Gabbard Tratat de Psihiatrie Psihodinamica

Glen o.
Gabbard
Tratat de psihiatrie
psihodinamic
Traducere din limba
englez
de
Maria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu
TReI
~r-----------------------------------------------
EDITORI
Silviu Dragomir Vasile Dem. Zamfirescu

DIRECTOR EDITORIAL
Magdalena
Mrculescu
COPERTA
Faber Studio (Silvia Olteanu
Dinu
Dumbrvician)
REDACTOR
Daniela tefnescu
DTP Ofelja Coman

CORECTORI
Eugenia Ursu, Snziana Doman
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei GABBARD, GLEN O. Tratat de psihiatrie / Glen O. Gabbard ; trad.: Maria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu. - Bucureti: Editura Trei, 2007 Bibliogr. Index ISBN 978-973-707-164-4
1. Ladea, Maria (trad.) II. Petcu, Camelia (trad.) III. Popa, Daniela (trad.) IV. Dumitrescu, Mihaela (trad.)
616.89 615.851.1
Aceast carte a fost tradus dup Glen O. Gabbard, M.D., Psychodinamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatric Publishing, Inc., ediia a patra, 2005
2005 American Psychiatric Publishing, Inc.
First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D .e. and London UK. Copyright 2005. Ali rights reserved
Publicat pentru prima dat n SUA de ctre American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.e. and London UK. Copyright 2005. Toate drepturile rezervate
EDITURA TREI, 2007, pentru pentru prezenta ediie n limba romn

ISBN 978-973-707-164-4

Cuprins
Prefa
la
ediia
a patra ............................ ..... ..................... ........ ................. .15
Mulumiri Seciunea
pentru sursele bibliografice ......................................................... 17
1: Principii de baz i abordri terapeutice n psihiatria .............................................................................................. 19 1. Principii de baz ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea) ............................................. .............. ................... 21 1.1 Valoarea unic a experienei subiective ................................... 24 1.2 Incontientul .................................. ........................ .................... ...25 1.3 Determinismul psihic ................... ...................................... ......... 30 1.4 Trecutul este prologul .............. ......... ........................................ 32 1.4.1 Transferul ....... .... ............................................ ... ................. 36 1.4.2 Contra transferul ................................................................ 38 1.5 Rezistena ................... ...................................................................... 40 1.6 Neurobiologia i psihoterapia .......................... ... .. .. ............. ... .41 1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic n psihiatria contemporan .............................................................................. 44 2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea) ..... .46 2.1 Psihologia Eului. ........... ................ .......................................... ,.... 47 2.1.1 Mecanismele de aprare ................................................. .48 2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului .......................................... .49 2.2 Teoria relaiilor de obiect ............ .. ............................................ .52 2.2.1 O perspectiv istoric ........... .. ...................... .................... 54 2.2.2 Sine i Eu ............................................................................ 57 2.2.3 Mecanisme de aprare ......................................... ........... .58 Clivajul ................................................. ....... .... .................. .......58 Identificarea proiectiv ......................................................... .59 Introiecia ................................................................................. 62 Negarea ........................................................................... .. ...... 62 2.3 Psihologia Sinelui ........................................................................ 63 2.3.1 Kohut .................................................................................. 63
dinamic
Cuprins
de dup KohuL ......................................... 68 2.4 Consideraii referitoare la dezvoltare ...................................... 70 2.4.1 Mahler ........... ... ................................................................... 72 2.4.2 Stern i dup Stern ............................................................ 73 2.5 Teoria ataamentului ..................................................................75 2.6. Rolul teoriei n practica clinic ........................ .......................... 77 3. Evaluarea psihodinamic a pacientului (trad. de Maria Ladea) ....... 80 3.1 Interviul clinic ............................................... ...............................80 3.1.1 Diferene ntre interviul psihodinamic i cel medical ..................................................................................... 81 3.1.2 Transfer i contratransfer .................................................83 3.1.3 Abordarea istoricului pacientului .................................. 85 3.1.4 Examinarea strii psihice ................................................. 90 Orientarea i percepia ............................... ;.......................... 90 Gndirea ............ ...................................................................... 91 Afectul ... ...................................................................................92 Activitatea ........................................... .... ................................ 92 3.1.5 Testarea psihologic ......................................................... 93 3.2 Examenul fizic i neurologic .. .............. .. .................................... 93 3.3 Diagnosticul psihodinamic ........................................................94 3.3.1 Caracteristicile Eului ......................................................... 95 3.3.2 Relaiile de obiect ............................................................. 96 3.3.3 Sinele ........ ............................... ....... ............................... ...... 97 3.3.4 Modalitile de ataament i mentalizarea ................... 98 3.3.5 Formularea psihodinamic ..............................................99 3.4 Concluzii .................................................................................... 101 4. Tratamente n psihiatria dinamic. Psihoterapia individual (trad. de Maria Ladea) ............................................................................ 103 4.1 Continuum expresiv-suportiv .................... ........... .... ..............103 4.2 Psihoterapia expresiv-suportiv ...... ...... .................................105 4.2.1 Scopuri ............................................................................. 105 4.2.2 Durata ............................................................................... 106 4.2.3 Frecvena edinelor .. ...................................................... 107 4.2.4 Asocierea liber ............................................................... 107 4.2.5 Neutralitate, anonimitate i abstinen ........................ I08 4.2.6 Interveniile ... ................................................................... 111 Interpretarea ........................................... ...............................111 Observarea ............................................................................111 Confruntarea ........................................................................ 113 Clarificarea ............ ...................... .......................................... 113 ncurajarea de a elabora ........ .............................................. 113 Validarea empatic ... ........................................................... 114 Interveniile psihoeducaionale ......................................... 114 Sfatul i lauda ................................. ...................................... 114 2.3.2
Contribuiile
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic
4.2.7 Transferul .......................................... ............ .................. 115 4.2.8 Rezistenele ..................................................................... 116 4.2.9 Perlaborarea ................................................ ....................117 4.2.10 Utilizarea viselor ............................................................ 119 4.2.11 Aliana terapeutic ......................................................... 119 4.2.12 Mecanismele schimbrii ................................................ 120 4.2.13 Terminarea ................... .. ........................... ...................... 123 4.2.14 Indicaii pentru un accent expresiv sau suportiv n psihoterapie ......................................................... .................. 125 4.3 Psihoterapia scurt ...... .................................... ......................... 127 4.3.1 Indicaii i contraindicaii ...... .. ...................................... 127 4.3.2 Numrul de edine ........................................................ 128 4.3.3 Procesul terapeutic .......................................................... 129 4.3.4 Psihoterapia suportiv scurt ..................................... 130 4.4 Psihoterapia de lung durat versus psihoterapia scurt ........................................................................................... 131 4.5 Eficacitatea psihoterapiei ......................................................... 132 5. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) ..... ......... 135 Terapia de grup, terapia familialjmarital i farmacoterapia ... 135 5.1 Psihoterapia dinamic de grup ............................................... 135 5.1.1 Aspecte unice ale experienei de grup ......................... 135 5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice ...............137 5.1.3 Transfer, contratransfer, rezisten i alian de grup ................................................................................... 139 5.1.4 Indicaii i contraindicaii ............. ................................. 141 5.2 Terapie familial i marital ........ .................... ............................143 5.2.1 nelegerea teoretic ........................................................ 144 5.2.2 Tehnica ......................................... ..................................... 145 5.2.3 Terapie marital intersubiectiv i bazat pe psihologia Sinelui ................................................................. 147 5.3 Indica ii i contraindica ii. ...... ..................................................148 5.4 Farmacoterapia dinamic ......................................................... 149 5.4.1 Transferul .... .....................................................................151 5.4.2 Contratransferul ............................................................. 153 5.4.3 Rezistenele ... ................... ............. :............................ ......154 5.4.4 Aliana terapeutic .......................................................... 155 5.4.5 Tratamentul combh,at .................................................... 157 6. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) .............. 160 Tratamentul informat dinamic n condiii de spitalizare complet i parial ..................... ........................................................ 160 6.1 O perspectiv istoric .................. ........................ ..... ........:....... 161 6.2
~~:~%~!~:~~.~~.~.~~~~~~~~~.~.~.~~~~~.~~~~. . . . . . . . . .~2
6.2.1 Controlul activ al traumei
trite
n mod pasiv ........... 165
Cuprins
6.3 6.4 6.5 6.6
6.2.2 Meninerea ataamentelor ... .......................................... 165 6.2.3 Un strigt de ajutor .......... ...............................................165 6.2.4 O dorin de transformare ... ...... ..... ....... ............. ...........166 Clivajul ntr-un cadru cu mai muli terapeui ...................... 169 Managementul clivajului ntr-un cadru cu mai muli terapeui .......................... .................. .... .. , ................................... 172 Rolul tratamentului de grup n serviciul de psihiatrie ..... 175 Indicaii pentru abordarea informat dinamic .......... ...........176
Seciunea II: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa 1 ........... 181 7. Schizofrenia (trad. de Camelia Petcu) .............. .... ....... ............ ........... ..183 7.1 nelegerea psihodinamic a schizofreniei ... ............ ............. 185 7.2 Abordri terapeutice .......................................................... ....... 189 7.2.1 Farmacoterapia ...... ............................. ... .......................... 189 7.2.2 Psihoterapia individual ......... ....................................... 191 7.2.3 Psihoterapia de grup ................ ............. ......................... 199 7.2.4 Intervenia familial ........................................................199 7.2.5 Formarea abilitilor psihosociale ................................ 201 7.2.6 Tratamentul n spital ............. ..................... ....................202 8. Tulburrile afective (trad. de Camelia Petcu) ..................................... 210 8.1 nelegerea psihodinamic a depresiei ...................................213 8.2 Psihodinamica suicidului .................................. ..................... .. 218 8.3 Consideraii asupra tratamentului .........................................221 8.3.1 Rezultatele cercetrilor .............................. ..................... 221 8.3.2 Principii de tratamenL ...... ..... ........ ........... ..................... 225 Mania ...... ............................................................................... 225 Depresia ................................................................ ........... ......228 8.4 Indicaii i contraindicaii ......................................................... 233 8.5 Tratamentul pacientului suicidar ......... ................... ..... ..........235 9. Tulburrile de anxietate (trad. de Camelia Petcu) ............................. 241 9.1 Tulburarea de panic ................................................ ................ 245 9.2 Fobiile ............ ....... ....................................................... ................252 9.3 Tulburarea obsesiv-compulsiv .............................................. 256 9.4 Tulburarea de stres posttraumatic .......................................... 261 9.5 Tulburarea acut de stres ......................................................... 266 9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizat ...............................266 10. Tulburrile disociative (trad . de Camelia Petcu) ...............................271 10.1 Consideraii generale .... ........... .... .............................................272 10.2 Tulburrile disociative .... ............................................... ........... 274 10.2.1 nelegere psihodinamic .............................................. 274 10.2.2 Consideraii asupra tratamentului ... ........................... 281 Dimensiuni contratransfereniale .................... .................. 283 Tratamentul n spital .. ..................................................... .... 291 10.3 Tulburarea de depersonalizare ............. ........... ....................... 292 10.3.1 nelegere psihodinamic .... .......................................... 293
Glen
o. Gabbard -
Psihiatria pslhodlnamic n practica clinic
10.3.2 Consideraii asupra tratamentului .............................. 294 11. Parafiliile i disfunciile sexuale (trad. de Daniela Popa) ... ............. 296 11.1 Parafiliile ............ ........................................................................296 11.1.1 nelegere psihodinamic .............................................. 298 Exhibiionismul i voierismul ............................................ 302 Sadismul i masochismul ................ .. .................................. 303 Fetiismul. .............................................................................. 304 Pedofilia ........... ......................................................................306 Travestismul. ............. ............................................................ 307 11.1.2 Consideraii asupra tratamentului .............................. 308 Tratamentele psihoterapeutice ........................................... 310 Tratamentul intraspitalicesc ............................................... 314 11.2 Disfu~ciile sexuale ........... .............................................. .......... 316 11.2.1 Inelegere psihodinamic .............................................. 317 11.2.2 Consideraii asupra tratamentului ............. ................. 321 12. Tulburrile clJatorate utilizrii de substane i tulburrile de comportament alimentar (trad. de Daniela Popa) ............................. 325 12.1 Tulburrile datorate utilizrii de substane .......................... 325 12.1.1 Abordri psihodinamice ale acoolismului ................. 327 12.1.2 Abordri psihodinamice ale consumului de drog ....................................... ............................................ 331 12.2 Tulburrile de comportament alimentar ............... ....... ........ .337 12.2.1 Anorexia nervoas ......................................................... 338 nelegere psihodinamic ................................ .................... 339 Abordri terapeutice ......................... ............... .................... 342 12.2.2 Bulimia nervoas ............................................................ 346 nelegere psihodinamic .................................................... 347 Consideraii asupra tratamentului .................................... 349 13. Demena i alte tulburri cognitive (trad. de Mihaela Dumitrescu) ...............................................................355 13.1 Afeciuni prezente de la natere: tulburarea hiperkinetic i de deficit de atenie ............................................................... 356 13.1.1 nelegere psihodinamic ........... .. .. ........... ........... ......... 357 13.1.2 Consideraii asupra tratamentului ............................. 358 13.2 Afeciuni cu debut trziu: leziune a cerebral i demena ....................................... ............... .. ...................... ........361 13.2.1 nelegere psihodinamic ............................................. 361 13.2.2 Consideraii asupra tratamentului ............................. 364
III: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa II ........373 14. Grupa A. Tulburrile de personalitate. Paranoid, schizoid i schizotipal (trad. de Daniela Popa) ................................................375 14.1 Tulburarea de personalitate paranoid ........................... ...... 375 14.1.1 nelegere psihodinamic ............................... ............. ..378
Seciunea
Cuprins
14.1.2 terapeutice ...................................................... 380 14.1.3 Prevenia violenei ......................................................... 385 14.2 Tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal ........ 387 14.2.1 nelegere psihodinamic .............................................. 389 14.2.2 Psihoterapia individual ............................................... 393 14.2.3 Psihoterapia dinamic de grup .................................... 396 15. Grupa B. Tulburri de personalitate. Borderline (trad. de Daniela Popa) ..........................................................................400 15.1 Evoluia termenului ................................................................. .400 15.2 Trsturi demografice i evoluia bolii ................................. .405 15.3 nelegere psihodinamic i etiologie .................................... .407 15.3.1 Formulri psihanalitice timpurii ................................. .407 15.3.2 Descoperiri empirice .... ................................. :............... .408 15.3.3 Descoperiri din neurobiologie .................................... ..411 15.4 Tratament. ...................................................................................418 15.4.1 Farmacoterapia .............................................................. .418 15.4.2 Abordri psihoterapeutice ........................................... .422 Cercetri empirice ...................................... ......................... .422 Abordri expresive versus abordri suportive ............. .426 15.4.3 Tratamentul n spital i n condiii de spitalizare parial ................................................................................... 441 15.4.4 Terapia familial ............................................................ .444 15.4.5 Psihoterapia de grup .................................................... .446 16. Grupa B. Tulburri de personalitate. Narcisic (trad. de Mihaela Dumitrescu) .............................................................. .448 16.1 Fenomenologia tulburrii de personalitate narcisic ......... .451 16.2 nelegerea psihodinamic ...................................................... .455 16.3 Abordri terapeutice ................................................................ .462 16.3.1 Psihoterapia i psihanaliza individuaI ..................... .462 Tehnica ........................................................................... ;....... 462 Contratransferul .................................................................. .468 Psihoterapia de grup .......................................................... .472 16.4 Tulburarea de personalitate narcisic de-a lungul . ciclului vieii ............................................................................... 474 17.-Grupa B. Tulburri de personalitate. Antisocial (trad. de Mihaela Dumitrescu) .............................................................. .477 17.1 Epidemiologie ..................................................................... ..... ~.480 17.2 nelegere psihodinamic ........................................................ .481 17.3 Abordri terapeutice ................................................................ .488 17.3.1 Tratamentul n spital ................................................... .488 17.3.2 Psihoterapia individual .............................................. .496 17.3.3 Perspective asupra preveniei ...................................... 499 18. Grupa B. Tulburri de personalitate. Isteric i histrionic (trad. de Daniela Popa) .......................................................................... 501
Abordri
10
psihodinamic
Isteric versus histrionic ................................... ....... ................... 501 Sexul i diagnosticul .............. ............... ...... .............. ......... ...... .506 Stilul cognitiv i mecanismele de aprare ............................ .508 nelegere psihodinamic ........................................................ .509 Abordri terapeutice .................................................................513 . 18.5.1 Psihoterapia individual ............................................... 513 Principii de tehnic ...... ......................................... .. ..... ...... .. 513 Managementul transferului erotic .................................... .515 Diferene de sex n transferul erotic .................................. 527 18.5.2 Psihoterapia de grup ................................................... .528 18.6 Concluzii ......................................... ............................................ 528 19. Grupa C. Tulburri de personalitate. Obsesiv-compulsiv, evitant i dependent (trad. de Mihaela Dumitrescu) ..................... 530 19.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv ................ .530 19.1.1 nelegere psihodinamic ................... .......................... .532 19.1.2 Consideraii psihoterapeutice ...................................... 537 19.2 Tulburarea de personalitate evitant ..................................... 544 19.2.1 nelegere psihodinamic .............................................. 546 19.2.2 Abordri psihoterapeutice .............. .............................547 19.3 Tulburarea de personalitate dependent ............................... 550 19.3.1 nelegere psihodinamic ........................... ................... 552 19.3.2 Consideraii psihoterapeutice ................... .................. .554 19.4 Tulburarea de personalitate fr alt specificaie (FAS) .....556
18.1 18.2 18.3 18.4 18.5
Bibliografie general ................. ...... ............................................................ .559 Indice ................................................ ............................................. ... ......... ;.. 659
I
Cuprins 11
Profesorilor,
pacienilor
9i
studenilor
mei
Prefa
la ediia a patra
lucrez la aceast nou ediie a Tratatului de mi-am dat seama ct de multe lucruri s-au schimbat n acest domeniu de la apariia versiunii anterioare a tratatului. Eram ntr-o dilem. Pentru a pstra un pre accesibil, colegii mei de la American Psychiatric Publishing mi-au cerut s m limitez cam la acelai volum de material ca i cel al ediiei precedente. Nu puteam s adaug tot materialul nou pe care doream s-I includ, fr s creasc n mod considerabil dimensiunea, greutatea i costul crii. Astfel, a trebuit s recitesc sistematic fiecare capitol i s decid care pri din text puteau fi sacrificate, fr s compromit nelegerea i utilitatea volumului. n fiecare caz am cutat rezultate din cercetare sau formulri teoretice mai vechi, care nu mai puteau fi calificate drept un material "la limit". Aceast sarcin a constituit o provocare, ntruct n acelai timp am ncercat s pstrez nelepciunea clinic, practic atemporal, i care s-a acumulat de-a lungul deceniilor de practic. Aceast nou ediie continu orientarea ctre integrarea datelor din aria neurotiinei, nceput n versiunea anterioar . n ultimii ani s-a dezvoltat, cu rapiditate, domeniul neuropsihanalizei, iar contribuiile neurotiinei, precum i ale celor care examineaz interaciunea dintre gene i mediu confirm perspectiva psihanalitic a dezvoltrii i mecanismele psihice. n aceast ediie am ncercat s includ n componena primelor dou capitole acele date care descriu principiile de baz i fundamentul teoretic al psihiatriei dinamice. Am fcut acest lucru dorind s subliniez din nou c psihiatrii de orientare psihodinamic trebuie s se situeze, n mod ferm, ntr-un context biopsihosocial care recunoate nevoia de a integra datele psihiatriei biologice n cadrul teoriilor noastre referitoare la psihicul uman. Teoriile psihanalitice ale dezvoltrii, de exemplu, nu mai pot fi separate de ceea ce cunoatem despre dezvoltarea creierului i impactul mediului asupra expresiei genelor. Am inclus chiar i imagini, atunci cnd a fost necesar, care ilustreaz arii cerebrale relevante. n plus, am adus la zi fiecare capitol din carte, prin includerea unor studii i teorii noi, relevante. Cnd m-am apucat
s
psihiatrie
p5ihodinamic,
15
De la publicarea celei de-a treia ediii a Tratatului de psihiatrie psihodinamic, au avut loc i schimbri n responsabilitile mele profesionale. Am prsit Clinica Menninger dup 26 de ani i m-am mutat la Colegiul Medical Baylor, unde am devenit director al Clinicii de Psihiatrie Baylor. M-am ocupat foarte mult de rezidenii din psihiatrie, pe msur ce acetia ncercau s nvee teoria i practica psihodinamic. Am scris chiar i o carte asociat acestui volum, intitulat Long-Term Psycho-
dynamic Psychotherapy: A Basic Text (Psihoterapia psihodinamic de lung durat: un text de baz), publicat, de asemenea, de American Psychiatric
Publishing. n acea carte am descris elementele de baz ale tehnicii din practica terapiei psihodinamice pentru rezidenii nceptori din psihiatrie i pentru ali studeni n sntate mintal . Suportul teoretic i aplicarea tehnicilor respective la tulburrile psihiatrice specifice sunt incluse n aceast a patra ediie . M minunez ct de mult am nvat de la studenii mei despre cum s predau i cum s scriu i sunt recunosctor c ei fac parte din viaa mea profesional de zi cu zi. Doresc s-mi exprim aprecierea fa de preedintele de la Baylor, dr. Stuart Yudofsky, care m-a susinut n munca mea prin ncurajri zilnice i prin participarea la adunarea de fonduri pentru catedra de psihanaliz, ntr-o er n care astfel de catedre constituie o raritate n psihiatria academic . i sunt, de asemenea, recunosctor doctorului Robert Hales, redactor-ef la American Psychiatric Publishing, pentru permanenta coordonare i susinere a contribuiilor psihodinamice n domeniu, inclusiv a mea. Ali colegi i colaboratori care au contribuit direct sau indirect la munca mea, reflectat n acest volum, sunt Drew Westen, Andreea Seritan, Kristin Kassaw, Tanya Bennett, Usa Miller, Melissa Martinez, Peter Fonagy, John Gunderson i Jennifer Pate. Ca ntotdeauna, John McDuffie, Greg Kuny i Bob Pursell de la American Psychiatric Publishing au fcut ca procesul de editare i publicare s decurg ct mai plcut cu putin. Diane Trees-Clay i Faye Schoenfeld au transcris numeroase versiuni ale manuscrisului cu acuratee, eficien i cu o minunat atitudine optimist, drept pentru care le sunt profund
recunosctor.
16
psihodlnamic
pentru sursele bibliografice
Mulumiri
Autorul mulumete pentru acordarea permisiunii de a reproduce fragmente din urmtoarele materiale:
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "The exit line: heightened transference-countertransference manifestations at the end of the hour", J Am Psychoanal Assoc 30:579- 598, 1982. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "The role of compulsiveness in the normal physician", JAMA 254:2926- 2929,1985. Copyright 1985, American Medical Association. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanlytic hospital", Int Rev Psychoanal13:333- 347, 1986. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96- 106, 1989. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "Splitting in hospital treatment", Am J Psychiatry 146:444- 451, 1989. Copyright 1989, American Psychiatric Association. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorder", Bull Menninger Clin 53:527- 532,1989. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO. "Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain", Am J Psychiatry 149:991-998, 1992. Copyright 1992, American Psychiatric Association. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
17
Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1185. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO, Menninger RW. "The psychology of the physician", n Medical Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, De American Psychiatric Press, 1988, pp. 23- 38. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO, Nemiah Jc. "Multiple determinants of anxiety in a patient with borderline personality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172, 1985. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor. Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al. "The effect of therapist interventions on the therapeutic alliance with borderline patients", JAm Psychoanal Assoc 36:697-727, 1988. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
18
psihodinamic
PRINCIPII DE BAZ SI , ABORDRI TERAPEUTICE N PSIHIATRIA DINAMIC
Sectiunea 1: ,
19
1. Principii de
baz
ale psihiatriei
dinamice
Ar fi mult mai upor dac am putea evita pacientul pe msur ce explorm trmul psihopatologiei; ar fi mult mai simplu dac ne-am putea limita la examinarea biochimiei pi fiziologiei creierului su pi la tratarea evenimentelor mintale ca obiecte strine de experiena noastr imediat sau ca simple variabile n formulele statistice impersonale. Orict de importante ar fi aceste abordri pentru nelegerea comportamentului uman, ele singure nu pot dezvlui sau explica toate faptele relevante. Pentru a vedea n mintea celuilalt, trebuie s ne scufundm n mod repetat n puvoiul asociaiilor pi sentimentelor sale; trebuie s fim noi npine instrumentul care l sondeaz. John Nemiah, 1961
Psihiatria psihodinamic (denumit i psihiatrie dinamic n acest volum) are un grup heterogen de strmoi, incluzndu-i pe Leibniz, Fechner, neurologul Hughlings Jackson i pe Sigmund Freud (Ellenberger, 1970). Termenul de psihiatrie psihodinamic se refer n general la o abordare impregnat de teoria i cunoaterea psihanalitic. Teoria psihodinamic - modern a fost deseori considerat ca un model care explic fenomene le psihice drept consecine ale conflictului. Acest conflict deriv din fore incontiente puternice care caut s se exprime i care necesit o monitorizare constant din partea forelor care se opun, pentru a le mpiedica exprimarea. Aceste fore care interacioneaz pot fi conceptualizate (cu o oarecare suprapunere) ca 1) o dorin i o aprare mpotriva dorinei, 2) instane intrapsihice diferite sau" pri" cu scopuri i prioriti diferite sau 3) un impuls n opoziie cu o contientizare internalizat a cerintelor realittii , , externe. n ultmele dou decenii, psihiatria psihodinamic a ajuns s nsemne mai mult dect modelul de tip conflict al bolii. Psihiatrul modern, orientat psihodinamic, trebuie, de asemenea, s neleag termenul la care ne referim n mod curent ca "model de tip deficit" al bolii. Acest model li se aplic pacienilor care, pentru un motiv oarecare legat de
1. Pri ncipii de baz ale psihiatriei dinamice
21
dezvoltare, au structuri psihice slbite sau chiar absente. Aceast stare i mpiedic s se simt ntregi i siguri pe ei i, ca rezultat, ei cer rspunsuri disproporionate de la persoanele din mediu pentru a-i menine homeostazia psihologic. Lumea intern, incontient, a relaiilor face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodinamice. Toi pacienii duc cu ei o mulime de reprezentri psihice diferite, referitoare la aspecte proprii sau ale altora, i multe dintre acestea pot crea modele caracteristice de , dificulti interpersonale. Aceste reprezentri despre sine i ceilali formeaz o lume de relaii interne de obiect, n mare parte incontiente. Clinicianul psihodinamic de azi nu mai poate practica un tip de psihiatrie separat de corp i influene socioculturale. ntr-adevr, psihiatria psihodinamic trebuie privit, n zilele noastre, ca inserat n conceptul cuprinztor de psihiatrie biopsihosocial. Progresul extraordinar realizat de genetic i neurotiine a ntrit n mod paradoxal poziia psihiatrului psihodinamic. Avem acum dovezi mai convingtoare dect oricnd c o mare parte din viaa mintal este inconti ent, c forele sociale din mediu modeleaz expresia genelor i c mintea reflect activitatea creierului. Ne practicm acum meseria ntr-o situaie de "ambele/ i" mai degrab dect de "ori/ ori". Dup cum noteaz Cloninger (2004), mprirea n modelul biomedical i cel psihosocial a dus la o stagnare a tiinei sntii mintale. Psihiatrul orientat dinamic, care neglijeaz suportul neurobiologic al experienei, este la fel de vinovat de reducionism ca i psihiatrul orientat biologic, care neglijeaz viaa minii. Mai mult dect orice, psihiatria psihodinamic este un mod de a gndi - nu doar despre pacienii notri, ci i despre propria persoan n cmpul interpersonal dintre pacient i terapeut. De fapt, pentru a caracteriza esena psihiatriei dinamice, s-ar putea folosi urmtoarea definiie: Psihiatria psihodinamic constituie o abordare
compromis
diagnostic )3i terapeutic ce se caracterizeaz printr-un mod de a gndi att despre pacient, ct )3i despre clinician, care include conflictul incon)3tient, deficitele )3i distorsiunile structurilor intrapsihice )3i relaiile interne de obiect )3i care reune)3te aceste elemente cu descoperirile contemporane ale neuro)3tiinei. Aceast definiie reprezint o provocare pentru clinici anul psihodinamic. Cum poate cineva reuni domeniul minii cu cel al creierului? Psihiatria s-a ndeprtat mult de noiunea cartezian a dualismului substanei. Recunoatem c mintea reprezint activitatea creierului (Andreasen, 1997) i c cele dou sunt imposibil de separat. ntr-o mare msur, referinele la minte i creier au devenit un fel de cod pentru diferitele modaliti de a gndi despre pacienii notri i tratamentul acestora (Gabbard, sub tipar). Presupuse polariti, ca de exemplu gene versus mediu, medicaie versus psihoterapie i biologic versus psiho-
22
psihodinamic
social, sunt cu uurin ncadrate adesea n categoriile de creier i minte. Aceste dihotomii sunt problematice i tind s se destrame atunci cnd studiem problemele clinice din psihiatrie. Genele i mediul sunt indisolubil conectate n procesul de modelare a comportamentului uman. Experiena blocheaz funcia de transcripie a anumitor gene, stimulnd n acelai timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cum ar fi traumele interpersonale, pot avea efecte biologice profunde, modificnd funcionarea creierului. Mai mult, a considera psihoterapia ca un tratament pentru "tulburri de origine psihologic" i medicamentele ca tratamente pentru "tulburri biologice sau de origine cerebral" este n realitate o fals distincie. Impactul psihoterapiei asupra creierului este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000). Dac ne ndeprtm de aceast polarizare a minii i creierului i privim pacientul ca o fiin uman ntr-un context biopsihosocial, ne confruntm totui cu urmtoarea problem: psihicul i creierul nu sunt identice. Psihicul nostru reflect cu certitudine activitatea creierului, dar psihicul nu poate fi redus la explicaii neurotiinifice (Edelson, 1988; McGinn, 1999; Pally, 1997; Searle, 1992). Utilizarea tehnologiilor de rezonan magnetic nuclear funcional (fRMN) i de tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a dus la salturi n nelegerea funcionrii creierului. Totui, exist un risc inerent al acestor tehnologii dac echivalm Sinele cu ceea ce vedem pe o tomografie cerebral. Tehnologiile de imagistic cerebral ofer o modalitate convenabil de a externaliza problemele, spunnd c ceva este n neregul cu "creierul meu", n loc de a spune c ceva este n neregul cu "mine" (Dumit, 2004). Aa cum noteaz Pietrini (2003): "Ca clinicieni, nu trebuie s uitm niciodat c mintea uman se poate exprima p rintr-un lan de procese moleculare, dar ea nu este doar o problem de molecule" (p. 1908). Dac suntem de acord c mintea i creierul nu sunt identice, care este diferena? Pentru a ncepe, creierul poate fi observat din perspectiva unei a treia persoane. Poate fi scos din cutia cranian i cntrit la autopsie. Poate fi disecat i examinat la microscop. Mintea, pe de alt parte, nu se bazeaz pe percepie i deci nu poate fi cunoscut dect dinuntru. Mintea este personal. n loc s recurg la un model depit de dualism al substanei, psihiatrii i neurocercettorii contemporani utilizeaz frecvent conceptul de dualism explicativ (Kendler, 2001). Acest tip de dualism accept c exist dou ci diferite de a cunoate sau a nelege, care impun dou tipuri diferite de explicaii. Un tip de explicaie este la persoana nti i psihologic, pe cnd cellalt tip este la persoana a treia sau biologic. Nici una dintre abordri nu ofer o explicaie complet prin ea nsi. Pentru a complica i mai mult lucrurile, dup cum arat Damasio (2003), "contiina i psihicul nu sunt sinonime" (p. 184). ntr-o varietate de condiii neurologice, dovezi abundente demonstreaz c procesele psihice continu, dei contiina este afectat.
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
23
n aceast lucrare sunt scoase n eviden explicaiile psihologice, dar este notat i suportul neurobiologic, iar ariile de integrare ale biologic ului i psihologicului sunt, de asemenea, subliniate. Domeniul minii i domeniul creierului au limbaje diferite. Psihiatrul modern orientat dinamic trebuie s se strduiasc s fie bilingv - limbajul creierului i limbajul minii trebuie ambele stpnite pentru a-i putea oferi pacientului o ngrijire optim (Gabbard, sub tipar). Dei psihoterapia dinamic este una dintre principalele unelte terapeutice ale psihiatrului orientat dinamic, psihoterapia dinamic nu este sinonim cu psihiatria dinamic. Psihiatrul orientat dinamic utilizeaz o gam larg de intervenii terapeutice, care depind de o evaluare dinamic a nevoilor pacientului. Psihiatria dinamic ofer, pur i simplu, un cadru conceptual coerent n care sunt prescrise toate tipurile de tratament. Indiferent de faptul c tratamentul este psihoterapie dinamic sau farmacoterapie, acesta este informat dinamic. ntr-adevr, o component crucial a cunotinelor psihiatrului orientat dinamic este s tie cnd s evite psihoterapia exploratorie n favoarea tratamentelor care nu amenin echilibrul psihic al pacientului. Psihiatrul contemporan orientat dinamic trebuie s lucreze n contextul progrese lor impresionante n domeniul neurotiinei, reunind insight-ul psihanalitic cu nelegerea substratului biologic al bolii. Totui psihiatrul de orientare dinamic se ghideaz n continuare dup anumite principii derivate din teoria i tehnica psihanalitic, principii care au trecut proba timpului i care-i ofer psihiatriei psihodinamice un caracter unic.
1.l Valoarea
unic
a experienei subiective
Psihiatria dinamic este apoi definit n contrast cu psihiatria descriptiv. Clinicienii care recurg la al doilea tip de abordare mpart pacienii n categorii, dup trsturi fenomenologice i comportamentale comune. Ei alctuiesc liste de simptome, care le permit s clasifice pacienii n conformitate cu grupuri similare de simptome. Experiena subiectiv a pacientului, n afara celei necesare pentru a nregistra simptomele n cadrul listei, este mai puin important. Psihiatrii descriptivi, de orientare comportamentalist, argumenteaz c experiena subiectiv a pacientului este periferic fa de esena diagnostic ului i tratamentului psihiatric, care trebuie s se bazeze pe comportamentul observat. Perspectiva comportamentalist extrem este urmtoarea: comportamentul i viaa psihic sunt sinonime (Watson, 1924/1930). Mai mult, psihiatrul descriptiv este interesat n primul rnd
24
psihodinamic
un pacient este similar cu i nu diferit de ali pacieni cu congruente. Psihiatrii de orientare dinamic abordeaz n schimb pacienii lor ncercnd s determine ce este unic la fiecare - cum se difereniaz un anume pacient de ali pacieni ca rezultat al unui istoric de via unic. Simptomele i comportamentele sunt privite doar ca nite ci comune finale ale unor experiene subiective strict personalizate, care filtreaz determinanii biologici i de mediu ai bolii. Mai mult, psihiatrii de orientare dinamic acord o importan major lumii interne a pacientului - fantasme, vise, temeri, sperane, impulsuri, dorine, imagini despre sine, percepii referitoare la alii i reacii psihologice la simptome. Psihiatrii descriptivi care se apropie de o peter ascuns pe o latur a muntelui ar putea descrie n amnunime caracteristicile bolovanului care blocheaz deschiderea peterii, ignornd interiorul peterii din spatele masivului de roc, ntruct acesta este inaccesibil i deci nu ar putea fi cunoscut. Spre deosebire de ei, psihiatrii de orientare dinamic ar fi curioi s afle ce se gsete n cotloanele ntunecate ale peterii din spatele bolovanului. Asemeni psihiatrilor descriptivi, ei ar nota caracteristicile deschiderii, dar le-ar privi diferit. Ei ar dori s tie cum se reflect coninutul peterii prin exteriorul su. Ar putea fi curioi de ce a fost necesar ca interiorul s fie protejat printr-un bolovan pus la intrare. n ce
trsturi
msur
1.2
Incon~tientul
Continund cu metafora referitoare la peter, psihiatrul de orientare ar gsi o modalitate de a nltura bolovanul, de a intra n cotloanele ntunecate ale peterii i, poate cu o lantern, de a ilumina interiorul. Artefactele de pe podea sau urmele de pe perei ar prezenta un interes special pentru explorator, ntruct ele ar arunca o lumin asupra istoriei acestei peteri specifice. Un susur constant de ap care rzbate prin podea ar putea sugera un izvor subteran care realizeaz o presiune de dedesubt n sus. Psihiatrul orientat dinamic ar fi n mod special interesat de explorarea strfundurilor peterii. Ct de departe se ntinde nuntrul muntelui? Este oare peretele negru limita adevrat care definete spaiul interior sau este un "perete fals" care poate ceda ctre adncimi i mai mari? Aa cum sugereaz metafora legat de peter, un al doilea principiu definitoriu al psihiatriei dinamice este un model conceptual al psihicului, care include incontientul. Freud (1915/1963) a recunoscut dou
dinamic
1. Principii de
baz
ale pslhiatrlei dinamice
25
tipuri de coninut psihic incontient: 1) precontientul (coninut mintal care poate fi adus uor la nivelul contient, prin simpla comutare a ateniei) i 2) incontientul propriu-zis (coninut mintal care este cenzurat ntruct este inacceptabil i deci este refulat i nu poate fi adus uor n planul contient). mpreun, sistemele incontient, precontient i contient ale . psihicului compun ceea ce Freud (1900/1953) a numit modelul topografic. El s-a convins de existena incontientului datorit celor dou dovezi clinice majore: visele i actele ratate. Analiza viselor a artat c o dorin din copilrie, incontient, este de obicei motivaia care d for viselor. Travaliul visului deghizeaz dorina, astfel nct este necesar analiza visului, pentru a discerne adevrata natur a dorinei. Actele ratate constau n fenomene ca erori de vorbire, aciuni "accidentale", uitarea sau substituirea numelor sau cuvintelor. O dactilograf, de exemplu, scria n mod repetat "crim" atunci cnd avea intenia s scrie "mam". Noiunea de "act ratat freudian" face acum parte din cultura noastr i implic dezvluirea involuntar a dorinelor sau sentimentelor incontiente ale unei persoane. Freud (1901/1960) a utilizat aceste incidente jenante pentru a ilustra faptul c dorinele refulate ies la suprafa i pentru a demonstra paralela din tre procesele psihice ale vieii cotidiene i cele ale formrii simptomelor nevrotice. Psihiatrul de orientare dinamic vede simptomele i comportamentele ca reflecii ale proceselor incontiente care se opun dorinelor i sentimentelor refulate, aa cum bolovanul apr coninutul peterii de expunere. Mai mult, visele i actele ratate sunt precum semnele nscrise pe pereii peterii - comunicri, simbolice sau de alt fel, care acum transmit mesaje din trecutul uitat. Psihiatrul orientat dinamic trebuie s poat resimi suficient confort n legtur cu acest inut ntunecat, pentru a-l explora fr s se mpiedice. O alt cale primar prin care incontientul se manifest n context clinic const n comportamentul nonverbal al pacientului fa de clinician. Anumite modaliti caracteristice de relaionare cu alii stabilite n copilrie devin internalizate i sunt aplicate automat i incontient, ca parte integrant a caracterului pacientului. Astfel, anumii pacieni pot aciona n mod constant cu deferen fa de clinici an, n timp ce alii au o atitudine rebel. Aceste forme de relaionare sunt strns legate de noiunea lui Squire (1987) de memorie procedural, care se afl n afara ariei memoriei narative, verbale, contiente. Studii ale sistemelor memoriei au mbogit cunotinele noastre despre comportament n context clinic. O distincie larg utilizat, care este relevant pentru gndire a psihodinamic, const n diferenierea memoriei n tipul explicit (contient) i respectiv implicit (incontient) - (figura 1-1).
26
psihodinamic
....
;;"
~
Expliciti
-g;
1\1
N
c. (1) cr
1\1< 1\1
Ci"
"CI II>
:;:
iii
~: c. ;;"
1\1
:::
3
C:;"
(1)
generic
episodic
procedural (abiliti)
asociativ
(fapte, idei)
(incidente autobiografice)
(conexiuni ntre sentimente, idei,

oameni, evenimente
j
fapte sau cuvinte)
Figura 1-1"
Dou
sisteme ale memoriei.
N .....
Memoria explicit poate fi generic, referindu-se la cunoaterea faptelor sau ideilor, sau episodic, referindu-se la memoria incidentelor autobiografice specifice. Memoria implicit se refer la un comportament observabil, de care subiectul nu este contient. Un tip de memorie implicit este memoria procedural, care cuprinde cunotine legate de abiliti, cum ar fi cntatulla pian sau modaliti social acceptabile de relaionare cu alii. Schemele incontiente numite relaii interne de obiect sunt n oarecare msur memorii procedurale care sunt repetate tot mereu, ntr-o varietate de relaii interpersonale. Un alt tip de memorie implicit este de natur asociativ i se refer la conexiuni ntre cuvinte, sentimente, idei, oameni, evenimente sau fapte. De exemplu, cineva poate auzi o anumit melodie i poate simi o tristee inexplicabil, ntruct tocmai asculta acel cntec, la radio, atunci cnd a primit vestea morii unui membru al familiei. O integrare a cercetrii curente asupra memoriei (rezultat din studiile de laborator) i gndirii psihanalitice (rezultat din observaia clinic) mparte memoria oarecum diferit (Westen, 1999a). Conform acestei perspective, distincia implicit/ explicit nu este chiar aceeai cu cea declarativ/procedural (figura 1- 2). Dihotomia dintre memoria declarativ i procedural este centrat pe tipul de cunotine pe care l cuprinde fiecare form. Memoria declarativ se refer la fapte, iar cea procedural se refer la abiliti. Distincia dintre memoria explicit i cea implicit este legat de modalitatea n care informaiile sunt exprimate i! sau recuperate ntr-o manier contient sau nu. Cnd un individ i amintete un eveniment sportiv de succes, care s-a petrecut cnd el avea 8 ani, tipul de informaie este declarativ i modul de recuperare este explicit (contient). Cnd acelai individ ncepe s se simt anxios n momentul n care intr n biroul efului su, ntruct i aduce aminte, ntr-un mod incontient, de experienele timpurii cu tatl su - dar nu face legtura n mod con~tient ntre anxietate i experienele anterioare - , tipul de informaie este declarativ, dar modul de recuperare este implicit (fr realizare contient). Informaia procedural poate, de asemenea, s fie explicit sau implicit. Utilizarea mecanismelor de aprare, care sunt proceduri, ilustreaz aceast distincie. Dac acelai individ, intrnd n biroul efului su, se poart ntr-un mod deferent i excesiv de politicos, prin folosirea defensiv a formaiunii reacionale, tipul de informaie este procedural, pe cnd modul de exprimare este implicit (fr realizare contient). n primul caz, cnd prezena efului su declana amintiri ale interaciunii cu tatl su, asocierea evoca un sentiment de anxietate legat de un episod din trecut. Cnd mecanismul de aprare s-a declanat n mod automat, a fost evocat o procedur sau o modalitate de-a aciona. Informaia declarativ este "despre", cea procedural este "cum". Mecanismele de aprare pot, de asemenea, s fie contiente sau explicite, ca
\
28
psihodinamlc
....
::l'
i;
Q.
CI)
S"
Tipul de cunotine
Modalitatea de exprimare sau recuperare (ntr-o manier contient sau nu)
CI"
1 N 1( 1
"CI
a;
<II
:;:
:::Q.
0;"
12:
(';"
CI)
:;
1
Declarativ
(fa pte)
Procedural
( abili ti)
Explicit
Implicit
Figura 1-2" Tipul de
cunotine
versus modalitatea de exprimare.
N CD
atunci cnd cineva reprim sentimente neplcute nlturndu-le n mod deliberat din cmpul contienei. Ideea c o mare parte din viaa psihic este incontient este deseori pus sub semnul ntrebrii de ctre criticii psihanalizei, dar a fost larg validat n literatur, de ctre psihologia experimental (Westen, 1999b). Subiecii cercetai, care au leziuni bilaterale ale hipocampului, au dificulti mari n a nva c dou evenimente diferite sunt conectate, dar rspunsurile lor emoionale sugereaz c au fcut o conexiune incontient ntre cele dou evenimente (Bechara et al., 1995). Prezentarea unor stimuli subliminali subiecilor studiai, stimuli care au semnificaii emoionale sau psihodinamice, s-a dovedit a avea o influen asupra unei multitudini de comportamente, dei subiecii nu erau contieni de stimuli (Weinberger i Hardaway, 1990). Studiul potenialelor cerebrale evoca te, legate de evenimente, demonstreaz c anumite cuvinte ncrcate de afect evoc, pe electroencefalogram, unde alfa diferite fa de cuvintele neutre, nc nainte de a fi recunoscute n mod contient. ntr-unul dintre studii, o echip de clinicieni a ncercat s evalueze care dintre conflicte erau relevante pentru anumite simptome identificate. Au fost selectate cuvinte care evocau acele conflicte i le-au fost apoi prezentate pacienilor ntr-o manier subliminal i supraliminal (Shervin et al., 1996). Au putut fi identificate modele diferite de rspuns pentru cuvintele legate n mod contient de simptomele pacientului i cuvintele considerate, ipotetic, a fi legate n mod incontient de simptome. Ideea lui Freud c oamenii ncearc n mod activ s uite experienele anterioare neplcute a fost confirmat de cercetri recente efectuate cu ajutorul RMN-ului funcional (Anderson et al., 2004). Procesul implic o nou form de interaciune reciproc ntre cortexul prefrontal i hipocamp (vezi figura 1- 3). Cnd subiecii controleaz amintiri nedorite, exist o cretere a activitii prefrontale dorsolaterale asociat cu reducerea activitii hipocampice. Gradul n care uitarea este realizat va fi ilustrat de activitatea prefrontal, cortical i hipocampic dreapt.
1.3 Oeterminismul psihic

Afirmaia c simptomele i comportamentul sunt manifestri externe ale proceselor incontiente este legat de un al treilea principiu al psihiatriei dinamice - determinismul psihic. Abordarea psihodinamic afirm c suntem confuzi n mod contient i controlai n mod incontient. Trecem prin vieile noastre ca i cnd am avea libertatea de a alege, dar de fapt suntem mult mai restricionai dect ne imaginm.
30
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
Globus Fornix Cortex prefront al
~~~_+_17-::,ubstana
ne agr
\ .
\ Amlgdala
\
i "'- -
Hipocamp
L----J
Figura 1-3. Schem (vedere late ro-sagitaI) ilustrnd poziii l e cortexului prefronta l i ale hipocampului.
Surs. Retiprit dup
Hurley RA, Hayman LA, Taber KH. "Clinical Imaging in Neuropsychiatry", n The American ediia a 4-a. Editat de Yudofsky SC, Hales RE. Washi ngton, DC, America n Psychiatric Publishing, 2002, pp. 245-283. Copyright 2002, American Psychiatric Publishing. Folosite cu permisiunea autorilor.
Psychiatric Publishing Textbook ofNeuropsychiatry and Clinica! Sciences,
ntr-o mare msur suntem personaje care trim conform unui scenariu scris de ctre incontient. Alegerea partenerului conjugal, interesele profesionale i chiar petrecerea timpului liber nu sunt alese la ntmplare; ele sunt modelate de fore incontiente care sunt ntr-o interrelaie
dinamic.
De exemplu, o femeie tnr a aflat pe parcursul psihoterapiei c alegerea carierei de medic a fost profund influenat de evenimentele din copilrie i reacia ei la acestea. Cnd avea 8 ani, mama sa a murit de cancer. Fetia, care a fost martora acestei tragedii, s-a simit neajutorat i neputincioas n acel moment, iar decizia de a deveni medic a fost parial determinat de o dorin incontient de a ctiga putere i control asupra bolii i morii. La un nivel incontient, a deveni medic era o ncercare de a stpni n mod activ o traum trit pasiv. La nivel contient, ea a considerat medicina doar ca un domeniu fascinant i pasionant. Atunci cnd comportamentul uman devine n mod evident simptomatic, limitele libertii de a alege vor fi mai evidente. Un brbat care poate ajunge la orgasm doar prin masturbare, imaginndu-i umiline n minile unei persoane sadice, a pierdut libertatea de a - i alege fanteziile sexuale. Psihiatrul de orientare dinamic abordeaz aceste
1. Principii de
baz
ale pSihiatriei dinamice
31
ele reprezint adaptri la un scenariu rezultat din amestecul unor fore biologice, probleme timpurii de ata~ament, aprri, relaii de obiect i tulburri ale Sinelui. Pe scurt, comportamentul are anumite semnificaii. Semnificaia este rareori att de simpl i direct ca n exemplul anterior referitor la alegerea carierei de medic. Mai frecvent, un singur comportament sau simptom servete mai multor funcii i rezolv multe probleme. Dup cum a indicat Sherwood (1969), "Freud a artat clar c motivaiile comportamentului sunt att complexe (supradeterminate), ct ~i multiple (n sensul de seturi alternative de condiii suficiente)" (p. 181). Cu alte cuvinte, anumite comportamente sau simptome sunt uneori determinate de o constelaie specific intrapsihic de factori, dar n alte cazuri ele sunt produse de o multitudine de alte fore etiologice. Este suficient s spunem c o vedere psihodinamic asupra comportamentului uman l definete pe acesta ca rezultatul final al mai multor forte conflictuale diferite care deservesc o varietate de functii corespunznd att cererii realitii, ct i nevoilor incontiente. Principiul determinismului psihic, dei cu certitudine o noiune de baz, atrage atenia asupra a dou posibile capcane. n primul rnd, factorii incontieni nu determin toate comportamentele sau simptomele. Atunci cnd un pacient cu boal Alzheimer uit numele partenerului, nu este probabil un act ratat. Cnd un pacient care sufer de crize epileptice pariale complexe i nchide i deschide nas turii ntr-un mod stereotip n timpul aurei, simptomul poate fi atribuit unui focar iritabil din lobul temporal. Psihiatrul de orientare dinamic are ca sarcin s diferenieze simptomele i comportamentele care pot fi explicate prin intervenia factorilor dinamici de cele care nu pot fi astfel explicate. O a doua capcan deriv din experiena cu pacienii care nu fac efortul de a-i schimba comportamentul ntruct se consider victime pasive ale forelor incontiente. n cadrul conceptului determinismului psihic este loc pentru alegere. Dei poate fi mai restricionat dect ne place s credem, intenia contient de a ne schimba poate fi un factor care influeneaz dispariia simptomelor (Appelbaum, 1981). Psihiatrul de orientare dinamic trebuie s fie precaut n faa pacientului care justific faptul de a rmne bolnav, invocnd determinismul psihic. simptome
incon~tient
I I
nelegnd c
1.4 Trecutul este prologul

Un al patrulea principiu de baz al psihiatriei dinamice const n faptul au un rol crucial n determinarea personalitii adultului. n succintele cuvinte ale lui William Wordsworth, "copilul este
c experienele copilriei
32
psihodinamlc
omului". Psihiatrul de orientare dinamic ascult cu atenie atunci cnd un pacient vorbete de amintirile din copilrie, tiind c aceste experiene pot juca un rol critic n problemele actuale. ntr-adevr, etiologia i patogenia sunt deseori legate de evenimentele din copilrie, n concepia dinamic. n unele cazuri, traumele evidente, ca incestul sau abuzul fizic, duc la tulburri de personalitate ale adultului. Mai frecvent, modelele cronice, repetitive ale interaciunii din cadrul familiei sunt de o mai mare semnificaie etiologic. Punctul de vedere dinamic ia n consideraie i faptul c nou-nscuii i copiii percep mediul prin filtre extrem de subiective, care pot distorsiona calitile reale ale figurilor din jurul lor. n mod similar, anumii copii sunt de felul lor greu de crescut, indiferent ct de eficieni sunt prinii lor. Cercetarea a artat c exist diferite temperamente constituionale la nou-nscui (Thomas i Chess, 1984). Etiologia unei tulburri psihice poate fi legat de ct de bun este "potrivirea" dintre temperamentul copilului i cel al figurii parentale. Copilul hiperiritabil care se simte bine cu o mam calm se poate simi ru cu o mam foarte ncordat. Acest model al "capacitii de potrivire" evit nvinuirea fie a prinilor, fie a copiilor pentru problemele psihiatrice ale celor din urm. Teoriile dezvoltrii din timpul copilriei au fost ntotdeauna un motiv central al psihiatriei dinamice. Freud a postulat c un copil trece prin trei stadii principale psihosexuale n drumul ctre maturitate. Fiecare dintre acestea - oral, anal, genital - este asociat cu o anumit zon corporal, unde Freud considera c se afl concentrat libidoul sau energia sexual a copilului. Ca rezultat al traumelor din mediu, al factorilor constituionali sau al ambelor, un copil se poate opri din dezvoltare n faza oral sau anal, ceea ce rezult ntr-o fixaie care persist n viaa adult. Sub stres, adultul poate regresa la aceast faz mai primitiv a dezvoltrii i s manifeste, n consecin, organizarea psihic a gratificrii instinctuale asociat cu faza respectiv. Dei Freud a reconstituit dezvoltarea din cursul copilriei n mod retrospectiv, bazat pe relatrile pacienilor aduli n psihanaliz, ulterior, cercettorii psihanaliti au studiat dezvoltarea prospectiv, prin observarea direct a nou-nscutului i copilului. Aceste teorii sunt discutate mai detaliat n Capitolul 2. Din perspectiva dezvoltrii, gndirea psihodinamic a fost recent chestionat de un val de reducionism genetic. Decodarea genomului uman a constituit un progres major al tiinei, dar a existat o tendin derutant de a considera genomul sinonim cu apartenena la rasa uman. Bioeticianul Alex Mauron (2001) sublinia faptul c identitatea personal nu se suprapune cu identitatea genomic. Gemenii monozigoi cu genom identic sunt indivizi distinci n cel mai nalt grad. Din fericire, aceast tendin reducionist a dus la o ripost din partea oamenilor de tiin, care au insistat c genele sunt ntr-o continu
tatl
1. Principii de
baz
ale psihi@triei dinamice
33
interaciune cu mediul i c ADN-ul nu este egal cu destinul. Dup cum nota Robinson (2004), "putem studia acum genele suficient de detaliat pentru a depi aceast dezbatere natur-dezvoltare. Este clar n prezent c ADN-ul este att motenit, ct i sub influena mediului" (p. 397). n mod paradoxal, cercetarea genetic modern i studiul plasticitii creierului au artat c genele sunt reglate n cel mai nalt grad de semnale din mediu, de-a lungul vieii (Hyman, 1999). Zestrea genetic a unui individ influeneaz tipul de ngrijire parental pe care l va primi, iar aceast contribuie la dezvoltare din partea prinilor i a altor figuri din mediu poate influena, la rndul ei, exprimarea genomului. Conexiunile neuronale dintre cortex, sistemullimbic i sistemul nervos autonom alctuiesc anumite circuite, n conformitate cu experiene specifice ale organismului n dezvoltare. Astfel, circuitele emoiilor i memoriei sunt legate ntre ele datorit unor modele de conexiune constante, repetitive rezultate din stimuli i mediu. Acest model de dezvoltare este deseori descris pe scurt astfel: "Neuronii care sunt activai mpreun funcioneaz mpreun" (Schatz, 1992, p. 64). Studiile asupra primatelor s-au dovedit extrem de utile n demonstrarea faptului c influenele din mediu pot deveni mai importante dect tendinele genetice. Suomi (1991) nota c aproximativ 20% dintre puii de maimu din colonia studiat, care erau crescui de mamele lor, reacionau la separrile scurte prin creterea nivelurilor de cortizol i hormon adrenocorticotropic, reacii depresive i turnover exagerat de norepinefrin. Aceast vulnerabilitate pare s fie genetic. Totui, cnd au fost plasate pe lng aceti pui mame neobinuit de grijulii, din comunitatea de maimue, vulnerabilitatea nnscut la anxietatea de separare a disprut. Aceti pui s-au ridicat, n cele din urm, la nivelul superior al ierarhiei sociale din cadrul coloniei de maimue, indicnd c aceste "supermame" au ajutat tinerele maimue s-i dezvolte sensibilitatea nnscut ntr-o direcie adaptativ care le-a permis s fie mai receptive la indiciile sociale i s rspund acestora ntr-un mod avantajos pentru ele. Cinci pn la zece la sut din populaia de maimue rhesus sunt neobinuit de impulsive, lipsite de sensibilitate i n mod evident agresive n interaciunile lor cu ceilali membri ai grupului (Suomi, 2003). Maimuele rhesus, care mprtesc aproximativ 95% din genele lor cu fiina uman, arat, de asemenea, trsturi comune n legtura dintre agresivitatea impulsiv i nivelul metabolismului serotoninergic (Higley et aL, 1991). Exist un raport invers proporional ntre concentraia de acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) din lichidul cerebrorahidian (LCR) i agresivitatea impulsiv. Totui, nclinaia motenit de a dezvolta modele de agresivitate impulsiv poate fi modificat substanial de experienele timpurii care implic relaii de ataament social. Maimuele crescute de ali membri ai grupului au n mod constant
34
psihodinamic
concentraii mai sczute de 5-HIAA n LCR, n comparaie cu cele crescute de mamele lor. Gena transportorului de serotonin (SHTT) prezint variaii de lungime n regiunea promotoare, ceea ce duce la variaia alelic n expresia SHTT. O alel "scurt" (L5) confer o slab eficien n transcripia regiunii promotoare SHTT, comparativ cu alela lung (LL), sugernd c mai slaba expresie SHTT poate duce la scderea funciei serotoninergice. Bennett et al. (2002) au constatat c nivelul5HIAA n LCR nu este diferit n funcie de statusul SHTT pentru subiecii crescui de mame, pe cnd ntre maimuele crescute de ali membri ai grupului, indivizii cu alela L5 au concentraii semnificativ mai sczute de 5-HIAA n LCR dect cei cu alela LL. A fi crescut de propria mam pare s compenseze orice efect potenial duntor al alelei L5 asupra metabolismului serotoninei. n schimb, maimue le crescute de ali membri ai grupului, care au polimorfism de tip L5, arat un nivel mult mai nalt de agresivitate impulsiv, dect maimuele crescute de membri ai grupului care au polimorfism de tip LL. Acestea din urm au un nivel sczut de agresivitate, similar cu cel al maimuelor crescute de mame, fie cu alela LL fie cu alela L5, indicnd din nou un efect compensator al ngrijirii materne. Maimuele rhesus cu nivel sczut de 5-HIAA n LCR sunt, de asemenea, nclinate s consume mai mult alcool atunci cnd li se pun la dispoziie buturi aromate cu aspartam, cu 7% alcool (Suomi, 2003). n acest caz datele referitoare la efectul compensator al ngrijirii materne reflect n mod evident rolul mediului asupra influenei genelor. Dintre maimuele crescute de membrii grupului, cele cu alela L5 consum mai mult alcool dect cele cu alela LL. Exact inversul situaiei a fost valabil dac subiecii au fost crescui de mame. Alela L5 a dus la un consum mai redus de alcool dect alela LL. Cercettorii au ajuns la concluzia c alela scurt a genei SHTT poate duce la un grad de psihopatologie la maimuele rhesus care au un istoric de ngrijire timpurie defavorabil, dar ar putea avea un rol adaptativ pentru acele maimue care au relaii de ata9ament timpuriu securizante cu mamele lor (Suomi, 2003). ntr-o serie de studii, Meaney 9i colegii si (Francis et aL, 1999; Weaver et aL, 2002, 2004) au demonstrat c mamele de 90bolan care ofer mai mult atenie puilor, prin curare 9i lins n timpul ngrijirii, le confer acestora o protecie mpotriva stresului, valabil toat viaa. Expresia genelor care regleaz receptorii glucocorticoizilor este crescut ca rezultat al acestui comportament de lins 9i curare. n concordan cu aceast expresie crescut are loc o supresie a genelor care regleaz sinteza factorului de eliberare a corticotropinei. i mai izbitor este faptul c puii femeIe ai mamelor de 90bolan care au un comportament accentuat de lins 9i curare devin mame cu acela9i fel de comportament. Dac puii femeIe care se nasc din mame care 9i cur 9i ling mai puin puii vor fi crescui de mame care au, din contr, un comportament de
1. Principii de
baz
35
ngrijire mai accentuat, vor deveni mame care ofer mai mult atenie puilor. Acest comportament matern este transmis transgeneraional fr alterarea genomului. Astfel, aceast transmitere este numit modificare sau programare epigenetic ~i este legat de diferene n metilarea ADN (Weaver et al., 2004). O mare parte din aceast cercetare a interferenei dintre gene ~i mediu la animale i gse~te corespondene la subiecii umani. Datele din lumea animal sugereaz c exist ferestre n timp, n care o gen este dependent de un anumit tip de influen din mediu pentru a-i determina expresia. Cercettorii au gsit ferestre similare n dezvoltarea uman pentru perioade de modificri structurale majore n formarea creierului (Ornitz 1991; Perry et al., 1995; Pynoos et al., 1997). De exemplu, Bremner et al. (1997) au artat c la adulii cu tulburare de stres posttraumatic, care au avut un istoric de abuz fizic i sexual n copilrie, s-a constatat o reducere a volumului hipocampului stng, n comparaie cu subiecii control. Este posibil ca experienele traumatice din timpul perioadelor stabile de dezvoltare a creierului s produc o form de regresie la un stadiu mai timpuriu al funciei ~i structurii neuronale (Pynoos et al., 1997). A~a cum se discut n Capitolul 17, Reiss et al. (1995) au demonstrat c rspunsurile parentale fa de copii pot afecta expresia fenotipic a vulnerabilitii genetice la comportamentul antisocial. n mod similar, trstura de timiditate ~i posibil fobia social par s reflecte influene ale mediului asupra vulnerabilitii mo~tenite la acea trstur (Kagan et al., 1988). Acest fenomen este discutat mai amplu n Capitolul 9. Fonagy et al. (2002) au adugat O nou component la interaciunea complex dintre gene ~i mediu. Ei susin c modul n care mediul este perceput de un copil acioneaz ca un filtru referitor la expresia genotipului n fenotip. Ei au considerat c interpretarea mediului social, bazat pe natura relaiei de ata~ament cu persoana care l ngrije~te, duce la procese de reprezentare a Sinelui ~i a celuilalt, care au o mare influen asupra expresiei genetice finale. Cu alte cuvinte, a procesa ~i a nelege ceea ce se ntmpl n mediul social poate contribui la determinarea dac un anumit eveniment din mediu este trauma tic, precum ~i dac acesta duce la efecte patogenice pe termen lung. Autorii ofer date preliminare n favoarea acestei ipoteze.
1.4.1 Transferul
modelelor de organizare psihic din copilrie n viaa faptul c trecutul se repet n prezent. Poate cel mai gritor exemplu n acest sens este conceptul central al psihodinamicii, transferul, n care pacientul l percepe pe doctor ca pe o figur
adult implic Persistena
36
psihodlnamic
semnificativ din trecutul su. Caliti ale acelei figuri din trecut vor fi atribuite doctorului, iar sentimentele asociate cu acea figur vor fi trite n acela~i mod i n relaia cu doctorul. Pacientul repune n act, n mod incontient relaia din trecut n loc s i-o aduc aminte ~i prin aceasta introduce n tratament o multitudine de informatii , referitoare la relatiile , anterioare. De~i conceptul de transfer este n general asociat cu psihanaliza sau psihoterapia, relaia terapeutic este doar unul dintre exemplele unui fenomen mai general. Dup cum spunea Brenner (1982): Jiecare relaie de obiect adaug ceva nou la primele i definitivele ataamente din copilrie ... Transferul este ubicuitar, dezvoltndu-se n orice relaie psihanalitic, ntruct se dezvolt n orice situaie n care o alt persoan este important pentru viaa subiectului" (p. 194- 195). Contribuii mai recente la nelegerea transferului accept c trsturile reale ale clinicianului influeneaz ntotdeauna natura transferului (Hoffman, 1998; Renik, 1993). Cu alte cuvinte, dac un terapeut este tcut i detaat de pacient, se poate dezvolta un transfer rece, ndeprtat, neangajat fa de acel terapeut. Dei transferul poate rezulta parial din ataamentele timpurii ale copilriei, el este influenat i de comportamentul real al terapeutului. Astfet fiecare relaie din cadrul clinic este un amestec de relaie real i fenomene de transfer. Unii psihanaliti afirm c exist dou dimensiuni ale transferului: 1) o dimensiune repetitiv, n care pacientul se teme i ateapt ca analistul s se comporte aa cum se purtau prinii i 2) o dimensiune de obiect al Sinelui, n care pacientul tnjete dup o experien vindectoare sau corectiv, care a lipsit n copilrie (Stolorow, 1995). Aceste aspecte ale transferului trec pe rnd n prim-plan sau n fundalul tririlor pacientului. Psihiatrul de orientare dinamic recunoate rspndirea pregnant a fenomenelor de transfer i realizeaz c problemele relaionale de care pacientul se plnge se vor manifesta deseori n relaia acestuia cu terapeutul. Ce este unic n relaia doctor-pacient n psihiatria dinamic nu este prezena transferului, ci faptul c acesta reprezint materialul terapeutic care urmeaz a fi neles. Atunci cnd psihiatrii de orientare dinamic sunt expu~i unor invective pline de ur din partea pacienilor lor, nu i resping pe acetia cu furie, aa cum ar face majoritatea oamenilor din viaa pacienilor. Din contr, aceti psihiatri ncearc s afle care dintre relaiile anterioare ale pacientului se repet n prezent i care este contribuia caracteristicilor lor reale la situaia prezent. n acest sens, psihiatrii de orientare dinamic sunt definii n egal msur prin ceea ce nu fac, precum i prin ceea ce fac. Din perspectiva neurotiinelor, nelegem transferul ca fiind legat de reprezentrile interne ale obiectelor, declanat de caracteristicile reale ale terapeutului (Westen i Gabbard, 2002). Reprezentrile exist ca o
1. Principii de
baz
ale psihlatrlel dinamice
37
reea de neuroni care poate fi activat n tandem. Astfel, reprezentrile sunt ca nite poteniale care ateapt s fie activate atunci cnd anumite aspecte ale terapeutului i amintesc pacientului de caliti similare cu cele ale figurii reprezentate n reelele neuronale ale pacientului. Un brbat tnr vznd un terapeut de sex masculin n vrst, cu barb, ar putea s-i aduc aminte de tatl su i s nceap s se raporteze la terapeut ca i cum acesta ar fi tatl su. Din perspectiva neurotiinelor, rolul expectaiei din transfer este similar cu modul n care ne mpcm cu pata oarb din locul n care nervul optic iese din globul ocular (Solms i Turnbull, 2003). n ciuda "gurii" din cmpul vizual, noi umplem golul, bazndu-ne pe ceea ce ne ateptm s vedem. Cortexul frontal orbital drept este considerat a avea un rol important n dezvoltarea reprezentrilor interne despre sine i ceilali, legat de strile afective (Schore, 1997). n aceast arie cerebral exist o convergen a informaiilor procesate subcortical n legtur cu strile de motivaie i emoionale, cu informaii procesate cortical referitoare la mediul extern. Astfel, reelele care genereaz reprezentri primesc o mare parte din informaia codificat din aceast arie cerebral (vezi figura 1-4).
1.4.2 Contratransferul
Un principiu cuprinztor mbriat de cei care practic psihiatria de orientare dinamic este acela c noi suntem n mod fundamental mai degrab asemntori cu pacienii notri dect diferii de ei. Mecanismele psihologice din strile patologice sunt doar extensii ale principiilor implicate n funcionarea dezvoltrii normale. Doctorul i pacientul sunt amndoi fiine umane. Aa cum pacienii resimt transferul, terapeuii resimt contratransferul. ntruct fiecare relaie curent este o nou adugire la relaiile vechi, este logic ca psihiatrul s triasc un contratransfer, aa cum pacientul triete transferul, ele fiind procese esenial identice - fiecare l resimte n mod incontient pe cellalt ca o figur din trecut. Conceptul de contratransjer a cunoscut o evoluie considerabil de la formularea sa (Hamilton, 1988; Kernberg, 1965). Definiia ngust a lui Freud (1912/1958) se referea la transferul analistului fa de pacient sau la rspunsul analistului la transferul pacientului. Implicit n aceast conceptualizare este apariia conflictelor nerezolvate din incontientul analistului. Totui Winnicott (1949), lucrnd cu pacieni psihotici sau cu tulburri severe de personalitate, a remarcat o form diferit de contra transfer. El a denumit sentimentul ur obiectiv, ntruct nu era o reactie nerezolvate , rezultat din conflicte inconstiente , ale terapeutului, ci mai degrab o reacie natural fa de comportamentul scandalos al pacientului. Este obiectiv n msura n care
38
psihodinamic
Figura 1-4. Cortexul orbitofronta l pe faa
inferioar
a creierului.
practic oricine ar reaciona n mod similar la un astfel de comportament provocator al unui pacient. Dup cum prevedea Kernberg (1965), aceast definiie mai larg a contratransferului ca reacie emoional total con?tient i adecvat a terapeutului fa de pacient ctig o mai larg acceptare, n special ntruct ajut la descrierea muncii cu pacieni care au tulburri severe de personalitate, ceea ce constituie un segment din ce n ce mai important al practicii psihiatruh,li de orientare dinamic. Aceast definiie contribuie la atenuarea conotaiei peiorative a contratransferului probleme nerezolvate ale terapeutului care impun tratament - ?i nlocuirea acesteia cu o concepie care vede contra transferul ca pe un important instrument diagnostic ?i terapeutic, care i ofer terapeutului multe informaii despre lumea intern a pacientului. ntruct definiia a continuat s evolueze, contratransferul este actualmente privit, n general, ca implicnd ambele caracteristici - cea ngust?i cea larg, cuprinztoare. Cele mai multe perspective teoretice consider contratransferul ca implicnd o reacie reunit creat n clinician, care rezult parial din contribuia trecutului clinicianului i parial din sentimente induse de comportamentul pacientului (Gabbard, 1995). n unele cazuri, accentul poate fi pus mai mult pe contribuiile clinici anului dect pe cele ale pacientului; n alte cazuri poate fi valabil reversul. Contratransferul constituie att o surs de informaii valoroase referitoare la lumea intern a pacientului, ct ?i o interferen cu tratamentul.
1. Principii de
baz
39
1.5
Rezistena
Ultimul principiu major al psihiatriei dinamice se refer la dorina pacientului de a pstra un status quo, de a se opune eforturilor terapeutului de a produce insight i schimbare. n lucrrile sale timpurii despre tehnic, Freud (1912/1958) a descris aceste puternice fore care se opun: "Rezistena nsoete tratamentul pas cu pas. Fiecare asociaie, fiecare act al persoanei sub tratament trebuie s in seam de rezisten i reprezint un compromis ntre forele care se lupt pentru vindecare i cele care se opun" (p. 103). Rezistenele la tratament sunt ubicuitare, ca i fenomenele de transfer, i pot mbrca multe forme, inclusiv ntrzierea la ntlnirile fixate, refuzul de a lua medicamentele, uitarea sfaturilor sau interpretrilor psihiatrului, tcerea n timpul edinelor de terapie, concentrarea asupra unui material neimportant n timpul edinelor sau uitarea achitrii terapiei, pentru a enumera doar cteva. Rezistena poate fi contient, precontient sau incontient . Toate rezistenele au n comun o ncercare de a evita sentimente neplcute, fie ele de furie, vinovie, ur, dragoste (dac este direcionat ctre un obiect interzis cum ar fi terapeutul), invidie, ruine, jale, anxietate sau o combinaie a acestora. Rezistena apr boala pacientului. Mecanismele de aprare caracteristice pacientului, menite s-I pzeasc de sentimente neplcute, ies la iveal n timpul tratamentului dinamlc. De fapt, rezistena poate fi definit ca o nsumare a aprrilor pacientului, aa cum se manifest ele n tratamentul psihodinamic (Greenson, 1967). Diferena dintre rezistene i mecanismele de aprare este doar aceea c primele pot fi observate, pe cnd cele din urm trebuie de duse (Thoma i Kachele, 1987). Puterea aprrii sau rezistenei este n mod necesar proporional cu puterea impuls ului subiacent. Aa cum observa Ralph Waldo Emerson: "Cu ct vorbea mai tare de onoarea sa, cu att mai repede ne numram lingurile". Psihiatrul de orientare dinamic se ateapt s ntmpine rezisten la tratament i este pregtit s se adreseze acestui fenomen ca parte a procesului terapeutic. n timp ce ali terapeui pot fi furioi cnd pacienii lor nu sunt compliani cu tratamentul prescris, psihiatrii de orientare dinamic sunt curioi s afle ce protejeaz aceast rezisten i ce situaie din trecut este repus n act. Dei rezistena are conotaia unui obstacol care trebuie ndeprtat pentru a conduce tratamentul ntr-o mare msur, nelegerea rezistenei este tratamentul n numeroase cazuri. Freud avea tendina s utilizeze rezistena pentru a desemna dou fenomene diferite: 1) o oprire a asociaiei libere a pacientului i 2) o revelaie legat de o relaie intern de obiect foarte semnificativ, din trecutul pacientului, adus n prezent, mpreun cu terapeutul
40
pslhodinamic
(Friedman, 1991). Modul n care pacientul rezist este probabil o reeditare a unei relaii trecute, care influeneaz o varietate de relaii prezente. De exemplu, pacienii care i-au petrecut copilria revoltndu-se mpotriva prinilor ar putea s se revolte n mod incontient mpotriva doctorului lor, ca i mpotriva altor figuri autoritare. Clinicianul de orientare dinamic ajut pacientul s neleag aceste modele, astfel nct ele s devin pe deplin contiente.
1.6 Neurobiologia i psihoterapia

Psihoterapia psihodinamic este o parte important a identitii psihiatrului psihodinamic. Datele din neurobiologie contribuie la nelegerea psihoterapiei ntr-un ritm remarcabil, n ultimii ani. O scurt trecere n revist a acestor date subliniaz faptul c psihoterapia are un impact major asupra creierului i nu poate fi considerat doar o simpl "inere de mn" sau reasigurare. ntr-o serie de experimente inovatoare cu melcul marin Aplysia, Kandel a demonstrat cum conexiunile sinaptice pot fi n mod permanent alterate i ntrite prin reglarea expresiei genetice conectate cu nvarea din mediul extern (Kandel, 1979, 1983, 1998). n acest organism, numrul sinapselor se dubleaz sau tripleaz ca rezultat al nvrii. Kandel a postulat c psihoterapia poate provoca modificri similare la nivelul sinapselor cerebrale. In acelai mod n care psihoterapeutul conceptualizeaz reprezentarea Sinelui i obiectelor ca maleabile prin intervenia psihoterapiei, Kandel a remarcat c substana cerebral ca'atare este o structur plastic i dinamic. Dac psihoterapia este privit ca o form de nvare, atunci procesul nvrii care are loc n cursul psihoterapiei poate s produc modificri ale expresiei genetice i deci s schimbe puterea conexiunilor sinaptice. Secvena unei gene - funcia de modelare - nu poate fi afectat de experiene legate de mediu, dar funcia de transcripie a genei - capacitatea unei gene de a direciona producerea unor proteine specifice - este cu siguran reactiv la factorii din mediu i reglat de acele influene . O parte integrant a psihoterapiei psihodinamice este realizarea insight-ului referitor la propriile probleme. Pn de curnd, procesul realizrii insight-ului a rmas un mister n termenii corelaiei neuronale. Cercetri recente efectuate de Jung-Beeman et al. (2004) au aruncat o oarecare lumin asupra acestui proces. Utiliznd date culese prin RMN funcional i nregistrri electroencefalografice efectuate la nivelul scalpului, autorii au identificat modele diferite care indic o implicare difereniat emisferic pentru soluiile cu insight i fr insight. Subiecii
1. Principii de
baz
41
au rezolvat probleme verbale i dup fiecare soluie corect au indicat dac au rezolvat problema cu sau fr insight. Investigatorii au gsit dou corelaii neuronale majore ale insight-ului. Imagistica a demonstrat creterea activitii n girusul temporal superior anterior al emisferei drepte pentru soluiile cu insight, fa de cele fr insight. nregistrrile electroencefalografice au identificat o cretere brusc a activitii neuronale cu frecven nalt (banda gamma), n aceeai arie, ncepnd cu 0,3 secunde nainte de soluiile cu insight. Astfel, apariia brusc a fenomenului de insight n terapie se poate reflecta n activitatea neuronal specific, ce are loc atunci cnd anumite conexiuni, mai puin evidente anterior, devin vizibile. Cercettori finlandezi au artat c terapia psihodinamic ar putea avea un impact semnificativ asupra metabolismului serotoninei (Viinamki et aL, 1998). La nceputul unui proces psihoterapeutic de un an, a fost efectuat o investigaie imagistic - tomografie computerizat cu emisie unic de fotoni (SPECT) - la un tnr de 25 de ani, cu tulburare de personalitate borderline i depresie. Unui alt brbat, cu probleme similare, i s-au efectuat, de asemenea, investigaii imagistice, dar el nu a beneficiat de psihoterapie sau de un alt tratament. Imaginile iniiale pe SPECT au artat c ambii pacieni aveau o scdere marcat a captrii serotoninei n aria prefrontal median i talamus, comparativ cu un lot martor de 10 subieci sntoi. Dup un an de terapie psihodinamic, investigaia imagistic SPECT a artat c pacientul care a beneficiat de psihoterapie avea o rat normal de captare a serotoninei, pe cnd pacientul control, care nu a fcut psihoterapie, continua s aib o rat foarte sczut de captare a serotoninei. ntruct pacientul care a beneficiat de psihoterapie nu a urmat un tratament medicamentos n paralel cu terapia, aceste constatri sugereaz c terapia dinamic n sine a dus la normalizarea metabolismului serotoninei. Combinarea psihoterapiei cu farmacoterapia este din ce n ce mai frecvent n practica psihiatric, pe msur ce se acumuleaz dovezile c multe tulburri rspund mai bine la un tratament combinat, dect la una dintre abordri, aplicat separat (Gabbard i Kay, 2001). ntruct ambele tratamente afecteaz creierul ntr-un sens foarte real, amndou sunt tratamente biologice. Totui mecanismele de aciune ale celor dou tipuri de tratament pot avea loc n arii foarte diferite ale creierului. Goldapple et al. (2004) au investigat, cu ajutorul PET, 17 pacieni fr tratament medicamentos, cu depresie unipolar, nainte i dup o terapie cognitiv-comportamental care cuprindea 15- 20 de edine. Ei au comparat aceste constatri cu un alt grup, de 13 pacieni depresivi, care au rspuns la tratamentul cu paroxetin . Psihoterapia a prut s aib impact asupra unor regiuni ale creierului unde medicamentele nu acionau. Psihoterapia a fost asociat cu creteri ale metabolismului n girusul cingulat anterior i hipocamp i cu scderi ale metabolismului o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
42
Glen
n cortexul frontal median, ventral i dorsal. n contrast, tratamentul cu paroxetin ducea la creterea metabolismului n cortexul prefrontal i scderea metabolismului n trunchiul cerebral i girusul cingulat subgenual. Pe scurt, terapia pare s acioneze ntr-o manier "de sus n jos", pe cnd tratamentul medicamentos acioneaz "de jos n sus". O concepie stigmatizant referitoare la practica psihoterapiei este c pacienii care recurg la aceasta sunt doar cei care sunt bine i sunt doar ngrijorai, nu cei care sufer cu adevrat. Studiile neurobiologice ale pierderii sociale sugereaz ns altceva. Eisenberger et al. (2003) au efectuat un studiu RMN funcional conceput pentru a examina corelaiile neuronale ale excluderii sociale. Ei au testat ipoteza c originea cerebral a durerii sociale este similar cu cea a durerii fizice. Au constatat c sentimentele de excludere sau respingere social corespundeau cu cele din studiile referitoare la durerea fizic, atunci cnd erau activate aceleai arii cerebrale. De exemplu, s-a constatat c aria cortexului cingulat anterior, cunoscut ca fiind implicat n trirea durerii fizice, este activat direct proporional cu intensitatea suferinei sociale legate de sentimente de excludere. ntr-un comentariu asupra studiului, Panksepp (2003) a fcut urmtoarea observaie: "De-a lungul istoriei, poeii au scris despre durerea unei inimi zdrobite. Se pare c astfel de nelegeri poetice referitoare la condiia uman sunt n prezent susinute de date din neurofiziologie" (p. 238). Este, de asemenea, posibil ca elementele afective ale durerii s fie separate de componentele senzoriale. Singer et al. (2004) au evaluat activitatea cerebral a unor voluntari n timp ce acetia experimentau un stimul dureros i au comparat-o cu aceea care aprea atunci cnd subiecii voluntari observau un semnal care indica faptul c unei persoane iubite, prezent n aceeai ncpere, i se aplica un stimul dureros similar. Datele rezultate din RMN funcional au sugerat c subiecii voluntari aveau un rspuns neuronal la nivelul zonei anterioare a insulei, bilateral, precum i a cortexului cingulat anterior rostral, atunci cnd o persoan iubit suferea, dar nu exista nici un rspuns la nivelul ariilor implicate n durerea senzorial. Astfel, dup cum tie orice terapeut bun, este posibil s resimi aspectele emoionale ale strduinelor pacientului, fr ntregul efect al calitilor senzoriale inerente durerii. Investigatorii au ajuns la concluzia c aceast capacitate de a decupla aspectele sezoriale de cele emoionale ale empatiei ofer un sistem pentru reprezentarea strilor corp orale interne i a strilor afective subiective ale celorlali . Aceast scurt trecere n revist a cercetrilor neurobiologice recente relevante pentru psihoterapie ne duce napoi la dilemele psihic-creier discutate mai la nceputul capitolului. Cunoaterea ariilor cerebrale activate de emoii n prezena simptomelor generate de fore biologice nu diminueaz cu nimic importana semnificaiilor individuale i a
1. Principii de
baz
43
interpretrilor idiosincratice ale evenimentelor din viaa unei persoane, bazate pe experienele anterioare. n psihiatria psihodinamic trebuie s facem diferena dintre cauzare i semnificaie. Psihiatria care pierde acest domeniu al semnificaiei devine fr coninut. Conflicte psihodinamice preexistente se pot ataa de simptome determinate biologic, cu rezultatul c simptomele funcioneaz apoi ca vehicul pentru exprimarea conflictelor (Gabbard, 1992). S ne gndim la o analogie: cnd un magnet este plasat sub o foaie de hrtie pe care se afl resturi de fier, acestea se aliniaz i urmeaz micrile magnetului pe suprafaa hrtiei. n mod similar, elementele psihodinamice folosesc frecvent forele biologice asemntoare magnetului, pentru propriile lor scopuri. Halucinaiile auditive sunt generate parial de modificri ale neurotransmitorilor la persoanele cu schizofrenie, dar coninutul ha lucinaiilor are deseori semnificaii specifice bazate pe conflictele psihodinamice ale pacientului.
1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic in psihiatria contemporan

Formarea n psihiatrie dinamic lrgete semnificativ orizontul expertizei clinicianului. Un avantaj real al abordrii dinamice este atenia pe care aceasta o acord rolului factorilor legai de personalitate, n expresia tulburrilor. De altfel, personalitatea i influena sa asupra pacientului constituie domenii importante ale expertizei psihiatrului de orientare dinamic (Michels, 1988). Dup cum argumentau n mod convingtor Perry et al. (1987), ntruct fiecare tratament implic modificarea i managementul terapeutic al personalitii pacientului, evaluarea psihodinamic poate fi aplicata tuturor pacienilor, nu doar celor trimii pentru psihoterapie psihanalitic de lung durat. Rezistenele la tratament, datorate caracterului, submineaz frecvent orice plan terapeutic bine gndit. Simptomele sunt strns legate de structura caracterului, iar psihiatrul de orientare dinamic recunoate c n multe cazuri nu pot fi tratate simptomele fr a aborda mai nti structura caracterologic. Lipsa de complian la schema farmacoterapeutic recomandat poate fi deseori neleas prin perspectiva problemelor legate de transfer, contratransfer i rezisten. Exist din ce n ce mai multe referine n literatur asupra practicii farmacoterapiei dinamice (Appelbaum i Gutheil, 1980; Book, 1987; Docherty i Fiester, 1985; Docherty et al., 1977; Gabbard i Kay, 2001; Gutheil, 1977, 1982; Karasu,
44
psihodlnamic
1982; Kay, 2001; Ostow, 1983; Riba i Balon, 2005; Thompson i Brodie, 1981; Wylie i Wylie, 1987) i exist un larg consens c semnificaia psihodinamic a tratamentului medicamentos poate pune obstacole foarte mari la compliana fa de administrarea de medicamente. n Capitolul 5 voi discuta n detaliu abordarea dinamic a farmacoterapiei. O abordare terapeutic dinamic nu este necesar, cu siguran, pentru fiecare pacient psihiatric. Cei care rspund bine la tratamentul medicamentos, la terapia electroconvulsivant, la psihoterapiile scurte sau la desensibilizarea comportamental nu au nevoie de serviciile unui psihiatru de orientare dinamic. Aa cum se ntmpl i cu toate celelalte coli de psihiatrie, abordarea psihoterapeutic dinamic nu poate trata eficient toate bolile psihice sau toi pacienii. O abordare terapeutic strict dinamic ar trebui rezervat probabil pacienilor care au cel mai mult nevoie de aceasta i care nu rspund la alte intervenii . Totui o abordare informat dinamic a majoritii - dac nu a tuturor - pacienilor poate mbogi practica psihiatric i accentua sentimentul clinicianului de a stpni misterele psihicului uman. Aceasta ar putea, de asemenea, s-I ajute pe psihiatrul de orientare dinamic s identifice i s neleag problemele contrattansfereniale curente, care interfereaz cu formularea diagnosticului i eficiena tratamentului. ntr-un studiu referitor la psihiatrii din sectorul privat i academic, Langsley i Yager (1988) au constatat c pe locul doi n ierarhia celor mai preuite abiliti este aceea de a "recunoate problemele de contratransfer i idiosincraziile personale, n msura n care ele influeneaz interaciunile cu pacienii i de a fi capabil s se confrunte cu ele ntr-o manier constructiv" (p. 471). Abordarea dinamic este singura care se adreseaz sistematic contribuiilor contiente i incontiente ale psihiatrului la procesul terapeutic i la cel de evaluare.
1. Principii de
baz
45
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
Nimic nu este att de practic precum o teorie
bun.
Kurt Lewin
Asemeni unui marinar fr sextant, un psihiatru care se apuc s navigheze n apele ntunecate ale incontientului fr o teorie se va rtci curnd. Teoria psihanalitic este fundamentul psihiatriei dinamice. Aduce ordinea n lumea intern, aparent haotic, a pacientului. i permite psihiatrului s suplimenteze i s depeasc nivelul descriptiv, de catalogare a simptomelor i de aplicare a unor etichete diagnostice. Ofer o modalitate de a ptrunde i a nelege interiorul alambicat al psihismului. Teoria nu este doar un ghid pentru clinici an ctre formularea diagnostic, ci aduce informaii pentru alegerea unui tratament individualizat. nelegerea teoretic ajut psihiatrul de orientare dinamic s decid ce s spun, cnd s spun, cum s spun i ce este mai bine s nu spun. Psihiatria dinamic actual nsumeaz cel puin patru largi orientri teoretice psihanalitice: 1) psihologia Eului, derivat din teoria psihanalitic freudian clasic; 2) teoria relaiilor de obiect, derivat din lucrrile lui Melanie Klein i ale membrilor "colii britanice", incluzndu-i pe Fairbairn, Winnicott i Balint; 3) psihologia Sinelui, formulat de Heinz Kohut i elaborat de muli ali autori care i-au urmat; 4) teoria ataamentului. Dei au fost scrise volume ntregi referitoare la fiecare dintre cele patru orientri, aici vor fi examinate cele mai importante trsturi ale acestora. n capitolele urmtoare, teoriile sunt trecute n revist pentru a putea ilustra aplicarea lor n clinic.
