4. INFECIILE URINARE NESPECIFICE 4.

1 PIELONEFRITA ACUT Din punct de vedere anatomo-patologic pielonefrita este inflamaia acut uretero-pielo-caliceal i a parenchimului renal de etiologie bacterian. Clinic boala ia aspectul unei colici renale febrile. Clinica bolii n forma ei clasic pielonefrita acut se caracterizeaz prin: prodroame: oboseal cu sau fr tulburri micionale asociate; debut acut, brutal, cu urmtoarele simptome clinice: semne infecioase: febr (39 - 40 oC) i frisoane asociate cu cefalee i stare de ru general. dureri lombare violente nsoite adesea de contractur lombar la palpare cu localizare uni- sau, rareori, bilateral. Se pot asocia i semnele unei cistite acute. miciuni mai rare cu urini nchise la culoare i tulburi prin piurie. Confirmarea biologic Dou examinri biologice confirm rapid diagnosticul: formula leucocitar care arat hiperleucocitoz cu polinucleoz; examenul cito-bacteriologic al urinilor, format din: dozarea calitativ a albuminei i a puroiului din urin; sedimentul urinar care arat numeroase leucocite i germeni; urocultura cu antibiogram; Diagnosticul nu este ntotdeauna evident deoarece durerile fie c sunt minime, fie c sunt atipice. De aceea n sindroame febrile izolate s ne gndim i la aparatul urinar, palpnd fosele lombare pentru a cuta o durere provocat i s efectum examenul cito-bacteriologic urinar. Diagnosticul odat stabilit de pielonefrit acut, ne oblig s stabilim n primul rnd cauza i apoi consecina asupra rinichiului. Cauzele unei pielonefrite acute pot fi:
Page

reflux vezico-renal cunoscut;

a) Cauze evidente:

derivaii uretero-colice sau uretero-cutanate; litiaz reno-ureteral cunoscut; iatrogene dup investigaii sau tratamente endo-urologice; orice boal urologic care poate crea staz prin: compresiuni de ureter (tumori pelvine, fibroza retroperitoneal, sarcin); INFECIILE URINARE NESPECIFICE 55 evacuarea incomplet a vezicii cu rsunet pe aparatul urinar nalt (adenoame de prostat, cancere de prostat, stricturi uretrale; stenoze: sindrom sau maladie de jonciune pielo-ureteral stenoz pielic sau ureteral tuberculoas; b) Focare infecioase loco-regionale care pot fi localizate la nivelul aparatului urinar (cistite, prostatite) sau n afara acestuia de la distan (salpingite, sigmoidite, apendicite, etc). c) Fr cauz evident, situaie n care descrcarea bacterian are loc dintrun focar minim. Deci, n funcie de cazurile de mai nainte, pielonefrita acut poate fi non-obstructiv (mai uor de tratat) sau obstructiv, mult mai grav (drenajul urinar de deasupra obstruciei trebuie asigurat de urgen). Conduita practic n faa unei pielonefrite acute De regul procedm astfel: 1. Stabilim diagnosticul clinic i biologic (s nu uitm urocultura cu antibiogram). 2. Efectum de urgen examinarea ecografic, care difereniaz n primul rnd pielonefrita non-obstructiv de cea obstructiv, identificnd adesea i prezena unui calcul obstructiv. 3. Instituim de urgen antibioterapia nespecific, sub form injectabil sau per os n funcie de starea general a bolnavului i de
Page

germeni Gram negativ: amoxicilin, trimetoprim-sulfametoxazol, acid

tolerana lui digestiv. Antibioticele administrate trebuie s acioneze pe

nalidixic, norfloxacin, gentamicin, kanamicin,cefalosporin. Tratamentul medical auxiliar antibioterapiei este de mare folos i va cuprinde: antialgice: Piafen, Baralgin, Visceralgin, No-Spa, etc; anti-inflamatorii: Indometacin, Diclofenac, etc; anti-termice: Aspirin, Paracetamol, etc; regim igieno-dietetic (alimente uor digerabile + consum bogat de lichide); De regul dup 24 - 48 ore evoluia este favorabil. La 48 ore se va face din nou urocultur, care va fi steril dac antibioticul a fost eficient. Tratamentul va fi efectuat 3 sptmni pentru a asigura o vindecare radical. n cazul unei pielonefrite acute obstructive dup instituirea antibioterapiei, n aceeai zi sau a 2-a zi se va efectua urografia i se va asigura i drenajul urinar adecvat pentru a nltura staza. Acest lucru poate fi realizat prin: drenaj intern (montarea endoscopic a unei sonde Cook); drenaj extern (nefrostomie percutan ghidat ecografic); operaie clasic cu sau fr rezolvarea cauzei obstruciei. Uneori numai nefrectomia salveaz bolnavul (mai ales la diabetici); Sunt considerate forme particulare urmtoarele pielonefrite acute: pielonefrita acut la femeia gravid; INFECIILE URINARE NESPECIFICE 56 pielonefrit acut recidivant; pielonefrit acut cu anurie; a) Pielonefrita acut la femeia gravid este considerat particular deoarece: tratamentul antibiotic are alte norme de orientare, fiind admise penicilinele (ampicilin i amoxicilin) i colimicina; restul antibioticelor sunt interzise, fiind considerate toxice embrionare i
Page

investigaiile radiologice sunt interzise n primele 3 luni de sarcin i

fetale (n special sulfamidele, tetraciclin i acidul nalidixic)

limitate dup aceast perioad; etiologia are ntotdeauna o component obstructiv, fie c este vorba de patologie comun urologic preexistent sarcinii sau aprut n perioada sarcinii, ori numai de staz, aprut n general n dreapta, strict legat de prezena sarcinii prin mecanism hormonal i compresiv din partea uterului gravid pe ureterul iliac. b) Forme recidivante pot apare datorit unor leziuni obstructive nediagnosticate la primul diagnostic sau chiar fr obstrucie. Pentru vindecarea acestor forme este nevoie de un tratament antibiotic mai ndelungat i la nevoie de nlturarea obstruciei ureterale. c) Forme anurice care sunt foarte grave putnd surveni n dou situaii: pielonefrit acut obstructiv pe rinichi unic; pielonefrit acut complicat cu oc toxico-septic. 4.2.PIELONEFRITA CRONIC Pielonefrita cronic este o nefrit interstiial cronic de origine microbian generatoare uneori de insuficien renal cronic tratabil numai prin dializ cronic i transplant renal. Ca i n celelalte nefropatii cronice (toxice, medicamentoase, mecanice i imunologice) atingerea renal este n mod obinuit bilateral, dar asimetric. Date comune ale nefropatiilor cronice 1. Datele clinice sunt reprezentate de: edeme (rareori); hipertensiune arterial (30 - 50%); Ea nu depinde de existena unei insuficiene renale, putnd s dispar dup ablaia unui rinichi atrofic n caz de atingere unilateral. tulburri digestive, cefalee, pigmentare cutanat pseudo-addisonian, hepatomegalie, splenomegalie sau o anemie. 2. Date radiologice
Page

deformat, avnd fornixul convex. Se pot evidenia i imagini de necroz

Semnul fundamental este atrofia focal de parenchim, cu calice

INFECIILE URINARE NESPECIFICE 57 papilar n evoluie. Zonele de atrofie renal sunt repartizate de manier foarte inegal. 3. Date biologice Mult timp analizele biologice arat funcie renal global normal, dar cu existena unei proteinurii inferioare, a 1,5g/24h. Sedimentul urinar arat, de regul, leucociturie abnormal i uneori asociat cu celule epiteliale n exces. Hematuria este discret, ntotdeauna inferioar leucocituriei. n cele din urm se instaleaz insuficiena renal cronic manifestat prin: defect de concentrare a urinilor; defect de acidifiere urinar cu acidoz metabolic i fug urinar de sodiu (nefropatie cu pierdere de sare) care antreneaz ea nsi o deshidratare extra-celular, mai ales dac pacientul este supus unui regim fr sare. De aceea aceti bolnavi trebuie s se alimenteze normal srat. Boala evolueaz uneori pn la insuficien renal cronic cu retenie azotat fix sau uremie. Adesea nefritele interstiiale microbiene complic o leziune urinar obstructiv congenital sau ctigat uni- sau bilateral. Evoluia spre insuficien renal cronic este i mai rapid n aceste situaii, n absena unui tratament etiologic corect aplicat. Cele mai frecvente cauze ale nefropatiilor obstructive sunt: hidronefroza congenital prin anomalie de jonciune; litiaza pielic; litiaza coraliform; litiaza ureteral;
Page

