Sindromul de malabsorbtie

Conf. Dr. Liana Gheorghe

Centrul de Gastroenterologie & Hepatologie Institutul Clinic Fundeni

Obiectivele cursului
1. Definitie 2. Fiziopatologie, clasificare, spectru etiologic 3. Manifestari clinice 4. Investigarea malabsorbtiei 5. Diagnostic 6. Principii terapeutice

Aurelia 25 ani Enteropatie glutenica

In evidenta Clinicii Hematologie Fundeni de 4 ani
Paloare, astenie fizica, amenoree, tetanie, 3-4 scaune moi, pastoase,

decolorate, voluminoase, diurne

1.65m, G 48 kg, BMI 19 (denutritie usoara) Hematocrit 21-25%, hemoglobina 7.5 g/dL, sideremie 10-13 g/dl,

frotiu: microcite, hipocromie; hipocalcemie

Victor 41 ani

Boala Crohn intestin subtire

Simptomatic din 1992 (~20 ani!): episoade de diaree

Vechi si mare fumator, denutritie cronica (172 cm, 60 kg, BMI 19), necompliant la recomandari

Expunere la steroizi > 4 ani (cumulativ)

Episodul actual: 6-7 scaune diareice/zi, scadere ponderala 5 kg in ~ o luna, artralgii, anemie usoara 9.5 g/dL hipocroma, sideropriva, hipoalbuminemie 2.9 g/dl, sindrom inflamator sever, PCR 18.4, calprotectina fecala > 600 mg Colonoscopia normala, enteroCT: modificari segmentare de calibru (stenoze axiale) jejuno-ileale, ingrosare inflamatorie asimetrica parietala

VI, B/41 ani Enteroscopie

Obiectivele cursului
1. Definitie. Consideratii generale 2. Clasificare 3. Manifestari clinice 4. Investigarea malabsorbtiei 5. Diagnostic 6. Principii terapeutice

Consideratii generale
In fiecare zi, o persoana consuma in medie aproximativ 2000-3000
kcal sub forma a diferite produse alimentare Vasta majoritate a acestui aport caloric provine din compusi complecsi si polimeri (macronutrienti) ce necesita scindarea in molecule mai mici, care pot fi transportate prin mucoasa intestinala, limfatice/vena porta, spre tesuturi si organe de stocare Proteine dipeptide & aminoacizi; amidon monozaharide; grasimi acizi grasi & monogliceride)

Definitie

Sindromul de malabsorbtie : conditia caracterizata prin absorbtia deficitara a principalilor constituienti din dieta, macro- (glucide, lipide, proteine) si micronutrimente (vitamine, minerale, oligoelemente) Determina semne si simptome clinice ale deficitelor nutritionale La nivel pur teoretic: maldigestia & malabsorbtia sunt procese distincte

Maldigestie: deficit de hidroliza a nutrimentelor Malabsorbtie: deficitul absorbtiei mucosale

Practic, clinic: cele doua procese sunt intim intricate, astfel incat termenul de malabsorbtie este utilizat conventional ca termen generic, comprehensiv pentru toate conditiile (peste 200 !) care compromit atat hidroliza (digestia) moleculelor mari alimentare, cat si absorbtia principiilor rezultate

Obiectivele cursului
1. Definitie 2. Fiziopatologie, clasificare, spectru etiologic 3. Manifestari clinice 4. Investigarea malabsorbtiei 5. Diagnostic 6. Principii terapeutice

Aportul de nutrimente, vitamine si minerale la nivelul tractului gastrointestinal necesita o serie de procese fiziologice succesive
ce pot fi compromise in numeroase afectiuni

Clasificare
Grup

heterogen de afectiuni din punct de vedere etiopatogenetic si anatomo-patologic, avand un substrat comun: prezenta manifestarilor clinice si modificarilor biologice caracteristice malabsorbtiei
In

raport cu severitatea/categoria de nutrimente interesata in malabsorbtie globala selectiva