46
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psiho di n am ic
2.1 Psihologia Eului

Perioada timpurie a lui Freud ca investigator psihanalitic a fost puternic influenat de modelul su topografic (descris n Capitolul 1). Simptomele isteriei erau considerate rezultatul amintirilor refulate referitoare la evenimente sau idei. Freud a emis ipoteza c intervenia psihoterapeutic ar putea ridica refularea, ducnd la rememorarea amintirilor. La rndul ei, descrierea verbal detaliat a ideii sau evenimentului patogenic rememorat, nsoit de emoii intense, ar duce la dispariia simptomului. De exemplu, braul paralizat al unui tnr ar putea fi rezultatul unei dorine refulate de a-i lovi tatl. Conform acestui model, tnrul ar putea s-i foloseasc din nou braul prin recuperarea dorinei din incontient, verbalizarea ei i exprimarea furiei fa de tatl su. Aceast metod cathartic, cunoscut i ca abreacie, face ca amintirea patogen incontient s devin contient. Totui modelul topografic a devenit curnd insuficient pentru Freud. El ntlnea n mod repetat rezistene ale pacienilor si la manevrele lui terapeutice. Anumite amintiri nu puteau fi aduse napoi n cmpul contiinei. Mecanismele de aprare responsabile pentru aceast rezisten erau ele nsele incontiente i deci inaccesibile. Aceste observaii l-au dus pe Freud la concluzia c Eul are componente att contiente, ct i incontiente . O dat cu publicarea lucrrii Eul ~i Se-ur, Freud (1923/1961)~ a introdus teoria structural tripartit a Eului, Se-ului i Supra eului. In modelul structural, care nlocuiete modelul topografic, Eul era considerat ca fiind distinct de pulsiuni. Partea contient a Eului este organul executiv al psihicului, responsabil de luarea deciziilor i integrarea informaiilor datorate percepiei. Partea incontient a Eului conine mecanismele de aprare, ca de exemplu refularea, care sunt necesare pentru a contrabalansa pulsiunile puternice adpostite n Se - n mod specific sexualitatea (libidoul) i agresivitatea. Se-ul este o instan intrapsihic incontient n totalitate, care este interesat doar de descrcarea tensiunii. Se-ul este controlat att de aspectele incontiente ale Eului, ct i de a treia instan a modelului structural - Supra eul. Supraeul este incontient n cea mai mare parte, dar anumite aspecte sunt cu siguran contiente. Aceast instan include contiina moral i idealul Eului. Prima proscrie (i.e., dicteaz ceea ce cineva nu ar trebui s fac, bazat pe internalizarea valorilor parentale i sociale), pe cnd cea de a doua prescrie (i.e., dicteaz ceea ce cineva ar trebui s fac sau s fie) . Supraeul tinde s fie mai sensibil
Aprut n traducere romneasc n Freud, Opere, voI. 3, "Psihologia Editura Trei, 2000. (N. ed.) incontientului",
la
47
la strduinele Se-ului?i de aceea este mai cufundat n incon?tient dect este Eul (figura 2-1). Psihologia Eului conceptualizeaz lumea intrapsihic ca o lume a conflictelor ntre instane. Supraeul, Eul ?i Se-ul se bat ntre ele, pe msur ce sexualitatea ?i agresivitatea se lupt pentru exprimare ?i descrcare. Conflictul dintre instane produce anxietate. Anxietatea semnal (Freud 1926/1959) alerteaz Eul c este necesar un mecanism de aprare. Mecanismul de formare a simptomului nevrotic poate fi neles n aceast manier. Conflictul produce anxietate, care duce la aprare, care conduce la un compromis ntre Se ?i Eu. Un simptom este deci o formaiune de compromis care apr mpotriva dorinei ce se ridic din Se ?i totodat gratific dorina ntr-o form deghizat. De exemplu, un contabil cu tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv era ntotdeauna ngrijorat c ?eful su ar putea fi furios pe el. El l detesta n secret pe ?eful su, iar anxietatea sa referitoare la furia ?efului era o proiecie a propriei dorine de a izbucni n faa ?efului ?i a-i spune ceea ce crede despre el. Ca o aprare incon?tient, el era servil ?i ndatoritor fa de ?eful su, pentru a fi sigur c nu va putea fi acuzat c este furios pe acesta. eful considera acest comportament iritant ?i drept consecin exista n permanen o tensiune ntre cei doi. Cu alte cuvinte, stilul servil al contabilului l apra mpotriva rbufnirii propriei furii, dar coninea o expresie atenuat a dorinelor sale agresive din cauza reaciei pe care o producea n ?eful su. Astfel de formaiuni de compromis sunt procese psihice normale (Brenner, 1982). Simptomele nevrotice reprezint doar varianta patologic. Trsturile de caracter pot fi formaiuni de compromis ?i pot reprezenta soluii adaptative ?i creative pentru conflictul intrapsihic.
2.1.1 Mecanismele de aprare

Freud a recunoscut existena altor mecanisme de aprare, dar el ?i-a ndreptat atenia, n cea mai mare parte, asupra refulrii. n lucrarea ei de cpti Eul i mecanismele de aprare (Freud 1936/1966), fiica lui Freud, Anna, a extins contribuia lui ?i a descris n detaliu nou mecanisme de aprare de sine stttoare: regresia, formaiunea reacional, anularea retroactiv, introiecia, identificarea, proiecia, ntoarcerea mpotriva Sinelui, transformarea n contrariu ~i sublimarea. Chiar mai important, ea a recunoscut implicaiile asupra tratamentului ale acestei atenii crescute privind aprarea Eului. Psihanalistul nu mai putea doar s a?tepte descoperirea dorinelor inacceptabile din Se. O atenie egal trebuia ndreptat ctre vicisitudinile eforturilor de aprare manifestate de ctre Eu, care se vor evidenia ca rezistene n timpul tratamentului.
48
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic
r-Contient
I I 5 U I P - - - - - l- L - .._,~IA I E I U I L
Contient
Figura 2-1. Model structural

Not. Precontientul
a fost eliminat pentru simplificare.
Prin mutarea accentului pus de psihanaliz de la pulsiuni ctre Eului, Anna Freud a anticipat ndeprtarea psihanalizei ~i psihiatriei dinamice de la formarea simptomului nevrotic ctre patologia de caracter. Actualmente, definim parial multe dintre formele tulburrilor de personalitate n conformitate cu mecanismele tipice de aprare. Astfel, psihiatrul de orientare dinamic trebuie s fie pe deplin familiar cu o gam larg de mecanisme de aprare, datorit utilitii lor n nelegerea att a problemelor nevrotice, ct ~i a tulburrilor de personalitate. Toate aprrile au n comun protecia Eului mpotriva cerinelor instinctuale din Se (Freud 1926/1959). Nici unul dintre noi nu este lipsit de mecanisme de aprare, iar aprrile pe care le folosim spun multe despre noi. Ele sunt deseori clasificate conform unei ierarhii de la cea mai imatur sau patologic la cea mai matur sau sntoas (Vaillant, 1977), iar un profil al mecanismelor de aprare ale unei persoane este un bun barometru al sntii psihice. Cele mai frecvente mecanisme de aprare sunt trecute n revist n tabelul 2- 1.
aprrile
2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului

Eului pentru psihic nu se limiteaz la funciile sale de Heinz Hartmann a fost unul dintre principalii autori care au contribuit la psihologia contemporan a Eului, punnd accentul pe alte aspecte ale Eului dect cele de aprare. El a ndeprtat Eul de Se ~i l-a
aprare.
Importana
49
Tabel 2-1. o ierarhie a mecanismelor de
aprare.
Descriere
Aprri
primitive
Clivajul
Compartimentarea tririlor referitoare la Sine i altul, astfel nct integrarea nu este posibil. Atunci cnd individul se confrunt cu contradicii n comportament, gndire sau afect, el trateaz dezacordurile cu negare blnd sau cu indiferen. Aceast aprare previne apariia conflictului rezultat din incompatibilitatea celor dou aspecte polarizate ale Sinelui sau ale celuilalt. Acest fenomen este att un mecanism de aprare intrapsihic, ct i un tip de comunicare interpersonal i implic urmtorul comportament: o presiune interpersonal subtil este pus asupra altei persoane pentru a prelua caracteristici ale unui aspect al Sinelui sau ale unui obiect intern, care va fi proiectat n acea persoan . Persoana care este inta proieciei va ncepe s se comporte, s gndeasc i s simt n concordan cu ceea ce a fost proiectat n ea. A percepe i a reaciona la impulsuri interne i la derivatele acestora ca i cnd ar fi n afara Sinelui. Difer de identificarea proiectiv prin faptul c inta proieciei nu se schimb. Evitarea contientizrii unor aspecte ale realitii externe greu de nfruntat prin ignorarea informaiilor senzoriale.
Destrmarea sentimentului de continuitate al unei persoane n ariile identitii, memoriei, contiinei sau percepiei ca o modalitate de a menine o iluzie a controlului psihic n faa neajutorrii i a pierderii controlului. Dei similar clivajului, disocierea poate n cazuri extreme s implice afectarea memoriei referitoare la evenimente din cauza deconectrii Sinelui de eveniment.
Identificarea
proiectiv
Proiecia
Negarea Disocierea
Idealizarea
Atribuirea unor caliti perfecte sau aproape perfecte altor persoane, ca o modalitate de a evita anxietatea sau sentimentele negative, cum ar fi dispreul, invidia, furia. Punerea n act a unei dorine sau fantasme incontiente, n mod impulsiv, ca o modalitate de a evita afecte dureroase. Conversia durerii emoionale sau a altor stri afective n simptome fizice i concentrarea ateniei persoanei asupra problemelor somatice (mai degrab dect asupra celor intrapsihice). ntoarcerea la o faz anterioar de dezvoltare sau funcionare pentru a evita conflictele i tensiunile asociate cu nivelul prezent de dezvoltare al persoanei respective. Retragerea n propria lume intern pentru a evita anxietatea legat de situai1le interpersonale.
Acting out Somatizarea
Regresia
Fantasma
schizoid
50
psihodinamic
Aprri nevrotice de nivel mai nalt

Introiecia
Internalizarea aspectelor unei persoane semnificative ca o modalitate de a accepta pierderea acelei persoane. Este, de asemenea, posibil introiecia unui obiect ostil sau ru ca un mod de a-i oferi iluzia de control asupra obiectului. Introiecia are i forme care nu au ca scop aprarea i care fac parte din dezvoltarea normal. Internalizarea calitilor unei alte persoane, devenind asemenea acelei persoane. n timp ce introiecia duce la o reprezentare internalizat trit ca un "altul", identificarea este trit ca parte a Sinelui. i identificarea poate avea alte funcii dect cea de aprare, n cadrul dezvoltrii normale. Mutarea sentimentelor asociate unei idei sau unui obiect asupra altei idei sau altui obiect care seamn ntr-o oarecare msur cu originalul.
i
Identificarea
Deplasarea
Intelectualizarea Utilizarea gndirii excesive

neplcute.
abstracte pentru a evita sentimente
Izolarea afectului
Raionalizarea
Separarea unei idei de starea afectiv asociat acesteia, pentru a evita un tumult emoional. Justificarea unor atitudini, credine sau comportamente inacceptabile, spre a le face tolerabile pentru propria persoan. Atribuirea unei semnificaii sexuale unui obiect sau comportament, pentru a transforma o experien negativ ntr-una excitant i stimulatoare sau pentru a nltura anxieti1e asociate cu obiectul respectiv. Transformarea unei opusul su.
dorine
. Sexualizarea
Formaiunea
sau a unui implus inacceptabil n
reacional
,Refularea
Excluderea ideilor sau impulsurilor inacceptabile sau mpiedicarea lor de a trece n plan contient. Refularea este diferit de negare prin faptul c aceasta din urm este asociat cu date senzoriale externe, pe cnd refularea este asociat cu stri interne. ncercarea de a nega implicaiile sexuale, agresive sau ruinoase, ale unui comentariu sau comportament anterior, prin elaborare, clarificare sau o aciune opus .
,Anularea
retroactiv
; Aprri
mature
Gsirea unor elemente comice i! sau ironice n situaii dificile, pentru a reduce afectele neplcute i disconfortul personal. Acest mecanism permite, de asemenea, luarea unei distane i un grad de obiectivitate fa de evenimente, astfel nct persoana poate reflecta asupra celor ce se ntmpl.
Umorul
. Represia
Decizia contient de a nu da curs unui sentiment, unei stri sau ' unui impuls. Aceast aprare difer de refulare i negare ntruct este mai degrab contient dect incontient.
51
Ascetismul
ncercarea de a elimina aspecte plcute ale vieii datorit conflictelor interne produse de acea plcere . Acest mecanism poate sluji scopurilor transcendentale sau spirituale, precum n celibat. Dedicarea persoanei nevoilor altora peste i dincolo de propriile nevoi. Comportamentul altruist poate fi pus n serviciul problemelor narcisice, dar poate, de asemenea, s fie sursa unor mari realizri i contribuii constructive pentru societate. ntrzierea gratificrii imediate prin planificare i reflectare asupra viitoarelor realizri i succese. Transformarea scopurilor condamnabile din punct de vedere social sau inacceptabile din punct de vedere intern ntr-unele acceptabile social.
Altruismul
Anticiparea Sublimarea
re orientat ctre lumea exterioar. Hartmann (1939/1958) a insistat asupra faptului c exist o "sfer a Eului lipsit de conflict", care se dezvolt independent de forele i conflictele Se-ului. ntr-un "cadru cu ateptri obinuite", anumite funcii autonome ale Eului prezente la natere pot s nfloreasc fr s fie mpiedicate de conflict. Acestea includ gndirea, nvarea, percepia, controlul motor i limbajul, pentru a numi doar cteva. Punctul de vedere adaptativ al lui Hartmann este, n acest caz, o prelungire a conceptului su referitor la existena unei arii autonome, liber de conflict, a Eului. Hartmann considera c prin neutraliza rea energiilor sexuale i agresive, chiar i anumite aprri ar putea s-i piard legtura cu foreleinstinctuale ale Se-ului i s devin, secundar, autonome sau adaptative. David Rapaport (1915) i Edith Jacobson (1964) au continuat gndirea lui Hartmann i au rafinat contribuia rodnic a acestuia la psihologia Eului. Este un lucru obinuit astzi, pentru clinicieni, s ia n consideraie funciile Eului, forele Eului, slbiciunile Eului, ca parte a evalurii psihodinamice de rutin a unui pacient. Bellak et al. (1973) au sistematizat funciile Eului cu ajutorul scalelor, folosite att n cercetare, ct i n evaluarea clinic. Printre cele mai importante funcii ale Eului se numr testarea realitii, controlul impulsului, procesele gndirii, judecata, funcionarea sintetic-integratoare, capacitatea de control, autonomia primar i secundar (dup Hartmann).
2.2
Teoria relaiilor de obiect
Psihologia Eului consider c puJsiunile (i.e., sexualitatea i agresivitatea) sunt primare, pe cnd relaiile de obiect sunt secundare. (Este o bine stabilit, dei probabil regretabil, tradiie n literatura psihanalitic o. Gabbard -
52
Glen
psihodinamic
s se utilizeze termenul de obiect pentru a denumi o persoan. n ciuda
oarecum peiorative a termenului de obiect, l voi folosi aici pentru constan i claritate.) Cu alte cuvinte, problema cea mai presant pentru copilul mic este descrcarea tensiunii datorate presiunii pulsiunilor. Teoria relaiilor de obiect, pe de alt parte, susine c pulsiunea apare n contextul unei relaii (de ex., perechea mam--copil) i deci nu poate fi separat una de cealalt. Unii teoreticieni ai relaiilor de obiect (Fairbairn, 1952) ar sugera chiar c pulsiuni1e sunt angrenate n cutarea obiectului mai degrab dect n reducerea tensiunii. Formulat n cei mai simpli termeni, teoria relaiilor de obiect se refer la transformarea relaiilor interpersonale n reprezentri internalizate ale relaiilor. Pe msur ce copiii se dezvolt, ei nu internalizeaz doar un obiect sau o persoan; internalizeaz, mai degrab, o ntreag relaie (Fairbaim, 1940/1952, 1944/1952). Se formeaz, n timpul perioadelor cnd copilul mic este ngrijit, un prototip de experien pozitiv, iubitoare (Freud, 1905/1953). Acest prototip conine o experien pozitiv a Sinelui (copilul ngrijit), o experien pozitiv fa de obiect (mama atent, grijulie) i Q experien afectiv pozitiv (plcere, saietate) . Cnd foamea revine, iar mama copilului nu este imediat disponibil, apare un prototip de experien negativ, incluznd o experien negativ a Sinelui (copilul frustrat, solicitant), un obiect neatent, frustrant (mama indisponibil) i o experien afectiv negativ de furie i, poate, spaim . n final, aceste dou experiene sunt internalizate ca dou seturi opuse de relaii de obiect, care constau dintr-o reprezentare a Sinelui, o reprezentare a obiectului i un afect care le leag pe acestea dou (Ogden, 1983). Internalizarea mamei de ctre copil, denumit de obicei introiecie (Schafer, 1968), ncepe cu senzaiile fizice asociate cu prezena mamei n timpul ngrijirilor, dar nu capt sens pn cnd nu se dezvolt o grani ntre interior i exterior. n jurul celei de-a aisprezecea luni de via, imaginile izolate ale mamei se unesc, progresiv, ntr-o reprezentare psihic durabil (Sandler i Rosenblatt, 1962). n aceeai perioad, se formeaz o reprezentare a Sinelui durabil, la nceput ca o reprezentare corporal i mai trziu ca o compilaie de senzaii i experiene percepute ca aparinnd copilului. Obiectul care a fost introiectat nu concord neaprat cu obiectul din lumea exterioar. De exemplu, o mam care nu este disponibil pentru a hrni copilul la cererea acestuia ar putea fi pur i simplu ocupat cu un frate mai mare, dar este trit i introiectat de ctre copil ca ostil, rejectant i indisponibil. Teoria relaiilor de obiect recunoate c nu exist o corelaie direct ntre obiectul real i reprezentarea obiectului in ternaliza t. De asemenea, teoria relaiilor de obiect concepe conflictul n mod diferit fa de psihologia Eului. Conflictul incontient nu este doar lupta
conotaiei
53
dintre un impuls i o aprare; el este, totodat, o confruntare ntre perechi opuse de uniti de relaii interne de obiect (Kernberg, 1983; Ogden, 1983; Rinsley, 1977). Cu alte cuvinte, n orice moment, constelaii diferite de reprezentri ale Sinelui, reprezentri de obiect i afecte se iau la ntrecere pentru a ocupa locul central al scenei, n teatrul intrapsihic al relaiilor interne de obiect. Internalizarea relaiilor de obiect implic ntotdeauna o mprire a Eului n suborganizri incontiente (Ogden, 1983). Acestea se repartizeaz n dou grupuri:
ale Eului care in de Sine, i.e., aspecte ale Eului n care persoana ntr-o mai mare msur ideile i sentimentele ca fiind ale sale i (2) suborganiz ri ale Eului care in de obiect, prin care semnificaiile sunt generate ntr-un mod bazat pe identificarea unui aspect al Eului cu obiectul. Aceast identificare cu obiectul este att de complet, nct simul original al Sinelui este pierdut aproape n ntregime. (Ogden, 1983, p. 227) (1)
triete suborganizri
Acest model ilustreaz clar influena noiunii de Supraeu a lui Freud care este trit n mod obinuit, ca i cnd ar fi un "corp strin" (i.e., o sub organizare a Eului care ine de obiect, care monitorizeaz ce face o sub organizare a Eului care ine de Sine). Modelul lui Oden ofer, de asemenea, o cale napoi de la intrapsihic la interpersonaL In acest cadru, transferul poate fi vzut ca lund una dintre cele dou forme - fie rolul de subdiviziune a Eului legat de Sine, fie cel de subdiviziune a Eului legat de obiect; ambele pot fi externalizate asupra terapeutului, un proces care va fi discutat n detaliu n acest capitol.
2.2.1 O perspectiv istoric

Melanie Klein este considerat fondatoarea micrii privind relaiile de obiect. Ea a emigrat din Budapesta, iar apoi din Berlin n Anglia, n 1926, unde teoria sa despre dezvoltarea timpurie a copilului a devenit foarte controversat. Ea a fost influenat de Freud, dar a adus i lucruri noi prin concentrarea asupra obiectelor interne. Prin aplicarea psihanalizei la copii, ea a dezvoltat o teorie care s-a bazat cu preponderen pe fantasmele intrapsihice incontiente i care a comprimat n primul an de via calendarul dezvoltrii din teoria clasic. Complexul Oedip, de exemplu, era considerat de Melanie Klein ca suprapunndu-se, aproximativ, cu nrcarea, n cea de-a doua jumtate a primului an de via. n primele luni de via, conform Melaniei Klein, copilul mic triete o spaim de anihilare primitiv, legat de pulsiunea de moarte a lui Freud. Ca o modalitate de aprare mpotriva acestei spaime, Eul recurge
54
psihodinamic
la clivaj, n care toat "rutatea" sau agresivitatea derivat din pulsiunea de moarte este negat i proiectat asupra mamei. Copilul triete apoi cu fric fa de persecuia mamei - care poate fi concretizat ca o team c mama va ptrunde nuntrul copilului i va distruge orice lucru bun (derivat din libido), care a fost, de asemenea, clivat i este protejat nuntrul copilului. Frica respectiv reprezint anxietatea primar pe care Klein (1946/1975) a denumit-o poziia paranoid-schizoid. Acest mod timpuriu de organizare a experienei i-a ctigat numele datorit mecanismelor de aprare proeminente, de clivaj al Eului ("schizoid") i proiecie ("paranoid"). ntr-adevr, proiecia i introiecia sunt cruciale pentru nelegerea poziiei paranoid-schizoide. Aceste mecanisme sunt utilizate pentru a separa "binele" de "ru" ntr-o ct mai mare msur (Segal, 1964). Dup ce obiectele persecutoare sau rele au fost proiectate n mam, pentru a le separa de obiectele bune sau idealizate, ele pot fi reintroiectate (i. e., luate napoi, nuntru) pentru a cpta control i putere asupra lor. Concomitent, obiectele bune pot fi proiectate, pentru a le pstra n siguran fa de ceea ce este "ru", care acum se afl nuntru. Ciclurile oscilante de proiecie i introiecie continu pn cnd copilul ncepe s realizeze c mama "rea" i mama "bun" nu sunt de fapt diferite, ci reprezint aceeai persoan. Pe msur ce copiii integreaz cele dou obiecte pariale ntr-un singur obiect ntreg, ei devin ngrijorai c fantasmele lor sadice, distructive fa de mam ar putea s o fi distrus. Noua ngrijorare fa de mam ca obiect ntreg este denumit de Klein anxietate depresiv i anun apariia poziiei depresive. Aceast trire implic teama c subiectul ar putea s-i rneasc pe ceilali, n contrast cu poziia paranoid-schizoid, n care teama este c subiectul va fi rnit de ceilali. Culpabilitatea devine o parte important a vieii afective a copilului, care ncearc s o rezolve prin reparaie. Procesul respectiv poate cuprinde gesturi fa de mam care sunt concepute pentru a repara "rul" fcut acesteia n realitate sau n fantasm. Klein consider complexul Oedip ca pe un efort de a rezolva anxietile depresive i culpabilitatea prin reparaie. Formulrile lui Klein au fost criticate pentru c se bazeaz exclusiv pe fantasm i deci reduc la minimum influena persoanelor reale din mediu, pentru c supraestimeaz pulsiunea de moarte - un concept care este puin luat n considerare de ctre teoreticienii psihanaliti contemporani - i pentru c atribuie forme de cunoatere adulte, sofisticate copiilor mici, n primul an de via. Totui descrierea excepional a poziiilor paranoid-schizoide i depresive are o valoare clinic extraordinar, mai ales dac privim aceste poziii mai degrab ca pe dou modaliti, ntlnite de-a lungul vieii, care genereaz triri i experiene i creeaz un joc dialectic la nivelul psihicului, dect ca faze de dezvoltare care sunt depite cu timpul (Ogden, 1986). Aceast formulare, ca modaliti de a tri i resimi, ntlnite
55
de-a lungul vieii, reduce semnificaia calendarului dezvoltrii preconizat de Klein. Pentru Klein, pulsiunile constituiau fenomene psihologice cu adevrat complexe legate strns de relaii de obiect specifice. Pulsiunile nu erau privite ca avnd originea n corp, ci erau considerate, mai degrab, ca folosind corpul ca pe un vehicul pentru exprimarea lor (Greenberg i Mitchell, 1983). n mod similar, pulsiunile nu erau privite ca pur i simplu cutnd reducerea tensiunii, ci ca fiind orientate ctre obiecte specifice, din anumite motive. n timpul anilor '40, aceast perspectiv, precum i altele promovate de ctre Klein au dus la dezbateri aprinse n cadrul Societii Psihanalitice Britanice. Anna Freud era principala adversar a lui Klein, iar cnd o schism a mprit, n final, societatea, un segment, cunoscut ca Grupul B, a ales-o pe Anna Freud drept conductor, pe cnd Grupul A i-a rmas loial lui Klein. Un al treilea segment, Grupul de Mijloc, a refuzat s se alieze cu vreuna dintre pri . Grupul de Mijloc influenat, ntr-o oarecare msur, de gndire a lui Klein, a creat teoria relaiilor de obiect aa cum o cunoatem azi (Kohon, 1986). Persoanele asociate acestui al treilea segment nu s-au constituit oficial ca grup pn n 1962, cnd au devenit cunoscute ca "Independenii" . Printre figurile proeminente ale Independenilor, denumii uneori "coala britanic" a entuziasmului de obiect (Sutherland, 1980), se numr D.W. Winnicott, Michael Balint, W.R.D. Fairnbairn, Margaret Little i Harry Guntrip. Acest grup a dominat, din punct de vedere numeric, societatea britanic, dup Discuiile Contradictorii din 1943 i 1944 (vezi King i Steiner, 1992), dei nu a existat o figur central care s fi publicat o teorie coerent (Tuckett, 1996). Dei existau ntr-adevr diferene semnificative n lucrrile acestor gnditori, opera lor avea teme comune. Toi erau interesai de dezvoltarea timpurie dinainte de complexul Oedip i toi erau centrai mai degrab pe evoluia relaiilor interne de obiect dect pe teoria pulsiunilor. Mai mult dect att, asemeni lui Klein i spre deosebire de Grupul B, aveau tendina de a trata pacieni mai grav bolnavi prin metode psihanalitice, obinnd astfel, poate, o imagine mai intim asupra strilor psihice primitive. Independenii au, contribuit la contrabalansarea supraestimrii de ctre Klein a fantasmelor, subliniind influena mediului asupra copilului n stadiile timpurii. Winnicott (1965), de exemplu, a formulat termenul de mam suficient de bun pentru a caracteriza condiiile minime pe care un mediu trebuie s le ndeplineasc pentru ca un copil s poat avea o dezvoltare normal . Balint (1979) a descris sentimentul, existent la muli pacieni, c ceva lipsete, sentiment pe care l-a denumit lipsa fundamental . El a considerat aceast lips ca fiind determinat de incapacitatea mamei de a rspunde la nevoile de baz ale copilului. Fairbairn (1963), probabil cel care s-a ndeprtat cel mai mult de teoria
56
psihodi n amic
pulsiunilor, considera c etiologia dificultilor pacientului schizoid nu era legat de frustrarea pulsiunilor, ci de incapacitatea mamei de a-i oferi experiene care s-I asigure c este iubit pentru el nsui. El considera c instinctele sau pulsiunile nu sunt orientate ctre cutarea plcerii, ci a obiectului. Mai mult, Fairbairn a contribuit la introducerea ideii de traum timpurie ca factor patogen major, care are tendina s ,;nghee" pacientul ntr-un moment critic al dezvoltrii, nainte de vrsta de 3 ani (Fonagy i Target, 2003). Aceti gnditori au fost cu toii impresionai de faptul c o teorie a deficitului, ca i o teorie a conflictului, a fost necesar pentru o nelegere psihanalitic global a fiinei umane. Analitii au o alt sarcin pe lng analiza conflictului. Ei servesc i drept obiect nou de internalizat de ctre pacienii lor, astfel nct s susin structuri intrapsihice deficiente. Acesta este un punct critic pentru o teorie clinic a relaiilor de obiect - relaiile interne de obiect ale pacientului nu sunt spate n granit; ele sunt deschise modificrilor prin intermediul unor experiene noi. Un alt concept-cheie care i are originea n coala britanic este acela c un copil are o tendin nnscut s se ndrepte ctre realizare (Summers 1999). Winnicott, n speciat considera c exist un Sine adevrat a crui cretere poate fi facilitat sau mpiedicat de ctre rspunsurile din partea mamei i din partea altor figuri din mediu. Bollas (1989) a extins aceast perspectiv, argumentnd c ceea ce motiveaz n primul rnd copilul este nevoia acestuia de a deveni el nsui, care este facilitat de capacitatea mamei de a lsa copilul s-i exprime adevratul Sine n interaciune cu ea. Mama care nu poate oferi aceast capacitate de facilitare poate contribui la dezvoltarea, de ctre copil, a unui Sine fals, construit pentru a corespunde nevoilor i dorinelor mamei.
2.2.2 Sine i Eu
n timp ce psihologii Eului tind s minimalizeze semnificaia Sinelui, n demersul lor orientat ctre o deplin nelegere a Eului, teoreticienii relaiilor de obiect, datorit centrrii lor asupra Sinelui, aa cum se relaioneaz cu obiectele, au ncercat s clarifice, ntr-o i mai mare msur, locul Sinelui n aparatul psihic. Una dintre controversele centrale dezbate dac Sinele este o reprezentare intrapsihic a individului sau o surs de aciune i o instan cu drepturi depline (Kernberg, 1982; Meissner, 1986). Numeroi autori (Guntrip, 1968, 1971; Meissner, 1986; Schafer, 1976; Sutherland, 1983) i-au exprimat ngrijorarea c teoria structural i modelul Sinelui ca reprezentare intrapsihic nu ofer o baz suficient pentru un concept al Sinelui care s includ experiena subiectiv sau
57
prin modul n care este conspecifice care sunt de natur impersonal. Sutherland (1983), de exemplu, susine c o trstur de baz a Sinelui este rolul su activ, de iniiere vizavi de mediu - fcnd eforturi mari n direcia relaionrii i unitii. Exist loc att pentru Sinele ca reprezentare, ct i pentru Sinele ca instan. De fapt, Sinele poate fi privit ca fcnd parte din Eu i poate fi definit ca produsul final al integrrii numeroaselor reprezentri ale Sinelui (Kernberg, 1982). Acest produs final integrat nu trebuie totui considerat ca o entitate continu, fr variaii (Bollas, 1987; Mitchell, 1991; Ogden, 1989; Schafer, 1989). Dei dorim deseori s meninem o iluzie a unui Sine continuu, n realitate toi suntem compui din variante ale Sinelui, multiple i discontinue, care sunt n permanen modelate ' i definite de relaiile reale sau fantasmatice cu ceilali. Schafer (1989) a neles acest fenomen ca un set de variante ale Sinelui narative sau povestiri, pe care le dezvoltm pentru a obine o istorie coerent din punct de vedere emoional a vieii noastre. Mitchell (1991) a observat c un paradox al travaliului psihanalitic este faptul c pe msur ce pacienii nva s tolereze aceste multiple faete ale lor, ei ncep s se perceap pe ei nii ca mai durabili i mai coereni.
ceput,
instana personal.
Teoria
structural,
este
orientat ctre funcii
2.2.3 Mecanisme de aprare

Datorit asocierii istorice dintre teoria relaiilor de obiect i pacienii cu tulburri severe, se pune un accent considerabil pe aprrile primitive, caracteristice tulburrilor de personalitate i psihozelor: clivajul, identificarea proiectiv, introiecia i negarea.
C/ivajul
Clivajul este un proces incontient care separ n mod activ unele de alte sentimente contradictorii, reprezentri ale Sinelui sau reprezentri de obiect. Dei Freud (1927/1961,1940/1964) a fcut remarci dispersate referitoare la clivaj, Klein (1946/1975) este cea care a oferit clivajulului un rol esenial n supravieuirea emoional n primele luni de via. Clivajul i permite copilului mic s separe binele de ru, plcerea de neplcere i dragostea de ur, astfel nct s pstreze tririle, afectele, reprezentrile Sinelui i reprezentrile de obiect cu coloratur pozitiv n compartimente psihice bine izolate, la adpost de contaminarea de ctre cele negative. Clivajul poate fi privit ca o modalitate biologic de baz de a organiza experienele, prin care ceea ce este amenintor este . separat de cel ameninat; este secundar elaborat ntr-o aprare
58
psihodinamic
(Ogden, 1986). Clivajul este, de asemenea, o cauz fundaa slbiciunii Eului (Kernberg, 1967, 1975). Integrarea derivatelor de pulsiuni libidinale i agresive asociate cu introieciile "bune II i "rele" servete la neutralizarea agresivitii. Clivajul previne aceast neutralizare i astfel l lipsete pe Eu de o surs esenial de energie, n vederea
mental dezvoltrii.
psihologic
n viziunea lui Kernberg, clivajul este caracterizat de anumite maniclinice: 1) expresii alternative ale unor comportamente i atitudini contradictorii, pe care pacientul le privete cu lips de ngrijorare i negare blnd; 2) mprirea tuturor celor din mediu n tabere de IItotal bun" i "total ru", care este definit deseori ca idealizare sau devalorizare i 3) coexistena unor reprezentri ale Sinelui contradictorii, care alterneaz ntre ele. Dei Kernberg a considerat clivajul ca principala operaiune de aprare la pacienii cu tulburare de personalitate de tip borderline, clivajul poate fi observat la toi pacienii n anumite momente (Rangell, 1982) i el nu difereniaz n mod clar pacienii borderline de cei cu alte tulburri de personalitate (Allen et al., 1988). Kernberg face distincia ntre caracterul nevrotic i borderline, n parte i prin preferina acestuia din urm pentru clivaj, fa de refulare, dar cercetarea empiric arat c aceste dou aprri opereaz independent i pot coexista la acelai individ (Perry i Cooper, 1986).
festri
Identificarea proiectiv
Un al doilea mecanism de aprare, identificarea proiectiv, este un proces incontient n trei etape, prin care aspecte ale propriei persoane sunt nerecunoscute i atribuite unei alte persoane (vezi figurile 2-2, 2-3 i 2-4). Cele trei etape (Ogden, 1979) sunt dup cum urmeaz : 1. Pacientul proiecteaz o reprezentare a Sinelui sau o reprezentare de obiect asupra terapeutului. 2. Terapeutul se identific n mod incontient cu ceea ce este proiectat i ncepe s se simt sau s se comporte ca reprezentarea de Sine sau de obiect proiectat, ca rspuns la presiunea interpersonal exercitat de pacient (acest aspect al fenomenului este uneori denumit contraidentificare proiectiv [Grinberg, 1979]). 3. Materialul proiectat este "prelucrat psihologic" i modificat de ctre terapeut, care i-l retrimite pacientului prin reintroiecie. Modificarea materialului proiectat, n schimb, influeneaz reprezentarea de Sine sau de obiect corespunztoare i modelul de relaionare interpersonal.
Aceste trei etape sunt prezentate ntr-o manier linear artificial, pentru claritate. Totui Ogden (1992) a subliniat c aceste aspecte nu sunt cu adevrat lineare, ci ar trebui mai degrab conceptualizate ca
2. Bazele teoretice ale pslhiatriei dinamice
59
relaie
realiznd o dialectic, n cadrul creia pacientul i analistul intr ntr-o n care sunt simultan separai, dar i "n ton" unul cu cellalt. Se creeaz o subiectivitate unic prin dialectica penetrrii reciproce a subiectivitilor. Cu toate acestea, transferul i contratransferul pot fi
Figura 2-2. Identificarea tera peutu Iui.
proiectiv
- pasu l 1. Pacientu l neag
i proiecteaz
obiectul intern
ru
asupra
Pacient
Figura 2-3. Identificarea proiectiv - pasul 2. n mod incontient terapeutul ncepe s se simt i/sau se comporte ca obiectul ru proiectat, ca rspuns la presiunea interpersonal exercitat de ctre pacient (contraidentificarea proiectiv.).
60
pslhodinamic
Figura 2-4 Identificarea proiectiv - pasul 3. Terapeutul reine i modific obiectul care este apoi reintroiectat pacientului i asimilat (identificare introiectiv).
ru
proiectat,
corelate cu etapa 1 ~i respectiv etapa 2. Din acest punct de vedere, identificarea proiectiv are o dimensiune interpersonal, n plus fa de rolul su de mecanism de aprare intra psihic. Clivajul ~i identificarea proiectiv sunt mecanisme strns corelate, care acioneaz mpreun pentru a ine "binele" ~i "rul" separate (Grotstein, 1981). Elementul interpersonal inerent din definiia lui Ogden referitoare la identificarea proiectiv deriv din concepia lui Bion (1962), care vede terapeutul ca pe un container al proieciilor pacientului, asemntor cu mama care conine proieciile copilului ei. Anali~tii contemporani kleinieni din Londra privesc identificarea proiectiv oarecum diferit. Ei sunt mai nclinai s considere aprarea ca implicnd nu proiecia unei pri a pacientului, ci mai degrab o fantasm a unei relaii de obiect (Feldman, 1997). Din acest punct de vedere, transformarea intei proieciei nu este neaprat necesar. Totu~i se dezvolt un consens tot mai mare din partea kleinienilor care consider c analistul sau terapeutul este ntotdeauna influenat ntr-o oarecare msur de ceea ce proiecteaz pacientul ~i c o oarecare disponibilitate de a rspunde ntru ctva la "nghiontirile" pacientului pentru a aciona n acord cu proieciile acestuia poate ajuta analistul s devin con~tient de ceea ce este proiectat (Joseph, 1989; Spillius, 1992). A~a cum este consemnat n Capitolul 1, contratransferul este o creaie comun, care include att contribuia pacientului, ct ~i a clinicianului (Gabbard, 1995). Pacientul evoc anumite rspunsuri n terapeut, dar propriile conflicte ale terapeutului ~i reprezentrile interne de Sine i de obiect ale acestuia sunt cele care determin forma final a rspun-
61
sului contratransfereniaL Cu alte cuvinte, procesul necesit un "crlig" n recipientul proieciei, de care s se agae. Anumite proiecii se potrivesc mai bine cu recipientul dect altele (Gabbard, 1995). A limita conceptul de identificare proiectiv la un mecanism de aprare este inadecvat. Datorit componentei interpersonale, ea poate fi privit ~i ca: 1) un mijloc de comunicare, n care pacienii l oblig pe terapeut s triasc un set de sentimente similar cu al lor; 2) o modalitate de relaionare cu obiectul ~i 3) o cale de schimbri psihologice, n sensul c reintroiecia coninutului proiectat, dup ce a fost modificat de ctre terapeut, duce la 6 modificare n pacient. De~i acest model al identificrii proiective pune accentul pe ceea ce se petrece ntr-un cadru clinic, identificarea proiectiv se petrece n mod regulat ~i n situaii care nu sunt terapeutice. n situaiile din afara clinicii, proieciile pot fi returnate n forme complet distorsionate sau "bgate pe gtuI pacientului", n loc de a fi modificate sau coninute.
lntroiecia
Al treilea mecanism de aprare, introiecia, este un proces incon~tient prin care un obiect extern este ncorporat simbolic ~i asimilat, ca parte din persoana respectiv. Acest mecanism poate exista ca parte a identificrii proiective, unde ceea ce este ncorporat era iniial proiectat sau poate exista independent, ca inversul proieciei. n mod clasic, depresia a fost formulat de Freud (1917/1963) ca rezultatul introieciei unui obiect vzut n mod ambivalent. Furia concentrat asupra obiectului introiectat din pacientul deprimat duce la scderea autostimei ~i la alte simptome ale depresiei. n idiomul contemporan referitor la relaiile de obiect, introiecia este difereniat de identificare, fiind considerat ca una dintre cele dou modaliti principale de internalizare. De exemplu, dac un printe este introiectat, atunci el este internalizat ca parte a sub diviziunii referitoare la obiect a Eului ~i este trit ca o prezen intern care nu altereaz substanial reprezentarea Sinelui. Pe de alt parte, n cazul identificrii, printele este internalizat ca parte a subdiviziunii referitoare la Sine a Eului ~i modific material reprezentarea Sinelui (Sandler, 1990).
Negarea
Al patrulea mecanism de aprare, negarea, este o respingere direct a unor date traumatice senzoriale. n timp ce refularea este utilizat n general ca o aprare mpotriva dorinelor sau impulsurilor interne, negarea este utilizat de obicei ca aprare mpotriva realitii externe
62
psihodinamic
atunci cnd realitatea este copleitor de tulburtoare. Dei asociat n primul rnd cu psihozele i tulburrile severe de personalitate, acest mecanism poate fi folosit i de ctre persoane sntoase, n special n situaii catastrofice. coala britanic a relaiilor de obiect a influenat mult teoria american a relaiilor. Aceast teorie "a celor dou persoane" i verii si apropiai - intersubiectivismul, constructivismul i teoria interpersonal - au n comun concepia conform creia percepiile terapeutului referitoare la pacient sunt n mod inevitabil nuanate de subiectivitatea terapeutului (Aron, 1996; Gill, 1994; Greenberg, 1991; Hoffman, 1992, 1998; Levine, 1994; Mitchell, 1993; Natterson, 1991; Renik, 1993, 1998; Stolorow et al., 1987). O trstur esenial a acestei concepii este c exist dou persoane n ncpere care se influeneaz reciproc, n orice moment. Astfel, terapeutul nu-i poate depi propria subiectivitate atunci cnd formuleaz problemele pacientului. Mai mult, comportamentul real al terapeutului va avea un impact substanial asupra transferului pacientului. Unii autori consider c aceast perspectiv intersubiectiv depete cadrele diferitelor coli i este relevant pentru orice situaie psihoterapeutic (Aron, 1996; Dunn, 1995; Gabbard, 1997; Levine, 1996).
2.3. Psihologia Sinelui 2.3.1 Kohut

de obiect pune accentul pe relaiile interde Sine i de obiect, psihologia Sinelui subliniaz modul n care relaiile externe ajut la meninerea autostimei i autocoeziunii. Avndu-i originea n scrierile lui Heinz Kohut (1971, 1977, 1984), aceast abordare teoretic privete pacientul ca aflndu-se ntr-o nevoie disperat de a primi anumite rspunsuri de la celelalte persoane, pentru a-i menine o stare de bine. Psihologia Sinelui s-a dezvoltat din studiul lui Kohut asupra pacienilor din ambulator, cu tulburri narcisice, pe care el i avea n psihanaliz. El a remarcat c acetia preau diferii de pacienii nevrotici clasici, care veneau pentru a trata simptome isterice sau obsesiv-compulsive. n schimb, ei se plngeau de sentimente greu de descris, de depresie i insatisfacie referitor la relaii (Kohut, 1971). Ei se caracterizau, de asemenea, printr-o autostim vulnerabil, foarte sensibil la ofense din partea prietenilor, familiei, iubiilor, colegilor i a altora. Kohut a observat c modelul structural al psihologiei Eului nu prea s fie Pe cnd teoria
relaiilor
nalizate dintre
reprezentrile
63
adecvat pentru explicarea patogeniei 9i ameliorarea problemelor acestor

pacieni.
Kohut a remarcat c ace9ti pacieni formau dou tipuri de transfer: transferul n oglind 9i transferul idealizant. n cazul transferului n oglind, pacientul a9teapt de la analist un rspuns de confirmare, de validare, pe care Kohut l leag de "strlucirea din ochii mamei" ca rspuns la demonstraii, corespunztoare fazei de dezvoltare, din partea copilului mic - ceea ce Kohut a denumit Sinele grandios-exhibiionist. Aceste rspunsuri aprobatoare sunt eseniale, conform lui Kohut, pentru dezvoltarea normal, prin faptul c-i confer copilului un sentiment de valoare proprie. Cnd o mam nu reuge9te s empatizeze cu nevoia copilului pentru un astfel de rspuns n oglind, copilul are mari dificulti n meninerea unui sentiment de ntregime 9i de autoconsideraie. Ca rspuns la aceast lips de empatie, sentimentul de Sine al copilului se fragmenteaz, iar copilul se strduie, cu disperare, s fie perfect 9i s aib "performane" pentru printe, astfel nct s c 9tige aprobarea mult rvnit. Aceast modalitate de "a demonstra" este o alt form de manifestare a Sinelui grandios-exhibiionist (Baker 9i Baker, 1987). Acelea9i fenomene constituie transferul n oglind la adulii care vin pentru tratament. Pacientul adult care realizeaz "performane" pentru terapeutul su, ntr-o ncercare disperat de a c 9tiga aprobarea 9i admiraia, poate dezvolta un transfer n oglind. Transferul idealizant, a9a cum o spune 9i denumirea sa, se refer la o situaie n care pacientul percepe terapeutul ca pe un printe atotputernic, a crui prezen alin 9i vindec . Dorina de a se nclzi la lumina reflectat a gloriei terapeutului idealizat este o manifestare a acestui transfer. A 9a cum copilul poate fi traumatizat de lipsa de empatie a unei mame, care nu ofer rspunsuri n oglind Sinelui grandios-exhibiionist al copilului su, tot a9a poate fi traumatizat acela9i copil de o mam care nu empatizeaz cu nevoia copilului de a o idealiza sau care nu i ofer un model demn de a fi idealizat. n oricare dintre cazuri, pacientul adult care a avut astfel de probleme timpurii 9i care prezint nclinaii ctre aceste tipuri de transfer se lupt cu un Sine deficient - unul care este ngheat, din punctul de vedere al dezvoltrii, ntr-un punct n care este foarte nclinat ctre fragmentare. Kohut considera c modelul structural al conflictului asociat cu psihologia Eului nu este suficient pentru explicarea acestor nevoi narcisice de oglindire 9i idealizare. Mai mult, el a observat o not moralizatoare, peiorativ n atitudinea anali 9tilor care abordeaz narcisismul dintr-o perspectiv clasic. El credea c urmarea modelului lui Freud (1914/1963) a fost foarte duntoare; acesta propunea o tranziie de la o stare de narcisism primar la iubirea de obiect, ca parte a procesului normal de maturizare. Rezultatul gndirii lui Freud a fost
o.
64
Glen
psihodinamlc
subiectul respectiv ar trebui s dep~easc eforturile narcisice ~i s fie mai preocupat de nevoile altora. Kohut considera c acest punct de vedere era ipocrit. El a susinut c nevoile narcisice persist de-a lungul vieii, nsoind ~i dezvoltarea din perspectiva iubirii de obiect. El a postulat o teorie a axei duble (vezi figura 2-5), care permitea o continu dezvoltare din ambele perspective: narcisic i a iubirii de obiect (Ornstein, 1974). Pe msur ce copiii cresc, ei ncearc s obin perfeciunea pierdut a legturii timpurii mam-copil, prin una dintre cele dou strategii - Sinele grandios, unde perfeciunea este captat nuntru, i imaginea parental idealizat, unde perfeciunea este atribuit printelui. Cei doi poli constituie Sinele bipolar. n ultima sa carte (publicat postum), Kohut (1984) extinde aceast teorie la un Sine cu trei poli, adugnd un al treilea pol al nevoilor obiectului Sinelui, geamnul sau alter ego. Acest aspect al Sinelui apare n transfer ca o nevoie de a fi exact ca terapeutul. ~i are originile dezvoltrii ntr-o dorin de fuziune, care este transformat treptat ntr-un comportament de imitare. De exemplu, biatul se poate juca de-a tunsul gazonului, n timp ce tatl su taie iarba. Acest al treilea pol al Sinelui are o utilitate clinic limitat, n comparaie cu celelalte dou, si referitoare la transferul obiectului , este frecvent exclus din discutiile , Sinelui. Dac lipsa de empatie ar fi tipic rspunsului parentalla aceste strategii, ar aprea o stagnare n dezvoltare. Printr-o ngrijire parental adecvat, pe de alt parte, Sinele grandios este transformat n ambiii sntoase, iar imaginea parental idealizat devine internalizat, sub form de idealuri ~i valori (Kohut, 1971). Astfel, terapeuii ar putea empatiza cu nevoile narcisice ale pacienilor lor, considerndu-Ie ca normale din punctul de vedere al dezvoltrii, n loc s-i priveasc pe ace~tia, ntr-o manier dispreuitoare, ca fiind egocentrici ~i imaturi. n timp ce teoria clasic a psihologiei Eului consider c pacientul are dorine infantile la care trebuie s renune, Kohut consider c acetia au nevoi care trebuie nelese ~i crora trebuie s li se rspund, parial, n timpul tratamentului (Eagle, 1990). Prima carte a lui Kohut a propus aceast formulare teoretic n primul rnd pentru patologia de caracter de tip narcisic. Pn la apariia ultimei sale cri, el extinsese mult domeniul psihologiei Sinelui:
Psihologia Sinelui ncearc acum s demonstreze [ ... ] c toate formele de psihopatologie se bazeaz pe defecte n structura Sinelui, pe distorsiuni ale Sinelui sau pe slbiciunea Sinelui. Mai mult, ncearc s arate c toate aceste defecte ale Sinelui sunt datorate unor tulburri, existente n copilrie, ale relaiilor dintre Sine i obiectul Sinelui. (Kohut, 1984, p. 53)
Termenul de obiect al Sinelui a devenit un termen generic, care descrie rolul pe care alte persoane l ndeplinesc pentru Sine n privina nevoilor
2. Bazele teoretice ale psihlatriei dinamice
65
Q) Q)
1.
Linia c l asic de dezvoltare a iubirii de obiect Narcisismul secundar (ca urmare a respingerii din partea obiectelor)
Narcisismul primar
Iubirea de obiect
2.
Linia de dezvoltare
narcisic
desemneaz perfeciunea Sinelui grandios (transfer n

oglind)
ambii i sntoase
G)
CD ::s
?
G)
'"
I
'" a.
~
CI" CI"
Nucleii Sinelui
fragmentai
Narcisismul \ primar - - - (cnd nucleii ajung la coeziune)
arcu l talentelor i
abilitilor
; S"
(1)
Q.
desemneaz perfeciunea
'CI ti>
unei imagini parentale idealizate (transferul idealizant)
idealuri valori
:;:
::: iij'
'CI ti>
iij'
:;:
a '" .:;"
o Q. S'
Figura 2-5. Teoria axei duble a lui Kohut. '
"'<
de oglindire ~i idealizare. Din punctul de vedere al cre~terii ~i dezvoltrii Sinelui, ceilali nu sunt privii ca persoane separate, ci ca obiecte care gratific aceste nevoi ale Sinelui. Astfet ntr-o oarecare msur, obiectele Sinelui pot fi considerate mai degrab ca funcii (de ex., alinare, validare) dect ca persoane. Nevoia de obiecte ale Sinelui nu este niciodat dep~it, conform lui Kohut, ci persist de-a lungul vieii - avem nevoie de obiecte ale Sinelui n mediul nostru pentru supravieuirea emoional, a~a cum avem nevoie de oxigen n atmosfer pentru supravieuirea fizic (Kohut, 1984). Una dintre implicaiile formei finale a teoriei lui Kohut este c separarea psihologic este un mit. Psihologia Sinelui consider separarea Sinelui de obiectul Sinelui ca fiind imposibil. Toi avem nevoie de rspunsuri pozitive, empatice din partea celorlali, de-a lungul vieii, pentru a ne menine autostima. Cre~terea ~i dezvoltarea duc la trecerea de la o nevoie de obiecte ale Sinelui arhaice ctre capacitatea de a utiliza obiecte ale Sinelui mai mature ~i mai adecvate. In situaiile clinice, scopul tratamentului este ntrirea Sinelui slbit, astfel nct s poat tolera experiene legate de obiecte ale Sinelui, care nu sunt optime, fr s sufere o pierdere semnificativ a coeziunii de Sine (Wolt 1988). Kohut s-a opus ntotdeauna unei definiii simple a Sinelui, pe care l considera a fi o structur att de cuprinztoare, nct sfideaz definiiile rigide. Totu~i n momentul morii sale, n 1981, concepia sa despre Sine s-a ndreptat, n mod clar, de la cea a unei reprezentri a Sinelui ctre cea a unui "Sine suprainvestit drept constelaia psihic primar, centrul tririlor i iniiativei ~i principala instan a motivaiei" (Curtis, 1985, p. 343). Printre alte implicaii se numr o reducere pervaziv a accentului pus pe Eu i pe destinul pulsiunilor i aprrilor, o mai mare concentrare asupra trrilor subiective con~tiente i considerarea agresivitii mai degrab ca secundar eecurilor obiectelor SinAelui (de ex., furie narcisic), dect ca un impuls primar sau nnscut. In acest cadru, aprrile i rezistene le sau "rezistene-aprri", cum le numea Kohut (1984), sunt privite cu totul diferit: "Eu personal prefer s vorbesc despre tendina la aprare a pacienilor - ~i s consider atitudinile lor defensive ca adaptative ~i valoroase din punct de vedere psihologic - i nu despre rezistenele lor" (p. 114). n mod evident, ele sunt valoroase i adaptative ntruct pstreaz integritatea Sinelui. n contrast cu partizanii psihologiei Eului, Kohut considera complexul Oedip ca avnd o importan secundar. Conflictele oedipiene, care implic sexualitate i agresivitate, sunt simple "produse rezultate" din e~ecurile dezvoltrii timpurii n matricea Sine-obiect al Sinelui. Dac o mam rspunde adecvat nevoilor obiectului Sinelui ale copilului su, complexul Oedip poate fi depit cu bine, fr ca acel copil s devin simptomatic. Anxietatea fundamental, conform psihologiei Sinelui,
2. Bazele teoretice ale psihiatrlel dinamice
67
este o "anxietate de dezintegrare", care implic teama c Sinele persoanei respective se va fragmenta, ca rezultat al unor rspunsuri inadecvate pentru obiectul Sinelui, toate acestea ducnd la trirea unei stri nonumane de moarte psihologic (Baker i Baker, 1987). Din punctul de vedere al psihologiei Sinelui, cele mai multe forme de comportament simptomatic (de ex., abuz de droguri, promiscuitate sexual, perversiuni, automutilare, criza de bulimie i eliminarea) nu iau natere din conflictul nevrotic legat de angoasa de castrare. Ele reflect, mai degrab, "o ncercare de urgen de a menine i! sau de a restaura coeziunea intern i armonia unui Sine vulnerabil, nesntos" (Baker i Baker, 1987, p. 5). Aceste fragmentri ale Sinelui au loc de-a lungul unui continuum care se ntinde de la ngrijorarea sau anxietatea uoar la panica sever, cu sentimentul c persoana se desface complet n buci (Wolf, 1988). Accentul pus de psihologia Eului asupra eecurilor figurilor parentale i a deficienelor Sinelui, care rezult din acestea, are o rezonan cu teoriile britanice ale relaiilor de obiect. n lucrrile despre psihologia Eului, pot fi auzite ecouri ale noiunii de mam suficient de bun propuse de Winnicott i ale lipsei fundamentale propuse de Balint. Dei Kohut nu recunoate contribuia acestor teoreticieni, influena lor este incontestabil. Totui teoreticienii relaiilor de obiect nu au dezvoltat noiunea de Sine n aceeai msur n care a fcut-o Kohut, probabil datorit aderrii lor la un model de dezvoltare care pstreaz potenialul moralizator evitat de Kohut (Bac al 1987). Kohut a avut, de asemenea, o contribuie semnificativ la recunoaterea semnificaiei autostimei n patogenia tulburrilor psihiatrice.
2.3.2
Contribuiile
de dup Kohut
Dup moartea lui Kohut, o nou generaie de partizani ai psihologiei Sinelui au elaborat i extins aspecte ale teoriei sale. Wolf (1988) a identificat alte dou transferuri ale obiectului Sinelui. Transferul de obiect al Sinelui de tip opoziional este un transfer n care pacientul simte analistul ca un individ care se opune, n mod blnd, dar care totui ofer susinere ntr-o oarecare msur. Analistul este, de asemenea, perceput ca oferind un anume grad de autonomie pentru Sinele pacientului, acceptnd nevoia pacientului de a fi n opoziie. Al doilea transfer al obiectului de sine observat de Wolf este legat de transferul n oglind, dar datorit relaiei sale cu o motivaie intrinsec de a obine controlul, este suficient de diferit pentru a primi o denumire aparte. Cunoscut drept transferul eficient al obiectului Sinelui, el implic percepia pacientului c analistul i permite acestuia s produc, n mod eficient, un comportament necesar al obiectului Sinelui n analist.
68
psihodinamic
Ali analiti influenai de psihologia Sinelui consider c informaia din afara modului empatic-introspectiv de percepie trebuie integrat n baza de cunotine a analistului. Lichtenberg (1998; Lichtenberg i Hadley, 1989) privete cunoaterea unor "scene model", prototipuri ale experienelor din copilrie, ca fiind foarte relevant pentru reconstruirea i nelegerea experienei timpurii a pacientului. El a susinut c trebuie luate n considerare cinci sisteme motivaionale diferite, pentru a nelege pe deplin forele care acioneaz n pacient. Fiecare dintre aceste sisteme se bazeaz pe nevoi nnscute i modele asociate de rspuns. Un sistem se dezvolt ca rspuns la nevoia de ataament i afiliere. Al doilea sistem include rspunsuri la nevoia de reglare psihic i cerine fiziologice. Al treilea sistem evolueaz ca rspuns la nevoia de afirmare i explorare. Al patrulea sistem rspunde la nevoia de a reaciona la situaiile potrivnice prin retragere i! sau antagonism. Al cincilea sistem cuprinde rspunsuri la nevoia de plceri senzuale i, n final, de excitaie sexual . Aceste sisteme se afl ntr-o tensiune dialectic unul cu cellalt i sufer o rearanjare ierarhic permanent. Fiecare dintre cele cinci sisteme se poate dezvolta doar n prezena unui rspuns de reciprocitate din partea celor care ngrijesc persoana respectiv. Lichtenberg avea rezerve referitor la teoria lui Kohut, din cauza tendinei acesteia de a plasa plcerea sexual i nonsexual ntr-o poziie relativ periferic . Bacal i Newman (1990) au ncercat s reuneasc psihologia Sinelui cu teoria relaiilor de obiect. Ei au susinut c psihologia Sinelui poate fi neleas ca o variant a teoriei relaiilor de obiect i c Kohut nu a recunoscut influena ideilor colii britanice referitoare la relaiile de obiect asupra propriilor lui concepte. Bacal i Newman arat c adevrata unitate de baz a psihologiei Sinelui const din Sinele conectat la obiectul su, mai degrab dect izolat de acesta. Ali revizioniti au pus sub semnul ntrebrii modalitatea de intervenie terapeutic propus de Kohut, care implic o frustrare optim a nevoilor pacientului, n contextul unei nelegeri empatice. Dei Kohut a subliniat n numeroase rnduri c tehnica sa const esenialmente n interpretare, anumii observatori (de ex., Siegel, 1996) au artat c abordarea lui era foarte diferit de tipul de frustrare propus de Freud. n ultima sa carte, Kohut accept rolul experienei emoionale corective. Totui Bacal (1985) a criticat noiunea lui Kohut de frustrare optim, artnd c "rspunsul optim" este la fel de important pentru procesul analitic. Lindon (1994) avea reineri similare i a propus termenul de precauie optim, referitor la problema unei prea mari abstinene din partea analistului. Totui el nu considera acest tip de precauie ca fiind curativ. Concepia lui Lindon referitor la precauie implica, mai degrab, crearea unei atmosfere care s faciliteze explorarea incontientului pacientului i nu neaprat s repare defectele legate de dezvoltare. El a stipulat c precauia trebuie s se afle
69
n serviciul progresului muncii analitice, n mai mare msur dect s fie un obstacol pentru procesul analitic.
2.4 Consideratii , referitoare la dezvoltare

ntr-o oarecare msur, toate teoriile psihanalitice se bazeaz pe o gndire legat de dezvoltare. A 9a cum teoria psihanalitic a evoluat de la punerea accentului pe pulsiuni, aprri 9i conflict intrapsihic ntre instane, ctre preocupri referitoare la Sine, obiect 9i relaii, la fel s-a deplasat 9i cercetarea asupra dezvoltrii n direcia respectiv. Teoriile timpurii ale dezvoltrii, asociate cu psihologia Eului, erau centrate pe ariile libidinale 9i erau, n mare parte, reconstrucii ale dezvoltrii timpurii, bazate pe travaliul psihanalitic cu pacieni aduli. Erikson (1959), urmnd calea propus de Hartmann, a fcut un efort de a integra conflictul dintre instane n cadrul mai larg al psihologiei Eului. El s-a concentrat asupra problemelor psihosociale din mediu, care i-au permis s creeze o schem de dezvoltare epigenetic, schem caracterizat printr-o criz psihosocial n fiecare faz. De exemplu, n timpul fazei orale a dezvoltrii, n copilul mic se duce lupta dintre ncrederea de baz 9i nencrederea de baz. Criza fazei anale implic autonomie versus ru9ine 9i ndoial. n timpul fazei falice-oedipiene, n copil se duce lupta dintre iniiativ i vinovie. Faza oedipian a dezvoltrii ncepe n jurul vrstei de 3 ani i este asociat cu o concentrare mai mare asupra organelor genitale ca surs de plcere. n paralel cu acest interes, exist o dorin intensificat de a fi, n mod exclusiv, obiectul iubirii printelui de sex opus. Totu9i, n . acela9i timp, perechea sau cadrul de referin mam-copil se transform ntr-o relaie n trei, copilul devenind contient c exist un rival n privina afeciunii printelui de sex opus. n cazul copiilor de sex masculin, primul obiect al iubirii este mama, astfel nct nu este necesar o deplasare a afeciunii. Biatul i dorete s doarm cu ea, s o mngie 9i s fie n centrul lumii ei. ntruct tatl interfereaz cu aceste planuri, copilul resimte dorine de moarte la adresa rivalului su. Aceste dorinte au ca rezultat vinovtia, teama de rzbunarea tatlui i un sentiment de anxietate referitor la iminena rzbunrii. Freud a observat, n mod repetat, c principala surs a anxietii biatului n timpul acestei faze de dezvoltare este c rz bunarea tatlui va lua forma castrrii. Pentru a evita aceast pedeaps,
I I
bcifi'ltu/reflWl(cf/ci abaa(ed? S"ad? S"exaak 'peR~ mmJ, i"bnffuca0a'c7-.5'C7
cu tatl su. Aceast identificare cu agresorul implic decizia de a cuta o femeie asemenea mamei sale, astfel nct biatul s fie asemenea tatlui
70
Glen O. Gabbard - Tratat de psihIatrie psihodinamic
su. Ca parte a acestei rezolvri oedipiene, tatl rzbuntor este intemalizat n jurul vrstei de cinci sau ase ani, formnd Supraeul, pe care Freud l considera drept motenitorul complexului Oedip. Perspectiva contemporan asupra fazei oedipiene a dezvoltrii arat c exist, de asemenea, o dorin libidinal pentru printele de acelai sex, asociat cu o dorin de a scpa de printele de sex opus. Aceasta este deseori denumit complexul Oedip negativ. Freud a ntlnit mai multe dificulti n explicarea dezvoltrii oedipiene a fetelor. ntr-o serie de lucrri (Freud, 1925/1961, 1931/1961, 1933/1964), el a recunoscut, cu franchee, uimirea sa fa de psihologia femeii, ns s-a luptat n continuare pentru a descrie dezvoltarea femeii. Una dintre modalitile prin care a abordat aceast dificultate a fost s presupun c dezvoltarea femeilor era, n principiu, similar cu cea a brbailor. n viziunea lui Freud, n timp ce la biei complexul Oedip este rezolvat prin complexul de castrare, la fete este promulgat de contientizarea "castrrii". n fazele preoedipiene ale dezvoltrii, n concepia lui Freud, fetia se simte esenialmente ca un bieel, pn cnd descoper existena penisului. n acel moment, ea ncepe s se simt inferioar i cade victim invidiei de penis. Ea are tendina s arunce vina pe mam pentru inferioritatea ei, astfel nct se ntoarce ctre tat ca obiect al iubirii sale, iar dorina de a avea un copil de la tatl su nlocuiete dorina ei de penis. Freud considera c pentru fat, dup descoperirea "inferioritii ei genitale", era posibil una dintre urmtoarele trei ci: 1) blocarea ntregii sexualiti (i. e., nevroz); 2) o hipermasculinitate sfidtoare sau 3) feminitate clar, care presupune renunarea la sexualitatea clitoridian. n rezolvarea normal oedipian, factorul-cheie a fost considerat ca fiind pierderea dragostei mamei, mai mult dect teama de castrare de ctre tat. Mai muli autori psihanaliti contemporani au pus sub semnul ntrebrii modelul lui Freud legat la dezvoltarea femeii. Stoller (1976) nu a fost de acord cu Freud referitor la evoluia feminitii ca produs al diferenierii sexuale, invidiei de penis i conflictului incontient. El considera c feminitatea este un potenial nnscut i c o confluen ntre atribuirea sexului la natere, atitudinile parentale, organizarea neurofiziologic cerebral a ftului, interaciunile timpurii dintre copil i prini i leciile din partea mediului formeaz un nucleu complex n jurul cruia se va organiza, n final, feminitatea matur. El a denumit acest prim pas jeminitate primar, ntruct nu era considerat ca un produs al conflictului. Tyson (1996) subliniaz c feminitatea matur ncepe cu feminitatea primar, dar rezolvarea conflictului, ca i identificrile cu ambii prini vor determina, pn la urm, forma final. Stoller a mprtit prerile altor autori, ca de exemplu Lemer (1980) i Torok (1970), c invidia de penis este doar un aspect al dezvoltrii feminitii, nu originea acesteia. Teoria psihanalitic feminist contem-
71
a subliniat implicaiile terapeutice negative legate de considerarea invidiei de penis ca fenomenul "de baz" (Freud 1937/1964), care sfideaz o analiz ~i o nelegere mai aprofundat. Unul dintre riscurile acestei perspective, a fenomenului "de baz", este c poate conduce la o ncercare gre~it, din partea terapeutului, de a ajuta pacientele s accepte o imagine care le prezint ca fiind forme inferioare ale br bailor. Frenkel (1996) a subliniat c pacientele nu consider, n general, c organele lor genitale sau excitaia genital sunt inadecvate, n contrast cu gndire a lui Freud, iar clitorisul, departe de a fi privit ca un organ inferior, este un punct de iniiere a unei plceri intense ~i uneori a orgasmului, nc de la vrsta de 4-6 ani. La acea vrst fetele sunt con~tiente ~i de prezena vaginului. Gndirea curent, referitoare la constituirea sexual, pune accentul pe influena culturii, relaiile de obiect ~i identificrile cu prinii ~i mai puin pe o legtur ngust cu diferenele anatomice (Benjamin, 1990; Chodorow, 1996). Dezvoltarea nu se opre~te o dat cu rezolvarea complexului Oedip. Constelaiile aprrilor se schimb cu fiecare faz succesiv - latena, adolescena, adultul tnr, persoana vrstnic. De fapt, Vaillant (1976) a demonstrat existena unor schimbri succesive n timpuJ vieii adulte, de la aprri imature la aprri mai mature, ca de exemplu altruismul ~i sublimarea, sugernd c personalitatea este cu adevrat dinamic ~i maleabil de-a lungul ntregului ciclu al vieii.
poran
2.4.1 Mahler
nc din anii '70, a aprut n psihanaliz o teorie mai empiric orien-
a dezvoltrii. Studiile bazate pe observarea copiilor mici efectuate de Margaret Mahler ~i colegii si (1975) au fost printre primele astfel de studii ~i sunt deseori considerate ca realiznd o legtur ntre psihologia Eului ~i teoria relaiilor de obiect. Prin observarea perechilor normale ~i anormale mam-copil, Mahler ~i grupul ei au fost capabili s identifice trei mari faze ale dezvoltrii relaiilor de obiect. n primele dou luni de via, apare o faz autist, n care copilul pare absorbit de sine ~i preocupat cu supravieuirea, mai mult dect cu relaionarea. Perioada dintre 2 ~i 6 luni, denumit de simbioz, ncepe cu rs punsul copilului sub form de zmbet ~i capacitatea vizual de a urmri faa mamei. De~i copilul este co~tient n mod vag de faptul c mama este un obiect separat, experiena primar a copilului legat de perechea mam-copil este cea a unei uniti duale, mai degrab dect cea a dou persoane separate. Cea de-a treia faz, separare-individuare, este caracterizat prin patru subfaze. ntre 6 ~i 10 luni, n prima subfaz de difereniere, copilul devine con~tient c mama este o persoan separat. Realizarea acestui fapt poate
tat
72
psihodinamic
duce la nevoia copilului de obiect tranziional (Winnicott, 1953/1971), cum ar fi o ptur sau ceva cu efect calmant, care s-I ajute s se mpace cu faptul c mama nu este ntotdeauna disponibil. Urmtoarea subfaz este cea de practic, care are loc ntre 10 9i 16 luni. Datorit abilitilor locomotorii nou dobndite la aceast vrst, copiii ador s exploreze ei n9i9i lumea, de9i se ntorc frecvent ctre mama lor pentru a se "rencrca" . A treia subfaz, reapropierea, este caracterizat printr-o con9tientizare mai acut a separrii de mam 9i apare la vrsta cuprins ntre 16 9i 24 de luni. Aceast con9tientizare aduce cu ea un sentiment mai intens de vulnerabilitate fa de separrile de mam . A patra faz, final, o subfaz a celei de separare-individuare, este marcat de consolidarea individualitii 9i de nceputurile constanei obiectului. Realizarea acestei perioade, care corespunde, n mare, celui de-al treilea an de via, const n integrarea imaginilor separate, ale mamei, ntr-un obiect ntreg 9i ntregit. Obiectul poate fi internalizat ca o prezen care aduce alinare emoional 9i care susine astfel copilut atunci cnd mama este absent. Aceast realizare corespunde cu poziia depresiv a lui Klein 9i creeaz premisele intrrii copilului n faza oedipian.
2.4.2 Stern i
dup
Stern
Totu9i, dup cum am artat mai nainte, perspectiva lui Kohut a constituit o provocare pentru accentul pus de Mahler pe separare-individuare, sugernd c este eseniat de-a lungul vieii, s existe o oarecare form de rspuns de tip obiect al Sinelui din partea celorlali din mediu. n plus, cercetrile prin observarea copiilor efectuate de Daniel Stern (1985,1989) au pus sub semnul ntrebrii faptul c nou-ns cutul iese din uter ntr-o stare de autism, absorbit de sine. Munca lui Stern a demonstrat c nou-nscutul pare s fie con9tient de existena mamei sau a celui care l ngrije9te din primele zile de via. n concordan cu ideile lui Kohut, Stern a observat c rspunsurile de aprobare 9i de validare din partea mamei sunt cruciale pentru dezvoltarea sentimentului Sinelui copilului. El a subliniat faptul c se dezvolt n copil sentimentul de sine-cu-altul, drept rspuns la ajustarea celui care l ngrije9te, cu el. Stern are o concepie diferit de Klein,prin faptul c prive9te fantasma ca avnd o semnificaie minor. n schimb, el consider copilul ca trind primar realitatea. El a conchis c atunci cnd sunt foarte mici, copiii sunt buni n observarea realitii 9i doar mai trziu, dup ce merg, ncep s foloseasc semnificativ fantasma 9i distorsiunea, ntr-un efort de a-9i altera propriile percepii. Stern a descris cinci sensuri sau sentimente ale Sinelui, diferite. n loc s le considere pe acestea ca faze care sunt nlocuite de perioade mai mature din punctul de vedere al dezvoltrii, el le-a privit ca domenii
73
diferite de experiene ale Sinelui (Sine nnscut sau "corporal", Sine nuclear, Sine subiectiv, Sine verbal sau explicit i Sine narativ), fiecare dintre ele persistnd de-a lungul vieii i opernd n concordan cu celelalte sentimente ale Sinelui. De la natere la vrsta de 2 luni, apare un Sine nnscut, care este un Sine predominant fiziologic, corporal. De la 2la 6 luni, apare un sentiment nuclear al Sinelui, legat de o mai mare relaionare interpersonal. ntre 7 i 9 luni apare un sentiment subiectiv al Sinelui i acesta este un eveniment major, ntruct implic acordarea dintre strile intrapsihice ale copilului i cele ale mamei. ntre 15 i 18 luni, care coincide cu abilitatea de a gndi simbolic i de a comunica verbal, apare sentimentul verbal sau explicit al Sinelui. Sentimentul narativ al Sinelui apare ntre 3 i 5 ani. Stern considera c aceast perspectiv istoric se regsete atunci cnd pacienii i povestesc istoricul vieii, n cadrul analitic. n toat opera sa, Stern (2004) subliniaz faptul c existena omeneasc este o existen fundamental social. Lum natere dintr-o "matrice intersubiectiv", care este rezultatul unei ajustri afective din partea mamelor i a celorlali care i asigur ngrijirea. Modul n care Stern nelege aceast interconectare este asemntor cu cel al lui Kohut, ntruct el consider c rspunsurile celorlali fa de noi sunt ca oxigenul din mediu. El o explic astfel: "Avem nevoie de ochii celorlali pentru a ne forma i a ne menine pe noi nine" (Stern, 2004, p. 107). El crede cu trie c dorina de relaionare, ntr-o manier intersubiectiv, este un sistem motivaionalla fel de puternic ca i pulsiunile biologice. Conceptul conform cruia dezvoltarea are loc ntr-un format Sine-cellalt a fost validat n mod extens, n cercetrile ulterioare asupra dezvoltrii (Beebe et aL, 1997; Fogel, 1992). n acord cu orientrile teoretice ale lui Kohut i Winnicott, ceea ce ia natere este perspectiva unor sisteme duale de comunicare ntre mam i copil, care rezult n internalizarea unui Sine-n-relaie-cu-obiectul. Cu alte cuvinte, aa cum a artat Fairbaim, pe parcursul dezvoltrii nu este internalizat un obiect, ci o relaie de obiect. Ceea ce este reprezentat de ctre copil este un proces interactiv, completat de o anumit secven de micri, regulile care dicteaz aceste micri i consecinele de reglare a Sinelui (Beebe et aL, 1997). n concordan cu orientrile postmoderniste, cercetrile asupra dezvoltrii arat c toate interaciunile fa-ctre -fa sunt construite mpreun sau reglate bidirecional (Fogel, 1992). Posner i Rothbart (2000) au studiat reglarea strii de excitaie i au constatat c interaciunea timpurie printe-copil este esenial pentru reglarea tensiunii n copil. Meins et al. (2001) au examinat modul n care mamele le vorbesc copiilor lor de 6 luni. Ei au ajuns la concluzia c formarea Sinelui era facilitat dac acestea fceau comentarii fa de copil care s reflecte starea psihic a copilului i dac tratau copilul ca pe o persoan. Astfel, studiile respective confirm importana empatiei parentale pentru dezvoltarea Sinelui copilului.
74
psihodinamic
Cercetrile care examineaz substratul neuronal al empatiei subliniaz rolul important n dezvoltarea copilului al acordrii emoionale din partea unui printe sau ngrijitor. Empatia presupune capacitatea de a include sentimentele altei persoane n propriul sistem nervos (Leslie et al., 2004). Neuronii implicai n procesul de oglindire, prima dat descoperii la maimue, unde au fost identificai ca avnd proprieti neobi~nuite de descrcare att n timpul executrii aciunilor, ct ~i al observrii aceleia~i aciuni la ceilali, ar putea juca un rol crucial. Ace~ti neuroni din cortexul premotor rspund atunci cnd o primat observ anumite mi~cri ale minii efectuate de o alt primat sau de un om sau cnd animalul efectueaz acelea~i mi~cri. Cu alte cuvinte, ei codific aciunile orientate ctre obiect, indiferent dac acestea sunt efectuate sau observate. Acest grup de neuroni din cortexul premotor ventral sunt activai n timpul observrii unui agent care acioneaz cu un anume scop asupra obiectelor. Fogassi ~i Gallese (2002) au indicat c neuronii respectivi ar putea fi implicai n detectarea scopului ~i deci n nelegerea a ceea ce se ntmpl n mintea altei persoane. Studiile de imagistic funcional arat c sistemul de oglindire al emisferei drepte ar putea fi esenial pentru prelucrarea emoiilor celorlali (Leslie, 2004). Exist un consens din ce n ce mai mare, n literatura referitoare la dezvoltare, cu privire la faptul c experienele timpurii legate de rspunsurile din partea prinilor sau ngrijitorilor regleaz iniial afectele. Apoi, n cele din urm, acestea duc la modele interne active sau reprezentri ale relaiei, care vor continua s aib funcii de reglare intern (Hofer, 2004). Regiunea orbito-frontal dreapt este considerat ca fiind esenial n dezvoltarea reprezentrilor internalizate ale relaiilor, care acioneaz, n final, ca regulatori biologici (Schore, 1997). Aa cum am artat n Capitolul 1, dezvoltarea este n general rezultatul combinrii dintre predispoziia genetic i influenele mediului. Multe teorii psihanalitice referitoare la dezvoltare neglijeaz, n formularea lor, factorii genetici. O teorie contemporan ar trebui s suplimenteze argumentele pur psihanalitice cu date din cercetarea empiric asupra interaciunii dintre gene ~i mediu. De exemplu, Reiss et al. (2000) au subliniat c particularitile genetice ale copilului provoac anumite rspunsuri n prini, care pot la rndullor s influeneze msura n care anumite gene vor fi exprimate ~i altele reprimate.
2.5 Teoria ata~amentului
Cea de a patra teorie major, relevant pentru psihiatria dinamic, i are rdcinile n cercetarea empiric - teoria ata~amentului. De~i lucrrile lui John Bowlby asupra acestui subiect (Bowlby, 1969, 1973, 1980) au fost
75
publicate mai demult, doar relativ recent aceast teorie a ataamentului s-a bucurat de o larg audien n rndul psihanaliti1or. Ataamentul este o legtur cu rdcini biologice ntre copil i cel care l ngrijete, avnd drept rol asigurarea securitii i supravieuirii copilului. n contrast cu teoria relaiilor de obiect, teoria ataamentului postuleaz c scopul copilului nu este cutarea unui obiect, ci mai degrab a unei stri fizice obinute prin proximitatea fa de mam/ obiect (Fonagy, 2001). Pe msur ce are loc dezvoltarea, scopul fizic este transformat ntr-unul mai psihologic, i anume de a obine un sentiment de apropiere de mam sau ngrijitor. Un ataament sigur influeneaz puternic dezvoltarea modelelor interne active ale relaiilor, care sunt depozitate ca scheme mintale i duc la experiene referitoare la ateptrile vizavi de comportamentul celorlali fa de Sine. Strategiile de ataament, care sunt n mare parte independente de influena genetic, sunt adoptate n copilrie i rmn relativ stabile. Ainsworth et al. (1978) au studiat aceste strategii ntr-un scenariu care avea loc n laborator, cunoscut sub numele de "Situaia stranie". Aceast situaie, care implic separarea unui copil de ngrijitorul su, are tendina de a provoca apariia uneia dintre cele patru strategii comportamentale. Copiii siguri caut pur i simplu apropierea de ngrijitor atunci cnd acesta se ntoarce, iar apoi se simt linitii i se ntorc la joac . Comportamentul evitant este observat la copiii care au prut mai puin anxioi n timpul separrii i au ripostat ngrijitorului cnd acesta a revenit. Aceti copii nu au artat o preferin pentru mam sau ngrijitor versus un strin. n a treia categorie, denumit anxios-ambivalent sau de rezisten, copiii au manifestat o mare suferin legat de separare, iar la ntoarcerea ngrijitorului au avut un comportament care a exprimat furie, tensiune, avnd i tendina de a se aga. Al patrulea grup, denumit dezorganizat-dezorientat, nu a avut nici o strategie coerent pentru a face fa experienei legate de separare. Numeroase studii au demonstrat c statutul ataamentului prinilor va prezice nu doar dac un copil va avea un ataament sigur, ci chiar i categoria exact de ataament n Situaia stranie (Fonagy, 2001). Exist anumite dovezi c aceste modele de ataament au continuitate n viaa adult, iar aceste categorii de ataament pot fi evaluate cu ajutorul unor interviuri sofisticate (George et al., 1996). Cele patru rspunsuri la Situaia stranie corespund unor categorii adulte de ataament, dup cum urmeaz: 1) indivizi siguri/ autonomi care valorizeaz relaiile de ataament; 2) indivizi nesiguri! evitani care neag, denigreaz, devalorizeaz sau idealizeaz ataamentele trecute sau actuale; 3) indivizi preocupai care sunt derutai sau copleii de relaiile de ataament trecute i prezente; 4) indivizi nehotri sau dezorganizai care deseori au fost neglijai sau au suferit o traum. Teoria ataamentului a adus contribuii semnificative la nelegerea motivaiilor fiinei omeneti. Sexualitatea, agresivitatea i coeziunea
76
psihodinamic
Sinelui sunt relevante pentru nelegerea pacientului adult care vine pentru psihoterapie. Totu?i Joseph Sandler (2003) recunoa?te c ncercarea de a gsi siguran este, de asemenea, o motivaie primar. El a ajuns la aceast concluzie parial datorit contribuiilor aduse de teoria ata?amentului ?i cercetrilor referitoare la ea. Mai mult, n contrast cu accentul pus de Klein asupra fantasmelor intrapsihice, teoria ata?amentului ofer un loc central neglijenei reale, abandonului ?i altor traume timpurii, precum ?i prelucrrii psihice a acestor traume. Numeroase date sugereaz c ata?amentul dezorganizat este un factor de vulnerabilitate pentru apariia ulterioar a unor tulburri psihiatrice ?i c sigurana ataamentului poate servi ca factor de protecie mpotriva psihopatologiei adultului (Fonagy i Target, 2003). Capacitatea ngrijitorului de a observa inteniile copilului ?i lumea intern a acestuia pare s influeneze dezvoltarea unui ata?ament sigur n copiL Un concept-cheie n teoria ata?amentului este mentalizarea, care se refer la capacitatea de a nelege c gndire a proprie ?i a celorlali este de natur reprezentativ i c propriul comportament, precum ?i al celorlali, este motivat de stri interne, ca de exemplu gndurile ?i sentimentele (Fonagy, 1998). Prinii ?i ngrijitorii care au ei nii capacitatea de a mentaliza se vor conecta la starea psihic subiectiv a copilului, iar copilul se regse?te n mintea ngrijitorului ?i internalizeaz reprezentarea acestuia pentru a forma un Sine psihologic nuclear. n acest mod, ata?amentul sigur al copilului fa de ngrijitor genereaz capacitatea copilului de a mentaliza. Cu alte cuvinte, prin interaciunea cu ngrijitorul su, copilul nva c cel mai bine poate fi neles comportamentul, pornind de la premisa c ideile i sentimentele determin aciunile unei persoane. Mentalizarea este deseori definit ca abilitatea unei persoane de a avea o "teorie a minii". O mare parte din interaciunea clinic, n special psihoterapia, depinde de capacitatea terapeutului de a nelege ce este n mintea celorlali. Adevrata mentalizare devine posibil ntre 4 ?i 6 ani, iar studii recente de neuroimagistic indic faptul c zonele: cortical prefrontal median, polii temporali, cerebelul ?i anul temporal postero-superior ar putea face parte din reeaua responsabil de mentalizare (Calarge et aL, 2003; Frith ?i Frith, 2003; Sebanz ?i Frith, 2004).
2.6. Rolul teoriei n practica clinic

Confruntat cu o colecie uimitoare de teorii psihanalitice, practicianul poate recurge la negarea total a valorii teoriei. Cine are nevoie de ea? De ce s nu nceap de nava cu fiecare pacient ?i s rmn strict la
77
materialul clinic? Pentru a susine aceast abordare nseamn s susii formarea unor noi teorii. Aa cum nota Kernberg (1987) : "Toate observaiile asupra fenomenelor clinice depind de teorii, iar cnd credem c am uitat de teorie, nseamn doar c avem o teorie de care nu suntem contieni" (pp. 181-182). O soluie mai rezonabil este s te familiarizezi cu fenomenele descrise de principalele teorii i s te concentrezi pe o anumit perspectiv, adecvat din punct de vedere clinic, pentru un anume pacient. Psihanaliza i psihiatria psihodinamic sunt, n mod regretabil, hruite permanent de polariti inutile - este oare oedipian sau preoedipian, conflict sau deficit, teoria clasic sau psihologia Sinelui, reducerea tensiunii sau cutarea obiectului? Astfel de ntrebri tind s fie puse n termeni de corect sau greit. Dar oare nu este posibil ca toate modelele s fie valabile n anumite situaii clinice? Nu este posibil ca att oedipul, ct i preoedipul, conflictul i deficitul, s fie relevante n nelegerea unui anume pacient? Bineneles c este posibil. Wallerstein (1983) a descris elocvent acest lucru, ntr-o critic a psihologiei Sinelui:
Cci n curgerea ~i fluxul materialului clinic analitic suntem mereu n lumea lui "att/ct i". Avem de-a face constant i pe rnd att cu oedipul, acolo unde exist un Sine coerent, ct i cu preoedipul, acolo unde nc nu este; cu regresii defensive i cu opriri n dezvoltare; cu transferuri defensive i cu rezistene defensive i cu recrearea unor stri traumatizante (p. 31).
Wallerstein ne reamintete de principiile psihanalitice fundamentale ale supradeterminrii i ale funciei multiple. Unele aspecte ale celor patru orientri teoretice examinate n acest capitol vor fi foarte probabil utile n tratamentul majoritii pacienilor. Din perspectiva dezvoltrii, anumite aspecte ale experienelor timpurii din copilrie sunt mai bine explicate de o teorie dect de alta, iar cu anumii pacieni accentul se va pune mai mult pe o anumit direcie dect pe alta, n funcie de datele clinice (Pine, 1988). La majoritatea pacienilor ns, vom gsi att deficit, ct i conflict. Aa cum nota Eagle (1984) n evaluarea rolului teoriei n psihanaliz: "Suntem mai plini de conflicte n ariile n care exist o deprivare ... Exact persoana lipsit de dragoste va avea cele mai multe conflicte legate de druirea i primirea afeciunii" (p. 130). n practic, clinicienii constat c servesc att ca obiecte ale Sinelui, ct i ca obiecte reale, separate de pacieni. Totui, pentru anumii clinicieni, trecerea de la o perspectiv teoretic la alta, n funcie de nevoile pacienilor, este prea obositoare i greu de stpnit. Wallerstein (1988) a artat c este posibil pentru clinicieni s fie ateni la fenomenele clinice descrise de fiecare orientare teoretic, fr s mbrieze ntregul model metapsihologic. De exemplu, clinicianul se poate adresa reprezentrilor de Sine i de obiect, transferului n
rs
Gren O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic
oglind i celui idealizant i configuraiilor de impulsuri-aprri aa cum apar n cadrul clinic, fr s trebuiasc s recurg la invocarea ntregului edificiu teoretic, pe care se bazeaz astfel de observaii. Ali autori sunt susintorii unei mai mari flexibiliti teoretice (Gabbard, 1996; Pine, 1990; Pulver, 1992), artnd c diferii pacieni i diferite tipuri de psihopatologie necesit abordri teoretice diferite. Fiecare dintre aceste abordri ale pluralismului teoretic din psihiatria dinamic modern este posibil pentru unii clinicieni. Indiferent care este abordarea considerat a fi cea mai potrivit, toi clinicienii ar trebui s evite impunerea, n mod rigid, a teoriei n faa materialului clinic. Pacientului trebuie s i se permit s-I conduc pe clinician ctre oricare sfer a teoriei, care pare a fi cea mai potrivit materialului clinic. Dei familiarizarea cu toate cele patru modele teoretice ale psihiatriei dinamice necesit o lrgire considerabil a cunotinelor, ea permite o nelegere mai profund a pacienilor i a psihopatologiei lor. Identificarea celui mai adecvat cadru teoretic pentru un anume pacient presupune mult tentativ de explorare i posibilitatea de a grei, dar pe msur ce ne mpiedicm de-a lungul peterii, putem s gsim n cele din urm calea i, astfel, s nimerim mai bine dect ali cLtori, care au harta unei peteri diferite.