ureterale);

tumorile de ci excretorii urinare (caliceale, pielice sau

boli obstructive subvezicale (adenomul i cancerul de prostat, scleroza colului vezical i strictura de uretr); fibroza retro-peritoneal benign sau malign. Tratamentul Tratamentul este format din: tratament medical; tratament chirurgical; Tratamentul medical este compus din: a) Antibioterapie peniciline; cefalosporine; aminoglicozide (gentamicina, tobramicina, amikacina); Ritmurile de administrare se fac n funcie de gradul reteniei azotate. INFECIILE URINARE NESPECIFICE 58 Exemplu: Gentamicin la creatinin sanguin de 1 mg% se va administra 80 mg la 8 ore. La creatinin 3 mg% intervalul de administrare va fi de 3 ori mai mare, deci 80 mg la 24 ore, iar la creatinin de 5 mg% cele 80 mg Gentamicin / doz se vor administra o dat la 40 ore. ciclinele, n particular doxicilin (Vibramicin); colistin; sulfamide i quinolone; Tratamentul va fi efectuat mai multe luni n regim continuu sau intermitent (2 zile/sptmn, cteva luni). b) Imunostimulare cu vaccin per os (UROVAXOM) sau subcutanat, prin autovaccin. Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele situaii: rinichi mic unilateral, complicat cu hipertensiune arterial;
Page

tensiunea mai sensibil la tratamentul medical.

Nefrectomia este urmat de normalizarea tensiunii arteriale sau face

refluxul vezico-renal tratat chirurgical prin operaii antireflux; Leziunile de pielonefrit pot ns progresa i dup operaie, grbind astfel apariia insuficienei renale cronice. ndeprtarea unui calcul urinar; ndeprtarea unui obstacol subvezical; ndeprtarea dificil a unui rinichi mrit de volumul pseudotumoral prin pielonefrit xantogranulomatoas. Aceast boal, adesea confundabil cu cancerul renal, este o form particular de pielonefrit cronic infecioas deoarece litiaza se asociaz cu fibroz sever, bogat n histiocite, coninnd incluziuni xantomatoase. De asemenea, n constituirea leziunii intr micro-abcese i noduli galbeni, caracteristici, formai din macrofage ncrcate cu lipide. Clinic rinichiul este mare, palpabil i dureros, fiind asociat cu fenomene infecioase. Uneori numai prin aortografie (leziune hipovascularizat) i tomografie computerizat se poate face diagnosticul diferenial de cancerul renal. De regul, pre-operator i intra-operator, diagnosticul este de cancer renal. Numai studiul anatomo-patologic al rinichiului extirpat printr-o operaie, de regul foarte dificil, este singura investigaie care permite stabilirea diagnosticului. 4.3 PIONEFROZA Definiie: rinichi compromis morfologic i funcional prin acumulare de puroi n cile urinare i distrugere de parenchim prin supuraie. esuturile perirenale sunt ntotdeauna afectate. Anatomia patologic Macroscopic, pe seciune, rinichiul este mare sau, mai rareori, mic, avnd caviti dilatate, separate prin septuri fibroase. INFECIILE URINARE NESPECIFICE 59 Microscopic, nu mai exist parenchim renal, datorit procesului
Page

leziuni inflamatorii cronice, musculatura fiind nlocuit prin scleroz.

avansat de nefrit interstiial. Cile urinare excretorii, de regul, prezint

Patogenia Pentru a apare asemenea leziuni distructive, trebuie s coexiste obstrucia i infecia. Litiazele (pielic, coraliform sau ureteral) i malformaiile congenitale sunt cauzele obinuite ale pionefrozei. Pionefroza tuberculoas va fi amintit n capitolul de tuberculoz uro-genital. De fapt, toate cauzele de obstrucie cronic ale cilor urinare pot antrena pionefroz, cu condiia ca aceste obstrucii s se dezvolte ncet. Germenii responsabili de infecie pot fi: Colibacilul; Proteusul; Asocieri de germeni; Simptomatologia Semnele clinice sunt urmtoarele: sindrom infecios: frisoane cu febr 40oC; dureri lombare, uneori veritabile colici renale; rinichi mare; piurie; Dac aceste semne sunt reunite, atunci diagnosticul este evocat uor. Dar adesea afeciunea evolueaz subacut, neltor, sau se complic. Examinri biologice Ele evideniaz: sindromul infecios: hiperleucocitoz; VSH mult crescut; germenii responsabili prin: urocultur cu antibiogram sau chiar hemocultur repetat (n caz de pusee febrile); Urocultura poate rmne negativ dac leziunile nu comunic de loc cu vezica urinar. n aceste situaii puncia percutanat a leziunii cu prelevare
Page

valoarea funcional a rinichilor (a celui lezat i a celui

de puroi i cultur microbian cu antibiogram, este procedura de urmat.

contralateral); Scintigrafia cantitativ poate oferi cele mai precise rezultate n acest scop iar, n lipsa acesteia, nefrostomia percutanat cu caracter temporar (7 - 10 zile). Operaia va fi conservatoare ori de cte ori este considerat raional: rinichi unic funcional, congenital sau chirurgical; rinichi contralateral, de asemenea, insuficient, tot prin pionefroz sau alt afeciune urologic, de regul tot obstructiv; INFECIILE URINARE NESPECIFICE 60 Dac rinichiul contralateral este sntos, nefrectomia de la nceput este soluia cea mai recomandat. Investigaii paraclinice Date utile pentru diagnostic pozitiv i aprecierea valorii funcionale a rinichiului contralateral sunt furnizate de: 1. Reno - vezicala simpl (RS) poate arta: umbra unui rinichi mare; litiaz radioopac; 2. Urografia (UIV) arat: rinichi nefuncional; U.I.V. nu poate arta nimic ns despre puterea de reversibilitate eventual a leziunilor. valoarea morfo-funcional a rinichiului contralateral ; 3. Ecografia permite studiul atent al rinichiului nefuncional, ct i evidenierea unor eventuale colecii perirenale (abcesul perirenal). 4. Investigaii rareori utilizate aortografia; tomografia computerizat i scintigrafia cantitativ renal;
Page

cancerul renal, iar ultima investigaie este extrem de util n aprecierea

Primele 2 investigaii joac un rol uneori n diagnosticul diferenial de

valorii funcionale a rinichiului lezat la un bolnav cu insuficien renal cronic, dnd sperane pentru o eventual recuperare parial dup drenaj, urmat de o operaie conservatoare. uretero-pielografia retrograd i antegrad (percutanat) permite de regul stabilirea att a diagnosticului ct mai ales localizarea nivelului obstacolului de la nivelul cii urinare); Evoluia Netratat, pionefroza evolueaz spre complicaii: a) Sistemice: septicemie. b) Loco - regionale: flegmonul sau abcesul perinefretic; fistulizarea: cutanat; n tubul digestiv (colon, duoden); peritoneu; pleur, putnd duce la o fistul bronho-renal; Forme clinice forme dup teren: la diabetici forme evolutive: cronice: sunt cele mai frecvente. Se manifest prin alterarea progresiv a strii generale, scdere ponderal i tent teroas. INFECIILE URINARE NESPECIFICE 61 Descoperirea unui rinichi mare la un asemenea bolnav evoc, n primul rnd, cancerul renal, dar i pionefroz, mai ales dac biologic exist hiperleucocitoz, iar ecografia arat imaginea transonic amestecat cu imagini hipoecogene i nu hipercogen, aa cum de regul apare n cancerul renal. Utile diagnosticului pot fi i tomografia computerizat i uretero-pielografia, ntr-una din formele sale de execuie (retrograd sau percutanat antegrad). latente: sunt de asemenea destul de frecvente, fiind descoperite pe U.I.V., sub forma unui rinichi mut,
Page