In raport cu topografia: afectiuni gastrice, intestinale, pancreatice,

biliare, hepatice, ale sistemului limfatic aferent

Clasificarea fiziopatologica este cea mai utilizata; ea urmareste fazele

digestiei si absorbtiei intestinale si procese fiziologice corespunzatoare, deja descrise

Notiuni sumare de fiziologia digestiei si absorbtiei intestinale

Procesul

complex si integrat al digestiei si absorbtiei poate fi sistematizat topografic in 3 faze:

faza luminala (de digestie/hidroliza a nutrimentelor) faza mucosala (de absorbtie)

faza

de transport a principiilor absorbite catre organele de stocaj sau utilizare

Daca aceste procese decurg normal, mai putin de 5% din cantitatea

de glucide, proteine si lipide ingerate este excretata in scaun

Glucidele, lipidele si proteinele din dieta nu pot fi absorbite si

utilizate sub forma in care sunt ingerate, necesitand un proces prealabil de digestie (hidroliza).

Fazele si procesele fiziologice corespunzatoare in timpul digestiei & absorbtiei

Faza 1. Luminala (premucosala) Procesul fiziologic
- Hidroliza luminala a compusilor macromoleculari - polizaharide, trigliceride, proteine - la monozaharide, acizi grasi, aminoacizi - Solubilizare etapa premergatoare absolut necesara absorbtiei unor compusi ca lipidele (formarea de micelii) sau calciu (acidifierea lumenului GI) - unele nutrimente necesita modificari chimica/de sarcina electrica pentru absorbtie (schimbarea sarcinii electrice in cazul fierului) -Legarea si eliberarea specifica a substratului (factor intrinsec-cobalamina) - Functia sensitiva si motorie intestinala faciliteaza mixarea adecvata a nutrientilor cu secretiile intestinale, eliberarea substraturilor la nivelul situsurilor specifice, timp adecvat pentru absorbtia nutrientilor - Functia neuro-hormonala stimuleaza si coordoneaza secretiile digestive, motilitatea intestinala si absorbtia intestinala - Hidroliza finala mucosala a dipeptidelor, dizaharidelor prin enzimele din marginea in perie enterocitara - Transportul mucosall prin mecanism activ sau passiv (mediat de transportori sau prin difuzie)

2. Mucosala

3. De transport Transportul substraturilor absorbite via limfatice sau vena porta (postmucosala)

Glucide
Proteine Lipide

I. Faza luminala
Hidroliza glucidelor, proteinelor, lipidelor

Emulsionarea si micelizarea lipidelor

Pregatirea unor constituenti pentru absorbtie
Unii compusi necesita modificari chimice/sarcina electrica pentru absorbtie (fierul) Legarea si eliberarea tintitaa substratului (factor intrinsecB12)

I. Faza luminala
Hidroliza glucidelor
3

surse majore: sucroza (dizaharidul din zahar) lactoza (dizaharidul din lapte) amidonul (polizaharid cu molecula mare prezent in toate alimentele de origine non-animala)

Digestia glucidelor incepe in cavitatea bucala prin activitatea amilazei

salivare (ptialina) - indeosebi parotidiene ~ 5%

Ea scindeaza amidonul in maltoza si polimeri formati din 3-9 molecule

de glucoza
Activitatea enzimei continua in stomac pana la mixarea chimului cu SAG

~ 30-40%
La pH<4 activitatea enzimei este inhibata Virtual, digestia amidonului este completa sub actiunea amilazei

pancreatice, in duoden

I. Faza luminala
Hidroliza proteinelor
Proteoliza

este initiata in stomac de catre pepsinogenul gastric rapid convertit in pepsina la pH acid
Activitatea enzimei este optima la pH 2-3 si inhibata la pH>5 Pepsina gastrica realizeaza ~10-20% din

activitatea proteolitica din tubul

digestiv
Pepsina Rol

gastrica realizeaza majoritar digestia colagenului - constituient al tesutului conjunctiv intercelular din carne principal in proteoliza au proteazele pancreatice: tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaza, proelastaza ce scindeaza proteinele in di- tri- si polipeptide mici