79
3. Evaluarea psihodinamic a pacientului
De cte ori se ntlnesc doi oameni, sunt prezeni, de fapt, >ase oameni. Este vorba de fiecare om a~a cum se vede el nsu~i, fiecare om a~a cum l vede cealalt persoan pi fiecare om a>a cum este el cu adevrat. William James
Evaluarea psihodinamic a pacientului nu este diferit de evaluarea a istoricului, semnelor i simptomelor, rezultat din tradiia psihiatric medical. Psihiatrii de orientare dinamic preuiesc astfel de informaii, pe care le consider componente eseniale ale evalurii diagnostice. Totui modul n care ei adun informaii difer de abordarea pur descriptiv pentru obinerea diagnosticului. Mai mult, pentru psihiatrul de orientare dinamic sunt importante alte informaii, astfel nct evaluarea psihodinamic poate fi privit ca o extensie semnificativ a evalurii descriptive medical-psihiatrice.
complet
3.1
Interviul clinic
Orice descriere a abordrii psihodinamice a interviului clinic trebuie s nceap cu importana fundamental a relaiei doctor-pacient. Atunci cnd psihiatrul i pacientul se ntlnesc pentru prima dat, doi strini vin n contact, fiecare cu diferite expectaii referitor la cellalt. Pe primul loc, n cadrul unui interviu psihodinamic, trebuie s stea stabilirea unui raport $i o nelegere reciproc (MacKinnon i Michels, 1971; Menninger, 1962; Thoma i Kachele, 1987). Prima sarcin a celui care conduce interviul este s transmit faptul c pacientul este acceptat, valorizat i validat ca persoan unic, avnd probleme unice.
80
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
Clinicienii care ncearc s se cufunde, n mod empatic, n tririle lor vor crea o legtur cu acetia, bazat pe ncercarea evident a practicianului de a nelege punctul de vedere al pacientului. O astfel de abordare nu necesit comentarii linititoare ca "nu te teme, totul va fi n regul". n loc s reduc anxietatea pacientului, aceste asigurri goale sunt de obicei sortite eecului, ntruct sunt asemenea comentariilor anterioare fcute de prieteni sau membri ai familiei. Ele doar l vor face pe pacient s cread c interlocutorul nu nelege suferina adevrat. Cel care face interviul poate n schimb s construiasc o relaie mai bun cu un altfel de comentarii, cum ar fi "neleg cum te simi, avnd n vedere prin ce ai trecut". Provocnd declaraiile pacienilor la nceputul interviului va confirma pur i simplu temerile preexistente c psihiatrii sunt figuri parentale moralizatoare.
pacienilor
3.1.1
Diferene intre
interviul psihodinamic i cel medical
n anamneza medical, doctorii urmeaz o direcie clar de la sufela etiologia i patogenia acesteia. Pacienii sunt n general cooperani n timpul acestui proces, ntruct sunt nerbdtori s scape de durere sau de simptomele asociate cu boala lor. Psihiatrii care ncearc s pstreze un astfel de curs linear se vor ntlni cu gropi i ocoliuri la fiecare pas . Mai mult, psihiatrii constat frecvent c pacienii sunt rareori capabili s ajung la subiect, din pricina incapacitii lor de a identifica ceea ce i supr cu adevrat (Menninger et aL, 1962). Ei pot, de asemenea, s fie extrem de ambivaleni n leg tur cu descrierea simptomelor lor, ntruct n boala psihic este aproape ntotdeauna posibil s apar un grad de adaptare. n sfrit, pacienii psihiatric(sunt deseori jenai de simptomele pe care le prezint i pot ascunde informaii, pentru a face o impresie bun (MacKinnon i Michels, 1971). O alt diferen major dintre anamneza medical i interviul psihodinamic este relaia dintre diagnostic i tratament. Un doctor care examineaz un pacient bnuit de apendicit abordeaz interviul avnd nite idei clare - diagnosticul preced tratamentul. n schimb, n interviul psihodinamic, orice distincie dintre diagnostic i tratament ar fi artificial (MacKinnon i Michels, 1971). Psihiatrul de orientare dinamic abordeaz interviul cu nelegerea c modul n care se face anamneza poate fi el nsui terapeutic. Abordarea dinamic, ce leag strns diagnosticul de tratament, este empatic, ntruct ia n considerare i perspectiva din care vede pacientul. Aa cum notau Menninger et al. (1962): "Pacientul vine pentru a fi tratat i tot ceea ce se face pentru el, din punctul lui de vedere, este tratament, oricum i-ar spune doctorul. Deci, ntr-un anume sens, tratamentul preced ntotdeauna diagnostirina principal
3. Evaluarea
psih od i n a m i c
a pacientului
81
cuI" (p. 3). ntr-adevr, exist fr ndoial o valen terapeutic n ascultarea i acceptarea istoricului vieii pacientului i n confirmarea faptului c viaa acestuia are sens ii valoare (Gabbard, 2004). Un clinician care evalueaz un pacient servete de asemenea ca martor care recunoate i nelege impactul emoional al evenimentelor trite de pacient (Poland, 2000). O a treia diferen dintre interviul medical i cel psihiatric const n rolul pe care l au activitatea i pasivitatea. ntr-o mare msur, pacienii sunt participani activi n demersul diagnostic medical. Pacientul este compliant cu evaluarea medicului i rspunde, n mod cooperant, la ntrebri. Cu toate acestea, doctorul trebuie s pun laolalt piesele acestui puzzle, pentru a ajunge la un diagnostic precis. Psihiatrul de orientare " dinamic ncearc s evite aceast mprire a rolurilor. Astfet abordarea dinamic recurge la implicarea activ a pacientului, ca un colaborator n procesul de explorare (Shervin i Shectman, 1973). Se consider c pacientul are o contribuie important la nelegerea diagnosticului finaL Dac un pacient ncepe interviul cu anxietate, psihiatrul nu ncearc s-o elimine, pentru a uura interviul. Din contr, psihiatrul poate ncerca s-I antreneze pe pacient s caute mpreun cu el originea anxietii, cu ntrebri de genul: "Ce preocupri legate de acest interviu ar putea s v fac s fii anxios n momentul de fa?"; "Aceast situaie v amintete cumva de o situaie similar, provocatoare de anxietate, din trecut?" sau "Ai auzit ceva despre mine sau despre psihiatri n general care ar putea contribui la anxietatea dumneavoastr?". ntr-un interviu dinamic eficient, psihiatrul va obine informaii privitoare la istoric i simptome care s permit un diagnostic descriptiv. Totui, pentru a ncuraja o mai mare deschidere din partea pacientului, psihiatrul trebuie s se fereasc s pun prea mult accent pe o etichet diagnostic, ntruct ar mpiedica defurarea relaiei complexe dintre doctor i pacient. MacKinnon i Michels (1971) au atras atenia c "interviul orientat doar ctre stabilirea diagnosticului i d pacientului sentimentul c este examinat ca un specimen de patologie i asta efectiv l inhib i-l mpiedic s-i dezvluie problemele" (pp. 6-7). A patra diferen dintre interviul clinic medical i cel de orientare dinamic se refer la selecia datelor relevante. Reiser (1988) i-a exprimat ngrijorarea fa de tendina anumitor rezideni de psihiatrie de a opri culegerea informaiilor dup obinerea unui inventar de simptome care este suficient pentru un diagnostic descriptiv i permite o prescriere farmacoterapeutic . El atrage atenia asupra faptului c diagnosticul DSM este doar un aspect al procesului diagnostic i c lipsa de interes a rezidenilor pentru a nelege pacientul ca persoan duce la apariia unui obstacol n stabilirea relaiei terapeutice. Pentru psihiatrul de orientare dinamic, viaa intrapsihic a pacientului reprezint o parte esenial din totalul datelor.
82
pslhodinamic
Un alt aspect unic al interviului psihodinamic este accentul pus pe ceea ce simte doctorul n timpul acestui demers. Chirurgul sau internistul care sesizeaz sentimente de furie, invidie, dorin, tristee, ur sau admiraie le consider ca fiind neplceri, care interfereaz cu evaluarea bolii. Doctorul obinuit suprim aceste sentimente, pentru a menine obiectivitatea i a continua examinarea. Pentru psihiatrul de orientare dinamic, astfel de sentimente constituie informaii cruciale pentru diagnostic. Ele i spun clinicianului cte ceva despre reaciile pe care pacientul le trezete n ceilali. Aceste consideraii ne conduc la dou dintre cele mai importante aspecte ale evalurii psihodinamice transferul i contratransferul.
3.1.2 Transfer si , contratransfer

Avnd n vedere c transferul este activ n oricare relaie semnifiputem fi siguri c elemente de transfer apar de la prima ntlnire dintre doctor i pacient. ntr-adevr, transferul se poate dezvolta chiar nainte de contactul iniial (Thom i Kchele, 1987). Dup fixarea primei ntlniri, viitorul pacient poate s i atribuie anumite caliti psihiatrului, bazndu-se pe frnturi de informaii, experiene anterioare cu psihiatri, imaginea psihiatrilor din mass-media, experiene pozitive sau negative din trecut cu ali doctori sau atitudini generale n faa unor reprezentani ai autoritii. Un tnr care i-a ntlnit pentru prima dat psihiatrul n anticamer a exclamat: "Nu suntei deloc aa cum m ateptam!". Cnd psihiatrul i-a cerut pacientului s elaboreze, tnrul a explicat c ideea de psihiatru i evoca imaginea unui brbat n vrst, distins, fiind astfel mirat de faptul c psihiatrul era, n realitate, tnr. Transferul este o dimensiune important a evalurii, ntruct afecteaz profund modul n care pacientul va coopera cu medicul. De exemplu, pacienii care i vd pe doctori ca pe nite prini severi, dezaprobatori vor fi mult mai puin dispui s dezvluie aspecte jenante ale istoricului lor. n mod similar, pacienii care privesc medicul psihiatru ca pe o persoan intruziv pot s ascund cu obstinaie informaii i s refuze s coopereze n timpul interviului. Psihiatrii care abordeaz distorsiunile legate de transfer nc de la nceputul interviului pot nltura obstacolele i realiza o anamnez eficient. n primele cteva minute ale unei consultaii psihiatrice, un pacient se strduia s-i depeasc inhibiia de a vorbi. Psihiatrull-a ntrebat dac una dintre aciunile sale sau unul dintre gesturile sale l pune n dificultate. Pacientul a recunoscut c nutrea ideea c psihiatrii citesc gndurile oamenilor i c trebuie s aib grij ce face sau ce spune n prezena lor. Psihiatrul i-a rspuns cu umor: "Mi-e team c nu suntem
cativ,
3. Evaluarea
pslhodlnamic
a pacientului
83
att de buni". Amndoi au rs, iar pacientului i-a fost mult mai uor s fie deschis n timpul interviului. Prin definiie, transferul este o repetiie. Sentimentele asociate cu o figur din trecut sunt repetate, cu psihiatrut n situaia prezent. Aceast premis implic faptul c modelele de transfer aprute n interviul clinic ofer informaii despre relaiile semnificative din trecutul pacientului. Imaginea pacientului despre examinator i sentimentele pacientului fa de examinator sunt, ntr-o oarecare msur, repetiii. Mai mult dect att, aceste repetiii dezvluie multe informaii despre relaiile semnificative din prezent ale pacientului. ntruct transferul este ubicuitar, aceleai modele din trecut vor fi repetate tot mereu, n toate relaiile pacienilor. De exemplu, o pacient a venit la psihiatru i se plnge de faptul c brbaii par s nu fie interesai de ea. Rspunznd ntrebrilor psihiatrului, ea a putut s fac legtura ntre sentimentul c este neglijat i percepia ei, din copilrie, c tatl su o ignora. Cnd psihiatrul s-a uitat la ceas, ctre sfritul interviului, ea l-a acuzat c nu i d atentie -la fel ca toti ceilalti brbati. Pentru a nu eticheta toate reaciile pacienilor fa de doctor drept transfer, psihiatrii trebuie s in minte c relaia pacient- doctor este , ntotdeauna un amalgam de transfer i relaie real. Psihiatrul care s-a uitat la ceas a oferit un smbure de realitate la teama pacientei, n transfer, c nc un brbat i-a pierdut interesul fa de ea. Evaluarea psihodinamic impune o permanent automonitorizare de-a lungul demersului diagnostic. Psihiatrul acuzat de neatenie trebuie s se ntrebe dac se simte ntr-adevr plictisit (i s recunoasc fa de pacient) sau dac pacientul deformeaz situaia. Dac plictiseala este problema, atunci psihiatrul trebuie s determine dac interesul su se diminueaz din cauza interferenelor propriilor lui probleme ori din cauz c pacientul face ceva care duce la neatenie, ori din ambele. Aceste consideraii sunt, evident, probleme contratransfereniale. Cadrul conceptual al interviului dinamic consider c ntotdeauna sunt implicate dou persoane (ndrznesc s spun doi pacieni?). Fiecare aduce propriul trecut n prezent i proiecteaz asupra celuilalt aspecte ale reprezentrilor interne de Sine i de obiect (Langs, 1976). Psihiatrului de orientare dinamic i se ntmpl frecvent s aib senzaia c se relaioneaz cu un pacient, ca i cnd pacientul ar fi altcineva. Psihiatrul ar putea remarca o asemnare fizic izbitoare dintre un pacient i cineva din trecut. Ca rezultat, psihiatrul i va atribui pacientului calitile persoanei din trecut. O sarcin permanent a psihiatrului de orientare dinamic este aceea de a monitoriza propriile treceri la act i sentimente legate de contratransfer, pe msur ce acestea apar n timpul interviului cu pacientul. Ct de mult din contratransfer este propria contribuie a clinicianului? Ct de mult este indus de comportamentul pacientului fa de clinician?
, I I I
84
psihodinamic
n Capitolul 2, contratransferul este, de obicei, o necesit contribuii din partea ambilor membri ai perechii. Diferenierea dintre contratransferul indus i cel adus n situaie de ctre propriile conflicte incontiente ale clinici anului este deseori o sarcin dificil. Capacitatea de a face aceast distincie depinde n mare msur de ct este de familiarizat clinicianul cu propria sa lume intern. Astfel, majoritatea psihiatrilor de orientare dinamic sunt de prere c experiena unei terapii personale (fie psihanaliz, fie psihoterapie) are o valoare enorm n monitorizarea i nelegerea contratransferului. Familiarizarea cu propriile tipuri de rspuns este util pentru a decide care este contribuia fiecruia. De exemplu, o psihiatr de copii a observat c i putea da seama cnd avea de-a face cu un copil abuzat, ntruct re simea un sentiment iraional de furie, acompaniat de un impuls de-a abuza copilul. Cu alte cuvinte, un obiect intern abuziv din copil era proiectat n psihiatr, care la rndul ei era provocat de comportamentul enervant i suprtor al copilului, pn la punctul n care s se identifice cu ceea ce se proiectase n ea. Faptul c era contient de aceste sentimente a ajutat-o s neleag natura obiectului intern al pacientului i problemele tipice legate de relaiile interpersonale ale pacientului. O form comun de contratransfer, care poate trece neidentificat, este cea legat de atitudinile contiente sau incontiente fa de rasa sau etnia pacientului. Toi clinicienii, indiferent ct sunt de dedicai i motivai s practice ntr-o atmosfer lipsit de interferene, triesc i lucreaz n societi n care exist, din abunden, stereotipuri rasiale i etnice. Aceste stereotipuri se pot strecura n demersul diagnostic efectuat de clinician i se pot manifesta n modaliti subtile de trecere la act cu pacienii (Leary, 2000). De exemplu, o rezident n psihiatrie a constatat c vorbea mai rar i utiliza un limbaj mai simplu cu un pacient asiatico-american, pn cnd pacientul a ntrerupt-o i i-a spus politicos: "Nu trebuie s vorbii att de rar. M-am nscut aici". Clinicienii caucazieni nu reuesc s aprecieze, uneori, impactul asupra identitii i stimei de sine pe care o lung serie de experiene discriminatorii l poate avea asupra membrului unui grup etnic minoritar. Unele traume induse social pot fi nelese greit drept probleme de natur pur intrapsihic.
creaie comun
Aa
cum am
artat
care
3.1.3 Abordarea istoricului pacientului

Partea de istoric din cadrul interviului ar trebui s includ dou scopuri simultane: un diagnostic descriptiv i un diagnostic dinamic. Pentru a ndeplini aceste scopuri, psihiatrul trebuie s aib un stil flexibil, care s treac de la urmrirea structurat a datelor specifice (de
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
85
ex., simptome, istoric familial, factori stresani, durata bolii) la o atitudine nestructurat de ascultare a fluxului pe care-l reprezint procesele de gndire ale pacientului. De-a lungul celor dou pri, structurat ~i nestructurat, ale procesului de culegere a datelor, examinatorul face o evaluare de finee a interaciunii pacient- doctor. Kernberg (1984) a descris o form de interviu dinamic - interviul structural- drept o mi~care sistematic de la un inventar al simptomelor la o concentrare activ asupra operaiilor de aprare, n relaia acum-~i-aici cu examinatorul. Iniial, examinatorul trebuie doar s creeze o atmosfer n care pacientul s se simt liber s vorbeasc . Rezidenii de psihiatrie ncep tori gre~esc frecvent printr-o interogare agresiv a pacienilor, pentru a afla doar istoricul ~i simptomele. O alt gre~eal comun const n abordarea unei atitudini pseudoanalitice de abstinen, practic de tcere ~i pasivitate. Rezidenii, care pot fi persoane calde ~i plcute, devin dintr-o dat rigizi, extrem de formali ~i reci atunci cnd efectueaz un interviu al pacientului. Examinatorul va obine mult mai mult dac devine un participant activ n relaie - ncercnd s neleag punctul de vedere al pacientului, cu empatie ~i cldur. Psihiatrul poate nva multe dac i permite pacientului s se ndeprteze pentru un timp de subiect. Comentariile iniiale trebuie fcute n a~a fel nct s faciliteze aceast vorbire liber (de ex., "Spunei-mi mai multe", "V rog, continuai", "neleg c v simii n acest fel" sau" Trebuie s fi fost greu"). Specificitatea materialului obinut prin acest tip de asociere liber este evideniat de dovezi aduse de cercetarea neuroimagistic. Andreasen et al. (1995) au folosit tomografia cu emisie de pozitroni pentru a studia diferena dintre memoria episodic direcionat, atunci cnd cineva evoc experiene trecute, ~i memoria episodic aleatorie, care implic o reflectare necenzurat la experiene, asemntoare asocierii libere. Autorii au gsit diferene semnificative ntre cele dou tipuri de memorie ~i au remarcat c activitatea mintal liber asociat cu memoria episodic aleatorie determin o activare marcat n cortexul asociativ ~i reflect att rememorarea activ legat de experienele anterioare, ct ~i planificarea aciunilor viitoare. Astfel, realizarea unei alternane n timpul interviului, ntre a permite o asociaie ntmpltoare ~i a orienta discuia spre anumite subiecte, poate provoca diferite tipuri de activitate mintal ~i diferite tipuri de informaie util pentru clinician. Pe lng obinerea unor date eseniale din istoricul pacientului, precum ~i date referitoare la starea lui psihic, cel care realizeaz interviul are posibilitatea de a identifica modele de asociere, care pot dezvlui semnificative conexiuni incon~tiente. Ordinea n care sunt povestite evenimentele, amintirile, preocuprile ~i alte probleme psihologice este rareori ntmpltoare. Matematicienii ~tiu de mult timp
86
psihodinamic
c este imposibil, pentru orice persoan, s genereze secvene lungi de numere ntmpltoare . ntr-un timp scurt, numerele se vor grupa n modele care au o anumit semnificaie. Psihicul prefer ordinea n locul haosului. Aa se ntmpl i cu ceea ce verbalizeaz pacientul. Deutsch i Murphy (1955) i - au bazat interviul cunoscut ca "anamnez asociativ" - pe acest principiu:
Metoda [ ... ] const nu doar n nregistrarea a ceea ce spune pacientul, ci i n modul n care acesta ofer informaia. Este important nu doar faptul c pacientul relateaz ceea ce l supr, ci i n care faz a interviului i n ce ordine apar ideile, acuzele
i
amintirile referitoare la
tulburrile
somatice
i emoionale.
(p . 9 )
Dei pacienii pot fi la nivel contient uimii de simptomele lor, ordinea asociaiilor poate oferi indicii asupra conexiunilor incontiente. De exemplu, un brbat de 31 de ani, care s-a prezentat nsoit de prini pentru o evaluare psihiatric, s-a ntlnit dimineaa cu un medic psihiatru, n timp ce prinii si se ntlneau, separat, cu un asistent social, ntr-o alt cldire. Tnrul a nceput prin a povesti c nu a fost capabil s-i pstreze un serviciu. El a devenit dintr-o dat extrem de anxios, nefiind sigur unde erau prinii si. Psihiatrul i-a explicat pacientului c acetia erau cu asistentul social, n cldirea al turat. Pacientul l-a ntrebat pe psihiatru dac poate folosi telefonul su pentru a-i contacta pe prini. Psihiatrul a observat, n tcere, faptul c anxietatea pacientului, referitoare la locul n care se aflau prinii si, a aprut imediat dup ce acesta i-a povestit despre incapacitatea de a pstra un serviciu. El l-a ntrebat pe pacient dac exista o legtur ntre cele dou probleme. Dup ce a reflectat, pacientul a recunoscut c atunci cnd se afla departe de prinii si, la serviciu, i era team c acestora li se putea ntmpla ceva ru. Acest schimb de replici a condus la o discuie productiv legat de ngrijorarea pacientului, care considera c a crete i a deveni independent ar putea fi distructiv pentru prinii si. Datorit rolului central jucat de teoria dezvoltrii n psihiatria dinamic, o istorie a dezvoltrii trebuie s fac parte dintr-o evaluare dinamic complet. A fost pacientul rezultatul unei sarcini nedorite? S-a nscut cumva pacientul dup moartea unui frate mai mare? A parcurs pacientul etapele de dezvoltare, cum ar fi vorbitul, ridicatul n ezut i umblatul, la vrstele corespunztoare? Au existat separri traumatizante sau pierderi n timpul anilor n care s-a format? Obinerea unor astfel de informaii preioase necesit, deseori, realizarea unor interviuri cu prinii i ali membri ai familiei - fie de ctre psihiatru, fie de ctre un asistent social asociat cu psihiatrul. n mod evident, pacienii nu-i vor putea aminti anumite evenimente semnificative din copilrie i vor deforma altele.
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
87
n ciuda memoriei imperfecte legate de evenimentele din trecut, trebuie totui antrenai n trecerea n revist a dezvoltrii din timpul copilriei i adolescenei. Un principiu fundamental al interviului dinamic este c trecutul se repet n prezent. Pentru a-l nscrie pe pacient ca un colaborator n procesul diagnostic, clinici anul trebuie s trezeasc interesul pacientului fa de legturile dintre evenimente din trecut i sentimente din prezent. O varietate de ntrebri deschise ajut la stabilirea unei colaborri: "Anxietatea pe care o trii astzi v reamintete de sentimente pe care le-ai avut la un moment dat n trecut?" "Au existat evenimente n copilrie care s fi contribuit la sentimentul dumneavoastr, ca adult, c nu se poate avea ncredere n femei?" "Problemele dumneavoastr conjugale prezente au asemnri cu probleme pe care le-ai avut n alte relaii din trecut?". Pe msur ce pacientul ncepe s colaboreze n vederea cutrii unor legturi dintre trecut i prezent, examinatorul trebuie s noteze evenimente i perioade speciale, din trecut, care par importante pentru pacient. n mod similar, omisiuni evidente legate de istoria dezvoltrii sunt de asemenea de notat. De exemplu, pacientul se concentreaz cumva exclusiv asupra unui printe, considerat drept cauza tuturor problemelor prezente, i omite orice referin legat de cellalt printe? Care este apartenena cultural i religioas a pacientului? Cum influeneaz aceti factori relaiile familiale i acceptarea problemelor emoionale? Dup cteva minute de ntrebri deschise, care au menirea de a facilita o relatare liber a bolii prezente, precum i a problemelor familiale i de dezvoltare, psihiatrul poate umple golurile prin ntrebri mai specifice i mai directe. Acestea pot fi adaptate unui diagnostic descriptiv (de ex., simptome specifice necesare pentru diagnosticul DSM-IV-TR [American Psychiatric Association, 2000], informaii legate de durata bolii, excluderea altori boli) sau pot fi direcionate ctre un diagnostic dinamic mai complet (de ex., traumatisme specifice dezvoI:trii, modaliti de relaionare sau fantasme recurente i reverii). Pe msur ce pacientul umple golurile, psihiatrul de orientare dinamic poate ncepe s formuleze ipoteze, care s lege relaiile din trecutul pacientului cu relaiile prezente i cu paradigme transfereniale care sunt pe cale s apar (Menninger, 1958). Cu alte cuvinte, n ce mod creeaz repetarea modelelor de relaionare din trecut probleme n prezent? Axa IV din DSM-IV-TR impune luarea n considerare a factorilor stresani, n evaluarea diagnostic a pacientului. Evenimentele care precipit un episod al bolii sunt de o importan vital att pentru diagnosticul descriptiv, ct i pentru cel dinamic. Totui grija acordat realizrii istoricului este esenial atunci cnd se evalueaz Axa IV, ntruct pacienii pot deforma amintirea lor legat de momentul apariiei unui factor stresant, ncercnd s explice retrospectiv boala sau
pacienii
88
problemele lor ca fiind atribuite n mod direct unui eveniment exterior (Andrews i Tennant, 1978). De asemenea, psihiatrul de orientare dinamic trebuie s fie ntotdeauna atent la semnificaiile idiosincratice atribuite de ctre pacieni evenimentelor stresante. Un eveniment stresant aparent minor poate avea o semnificaie extraordinar pentru un anume pacient, determinnd un impact major asupra capacitii de funcionare a pacientului. Pacienii pot totui oferi informaii importante din punct de vedere dinamic, referitoare la modul n care ei percep conexiunile dintre evenimente i simptome. Din nou ns, examinatorul trebuie s ia n considerare felul n care problemele din trecut sunt evocate de ctre evenimentele stresante din prezent. O directoare a dezvoltat o anxietate marcat dup ce a fost promovat. Ea a identificat promovarea drept factor stresant, dar nu a putut determina de ce aceasta i-a provocat anxietate, ntruct i dorise noua poziie timp de civa ani. In timpul interviului, pacienta a fcut referiri frecvente la sora ei mai tnr, care era divorat i i cretea cei doi copii, avnd un serviciu banal. Explorarea mai aprofundat a rivalitii importante dintre cele dou surori, care a existat de-a lungul copilriei, a artat c anxietatea pacientei era legat de sentimente de vinovie. Ea era convins c propria ei promovare era distructiv pentru sora ei. Aceste sentimente erau n concordan cu dorina ei din copilrie de a triumfa n faa surorii ei i de a fi singurul copil n ochii prinilor lor. Holmes i Rahe (1967) au dezvoltat o scal care ierarhizeaz severitatea stresului n anumite situaii care pot fi ntlnite n via. Dei astfel de scale pot ajuta la obinerea unui consens n privina estimrii efectelor consecutive anumitor evenimente de via, psihiatrul de orientare d~namic trebuie s abordeze fiecare pacient ca pe un individ unic i s nu presupun a priori c un anumit eveniment de via are o singur semnificaie specific. De exemplu, un tnr a reacionat fa de moartea tatlui su cu un sentiment de eliberare, simindu-se n sfrit liber s-i urmeze cariera, fr s fie mereu criticat. Astfel, evenimentul stresant a avut ca rezultat ameliorarea performanei colare i o cretere global a ft;ncionrii. In plus, examinatorul trebuie s ia n considerare c anumii factori stresani pot opera la un nivel incontient, mpiedicnd pacientul s identifice orice eveniment precipitant, atunci cnd este rugat s-o fac . Unul dintre rolurile interviului poate fi acela de a lucra mpreun pentru a determina dac anumii factori stresani au fost trecui cu vederea. Reaciile legate de aniversri, de exemplu, sunt factori stresani comuni, pe care pacientul poate s-i neglijeze. O pacient cu depresie cronic a dezvoltat acut idei de suicid la comemorarea sinuciderii fratelui su. n alt caz, un medic cu o cstorie fericit a nceput s considere c are probleme maritale aparent fr motiv, drept care a cerut
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
89
sfatul unui coleg psihiatru. n timpul convorbirii lor telefonice, medicul a realizat brusc faptul c a sunat n ziua cnd se mplineau zece ani de la divorul su de soia anterioar . Acest insight i-a indicat c furia prezent, reflectat asupra soiei actuale, era parial legat de relaia furtunoas cu prima soie.
3.1.4 Examinarea strii psihice

Asemeni psihiatrului descriptiv, psihiatrul de orientare dinamic este interesat de datele referitoare la starea psihic, ns abordeaz informaia oarecum diferit. n primul rnd, n msura n care este rezonabil ?i posibil, el prefer s insereze ntrebrile despre starea psihic, firesc, n cadrul interviului, n loc s le adauge la sfr?it ntr-o list de ntrebri formale (MacKinnon ?i Michels, 1971). De?i anumite ntrebri specifice referitoare la starea psihic trebuie, n mod evident, adugate interviului, dac ele nu apar pe parcursul acestuia, este preferabil s se minimizeze examinarea formal a strii psihice. Cnd aceste ntrebri sunt nglobate n interviu, pacientul prive~te distorsiunile de percepie, gndire ~i afect ca fcnd parte dintr-un context semnificativ. Mai mult, n determinarea conexiunilor dintre astfel de distorsiuni ~i boal, pacientul devine mai implicat, fiind mai degrab un colaborator dect un interlocutor pasiv, care rspunde la
ntrebri.
Orientarea ~j percepia
Orientarea pacientului n timp, n spaiu ?i la persoan este deseori evident, pe parcursul realizrii istoricului. A pune ntrebri specifice referitoare la orientarea unei persoane care este, evident, bine orientat, este posibil s perturbe relaia doctor-pacient. Vigilena crescut este, de asemenea, o stare care se va revela de la sine, fr s fie necesare ntrebri directe. Tulburri semnificative ale percepiei, ca halucinaiile auditive sau vizuale, vor fi deseori evidente de la nceputul interviului, cnd pacientul este ntrebat de ce s-a apelat la un tratament psihiatric. Totu~i psihiatrul de orientare dinamic dore~te mai multe informaii, n afar de prezena sau absena halucinaiilor. Dac un pacient aude voci, psihiatrul dore~te s ?tie ce spun vocile, n ce situaii apar, cu ce voci seamn ~i ce nseamn aceste voci pentru pacient. Un pacient cu schizofrenie paranoid l auzea ntotdeauna pe tatl su spunndu-i c nu va reu~i niciodat nimic. Halucinaiile lui se corelau cu experienele din copilrie, cnd nu izbutea niciodat s fac suficient pentru a-l mulumi pe tatl su.
90
psihodinamic
Gndirea
Prezena unei tulburri formale de gndire va fi de obicei evident din acea parte a interviului referitoare la istoric. Dup cum s-a amintit anterior, chiar asociaiile care sunt mai slab legate sunt conectate idiosincratic n mintea pacientului. Sarcina examina tor ului const n nelegerea naturii acestor conexiuni. Ideile delirante pot fi, de asemenea, mai uor obinute prin ntrebri deschise, referitoare la istoricul pacientului, dect prin ntrebri referitoare la "credine false". Prezena sau absena ideilor delirante este doar o parte a evalurii psihodinamice; semnificaia i funcia lor sunt la fel de relevante. Ideile delirante de grandoare ale pacientului paranoid pot avea rolul de a compensa sentimentele devastatoare de auto stim sczut. ntruct tulburrile, de gndire afecteaz limbajul i comunicarea, psihiatrul trebuie, de asemenea, s fie atent la actele rata te, la scpri, care sunt indicii legate de activitatea incontientului. O femeie gravid al crei obstetrician a trimis-o la un consult psihiatric era reticent fa de acest demers i la un moment dat a exclamat: "Nu vreau s fiu un printe psihiatric ... adic pacient psihiatric!". Psihiatrul care a examinat-o a tras concluzia, n urma acestui act ratat, c pacienta era foarte ambivalent n legtur cu a deveni mam . Modul n care un pacient rspunde la ntrebri poate oferi multe indicii referitoare la tipul de caracter incontient. Pacientul obsesiv-compulsiv poate rspunde la ntrebri cu o grij excesiv fa de detalii, cerndu-i frecvent examina tor ului s explice anumite informaii pe care acesta le-a cerut. n contrast, pacientul histrionic poate fi att de neinteresat de detalii, nct s dea rspunsuri vagi, care frustreaz examinatorul. Pacientul pasiv-agresiv poate provoca apariia furiei n examina tor, cernd repetarea ntrebrilor i n general mpiedicnd ncercrile de obinere a datelor referitoare la istoric. Pacientul paranoid poate suspecta, n mod repetat, existena unor nelesuri ascunse n ntrebri, punnd astfel examinatorul n
defensiv.
Este esenial, n orice evaluare psihiatric, s se determine prezena sau absenta ideatiei suicidare. Pacientii suicidari trebuie ntrebati direct dac au un plan de suicid i dac au un sistem de susinere, alctuit din persoane crora s li se poat adresa, nainte de a aciona impulsiv. Evaluarea psihodinamic ar trebui s discearn semnificaia ideilor suicidare. Exist fantasma unei reuniri cu o persoan iubit decedat? Este suicidul un act de rzbunare desemnat s rneasc pe altcineva, aa cum acea persoan l-a rnit odat pe pacient? Are suicidul realmente scopul de a omor reprezentarea unui obiect intern pe care l urte i de care i este team? Dintre multiplele posibile soluii la problemele pacientului, de ce se impune suicidul?
I I ! I
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
91
Afectul
legate de strile emoionale ale pacientului constituie o de aur de informaii referitoare la mecanismele de aprare. La urma urmei, managementul afectului constituie una dintre cele mai importante funcii ale aprrilor. Pacienii care descriu evenimente extrem de dureroase din viaa lor, fr s fie ctui de puin emoionai, este posibil s utilizeze izolarea afectului. Pacienii hipomaniacali, care susin c sunt ntotdeauna bine dispui i care sunt neobinuit de joviali cu examinatorul, ar putea utiliza negarea, pentru a se apra mpotriva sentimentelor de durere i furie. Pacienii borderline care i exprim dispreul i ostilitatea fa de figurile importante din viaa lor ar putea utiliza clivajul, pentru a mpiedica orice integrare a sentimentelor bune i rele fa de ceilali. Trebuie evaluat, de asemenea, dispoziia, o subcategorie a afectului care reprezint un sentiment intern susinut. Examinarea dispoziiei, mpreun cu un pacient, arat deseori c aceasta este legat de reprezentri semnificative de Sine sau de obiect.
min Observaiile
Activitatea
n cursul interviului clinic, prin intermediul limbajului nonverbal se o multitudine de informaii. Ce subiecte extrem de sensibile au dus la starea de nelinite motorie a pacientului? Care sunt subiectele care provoac tcere? Ce subiecte l determin pe pacient s ntrerup contactul vizual cu examinatorul? n ciuda faptului c. pacienii ncearc s ascund date eseniale' fa de psihiatrul care i examineaz, limbajul lor nonverbal i va trda mereu. Freud a fcut urmtoarea observaie n 1905:
comunic
Cnd mi-am propus s scot la lumin ceea ce fiinele umane ascund nuntrul lor, nu prin puterea coercitiv a hipnozei, ci prin observarea a ceea ce spun i a ceea ce arat ei, am considerat aceast sarcin mai grea dect este n realitate. Acela care are ochi s vad i urechi s aud se poate convinge c nici un muritor nu poate ine un secret. Dac buzele lui sunt pecetluite, el c onverseaz cu degetele; trdarea se scurge ncet, din el, prin fiecare por. i astfel, sarcina d e a contientiza cele mai ascunse cotloane ale psihicului este o sarcin care poate fi ndeplinit (Freu d, 1905/1953, pp . 77-78).
cum sugereaz Freud, unul dintre cele mai "regale drumuri" observarea incontientului este limbajul nonverbal. Relaiile din perioada ataamentului timpuriu sunt internalizate i nscrise ca memorie implicit (Amini et al., 1996; Gabbard, 1997). Ceea ce se dezvluie n relaia cu terapeutul este modalitatea obinuit a pacientului
ctre
Aa
92
pslhodinamic
de a se relaiona cu obiectul, influenat de relaiile de ataament timpuriu, iar o mare parte din modalitatea de relaionare este de natur nonverbal. Pacienii care, de exemplu, stabilesc greu contactul vizual au un comportament deferent, folosesc puine gesturi, au un mod ezitant de a vorbi, i spun clinici anului mult despre incontientul lor, relaiile internalizate de obiect i modul n care se relaioneaz cu alii n afara interviului clinic.
3.1.5 Testarea psihologic

Testele psihologice proiective, n principal Rorschach i Testul tematice, pot fi extraordinar de utile n completarea evalurii psihodinamice. Testul Rorschach const din 10 cartoane cu pete simetrice de cerneal, care reprezint pentru pacient stimuli ambigui. n faa acestei ambiguiti, pacienii vor dezvlui mult despre ei nii, prin interpretarea formelor amorfe ale petelor de cerneal. Exist ghiduri foarte sofisticate pentru interpretrile Testului Rorschach, care au sistematizat rspunsurile conform unei nelegeri diagnostice psihodinamice a pacientului (Kwawer et al., 1980; Rapaport et al., 1968; Schafer, 1954). Testul apercepiei tematice opereaz conform unui principiu similar. a serie de desene sau gravuri reprezentnd persoane i situaii, cu grade variate de ambiguitate, le permite pacienilor o varietate de interpretri. Pacienilor li se cere s inventeze o poveste pentru a descrie fiecare desen. Inventnd aceste poveti, pacienii i proiecteaz propriile fantasme, dorine i conflicte asupra desenelor. Testele proiective sunt utile n special pentru pacienii care sunt reinui i laconici pe parcursul interviului psihiatric, nemprtindu-i viaa sa interioar, n mod liber, psihiatrului. Totui numeroi pacieni vor dezvlui att de multe despre ei nii, n cadrul interviului clinic, nct testarea psihologic nu mai este o completare necesar.
apercepiei
3.2 Examenul fizic i neurologic

Din motive evidente, starea fizic i neurologic a pacientului este la fel de important pentru psihiatrul de orientare dinamic precum este i pentru psihiatrul descriptiv . "Cutia cranian este legat de coloana cervical", aa nct orice merge prost n corp va afecta creierul - i viceversa . Dac evaluarea are loc ntr-un spital, psihiatrul de orientare dinamic poate alege s efectueze sau nu el nsui examenul
3. Evaluarea
psihodlnamlc
a pacientului
93
fizic i neurologic. Dac evaluarea are loc ntr-un cabinet particular, majoritatea psihiatrilor de orientare dinamic prefer ca un internist s fac examenele respective. Indiferent cine face examenul fizic, explorarea semnificaiei acestuia este de obicei benefic, att din perspectiva transferului, ct i din perspectiva fantasmelor pacientului referitoare la propriul corp. n oricare dintre cazuri, nici o evaluare, fie ea descriptiv sau dinamic, nu este comp let fr aceste date.
3.3 Diagnosticul psihodinamic

La sfritul evalurii psihodinamice, clinicianul trebuie s pun un diagnostic descriptiv (bazat pe criteriile DSM-IV-TR) i un diagnostic psihodinamic (bazat pe nelegerea pacientului i a bolii). Dei ambele diagnostice ofer informaii necesare planului terapeutic, diagnosticul descriptiv vizeaz punerea unei etichete corecte, pe cnd diagnosticul psihodinamic este vzut ca suma unei nelegeri care merge mai departe dect eticheta. Diagnosticul descriptiv ajut clinicianul s planifice interveniile farmacologice adecvate. Diagnosticul dinamic poate facilita nelegerea clinicianului referitor la ce reprezint tratamentul medicamentos pentru pacient i msura n care compliana la acest tratament ar putea fi o
problem.
n acest context vreau s subliniez c utilitatea unui diagnostic dinamic nu este limitat la pacienii crora li se recomand ca tratament psihoterapia dinamic. Abordarea terapeutic a personalitii pacientului face parte din orice tratament psihi'atric i trebuie ntotdeauna luat n considerare n cadrul planului terapeutic (Perry et al., 1987). O parte din diagnosticul dinamic implic nelegerea modului n care cele cinci axe ale DSM-IV-TR interacioneaz i se influeneaz reciproc. ntruct orice boal se dezvolt dintr-o personalitate preexistent, trebuie luat n considerare modul n care diagnosticul personalitii de pe Axa II contribuie la sindromul de pe Axa I. Indivizii obsesiv-compulsivi, de exemplu, se decompenseaz deseori sub forma unui episod depresiv major. Clinicienii trebuie astfel s evalueze modul n care Supraeul rigid i cu pretenii mari al structurii de personalitate de tip obsesiv-compulsiv contribuie la caracteristica depresiei de dezgust fa de sine. Acest aspect al diagnosticului nu va nlocui contribuiile factorilor biochimici i genetici la apariia depresiei, ci va aciona sinergic pentru a oferi o nelegere mai complet a pacientului i a bolii. n mod similar, un diagnostic pe Axa III de carcinom de pancreas poate contribui la apariia unui episod depresiv major diagnosticat pe Axa I, pe o baz biologic,
94
psihodinamic
dar reacia psihologic a pacientului la diagnosticul de cancer poate fi un alt factor care s contribuie la depresie. Pacientul care este diagnosticat cu tulburare de personalitate narcisic pe Axa II i tulburare de panic pe Axa I s-ar putea s nu doreasc un tratament medicamentos pentru tulburarea de panic, ntruct ideea de a suferi de o tulburare psihiatric major constituie o rnire narcisic pe care nu o poate tolera. Aa cum am descris anterior n acest capitol, factorii stresani de pe Axa IV - att factorii precipitani, evideni, contieni, ct i cei ascuni, incontieni - trebuie de asemenea evaluai n diagnosticul dinamic. n sfrit, este util s se evalueze modul n care ceea ce s-a constatat la nivelul celorlalte patru axe afecteaz Axa V, adic nivelul de funcionare. Severitatea afectrii funcionale a pacientului este explicat de diagnosticul pe Axa I sau trsturile caracteriologice de pe Axa II contribuie la o afectare a funcionrii mai accentuat dect ar fi justificat prin diagnosticul Axei I? Un diagnostic psihodinamic complet implic, de asemenea, evaluarea pacientului din una sau mai multe dintre cele patru perspective teoretice majore, discutate n Capitolul 2: psihologia Eului, teoria relaiilor de obiect, psihologia Sinelui i teoria ataamentului.
3.3.1 Caracteristicile Eului

Se poate nva foarte mult despre ptffictele tari ale Eului din istoricul referitor la traseul profesional i modalitile de relaionare. Cei care au fost capabili s menin un serviciu i s stabileasc relaii n care s se implice, pentru perioade rezonabile de timp, este posibil s aib un Eu mai flexibil dect cei care nu au reuit. Evaluarea unor funcii-cheie ale Eului (Bellak et al., 1973) poate ajuta psihiatrii s neleag punctele tari i cele slabe ale pacientului, ceea ce le premite s stabileasc planul terapeutic. Are pacientul capacitatea de a testa realitatea? Are el capacitatea de a distinge ceea ce este intern de ceea ce este extern sau are o tulburare de percepie persistent, de intensitate psihotic? Este capacitatea pacientului de a testa realitatea intact n situaiile structurate, dar alterat n situaiile nestructurate? Care este capacitatea pacientului de a controla impulsurile? Exist suficient trie a Eului pentru a amna descrcare a impulsurilor sau pacientul este condus de impulsuri pn la a constitui un pericol pentru alii sau pentru sine? Judecata este o alt funcie a Eului care trebuie evaluat. Poate pacientul s anticipeze adecvat consecina aciunilor sale? n planificarea celei mai propice forme de psihoterapie, psihiatrii trebuie s determine i n ce msur pacientul are o gndire orientat psihologic. Pacientul vede problemele ca avnd o origine intern sau sunt toate dificulti externalizate i atribuite celorlali din mediu? Poate pacientul sintetiza i integra diferite frnturi de informaii i reflecta
pacienilor
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
95
asupra legturii dintre ele, ca s ajung la explicaii semnificative pentru simptomele i dificultile sale interpersonale? Pacientul gndete n metafore i analogii care s-i permit s fac legturi ntre diferitele niveluri de abstractizare? Toate aceste consideraii ajut la evaluarea capacitii pacientului de a gndi n termeni psihologici. O mare parte din evaluarea Eului este centrat pe funcionarea defensiv a acestuia. Pentru cadrul psihanalitic, Waelder (1960) a dezvoltat o serie de ntrebri care se adreseaz operaiunilor defensive ale pacientului. Aceleai ntrebri ar putea fi adaptate evalurii psihodinamice: "Care sunt dorinele pacientului? Ce dorete pacientul (n mod incontient)? i de ce se teme? .. i cnd i este team, ce face?" (pp. 182- 183). Pine (1990) a adus cteva ntrebri adiionale pentru a evalua relaia dintre pulsiuni i rspunsurile Eului la pulsiuni:
Ce dorin este exprimat? care este relaia .dintre dorin i contient? care este fantasma? i cum reflect aceasta un compromis ntre dorin i aprare i realitate? cum se apr mpotriva dorinei? i ct de eficient/ adaptativ este aprarea? poate fi legat anxietatea respectiv de o dorin sau alta, fa de care aprarea nu a fost eficient? i poate fi vina respectiv ineleas n termeni de operare a contiinei n raport cu o dorin sau alta? (pp. 44-45)
Pine a sugerat, de asemenea, c ar trebui evaluat i caracterul, ntr-o lund n considerare stilurile de aprare caracteristice pacientului, care sunt exprimate ca modaliti de funcionare egosintonice. Mecanismele de aprare pot fi, de asemenea, evaluate pe o ax continu de la imaturitate pn la maturitate, descris n Capitolul 2. Pacientul care este capabil s utilizeze represia i umorul ntr-o situaie dificil arat o mult mai mare trie a Eului dect pacientul care recurge la clivaj i identificare proiectiv n aceeai situaie. Determinarea legturii dintre Eu i Supraeu este o alt parte vital a evalurii psihologice a Eului. Este Supraeul un supervizor rigid i necrutor al Eului sau exist flexibilitate i armonie n relaia dintre Supraeu i Eu? Pacientul mbrieaz idealuri realiste sau este condus de scopuri fantastice i de neatins? Exist tendine antisociale n pacient, caracterizate printr-un Supraeu absent sau insuficient dezvoltat? Rs punsurile la aceste ntrebri pot, de asemenea, oferi indicii referitoare la experienele pacientului din copilrie legate de figurile parentale, ntruct Supraeul este o reprezentare internalizat a acelor figuri.
manier similar,
3.3.2 Relatiile de obiect ,

maii
Ca un rezultat final al evalurii psihodinamice, clinici anul are inforreferitoare la relaiile interpersonale ale pacientului n trei o.
96
Glen
psihodinamic
contexte: relaiile din copilrie, aspectele reale ~i transfereniale ale relaiei dintre pacient ~i examinator ~i relaiile actuale din afara relaiei doctor-pacient. Natura acestor relaii i ofer psihiatrului multe informaii referitoare la poziia pacientului n familie ~i sistemele sociale. Este totu~i nevoie, n continuare, de o evaluare a modului n care relaiile familiale ale pacientului influeneaz dezvoltarea tabloului clinic care l aduce pe pacient la psihiatru. Tabloul simptomatic al unui pacient adolescent reflect problemele conjugale ale prinilor? Cu alte cuvinte, serve~te oare pacientul drept "purttor" al bolii pentru ntreaga familie? Informaiile despre relaiile interpersonale ale pacientului spun, de asemenea, multe despre natura relaiilor interne de obiect ale acestuia. Un interviu cu membrii familiei ~i alte persoane semnificative poate ajuta la determinarea gradului inerent de distorsiune al modului n care pacientul percepe celelalte relaii. Anumite modele, u~or de identificat, par s se re gseasc n toate relaiile. De exemplu, pacientul pare s ajung ntotdeauna s fie un partener masochist ntr-o relaie sado-masochist? Pacientul are mereu grij de alii, care funcioneaz mai puin bine ~i au mai mult nevoie de ngrijire? Pine (1990) a formulat o serie de ntrebri orientate specific asupra relaiilor de obiect, care pot fi adaptate de clinician pe parcursul interviului:
Care dintre vechile relaii de obiect se repet? i care dintre rolurile din relaia de obiect este pus n act de ctre subiect (pacient) - al lui nsu~i sau al celuilalt? sau ambele? Pacientul se poart ca persoana care era atunci? care voia s fie, n ochii prinilor? care voiau ei s fie? sau a~a cum erau ei? a~a cum dorea el ca ei s fie? i ce experiene timpurii, pasive, se repet n mod activ? (p. 47)
Determinarea nivelului de maturitate al relaiilor de obiect este o parte integral a acestei evaluri. Pacientul i vede pe ceilali n mod ambivalent, ca obiecte ntregi, cu nsu~iri bune ~i rele? Sau, din contr, pacientul i prive~te pe ceilali fie ca idealizai (doar buni), fie ca devalorizai (doar ri)? Pacientul i vede pe ceilali ca obiecte pariale, care satisfac anumite nevoi ~i care servesc doar o anumit funcie pentru pacient, sau mai degrab ca persoane separate, cu nevoi ~i griji proprii? In sfr~it, ce se poate ~ti despre constana obiectului? Poate pacientul tolera situaia de a fi desprit de persoanele semnificative, prin evocarea unei imagini interne lini~titoare a persoanei care i 1ipse~te?
3.3.3 Sinele
o evaluare dinamic exhaustiv trebuie s ia n considerare cteva aspecte ale Sinelui pacientului. n cadrul larg al psihologiei Sinelui,
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
97
psihiatrii ar trebui s examineze durabilitatea i coeziunea Sinelui. Este acesta nclinat ctre fragmentare ca rspuns la cea mai mic ofens din partea unui prieten sau coleg? Are nevoie pacientul s fie mereu n lumina reflectoarelor i s primeasc rspunsuri ncurajatoare de la obiectele Sinelui? Maturitatea obiectelor Sinelui pacientului ar trebui, de asemenea, evaluat . Sunt oare satisfcute nevoile obiectelor Sinelui pacientului printr-o relaie reciproc mulumitoare, n contextul unui angajament pe termen lung? Pe lng stima de sine, psihiatrul trebuie s evalueze i continuitatea Sinelui pacientului. Pacientul este aproape acelai de-a lungul timpului, indiferent de circumstanele exterioare sau exist o dispersare generalizat a identitii? Dup cum sublinia Horowitz (1997), fr un sentiment al coerenei i continuitii Sinelui, un individ risc mai mult s dezvolte simptome i s prezinte schimbri brute ale strii psihice. Horowitz indica, de asemenea, c sentimentul coerenei Sinelui este mai mult dect un stil interpersonal - include integritatea i virtuile caracterului unei persoane. Dovezi ale dispersrii identitii ar indica faptul c diferite reprezentri ale Sinelui, desprite una de cealalt, sunt mereu n concuren, n ncercarea de a domina ntreaga personalitate. Diferite reprezentri ale Sinelui pot aprea, n mod evident, n legtur cu diferite reprezentri de obiect, care sunt n mare msur influenate de contextul interpersonal, la un moment dat. Limitele Sinelui sunt i ele importante. Poate pacientul s diferenieze n mod clar propriul coninut psihic de cel al altora sau avem de-a face cu o neclaritate general a limitelor obiectului Sinelui? Un aspect legat de acest fapt este i percepia corporal a pacientului. Are pacientul sentimentul c limitele sale corp orale sunt intacte sau se simte nevoit s recurg periodic la automutilare pentru a defini limita epidermei? Psihicul i corpul sunt percepute ca fiind conectate de-a lungul timpului sau exist episoade de depersonalizare ori experiene n care pacientul se simte n afara corpului, iar psihicul pare s fie independent de corp?
3.3.4 Modalittile de atasament si mentalizarea

I I ,
Clinicianul este atent la modalitile de ataament i sper s ne modelele operaionale interne ale pacientului, n conformitate cu tipurile familiare de ataament adult: 1) sigur/autonom, 2) nesiguri evitant, 3) preocupat i 4) nehotrt/ dezorganizat (vezi Capitolul 2). n cadrul unei cercetri, examinatorii aplic, de obicei, Inventarul ataamentului adult, care este un interviu semistructurat, compus din 15 ntrebri referitoare la modul n care subiectul i-a perceput pe prini sau pe ngrijitori, n copilrie, precum i la influena lor asupra subiectului ca adult (Gullestad, 2003). n anumite privine, acesta este
leag
98
psihodinamic
echivalentul, pentru aduli, al Situaiei stranii (Stein et al., 1998). Aplicarea acestui instrument necesit mult pregtire i un manual de nregistrare a scorurilor. n clinic, examinatorul trebuie doar s fie atent la modele i s ia n considerare modul n care experienele din copilrie au contribuit la formarea relaiilor la adult. n plus, clinicienii pot s evalueze n ce msur dificultile din ataamentul timpuriu au permis sau, din contr, au afectat capacitatea de mentalizare. Cnd copiii au un ataament sigur, ei dezvolt capacitatea de a nelege oamenii din perspectiva sentimentelor, dorinelor, credinelor i expectaiilor lor (Fonagy, 2001). n cazurile n care copiii au suferit psihotraume sau au fost neglijai, ei au tendina s-i restrng gndirea i nu ndrznesc s-i imagineze ce este n mintea printelui sau a ngrijitorului. Aceast reacie defensiv poate afecta capacitatea de mentalizare (Fonagy, 2001).
3.3.5 Formularea psihodinamic

Diferitele elemente enumerate n discuia anterioar constituie baza formulrii psihodinamice. Aceast ipotez sau acest model de lucru ilustreaz modul n care elementele interacioneaz, pentru a crea tabloul clinic prezentat de pacient. Formulrile psihodinamice trebuie integrate ntr-un context biopsihosocial (Gabbard, 2004). Exist trei componente care formeaz fundamentul unei bune formulri psihodinamice (Sperry et al., 1992). Formularea ar trebui s nceap cu una sau dou propoziii, care s descrie tabloul clinic i factorul sau factorii de stres responsabili pentru precipitarea strii care a determinat solicitarea ajutorului specializat. A doua parte a formulrii p ropune un set de ipoteze despre modul n care factorii biologici, intra psihici i socioculturali contribuie la tabloul clinic. A treia component cuprinde o scurt explicaie despre felul n care primele dou laturi ale formulrii pot contribui la stabilirea tratamentului i la evaluarea prognostic. n construirea unei formulri psihodinamice trebuie implicate cteva principii de baz. n primul rnd, factorii biologici pot fi genetici sau pot fi consecina unor influene din mediu, cum ar fi traumatisme timpurii sau leziuni craniene. n al doilea rnd, factorii socioculturali pot include familia, religia, obiceiuri culturale sau chiar impactul imigrrii . Unii pacieni vor aprea mai tulburai ntr-o cultur nou, dect ar fi fost n cultura lor de origine. Pierderea obiectelor iubirii, valorilor culturale, limbajului nativ i mediului de origine poate determina un fenomen de "oc cultural", care s compromit sever identitatea i stima de sine a imigrantului i s precipite un p roces de doliu (Halperin, 2004). Dei formularea are drept scop explicarea condiiei pacientului, ea nu trebuie s explice totul. Ea trebuie s sublinieze succint principalele probleme i n special relevana lor pentru planul terapeutic.
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
99
pacieni, un anumit model teoretic va avea o valoare mai mare dect celelalte dou. Cu ali pacieni totui, mai multe perspective teoretice se pot dovedi utile n conceptualizarea diferitelor aspecte ale psihopatologiei pacientului. Dup cum am sugerat n Capitolul 1, clinicienii ar trebui s fie deschii fa de toate teoriile majore i s adopte mai degrab atitudinea de "att/ct i" dect cea de "oril ori". Formularea ar trebui abordat nelegnd faptul c ea sufer o continu modificare, pe msur ce tratamentul acioneaz. n psihiatria dinamic, diagnosticul i tratamentul evolueaz mereu mpreun. Un exemplu de caz ilustreaz aceste idei:
Cu unii
explicativ
Dra A, o femeie singur, n vrst de 33 de ani, care lucreaz ca bibliotecar, s-a prezentat la spital n plin episod psihotic, cu trsturi paranoide. Ea era convins c mama ei plnuia s-o omoare i se baricada se n apartamentul pe care l mprea cu fratele ei. Cnd dra A s-a re organizat dup cteva doze de tratament antipsihotic, s-a dovedit a fi o persoan vesel, stil Pollyanna, fcnd urmtorul comentariu: "Nu simt deloc furie n mine". A afirmat c se simte bine i dorete s mearg acas. Mama ei a fost bucuroas s o vad "napoi la normal", dar i-a exprimat ngrijorarea, deoarece fratele drei A se afla nc n apartament. El i exploatase sora mutndu-se cu ea, consumndu-i mncarea i locuind fr s plteasc chirie, n ultimele cteva sptmni. Conform mamei ei, dra A avea o existen izolat i puine contacte interpersonale, n afara unor relaii superficiale la serviciu. Mai mult, mama pacientei a povestit c dra A avusese un alt episod psihotic, n urm cu 18 luni, cnd fratele ei se mutase la ea, n aceleai condiii. Mama pacientei a raportat i un istoric familial de tulburare afectiv bipolar. S-a efectuat urmtoarea formulare psihodinamic: dra A a motenit o vulnerabilitate pentru tulburarea afectiv bipolar. Episoadele psihotice ciclice, cu aparen schizofreniform, pot s fie o variant de tulburare bipolar . Dup stabilizarea psihozei, psihiatrul putea lua n considerare profilaxia cu litiu sau alt stabilizator al dispoziiei. Atunci cnd dra A nu este psihotic, adaptarea ei se realizeaz cu preul unei negri masive a tuturor sentimentelor negative, n special furia, rezultnd o existen schizoid. Stresul de a-i gzdui fratele, care triete ca un parazit n apartamentul ei, provoca o asemenea furie n dra A, nct ea nu-i mai putea menine postura defensiv uzual. Sub presiunea acestui afect intens, ea regresa n poziia paranoid-schizoid, n care o reprezentare inacceptabil a Sinelui, care nutrete furie i sentimente criminale, a fost clivat i proiectat asupra mamei sale. Dup remisiunea psihozei sub tratament medicamentos, ea a reintroiectat reprezentarea Sinelui care a fost nc o dat ngropat sub negare. Pacienta nu are capacitatea de a gndi n termeni psihologici pentru a vedea problemele, crora s li se adreseze ntr-un proces terapeutic explorator. Este necesar o intervenie sau o terapie familial pentru a nltura factorul stresant (i.e.,
100
psihodinamic
pentru a-i permite drei A s revin la adap tarea sa anterioar . Se urmarea unui tratament medicamentos i psihoterapie suportiv, astfel nct dra A s-i menin aprrile i s poat fi identificai ali poteniali factori stresani . Putem anticipa i alte probleme legate de comp liana la tratament, dac fratele ei se ntoarce. fratele)
recomand
Dei este conceput ca o formulare psihodinamic, acest exemplu este n acord cu modelul psihiatric biopsihosocial propus de Engel (1977), Fink (1988) et al., ntruct ia n considerare predispoziia genetic, influenele sociofamiliale i factorii intrapsihici.
3.4 Concluzii
Tabelul 3-1 cuprinde
i paii implicai
ntr-o evaluare
psihodinamic
exhaustiv. n analiza final, scopul evalurii este de a oferi informaii
a orienta planul terapeutic global. Cazul drei A ilustreaz modul n care un diagnostic psihodinamic i n special o formulare psihodinamic pot fi utile chiar i atunci cnd psihoterapia dinamic este contraindicat . Tratamentul beneficiaz totui de informaii de natur psihodinamic. O evaluare a funciilor Eului poate contribui la decizia de a interna un pacient n spital sau de a-l trata ambulatoriu. De exemplu,
Tabel 3-1. Evaluarea
psihodinamic.
Date legate de istoric Boala prezent, cu atenie acordat asociaiilor i factorilor stresani Axa IV Istoricul, cu accent pe modul n care trecutul se repet n prezent Istoria dezvoltrii Istoria familial Contextul culturali religios Examinarea strii psihice Orientare i percepie Gndire Afect Activitate Teste psihologice proiective Examenul fizic
i
(dac
cuprini
este necesar)
neurologic
Diagnosticul psihodinamic Diagnostic descriptiv DSM-IV-TR Interaciuni ntre Axele I, II, III, IV, V
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
101
Caracteristici ale Eului Puncte tari i puncte slabe Mecanisme de aprare i conflicte Relaia cu Supraeul Calitatea relaiilor de obiect Relaii familiale Modele de transfer i contratransfer Concluzii legate de relaiile interne de obiect Caracteristici ale Sinelui Stima de sine i coeziunea Sinelui Continuitatea Sinelui Limitele Sinelui Relaia psihic-corp Modele d e
ataament/capacitatea
de mentalizare
Formularea psihodinamic, utiliznd datele de mai sus

msura n care un pacient ~i poate controla sau nu impulsurile poate fi o variabil crucial n decizia dac s fie internat imediat ~i - dac acesta este cazul - cnd va putea s fie externat acel pacient. O nelegere psihodinamic a pacienilor i poate ajuta pe clinicieni s-~i dea seama dac pacienii vor accepta o recomandare pentru terapia de cuplu, comportamental, familial sau de grup. n sfr~it, compliana pacientului fa de un anume tratament medicamentos poate fi afectat de trsturile specifice de caracter ale pacientului respectiv. Cazurile discutate n capitolele urmtoare arat cum pot fi folosite alte modele teoretice n dezvoltarea unei formulri ~i modul n care evaluarea psihodinamic a pacientului orienteaz planificarea tratamentului.
102
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc
4. Tratamente in psihiatria
dinamic
Psihoterapia individual
Competena n psihoterapie individual este probabil marca unui psihiatru de orientare dinamic. ntruct evolueaz din psihanaliz, psihiatria dinamic subliniaz, n mod evident, nuanele relaiei terapeutice dintre psihoterapeut i pacient. Considerente legate de spaiu ne limiteaz la o scurt trecere n revist a principiilor generale derivate din vasta literatur asupra psihoterapiei individuale. Aplicaii specifice ale acestor principii, n diferite tulburri, sunt demonstrate i explicate n Seciunile II i III ale acestui volum. Cititorii care sunt interesai de o discuie mai ampl asupra psihoterapiei individuale ar trebui s consulte unul dintre textele exhaustive (Adler i Bachant, 1998; Basch, 1980; Busch, 1995; Chessick, 1974; Dewald, 1964, 1971; Fromm-Reichmann, 1950; Gabbard, 2004; Luborsky, 1984; McWilliams, 2004; Ogden, 1982; Roth, 1987).
4.1
Continuum expresiv-suportiv
Psihoterapia modelat dup principiile tehnice ale psihanalizei formale a fost denumit n diferite feluri: expresiv, dinamic, de orientare psihanalitic, orientat ctre insight, exploratorie i intensiv, pentru a numi doar cteva. Aceast form de tratament, conceput pentru a analiza aprrile i a explora transferul, a fost iniial privit ca total diferit de psihoterapia suportiv. Aceasta din urm, care este mai degrab orientat ctre represia conflictului incontient i ntrirea aprrilor, a fost considerat de ctre cei mai muli ca fiind inferioar terapiei expresive. Aceast tendin se reflect n maxima clinic dup care s-au ghidat psihoterapeuii de-a lungul anilor: "Fii ct poi de expresiv i ct trebuie de suportiv" (Wallerstein, 1986, p. 688).
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
103
Mai muli autori i-au exprimat ngrijorarea referitor la aceast dihotomie tradiional (Gabbard, 2004; Horwitz et al., 1996; Pine, 1976, 1986; Wallerstein, 1986; Werman, 1984; Winston et al., 2004). Una dintre problemele legate de aceast distincie este implicarea c psihoterapia suportiv nu ar fi de orientare psihanalitic. n practic, multe forme de psihoterapie suportiv sunt ghidate, pas cu pas, de nelegerea psihanalitic. Mai mult, aceast dihotomie consider psihoterapia expresiv i psihoterapia suportiv ca fiind dou entiti clar distincte, pe cnd, n realitate, ele se regsesc rareori undeva n form pur (Wallerstein, 1986; Werman, 1984). n sfrit, valoarea asociat cu prestigiul mai mare al psihoterapiei expresive sau psihanalizei a dus mereu la presupunerea c schimbarea obinut n urma insight-ului sau a rezolvrii conflictului intrapsihic este ntru ctva superioar celei obi nute prin tehnicile suportive. Nu exist date solide care s susin aceast presupunere; schimbrile obinute prin psihoterapia expresiv nu s-au dovedit a fi n nici un fel superioare sau mai durabile dect cele obinute prin psihoterapia suportiv (Wallerstein, 1986). La ncheierea unui studiu impresionant, efectuat pe 42 de pacieni tratai n cadrul Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger, Wallerstein (1986), s-a artat c toate formele de psihoterapie conin un amestec de elemente expresive i suportive i c schimbrile realizate de elementele suportive nu sunt deloc inferioare celor realizate de elementele expresive. n loc s privim psihoterapia expresiv i psihoterapia suportiv ca dou modaliti distincte de tratament, ar trebui s considerm c psihoterapia are loc pe un continuum expresiv-suportiv, ceea ce este mai apropiat de realitatea clinic i de cercetarea empiric. Cu anumii pacieni i n anumite momente ale terapiei, aceasta va cuprinde mai multe elemente expresive, pe cnd cu ali pacieni i n alte momente, terapia va impune o mai mare atenie pentru elementele suportive. Aa cum nota Wallerstein (1986), "orice terapie corect este ntotdeauna att expresiv, ct i suportiv (n feluri diferite), iar problema n orice moment i n orice terapie ar trebui s fie aceea de a exprima cum i cnd i de a susine cum i cnd" (p. 689). Psihoterapia individual adaptat la acest continuum ar fi cel mai bine denumit prin termenii de expresiv-suportiv sau suportiv-expresiv. Chiar i psihanaliza, situat n extremitatea captului expresiv al continuum-ului, conine elemente suportive asociate structurii tratamentului i colaborrii dintre analist i pacient, n vederea atingerii anumitor eluri (Luborsky 1984). n schimb, cele mai multe psihoterapii suportive, aflate la captul opus al continuum-ului, ofer uneori insight i nelegere. Astfel, un terapeut de orientare dinamic eficient se va mica, n mod flexibil, de-a lungul continuum-ului expresiv-suportiv, n funcie de nevoile pacientului la un moment dat, n procesul psihoterapeutic.
104
psihodlnamic
Conceptul de continuum expresiv-suportiv ofer un cadru pentru evaluarea scopurilor, caracteristicilor i indicaiilor psihoterapiei individuale. Fiecare dintre aceste elemente se schimb n funcie de cum ne micm de-a lungul continuum-ului.
4.2 Psihoterapia expresiv-suportiv 4.2.1 Scopuri

Din perspectiv istoric, insight-ul i nelegerea au fost ntotdeauna considerate scopurile finale ale psihanalizei i ale psihoterapiei derivate din principiile psihanalitice. Totui, dup anii '50, a existat o tot mai larg acceptare a ideii c relaia terapeutic n sine contribuie la vindecare, independent de rolul su de a oferi insight. Loewald (1957/1980) - a artat c procesul schimbrii este "pus n micare nu doar prin abilitile tehnice ale analistului, ci i prin faptul c analistul se pune la dispoziie pe el nsui, pentru dezvoltarea unei noi relaii de obiect ntre pacient i analist" (p. 224) . Dei majoritatea terapeuilor psihanaliti au ca scop att insight-ul, ct i relaia terapeutic, exist variaii n ceea ce privete importana atribuit fiecrei dimensiuni. Unii se concentreaz mai mult pe rezolvarea conflictului prin interpretare, pe cnd alii subliniaz importana dezvoltrii autenticitii sau a "adevratului Sine" (Winnicott 1962/1976). Unii terapeui sunt mai ambiioi n privina rezultatelor terapeutice; alii consider procesul psihoterapeutic ca o cutare a adevrului despre propria persoan (Grinberg, 1980). Iar alii consider c scopul ar trebui s fie capacitatea de a reflecta asupra propriei lumi interne (Aron 1998). Cei influenai de Klein au drept el reintegrarea aspectelor Sinelui, care fuseser pierdute prin identificarea proiectiv (Steiner, 1989). Terapeuii influena i de teoria ataamentului (Fonagy, 2001) susin c scopul este ameliorarea capacitii de mentalizare. Din punctul de vedere al relaiilor de obiect, scopul psihoterapiei l va constitui ameliorarea calitii relaiilor persoanei respective, indiferent dac intervenia se poziioneaz spre polul suportiv sau cel expresiv al continuum-ului. ntruct relaiile interne de obiect se modific pe parcursul psihoterapiei, subiectul este capabil s perceap i s se relaioneze cu persoanele din jur n mod diferit. n practica actual, pacienii apeleaz la terapie mai degrab din cauza nemulumirii legate de calitatea relaiilor, dect a unor simptome distincte, aa cum fceau n timpul lui Freud. Astfel, importana acestui scop trebuie mereu subliniat. Un studiu empiric asupra analizei (Kantrowitz et al., 1987)
dinamic
105
a demonstrat, cu ajutorul testelor psihologice proiective aplicate nainte i dup tratament, c analiza produce o ameliorare statistic semnificativ a nivelului si de obiect. , calittii , relatiilor , n psihoterapia orientat ctre psihologia Sinelui, printre scopuri se numr ntrirea coeziunii Sinelui i ncurajarea pacientului de a alege obiecte mai mature ale Sinelui, aa cum s-a artat n Capitolul 2. Dup cum spunea Kohut (1984), "esena curei psihanalitice const n capacitatea pacientului, nou achiziionat, de a identifica i de a cuta obiecte ale Sinelui adecvate, pe msur ce acestea apar n realitatea nconjurtoare, precum i n capacitatea de a fi susinut de acestea" (p. 77). Psihoterapia aflat la polul suportiv i propune, ca scop principal, s ajute pacientul s se adapteze la factorii stresani, evitnd insight-ul referitor la dorinele incontiente i la aprri (Roskin, 1982). Terapeutul sper s ntreasc aprrile, pentru a facilita capacitatea pacientului de a se adapta i de a face fa stresului zilnic. Acest scop implic deseori ntoarcerea unui pacient la un nivel anterior de funcionare, care a fost compromis de o criz. Mai mult, ntruct tehnicile suportive sunt utilizate frecvent n tratamentul pacienilor cu un Eu foarte fragil, ntrirea Eului este un aspect crucial al psihoterapiei suportive. De exemplu, terapeutul poate servi drept Eu auxiliar, ajutnd pacienii s testeze realitatea cu mai mult acuratee sau s anticipeze consecinele aciunilor lor i deci s-i amelioreze judecata. Winston et al. (2004) ofer o abordare sistematic a psihoterapiei suportive, care s fie ajustat nevoilor individuale ale pacientului.
4.2.2 Durata
Durata psihoterapiei expresiv-suportive este n esen independent de continuum-ul expresiv-suportiv. Terapiile care sunt n mare msur suportive sau expresive pot fi de durat scurt sau lung. n unele cazuri, psihanaliza poate s dureze peste 5 ani, iar anumite procese suportive pot s dureze chiar mai mult. Pe de alt parte, exist situaii n care o singur edin de terapie (sau consultaie) suportiv sau expresiv poate avea un efect terapeutic important. Dei definiiile psihoterapiei dinamice de scurt durat sau de lung durat variaz, eu consider psihoterapie pe ,t ermen lung acel tratament care dureaz peste 6 luni sau 24 de sptmni (Gabbard, 2004). Majoritatea terapiilor pe termen lung sunt deschise, dar unele au un termen fix, cu un numr clar de edine, de la nceput. n aceast prim seciune, voi discuta despre terapia dinamic pe termen lung i voi face referine la terapia scurt ctre sfritul capitolului.
106
psihodinamic
4.2.3 Frecventa " sedintelor ,

Spre deosebire de durata terapiei, numrul edinelor pe sptmn tinde s fie puternic corelat cu acest continuum expresiv-suportiv. Ca regul general, un numr mai mare de edine pe sptmn caracterizeaz polul expresiv al continuum-ului. Psihanaliza, tratamentul considerat a fi cel mai expresiv, se caracterizeaz prin patru sau cinci edine pe sptmn, iar pacientul st, de obicei, ntins pe divan, cu terapeutul aezat n spatele acestuia. Pe msur ce ne deplasm spre cellalt pol, formele predominant expresive ale psihoterapiei implic, n mod obinuit, una pn la trei edine pe sptmn, iar pacientul st aezat ntr-un fotoliu. n schimb, psihoterapia predominant suportiv prevede rareori mai mult de dou edine pe sptmn i de obicei are loc o dat pe sptmn sau chiar mai rar. Nu este neobinuit, pentru procesul suportiv, s prevad edine o dat pe lun. Problema frecvenei este legat de rolul transferului n procesul psihoterapeutic (discutat mai trziu n acest capitol). Experiena clinic a artat c transferul crete n intensitate o dat cu frecvena edinelor. ntruct terapia predominant expresiv se centreaz pe transfer, terapeuii respectivi prefer, de obicei, s vad pacienii mai des dect o dat pe sptmn. n contrast, procesul suportiv lucreaz ntr-o mai mic msur cu transferul, astfel nct nu este necesar mai mult de o edin pe sptmn . De asemenea, n timp ce terapiile predominant expresive prevd aproape invariabil edine de 45 sau 50 de minute, procesele suportive tind s utilizeze timpul ntr-un mod mai flexibil. Anumii pacieni care necesit mai multe contacte de tip suportiv cu terapeutul se simt mai bine cu dou edine de cte 25 de minute ntr-o sptmn, dect cu o singur edin de 50 de minute. Realitatea din clinica psihiatric este c problemele practice pot avea o pondere mai mare dect consideraiile teoretice n determinarea frecvenei edinelor . Unii pacieni pot s-i permit doar o edin pe sptmn, chiar dac s-ar simi mai bine cu trei. Ali pacieni pot ajunge la cabinetul terapeutului, din cauza programului lor de lucru sau a problemelor de transport, doar o dat pe sptmn . Totui, nainte de a accepta astfel de limitri, terapeutul trebuie s in cont c rezistenele se ascund adesea n locuri convenabile. Investigarea acestor limitri practice ar putea arta c pacientul beneficiaz de o mai mare flexibilitate de timp i bani dect recunoate de la nceput.
4.2.4 Asocierea
liber
Asocierea liber este frecvent considerat ca modalitatea principal prin care comunic pacientul cu analistul. Ea cere ca pacientul s se
dinamic
107
relaxeze, renunnd la controlul obinuit asupra procesului gndirii, ntr-un efort de a spune ce i vine n minte, fr s-i cenzureze cuvintele sau gndurile. n practic, rezistenele intervin n mod inevitabil atunci cnd pacienii ncearc s asocieze liber. Se afirm deseori, doar pe jumtate n glum, c atunci cnd un pacient este capabil s asocieze liber, fr interferena rezistenelor, acel pacient poate fi gata pentru ncheierea terapiei. Pacienii pot, de asemenea, folosi asocierea liber ca rezisten mpotriva concentrrii asupra unei probleme specifice din viaa lor actual (Greenson, 1967). Asocierea liber este util i n terapiile predominant expresive, dei ntr-un mod mai selectiv dect n analiz. De exemplu, terapeutul poate s-i cear pacientului s fac asocieri cu diferite elemente ale unui vis, fapt care ar ajuta att terapeutul, ct i pacientul s neleag legturile incontiente, fcnd astfel posibil interpretarea visului. Asocierea liber este mult mai puin util, pe msur ce ne ndreptm ctre polul suportiv al terapiilor. Dup cum arta Greenson (1967), procesul n sine necesit un Eu matur i sntos, pentru a menine distana dintre un Eu care observ i un Eu care triete . Pacienii cu un Eu deficient, nclinai ctre psihoz, pot s regreseze din ce n ce mai mult, dac li se permite s asocieze liber n cadrul unui proces suportiv. Mai mult, acestor pacieni le lipsete deseori capacitatea de a reflecta asupra asocierilor pe care le fac i de a le integra ntr-o nelegere coerent i semnificativ a problemelor incontiente.
4.2.5 Neutralitate, anonimitate ~i abstinen

ntre 1912 i 1915, Freud a publicat o serie de indicaii tehnice care au format baza a ceea ce a fost deseori denumit modelul "clasic" de tratament. Principii cum ar fi neutralitatea, anonimitate a i abstinena au evoluat din aceste lucrri. Totui, n ultimii ani, aceste concepte au devenit foarte controversate, ntruct a fost din ce n ce mai clar c modul n care practica Freud era considerabil diferit de unele dintre recomandrile sale, regsite n lucrrile referitoare la tehnic (Lip ton, 1977; Lohser i Newton, 1996). n timp ce Freud i sftuia uneori pe analiti s dea dovad de detaare emoional, s nu arate nimic din ei nii i s pun deoparte tot ce ine de propriile lor sentimente, lucrrile referitoare la pacienii lui demonstrau c el ddea dovad de transparen n privina dispoziiei sale; brfea frecvent; oferea propriile opinii despre ali oameni, opere de art i probleme politice curente; i era angajat cu entuziasm ca o "persoan adevrat". Propria sa subiectivitate era foarte evident. Recomandrile sale scrise asupra problemelor de tehnic porneau, evident, mai degrab de la ngrijorarea lui cu privire la poteniala trecere la act contratransferenial din partea
108
psihodinamic
colegilor lui, dect din ceea ce credea el c este favorab il avansrii procesului analitic. Freud nu era de fapt att de auster n scrierile sale referitoare la te1:mic, pe ct este uneori prezentat. n recomandrile legate de te1:mic, avea tendina s oscileze ntre adoptarea flexibilitii i tactului pe de-o parte i a unei atitudini mai autoritare, pe de alt parte. James Strachey, care l-a tradus, precum i discipolii si au minimalizat prima tendin i au accentuat-o pe cea de-a doua. Neutralitatea este probabil aspectul cel mai greit neles al tehnicii psihanalitice i psihoterapeutice. Freud nici mcar n u a folosit acest cuvnt n scrierile sale. James Strachey a tradus cuvntul german Indifferenz ca "neutralitate", dei cuvntul, n german, implica mai degrab un oarecare grad de participare emoional a analistului, dect de detaare. Cuvntul este frecvent interpretat greit ca nsemnnd rceal sau atitudine distant (Chessick, 1981). Chiar i n terapiile cel mai pregnant expresive, cldura emoional este o parte necesar a relaiei terapeutice. n mod similar, grija pentru cazul unic al pacientului este esenial pentru stabilirea unui raport. Terapeuii care se exclud ei nii din cmpul interpersonal al terapiei, adoptnd o atitudine distant i neparticipativ, i diminueaz eficacitatea, ntruct se ndeprteaz de la experiena legat de lumea obiectelor interne ale pacientului (Hoffman i Gill 1988). Faptul c terapeutul este un participant la procesul terapeutic se bucur de un larg consens. Participarea lui se face ntr-un mod spontan i totodat tranzitoriu, disciplinat, parial (Gabbard, 1995; Hoffman i Gill, 1988; Mitchell, 1997; Racker, 1968; Renik, 1993; Sandler, 1976). Aa cum a demonstrat-o practica lui Freud, exist o subiectivitate ireductibil (Renik, 1993) care nu poate fi eliminat printr-o masc de anonimitate. Mai mult dect att, terapeuii care i permit s rspund ncercrilor incontiente ale pacienilor de a-i transforma n obiecte de transfer vor dobndi o mult mai bun apreciere a lumii interne a pacientului. Terapeuii pot s devin contieni de contra transfer doar dup ce au reacionat, asemeni uneia dintre proieciile obiectelor interne sau uneia dintre reprezentrile de Sine ale pacientului (Sandler, 1976; vezi i Gabbard, 1995). Dup cum am notat n Capitolul 1, contratransferul, care este creat din subiectivitatea terapeutului i proieciile reprezentrilor interne ale pacientului, deopotriv, constituie o surs de informaii valoroase n cadrul procesului terapeutic. n prezent, cea mai larg acceptat semnificaie a neutralitii implic adoptarea unei atitudini care s nu judece comportamentul, gndurile, dorinele i sentimentele pacienilor. Anna Freud (1936/1966), care nu a utilizat acest termen, a sugerat c analistul trebuie s rmn echidistant fa de Se, Eu, Supraeu i cererile realitii externe. Acest punct de vedere este totui mai degrab un ideal dect o poziie realist.
dinamic
109
emit deseori judeci personale referitoare la ceea ce pacienii fac sau spun, iar un terapeut spontan, angajat n relaie, va dezvlui cteodat aceste judeci n mod nonverbal sau chiar n cadrul unor comentarii directe fa de pacient. Greenberg (1986) a redefinit neutralitatea ca asumarea unei poziii echidistante ntre un obiect anterior, din trecutul pacientului, i obiectul nou, reprezentat de terapeut, din prezent. Acest concept ar putea defini cu mai mult acuratee procesul intern al terapeutului. Terapeutul este antrenat ntr-un rol evocat de lumea intern a pacientului i apoi ncearc s se desprind de acest rol, astfel nct s poat reflecta ce se petrece ntre pacient i terapeut. Anonimitatea a fost redefinit, n mod similar, n practica actual. Freud (1912/1958) a notat c analistul ar trebui s se strduiasc pentru opacitatea unei oglinzi, dar analitii i psihoterapeuii de orientq.re analitic de azi recunosc faptul c anonimitate a este un construct mitic. n cabinetul unui terapeut se afl fotografii, cri i alte articole de uz personal. Atunci cnd terapeutul vorbete, att ceea ce spune, ct i felul n care rspunde la materialul pacientului arat mult despre subiectivitatea terapeutului. Astfel, el se dezvluie att prin limbajul nonverbal, ct i prin cel verbal. Majoritatea analitilor i psihoterapeuilor de orientare analitic recunosc totui c este important s se rein . Dezvluirea unor detalii intime, legate de familia terapeutului sau problemele personale ale acestuia, este rareori util i poate ncrca pacientul n sensul c se creeaz o inversare de roluri, n care pacientul simte c trebuie s aib grij de terapeut. n mod similar, emiterea unor judeci aspre referitoare la gndurile, sentimentele sau aciunile pacientului poate fi duntoare prin asocierea cu autocritica pacientului. Pe de alt parte, astfel de judeci pot fi necesare dac pacientul risc s acioneze ntr-o manier autodistructiv. Abstinena este un al treilea termen care a fost greit neles de ctre unii practicieni. Freud a sugerat c analistul trebuie s se abin de la gratificarea dorinelor transfereniale, astfel nct acele dorine s fie mai degrab analizate dect satisfcute. n prezent, exist o larg recunoa tere a faptului c, pe parcursul tratamentului, au loc gratificri pariale legate de transfer. Rsul terapeutului ca rspuns la o glum, ascultarea empatic intrinsec a unei psihoterapii, precum i cldura i nelegerea oferite de terapeut, toate reprezint gratificri pentru pacient. Conceptul de limite analitice sau terapeutice stabilete limite pentru relaia fizic, astfel nct limitele psihologice i emoionale pot fi depite prin procesele de empatie, identificare proiectiv i introiecie (Gabbard i Lester, 2003). Limitele profesionale corecte nu ar trebui construite pentru a promova rigiditatea sau rceala (Gutheil i Gabbard, 1998). Terapeuii buni se simt liberi s rd la o glum pe care o spune pacientul i ar putea Icrima atunci cnd aud o poveste trist. Ei pot, de asemenea, s
Terapeuii
110
Glen
ntmpine pacientul cu entuziasm la nceputul unei edine . Totui ei menin abstinena n ceea ce privete gratificarea dorinelor sexuale i orice alt form de posibil exploatare a pacientului pentru propriile lor nevoi.
4.2.6 Interveniile
Interveniile fcute de terapeut pot fi mprite n opt categorii i plasate de-a lungul unui continuum expresiv-suportiv: 1) interpretarea, 2) observarea, 3) confruntarea, 4) clarificarea, 5) ncurajarea de a elabora, 6) validarea empatic, 7) interveniile psihoeducaionale, 8) sfatul i lauda (figura 4- 1).
Interpretarea
n formele predominant expresive ale tratamentului, interpretarea este privit ca instrumentul decisiv ultim al terapeutului (Greenson, 1967). n forma sa cea mai simpl, interpretarea se refer la transformarea unui material incontient ntr-unul contient. Interpretarea este o explicaie care face legtura dintre un sentiment, gnd, comportament sau simptom cu nelesul sau originea sa incontient . De exemplu, terapeutul i-ar putea spune uhui pacient care ntrzie: "Poate c motivul pentru care ai ntrziat este acela c v-a fost team c a reaciona, la succesul dumneavoastr actual, n acelai fel n care a reacionat tatl dumneavoastr". n funcie de punctul n care se afl terapia, precum i de capacitatea pacientului de a auzi, interpretrile pot fi orientate ctre transfer (ca n acest exemplu), ctre probleme din afara transferului, ctre unele situaii trecute sau prezente, ctre rezistenele sau fantasmele pacientului. Ca principiu general, terapeutul nu abordeaz coninutul incontient prin intermediul interpretrii, pn cnd materialul nu devine aproape contient i deci mai accesibil contienei pacientului.
Observarea
Observarea nu este o interpretare, n sensul c nu ncearc s explice sau s fac legturi ntre cauz i efect. Terapeutul doar remarc un comportament nonverbal, un model n cadrul procesului terapeutic, o urm de emoie n expresia pacientului sau faptul c acesta schimb subiectul. Un terapeut ar putea spune, de exemplu: "Am remarcat un obicei - atunci cnd intrai n cabinet, la
semnificaii incontiente
dinamic
111
E
".;::;
::::l ::::l C
u ,....;
o
I
o:t
[!!
::::1
QI)
iL
112
psihodinamic
nceputul fiecrei edine, prei nspimntat i tragei scaunul lng perete, nainte de a v aeza. Ce credei despre acest lucru?". Ca n acest exemplu, terapeutul nu face speculaii legate de motivul din spatele comportamentului, ci invit pacientul s colaboreze n aceast privin.