10

investigaie cerut cu totul din alte raiuni. Diagnosticul diferenial Mai ales n formele cronice sunt puse n discuie pentru diagnostic diferenial: tuberculoza (rolul evidenierii BK sau a leziunilor specifice de tuberculoz); cancerul renal (rolul investigaiilor paraclinice); pielonefrit xantogranulomatoas; Tratamentul Nefrectomia total simpl i ureterectomia, pn sub leziunea obstructiv, este tratamentul indicat dac contralateral rinichiul este normal morfo-funcional. Operaia cu un anumit grad de dificultate n execuie se va face n anestezie general i cu antibioterapie profilactic. Dac leziunea atinge un rinichi unic funcional, congenital sau ctigat, se va face numai nefrostomie temporar (7 - 10 zile), urmnd ca dup acest interval de timp s se decid n funcie de valoarea funcional a rinichiului, dac se va face sau nu operaia conservatoare. La fel se procedeaz i dac rinichiul contralateral este insuficient. 4.4 SUPURAIILE PARENCHIMULUI RENAL I ALE SPAIULUI PERIRENAL Sunt afeciuni mai rare, secundare fie unui focar infecios urinar fie unui focar de la distan (dentar sau cutanat). De la nivelul cutanat (furunculi) sau de la abcese dentare, stafilococul poate trece n circulaia sanguin i de aici s ajung pe cale arterial n circulaia terminal a unui rinichi (unifocal sau chiar multifocal), sau n spaiul perirenal. Infeciile urinare cu germeni Gram - (cel mai adesea colibacilari) pot induce bacteriemie, care prin mecanism asemntor circulator arterial, poate genera abcese renale sau perirenale. 1. Patogenia acestor supuraii este dubl
Page

11

dac este vorba de germani Gram-, originea este la nivelul aparatului urinar: pionefroz, calculi urinari obstructivi i infectai, reflux vezico-renal etc. INFECIILE URINARE NESPECIFICE 62 cnd exist germen Gram + focarul de origine este la distan: infecie cutanat (furuncul), dentar sau pulmonar. 2. Factori favorizani pot fi diabetul (aproape 10% din supuraiile renale i perirenale apar la diabetici) i denutriia. Anatomia patologic 1. Supuraia perinefretic (flegmon perinefretic) este localizat ntre capsula rinichiului i fascia perirenal a lui Gerota, mai ales n partea posterioar ctre polul inferior renal, unde grsimea este abundent. Supuraia, odat constituit, poate difuza fie nainte spre peritoneu, antrennd prin contiguitate peritonit, fie n jos ctre spaiul Bogros, antrennd psoit (psoitis) fie n sus, antrennd reacie pleural. n faz acut, flegmonul perinefritic se caracterizeaz printr-o cavitate coninnd puroi care este limitat printr-o membran de grosime variabil. n faza cronic, se formeaz o coaj perirenal foarte groas, prin scleroza grsimii perirenale, care poate sufoca rinichiul. 2. Abcesul i antraxul renal Cnd "poarta de intrare" a supuraiei circumcise este cunoscut (dentar, cutanat) se vorbete de antrax renal, iar dac nu, chiar dac originea urinar este presupus, de abces renal. De fapt anatomo-patologic abcesul i antraxul sunt asemntoare: a) macroscopic - sunt adesea unice, cu localizare polar, la persoane tinere de sex masculin, n partea dreapt. Rareori pot fi multiple, uni- sau bilaterale (abcese miliare cu prognostic nefavorabil). Nu exist n mod obinuit comunicare cu cile urinare. b) microscopic - exist o cavitate coninnd puroi i un perete inflamator la debut, apoi scleros.
Page

12

Simptome clinice 1. Flegmonul perinefritic Tipic debutul este brutal marcat prin febr crescut 39 - 40oC cu frisoane, oscilant sau n platou. Se asociaz alterarea strii generale cu astenie marcat. Durerea n fosa lombar este constant, intens, lancinant. n timpul examenului clinic palparea relev durere la nivelul unghiului costo-vertebral, i permite perceperea unei tumefacii imobile care umple fosa lombar. Adesea ns debutul este insidios, progresiv i cu temperatur puin crescut. Totui durerea lombar spontan i mai ales provocat exist ntotdeauna. Examenele biologice arat hiperleucocitoz i VSH crescut. Examenul de urin poate fi negativ i urocultura steril n caz de antrax renal. Din contr el poate fi cu puroi i urocultur pozitiv dac originea flegmonului este aparatul urinar. Examene radiologice: Renala simpl (RS) poate evidenia: prezena unei formaiuni n flanc; INFECIILE URINARE NESPECIFICE 63 umbra psoasului tears i cupola diafragmatic ridicat; Urografia intravenoas (UIV) ntrzierea secreiei de partea atins. Substana de contrast cnd apare, este mai puin concentrat. Imaginile deci sunt mai pale. fixitatea rinichiului dac se face cumva expunerea cu i fr compresie. Tomografia computerizat i ecografia pot pune n eviden o colecie perirenal de ntindere variabil. Odat diagnosticul efectuat, un dublu bilan se impune: identificarea infeciei responsabile: local, urinar (litiaz, hidronefroz, etc);
Page

13

la distan (dentar, cutanat sau pulmonar ori digestiv); evaluarea strii generale, n special cutarea unui diabet zaharat; Evoluia netratat, spontan, se face spre fistulizare (peritoneu, piele, pleur, colon sau duoden) sau scleroz cu hidronefroz i hipertensiune renovascular prin compresiune. 2. Abcesul sau antraxul renal Debutul clinic este brusc, cu febr i frisoane, asociate cu dureri spontane i provocate n fosa lombar. Starea general se altereaz progresiv sau este alterat de la nceput cnd constituie acea form de debut pseudogripal a bolii. Biologic se caracterizeaz prin: hiperleucocitoz i VSH crescut; urina normal sau cu piurie; Examinri paraclinice Renala simpl (RS) este normal sau arat mrirea de volum a polului renal afectat. Urografia evideniaz sindromul tumoral renal (STR) Ecografia ca i tomografia computerizat arat imaginea transonic ("tumor lichidian") cu rare ecouri n interior i ntrire posterioar dat de coaja abcesului. Arteriografia: arat c "tumora" este avascular. Puncia percutan a chistului, sub ghidaj fluoroscopic sau ecografic, evideniaz puroi ce poate fi trimis pentru examinri bacteriologice. Evoluia Rezoluia spontan este o eventualitate foarte rar. Rezoluia sub antibioterapie ca procedeu unic terapeutic, poate fi de asemenea observat. De obicei netratat sau tratat numai cu antibiotice i nedrenat, va fistuliza perirenal, producnd flegmon perinefretic, sau n calea urinar unde produce piurie i cistit acut. Aceast form de fistulizare, asigurnd un drenaj complet, poate constitui o form de vindecare a bolii. INFECIILE URINARE NESPECIFICE
Page