I. Faza luminala
Digestia lipidelor: hidroliza, emulsionarea si micelizarea

Aproximativ

40% din necesarul energetic zilnic este asigurat de lipidele din dieta, in majoritate trigliceride de origine animala
Alte

lipide: colesterol (200-250 mg/zi) & esteri de colesterol, fosfolipide (2-8

g/zi)
Lipaza salivara (glandele sublinguale) hidrolizeaza ~10% din Tg Lipaza

gastrica (20-30% din activitatea lipolitica) (activa la pH 4.5-6) are activitate lipolitica selectiva pentru tributirat (tributiraza) - substratul principal: unt
Digestia

majoritara a lipidelor are loc in intestinul subtire sub actiunea lipazei intestinale si pancreatice

I. Faza luminala
Emulsionarea si micelizarea lipidelor
Emulsionarea lipidelor: scindarea in globule (picaturi) mici de emulsie, accesibile enzimelor hidrosolubile (lipaza gastrica, lipaza si colipaza pancreatica, lipaza intestinala) ce se dispun la suprafata globulelor emulsificate
Emulsia de lipide din duoden consta in tri-, di- si monogliceride, esteri de colesterol, stabilizate (invelite) de fosfolipide, acizi grasi ionizati si saruri biliare Sarurile biliare au un rol cheie in emulsionarea si transportul acestor produsi de digestie prin fluidul intestinal catre marginea in perie enterocitara Forma de transport poarta numele de micelii = globule complexe, sferice sau cilindrice, cu diametrul 3-6 nm, ce contin central produsii de digestie lipidica inconjurati de 20-40 molecule de saruri biliare cu polul lipofilic indreptat in interior si polul hidrofil proiectat in afara; astfel miceliile sunt mentinute stabile si solubile in fluidul intestinal

I. Faza luminala
Pregatirea pentru absorbtie a anumitor constituienti

transformarea de Fe+2

in forme biologic asimilabile: fierul - sub forma

prezenta

unor co-factori pentru absorbtie: FI si FR pentru

vitamina B12

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza luminala
A. Hidroliza deficitara a macronutrimentelor (lipide, proteine, glucide)

B. Deficit de solubilizare (emulsionare si micelizare) a lipidelor

C. Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza luminala
A. Hidroliza deficitara a macronutrimentelor (lipide, proteine, glucide)

B. Deficit de solubilizare (emulsionare si micelizare) a lipidelor

C. Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza luminala
- afectiuni care reduc secretia lipazelor si pancreazelor pancreatice (insuficienta pancreatica din pancreatita cronica, fibroza chistica si cancerul pancreatic)

- inhibitia activitatii lipazei in mediu acid (sindromul Zollinger Ellison) - afectiunile asociate cu un tranzit rapid: hipertiroidia si chirurgia gastrica (rezectii) - asincronismul chimului cu secretiile digestive - dilutia enzimatica in faza intestinala (boala celiaca)

Simptomatologie
Simptome datorate lipolizei inadecvate: steatoree, diaree, manifestari datorate deficitelor vitaminelor liposolubile (tetanie, sindrom hemoragipar) Simptome datorate proteolizei inadecvate: scadere ponderala, diminuarea maselor musculare (hipotrofie, hipotonie), edeme hipoproteinemice Simptome datorate glicolizei inadecvate: rar intalnite deoarece secretia amilazei pancreatice este bine conservata chiar la pacientii cu insuficienta pancreatica exocrina si bine suplinita de amilaza salivara;
simptome:

meteorism (balonare), borborigme, flatus excesiv, diaree

exploziva
se

datoreaza expunerii (fermentarii) glucidelor malabsorbite la actiunea florei bacterine colonice cu producere de apa, bioxid de carbon, a.g cu lant scurt

