GASTROENTEROLOGIE

CURS 2

17.10.2011

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Esofagul
Face legtura anatomic ntre faringe i stomac, fiind situat n mediastinul posterior. Din acest motiv, diagnosticul n patologia lui se pune dificil, fiind mai mult bazat pe semne subiective i examene paraclinice. Anamneza are importan pentru unele boli privind AHC i cele personale. AHC: prezena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. - ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar - infecii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciroza hepatic, sclerodermia, etc. - traumatisme recente Simptomatologie clinic: Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne. Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi: - intermitent: n hernii hiatale, diverticuli esofagieni - continu: esofagite, neoplasm esofagian Din punct de vedere al instalrii disfagia poate fi: - acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice) - cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian Avnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele: - de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker - de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice, prin compresiuni externe - de evacuare funcionale (spasm), organice (stenoz de cardia), obstucii la nivelul sfincterului esofagian inferior Durerea esofagian se poate prezenta sub 3 forme: - odinofagie: durere la deglutiie apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro-musculare - pirozis: arsuri retrosternale apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatal, alte esofagite - durere retrosternal: are caracter de junghi sau ghear, uneori apare ca o senzaie de jen dureroas - caractere tipice care o difereniaz de alte dureri retrosternale: iradiaz n gt i umeri este influenat de ingestia de alimente poate persista ca o durere surd dup puseul acut

 nu are relaie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroas care trezete pacientul din somn i se linitete la ingestia de alimente sau la antiacide de obicei este acompaniat de alte semne digestive Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur Poate fi: - imediat, dup ingestie, n stenoze esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic) - tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni - n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut - n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag Alte simptome: Eructaiile eliminarea de gaze prin cavitatea bucal prin contracii abdominale Sialoreea hipersalivaie abundent, uneori cu punct de plecare la nivelul leziunilor esofagiene Examen obiectiv: nu are o valoare important datorit poziiei retrosternale a esofagului Din cele 4 metode doar inspecia i palparea poate pune n eviden formaiuni tumorale cervicale nsoite sau nu, de adenopatii latero-cervicale sau procese reactive inflamatorii. Sindroamele esofagiene: 1. Sindromul esofagian: apare n majoritatea afeciunilor esofagiene i cuprinde triada: disfagie, durere esofagian, regurgitaie (DDR) 2. Sindromul de perforaie esofagian: apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febr, emfizem subcutanat. 3. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum i semne de tipul sindromului esofagian la care se adaug hemoragii (oculte sau hematemez). STOMACUL i DUODENUL Anamneza AHC: - ulcer gastro-duodenal - neoplasm gastric - polipi gastrici AP: - afeciuni gastro-duodenale n antecedente: duodenit, gastrit, ulcer - alte asocieri morbide favorizante: afeciuni cronice hepatice (ciroza hepatic), insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal cronic, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc. - consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc. - consum cronic de substane iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului - ingestia de substane caustice - profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar - activitate stressant Simptome subiective: 1. Durerea abdominal :

Debut : acut sau cronic Localizare: frecvent epigastric sau n hipocondrul drept Intensitate: sub form de jen, foame dureroas, pn la colicativ Iradiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere transfixiant n spate Periodicitate: apare mai ales primvara i toamna Ritmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente i difer la cele dou localizri: - n ulcerul gastric durerea apare precoce, la 1-2 ore dup ingestia alimentar i aceasta declaneaz chiar durerea - n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaia calmeaz durerea; este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas (datorit hipersecreiei acide crescute nocturn). De menionat c aceste semne se pot schimba n evoluie i mai ales atunci cnd apar complicaii. De exemplu, atunci cnd se produce perforaia sau penetraia, caracterul durerii este colicativ i nu mai cedeaz la nici o medicaie fiind necesar examenul complet, clinic i paraclinic. 2. Greurile i vrsturile, apar de obicei mpreun, dar nu obligator. Urmrim: Frecvena: rare, frecvente sau incoercibile Cantitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza piloric. Mirosul: de aceton, n DZ; de amoniac, n gastrita uremic; de alcool, n gastrita etanolic; fecaloid, n fistule ileo-colice sau volvulus. Aspectul hemoragic: poate fi cu snge rou, n ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip snge digerat, n gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastric, neoplasme gastrice, etc. In general, greurile i vrsturile sunt caracteristice pentru afeciunile gastroduodenale dar nu patognomonice. Ele pot s apar i n alte contexte i afeciuni: sarcin, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migren, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renal); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc. 3. Anorexia apare frecvent precedat de inapeten. Ea poate fi de tip voluntar, cnd se dorete o cur de slbire sau poate fi fals, datorit intensificrii durerii post alimentar. Apare involuntar n gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric. Anorexia selectiv este tipic descris la pacienii cu neoplasm gastric. 4. Scderea ponderal poate fi uoar (80% din greutatea ideal), moderat (80-65%), i sever (sub 65%) i apare n toate afeciunile gastro-duodenale. Este important a se ti intervalul de timp n care s-a produs slbirea i dac ea a aprut n condiiile unei alimentaii normale. 4. Eructaiile apar frecvent n ulcerul duodenal. 5. Aerofagia apare mai fecvent la pacienii cu gastrite cronice dar i la ulcerul duodenal. 6. Saietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute. 7. Alte semne digestive pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai ales n boli psihice. Examenul obiectiv Inspecia poate evidenia rar bombri n epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice.