14

64 Rareori evoluia bolii se face n mod subacut sau cronic, fr febr, sau numai cu subfebriliti, dar cu scdere ponderal, semnele locale i cele inflamatorii fiind discrete. Tratamentul corect, format din antibiotice + drenaj, duce la vindecare, dei recidivele sunt posibile. 3. Abcese multiple sunt foarte rare (abcese miliare) i foarte grave. Tabloul clinic este dominat de septicemie asociat cu dureri lombare i insuficien renal acut cu diurez pstrat. Ecografia ca i tomografia computerizat sunt importante pentru diagnostic. Diagnosticul diferenial se face dac: semnele locale sunt moderate cu alte stri febrile inexplicabile. Antibioterapia efectuat la ntmplare poate decapita boala, lsnd-o nediagnosticat. semnele locale i generale sunt nete diagnosticul diferenial se face cu: apendicit acut, cancerul colic infectat, colecistite acute, pleurezii purulente, cancer renal, tuberculoz. Tratamentul Este format din: 1. Tratament medical cu antibiotice eficiente asupra stafilococului i asupra germenilor urinari Gram2. Puncia percutan a abcesului cu lsarea pe loc al unui cateter prin care se vor face instilaii cu antibiotice. 3. Tratamentul chirurgical clasic cu asigurarea unui drenaj. Precauii: s nu se rezece coasta a XII-a deoarece poate fi urmat de osteit. s se preleveze pentru cultur cu antibiogram i cutarea bacilului Koch. s se biopsieze coaja i chiar parenchimul alturat n caz de dubiu diagnostic (cancer excavat etc.).
Page

15

Indicaii terapeutice La debut cnd domin leziunile inflamatorii antibioterapia ca procedeu unic poate asigura vindecarea. Dac supuraia exist deja antibioterapia asociat cu drenajul abcesului (percutanat sau chirurgical clasic) asigur numai vindecare. Drenajul trebuie s fie larg s nu se nchid prea repede deoarece numai aa se pot preveni recidivele. Supravegherea ecografic a bolnavului sub tratament este esenial deoarece tot timpul obinem date despre evoluia leziunii supurative tratate. Complicaiile bolii se trateaz eficient tot prin antibioterapia asociat unui drenaj eficient. n cazul unor abcese miliare, salvarea bolnavului nu este posibil dect asociind antibioterapiei, corticoterapia i hemodializa. INFECIILE URINARE NESPECIFICE 65 Important este i tratarea porii de intrare: ablaia unui calcul, extracii dentare sau tratarea unui furuncul cutanat. 4.5 CISTITA Cistitele se caracterizeaz prin coexistena durerilor micionale cu polachiuria intens i piurie, simptome care dovedesc prezena germenilor patogeni n urina vezical. La femeie, cistita acut este o afeciune curent i banal. n general episoadele de cistite acute sunt rare, dar uneori boala survine frecvent de mai multe ori pe lun, declanate chiar numai de raporturile sexuale. n asemenea condiii afeciunea devine invalidant. Desigur att problemele diagnostice ct i cele terapeutice vor fi diferite dup cum cistita acut este un accident izolat sau este recidivant. Drumul germenilor Microbii responsabili de cistit provin nainte de toate din tubul digestiv dup ce au populat vaginul i au ajuns pe cale retrograd n uretr. De fapt n timpul miciunilor normale exist un "turbillonaj" dealungul
Page

16

peretelui uretral care permite penetrarea germenilor perimeatici n vezic. Calea iatrogen prin examenul endoscopic sau sondaje este o cale existent i astzi. Calea limfatic este cea de a treia cale care ns este discutabil, aa cum astzi este discutabil i existena ciclului entero-urinar descris de HERTZ-BOYER. Aceast cale poate ns explica apariia unor cistite la cei cu tulburri digestive (tulburri funcionale ale colonului, diverticuloz colic, constipaie sau diaree). De fapt astzi se admite c aceste boli digestive provoac o atingere inflamatorie a mucoasei vezicale favoriznd aderen i proliferarea germenilor ajuni n vezic pe cale uretral. Mecanisme de aprare locale antimicrobiene Sunt reprezentate prin: integritatea mucoasei vezicale sau/i vaginale care secret un factor bactericid, al crui nivel poate fi influenat chiar i psihic golirea complet a vezicii urinare. Germenii cauzatori Cei mai obinuii sunt: Escherichia Coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Serratia (foarte rezistent) micoze: candida albicans Chlamidia i mycoplasmele sunt considerate ca fragilizante ale mucoasei vezicale favoriznd pe aceast cale proliferarea germenilor banali. Ele cauzeaz ns infeciile genitale, care sunt destul de grave. INFECIILE URINARE NESPECIFICE 66 Etiologia bacilar poate fi gsit adesea la cistitele recidivante sau persistente n ciuda unui tratament cu antibiotice cu spectru larg. Simptomatologia clinic Simptomele apar de regul brusc fiind formate din:
Page

17

polachiurie; dureri micionale i piurie. Examenul clinic este de regul normal. Examenul cito-bacteriologic al urinilor (E.C.B.U.) format din examenul de urin i urocultur ofer date utile (puroi + germenele cauzator + sensibilitatea germenului la antibiotic). El se va face nainte i dup tratamentul instituit cu antibiotice. Forme clinice 1. Formele simptomatice sunt multiple fiind cunoscut toat gama de la cele asimptomatice, pn la cele hiperalgice. 2. Forme hematurice datorit depirii ca amploare a formelor clasice cu eventuala hematurie terminal. 3. Forme recidivante: sunt astfel definite cistitele acute care apar mai mult de o dat pe an. 4. Cistitele provocate (iatrogene) 5. Cistitele hormonale: catameniale la menopauz n ambele situaii se incrimineaz rolul hormonilor feminini. 6. Cistita la femeia gravid 7. Cistita cu germeni anaerobi se caracterizeaz prin acumulare de gaz n vezic, mucoasa vezical fiind cu edem mare de culoare rou-intens, uneori cu zone ulcerate. 8. Cistit neoplazic vezical este foarte chinuitoare pentru bolnav. Leziunea canceroas se comport ca o zon de uroteliu alterat, favorabil pentru proliferarea germenilor. Invers, este admis faptul c o cistit cronic banal favorizeaz apariia metaplaziei epidermoide i glandulare ale vezicii i deci implicit a cancerului epidermoid vezical i a cancerului glandular. n caz de evoluie nefavorabil sub tratament sau n faa unor cistite recidivante se vor face
Page

18

examinri complementare urologice: ecografie; urografie; cistoscopie i citologie urinar care poate evoca un cancer urinar; n faa unei bolnave cu cistite recidivante se vor face urmtoarele examinri non-urologice: INFECIILE URINARE NESPECIFICE 67 examen ginecologic cu prelevarea i analizarea secreiei vaginale; examinarea tubului digestiv (colite, diverticulite, etc); examen psihologic. Psihismul particular poate favoriza apariia unei cistite, dar i o cistit recidivant poate avea repercusiuni psihologice. cutarea unui diabet zaharat; Diagnosticul diferenial La cei cu cistit recidivant diagnosticul diferenial se va face cu urmtoarele afeciuni: cistit tuberculoas; cistalgia cu urini clare - care sunt mult influenate psihic, dar nu au piurie; cistit interstiial, care este o pancistit autoimun; cistitele post-terapeutice; radio-terapice; chimio-terapice (ciclofosfamida); cistit cu eozinofile; cistit glandular; malakoplakia; carcinomul "in situ"; alte tulburri vezicale:
Page

19

neurologice; psihogene; fistul colo-vezical; Tratamentul 1. Cistita banal se trateaz eficient cu antibiotice active pe germeni Gram timp de 7 - 10 zile (unii recomand 3 - 5 zile). Ex.: Nitrofurantoin 4 x 100 mg/zi; Biseptol (80 mg trimetroprim + 400 mg Sulfametoxazol) 2 x 2 tb./zi; Negram (acid nalidixic) 2 tb./6 ore; Norfloxacin 2 x 1 tb./zi; Ciprofloxacin 2 x 1 tb./zi; Cefalexin 2 caps./6 ore; Astfel, tratamentul timp de 3 zile cu CEDAX (ceftibuten) care este cefalosporin oral din generaia a 3-a, este extrem de eficient. Se administreaz o doz zilnic de 400 mg/zi. 2. Cistitele recidivante apar din dou cauze principale: rezistena germenilor la antibioticul utilizat. Schimbarea antibioticului vindec bolnavul (rolul uroculturii); INFECIILE URINARE NESPECIFICE 68 prin asocierea de factori favorizani care se vor trata corespunztor; Antibioterapia se va institui n regim continuu 7 - 10 zile, apoi 2 - 3 luni n regim 2/7 (2 zile din sptmn, cu dozele normale pe o zi) cu acelai antibiotic. 3. Tratamentele adjuvante sunt utile prin: antispastice; antiinflamatorii; antihistaminicele;
Page