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza luminala
A. Hidroliza deficitara a macronutrimentelor (lipide, proteine, glucide)

B. Deficit de solubilizare (emulsionare si micelizare) a lipidelor

C. Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza luminala
- scaderea sintezei s.b. (insuficienta hepatica)
- reducerea eliminarii s.b in duoden (afectiuni colestatice intra- si extrahepatice: ciroza biliara primitiva, secundara, colangita sclerozanta, colestaza medicamentoasa, cancerul de pancreas) - reducerea ionizarii s.b. (sindromul Zollinger Ellison) - deconjugarea s.b. (sindromul de poluare bacteriana: varstnici, fistule, stenoze, diverticuli, sclerodermie, DZ)

- mixare asincrona chim - secretia biliara (post-rezectie gastrica)

- pierderi intestinale crescute de s.b. (b. Crohn, rezectii ileale)

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza luminala
A. Hidroliza deficitara a macronutrimentelor (lipide, proteine, glucide)

B. Deficit de solubilizare (emulsionare si micelizare) a lipidelor

C. Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie

Clasificare fiziopatologica
I. Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza luminala
- deficit de FI pentru absorbtia vitaminei B12 (anemia pernicioasa)

- consum crescut de vitamina B12 (poluare bacteriana, parazitara) - legarea fierului in complexe insolubile cu fitatii (exces oxalati, fitati in dieta) - legarea calciului de oxalati sau a.g.l. (insuficienta pancreatica, rezectii ileale)

II. Faza de absorbtie mucosala

II. Faza de absorbtie

In

aceasta faza au loc urmatoarele procese:

hidroliza

finala a glucidelor si proteinelor prin echipamentul enzimatic din marginea in perie enterocitara
transportul

epitelial al monozaharidelor, aminoacizilor si micilor peptide, acizilor grasi si monogliceridelor

formarea chilomicronilor din colestrol si trigliceride in enterocit

Clasificare fiziopatologica
II. Perturbarea principalelor procese fiziologice
din faza mucosala
1. Reducerea masei Ec absorbtive, scaderea stimulului pentru secretia biliara si pancreatica (secretina-CCK) si scaderea activitatii hidrolazelor din marginea in perie Afectiuni:
rezectii intestinale extinse afectiuni

ca : boala celiaca, boala Crohn, boala Whipple, sprue colagenic, sprue tropical, gastroenterita eozinofilica, enterita radica, enterita HIV, enterite bacteriene sau parazitare, amiloidoza, sarcoidoza

Clasificare fiziopatologica
II. Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza mucosala
2. Afectarea hidrolizei finale a glucidelor si proteinelor, precum si afectarea unor mecanisme de transport specifice Afectiuni:
deficitul

congenital/dobanditsecundar de lactaza, deficite congenitale de aa, abetalipoproteinemia, malabsorbtia primara a acizilor biliari deficitul congenital de absorbtie al vitaminei B12 etc

III. Faza de transport

In

aceasta faza are loc transportul pe cale limfatica sau sanguina (vena porta) a constituentilor absorbiti

Clasificare fiziopatologica
II. Perturbarea principalelor procese fiziologice din faza de transport
1. Limfatic
Afectiuni:

limfangiectaziile congenitale/dobandite, limfomul intestinal, TBC, variate neoplazii cu metastaze ganglionare, boala Crohn etc.

2. Venos - hipertensiunea portala (HTPo)

Obiectivele cursului
1. Definitie 2. Clasificare 3. Manifestari clinice 4. Investigarea malabsorbtiei 5. Diagnostic 6. Principii terapeutice

Manifestari clinice
Principalele

manifestari intestinale caracteristice sindromului de malabsorbtie sunt reprezentate de diaree, steatoree, meteorism abdominal, flatulenta, borborigme, durere abdominala, modificari de aptetit, scadere ponderala.
O

gama larga de manifestari extraintestinale reprezentand, in general, consecinte ale absorbtiei deficitare a nutrimentelor sau manifestari clinice specifice afectiunii generatoare se pot asocia, determinand un tablou clinic pleomorf.