Confruntarea
de tip expresiv este confruntarea. Ea se unei probleme pe care pacientul nu vrea s o accepte sau identific evitarea sau minimalizare a la care recurge pacientul. Spre deosebire de observare, care de obicei se refer la ceva din afara contienei pacientului, confruntarea subliniaz de obicei evitarea materialului contient. Confruntarea este deseori blnd ns are o conotaie peiorativ, n limbajul comun, de agresivitate sau rnire. Urmtorul exemplu arat c aceast intervenie nu este neaprat ostil: n ultima edin a unui proces terapeutic de lung durat, pacientul a vorbit pe larg despre problemele pe care le-a avut cu maina, n drum spre edin . Terapeutul i-a spus: "Cred c preferai s vorbii despre maina dumneavoastr, dect s nfruntai tristeea pe care o resimii legat de ultima noastr edin".
adreseaz
Urmtoarea intervenie
Clarificarea
Mai departe pe acest continuum de la interveniile expresive la cele suportive, se poziioneaz clarificarea. Ea implic o reformulare sau o adunare a ceea ce a povestit pacientul, pentru a realiza o perspectiv mai coerent asupra celor comunicate pe parcurs. Clarificarea difer de confruntare, ntruct nu include elementul de negare sau minimalizare. O clarificare are ca scop s-I ajute pe pacient s exprime ceva ce este greu de pus n cuvinte.
ncurajarea de a elabora
Spre mijlocul continuum-ului, se afl interveniile care nu sunt nici suportive i nici expresive prin ele nsele. Incurajarea de a elabora poate fi definit, n sens larg, ca o cerere de informaii referitoare la un subiect adus de pacient. Poate fi o ntrebare deschis, ca de exemplu: "Ce v vine n minte n legtur cu aceasta?" sau poate fi o cerere mai direct ca: "Spunei-mi mai multe despre tatl dumneavoastr". Astfel de intervenii sunt frecvent utilizate att n terapiile predominant expresive, ct i n cele predominant suportive.
dinamic
113
Validarea
empatic
Validarea empatic este o dovad a ajustrii empatice a terapeutului la starea intern a pacientului. Un comentariu tipic de validare ar fi: "neleg de ce v simii att de deprimat n legtur cu aceasta sau IfEste dureros cnd suntei tratat n acest mod". Din perspectiva psihologiei Sinelui, imersiune a empatic n experiena intern a pacientului este esenial, indiferent de locul pe care l ocup terapia n continuum-ul expresiv-suportiv (Kohut, 1984; Ornstein, 1986). Atunci cnd pacienii simt c terapeutul nelege experienele lor subiective, este mai probabil ca ei s accepte interpretrile. Interveniile afirmative (Killingmo, 1995) pot fi, de asemenea, ca o validare empatic. De exemplu, terapeutul unui pacient care a fost abuzat cnd era copil ar putea spune: "Avei tot dreptul s fii furios pe tatl
lf
dumneavoastr
If
Interveniile psihoeducaionale
Interveniile psihoeducaionale se refer la informaia, mprtit cu un pacient, bazat pe formarea i cunotinele terapeutului. Un terapeut poate s explice, de exemplu, diferena dintre suferin i depresie.
Sfatul i lauda
Aceast categorie de sfat i laud include dou intervenii legate prin faptul c amndou prescriu i ncurajeaz anumite activiti. Sfatul implic sugestii directe fcute pacientului referitor la modul n care s se comporte. Lauda ntrete anumite comportamente ale pacientului, prin exprimarea unei aprobri deschise, legat de acestea. Un exemplu de sfat este: "Cred c nu ar trebui s mai ieii cu acest brbat , iar un exemplu de laud: "Sunt foarte mulumit c ai putut s-i spunei c n-o s v mai ntlnii cu el Aceste comentarii sunt la captul opus, pe ax, fa de interveniile psihanalitice tradiionale, ntruct se ndeprteaz de neutralitate i compromit, ntr-o oarecare msur, autonomia pacientului n luarea deciziilor. Majoritatea proceselor terapeutice conin toate aceste intervenii, la un moment dat, n cursul tratamentului. Totui o terapie este clasificat ca esenialmente expresiv sau suportiv n funcie de tipurile de intervenii care predomin. Aceste asocieri ale interveniilor cu terapiile aflate pe continuum nu sunt totui att de rigide.
lf
lf
114
psihodinamic
Pine (1986), precum~i Horowitz et al. (1996) au promovat tehnicile suportive, pentru a "atenua ocul" interpretrilor, n cadrul terapiei suportive cu pacieni fragili. Werman (1984, p. 83) a propus s se efectueze "interpretri de jos n sus" ale comportamentului sau sentimentelor legate de transfer, pentru a face mai degrab legtura dintre acestea i situaia prezent dect cu experienele timpurii, prevenind astfel regresia la pacienii cu un Eu foarte fragil. Aceste intervenii sunt inversul interpretrilor clasice prin faptul c ofer explicaii contiente i nu incontiente ale comportamentului i sentimentelor pacientului.
4.2.7 Transferul Freud inea mult la afirmaia c un proces terapeutic este psihanalitic dac se concentreaz asupra transferului i rezistenei. Cu siguran, toate formele de psihoterapie orientat dinamic acord mult atenie transferului. Totui, modul specific n care transferul este abordat (sau nu este abordat) variaz considerabil, n funcie de dimensiunea . expresiv-suportiv. n psihanaliza formal, sublinierea i nelegerea transferului sunt foarte importante, dei analitii contemporani vorbesc mai degrab despre un set sau o serie de transferuri, dect despre transfer (Westen i Gabbard, 2002). Un terapeut poate ntlni transferuri de tip matern, patern i fratern, toate n tratamentul aceluiai pacient. Att psihanaliza, ct i psihoterapia expresiv utilizeaz interpretri extratransfereniale, precum i interpretri transfereniale. Psihoterapia este ntru ctva mai limitat dect psihanaliza, prin faptul c se concentreaz mai mult asupra naturii transferului legat de problemele prezente (Roskin, 1982). Totui, n practica din zilele noastre, distincia dintre psihanaliz i psihoterapia expresiv este neclar, ele fiind greu de difereniat. Dup cum am notat n Capitolul 1, transferul este deseori considerat, actualmente, ca avnd o calitate bidimensional, care implic pe de-o parte o repetiie a experienei trecute cu obiecte anterioare i, pe de alt parte, cutarea unei noi experiene cu un obiect sau obiect al Sinelui, care s fie reparatorie i corectiv pentru pacient. n plus, noiunea de transfer ca distorsiune a devenit mai complex. Terapeutul trebuie s evite o abordare "culpabilizant" a interpretrii transferului, ntruct pacientul poate rspunde n mod legitim la comportamente sau atitudini reale ale terapeutului. Terapeutul trebuie s fie mereu angajat n autoobservare, pentru a putea distinge aspectele -transfereniale repetitive, care alctuiesc un "model" i care provin din lumea interioar a pacientului, de contribuiile reale care-i aparin lui (terapeutului), la aceast interaciune (Gabbard, 1996; Hoffman, 1998; Mitchell, 1997).
dinamic
115
n terapiile desemnate ca predominant suportive, psihoterapeutul este implicat n acela;i proces de monitorizare a dezvoltrii transferului ;i a rspunsurilor contratransfereniale . Transferul este remarcat luntric de ctre terapeut, dar de obicei nu este abordat i interpretat fa de pacient. Scopul tratamentului, atunci cnd terapeutul se abine de la interpretare, este de a provoca un transfer dependent pozitiv, fr ca acesta s fie analizat (Wallerstein, 1986). Acest ataament n transfer este mecanismul "curei transfereniale", caz n care pacientul se face mai bine pentru a-l mulumi pe terapeut. De;i schimbrile derivate din acest model au fost, tradiional, categorisite ca inferioare celor rezultate din rezolvarea conflictului, cercetarea a indicat c ele ar putea fi stabile ;i durabile (Horowitz, 1974; Wallerstein, 1986).
4.2.8 Rezistenele
cum am notat n Capitolul 1, rezistenele se refer la apariia caracteriologice ale pacienilor, n cadrul relaiei terapeutice. n terapiile predominant expresive, analizarea ;i nelegerea rezistenelor fac parte din munca de zi cu zi a psihoterapeutului. Dac,/de exemplu, un pacient ntrzie mereu la ;edine sau tace mereu n timpul acestora, terapeutul va privi aceste rezistene cu interes ;i curiozitate, n loc s le devalorizeze, considerndu-Ie drept o atitudine sfidtoare i intenionat. Rezistenele nu sunt ntmpinate cu respingere sau cenzur. Din contr, terapeutul antreneaz pacientul n nelegerea originilor rezistenelor ;i apoi abordeaz rezistenele prin interpretare. Rezistena legat de transfer este denumit rezistena de transfer. Aceasta implic interferene cu travaliul terapeutic, derivate din percepiile transfereniale . De exemplu, un pacient se poate simi incapabil s vorbeasc despre fantasmele de masturbare, ntruct este convins c terapeutul dezaprob masturbarea. Pentru a preveni o judecat negativ din partea terapeutului, pacientul alege tcerea. n limbajul teoriei relaiilor de obiect, rezistena de transfer poate fi neleas ca tendin incontient a pacientului de a se aga cu tenacitate de o anume relaie intern de obiect. Aceasta se poate manifesta ea ns;i ca un impas terapeutic, n care pacientul se relaioneaz cu terapeutul ca ;i cum terapeutul ar fi mereu altcineva. Cei care se formeaz n psihanaliz i psihoterapie psihanalitic au pus deseori urmtoarea ntrebare: "Rezisten la ce?". Friedman (1991) a remarcat c adevrata semnificaie a rezistenei const n faptul c sentimentele asociate cu ea pot obliga pacientul s adopte o aciune lipsit de reflecie, n loc de una de observare i reflecie. El a artat c rezistena se dezvolt fa de o atitudine psihic particular, pe care o descrie ca "o activare contient simultan a dorinelor refulate i o
aprrilor
Dup
116
psihodinamic
contemplare la rece a semnificaiilor acestora, astfel nct ele sunt trite att ca dorine, ct i ca trsturi obiective ale Sinelui aflat n conflict" (p. 590). Mai mult, accentul care se pune n prezent pe intersubiectivitate arat, de asemenea, c rezistenele pacientului pot fi nsoite de o contrarezisten n terapeut, care se poate lovi de dificultile pacientului de a realiza un spaiu de reflecie necesar tratamentului psihanalitic. n Capitolul 2, am vorbit despre perspectiva diferit asupra rezistenelor pe care o au adepii psihologiei Sinelui. Ei privesc rezistenele drept activiti psihice sntoase, care pzesc dezvoltarea Sinelui (Kohut, 1984). n loc s interpreteze rezistenele, ei dovedesc empatie pentru nevoia pacienilor de a se apra. Acest punct de vedere este n concordan cu ngrijorarea lor c abordarea clasic, de cutare a coninutului aflat la baza rezistenei, are conotaii moralizatoare. Totui aceast abordare empatic i-a fcut pe unii analiti s priveasc tehnica psihologiei Sinelui ca fiind fundamental suportiv. Trebuie, de asemenea, reinut c tehnica analitic clasic nu presupune un atac "insensibil" asupra rezistenelor, ci, mai degrab, se refer la examinarea cu rbdare i la ncercarea de a nelege rezistenele. Dup cum se deduce din comentariile anterioare referitoare la psihologia Sinelui, rezistenele sunt privite ca eseniale i adaptative, n contextul psihoterapiei predominant suportive. Rezistenele sunt adesea manifestri ale structurilor defensive, care au nevoie s fie ntrite ca parte a terapiei. Terapeutul ar putea chiar ncuraja rezistena, indicndu-i pacientului c anumite subiecte sunt prea dureroase pentru a fi discutate i ar trebui amnate, pn ntr-un moment mai favorabil. n mod similar, mecanismele de amnare pot fi ntrite, pentru a susine un Eu fragil, hruit constant de impulsuri. Atunci cnd aciunile unui pacient elimin verbalizarea sentimentelor dureroase, ca n acting out, terapeutulpoate fi obligat s pun limite unui comportament autodistructiv, mai degrab dect s interpreteze rezistena la comunicare, ca n cadrul tratamentului expresiv. Punerea acestor limite poate implica spitalizare a sau insistena ca pacientul s-i predea terapeutului droguri ilegale.
4.2.9 Perlaborarea
Interpretrile rezult rareori n rspunsuri ca "Aha!" i vindecri spectaculoase. De obicei, ele sunt ndeprtate de fora rezistenelor i necesit repetiii frecvente din partea terapeutului, n diferite contexte. Aceast interpretare repetitiv a transferului i rezistenelor, pn cnd insight-ul a devenit pe deplin integrat n planul contient, este cunoscut drept perlaborare. Dei eforturile terapeutului sunt necesare,
dinamic
117
--- -- ---
~-
----------------------------:::I
Relaiile
anterioare
Figura 4-2. Triunghiul insight-ului (modelat
dup
Menninger, 1958).
pacientul particip la travaliu, prin acceptarea i integrarea insight-urilor terapeutului, ntre edinele propriu-zise (Karasu, 1977). TriliJ}ghiul insight-ului (Menninger, 1958) este un model conceptual util pentru procesul de perlaborare (vezi figura 4-2). Pe parcursul psihoterapiei, terapeutul remarc anumite modele: 1) n relaiile exterioare ale pacientului i apoi le leag de 2) modele transfereniale i de 3) relaii anterioare cu membrii familiei. n final, pacientul devine contient de aceste legturi incontiente. Aceste modele pot fi urmrite, de-a lungul terapiei, pe msur ce se relaioneaz cu cele trei laturi ale triunghiului i pot fi indicate pacientului de fiecare dat cnd apar. Treptat, pacientul observ un model care apare n repetate rnduri, n diferite situaii, iar acesta i devine astfel mai puin strin . Pacientul va ctiga n acest fel o mai mare capacitate de control asupra modelului. Acelai concept poate fi reformulat n termenii teoriei relaiilor de obiect. n cadrul transferului, al relaiilor extratransfereniale curente i al amintirilor legate de relaiile din trecut, apar constelaii recurente Sine-obiect-afect. n termenii psihologiei Sinelui, modelul pacientului poate fi expectaia de a se oglindi sau nevoia de a-i idealiza pe ceilali. Totui, indiferent de teoria la care se recurge, toate colile de gndire consider c retrirea n cadrul transferului a acestor modele relationale centrale este extrem de important pentru obinerea unui r~zulifat pozitiv. Acest proces de elaborare se aplic aproape n exclusivitate tratamentelor cu o component expresiv semnificativ - este rareori utilizat pentru a caracteriza procese predominant suportive.
118
Glen O. Gabbard '- Tratat de psihiatrie
psihodinamic
4.2.10 Utilizarea viselor

n psihanaliz i n formele predominant expresive de psihoterapie, interpretarea viselor este considerat drept "calea regal" ctre ne legerea incontientului (Freud, 1900/1953, p. 608). Asociaiile pe care le face pacientul cu elementele visului sunt utilizate pentru a nelege coninutul latent sau ascuns al visului, care se afl n spatele coninu tului manifest sau de la suprafa. Simbolurile din vis pot fi apoi interpretate, pentru a ajuta pacientul s neleag n i mai mare msur indiciile incontiente din vis. n psihoterapiile de la polul suportiv al continuum-ului, terapeutul ascult cu atenie visul pacientului i l ia n considerare, cum ar face un terapeut de orientare expresiv. ns terapeutul se limiteaz la interpretri mai puin profunde (Werman, 1984, p. 83), care ajut pacientul s asocieze visul cu sentimente i atitudini contiente fa de terapeut ca persoan real, precum i cu alte situaii din viaa real. Asociaiile libere cu elementele visului nu sunt ncurajate, ntruct ar putea duce la o i mai mare regresie. ntre cei doi poli ai continuum-ului suportiv-expresiv, este loc i pentru o interpretare selectiv a viselor, n care terapeutul face legtura dintre vis i elemente' contiente sau incontiente dintr-un sector limitat al vieii psihologice a pacientului. Accentul se pune mai mult pe suprafaa psihologic, dect pe profunzimea incontientului i se adapteaz scopurilor specifice ale psihoterapiei (Werman, 1978).
4.2.ll
Aliana terapeutic
Freud (1913/1958) a fost contient de faptul c pacienii nu ar putea utiliza interpretrile dac nu s-ar stabili, mai nainte, o relaie adecvat. Aceast legtur relativ neconflictual i raional, pe care pacientul o are cu analistul, a fost denumit de ctre Greenson (1965/1978) alian terapeutic. Ea presupune capacitatea pacientului de a colabora n mod productiv cu terapeutul, ntruct acesta este perceput ca un profesionist care l ajut, avnd intenii bune. Relaiile pacientului cu prinii si pot prezice natura alianei terapeutice cu analistul (Lawson i Brossart, 2003). Eforturile majore depuse n studierea alianei terapeutice au confirmat influena acesteia asupra procesului i rezultatului psihoterapiei (Frieswyk et al., 1986; Hartley i Strupp, 1983; Horvath i Symonds, 1991; Horwitz, 1974; Horwitz et al., 1996; Lawson i Brossart, 2003; Luborsky et al., 1980; Martin et al., 2000; Marziali et al., 1981). n mare parte, cercetarea arat c tria alianei terapeutice este un factor dominant n prognosticul unei palete largi de terapii (Bordin, 1979; Hartely i Strupp, 1983; Horwath i Symonds, 1991; Lawson i Brossart, 2003;
dinamic
119
Luborsky et al., 1980; Martin et al., 2000). Aceste studii indic, de asemenea, c natura alianei terapeutice n faza iniial a psihoterapiei ar putea fi cel mai bun indicator pentru prognosticul acelei terapii. O concluzie a acestei vaste cercetri este c n toate psihoterapiile, indiferent de locul pe care l ocup pe continuum-ul expresiv-suportiv, terapeuii trebuie s fie ateni, de la nceput, la stabilirea i meninerea alianei terapeutice. Aceast preocupare nu necesit apariia unui transfer pozitiv, care nu va permite exprimarea sentimentelor negative. Mai degrab, terapeutul trebuie s ajute pacientul s identifice scopurile tratamentului i apoi s se alieze cu aspectele sntoase ale Eului pacientului, care se strduiete s ating acesfe scopuri. Pacientul l va percepe atunci pe terapeut ca pe un colaborator, care lucreaz cu el i nu mpotriva lui. Atunci cnd lucreaz, ntr-un mod mai suportiv, cu pacienii cu un Eu fragil, terapeuii constat c aliana este mai greu de dezvoltat i meninut (Horwitz et al., 1996). De exemplu, reaciile transfereniale haotice ale pacienilor borderline interfereaz cu formarea unei aliane, i va fi o realizare terapeutic major pentru pacient s reueasc, n final, s perceap terapeutul ca pe o persoan care l ajut i colaboreaz n vederea unui el comun (Adler, 1979).
4.2.12 Mecanismele schimbrii

Mecanismul schimbrii n formele mai expresive ale psihoterapiei depinde, parial, de scopurile tratamentului. Astfel, prerile referitoare la mecanismele schimbrii variaz n funcie de scopurile tratamentului. Insight-ul i experienele relaionale vindectoare, considerate, n trecut, a se exclude reciproc, sunt acum privite ca procese compatibile, care acioneaz sinergic n vederea schimbrii terapeutice (Cooper, 1992; Jacobs, 1990; Pine, 1998; Pulver, 1992). Cu alte cuvinte, o relaie terapeutic nu va fi susinut, probabil, dac nu exist insight legat de ceea ce se ntmpl n relaie. Pe de alt parte, relaia n sine poate contribui la nelegerea prin interpretare a dinamicii pacientului. Exist i o mai mare recunoatere a modalitilor multiple de aciune terapeutic, variabile n funcie de pacient. Blatt (1992, 2004) a identificat dou tipuri de pacieni, care se schimb n feluri diferite. Pacienii introiectivi sunt axai pe gndire i preocupai mai degrab de stabilirea i meninerea unui concept de sine viabil, dect de stabilirea intimitii n aria interpersonal . Ei par s rspund mai bine la insight, prin intervenia interpretrilor. Pe de alt parte, pacienii anaclitici sunt mai preocupai de problemele relaionale dect de cele legate de dezvoltare i beneficiaz mai mult de calitatea relaiei terapeutice dect de ir terpretare. o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
120
Glen
Pacienii se schimb n diferite feluri, folosind mecanisme terapeutice variate. Progresele recente n domeniul neurotiinelor cognitive ne ajut s nelegem modul n care apar schimbrile i ce pot face terapeuii pentru a facilita schimbarea (Gabbard i Westen, 2003). Legturile dintre reelele asociative sunt modificate ca rezultat al terapiei, astfel nct, dup terapie, reprezentarea unei figuri de autoritate, de exemplu, nu va declana aceeai reacie emoional ca nainte. Mai mult, legturile asociative, care erau slbite, se ntresc . Pe scurt, schimbrile durabile necesit o dezactivare relativ a legturilor problematice n reelele activate, asociate cu o activare crescut a unor conexiuni noi, mai adaptative. Aceste alternane n reelele asociative ar putea fi facilitate de diferite tehnici. Terapeutul ar putea indica diferenele dintre modurile n care pacienii se vd pe ei nii, atitudinile contiente fa de ei nii, precum i felul n care tolereaz sentimentele i devin contieni de acestea. Terapeuii pot aborda, de asemenea, frecvena i intensitatea strilor emoionale contiente i pot s-i ajute pe pacieni s-i examineze stilurile contiente de adaptare (Gabbard, 2004; Gabbard i Westen, 2003). n plus, prin interpretri, terapeuii ofer insight fa de o gam larg de evenimente psihice, care sunt legate ntre ele: temeri, fantasme, dorine, expectaii, aprri, conflicte, transferuri i modele relaionale. Terapeuii pot, de exemplu, s indice modul n care o problem curent cu un ef este legat de probleme din trecut cu unul din prini. Un astfel de insight poate servi, de asemenea, la modificarea conexiunilor dintre nodurile unei reele neuronale. n afar de interpretare, terapeuii asigur o perspectiv din exterior. Ei arat cum anumite modele caracteristice pacientului reflect conflictul emoional i frmntare a din acesta. Aceast funcie a psihoterapeutului este similar situaiei n care pacientul se poate observa pe o nregistrare video i constata cum se relaioneaz cu ceilali. Indiferent ct de inteligent sau capabil de insight este un pacient, terapeutul are ntotdeauna o perspectiv exterioar - care este diferit de cea a pacientului (Gabbard, 1997). Fonagy (1999) sublinia faptul c o cale important spre schimbarea terapeutic este dezvoltarea capacitii pacientului de a se "regsi pe sine" n mintea terapeutului. Prin comentariile asupra sentimentelor i comunicrilor nonverbale, care sunt remarcate doar de terapeut, pacientul poate ncepe s asambleze un portret al su, bazat pe observaiile terapeutului. Modelele implicite devin astfel mai accesibile pentru reflecia contient. O alt modalitate major de aciune terapeutic se bazeaz pe elementele relaiei terapeutice propriu-zise, care nu implic un insight sau o nelegere specific. Pacienii triesc un tip nou de relaie, care poate duce la internalizarea atitudinilor emoionale ale terapeutului i la identificarea cu modul terapeutului de a aborda problemele. n plus,
dinamic
121
terapeutul poate fi internalizat ca o prezen intern, care-i asigur pacientului alinare i confort. Funcia terapeutului ca persoan care conine i prelucreaz interaciunile semnificative este, de asemenea, internalizat, ca rezultat al terapiei. Pe lng tehnicile care sunt menite s ncurajeze insight-ul i cele care deriv din relaia terapeutic, exist strategii secundare, care pot fi utile n procesul schimbrii. Printre acestea se numr utilizarea suge stiei implicite sau explicite, confruntarea cu convingerile care sunt nefuncionale, examinarea metodelor pacientului de rezolvare a problemelor, moduri de auto dezvluire care l ajut pe pacient s neleag impactul pe care l are asupra celorlali i afirmarea sau validarea experienei pacientului (Gabbard i Westen, 2003). n analiza efectuat de Wallerstein (1986) asupra datelor Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger, el a constatat c schimbarea produs de msurile predominant suportive implic o varietate de mecanisme. A fost deja menionat cura transferenial conectat cu transferul dependent pozitiv ne analizat. O variant este "terapia pe via", care duce la pierderea a ceea ce s-a ctigat dac se ncearc terminarea, dar care asigur un nivel nalt de funcionare, pentru pacient, atta timp ct contactul cu terapeutul continu pe o perioad nedefinit. Muli pacieni sunt capabili s reduc acest contact la o dat pe lun sau mai puin, dar au tendina s se decompenseze dac se vorbete de ncheiere. Un alt mecanism suportiv al curei este "transferul transferului", n care dependena pozitiv de relaia terapeutic este transferat unei alte persoane, de obicei parteneruhie via. Alt mecanism este denumit "cura antitransferenial" i implic schimbarea prin nfruntare i recurgere la acting-out mpotriva terapeutului. Ali pacieni din eantionullui Wallerstein s-au schimbat prin intermediul unei variante de experien emoional corectiv, n care comportamentul pacientului legat de transfer a fost ntmpinat de terapeut cu o atitudine ferm, fr s fie judecat. n sfrit, anumii pacieni par s beneficieze de un tratament suportiv conceput pentru a oferi sfaturi directe, de asemenea, fr s fie judecai. Wallerstein a numit acest proces "testarea realitii i reeducare". Interaciunile dintre terapeut i pacient, indiferent de psihoterapie, sunt nsoite de conexiuni interactive i afective incontiente, care au fost denumite de Lyons-Ruth et al. (1998) cunoa?tere relaional implicit. Aceast cunoatere poate s apar n momentele de ntlnire dintre terapeut i pacient, care nu sunt reprezentate simbolic sau incontiente dinamic, n sensul obinuit. Cu alte cuvinte, anumite schimbri, n cursul tratamentului, apar n aria cunoaterii procedurale i implic modul de a aciona, simi, gndi, ntr-un context relaional particular. Momentele specifice de recunoatere reciproc - o privire, un pic de umor mprtit, un sentiment de implicare intens - pot fi inute
122
psihodinamic
minte mult timp dup ce interpretrile specifice sunt uitate. Psihoterapia poate fi privit ca o nou relaie de ataament, care restructureaz memoria implicit legat de ataament. Prototipurile nmagazinate sunt modificate de interaciuni noi cu un terapeut angajat afectiv (Amini et al., 1996). n acelai timp, memoria explicit, care implic o relatare contient, este modificat de nelegerea prin interpretare. a alt implicaie a acestui model de aciune terapeutic este c acest continuum al interveniilor expresiv-suportive, descris n figura 4-1, nu poate explica toate schimbrile terapeutice. Multe momente de ntlnire dintre terapeut i pacient au loc n afara trmului "tehnicii" (Stern et al., 1998). Rspunsurile umane, spontane ale terapeutului pot avea un impact terapeutic puternic.
4.2.13 Terminarea
trebuie s se resemneze cu faptul c viaa lor prode pierderi continue. Pacienii intr n viaa lor, le mprtesc gndurile i sentimentele cele mai intime, iar apoi nu mai aud nimic despre acetia. ntruct pierderea este o experien neplcut pentru noi toi, terminarea unui proces psihoterapeutic aduce cu sine vulnerabilitatea la acting-out, legat de transfer i contratransfer. Dei, n mod ideal, terminarea se stabilete de comun acord i este programat, jumtate sau mai mult dintre pacienii din ambulatoriu ntrerup prematur tratamentul (Baekeland i Lundwall, 1975) i mai puin de 20% dintre pacienii din centrele de sntate mintal trec printr-un proces de terminare negociat reciproc (Beck et al., 1987). Terminarea poate avea loc dintr-o varietate de motive. Poate fi impus de circumstane exterioare din viaa terapeutului sau a pacientului. Companiile de asigurri sau firmele de management al ngrijirilor pot dicta aceast ncheiere. Propriile resurse financiare ale pacientului pot fi epuizate. Pacientul poate pleca n mod abrupt i s refuze s se ntoarc, ntruct este nemulumit de terapeut sau din cauza anxietii legate de un anumit subiect. Terapeutul poate s considere c s-a obinut un beneficiu maxim i s recomande terminarea, iar pacientul poate s fie de acord cu o anumit dat de ncheiere. Indicaiile pentru terminare nu sunt absolute, dar o regul bun este aceea c pacientul este gata s se opreasc atunci cnd sunt atinse scopurile psihoterapiei. Simptomele iniiale au fost eliminate sau ameliorate, Supraeul a fost modificat, relaiile interpersonale ale pacientului au fost schimbate, iar pacientul poate resimi un alt grad de independen. Un alt indicator util este faptul c pacientul este capabil s recunoasc i s examineze de unul singur conflictele i astfel s continue un proces de autoanaliz, fr terapeut (Busch, 1995; Dewald,
fesional Psihoterapeuii marcat
este
dinamic
123
1971). n cazurile de psihoterapie predominant suportiv printre indicaii se numr o stabilitate n funcionarea pacientului, o rsturnare a oricrui proces de re gresie i o ameliorare global a simptomelor. Totui, clinicienii trebuie s recunoasc ntotdeauna faptul c un anumit procent de pacieni cu tulburri severe are nevoie de continuarea terapiei, cu frecven redus, pe o perioad nedefinit (Gabbard i Wilkinson, 1994; Wallerstein, 1986). Din momentul n care terapeutul i pacientul s-au pus de acord cu o dat pentru terminare, pot s apar anumite manifestri legate de transfer. O parte din simptomele iniiale pot s apar din nou (Dewald, 1971; Roth, 1987). Transferul negativ poate s ias la iveal pentru prima dat atunci cnd pacientul realizeaz c terapeutul nu va fi acolo pentru totdeauna. Terapeuii trebuie s-i asiste pe pacienii lor n procesul de doliu al fantasmei gratificrii finale n transfer. n tratamentele suportive, terapeutul trebuie s insiste pe continuarea unei relaii pozitive i s evite apariia unui transfer negativ, care nu poate fi rezolvat (Dewald, 1971). Datorit provocrilor formidabile crora terapeutul trebuie s le fac fa n timpul procesului de terminare, muli terapeui prefer s continue cu aceeai frecven a edinelor, pn la sfrit. Alii "narc" pacientut scznd treptat frecvena edinelor. Cnd un pacient ncheie terapia n mod unilaterat terapeutul trebuie s fac fa sentimentului c l-a dezamgit ntru ctva pe pacient. n astfel de situaii, terapeuii trebuie s-i aduc aminte c pacientul are ntotdeauna privilegiul de a ncheia tratamentul i c astfel de ncheieri pot avea, pn la urm, rezultate bune. Pe de alt parte, terapeuii pot s-i ajute doar pe acei pacieni care doresc s fie ajutai i care doresc s colaboreze ntr-un asemenea proces. Fiecare terapeut are eecuri, iar limitele iscusinei sale trebuie recunoscute i acceptate. n cazurile n care terminarea este decizia unilateral a terapeutului, apare alt set de probleme. Atunci cnd terminarea este impus de cerinele formrii de a face rotaie n alt clinic, terapeutul n formare ar putea ncerca s evite discutarea procesului de terminare, din cauza sentimentelor de vinovie. Unii terapeui vor evita chiar i anunarea pacienilor despre plecarea lor, pn n ultimul moment. n generat indiferent de constrngerile externe care acioneaz asupra duratei procesului, pacienii trebuie s fie informa i ct mai devreme posibil, astfel nct reaciile lor s poat fi incluse n tratament. Cnd un terapeut trebuie s ncheie tratamentul din motive exterioare, pacienii au deseori sentimentul c a fost recreat natura arbitrar a anumitor relaii parentale (Dewald, 1971). Indiferent de impactul asupra pacientului, este esenial ca reaciile acestuia s fie explorate n detaliu, chiar dac terapeutu1ui i este greu s fac fa furiei i resentimentelor pacientului. (Pentru o discuie mai ampl a fenomenelor complexe din jurul terminrii, vezi Gabbard, 2004.)
124
psihodinamic
4.2.14
Indicaii pentru un accent expresiv sau suportiv in psihoterapie
nainte de a lua n considerare indicaiile referitoare la orientarea procesului terapeutic nspre captul expresiv sau suportiv al continuum-ului, terapeuii trebuie s neleag c este, n cel mai bun caz, lucru incert s poi prevedea cine va rspunde la ce fel de psihoterapie. Exist anumite indicaii n literatur c pacienii mai snto;i evolueaz mai bine n psihoterapie, dect cei cu afeciuni mai severe (i.e., cei bogai se mbogesc [Luborsky et al., 1980]). Un studiu efectuat asupra celor care vor putea beneficia de psihoterapie (Luborsky et al., 1988) a ajuns la concluzia c att o relaie pozitiv la nceput, ct ;i congruena dintre tema relaiei conflictuale centrale ;i coninutul interpretrilor au fost factori de prognostic pozitiv. Tria alianei terapeutice, n prima sau a doua ;edin, poate fi cel mai bun indicator al rezultatului, conform unei cercetri empirice asupra acestui subiect (Horvath ;i Symonds, 1991; Martin et al., 2000; Morgan et al., 1982). Totu;i aceast variabil este afectat n mare msur de potrivirea dintre pacient ;i terapeut, care este aproape imposibil de cuantificat. Kantrowitz (1987) a artat, n cadrul unui studiu pe 22 de pacieni n analiz, c indiferent ct de sofisticate sunt testele psihologice, nu se poate estima ntr-un mod demn de ncredere indicaia pentru psihanaliz . n ciuda acestor neajunsuri, este totui posibil s se scrueze anumite caracteristici ale pacientului, care l pot ajuta pe clinician s decid ce fel de psihoterapie este indicat - predominant expresiv sau predominant suportiv (tabel 4- 1). Indicaiile pentru un tip predominant expresiv, cum este psihanaliza, includ 1) o motivaie puternic de a se nelege pe sine, 2) o suferin care interfereaz cu viaa ntr-o astfel de msur nct pacientul se simte motivat s suporte rigorile tratamentului, 3) capacitatea nu doar de a regresa i a renuna la controlul asupra sentimentelor ;i gndurilor, ci ;i de a rec;tiga rapid controlul i de a reflecta asupra acelei regresii (regresia n serviciul Eului) (Greenson, 1967),4) tolerana la frustrare, 5) capacitatea de insight sau gndirea orientat psihologic, 6) capacitatea intact de testare a realitii, 7) relaii de obiect semnificative i durabile, 8) un control rezonabil de bun asupra impulsurilor ;i 9) capacitatea de a pstra un serviciu (Bachrach i Leaff, 1978). ntr-un tratament expresiv este, de asemenea, de bun augur cnd pacientul are capacitatea de a gndi n termeni de metafor i analogie, adic sesizeaz faptul c o serie de circumstane poate fi similar cu o alta. n sfr;it, rspunsurile gndite la tentativele de interpretare, din timpul perioadei de evaluare, sugereaz c terapia expresiv este adecvat. Dou indicaii generale pentru psihoterapia suportiv sunt fragilitatea sau defectele cronice ale Eului i regresia la o persoan sntoas,
dinamic
125
Tabel 4-1. Indicaii pentru un accent ex presiv sau suportiv n psihoterapie.
Expresiv
Motivaie puternic
Suportiv de a nelege Defecte senmificative de natur ale Eului Crize

existeniale
cronic
Suferin semnificativ
severe
Capacitate de a regresa n serviciul Eului

Toleran
Slab toleran
la anxietate la frustrare
la frustrare
orientat
Toleran slab
Capacitate de insight (gndire psihologic) Capacitate intact de testare a

Relaii
Lipsa gndirii orientate psihologic Capacitate

Relaii slab
realitii
.de testare a
realitii
de obiect senmificative
pstra
de obiect grav alterate
Control bun asupra impulsurilor Capacitatea de a un serviciu Capacitatea de a gndi n termeni de analogie i metafor
Rspunsuri
Control slab asupra impulsurilor

Inteligen redus
Capacitate slab de autoobservare

Disfuncie cognitiv
gndite la tentativele de interpretare
de origine
organic
Capacitate slab de formare a unei aliane terapeutice
care traverseaz o situaie de criz sever (Wallerstein, 1986; Werman, 1984). Prima indicaie poate include probleme ca afectarea capacitii de testare a realitii, un control slab al impulsurilor i o toleran slab la anxietate. Alte situaii n care se recomand psihoterapia predominant suportiv sunt disfunciile cognitive de origine organic i lipsa gndirii orientate psihologic. Pacieni cu tulburri severe de personalitate, care sunt nclinai mai degrab ctre acting-out, ar putea avea nevoie de msuri suportive (Adler, 1979; Luborsky, 1984). Ali pacieni care beneficiaz mai mult de o abordare predominant suportiv sunt cei care au relaii de obiect grav alterate i o slab capacitate de a forma o alian terapeutic. Persoanele care sunt n mijlocul unei crize existeniale, cum ar fi divorul sau moartea unui partener de via sau a unui copil, sau care sunt afectate de o catastrof, ca de exemplu o inundaie sau tornad, sunt rareori potrivii pentru o abordare expresiv sau exploratorie, ntruct Eul lor poate fi copleit de psihotrauma recent. Totui, dup ce ncep un proces suportiv, aceti pacieni se vor orienta, uneori, spre o terapie expresiv. Dei aceste indicaii se adreseaz celor dou extremiti ale continuum-ului expresiv-suportiv, majoritatea pacienilor vor prezenta un amestec de indicaii, unele care arat ctre direcia expresiv, iar altele ctre direcia suportiv. Terapeutul trebuie s evalueze continuu n ce mod - i cnd - s adopte o atitudine suportiv sau expresiv, pe msur ce procesul nainteaz. Mai mult, ntr-un studiu longitudinal
'\
126
psihodinamic
prospectiv naturalist (Scheidt et al., 2003), investigatorii au constatat c n practica privat a psihoterapiei psihodinamice diagnosticul psihiatric i severitatea simptomelor au o contribuie redus la decizia de a accepta un pacient pentru tratament. Rspunsul emoional al terapeutului fa de pacient i motivaia pacientului erau cei mai importani factori care determinau selectarea celor care vor beneficia de terapie
dinamic.
4.3 Psihoterapia scurt

n ultimii 20 de ani a existat un mare interes i s-a scris mult referitor la formele de psihoterapie scurt, derivat din principiile psihanalitice. S-au efectuat comparaii sofisticate din punct de vedere metodologic cu alte modaliti de tratament, care au demonstrat c psihoterapia dinamic scurt este la fel de util ca i alte forme de psihoterapie (Crits-Cristoph, 1992). Un numr de materiale excelente ofer indicaii detaliate pentru clinicieni (Book, 1998; Budman, 1981; Davanloo, 1980; Dewan et al., 2004; Garfield, 1998; Gustafson, 1986; Horowitz et al., 1984a; Malan, 1976, 1980; Mann, 1973; Sifneos, 1972). Exist, de asemenea, cteva articole exhaustive, de sintez, care realizeaz o comparaie ntre abordri, ncercnd s le integreze (Gustafson, 1984; MacKenzie, 1988; Ursano i Hales, 1986; Winston i Muran, 1996). n ciuda variaiilor i diferitelor abordri, exist arii evidente de consens privind practica psihoterapiei de scurt durat. Aceast scurt discuie pune accentul pe acele puncte de nelegere.
4.3.1 Indicatii , si , contraindicatii ,

Din multe puncte de vedere, indicaiile pentru psihoterapia dinamic de orientare expresiv sunt asemntoare celor pentru psihoterapia expresiv de lung durat. Cele mai importante criterii de selecie sunt: 1) capacitatea de insight sau gndire orientat psihologic, 2) nivel nalt de func ionare a Eului, 3) motivaia puternic de a se nelege pe sine, care depete simpla ameliorare a simptomelor, 4) capacitatea de a forma relaii profunde (n mod particular, o alian iniial cu terapeutul) i 5) capacitatea de a tolera anxietatea. n vederea selectrii pacienilor pentru psihoterapie scurt, trebuie s se in seama de un punct adiional esenial, i anume, problema concentrrii. n virtutea faptului c este scurt, psihoterapia limitat n timp trebuie s fie centralizat, spre deosebire de ntinderea psihanalizei i a psihoscurt
dinamic
127
terapiei predominant expresive, care este nedelimitat. Astfel, pentru a o terapie scurt, terapeutul i pacientul trebuie s identifice nucleul dinamic al problemei din prima sau a doua edin de evaluare. n sfrit, terapia scurt poate fi de mare ajutor pentru indivizii relativ normali, care trec printr-o perioad de tranziie n cadrul dezvoltrii, cum ar fi s plece de acas, s schimbe serviciul, s aib primul copil. Contraindicaiile includ aceiai factori ca i pentru psihoterapia de lung durat de orientare expresiv. Ele cuprind ns i alte elemente, care nu constituie neaprat contraindicaii n tratamentul pe termen lung. Dac un pacient nu poate delimita problema la un nucleu dinamic, psihoterapia scurt este contraindicat. Nu ne putem atepta ca tulburrile de personalitate, care sunt abordabile prin terapii expresive de mai lung durat, s rspund la terapia de scurt durat, dect atunci cnd pacientul se prezint cu o plngere legat de o anumit situaie, cum ar fi doliul, i numai dac scopurile sunt limitate la aceast problem temporar (Horowitz et al., 1984a). Dei unii autori exclud pacienii cu fobie sau obsesii cronice, Davanloo (1980) consider pacien- ( ii cu astfel de simptome ca adaptabili la stilul su de psihoterapie
iniia
scurt .
a confirmat c rezultatele bune n psihoterapia dinamic scurt depind de selecia atent a pacienilor. Calitatea relaiilor de obiect este unul dintre cei mai buni indicatori ai prognosticului (Hoglend, 2003; Piper et al., 1990). Exprimat n mod simplu, cei care au capacitatea de a forma relaii de obiect mai mature au anse s obin rezultate mai bune n urma tratamentului. Un alt studiu (Vaslamatzis et al., 1989) a artat c exist un procent mai mare de renunare n rndul pacienilor care nu erau cu adevrat potrivii pentru psihoterapia scurt. Un al treilea proiect a demonstrat c pacienii aflai n doliu, care erau puternic motivai i mai bine organizai, au fost mai potrivii pentru terapia expresiv scurt, n timp ce acei pacieni mai puin motivai i cu o organizare mai slab a conceptului de Sine au avut rezultate mai bune la abordrile suportive (Horowitz et al., 1984b). Pacienii cu antecedente de relaii interpersonale problematice sau cu un diagnostic de tulburare de personalitate nu sunt n general potrivii pentru terapia scurt. Cercetarea arat c acetia au nevoie de peste 35 de edine pentru a obine modificri dinamice care s fie stabile (Hoglend, 2003). Cercetarea
empiric
4.3.2
Numrul
de edine
n funcie de autori, sunt recomandate diferite modaliti de a stabili limita de timp n terapia scurt. Mann (1973), care a considerat c acceptarea limitelor i renunarea la expectaiile magice sunt eseniale
128
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
n procesul terapeutic, a insistat pentru un numr de 12 edine. Pe de alt parte, Davanloo (1980) a recomandat un numr mediu de 15-25 de edine, fr s stabileasc o dat clar a terminrii la nceputul tratamentului. Dei i Sifneos (1972) a refuzat s stabileasc un numr fix de edine, tratamentele sale se ntindeau doar de-a lungul a 12-16 edine. Astfet ca regul general, terapia scurt dureaz cel puin 2-3 luni i cel mult 5-6 luni i cuprinde un numr de 10-24 de edine.
4.3.3 Procesul terapeutic

tehnicile asociate cu terapia de lung durat sunt n mare aplicabile n tratamentele scurte, cea mai evident diferen const n faptul c procesul este mult mai accelerat. Terapeuii trebuie s-i formuleze ipoteza central mai rapid i s treac la interpretarea rezistenelor la insight mai devreme i ntr-un mod mai agresiv. Autorii recurg la diferite grade de confruntare atunci cnd au de-a face cu rezistenele, dar toi sunt de acord c intensitatea procesului trezete anxietate. Gustafson (1984) a subliniat c aceast confruntare a rezistenelor cere un cadru de referin empatie, altfel pacientul se va simi atacat. Malan (1976) a recurs la triunghiul insight-ului propus de Karl Menninger i a artat c prima sarcin a terapeutului este s fac legtura dintre problema central i modelele din relaiile anterioare, relaiile prezente, precum i din transfer. Un scurt exemplu va ilustra acest proces.
msur
Dei
DI B, un militar n vrst de 35 de ani, s-a prezentat la terapie cu principala plngere: "Sunt prea dominator". El era cstorit de 8 luni cu cea de-a doua soie, care, spunea el, se plngea deja de aceast trs tur de caracter, la fel ca ~i prima lui soie. DI B a intrat ~i a nceput s vorbeasc despre meciul de la care venea. El nu era de acord cu decizia arbitrului de a-l scoate din joc, dar a afirmat: "Nu te poi pune cu arbitrul. Ce spune, trebuie fcut. Ai probleme dac te ceri cu el". Mai trziu n timpul edinei, el a vorbit despre tatl su, care era locotenent-colonel n armat. L-a descris pe tatl su drept o persoan arbitrar, care nu permitea negocierea. Pacientul a crezut ntotdeauna c propriile sale opinii nu sunt apreciate de ctre tatl su . Mai trziu, n timpul ~edinei, dl B a spus: "Nu cred c 12 edine sunt suficiente. Dar bnuiesc c va trebui s ne limitm la acestea . Aa ai spus dumneavoastr" . n acest moment, terapeutul a avut o intervenie care a pus la un loc cele trei laturi ale triunghiului: "Se pare c experienele dumneavoastr cu arbitrul, cu tatl dumneavoastr i cu mine sunt similare - simii c noi lum decizii arbitrare, iar dumneavoastr nu avei nimic de spus". Apoi, terapeutul a putut formula o interpretare referitoare la modul n care pacientul i-a tratat att prima, ct i cea de-a doua soie. Pacientul rsturna psihotrauma trit n mod pasiv, n care se simea
dinamic
129
complet dominat de tatl su, ntr-o experien de dominare El o domina pe ea, aa cum tatl su l dominase pe el.
activ fa
de
soia
sa.
Book (1998) a adaptat tema relaiei conflictuale centrale a lui Luborsky (1984) la procesul de psihoterapie dinamic scurt. El a subliniat c terapeuii trebuie s identifice trei componente la pacient, ct mai repede posibil, n timpul fazei de evaluare: o dorin, un rspuns de la cellalt i un rspuns de la Sine. Pacientul va povesti situaii, descriind episoade legate de relaiile sale n care aceste trei componente vor fi destul de curnd evidente. Scopul terapiei scurte psihodinamice, n aceast formulare, este de a ajuta pacientul s-i actualizeze dorina, stpnindu-i teama de reacia celorlali. Acest control este sprijinit prin conceptualizarea rspunsului temut ca o form de distorsiune de transfer. a adaptare n general necesar atunci cnd se trece de la terapia dinamic de lung durat la terapia dinamic scurt este o mai judicioas utilizare a interpretrilor legate de transfer. Unsprezece studii diferite au constatat o asociere negativ ntre interpretrile de transfer frecvente i rezultatul pe termen scurt sau lung (Hoglend, 2003). Aceast indicaie este doar un principiu general. a utilizare mai frecvent a interpretrilor de transfer ar putea fi mai productiv cu anumite subgrupe de pacieni, n funcie de caracteristicile clinice i de capacitatea de a lucra n transfer.
4.3.4 Psihoterapia suportiv scurt

asupra psihoterapiilor . scurte, de natur suportiv. Indicaia principal pentru psihoterapia suportiv scurt o reprezint o persoan relativ sntoas, care trece printr-o criz existenial specific. Tehnicile utilizate sunt similare cu cele ale psihoterapiei suportive de lung durat, mai precis, construirea Eului, facilitarea dezvoltrii unui transfer pozitiv fr interpretarea acestuia i ntrirea aprrilor anterioare adaptative, aa cum este ilustrat n urmtorul exemplu:
Dna C, o femeie de 52 de ani, a venit la consulta ie din cauza sentimentelor de legate de faptul c fiica ei, de 23 de ani, era gravid fr s fie cstorit. Psihiatrul a ascultat i a empatizat cu pacienta n legtur cu dificultatea prinilor de a-i vedea copiii evolund diferit fa de ceea ce se ateptau . Pacienta a explicat c era att de preocupat de vinovia i anxietatea sa pricinuit de aceast situaie, nct era incapabil s - se comporte ca de obicei la serviciu sau acas. Medicul a ncercat s ntreasc aprrile obsesiv-compulsive, caracteristice dnei C, sugerndu-i s-i stabileasc o rutin clar acas, pentru a-i putea ndeplini toate
vinovie i anxietii
Exist
mult mai
puine
date n
literatur
130
psihodinamlc
ndatoririle uzuale. El a subliniat faptul c avnd mereu o ocupaie dna C va putea s uite mai u~or de problema fiicei sale. Dna C a fost de acord cu aceast sugestie, iar la urmtoarea ~edin prea s se simt mai bine. n timpul acestei ntlniri psihiatrul a remarcat c dna C vorbea ca i cnd graviditate a fiicei sale ar fi fost responsabilitatea ei, a pacientei. Dna C a rspuns: "Vrei s spunei c nu eu i-am desfcut picioarele?". La care doctorul a rspuns: "A~a este. Nu dumneavoastr i-ai desfcut picioarele". Pacienta a resimit o mare u~urare la afirmaia doctorului ~i i-a mulumit pentru c i-a alinat sentrnentul de culpabilitate. A telefonat sptmna urmtoare ~i a spus c nu mai are nevoie s vin pentru c se srnea ,,100% mai bine".
n acest exemplu, psihiatrul a ajutat-o n primul rnd pe pacient adaptative, ncurajnd-o s se ntoarc la orarul ei obinuit. Apoi, el a utilizat transferul pozitiv al pacientei pentru a o absolvi de vin. ntruct absolvirea a venit de la o figur de autoritate, pe care ea o privea cu respect, dac nu chiar o idealiza, a avut un impact mult mai mare asupra ei, dect ar fi avut dac i-ar fi spus singur acest lucru.
s-i ntreasc aprrile
4.4 Psihoterapia de lung durat versus psihoterapia scurt

Decizia de a recomanda psihoterapie de lung sau de scurt durat este complex. n mod clar, prezena sau absena unei probleme centrale este relevant (Ursano i Dressler, 1974). Dac plngerea pacientului este destul de circumscris, recomandarea unei psihoterapii scurte poate duce la mai puin cheltuial i la mai puine inconveniente pentru pacient. De asemenea, ntr-un studiu asupra ratei de renunare dintr-o clinic public de sntate mintal, pacienii crora li s-a stabilit o durat clar a terapiei de la nceputul tratamentului au renunat ntr-un procent mai mic la tratament, dect cei crora nu li s-a stabilit un moment de ncheiere precis (Sledge et aL, 1990). Totui probleme caracterologice complexe pot interfera cu implementarea eficient a unei abordri de "rezolvare rapid". ntr-o epoc n care durata terapiei este deseori determinat de alte instane, care se bazeaz pe considerente legate de cost, terapeuii trebuie s in cont de faptul c mai puin nu nseamn neaprat mai bun. ntr-o analiz riguroas a relaiei doz-efect n psihoterapie, s-a demonstrat o relaie pozitiv clar ntre "cantitatea" tratamentului i msura beneficiului pacientului (Howard et aL, 1986). n sfrit, exist ntotdeauna pericolul-ca terapeuii s prescrie ceea ce ei consider a fi necesar pentru pacient i nu ceea ce i dorete pacientul. Cere cumva pacientul o examinare i o restructurare funda-
dinamic
131
mental
a personalitii sau cererea sa se refer la o anumit problem specific? Pacientul trebuie, n mod evident, s fie un colaborator n determinarea tipului de tratament. Ar fi bine dac ne-am aminti dictonul - atribuit lui Freud - c, ntr-un fel, pacientul are ntotdeauna' dreptate.
4.5 Eficacitatea psihoterapiei

Eficacitatea psihoterapiei individuale nu mai este pus sub semnul n prezent, numeroase dovezi care arat c psihoterapia este un tratament eficient (Luborsky et al., 1975; Smith et al., 1980). De fapt, cercetarea arat c gradul schimbrii provocat de psihoterapie se ridic la un nivel care ar justifica ntreruperea unui experiment clinic, pe motiv c nu ar fi etic s nu li se ofere pacienilor un tratament att de eficient (Ursano ~i Silberman, 1994). O metaanaliz a eficienei psihoterapiei dinamice scurte (Crits-Cristoph, 1992) a constatat c n terapia dinamic scurt, atunci cnd se examineaz simptomele-int, pacientul obi~nuit nregistreaz o ameliorare fa de 86% dintre pacienii din lotul de control de pe lista de a~teptare. ntr-o alt metaanaliz, Anderson ~i Lambert (1995) au constatat c tratamentele dinamice scurte "se dovedeau a fi mai eficiente dect tratamentele alternative la evaluarea de urmrire, atunci cnd se investiga personalitatea sau cnd evaluarea avea loc la 6 sau mai multe luni dup ncheierea tratamentului" (p. 512). Mai mult, trei studii semnificative au dovedit c interpretrile corecte, concordante cu problemele centrale ale pacientului, sunt factori de prognostic pentru evoluia tratamentului att n cadrul unei ~edine (Silberschatz et al., 1986), ct i n terapiile de scurt durat (Crits-Cristoph et al., 1988) ~i n cele de lung durat (Joyce i Piper, 1993). Un studiu referitor la terapia suportiv a examinat subiecii randomizai pentru acel tratament i a constatat c 6 din 10 subieci, care au oferit date complete la evaluarea de urmrire la 6 luni, au dovedit o ameliorare semnificativ n privina problemelor interpersonale dup 40 de sptmni de terapie (Rosenthal et al., 1999). Dovezile privind eficacitatea psihoterapiei psihanalitice de lung durat sau a psihanalizei sunt mult mai reduse. Dac s-ar aplica metodele standard de experiment clinic randomizat la psihoterapia psihanalitic extins, cercetarea ar fi extrem de costisitoare. Este, de asemenea, aproape imposibil de gsit un grup adecvat de persoane de control care s fie dispuse s atepte, fr tratament, pe o perioad de mai muli ani, pentru a constata dac problemele lor se vor remite cu trecerea timpului. n sfrit, ntr-un studiu prospectiv pe termen lung,
ntrebrii. Exist,
132
Glen
rata renunrii ar putea fi prohibitiv . ntr-un studiu axat pe terapia scurt, o rat de renunare de 10% de-a lungul a 16 sptmni nu afecteaz excesiv analiza statistic . Dac aceeai rat de renunare ar aprea la fiecare 16 sptmni, de-a lungul mai multor ani, ar fi devastator pentru un studiu pe termen lung. Dificulti n interpretarea datelor ar fi create i de alte probleme care pot interveni: evenimente de via, modificri ale medicaiei, tulburri de pe Axa 1 (Gunderson i Gabbard,1999). n ciuda tuturor acestor obstacole n realizar.e a unei cercetri riguroase privind terapia dinamic de lung durat, exist cteva studii care au recurs la o metodologie de control randomizat, ceea ce reprezint "gold standard" -ul n cercetarea clinic. Pacienii cu tulburri de personalitate din grupul C, care au fost tratai prin terapie dinamic, cu o durat medie de 40,3 edine, au avut o evoluie substanial mai bun dect grupul de control, alctuit din pacieni de pe lista de ateptare (Winston et al., 1994). n alt studiu, la pacieni cu tulburri de personalitate din grupul C (Svartberg et al., 2004), 40 de edine de psihoterapie dinamic au produs ameliorri semnificative statistic, la toate evalurile, n timpul tratamentului i n perioada de urmrire de 2 ani. Celor care au beneficiat de terapie dinamic a continuat s li se amelioreze starea dup terminarea tratamentului, ceea ce arat c pacienii au internalizat dialogul terapeutic i l utilizeaz pentru a face fa problemelor, pe msur ce acestea apar. Heinicke i Ramsey-Klee (1986) au comparat terapia psihodinamic intensiv (de patru ori pe sptmn) cu terapia cu o singur edin pe sptmn, la copiii cu dificulti de nvare. Acest studiu randomizat s-a referit la un tratament cu o durat de peste un an. La evaluarea de urmrire, copiii care au avut edine de patru ori pe sptmn au dat dovad de o ameliorare mult mai mare. Experimentele randomizate controlate sunt deseori criticate ntruct pacienii sunt foarte selectai, nu prezint comorbiditi i sunt tratai ntr-un context extrem de sofisticat, care nu se coreleaz cu ceea ce se ntmpln ,,lumea real". Dou studii diferite - unul n Statele Unite condus de Consumer Reports (Rapoartele consumatorilor): "Sntatea mintal: Ajut oare terapia?" (1995) i unul n Germania utiliznd o metodologie similar (Hartmann i Zepf, 2003) - au ncercat s evalueze beneficiile psihoterapiei ntr-un cadru naturalist. Pacienilor care au fost n psihoterapie li s-a distribuit un chestionar care s le permit s evalueze starea lor nainte i dup tratament. n ambele studii, psihoterapia de lung durat a produs semnificativ mai multe ameliorri dect terapia de scurt durat. A existat, de asemenea, o relaie strns ntre durata tratamentului i rata ameliorrii. Aa cum s-a amintit deja, indicaiile pentru terapia scurt sunt destul de reduse i majoritatea pacienilor necesit mai mult dect o intervenie scurt.
dinamic
133
Pentru a fi siguri, sunt necesare mult mai multe cercetri asupra psihoterapiei psihodinamice de lung durat (Gabbard et al., 2002). n mod special, sunt extrem de necesare experimentele controlate, axate pe tulburri specifice. De~i astfel de experimente sunt numeroase n literatura referitoare la terapia cognitiv scurt, cei care au cercetat terapia psihodinamic au fost mai leni. Cercetarea este, de asemene~, necesar pentru a identifica n mod clar indicaiile ~i contraindicaiile terapiei psihodinamice de lung durat, pentru a defini trsturile care fac distincia dintre abordarea psihodinamic ~i alte metode ~i pentru a testa ce tip de pacieni vor beneficia, pn la urm, de un astfel de tratament (Gunderson ~i Gabbard, 1999).
134
psihodinamic
s. Tratamente in psihiatria dinamic

Terapia de grup, terapia familial/marital i farmacoterapia
5.1 Psihoterapia dinamic de grup

Noi toi trim ~i muncim n cadrul unor grupuri. Psihoterapia de grup le ofer pacienilor ocazia de a nva cum funcioneaz n grupuri - rolurile pe care le joac, expectaiile i fantasmele incontiente pe care le au referitor la grupuri i obstacolele pe care le ntmpin n relaiile cu ceilali, la serviciu i acas. Dimensiunile unice ale experienelor de grup pot fi explorate doar parial n cadrul psihoterapiei individuale. Contextul socio-psihologic, n care se formeaz grupul, nu este valabil n terapia individual (Rutan i Stone, 2001).
5.1.1 Aspecte unice ale experienei de grup

Multe dintre cunotinele noastre referitoare la forele care acioneaz ntr-un grup sunt derivate din lucrrile lui Wilfred Bion (1961). Dup Primul Rzboi Mondial, Bion a nceput s conduc experimente cu grupuri mici, la Clinica Tavistock. Concepia sa referitoare la grupuri se concentra n jurul observaiei lui c exist dou sub grupuri n fiecare grup: 1) "grupul de lucru" i 2) "grupul premisei de baz". Primul este implicat n sarcina de lucru a grupului, fiind construit pentru a ndeplini aceast sarcin. Totui puine grupuri acioneaz raional, pentru ndeplinirea scopurilor lor, fr interferena premisei de baz (Rioch 1970). Premisa de baz se refer la fantasmele incontiente care determin grupul s se comporte ntr-o manier de "ca i cum" (Rioch, 1970). Cu alte cuvinte, membrii grupului ncep s acioneze pe baza unei premise referitoare la grup, care este diferit de realitatea sarcinii prezente. Premisele de baz se mpart n trei categorii: dependen, lupt/ fug i
dinamic
135
asocierea cu cineva. Aceste stri emoionale distincte sunt de origine dar pot fi deduse cu uurin din comportamentul grupului. Premisele Adeturneaz munca grupului i mpiedic ndeplinirea sarcinii sale. Intr-un grup de psihoterapie, sarcina de a nelege problemele celorlali poate fi re direcionat, datorit apariiei unor premise de baz. Totui, aa cum Freud a descoperit c transferul n psihanaliz este mai degrab o unealt terapeutic dect un obstacol, Bion a descoperit c premisele de baz pot avea o valoare enorm, ajutnd membrii grupului s se neleag pe ei nii, ca indivizi, n contextul grupului. Observaiile iniiale ale lui Bion referitoare la premisele de baz s-au situat la un nivel descriptiv, dar pe msur ce ctiga tot mai mult experien cu dinamica grupului, el a realizat c premisele de baz constituie grupri de aprri mpotriva anxietii psihotice, prezent n orice individ. Grupurile determin o puternic regresie, oferindu-le pacienilor o fereastr ctre cele mai primitive temeri pe care le au. Bion a constatat c mecanismele asociate cu poziia paranoid-schizoid i cea depresiv, identificate de Melanie Klein (vezi Capitolul 2), sunt prezente i n cadrul premiselor de baz. De exemplu, premisa de baz referitoare la dependen poate fi privit ca o gr?pare de aprri mpotriva anxietilor depresive (Ganzarain, 1980). In cadrul acestei premise de baz, pacienii se comport ca i cum ar fi slabi, ignorani i incapabili s se ajute reciproc, ca i cnd ei ar fi total dependeni de terapeut, pe care l vd ca pe Dumnezeu. Teama subiacent se refer la faptul c lcomia lor (i.e., nevoia lor oral) l va nghii pe terapeut i astfel vor fi abandonai. Pentru a se apra mpotriva anxietii i vinoviei legate de poteniala distrugere a terapeutului (i.e., mama lor, la un nivel incontient), pacienii cred c terapeutul este o figur inepuizabil, atottiutoare i omnipotent, care va fi mereu acolo pentru ei i care va avea ntotdeauna rspunsurile necesare. n cadrul premisei de baz lupt/fug, grupul a regresat, n mod clar, la o poziie paranoid-schizoid. Tot ceea ce este "ru" este clvat i proiectat. Dorina de a lupta sau de a fugi reprezint o grupare de aprri mpotriva anxietii paranoide. Pentru a evita un persecutor perceput ca exterior, care i va distruge, grupul poate s lupte sau s fug de persecutor. Grupul nu mai reflecteaz i consider c singura soluie, n faa ameninrii percepute, este aciunea. Premisa de baz de asociere constituie o grupare de aprri mpotriva anxietilor depresive. Premisa, n acest caz, se refer frecvent la doi membri ai grupului, care vor crea i vor aduce n prim-plan un mntuitor, menit s salveze grupul (Rioch, 1970). Exist o atmosfer de optimism i speran, o credin c iubirea va nvinge. Aceast atitudine poate fi privit ca o aprare maniacal mpotriva temerii grupului c
incontient,
136
psihodinamic
distructivitatea, ura ~i ostilitatea exist ~i ele n cadrul grupului. Astfel, din aceast perspectiv, asocierea poate fi vzut ca un efort de reparaie maniac al (Ganzarain, 1980). Psihoterapeuii de grup trebuie s fie mereu vigileni la apariia premiselor de baz n grupurile pe care le conduc, astfel nct s le poat interpreta ~i examina, nainte ca acestea s devin prea distructive fa de sarcina grupului. Transferul neexaminat poate determina un individ s plece din psihoterapie; premisele de baz ne examinate pot conduce la ntreruperea terapiei de grup . n afar de premisele de baz, exist ~i alte fore specifice care opereaz n cadrul grupului. Contaminarea emoional apare atunci cnd emoii intense se rspndesc n ntregul grup, aproape instantaneu (Rutan~i Stone, 2001). Putem identifica sentimente de tristee, furie sau ilaritate irezistibil, n cadrul unui grup. O alt for, cu mult influen, este fenomenul de "absorbire ntr-un rol" (Redl, 1963). Se observ frecvent cum un individ are un anumit comportament cnd este ntr-o situaie de unu-Ia-unu ~i cum acesta se poate modifica la: intrarea ntr-un grup, de exemplu "biatul bun" care ajunge n "anturajul gre~it". Persoanele care constat c se comport diferit n grupuri se descriu adesea ca fiind "absorbite" sau atrase ntr-un rol, care pare s fie n afara controlului lor. Un anumit pacient ntr-un grup de psihoterapie poate servi ca purttor de cuvnt pentru ntregul grup, n timp ce restul rmn tcui. Alt individ poate servi ca ap isp~itor, comportndu-se ntr-un asemenea mod nct s devin inta furiei tuturor celorlali. Att fenomenul de purttor de cuvnt, ct ~i cel de ap isp~itor pot fi nelese ca versiuni de grup ale identificrii proiective (Horwitz, 1983; Ogden, 1982). n cazul apului isp~itor, de exemplu, prile inacceptabile ale tuturor membrilor grupului sunt proiectate asupra unui individ, care apoi se simte forat s rspund corespunztor prilor proiectate ale celorlali pacieni. Dac terapeutul susine apul isp~itor ~i interpreteaz procesul de grup, prile proiectate pot fi reintroiectate.
5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice

de grup se ntlnesc cu grupurile lor o dat pe sptmn (Rutan ~i Stone, 2001), de~i unii se pot ntlni de dou ori pe sptmn . Durata unei ~edine variaz de la 75 la 125 de minute, iar grupul de psihoterapie dinamic are, n medie, 6- 10 membri (Rutan ~i Stone, 2001; Sadock, 1983). Pot fi viabile ~i grupurile mai mici, dac membrii particip activ. Compoziia unui grup de terapie dinamic poate varia considerabil, cu toate c s-a constatat c grupurile eterogene prezint avantaje fa de cele omogene (Yalom, 1985). Clinicienii au ajuns la un consens, ~i Majoritatea
terapeuilor
d ina m i c
137
anume c grupurile n care toi se aseamn ntre ei trec rareori de nivelul superficial de interaciune. Pe de alt parte, dac grupul este prea eterogen, el ar putea s nu fie funcional, ntruct nu exist suficiente puncte comune ntre pacieni. Mai mult, anumii indivizi s-ar putea simi izolai, dac se consider ca foarte diferii de toi ceilali din grup datorit vrstei, provenienei culturale sau statutului socioeconomic. n sfrit, dac membrii grupului au nivel foarte diferit de trie a Eului, este posibil ca grupul s nu se nchege din pricina dificultii de a explora problemele psihologice. n literatur exist un consens, care consider c grupurile de terapie dinamic ar trebui s fie eterogene n ceea ce privete conflictele membrilor, dar omogene n ceea ce privete un nivel ct de ct asemntor al triei Eului fiecrui membru (Whitaker i Lieberman, 1964; Yalom, 1985). n mare parte, literatura asupra psihoterapiei dinamice de grup se refer la polul expresiv al continuum-ului expresiv-suportiv. Grupurile care sunt de natur mai suportiv ar putea s fie i mai omogene. Grupurile de terapie dinamic sunt de obicei deschise, iar noi membri pot s fie inclui pe msur ce alii mai vechi ncheie terapia. n ultimii ani, sub presiunea managementului ngrijirii i aspectelor economice din cadrul asistenei sanitare, au ctigat teren versiuni mai scurte ale psihoterapiei de grup, chiar i pentru grupurile eterogene. MacKenzie (1997) a dezvoltat un concept de psihoterapie de grup cu managementul timpului, n care a descris trei modele de psihoterapie de grup bazate pe nevoile pacientului i pe luarea n considerare a limitelor resurselor disponibile pentru tratament: 1) intervenia n criz (1- 8 edine), 2) terapia limitat n timp (8-26 edine) i 3) terapia de mai lung durat (peste 26 de edine). Cercetarea empiric a nceput s susin eficacitatea formelor mai scurte de terapie dinamic de grup. ntr-un studiu asupra terapiei expresive de grup, cu o durat de 12 sptmni, pentru pacieni n ambulatoriu, care nu s-au adaptat bine la pierderi (Piper et al., 1992), pacienii tratai au artat o mai mare ameliorare dect pacienii de pe lista de ateptare, care constituiau lotul martor. mbuntirile obinute s-au meninut sau chiar s-au accentuat la evaluarea efectuat dup 6 luni. Terapeuii care fac psihoterapie dinamic de grup utilizeaz n msuri variabile abordarea centrat pe grup versus abordarea centrat pe persoan. Susintorii cei mai extremiti ai abordrii centrate pe grup (Ezriel, 1950) au considerat c interpretrile forelor grupului sunt mult mai importante dect interpretrile conflictelor in'dividului. De fapt, Ezriel (1950) a indicat c terapeutul ar trebui s se abin de la interpretare, nainte de a se fi dezvoltat o tensiune sau o tem comun grupului. O abordare mai puin extrem a fost susinut de Horwitz (1977), care a propus ca interpretrile individuale s fie utilizate n folosul constituirii unei contiine de grup, referitoare la o o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
138
Glen
a grupului, care este apoi interpretat. Exist experiene comune ale grupului, pe care le mprtete fiecare i care merit interpretate, cum ar fi: faptul c terapeutul nu va rspunde tuturor nevoilor unui individ, competiia pentru a obine susinerea, anxietatea de a fi ignorat. Totui, dac nu exist i o abordare a nevoilor individuale, pacienii ar putea s resimt c motivele personale pentru care au apelat la tratament sunt ignorate de ctre terapeut. Majoritatea terapeuilor care conduc grupuri prefer un model combinat, care implic intervenii centrate att pe individ, ct i pe grup (Slipp, 1988).
rezisten ~i alian
problem comun
5.1.3 Transfer, contratransfer,
de grup
Transferul, contratransferul i rezistena stau la baza psihoterapiei dinamice de grup, aa cum stau i la baza terapiei individuale. Totui modul de funcionare n grup modific semnificativ transferul. n primul rnd, intensitatea transferului pacienilor poate fi diluat prin redirecionare ctre ali membri ai grupului. Psihoterapia de grup permite apariia unor transferuri multiple simultane. Terapeutului i se ofer astfel un laborator n care relaiile interne de obiect ale pacienilor sunt expuse tuturor, prin externalizarea n relaiile cu fiecare membru al grupului. Dei diferite tipuri de transfer se dezvolt i n terapiile individuale, ele au tendina s apar ntr-un rstimp mai ndelungat. Cadrul de grup i poate permite terapeutului s ctige o mai mare familiaritate cu relaiile interne de obiect ale pacienilor, ntr-o perioad mult mai scurt. Dei ntr-o terapie de grup transferul poate fi diluat, situaia invers este, de asemenea, adevrat. Transferul poate fi mai intens atunci cnd ntregul grup este cuprins de sentimente puternice cu valen pozitiv sau negativ. Terapeuii care servesc drept container pentru toate proieciile obiectelor rele ale membrilor grupului i dau seama repede c i contratransferul poate fi mai intens n cadrul unui grup. Cererile contratransfereniale adresate unui terapeut de grup pot fi considerabile. Din fericire, exist o protecie intrinsec mpotriva apariiei unui acting-out contratransferenial suprtor, ntruct pacienii grupului identific rapid comportamentul neadecvat sau percepia greit din partea terapeutului. Pentru a dispersa transferul i contratransferul, unii terapeui prefer s lucreze cu un coterapeut, n cadrul psihoterapiei de grup . Existena unui partener l ajut pe terapeut s prelucreze sentimentele intense rscolite de ctre grup. Rivalitatea fratern i dorina transferenial de a fi copilul unic sau favorit al terapeutului se dezvolt frecvent n toate terapiile dinamice. Totui, aceste probleme pot s aib un caracter mai presant n terapia
dinamic
139
de grup, iar terapeutul trebuie s evite cu grij s arate orice urm de favoritism pentru anumii membri ai grupului (Yalom, 1985). Pe lng transferul pacienilor fa de terapeut i fa de ali membri ai grupului, exist o a treia form de transfer valabil doar pentru grupuri: transferul fa de grup ca ntreg. Aceast form de transfer le ofer pacienilor oportunitatea de a examina expectaiile pe care le au de la alte grupuri n cadrul crora triesc i lucreaz. Grupul, ca entitate global, este frecvent considerat ca o "mam" idealizat, care gratific ntru totul i va satisface dorina pacientului de reunire cu o figur care iubete necondiionat. Ca recunoatere a acestei tendine, Scheidlinger (1974) a numit acest fenomen "grupul-mam". Cnd aceast form de transfer este n plin dezvoltare, terapeutul poate fi vzut ca o figur matern terifiant n contrast cu bunvoina grupului ca ntreg, care ofer totul. Ali autori (Gibbard i Hartman, 1973) au privit transferul idealizat fa de grup ca ntreg, ca pe o poziie defensiv care evit considerarea grupului (mamei) ca sadic(). Aa cum aliana terapeutic poate prezice succesul n terapia individual, aliana de grup poate oferi un prognostic bun n psihoterapia de grup. De fapt, pacienii din terapia de grup au tendina s dea o mai mare importan factorilor care in de climatul relaiilor, dect pacienii din terapia individual (Holmes i Kivlighan, 2000). Dei aliana de grup este mai greu de definit dect aliana terapeutic din terapia individual, ea este n general privit drept colaborarea activ referitor la scopurile terapeutice care are loc ntre membri i terapeut, ntre membrii grupului, precum i ntre membri i grup ca ntreg (Gillaspy et aL, 2002). Datele preliminare sugereaz c aliana de grup ar putea fi cel mai bun factor de prognostic al unei evoluii bune n terapia de grup pentru pacienii cu abuz de substane, ntr-un program de tratament instituionalizat (Gillaspy et al., 2002). Perlaborarea tranferului i a aprrilor constituie cea mai mare parte a sarcinii terapeutului, aa cum se ntmpl i n psihoterapia individual. ntr-adevr, Ganzarain (1983) a artat c perlaborarea este trstura care distinge terapia de grup psihanalitic de alte forme de terapie de grup. El a pus accentul n special pe perlaborarea anxietilor primitive asemntoare celor psihotice i pe mecanismele de aprare asociate acestora. Forele de regresie activate de ctre experiena de grup aduc pacientul n contact cu anxietatea care izvorte din poziiile paranoid-schizoid i depresiv, mult mai repede i mai profund dect n tratamentul individual. Perlaborarea transferului este facilitat, de asemenea, de aportul celorlali membri ai grupului. Un pacient poate ncerca s valideze o impresie personal referitoare la terapeut "verificnd-o" cu ali membri ai grupului. Atunci cnd colegii i nu terapeutul confrunt distorsiunile inerente din percepia transferenial, pacientul poate fi mai dispus s asculte i s accepte un feedback.
140
psihodinamic
5.1.4
Indicaii i contraindicaii
parte dintre indicaiile psihoterapiei dinamice de grup sunt celor pentru terapia individual expresiv-suportiv. Acestea includ: 1) o puternic motivaie, 2) o gndire orientat psihologie, 3) un nivel rezonabil de nalt al triei Eului, 4) un disconfort suficient pentru ca pacientul s fie dispus s ndure frustrarea inerent procesului i 5) probleme n relaiile interpersonale (Yalom, 1985). Totui clinicianul trebuie s abordeze urmtoarea problem: ce criterii specifice sugereaz c pacientul este n mod special potrivit pentru psihoterapia de grup i mai puin pentru cea individual? A existat o regretabil tradiie n domeniu, i anume de a considera psihoterapia de grup ca o modalitate de tratament secundar. Articolele de sintez care compar psihoterapia individual i cea de grup nu susin aceast eroare (Lambert i Bergin, 1994; MacKenzie, 1996). Majoritatea acestor studii comparative nu constat diferene n privina rezultatelor. Terapia dinamic de grup este probabil o modalitate insuficient utilizat, n ciuda atractivitii sale n termeni de eficien de cost. Psihoterapia de grup a pacienilor din ambulatoriu poate fi o modalitate extrem de util de a menine ctigurile terapeutice ale celor cu tulburri de personalitate, dup extemarea din spitalul de zi (Bateman i Fonagy, 2001; Wilberg et al., 2003). n unele cazuri se observ ameliorri suplimentare n grupul pacienilor extemai care beneficiaz de acest tratament. Anumite probleme pot fi abordate mai eficient n cadrul unui grup dect n tratamentul individual (Sadock, 1983). Pacientului care este foarte anxios n faa unei figuri de autoritate ar putea s-i fie mai uor s vorbeasc n compania colegilor de grup. Un pacient a crui problem primar pare s- i aib originea n conflictele fraterne ar putea constata c atmosfera de grup reactiveaz problema, ntr-un mod n care aceasta este mai uor de examinat i rezolvat. Invers, un copil unic, care a ratat experiena de a avea un frate i care are dificulti n a nva s mpart, n viaa adult, ar putea afla uneori c un grup este cel mai bun loc.de a aborda aceste probleme. Pacienii care nu sunt psihotici, dar care se bazeaz mult pe proiecie ar putea beneficia de confruntrile cu ceilali membri ai grupului, care vor dezbate n mod repetat dis torsi unile aduse n faa grupului. Pacienii borderline care dezvolt un transfer negativ intens n terapia individual pot beneficia de diluarea transferului, inerent n terapia de grup. Totui, aceti pacieni necesit aproape ntotdeauna i o terapie individual (vezi Capitolul 15). Atunci cnd se combin cele dou modaliti, apar efecte de nsumare i de amplificare, att pentru tratamentul individual, ct i pentru cel de grup (Porter, 1993; Sperry et al., 1996). Printre efectele aditive ale terapiei individuale se numr explorarea intrapsihic profund i experiena emoional corectiv de unu-Ia-unu. Efectele aditive ale terapiei de grup
asemntoare
dinamic
141
constau n explorarea transferurilor multiple i n asigurarea unui cadru n care pacientul poate risca s experimenteze noi comportamente. Unul dintre efectele de amplificare ale terapiei individuale este c ar putea oferi o oportunitate de a explora materialul care apare n edinele de grup i astfel ar putea preveni renunarea prematur la terapia de grup. Un posibil efect de amplificare al terapiei de grup este o ans n plus de a analiza rezistenele din transfer aprute n cadrul edinelor individuale. Terapia de grup este n general eficient la pacienii cu tulburri de personalitate, incluznd tipul isteric, obsesiv-compulsiv, precum i unele tipuri borderline, narcisic, pasiv-agresiv i dependent, ntruct un cadru de grup poate fi singurul loc n care aceti pacieni primesc un feedback despre cum i afecteaz pe ceilali felul lor de a fi. O mare parte din psihopatologia pacienilor cu tulburri de personalitate include trsturi de caracter egosintonice (i.e., comportamente care i deranjeaz pe ceilali, dar nu i pe pacient). Un feedback din partea colegilor din terapia de grup i ajut deseori pe aceti pacieni s reflecteze asupra modelelor comportamentale, astfel nct aceste trsturi s devin, n final, ego dis tonice (i.e., deranjante pentru pacientul nsui), ceea ce constituie primul pas spre a ctiga suficient motivaie pentru schimbare. Efectul psihoterapiei de grup asupra tulburrilor specifice de personalitate, precum i indicaiile pentru terapia combinat individual i de grup sunt detaliate n Seciunea III a acestui volum. O diferen evident dintre psihoterapia individual i cea de grup, n privina evalurii indicaiilor, const n faptul c terapeutul care conduce un grup trebuie s estimeze n mod constant potrivirea dintre un posibil pacient i grup, aa cum este el alctuit la momentul respectiv. Un pacient borderline poate fi tolerat ntr-un grup de pacieni cu un nivel nalt de trie a Eului, dar doi ar putea coplei grupul cu cereri disprAoporionate de atenie i printr-un acting-ouj care ar crea dezordine. In mod similar, vrsta i sexul trebuie luate n considerare atunci cnd se decid indicaiile pentru un anumit grup. Anumite simptomatologii sunt unanim considerate drept contraindicaii pentru psihoterapia dinamic de grup. Printre ele se numr: 1) o slab motivaie, 2) o dezorganizare psihotic, 3) o dependen curent fa de substane, 4) o tulburare de personalitate de tip antisocial, 5) o somatizare sever, 6) o disfuncie cognitiv cu substrat organic i 7) un risc mare de suicid (Yalom,/1985). Pacienii cu dependen i cei cu trsturi de tip antisocial pot fi totui tratai eficient n cadrul unor grupuri omogene, care recurg la confruntare (vezi Capitolul 12 i 17). Ca i n cazul indicaiilor, anumii pacieni pot fi contraindicai pentru un anume grup, datorit compoziiei grupului respectiv, dar ar putea fi potrivii pentru un grup diferit.
142
Glen
5.2 Terapie familial i marital

Dei muli dintre terapeuii care fac n prezent psihoterapie de familie i marital nu sunt de orientare dinamic, acest domeniu i are originile n lucrrile unor clinicieni timpurii de orientare psihanalitic, printre care Theodore Lidz, Lyman Wynne, Nathan Ackerman, Murray Bowen i Virginia Satir. Concentrarea ateniei acestei terapii familiale timpurii asupra psihologiei individului s-a modificat dramatic n decadele '50 i '60, datorit unui grup de cercettori de la Palo Alto, printre care Gregory Bateson, Don Jackson i Jay Haley (Bateson et aL, 1956). Terapia sistemic familial s-a dezvoltat din munca acestui grup i, astfel, accentul s-a mutat dinspre individ spre sistemul familial. Psihopatologia individual i istoria personal au devenit, amndou, secundare fa de familia ca ntreg, care a fost considerat ca un sistem cu o via proprie. Pn de curnd, aceast abordare sistemic a terapiei de familie, ca i elaborrile ei ulterioare de ctre Minuchin (1974) i Selvini Palazzoli et al. (1978) au dominat amplu aria terapiei familiale. Terapia familial Bowen i are originile n teoria psihanalitic, dar tehnica rezultat din ideile lui Bowen (1978) nu este una de tip dinamic. n aceast form de tratament, un membru al familiei se ntlnete cu terapeutul, cu o frecven redus (de obicei o dat pe lun), pentru a studia cu grij modelele intergeneraionale din familia pacientului. Pacientul este ajutat s neleag n ce fel modelele curente din relaiile familiale constituie repetiii ale modelelor din generaiile anterioare. Abordarea este strict cognitiv, iar pacientul nu este ncurajat s-i exprime sentimentele. Aspectele transfereniale nu sunt considerate ca importante i nu sunt interpretate. Dimpotriv, o dat ce pacienii au ajuns la o nelegere intelectual a modelelor familiale, ei sunt ncurajai s discute problemele nerezolvate direct cu membrii familiei care sunt vizai. Fenomenele derivate din gndire a psihanalitic, de exemplu transferul i contratransferul, sunt recunoscute de anumite modele de terapie familial i marital (Glick et aL, 2000; Sholevar i Schwoeri, 2003). Transferul poate aprea ntre doi parteneri, nu doar ntre pacient i terapeut. Mai mult, cuplul sau familia ca ntreg poate dezvolta transferuri intense fa de terapeut. Asemntor cu psihoterapia de grup, terapeutul poate resimi contratransfer fa de cuplu sau familie ca ntreg, n loc de un singur individ. Terapia familial bazat pe relaiile de obiect este n prezent cel mai proeminent exemplu de terapie familial psihodinamic. ntruct discuiile din acest capitol se refer doar la abordrile dinamice, vom examina terapia familial i marital bazat pe relaiile de obiect n mai mare detaliu, omind consideraiile referitoare la colile de terapie familial, care nu sunt de orientare dinamic .
dinamic
143
5.2.1 nelegerea teoretic

Aplicnd terapie de cuplu la Clinica Tavistock n anii '50 i '60, Henry Dicks a nceput s remarce faptul c anumite cupluri relativ sntoase - care preau s aib cstorii satisfctoare - recurgeau frecvent la relaii de obiect primitive, n cadrul cstoriei. El a observat c fiecare partener avea tendina s-I perceap pe cellalt ca i cnd acela ar fi altcineva. De obicei, soul o percepe pe soie ca i cnd ea ar fi reprezentarea unui obiect intern din propriul su psihic, frecvent propria lui mam. n mod similar, soia se relaioneaz cu soul su ca i cnd el ar fi o simpl proiecie din lumea ei interioar . Dicks a conchis c o surs major de nenelegeri familiale este eecul fiecrui partener n confirmarea naturii sau identitii adevrate a celuilalt. n schimb, partenerii au tendina s-I sileasc pe cellalt s se comporte ntr-un mod foarte stereotip i restrictiv. Cuplurile tind s se deterioreze n uniti polarizate, ca de exemplu sadic-masochist, dominator-supus, sntos-bolnav i independent-dependent. Dicks a recunoscut c fiecare din aceste jumti polarizate forma o personalitate ntreag n cuplul marital, dar fiecare individ n parte era incomplet. Aa cum colegul su Bion observa c grupurile exercit o for cu efect regresiv asupra indivizilor, Dicks a descoperit cum cstoria are un efect de re gresie similar. Chiar la persoane cu o trie a Eului considerabil, cstoria pare s determine regresia lor rapid la relaiile printe-copil. Ceea ce Dicks a observat era, desigur, o form de transfer. Partenerii cuplului repun n act, n prezent, o relaie din trecut. n limbajul teoriei relaiilor de obiect, soii folosesc clivajul i identificarea proie ctiv pentru a face ca un conflict intern s devin extern sau maritat prin intermediul reprezentrii unui obiect intern, de obicei un printe, clivat i proiectat asupra partenerului. Cel care a utilizat proiecia se comport, apoi, astfel nct s-I sileasc pe partener s se comporte precum obiectul intern pe care l-a proiectat. Un so, de exemplu, care este obinuit s fie rsfat de mama lui poate crea din nou, incontient, situaia cu mama lui n cstoria lui, comportndu-se copilrete i struind astfel un rspuns matern din partea soiei. Pe de alt parte, un partener marital poate proiecta o reprezentare a Sinelui asupra celuilalt i s-I sileasc pe acesta s se comporte precum acea reprezentare a Sinelui, n timp ce acela care a proiectat se comport ca o reprezentare de obiect complementar. Cazul domnului B din Capitolul 4 a constituit o astfel de situaie. A proiectat o reprezentare a Sinelui de victim supus att asupra primei, ct i a celei de-a doua soii, n timp ce el se comporta asemeni tatlui su, dominator i agresiv. Conflictul marital poate fi privit ca o recreare a conflictelor cu prinii proprii, prin clivaj i identificare proiectiv . Selecia unui partener este n mod evident influenat mult de astfel de procese. Dicks (1963)
144
Glen
considera c astfel de alegeri sunt "foarte mult bazate pe semnale sau indicii incontiente, prin care partenerii recunosc ntr-o persoan egosintonic potrivirea cu cellalt, pentru a perlabora sau repeta mpreun anumite clivaje sau conflicte nc nerezolvate din cadrul personalitii fiecruia. n acelai timp, n mod paradoxal, partenerii consider ca garantat faptul c mpreun cu acea persoan acestea nu vor fi perlaborate" (p. 128). Astfel, cuplurile se formeaz prin dorine conflictuale, pe de-o parte de a perlabora relaii de obiect nerezolvate i, pe de alt parte, de a le repeta pur i simplu. Mai muli autori au extins aceast nelegere de relaii de obiect a conflictului marital la ntreaga familie (Scharff i Scharff, 1987; Shapiro et al., 1975; Slipp, 1984, 1988; Stewart et al., 1975; Zinner i Shapiro, 1972, 1974). Aceti autori au observat c membrul identificat ca pacient, din cadrul unei familii, este frecvent purttorul sau containerul prilor clivate, inacceptabile, ale altor membri ai familiei. n acest sens, echilibrul familiei este meninut prin acest aranjament de clivare i identificare proiectiv. De exemplu, un adolescent poate aciona conform unor impulsuri antisociale, care reprezint aspecte ale unei reprezentri de Sine inacceptabile a tatlui su, ce a fost dezaprobat proiectiv de ctre tat i coninut de fiu. Un copil poate fi idealizat n acelai fel, prin identificare proiectiv cu aspectele pozitive ale reprezentrilor de Sine sau de obiect. Teoria relaiilor de obiect se potrivete bine cu terapia familial, ntruct componentele sale (de ex., clivajul i identificarea proiectiv) asigur o punte dinspre intrapsihic ctre interpersonal i dinspre individ ctre familie (Slipp, 1984; Zinner, 1976).