20

Se va trata chlamydiaza i/sau mycoplasmele eventual asociat timp de 15 20 zile (Doxicilin). consum bogat de lichide; miciuni regulate cel puin 1 dat/2 ore. 4.6 METAPLAZIILE VEZICALE Cistitele recidivante impun la ambele sexe o serie de examinri complementare, n scopul identificrii cauzei recidivei: urografie, examen cito-bacteriologic urinar, citologie urinar i cistoscopie. Uneori la cistoscopie se deceleaz anomalii ale mucoasei vezicale, numite metaplazii ale mucoasei vezicale. Uroteliul normal care este un epiteliu paramalpigian, se poate modifica sub influena unor stimuli de lung durat (infecii urinare, bilharzioz, calculi vezicali, obstacole subvezicale, etc) transformndu-se glandular sau epidermoid (scuamos). Semnificaia acestor transformri este foarte mare, deoarece metaplaziile glandulare se pot transforma n adenocarcinoame vezicale (1% din tumorile vezicale), iar cele epidermoide n carcinom epidermoid. O influen reciproc este de asemenea posibil, deoarece un cancer vezical prin iritaie cronic poate modifica (metaplazia) mucoasa urotelial din jur n metaplazie glandular sau epidermoid. Cistita glandular Prezena zonelor de metaplazie glandular la un bolnav cu cistit cronic permit atribuirea denumirii cistit glandular sau cistit chistic. Histologic - celulele uroteliale prolifereaz spre corion, formnd la nceput "cuiburile Von Brunn" n care se poate dezvolta un lumen central mrginite uneori de celule secretante sau chiar se pot forma veritabile structuri glandulare, cu aspect pseudo-colic cu prezen de celule caliciforme. Uneori lumenul "cuiburilor von Brunn" crete formnd veritabile chiste coninnd material coloid. Diagnosticul nu poate fi fcut dect histologic prin examinarea unor specimene recoltate cu ocazia unei cistoscopii indicate pentru elucidarea
Page

21

caracterului recidivant al unei cistite cronice. INFECIILE URINARE NESPECIFICE 69 Tratarea acestor leziuni este obligatorie, deoarece se pot canceriza. Tratamentul presupune antibioterapie asociat cu rezecarea endoscopic a leziunilor de metaplazie i nlturarea focarului iritativ (calculi, obstacole subvezicale: adenoame de prostat etc) Metaplazia scuamoas Este o leziune caracterizat histologic prin epiteliul stratificat, scaumos, bine difereniat, cu sau fr cheratinizare. Este mai frecvent la sexul feminin, unde apare i ca metaplazie de tip vaginal al trigonului. Aceste leziuni pot fi identificate n 85% din biopsiile vezicale efectuate la cei cu infecii cronice. Forma cea mai grav a metaplaziei scuamoase ce apare sub forma unei plci albe n trigon, se numete leucoplazie fiind descris de Rokitansky n 1861. Sunt adevrate stri precanceroase deoarece 10 - 20% evolueaz spre cancer. Diagnosticul diferenial se face prin examen histologic cu urmtoarele afeciuni: tuberculoz; bilharzioz; tumorile vezicale; malacoplakia; Aceasta din urm este tot o metaplazie a mucoasei uroteliale (vezicale sau n alt organ) provocat de o tulburare a macrofagelor. Numai histologic se poate stabili diagnosticul, evideniind corpii lui Michelis - Guttman i celulele lui Van Hausen. Boala este asemntoare cu pielonefrita xantogranulomatoas i orhit granulomatoas, boli n care se gsesc tulburri locale ale imunitii. Tratamentul metaplaziilor scuamoase este endoscopic cu rezecarea transuretral a leziunilor, iar n leucoplazie se poate ajunge chiar la cistectomie total.
Page

22

4.6 PROSTATITELE Prostatitele sunt leziuni infecioase ale prostatei, putnd fi acute sau cronice. Prostatitele acute Pot apare la orice vrst, ns de regul dup 15 ani. Germenii responsabili sunt: Colibacilul, n 80%, Proteusul, Stafilococul sau Gonococul. Cile admise ale infeciei pot fi: calea retrograd, pornind de la o uretrit; calea urinar, de la o infecie urinar; calea interstiial (prin contiguitate); Acestea din urm pot explica unele prostatite contemporane cu episoadele de diaree sau constipaie, dei calea sanguin nu poate fi exclus. INFECIILE URINARE NESPECIFICE 70 calea sanguin de la un focar cutanat sau digestiv prin intermediul unei bacteriemii. calea direct, dup: puncie bioptic a prostatei; endoscopie efectuat n scop diagnostic sau terapeutic; Semnele clinice Debutul clinic este acut, cu: a) Sindrom pseudo-gripal: febr 39 - 40oC; frisoane; cefalee i curbatur; b) Semne urinare: arsuri micionale; polachiurie, uneori intens; disurie ajungnd uneori pn la retenia acut de urin; n aceast ultim situaie drenajul va fi asigurat percutanat
Page

23

(cistostomie percutat) i nu uretro-vezical, deoarece prin aceasta din urm se agraveaz boala, putnd duce bolnavul n septicemie. La tueul rectal (T.R.) prostata este mrit n volum, foarte dureroas. Pot apare i sub alte forme clinice: forme pseudo-gripale, fr semne urinare (rolul tueului rectal la cei cu febr inexplicabil); forme decalate: ncepe pseudo-gripal i se continu cu semne urinare numai dup 1 - 2 zile; forme cu predominana semnelor urinare; Complicaiile imediate i precoce pot fi: 1. Septicemia cu germeni Gram -. 2. Retenia acut de urin. 3. Abcesul de prostat care creaz la tueul rectal senzaie de "fluctuen", iar ecografic o zon transonic. Uneori aceste abcese sunt descoperite i n timpul rezeciei endoscopice. Tratate imediat, abcesul se poate remite sau s fistulizeze spontan n uretr, dup care se poate vindeca. Alteori este nevoie de puncie evacuatorie transrectal urmat de instilare de antibiotice. 4. Epididimita acut care de regul apare metacron, dup cteva zile. Tratamentul se face cu: antibiotice cu penetrabilitate bun n prostat ce are o structur lipo-proteic: Trimetoprim-Sulfametoxazol; Eritromicin; Norfloxacin; Ciprofloxacin; INFECIILE URINARE NESPECIFICE 71 ameliorarea disuriei cu: medicamente alfa-blocante (Ergoceps, Terazosin, Parazosin); antiinflamatorii;
Page

24

bi calde de ezut; Evoluia sub tratament se face spre vindecare n 70 - 80% din cazuri, iar spre recidiv n 20 - 30% din cazuri. Netratat, de regul este urmat de complicaii. Cauzele ce pot constitui factori de recidiv sunt: urologice (80 - 90%) stricturi; adenoame; vezic neurologic; calculi vezicali; tumori vezicale; abuare ectopic de ureter n uretra prostatic; non-urologice (10 - 20%): abcese dentare; supuraii cutanate; tulburri digestive (colice); alte cauze ce pot genera bacteriemii; Prostatitele cronice Afeciunea este foarte frecvent, adesea insuficient cunoscut, i de etiologie multipl. Simptomatologia clinic este destul de ru definit. Anatomopatologic se constat leziuni cronice infecioase ale prostatei care asociaz leziuni destructive i leziuni constructive. Leziunile destructive pot fi abcese cronice unice sau multiple ce pot forma caverne evideniabile prin uretrografie retro- sau antegrad. Comunicarea cu uretra este uneori foarte ngust cauz de drenaj insuficient. Leziuni constructive sunt cele din jurul abceselor cronice sub form de fibroz i scleroz. Leziunile pot atinge att prostata caudal unde leziunile fibroase calcificate pot crea confuzie diagnostic cu cancerul de prostat (rolul punciei bioptice) ct i prostat cranial (periuretral i subcervical) unde scleroza i fibroza pot cuprinde i colului vezical.
Page