Manifestari clinice
Desi

examenul clinic poate releva diaree severa + consecintele unei malabsorbtii devastatoare (casexie, fatigabilitate, adinamie, modificari ale fanerelor etc.),
in

practica moderna acestea sunt tot mai rar intalnite, fiind inlocuite cu manifestari clinice subtile, nespecifice.

Manifestari clinice abdominale

Diareea
Durerea abdominala

Meteorismul (balonarea)
Flatulenta Borborigmele

Semne clinice abdominale

Hepatosplenomegalie

Ascita
Mase abdominale palpabile Zgomote intestinale

Semne clinice extraintestinale

Constitutionale
Modificari de apetit (anorexia, hiperfagia) Deficitul/retardul staturo-ponderal Manifestari

datorate anemiei fatigabilitate, dispnee, angor) Cutanate

(paloare,

vertij,

astenie,

Tegumente subtiri, atrofice, lipsite de elasticitate Hiperkeratoza, hemeralopie Sindrom hemoragipar:

nocturna (deficit vitamina A)

echimoze, petesii (deficit vitamina K)

Paloarea, koilonichia, limba depapilata (deficit Fe)

Dermatita herpetiforma Stomatita aftoasa si eritemul nodos

Semne clinice extraintestinale

Hipocratismul

digital si hiperpigmentarea cutanata (marca malabsorbtiei severe, indelungate, necorectate): b. Crohn, limfom intestinal, b. celiaca refractara, b. Whipple, fibroza chistica pancreatica)
Leuconichie (marca clinica a hipoalbuminemiei) Neuropatie periferica (B1, B12) Glosita

acuta (limba rosie-flacara, depapilata): deficit vit B12, B6, acid folic
Macroglosia Edeme periferice (hipoalbuminemia)

Acrodermatita (zinc)
Spasm

carpo-pedal, parestezii, semnul Chvostek (+): hipo-Ca, -Mg, vit D

Obiectivele cursului
1. Definitie 2. Clasificare 3. Manifestari clinice 4. Investigarea malabsorbtiei 5. Diagnostic 6. Principii terapeutice

Investigatii diagnostice
Testele destinate investigarii malabsorbtiei au ca scop:
confirmarea malabsorbtiei evaluarea severitatii determinarea topografiei leziunilor

diagnosticul etiologic
stabilirea planului terapeuticic

Investigatii diagnostice

1. Testele sanguine de prima linie (screening)

2. Teste care confirma globale/izolate a nutrimentelor prezenta malabsorbtiei

3. Teste morfologice destinate diagnosticului etiologic

Investigatii diagnostice
I. Testele sanguine de prima linie (screening)
Hematologice:

hemograma, frotiu, reticulocite, sideremie/feritina, nivelul plasmatic al vitaminei B12, acidului folic, acid metilmalonic/homocisteina

Biochimice

si imunologice severitatea, etiologia):

(profil

nutritional,

topografia,

albumina serica, calciu, magneziu, fosfor, vitamina D, zinc, vitamina A, Tg, Co, teste de coagulare, imunoglobuline (deficit IgA), electroforeza, functia tiroidiana, beta-caroten

Teste bacteriologice, virusologice, parazitologice

Investigatii diagnostice
II. Teste care confirma malabsorbtia
Malabsorbtia lipidelor:
Steatoree = excretia (pierderea) in fecale a > 7g grasimi/24 ore, Teste cantitative fecale: test van den Kamer (metoda titrimetrica cu NaOH)