5.2.2 Tehnica
Tehnica terapiei pentru cupluri i familii bazat pe relaiile de obiect se dezvolt din nelegerea teoretic. Scopul global este de a ajuta membrii familiei sau cuplul s reinternalizeze conflictele pe care le-au externalizat prin identificare proiectiv (Scharff i Scharff, 1991; Zinner, 1976). n practic, acest model teoretic trebuie s ajute n mod simultan cuplul s abordeze diferenele reale i s examineze proieciile fiecrui so, astfel nct fiecare individ s-i recapete n final prile proiectate, ca rezultat al terapiei (Polonsky i Nadelson, 2003). Pentru a ndeplini acest el, terapeutul adept al teoriei relaiilor de obiect se va ntlni cu familia sau cuplul pentru o edin de 50 de minute, sptmnal sau la dou sptmni (Slipp, 1988). Procesul terapeutic ncepe cu un diagnostic corect al modului n care reprezentrile interne de Sine i de obiect au fost distribuite n cadrul familiei, prin clivaj i identificare proiectiv. Cnd acest model devine
dinamic
145
evident, terapeutul ncearc s explice n ce mod se formeaz ntre membrii familiei un sistem incontient, coordonat, care duce la perpetuarea comportamentului patologic n cel identificat ca pacient. Stabilitatea unei familii depinde de capacitatea unuia sau mai multor membri de a conine diferite pri proiectate ale altor membri ai familiei. Ca i n cazul altor forme de psihoterapie dinamic, aceste interpretri explicative sunt, de obicei, ntmpinate iniial cu rezisten. Aceast for antiterapeutic ar putea lua forma de a ncer? a s-I "absoarb" pe terapeut n sistemul familial. Cu alte cuvinte, membrii familiei repet incontient modelele patologice familiale, n loc de a le verbaliza i explora. n terapia marital, de exemplu, soul poate recurge la identificarea proiectiv fa de terapeut, n acelai fel cum folosete identificarea proiectiv fa de soia sa. Datorit acestor rezistene puternice, terapeuii care aplic teoria relaiilor de obiect n terapia familial trebuie s fie foarte mult n contact cu reaciile lor contratransfereniale, n sens larg sau obiectiv. Cu alte cuvinte, este de o importan major ca terapeuii s-i permit s fie containere pentru prile proiectate ale membrilor familiei, astfel nct s poat diagnostica i interpreta mai adecvat ceea ce se ntmpl n cadrul familiei (Slipp, 1988). Terapeuii vor fi astfel ntr-o poziie care le permite s identifice modelele de coluziune patologice aici i acum n procesul terapeutic i s fac legtura cu ceea ce se ntmpl n afara acestui proces. Cea mai comun form de rezisten la nceputul terapiei maritale este ca ambii parteneri s atepte ca terapeutul s-I "repare" pe cellalt (Jones i Gabbard, 1988). ntruct externalizarea conflictului asupra partenerului este att de bine stabilit, ambii soi sunt mai interesai s-I conving pe terapeut c ei au "dreptate dect s repare csnicia (Berkowitz, 1984). Terapeuii trebuie s evite n mod constant s ia partea cuiva n astfel de conflicte. n schimb, ei trebuie s ajute cuplurile s-i extind perspectiva, pentru a putea ngloba aprecierea propriei contribuii la conflictul din cadrul cstoriei. Tranziia de la a considera o problem drept conflict marital la percepia sa drept conflict intern jucat n cadrul cuplului este o sarcin dificil pentru fiecare partener. Identificarea proiectiv n cadrul cuplului marital necesit o stare de conflict permanent, iar polarizarea, inerent n procesul de clivaj, menine balana stabil (Zinner 1976). Este posibil ca orice efort de a destabiliza acest aranjament s fie perceput ca foarte amenintor de ctre ambii parteneri. Nevoia ca partenerul s fie "obiectul ru poate s fie att de puternic, nct toate eforturile terapeutice s fie zadarnice (Dicks, 1963). n ciuda nelegerii interaciunilor patologice dintre ele, unele cupluri vor alege s triasc ntr-o stare de frmntare, n loc s nfrunte anxietatea asociat cu schimbarea.
lF ,
lF
/. (:
146
Glen
ntr-o analiz final, evident, modificarea n cadrul terapiei familiale nu este responsabilitatea terapeutului - doar partenerii conjugali nii pot decide dac doresc s schimbe ceva n relaia lor. Cnd terapeuii constat c investesc ntr-un anume rezultat, ei sunt frecvent implicai ntr-o interaciune de coluziune, n care au fost identificai cu pri proiectate de ctre membrii familiei. Mai mult, cu ct terapeutul insist pentru schimbare, cu att cuplul va opune mai mult rezisten. Multe rezistene apar ntruct un anume contract marital incontient, implicnd comportamentul ambilor membri ai cuplului sau al tuturor membrilor familiei, se confrunt cu efortul terapeutului de a schimba sistemul. Uneori, acest contract tacit trebuie identificat i expus tuturor participanilor la proces. Cnd terapia ajunge ntr-un impas din cauza unor astfel de rezistene, este uneori util ca terapeutul s expun diferite opiuni cuplului i s le transmit partenerilor c sunt liberi s-i aleag modul n care si , vor continua viata. " Divortul sau nici o schimbare trebuie s se afle printre aceste opiuni i, de asemenea, trebuie considerate ca rezultate acceptabile de ctre terapeut. Doar atunci partenerii cuplului vor realiza c n final depinde de ei modul n care aleg s-i triasc viaa.
5.2.3 Terapie marital intersubiectiv i bazat pe psihologia Sinelui

n ultimii ani conceptele psihologiei Sinelui au fost, de asemenea, aplicate la conflictul marital. Kohut (1984), ntr-o not de subsol din ultima lui carte, arta c "o bun csnicie este aceea n care unul sau altul dintre parteneri poate face fa provocrii de a asigura funciile de obiect al Sinelui de care Sinele temporar incapacitat al celuilalt are nevoie la un anumit moment" (p. 220). El a notat, de asemenea, c atunci cnd nevoile obiectului Sinelui nu sunt suplinite de un partener, rezultatul poate fi divorul i o nverunare fr sfrit - o form de furie cronic narcisic destul de comun. Conflictele, care apar din nevoia de rspunsuri pentru obiectul Sinelui din partea partenerului, pot sta la baza unei strategii de terapie familial (Ringstrom, 1994, 1998; Shaddock, 1998). Ringstrom (1994) a subliniat importana naturii bidimensionale a transferului n terapia de cuplu (vezi Capitolul 1). ntruct au fost frustrai n ncercrile lor de a-i vedea satisfcute nevoile obiectului Sinelui de ctre cellalt, partenerii cuplului ar putea fi "prini n transferuri reciproc antagoniste, cu dimensiuni repetitive, unul fa de altul, n timp ce fiecare partener triete obiectul de Sine rvnit, n transferul fa de terapeut" (Ringstrom, 1994, p. 161). Dei aceast evoluie poate fi problematic din anumite puncte de vedere, adaptarea terapeutului la situaie poate readuce n cuplu sperana. Ringstrom a descris un model n ase etape
dinamic
147
bazat pe teoria intersubiectivitii i a psihologiei Sinelui. n primele dou etape, terapeutul se pune n acord cu subiectivitatea fiecrui partener i subliniaz c nici unul nu are o versiune mai adevrat sau mai corect asupra realitii dect cellalt. n etapele trei i patru, terapeutul traseaz istoria dezvoltrii dorinelor frustrate ale obiectului Sinelui i demonstreaz cum fiecare partener repune n act trecutul su conflictual, ntr-un efort de a menine coeziunea Sinelui. A cincea etap include creterea capacitii introspective, astfel nct fiecare partener poate s-i asume responsabilitatea pentru o parte din dificultile relaionale. Etapa final este orientat asupra capacitii fiecrui partener de a susine dezvoltarea personal, precum i posibilitatea de introspecie a celuilalt, n timp ce se acordeaz la perspectiva acestuia. Ringstrom (1998) a insistat, de asemenea, asupra unei variante particulare de dificultate contratransferenial, n care ambii membri ai cuplului sunt n competiie pentru a extrage funcii ale obiectului Sinelui de la terapeut. Propriile nevoi ale terapeutului de reacii pentru obiectul Sinelui l pot determina s fie atras n coluziune cu unul dintre membrii cuplului mpotriva celuilalt. Terapeutul trebuie s ncerce s restabileasc o variant special de poziie neutr n care s aud, s neleag i s accepte percepia subiectiv a fiecrui partener despre cellalt, ca intrinsec valid.
5.3 Indicatii , si , contraindicatii ,

Modelul de "consumator" este o abordare neleapt, pe care clinicienii pot s-o utilizeze p entru a decide dac un pacient are nevoie de terapie individual sau familialjmarital. Ce cere pacientul? La cabinet se prezint un "pacient" sau doi? Discuia este orientat pe "problema mea" sau pe "problema noastr"? Problema este privit ca avnd origine intern sau extern? Dac prinii nsoesc adolescentul, problema determinrii terapiei de elecie poate fi mai complex. Frecvent, adolescentul nu este convins de necesitatea tratamentului i poate rmne tcut n cea mai mare parte a primului interviu. ntre timp, prinii pot continua s vorbeasc despre problemele fiului sau fiicei lor. Clinicianul care face evaluarea trebuie s ia o decizie rapid referitor la urmtoarea ntlnire. A vedea doar un "pacient" reprezint o coluziune cu procesele de clivaj i de identificare proiectiv din familie (Stewart et al., 1975)? Bineneles, atunci cnd este n dubiu, clinicianul poate continua pur i simplu procesul de evaluare exploratorie, pn cnd dinamica familial devine mai clar . Uneori, cnd un membru al unui cuplu sau anumii membri ai familiei pur i simplu refuz s participe
148
psihodinamic
la procesul terapeutic, terapeutul poate ti forat s lucreze doar cu un smgur membru al familiei sau s renune la tratrunent. Slipp (1988) a subliniat faptul c identificarea nivelului de difereniere a pacientului de familie este un indicator bun n determinarea terapiei de elecie. Psihoterapia individual este probabil tratamentul de elecie pentru adolescenii mai mari ~i adulii tineri, care au reu~it s se separe, psihologic ~i geografic, de familiile lor ~i s-~i triasc propria via, avnd aprri destul de mature. Totu~i terapia familial sau o combinaie de terapie familial ~i individual pare s fie foarte util pentru indivizi din acela~i grup de vrst, care nc triesc acas sau care triesc separat, dar sunt implicai emoional fa de familia lor ntr-o manier intens ~i conflictual. O problem frecvent care apare n terapia individual este cererea pacientului de a aduce partenerul de via la o ~edin, pentru a aborda aspecte legate de csnicie. Dac procesul individual este bine stabilit, ncercarea de a-l converti, de asemenea, ntr-un proces de terapie marital are rareori ~anse de succes. Partenerul care este adus simte, de obicei, c terapeutul este loial n primul rnd fa de cellalt ~i deci va fi rareori capabil s formeze o alian cu terapeutul. O soluie mai bun const n a recomanda cuplul unui alt terapeut marital, n timp ce procesul individual original continu. Terapeuii marita li ~i familiali din prezent trebuie s aplice cu grij modelele psihodinamice legate de sex ~i de roluri, care includ o orientare strict heterosexual. ntr-o er n care mai puin de o ptrime dintre americani triesc ntr-o csnicie care se aseamn familiei standard dintr-un serial de televiziune din anii '50 (Schwartz, 2004), terapeuii trebuie s fie dornici s afle problemele unice ale fiecrei familii sau cuplu. Prezurniile legate de maternitate, rolurile prinilor, precum ~i ceea ce este proiectat ~i introiectat trebuie s fie reevaluate n cazul familiilor homosexuale, pornind doar de la ceea ce povestesc aceste cupluri ~i familii n cabinetul de consultaii. De exemplu, cum internalizeaz un copil dou "mame" n loc de una singur? Competiia dintre doi prini de acela~i sex ar putea fi sensibil diferit de aceea trit de soi de sexe diferite. Toi ace~ti factori trebuie s fie clarificai atunci cnd se evalueaz ~i se trateaz familii ~i cupluri, care nu se ncadreaz n modelele psihodinamice tradiionale.
5.4 Farmacoterapia dinamic

Acum cteva decade, expresia "farmacoterapie dinamic" ar fi fost considerat o contradicie de termeni. Tradiia dualismului psihici corp
dinamic
149
a pus n opoziie, timp de muli ani, abordrile dinamice i respectiv farmacologice ale tulburrilor psihiatrice. Din fericire, curentele recente de integrare au adus psihiatria contemporan ntr-un punct n care utilizarea combinat a medicaiei i psihoterapiei a devenit o practic aproape universal, att pentru tulburrile care nu sunt psihotice, ct i pentru cele psihotice (vezi Gabbard, 1999; Gabbard i Kay, 2001; Thompson i Brodie, 1981). n situaiile n care psihoterapia formal nu face parte din tratament, gndirea psihodinamic poate fi extraordinar de util n ameliorarea complianei la tratamentul psihotrop. Aproximativ o treime dintre pacieni este de fapt compliant n mod adecvat cu medicaia, aa cum este ea prescris, o treime este mai mult sau mai puin compliant, iar o treime este noncompliant, ceea ce sugereaz o proporie a complianei, n general, de aproximativ 50% (Wright, 1993). Compliana pacienilor din ambulatoriu fa de medicaia antidepresiv este doar de aproximativ 40% dup 12 sptmni (Myers i Branthwaite, 1992). Dintre pacienii cu schizofrenie, 74% din cei tratai n ambulatoriu devin noncompliani fa de tratamentul neuroleptic, la 2 ani de la externarea din spital (Weiden et al., 1995). Dei o trecere la medicaia depot amelioreaz temporar compliana, la 6 luni de la externare nu exist o diferen n ceea ce privete compliana pacienilor care primesc medicaie depot i cei care primesc medicaie oral. Dup cum se discut n Capitolul 8, pacienii bipolari sunt, de asemenea, extrem de noncompliani la tratamentul medicamentos. O complicaie suplimentar n abordarea noncomplianei este faptul c pacienii au tendina de a raporta mult mai puin n ce msur nu urmeaz tratamentele prescrise. Un numr de studii au recurs la o metod bazat pe un microprocesor pentru monitorizarea continu a complianei. Prin aceast metod, un circuit microelectronic nre-' gistreaz data i ora la fiecare deschidere i nchidere a cutiei cu medicamente. Unul dintre studiile care au utilizat aceast tehnologie a artat c noncompliana raportat de ctre pacient, evaluat printr-un interviu, era de 7%, iar cea evaluat prin metoda bazat pe microprocesor pentru monitorizare continu era de 53% (Dunbar-Jacob, 1993). Aderena la tratamentele farmacologice nu a fost studiat sistematic n numeroasele experimente cu medicamente raportate n revistele psihiatrice. Doar mai recent cercettorii s-au adresat impactului interveniei psihoterapeutice asupra complianei fa de medicaie. O metaanaliz recent asupra unor studii clinice randomizate, n depresie, a comparat tratamentul antidepresiv simplu cu tratamentul combinat: antidepresiv plus intervenie psihologic (Pampallona et al., 2004). S-a constatat c rezultatele tratamentului combinat au fost mai bune dect cele ale tratamentului pur medicamentos. Mai mult, n terapiile mai lungi, adugarea psihoterapiei pare s pstreze pacienii n tratament.
150
psihodinamic
ale pacienilor din studii au fost ameliorate prin psihoterapiei i se poate deduce c atenia fa de aspectele psihoterapeutice din farmacoterapie, chiar dac nu se recurge la psihoterapie formal, poate duce la ameliorarea complianei. Din perspectiv psihodinamic, concepte ca transfer, contra transfer, rezisten i alian terapeutic sunt la fel de importante atunci cnd se prescrie un tratament medicamentos ca i atunci cnd se conduce o psihoterapie. Ratele de
adugarea
renunare
5.4.1 Transferul
Psihiatrul care prescrie un tratament medicamentos nu este ntr-o mai mic msur o figur transferenial dect un psihoterapeut. Pentru pacieni, decizia de a fi sau nu compliani cu recomandrile doctorului activeaz aspecte incontiente legate de expectaiile parentale. Atunci cnd pacienii refuz s ia medicaia aa cum este ea prescris, psihiatrii reacioneaz de multe ori, devenind mai autoritari, insistnd ca ordinele lor s fie urmate cu strictee. Aceast abordare duce de obicei la eec, ntruct ea doar exacerbeaz nclinaia transferenial de a considera doctorul ca pe o figur parental autoritar. O abordare mult mai productiv const n a obine colaborarea pacienilor privind explorarea ngrijorrilor acestora. O serie de ntrebri, cum ar fi cele care urmeaz, ar putea fi utile: "Avei alte ngrijorri legate de urmarea tratamentului, n afara efectelor secundare?"; ,,v amintii anumite probleme legate de luarea medicamentelor n trecut?"; "Ai auzit ceva la televizor sau ai citit ceva n ziare referitor la acest medicament?"; "Familia dumneavoastr are anumite preri legate de urmarea tratamentului medicamentos?"; "Ce credei c a dus la apariia bolii dumneavoastr?"; "Aceast medicatie are vreo semnificaie anume pentru dumneavoastr? " ; "Ce sentimente avei fa de medicul prescriptor?" Un pacient a resimit prescrierea unui antidepresiv ca o imposibilitate de empatie din partea psihiatrului. Cnd noncompliana pacientului a fost discutat cu el, acesta i-a spus doctorului: "Eu cutam pe cineva care s-mi valideze sentimentele. n schimb, dumneavoastr ai ncercat s mi le tratai cu medicamente". Atunci cnd psihiatrull-a ncurajat s elaboreze mai departe, pacientul a fost capabil s lege acest sentiment de experienele timpurii cu tatl su, pe care l resimea ca neatent i nepstor fa de problemele lui. Ali pacieni, n special cei care au tendina de a controla sau domina, vor privi medicamentele ca pe o ameninare la poziia lor de contradependen. Ciechanowski et al. (2001) au aplicat teoria ataamentului adultului ntr-o ncercare de a nelege mai bine noncompliana pacienilor cu diabet, care aveau un regim auto controlat. Ei au constatat c
I
dinamic
151
pacienii cu un stil de ata~ament evitant au avut un nivel semnificativ mai nalt de hemoglobin glicozilat. n plus, printre pacienii cu un stil de ata~ament evitant, cei care au realizat c au o slab comunicare cu doctorul lor au avut niveluri mai nalte dect cei care au considerat c au o bun comunicare. Adulii cu un stil de ata~ament evitant au considerat, n generat c prinii sau cei care i-au ngrijit nu au rspuns n mod constant emoiilor lor. Ei au devenit astfet n mod compulsiv, autosuficieni ~i au ncercat s evite tipul de relaie bazat pe colaborare, necesar unui tratament. De~i acest studiu nu a implicat medicamente psihotrope, el subliniaz totu~i faptul c a fi compliant fa de un tratament poate avea semnificaia de supunere fa de dominaia unei figuri parentale puternice. Unor astfel de pacieni trebuie s li se permit un oarecare control asupra deciziei de a lua medicamente (Thompson ~i Brodie, 1981). n cazul pacienilor excesiv de supu~i, se ntlne~te frecvent situaia opus. Pastilele i fac pe ace~ti pacieni s se simt "hrnii" ~i ngrijii, ntr-o astfel de msur nct ei ar putea decide c nu mai este nevoie s-~i asume responsabilitatea pentru nici un aspect al bolii lor. Conflictele transfereniale pot fi extrem de intense cu persoane "care manipuleaz ~i resping ajutorul", dar care se plng (Groves, 1978). Ace~ti pacieni pun n e~ec fiecare intervenie terapeutic, farmacologic sau de alt fel. Ei au experimentat frecvent o lung list de medicamente psihotrope, fr s resimt nici un beneficiu. Explorarea dinamicii transfereniale poate duce la descoperirea unui resentiment considerabil i a unei nver~unri fa de figurile parentale, de la care pacientul consider c nu a primit suficient ngrijire. Respingnd ajutorul care li se ofer, aceti pacieni ar putea cuta, n mod incontient rzbunarea mpotriva prinilor lor (Gabbard, 1988). Cnd astfel de pacieni simt c-I fac pe doctorul lor s se simt mizerabil, ei nregistreaz, deseori, un triumf secret. Un aspect unic al transferului n farmacoterapia dinamic este transferul fa de medicaia n sine (Gutheil, 1982). Rspunsul placebo la medicaie are deseori aceea~i calitate transferenial. Un pacient maniacat de exemplu, a devenit extrem de lini~tit dup o doz de 300 mg de carbonat de litiu, o reacie care nu poate fi explicat farmacologic. Efectele secundare placebo sunt de asemenea frecvente. O alt manifestare a transferului fa de medicaie este rspunsul la schimbarea ritualului tratamentului la pacienii cronici (Appelbaum i Gutheil, 1980). Astfel de pacieni pot avea decompens,ri psihotice la cea mai mic modificare a regimului lor uzual de tratament. Relaia transferenial fa de o medicaie poate fi evident n situaiile n care tabletele iau locul doctorului absent. Tabletele pot funciona ca obiecte tranziionale pentru anumii pacieni, permindu-Ie s menin sentimentul unei legturi cu psihiatrii lor, chiar
152
Glen
o.
psihodinamic
dac
i ntlnesc pe
acetia
destul de rar (Book, 1987). Pacientul poate
resimi o oarecare alinare dac atinge sau privete medicamentul. n
programele de formare, unde rezidenii schimb clinicile n fiecare an, pacienii se pot adapta la pierderea doctorului lor, devenind foarte ataai de tratamentul prescris de doctorul care pleac (Gutheil, 1977). Transferul de acest tip este puternic i poate conduce la o alt form de noncomplian - refuzul de a ntrerupe medicaia, din cauza semnificaiei incontiente a medicaiei pentru pacient. Aspectele legate de transfer trebuie ntotdeauna luate n considerare atunci cnd li se prescriu ageni psihotropi pacienilor paranoizi. n cazurile mai puin evidente, pacientul poate ntrerupe medicaia aparent din cauza efectelor secundare neplcute, cnd de fapt el se teme s nu fie otrvit. Insistena asupra complianei va accentua n mare msur paranoia, pe cnd o explorare empatic a naturii fricii sale ar putea ajuta pacientul s realizeze c frica este nefondat i s-I priveasc pe terapeut ca mai puin amenintor (Book, 1987).
5.4.2 Contratransferul
Prescrierea tratamentului medicamentos este expus, ca orice alt la contaminarea prin contratransfer. O manifestare comun a contratransferului este prescrierea excesiv. Nu este neobinuit ca un pacient s ajung la spital sau la camera de gard cu o pung plin cu ageni psihoactivi. Un astfel de pacient, de exemplu, lua trei antipsihotice, dou antidepresive, carbonat de litiu i dou benzodiazepine. Dup cteva zile n spital, a devenit evident faptul c acest pacient trezea sentimente intense de impoten i furie la terapeuii si. Medicaia excesiv reflecta disperarea contratransferenial a psihiatrului curant. Rana narcisic poate juca, de asemenea, un rol n contratransfer. Unii psihoterapeui pot fi incapabili s prescrie o medicaie cu adevrat necesar, ntruct ei consider c a face acest lucru ar fi sinonim cu a accepta c abilitile lor psihoterapeutice au fost ineficiente. Alii pot induce sentimente de vinovie la pacienii noncompliani, astfel nct pacienii se vor simi obligai s fie compliani cu regimul medicamentos din dorina de a nu-l ofensa pe doctorul lor. Unii psihiatri se tem de sentimentele intense, de orice fel, care pot aprea n transfer. Medicaia poate fi considerat ca o modalitate de a se adapta la aceast anxietate transferenial. Discutarea efectelor secundare poate fi influenat, de asemenea, de aceast anxietate. De exemplu, un psihiatru poate evita s vorbeasc despre efectele secundare sexuale ale inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS), din cauza propriului disconfort legat de discuiile sexuale deschise. Ca
intervenie terapeutic,
dinamic
153
rezultat, pacienii care resimt aceste efecte pot pur i simplu s ntrerup medicaia, fr s-I informeze pe doctor. Furia contratransferenial, care este o reacie obinuit fa de noncompliana pacienilor, poate mbrca multe forme. Unii psihiatri pot s se alieze tacit cu noncompliana, pentru a demonstra ct de bolnavi vor fi pacienii lor dac nu urmeaz "indicaiile doctorului" (Book, 1987). Alii ar putea s intimideze pacienii ca s ia medicaia sau s-i amenine c vor fi exclui din tratament dac nu sunt compliani. Acei psihiatri crora le este dificil s-i controleze furia ar putea refuza s pun limite pacienilor care cer doze din ce n ce mai mari de medicamente. n aceste cazuri psihiatrul sper c satisfacerea cererilor pacientului va ine agresivitatea i ostilitatea n afara relaiei terapeutice. Din pcate~ att cererile pacienilor, ct i furia vor crete de obicei.
5.4.3
Rezistenele
de tratament constituie o for puternic n farmacoterapie, ca i n psihoterapie. Boala poate fi preferabil sntii, din numeroase motive . De exemplu, este bine cunoscut c pacienii cu tulburare afectiv bipolar se bucur de episoadele lor maniacale att de mult, nct vor ntrerupe tratamentul cu litiu. ntr-un studiu pe pacieni cu schizofrenie (Van Putten et al., 1976), a fost descoperit o cauz similar de rezisten. n aceast investigaie, efectele secundare i beneficiul secundar nu prea aveau legtur cu noncompliana. O psihoz grandioas egosintonic a fost cel mai puternic factor de discriminare, car:e a difereniat pacienii cu schizofrenie noncompliani de cei compliani. n mod clar, pacienii noncompliani au preferat trire a lor de grandoare psihotic . Negarea bolii este o alt cauz important de rezisten la farmacoterapie. Pentru unii pacieni, orice agent psihotrop poart stigmatul bolii psihice. Cnd un pacient cu un episod psihotic acut intr n remisie, pacientul poate opri medicaia antipsihotic responsabil de remisie, ntruct tratamentul de ntreinere are conotaiabolii psihice cronice. Pacienii care nu sunt psihotici i care sunt dornici s urmeze un tratament psihoterapeutic vor fi reticeni fa de sugestia unui tratament medicamentos, ntruct ei sunt convini c asta nseamn c sunt mai bolnavi dect ar vrea s cread. n mod asemntor, pacienii care au o rud care a urmat tratament psihofarmacologic ar putea s se identifice incontient cu acea rud, atunci cnd li se propune aceeai medicaie (Book, 1987). Aceast identificare poate servi ca rezisten fa de acceptarea tratamentului, n special dac ruda a avut o evoluie extrem de nefavorabil, cum ar fi recurgerea la suicid.
Rezistena fa
154
psihodinamlc
5.4.4 Atiana terapeutic

despre noncomplian ar trebui s ilustreze faptul un rol crucial n farmacoterapia dinamic. Numeroi autori au subliniat c realizarea alianei terapeutice face parte din procesul de prescriere a tratamentului (Docherty i Fiester, 1985; Elkin et al., 1988; Gutheil, 1982; Howard et al., 1970). Dei o mare parte din cercetarea contemporan referitoare la psihofarmacologie nu cuantific relaia doctor- pacient, muli investigatori au subliniat influena acesteia asupra complianei. S-a efectuat un studiu (Howard et al., 1970) care a descoperit c aspectele subtile ale comportamentului terapeutului, incluznd entuziasmul vocal, limbajul trupului i utilizarea numelui pacientului, au difereniat psihiatrii cu rate -sczute de renunare la tratament de cei cu rate ridicate de noncomplian. Acest studiu a indicat, de asemenea, c atenia acordat alianei terapeutice la prima consultaie a prevenit apariia noncomplianei la tratamentul medicamentos. Cercetarea asupra pacienilor depresivi a indicat c aliana terapeutic este un factor-cheie, indiferent de tipul de tratament. Chiar dac un pacient este tratat de la nceput cu medicaie antidepresiv, conceptul psihodinamic de alian terapeutic este la fel de important ca atunci cnd un pacient efectueaz doar psihoterapie. O echip de cercettori (Krupnick et al., 1996) a examinat un eantion de 225 de pacieni depresivi, n cadrul Programului de Cercetare n Colaborare a Tratamentului Depresiei al Institutului Naional de Sntate Mintal. Clinicienii au evaluat nregistrrile video ale edinelor de tratament din toate cele patru variante: 16 sptmni de terapie cognitiv, 16 sptmni de terapie interpersonal, 16 sptmni de imipramin plus management clinic i 16 sptmni de placebo plus management clinic. Cnd au fost evaluate rezultatele pentru aceti pacieni, s-a constatat c aliana terapeutic a avut un efect semnificativ asupra strii clinice, n toate cele patru variante. De fapt, contribuia pacientului la aliana terapeutic a influenat n proporie de 21 % variaia rezultatului n evalurile standardizate ale evoluiei, iar o mai mare variaie a rezultatului a fost atribuit alianei globale dect metodei de tratament n sine. Nu s-au constatat diferene de grup semnificative ntre cele patru variante de tratament, n privina relaiei dintre aliana terapeutic i evoluia clinic. Acesta a fost primul studiu empiric care a artaf c aliana terapeutic are acelai efect asupra rezultatelor, indiferent dac tratamentul const n psihoterapie sau farmacoterapie. Studiile asupra ratei de renunare att n cadrul tratamentului psihoterapeutic, ct i n al celui psihofarmacologic au subliniat c expectaiile pacientului pot influena eecul (Freedman et al., 1958; Overall i Aronson, 1963). Pacienii sunt diferii i vin la psihiatru cu expectaii
c aliana terapeutic joac Discuia anterioar
dinamic
155
diferite referitoare la tipurile disponibile de tratament. La un moment dat, n timpul primului interviu, psihiatrul trebuie s exploreze expectaiile pacienilor, astfel nct tratamentul prescris s fie n oarecare msur concordant cu acestea. Dac tratamentul ales este contrar ideilor preconcepute ale pacientului, ar putea fi necesar un efort de educaie, pentru a convinge pacientul de utilitatea sa. Cercetri recente despre efectul placebo ofer perspective interesante asupra rolului expectaiei pacientului. ntr-unul dintre studii (Wager et al., 2004), subiecii au primit o crem inactiv i li s-a spus c are efect analgezic. Li s-a aplicat apoi un stimul dureros termic sau un oc la ncheietura minii. La persoanele la care s-a observat o cretere a activitii n cortexul prefrontal nainte de aplicarea stimulului, s-au constatat, de asemenea, cea mai marcat reducere a activitii n regiunile cerebrale implicate n sensibilitatea fa de durere, precum i o raportare a reducerii durerii subiective. Investigatorii au tras concluzia c rezultatele arat c anticiparea alinrii durerii este n strns conexiune cu reducerea real a durerii. Controlul cognitiv legat de activitatea prefrontal i poate ajuta pe pacieni s adopte o atitudine asociat cu alinare a durerii. In mod similar, educarea atent a pacienilor referitor la medicaia prescris i importana acordat relaiei doctor-pacient pot oferi un context de expectaii pozitive, care poate facilita reducerea componentelor cognitive ale depresiei. n Capitolul 4, conceptul de colaborare a fost subliniat n cadrul discuiei despre aliana terapeutic n psihoterapie. Un concept analog de "prescriere participativ" (Gutheil, 1982) este relevant pentru farmacoterapie. Tendina incontient a anumitor psihiatri de a adopta o atitudine mai autoritar atunci cnd prescriu o medicaie poate conduce la noncomplian. Variabila referitoare la educaia pacientului influeneaz pozitiv dezvoltarea unei aliane terapeutice n farmacoterapie. Toi pacienii trebuie s fie informa i pe larg despre efectele terapeutice i secundare ale oricrui agent farmacologic pe care l primesc. n privina pacienilor psihotici ns, aceast discuie trebuie uneori s atepte pn cnd episodul acut este sub control farmacologic. Putem ntlni frecvent tipuri speciale de probleme legate de complian atunci cnd medicaia se adaug unui proces psihoterapeutic n desfurare, ca n exemplul urmtor:
Dna D, o femeie de 39 de ani, angajat, solicit tratament psihiatrie din cauza unor sentimente de depresie, scderii energiei, lipsei satisfaciei profesionale, dificultilor legate de somn i diminurii dorinei sexuale. Ea a prut extrem de recunosctoare pentru ocazia de a fi ascultat de cineva. Dup cteva sptmni i deci cteva edine de psihoterapie, dna D a nceput s resimt o mare ncredere n terapeutul ei. Ea i punea sufletul pe tav n timpul edinelor, cu intensitate, ntr-o
156
psihodinamic
Cu multe lacrimi, ea a povestit dificultile extraordinare din viaa sa i problemele pe care le-a avut acas i la serviciu. Dup aproximativ ase sptmni de astfel de edine, terapeutul i-a spus c simptomele sunt suficient de severe pentru ca el s-i prescrie un antidepresiv. Terapeutul i-a scris reeta, i-a explicat efectele secundare pe care le-ar putea resimi i a trimis-o cu indicaia de a ncepe s ia medicamentul imediat. n sptmnile urmtoare, dna D a venit la edine i a nceput s povesteasc din nou despre problemele ei, dar nu a pomenit deloc despre medicaie. Cnd terapeutul a ntrebat-o cum se simte cu medicamentul pe care i l-a prescris, ea i-a rspuns c nu are timp s mearg la farmacie s-i ia reeta, dar c va merge n urmtoarele zile. Terapeutul a subliniat din nou importana demarrii tratamentului medicamentos ct mai repede posibil. Dna D a minimalizat faptul c nu a avut timp s-i ia reeta i l-a asigurat pe terapeut c va face asta nainte de urmtoarea edin . Dup o sptmn, dna D s-a ntors la edina de terapie. Din nou a relatat c nu a reuit s mearg la farmacie. tiind c aceast lips de complian reflect vreun proces dinamic nc ne evident, terapeutul a explorat cu pacienta motivele pentru care nu ar dori s ia medicamentul. Cu oarecare reinere, dna D a recunoscut c i este foarte team c primete medicaie, ntruct terapeutul nu dorete s aud toate problemele pe care le povestete n fiecare edin . Dna D a re simit prescrierea medicaiei ca i cnd i s-ar fi spus "taci din gur". Terapeutul a ntrebat-o dac a avut experiene similare de-a lungul vieii . Ea a povestit c tatl su nu era o persoan vorbrea i c a fost pedepsit aspru, toat copilria i adolescena, pentru c se plngea mereu. Dna D a remarcat, de asemenea, c i soul ei era foarte asemntor i c el a insistat ca ea s mearg la psihiatru, pentru a nu mai fi obligat s-i asculte plngerile. Ei i era team c terapeutul nu o va mai primi n psihoterapie dac va rspunde bine la tratamentul medicamentos. Terapeutul i-a explicat c medicaia i psihoterapia nu se exclud i c va continua s lucreze n psihoterapie cu ea n timp ce va urma tratamentul medicamentos. Dna D a prut linitit dup astfel de asigurri i s-a artat compliant cu medicaia, n mod regulat, n urma acestei edine.
manier impresionant.
5.4.5 Tratamentul combinat

n ciuda tradiionalei opoziii dintre psihoterapeui i farmaco terapeui, combinarea psihoterapiei i a medicaiei este o practic veche n clinica psihiatric. Luborsky et al. (1975) au trecut n revist 26 de studii care au evaluat tratamentul combinat i au constatat c n 69% dintre comparaii abordarea combinat a fost mai eficient dect psihoterapia i farmacoterapia luate separat. Puini dintre clinicienii de orientare analitic nutresc nc teama c medicaia va interfera cu procesul psihoterapeutic. ntr-un studiu efectuat pe terapeuii din cadrul Academiei Americane de Psihanaliz, 90% dintre cei care au rspuns au raportat c prescriu medicaie (Normand i Bluestone, 1986). Un studiu al Universitii Columbia (Roose i Stern, 1995) a artat c
dinamic
157
farmacoterapia este utilizat mpreun cu psihanaliza n 29% dintre cazurile supervizate n cadrul formrii din institutul de psihanaliz. Aceasta sugereaz c medicaia nu mai este privit ca un factor de contaminare, care ar putea interfera cu obinerea unui certificat de ctre , analitii n formare. Astzi nu se mai pune ntrebarea dac aceast combinaie dintre psihoterapie i medicaie este benefic, ci mai degrab n ce mod este benefic aceast combinaie (Gabbard i Bartlett, 1998; Gabbard i Kay, 2001). Exist variaii nelimitate ale modului n care cele dou abordri pot interaciona n cazul oricrui tratament particular. Asemntor, exist multe variaii ale felului n care pacienii rspund atunci cnd medicaia este adugat psihoterapiei pe care o fac. Unii pacieni resimt faptul c tratamentul este lsat pe seama medicaiei i c terapeutul i abandoneaz (Roose i Stern, 1995). Ali pacieni consider c medicaia i va ajuta s obin mai mult de la psihoterapie. Deseori, percepiile pacientului i ale terapeutului referitoare la contribuia relativ a medicaiei i terapiei sunt de-a dreptul opuse. ntr-un caz n care a fost adugat un ISRS unui pacient n analiz (Solomon, 1995), pacientul a fost convins c analistul su a considerat efectele pozitive ale medicaiei ca fiind n primul rnd de ordin psihologic. n schimb, pacientul a considerat c 90% din efectul medicaiei era de ordin farmacologic. Clinicienii care combin cele dou abordri trebuie s fie contieni de "relaionarea bimodaI", inerent rolului dual (Docherty et aL, 1977). Pacientul trebuie s fie vzut simultan ca o persoan tulburat i ca un sistem nervos central mbolnvit. Prima perspectiv necesit o abordare empatic, subiectiv, pe cnd cea de-a doua necesit o abordare obiectiv, conform unui model medical. Clinicianul trebuie s fie capabil s treac n mod armonios de la un mod la altul, n timp ce rmne atent la impactul pe care aceast trecere l are asupra pacientului. Psihiatrii care combin psihoterapia i medicaia pot avea dificulti n privina celui mai potrivit mod de a ridica problema medicaiei n timpul unei edine de psihoterapie (Gabbard i Kay, 2001). Din nefericire, strategia tehnic nu poate fi redus la indicaii asemntoare "unei reete din cartea de bucate". Cu unii pacieni, discuia asupra medicaiei va servi ca o rezisten la abordarea elementelor psihoterapeutice. n alte cazuri, pacientul va sublinia temele psihodinamice, pentru a capta interesul terapeutului, n timp ce va evita complet probleme referitoare la medicaie, cum ar fi efectele secundare sexuale, de care se jeneaz s discute. Cu unii pacieni, n anumite momente ale procesului terapeutic, abordarea problemelor legate de medicaie la nceputul edinei poate fi o soluie optim. Cu alii, rezervarea unui rstimp de 5 minute, la sfrit, pentru a discuta tratamentul medicamentos poate servi mai bine terapiei. n alte cazuri, elementele
158
psihodinamic
referitoare la medicaie ar trebui intercalate cu temele psihoterapeutice, fiind discutate intermitent de-a lungul ntregii edine. Compatibilitatea fundamental dintre biologie i psihodinamic a fost subliniat n Capitolul 1. O latur a acestei uniuni o constituie practica tot mai frecvent de a combina farmacoterapia i psihoterapia. Intruct se construiesc n continuare legturi conceptuale ntre cele dou abordri, o mare parte din practic este nc de natur empiric. i aici, ca n toat psihiatria, principiul de baz trebuie s fie acela de a ajuta pacientul i nu de a rmne ancorat n propriile orientri teoretice.
dinamic
159
6. Tratamente in psihiatria dinamic

Tratamentul informat dinamic in condiii de spitalizare complet
i parial
ntruct prin~ipiile psihodinamice s-au dezvoltat mai ales din practica psihanalizei, aceste precepte sunt uneori concepute destul de ngust pentru a fi relevante doar tratamentului pacienilor ambulatori. Un rezident n psihiatrie i-a cerut ajutorul supervizorului su pentru a nelege un pacient spitalizat ns i s-a rspuns : "Dinamica se aplic doar pacienilor din ambulatoriu, nu i celor internai" . Bineneles, nimic nu poate fi mai departe de adevr. Totui, comentariul supervizorului reflect un curent regretabil, existent n spitalul psihiatric modern, care consider serviciul de psihiatrie un simplu container, unde pacienii ateapt ca medicaia s-i fac efectul. Tratamentul multor pacieni este mult mai eficient dac tratamentul din spital este abordat dintr-o perspectiv dinamic . n ultimele dou decenii, spitalele de psihiatrie au cunoscut o scdere dramatic a duratei spitalizrii, legat de atitudinea agresiv referitoare la utilizare, a companiilor de asigurri i a firmelor de management al ngrijirii (Gabbard, 1992a, 1994). Ca rezultat, o bun parte din informaia valoroas extras din tratamentul spitalizat de lung durat al pacienilor cu tulburri grave a fost adaptat pentru utilizarea n alte situaii, cum ar fi cele de spitalizare parial sau spitalizare de zi. Totui, chiar i n cadrul spitalului, strategiile care s-au bucurat de o informare psihodinamic au continuat s se dovedeasc foarte utile, n msura n care au fost modificate pentru o abordare mai circumscris, n unitile de ngrijire a cazurilor acute (Gabbard, 1997). Indiferent dac tratamentul a fost efectuat n timpul unei spitalizri scurte sau al unei internri mai extinse ntr-un serviciu de spitalizare parial, exist anumite avantaje i provocri asociate unui cadru n care intervin mai muli terapeui . n acest capitol voi examina modul n care gndirea psihodinamic poate fi aplicat cu succes n astfel de servicii de ngrijire.
160
G1en
o. Gabbard -
psihodinami c
Modelele discutate ar trebui s fie considerate a fi aplicabile, n egal msur, n cadrul tratamentului din spitale, spitale de zi, precum 9i n servicii ambulatorii de tratament intensiv, care implic mai muli participani la procesul terapeutic.
6.1 O perspectiv istoric

Practicianul se poate inspira dintr-o lung tradiie de aplicare a principiilor psihanalitice n tratamentul din cadrul spitalului. Istoria noiunii de spital psihanalitic a nceput cu opera lui Simmel (1929) la SchloB Tegel din Berlin, unde acesta a remarcat c anumii pacieni nu pot fi analizai n afara unui spital din cauza diferitelor comportamente simptomatice, cum ar fi alcoolismul sau fobiile. El a avut ideea c un spital ar putea extinde ora pacientului pe divan, prin formarea membrilor personalului spitalului pentru a conduce un tratament cvasianalitic n mediul respectiv, pe msur ce apar elemente legate de transfer 9i rezisten. n creativa 9i strlucita lucrare Ghid pentru prescriere, Will Menninger (1939/1982) a demitizat modelul psihanalizei individuale 9i a ncercat s aplice principiile psihanalizei direct n spital, prin manipularea mediului. Plecnd de la presupunerea c toate simptomele 9i tulburrile de comportament deriv din tulburri ale fuziunii 9i expresiei corecte a celor dou pulsiuni instinctuale majore - libido 9i agresivitate - , el a dezvoltat un sistem de tratament prin mediu, bazat n special pe sublimare 9i care nu necesit insight. n loc s utilizeze frustrarea sau interpretarea dorinelor 9i conflictelor incon9tiente, aceast abordare se centreaz pe recanalizarea energiilor n direcii mai puin duntoare. De exemplu, Menninger a ncurajat expresia direct a ostilitii ctre obiecte de substitut; recomandrile pentru un pacient pot merge de la demolarea unei cldiri la lovirea unui sac de box. Din pcate, acest al doilea model nu poate lua n considerare acei pacieni cu un Eu a crui slbiciune implic probleme de control al impulsurilor. Ei necesit un tratament conceput pentru a-i ajuta s dobndeasc un mai mare control asupra expresiei pulsiunilor 9i nu pentru redirecionarea acestei exprimri. Mai mult, aceast conceptualizare a fost limitat prin faptul c se raporta doar la teoria instinctului dual din perioada respectiv, care avea tendina s neglijeze contextul relaiilor de obiect, n care apar tulburri ale pulsiunilor, 9i nu a permis examinarea sistematic a transferului 9i contratransferului n mediul respectiv. Cel de-al treilea model s-a dezvoltat din con9tientizarea faptului c pacienii aveau tendina s re creeze, cu diferii membri ai personalului
dinamic
161
din spital, conflictele pe care le aveau cu membrii propriei familii (Hilles, 1968). Interpretarea modelelor de comportament maladaptiv din perspectiva originii lor n trecutul pacientului era obinuit n cadrul acestui model, care se baza tot mai puin pe oferirea unor substitute de eliberare a nevoilor incontiente . Mediul nu era privit ca o comunitate terapeutic n care se pune accentul pe experiene reale, constructive, cu persoane care au probleme asemntoare, ci era privit ca un ecran pe care se proiecteaz modele arhaice, pentru a fi apoi examinate. Civa autori (Gabbard, 1986, 1988, 1989c, 1992a; Harty, 1979; Stamm, 1985b; Wesselius, 1968; Zee, 1977) au subliniat faptul c nelegerea contra transferului este o parte integrant a acestui model. Influenele contratransfereniale apar mai degrab regulat dect ocazional, iar examinarea sistematic a contratransferului ar trebui s fac parte din munca de rutin a echipei terapeutice. O tem care revine n diferitele variante ale tratamentului spitalizat informat psihanalitic este aceea c pacienii recreeaz n mediul respectiv propriile relaii interne de obiect. Acest punct de vedere este reflectat de ncercarea de integrare a lui Kernberg (1973), prin sintetizarea teoriei psihanalitice a relaiilor de obiect, a teoriei sistemelor i a utilizrii proceselor de grup, ntr-o abordare global a tratamentului din cadrul spitalului. Un principiu de baz al abordrii sale este acela c n noi toi exist un potenial pentru relaiile de obiect cu nivel nalt - tipic pentru nevroza de transfer din tratamentul psihanalitic individual - , precum i pentru un nivel mai primitiv al relaiilor de obiect, conducnd la regresia psihotic n situaiile de grup. El a teoretizat c dac nivelul mai nalt al relaiilor de obiect este activat n relaiile terapeutice individuale, versiunile mai primitive sunt mai degrab activate n cadrul tratamentelor de grup. O combinaie a tratamentului individual i de grup n cadrul spitalizrii ofer posibilitatea interveniei la ambele niveluri.
6.2 Principii dinamice in tratamentul spitalizat contemporan

o nelegere a diagnosticului, care o mare atenie prilor slabe i tari ale Eului pacientului, relaiilor de obiect intrapsihice ale acestuia, aa cum se manifest n relaiile familiale i sociale, capacitii sale de abordare psihologic, precum i originii infantile a problemelor curente. O evaluare psihodinamic poate duce clinicianulla concluzia c interveniile care vizeaz interpretarea i descoperirea materialului incontient nu sunt adecvate. Pentru pacienii cu o slbiciune semnificativ a Eului i! sau o afectare O abordare
acord totodat
dinamic asigur
162
psihodinamic
de origine organic, sunt recomandate abordrile de susinere a Eului i cele destinate consolidrii autostimei. Teoriile psihanalitice ale dezvoltrii sunt utile pentru conceperea planurilor terapeutice ale pacienilor spitalizai. O echip din spital, informat psihanalitic, realizeaz c majoritatea pacienilor sunt oprii n dezvoltarea lor. Cunoaterea teoriei psihanalitice i permite echipei s rspund adecvat fa de nivelul de dezvoltare al pacientului, acceptnd noiunea c pacientul este un copil n corpul unui adult. Aceast perspectiv ajut membrii personalului s evite pericolul depersonificrii (Rinsley, 1982), prin care ei se ateapt ca pacientul s se comporte ca un adult matur i politicos, n ciuda psihopatologiei severe. O astfel de depersonificare a constituit deseori istoria vieii pacienilor cu tulburri severe n ceea ce privete interaciunea cu membrii propriei familii. Teoria psihanalitic ofer modele de intervenie croite pe nevoile de dezvoltare adecvate fazei n care se afl pacientul, cum ar fi reflectarea empatic (Kohut, 1971) i asigurarea unui mediu conintor (Stamm, 1985a; Winnicott, 1965). n acest context, limitele asociate cu structura spitalului sunt considerate nu drept pedepse pentru un comportament imatur i iritant, ci drept substitute externe pentru structurile intrapsihice care lipsesc. n acest sens, membrii personalului trebuie s ndeplineasc funcii de Eu auxiliar, cum ar fi testarea realitii, controlul impulsurilor, anticiparea consecinelor (judecat) i accentuarea diferenelor dintre Sine i obiect. Din perspectiva teoriei ataamentului, personalul mediului spitalicesc asigur o baz sigur pentru pacieni. Afectele intense sunt coninute pentru pacieni, pn cnd ele pot fi modulate de ctre pacienii nii . Membrii personalului cultiv ataamentul ascultnd istoriile personale ale pacienilor i ncercnd s neleag perspectiva lor (Adshead, 1998). Pacienii care se interneaz ntr-o unitate spitaliceasc sau ntr-un spital de zi au tendina s repete propriile relaii familiale n mediul respectiv. Mai precis, ei externalizeaz relaiile lor interne de obiect. Reluarea relaiilor interne de obiect ale pacientului n aria interpersonal oferit de mediu poate . fi cel mai bine neleas prin examinarea mecanismelor de aprare ale clivajului i identificrii proiective. Dei aceste mecanisme opereaz ntr-o oarecare msur la pacienii nevrotici, ele sunt prevalente la pacienii cu un nivel de organizare a Eului de tip borderline i psihotic, trsturi care pot caracteriza, de asemenea, grupul de pacieni cel mai frecvent ntlnit n mediul intraspitalicesc. Mai mult, aceste mecanisme sunt fr ndoial activate, cel puin n parte, de dinamica de grup, inerent n echipa de lucru dintr-un spital sau spital de zi. Clivajul i identificarea proiectiv lucreaz n tandem pentru dezaprobarea i externalizarea reprezentrilor Sinelui sau obiectului, frecvent asociate cu stri afective specifice. Aceast dezaprobare
cognitiv
dinamic
163
proiectiv este, de asemenea, o modalitate de a sili persoanele din mediu s participe ntr-o versiune externalizat a unei relaii interne de obiect. Identificarea proiectiv opereaz incontient, automat i cu putere de constrngere. Clinicienii se simt "agresai" sau constrni n a se conforma rolului care li s-a atribuit n mod proiectiv. O axiom de baz a tratamentului informat psihodinamic recunoate faptul c membrii personalului sunt mai degrab asemntori cu pacientul, dect diferii de acesta. Sentimentelor, fantasmelor, identificrilor i introieciilor pacienilor le regsim elemente corespunztoare la membrii echipei. Intruct aceste elemente care corespund pot fi mai puternic refulate la membrii personalului atunci cnd sunt activate de ctre un pacient, ele sunt frecvent trite ca fore strine care se npustesc asupra terapeutului. Symington (1990) a caracterizat acest proces de identifica~e proiectiv drept paradigma agresor jvictim, n care persoana este lipsit de libertatea de a-i gndi propriile gnduri. ntr-adevr, clinicienii care sunt inta materialului proiectat resimt deseori c ei sunt ntr-un fel de legtur strns cu pacientul, n care ei nu pot gndi, simi sau funciona n rolul lor terapeutic obinuit. Definirea identificrii proiective n aceast manier sugereaz c o mare parte din contratransferul intens trit de membrii personalului poate fi neleas ca izvornd din identificrile incontiente cu aspecte proiectate din lumea intern a pacientului. Totui, ar fi naiv i simplist s considerm c toate reaciile emoionale care apar la terapeui ar putea fi atribuite comportamentului pacienilor. Clinicienii vor manifesta, de asemenea, reacii emoionale care in de forma clasic sau ngust de contratransfer, n care terapeuii reacioneaz fa de pacieni ca i cnd acetia ar fi persoane din trecutul terapeuilor. Unul dintre avantajele muncii n contextul unei echipe terapeutice este faptul c membrii acesteia se pot ajuta unul pe cellalt, pentru a putea diferenia modelele contratransfereniale caracteristice bazate pe propriile probleme psihologice ale membrilor echipei de acelea care sunt identificri impuse, cu aspecte proiectate din lumea intern a pacientului. Ar fi ideal ca fiecare membru al echipei s poat face astfel de distincii n mod individual, dar aceste expectaii nu sunt realiste ntr-un cadru cu mai
muli terapeui.
Descrierea mecanismelor de clivaj i de identificare proiectiv ofer doar o explicaie parial a tendinei pacienilor de a externaliza relaiile interne de obiect n relaiile din mediu. A sublinia faptul c aceast repetiie apare incontient, automat i cu o for de constrngere nu explic suficient forele motivaionale incontiente din spatele acestei repetiii. Pot fi identificate cel puin patru fore diferite care contribuie la repetiia relaiilor interne de obiect (Gabbard, 1992b; Pine, 1990).
164
psihodinamic
6.2.1 Controlul activ al traumei trite in mod pasiv

n recrearea modelelor internalizate de relaionare n cadrul spitalului sau spitalului de zi, pacienii pot ncerca s stpneasc activ trauma trit pasiv. Prin reactivarea relaiilor problematice, pacienii pot dobndi un sentiment de stpnire i control asupra relaiilor traumatice din trecut, ntruct de data asta ei dein puterea.
6.2.2 Meninerea ataamentelor

ale relaiilor de obiect sunt, de asemenea, restabilite cu ntruct noile relaii servesc drept o modalitate de a menine ataamentele fa de persoanele importante din copilrie, n special prinii. Chiar dac relaiile din copilrie cu prinii au fost abuzive i conflictuale, copilul le va privi totui ca surse de plcere (Pine, 1990). O relaie sado-masochist este mai bun dect lipsa total a unei relaii (Gabbard, 1989b). Mai mult, chiar relaiile "rele" sau chinuitoare pot aduce alinare n sensul c ele sunt predictibile i fiabile i i asigur pacientului un sentiment de continuitate i semnificaie (Gabbard, 1998). Alternativa const ntr-un sentiment profund de abandon i anxietatea de separare asociat acestuia.
terapeuii, Uniti
6.2.3 Un strigt de ajutor

A considera identificarea proiectiv doar ca pe un mecanism de este o perspectiv ngust (vezi Capitolul 1). Dup cum resimte cu putere persoana care este inta materialului proiectat, aceasta este i o form de comunicare (Casement, 1990; Gabbard, 1989a; Ogden, 1982). Anxietile primitive opereaz ntr-un mod care l face pe pacient s resimt o presiune extraordinar de a scpa de afecte pe care nu le poate stpni, inclusiv reprezentrile Sinelui i obiectului asociate cu aceste afecte. O oarecare uurare apare atunci cnd un terapeut este forat s triasc materialul proiectat, care este copleitor pentru pacient. Pacientul i poate comunica incontient clinicianului: "Eu nu pot s exprim experiena mea intern, dar prin crearea unor sentimente similare n tine, poate tu reueti s dovedeti empatie pentru lupta mea intern i s m ajui cumva." Astfel, dei identificarea proiectiv poate avea ca scop eliberarea unei persoane de sentimente copleitoare i externalizarea lor ntr-un context interpersonal, ea constituie, de asemenea, o modalitate de a cuta ajutor pentru aceste sentimente, printr-o form rudimentar de empatie (Casement, 1990).
aprare
6. Tratamente n pSihiatria
dinamic
165
6.2.4 O dorint , de transformare

Relaiile interne de obiect abuzive pot fi de asemenea externalizate, n sperana c ele pot fi transformate. Sandler i Sandler (1978) au observat c pacienii internalizeaz o interaciune pe care i-o doresc, o fantasm a relaionrii lor cu un printe, care le rspunde ntr-o manier ce corespunde dorinelor. n acest sens, putem trage concluzia c relaiile anterioare sunt repetate cu sperana incontient c de data asta vor fi diferite (i.e., att obiectul, ct i Sinele vor fi transformate n relaia fantasmatic la care tnjete pacientul). Un spital de zi sau o unitate de spitalizare obinuit poate oferi o form nou i diferit de relaionare interpersonal care faciliteaz internalizarea unei relaionri mai puin patologice cu obiectul. n mediul optim, scopul membrilor echipei este de a relaiona cu pacienii astfel nct s evite s fie provocai s rspund aa cum ar face-o reprezentrile interne de obiect ale pacienilor. Prin faptul c nu se comport ca toi ceilali din lumea pacienilor, ei pot oferi noi obiecte i noi modele de relaionare pentru pacient. Rspunsurile iniiale fa de un pacient pot fi asemntoare cu ale celorlali din mediul pacientului, dar pe msur ce membrii echipei se familiarizeaz cu lumea obiectelor interne a pacientului, ei se strduiesc s conin proieciile n loc s se identifice cu acestea. Fcnd acest lucru, se rupe cercul vicios. Pacientul este confruntat cu un grup de persoane care rspund diferit de toi ceilali. Aceste persoane ncearc s neleag procesele interpersonale, n loc s se alture automat "dansului" celorlali. Weiss et al. (1986), care au studiat nregistrrile audio ale analizelor cu nevrotici, au ajuns la concluzia c un factor curativ al analizei const n eecul analistului de a rspunde aa cum se ateapt analizandul. Conform acestor cercettori, pacientul capt convingeri patologice bazate pe interaciunile timpurii cu figurile parentale, iar apoi ncearc incontient s schimbe aceste convingeri n analiz, astfel nct s poat continua dezvoltarea. Cercetarea poate fi foarte bine aplicat ntr-un cadru cu mai muli terapeui, unde pacienii testeaz continuu, dar incontient, membrii echipei, pentru a vedea dac ei vor fi diferii de figurile anterioare din mediul dinainte de spitalizare. Aceast situaie necesit totui un avertisment. Membrii personalului care doar "se poart frumos" cu pacientul l pot mpiedica pe acesta s retriasc i s perlaboreze vechile modele de relaionare. Exist astfel, ntotdeauna, un echilibru optim ntre a servi drept obiect nou i a servi drept obiect vechi, n orice mediu terapeutic (Gabbard i Wilkinson, 1994). De-a lungul timpului, modelele de relaionare cu "obiectul vechi" sunt nlocuite treptat de modele noi de relaionare, bazate pe noi experiene cu echipa terapeutic i pe o nou nelegere de ctre pacient a nevoii sale incontiente de a recrea relaiile anterioare.
166
psihodinamic
n aceast formulare a relaiilor interne de obiect, sarcina terapeutic este aceea de a diagnostic a cu atenie reprezentrile Sinelui i de obiect ale pacientului i de a menine o vigilen constant n privina naturii Sinelui i obiectului intern proiectat, n orice moment. n aceast sarcin este inclus prezumia c terapeuii sunt suficient de familiarizai cu reprezentrile interne proprii de Sine i de obiect, astfel nct s poat face diferena dintre cele dou tipuri de contratransfer. n modelul de tratament bazat pe transfer- contra transfer, echipa terapeutic trebuie s menin o deschidere fa de sentimentele puternice provocate de aceti pacieni. Examinarea contratransferului trebuie s fie o parte integrant a procesului terapeutic. Membrii echipei trebuie s accepte s serveasc drept containere pentru proieciile Sinelui i de obiect ale pacientului i pentru afectele legate de relaiile de obiect. n anumite cazuri, aceast abordare permite evitarea atitudinii de "medic devotat" descris de Searles (1967/ 1979), n care terapeutul ncearc s fie mereu iubitor, ca o aprare mpotriva tendinei de a resimi sadism i ur fa de pacient. Dac terapeutul are reacii emoionale excesiv de controlate sau aprate fa de pacient, procesul diagnostic de identificare a acestor relaii interne de obiect va fi afectat. Mai important, procesul terapeutic va fi o arad; pacientul va fi incapabil s-I vad pe terapeut ca pe o persoan adevrat implicat ntr-o relaie autentic de obiect ntreg. Deschiderea fa de reaciile contratransfereniale trebuie s existe n mod similar i la nivelul grupului. Persoanele aflate n poziii de conducere a unitii trebuie s ncurajeze o atitudine care s nu fie critic, de acceptare fa de reaciile emoionale variate ale membrilor echipei vizavi de pacieni. Dac cei care conduc transmit ideea c echipa ar trebui s-i ascund sentimentele personale pentru a le asigura un bun tratament pacienilor, astfel de expectaii vor intra n rezonan cu structura unui Supraeu deja hipertrofiat la majoritatea persoanelor care lucreaz n serviciile de sntate mintal i vor activa suplimentar aprrile interne ale acestora, orientate spre refulare, represie sau clivaj al sentimentelor inacceptabile i al identificrilor. n ciuda faptului c n ultimii ani a crescut presiunea pentru utilizarea ntlnirilor echipei n vederea documentrii planurilor terapeutice de orientare comportamental, reaciile emoionale ale membrilor echipei fa de pacieni trebuie s fie discutate deschis i cu nelegere. Dac ntlnirile echipei devin doar edine administrative orientate asupra sarcinilor, fr s existe un timp destinat prelucrrii paradigmelor transfereniale--contra transfereniale, consecina va consta n disfuncia echipei, ceea ce va afecta procesul clinic. Mai mult, echipa nu va mai fi implicat ntr-un tratament informat dinamic, ci doar n "managementul de caz". Atitudinea conductorului unitii sau a celui al echipei este crucial n determinarea atitudinii din cadrul discuiilor legate de contratransfer.
dinamic
167
Conductorul trebuie s fie un model pentru ceilali membri ai echipei, prin examinarea deschis a propriilor sentimente i conilarea acestora cu relaiile interne de obiect ale pacientului. Conductorul trebuie, de asemenea, s valorizeze i s accepte exprimarea sentimentelor din partea celorlali membri ai echipei i s evite interpretarea acestora drept o manifestare a unor conflicte nerezolvate i ne analizate ale unei persoane din echip. Cnd un membru al echipei mprtete un sentiment perturbator legat de tratarea unui pacient, conductorul trebuie s pun ntrebri de genul: "De ce are nevoie pacientul s trezeasc o astfel de reacie n dumneavoastr?", "Ce repet pacientul?", "Cu ce figur din trecutul pacientului v identificai?", "Cum putem utiliza sentimentele pe care pacientul le trezete n dumneavoastr, pentru a nelege modul n care partenera sau prietenii reacioneaz fa de el?". Conductorul echipei terapeutice trebuie, de asemenea, s devin familiar cu stilul uzual al fiecrui membru al echipei de a se relaiona cu pacienii. Aceast contientizare trebuie s includ cunoaterea reaciilor contratransfereniale caracteristice la anumite tipuri de pacieni, precum i a unei funcionri mai adaptative i lipsite de conflict. Familiarizarea cu aceste aspecte l va ajuta pe conductorul echipei s observe deviaiile de la modelele caracteristice de relaionare cu pacienii. Evident, n unele cazuri, conductorul echipei terapeutice va trebui s abordeze anumii membri ai echipei n particular, referitor la nevoia acestora de terapie personal sau de schimbare a carierei. Membrii echipei terapeutice trebuie s tie c se pot atepta s resimt sentimente puternice fa de pacient, care pot fi utilizate drept unelte diagnostice i terapeutice. Se poate face distincia dintre a avea sentimente puternice i a aciona n virtutea acestora. Evident, membrii echipei trebuie avertizai s remarce i s discute cu ali membri, dar s nu acioneze pe baza unor sentimente de natur agresiv sau erotic. Ei trebuie s fie ncurajai s prelucreze sentimentele lor n cadrul ntrunirilor de echip i s foloseasc aceste sentimente pentru a diagnostic a i nelege relaiile interne de obiect ale pacientului. Pe msur ce tratamentul progreseaz, membrii echipei vor nelege mai bine relaiile interne de obiect ale pacientului, iar astfel vor fi mai puin nclinai ctre identificare contratransferenial i vor putea, n schimb, s clarifice distorsiunile pacienilor i natura lumii obiectelor interne ale acestora. Dac membrii echipei au permisiunea s triasc sentimente contratransfereniale puternice i s le discute devreme n cursul tratamentului unui pacient, ei vor fi capabili s abordeze pacientul ntr-o manier mai obiectiv, pe msur ce tratamentul nainteaz. Dac terapeuii sunt nclinai s nege contra transferul lor de ur, furie i dispre, datorit culpabilitii, ei vor comunica totui aceste sentimente intense, ntr-un mod nonverbal (Poggi i Ganzarain, 1983). Pacienii sunt extrem de capabili s detecteze acest mod de comunicare
168
Glen
o. Gabbard -
Tratat de pSihiatrie
psihodinamic
i pot, ca urmare, s devin din ce n ce mai paranoizi. n msura n care
membrii echipei recunosc propria lor ambivalen i o abordeaz mai deschis, pacienii vor fi capabili s recunoasc ambivalena lor i s le fie mai puin fric de ura lor. Atta timp ct membrii echipei neag ura lor, ei doar confirm frica pacienilor c astfel de sentimente nu pot fi exprimate i trebuie evitate cu orice pre. Modelul interaciunii echip-pacient indicat aici este asemntor cu acela propus pentru psihoterapeut n Capitolul 4. Membrii echipei din spital trebuie s evite s fie distani i trebuie s se implice n cmpul interpersonal al pacientului ntr-o manier spontan i controlat totodat. Aceast capacitate de a-i permite s fie "absorbit", ns doar parial, constituie o resurs extraordinar care le permite terapeuilor s dobndeasc o nelegere empatic a problemelor relaionale ale pacientului (Hoffman i Gill, 1988).
6.3 Clivajul intr-un cadru cu mai
muli terapeui
Unul dintre avantajele unui cadru cu mai muli participani la procesul terapeutic fa de terapia individual este faptul c toate reprezentrile Sinelui i de obiect ale pacientului sunt externalizate asupra diferiilor membri ai echipei, dintr-o dat, n loc s se produc asupra psihoterapeutului singur, progresiv, de-a lungul timpului. Astfel, acest cadru servete ca o minunat unealt de diagnostic i tratament pentru nelegerea procesului de clivaj (vezi Capitolul 2). Clivajul n cadrul tratamentului spitalizat a fost bine descris ntr-o serie de lucrri asupra contratransferului intens, evocat de pacienii cu tulburare de personalitate borderline, rezistent la tratament (Burnham, 1966; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b, 1994, 1997; Main, 1957). Cercetarea empiric sugereaz faptul c mecanismul de clivaj nu apare doar la pacienii borderline, ci este ntlnit la o larg varietate de tulburri de . personalitate (Allen et al., 1988; Perry i Cooper, 1986). Membrii echipei constat c i asum i apr poziii total opuse, una mpotriva celeilalte, cu o vehemen disproporionat fa de importana problemei. Pacientul a oferit o reprezentare a Sinelui unei pri din echipa terapeutic i o alt reprezentare a Sinelui unei alte pri (Burnham, 1966; Cohen, 1957; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b, 1994, 1997; Searles, 1965). Prin identificare proiectiv, fiecare reprezentare a Sinelui provoac o reacie corespunztoare n terapeut, care poate fi neleas ca o identificare incontient cu obiectul intern proiectat de ctre pacient. Paradigma transfer- contra transfer produs de o constelaie Sine-obiect poate s se deosebeasc dramatic de cea produs de o alta. Aceast
dinamic
169
se poate manifesta n primul rnd n cadrul unei ntruniri n care se discut despre pacient. Membrii echipei pot fi uimii de diferitele descrieri auzite i se pot ntreba unul pe cellalt: "Vorbim despre acelai pacient?". Un clivaj evident de acest fel ilustreaz foarte clar faptul confirmat de timp, i anume c pacientul recreeaz lumea obiectelor interne n mediul spitalicesc (Gabbard, 1989c). Diferiii terapeui devin identificai n mod incontient cu obiectele interne ale pacientului i joac roluri ntr-un scenariu care este scris de ctre incontientul pacientului. Mai mult, datorit elementului de control inerent identificrii proiective, exist deseori o calitate obligatorie a reaciilor terapeuilor. Ei se simt obligai s se comporte "ca altcineva". Dac nu ar fi implicat identificarea proiectiv, simplul clivaj intrapsihic care ar rezulta ar determina puine tulburri n cadrul echipei. Nici echipa nu ar considera procesul ca unul de clivaj, ntruct membrii acesteia nu s-ar simi n opoziie i furioi unul pe cellalt. Clivajul care apare n cursul tratamentului efectuat n spital reprezint o situaie special n care att clivajul intrapsihic, ct i cel interpersonal se dezvolt simultan (Hamilton, 1988). Aspectele interpersonale ale clivajului care apar n cadrul echipei nsoesc, n mod clar, clivajul intrapsihic din pacient. Identificarea proiectiv este vehiculul care convertete clivajul intrapsihic n clivaj interpersonal. Membrii echipei care sunt alei ca recipiente ale obiectelor interne proiectate de ctre pacient nu sunt alei la ntmplare. Deseori, pacienii borderline au o capacitate neobinuit de a detecta conflicte latente preexistente ntre diferii membri ai echipei, iar proieciile lor vor fi orientate n acord cu acestea. O viniet dintr-un caz real (Gabbard, 1989c) ilustreaz aceast modalitate. de
echip,
discrepan
Dra E, o pacient borderline de 26 de ani, a fost internat n spital de ctre psihoterapeutul su dr. F, din cauza unei tentative de suicid. La zece zile dup internare, n timp ce ea evoca nc ideaia suicidar, dr. F l-a abordat pe dl C, asistent medical ef al serviciului, i i-a spus c dorete s o conduc pe dra E la campusul colegiului local ca s se poat nscrie n semestrul urmtor. DI C a rspuns c, n conformitate cu regulamentul spitalului, pacienii cu risc suicidar nu pot prsi unitatea. El a sugerat ca dr. F s asiste la o ntrunire a personalului unitii pentru a discuta mai mult despre managementul pacientei. Cnd dl C i-a explicat drei E c nu poate prsi unitatea pentru ci se nscrie, ea s-a nfuriat pe dl C, acuzndu-l c este un "tiran" cruia nu-i pas de nevoile pacienilor. Ea l-a comparat cu dr. F, pe care l-a idealizat, spunnd c el este "singurul care m nelege" . La urmtoarea ntlnire de echip s-a declanat o disput aprins ntre dr. F i dl C, care era purttorul de cuvnt al echipei din serviciul respectiv. n timpul acestei dispute, dl C i-a spus dr. F c acesta e bine cunoscut pentru dispreul su fa de politica spitalului i pentru tendina lui de a trata pacienii ca "speciali". Ca o replic la
170
psihodlnamic
dr. F i-a rspuns dlui G c este cunoscut ca fiind cel mai rigid cel mai punitiv dintre toi asistenii medicali ai spitalului.
aceast acuzaie,
Acest exemplu demonstreaz cum clivajul i identificarea proiectiv :m apar fr o baz. Dra E a selectat, n mod clar, indivizii care se _ otriveau paradigmelor interne obiect-relaie pe care le-a desemnat acestora. Dup cum au remarcat mai muli autori (Adler, 1985; Burnham, 1966; Shapiro et aL, 1977), exist ntotdeauna un smbure de adevr n atribuirea de proiecii ale obiectelor interne membrilor echipei. Aceast viniet reflect, de asemenea, o observaie fcut de Burnham 1966), care arat cum clivajul apare de obicei ntre acei terapeui care sunt partizanii cadrului de referin administrativ (i.e., ce este bine pentru grup) i cei care susin un cadru de referin individual, bazat pe ceea ce este bine pentru un anume pacient. n sfrit, dei toi terap euii sunt supui riscului de a fi implicai n clivaje, modelul descris n aceast viniet este probabil cel mai frecvent ntlnit n tratamentul pacienilor borderline: psihoterapeutul este privit ca o figur idealizat, pe cnd echipa terapeutic din spital este devalorizat, fiind considerat insertsibil i punitiv. O alt trstur tipic a acestui aranjament este c, n edinele de psihoterapie, pacientul poate omite informaiile legate de activitile zilnice din serviciul respectiv i, n schimb, s se concentreze exclusiv asupra memoriilor din copilrie i materialului transferenial (Adler, 1985; Kemberg, 1984). n acest fel, psihoterapeutul nu este la curent cu interaciunile problematice din cadrul serviciului i este luat prin surprindere atunci cnd personalul mediu i atrage atenia asupra acestora. Ca rezultat al acestei forme de clivaj, Adler (1985) nota c echipa terapeutic poate exclude psihoterapeutul din procesul planificrii tratamentului. n aceast manier, membrii echipei din serviciul respectiv i pot consolida aliana, proiectnd "rutatea" i incompetena n afara grupului din secia lor asupra psihoterapeutului. Dac acest proces continu necontrolat, devine imposibil pentru membrii echipei i pentru psihoterapeut s se reconcilieze i s se ntlneasc la j umtatea drumului. Precum obiectele interne ale pacientului, aceste dou laturi ale abordrii terapeutice nu pot fi integrate. Puterea regresiv a grupurilor este bine cunoscut i poate duce la utilizarea clivajului i identificrii proiective la indivizi care altfel sunt profesioniti bine integrai (Bion, 1961; Kernberg, 1984; Oldham i Russakoff, 1987). Presiunea pentru o utilizare intensiv asociat cu managementul ngrijirilor poate servi ca o arie convenabil pentru clivaj. Echipa terapeutic poate ncerca s cimenteze o alian cu pacientul prin externalizarea ntregului potenial de furie i agresivitate. Inspectorul care supervizeaz managementul ngrijirilor constituie un depozit natural i convenabil pentru toate sentimentele negative, care pot aprea ntre
6. Tratamente n . psihiatria
dinamic
171
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - ----------
cei care particip la procesul terapeutic ~i pacient. Astfel, inspectorului din partea asigurrilor de sntate i se poate atribui rolul de "obiect ru" att de ctre pacient, ct ~i de ctre terapeui, care se pot consola reciproc n legtur cu victimizarea lor de ctre inspector, evitnd n acela~i timp orice discuie direct privind furia ~i agresivitatea transferenial-contratransferenial (Gabbard et al., 1991). Cnd echipa ajunge la acest punct al fragmentrii, foarte frecvent pacientul este cel blamat, considerndu-se c ncearc s dezbine ~i s cucereasc (Rinsley, 1980). Ceea ce este deseori uitat n aceste situaii este c procesul de clivaj este utilizat incon~tient ~i automat de ctre pacieni pentru a-~i asigura supravieuirea emoional. Noi nu i acuzm n general pe pacieni, pentru alte mecanisme de aprare . Singura problem n cazul clivajului pare s fie legat de percepia terapeuilor c pacientul este distructiv n mod con~tient ~i cu maliiozitate. Un cadru de referin empatie este util pentru a le reaminti membrilor personalului de ngrijire c fenomenul de clivaj este ncercarea pacientului de a elimina propria tendin la distrugere, spre a-~i asigura
protecia personal.
Pentru a sintetiza, clivajul ntr-un cadru cu mai muli participani la procesul terapeutic include patru trsturi de baz: 1) procesul apare la un nivel incon~tient; 2) pacientul i percepe pe membrii echipei n feluri extrem de diferite, n funcie de proieciile reprezentrilor obiectelor interne ale pacienilor ~i se poart cu fiecare membru n mod diferit, conform acestor proiecii; 3) membrii echipei reacioneaz fa de pacient prin intermediul identificrii proiective, ca ~i cnd ei ar fi cu adevrat aspectele proiectate ale pacientului ~i 4) ca rezultat, cei implicai n procesul terapeutic ~i asum poziii opuse, n cadrul ntrunirilor de echip referitoare la pacient ~i apr aceste poziii cu o vehemen extraordinar (Gabbard, 1989c).
6.4 Managementul clivajului intr-un cadru cu mai muli terapeui

discuie referitoare la managementul clivajului trebuie s cu avertismentul lui Burnham (1966) c a preveni complet clivajul nu este nici posibil, nici dezirabil. Ca ~i alte mecanisme de aprare, clivajul ofer o supap de siguran, care protejeaz pacienii de ceea ce ei percep ca fiind o primejdie cople~itoare. Este un proces care se va dezvolta indiferent de msurile preventive luate de terapeui. Este esenial ns ca echipa terapeutic s monitorizeze n permanen clivajul, pentru a-l mpiedica s distrug tratamentul, s devasteze
Orice
nceap
172
psihodlnamic
morala echipei i s afecteze ireparabil anumite relaii dintre membrii echipei. Din astfel de situaii au rezultat cazuri de morbiditate psihiatric sever i demisii ale membrilor echipei (Burnham, 1966; Main, 1957). E ducaia este una dintre modalitile importante de a ajuta personalul s abordeze clivajul. Toi profesionitii din cadrul sntii mintale, care lucreaz cu pacieni cu tulburri severe, ar trebui s aib cunotine aprofundate referitoare la conceptul de clivaj i variantele acestuia. Dac membrii echipei nu pot recunoate clivajul atunci cnd se dezvolt, abordarea situaiei poate fi fr speran. n discuiile despre contratransfer, membrii personalului pot fi ncurajai s exerseze pentru a putea conine aspecte proiectate ale pacientului, n loc s acioneze n conformitate cu acestea. Sentimentele intense fa de pacieni ar trebui privite ca un material util pentru discuii i supervizare mai degrab dect ca reacii interzise, care ar trebui ascunse fa de supervizori. Dezvoltnd o nelegere a mecanismului de clivaj, membrii echipei pot nva s evite exploatarea acestuia, refuznd s accepte idealizarea, care ar intra n coluziune cu devalorizarea altor membri ai echipei (Adler, 1973; Shapiro et al., 1977). Membrii personalului trebuie s nvee, de asemenea, s-i monitorizeze tendinele contratransfereniale de a proiecta aspecte din ei nii asupra pacientului. Totui educaia este doar nceputul. ntlnirile de echip regulate i frecvente, care includ psihoterapeutul pacientului, trebuie s fac parte din rutina unui serviciu de psihiatrie. Trebuie stabilit o atmosfer de comunicare deschis, referitoare la conflicte, atmosfer care s fie monitorizat de ctre personal. Cu muli ani n urm, Stanton i Schwartz (1954) au demonstrat n mod convingtor valoarea profilactic a scoaterii la iveal i a discutrii divergenelor ascunse din cadrul echipei. Psihoterapeuii trebuie s se considere ca fcnd parte din echipa terapeutic i s se alieze la deciziile administrative ale echipei serviciului respectiv (Adler, 1985). O aderen rigid la grija legat de confidenialitate poate alimenta tendinele pacientului de a recurge la clivaj. Unul dintre scopurile principale n tratamentul pacienilor cu patologii majore de caracter este cel de a integra reprezentrile clivate ale Sinelui i obiectului. Dei interpretarea mecanismului de clivaj poate ajuta pacienii s dobndeasc o perspectiv mai moderat i mai realist despre ei nii i despre ceilali, ea este rareori suficient pentru a corecta clivajul care apare n spital la nivelul grupului. Interpretrile fcute pacientului sunt considerate ca secundare altor intervenii la nivelul interaciunilor echipei. Corespunztor abordrii de ctre psihoterapeut a lumii interne a pacientului este elul echipei de a integra i modera obiectele externe. n acest scop, este deseori util s se ntlneasc membrul echipei identificat cu obiectul ru, terapeutul identificat cu obiectul bun i
dinamic
173
pacientul, pentru a discuta deschis percepia pacientului, precum 9i ceea ce se ntmpl. Acest aranjament face s fie mai greu pentru pacient s menin perspective opuse, ntruct ambii terapeui acioneaz omene9te 9i rezonabil. Mai mult, terapeuii care sunt pU9i ntr-o astfel de situaie rmn de obicei mai puin n opoziie 9i se deplaseaz ctre o poziie de mijloc. Va fi astfel subminat ns 9 i separarea impus de mecanismul de clivaj. De9i aceast confruntare poate cre9te temporar anxietatea pacientului, ea transmite totodat mesajul c sentimentele negative pot fi coninute n cadrul relaiilor interpersonale, fr consecine dezastruoase. Atunci cnd situaia are o ncrctur emoional foarte mare, nct participanii nu doresc s se ntlneasc, poate fi invitat un specialist obiectiv, care s medieze discuia (Gabbard, 1986). Specialistul poate ndeplini rolul unui Eu observator pentru grup~ ncurajndu-i astfel pe acei indivizi implicai n clivaj s se identifice cu acea funcie, a9a cum Shapiro et al. (1977) au descris funcia psihoterapeutului la ntlnirile cu adolescenii borderline 9i familiile lor. Aceste ntruniri presupun recunoa9terea, de ctre toate prile implicate, c exist un proces de clivaj n desf 9 urare. O astfel de recunoa9tere constituie un pas major spre managementul cu succes al clivajului. n mod normal, membrii echipei vor fi foarte reticeni s accepte c sunt implicai ntr-un clivaj. Cnd este convocat o gedin special pentru a discuta dinamica grupului legat de un pacient anume, poate exista o rezisten foarte puternic din partea membrilor, ntruct o astfel de ntlnire l poate face pe pacient s par prea special (Burnham, 1966). Dac psihoterapeutul pacientului este implicat n clivaj 9i particip cu bunvoin la ntlnirea echipei, s-ar putea ca acesta s vizeze altceva. n special atunci cnd este idealizat de ctre pacient, terapeutul poate s adopte o atitudine condescendent, de educator al echipei, astfel nct membrii echipei s neleag reaciile lor contratransfereniale 9i dinamica pacientului, a9a cum nelege 9i psihoterapeutul. n aceast situaie, mesajul implicit al psihoterapeutului este c nelegnd pacientul, membrii echipei vor nceta s mai dea vina pe pacient. n loc s considere aceast ntlnire de echip ca o bun ocazie de a discuta procesul de clivaj, psihoterapeutul este convins c el are dreptate, n timp ce toi ceilali gregesc. Faptul c este idealizat poate fi att de plcut, L.rlct terapeutul s nu doreasc s examineze idealizarea ca fcnd parte din procesul de aprare al pacientului (Finell, 1985). Aceast abordare va face, n mod evident, ca furia personalului s creasc, accentund deci clivajul. Cnd se organizeaz o ntlnire de echip pentru a discuta un posibil clivaj, toi participanii ar trebui desigur s se apropie unul de cellalt, cu prezumia c toi sunt clinicieni rezonabili 9i competeni, crora le pas de bunstarea pacientului. Atunci cnd o astfel de abordare este
174
Glen
grupul simte c fiecare membru al personalului a adugat o pies de puzzle, astfel nct ntregul devine mai clar (Burnham, 1966). Totu~i unele clivaje par ireparabile ~i, aa cum obiectele interne ale pacientului nu pot fi integrate, nici obiectele externe nu se pot reconcilia unul cu cellalt. Dac psihoterapeutul joac rolul unui obiect devalorizat, impasul poate determina uneori echipa s recomande un nou terapeut (Adler, 1985). Cu ct clivajul va fi descoperit mai repede, cu att el va fi mai puin consolidat i deci mai uor de modificat. Anumite semnale de alarm ar trebui monitoriza te n permanen n cadrul ntlnirilor echipei: 1) cnd un terapeut este neobinuit de punitiv fa de un pacient, 2) cnd un altul este neobinuit de indulgent, 3) cnd un terapeut apr n mod repetat un pacient de comentariile critice fcute de ali membri ai echipei ~i 4) cnd un membru al echipei crede c nimeni altcineva nu poate nelege pacientul (Gabbard, 1989c). Cnd membrii echipei pot trece peste mndria lor i pot accepta c ar putea fi implicai ntr-o identificare incontient cu aspecte proiectate ale pacientului, ei pot dovedi empatie fa de sentimentele i prerile celorlali colegi. Aceast bunvoin de a lua n considerare punctul de vedere al altei persoane poate duce la o colaborare spre binele pacientului, care rezult n ameliorarea marcat a procesului de clivaj. Clivajul intern al pacientului ncepe deseori s se repare n acelai timp cu ameliorarea clivajului extern, de la nivelul echipei (Gabbard, 1986). Aceast dezvoltare paralel poate fi neleas ca a treia etap a identificrii proiective - reprezentarea obiectului pacientului, care a fost anterior clivat i proiectat, a fost coninut i modificat de ctre terapeui i a fost apoi reintroiectat (n forma modificat) de ctre pacient, ntr-un context interpersonal semnificativ. Prin abordarea divergenelor dintre ei cu bun credin, membrii echipei pot asigura o atmosfer n care predomin experienele bune, fa de cele rele - o condiie esenial pentru a permite integrarea iubirii i urii n pacient.
eficient,
6.5 Rolul tratamentului de grup in serviciul de psihiatrie

Descrierile anterioare referitoare la introiecia i proiecia reprezentrilor Sinelui i de obiect ilustreaz nevoia unei monitorizri atente a proceselor care se desfoar la nivelul grupului, n orice serviciu de psihiatrie. Este esenial s aib loc ntruniri frecvente ale echipei terapeutice pentru integrarea framentelor clivate care circul printre membrii personalului i pacieni. In mod similar, ntlnirile regulate de grup cu pacienii asigur O prelucrare atent a interaciunilor dintre
dinamic
175
membrii personalului i pacieni, precum i dintre pacieni. Ele servesc, de asemenea, la prevenirea punerii n act a conflictelor care apar n aceste relaii. Teoria relaiilor de obiect ofer un cadru conceptual valoros pentru nelegerea proceselor care se desfoar la nivelul grupului, n serviciul de psihiatrie (Kernberg, 1973, 1984; Oldham i Russakoff, 1987). Stanton i Schwartz (1954) au artat cum dinamica din cadrul grupului pacienilor poate reflecta direct o dinamic similar n grupul membrilor personalului. Mai specific, este ceva obinuit ca anumii pacieni s pun n act unele conflicte ascunse dintre membrii personalului. Abordarea sistematic a conflictelor interpersonale att n ntlnirile echipei terapeutice, ct i n ntlnirile dintre pacieni i echip este important pentru identificarea proceselor paralele din cele dou grupuri. Accentul real care se pune pe grupurile mici de pacieni n cadrul serviciului de spitalizare sau de spitalizare de zi variaz n funcie de structura Eului pacienilor i de categoria diagnostic n care se ncadreaz acetia. Totui, n general, edinele de psihoterapie de grup servesc drept interfa ntre dificultile intrapsihice ale pacienilor i conflictele pe care le au n mediul lor. Kibel (1987) a sugerat ca aceste grupuri s se concentreze asupra dificultilor interpersonale care apar n viaa de zi cu zi dintr-un spital. Aceste dificulti pot fi corelate cu deficienele i conflictele intrapsihice ale pacienilor. El a sugerat s nu se pun un prea mare accent pe transfer n astfel de grupuri, ntruct anxietatea generat de prelucrarea transferului ar putea coplei att Eul individual, ct i pe cel colectiv al grupului. Pe de alt parte, Horwitz (1987) considera c orientarea spre transfer poate fi important n grupurile de pacieni internai, contribuind la ntrirea alianei terapeutice din cadrul grupului. Atunci cnd edinele grupurilor mici sunt corect conduse, ele pot deveni un adevrat rai sau sanctuar, n care pacienii s-i poat discuta sentimentele referitoare la experiena lor de pacieni internai ntr-un serviciu de psihiatrie. De asemenea, n aceste edine membrii echipei pot, la rndullor, s valideze acele sentimente i experiene (Kibel, 1987). O utilizare mai specific a grupurilor de pacieni internai este discutat n Seciunile II i III ale acestui volum, n contextul unor entiti diagnostice distincte.