25

Prostatita cronic poate urma unei prostatite acute sau s fie cronic de la nceput. Germenii responsabili pot fi: Stafilococ, Colibacil, Proteus, Chlamydia, Gonococ i Trichomonas; mycoplasme; ureoplasma ureoliticum; tuberculoz; biharzioz; INFECIILE URINARE NESPECIFICE 72 Simptomatologia clinic Este extrem de variat: a) Semne urinare: disurie i polachiuria; hematuria iniial (rareori terminal); dureri micionale i intra-micionale; b) Semne genitale hemospermie (snge n sperm); ejaculare dureroas i dureri post-ejaculatorii; scurgere uretral matinal; Prin anamnez ntotdeauna trebuie s cutm episoadele acute de prostatite i uretritele netratate sau tratate incomplet. La tueul rectal, constatm prostat uor mrit de volum i foarte sensibil. Uneori se percep noduli intra-prostatici care prin puncie bioptic i examen histo-patologic se vor diagnostica diferenial de cancerul de prostat. La nivelul meatului uretral extern putem observa hiperemie, edem i/sau scurgere, iar la nivelul epididimului leziuni inflamatorii cronice sau subacute. Examenul cito-bacteriologic urinar este determinarea esenial, dar s nu uitm c gonococul, chlamydia i trichomonasul nu pot fi identificai dect prin tehnici speciale. Localizarea topografic uretral, prostatic sau vezical a unei
Page

26

infecii, poate fi fcut prin studiul fracionat al urinilor, care se face astfel: prima fraciune urinar este reprezentat de primii 10 ml urin i obiectiveaz flora bacterian uretral; fraciunea a 2-a este eantionul jetului urinar mediu - ea traduce originea vezical a infeciei. lichidul prostatic exprimat (L.P.E.) se obine prin masaj prostatic dup prelevarea fraciunii a 2-a urinare; el identific prin culturi germenii cauzatori ai prostatitei. dup colectarea L.P.E. bolnavul urineaz ali 10 ml urin, fraciunea a 3-a. Deoarece aceast fraciune conine i lichid prostatic exprimat, ea primete semnificaia prostatic dac prin masaj prostatic nu se obine L.P.E. Germenii pot fi identificai i prin spermocultur. Concomitent examenul spermei poate arta i necrospermie (secundar infeciei). Se vor face i prelevri uretrale pentru analiza secreiei uretrale n special cnd se constat chlamydia sau mycoplasmele (prezente n 50% din cazuri). Ca mijloace diagnostice putem folosi: urografia care poate evidenia: calcificri intra-prostatice; INFECIILE URINARE NESPECIFICE 73 eventualul reziduu post-micional; stenoz de uretr; calcul vezical; ecografia poate arta: fie hipertrofie prostatic cu ecogenitate neomogen; zone hiperecogene n focarele calcificate ale prostatei; Nu se indic explorare endoscopic care poate agrava leziunea. Diagnosticul diferenial va fi fcut cu: adenomul de prostat; cancerul de prostat;
Page

27

carcinomul vezical "in situ"; Tratamentul Se va face 6 - 12 sptmni cu antibiotice (enumerate la prostatit acut) i antiinflamatorii. Urocultur cu antibiogram de regul orienteaz tratamentul cu antibiotice. Doxicilina este util (100 mg/zi) n tratamentul infeciilor cu chlamydii. Unii recomand chiar administrarea intra-prostatic a unui antibiotic injectabil. Concomitent se va asigura i tratarea cauzelor favorizante. Tratamentul antibiotic poate fi asociat cu medicaia alfa-blocant, dac predomin disuria. Sclerozele de col aprute ca i anumite prostatite cronice pot beneficia cel puin parial de rezecia endoscopic a esutului prostatic afectat. n aceast grup a prostatitelor cronice mai sunt incluse i afeciunile prostatice inflamatorii nebacteriene (prostatoze) i algiile prostatice (prostatodinia). Prostatoza Este o prostatit nebacterian caracterizat prin absena germenilor patogeni banali, dar cu prezena puroiului n lichidul prostatic exprimat.. Tratamentul instituit cu sedative, antiinflamatorii i Doxicilin (15 - 30 zile) pot aduce ameliorri stabile (unele pot avea de fapt etiologie chlamidian sau cu mycoplasme). Prostatodinia Este o afeciune dificil de definit i ncadrat, care poate fi de fapt o tulburare de reglare neuro-vegetativ aprut la nivelul aparatului genital n general i al prostatei n special. Toate determinrile biologice sunt normale, dar clinic exist suferin asemntoare cu cea din prostatita cronic. Tueul rectal arat prostat de volum normal sau uor hipertrofiat, dar foarte dureroas (prostodinia = prostat dureroas).
Page

28

INFECIILE URINARE NESPECIFICE 74 Prin masaj prostatic se poate obine uneori un exprimat seros i abundent (retenie prostatic a secreiilor proprii). Tulburrile psihomotorii (fatigabilitate, neurastenii, insomnii, anxietate, preocupare permanent i exagerat a bolnavului fa de "boala" lui) sunt ntotdeauna prezente. Tratamentul cu antibiotice este inutil i duntor. Ameliorrile stabile pot fi obinute cu: sedative + alfa-blocante + antiinflamatorii i psihoterapie. Tratamentul cu inhibitori de 5- reductaz prin efectul antiinflamator i hormonal poate fi urmat de ameliorri durabile. 4.7 EPIDIDIMITELE Sunt cunoscute sub aceast denumire infeciile dobndite pe cale retrograd, din prostat, a epididimului adolescentului sau al brbatului matur. Date anatomo-patologice 1. Macroscopice cordon spermatic ngroat; coada epididimului nodular; capul epididimar cu leziuni de micro-abcese; testicul edemaiat; vaginal cu hidrocel n grad variabil; 2. Microscopic se observ esut edemaiat infiltrat leucocitar sau chiar microabcese. Semne clinice Debutul bolii este acut, cu: alterarea strii generale, febr (39 - 40oC), frisoane; dureri n cordon i n testicul, adesea cu iradiere lombar; mrire de volum a hemiscrotului cu edem cutanat; uneori cistit asociat;
Page

29

Examenul clinic Prin palpare gsim: cordon ngroat i dureros; "Orhi-epididimit acut" (testiculul este coafat de un epididim mult ngroat greu perceput separat); hidrocelul secundar, cnd coexist ngreuneaz aprecierile fcute asupra masei epididimo-testiculare; Odat diagnosticul stabilit clinic, se va ncerca identificarea unei etiologii: cauze evidente: adenomectomie; endoscopii; cateterism uretro-vezical; INFECIILE URINARE NESPECIFICE 75 uretrit; cauze mai puin evidente pot fi realizate de focare cutanate dentare sau digestive care producnd bacteriemie formeaz mai nti prostatit acut apoi epididimit. Examinri complementare utile diagnosticului leucocitoz crescut; VSH crescut; examenul cito-bacteriologic urinar (leucociturie, piurie i urocultur pozitiv), are importan deosebit n ajustarea tratamentului cu antibiotice; urografia se va face numai n caz de recidiv; ecografia care arat integritatea testiculului, prezena hidrocelului i a leziunii epididimare; Evoluia fr tratament se face spre complicaii (abcedare n testicul i apoi fistulizarea la piele). Sub tratament, evoluia se poate face spre: vindecare cu "restitutio ad integrum"
Page