Palparea epigastrice.

superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea durerii

- palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevan n anumite contexte clinice. - Efectuarea manevrei clapotajului are importan clinic atunci cnd apar i alte semne de stenoz piloric (antecedente de ulcer duodenal, vrsturi alimentare n cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile ) Percuia: nu are valoare semnificativ dect n prezena unor tumori. Ascultaia se poate efectua cel mult dimineaa pe nemncate la pacienii cu suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze n epigastru. SINDROAME DIGESTIVE 1. Sindromul dispeptic Se refer la prezena unor simptome care descriu o digestie dificil. Acesta poate fi de tip: A) Hiperstenic: - dureri de tip ulceros - greuri - vrsturi - constipaie B) Hipostenic: - jen dureroas - vrsturi - greuri - saietate precoce - inapeten - eructaii - balonri postprandiale - regurgitri C) Organic (caracteristic fiecrui organ): - sindrom dispeptic esofagian - sindrom dispeptic ulceros - sindrom dispeptic colecistic (biliar) D) Funcional: - s. dispeptic de tip ulceros - s. dispeptic de tip reflux gastro-esofagian - s. de dismotilitate, de tip hipostenic - s. dispeptic gazos: eructaii postprandiale, balonri - s. dispeptic nespecific 2. Hemoragia digestiv superioar (HDS) Reprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de snge de la nivelul tractului digestiv superior. Cauzele HDS:

a. digestive: - esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss) - gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice) - hepatice (ciroza hepatic cu HTP, gastropatie portal) b. extradigestive: - hematologice: purpura trombocitopenic imun, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute i cronice, etc - afeciuni sistemice: periarterita nodoas, LED, amiloidoza - secundar unor medicaii: corticoizi, aspirin, anticoagulante - afeciuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar, hemangioame cavernoase Manifestri clinice: Hematemeza - eliminarea pe gur a sngelui din tractul digestiv superior i poate fi sub form de snge rou, cnd hemoragia este mare i rapid, neavnd timp s se digere, sau poate fi sub form de za de cafea, cnd sngele este digerat deja n stomac. Melena eliminarea de snge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea avnd aspect specific: negre, lucioase, ca pcura. Hematochezia eliminarea prin scaun de snge rou provenit din tractul digestiv superior dar numai n caz de pierderi masive i cu peristaltic accelerat. Rectoragia eliminarea de snge rou din tractul digestiv inferior, rectosigmoidian Hemoragii oculte eliminarea prin scaun de snge din tractul digestiv superior care nu se observ clinic i poate fi depistat numai reacii chimice Forme clinice de hemoragii 1. acute : - forme uoare sub 1000 ml - forme medii ntre 1000-2000 ml - forme severe peste 2000 ml 2. cronice - pierderi mici, frecvent sub form de hemoragii oculte Manifestri clinice n formele acute de HDS: - astenie - cefalee - vertij - tahicardie - hipotensiune - semne de oc: transpiraii reci, paloare marcat, anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform - semne directe de hemoragie, cauza direct a HDS, cel mai frecvent hematemez sau melen Manifestri clinice n formele cronice de HDS: - paloare - astenie - sindrom dispeptic de nsoire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite - dureri precordiale (angin)

- semne clinice date de boala de baz care determin hemoragia cronic, depistat prin hemoragii oculte frecvent 2. Sindromul de stenoz Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric dar stenoza se poate produce i la nivel duodenal, antral sau corp gastric. Clinic apar semnele tipice: saietate, inapeten, vrsturi n cantiti mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore nainte, uneori cu miros fetid.; semnul clapotajului. Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci, etc. 3. Sindromul de perforaie gastro-duodenal Reprezint o urgen chirurgical care trebuie recunoscut de orice medic. Perforaia este determinat de distrucia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc i e nsoit de dureri intense, cu iradiere posterioar, care nu cedeaz la antalgicele obijnuite sau antispastice, realiznd abdomenul acut chirurgical. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezena imaginilor hidro-aerice. Forme clinice realizate: liber cnd coninutul se revars n cavitatea peritoneal rezultnd peritonita acut acoperit cnd perforaia este acoperit de peritoneu sau epiplon i rezult o peritonit acoperit penetraie cnd perforaia se realizeaz n organele din jur: pancreas, intestin, ficat,etc. 4. Sindromul neoplazic Poate apare la nivelul esofagului i la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbur. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducnd la linita plastic sau poate duce la perforaie, cu apariia peritonitei neoplazice. Clinic apare un sindrom de mpregnare neoplazic: inapeten, scdere ponderal important, sindrom subfebril, astenie marcat, paloare. In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citat frecvent anorexia selectiv pentru carne. Diagnosticul este suspectat n prezena hemoragiilor oculte, cu anemie secundar i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie. INVESTIGAII PARACLINICE 1). Examenul radiologic baritat este cel mai vechi procedeu folosit n vederea investigrii esofagului i stomacului, cu ajutorul unei substane de contrast. El are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu past groas), de la nivelul stomacului, util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziia n trendelenburg), a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum i evidenierea compresiunilor extrinseci. Examenul baritat se poate efectua scopic, urmrind i motilitatea pereilor, peristaltica precum i grafic, n imagini seriate.