6.6
Indicaii
pentru abordarea informat dinamic
S-ar putea protesta c acest model de tratament, bazat pe transfer i contratransfer, este mai uor de aplicat la pacienii borderline i cu tulburri afective, dect la cei cu schizofrenie. Pacientul cu schizofrenie,
176
pslhodinamlc
retras, pare s nu poat forma o relaie transferenial cu cei care l trateaz. De fapt, relaiile interne de obiect ale pacientului cu schizofrenie sunt recrea te n mediul din spital, pas cu pas, la fel ca acelea ale pacientului borderline. Ele sunt doar mai puin dramatice. Rangell (1982) nota c afirmaia lui Freud conform creia pacienii cu nevroze narcisice nu formeaz transferuri este singura observaie clinic fcut de el care nu a fost validat de experiena analitic ulterioar. A~a cum sublinia Brenner (1982), aparenta lips a transferului este transferul. Pacientul cu schizofrenie a recreat propria lume de obiecte interne, precum ~i pacientul borderline. Chiar ~i pacienii cu schizofrenie au setul lor unic de aprri caracterologice. De9i muli pacieni nu au nevoie de aplicarea acestui model n timpul unei spitalizri scurte, aceast form de tratament este cu siguran util pentru cei ale cror aprri afecteaz compliana (vezi Capitolul 7). O alt posibil obiecie este aceea c un cadru conceptual bazat pe modificarea relaiilor de obiect nu este aplicabil n contextul unui tratament de scurt durat n acela9i fel n care el se poate aplica n contextul unui tratament spitalizat prelungit. Eroarea acestui argument const n considerarea tratamentului spitalizat ca avnd loc ntr-un vid 9i nu ca fiind un segment dintr-un efort continuu, care se desf 9 0ar de-a lungul mai multor luni sau ani. Exist un efect cumulatv al diferitelor frustrri ale expectaiilor incon9tiente ale pacientului de-a lungul timpului. Doar prin egecul repetat de a provoca acela9i model de reacii n terapeui pacienii vor ncepe, pn la urm, s asimileze 9i s internalizeze noile relaii de obiect care li se prezint. Membrii echipei unui serviciu de spitalizare complet sau parial, psihoterapeutul, prietenii ~i familia pot, n final, s ofere suficiente experiene 9i rspunsuri noi, pentru a ntri Eul pacientului 9i a ameliora relaiile sale de obiect, pn la un nivel suficient pentru o mai bun funcionare n societate. Erori serioase de tratament pot aprea la fel de u~or ntr-un serviciu de scurt durat, ca 9i ntr-unul de lung durat. O nelegere psihodinamic sofisticat a pacientului i ajut pe cei care l trateaz, n eforturile lor de a evita erorile de tehnic . De exemplu, ei pot evita capcana coluziunii cu atitudinea pasiv a pacientului fa de tratament. O noiune dinamic fundamental este aceea c pacientul este un colaborator n procesul terapeutic. Tratamentul informat psihodinamic ncurajeaz pacienii s reflecteze asupra legturilor dintre situaia lor prezent 9i antecedentele din c;opilrie, astfel nct s poat ncepe s nelea felul n care ei perpetueaz modelele formate cu mult timp n 9 urm. In strns conexiune cu aceast noiune este ideea c pacienii sut;:t capabili s ntreprind aciuni pentru a schimba situaia lor. In sensul original dat de Sigmund Freud (1914/1958) termenului de acting out, el nota tendina transferenial a pacienilor de a repeta n
dinamic
177
ceva din trecutul lor, n loc s i aduc aminte i s verbalizeze acel ceva. Acelai fenomen apare n cadrul tratamentului spitalizat sau din spitalul de zi, n care pacienii repet modalitatea lor caracteristic de a-i folosi pe alii n ncercarea de a-i gratifica propriile nevoi i dorine. O alt noiune psihodinamic de baz este aceea c pacienii trebuie s se orienteze ctre reflecie i ctre verbalizarea experienei interne, n loc s-i permit acesteia s-i mping direct la aciune. Acei pacieni care, din cauza disfunciei cognitive, unui grad redus de inteligen sau tendinei la izolare de natur psihotic, nu se pot angaja ntr-un schimb verbal productiv cu membrii echipei, pot totui s beneficieze de pe urma aspectelor experieniale nonverbale ale formelor noi de relaionare cu obiectele. Dup cum sublinia Ogden (1986), un tratament nu trebuie s fie verbal pentru a fi de natur psihodinamic. n ultimii ani, s-au adunat dovezi care susin eficiena tratamentului spitalizat informat psihanalitic, n special n privina tulburrilor de personalitate (Dolan et aL, 1997; Gabbard et aL, 2000). Datele arat c i tratamentul care urmeaz dup spitalizare este la fel de important pentru obinerea unor rezultate bune. Chiesa et al. (2003) au comparat dou modele de intervenie psihosocial pentru tulburri de personalitate. Pacienii erau repartizai, dup ceea ce manifestau, n dou grupuri. Primul grup era tratat n condiii de internare prelungit, timp de un an, fr s existe un tratament specializat n ambulatoriu dup externare. Cel de-al doilea prevedea 6 luni de tratament n condiii de internare, urmate de 18 luni de edine de terapie orientat psihanalitic, de dou ori pe sptmn, n ambulatoriu i de nc 6 luni de intervenie psihosocial, asigurat de asistente comunitare. Un al treilea grup a fost alctuit dintr-un lot martor de pacieni cu tulburri de personalitate, crora li s-a asigurat ngrijire psihiatric standard, fr psihoterapie. Cele dou grupuri de pacieni care au urmat un tratament informat psihanalitic au fcut dovada unei ameliorri foarte semnificative dup doi ani, pe cnd n cel de-al treilea grup, cu ngrijire psihiatric general, care nu a primit un astfel de tratament, nu s-au nregistrat schimbrL Cnd pacienii care au primit doar tratament spitalizat prelungit au fost comparai cu pacienii tratai conform modelului n dou etape, cei cu durat de spitalizare mai scurt urmat de tratament n ambulatoriu au nregistrat rezultate superioare. ntr-un studiu foarte sofisticat asupra tratamentului informat psihanalitic, efectuat ntr-un spital de zi, Bateman i Fonagy (1991,2001) au randomizat 38 de pacieni cu tulbur.a re de personalitate borderline fie pentru spitalizare parial, fie pentru ngrijire psihiatric general. Pacienii tratai n spitalul de zi au nregistrat rezultate mult mai bune la toate evalurile i au continuat ameliorarea, dup ncheierea tratamentului. Tratamentul lor s-a dovedit a fi eficient i din punctul de vedere al costului, n comparaie cu asistena psihiatric general, pe care au o. Gabbard -
aciune
178
Glen
psihodlnamic
primit-o ceilali (Bateman i Fonagy, 2003). Acest studiu este discutat n detaliu n Capitolul 15. n instituiile psihiatrice contemporane, teoria i tehnica psihodinamic trebuie s-i capete locul lor alturi de interveniile psihofarmacologice, abordarea familiei, teoria sistemelor i considerentele socioculturale. Chiar i cu pacienii care nu sunt rezisteni la tratament, marele avantaj al acestei abordri, prin prisma relaiilor de obiect, este c ofer membrilor echipei un sentiment de control asupra reaciilor contratransfereniale intense. Educaia i nelegerea oferite membrilor echipei de ctre un clinician informat psihodinamic fac ca munca acestora s fie mai suportabil i mai semnificativ, n condiiile unor atacuri emoionale permanente din partea pacienilor cu tulburri severe.
dinamic
179
Sectiunea II: , ABORDRI DINAMICE ALE TULBURRILOR DIN AXA I
7. Schizofrenia
Nu
exist perioad
rela ional
de dezvoltare atunci cnd fiina interpersonal.
uman exist
n afara teritoriului
Harry Stack Sullivan
Factorii genetici joac un rol major n dezvoltarea schizofreniei. Studiile cel mai bine controlate sugereaz o concordan pentru schizofrenie la gemenii monozigoi ntre 40% i 50%, n timp ce concordana la gemenii dizigoi este aproximativ similar cu cea gsit la frai (Kety, 1996; Plomin et al., 1990). Totui, la fel ca pentru toate bolile psihiatrice de fapt, nu sunt implicate modele clar mendeliene de transmitere. Se pare c exist o eterogenitate genetic - cu alte cuvinte, sunt implicate probabil mai mult dect o singur gen afectat i exist mai mult dect un singur tablou genetic subiacent bolii. De asemenea, se pare c se aplic i penetrana incomplet, deoarece mai puin de jumtate dintre perechile de gemeni monozigoi sunt concordante. i factorii de mediu par s fie implicai n dezvoltarea schizofreniei, dei nu exist deocamdat un consens privind natura exact a acestor injurii de mediu. Printre factorii posibili se afl traumele la natere, infecia viral n cursul sarcinii, probleme ale aportului sanguin intrauterin, factori nutriionali, accidente de dezvoltare i unele traume din copilrie (Kety, 1996; Olin i Mednick, 1996). Cercetri recente arat c faptul de a fi crescut ntr-un mediu urban (Pedersen i Mortensen, 2001) i traumatismele cranio-cerebrale n copilrie (Abdelmalik et al., 2003) ar putea s creasc riscul pentru dezvoltarea schizofreniei. Nici unul dintre rezultatele cercetrilor biologice nu atenueaz impactul unui fapt ireductibil - schizofrenia este o boal care survine la o persoan cu o configuraie psihologic unic . Chiar dac factorii genetici ar reprezenta 100% din etiologia schizofreniei, clinicienii tot s-ar confrunta cu un individ complex din punct de vedere dinamic, care reacioneaz la o boal profund perturbant. Abordri psihodinamice sofisticate ale ngrijirii pacientului schizofren vor continua ntotdeauna s fie componente vitale ale arsenalului terapeutic al clinicianului.
7. Schizofrenia
183
nu mai mult de 10% dintre pacienii schizofreni pot s funcioneze cu succes cu un tratament constnd doar n medicaie antipsihotic i internare de scurt durat (McGlashan i Keats, 1989). Restul de 90% pot beneficia de abordri terapeutice de inspiraie dinamic, incluznd farmacoterapia dinamic, terapia individual, terapia de grup, abordrile familiale i antrenarea pentru ndeplinirea de sarcini, ca elemente cruciale n ngrijirea cu succes a schizofreniei lor. Nu exist un tratament unic al schizofreniei. Toate interveniile terapeutice trebuie s fie croite pentru nevoile unice ale pacientului individual. Schizofrenia este o boal eterogen cu manifestri clinice variate. O organizare folositoare a descrierii simptomatologiei tulburrii este o clasificare n trei grupe: 1) simptome pozitive, 2) simptome negative i 3) tulburri ale relaiilor personale (Andreasen et aL, 1982; Keith i Matthews, 1984; Munich et aL, 1985; Strauss et aL, 1974). Pentru prima dat propus de Strauss et al. (1974), acest model distinge trei procese psihopatologice separate ntlnite la pacienii schizofreni. Aceast clasificare este una dintre mai multe care au fost sugerate. Unii propun ca a treia grup s cuprind simptomele de dezorganizare mintal sau cognitiv . Eu am ales s m concentrez asupra tulburrilor relaiilor personale datorit relevanei lor pentru o abordare terapeutic de inspiraie psihodinamic . Printre simptomele pozitive se numr tulburrile coninutului gndirii (cum sunt delirurile), tulburrile de percepie (cum sunt halucinaiile) i manifestrile comportamentale (cum sunt catatonia i agitaia) care se dezvolt n timp scurt i adesea nsoesc un episod psihotic acut. n timp ce simptomele pozitive floride constituie "o prezen" incontestabil, simptomele negative ale schizofreniei sunt mai bine categorisite ca "o absen" a funciei. Simptomele negative includ afectul restricionat, srcia gndirii, apatia i anhedonia. Pacienii la care predomin un tablou simptomatologic negativ pot fi caracterizai printr-un numr de trsturi care indic anomalii structurale cerebrale, incluznd adaptare premorbid deficitar, performan colar redus, dificultate mai mare n meninerea serviciului, rezultate slabe la testele cognitive, rspuns slab la tratament, debut precoce i dificulti premorbide n funcionarea social i instrumental (Andreasen et al., 1990). Carpenter et al. (1988) au sugerat Q distincie suplimentar n cadrul simptomelor negative. Ei au remarcat c anumite forme de retragere social, afect plat i srcire aparent a gndirii pot s fie de fapt secundare anxietii, depresiei, deprivrii ambientale sau efectului medicamentelor. Aceste manifestri nu ar trebui s fie etichetate ca simptome negative pentru c au durat scurt i sunt secundare. Carpenter et al. (1988) au propus termenul de sindrom deficitar pentru a se referi la simptomele negative clar primare care persist n timp. Durata simptoProbabil
184
psihodinamic
/ melor negative este, de asemenea, semnificativ pentru prognostic. Kirkpatrick et al. (2001) au subliniat c patologia deficitar define~te un grup de pacieni cu o boal care este fundamental diferit de schizofrenia fr trsturi deficitare. Ei au semnalat c tulburarea deficitar are o evoluie diferit, corelaii biologice diferite ~i un rspuns terapeutic diferit. La fel ca simptomele negative, tulburrile relaiilor personale tind s se dezvolte pentru o perioad lung de timp. Aceste probleme se alimenteaz dintr-un substrat caracterologic ~i includ numeroase dificulti interpersonale la fel de variate ca ~i manifestrile personalitii umane. Manifestrile principale ale tulburrii relaiilor interpersonale includ retragerea, expresiile inadecvate ale agresivitii ~i sexualitii, lipsa con~tienei pentru nevoile celorlali, solicitrile excesive ~i inabilitatea de a avea contacte semnificative cu ali oameni. Aceast a treia categorie . este mai puin riguros definit fa de celelalte dou pentru c n mod fundamental fiecare schizofrenic se confrunt cu probleme n relaio narea interpersonal. ntr-adevr, toate cele trei categorii au zone largi de suprapunere ~i un pacient schizofren se poate deplasa de la o form la alta n cursul evoluiei bolii. Cel mai folositor aspect al acestor trei modele este c ele faciliteaz categorisirea principalelor manifestri ale bolii n fiecare moment, astfel ca tratamentul s poat fi adaptat n mod adecvat. Aceste distincii au valoare euristic ~i practic nu numai la nivelul simptomelor descriptive, ci ~i pentru evaluarea consideraiilor dinamice.
7.1 nelegerea psihodinamic a schizofreniei

Au fost propuse numeroase modele psihodinamice pentru a ajuta clinicienii n nelegerea procesului schizofrenic. Controversa conflict versus deficit (descris n Capitolul 2) este o caracteristic proeminent n discutiile teoriilor schizofreniei. Freud nsusi , , a oscilat ntre modelul conflictului ~i modelul deficitului n schizofrenie pe parcursul evoluiei propriei lui conceptualizri (Arlow ?i Brenner, 1969; Grotstein, 1977a, 1977b; London, 1973a, 1973b; Pao, 1973). Multe dintre conceptualizrile lui Freud (1911/1958,1914/1963,1915/1963, 1924a/ 1961, 1924b/1961) s-au dezvoltat din noiunea sa de investire, care se refer la cantitatea de energie ata~at oricrei structuri intrapsihice sau reprezentri de obiect. El era convins c schizofrenia se caracterizeaz prin dezinvestirea obiectelor. Uneori, el a folosit acest concept de dezinvestire pentru a descrie deta~area investirii emoionale sau libidinale de la reprezentrile intrapsihice ale obiectului; alteori, el a folosit termenul pentru a descrie
7. Schizofrenia
185
retragerea social fa de persoane reale din mediu (London, 1973a). Freud a definit schizofrenia ca regresie de r spuns la frustrare i conflictul intens cu ceilali. Aceast regresie de la relaionarea de obiect la un stadiu autoerotic de dezvoltare a fost nsoit de retragerea investiiei emoionale de la reprezentrile de obiect i de la figurile externe, fapt care explic aspectul de retragere autist la pacienii schizofreni. Freud (1914/1963) a postulat c investirea pacientului era apoi reinvestit n Sine sau Eu. Ali autori (London, 197;3a, 1973b; Wexler, 1971) au vzut teoria lui Freud a dezinvestirii ca o confirmare a modelului deficitar n schizofrenie dei, n mod clar, Freud a ncercat s ia n calcul i conflictul. Dup ce a dezvoltat modelul structural, i-a revizuit n mod corespunztor i viziunea asupra psihozei (Freud, 1924a/1961, 1924b/1961). In timp ce nevroza era vzut ca un conflict ntre Eu i Se, psihoza era privit ca un conflict ntre Eu i lumea exterioar . Psihoza implica o tgduire i consecutiv remodela re a realitii. n ciuda acestei revizuiri, Freud a continuat s vorbeasc de retragerea investirii i reinvestirea sa n Eu. El a folosit retragerea investirii obiectului pentru a explica observaia sa c, fa de pacienii nevrotici, pacienii schizofreni erau incapabili s dezvolte transferuri. Noiunea lui Freud c pacienii schizofreni nu dezvolt ataamente transfereniale era fr ndoial legat de faptul c el nu a ncercat eforturi terapeutice intensive cu astfel de pacieni. Pe de alt parte, Harry Stack Sullivan i-a dedicat viaa tratamentului schizofreniei i a ajuns la concluzii foarte diferite. El credea c etiologia tulburrii rezult din dificulti interpersonale precoce (n special n relaia copil-printe) i a conceptualizat tratamentul ca un proces interpersonal pe termen lung care ncearc s abordeze acele probleme precoce. Dup Sullivan (1962), mamele deficiente i produc bebeluului un Sine ncrcat cu anxietate i mpiedic obinerea satisfacerii nevoilor de ctre copil. Acest aspect al experienei Sinelui este apoi disociat, dar afectarea autostimei este profund. n viziunea lui Sullivan, debutul schizofreniei era o retrezire a Sinelui disociat care conduce la o stare de panic i apoi la dezorganizarea psihotic. Sullivan considera c ntotdeauna este prezent capacitatea pentru relaionare interpersonal, chiar la cei mai retrai pacieni schizofreni. Munca lui de pionierat cu pacienii schizofreni a fost dus mai departe de ctre discipolul su, Frieda Fromm-Reichmann (1950), care a subliniat c persoanele cu schizofrenie nu sunt fericite cu starea lor de retragere. Sunt oameni fundamental singuratici, care nu-i pot depi frica i nencrederea n ceilali cauzate de ~xperienele nefaste precoce din viaa lor. In timp ce Sullivan i urmaii lui au dezvoltat teorii interpersonale, susintorii timpurii ai psihologiei Eului observau c perturbrile delimitrii granielor Eului reprezint unul dintre principalele deficite
186
Glen
la pacienii schizofreni. Federn (1952) nu era de acord cu aseriunea lui Freud c investirea obiectului era retras n schizofrenie. n loc de aceasta, Federn sublinia retragerea investirii granielor Eului. El a observat c, n mod caracteristic, pacienii schizofreni nu au bariere ntre ceea ce este nuntru i ceea ce este n afar, deoarece grania Eului lor nu mai este investit psihologic (aa cum este la pacienii nevrotici). Multe dintre aceste formulri psihanalitice timpurii au creat dificulti profunde ntre clinicienii care tratau pacieni cu schizofrenie i familiile acelor pacieni. Termeni ca mam schizoJrenogen au generat o atmosfer n care mamele se simeau blamate pentru c au cauzat schizofrenia copiilor lor. n ultimele decenii au aprut formulri psihodinamice mai sofisticate ale schizofreniei (Arlow i Brenner, 1969; Blatt i Wild, 1976; Grand, 1982; Grotstein, 1977a, 1977b; Mahler, 1952; Ogden, 1980, 1982). Cele mai multe dintre aceste teorii se bazeaz pe reconstrucii din lucrul cu pacienii aduli. Cu alte cuvinte, clinicienii au studiat procesele mintale n cadrul psihoterapeutic i apoi le-au extrapolat napoi n teritoriul de dezvoltare din copilrie. Din nefericire, multe dintre formulrile psihanalitice nu integreaz rezultatele cercetrilor biologice n teoriile lor asupra etiologiei. Mai multe configuraii psihologice reflect interfaa dintre neurobiologic i psihologic. Copiii care n final dezvolt schizofrenie au o aversiune pentru relaiile de obiect, ceea ce face legtura cu ei dificil. Hipersensibilitatea la stimulare i dificultile de atenie i concentrare sunt, de asemenea, trsturi obinuite ale personalitii preschizofrenice. Cercetrile au sugerat c pierderile regionale difuze ale blocajului senzorial normal n sistemul nervos central ar putea fi caracteristice schizofreniei (Freedman et al., 1996; Judd et al., 1992), asfel nct pacienii vor putea selecta cu dificultate stimulii irelevani i, n consecin, se vor simi n mod cronic suprancrcai senzorial. Robbins (1992) indica o corelaie ntre strile emoionale asociate uitrii i atrofia cortical ii scderea activitii lobilor frontali la pacienii schizofreni. Acest grup de trsturi luate mpreun duce la provocri complicate pentru prinii i ngrijitorii care trebuie s se adapteze la cererile unor astfel de copii. ntr-un studiu prospectiv construit elegant (Cannon et al., 2002), deficitele semnificative neuromotorii ale nelegerii limbajului i dezvoltrii cognitive din cursul copilriei sunt predictive pentru tulburrile schizofreniforme. Teoriile etiologice i patogenice trebuie s in cont de evidena faptului c factorii genetici joac un rol-cheie. n absena unor astfel de factori, chiar situaii familiale marcant disfuncionale nu vor produce schizofrenie la descendeni (Wahlberg et al., 1997). Una dintre cele mai restrictive ipoteze este cea a lui Kendler i Eaves (1986), care postuleaz c genele controleaz gradul n care un individ este sensibil la aspectele de mediu care creeaz predispoziii i cresc riscul pentru boal versus
7. Schizofrenia
187
aspectele sale protective care reduc riscul. ntr-adevr, comparai cu subieci din loturi de control, pacienii cu nivel nalt al riscului familial pentru psihoz reacioneaz cu intensitate emoional mai mare la stresul existenial cotidian (Myrin-Germeys, 2001). Aceast teorie a controlului genetic al sensibilitii fa de mediu a fost susinut de un studiu finlandez n care un grup de 58 de copii adoptai cu mame biologice schizofrene a fost comparat cu un grup de control de 96 de copii adoptai cu risc genetic obinuit (Wahlberg et aL, 1997). Printre descendenii prinilor adoptivi cu un nivel nalt de abatere de comunicare, o proporie mai mare a copiilor cu risc genetic marcat au prezentat tulburri de gndire, n comparaie cu grupul de control. n acest model conceptual, accentul cade pe "adaptarea" dintre copil i familie. Un sub grup de copii adoptai cu risc genetic nalt nus-au "adaptat" cu prinii lor adoptivi care se caracterizau prin abatere marcat de comunicare. Una dintre implicaiile acestui model conceptual este c o experien pozitiv de cretere poate proteja indivizii cu risc nalt fa de viitoarea dezvoltare a schizofreniei. Aceast viziune a fost susinut de Studiul finlandez pe familii adoptive (Tienari et al., 1994). n aceast investigaie, copiii mamelor schizofrene care au avut o experien adoptiv pozitiv au fost protejai de apariia ulterioar a schizofreniei, n timp ce indivizii vulnerabili genetic care triesc ntr-o familie adoptiv perturbat tindeau s dezvolte boala. ntr-o comunicare mai recent pe descendenii adoptai ai mamelor cu tulburri din spectrul schizofreniei, Tienari i colegii (2004) au vizitat adoptaii i familiile lor adoptive la domiciliu i au msurat disfunciile familiale pe o scal de la "sntos" la "disfuncional sever". Investigatorii au conchis c acei copii cu risc nalt care au fost adoptai au avut o mai mare tendin de a dezvolta schizofrenia dac a existat o disfuncie familial semnificativ. Aceast legtur nu a fost prezent la cei cu risc genetic sczut. Deci aceste rezultate susin ideea c exist o interaciune ntre riscul genetic i factorii de mediu n schizofrenie. ntr-o trecere n revist a datelor din literatur, Olin i Mednick (1996) au identificat caracteristici premorbide care par a fi markerii de risc pentru o viitoare psihoz. Aceste caracteristici se pot mpri n dou categorii: 1) factori etiologici precoce, incluznd complicaiile perinatale, istoricul familial de schizofrenie, expunerea mamei la infecia cu virusul gripal, deficitele neurocomportamentale, separarea de prini n primul an de via, funcionarea familial defectuoas i instituio nalizarea n perioada de cretere i 2) precursori comportamentali i sociali ai bolii psihice identificai de clinicieni i profesori i variabile de personalitate relevate la interviuri i chestionare. Cu alte cuvinte, exist o interaciune ntre vulnerabilitatea genetic, atributele mediului i trsturile individuale.
188
pslhodlnamic
axat pe consideraiile terapeutice. ntr-adevr, nelegerea psihodina-
o mare parte din literatura psihodinamic despre schizofrenie este
este relevant pentru tratamentul schizofreniei, indiferent de etiologia acesteia. Unele elemente comune strbat multe dintre teoriile psihodinamice care susin abordarea pacientului de ctre clinician. n primul rnd, simptomele psihotice au sens (Karon, 1992). Delirurile de grandoare sau halucinaiile, de exemplu, urmeaz adesea imediat dup o insult a autostimei pacientului schizofren (Garfield, 1995; Garfield et al., 1987). Coninutul grandios al gndirii sau percepiei este efortul pacientului de a compensa rana narcisic . O a doua tem este c, pentru aceti pacieni, relaionarea uman este ncrcat cu teroare. Anxietile intense implicate de contactul cu ceilali sunt evidente chiar dac etiologia nu poate fi n ntregime explicat. ngrijorarea pentru integritatea limitelor propriului Eu i frica de fuziunea cu ceilali reprezint o problem continu care este adesea rezolvat prin izolare. Relaiile terapeutice reprezint o provocare pentru ca astfel pacientul s devin capabil s aib ncredere c nu va avea loc o catastrof dac va fi n contact cu ceilali. n sfrit, o a treia direcie comun implic acea convingere a tuturor autorilor de orientare psihodinamic referitor la faptul c relaiile terapeutice informate psihodinamic cu clinicieni sensibili pot ameliora fundamental calitatea vieii pacienilor schizofreni. ntr-un studiu pe pacieni schizofreni complet remii (Rund, 1990), 80% fuseser n psihoterapie pe termen ndelungat i acordaser acesteia o mare importan. Chiar atunci cnd recuperarea complet nu este atins, relaia terapeutic poate fi totui de o extraordinar valoare n adaptarea general a pacientului la via.
mic
7.2
Abordri
terapeutice
7.2.1 Farmacoterapia
Studii bine concepute i controlate demonstreaz din plin c meeste foarte eficient n tratarea simptomelor pozitive ale schizofreniei. Accesibilitatea pacienilor schizofreni la toate celelalte forme de intervenii terapeutice este foarte mult amplificat de utilizarea judicioas a antipsihoticelor. Keith i Matthews (1984) au susinut chiar c "eliberarea de simptomele pozitive abordeaz un statut sine qua non pentru tratamentele psihosociale" (p . 71). Simptomele negative i tulburrile relaiilor interpersonale sunt totui mult mai puin influenate de medicaie i de aceea necesit abordri psihosociale.
dicaia antipsihotic
7. Schizofrenia
189
antipsihotice noi i atipice (cum sunt clozapina, i olanzapina) par s aib un impact mai mare asupra constelaiilor de simptome negative. Deoarece sunt disponibile numeroase texte remarcabile de psihofarmacologie, eu m voi axa aici pe abordrile terapeutice psihosociale. Dup cum s-a discutat n Capitolul 5, noncompliana la medicaia prescris este o problem curent n tratamentul multor pacieni schizofreni. Psihiatrii de orientare dinamic implicai n terapia pe termen lung a pacienilor cu schizofrenie trebuie s vad n compliana la medicaie o preocupare n cadrul tratamentului. Fiecare pacient trebuie s fie informat despre faptul c recderea este probabil n eventualitatea opririi medicaiei, despre semnele dischineziei tardive i despre managementul efectelor secundare mai benigne. n plus, semnificaia medicaiei pentru pacient trebuie s fie explorat din cnd n cnd, n mod special la primul semn de noncomplian. Aa cum se subliniaz n Capitolul 5, prescrierea medicaiei antipsihotice trebuie s se petreac n contextul unei aliane terapeutice care s fie cu grij ntreinut prin sensibilitatea fa de experiena intern a pacientului n legtur cu toate aspectele terapeutice. Noile antipsihotice atipice care au ajuns s fie folosite pe scar larg n ultimii ani au revoluionat tratamentul schizofreniei. Aceste substane, incluznd risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina i ziprazidona, sunt cel puin la fel de eficiente ca i medicaia convenional antipsihotic pentru simptomele pozitive i sunt mai eficiente dect antipsihoticele convenionale pentru simptomele negative. De asemenea, clozapina s-a dovedit a ameliora simptomele psihotice la un important yrocent dintre pacienii cu forme de boal rezistente la tratament. In plus, aceste substane i scutesc adesea pe pacieni de un numr de efecte secundare neplcute, astfel nct acetia sunt mai dornici s continue s-i ia medicaia i s participe la terapiile psihosociale. Tratamentul cu risperidon s-a dovedit a exercita un efect mai favorabil asupra memoriei verbale de lucru dect tratamentul cu un agent antipsihotic convenional, fcnd astfel mai posibil colaborarea ntr-un program psihoterapeutic sau psihosocial (Green et al., 1997). ntr-un studiu care compara pacieni care au primit clozapin cu alii care au primit un antipsihotic convenional, pacienii tratai cu clozapin au fost mult mai api s participe la tratamentul de reabilitare psihosocial (Rosenheck et al., 1998). Apariia antipsihoticelor atipice a reprezentat o provocare i pentru clinicieni. Unii pacieni, care fuseser bolnavi cronici timp de muli ani din cauza nonresponsivitii la substanele convenionale, s-au regsit dintr-o dat n stare de remisie. Unii observatori (Degen i Nasper, 1996; Duckworth et al., 1997) au comparat aceste remisii spectaculoase cu ceea ce Oliver Sacks (1990) descrisese ca "treziri" . Psihoza poate servi o Unele dintre risperidona
substanele
190
psihodinamic
.:Uncie defensiv pentru muli pacieni, astfel nct ei s nu se confrunte cu nesigurana relaiilor, cu complexitatea situaiilor legate de munc i cu sensul existenei. ntreaga identitate a individului poate fi ascuns n noiunea de a avea o boal cronic. Atunci Cnd simptomele n sfrit se remit, are adesea loc un proces de doliu pentru ceea a fost pierdut i se ivete un sentiment derutant de a nu ti cine este cel care se afl ntr-o stare mintal nepsihotic. Aa cum observau Degen i Nasper (1996), "n ciuda ameliorrii fr echivoc, pentru unii oameni eliberarea brusc d e simptom poate deveni cel puin la fel de dureroas ca i psihoza" p . 9). Intervenia psihoterapeutic poate ajuta pacientul s integreze yechiul Sine i noul Sine. Pacienii cu psihoze cronice pot, de asemenea, s se fi izolat de riscurile intimitii. Remisia simptomelor psihotice poate deschide p entru prima dat n decurs de ani posibilitatea implicrii romantice i sexuale. Muli pacieni pot tri aceast perspectiv cu o anxietate extraordinar. Aceti pacieni trebuie s se confrunte cu riscurile inerente de p ierdere i respingere aAtunci cnd ncep s se ndrepte ctre ceilali (Duckworth et al., 1997). In sfrit, ieirea din psihoz poate s confrunte p acienii cu o criz existenial legat de scopul i sensul vieii. Ei i d au seama c o mare parte din vieile lor a fost pierdut prin boala cronic i sunt forai s-i reevalueze valorile personale i spirituale. Cei care intr n activiti profesionale se confrunt cu integrarea semnificaiei muncii ntr-un neles al scopului i al identitii personale, dup ce lungi perioade de timp fuseser incapabili s munceasc. Pe lng formarea de abiliti psihosociale, reabilitare i alte modaliti, pacienii care rspund bine la antipsihotice atipice necesit i o relaie uman suportiv n cadrul creia pot fi explorate aceste adaptri.
7.2.2 Psihoterapia individual

n ciuda unei bogate tradiii clinice a psihoterapiei individuale orientate psihanalitic n schizofrenie, cercetrile s-au strduit s demonstreze c este probabil ca pacientul schizofren mediu s culeag beneficii semnificative datorit acestor eforturi (Gomez-Schwarz, 1984). Studiul Spitalului de Stat Camarillo(mai 1968) este citat adesea pentru c a fost primul studiu pe scar larg care a comparat prognosticul pacienilor schizofreni care au fost tratai cu psihoterapie cu al celor care au primit medicaie antipsihotic. Grupurile de pacieni care au primit medicaie au prezentat o ameliorare semnificativ mai mare fa de cele dou grupuri care nu au primit aceast medicaie i care au fcut doar psihoterapie. Mai mult, nu s-a observat nici un efect interactiv ntre psihoterapie i medicaia antipsihotic . Acest studiu a fost criticat totui deoarece se bazeaz pe terapeui neexperimentai care nu au o implicare
7. Schizofrenia
191
n tipul de psihoterapie pe care au fost instruii s l practice cu din cercetare. De asemenea, rezultatele nu au fost suficient de sensibile pentru a nregistra schimbrile n funcionarea interpersonal i psihologic general care ar fi putut s rspund specific la psihoterapie (Conte i Plutchik, 1986). Alte dou studii care au fost i ele pline de probleme metodologice (Grinspoon et al., 1972; Rogers et al., 1967) au gsit beneficii ndoielnice n psihoterapie: Karon i VandenBos (1981) au demonstrat o ameliorare mai bun la pacienii schizofreni tratai de terapeui experimentai n comparaie cu un grup de control de pacieni care au primit tratament de rutin cu fenotiazine i terapie suportiv, dar i acest studiu a fost criticat pentru probleme metodologice, cum ar fi lipsa utilizrii randomizrii i transferul timpuriu al pacienilor n grupul de tratament medicamentos ntr-o unitate de bolnavi cronici (Keith i Matthews, 1984; Klein, 1980). De departe cel mai elegant organizat studiu asupra efectelor psihoterapiei la pacienii schizofreni este Studiul de Psihoterapie de la Boston comunicat de Stanton, Gunderson et al. (Gunderson et al., 1984; Stanton et al., 1984). Un neajuns principal din studiile anterioare a fost lipsa definirii formei de psihoterapie aplicat de ctre terapeuii din proiect. n studiul de la Boston, pacienii schizofreni noncronici din diverse spitale i uniti ambulatorii au fcut fie psihoterapii suportive adaptative orientate ctre realitate, fie psihoterapii exploratorii orientate pe insight. Aceia care au fost inclui n analiz (95 din 164 de pacieni iniiali) au rmas n situaia lor terapeutic stabilit pentru cel puin 6 luni. Dup o urmrire de 2 ani, investigatorii au obinut date complete la 47 din lotul iniial. La acest punct din analiza datelor, pacienii care au fcut terapie suportiv adaptativ orientat ctre realitate au avut mai puine recidive i o mai bun performan de rol. Pe de alt parte, pacienii care au fcut terapie exploratorie orientat pe insight au prezentat o mai bun ameliorare n cogniie i funciile Eului. Investigatorii au conchis c diferenele generale dintre cele dou grupuri au fost relativ minore. Din pcate, n ciuda metodologiei i designului sofisticat al studiului de la Boston, generalizarea rezultatelor trebuie s fie limitat din cteva motive. Mai nti, doar 47 de pacieni au finalizat urmrirea de 2 ani din proiect; astfel, multe dintre comparaiile definitive s-au bazat pe apoximativ 20 de subieci n fiecare grup de terapie (Carpenter, 1984). n al doilea rnd, colectarea datelor s-a oprit dup 2 ani. Muli terapeui experimentai cu pacienii schizofreni ar considera cei 2 ani ca fiind doar nceputul fazei de mijloc a terapiei. Pacienii cu schizofrenie sunt n mod special dificil de angajat ntr-un proces psihoterapeutic. n plus, a atepta ca un terapeut s adere fie la un model mai mult sau mai puin expresiv, fie la unul mai mult sau mai puin suportiv n tratamentul unui pacient schizofren introduce un element de artificialitate n
subiecii
special
192
psihodinamic
evaluarea terapiei. Nicieri flexibilitatea nu este mai important dect n psihoterapia schizofreniei. Dup cum s-a subliniat n Capitolul 4, ntr-un cadru natural psihoterapeutul se va deplasa nainte i napoi de la intervenii expresive la suportive n funcie de nevoile pacientului la un moment dat. Investigatorii nii (Glass et al., 1989) au evaluat orbete procesul actual de terapie dup transcrieri de nregistrri audio i au conchis c rezultatele precoce constnd n diferene n general mici ntre cele dou grupuri "ascund procese discrete n cadrul terapiilor, care au efecte importante i specifice" (p. 607). Terapeuii care au fost evaluai ca antrenai n explorarea dinamic au produs ameliorri mai mari n psihopatologia global, negarea bolii i lentoare-apatie. n sfrit, o alt diferen ireductibil ntre nevoile cercetrii i situaia practicii clinice ar trebui luat n considerare n interpretarea datelor studiului de la Boston. Motivaiile att contiente, ct i incontiente, care determin un psihoterapeut s intre n ceea ce poate deveni o angajare de o via pentru tratarea unui pacient schizofren, sunt att misterioase, ct i foarte personale. Forele care determin un terapeut i un pacient s se "aleag" unul pe cellalt sunt ignorate n abordrile grupurilor mari care impun atribuiri randomizate tiinific riguroase ale pacientului unui terapeut (Miiller, 1984). Doar studiul intensiv al cazurilor individuale poate aduce lumin n ceea ce contribuie semnificativ la succesul psihoterapeutic. ntr-o comunicare ulterioar, Gunderson (1987) a relevat dificultatea angajrii pacienilor schizofreni ntr-un proces terapeutic pe termen lung. El a menionat c att studiul su, ct i altele arat c dou treimi din pacienii schizofreni vor prsi psihoterapia cnd aceasta va fi stabilit ca parte a unui studiu de cercetare. Gunderson a examinat cu atenie datele studiului de la Boston spre a determina caracteristicile tipice pentru cei care au continuat psihoterapia. n mod surprinztor, rezultatul a fost c acetia se caracterizau prin izolare social, aplatizare emoional i dezorganizare intern. Totui ei au avut tendina de a avea o performan mai consistent de rol dect cei care au prsit grupul. El a mai constatat c rata de ieire din grup este afectat de normele culturale din interiorul mediului spitalicesc. De exemplu, pacienii folosii n studiul din spitalul Administraiei Veteranilor au ieit din grup mult mai mult dect cei spitaliza i la Spitalul McLean, unde psihoterapia este o parte standard a tratamentului. Gunderson a mai concluzionat c spitalizarea de durat mai lung poate fi de ajutor n angajarea pacienilor. Atunci cnd a grupat pacienii n funcie de faptul de a fi fcut psihoterapie suportiv orientat ctre realitate sau psihoterapie exploratorie orientat pe insight, a constatat c pacienii distani emoional, cu tulburri de gndire i cu o viziune optimist privind boala lor erau mai nclinai s continue cu prima modalitate
7. Schizofrenia
193
n timp ce pacienii care aveau aproape intact testarea realitii, relaii interpersonale rezonabile i o viziune asupra episodului lor psihotic ca eveniment nefericit erau mai nclinai s continue cu a doua modalitate. Rezultatele lui Gunderson sunt congruente cu ale studiului de urmrire pe termen lung al lui McGlashan (1984, 1987) pe pacieni tratai la Chestnut Lodge. n acest studiu, 163 de pacieni schizofreni anterior spitalizai la Chestnut Lodge, unde au fcut intensiv psihoterapie de orientare psihanalitic, au fost urmrii n medie 15 ani dup extemare. Aproximativ o treime dintre aceti pacieni au avut rezultate moderate-spre-bune (McGlashan, 1984). Din dou grupuri identificabile care au prezentat remisii ale psihozei, un grup a mers ctre integrarea experienei psihotice n propria via. Ei credeau c au dobndit informaii importante de la episodul psihotic i erau curioi n legtur cu semnificaia simptomelor lor. Al doilea grup a prezentat o alt cale ctre recuperarea stabil, i anume "sigilarea" bolii. Aceti pacieni au avut o viziune fix, negativ asupra bolii lor i nu au manifestat nici un interes n nelegerea simptomelor lor psihotice. Dei ambele grupuri au atins o adaptare stabil destul de bun, cei care i-au integrat experienele par s aib rezultate ntru ctva superioare. Aceste rezultate sugereaz c pacienii care pot integra o experien psihotic n vieile lor pot beneficia de activitatea exploratorie n contextul psihoterapiei, n timp ce aceia care i sigileaz episodul psihotic probabil nu vor beneficia i chiar le-ar putea duna nite tentative exploratorii persistente. Chiar psihoterapiile care implic insight impun un suport semnificativ din partea terapeutului. Distincia expresiv-suportiv este desigur mai puin rigid n psihoterapia schizofreniei dect n tratamentul pacienilor mai funcionali. Terapia personal (Hogarty et al., 1995, 1997a, 1997b) este cel mai riguro~ testat dintre interveniile psihosociale individuale n schizofrenie. In contrast cu terapiile psihodinamice, care sunt n general nespecifice pentru o boal, terapia personal este specific tulburrii. De asemenea, este folosit n cercetarea bolii; n consecin, se bazeaz pe modelul stres-vulnerabilitate i consider dereglrile afective legate de stres ca fiind centrale n exacerbarea simptomului. Unii terapeui de orientare psihodinamic i-au ntemeiat afirmaiile despre boal pe teorii psihanalitice care pot s nu aib o baz empiric. Pe de alt parte, terapia personal se caracterizeaz printr-un grup de tehnici terapeutice, iar muli dintre terapeuii de orientare dinamic sunt i ei flexibili n adaptarea abordrilor lor la nevoile pacientului. Terapia personal procedeaz n faze. n faza iniial, interesul principal se axeaz pe stabilizarea clinic a simptomelor, dezvoltarea alianei terapeutice i psihoeducaia bazal. Aceast faz se produce de obicei de-a lungul primelor luni dup extemarea din spital. Faza intermediar
terapeutic,
194
psihodinamic
ajutorul acordat pacientului pentru a deveni afectiv intern asociat cu stresorii. Unii pacieni :- : s nceap n acest punct i formarea abilitilor sociale, exerciiile ~e relaxare i antrenamentul adresat ameliorrii percepiei sociale. Faza .:;. "ansat a terapiei este desemnat s evidenieze oportuniti pentru rrospecie. n plus, pacientul primete instruciuni n legtur cu ?rincipiile rezolvrii conflictelor i managementul criticii. n fiecare faz, :erapia este croit dup nevoile individuale ale pacientului. Hogarty et al. (1997a, 1997b) au randomizat 151 de pacieni cu schizofrenie care fceau terapie personal sau alta din celelalt9--dou ~ uri de terapii de control: terapie familial sau terapie suportiv dividual. Au urmrit pacienii timp de 3 ani dup externarea din _ ital. Doar 18% din ei au ieit prematur din studiu, iar dintre acetia, majoritatea nu au fost n grupul de terapie personal . Terapia personal ~- a dovedit a fi mai eficient dect terapiile familial i suportiv n ?revenirea recderilor psihotice i afective, precum i a noncomplianei la medicaie; totui eficiena cea mai mare a fost observat la acei ~ acieni care locuiau cu familia. Printre pacienii care nu locuiau cu :amiliile lor, aceia care au fcut terapie personal au evoluat mai _ rost - au prezentat semnificativ mai multe decompensri psihotice d.ect cei care au beneficiat de terapie suportiv. Investigatorii au conchis c terapia personal ar trebui probabil amnat pn cnd pacienii obndesc stabilitatea domiciliului i o ameliorare a simptomelor. n acest studiu, terapia personal s-a dovedit a fi foarte benefic pentru performana de rol i adaptarea social, dar efectul su asupra -imptomelor nu a fost semnificativ mai mare dect cel al tratamentelor alternative. De fapt, pacienii care au fcut terapie personal au prezentat mai mult anxietate dect cei care au fcut terapie suportiv sau familial. De asemenea, terapia personal pare s aib un impact mai durabil dect terapia suportiv. Pacienii care au fcut terapie personal au continuat s-i mbunteasc adaptarea social n al doilea i al treilea an dup externa re, n timp ce aceia care au fcut terapie suportiv , cu sau fr intervenie familial, au prezentat un vrf pentru ameliorarea adaptrii la 12 luni dup externare, urmat de un platou. n conformitate cu concepia actual a strategiei terapeutice optime f i schizofrenie, terapia personal a fost doar o modalitate n planul de tratament general din studiul lui Hogarty et al. Pacienii au primit medicaie antipsihotic, beneficiind de asemenea de abordri variate ale reabilitrii n conjuncie cu terapia personal. Dup cum menio neaz Fenton i McGlashan (1997), terapia personal reprezint un context ideal n care s fie luat n considerare "combinaia specific de intervenii care ar fi cele mai utile la un anume pacient, cu un anume tip de schizofrenie, ntr-o faz anume de boal sau de remisie" (p. 1495). Acest efort de a croi alegerea interveniilor pe nevoile specifice ale tient de
rsunetul
~:,:e ndreptat ctre
7. Schizofrenia
195
pacientului aduce beneficii clinice. n mod cert, terapia personal poate fi aplicat n interiorul unui cadru de nelegere psihodinamic a aprrilor pacientului, a relaiilor de obiect i a sentimentului propriului Sine. Pe lng acestea, studii controlate pe loturi randomizate care au fcut terapie cognitiv-comportamental au artat c interveniile psihoterapeutice pot fi o parte util a planului terapeutic general pentru schizofrenie (Kuipers et al., 1998; Tarrier et al., 1998). ntr-unul dintre studii, ameliorrile pacientului rezultate din terapia cognitiv-comportamental au fost susinute de o urmrire de 18 luni (Kuipers et al., 1998). Anumite strategii, cum sunt antrenamentul pentru rezolvarea problemelor i prevenirea recderilor, s-au dovedit n acest studiu deosebit de utile i ar trebui s fie incluse n orice abordare psihoterapeutic. Dup stabilizarea simptomelor pacientului, principala provocare pentru terapeut este s nceap construcia unei aliane terapeuti~e . Aceasta este adesea o sarcin extraordinar de dificil, din cauza lipsei de insight a acestor pacieni n legtur cu boala lor. Drept urmare, terapeuii trebuie s fie inventivi n gsirea unui teren comun. Selzer i Carsky (1990) au subliniat importana gsirii unui obiect organizator o persoan, o idee sau un obiect neanimat - care s le permit pacientului i terapeutului s vorbeasc despre ceea ce se petrece ntre ei. n acest stadiu precoce al tratamentului, pacienii sunt adesea incapabili s-i dea seama c sunt bolnavi i c au nevoie de tratament i principalul accent trebuie pus pe stabilirea relaiei. De exemplu, Frese (1997) i sftuia pe clinicieni s evite provocarea credinelor delirante ale pacienilor. El menioneaz c atunci cnd pacienii au idei delirante, acetia consider c e de la sine neles s fie adevrate, chiar n faa evidenei contrariului. Frese, care a avut el nsui schizofrenie timp de muli ani, perioad n care i-a desfurat cu succes cariera de psiholog, i sftuia pe clinicieni s se gndeasc la pacieni ca i cum acetia ar vorbi poetic i metaforic. El sugera c ar fi util s-i ajutm pe pacieni s vad cum privesc ceilali credinele lor, astfel ca pacienii s poat evita anumite aciuni care i-ar putea face s ajung s fie internai ntr-un spital de psihiatrie. Aliindu-se cu nevoia pacientului de a evita spitalizare a, terapeutul poate ctiga cooperarea i compliana pacientului fa de alte aspecte ale planului terapeutic, cum ar fi medicaia. O mare parte din activitatea psihoterapeutic iniial trebuie s fie directiv i destinat reparaiei deficitelor pacientului care impieteaz asupra dezvoltrii alianei terapeutice (Selzer, 1983; Selzer i Carsky, 1990; Selzer et al., 1989). n continuare, munca de construire a alianei terapeutice poate s aib rezultate semnificative. Cnd Frank i Gunderson (1990) au examinat rolul alianei terapeutice n evoluia i prognosticul a 143 de pacieni schizofreni n Studiul de Psihoterapie de la Boston, au descoperit c aceasta a fost un element-cheie de predicie
196
psihodinamic
:. .s.;.ccesului terapeutic. Pacienii cu o alian terapeutic bun au rmas mult n psihoterapie, au fost mai compliani la prescripia medi.::a:nentoas i au avut un mai bun prognostic la sfritul celor 2 ani. _-\liana terapeutic poate, de asemenea, s fie facilitat prin susi :"erea i restabilirea aprrilor pacientului, cu accent pe prile puternice :: e pacientului i asigurnd protecia acestuia. McGlashan i Keats : . 9) au subliniat c, mai presus de orice, psihoterapia trebuie s ofere .::' refugiu. Sentimente i gnduri care nu sunt nelese de alii sunt :::.cceptate de psihoterapeut. Retragerea sau comportamentul bizar sunt ",cceptate i nelese fr nici o solicitare de schimbare a pacientului, ?Iltru a fi acceptabil. O mare parte din acest aspect tehnic const n !Ia -=- cu" (McGlashan i Keats, 1989) - o disponibilitate de a fi, n mod .::: nsecvent, alturi de alt fiin uman, fr a impune n mod exagerat ilierite lucruri. Aa cum puncta Karon (1992), eroarea este afectul :: rimar al persoanei cu schizofrenie. Terapeuii trebuie s fie capabili s ;I-cepte sentimentele de teroare atunci cnd sunt proiectate pe ei i s =\-ite retragerea i faptul de a fi copleii n faa unor afecte att de ::,utemice. Cnd aliana devine solid, terapeutul poate ncepe s identifice :actorii specifici individuali de re cdere i s ajute pacientul s accepte :aptul c are o boal serioas. Terapeutul trebuie, de asemenea, s :uncioneze ca un Eu auxiliar pentru pacient. Cnd se evideniaz o ?rofund slbiciune a Eului, cum ar fi slbirea judecii,terapeutul :rebuie s ajute pacientul s anticipeze consecinele aciunilor sale. n conducerea psihoterapiei cu persoane cu schizofrenie, terapeutul -a gsi un instrument util n distincia fcut de Bion (1967) ntre prile p sihotice i nonpsihotice ale personalitii. Partea psihotic a minii pacientului atac gndirea raional, bazat pe realitate a prii nonpsihotice. Sentimentele dureroase sunt, de asemenea, proiectate n alii, deoarece partea psihotic a pacientului nu poate suporta frustrarea, astfel c terapeutul trebuie s caute indicii n sentimentele contratransfereniale evocate de ctre pacient (Lucas, 2003). n plus, orict de psihotic este pacientul, ntotdeauna exist un sector nonpsihotic cruia terapeutul i se poate adresa. Terapeutul trebuie s fie preocupat de deficite. Unii pacieni vor avea limitri neurocognitive substaniale pe care terapeutulle poate semnala cu tact. Atunci cnd sunt abordate aceste deficite, terapeutul poate da i sfaturi despre cum s fie compensate, n aa fel nct pacientul s nu se simt fr speran n aceast privin . Kingdon i Turkington (1994) au descris n detaliu nite studii excelente bazate pe terapia cognitiv-comportamental, cu cercetri empirice care le demonstreaz eficacitatea. O mare parte din abordrile lor sunt strns legate de terapia suportiv de inspiraie dinamic, ce recunoate fragilitatea i caut s ntreasc funciile Eului. De exemplu,
=-.c;i
7. Schizofrenia
197
n discutarea halucinaiilor unui pacient, terapeutul poate dori s exploreze calitatea idiosincratic a percepiei. Se pot pune ntrebri ca: "Altcineva poate s aud ceea ce se spune?" i terapeutul poate investiga credinele pacientului privind originea vocilor. Cnd lucreaz cu delirul, terapeutul poate ntreba cu tact dac mai exis t alte posibile explicaii pentru fenomenele pe care le crede pacientul. Este posibil ca pacientul s ia lucrurile la modul personal sau s introduc de la sine diferite elemente atunci cnd interpreteaz comportamentul celorlali? De asemenea, merit de explorat o niruire de concluzii. De exemplu, dac un pacient crede c n creierul lui se afl un cip de silicon, terapeutul poate dori s tie cum ptrunde electricitatea n cip. Experiena pacientului trebuie n general acceptat i, n scopul explorrii, trebuie creat o atmosfer pozitiv care ar putea conduce la o gndire critic a pacientului cu privire la alte posibiliti. Abia dup ce s-a stabilit o alian solid, se menioneaz i se discut factorii individuali specifici de recdere, se semnaleaz deficitele, iar dac pacientul se afl ntr-o situaie rezidenial stabil cu familia sau cu alte persoane, terapeutul poate ncerca o intervenie expresiv n care insight-ul sau interpretrile sunt centrale. Unii pacieni s-ar putea s nu ating niciodat acest punct. Dac strategiile suportive i de reabilitare sunt suficiente, terapeutul poate dori s lase singur pacientul care este destul de bine. Fantasma de a salva pacientul de schizofrenie trebuie s fie evitat - este atitudinea psihologic cea mai rea posibil pentru un terapeut. Terapeuii trebuie s fie mpcai cu posibilitatea ca pacienii s prefere s aleag "rul pe care l tiu" fa de nesigurana schimbrii i a ameliorrii. Psihoterapia eficient necesit o atitudine a terapeutului care s permit ca dorina pacientului de a rmne bolnav s fie o alternativ acceptabil fa de schimbarea prin psihoterapie (Searles, 1976/1979). Totui un subgrup important de persoane cu schizofrenie va dori s colaboreze cu terapeutul pentru a dobndi o nelegere a bolii lor i a felului n care aceasta a zguduit simul de a fi al propriei persoane. n literatura de specialitate, pacienii schizofreni vorbesc elocvent despre beneficiile psihoterapiei individuale (Anonymous, 1986; Ruocchio, 1989). Aceti pacieni fac comentarii asupra importanei faptului de a avea o figur constant n viaa lor care este prezent acolo, dincolo de orice adversiti, timp de muli ani. Aceti pacieni descriu cum experiena lor subiectiv despre ei nii i viaa lor s-a schimbat semnificativ printr-o relaie psihoterapeutic pe termen lung, chiar dac metodele de evaluare a rezultatelor nu sunt destul de sensibile pentru a nregistra aceste schimbri. Folosind cuvintele unui pacient (Anonymous, 1986): "Un Eu fragil lsat singur rmne fragil. Doar medicamentele sau suportul superficial nu reprezint un substitut pentru sentimentul c eti neles de o alt fiin uman" (p . 70).
198
psihodinamic
7.2.3 Psihoterapia de grup

Studiile privind psihoterapia de grup cu pacieni schizofreni modalitate poate fi folositoare, dar se subliniaz plasarea n timp a implementrii ei. Momentul optim pare s fie dup stabilizarea simptomelor pozitive prin intervenia farmacologic (Kanas et al., 1980; Keith i Matthews, 1984). Pacientul acut dezorganizat nu este capabil s selecteze stim ulii de mediu, i multiplele stimulri ntr-un cadru de grup pot s copleeasc Eul deja asediat al pacientului, chiar atunci cnd ncearc s se restabileasc. O retrospectiv a studiilor controlate cu terapie de grup pentru schizofrenie (Kanas, 1986) a gsit dovezi considerabile pentru eficiena psihoterapiei de grup cu pacieni internai, dar cu o tendin clar de succes mai mare pentru unitile de cronici dect pentru seciile de acui. Dup ce simptomatologia pozitiv este controlat, grupurile de pacieni internai pot fi foarte suportive pentru schizofrenici, cnd se reorganizeaz i i pot vedea pe cei care se pregtesc pentru externare. Studiile de eficien arat c terapia de grup, ca modalitate ambulatorie, poate fi la fel de eficient ca i terapia individual (O'Brien, 1983). Pentru pacientul stabilizat pe medicaie, edine sptmnale de 60-90 de minute pot servi la construirea ncrederii i pot oferi un grup de suport n care pacienii pot discuta liber problemele lor, cum ar fi managementul halucinaiilor auditive i al stigmei reprezentate de boala psihic.
sugereaz c aceast
7.2.4 Intervenia familial

n literatura cercetrii empirice asupra eficienei interveniilor psihosociale n schizofrenie, nici o modalitate nu a fost mai susinut dect interveniile familiale. Numeroase studii (Falloon et al., 1982; Goldstein et al., 1978; Hogarty, 1984; Leff et al., 1982) au demonstrat c terapia familial plus medicaie antipsihotic este de trei ori mai eficient dect medicaia singur n prevenirea recderilor. Aceste investigaii au folosit un factor cunoscut ca emoie exprimat (EE), identificat pentru prima dat de Brown et al. (1972). Acest termen a fost creat pentru a descrie un stil de interaciune ntre membrii familiei i pacient care este caracterizat prin hiper-implicare intens i criticism excesiv. Dei acest concept nu acuz prinii c au cauzat schizofrenia copiilor lor, el recunoate c familiile sunt afectate de schizofrenia unui membru i pot s devin favorizani secundari ai recderilor prin intensificarea interaciunilor cu pacientul schizofren. Pe scurt, familiile cu EE nalt produc o mai mare frecven a recderilor unui membru schizofren fa de familiile cu EE sczut.
7. Schizofrenia
199
o metaana1iz a 27 de studii ale relaiei EE-prognostic n schizofrenie a confirmat c EE este un predictor semnificativ i puternic al recderii (Butzlaff i Hooley, 1998). Relaia dintre EE nalt i recdere pare s fie mai puternic pentru pacienii cu forme mai cronice de schizofrenie. Unele cercetri recente arat c exist o sinergie specific ntre vulnerabilitile neurocognitive i criticismul familial. Rosenfarb (2000) a demonstrat la 41 de pacieni cu debut recent de schizofrenie c asocierea de deficite ale memoriei de lucru i criticismul din partea membrilor familiei anticipeaz gndire a psihotic. Cercetrile extinse ale EE au dus la dezvoltarea unei abordri psihoeducaionale sofisticate cu familiile persoanei schizofrene. Familiile sunt antrenate s recunoasc semnele i simptomele prodromale care anticipeaz re cderea, sunt nvate s-i reduc criticismul i hiperimplicarea i sunt ajutate s vad c un tratament medicamentos consistent poate conserva o funcionare optim . Alte arii ale educaiei includ instruciuni despre efectele secundare ale medicamentelor i despre abordarea acestora, evoluia pe termen lung i prognosticul schizofreniei i bazele genetice i biologice ale bolii. Clinicienii care folosesc aceast abordare pot efectiv s se bazeze pe ajutorul familiilor ca nite colaboratori n prevenirea recderii. Rigurozitatea cercetrilor interveniilor familiale cu persoane care au schizofrenie este admirabil. n general, studiile utilizeaz randomizarea, criterii de includere bine stabilite, evaluarea sistematic a prognosticului, dovada respectrii interveniilor i loturi martor. Revizuiri ale eficienei acestor terapii familiale arat c interveniile familiale pe termen lung sunt eficiente n scderea ratei recderilor, reducerea EE i ameliorarea prognosticului (Dixon i Lehman, 1995; Penn i Mueser, 1996). Beneficiile tratamentului par s fie destul de stabile, adesea chiar pe perioade lungi de 2 ani. Rezultatele impresionante obinute cu acest model conceptual al interveniilor familiale au fost totui puse la ndoial. Unii investigatori s-au ntrebat dac singurul factor implicat n prevenirea recderii este controlul EE. Un studiu (MacMillan et al., 1986) a gsit c administrarea regulat a medicaiei antipsihotice i durata bolii sunt factori care, atunci cnd sunt luai n calcul, anuleaz efectul EE n predicia recderii. Alt studiu (Parker et aL, 1988) a examinat 57 de pacieni schizofreni din punctul de vedere al nivelului EE al celor cu care locuiau. Recderea a fost anticipat de faptul de a locui cu un singur printe i de evoluia anterioar proast, dar nivelul EE nu a fost predictiv. Cercettorii au speculat c acei pacieni cu evoluie mai slab pot determina la rude rspunsuri cu EE nalt, mai ales dac pacientul locuiete doar cu un singur printe. Falloon (1988) a subliniat c evaluarea EE nu a inclus msurtori repetate ale EE care s ajute la clarificarea dac tulburrile comportamentale ale pacienilor schizofreni
200
psihodinamic
cu EE nalt la prini sau rezult din stresul legat de EE nalt. S-au ridicat i alte probleme despre conceptul de EE nalt i interveniile familiale care o susin. Multe dintre familiile pacienilor schizofreni se simt acuzate pentru recderi cnd de fapt ele fac fa unei situaii dificile att ct pot ele mai bine (Lefley, 1992). Aa cum menionau Kanter et al. (1987), dac familiile sunt puternic presate s rmn neintruzive, pot eua n a rspunde adecvat atunci cnd membrul schizofren al familiei prezint un comportament provocator i o lips de control. n plus, n unele cazuri se poate considera c trecerea de la EE nalt la EE sczut a determinat ameliorarea pacientului cnd de fapt familia i-a sczut EE pur i simplu ca rezultat al ameliorrii pacientului (Hogarty et al., 1986). Cercettorii se ntreab, de asemenea, dac EE este un concept stabil n timp (Lefley, 1992). Alte semne de ntrebare se refer la observaia c EE nalt este legat i de alte boli n afar de schizofre:nie, de faptul c doar w;-t anumit procent din populaia cu schizofrenie este influenat de EE nalt i constatarea c ntregul concept este n mod esenial cultural (Jenkins i Karno, 1992). Dat fiind controversa care nconjoar relaia dintre recdere i EE, clinicienii pot fi pui n dificultate n legtur cu cele mai utile intervenii care ar trebui fcute cu familiile. Kanter et al. (1987) au subliniat c eforturile psihoeducaionale implicnd informaii despre boal, suport i sfaturi pot produce rezultate care sunt la fel de impresionante ca i datele studiilor de EE. Hatfield (1990) a subliniat c educaia este probabil mai folositoare dect terapia n munca cu familiile i c nu sunt necesare intervenii specifice. Cu toate acestea, deoarece pacienii schizofreni tind s fac fa cu greu mediilor intens stimulante, pare a fi nelept s se reduc intensitatea stimulilor din mediu. n plus, studii recente sugereaz c elementele EE - i anume hiperimplicarea emoional i criticismul excesiv - nu ar trebui s fie abordate mpreun (King i Dixon, 1996). n aceast cercetare a 69 de pacieni i 108 rude, hiperimplicarea emoional a prut a fi asociat cu un prognostic social mai bun la pacieni, sugernd c un criticism excesiv ar putea fi factorul care favorizeaz recderea.
provoac rspunsuri
7.2.5 Formarea abilitilor psihosociale

Reabilitarea psihosocial, definit de obicei ca abordare terapeutic ncurajnd pacienii s-i dezvolte capacitatea lor plenar, prin suport din partea mediului i proceduri de nvare (Bachrach, 1992), ar trebui s fie parte a tratamentului modern pentru orice persoan cu schizofrenie. Aceast abordare adaptat individual implic miza pe forele i competenele pacientului, redarea speranei, maximalizarea potenialu-
7. Schizofrenia
201
-------------------------------------------------
--
lui vocaional al pacientului, ncurajarea implicrii active a pacientului n propriul su tratament i ajutorarea pacientului n dezvoltarea abilitilor psihosociale. Aceste scopuri combinate sunt adesea subsumate sub titlul de formare a abiliti10r psihosociale. Hogarty et al. (1991) au constatat c beneficiarii formrii abilitilor psihosociale au fcut progrese substaniale n adaptarea social i au avut un procent mai sczut de recderi la un an de urmrire comparativ cu un de control. Totui acest beneficiu s-a diminuat n decursul a doi ani dup tratament. Reabilitarea sau remedierea cognitiv a fost, de asemenea, ncorporat n aceste strategii. Prin aplicarea repetat a acestor tehnici, diverse deficite cognitive au fost modificate. n formarea abilitilor sociale, pacienii particip la jocul de rol i alte exerciii care s le amelioreze funcionarea ntr-un cadru interpersonal. Cercetarea acestor abordri nu este nc edificatoare n ceea ce privete eficiena . Dei se pare c au loc mbuntiri clare n performanele specifice comportamentale n timpul formrii, aceste achiziii pot s scad n timp. De asemenea, dovada posibilitii de generalizare a formrii abilitilor psihosociale de la cadrul clinic la viaa cotidian este mai degrab slab (Penn i Mueser, 1996; Scott i Dixon, 1995). Cu toate acestea, exist un consens c nvarea specific a abilitilor i modificarea deficitelor cognitive constituie o parte promitoare a planului terapeutic general.
grup
7.2.6 Tratamentul n spital

Pentru pacientul schizofren care are un episod psihotic acut, spitalizarea de scurt durat reprezint o "pauz" -- o ans de regrupare i dobndire de direcii noi pentru viitor. Medicaia antipsihotic duce la remisia majoritii simptomelor pozitive. Structura spitalului ofer un spaiu sigur de protecie a pacienilor pentru a nu-i face ru lor nii sau a nu-i leza pe ceilali. n acest cadru, membrii echipei de ngrijire furnizeaz funciile unui Eu auxiliar pentru pacient. De asemenea, echipa terapeutic poate identifica stresorii care, n conformitate cu Axa IV din DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), ar putea contribui la declanarea unui episod psihotic ntr-un anumit moment al vieii pacientului. Se poate demara un proces psihoeducaional cu pacientul i cu familia care s stabileasc un mediu optim dup externare. Ei trebuie s fie pregtii pentru faptul de a avea de-a face cu o boal de-o via, i c scopul este de a minimaliza dizabilitile, i nu de a urma un tratament de durat . Este subliniat importana faptului de a menine medicaia i, de asemenea, poate fi explicat conceptul de EE. n acelai timp, echipa terapeutic trebuie s confere un sentiment de speran . Adesea este folositor s se puncteze c dei boala este cronic, numeroase studii sugereaz c o parte dintre
202
psihodinamlc
schizofreni funcioneaz din ce n ce mai bine pe msur ce n vrst (Harding et aL, 1987). ncrederea n spitalizare a scurt este contraregresiv. Aprrile sunt restabilite 9i pacientul ar trebui s se rentoarc la starea de funcionare p e ct de repede posibil. Dac pacientul nu urmeaz psihoterapie, spitalizarea poate fi utilizat ca faz iniial spre a pregti pacientul pentru un proces psihoterapeutic ambulatoriu (Selzer 1983). Omnipotena p acientului este implicat n confruntarea cu necesitatea adaptrii la nevoile celorlali. lntroducnd o schem de rutin n viaa pacientului, o oarecare frustrare a unor nevoi 9i dorine este inevitabil. Nivelul optim de frustrare i ajut pe pacieni s- 9 i mbunteasc testarea realitii 9i alte funcii ale Eului (Selzer, 1983). Dac psihoterapia poate fi nceput n cursul spitalizrii, pacientul poate avea un sentiment de continuitate ntlnind terapeutul 9i n afara spitalului. Dup ameliorarea simptomatologiei pozitive a pacientului pn la un anumit nivel, se poate institui terapia de grup care poate continua 9i n ambulatoriu, n funcie de disponibilitatea pacientului pentru activitatea de grup. Pentru o mic parte din pacienii din ambulatoriu, ntlnirile de grup pot fi singurul contact social semnificativ. La acei pacieni cu simptome negative predominante, diagnosticul i medicaia pot fi reevaluate . Exist motive secundare, cum ar fi dep re sia, anxietatea sau efectele adverse ale medicaiei, care s contribuie la simptomele negative? n mod similar, procesul psihoterapeutic care se afl n desf 9 urare poate fi re evaluat n colaborare cu terapeutul pentru a determina dac este necesar o schimbare n strategie. Lucrul cu familia poate consta ntr-un proces psihoeducaional 9i membrii familiei pot fi implicai n identificarea stresorilor care mpiedic pacientul s rspund la tratamentul convenional. n special grupul cu simptome negative necesit formarea de abiliti psihosociale 9i reabilitarea vocaional . Antrenarea abilitilor sociale care se axeaz pe ameliorarea comportamental prin activiti cotidiene simple ca mncatul, conversaia,' plimbarea 9i maniere le poate fi extraordinar de valoroas pentru grupul cu simptome negative. n mod similar, o evaluare vocaional atent ntr-un cadru supervizat n care sunt nvate 9i dezvoltate abiliti profesionale concrete poate fi o comnainteaz ponent esenial.
p acienii
Cercetarea adaptrii dup spitalizare 9i a ratei de reintemare demontind s stea mai mult neintemai atunci cnd au fost nvai cu comportamente adaptative 9i abiliti 9i au nvat s controleze comportamentele simptomatice 9i maladaptive n cursul intemrilor (Mosher 9i Keith, 1979). De9i astfel de programe centrate pe comportament ar putea s par antietice psihiatrilor orientai psihodinamic, de fapt ele pot s aib un efect sinergic cu abordrile dinamice. Pacienii care 9i amelioreaz relaiile interpersonale ca rezultat al programelor
streaz c pacienii
7. Schizofrenia
203
sociale, orientate comportamental, vor ncepe s relaiile lor de obiect, care apoi vor produce material pentru discuiile din psihoterapie. Pacienii schizofreni care sunt rezisteni la tratament pot, de asemenea, s prezinte un tablou predominant tulburat al relaiilor interpersonale. Aceti pacieni pot s aib dificulti caracterologice serioase care coexist cu schizofrenia. Uneori, clinicienii tind s uite c fiecare pacient schizofren are i o personalitate. Prin urmare, aceste probleme caracterologice pot conduce la necomplian la medicaie, alienare a membrilor familiei i a altor persoane suportive din anturaj, negarea bolii i incapacitatea de a funciona ntr-un cadru vocaional. O unitate spitaliceasc sau un spital de zi poate fi cadrul ideal n care s se abordeze dimensiunea caracterologic ce nsoete schizofrenia i n care s se examineze cauzele necomplianei pacientului. n linii generale, tratamentul spitalicesc sau prin spitalizare parial al unor astfel de pacieni urmeaz modelul menionat n Capitolul 6. Folosind identificarea proiectiv, pacienii tind s-i restabileasc lumea obiectelor interne n mediu. Membrii echipei conin aceste proiecii i ofer modele noi de relaie pentru internalizare. n plus, pacienii sunt informa i n legtur cu modelele maladaptative de interaciune aa cum apar acestea, aici i acum, n cadrul terapeutic. Multe dintre principiile terapeutice descrise n acest capitol sunt ilustrate n urmtoarea prezentare de caz: de formare de
triasc schimbri
abiliti
DI H, un brbat singur de 22 de ani, din sud-estul Statelor Unite, avea un istoric de 3 ani de schizofrenie care nu rspunsese nici la tratamentul medicamentos ambulatoriu, nici la spitalizarea de durat scurt. Trimis pentru spitalizare psihiatric, a venit la internare nsoit de prini . Cnd i s-a cerut s- 9 i descrie problemele, a recitat o litanie de plngeri fizice implicnd fiecare zon anatomic a corpului su, dar a negat cu fermitate orice problem de ordin psihiatric. Cnd a aflat c a fost internat ntr-o secie psihiatric , a devenit refractar la a rmne n spital. Doar cu asigurri repetate c examinarea complet fizic i neurologic este parte a evalurii psihiatrice, a consimit s fie spitalizat. Preocuprile somatice ale pacientului au mpiedicat orice tentativ de anamnez a tulburrii psihiatrice. Din fericire, prinii au putut umple golurile. Dl H era al treilea din trei copii ai unor p rini de mare succes. Tatl pacientului era un respectat director financiar, iar mama avea o poziie administrativ important n sistemul de nvmnt. Fratele Ir!ai mare absolvise o 9coal medical prestigioas, iar sora mai mare era student n administrarea afacerilor. Pacientul frecventase pentru scurt timp colegiul, fiind ns forat s abandoneze dup debutul bolii. Se plngea de hipersensibilitate la zgomot n dormitorul su de la cmin i i exprima ngrijorarea n legtur cu faptul c se vorbea despre el. A sfrit prin a solicita s fie luat acas, astfel nct s nu mai fie umilit n dormitor de ceilali tineri, despre care spunea c l strig n mijlocul nopii "ratat", "homosexual" i "nebun".
204
psihodinamic
Dup ce a prsit colegiul, dl H s-a ntors s locuiasc cu prinii, unde a solicitat tot mai mult ca acetia s -i acorde timp. Cnd tatl ncerca s plece la lucru dimineaa, pacientul alerga afar dup el i uneori srea pe spatele mainii pentru a-l mpiedica s plece. De asemenea, i scula tatl n mijlocul nopii solicitndu-l s asculte niruirea plngerilor sale fizice. i acuza n mod repetat tatl c l neglijeaz spunnd: "Ce ai de gnd s faci cu durerea mea?". Dl H fusese vzut de numeroi specialiti i adesea chiar mai muli pentru acelai domeniu, fr a i se diagnostica vreo boal fizic. El insista c are nevoie de "monitorizare" continu din partea prinilor, astfel nct ei s ia cunotin de creterea i scderea simptomelor sale fizice . Dl H avea prini grijulii i iubitori, care ncercau s se adapteze cererii lui de atenie, petrecnd mult timp cu el. Odat tatl pacientului a stat i a ascultat plngerile somatice ale fiului su timp de 10 ore fr pauz. Dl H a continuat i s aud voci care l condamnau i odat a atacat un strin pe strad fiind convins c acela ar fi spus lucruri neplcute despre el. Dl H a fost spitalizat de dou ori pentru cteva sptmni de fiecare dat i i s-au prescris n timp patru antipsihotice diferite. De fiecare dat, pacientul a ntrerupt medicaia, negnd faptul c avea o boal psihiatric ce ar necesita medicaie psihotrop, dar i din cauza efectelor secundare anticolinergice care l deranjau. La scurt timp dup internare, examinarea strii psihice a relevat c pacientul continua s aib halucinaii auditive, dei el nu se plngea c "aude voci". De fapt era convins c oamenii chiar vorbeau despre el. n mai multe rnduri n cursul primelor zile de spitalizare s-a confruntat furios cu ceilali pacieni pentru c avea impresia c ei l ridiculizeaz. Cu toii au negat vehement c ar fi vorbit despre el. n plus, dl H finaliza cu dificultate un gnd din pricina unei tulburri formale de gndire constnd n blocaj i pierderea asociaiilor. Putea s se opreasc n mijlocul propoziiei, s schimbe subiectul, apoi s nceap o alt propoziie . Dl H a prezentat mult anxietate n spital, pentru c nici unul dintre membrii echipei nu i-a "monitorizat" simptomele fizice aa cum o fceau prinii. Aa cum era de ateptat, pacientul ncerca s recreeze situaia familial n acest mediu. A dezvoltat ataamente transfereniale intense fa de doctor i asistent, de la care se atepta s fie cu el tot timpul. Atunci cnd doctorul a prsit secia dup ntrevederea cu el, dl H a ncercat s fug afar dup el, exact aa cum fcuse cu tatl lui pentru a-l mpiedica s se duc la serviciu. Examinrile fizice i neurologice nu au identificat rezultate semnificative. Dup o evaluare psihiatric atent, echipa terapeutic a dezvoltat o formulare explicativ. ngrijorrile paranoide ale pacientului i preocuprile sale somatice mascau o autostim extraordinar de sczut. Dl H crescuse simindu - se "oaia neagr" a familiei, deoarece limitele sale i-au mpiedicat competiia cu performanele celor din jurul lui. Pentru a-i pstra un gra~ de autostim , i-a construit o identitate de "victim" a unor probleme fizice incapacitante care l-ar fi mpiedicat s ating un nivel de performan acceptabil. Dl H a putut apoi s atribuie bolii fizice eecurile sale de la coal i de la diferite joburi. Preocuprile somatice ofereau i un punct de concentrare organizat pentru gndurile pacientului, prevenind astfel o stare mai profund de de fragmentare
7. Schizofrenia
205
sau disoluie a Eului. Aceste preocupri somatice severe erau legate, prin mecanismele de introiecie i proiecie, de percepia sa paranoid a faptului de a fi ridiculizat de ceilali. Devreme n cursul existenei sale, dl H internalizase (ca obiecte persecutoare) expectaiile i cererile prinilor. De aceea strinii de pe strad sau din spital, care erau percepui ca vorbind despre el, au devenit aceste obiecte persecutoare pe care el le-a proiectat asupra mediului. Atunci cnd persecutorii au fost reintroiectai, au devenit persecutori interni sub forma durerilor variate care l fceau s solicite atenie imediat. n consecin, pacientul se simea n permanen sub asediul unei armate de torionari, att n mediu, ct i n propriul corp. La nivel neurofiziologic, inabilitatea dlui H de a diferenia stimuli variai poate s fi avut drept consecin amestecul percepiilor diferitelo:r,. surse de durere i chin. n sfrit, somatizarea poate s mai aib nc o funcie: era singura modalitate prin care pacientul tia s menin relaia de obiect i astfel s se apere contra unei anxieti de separare severe. n mod clar, pacientul era prea puin interesat de orice evaluare diagnostic sau de sugestiile de tratament din partea medicilor. Aceste constatri i recomandri erau de departe mai puin semnificative pentru el dect preocuparea sa pentru faptul c avea nevoie n mod continuu s fie "monitorizat". Litania de plngeri de ordin fizic a pacientului nu avea cu adevrat scopul de a obine un rspuns din partea celor din jur cu privire la o potenial ameliorare; mai degrab, scopul era de a menine o prezen extern continu, astfel nct el s nu fie pus n faa anxietilor sale privind abandonul. n mod paradoxal, grmada de plngeri aveau tendina s evoce un rspuns contrar, i anume s alieneze i s i alunge pe ceilali. Iniial, echipa terapeutic a ncercat s controleze simptomele pozitive ale dlui H prin medicamente. Totui pacientul refuza cu ncpnare medicaia, deoarece o asocia cu doctorii anteriori care i spuseser c durerea lui era "n ntregime n capul lui". Respectnd nevoia dlui H de a-i pstra autostima i de a-i organiza gndirea prin investirea intens n simptome fizice, doctorul su din spital l-a asigurat c nimeni nu se ndoia de severitatea durerii dlui H . Medicul i-a explicat c boala pacientului are att aspecte psihologice, ct i fizice. Mai departe doctorul i-a explicat c o manifestare fizic a bolii era dificultatea de a filtra diferiii stimuli din mediu i din interiorul corpului (Freedman et al., 1996; Spohn et al., 1977). Prin aceast abordare educaional, doctorul dlui H i-a convins pacientul c medicaia antipsihotic merit ncercat deoarece are adesea un efect benefic asupra sistemului "de filtrare". Dup ce pacientul a acceptat s ia medicaia, tulburarea sa de gndire s-a ameliorat mult, permindu-i s vorbeasc mai coerent cu membrii echipei i cu ceilali pacieni. Halucinaiile sale auditive au continuat n ciuda medicaiei, dar s-au diminuat ntr-o oarecare msur ca frecven i severitate. Echipa terapeutic a ncercat apoi s repare unele dintre deficitele Eului pacientului funcionnd ca Euri auxiliare. Odat, de exemplu, o asistent s-a ntlnit cu dl H ntr-o camer nchis a seciei din spital atunci cnd el ncepea s acuze faptul c oamenii vorbeau despre el pe afar pe hol. Pentru a demonstra c nu era nimeni acolo, asistenta a deschis ua i s-a plimbat cu dl H afar pe hol. Apoi i-a explicat pacientului c boala lui implic voci care i au originea n interior i care
psihotic
206
psihodinamic
apoi sunt percepute ca i cum ar veni de la surse exterioare. Aceast abordare a fost prin feedback din partea altor pacieni la ntlnirile de grup . Iniial, pacientul fusese exclus de la ntlnirile de grup din secie din cauza suprastimulrii pe care o implic aceast modalitate terapeutic. Totui, dup ce a fos t stabilizat pe medicaie, dl H a nceput s participe la grupuri i s abordeze ngrijorrile sale legate de faptul c se vorbea despre el. Ceilali pacieni au infirmat cu fermitate aceste acuzaii i cu toii l-au ncurajat s "verifice" de fiecare dat cnd aude vocea. Acuzaiile ostile ale pacientului fa de ali pacieni i fa de membrii echipei s-au transformat n cereri blnde pe msur ce a realizat c ntr-adevr vocile eman din el nsui. Deoarece dl H a dobndit un mai mare control al simptomelor pozitive, obiectivul tratamentului s-a deplasat spre relaiile sale interpersonale perturbate. Pacientul a ncercat s stabileasc i cu medicul de la spital aceleai relaii pe care le avea cu tatl su . Doctorul i-a dat seama c petrecea mai mult timp n interaciunea cu dl H dect cu oricare dintre ceilali pacieni ai lui. Urgena cu care dlH i prezenta simptomele de diaree, dureri de stomac, dureri articulare i altele l mpiedicau pe doctor s se despart de dl H i s plece din secie. ntr-o zi cnd dl H l-a urmat pe medic afar din secie i a continuat s mearg mpreun cu el, doctorul a realizat pn unde i- a repetat pacientul situaia familial n mediul spitalului. DI H se simea ca i cum el ar fi meritat atenia total a doctorului su, fiind opac la nevoile celorlali pacieni cu care mprea acelai medic. Doctorul i-a spus apoi dlui H c ar fi bine s-i scad expectaiile n legtur cu ct de mult timp ar trebui s petreac medicul cu el. Doctorul i-a explicat dlui H c va stabili ntlniri cu el de 30 de minute la o anumit or i c nu se vor mai ntlni alt dat. Aceast abordare care pune ni>te limite s-a adresat simului de ndreptire al pacientului. Aceast abordare i-a oferit pacientului spre internalizare i o nou form de relaie de obiect. Paradigma relaiei de obiect a unui Sine care se plnge i care cere, legat de un obiect indulgent, a fost modficat de experiena dlui H cu un nou obiect care ngrijete, dar pune i limite. Experiena cu acest nou obiect a adus n mod corespunztor schimbri n reprezentarea de Sine a pacientului. Dei iniial frustrat, pacientul a devenit mai tolerant n privina absenelor doctorului i a acceptat mai mult limitrile legate i de expectaiile sale fa de ceilali . Mai mult chiar, limitele implicate n aceast relaie l-au condus pe dl H la posibilitatea discutrii cu doctorul su a anxietii de separare. DI H a nceput s-i exprime ngrijorarea c n absena unei figuri care s-I ngrijeasc nevoile sale bazale nu vor fi satisfcute. Cnd pacientul a fost capabil s - i exprime aceste, dar i alte probleme psihologice, a fost repartizat unui psihoterapeut individual fr legtur cu secia din spital. Faza timpurie a acestei psihoterapii a fost caracterizat de raportri vaste ale pacientului n legtur cu simptomele sale fizice. Terapeutul a ascultat aceste prezentri cu interes ~i preocupare, subliniind nevoia lui de a se centra pe soma tic i nu pe psihologic. Periodic ns terapeutul comenta c el este absolut incapabil s-I ajute pe pacient pentru manifestrile sale fizice, ntruct el nu mai avea ce s adauge la vasta munc fcut de echipa terapeutic ~i de medicii curani. Pe msur ce s-a dezvoltat ncrederea, pacientul a nceput s discute despre profundele sale
ntrit
7. Schiz-ofrenia
207
sentimente de inferioritate n contextul familiei lui. Dei fratele i sora lui s-au evideniat pe linie academic, el nsui se remarca doar printr-o varietate de afeciuni bizare care l ndeprta ser de la posibilitatea de a obine i el succese similare cu ale frailor si. Negarea bolii psihiatrice, lipsa de insight psihologic i lipsa de curiozitate a pacientului n legtur cu simptomele lui l-au fcut pe terapeut s abordeze cazul predominant suportiv. n acest context, pacientul a fost ulterior capabil s exploreze o arie surprinztor de larg de sentimente despre el nsui i locul lui n familie. n cadrul planului global de tratament, pacientul a fost inclus ntr-un grup de formare de abiliti sociale cu un numr mic de persoane de vrsta lui. n acest cadru el a fost confruntat cu blndee cu problemele sale de igien, cu eecul de a rspunde la ntrebri n conversaii, cu introversia sa i cu dezinteresul fa de problemele celorlali. El a nceput s se amelioreze n toate aceste arii, pe lng ameliorarea general a funcionrii interpersonale. De exemplu, a nceput s le spun "bun dimineaa" celorlali care vorbeau cu el i chiar s se intereseze despre starea acestora. Pacientul a intrat i ntr-un program de evaluare vocaional i formare de abiliti, unde trebuia s ndeplineasc sarcini simple sub supervizare. Nivelul de complexitate al sarcinilor era atent reglat de ctre terapeut pentru a se adapta abilitilor pacientului, astfel nct autostima sa s nu-i fie n mod serios ameninat. n sfrit, cu prinii pacientului s-a utilizat o abordare psihoeducaional care s-i ajute s accepte limitele fiului lor. Li s-a spus c hiperimplicarea i expectaiile excesive sunt contraproductive pentru c pacientul le resimte ca pe o presiune de a reui dincolo de capacitile lui.
Acest fragment de tratament informat dinamic ilustreaz modul n care diferitele abordri teoretice discutate n Capitolul 2 pot s fie utile n terapia unui pacient. Principiile psihologiei Sinelui conduc echipa terapeutic la o con~tientizare empatic a nevoilor pacientului de a-~i menine auto stima, iar terapeuii si aleg s nu abordeze somatizarea. Un cadru teoretic al relaiilor de obiect faciliteaz nelegerea de ctre doctor a relaiei problematice a acestui pacient cu doctorul. n sfr~it, perspectiva psihologiei Eului a fost util n dou direcii: 1) a fost aplicat un model al deficitului Eului sub forma tehnicilor de reconstrucie a Eului cu ajutorul echipei de ngrijire ~i 2) a fost folosit un model al conflictului pentru a nelege halucinaiile auditive. Vocile persecutorii pe care le-a auzit acest pacient, numindu-l "ratat" sau "nebun", s-au dezvoltat dintr-un conflict dureros ntre expectaiile internalizate ale prinilor lui (sub forma idealului de Eu i a Supraeului) ~i realitatea limitelor sale (funcionarea realist a Eului). Aceste voci preau ntotdeauna mai evidente dup ce pacientul tria vreun eec n programul su vocational. n rez~.lmat, pacienii cu schizofrenie au nevoie de figuri terapeutice n viaa lor. Ei necesit ajutor pentru a merge pe drumul realitilor complicate ale sistemului de sntate mintal . Au, de asemenea, nevoie
208
Glen
de cineva care s le faciliteze nelegerea fricilor i fantasmelor care i-ar linpiedica s participe la diferitele componente ale planului terapeutic general. ntr-adevr, un rol principal al psihoterapeutului este s exploreze problemele complianei care apar n alte zone ale tratamentului. n practica actual, acest rol este adesea atribuit unui administrator clinic al cazului, de obicei pentru c pacientul nu este interesat de terapie sau pentru c resursele comunitare nu pot oferi psihoterapie. Administratorii de caz sunt ca nite avocai ai pacientului, ghizi ctre resursele de sntate mintal i coordonatori ai ntregului plan terapeutic. Cu toat orientarea managementului de caz spre realitate i adaptare, apar totui aspecte transfereniale i contratransfereniale; de aceea administratorii d e caz trebuie s fie capabili de intervenii psihoterapeutice efective rKanter, 1989). Pacienii schizofreni au nevoie n principal de persoane care arat interes, fie c le numim administratori de caz sau psihoterap eui, care s poat oferi relaii umane pline de compasiune, ca refugiu dintr-o lume confuz i amenintoare .