30

abcedare cu fistulizare, dac nu se dreneaz chirurgical (apare mai ales dac instituirea tratamentului cu antibiotice se face cu ntrziere); epididimit cronic de regul caudal, cu urmtoarele modificri: semne inflamatorii: VSH crescut i leucocite crescute; examen de urin normal; urocultur pozitiv sau nu; spermocultur uneori pozitiv; Forme clinice particulare pot apare dac: epididimita este tuberculoas, cnd ea nu se remite dup 4 - 6 sptmni de tratament antibiotic nespecific impunnd epididimectomie de diagnostic care va preciza diagnosticul i va orienta tratamentul; epididimitele parazitare (n bilharzioza) unde poate fi vorba de epididimit banal declanat de infecie vezical i prostatic favorizate de leziunile parazitare ale aparatului urinar inferior sau numai de o atingere parazitar izolat, singular, epididimar. Diagnosticul diferenial se face cu: torsiunea de cordon spermatic caracterizat prin: febr aprut dup cteva zile; hemiscrotul este ascensionat i nu cobort; ridicarea prin palpare a hemiscrotului uureaz i nu agraveaz durerea; INFECIILE URINARE NESPECIFICE 76 uneori se simt spirele de torsiune; apare de regul pre-pubertar sau n perioada pubertar; n aceste dou perioade orice "epididimit acut" = torsiune de cordon spermatic. Respectarea acestui principiu oblig la explorarea
Page

31

chirurgical de urgen a hemiscrotului i detorsiunea + fixarea testiculului. Pentru a nu face castraie este nevoie ca diagnosticarea s se fac n maxim 6 ore de la debut (aceasta este tolerana la ischemie cald a testiculului). cancerul testicular - care mrete testiculul n volum, acesta devenind dur, dar care permite de regul identificarea prin palpare a epididimului normal. alte afeciuni: orhit urlian; traumatism al burselor; tumori epididimare (benigne sau maligne); Tratamentul antibioterapia dup urocultur dac ea este pozitiv, dac nu se administreaz 4 - 6 sptmni n cicluri de cte 10 zile: trimetoprim + sulfametoxazol; norfloxacin; ciprofloxacin, antitermice i antiinflamatorii (aspirin, indometacin, diclofenac, etc); repaus la pat + pungi cu ghea local; Tratamentul chirurgical cuprinde: fie drenajul pentru abcese; fie castraie dac testiculul este compromis; fie epididimectomie de diagnostic dac au rmas leziuni reziduale dup 4 - 6 sptmni de tratament (posibil etiologie bacilar) Epididimit cronic reprezint de regul stadiul final, ireversibil al unei epididimite acute tratate inadecvat. Clinic apare ca induraie cu localizare variabil (de regul caudal). Ecografic testiculul este normal, iar zona bolnav a epididimului mrit de volum i hiperecogen. Tratamentul este numai chirurgical i este reprezentat de
Page

32

epididimectomie. Majoritatea, histo-patologic se vor dovedi a fi tuberculoase. 4.8 ORHITELE Am separat termenii de orhit i epididimit din urmtoarele motive: epididimita nu se acompaniaz dect rareori de lezarea testiculului; INFECIILE URINARE NESPECIFICE 77 exist atingeri izolate testiculare fr suferin din partea epididimului; Leziunea inflamatorie a testiculului (orhita) se poate prezenta sub dou forme: acut i cronic. 1. Orhita acut Etiologia poate fi: prin contiguitate de la o epididimit; pe cale sanguin (metastatic) de la mai multe afeciuni: oreion; febra tifoid; septicemie i tuberculoz. Anatomia patologic Evoluia nefavorabil a unei epididimite acute netratate sau cu tratament tardiv nceput, se face de regul spre formarea unui abces epididimar care poate fistuliza fie n testicul, fie la piele. n orhitele declanate pe cale sanguin exist urmtoarele caractere particulare: formarea de abcese este foarte rar; existena de regul a unui edem important cu infiltrat inflamator generalizat al ntregii glande n formele grave; evoluia se face spre scleroz cu rsunet negativ asupra liniei germinale;
Page

33

atingerea este de regul bilateral. Datorit acestui aspect sterilitatea secundar incurabil este eventualitatea cea mai frecvent. Funcia endocrin este ns conservat. Clinic orhita acut se caracterizeaz prin: durere; mrire de volum a bursei scrotale; febr i frisoane; hidrocel reacional care ngreuneaz examinarea glandei; Diagnosticul diferenial se face cu: torsiunea de cordon spermatic care apare de regul la copilul sub 15 ani. n caz de dubiu diagnostic vom indica de urgen explorarea scrotal chirurgical. cancerul testicular, mai dur, cu epididim normal, palpabil, aprut n general ntre 20 - 50 ani. De fapt, numai cancerul testicular n form acut clinic poate fi evocat n diagnosticul diferenial. Tratamentul Tratamentul corect al unei epididimite acute este cel mai eficient tratament preventiv al orhitei prin contiguitate. Dac apare abcesul INFECIILE URINARE NESPECIFICE 78 epididimar, trebuie urgent drenat chirurgical pentru a nu se ajunge la fistulizare ctre testicul sau / i spre piele. n orhitele dezvoltate pe cale sanguin, n funcie de contextul clinic, se va trata specific sau numai cu antiinflamatorii (indometacin, diclofenac, etc) 2. Orhita cronic a) Orhit cronic obinuit este asimptomatic, descoperit ntmpltor. n stabilirea diagnosticului pozitiv un rol important este jucat de explorarea chirurgical a scrotului i de orhidotomia exploratorie. b) Orhita xantogranulomatoas este o form etio-patogenic particular, aprut ca urmare a unei reacii imunologice locale (reacie
Page

34

auto-imun), declanate de trecerea spermatozoizilor n afara tubilor seminiferi, datorit unor leziuni infecioase iniiale. Debutul este prin orhit acut care pare banal i se asociaz cu o leziune mic epididimar. Apoi evoluia se face lent, oligo-simptomatic, ajungndu-se la creterea de volum a testiculului, invocndu-se adesea diagnosticul de cancer testicular. De regul se practic castraia, diagnosticul fiind stabilit numai histo-patologic. 4.9 URETRITELE MASCULINE Majoritatea uretritelor fac parte din maladiile sexual transmisibile (M.S.T.). Etiologia este infecioas cu: 1) Germeni cu transmitere sexual n aceste situaii este necesar efectuarea unei anchete pentru a se face tratamentul "grupului" de bolnavi. a) Gonococul se situeaz pe primul loc (incubaie 7 - 14 zile, tratament eficient, recidive rare) b) Chlamydia trachomatis, situat pe locul doi: incubaie 12 - 16 zile; scurgere puin, uneori intermitent (clasica "pictur matinal"); poate fi i total asimptomatic; se poate complica cu: balanit; epididimit; la cteva sptmni poate apare un veritabil sindrom uretro-conjunctivo-sinovial, numit i sindromul lui Fisinger-Leroy-Reiter (mecanismul este indirect, imunologic, nefiind sigur c chlamydia este cauza, dar ea se gsete la peste 50% din ei). INFECIILE URINARE NESPECIFICE
Page

35

79 Prezena unei asemenea infecii poate cauza sterilitatea la ambele sexe. c) Ureaplasma urealiticum este foarte contagios i poate antrena la femei ca i chlamydia, infecii genitale responsabile de sterilitate. d) Candida albicans poate provoca: balanite; uretrite subacute; e) Uretritele cu trichomonas vaginalis; sunt rspndite, fiind frecvent asociate cu uretrita gonococic. Se vindec uor prin tratament local cu antimicotice i / sau tratament general. f) Gardenerella vaginalis poate fi evideniat uneori. De fapt acest germene este frecvent descoperit n vagin, fiind sexual transmisibil. Rolul su patogen, care este bine stabilizat astzi la femei, rmne de discutat la brbat. g) Virui Uretrita herpetic antreneaz o scurgere care simuleaz o gonococie, vindecndu-se aproximativ ntr-o sptmn. Recidivele pot apare frecvent, fiind la originea unor morbiditi uneori disperante. Diagnosticul de laborator: frotiu cu celule multinucleate cu cromatin intens i incluziuni intranucleare; culturi folosind ca mediu lichidul din veziculele balanoprepuiale; 2) Germeni non-transmisibili sexual a) Germeni piogeni non gonococici care de regul sunt germeni de supra-infecie a uretritelor recidivante sau cronice. O anumit contagiozitate prezint streptococul betahemolitic din grupa B. b) Bacilul Koch apare numai n context particular (cistit + prostatit tuberculoas). Clinica
Page