2). Endoscopia reprezint investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro i/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficient dect examenul baritat, avnd specificitate mare pentru poriunea eso-gastro-duodenal. Ea permite evidenierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsec. De asemenea permite urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatur de varice esofagiene). 3). Ecoendoscopia reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care permite i examenul ecografic n vederea examinrii leziunilor din grosimea peretelui. 4). Ecografia abdominal are valoare mai mic, permind doar evidenierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena unei secreii gastrice crescute matinal (n ulcerul duodenal). 5). Tomografie computerizat (TC) este mai sensibil dect ecografia n evidenierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale. 6). Rezonana magnetic nuclear (RMN) este mai sensibil dect TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaiunilor tumorale. 7). Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric a motilitii esofagului i stomacului util mai ales n tulburrile funcionale. 8). Examenul anatomo-patologic se efectueaz obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic i biopsie. Este obligatorie n neoplasmul gastric, limfomul gastric i infecia cu Helicobacter Pilory (HP). 9). Determinarea infeciei cu H.P.- n afara descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela i titra, anticorpii anti-HP din serul pacienilor. 10). Manometria i Ph-metria au valoare doar n tulburrile funcionale eso-gastroduodenale i sunt rar folosite la noi. INTESTINUL Anamneza Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i apendicita acut. - la aduli - colitele cronice - la vrstnici constipaia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon i recto-sigmoidian AHC este frecvent predispoziia familial pentru: colita ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita ulceroas, neoplasmul de colon, constipaia habitual, etc. Boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic, deficite enzimatice digestive (lactaz, sucraz). APP - boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc. - boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i renal, hipertiroidismul, dislipidemii,etc. - Alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatic,etc. - Intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii intestinale,sau de

colon; interveniile chirurgicale pot constitui cauze de aderene i ocluzie intestinal. Condiii de via i munc: - igien alimentar deficitar i mai ales neigienic, poate determina apariia de toxiinfecii alimentare, enterocolite acute i cronice; - alcoolismul cronic enteropatia cronic - consumul de purgative enteropatii medicamentoase - intoxicaia cu plumb colica saturninic

Istoricul bolii: Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaia intestinal, infarctul mezenteric, apendicita acut, ocluzia intestinal) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragic, tbc intestinal). Simptome generale: pierdere ponderal, lent sau acut; febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal; carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme careniale, apar n sindroame de maldigestie i malabsorbie, neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice. Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) apare post rezecii gastrice i determin apariia de transpiraii, palpitaii, ameeli, tremurturi, astenie, hipotensiune, diaree. Simptome clinice locale: Durerea intestinal sub form de colic este cea mai frecvent. Colica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu distensie i este asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos. Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic.Ileusul dinamic poate nsoi ale colici cum ar fi cea renal. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaii, cicatrici postoperatorii i este nsoit de oprirea tranzitului alimentar i gazos, urmat de vrsturi repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid. Durerea din apendicita acut durere de tip colicativ, urmat de semne de iritaie peritoneal, cu greuri i vrsturi. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca n final s rmn la nivelul fosei iliace drepte. Durerea din perforaia intestinal este intens, inial localizat, pentru ca ulterior, n caz de peritonit s devin generalizat. Durerea din infarctul mezenteric este o durere n mezogastru, repetitiv, cu greuri i vrsturi, pn la oc-colaps. Durerea recto-sigmoidian sau tenesmele apare ca o tensiune dureroas rectal cu prezena necesitii imperioase de defecare dar fr efect sau minor. Durerea anal, la defecare apare mai ales n caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal. Tulburri ale tranzitului intestinal merg cu tulburri n emisia scaunelor. Se manifest prin: a. Diaree: eliminare frecvent de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate. b. Constipaie: eliminare rar de fecale, pn la cteva zile, de consisten crescut, n cantitate i volum, mic, uneori, sub form de schibale. c. Ileusul