7. Schizofrenia
209
8. Tulburrile afective
psihodinamice pentru nelegerea depresiei admit astzi afective sunt puternic influenate de factori genetici i biologici. De fapt, afeciunile depresive sunt modelul ideal pentru studierea modului n care genele i mediul interacioneaz pentru a produce sindroame clinice. n prezent se consider c etiologia depresiei unipolare este cu aproximaie 40% genetic i 60% legat de mediu (Nemeroff,2003). Kendler i colegii lui (1993) au urmrit 680 de perechi de gemene cu grad zigotic cunoscut pentru a determina dac s-ar putea dezvolta un model etiologic care s prezic episoadele depresive majore. Ei au descoperit c rolul factorilor genetici n acest studiu a fost substanial, dar nu copleitor. Cel mai influent factor predictiv a fost prezena unor evenimente stresante puternice. Ali doi factori, relaiile interpersonale i un temperament caracterizat prin nevroticism, au avut i ei roluri etiologice importante. Nevroticismul a rei eit ca fiind alienant pentru suportul social n multe cazuri. ntr-un raport ulterior al unei mostre extinse a studiului gemenilor, Kendler i colegii si (1995) au reuit s neleag i mai bine etiologia depresiei. Cel mai convingtor model conturat de rezultatele lor a fost acela n care sensibilitatea la efectele inductoare de depresie ale evenimentelor de via stresante a aprut ca fiind influenat genetic. De exemplu, atunci cnd au fost examinai indivizii cu riscul genetic cel mai mic pentru depresie major, ei au prezentat o probabilitate de debut al depresiei majore pe lun de doar 0,5% n absena unui eveniment de via stresant. Totui, cnd aceti indivizi au fost expui unui stresor, probabilitatea a urcat pn la 6,2%. La indivizii cu riscul genetic cel mai mare, probabilitatea de debut al depresiei pe lun a fost de doar 1,1% n absena unui agent stresor, ns riscul a crescut dramatic, la 14,6%, n prezena unui eveniment de via stresant. Acest model a fost confirmat i de un alt studiu prospectiv efectuat pe 1 037 de copii din Noua Zeeland (Caspi et al., 2003). Cercettorii din acest studiu au descoperit c un polimorfism funcional n regiunea
c tulburrile
Abordrile
210
psihodinamic
promotoare a genei transportorului serotoninei (5-HTT) modereaz evenimentelor de via stresante asupra depresiei. ntr-o analiz ulterioar, Kendler et al. (1999) au artat c aproximativ o treime dintre asocierile din evenimentele de viat , stresante si , depresie erau noncauzale, deoarece acei indivizi predispu~i la depresie major selecteaz mediile cu risc ridicat. De exemplu, persoanele cu temperament nevrotic i pot ndeprta pe cei din jur, rupnd astfel relaii semnificative. Cei mai puternici stresori din studiu au prut s fie moartea unei rude apropiate, agresiunile, problemele conjugale serioase ~i divorul! separarea. Cu toate acestea, exist dovezi importante ~i c experienele timpurii de abuz, neglijare sau separare pot crea o sensibilitate neurobiologic ce predispune indivizii s rspund n viaa adult la stresori prin dezvoltarea unui episod depresiv major. De exemplu, Kendler et al. (1992) au raportat un risc crescut de depresie major la femeile care au fost desprite de mam sau de tat n copilrie sau adolescen. n 2001, Kendler et al. au observat diferene legate de sex privind efectul depresogen al evenimentelor de via stresante. Brbaii au fost mai sensibili la efectele depresogene ale divoru lui/ separrii ~i ale problemelor legate de munc, n timp ce femeile au reacionat mai ales la efectele depresogene ale problemelor pe care le aveau cu persoanele din anturajul imediat. A~a cum a subliniat Nemeroff (1999), afirmaia lui Freud c o pierdere la o vrst fraged creeaz o vulnerabilitate care predispune la depresie n viaa adult a fost confirmat de cercetri recente. Agid et al. (1999) au realizat un studiu de caz controlat n care ratele pierderii parentale timpurii datorate morii sau separrii permanente nainte de vrsta de 17 ani au fost evaluate la pacieni cu variate afeciuni psihiatrice n viaa adult . Pierderea unui printe n timpul copilriei cre~te semnificativ probabilitatea dezvoltrii depresiei majore n viaa de adult. Efectul pierderii datorate separrii permanente a fost mai izbitor dect efectul pierderii cauzate de moarte, la fel ca ~i pierderea nainte de vrsta de 9 ani, comparativ cu pierderea n copilria mare sau adolescen. n plus, Gilman et al. (2003) au remarcat c divorul parental n copilria timpurie a fost asociat cu un risc de depresie mai mare pe durata vieii. Se pare c nu numai pierderile din copilria timpurie cresc vulnerabilitatea la depresie. Att abuzul fizic, ct ~i cel sexual au fost asociate independent cu depresia adult la femei (Bernet ~i Stein, 1999; Bifulco et aL, 1998; Brown, 1993; Brown ~i Eales, 1993). Femeile cu istoric de abuz sau neglijare n copilrie au o probabilitate de dou ori mai mare dect cele fr un astfel de istoric de a avea relaii negative ~i auto stim sczut n viaa adult (Bifulco et aL, 1998). Acele femei abuzate sau neglijate, care prezint relaii negative ~i auto stim sczut n viaa adult, au un risc de zece ori mai mare de a face depresie.
influena
8. Tulburrile afective
211
- - - - - --
- --
- - -- - - --
----
Trauma timpurie care pare s fie relevant pentru un numr semnificativ de aduli cu depresie poate duce la alterri biologice permanente. Vythilingam et al. (2002) au artat c femeile depresive cu abuz n copilrie au avut, n studiul lor, un volum hipocampal stng cu 18% mai mic dect femeile deprimate nonabuzate ~i un volum hipocampal stng cu 15% mai mic dect femeile sntoase. n plus, multe cercetri au constatat c nivelul de factor de eliberare a corticotropinei (CRF), care induce secreia hipofizar de hormon adrenocorticotrop (ACTH), este mult mai ridicat n lichidul cerebrospinal al pacienilor depresivi comparativ cu subiecii nondepresivi de control (Heim et aL, 2000; Nemeroff, 1998a). Cnd CRF este injectat direct n creierul animalelor de laborator, aceste animale au un comportament similar depresiei la oameni. Aceste observaii sugereaz un model stres-diatez pentru tulburrile afective. Cu alte cuvinte, un substrat genetic ar putea aciona pentru diminuarea nivelului monoaminergic n sinapse sau pentru cre~terea re activitii axului hipotalamo-hipofizo-adrenalla stres. Dac individul nu trie~te un stres suficient de mare, pragul determinat
genetic nu este
neaprat
suficient pentru a induce depresia. Cu toate
de neglijare sau abuz n copilrie pot activa la stres ~i induce o cre~tere a activitii n neuronii care conin CRP, despre care se ~tie c sunt sensibili la stres ~i excesiv de activi la persoanele depresive. Aceste celule pot deveni hipersensibile la anumii indivizi, reacionnd dramatic chiar ~i la stresori minori. Hammen et al. (2000) au confirmat c la femeile adulte traumele din copilrie par s le sensibilizeze la depresia indus de stresori n viaa adult. ntr-un studiu elegant construit, Heim et al. (2000) au studiat 49 de femei sntoase, cu vrste cuprinse ntre 18 ~i 45 de ani, care nu urmau tratamente hormonale sau psihotrope. Ei au mprit participantele n patru grupe: 1) fr istoric de abuz n copilrie sau boli psihiatrice, 2) cu depresie major curent ~i cu abuz sexual sau fizic n copilrie, 3) fr depresie major curent, cu abuz sexual sau fizic n copilrie, 4) cu depresie major curent, dar fr istoric de abuz. Femeile din studiu cu istoric de abuz n copilrie au prezentat rspunsuri crescute hipofizare, adrenale ~i autonome la stres, comparativ cu subiecii de control. Acest efect a fost deosebit de semnificativ la femeile cu simptome curente de depresie ~i anxietate. Rspunsul ACTH la stres la femeile cu istoric de abuz n copilrie ~i cu diagnostic curent de depresie major a fost de peste ~ase ori mai mare dect rspunsul subiecilor de control de aceea~i vrst. Cercettorii au conchis c hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-adrenal ~i a sistemului nervos autonom asociate cu hiposecreia de CRP sunt o consecin persistent a abuzului din copilrie care poate contribui la diateza pentru depresia adult . ~ Stresorii din copilrie sunt componentele inerente ale unui model psihodinamic care vede patologia adult ca asociat traumelor timpurii. acestea,
rspunsul
experienele
212
psihodinamic
Cu toate acestea, perspectiva dinamic ia n considerare i semnificaia unui stresor particular. Clinicienii trebuie s-i aminteasc mereu c ceea ce poate s par un stresor relativ modest pentru un observator din afar poate avea semnificaii puternice, contiente sau incontiente, pentru pacient, care s-i accentueze foarte mult impactul. Hammen (1995) nota c "s-a ajuns la un considerabil consens c mai puin conteaz apariia unui eveniment de via negativ i mai mult interpretarea personal a semnificaiei evenimentului i importana sa n contextul apariiei sale" (p. 98). ntr-un studiu longitudinal asupra legturii dintre reaciile depresive i stresori, Hammen et al. (1995) au descoperit c acei stresori al cror coninut se suprapunea cu aria de autodefinire a pacientului erau n mod deosebit factori precipitani pentru episoade depresive. Cu alte cuvinte, la cineva al crui sim al Sinelui este parial definit de conexiunile sociale, pierderea unei relaii personale semnificative poate precipita o depresie major . Pe de alt parte, dac valoarea de sine a cuiva este n mod deosebit legat de control i succes, o asemenea persoan face mai uor un episod depresiv ca rspuns la un eec n munc sau la coal . Un studiu recent realizat de Kendler et al. (2003) arat c evenimentele de via cu semnificaii particulare pentru indivizi pot fi mai strns legate de debutul depresiei majore la pacienii aduli. n interviuri cu gemeni identificai n Registrul Gemenilor din Virginia, au descoperit c debutul depresiei majore era anticipat, dintre stresori, de rate mari ale pierderii i umilinei. Ei au mai remarcat c evenimentele n care aprea o combinaie de umilire (datorit separrii iniiate de cineva semnificativ) i pierdere au fost mai generatoare de depresie dect evenimentele pure de pierdere precum moartea. Evenimentele umilitoare care devalorizeaz direct individul aflat ntr-un rol important au fost puternic asociate cu riscul de episoade depresive. De aceea, un clinician specializat n psihodinamic va dori s exploreze semnificaia tuturor stresorilor pentru a afla modul unic n care stresorul a afectat pacientul.
8.1 nelegerea psihodinamic a depresiei

Istoria abordrilor psihanalitice/psihodinamice ale depresiei ncepe cu clasica lucrare a lui Sigmund Freud Doliu ~i melancolie (Freud 1917/1963). Punctul de vedere cel mai important al lui Freud era acela c pierderile din copilria timpurie duc la predispoziie la depresie n viaa adult . El a mai observat c autodeprecierea marcat, att de frecvent la pacienii depresivi, era rezultatul unei furii ndreptate spre
8.
Tulburrile
afective
213
interior. Mai exact, el spunea c furia este dirijat intern pentru c Sinele pacientului s-a identificat cu obiectul pierdut. Cum a spus Freud: "Astfel, umbra obiectului cade peste Eu, iar cel din urm poate, din aceast cauz, s fie judecat de o instan special ca i cum ar fi un obiect, obiectul prsit" (p. 249). n 1923, Freud nota c aducerea unui obiect pierdut nuntru i identificarea cu el poate fi singura cale prin care unele persoane renun la o figur important din viaa lor. n acelai an, n Eul i Se-ul (Freud, 1923/1961), el a postulat c pacienii melancolici au un Supraeu sever pe care el l-a legat de vina lor de a fi artat agresiune fa de persoanele iubite. Karl Abraham (1924/1927) a elaborat ideea lui Freud de legare a prezentului cu trecutul. El a sugerat c adulii depresivi au suferit o scdere sever a autostimei n timpul copilriei i c depresia adult este declanat de o nou pierdere sau de o nou dezamgire ce strnete sentimente negative intense fa de figurile din prezent i trecut care au rnit pacientul prin retrageri, reale sau imaginare, ale iubirii lor. Klein (1940/1975) observa c aprrile maniacale, cum sunt omnipotena, negarea, dispreul i idealizarea, se dezvolt ca rspunsuri la sentimentele dureroase produse de suferina pentru obiectele pierdute ale dragostei. Aceste aprri sunt folosite pentru: 1) salvarea i reinvestirea obiectelor pierdute ale dragostei, 2) negarea obiectelor interne rele, 3) negarea dependenei marcate de obiectele dragostei. Clinic, pacienii pot exprima aceste operaiuni maniacale printr-o negare a oricrei agresiviti sau distructiviti fa de alii, printr-o dispoziie euforic contrar situaiei lor actuale de via, prin idealizarea altora sau printr-o atitudine sfidtoare ori dispretuitoare fa de alte persoane care servesc la negarea nevoii de relaie. Un aspect integral al posturii defensive maniacale este adesea o dorin de a triumfa asupra prinilor i de a inversa astfel relaia printe-copil. Aceast dorin de a triumfa poate da natere n schimb vinoviei i depresiei. n viziunea lui Klein, acest mecanism este parial responsabil pentru depresia care se dezvolt frecvent dup un succes sau o promovare. Formularea lui Klein este util pentru c ajut clinicienii s neleag cum poate funcia psihologic a episodului maniac al s coexiste cu determinanii biologici. Funcia defensiv a maniei este cea mai evident la pacienii maniac ali disforici (Post et aL, 1989), la care anxietatea i depresia "strpung" un episod maniacal, necesitnd renaterea ne grii maniacale. Mai mult, ntr-o form mult mai atenuat, apr riIe hipomaniacale sunt n mod tipic concepute pentru a apra mpotriva ameninrii afectelor depresive. Un pacient, de exemplu, spunea c s-a simit "bine" dup ce a aflat de moartea mamei sale. S-a simit puternic expansiv i eliberat de dependen. n ciuda acestor sentimente, a putut s-i dea seama ct era de ciudat c nu a fost lovit de tristee.
214
psihodinamic
n anii '50, au aprut contribuiile lui Bibring (1953), care difereau de cele ale lui Freud ?i Klein, n privina rolului agresivitii. El considera c este mai bine s nelegem depresia ca pe o stare afectiv primar, neasociat agresivitii ntoarse spre interior, pe care au subliniat-o Klein ?i Freud. El vedea strile melancolice ca nscute din tensiunea dintre idealuri ?i realitate. Trei aspiraii nalt investite narcisic - s fii preuit ?i iubit, s fii puternic sau superior ?i s fii bun i iubitor - sunt considerate ca standarde de conduit. Cu toate acestea, con?tiena Eului privind inabilitatea sa real sau imaginat de a se ridica la aceste standarde produce depresie. Ca urmare, persoana deprimat se simte neajutorat ?i lipsit de putere. El credea c orice lezare a autostimei poate precipita depresia clinic. De aceea, vulnerabilitatea narcisic era cheia nelegerii lui Bibring despre ceea ce pune n mi?care procesul depresiv. El nu vedea c Supra eul avea un rol-cheie n acest proces. Dup studierea dosarelor copiilor depresivi de la Clinca Hampstead din Marea Britanie, Sandler ?i JoHe (1965) au ajuns la concluzia c ace?tia devin deprimai atunci cnd simt c au pierdut ceva esenial pentru autostim, dar se simt prea neajutorai pentru a face ceva n privina acestei pierderi. Ei au subliniat c pierderea era mai mult dect un obiect al dragostei, real sau imaginar, ci d o stare de bine conferit individului de acest obiect. Aceast stare a devenit un tip de "paradis pierdut", care a fost idealizat ?i dorit intens chiar dac era de neatins. Jacobson (1971a) a dus mai departe formularea lui Freud sugernd c pacienii deprimai se poart de fapt ca ?i cum ar fi obiecte nensemnate, pierdute ale iubirii, dei ei nu-?i asum toate caracteristicile acestei persoane pierdute. n cele din urm, acest obiect intern ru sau obiectul extern pierdut al iubirii - se transform ntr-un Supraeu sadic. Atunci, pacientul depresiv devine "o victim a Supra eului, la fel de neajutorat i lipsit de putere ca un copila? care este torturat de cruda ?i puternica sa mam" (p. 252).
substanial
Dna 1 era o casnic n vrst de 49 de ani care dezvoltase o depresie psihotic. Devenise convins c era complet inutil i se gndea adesea cum o btea tatl ei n copilrie pentru c era o "feti rea". Uneori, introiectul ru al tatlui abuziv i detestat fusese absorbit n imaginea de Sine a pacientei, iar ea se rnea, att ca autopedepsire, ct i ca mod de a-i ataca obiectul intern. Alteori, tatl era perceput ca un obiect intern separat sau ca un Supraeu aspru care o mustra c este rea. n aceste condiii, dna 1 auzea o voce halucinat spunnd "Eti rea" i "Merii s mori".
Lumea de obiecte interne a dnei 1 indic felul n care, n dep re sia o fuziune a Sinelui cu obiectul, pe de o parte, i o reactiv are a relaiei de obiect intern n care obiectul ru ?i chinuitor sau Supra eul primitiv persecut un Sine ru, pe de alt parte. Jacobson
psihotic, exist
8.
Tulburrile
afective
215
credea c mania poate fi neleas ca o reunire magic a Sinelui cu figura aspr a Supraeului, astfel schimbndu-se figura dintr-un clu punitiv ntr-o persoan n ntregime bun, ierttoare i iubitoare. Acest obiect idealizat poate apoi s fie proiectat n lumea exterioar pentru a stabili relaii puternic idealizate cu alii, n timp ce agresivitatea i dorina de distrugere sunt negate. Arieti (1977) a postulat o ideologie preexistent la persoanele care devin sever deprimate. El a observat, pe cnd trata pacieni sever deprimai, c acetia au adesea un model de via pentru altcineva, n loc de a avea un model de via pentru ei nii . El a numit persoana pentru care triau ei cellalt dominant. Soul, soia sunt adesea cellalt dominant, ns uneori aceast funcie poate fi ndeplinit de un ideal sau de o organizaie. El a folosit termenul de scop dominant sau etiologie dominant pentru situaia n care un scop sau el transcendent a ocupat acest loc n lumea psihologic a individului. Aceti indivizi simt c a tri pentru altcineva sau altceva nu este un lucru bun pentru ei, dar se simt incapabili s schimbe asta. Ei pot crede c viaa este fr valoare dac nu pot obine rspunsul pe care-l doresc de la cellalt dominant sau dac nu-i pot atinge scopul imposibil. Teoria ataamentului ne poate nva multe despre depresie. John Bowlby (1969) vedea ataamentul copilului fa de mam ca necesar pentru supravieuire. Cnd ataamentul este rupt prin pierderea printelui sau printr-o evoluie instabil fa de printe, copiii se vd ca nedemni de iubit, iar pe mamele lor i pe ceilali care i ngrijesc, ca pe nite persoane abandonante i de care nu se pot ataa. De aceea, copiii acetia pot deveni depresivi n viaa adult ori de cte ori triesc o pierdere, pentru c aceasta reactiveaz sentimentele de abandon i imposibilitatea de a fi iubii. Exist mai multe teme i formulri psihodinamice care sunt rezumate n Tabelul 8.1. Aproape toate vederile psihanalitice sugereaz o vulnerabilitate narcisic fundamental sau o autostim fragil la pacienii depresivi (Busch et al., 2004). Furia i agresivitatea sunt i ele implicate n cele mai multe teorii, mai ales n asociere cu vina i auto denigrarea pe care acestea le produc. n plus, cutarea unei figuri nalt protectoare, cu certitudinea c pacientul nu va afla acea persoan, este o parte a tabloului depresiv. Un Supraeu exigent i perfecionist pare s joace un rol central i poate deveni chinuitor prin cererile pe care i le adreseaz individului. In unele cazuri, se formeaz un cerc vicios (Busch et al., 2004). O persoan care este deprimat poate ncerca s compenseze idealizndu-se pe sine sau alte persoane semnificative. Totui, aceast idealizare doar crete riscul unei eventuale dezamgiri, care atrage dup ea apoi depresia, pentru c aceste standarde nalte nu au fost atinse. Acest eec poate duce i la devalorizarea propriei persoane i la furia
autodireciona t.
216
psihodinamic
Tabel 8-1. Contribuii istorice majore la modelele psihodinamice ale depresiei/distimiei
Freud (1917/1963) Abraham (1924/1927) Klein (1940/1975) Bibring (1953) Sandler i Joffe (1965) Bowlby (1969) Jacobson (1971a, 1971b) Arieti (1977)
Furia
intoars
spre interior
reactiveaz scderea
Pierderile din prezent din copilrie

Eec
autostimei
de dezvoltare n timpul poziiei depresive

i
Tensiune n Eu ntre idealuri
realitate
Neputin ca rspuns la pierderea obiectului real sau imaginar al iubirii n copilrie
Pierderea reactiveaz senzaia de a fi de neiubit i abandonat consecutiv ataamentului nesigur Obiectul pierdut al iubirii transformat ntr-un Supraeu sadic A
tri
pentru
cellalt
dominant
Un model psihodinamic contemporan al depresiei trebuie s neleag c experienele timpurii ale traumei l fac pe copil s dezvolte reprezentri problematice ale Sinelui i obiectelor. n cazul abuzului fizic i sexual, copilul internalizeaz un Sine ru care merit abuzul i care este foarte sensibil n privina victimizrii. Reprezentarea obiectului esfe, cel mai probabil, aceea a unei figuri abuzive i punitive care atac Sinele. Sentimentul de a fi chinuit sau persecutat de acest obiect intern abuziv se potrivete foarte bine cu observaiile asupra Supraeului punitiv. De asemenea, pierderea timpurie a unui printe duce copilul la dezvoltarea unui sim al Sinelui abandonat, cruia nu i se pot satisface nevoile pe care n mod normal unprinte le ndeplinete. Copilul internalizeaz i o reprezentare a obiectului abandonant i crete cu un sentiment al pierderii i al dorului, care se reactiveaz n viaa adult n momentul n care apare un stresor care implic pierderea. De aceea, efectele pierderii sunt accentuate cnd pierderea apare n viaa adult. Pentru c auto stima copilului este bazat n general pe felul n care acesta este tratat n primele sale interaciuni cu familia, o auto stim vulnerabil este i ea o motenire a traumei i a pierderii din copilrie. Construirea personalitii copilului n contextul relaiilor problematice cu prinii i cu alte persoane semnificative va avea probabil ca rezultat dificulti de relaionare n viaa adult. Astfel, adulii cu un asemenea trecut pot avea dificulti n formarea i meninerea relaiilor i pot fi mai vulnerabili la pierdere i la rnirea narcisic de ctre alii. Studiul mecanismelor de aprare este o alt component a teoriei psihanalitice, relevant pentru un model psihodinamic al depresiei. Mecanismele de aprare sunt create foarte devreme n via, pentru a controla strile afective dureroase. Lucrrile lui Kwon (1999; Kwon i Lemmon, 2000) arat c anumite mecanisme de aprare pot contribui
8.
Tulburrile
afective
217
la dezvoltarea dep re si ei, n timp ce altele pot contribui la protecia mpotriva depresiei. ntoarcerea mpotriva propriei persoane, care presupune autocritic exagerat i persistent, este o aprare imatur care are un efect aditiv asupra stilului atribuional negativ n dezvoltarea disforiei. Alte mecanisme de aprare imature par s creasc i ele riscul depresiei i al altor boli psihiatrice (Vaillant i Vaillant, 1992). Pe de alt parte, anumite mecanisme de aprare de nivel nalt, cum ar fi intelectualizarea, care presupune reinterpretarea realitii prin intermediul unor principii generale i abstracte, pot modera pozitiv influena stilurilor atribuionale asupra nivelului disforiei. De aceea, adugarea unei perspective psihodinamice a aprrilor poate uura nelegerea i tratarea depresiei (Hayes et aL, 1996; Jones i Pulos, 1993). Un alt principiu al gndirii psihodinamice este concentrarea pe ceea ce este unic n fiecare pacient, opunndu-se percepiei pacienilor ca parte a unui grup larg. Din acest punct de vedere, modelele psihodinamice ale depresiei iau n considerare calitile unice ale mecanismelor de aprare i ale relaiilor de obiect pentru fiecare persoan deprimat. De exemplu, Blatt (1998, 2004) a studiat populaii largi de pacieni depresivi i a observat dou tipuri psihodinamice de baz. Tipul anaclitic este caracterizat de sentimente de ne ajutorare, singurtate i slbiciune, asociate cu frici cronice de abandon i lips de protecie. Aceti indivizi tnjesc s fie alina i, protejai i iubii. Ei sunt caracterizai prin vulnerabilitate la ruperea relaiilor interpersonale i folosesc de obicei ca mecanisme de aprare negarea, deplasarea i refularea. Spre deosebire de ei, pacienii introiectivi care sunt deprimai sunt n primul rnd preocupai de autodezvoltare. Relaiile intime sunt vzute ca secundare i ei folosesc alte mecanisme de aprare: intelectualizare, formaiune reacional i raionalizare. Ei sunt excesiv de perfecioniti i de competitivi i dirijai de dorina de a se realiza la munc i la coal. Pacienii de tip anaclitic i manifest depresia n special prin sentimente disforice de abandon, pierdere i singurtate. Pacienii de tip introiectiv i manifest depresia prin sentimente de vinovie i lips de valoare. Ei au un deosebit sim al eecului i sentimentul c i-au pierdut autonomia i controlul.
8.2 Psihodinamica suicidului

Multe boli psihiatrice diferite pot culmina cu deznodmntul tragic al sinuciderii. Sinuciderea este cel mai frecvent asociat cu tulburri afective majore. De aceea, va fi abordat detaliat n cuprinsul acestui capitol. nainte de a examina perspectiva psihodinamic a suicidului,
218
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodinamic
se impune o obiecie. Determinanii comportamentului suicidar pot fi att biologici, ct i psihologici. Aspectele psihodinamice scoase la iveal de travaliul psihoterapeutic cu pacieni suicidari pot fi, n unele situaii, secundare n raport cu schimbrile neurochimice, aa nct toate modalitile de tratament somatic disponibile trebuie s fie folosite agresiv n paralel cu abordarea psihoterapeutic. n multe cazuri, doar psihoterapia nu este suficient pentru pacienii sever suicidari. ntr-un studiu comparat (Les se, 1978), doar 16% dintre pacienii sever deprimai care urmau o psihoterapie au avut rezultate pozitive, n timp ce 83% dintre pacienii care urmau att psihoterapie, ct i farmacoterapie i 86% dintre aceia care fuseser supui terapiei electroconvulsivante (TEC) au avut rezultate bune. Salvarea vieii pacienilor este mult mai important dect puritatea teoretic. Ideaia i comportamentul suicidar, ca toate celelalte acte i gnduri, sunt produsele finale ale principiilor supradeterminrii i funciei multiple (v. Capitolul 1). Motivaiile suicidului sunt foarte variate i adesea necunoscute (Meissner, 1986). De aceea, clinicianul trebuie s asculte cu atenie fiecare pacient, observnd dezvoltrile particulare de transfer- contra transfer, nainte s se ajung la o saturare a bazelor dinamice ale suicidului. Conform nelegerii sale asupra depresiei, Freud (1917/1963) a presupus c Eul se poate ucide singur doar dac se trateaz pe el nsui ca pe un obiect, aa c a postulat c suicidul rezult din impulsuri ucigae deplasate adic dorinele distructive fa de un obiect internalizat sunt redirecionate mpotriva Sinelui. Dup dezvoltarea modelului structural (Freud, 1923/1961), Freud a redefinit suicidul ca victimizare a Eului de ctre un Supraeu sadic. Viziunea lui Karl Menninger (1933) asupra suicidului era ceva mai complex. El credea c exist cel puin trei dorine care pot contribui la un act suicidar: dorina de a ucide, dorina de a fi ucis i dorina de a muri. Dorina de a ucide poate fi direcionat nu doar spre un obiect intern. Experiena clinic confirm tot mereu faptul c suicidul este adesea destinat distrugerii vieilor supravieuitorilor . De exemplu, pacienii depresivi simt adesea c sinuciderea este singura rzbunare satisfctoare mpotriva prinilor. Partenerul unui pacient poate fi, n acelai fel, "inta" sinuciderii. O tem re curent n relaiile de obiect ale pacienilor suicidari este drama desfurat ntre un clu sadic i victima chinuit. Ca i n cazul dnei 1 descris anterior, exist adesea un obiect intern persecutor care l face pe pacient s se simt ngrozitor. Pe de alt parte, pacientul care se identific cu persecutorul poate chinui, la rndul su, pe oricine din anturaj. n unele cazuri, pacientul poate crede c singura soluie posibil de ieire din aceast dram este supunerea fa de clu prin sinucidere (Meissner, 1986). Figura persecutoare intern a fost numit "clul ascuns" (Asch, 1980).
8.
Tulburrile
afective
219
n alte cazuri, agresivitatea joac un rol mult mai modest n motivarea suicidului. Fenichel (1945) observa c suicidul poate nsemna mplinirea unei dorine de reunire, adic o reunire vesel i magic cu o persoan iubit i pierdut sau o unire narcisic cu o figur a Supraeului iubitor. Pierderea de obiect st adesea n spatele comportamentului suicidar i muli pacieni suicidari dau dovad de puternice dorine de dependen fa de un obiect pierdut (Dorpat, 1973). Din acest punct de vedere, suicidul poate fi o dorin regresiv de reunire cu o figur matern pierdut . Ultimele cuvinte ale reverendului Jim Jones pronunate la suicidul i homicidul n mas din 1978 din Guyana au fost "mam ... mam", rostite chiar nainte s se mpute n cap. Un proces patologic de doliu este implicat adesea n sinucideri, mai ales la acelea care se ntmpl la comemorarea morii cuiva iubit. Cercetrile au demonstrat, de exemplu, c exist o corelaie statistic semnificativ ntre sinucidere i comemorarea morii unui printe (Bunch i Barraclough, 1971). Cnd autostima i autointegritatea cuiva depind de ataamentul fa de un obiect pierdut, suicidul pare a fi singura cale de a reface autocoeziunea.
Dna J era o femeie de 24 de ani cu depresie psihotic al crei frate geamn se sinucisese n urm cu doi ani. Dup moartea acestuia, ea se retrsese din via, intenionnd s se sinucid la rndul ei. Mai mult, se identificase psihotic cu fratele ei, pn la punctul la care se credea brbat i i atribuise prenumele fratelui. Boala ei se doyedise refractar la tratamentul cu antidepresive cu litiu i TEC. Simea c nu poate continua s triasc n absena fratelui ei. Dna J s-a sinucis, n cele din urm, la comemorarea morii fratelui ei.
Pentru a aprecia riscul de sinucidere la un pacient, aceste teme psihodinamice trebuie puse n contextul factorilor predictivi ai riscului suicidar. Un studiu prospectiv efectuat pe 954 de pacieni (Clark i Fawcett, 1992) a artat c este extrem de util s facem diferena ntre factorii de risc pe termen scurt i factorii pe termen lung n ncercarea de a preveni suicidul. apte factori au anticipat suicidul n termen de un an de la intrarea n studiu: atacuri de panic, anxietate, scderea sever a interesului i a plcerii, agitaie depresiv care implica o schimbare rapid a dispoziiei de la anxietate la depresie i la furie i viceversa, abuz de alcool, scderea capacitii de concentrare i insomnie global. Factorii pe termen lung includ disperarea, ideaia suicidar, intenii suicidare i istoric de tentative de suicid anterioare. Disperarea care s-a artat n mod repetat a fi ntr-o mai mare msur un factor predictiv pentru sinucidere dect depresia poate fi asociat cu o imagine a Sinelui rigid, care nu se schimb n ciuda dezam girilor repetate. Dac cineva nu poate tri la nivelul ateptrilor inute foarte rigid despre ceea ce ar trebui s fie Sinele, e posibil s apar
220
psihodinamic
disperarea, iar sinuciderea pare s fie singurul mod de ieire din Respectnd aceast constatare, Arieti (1977) a remarcat c anumii pacieni care nu-i pot schimba ideologia dominant sau ateptrile celuilalt dominant pot prezenta i ei un mare risc suicidar. n evaluarea ideaiei suicidare, exist un risc mai mare atunci cnd ideaia este egosintonic - aceti pacieni gsesc ideaia suicidar acceptabil i par a fi renunat s lupte mpotriva dorinei de a se omor. Pentru a pune sinuciderea n context psihodinamic, clinicienii trebuie s neleag natura evenimentului precipitant, motivaiile contiente i incontiente i variabilele psihologice preexistente care cresc probabilitatea aciunii conforme cu gndurile suicidare. Prin intermediul testelor psihologice proiective, cercettorii (Smith, 1983; Smith i Eyman, 1988) au studiat i identificat patru modele ale funcionrii Eului i paradigme ale relaiilor de obiect intern care fceau diferena ntre indivizii cu tentative serioase i cei care fceau doar gesturi pentru a-i controla pe cei apropiai. Sinucigaii reali au prezentat 1) o inabilitate de a renuna la dorinele infantile de protecie, asociate cu conflictul privind starea de dependen, 2) o viziune limpede, dar ambivalent asupra morii, 3) exigene excesiv de mari fa de sine, 4) controlarea n exces a afectelor, cu deosebire a agresivitii. Cu toate c acest model se aplic mai mult brbailor dect femeilor (Smith i Eyman, 1988), atitudinea inhibitoare asupra agresivitii distinge femeile sinucigae reale de acelea care recurg doar la gesturi blnde. Aceste rezultate ale testelor implic faptul c structurile psihologice preexistente care favorizeaz sinuciderea sunt mai consistente la pacienii individuali dect diversele motivaii aflate ndrtul unui act sinuciga particular.
aceast situaie.
8.3 Consideraii asupra tratamentului 8.3.1 Rezultatele cercetrilor
Psihoterapia psihanalitic sau psihodinamic a depresieil distimiei are o baz de cercetare mai mic dect terapia cognitiv-comporta~ental i dect psihoterapia interpersonal. Cercetrile de psihoterapie psihanalitic au n fa multe provocri unice, drept care pot fi problematice. Definirea interveniilor terapeutice unice pentru psihoterapia psihanalitic, standardizarea acestor tehnici printre terapeuii bine pregtii, acceptareil- finalului deschis i adesea a unei durate lungi a
8.
Tulburrile
afective
221
terapiei, selectarea unor subieci de control adecvai i abordarea obieciilor privind randomizarea studiului - toate acestea fac din cercetarea domeniului o ntreprindere dificil. n ciuda dificultilor i aspectelor complexe ale acestui demers, exist din ce n ce mai mult literatur concentrat pe psihoterapia psihanalitic i psihodinamic a depresiei. Studiile mai vechi foloseau terapia dinamic scurt ca grup de comparaie pentru evaluarea i de obicei validarea altei metode terapeutice. Studii mai recente i riguros controlate au artat c psihoterapia psihodinamic este cel puin la fel de eficient ca alte modaliti terapeutice. ntr-un studiu efectuat asupra ngrijitorilor deprimai ai membrilor mai btrni din familii (GallagherThompson i Steffen, 1994), randomizarea s-a fcut la unul dintre cele dou grupuri de tratament: terapie psihodinamic scurt sau terapie cognitiv-comportamental. Dup 20 de edine, 71% dintre ngrijitori nu mai erau clinic depresivi. Pe ansamblu, nu s-au gsit diferene ntre cele dou grupuri de tratament. Rezultate similare au fost raportate la al doilea Proiect de Psihoteraltie de la Sheffield ($haltiro et al., 1994, 1995}. n acest studiu controlat randomizat realizat n Marea Britanie, 120 de pacieni depresivi au fost trimii la 8 sau 16 edine de terapie psihodinamic interpersonal sau terapie cognitiv-comportamental . Ambele tratamente s-au dovedit la fel de eficiente i au avut un efect la fel de rapid. Cu toate acestea, la pacienii sever depresivi rezultate semnificativ mai bune au aprut dup 16 sptmni de terapie, indiferent dac a fost vorba despre terapie psihodinamic interpersonal sau cognitiv-comportamental . La o evaluare realizat dup o urmrire de un an de zile, nu au fost gsite diferene n general nici n rezultate, nici n meninerea efectelor pozitive ntre cele dou tipuri de terapie. Perioadele lungi de terapie par a fi asociate cu rezultate mai bune pe termen lung, mai ales n cazul terapiei interpersonale psihodinamice. n alt studiu randomizat controlat care compara terapia foarte scurt cognitiv- comportamental i terapia psihodinamic interpersonal pentru depresie subsindromal, Barkham et al. (1999) au dezvoltat un model "doi plus unu": dou edine de o or la o sptmn distan, urmate de o a treia edin de o or dup trei luni. Toate grupurile de tratament au avut rezultate bune i nu au existat diferene semnificative ntre modalitile de tratament, cu excepia urmririi la un an, cnd terapia cognitiv-comportamental a demonstrat un avantaj semnificativ la evaluarea prin Inventarul de Depresie Beck. Un studiu controlat randomizat asupra efectelor terapiei psihodinamice interpersonale scurte versus tratamentul obinuit dup autootr vire a deliberat (Guthrie et al., 2001) efectuat n Marea Britanie a artat semnificativ mai puin ideaie suicidar i mai puine ncercri de autodistrugere printre pacieni la urmrirea de 6 Juni comparativ cu
222
psihodlnamic
controL Un recent studiu controlat al efectelor pe termen scurt pe termen lung ale tratamentului psihologic al depresiei post partum (Cooper et aL, 2003) a comparat efectele consilierii nondirective, ale terapiei cognitiv-comportamentale ~i ale terapiei psihodinamice n raport cu tratamentul oferit n spitaL La 4 luni ~i jumtate, toate cele 3 grupuri de tratament au prezentat scoruri semnificativ mai mici pe Scala de depresie postnatal Edinburgh comparativ cu grupul de control, dar numai terapia psihodinamic s-a artat a fi sehmificativ superioar tratamentului grupului de control n reducerea ratei depresiei, n baza Interviului Clinic Structurat pentru DSM-III-R. Cea mai recent re evaluare metaanalitic a eficacitii psihoterapiei psihodinamice scurte aplicate depresiei majore conform DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), comparativ cu terapia cognitiv-comportamental sau cu terapia comportamental (Leichsenring, 2001), a inclus doar studii n care s-au efectuat cel puin 13 ~edine de terapie ~i n care au fost tratai cel puin 20 de pacieni. Nu s-au gsit diferene semnificative ntre terapii n privina ameliorrii simptomelor depresive, a simptomelor psihiatrice generale, a funcionrii sociale sau a numrului de pacieni n remisie sau ameliorai. Autorul a tras concluzia c psihoterapia psihodinamic scurt ~i terapia cognitiv-comportamental sau comportamental par s fie la fel de eficiente n tratamentul depresiei. O evaluare a tratamentului depresiei la vrstnici (Karel ~i Hinrichsen, 2000) confirm faptul c psihoterapia psihodinamic este mai eficient dect lipsa tratamentului ~i pare s fie la fel de eficient n comparaie cu alte tipuri de terapie. Srcia de cercetri curente ~i nevoia de mai multe studii axate pe depresia geriatric sunt subliniate n acest studiu, ca ~i o metaanaliz a tratamentelor farmacologice i psihologice pentru pacienii vrstnici depresivi (Gerson et aL, 1999). Un studiu inedit asupra psihoterapiei psihodinamice scurte n depresie i descrie eficacitatea ntr-un cadru natural folosind un tratament hibrid ntre eficacitate/randament (Hilsemoth et aL, 2003). Douzeci ~i unu de pacieni cu tulburare depresiv major, tulburare depresiv fr alt specificaie, distimie sau tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv au urmat tratament cu una sau dou ~edine pe sptmn. n acest studiu, spre deosebire de cele anterioare, pacienii nu au fost exclu~i din cauza comorbiditilor. n plus, durata tratamentului nu a fost fix, ca n cazul studiilor controlate randomizate, ci a fost hotrt de clinician, pacient ~i de evoluia terapiei. Toi pacienii au efectuat cel puin 9 ~edine, iar numrul de ~edine a fost n medie de 30, pe o durat medie de 7 luni. Simptomatologia depresiv ~i funcionarea relaional, social ~i ocupaional conform DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) au fost evaluate folosind scale clinice ~i autoevaluri pre- ~i posttratament. Schimbri pozitive semnificative
~i
subiecii
8.
Tulburrile
afective
223
n toate ariile de funcionare. i mai interesant, o proces- rezultat a fost observat ntre tehnicile terapeutice i ameliorarea simptomelor depresive. Mai specific, concentrarea edinei pe afect i exprimarea emoiilor par s fi fost cele mai importante elemente. Autorii au admis limitrile date de dimensiunea mic a grupului i de nivelul clinic uor spre moderat al bolii. Cu toate acestea, studiul este o premier, relaionnd eficacitate cu un cadru natural. Studii mai recente au nceput s investigheze combinarea psihoterapiei cu medicaia antidepresiv n tratamentul depresiei. ntr-un studiu olandez, 167 de persoane neinternate cu depresie major au fost incluse ntr-un studiu clinic randomizat de ase luni cu antidepresive sau terapie combinat (de Jonghe et aL, 2001). Tratamentul antidepresiv iniial a fost cu fluoxetin i s-a folosit un protocol de pai suq:esivi cu amitriptilin i moclobemid n cazurile de intoleran sau ineficien. Tratamentul combinat a adugat 16 sesiuni de psihoterapie suportiv psihodinamic scurt. Diferene semnificative statistic n ratele de succes au favorizat substanial terapia combinat la 8, 16 i 24 sptmni de tratament. La 6 luni, 40% dintre pacienii care primiser doar antidepresive au ncetat s-i mai ia medicaia, n timp ce doar 22% din cei supui terapiei combinate au renunat. Rata medie de succes pentru grupul de farmacoterapie a fost de 40,7% i de aproape 60% pentru grupul de terapie combinat la 24 de sptmni. Pacienii care au urmat tratamentul combinat au avut o probabilitate mai mic de a abandona tratamentul- medicamentos sau integral-, avnd de aceea anse semnificativ mai mari de vindecare. Alt studiu care susinea superioritatea terapiei combinate asupra farmacoterapiei simple pentru depresia major a fost realizat de Burnand et al. (2002). n acest studiu elveian, 74 de pacieni au fost randomizai pentru tratament cu clomipramin sau clomipramin combinat cu psihoterapie psihodinamic, ntr-un cadru de tratament nespitalizat de 10 sptmni pentru o patologie acut. Pacienii care luau doar clomipramin au primit ngrijiri suportive comparabile cu cantitatea de psihoterapie structurat primit de grupul de terapie combinat. S-au observat ameliorri n ambele grupuri. Cu toate acestea, pacienii din grupul de tratament combinat au prezentat rate mai mici de eec al tratamentului i o funcionare mai bun la locul de munc dup 10 sptmni. n plus, acest grup a demonstrat o funcionare global mai bun i o rat de spitalizare mai mic dup ncheierea studiului. Psihoterapia psihodinamic scurt s-a dovedit a fi i foarte economic: o economie de 2 311 dolari pe pacient n grupul de tratament combinat rezultat din mai puine zile de munc pierdute i mai puin spitalizare. Aceste cifre au depit costul furnizrii psihoterapiei. statistic au
legtur direct
aprut
224
Glen
o.
psihodinamic
Eficacitatea de cost a psihoterapiei psihodinamice scurte a fost anterior ntr-un studiu efectuat pe 110 pacieni nonpsihotici a cror boal nu a rspuns la tratamentul de rutin oferit de un specialist n sntate mintal pe o perioad de ase luni (Guthrie et aL, 1999). Dintre aceti pacieni, 75,5% au prezentat tulburri depresive. Toi pacienii au fost randomizai fie pentru opt edine sptmnale de psihoterapie psihodinamic interpersonal, fie pentru controlul i ngrijirea uzual psihiatric. La urmrirea de ase luni, aceia care urmau o terapie au demonstrat o ameliorare semnificativ mai mare dect subiecii de control n zonele de funcionare social i de stres psihologic. Ei au artat, de asemenea, o reducere semnificativ a utilizrii serviciilor de sntate n primele ase luni dup tratament comparativ cu subiecii de control. Costul adiional al terapiei a fost compensat de reducerea cheltuielilor de asigurare de sntate n ase luni. Studiile randomizate controlate care investigheaz terapia psihodinamic lung i psihanaliza cu pacienii depresivi rmn indisponibile. Muli clinicieni recunosc faptul c exist un subgrup de pacieni depresivi care necesit acest tratament. Blatt et al. (1995) au reanalizat date de la Programul de Cercetare n Colaborare a Tratamentului Depresiei al Institutului Naional de Sntate Mintal i au descoperit c pacienii perfecioniti i auto critici (i.e., subtipul introiectiv de pacieni depresivi) nu au rspuns bine la nici unul dintre cele patru tipuri de tratament care au cuprins 16 sptmni de terapie cognitiv, 16 sptmni de terapie interpersonal, 16 sptmni de imipramin plus management clinic i 16 sptmni de placebo plus management clinic. Dou studii de urmrire n cadrul natural (Blatt, 1992; Blatt et aL, 1994) au artat c psihoterapia psihodinamic pe termen lung poate fi eficient la pacienii auto critici i perfecioniti care nu rspund la terapiile scurte. Muli dintre aceti pacieni au probabil trsturi caracterologice obsesiv-compulsive i narcisice semnificative. Aceti pacieni perfecioniti pot prezenta i un risc mare de sinucidere (Blatt, 1998; Hewitt et al., 1997), aa nct investiia de timp, energie i resurse poate fi foarte bine justificat. Sunt necesare cercetri ulterioare pentru a confirma aceast ipotez.
sugerat
8.3.2 Principii de tratament

Mania
Cei mai muli pacieni maniacali nu vor putea beneficia de interterapeutice pn cnd mania lor nu este controlat farmacologic. Mare parte a tratamentului ulterior presupune prevenirea recderilor prin concentrarea asupra problemelor de noncomplian i a lipsei de
veniile
8.
Tulburrile
afective
225
insight asupra bolii. Trebuie abordate mai multe teme psihodinamice majore prezente adesea la pacienii bipolari. Pstrnd negarea general a bolii lor, aceti pacieni argumenteaz adesea c simptomele lor maniacale sau hipomaniacale nu sunt o manifestare de boal, ci mai degrab reflectarea felului n care sunt ei de fapt. Pacienii bipolari au o cunoscut lips de insight. ntr-un studiu efectuat pe 28 de pacieni maniacali, tratai ntr-o secie de spital (Ghaemi et al., 1995), s-a evaluat insight-ul pacienilor la internare i la externare. Cercettorii au descoperit c pn i atunci cnd toate simptomele de manie s-au ameliorat ori s-au remis, insight-ul a rmas remarcabil de absent. Legat adesea de aceast negare este o alt tem psihodinamic ce implic clivajul sau discontinuitatea psihic. Muli pacieni bipolari continu s nege semnificaia episoadelor lor maniacale anterioare chiar i atunci cnd sunt eutimici. Ei pot pretinde c acel comportament a fost pur i simplu rezultatul faptului c nu s-au ngrijit i adesea insist c ceea ce s-a ntmplat nainte nu se va mai ntmpla vreodat. n aceast form de clivaj, reprezentarea Sinelui implicat n episodul maniacal este vzut ca total separat de Sinele din faza eutimic. Aceast lips de continuitate a Sinelui nu pare s-I deranjeze pe pacient, dei pare a-i exaspera pe membrii familiei i pe doctori. Specialistul care trateaz pacientul trebuie s lucreze psihoterapeutic pentru a pune laolalt fragmentele Sinelui ntr-un continuum narativ n viaa pacientului, aa nct nevoia de a menine farmacoterapia s devin mai consistent la acest pacient. Uneori, nregistrarea pe band a episoadelor maniacale (cu permisiunea pacientului) i prezentarea lor pacientului atunci cnd acesta este eutimic pot ajuta la convingerea pacientului c exist o legtur ntre Sinele maniac al i cel eutimic. Dintr-o perspectiv kleinian, sarcina terapeutic fundamental cu pacientul bipolar poate fi facilitarea travaliului doliului. Pierderile parentale timpurii, mai ales a mamei, sunt puternic asociate cu dezvoltarea bolii bipolare (Mortensen et al., 2003). De fapt, copiii care-i pierd mama nainte de vrsta de 5 ani au un risc de patru ori mai mare de a dezvolta o tulburare bipolar. Exist i o legtur puternic ntre trauma fizic din copilrie i mania n viaa adult (Levitan et al., 1988) i este posibil ca nevoia de a nega agresivitatea s aib rdcini n primii ani de via. Ameninarea unor sentimente agresive i persecutoare duce la nevoia crerii de aprri maniacale pentru a le nega. Dup un episod maniacal, pacienii pot fi foarte contieni de propria distructivitate i pot resimi remucri pentru rul pe care l-au fcut altora n timpul fazei maniacale. Psihoterapeuii pot deci s intervin la momentul potrivit pentru a-i ajuta pe pacieni s integreze prile iubitoare i agresive ale Sinelui lor interior i reprezentrile de obiect. Continuarea clivrii acestor aspecte ale persoanei lor le ofer pacienilor o uurare temporar de durere, dar n nici un caz nu le rezolv anxietile depresive. Klein
226
psihodinamic
(1940/1975) a observat c atunci cnd sentimentele de persecuie i agresivitate scad, aprrile maniacale devin mai puin necesare pacientului. De aceea, un alt scop este ajutarea pacientului s devin mai capabil s internalizeze acele relaii n care binele i dragostea prevaleaz n raport cu rul i cu ura. ntr-un studiu prospectiv de doi ani asupra recderilor efectuat pe 61 de pacieni n ambulatoriu cu tulburare bipolar (Ellicott et aL, 1990), recderea nu a putut fi explicat de schimbri ale nivelului litiului sau de compliana la medicamente. Cu toate acestea, a existat o asociere semnificativ ntre evenimentele stresante i recdere. Cercettorii au ajuns la concluzia c interveniile psihologice n perioade de mare stres sunt cruciale pentru prevenirea recurenei. Psihiatrii specializai n psihodinamic trebuie s observe semnificaia agenilor stresani specifici n viaa pacientului i s i monitorizeze n timp ce controleaz i administrarea timostabilizatorului. Litiul i alte timostabilizatoare dobndesc adesea semnificaii speciale pentru pacienii bipolari. Pentru unii pacieni, medicaia reprezint o metod de a-i depriva de euforia egosintonic a episoadelor maniacale. Medicaia le poate reaminti pacienilor i de unii membri ai familiei care au suferit de tulburare bipolar cu consecine precum sinuciderea. Jamison (1995) i-a descris propria lupt cu boala bipolar i a apreciat ca extraordinar ajutorul pe care i l-a oferit psihoterapia pentru a continua s ia litiu i pentru a-i nelege temerile n administrarea medicaiei. Prin psihoterapie, ea i-a descoperit aceste temeri: "De fapt, la baza tuturor acestora, eram terifiat c litiul ar putea s nu aib efect: Cum ar fi s l iau i s fiu n continuare bolnav? Pe de alt parte, dac nu l-a lua, nu ar mai fi nevoie s mi vd mplinite cele mai negre temeri" (p. 103). Dei problemele legate de noncomplian trebuie energic abordate, trebuie amintit c farmacoterapia tulburrilor bipolare are o eficacitate limitat n prevenirea n timp a recurenelor. Doar n jur de 40% dintre pacienii care iau litiu nu au mai avut recderi la urmrirea de 5 ani (Maj, 1999). Cotele nalte ale problemelor legate de serviciu i ale problemelor de familie reprezint mai degrab regula dect excepia (Miklowitz i Frank, 1999). Exist un consens n privina faptului c psihoterapia trebuie s aib scopuri mai mari dect cel de a mbunti gradul de complian; psihoterapia ar trebui totodat s identifice stresorii, s mbunteasc funcionarea n familie i s elaboreze impactul bolii asupra pacientului i a celorlali. Miklowitz et al. (2003) au demonstrat ntr-un studiu riguros c psihoeducaia despre funcio narea n familie, adugat la farmacoterapie, sporete att fidelitatea fa de tratament, ct i adaptarea simptomatic n perioada care urmeaz unui episod. Salzman (1998) a pledat cauza integrrii farmacoterapiei i psiho.:. terapiei n tratamentul pacienilor bipolari. Construirea unei aliane
8.
Tulburrile
afective
227
terapeutice este problema cea mai important i se ajunge la realizarea ei prin explorare psihoterapeutic, empatie i educaie, mai degrab dect prin folosirea unor tactici de dezbatere. Crearea unei diagrame a dispoziiei poate fi i ea util. Micrile transfereniale de la idealizare la devalorizare sunt foarte frecvente, iar acting-out-ul contratransferen i al ca reacie la frustrare i furie este un risc permanent. Jamison (1995) a fost i ea de acord asupra necesitii tratamentului combinat: "Pe nesimite, psihoterapia vindec. D un sens confuziei, ine n fru gnduri i sentimente terifiante, aduce napoi ceva din controlul i sperana i posibilitatea de a nva din toate ... Nici o pastil nu m va ajuta s rezolv problema c nu vreau s iau pastile; tot aa, doar psihoterapia nu poate preveni mania i depresia. Am nevoie de amndou" (p. 89).
Depresia
Primul pas n tratamentul terapeutic al depresiei, indiferent dac pacientul este internat sau n ambulatoriu, este stabilirea unei aliane terapeutice . Pentru a construi raportul necesar, clinicianul trebuie s asculte pur i simplu i s empatizeze cu punctul de vedere al pacientului. Poate cea mai frecvent greeal a membrilor familiei i a psihiatrilor nceptori este ncercarea de a nveseli pacientul prin evidenierea aspectelor pozitive. Comentarii de tipul "Nu avei de ce s fii deprimat - avei attea caliti" sau "De ce s vreti , s v omorti? " Aveti pentru ce tri" pun mai degrab paie pe foc. Asemenea comentarii de "ncurajare" sunt trite de pacieni ca lips total de empatie, care i poate face s se simt i mai nenelei i singuri i n consecin i mai suicidari. Dimpotriv, clinicienii care lucreaz cu asemenea pacieni ' trebuie s-i exprime nelegerea c exist ntr-adevr motive de depresie. Ei pot empatiza cu durerea depresiei i pot mobiliza ajutorul pacientului pentru a gsi mpreun cauzele ascunse ale acestei dureri. Abordarea iniial trebuie s fie suportiv, dar ferm (Arie ti, 1977; Lesse, 1978). Interpretrile premature, de exemplu: "Nu suntei cu adevrat depresiv - suntei furios", vor fi i ele percepute ca neempatice sau neadecvate. C1inicianul va fi mult mai util dac pur i simplu ascult i ncearc s neleag viziunea pacientului asupra bolii. Un terapeut specializat n psihodinamic va evalua cu grij natura stresorului care pare s declaneze depresia. Oare stresorul implic umilire i pierdere? Oare retrezete pierderi i traume din frageda copilrie? Care a fost semnificaia special a stresorului pentru pacient? Terapeutul va dori s tie cu ce anume asociaz pacientul stresoruL Este oare evenimentul reminiscena altor sentimente, gnduri sau fantasme
228
psihodinamic
care au trecut prin mintea pacientului? Terapeutul specializat n psihodinamic trebuie, de asemenea, s ncurajeze pacientul s descrie vise care ar putea arunca o lumin pe ceea ce se petrece n mod incontient. n cursul anamnezei i al evalurii stresorului, terapeuii specializai n psihodinamic trebuie s fie ateni i la temele care apar n jurul modelelor relaionale i al autostimei pacientului. Vor lua n considerare diferitele teme psihodinamice enumerate mai sus i vor aprecia care sunt cele mai clar implicate n patogeneza depresiei pacienilor. S-a ntors furia lor ctre interior? Se tem c tendina lor destructiv i suprarea i-au lezat pe cei dragi? Exist undeva o imagine a Sinelui perfecionist care pare imposibil de atins? Este oare pacientul chinuit de un Supraeu ru i nenelegtor care cere n mod constant mai mult dect poate da acesta? A trit pacientul pentru "cellalt dominant" mai degrab dect s-i ndeplineasc propriile dorine i vise? Este depresia mai curnd de tip anaclitic, cu sentimente marcante de neajutorare, slbiciune i singurtate sau este mai mult de tip introiectiv, pentru care auto dezvoltarea pare s fie mai important dect gsirea unui obiect protector al iubirii? i ce mecanisme de aprare folosete pacientul pentru a-i controla strile afective dureroase? n timpul analizrii acestor teme din istorisirea vieii pacientului, terapeutul trebuie s aib grij s observe transferul, contra transferul i fenomenele de rezisten. Modul n care pacientul se raporteaz la terapeut i sentimentele evocate n terapeut de ctre pacient vor furniza indicii asupra modelelor familiare de probleme de relaie care apar n afara terapiei. Modelul de rezisten poate reflecta aprrile pacientului i n alte situaii de via. n cele din urm, terapeutul alctuiete o formulare a dificultilor pacientului, care s implice att problemele timpurii de dezvoltare, ct i situaia curent. Semnificaia stresorului va avea probabil un rol important n formulare. Formularea ncearc s abordeze ntrebri de genul: Care sunt evenimentele care au precipitat aparent depresia? Ce aspiraie evaluat narcisic nu a reuit pacientul s realizeze? Care este ideologia dominant a pacientului? Cine este cellalt dominant pentru care triete pacientul i de la care acesta nu primete rspunsurile dorite? Exist vinovie asociat cu agresivitatea sau furia i, dac este aa, pe cine este furios pacientul? Exist o frustrare privitoare la eforturile fcute de Sine pentru obinerea unui rspuns din partea obiectului Sinelui? Prezint pacientul o depresie de tip anaclitic, n care schimbarea terapeutic va implica relaiile interpersonale? Sau pacientul are mai degrab o depresie de tip introiectiv, n care sunt mai importante autodefinirea i autovalorizarea? n timp ce clinicianul ascult povestirea pacientului i dezvolt ipoteze despre bazele psihodinamice ale depresiei, pacientul formeaz un ataament de transfer fa de terapeut. n termenii lui Arieti,
8.
Tulburrile
afective
229
terapeutul devine un "ter dominant", n plus fa de cellalt dominant din viaa pacientului. Multe preocupri de acest fel, care sunt problematice n relaionarea primar a pacientului, vor iei la suprafa prin transfer. Arieti a subliniat c realizarea unei aliane terapeutice i poate cere terapeutului s se conformeze unor ateptri ale pacientului n timpul fazelor iniiale ale psihoterapiei, facilitndu-se astfel repetarea patologiei pacientului n relaia terapeutic . Atunci cnd s-a adunat suficient informaie, terapeutul ar putea s aib nevoie s treac la o abordare mai expresiv i s-i interpreteze pacientului modelul "celuilalt dominant" care a provocat attea dificulti. Arieti a observat c "pacientul trebuie s realizeze contient c nu tia cum s triasc pentru el nsui. Nu s-a ascultat niciodat pe sine nsui; n situaiile cu o mare semnificaie afectiv nu a putut niciodat s se impun. A vrut doar s obin aprobarea, afeciunea, dragostea, admiraia sau grija celuilalt dominant" (p. 866). Dup aceast contientizare, poate iei la suprafa o doz sntoas de furie mpotriva celuilalt dominant. Dup ce ideologia dominant a fost dezvluit, sarcina terapeutului este aceea de a ajuta pacientul s conceap un nou mod de trai. n termenii lui Bib-ring \1953), fie trebuie modificate suficient aspiraiile idealizate pentru a putea fi realizate, fie trebuie abandonate i nlocuite cu alte scopuri i obiective. n perspectiva dezvoltrii unor noi modele i scopuri de via, aceti pacieni pot depinde de terapeuii lor pentru aflarea rspunsurilor. Dac terapeutul cedeaz acestei cereri i le spune ce trebuie s fac, nu face altceva dect s le rentreasc sentimentul de inutilitate i s le scad auto stima (Betcher, 1983; Maxmen, 1978). Cererea pacienilor de a li se rezolva dilema poate fi pur i simplu ntoars spre ei prin explicaia c ei sunt n cea mai bun poziie de a-i face planuri alternative de via. O problem central a abordrii psihodinamice a pacienilor dep resivi este stabilirea unei semnificaii interpersonale i a unui context pentru depresia lor. Din pcate, pacienii rezist adesea cu tenacitate la aceste imp licaii interpersonale (Betcher, 1983). Ei prefer de multe ori s-i vad depresia i dorinele suicidare ca aprnd n gol, msistnd asupra faptului c nu au pe cine s dea vina, n afar de ei. Atenia concentrat asupra dezvoltrilor de transfer-contratransfer poate duce la spargerea acestei forme de rezisten . Att n psihoterapie, ct i n tratamentul spitalicesc, pacienii i recapituleaz relaiile cu obiectele interne, ca i modelele lor de relaionare cu figurile externe. Pacienii depresivi, mai ales, nutresc sentimente puternice. n timpul unui asemenea tratament, terapeutul poate tri sentimente de disperare, furie, dorina de a scpa de pacient, fantasme de putere salvatoare i multe altele. Toate aceste reacii emoionale pot reflecta i modul n care se simt celelalte persoane din viaa pacientului. Aceste dimensiuni interpersonale ale depresiei pot fi implicate n p rovocarea sau perpetuarea acesteia. Pentru a
230
psihodinamic
examina impactul bolii pacientului asupra celor din jur, terapeutul trebuie s obin colaborarea pacientului prin folosirea constructiv a acestor sentimente n relaia terapeutic. Multe cazuri refractare de depresie au intrat n impasul repetiiei modelelor caracteristice ale relaiilor de obiect, care au o baz caracterologic solid i sunt dificil de schimbat.
DI K era un chimist respectat care a necesitat spitalizare la vrsta de 41 de ani, n urma unei depresii cu ideaie suicidar. n timpul ct vizitase spitalul ca pacient n ambulatoriu, ncercase toate antidepresivele cunoscute n doze terapeutice i cu monitorizarea nivelului seric, iar n primele sptmni de spitalizare se folosise TEC. Nici una dintre aceste intervenii somatice nu ameliorase ct de puin depresia . Cu toate acestea, pacientul susinea n continuare c este victima unui "dezechilibru chimic" i c este responsabilitatea medicilor s rezolve acest lucru. DI K se plngea d e sentimente de devalorizare, imposibilitatea de a dormi, incapacitatea de a se concentra la munc, dezndej de cu privire la viitor i se punea mereu la ndoial. Simea c toate realizrile lui au fost n zadar i c i adusese soia la nebunie prin repetatele lui cereri de a fi consolat. Dna K era disperat pentru c se prea c orice i oferea soului ei nu ajuta la nimic. De cte ori ncerca s-i arate soului aspectele pozitive ale vieii, el i rspundea cu "da, dar", respingnd punctele ei de vedere ca irelevante. Medicul rezident ns rcinat cu tratamentul dlui K i ali membri ai personalului mprteau aceeai frustrare. Pacientul le cerea s i ndeplineasc nevoile, dar apoi le respingea toate sugestiile ca inutile. ntregul personal se simea neputincios, descoperit i extenuat de depresia dlui K. De cte ori medicii rezideni de gard veneau s fac vizite n pavilion, dl K angaja cu ei lungi discuii despre depresia sa. Enumera medicamentele pe care le ncercase i expunea rolul neurotransmitorilor n depresie. Le cerea sfaturi despre boala lui. Inevitabil, medicii rezideni erau atrai n disc uie i ncercau s aline suferina acestui om evident inteligent i bine informat. Cu toate acestea, fiecare sugestie fcut de rezideni era respins de dl K pentru c "nu e util" . La sfrihtl acestor discuii, medicii simeau c timpul pierdut cu dl K fusese inutil i plecau dezamgii i neputincioi. Echipa de tratament a prezentat dilema dlui K supervizorului rezidenilor, care a artat felul n care lumea interioar a pacientului era recreat n mediu. Asumndu - i rolul de "petiionar care respinge ajutorul", pacientul restabilea o relaie de obiect intern caracterizat printr-o autoreprezentare victimizat i ndelung suferind asociat cu o reprezentare de obiect inutil i neputincioas. DI K se folosea de reactivarea acestei relaii de obiect intern pentru a chinui pe oricine se afla n jurul lui. Era capabil, n acest fel, s descarce o enorm cantitate de furie care i avea originea n interaciunile din copilrie cu mama sa, despre care simea c nu a fost n stare s vin n ntmpinarea nevoilor lui. Ca rezultat al acestei consultaii, a avut loc o schimbare decisiv n abordarea tratamentului. Rezidentul i personalul care l ngrijeau pe dl K au fost capabili s renune la eroicele lor eforturi terapeutice i s ncerce s obin colaborarea
8.
Tulburrile
afective
231
pacientului pentru a-l determina s-;;i dea seama ce se ntmpla de fapt. Nemaifiind de aici ncolo un recipient pasiv de tratamente "medicale", pacientul era acum un colaborator activ ntr-un proces psihologic de reflecie i de nelegere. Paradigma relaiilor de obiect care fusese pus n act n mediu a fost clarificat i descris pacientului. n acelai timp, asistentul social nsrcinat cu cazul i-a explicat dnei K nelegerea bazat psihanalitic a problemei, pentru a-i uura eliberarea de sentimentul ei de culpabilitate i a o ajuta s neleag c situaia prezent era o recapitulare a unei experiene nerezolvate din copilrie . Cnd echipa terapeutic a ncetat s reacioneze asemenea reprezentrii de obiect intern a dlui K, acesta a nceput s se prezinte diferit. S-a nfuriat la nceput la sugestia lor c ar trebui s accepte toat responsabilitatea bolii sale. Cu toate acestea, rezidentul i-a explicat c s-a ncercat tot ce era posibil n materie de intervenie farmacologic i c acum dl K trebuie s-i ia n considerare propria contribuie la sentimentul c este "blocat" n hurile disperrii. Aceast schimbare de abordare i-a adus dlui K o nou relaie de obiect cu care s se lupte. Dup ncpnarea iniial, a fcut un lung travaliu psihologic. A intrat n contact cu ura fa de mama sa, nvinovit c nu i-a oferit dragostea i aprobarea pe care le cerea, ca i cu satisfacia de a-i chinui soia, care fusese o metod de a se ntoarce la mam.
Cazul dlui K arat felul n care o depresie sever refractar la tratamentul somatic convenional poate fi asociat cu o formidabil rezisten caracterologic ce duce la "blocarea" pacientului ntr-o relaie de Sine-obiect nerezolvat. Aa cum am descris n Capitolul 6, o schimbare ntr-un asemenea tratament poate aprea atunci cnd personalul ngrijitor infirm ateptarea pacientului c va reaciona precum reprezentarea obiectului proiectat; n loc de toate acestea, personalul i-a furnizat un nou model de nelegere, dar i o nou serie de obiecte i interaciuni de internalizat. Alt aspect al schimbrii abordrii dlui K a fost dat de faptul c membrii personalului i-au dat seama c acesta nu era numai victima bolii, dar i un victimizator al celor din jurul lui. Discutnd despre beneficiul secundar asociat frecvent cu dep re sia, Bibring (1953) remarca faptul c unii pacieni depresivi i exploateaz boala pentru a-i justifica expresiile mascate ale impulsurilor lor distructive i sadice ndreptate mpotriva celor din jur. DI K Uora soia s intre ntr-un rol matern fa de el doar pentru a-i dovedi c tratamentul ei matern nu are nici o valoare . Comentnd sadismul ascuns prezent adesea la pacientul depresiv, Jacobson (1971b) sublinia: "Depresivul reuete ntotdeauna s-i determine partenerul, adesea ntregul anturaj, mai ales copiii, s se simt teribil de vinovai, aducndu-i i pe ei n aceeai stare de depresie profund" (p. 295). ntr-adevr, toi membrii personalului au nceput s se simt la fel ca dl K. Au nceput s se simt din ce n ce mai vinovai pentru c nu gseau nici o modalitate terapeutic potrivit pacientului i au devenit din ce n ce mai deprimai i descurajai pe
232
psihodinamic
ce nregistrau un nou e~ec. Jacobson a mai afirmat c unii depresivi (precum dl K) pot crea un cerc vicios care i ndeprteaz pe partenerii lor de via tocmai atunci cnd este nevoie cel mai acut de dragostea lor. Soii sau soiile unor asemenea pacieni sunt adu~i la disperare ~i ncep s se comporte crud sau neglijent ca urmare a sentimentelodor de inadecvare, rnind pacienii n momentele n care ace~tia sunt neajutorai ~i vulnerabili. Clinicienii pot urma un model asemntor, devenind sarcastici sau reci datorit faptului c pacienii le resping n mod repetat ajutorul. Vinieta clinic a cazului dlui K subliniaz ~i importana implicrii familiei n tratamentul unui pacient sever deprimat. Literatura cre abordeaz problema familiilor pacienilor depresivi indic faptul c rata recidivelor, evoluia depresiei ~i comportamentul suicidar sunt toate afectate de funcionarea familiei (Keitner ~i Miiler, 1990). ntr-un studiu (Hooley ~i Teasdale, 1989), cel mai bun factor predictiv al recidivei a fost senzaia pacientului c partenerul de via este foarte critic fa de el. Fcnd o paralel cu cercetrile efectuate asupra familiilor pacienilor schizofreni, studiul a mai artat c emoia foarte puternic exprimat n familia pacientului depresiv poate avea o contribuie la apariia recidivei (Hooley et aL, 1986; Vaughn ~i Left, 1976). Pacienii depresivi determin apariia sentimentelor de ostilitate ~i sadism printre membrii familiei, iar clinicienii trebuie s-i ajute pe ace~tia s treac peste sentimentele de vinovie aprute din cauza acestor reacii pentru a le putea considera rspunsuri de neles n situaia creat de un membru de familie depresiv.
pacieni
msur
8.4
Indicaii i contraindicaii
Pentru muli pacieni depresivi sau distimici, combinaia de psihoterapie ~i medicaie pare s fie abordarea optim. Nemeroff (1998b) observa c, n timp ce aproximativ 65% dintre pacienii depresivi rs pund la un singur antidepresiv cu o scdere de 50% pe scala severitii simptomatice, doar 30% se ntorc complet la starea eutimic, conform scorurilor obinute pe scalele standard. Thase et al. (1997) au descoperit c este foarte eficient combinaia de psihoterapie ~i medicaie n formele mai severe de depresie recurent. Cu toate acestea, la studierea formelor mai uoare de depresie, terapia combinat nu s-a dovedit a fi mai eficient dect psihoterapia ca demers unic. Medicaia este adesea ineficient n depresiile minore ~i ace~ti pacieni pot necesita psihoterapie pentru a ajunge s funcioneze normal. O parte dintre pacienii depresivi nu vor fi compliani la medicaia prescris din motive variate, inclusiv pentru c ei nu simt c merit s
8.
Tulburrile
afective
233
fie mai bine sau pentru c simt c lund medicamente vor fi stigmatizai ca fiind bolnavi mintal. De Jonge et al. (2001) au conchis c tratamentul combinat ofer avantaje semnificative comparativ cu farmacoterapia singur la pacienii cu depresie major. Pacienii din grupul combinat au fost semnificativ mai compliani la medicaie ?i la tratament n general ?i astfel a fost mai probabil ca ei s se vindece. Un avantaj major al tratamentului combinat este posibilitatea de a aborda mai eficient ?i n timp util, ca parte a procesului terapeutic, aspectele legate de
noncomplian.
Unii pacieni refuz cu ncpnare s ia medicaia, nu o pot lua din cauza unor boli preexistente sau nu pot tolera efectele secundare. Pot fi necesare abordri psihodinamice pentru a nelege semnificaia medicaiei sau motivele refuzului n astfel de cazuri. Experiena clinic a artat c unii pacieni vor accepta medicaia dup o faz pregtitoare de psihoterapie psihodinamic. Ali pacieni pot avea o boal care este parial sau total refractar la orice tratament somatic. Psihoterapia psihodinamic pe termen lung poate fi indicat n cazurile de e?ec terapeutic n loturile cu medicaie multipl ?i/ sau terapii de scurt durat . Clinicienii care evalueaz aceste cazuri ar trebui s fie suspicio?i n trei categorii de situaii (Gabbard, 2000): 1) depresia major pe Axa 1 cu comorbiditate pe Axa II, 2) personalitatea depresiv ?i 3) depresia caracterologic n contextul tulburrilor de personalitate. n legtur cu prima categorie, mai multe studii (Duggan et al., 1991; Reich ?i Green, 1991; Shea et al., 1990) au sugerat c anumite tulburri de personalitate pot contribui la o tendin de a menine depresia o dat ce aceasta s-a produs ?i, de asemenea, factorii caracterologici pot s fie responsabili pentru compliana sczut la medicaie. Psihoterapia psihodinamic poate s fie necesar n combinaie cu medic ai a pentru a trata eficient aceast populaie. n legtur cu a doua categorie, multe controverse s-au referit la existena sau nu a distinciei tulburare de personalitate depresiv versus distimie. Datele arat c distincia dintre cele dou este valid ?i folositoare clinic (Phillips et al., 1998) ?i c durata psihoterapiei este semnificativ mai lung la subiecii care au tulburare de personalitate depresiv fa de cei care nu au. Pacienii distimici pot necesita ?i ei tratament combinat pentru obinerea reaciei optime. O tran? de psihoterapie psihodinamic poate s fie de ajutor n astfel de cazuri pentru clarificarea diagnostic ului, definirea comorbiditilor ?i favorizarea remis iei. Cea de-a treia categorie se refer n principal la pacienii cu tulburri severe de personalitate, mai ales borderline, care se plng de "depresie" fr s ndeplineasc ns criteriile DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) pentru o tulburare pe Axa 1. Ace?ti pacieni reprezint o provocare terapeutic unic att pentru psihoterapeut, ct ?i
234
psihodinamic
pentru farmacoterapeut, i Ghidul de Practic al Asociaiei Psihiatrice Americane (American Psychiatric Association, 2001) recomand tratamentul combinat.
8.5 Tratamentul pacientului suicidar

evenimente din viaa profesional a psihiatrului sunt mai tulburtoare dect suicidul pacientului. ntr-un studiu (Chemtob et al., 1988), aproximativ jumtate din acei psihiatri care au pierdut un pacient prin suicid au trit un nivel de stres comparabil cu acela al persoanelor care au suferit pierderea unui printe. Alte cercetri (Hendin et al., 2004) sugereaz c mai muli factori specifici pot s contribuie la afectarea pe care psihoterapeutul o triete dup suicidul unui pacient. Din 34 de terapeui studiai dup suicidul unui pacient, 38% au afirmat un stres sever. Patru elemente-cheie care particip la aceast stare sunt: omisiunea de a fi internat un pacient cu suicid iminent i care ulterior moare, faptul de a fi luat o decizie terapeutic pe care terapeutul o simte ca pe o contribuie la suicid, faptul de a fi primit reacii negative din partea spitalului i teama de consecinele legale declanate de familia pacientului. Un suicid reamintete de limitele inerente ale activitii noastre. Tendina natural a clinicienilor, fie n practica de spital, fie n psihoterapie, este ctre terapii ndelungate n scopul prevenirii suicidului. A implementa msuri rezonabile pentru a mpiedica pacienii s-i ia viaa este desigur o judecat bun din punct de vedere clinic, un comportament responsabil din punct de vedere etic i o atitudine medical defensiv din punct de vedere medico-Iegal. Totui, dac rolul de salvator consum prea mult, rezultatele pot s fie contraterapeutice. n primul rnd, clinicienii trebuie s aib n vedere un lucru incontestabil: pacienii care intenioneaz cu adevrat s se omoare o vor face pn la urm . Nici un fel de restricii fizice, observaie atent sau modaliti clinice nu pot s-I opreasc pe pacientul suicidar cu adevrat motivat. Un astfel de pacient a fost plasat odat ntr-o camer de izolare n care se aflau doar saltele. Toate hainele i obiectele personale au fost ndeprtate, iar pacientul a fost verificat la intervale regulate de 15 minute. ntr-unul din aceste intervale de 15 minute ntre vizitele personalului, pacientul a nceput s sar pe saltele att de puternic, nct s-a lovit cu capul de tavan n mod repetat pn cnd n final i-a rupt gtuI. Asemenea incidente ilustreaz faptul c personalul spitalului trebuie s fie contient c nu poate mpiedica orice suicid al pacienilor internai. Olin (1976) chiar a sugerat c dac ntr-un spital anume nu s-a petrecut niciodat un suicid, acest lucru nseamn c membrii echipei
Puine
8.
Tulburrile
afective
235
i asum
prea
mult
responsabilitate pentru comportamentul pacien-
ilor. n loc de aceasta, ar trebui ca, n mod repetat, clinicienii s sublini-
eze c, n ultim instan, este responsabilitatea fiecrui pacient s nvee s verbalizeze impulsurile suicidare, n loc s le pun n act. Dup un suicid finalizat, adesea clinicienii se simt vinovai pentru c nu au identificat semnalele de alarm care le-ar fi permis s prevad o tentativ iminent de suicid. n ciuda acumulrii unui volum vast de literatur pe tema factorilor de risc pe termen scurt sau lung pentru suicid, capacitatea noastr de a anticipa suicidul unei persoane anume este nc foarte limitat. Goldstein et al. (1991) au studiat un grup de 1 906 pacieni spitalizai pentru tulburri afective. Folosind datele pentru factorii de risc, cercettorii au aplicat treptat regresia logistic multipl pentru a crea un model statistic care s anticipeze cu succes suicidul. Acest model a euat n identificarea unui singur pacient care a comis suicidul. Investigatorii au conchis c nu este posibil anticiparea suicidului pe baza nelegerii noastre obinuite a fenomenului, chiar n cadrul unui grup de pacieni internaf cu risc nalt. Modalitatea principal de evaluare a riscului de suicid iminent ntr-un cadru clinic este comunicarea verbal a inteniei de ctre pacient sau o aciune care denot o intenie suicidar clar. Clinicienii nu pot citi gndurile i nu trebuie s se acuze pentru eecurile lor dac nu au fost prezente indicaii suicidare clare, verbale sau nonverbale. Un studiu (Isomets et aL, 1995) a gsit c din 571 de cazuri de suicid, doar 36% din cei aflai n ngrijire psihiatric i-au comunicat inteniile suicidare. Tratamentul depresiei cu risc de suicid include n mod obinuit farmacoterapia sau TEC. Mai muli factori de risc trebuie s fie evaluai, incluznd: sentimente de lips a speranei, anxietate sever sau atacuri de panic, abuz de substane, evenimente adverse recente, probleme financiare sau faptul de a nu avea serviciu, faptul de a tri singur, faptul de a fi vduv sau divorat, sexul masculin i vrsta de 60 de ani sau mai mult (Clark i Fawcett, 1992; Hirschfeld i Russell, 1997). Dac pacientul are un plan definit i pare s intenioneze s acioneze imediat, este necesar spitalizarea psihiatric de urgen. Dac riscul de suicid este substanial, dar nu iminent, ar trebui s fie implicat un membru al familiei sau o alt persoan apropiat. Trebuie s fie evaluat disponibilitatea armelor de foc n cas sau n alt parte. Trecerile n revist ale datelor din literatur (Cummings i Koepsell, 1998; Miller i Hemenway, 1999) aduc dovezi evidente c disponibilitatea unui pistol crete ntr-un grad substanial riscul de suicid. Comunicarea regulat este esenial n astfel de circumstane i abuzul de substane trebuie de asemenea investigat. n cazurile de anxietate intens sau panic, folosirea benzodiazepinelor trebuie luat n considerare (Hirschfeld i Russell 1997). Psihoterapia poate, de asemenea, s fie de o extraordinar importan n nelegerea motivelor pentru
236
psihodinamic
care pacientul vrea s moar ~i a ceea ce el sau ea a~teapt s se ntmple dup moartea sa. Clinicienii de orientare psihodinamic sunt n general de acord c terapeuii care cad prad iluziei c pot s~~i salveze pacienii de la suicid i scad de fapt ~ansele s reueasc acest lucru (Hendin, 1982; Meissner, 1986; Richman i Eyman, 1990; Searles, 1967/1979; Zee, 1972). O problem psihologic izbitoare la pacientul sever suicidar este dorina de a fi ngrijit necondiionat de o mam iubitoare (Richman i Eyman, 1990; Smith i Eyman, 1988). Unii terapeui greesc ncercnd s gratifice aceast fantasm prin ndeplinirea tuturor nevoilor pacientului. Ei pot s accepte telefoane de la pacient la orice or din zi sau din noapte, precum ~i n vacane. Pot s-I primeasc pe pacient n cabinetul lor 7 zile din sptmn. Unii s-au implicat chiar i sexual cu pacienii ntr-un efort disperat de a le gratifica cererile nesfrite asociate cu depresia (Twemlow ~i Gabbard, 1989). Acest tip de comportament exacerbeaz ceea ce Hendin (1982) a descris ca fiind una d intre cele mai le tale trsturi ale pacienilor suicidari - i anume tendina lor de atribui altora responsabilitatea pentru meninerea lor n via. Prin ncercarea de a gratifica aceste cereri care sunt mereu n ascensiune, terapeutul este n coluziune cu fantasma pacientului c ntr-adevr exist pe undeva o mam care poate iubi necondiionat ~i care este diferit de restul lumii. Terapeutul nu poate susine aceast iluzie indefinit; cei care ncearc s o fac pun pacientul n situaia unei crncene dezamgiri, care poate crete riscul de suicid. Clinicienii care se las atrai n rolul de salvatori cu pacienii suicidari pun n joc, la nivel contient sau incon~tient, presupunerea c ei ar putea s ofere dragostea i grija pe care alii nu le-au oferit, transformnd astfel ntr-un mod magic voina pacientului de a muri ntr-o dorin de a tri . Aceast fantasm este o capcan totu~i pentru c, a~a dup cum nota Hendin (1982), "planurile ascunse ale pacientului reprezint o tentativ de a dovedi c nimic din ceea ce poate face terapeutul nu va fi suficient. Dorina terapeutului de a se vedea pe sine ca salvator al pacientului suicidar l poate face orb pe terapeut la faptul c pacientul l-a plasat n rolul de clu" (pp. 171-172). Terapeuii le sunt mai utili pacienilor suicidari atunci cnd ncearc cu srg s neleag i s analizeze originea dorinelor suicidare, n loc de a se plasa pe ei nii n poziia de sclav al pacientului. Terapeuii ar trebui s fie preocupai de identificarea transferurilor idealizante, care adesea se formeaz rapid atunci cnd pacienii sunt n cutarea unui salvator. A prevedea i a interpreta devreme n cursul procesului terapeutic dezamgirile transfereniale poate s fie un lucru util. Unii terapeui sunt n mod deschis contieni c nu pot opri pacientul de la comiterea suicidului i ofer n loc oportunitatea nelegerii motivelor pentru care pacientul crede c suicidul reprezint
8.
Tulburrile
afective
237
unica
opiune
linititor i
(Henseler, 1991). Adesea aceast acceptare are un efect poate genera o mai mare capacitate de colaborare n sarcina
psihoterapeutic.
Este folositor s facem o distincie ntre tratamentul i managementul pacientului suicidar. Cel din urm include msuri aa cum sunt observaia continu, restriciile fizice i ndeprtarea obiectelor ascuite din mediul nconjurtor. Dei aceste intervenii sunt folositoare n mpiedicarea pacientului de a da curs impulsurilor suicidare, tehnicile de management nu scad n mod necesar vulnerabilitatea viitoare a pacientului de a repeta comportamentul suicidar. Tratamentul pacieni lor suicidari - constnd n medicaie i o abordare psihoterapeutic prin care s se ajung la nelegerea factorilor interni i a stresorilor externi care l fac pe pacient suicidar - este menit s modifice dorina fundamental de a muri. Contratransferul provocat de pacienii suicidari reprezint un formidabil obstacol la tratament. Unii clinicieni evit pur i simplu orice responsabilitate pentru pacienii sever deprimai cu risc de a se sinucide. Aceia care ncearc s trateze astfel de pacieni cred adesea c raiunea lor de a fi este negat de dorina pacientului de a muri. Suicidul pacientului este, de asemenea, rana narcisic extrem pentru cel care l trateaz . Anxietatea clinicianului n legtur cu suicidul pacientului poate s provin mai mult din frica de a fi blamat de ceilali pentru deces, dect din preocuparea pentru binele acelui pacient anume (Hendin, 1982; Hendin et al., 2004). Este ceva obinuit pentru terapeui s aib un standard pentru ceilali i un altul pentru ei nii. Terapeutul care i asigur pe ceilali clinicieni c el sau ea nu este responsabil() pentru sinuciderea unui pacient ar putea s se simt exagerat de responsabil pentru meninerea n via a propriilor lui pacieni, adesea cu presupunerea c ali terapeui vor fi critici dac un pacient va muri. Terapeuii care trateaz pacieni sever suicidari ar putea eventual s nceap s se simt chinuii de negarea repetat a eforturilor lor. Ura contratransferenial se dezvolt cu mare probabilitate n astfel de situaii i terapeuii pot adesea s dezvolte o dorin incontient ca pacientul s moar, i astfel chinul s ia sfrit. Maltsberger i Buie (1974) observau c sentimentele de rutate i aversiune sunt printre cele mai comune reacii contratransfereniale legate de tratamentul pacienilor sever suicidari. Aceast incapacitate de a tolera propriile lor dorine sadice fa de astfel de pacieni pot s-i fac pe terapeui s pun n act sentimentele contratransfereniale. Autorii avertizeaz c dei rutatea poate fi mai inacceptabil i mai neconfortabil, aversiunea este potenial mai letal, deoarece i poate face pe clinicieni s-i neglijeze pacienii i s ofere o oportunitate pentru tentativa de suicid. ntr-o secie de spital, aceast form de contratransfer se poate manifesta prin simpla o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
238
Glen
"uitare" de a verificapacientul aa cum este indicat de fia de observaie a pacientului suicidar. Ura contratransferenial trebuie s fie acceptat ca parte a experienei tratamentului pacienilor suicidari. Ea apare adesea ca reacie direct la agresiunea pacientului. Ameninrile cu suicidul pot s stea deasupra capului terapeutului ca i mitica sabie a lui Damocles, terorizndu-l i controlndu-l pe terapeut zi i noapte. n mod similar, membrii familiei pacientului pot s fie chinuii de grija c, dac fac o micare greit sau un comentariu neempatic, vor fi responsabili de un suicid. Dac ura contratransferenial este clivat i negat de ctre terapeut, atunci aceasta poate fi proiectat pe pacient, care va trebui apoi s se descurce i cu dorinele criminale ale terapeutului pe lng impulsurile sale suicidare preexistente. Clinicienii mai trebuie s se confrunte i cu sentimentele lor de agresiune prin formaiunea reacio nal, care pot conduce la fantasme salvatoare i eforturi exagerate de a preveni suicidul. Searles (1967/1979) i avertiza pe terapeui de pericolele acestui stil defensiv:
i pacientul suicidar, care ne gsete att de inapi s fim contieni de sentimentele criminale pe care el le ntreine n noi prin ameninrile de suicid productoare de vinovie i anxietate, se simte din ce n ce mai constrns, poate ntr-adevr pn la punctul suicidului, de ctre terapeutul care, prin formaiunea reacional mpotriva dorinelor sale intensificate i incontiente de a-l omor pe pacient, i d trcoale tot mai "protector" acestuia din urm, simind pentru el o preocupare medical bazat pe omnipoten. Prin urmare, n mod paradoxal, chiar medicul preocupat la modul cel mai anxios de meninerea pacientului n via este acela care tinde cel mai viguros la un nivel incontient s-I conduc spre ceea ce a ajuns s par a fi singurul act de autonomie care i-a mai rmas - i anume suicidul (p.74).
care trateaz pacieni suicidari trebuie s-i ajute s la nelegere cu ideologia lor dominant (Arieti, 1977) i cu fantasmele lor rigide de via (Richman i Eyman, 1990; Smith i Eyman, 1988). Atunci cnd exist o discrepan ntre realitate i viziunea ngustat a pacientului despre cum ar trebui s fie viaa, terapeutul l poate ajuta pe pacient s fac doliul pierderii fantasmelor sale despre via. Aceast tehnic poate, n mod paradoxal, s necesite ca terapeutul s confirme lipsa de speran a pacientului, astfel ca visele pierdute s fie supuse procesului de doliu i s poat fi nlocuite de unele noi mai realiste. De exemplu, un brbat de 23 de ani a devenit suicidar cnd a realizat c nu va fi niciodat acceptat la Harvard, acesta fiind un vis din copilria timpurie. Terapeutul i-a confirmat c admiterea sa la Harvard era foarte improbabil i apoi l-a ajutat pe pacient s accepte pierderea acestui vis. n acelai timp, l-a ajutat pe pacient s ia n consideraie ci
cad
Psihoterapeuii
8.
Tulburrile
afective
239
alternative de educaie care ar putea s construiasc autostima pacientului. Astfet terapeutull-a ajutat pe pacient s vad ct de mult suferin este provocat de nite expectaii nerealist de nalte (Richman i Eyman, 1990). Pentru a trata efectiv pacieni suicidari, clinicienii trebuie s disting responsabilitatea pacientului de responsabilitatea terapeutului. Doctorii n general i psihiatrii n special sunt predispui caracterologic spre un sim exagerat de responsabilitate (Gabbard, 1985). Noi avem tendina s ne blamm pe noi nine pentru evoluii nefaste care sunt deasupra posibilitilor noastre de control. n cele din urm, trebuie s ne reconciliem cu faptul c exist boli psihiatrice terminale. Pacienii trebuie s suporte responsabilitatea pentru decizia dac vor comite suicidul sau dac vor lucra n colaborare cu terapeutul pentru a-i nelege dorina de a muri. Din fericire, marea majoritate a pacienilor contempl sinuciderea cu o oarecare ambivalen. Acea parte a individului suicidar care pune sub semnul ntrebrii soluia suicidar ar putea s-i conduc pe aceti pacieni la alegerea vieii n locul morii.