36

n uretrit acut apare scurgere uretral purulent i abundent asociat cu dureri micionale. n uretritele subacute i cronice suferina clinic este mai mic dar tenace, fiind de durat mai lung. Au caracter provocat alimentar: alcool, condimente, bere etc. Evoluia fiind cronic, va provoca repercusiuni psihologice (adevrate psihopatii, mai ales dac prelevrile biologice sunt normale) cu implicaii sexuale (teama de a nu contamina partenera). Complicaiile, astzi datorit tratamentelor rapide, sunt rare. Pot apare urmtoarele complicaii: stricturile de uretr (bulbare sau multiple) apar ca urmare a cicatricilor retractile ale uretrei, ca urmare mai ales a formelor INFECIILE URINARE NESPECIFICE 80 recidivate sau persistente. Natura lor inflamatorie fac ca recidivele stricturale s fie frecvente n ciuda tratamentelor actuale (dilataii sau uretrotomii optice interne); epididimita poate complica o uretrit n faz acut sau mai tardiv mai ales dac exist o prostatit. Examinri complementare utile 1) Examen cito-bacteriologic examenul direct al secreiei prelevate dimineaa (de regul) fr ca bolnavul s fi urinat. O secreie minim poate fi reactivat cu bere luat cu o sear nainte. cultur din secreie (pentru a identifica ali germeni asociai) sau culturi pe medii speciale (Saubouraund pentru candida albicans); prelevri fracionate ale urinilor (nainte i dup masaj de prostat) n maniera celor descrise la prostatite; spermocultur; n interpretarea acestor rezultate se va ine seama c n uretr exist i germeni normali:
Page

37

micrococus; streptococ din grupa D (entero-coc); streptococ non-hemolitic; corinebacterii; Aceti germeni au rol de protecie a uretrei contra unei infecii cu germeni patogeni. Gsirea unui germene patogen, dar fr proliferare, ne d dreptul s considerm c nu acesta este cauza, chiar dac exist o simptomatologie de uretrit. Sunt necesare determinri cantitative pentru a se putea distinge simpla prezen a germenilor, de proliferarea lor patologic (numai n situaia n care este cauza bolii). 2) Examinri serologice speciale pentru sifilis, chlamydie i mycoplasma. 3) Examinri urologice retrograde se fac numai n formele recidivate pentru cutarea unui focar profund. Putem recurge la: uretroscopie care permite aprecierea la vedere a uretrei explorate; uretrocistografie ante- sau retrograd prin care se pune n eviden att strictura uretral ct i refluxul substanei de contrast n glandele para-uretrale i glandele lui Cooper sau n eventualele caverne prostatice. Diagnosticul diferenial se face cu: 1) Falsele uretrite sunt declanate prin comprimarea digital repetat a uretrei, n cutarea picturii matinale, provocnd o iritaie uretral traumatic generatoare a unei mici scurgeri incolore. Renunarea la acest obicei de autocontrol duce la dispariia simptomatologiei. 2) Scurgerile purttorului de sond uretro-vezical INFECIILE URINARE NESPECIFICE 81 Sonda uretro-vezical induce prin mecanism iritativ o hipersecreie a glandelor para-uretrale. Sondele nu prea groase i siliconate reduc pn la minimum asemenea manifestri. Tratamentul
Page

38

Se vor trata simultan i partenerele sexuale, cu antibioticul cel mai potrivit germenului responsabil. Uretrita acut gonococic se trateaz: clasic cu: penicilin (i cu efect antisifilitic), 10 zile; tetraciclin (nu influeneaz sifilsul); scurt cu: spectinomicin (TROBICIN), 2g i. m.; biseptol (trimetoprim + sulfametoxazol) n doz de 2 x 4 tb.; ciprofloxacin 2-4 tb.; Uretrita subacut cu chlamydia i mycoplasme: eritromicin, 2tb. la 6 ore, timp de 7-10 zile; doxicilin, 1 capsul de 100 mg / zi, timp de 20 zile; n uretritele cronice mai nti se va face un studiu bacteriologic aprofundat, pentru descoperirea i localizarea lui. Tratamentul se va face 3-6 sptmni cu antibioticul sensibil + antiinflamatorii. Uretritele cu candida se trateaz cu medicamente antifungice: stamicin, 2 tb./6-8 ore, timp de 7-10 zile; ketoconazol (Diflucan) n doz unic de 150mg per os; n caz de balanite micotice se indic tratament local cu: miconazol (monistat), sub form de crem, loiune, spray, gel sau pudr; macmiror (nistatin + nifuratel) unguent; Nidoflor; clotrimazol (canesten), crem 1%; butaconazol (gynomic, femstal), crem 2%; natamicin (pimafucin, natafucin), crem 2%; econazol (pevaryl), lapte dermic; Uretritele cu trichomonas se trateaz cu: metronidazol doz unic, 2 g oral (n recidive, 2 g/zi, 5 zile);
Page

39

7 zile, 2 x 500 mg / zi, oral; 7 zile 3 x 250 mg / zi oral; tinidazol (Fasigyn), 2 g priz unic (mai puin eficace ca metronidazolul). Dac partenera este gravid n trimestrul I de sarcin, tratamentul ei cu metronidazol este contraindicat. Uretritele cu virus herpetic se trateaz cu: INFECIILE URINARE NESPECIFICE 82 antialgice pentru combaterea durerilor; aciclovir (Zovirax, Virotex) administrat precoce 4 tb. de 200 mg x 5 / zi, timp de 7 zile + acelai tratament local (balano-prepuial) sub form de unguent, crem etc. dac starea local o cere. Uretritele cu mycoplasme i ureaplasme urealitycum rspund bine la tratamentul instituit cu Tetraciclin (doxicilin) i clindamicin. 4.10 HIDROCELUL VAGINAL Este caracterizat prin revrsat lichidian n cavitatea vaginal. Din punct de vedere anatomo-patologic exist dou tipuri de hidrocel: a) Congenital, unde boala se dezvolt datorit persistenei canalului peritoneo-vaginal, rezultnd urmtoarele forme anatomo-clinice de hidrocel: hidrocel comunicant; chistul congenital de cordon; hernia congenital inghinal, cnd canalul peritoneo-vaginal este larg; b) Secundar, numit i hidrocelul simplu dezvoltat ca urmare a modificrilor inflamatorii sau tumorale a epididimului i / sau a testiculului. Uneori, negsindu-se leziune inflamatorie, fiind neobservat cu ochiul liber, hidrocelul se va numi "idiopatic". Clinic, se constat prezena de lichid n cavitatea vaginal care duce la mrirea progresiv a hemiscrotului (de la 50 - 800 ml lichid vaginal).
Page

40

Bolnavul semnaleaz i perceperea unei distensii dureroase de partea bolnav. Coninutul fiind lichidian, formaiunea este transiluminabil prin diafanoscopie i transonic la ecografie. Hidrocelul congenital poate fi mai vizibil n ortostatism i s dispar n clinostatism, dac este comunicant. Se vor face urmtoarele examinri pentru depistarea cauzei hidrocelului: examinarea prin palpare a epididimului, testiculului i a cordonului spermatic; tueul rectal (T.R.) pentru a cunoate starea prostatei; examen de urin: piurie sau nu; Diagnosticul diferenial se face cu: hernia inghino-scrotal; tumora testicular; Ecografia aduce date utile ca i reexaminarea bolnavului dup evacuarea prin puncie a lichidului din vaginal (Fig.4.1). Dac rmne i dup aceasta un dubiu asupra diagnosticului, se va face explorarea__

Page

41