Near

infrared reflectance analysis (cuantificarea debitului fecal de grasimi) : colectare 48-72h, dieta 80-100 g grasimi, manipulare si personal redus
Teste

calitative fecale (testul Sudan) : frotiu fecal proaspat + cateva picaturi de acid acetic glacial + colorant Sudan III, la cald (>100 globule cu > 4m/camp microscopic obiectiv mare (high power)si cantitative (steatoreea prin metoda van der Kamer)
Testul respirator cu 14C-trioleina (14C-trioleina)

Investigatii diagnostice
II. Teste care confirma malabsorbtia
Malabsorbtia glucidelor:
teste de toleranta orala (la lactoza), testul respirator lactoza-H2 testul la d-xiloza

Malabsorbtia proteinelor cu albumina marcata radioactiv experimental

Investigatii diagnostice
II. Alte teste care confirma malabsorbtia
Testul Schilling Teste pentru absorbtia a.b. Teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacteriana Teste de permeabilitate intestinala Teste pentru diagnosticul insuficientei pancreatice exocrine

Investigatii diagnostice
III. Teste etiologice
Teste serologice (tTG, EMA, PCR, TSH/T3, T4, oua/paraziti, ex. Bacteriologic, elastaza in scaun) Examenul radiologic/endoscopic al intestinului subtire

Alte teste imagistice (CT, RMN, ERCP)

Teste morfologice (biopsia mucosala)

Obiectivele cursului
1. Definitie 2. Clasificare 3. Manifestari clinice 4. Investigarea malabsorbtiei 5. Diagnostic 6. Principii terapeutice

Diagnostic
Asamblarea informatiilor furnizate de anamneza si examenul clinic, investigatiile de prima linie, testele ce confirma prezenta si evalueaza severitatea malabsorbtiei, testele imagistice si histopatologice destinate diagnosticului etiologic al sindromului de malabsorbtie.
confirmarea evaluarea

malabsorbtiei

severitatii malabsorbtiei topografiei leziunilor

determinarea

diagnosticul etiologic

Obiectivele cursului
1. Definitie 2. Clasificare 3. Manifestari clinice 4. Investigarea malabsorbtiei 5. Diagnostic 6. Principii terapeutice

Principii terapeutice
2 principii terapeutice fundamentale guverneaza terapia:

Corectia deficitelor nutritionale

Tratamentul afectiunii cauzale

Principii terapeutice
Corectia deficitelor nutritionale
Anemia, deficitele de vitamine, minerale si oligoelemente

relevate de examenul clinic sau investigatiile de laborator beneficiaza de suplimente orale sau injectabile, calculate in raport cu severitatea, afectarea mucoasei absorbtive etc.

Principii terapeutice
Corectia deficitelor nutritionale
Restrictia lactozei din dieta - la pacientii cu deficit de lactaza
Dieta hipolipidica: reducerea cu 50% a lipidelor este un deziderat relativ usor

de atins datorita preparatelor disponibile

Trigliceridele cu lant mediu (6-12 atomi C) - substituie cu succes tg din dieta

(hidrolizate rapid, preferential de lipaza pancreatica, nu necesita micelizare, transport venos port)
Suplimente de vitamine liposolubile si calciu Rezectii limitate (<100 cm) ileon terminal: diaree colereica, prin exces de a.b -

Cholestyramina
Rezectii > 100 cm ileon terminal: diaree steatoreica - reducerea lipidelor in

dieta < 50%; MCT (6-12 atomi C) (Portagen, ulei masline, cocos), suplimente vitamine liposolubile si calciu
Tratament simptomatic: loperamide (Imodium) 4 mg, urmate de 2 mg/scaun

moale

Principii terapeutice
Tratament etiologic
Initierea tratamentului etiologic, concomitent cu corectiile nutritionale, este esentiala pentru un raspuns terapeutic eficient
enteropatia glutenica: dieta fara gluten sindrom de poluare bacteriana: antibiotice, prokinetice B. Crohn: corticoterapie, imunosupresoare Insuficienta pancreatica exocrina: substitutie enzimatica Sindrom Zollinger- Ellison: tratament antisecretor, excizia tumorii