240
Glen
o.
psihodinamic
9. Tulburrile de anxietate
De regul, ceea ce e nevzut
tulbur
mintea omeneasc mai grav dect ceea ce se vede.

Iuliu Cezar
Anxietatea (angoasa) este un afect care a jucat un rol esenial n psihanalizei i a psihiatriei psihodinamice. Freud (1895/1962) a inventat termenul de nevroz anxioas i a identificat dou tipuri de anxietate. Una dintre ele consta n senzaia difuz de fric sau de ameninare, care i avea originea ntr-un gnd sau o dorin refulate i care era vindecabil prin intervenia psihoterapeutic. Cea de-a doua form de anxietate era caracterizat de o covritoare panic nsoit de manifestri somatice, cum ar fi transpiraiile profuze, creterea ritmurilor respirator i cardiac, diaree a, dar i de o senzaie subiectiv de groaz. Aceast ultim form, n viziunea lui Freud, nu avea la origine factori psihologiei. Ea a fost conceptualizat mai degrab ca rezultat al unei acumulri fiziologice libidinale n urma lipsei de activitate sexual. El a numit aceast form nevroz actual. Pe la 1926, Freud a cizelat i mai mult definirea anxietii prin intermediul recentei sale creaii, modelul structural (Freud, 1926/ 1959). Anxietatea era vzut acum ca rezultat al conflictului psihic dintre dorinele sexuale sau agresive incontiente nscute n Se i ameninrile punitive corespunztoare venite din Supraeu. Anxietatea era neleas ca un semnal al prezenei pericolului n incontient. Ca rspuns la acest semnal, Eul mobiliza mecanisme de aprare pentru a preveni ptrunderea n sfera contient a unor gnduri i sentimente inacceptabile. Dac anxietatea de semnal nu reuea s activeze n mod adecvat resursele defensive ale Eului, atunci apreau simptome nevrotice mai intense i mai persistente, anxioase sau de alt tip. n acest sens, anxietatea a fost conceptualizat de ctre Freud, att ca manifestare simptomatic a conflictului nevrotic, ct i ca semnal adaptativ destinat ndeprtrii conflictului nevrotic de sfera
naterea
contient.
9.
Tulburrile
de anxietate
241
n cadrul modelului freudian, anxietatea este un afect al Eului. Eul accesul la contiin i, prin refulare, se distaneaz de orice asociere cu impulsurile instinctuale venite din Se. El cenzureaz att impulsul n sine, ct i reprezentarea intrapsihic ce i corespunde. O dorin sau un impuls instinctual refulat i poate gsi totui exprimarea sub forma simptom ului, dei este foarte probabil s fie deplasat i deghizat n momentul atingerii expresiei simptomatice. n funcie de operaiunile defensive i de manifestrile simptomatice, nevroza rezultant poate lua forma unui gnd obsesional, a paraliziei isterice sau a evitrii fobice. Anxietatea se poate asocia unei frici contiente i acceptabile care s mascheze o preocupare mai profund i mai puin acceptabil. Unii pacieni pot prezenta anxietate, fr a avea cea mai mic idee de ce sunt anxioi. Sarcina clinicianului spcializat n psihodinamic este aceea de a nelege originile incontiente ale unei asemenea anxieti. Freud a emis ipoteza conform creia fiecare perioad succesiv de dezvoltare din viaa unui copil determin apariia unei frici caracteristice asociate cu faza n sine. Pornind de la descoperirile lui Freud i de la acelea ale psihanalitilor care i-au continuat opera, se poate construi o ierarhie de dezvoltare a anxietii (tabelul 9-1) util clinicienilor specializai n psihodinamic pentru a determina sursele incontiente ale anxietii simptomatice a pacientului. La cel mai matur nivel, anxietatea cu origine n Supraeu poate fi neleas sub forma unor sentimente de vinovie sau a unor mustrri de contiin legate de incapacitatea de a tri la un anumit standard intern de comportament moral. n timpul fazei oedipiene, anxietatea se concentreaz asupra potenialei rniri sau pierderi a organelor genitale cauzate de o figur parental punitiv. Aceast fric poate fi exprimat metaforic ca pierdere a unei alte pri a corpului sau ca alt form de rnire fizic. Dac ne ntoarcem n timp, n ierarhia de dezvoltare, ctre o anxietate ceva mai timpurie, gsim frica de pierdere a dragostei sau a aprobrii cuiva foarte important (la origine, un printe). O surs de anxietate nc i mai primitiv n dezvoltare este posibilitatea pierderii nu numai a iubirii obiectului, dar i a obiectului n sine - este ceea ce numim de obicei anxietate de separare. Cele mai primitive forme de
controleaz
Tabel 9-1. O ierarhie de dezvoltare a anxietii.
Anxietate de Supraeu Anxietate de castrare Frica pentru pierderea iubirii Frica pentru pierderea obiectului (anxietate de separare) Anxietate persecutorie Anxietate de dezintegrare
242
psihodinamic
anxietate sunt anxietatea persecutorie i anxietatea de dezintegrare. Prima deriv din poziia kleinian schizo-paranoid, n care anxietatea primar este dat de teama c obiecte persecutorii din afar vor invada i anihila pacientul din interior. Anxietatea de dezintegrare i poate avea originea fie n frica de a-i pierde percepia de Sine sau a limitelor proprii prin fuziunea cu un obiect, fie n teama c Sinele se va fragmenta i i va pierde integritatea n absena oglindirii sau idealizrii rspunsurilor de la ceilali n mediu. Cnd anxietatea face parte din tabloul clinic, psihiatrul specializat n psihodinamic trebuie s obin cooperarea pacientului pentru identificarea originilor de dezvoltare a anxietii. Aceast informaie poate fi obinut printr-un interviu de o or sau poate necesita o evaluare extensiv. Anxietatea, ca majoritatea simptomelor, este adesea multiplu determinat de probleme care provin din mai multe niveluri de dezvoltare (Gabbard i Nemiah, 1985). Organizarea ierarhic a acestor tipuri de anxietate poate duce la presupunerea greit c nivelurile mai primitive de anxietate sunt "depite" pe msur ce dezvoltarea nainteaz. De fapt, nivelurile cele mai primitive de anxietate persist la toat lumea i pot fi uor declanate de situaii traumatizante sau stresante sau n grupuri mari. De exemplu, anxietile persecutorii provocate de "outsideri" sau de persoane care sunt diferite au fost, din punct de vedere istoric, factori majori n rzboaie, n tensiunile politice i geografice i n prejudecile rasiale. Aceast ierarhie de dezvoltare este doar un ghid util clinicienilor. Fiecare persoan are un melanj unic de anxieti, iar unii pot avea anxieti care nu se potrivesc perfect acestor categorii. Clinicianul trebuie s fie creativ n nelegerea fricilor specifice fiecrui pacient i a originii acestor frici. Dovezi empirice fac conexiunea ntre factorii biologici i genetici i generarea anxietii. Dei cercetrile n neurotiine asupra tulburrilor de anxietate au fcut progrese impresionante, exist totui riscul unui fel de reducionism biologic n nelegerea anxietii. Mecanismele neurofiziologice pot produce o form de anxietate de semnal, ca i multe forme patologice de anxietate simptomatic cronic. Unele cercetri genetice (Lesch et al., 1996) au demonstrat c indivizii care au o versiune ceva mai scurt a genei implicate n transportul serotoninei pot prezenta o mai mare anxietate asociat cu temperamentul nevrotic dect aceia care au versiunea mai lung a genei. Gena mai scurt este mai puin capabil s transporte serotonina, comparativ cu gena mai lung. Indivizii care au una sau dou copii ale alelei mai scurte prezint o activitate neuronal mai crescut n amigdal ca rspuns la stimulii care provoac teama, dect indivizii care au versiunea mai lung (Hariri et al., 2002). Aproape 70% din populaie posed versiunea mai scurt i mai puin puternic a genei, care este asociat
9.
Tulburrile
de anxietate
243
cu un nivel mai crescut al anxietii. O interpretare a acestei descoperiri este aceea c o asemenea distribuie genetic ar putea reflecta selecia natural, n care indivizii care prezint o anxietate mai mare ar putea fi mai bine nzestrai pentru a supravieui pericolelor n mediul lor dect aceia care sunt mai puin temtori sau preocupai. Considernd anxietatea doar o boal, n loc s o vedem i ca simptom supradeterminat al co~.flictului incontient, putem scpa din vedere aspectul ei adaptativ. Ingrijorarea pentru ce se va ntmpla n viitor poate duce la formarea unei gndiri puternic creatoare. Soluiile la probleme sunt gsite datorit grijii. Dac anxietatea este vzut exclusiv ca problem ce trebuie rezolvat psihofarmacologic, psihicul uman poate suferi o pierdere substanial. n Proiectul de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger, 18 pacieni din 35 au dat dovad de o mare anxietate la finalul psihanalizei sau psihoterapiei, chiar dac 13 din aceti 18 pacieni, la evaluri independente, fuseser considerai ca prezentnd ameliorri substaniale (Appelbaum, 1977). Analiznd aceste rezultate, cercettorii (Appelbaum, 1977; Siegal i Rosen, 1962) au difereniat anxietatea primar, care este dezorganizant pentru pacient (analoag tulburrii de panic), de anxietatea de semnal, care poate fi adaptativ. De asemenea, ei au remarcat faptul c o cretere a toleranei la anxietate - definit drept capacitatea de a tri anxietatea fr necesitatea de a o descrca - apare adesea ca urmare a psihoterapiei dinamice i reflect expansiunea Eului. Muli dintre pacienii cu evoluie bun au dovedit o capacitate remarcabil de utilizare a activitii ideatice n scopul legrii anxietii. Cercettorii au ajuns la concluzia c doar simpla prezen sau absen a anxietii dup tratament este o baz insuficient pentru a aprecia schimbarea. S-ar putea ca o mai mare stpnire a anxietii de ctre Eu s-i permit unei persoane s nfrunte unele preocupri existeniale inerente ntr-un mod mult mai deschis. Anxietatea poate fi adaptativ sau maladaptativ, iar presupunerea c anxietatea de orice fel trebuie eradicat este desigur nejustificat de experiena clinic i de via. Conceptul psihanalitic de anxietate de semnal este susinut de cercetri recente din aria neurotiinei, concentrate asupra unui sub grup de procese mintale incontiente care au funcie-semnal de anticipare a pericolului (Wong, 1999). Au fost msurate activitatea cerebral (potenialullegat de producerea unor evenimente) i activitatea electrodermal a tuturor participanilor la experiment, pe msur ce acetia vizionau imagini subliminale (incontiente) ale unei fee umane. A doua faz a experimentului a presupus condiionarea, n care nite prezentri supraliminale (contiente) ale unei fee umane antipatice erau legate de un oc neplcut aplicat unui deget. Deoarece faa era perceput contient, subiecii au nvat c, la cteva secunde dup vederea feei antipatice, vor simi un oc uor. n ultima faz au fost prezentate imagini subli-
244
Glen
minale
(incontiente)
ale stimulului
condiionat
anterior -
figura
antipatic -
fr a fi asociate cu un oc. n aceast faz final au aprut
unde lente cerebrale distincte chiar nainte de momentul n care, n a doua faz, era aplicat ocul. n cazul figurii simpatice nu s-a nregistrat nici un fel de reacie. Cercettorii au remarcat c aceast activitate cerebral cu unde lente era o und de ateptare sau un proces de anticipare provocat incontient. Cu alte cuvinte, chiar dac participanii nu au perceput contient figura antipatic, la nivel incontient stimulul a fost recepionat, iar creierul a reacionat prin expectaia unui oc. Aceast reactivitate fiziologic a fost neleas ca indiciu al existenei proceselor mintale de tipul expectaiei. Demonstrarea faptului c o stare mintal anticipatorie poate fi provocat incontient la oameni este o dovad solid n favoarea conceptului de semnal. Cercetrile arat i c anxietatea de un anumit tip poate fi iniial incontient, rspunznd anticiprii unei situaii de temut, i c poate intra apoi doar gradual n sfera contient. Anxietatea servete n acest fel o funcie adaptativ care avertizeaz individul asupra unei situaii periculoase, ce poate fi controlat apoi ntr-un mod care poate s evite pericolul. nainte de a ncepe prezentarea tulburrilor de anxietate conform DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), trebuie menio nat o ultim problem. Printre clinicieni i cercettori a aprut ngrijorarea c taxonomia legat de tulburrile de anxietate din DSM-IV-TR este mai degrab iluzorie dect real (Tyrer et aL, 2003). Studii de comorbiditate asupra tulburrilor de anxietate au demonstrat c pacienii sufer de obicei de dou sau mai multe tipuri de tulburri de anxietate i mai rar de o form pur a vreuneia dintre entitile specifice diagnostice. De aceea, un clinician care dezvolt un plan cuprinztor de tratament trebuie s aib mereu n vedere c inta tratamentului pot fi mai multe tipuri de tulburri anxioase. Mai mult, Tyrer et al. (2003) au artat c nucleul unui tablou clinic nevrotic este un amestec de trsturi anxioase i depresive combinate cu o patologie consistent de personalitate. Acest tablou nevrotic general poate fi mai relevant din punct de vedere clinic dect mprirea tulburrilor de anxietate n entiti mai mici care nu reuesc s aib strategii de tratament foarte diferite.
9.l Tulburarea de panic

Dei atacurile de panic nu dureaz dect cteva minute, ele i produc mult suferin pacientului. n afar de trirea unor simptome fiziologice alarmante, de exemplu senzaie de sufocare, ameeal, transpira ii, tremur ~i tahicardie, pacienii care sufer de tulburare de
9.
Tulburrile
de anxietate
245
se simt adesea condamnai n mod amenintor . Cei mai muli suferinzi prezint i agorafobie (i.e., frica de a se afla ntr-un loc sau o situaie din care se poate iei cu mare dificultate). Deoarece atacurile de panic sunt recurente, pacienii dezvolt adesea o form secundar de anxietate anticipatorie, fcndu-i griji n permanen despre locul i momentul apariiei urmtorului atac. Pacienii care prezint tulburare de panic i agorafobie cltoresc mai puin pentru a putea controla situaiile temute, n care ar avea un atac de panic fr a putea prsi uor locul respectiv. Tulburarea de panic poate prea fr coninut din punct de vedere psihologic. Atacurile pot veni "din senin", fr precipitani intrapsihici sau de mediu. Drept urmare, rolul psihiatrului specializat n psihodinamic este considerat adesea - i din pcate - irelevant n tratarea acestor pacieni. Un numr semnificativ de pacieni cu tulburare de panic prezint asemenea atacuri din cauza unor factori psihodinamici i de aceea pot s rspund bine la interveniile psihologice (Milrod et al., 1997; Nemiah, 1984). Clinicienii specializai n psihodinamic trebuie s cerceteze atent circumstanele producerii atacurilor i istoricul fiecrui pacient cu tulburare de panic pentru a putea determina relevana factorilor psihologici. Dei dovezile existenei unor factori neurofiziologici implicai n tulburarea de panic sunt impresionante, observaiile sunt mai convingtoare n ceea ce privete patogeneza, dect n ceea ce privete etio~ogia acesteia. Nici una dintre datele neurobiologice nu explic ce anume declaneaz un atac de panic. n cadrul unui studiu-pilot care a cuprins interviuri psihodinamice aplicate unui numr de nou pacieni cu tulburare de panic, un psihiatru cercettor obiectiva putut identifica stresorii semnificativi care precedau declanarea atacurilor de panic n fiecare caz (Busch et al., 1991). Aceti stresori preau s fie asociai cu o alterare a nivelului ateptrilor pacientului. Au fost frecvente schimbri ale ateptrilor legate de slujb, ca i pierderile asociate cu figuri importante din viaa pacienilor. Multe dintre situaiile de pierdere reaminteau experiene din copilrie, n care relaia pacientului cu un printe sau cu o alt persoan important era ameninat. Un alt numitor comun al pacienilor investigai a fost perceperea prinilor ca amenintori, temperamentali, critici, dornici s dein controlul i exigeni. O analiz mai amnunit a interviurilor a demonstrat c exist un model de anxietate legat de socializarea cu ceilali n timpul copilriei, de relaiile parentale nesuportive i de impresia de a fi prini ntr-o capcan. Cei mai muli pacieni preau s nfrunte cu dificultate furia i agresivitatea. Multe dintre observaiile acestui studiu explorator au fost confirmate de cercetri empirice. Pacienii cu tulburare de panic au prezentat o inciden mai mare a evenimentelor de via stresante, mai ales pierderi, o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
panic
246
Glen
lunile care au precedat debutul tulburrii, comparativ cu persoanele din lotul de control (Faravelli i Pallanti, 1989; Venturello et aL, 2002). In cadrul altui studiu controlat, efectuat asupra pacienilor cu tulburare de panic (Roy-Byrne et aL, 1986), grupul experimental nu numai c a avut parte de foarte multe evenimente stresante n anul dinaintea debutului afeciunii, dar a i suferit mai mult din pricina acestor evenimente dect persoanele din grupul de control. ntr-un studiu vast, care a cuprins 1 018 perechi de femei gemene (Kendler et aL, 1992a), tulburarea de panic a fost puternic asociat att cu separarea, ct i cu moartea prinilor. Separarea timpurie de mam a fost un factor extrem de important. Milrod et al. (2004) au remarcat c n unele cazuri tulburarea de panic poate fi o urmare a pierderii interpersonale i reprezint o form complicat de prejudiciere psihic. La evaluarea a 51 de pacieni, 47% dintre ei triser debutul tulburrii n intervalul de 6 sptmni de la o pierdere interpersonal grea. O teorie patogenic susinut ntr-o oarecare msur empiric afirm c pacienii care sufer de tulburare de panic au o vulnerabilitate neurofiziologic predispozant ce poate interaciona cu stresorii specifici din mediu, producnd astfel boala. Kagan et al. (1988) au identificat la mai muli copii o caracteristic temperamental nnscut pe care ei au denumit-o "inhibiie comportamental la nefamiliar". Aceti copii se sperie destul de uor de orice este neobinuit n mediul ambiant. Pentru a face fa acestei frici, apeleaz la prini ca s-i protejeze. Totui, pe msur ce cresc i se maturizeaz, copiii nva c prinii nu pot fi mereu acolo pentru a-i proteja i a-i consola. De aceea, i pot externaliza propriile deficiene proiectndu-Ie n prinii lor, pe care i vor considera mai apoi imprevizibili i neserioi. i va nfuria indisponibilitatea adulilor, ns furia le va crea probleme, pentru c se vor teme c fantasmele lor agresive se vor dovedi distructive i i vor alunga astfel prinii, singurii de care depind pentru a fi ocrotii (Busch et aL, 1991; Milrod et aL, 1997). Rezult un cerc vicios, n care furia copilului amenin legtura cu printele i crete astfel dependena temtoare i ostil a copilului. nelegerea patogenezei tulburrii de panic din perspectiva teoriei ataamentului este, de asemenea, util n abordarea psihodinamic a tratamentului (Shear, 1996). Un mic studiu preliminar asupra ataamen tului efectuat pe un eantion de 18 femei cu tulburri de anxietate a artat c toate prezentau tipuri problematice de ataament (Manassis et aL, 1994). 14 dintre cele 18 paciente au fost diagnosticate cu tulburare de panic i s-a observat c, n general, au avut scoruri mai mari pentru tipul de ataament foarte strns. Pacienii cu tulburare de panic vd adesea separarea i ataamentul ca fiind excluse reciproc. Ei au mari dificulti n modularea oscilaiei normale ntre separare i ataament din pricina sensibilitii crescute
9.
Tulburrile
de anxietate
247
de pierderea libertii, dar i a siguranei i proteciei. Aceast problem are ca rezultat operativ o gam comportamental foarte re strns, care ncearc n acelai timp s evite separarea care este prea nspimnttoare i ataamentul care este prea intens. Zona restrns de confort se manifest adesea printr-un mod hipercontrolat de interaciune cu ceilali, caracterizat de dificulti de mentalizare. Nivelul extrem al panicii observat la aceti pacieni poate evidenia o carent " a functiei de semnal a anxiettii , n activarea resurselor defensive ale Eului. n special ameninarea ataamentului pare s declaneze o astfel de team copleitoare. Milrod (1998) sugera c persoanele care sufer de tulburare de panic sunt nclinate s triasc senzaia de fragmentare i este posibil s aib nevoie de un terapeut sau de o alt persoan apropiat care s-i ajute s le dea un sentiment puternic al identitii. Prezena defectelor Eului care implic O confuzie ntre sine i ceilali pare s fie implicat n apariia acestor dificulti de utilizare a anxietii ca semnal. Alt factor etiologic ntlnit la paciente, care are legtur cu dificultile de ataament, este abuzul fizic i sexual n copilrie. ntr-un studiu s-a gsit o rat a abuzului sexual n copilrie de 45,1 % la femeile cu tulburri de anxietate, comparativ cu 15,4% n grupul de femei fr tulburri de anxietate (Stein et al., 1996). Examinnd doar cazul tulburrii de panic, s-a observat c 60% dintre femeile care sufereau de aceast boal aveau istoric de abuz sexual, comparativ cu 31 % dintre femeile diagnosticate cu alte tulburri de anxietate. Deoarece traumele din copilrie interfereaz cu ataamentul copil-prini, abuzul sexual poate fi fcut responsabil pentru o seam de dificulti nutrite de pacieni n a se simi n siguran lng obiectele semnificative ale vieii lor. Internalizarea i reprezentrile abuzive ale prinilor afecteaz i ele dezvoltarea ncrederii n viaa adult. DeMasi (2004) arat c frica traumatic stocat n memoria implicit poate fi declanat de un stimul condiionat, asociat cu o situaie anterioar periculoas. Acest model integreaz descoperiri ale neurotiinei i concepte psihodinamice i este inspirat de scrierea lui LeDoux (1996), care a notat c memoria incontient a fricii, localizat n amigdal, pare s lase urme de neters n creier. Amigdala este prima arie cerebral activat la semnalul fricii. Aceast activare poate fi n ntregime incontient, iar reacia de tip lupt/ fug poate aprea nainte ca talamusul s aib timpul necesar transmiterii informaiei cortexului, aa nct gndirea raional elaborat n cortexul prefrontal s fie aplicat situaiei. De exemplu, percepia subliminal a unui arpe poate activa amigdala, ns cortexul va procesa apoi informaio/ mai detaliat i i va da seama c un arpe mic, inofensiv, nu reprezint un pericol. DeMasi arat c anxietatea copleitoare a tulburrii de panic este ferm localizat n interiorul circuitului amigdal
fa
248
psihodinamic
limbic i nu poate fi procesat adecvat de zonele din cortex. De aici deriv pericolele imaginare, care i au .Jriginea de multe ori n traume anterioare, i care nu pot fi deosebite ie ameninrile reale. Studii de caz ale unor pacieni cu tulburare de panic tratai cu suc-es fie prin psihanaliz, fie prin psihoterapie psihodinamic (Abend, 1989; Milrod i Shear, 1991; Milrod et al., 1997; Sifneos, 1972) ne dau motive s credem c interveniile psihodinamice au un rol important n tratamentul acestei afeciuni. Rezultatele ncurajatoare ale unui experiment deschis de psihoterapie psihodinamic centrat pe tulburarea de p anic (Milrod et al., 2001) au condus la demararea unui studiu controlat randomizat al modalitii de tratament care este la ora actual n curs de desfurare . Pe parcursul terapiei psihodinamice, dificultile de relaionare ale pacientului se concentreaz adesea n transferul ctre terapeut. Cele mai importante conflicte sunt acelea care implic furia, independena i separarea. De obicei, terapeutul are datoria s exploreze frica pacientului de a deveni exagerat de dependent de el pe msur ce tratamentul avanseaz. De asemenea, poate aprea o anxietate exagerat fa de pierderea terapeutului, fie temporar, n cursul vacanei, fie permanent, prin terminarea curei. n multe cazuri, fantasme de mnie incontrolabil sau chiar de furie uciga pot constitui nucleul terapiei. Este posibil ca mnia parental s fi fost att de intens, nct orice izbucnire s fie vzut ca potenial distructiv. Examinarea mecanismelor de aprare specifice menite s evite pericolul este, de cele mai multe ori, extrem de util. Pacienii cu tulburare de panic folosesc de obicei orice combinaie a urmtoarelor aprri : formaiune reacional, anulare retroactiv, somatizare i externalizare (Busch et aL, 1995). Att anularea retroactiv, ct i formaiunea reacional pot ajuta pacientul s-i nege afectele negative, cum este mnia. Ar putea fi nevoie ca psihoterapeuii s i ajute pacienii s i contientizeze anxietatea fa de exprimarea furiei i nevoia asociat de a se apra de ea. n plus, psihoterapeutul specializat n psihodinamic trebuie s insiste ca pacientul s treac peste detaliile a ceea ce a declanat atacul de panic i s nceap s fac legtura ntre anxietile privitoare la catastrofe i evenimentele din viaa lui . n acest fel, capacitatea de mentalizare a pacientului se va dezvolta pn la a putea nelege c un atac de panic este reprezentarea a ceva. Cu alte cuvinte, perceperea unei catastrofe reale este mai degrab o reprezentare dect o realitate. Celelalte aprri, somatizarea i externalizarea, acioneaz adesea sinergic pentru a preveni reflectarea intern. n somatizare, atenia pacientului este concentrat mai mult pe fenomenele fiziologice, i mai puin pe cauzele sau semnificaiile psihologice ale acestora. n exter.:aiunii
:rimitiv/ sistem
9.
Tulburrile
de anxietate
249
nalizare, problemele sunt atribuite altor persoane, care sunt percepute ca ruvoitoare fa de pacient. Combinate, aceste aprri pot crea o form specific de relaie de obiect n care ceilali (de ex., familia, prietenii, medicii) sunt vzui ca tmduitori care trebuie s repare ceva din corpul pacientului. Acest tip de legtur cu obiectul poate avea adesea un rol important i n transfer. Pacienii cu tulburare de panic au nevoie, de obicei, de o combinaie de terapie medicamentoas i de psihoterapie. Pacienii cu atacuri de panic i agorafobie, chiar controlai simptomatic prin medicamente, refuz adesea s se aventureze din nou n lume i pot avea nevoie de intervenii psihoterapeutice pentru a-i nvinge aceast fric (Cooper, 1985; Zitrin et al., 1978). Exist cel puin un studiu care susine ca eficient n reducerea recderilor combinarea terapiei dinamice i a medicaiei la pacienii cu tulburare de panic. Pacienii din studiul lui Wiborg i Dahl (1996) au fost tratai timp de 9 luni fie doar cu clomipramin, fie cu clomipramin asociat cu 15 edine sptmnale de terapie dinamic scurt. Dei toi pacienii din ambele grupuri nu mai prezentau atacuri de panic dup 20 de sptmni de tratament, cei din grupul care primise doar clomipramin au avut o rat mai mare a recderilor dup ntreruperea tratamentului medicamentos. Cercettorii arat c terapia dinamic d e scurt durat poate fi util n reducerea vulnerabilitii psihosociale asociate cu tulburarea de panic. Unii pacieni au o mare rezisten la tratamentul medicamentos, de multe ori pentru c se gndesc c i stigmatizeaz ca bolnavi psihic, de aceea intervenia psihoterapeutic este necesar pentru a-i ajuta s neleag i s-i depeasc rezervele legate defarmacoterapie. Alii i administreaz discontinuu tratamentul, nefiind capabili s suporte efectele secundare. n sfrit, pacienii cu caracter mai dificil dau dovad de o complian mai sczut. Prezena tulburrilor de personalitate mai ales a celor de Grupa B (i.e., antisocial, borderline, narcisic, histrionic) s-a artat defavorabil tratamentului pacienilor cu tulburare de panic (Reich, 1988). Pentru realizarea unui plan de tratament cuprinztor i eficient, aceti pacieni trebuie s urmeze cure psihoterapeutice pe lng cele medicamentoase adecvate. n cazul tuturor pacienilor cu tulburare de panic i agorafobie, o evaluare psihodinamic atent va aprecia ponderea factorilor biologici i psihodinamici.
Dnul L, un funcionar n vrst de 27 de ani, s-a prezentat la policlinic acuznd atacuri de panic ce apreau ori de cte ori ncerca s plece n afara oraului. Iniial, pacientul nu reuise s vad vreo legtur ntre atacurile de panic i orice coninut / psihologic, ns examinarea amnunit realizat de psihiatru a descoperit existena unor factori favorizani. Dnul L tocmai cumprase o cas nou, iar soia lui era nsrcinat cu primul copil. n momentul n care p sihiatrul a comentat responsa-
250
psihodinamic
mari aduse de aceste evenimente, pacientul a rspuns c se simte mai ca un copil de 7 ani dect ca un adult de 27. A continuat, spunnd c nu crede c este pregtit s suporte responsabilitile de tat ~i de so care plte~te ipoteca unei case. Medicul i-a cerut dlui L s descrie mai amnunit circumstanele atacurilor de panic. Acesta i-a spus c apar atunci cnd ncearc s plece din ora~. ntrebat care este scopul acestor drumuri, pacientul a rspuns c merge s vneze mpreun cu tatl su. Psihiatrul a mai vrut s ~tie dac n cursul acestor excursii s-a ntmplat ceva neplcut. Dup un timp de gndire, dl L ~i - a amintit c ~i-a mpu~cat accidental tatl n dou rnduri, de~i, din fericire, acesta a suferit de fiecare dat doar rni u~oare . Psihiatrul a ncercat apoi s formuleze o explicaie a tulburrii de Ranic a dlui L, care, dup evaluarea lui, era legat de un conflict psihologic. Evenimentele recente trite de acesta l aduseser ntr-o competiie ~i mai strns, n calitate de so, tat ~i cap de familie, ~i activaser dorine agresive latente ~i vechi ndreptate mpotriva tatlui, generate de rivalitatea oedipian refulat ~i incon~tient. Impulsul de a-~i distruge tatl s-a concretizat prin cele dou accidente de vntoare . De aceea, oricnd dl L inteniona s mearg la vntoare cu tatl su, iminena izbucnirii impulsurilor agresive crea anxietatea de semnal care se transforma n atacuri violente de panic, deoarece acest pacient avea substratul nervos necesar convertirii anxietii n panic. Rezultatul a fost evitarea situaiilor n care dorinele distructive ~i castrarea imaginar ar fi putut fi activate. Pentru a nelege factorii dinamici implicai n declan~area panicii, pacientul a urmat o psihoterapie expresiv-suporti v. n cursul acesteia, dl L a nceput s vorbeasc din ce n ce mai des despre ata~amentullui fa de mam. i-a amintit destul de repede c mama sa avea o team extrem de separare. n copilrie, de fiecare dat cnd dl L ie~ea afar din cas, mama i purta de grij, fiindu-i fric de pericolele care l-ar fi putut pndi acolo. Prin intermediul psihoterapiei, pacientul a neles c mprt~ea anxietile de separare ale mamei. A remarcat faptul c, de cte ori soia lui era plecat la slujb, el se temea ca nu cumva s moar i astfel s-I abandoneze. Anxietile oedipiene ale pacientului erau n mod evident compuse din unele mai primitive, de pierdere a obiectului, obiect reprezentat la nceput de mam, iar acum, de soie. Dup aproximativ 2 ani de psihoterapie, dl L nu mai avea nici atacuri de panic, nici anxietate anticipatorie. Fusese promovat la serviciu i putea face fa noii poziii pe care o avea fr anxietate. Noua slujb presupunea deplasri n afara ora~ului aproape n fiecare zi lucrtoare, pe care pacientul le ndeplinea fr a mai tri stri de panic. Civa ani mai trziu, dl L s-a ntors pentru un nou tratament, dup ce dou evenimente de via i reactivaser structura nervoas subiacent care-i media atacurile de panic. O afacere pe care o pornise avusese un succes enorm, permindu-i un stil de via mult mai mbel~ugat. n afar de aceasta, tatl lui fusese diagnosticat cu o form incurabil de cancer. De aceast dat, a fost necesar o combinaie de medicamente (alprazolam) ~i psihoterapie pentru a aduce atacurile de panic ale pacientului la dimensiuni controlabile.
degrab
bilitile
9.
Tulburrile
de anxietate
251
9.2 Fobiile
de anxietate alctuiesc grupul cel mai frecvent ntlnit n mintale (Regier et al., 1988), cele mai comune tulburri de anxietate fiind fobiile. Ele se mpart n trei categorii, conform DSM-IV-TR: 1) agorafobie fr istoric de tulburare de panic, 2) fobii specifice ~i 3) fobie social. Termenul de fobii simple din DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) a fost nlocuit cu cel de fobii specifice n DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) din pricina relaiilor ambigue dintre simptomele fobice ~i atacurile de panic ~i datorit faptului c un subtip, care implic un stimul fobic (de ex., tipul situaional, tipul mediului natural), prea s creasc specificitatea. De asemenea, o schem implicnd subtipuri a fost dezvoltat n DSM-IV pentru fobia social, pentru c literatura din ce n ce mai abundent care descria afeciunea indica faptul c fobia social poate fi generalizat sau limitat. nelegerea psihodinamic a fobiilor ilustreaz mecanismul nevrotic al formrii simptomelor descrise la nceputul acestui capitol. Cnd gndurile interzise cu coninut sexual sau agresiv, care pot fi aspru pedepsite, amenin s ias din incon~tient, anxietatea de semnal este activat, ceea ce duce la dezvoltarea a trei mecanisme de aprare: deplasare, proiecie ~i evitare (Nemiah, 1981). Aceste aprri elimin anxietatea prin refularea dorinei interzise, ns anxietatea este controlat cu preul crerii unei nevroze fobice . Un exemplu clinic va ilustra ntr-un mod mai elaborat formarea simpomelor fobice. peisajul
tulburrilor Tulburrile
DI M, un tnr funcionar de 25 de ani, tocmai i terminase studiile de master n administrarea afacerilor i ocupase prima lui poziie ntr-o corporaie. Dezvoltase o fobie social care se manifesta printr-o team intens de a ntlni persoane noi la munc sau n situaii sociale. De asemenea, tria o mare anxietate n momentele n care era obligat s vorbeasc n faa unui grup la locul de munc. Atunci cnd se afla n aceste situaii, respira greu i ncepea s se blbie, devenind ininteligibil. Dlui M i-a fost recomandat o terapie psihodinamic de scurt durat, din cauza considerabilelor trii ale Eului, a naturii focalizate a simptomelor sale i a puternicei sale nclinaii spre autoreflecie. n cursul celei de-a treia edine, pacientul i-a explicat terapeutului c, n situaiile n care ntlnea persoane noi, cel mai ru se simea atunci cnd trebuia s se prezinte. A avut loc urmtorul dialog: T ERAPEUTUL: Ce este att de greu n a v spune numele? Dl M: N-am nici cea mai vag idee. TERAPEUIUL: Dac v gndii puin la numele dumneavoastr, ce v vine n minte? DI M (dup o pauz): Pi, este i numele tatlui meu. TERAPEUTUL: Ce simii n legtur cu acest lucru? DI M: Ceva nu mi convine, cred.
252
psihodinamic
TERAPEUTUL:
De ce?
relaie
Dl M: Ei bine, nu am o
TERAPEUTUL: Ai
prea
bun
cu el. De cnd a
prsit-o
pe mama,
aveam 4 ani atunci, l-am vzut foarte
puin.
locuit deci singur cu mama dup ce a plecat? Dl M: Exact. Mama nu s-a recstorit, a~a c a trebuit s fiu brbatul n cas de la o vrst mic, iar eu m simeam incapabil s-mi asum asemenea responsabiliti . De fapt, tot timpul m-am simit a~a. Cnd eram copil, comportament de adult, ceea ce
c
toat
lumea spunea c am un prefac doar
deranja, pentru
c simeam c m
sunt adult, rmnnd un copil pe dinuntru . Aveam impresia c i pcleam pe toi cei din jur ~i c, dac ei ar fi aflat adevrul, s-ar fi suprat pe mine. TERAPEUTUL: M ntreb dac nu cumva simii la fel acum, cnd v prezentai. Dl M: Cred
c a~a
simt. A-mi spune numele este ca ~i cum a~ ncerca s fiu

s-~i
tatl
meu. Interpretarea terapeutului l-a ajutat pe dl M

legtur
dea seama c anxietatea sa avea

tatlui.
cu vina
~i ru~inea
de a fi luat prematur locul

~i
Pacientul ~i imagina
c ceilali
~edine
ar putea s- ~i dea seama de n~eltorie de terapie dinamic de scurt durat, dl M

s
~i-a dep~it
l-ar fi condamnat. Dup zece fobia social ~i a fost sociale.
capabil
se
simt
bine
~i
la
munc, ~i
n alte
situaii
n plin faz oedipian a dezvoltrii, dl M a fost prsit de tat ~i lsat singur cu mama. n aceast situaie anxiogen, el s-a temut s nu fie castrat sau pedepsit (de tat) pentru c a luat locul acestuia. n viaa dl M a ncercat s-~i controleze anxietatea, deplasnd situaia spre una derivativ insignifiant ~i aparent obi~ nuit, cu alte cuvinte, spre dificultatea de a-~i spune numele n momentul prezentrii. Simbolic, aceast simpl politee social avea valoarea nlocuirii tatlui. Urmtoarea manevr defensiv a pacientului a fost proiectarea situaiei temute n mediul nconjurtor, a~a nct pedeapsa sau condamnarea s vin mai degrab din surse externe dect din surse interne (de ex., Supraeul). Al treilea ~i ultimul mecanism de aprare al pacientului a fost evitarea. Prin evitarea tuturor situaiilor n care trebuia s se prezinte sau s vorbeasc n faa altora, dl M putea s menin controlul asupra anxietii cu preullimitrii vieii sociale ~i periclitrii randamentului la locul de munc . Anxietatea pe care o ncerca dl ~ cnd trebuia s vorbeasc n faa altora este destul de rspndit. ntr-un studiu (Pollard ~i Henderson, 1988) s-a demonstrat c 20% dintre indivizii intervievai n ora~ul St. Louis prezentau fobie social focalizat pe vorbitul sau expunerea n public. Atunci cnd autorii studiului au modificat graficul incluznd criteriile de "disconfort semnificativ" DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), rata prevalenei a sczut la 2%. Procentele exacte ale incidenei fobiei sociale sunt totu~i dificil de stabilit, deoarece diagnosticul este aplicat adesea unor modele generale interpersonale de timiditate ~i evitare a sexului opus din cauza fricii de respingere. Problemele
anxiogen original
adult,
9. Tul bu rrile de anxietate
253
pot merge de la fobie social pn la un stil generalizat caracterologic de relaionare, numit tulburare de personalitate evitant (v. CapitoluI 19). Fobiile se potrivesc bine unui model de diatez genetic-constituio nal n interaciune cu stresori din mediu. Kendler et al. (1992b) au studiat 2 163 de femei gemene, opinnd c cel mai bun model descriptiv pentru fobie este o predispoziie motenit, care necesit factori etiologici de mediu pentru a produce un sindrom fobie manifest. npopulaia studiat, unul dintre factorii de mediu stresori asociai cu un risc mare de dezvoltare a fobiei a fost moartea unuia dintre prini nainte ca subiecii s mplineasc vrsta de 17 ani (Kendler et aL, 1992a). Comportamentul parental a fost i el asociat cu fobia social la tineri. Lieb et al. (2000) au urmrit un eantion de 1 047 de adolesceni i au identificat existena stilurilor parentale hiperprotectiv i rejectant, alturi de psihopatologia prinilor (mai ales dep re sia i fobia social), ca factori extrem de importani n apariia fobiei sociale la tinerii aflai n studiu. Datele furnizate de studiile de tomografie prin emisie de pozitroni (PET) sugereaz c pacienii cu fob ie social, ca i cei suferinzi de tulburare de panic, pot avea o component puternic a activitii corticale la baza fricii. Tillfors et al. (2001) au comparat fluxul sangvin cerebral regional (FSCr) al subiecilor cu fobie social cu FSCr al unui grup ai crui membri vorbeau n faa unei audiene, dar care sufereau de fobie social. Pacienii cu fobie social au prezentat un profil FSCr asociat cu activitate sub cortical crescut n complexul amigdalian, n timp ce subiecii nonfobici au prezentat un model de perfuzie cortical relativ crescut. Lucrarea lui Kagan et al. (1988) despre inhibiiile comportamentale pare s fie aplicabil fobiei sociale n aceeai msur ca i tulburrii de panic. Dei Kagan i colegii lui au descoperit c la copiii mici cu acest tip de temperament exist un prag congenital sczut al iri grii limbico-hipotalamice ca rspuns la schimbri neateptate ale mediului ambiant, au admis totui c un anumit tip de stres cronic de mediu trebuie s acioneze asupra dispoziiei temperamentale de origine pentru a se obine un comportament ruinos, timid i linitit la vrsta de doi ani. Ei au avansat ideea c stresorii precum umilina i criticile aduse de aduli, certurile prinilor i moartea unui printe sau separarea sunt probabil cei mai importani factori de mediu predispozani. Rosenbaum et al. (1992) au continuat munca lui Kagan i a colaboratorilor si (1988) prin evaluarea prinilor copiilor cu inhibiii comportamentale admii de Kagan ntr-un studiu de cohort nonclinic. Prinii acestor copii prezentau riscuri majore de a dezvolta tulburri de anxietate, n special fobie social . Prinii copiilor cu inhibiii comportamentale i anxietate au avut rate semnificativ mai mari pentru dou sau mai multe tulburri de anxietate, comparativ cu dou seturi
Glen o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
254
psihodinamic
d iferite de prini din grupul de control. O posibil interpretare a rezultatelor este c acei copii cu inhibiie comportamental care dezvolt mai trziu tulburri de anxietate sunt expui unor prini cu anxieti mai mari care le pot induce convingerea c lumea este un loc periculos . .Y1ai mult, emoiile puternic exprimate i mai ales atitudinea matern critic par s medieze relaia dintre tulburarea de anxietate a mamei i inhibiia comportamental a copilului, cu risc psihopatologic (Hirshfeld et aL, 1997). Fobia social este o afeciune cu o rat mare a comorbiditii. ntr-un studiu efectuat pe un numr de 13 000 de aduli (Schneier et aL, 1992), afeciunile cronice comorbide majore au fost identificate la 69% dintre pacienii cu fobie social . Cercettorii au tras concluzia c, n absena comorbiditii, fobia social este rareori tratat de specialitii n sntatea mintal. Se poate presupune c diateza genetic-constituional descris de Kagan et al. (1988), Rosenbaum et al. (1992) predispune la mai multe tulburri de anxietate. Activitatea clinic cu pacienii sociofobi arat c sunt prezente, n cazul acestora, anumite relaii de obiect intern caracteristice. Mai precis, aceti pacieni au internalizat reprezentri ale prinilor, ngrijitorilor i ale altor aduli care i-au criticat, ridiculizat, umilit, abandonat i stnjenit (Gabbard, 1992). Aceste introiecii se realizeaz la o vrst fraged i se proiecteaz apoi n mod repetat asupra persoanelor din jur, care sunt de atunci ncolo evitate. Dei aceste persoane pot avea o predispoziie genetic pentru a-i percepe pe cei din jur ca nocivi, experienele pozitive pot atenua pn la un punct efectele neplcute. Se crede chiar c de la natere ar fi prezent un ablon programat genetic. n msura n care cei care ngrijesc copilul se comport conform ablonului, acesta se va teme din ce n ce mai mult de oameni i va dezvolta fobie social. n msura n care cei care ngrijesc copilul sunt sensibili la fricile acestuia i le calmeaz, introieciile vor fi mai blnde, mai puin amenintoare i va fi mai puin probabil s apar n viaa adult sindromul fobiei sociale. Dei muli pacieni cu fobie social rspund bine la tratamentul cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i! sau la terapia cognitic-comportamentaI, terapia dinamic le poate fi la fel de util . Unii pacieni au o rezisten deosebit la tratament pentru c se tem de orice situaie n care ar putea fi judecai sau criticai. Cadrul terapeutic fiind vzut n acest fel, o fric transferenial de a fi umilit sau judecat i poate face pe pacieni s lipseasc frecvent de la edine sau s ntrerup terapia. De fapt, din cauza ratei mari a comorbiditilor, fobia social poate fi descoperit uneori doar atunci cnd pacientul se adreseaz pentru o alt problem. Jena i ruinea sunt strile afective cele mai importante, iar terapeutul care merge pe lungimea de und a acestor afecte are o ans mai mare de a forma chiar de la nceput o alian
9. Tulburrile de anxietate
255
cu pacientul. Explorarea fantasmelor pacienilor despre cum ~i alte persoane vor reaciona n faa lor i va ajuta s neleag c percepiile lor despre ceea ce cred alii despre ei pot fi diferite de ceea ce cred ceilali cu adevrat. Rezistena la tratament trebuie abordat cu fermitate, deoarece, n absena acestui tratament, pacienii evit adesea s mearg la ~coal sau la serviciu ~i muli ajung s depind de ajutoarele sociale sau de invaliditate (Schneier et al., 1992). Fobiile specifice rspund bine, n general, la expunerea in vivo ~i nu necesit tratament psihodinamic. Ramificarea interpersonal a fobiilor poate beneficia ~i ea de o abordare psihodinamic. n virtutea faptului c sunt legai de locuina proprie, indivizii sever agorafobici depind adesea de ngrijirile unei persoane apropiate, soi soie sau printe. De exemplu, se ntmpl ca soul unei femei agorafobice s se acomodeze, n timp, cu problema soiei sale. Soul s-ar putea simi chiar mai lini~tit s ~i ~tie consoarta mereu acas. Dac se trateaz agorafobia, echilibrul cuplului se poate destabiliza. Soul s-ar putea teme c soia lui ar ntlni ali brbai, dac ncepe s ias din cas. Tratamentul adecvat alfobiilor trebuie s cuprind o evaluare atent a modului n care acestea se integreaz n trama relaional a pacientului. O nelegere psihodinamic a contextului personal al fobiilor ar fi deci extrem de important pentru nvingerea rezistenelor la tratamentele convenionale precum desensibilizarea comportamental ~i medicaia . terapeutul
terapeutic
9.3 Tulburarea obsesiv-com p ulsiv

Obsesiile sunt definite ca gnduri egodistonice recurente, n timp ce compulsiile sunt aciuni ritualizate care trebuie ndeplinite pentru a
diminua anxietatea. Acuzele acestor pacieni se mpart n cinci categorii principale: 1) ritualuri care implic o verificare, 2) ritualuri care implic o curire, 3) gnduri obsesive neacompaniate de compulsii, 4) lentoare obsesional ~i 5) ritualuri mixte (Baer ~i Jenike, 1986). Pacienii care prezint ritualuri de curare sau gnduri obsesionale despre microbi ~i contaminare seamn izbitor cu pacienii fobici. Cercetri recente sugereaz c tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) este mult mai frecvent dect se credea nainte (Karno et al., 1988). Prevalena pe durata ntregii viei este ntre 1,2% ~i 2,4%, cifre care de multe ori se dovedesc mai mari dect cele estima te. TOC este complicat adesea prin depresii ~i prin deteriorarea sever a funcionrii sociale ~i ocupaionale, de aceea membrii familiilor ~i colegii pacienilor pot fi ~i ei semnificativ afectai de boal. o. Gabbard -
256
Glen
psihodinamic
S-au descoperit factori genetici i neurologici implicai n apariia _olii. Printre acetia se numr o rat mai mare a concordanei pentru -::-OC la gemenii monozigoi dect la cei dizigoi (Jenike, 2004) i o prevalen crescut la pacienii cu sindromul Tourette i la familiile lor, ca i un rspuns consistent al unor pacieni la psihochirurgie (Elkins et al., 1980; Lieberman, 1984; Turner et aL, 1985). Un alt studiu a comparat U de pacieni cu TOC fr tratament medicamentos cu 29 de subieci nepsihiatrici, grup de control, dndu-li-se sarcini care implicau coordonarea fin a micril or, micri involuntare i solicitau funciile senzorial i vizuospaial (Hollander et al., 1990). Grupul TOC a prezentat semnificativ mai multe semne de disfuncie a sistemului nervos central dect grupul de control, aducnd astfel noi dovezi teoriei existenei unui deficit neurologic la unii pacieni obsesiv-compulsivi. Un studiu ulterior a demonstrat c deficitele neuropsihologice observate la pacienii cu TOC nu au fost identificate la pacienii cu tulburare de panic sau cu depresie unipolar (Purcell et aL, 1998). n sfrit, pacienii obsesiv-compulsivi studiai se pare c au mult mai puin materie alb, dar volume totale corticale i operculare semnificativ mai mari dect subiecii sntoi din grupul de control (Jenike et aL, 1996). Literatura centrat pe rezultatele tratamentului sugereaz i ea existena unei componente biologice. Medicamentele precum clomipramina i fluvoxamina se pare c au fost eficiente n cazul unor pacieni obsesiv-compulsivi (Jenike et aL, 1986; Perse, 1988, White i Cole, 1988). De asemenea, simptomele pacienilor cu TOC sunt renumite pentru rezistena la psihanaliz i la psihoterapia centrat pe insight (Jenike et aL, 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988; Zetzel, 1970). (Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv pare s rspund bine la aceste tratamente, aa cum se va vedea n Capitolul 19.) Totui reacia farmacologic nu ofer rspunsuri exhaustive la ntrebrile legate de etiologie sau de patogenez (Zetin i Kramer, 1992). Schimbrile n reeaua de neurotransmitori asociate cu medicaia pot aduce informaii directe sau indirecte asupra cauzei primare a bolii. Mai mult, ca i tulburarea de panic, TOC poate fi precipitat de stresori din mediu. ntr-un studiu (Buttolph i Holland, 1990), 69% dintre pacienii cu TOC au putut asocia debutul sau exacerbarea simptomatologiei cu sarcina, naterea unui copil sau cu ngrijirea parental a copiilor. n alt studiu efectuat asupra a 106 paciente femei cu TOC (Neziroglu et aL, 1992), sarcina - mai mult dect oricare alt eveniment de via - a fost asociat cu debutul bolii. 39% dintre pacientele din grupul de studiu care aveau copii au trit debutul simptomatologiei n timpul sarcinii. n plus, patru femei din cinci incluse n studiu care aveau n antecedente un avort spontan sau provocat au relatat debutul sau accentuarea simptomatologiei obsesiv-compulsive n timpul sarcinii. Faptul c intensitatea simptomelor crete i scade n funcie de prezena sau absena stresului n vieile
9.
Tulburrile
de anxietate
257
este bine cunoscut. Poate aprea o mbuntire a strii psihice atunci cnd tensiunea scade, n timp ce creterea stresului sau nrutirea situaiei precipitante originare va exacerba simptomele (Black, 1974). Dei cei mai muli clinicieni sunt de acord c farmacoterapia este o parte esenial a planului complet de tratament pentru pacienii cu TOC, medicamentele de tipul clomipraminei nu trebuie privite ca tratament unic. Grupul de Studiu n Colaborare al Clomipraminei (1991) a examinat 520 de pacieni cu TOC n 21 de centre i a observat c reducerea masiv a simptomatologiei dup 10 sptmni de tratament cu c10mipramin a avut loc doar n 38- 44% din cazuri. Studii placebo-controlate cu fluoxetin, fluvoxamin, sertralin i paroxetin, efectuate n mai multe centre, au demonstrat c toi aceti ISRS sunt mai eficieni dect placebo (Greist i Jefferson, 1995). i totui n aceste studii nu s-a obinut dect o ameliorare incomplet, de aceea combinarea ISRS cu terapia cognitiv-comportamental este considerat de elecie, n cele mai multe situaii. Acum, cei mai muli specialiti recomand de asemenea utilizarea terapiei cognitive pentru pregtirea pacientului n vederea tratamente lor de expunere, prin provocarea gndurilor maladaptative (Clark, 2004; Jenike, 2004). Strategiile psihodinamice pot fi extrem de utile n mai multe situaii. Muli pacieni obsesiv-compulsivi par s se agae de simptomele lor, rezistnd cu ndrjire la tratament. Simptomele nsele pot ine la distan dezintegrarea psihotic, n unele cazuri, jucnd rolul unei funcii extrem de utile, n termeni de homeostaz psihologic. Deoarece simptomele TOC pot acompania orice nivel de organizare subiacent a Eului sau a personalitii (Cornfield i Malen, 1978), o evaluare psihodinamic atent trebuie s se concentreze i asupra funciei simptomelor n structura global intrapsihic a pacientului. n ciuda naturii refractare a multor simptome obsesiv-compulsive, terapia psihodinamic poate mbunti considerabil funcionarea interpersonal a pacienilor cu TOC. Abordrile psihodinamice pot ajuta, de asemenea, pacienii s i depeasc rezistenele legate de tratamentul medicamentos, aa cum se arat n urmtorul caz:
Dl N era un tnr de 29 de ani, necstorit, care suferea de TOC. Cnd s-a prezentat pentru internare la clinica de psihiatrie, a relatat un istoric simptomatologic de 10 ani, ultimii 8 fiind petrecui aproape numai n cas din cauza unor gnduri incapacitante, "groteti, oribile", nencetate. Cu 8 ani naintea internrii, cnd dl N s-a nchis n cas, mama lui s-a pensionat i l-a putut ngriji, satisfcndu-i i preteniile legate de curenie. Viaa mamei gravita n jurul fiului . DI N era obsedat de nevoia de a evita contaminarea. Se temea, de asemenea, s nu lase femeile nsrcinate, pentru c i era fric s nu aib sperm pe mini. Consecutiv, a cptat compulsia splrii minilor. Insista ca mama lui s rmn n
pacienilor
258
psihodlnamic
preajma lui 24 de ore din 24. Dei aceasta nu dormea i nici nu fcea du mpreun cu el, l ajuta s se mbrace, aa nct s nu i ating hainele i s se contamineze. Dl N i mai cerea mamei sale ndeplinirea unui ritual de 58 de pai n timp ce i pregtea mncarea i i-o aeza pe mas. Dac nu ndeplinea cu exactitate ritualul, m ama trebuia s arunce toat mncarea i s pregteasc alta. Ea arunca anual echivalentul a mii de dolari n alimente pentru a-i face pe plac. Pacientul a cerut la un moment dat ca tatl su s se mute sau s locuiasc n alt arip a casei, pentru c se temea c va fi infectat cu germenii adui de acesta de la lucru. Dezvoltarea dlui N n prima copil rie nu prea s fi fost marcat de ceva deosebit, ns pacientul i-a amintit un eveniment neplcut care avusese loc n jurul vrstei de 5 ani. i- a revzut tatl apucnd-o pe mama lui de sni, n timp ce aceasta i chema copilul n ajutor. A ncercat s-i opreasc tatl, ns acesta s-a dovedit mai puternic. i-a amintit c s-a simit ngrozitor i a plns pentru c nu a putut s-i salveze mama. Dei dl N fusese vzut de muli psihiatri, ntotdeauna refuzase s se ntoarc la spital dup prima vizit. La un momeQt dat, a fost de acord s ia clomipramin, dar a ntrerupt-o dup prima doz din cauza efectelor secundare. Funcionarea lui a devenit din ce n ce mai dificil, iar prinii au luat decizia de a-l interna n spital. Acolo, medicul l-a ntrebat de ce dorea tratament. A rspuns: "Sunt hotrt s fiu dependent - vreau s spun independent". Medicul a comentat faptul c pacientul spusese mai nti "dependent" i a ntrebat: "Exist cumva o parte a dumneavoastr care dorete s fii dependent?". Dl N a rspuns: "Vrei s spunei mama mea?". Medicul i-a spus c, desigur, el tie mai bine dect doctorul acest lucru. Pacientul s-a gndit puin i a spus: "Pi, are grij de mine destul de bine". Actul ratat al dlui N a adus puin lumin asupra motivaiilor incontiente de a rezista la tratament. Orice fel de tratament eficient i-ar fi ameninat relaia de dependen pe care o avea cu mama lui. Dac tratamentul cu clomipramin este eficient, atunci trebuie evitat. De asememea, respingea orice tentative de tratament spitalicesc sau ambulatoriu. Dup aproximativ o sptmn de spitalizare, dl N a contrazis toate ateptrile personalului. A nceput s fac progrese remarcabile. Putea s ating mnerele uilor fr teama c se va contamina, putea citi reviste atinse de alte persoane i petrecea mai puin timp splndu-se pe mini. Toate aceste schimbri s-au petrecut n absena tratamentului medicamentos. Pacientul afirma c se simte "mult mai puin nervos" n spital dect s-ar fi ateptat. Dup ce a explorat modul n care cadrul spitalicesc putea s-i fi redus anxietatea, a devenit evident faptul c era din ce n ce mai ngrijorat de dorinele sexuale nutrite fa de mama lui. Spunea c, atunci cnd mama l mbrca, simea c "era ceva sexual n asta". ndeprtarea pacientului de cminul att de ncrcat emoional, care l inea prizonier, a fcut ca dorinele sexuale fa de mam s devin mai puin problematice pentru el. De asemenea, dorinele agresive de a-i ine tatl departe de el au devenit mai puin deranjante. Datorit faptului c anxietatea dat de dorinele sexuale i agresive se diminuase, simptomele lui obsesiv-compulsive nu mai erau att de necesare pentru a-i lega anxietatea.
9.
Tu lburrile
de anxietate
259
Orict de biologic acionate ar fi fost simptomele obsesiv-compulsive ale dlui N, ele dezvluiau o dorin simbolic de a ctiga afeciunea mamei n absena tatlui su, aa cum este subtil descris n amintirea din copilrie. Ritualurile compulsive i serveau ca aprare mpotriva dorinelor sexuale nutrite fa de mam, consumndu-i tot timpul prin splarea minilor i prin multe alte lucruri. Cu toate acestea, ritualurile-simptom au avut ca rezultat mbrcarea lui de ctre mam i primirea ntregii ei atenii, tatl fiind ndeprtat. De aceea, formaiunea de compromis construit incontient coninea att expresia direct a dorinei ascunse, ct i aprarea mpotriva acestei dorine . Urmarea unui tratament medicamentos sau de alt fel ar fi nsemnat ameninarea triumfului obinut asupra tatlui, adic pacientul ar fi ajuns ntr-o situaie n care nu ar mai fi avut nevoie de mam. Pe de alt parte, aceast victorie oedipal genera se enorm de mult vin i anxietate, ceea ce l determinase s recurg mai frecvent la ritualuri i obsesii. Scos din triangularea format cu prinii acas, dl N nu a mai avut atta nevoie de simptomele obsesiv-compulsive pentru a se apra de anxietate i starea lui s-a mbuntit remarcabil. Dei tratamentul dlui N nu a inclus i psihoterapie dinamic, ne legerea psihodinamic a rezistenelor la tratament a avut un rol esenial n abordarea refuzului de a lua medicaia, determinndu-l s coopereze la tratament. Actul ratat al pacientului l-a fcut s contientizeze faptul c orice ameliorare a simptomelor i-ar putea amenina poziia privilegiat pe lng mam. Cazul dlui N reflect i o problem care apare frecvent n familiile pacienilor cu Tac. Un studiu n care au fost implicate 34 de rude ale unor pacieni cu TOC a examinat gradul de acomodare al acestora la patologia pacientului prin participarea activ la ritualuri sau prin schimbri semnificative ale programului zilnic (Calvocoressi et al., 1995). Dintre aceste rude, 88,2% au afirmat c s-au mulat ntr-un anumit fel pe comportamentul bolnavului. Aceast form de acomodare a familiei a fost clar corelat cu stresul din familie, cu atitudinile de respingere a pacientului i proasta funcionare a familiei. Aceast acomodare presupune adesea un efort menit s reduc anxietatea pacientului sau s controleze exprimarea furiei acestuia. Multe rude spun c se simt "obligate" de pacieni s fac ~iferite lucruri pentru a integra obsesiile i compulsiile pacientului. In mod asemntor, acest tip de relaionare este internalizat i recreat atunci cnd pacienii obsesiv-compulsivi se interneaz . O~ . dine pretenioas nsoete adesea insistena pacienilor ca ,oat lumea, fr excepie, s se acomodeze bolii lor. Simptomele TOC produc adesea probleme de relaionare, iar diagnosticul este asociat cu un risc mare de divor sau de separare (Zetin i Kramer, 1992). Drept urmare, psihoterapia dinamic poate fi cea mai
260
Glen
modalitate de a aborda problemele de relaionare secundare ptomelor. Unii clinicieni (Leib, 2001; Meares, 2001) au observat ul n care preocuparea pacienilor pentru ritualuri i gnduri obseale poate duce la o existen foarte restricionat i idiosincratic i, . ecutiv, la relaii de obiect maladaptative i la o dezvoltare personal :- blematic. Terapiile psihanalitice pot fi necesare pentru a ajuta . acientul s K redefineasc n afara experienei ritualurilor i a .:,ndurilor~\~ionale i s dezvolte o mai mare contientizare sau -apacitate de mentalizare n ceea ce privete viaa interioar a celorlali. ~ieb (2001) a descris o nou abordare prin combinarea tehnicilor de expunere i a farmacoterapiei cu psihanaliza la o femeie cu TOC. Tratamentul integrat a furnizat cea mai complet strategie de abordare a multiplelor probleme ale pacientei. Alt contribuie util a clinicianului specializat n psihodinamic este investigarea agenilor precipitani care iniiaz sau exacerbeaz simptomele. Ajutnd pacienii i familiile lor s neleag natura acestor stre-ori, simptomele pot fi stpnite mult mai uor.
ent
9.4 Tulburarea de stres posttraumatic

Ultimele decenii ale secolului al XX-lea au fost martorele unei creteri de stres posttraumatic (TSPT) n populaia general. Prevalena estimat pentru toat viaa este de aproximativ 7,8% (Kessler et al., 1995). Mai mult de o treime dintre persoanele care au avut un episod iniial de TSPT nu se mai refac nici dup mai muli ani. ntr-un studiu care a inclus 2 181 de persoane n zona Detroit, riscul condiionat de TSPT consecutiv unei expuneri la o traum a fost de 9,2% (Breslau et al., 1998). Mai mult, cel mai frecvent eveniment precipitant raportat pentru persoanele cu TSPT a fost moartea neateptat i brusc a unei persoane iubite, sugernd c violul, atacul violent i lupta au fost trite doar de o parte dintre pacienii afectai de aceast tulburare. Este probabil ca o persoan cu TSPT s triasc 20 de ani de simptome active i s i fie afectat activitatea la locul de munc (Davidson, 2001) . n multe cazuri, aceti pacieni nu sunt diagnosticai corect de la nceput, deoarece prezint un tablou clinic somatoform, ns pn la 11,8% dintre cei care se prezint pentru prima dat la medic pot ndeplini criteriile diagnostice pentru TSPT parial sau total (Stein et al., 2000). Victimele traumelor oscileaz ntre negarea evenimentului i repetarea lui compulsiv prin flashbackuri i comaruri. n acest fel, mintea poate prelucra i organiza stimulii prea inteni. Horowitz (1976) a a
incidenei i prevalenei tulburrii
9.
Tulburrile
de anxietate
261
identificat 8 teme psihologie frecvente care urmeaz unei traume: 1) suprare sau tristee, 2) vinovie fa de furia sau impulsurile distructive re simite, 3) teama resimit de victim c va deveni distructiv, 4) vinovia victimei c a supravieuit, 5) teama c se va identifica cu victimele, 6) ruinea fa de sentimentele de neajutorare i de gol interior, 7) teama c trauma se va repeta i 8) furia ndreptat mpotriva sursei traumei. Dei severitatea simptomelor posttraumatice era consider.at odinioar a fi direct proporional cu severitatea stresorului, unele studii empirice arat contrariul. ntr-o investigaie prospectiv efectuat asupra a 51 de pacieni cu ars uri (Perry et al., 1992), TSPT a fost anticipat n cazurile cu arsuri minore, cu suport emoional perceput ca inconsistent i cu disconfort emoional major. Leziunile mai severe sau mai ntinse nu au anunat simptome posttraumatice. Rezultatele acestui studiu se raliaz opiniei din ce n ce mai rspndite conform creia TSPT este dependent mai mult de factori subiectivi dect de severitatea stresorului. La victimele unor accidente, valoarea pe care o confereau acestea severitii traumei i, consecutiv, semnificaia traumei pentru ele s-au dovedit a fi factorul predictiv cel mai important pentru dezvoltarea TSPT mai trziu (Malt i Olafsen, 1992; Schnyder et aL, 2001). Drept urmare, cea mai mare parte a Comitetului Consultativ al DSM-IV a susinut o revizuire a criteriilor privind stresorii care ar putea agrava rspunsul subiectiv individual la eveniment (Kilpatrick i Resnick,1993). Evaluarea psihodinamic atent att a semnificaiilor atribuite de pacient evenimentului trauma tic, ct i a vulnerabilitilor psihologice specifice ale acestuia este necesar pentru analizarea factorilor declanatori din mediu (Urs ano, 1987; West i Coburn, 1984). ntr-un studiu (Breslau et aL, 1991) s-a determinat c riscul de dezvoltare a TSPT ar putea fi asociat cu separarea timpurie de prini, cu caracterul nevrotic, cu un istoric familial de anxietate i cu anxietatea sau depresia preexistent. Autorii au ajuns la concluzia c, pentru exprimarea simptomelor, este necesar o predispoziie personal pentru TSPT. Printre aspectele percepiei subiective, care au fost cel mai bine studiate, se numr experiena unei frici extreme,senzaia de neputin, perceperea ameninrii vieii i perceperea unei poteniale violene fi . -e (March, 1993). Cei mai muli oameni nu dezvolt TSPT chiar dac trec rin traume ngrozitoare. Incidena tulburrii este de fapt sczut printre ersoanele care erau sntoase naintea traumei (Schnyder et al., 2001). ai mult, evenimentele a cror severitate este aparent minor pot provoca a 1 _ a TSPT la anumii indivizi, din cauza semnificaiei subiective atribuite faptelor. Traume vechi pot fi trezite de circumstane actuale. Davidson i Foa (1993) indicau c ar exista nite factori determinani pentru o. Gabbard -
262
Glen
psihodinamic
_ariia tulburrii: 1) vulnerabilitate genetic-constituional la afeciuni :- .::~atrice; 2) experiene neplcute sau traumatice n copilrie; 3) .::-umite caracteristici de personalitate (precum cele ntlnite la pacienii -o-risociali, dependeni, paranoizi i borderline); 4) stresuri sau schim~ -ti recente n via; 5) un sistem suportiv inadecvat sau compromis; - consum crescut de alcool n ultimul timp i 7) senzaia c localizarea ::. ntrolului este mai degrab extern dect intern. Un studiu efectuat e 105 brbai care au luptat n Vietnam a sugerat c un IQ mai sczut .:u- putea fi un factor de risc pentru apariia TSPT (McNally i Shin, : . . 95). Severitatea crescut a simptomelor TSPT a fost asociat cu o teligen mai sczut, ceea ce arat c variabilele cognitive pot afecta ::.apacitatea indivizilor de a face fa-unei traume. Disocierea peritrauma-ic poate fi i ea nalt predictiv pentru TSPT (Griffin et al., 1997). Dei aprrile disociative pot fi activate pentru a ine emoiile dureroase n afara cmpului contient, ieirea la lumin a amintirilor :raumatice le poate menine ntr-o stare de nalt activare cognitiv . Astfel, factorii cognitivi i afectivi pot intra n conflict de interese i pot duce la oscilaia att de caracteristic bolii, ntre intruziune a amintirilor i scprile de memorie. Dei Freud a postulat compulsia la repetiie ca surs a amintirilor traumatice intruzive, noi putem trage acum concluzia c amintirile traumatice nerezolvate rmn active cognitiv tocmai pentru c sunt inhibate afectiv de mecanismele de aprare de tipul disocierii. Sistemul incontient de monitorizare care ine captive amintirile traumatice din cauza asocierii lor cu stri afective dureroase ne transmite i mesajul c acestea nu pot fi perlaborate. Supravieuitorii unei traume nu i pot folosi adesea emoiile ca semnal (Krystal, 1968, 1984, 1988). Pentru c orice emoie puternic este privit ca o ameninare de ntoarcere a traumei originale, aceti pacieni ?i vor somatiza sau trata medicamentos aceste emoii, folosind n mod abuziv medicamentele prescrise. Krystal a mai observat c, n strile posttraumatice, aceti indivizi pot prezenta dizabiliti ale funciei de autongrijire. Nu se pot calma i relaxa suficent singuri pentru a putea adormi n mod natural. O implicaie a observaiilor lui Krystal asupra TSPT este aceea c psihoterapia exploratorie menit s ajute s "repun n act" trauma poate fi nociv pentru aceti pacieni. Cei care prezint alexitimie vor experimenta doar corelaiile fiziologice ale strilor emoionale, fr a nregistra sentimentele pe trm psihologic, ceea ce va duce la o mai mare deteriorare a strii lor psihosomatice (Sifneos, 1973). Aceste consideraii pot fi parial responsabile de rezultatele dezamgitoare ale tehnicii de debriefing dup incidente traumatice (van Emmerick et al., 2002). Pacienii care nu trec prin debriefing i pot reveni mai repede dect cei care o fac. n general, la ora actual tratamentul implic tehnici derivate din terapia cognitiv-comportamental, cum ar fi expunerea,
9.
Tulburrile
de anxietate
263
managementul anxietii, restructurarea cognitiv 9i tehnica dialogului pozitiv cu sine (Foa et al., 1999). n plus, n studiile controlate placebo desf 9 urate n mai multe centre, sertralina s-a dovedit a fi sigur 9i eficient n reducerea unor simptome ale bolii (Davidson et al., 2001). Nu exist tratament complet satisfctor pentru TSPT, ns mai muli autori (Brom et al., 1989; Gaston, 1995; Lindy et aL, 1983) au acordat foarte mult credit folosirii terapiei dinamice. Traumele masive silesc Eul s 9i arunce n lupt aprrile primitive - de exemplu, negarea, minimizarea 9i tgduire a proiectiv. Furia de a fi devenit victim este adesea proiectat asupra celorlali, determinndu-i pe unii supravieui tori ai unor traume s devin hipervigileni pentru a se putea proteja de potenialele agresiuni din jur. Ali pacieni 9i pot folosi furia ca aprare mpotriva unor sentimente mult mai deranjante, de vulnerabilitate. Contestrile sunt angajate uneori pentru a putea face fa furiei, sugernd un motiv serios de rzbunare, dar 9i dorina de a-9i stpni sentimentele de neajutorare prin c 9tigarea unei forme de compensaie pentru suferina provocat de traum. Vinovia poate fi folosit 9i ea ca mecanism defensiv. Victimele violurilor consider adesea c sunt responsabile de ceea ce li s-a ntmplat, o postur defensiv care mascheaz gnduri mai suprtoare, cum ar fi acela c sunt neajutorate ntr-o lume violent. Un studiu controlat de terapie psihodinamic scurt efectuat asupra supravieuitorilor unor incendii (Lindy et al., 1983) a demonstrat o ameliorare semnificativ a simptomelor la 30 de pacieni participani, dintre care 19 ndeplineau criteriile DSM-III pentru TSPT sau pentru TSPT asociat cu depresie. Terapia a constat n 6- 12 gedine n care, printr-un protocol standardizat, a fost ncurajat expunerea la situaiile temute. Cei mai muli cercettori sunt de acord c medicaia este cea mai potrivit completare a psihoterapiei (Friedman, 1991; Solomon et al., 1992). Diferitele forme de psihoterapie pot avea diferite efecte. Brom et al. (1989) au comparat pacienii care urmau psihoterapie dinamic, hipnoterapie 9i desensibilizare sistematic. Toate cele trei grupuri de tratament au prezentat ameliorri simptomatice mai consistente dect grupul de control. Terapia dinamic a obinut cea mai important reducere a simptomelor evitante, dar a avut mai puin impact asupra simptomelor intruzive. Grupurile de hipnoterapie 9i desensibilizare au prezentat patternul invers. Tehnicile comportamentale s-au dovedit a fi eficiente, ns relaxarea necesar pentru modalitile comportamentale poate fi greu de obinut de ctre pacienii cu TSPT, din cauza inabilitii lor de a se calma singuri (Krystal, 1984). Psihoterapia individual trebuie s fie foarte personalizat pentru pacienii cu TSPT. Unii dintre ei vor fi cople9ii de reconstituirea traumei 9i vor reaciona prin deteriorare clinic. Integrarea experienelor clivate trebuie dozat n funcie de capacitatea pacientului de a face fa acestei
264
Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
psihodinamic
Terapeutul s-ar putea s fie nevoit s conin aspectele proiec:ate ale Sinelui traumatizat pn cnd pacientul va fi capabil s le _eintegreze (Peebles, 1989). Clinicienii trebuie s fie contieni c n cazul -::-SPT pot aprea tentative de suicid sau preocupri suicidare. ntr-un ~:udiu care a cuprins veterani din Vietnam suferinzi de TSPT, Hendin .:-: Haas (1991) au descoperit c vinovia legat de luptele purtate era .:el mai important factor predictiv pentru dorinele suicidare. Muli : a cieni simeau c merit s fie pedepsii pentru c fuseser ::ransformai n ucigai . Datorit acestor consideraii, psihoterapia dinamic a pacienilor cu -:-SPT trebuie s menin un echilibru ntre atitudinea detaat, de observator, care-i permite pacientului s rein informaiile neplcute i poziia ncurajatoare, care l ajut s reconstruiasc tabloul complet al traumei. Integrarea amintirilor traumei n contextul unui sens continuu al Sinelui pacientului poate fi un scop nerealist, pentru c pacientul nu trebuie forat s prelucreze prea rapid ceva ce devine copleitor i dezorganizatoL Construirea unei aliane terapeutice solide, n care pacientul s se simt n siguran, este vital pentru succesul terapiei. Educarea pacientului n privina unor reacii obinuite la evenimentul traumatic poate uura crearea alianei. Validarea empatic a dreptului pacientului de a simi ceea ce simte consolideaz i ea aceast legtur. Lindy (1996) a identificat patru tipuri de transfer ntlnite frecvent la pacienii cu TSPT: 1) transferul asupra terapeutului a persoanelor implicate n evenimentul trauma tic, 2) transferul asupra situaiei terapeutice a amintirilor specifice reprimate ale evenimentului traumatic, 3) transferul asupra terapeutului a funciilor intrapsihice ale pacientului distorsionate consecutiv traumei (n sperana c vor fi reparate) i 4) transferul asupra terapeutului a unui rol nelept i omnipotent, n care terapeutul l poate ajuta pe pacient s filtreze cele ntmplate i s refac un sens personal. Toate aceste transferuri produc, desigur, contratransferuri corespunztoare. Terapeutul, n dorina de a-i salva pacientul din trauma oribil pe care a trit-o, poate dezvolta fantasme de omnipoten. Alternativ, terapeutul se poate simi copleit, furios i neajutorat ca rspuns la aparenta rezisten a pacientului de a se lsa s ias din traum. Cnd pacientul este deosebit de ncpnat, agndu-se de amintirile traumei, terapeutul poate deveni indiferent i lipsit de speran. Scopurile acestor psihoterapii ar trebui s fie modeste, n cele mai multe cazuri - vindecarea sau dispariia simptomelor ar fi nite obiective prea ambiioase. Cele mai rezonabile dorine sunt oprirea deteriorrii, susinerea zonelor de funcionare adecvat i restabilirea integritii personale a pacientului (Lindy et al., 1984). Exist unele motive de optimism terapeutic dac lum n considerare faptul c, n mai mult de jumtate din cazurile de TSPT acut consecutiv violului,
.:-tegrri.
9.
Tulburrile
de anxietate
265
apare n mod natural remis ia n interval de trei luni (Davidson 1993), iar asigurarea suportului poate s fie atunci suficient.
Foa,
9.5 Tulburarea acut de stres
Tulburarea acut de stres are aceleai criterii de stres ca i TSPT: persoana n cauz trebuie s fi trit un eveniment n care s fi fost implicat ameninarea cu moartea sau o leziune serioas i s fi rspuns prin sentimente intense de neajutorare, groaz sau fric. Simptomele rezultante trebuie s apar n 4 sptmni de la evenimentul trauma tic i s dureze ntre 2 zile i 4 sptmni. Cu alte cuvinte, aceast categorie include sindroame asemntoare cu TSPT, care pot s apar mai repede dect n cazul afeciunii prezentate anterior, dureaz mai puin sau servesc de prodrom unui caz mai tipic de TSPT. ntr-un studiu efectuat asupra unor muncitori care au supravieuit unor dezastre (Fullerton et al., 2004), 42% dintre cazurile de tulburare acut de stres au dezvoltat TSPT. n plus fa de criteriile pentru simptomele TSPT (precum retrirea evenimentului, evitarea stimulilor care readuc amintirea traumei i manifestarea hipercontientizrii traumei), diagnosticul tulburrii acute de stres necesit i cel puin trei dintre urmtoarele simptome dis 0ciative: amnezia unor aspecte importante ale traumei; depersonalizarea; derealizarea; neatenia la ceea ce se ntmpl n jur; senzaia subiectiv de detaare, de insensibilitate sau de lips a responsivitii emoionale. Tratamentul acestei afeciuni este n mare acelai ca n cazul altor forme de tulburri disociative descrise n Capitolul 10 la "Consideraii generale" .
9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizat
Criteriile DSM-N-TR pentru tulburarea de tip anxietate generalizat (TAC) au fost concepute pentru a face diferena ntre aceast afeciune i ngrijorarea normal. Anxietatea trebuie s fie excesiv, dificil de controlat i suficient de frecvent nct s apar n peste jumtate dintre zilele unui interval de minim 6 luni. Poate provoca, de asemenea, disconfort clinic semnificativ sau poate invalida zone de funcionare importante, cum sunt cele ocupaional i social. Diagn9sticul cere ca
266
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
"nxietatea s nu se afle n limitele altor tulburri pe Axa 1, adic s nu -' e vorba de anxietate fa de apariia unui atac de panic, frica de -ontaminare sau de a nu fi fcut de rs n public ~.a . m.d. Anxietatea :rebuie s fie destul de ptrunztoare, a~a nct pacientul s se eoncentreze asupra unor activiti sau evenimente care sunt intele acesteia. Calitatea vieii pacienilor cu TAC este afectat n coninut de .deile pe care le au despre viitorul lor, de circumstanele vieii, de situaia financiar, de posibilitatea ca unor membri ai familiei s li se ntmple ceva ru ~i de multe alte aspecte. Ei pot tri tensiune fizic ~i simptome moderate de descrcare simpatetic, dar nimic de intensitatea tulburrii de panic . TAC continu s fie o afeciune controversat . Dintre toate tulburrile de anxietate, ea este asociat cu cea mai mare rat a comorbiditii. ntr-un studiu desf~urat n mai multe centre (Coisman et al., 1995), aproape 90% dintre pacienii cu TAC aveau un istoric de cel puin o alt tulburare de anxietate pe toat durata vieii. n orice caz, clinicienii ntlnesc adesea pacieni care ~i fac cronic griji din orice ~i, pentru c muli dintre ei muncesc cu dificultate din cauza anxietii permanente, tratamentul este extrem de important. Numeroase studii au demonstrat eficacitatea tehnicilor comportamentale, a farmacoterapiei ~i chiar a terapiei dinamice scurte n tratarea pacienilor anxio~i. Totu~i schemele de grup concepute la scar mare nu spun nimic clinicienilor despre cum ~i pot da seama care persoan este potrivit unui tip anume de tratament (Barlow ~i Beck, 1984). Anxietatea apare ca rspuns la multe situaii pe parcursul vieii. Dac pacienii ar trebui s recurg la medicaie la fiecare puseu de anxietate, este o chestiune de natur s-i preocupe serios pe psihiatri. Se pot elimina componentele fiziologice ale anxietii prin medicaie, fr a ataca aspectele cognitive ale ngrijorrii, care rmn. Urmtoarea viniet clinic este ilustrativ n acest sens.
Dna O era o absolvent de facultate n vrst de 23 de ani, care se prezentase la consult pentru episoade periodice de anxietate intens . Cam de trei ori pe lun avea momente cnd se temea c va muri n timp ce sttea n pat. De obicei, ncepea prin a rumina n urmtorul mod: "Acum am 23 de ani. n doar 7 ani, voi avea 30. Apoi voi avea 40, iar copiii mei vor fi mari. Apoi voi fi bunic i m voi pensiona, apoi voi muri". Dup aceea, ncepea s se gndeasc la prinii ei, care triau amndoi, i s se team c vor muri curnd. Pe msur ce gndurile o copleeau, inima ncepea s-i bat tot mai repede i nu mai putea adormi. Dup o evaluare diagnostic, au fost discutate cu pacienta mai multe metode terapeutice: prescrierea unei medicaii pentru anxietate, explorarea psihoterapeutic a cauzelor anxietii sau o combinaie a celor dou. Ea a rspuns imediat c nu o intereseaz medicaia. "Cum ar putea o pastil s-mi ia frica de moarte?" a ntrebat. A afirmat c vrea s neleag originile anxietii pe care o tria, pentru a o putea stpni.
9.
Tulburrile
de anxletate
267
Pacienta s-a angajat ntr-o cur terapeutic i a nceput s-i stpneasc din ce n ce mai bine emoiile deranjante. Terapeutul empatiza cu ea n ceea ce privea natura nfricotoare a morii, dar nu uita s menioneze i c anumite ngrijorri legate de via contribuiau adesea la frica de moarte. El a ntrebat-o ce anume din ceea ce se ntmpla n viaa ei ar fi putut s -i accentueze anxietatea. Pacienta a rspuns imediat c fricile ei nu au nimic de a face cu plecrile soului su pe mare. Ochii au nceput s i se umple de lacrimi, iar terapeutul i-a ntins o cutie cu erveele. Dna O a ignorat cutia cu erveele i a continuat s vorbeasc despre cum mor oameni tineri de SI DA i de cancer. Terapeutul a ntrebat-o de ce nu a luat un erveel din cutia ce i fusese oferit. Ea a rsplffis c s-a gndit c sta ar fi fost un semn de slbiciune. Terapeutul a ntrebat-o dac i-a fost greu ntotdeauna s accepte c are nevoie de ajutorul altora. Pacienta a spus c toat viaa ea a fost cea la care veneau ceilali i- i spuneau psurile i c nu putea accepta niciodat c i ea ar putea avea probleme i nevoie de ajutorul celor din jur. Terapeutul i-a sugerat c poate are nevoie s prezinte o faad pseudoindependent ca un mod de a-i nega neajutorarea. Ea a admis cu uurin c se teme de sentimentul de slbiciune asociat cu latura ei vulnerabil i neajutorat. Terapeutul a subliniat c moartea ar fi fost ultima situaie n care ea s-ar fi aflat vulnerabil i neajutorat . Pacienta a rspuns c lucrul cel mai ru legat de moarte este, n mintea ei, faptul c va trebui s o nfrunte singura. Pe msur ce dna O continua s-i exploreze sursele anxietii, a scos la lumin un istoric de dificulti semnificative de exprimare a furiei. Se temea c furia ei va exploda i c i va ndeprta pe cei din jur. Anxietatea nocturn aprea de multe ori dup vizionarea unor filme violente. Spunea c o deranjeaz faptul c alte persoane i pot exprima furia ntr-un mod att de violent i direct, n timp ce ea trebuie s i-o controleze pe a ei cu atta atenie . Explorarea psihoterapeutic a dezvluit i mult furie mpotriva tatlui ei, pe care pacienta nu fusese capabil s o exprime. Se temea, incontient, c furia ei ar fi att de intens, nct i-ar distruge tatl. Dup 2 luni de psihoterapie, episoadele de anxietate intens au disprut. Dna O se mai temea nc de moarte ntr-o anumit msur, dar reuea s-i controleze mai bine frica, pentru c nelesese care erau ngrijorrile subiacente legate de impactul furiei ei i al temerilor ei c va fi abandonat i lsat singur. Cu alte cuvinte, o capacitate mai mare de a - i stpni raional emoiile a ajutat-o s-i controleze simptomele.
Cazul dnei O ilustreaz principiul venerat conform cruia n psihiatria clinic trebuie adaptat tratamentul la pacient. Contrar punctului de vedere al unei pri a contribuabililor, cel mai adecvat tratament al unui pacient nu este n mod necesar cel mai ieftin. Dei unii clinicieni ar spune c un agent antianxios ar fi eliminat poate mai rapid i mai necostisitor simptomele pacientului, dna O a cerut altceva dect ameliorarea simptomelor. Barber i Luborsky (199.1) sunt de prere c aceeai tulburare de anxietate va necesita tratamente diferite n circumstane diferite, aplicate unor pacieni diferii. Psihoterapia psiho-
268
pslhodinamic
poate fi tratamentul de elecie pentru pacienii care au insight, - motivai s neleag matricea din care apar simptomele 9i doresc "-'-esteasc timp, bani 9i efort ntr-un proces terapeutic. Dna O nu a : medicamente 9i probabil c nu le-ar fi luat dac i-ar fi fost scrise. _ edicaia poate fi uneori un adjunct extrem de important, pe termen ~ ~t, interveniilor psihoterapeutice pentru CAD. Nu trebuie totu9i : us pacienilor ca tratament complet mpotriva anxietii. Pacienii __ uie s nvee s tolereze anxietatea ca pe un semnal important n ~ _ul psihoterapiei. Aceia care dispun de o trie a Eului suficient de ~ ajung s vad n anxietate o fereastr spre incon9tient. -:-ratamentul anxietii trebuie s nceap cu o evaluare psihodina: atent 9i complet, conceptualiznd anxietatea ca pe un "vrf de -"... erg" multi determinat. Clinicianul trebuie s diagnosticheze natura _cii ascunse a pacientului (v. Tabelul 9- 1). n plus, trebuie evaluat 9i :-.li anxietii n organizarea personalitii pacientului. Ce este --?acitatea Eului de a tolera anxietatea 9i de a suporta explorarea Qinilor anxietii? Oare anumite constelaii ale relaiilor de obiect :em par s trezeasc anxietatea? Este oare anxietatea legat de frica c dezintegrare a Sinelui? Prescrierea interveniei psihodinamice _ rrivite depinde parial de situaia clinic a pacientului, ca 9i de -:eresele acestuia. Unii pacieni rspund rapid 9i bine unor explicaii _-..ute, educative, 9i nu mai au nevoie de tratament ulterior. Altora, care :-:-ezint simptome foarte focalizate 9i anumite trii notabile ale Eului, --xietatea le poate fi diminuat prin psihoterapie dinamic scurt. acienii nevrotici, cu mai puine acuze focalizate 9i cu interese mai - . : nci n ceea ce prive9te schimbri fundamentale ale personalitii, vor - indrumai spre psihanaliz. n sfr9it, pacienii cu patologie caracteal sever care prezint anxietate vor avea nevoie de o lung perioad -e terapie suportiv-expresiv pentru a-9i ameliora simptomele. Cnd ncepe o terapie psihodinamic cu un pacient cu TAC, specia.. ~tul trebuie s manifeste toleran fa de concentrarea acestuia pe ::mptomele somatice 9i pe alte probleme care sun destul de superficial. '- ipotez de lucru care vizeaz funcia defensiv este aceea c :ocalizarea ateniei pe aceste probleme distrage pacientul de la unele ~ grijorri subiacente mai tulburtoare. Acest model defensiv carac:eristic de evitare poate fi asociat cu ata9amentul conflictual nesigur din -opilrie 9i cu traume timpurii (Crits-Cristoph et al., 1995). Dup - -cuItarea empatic a problemelor actuale ale pacientului, terapeutul _oate s nceap s pun ntrebri despre relaiile din familie, despre iilicu1tile interpersonale 9i despre situaia pacientului la locul de unc. Speci,!listul poate face legtura ntre diferitele situaii problematice pentru a putea ie9i la lumin conflictele relaionale importante. Ca n toate terapiile dinamice, unele dintre cele mai convingtoare
_
,.......... u c
9.
Tulburrile
de anxietate
269
existenei acestor modele pot ie~i la lumin n relaia transDeoarece sursele anxietii ncep s se asocieze cu conflicte recurente, pacientul ~i d seama treptat c anxietatea poate fi stpnit prin nelegerea a~teptrilor incon~tiente de e~ec n relaii ~i la locul de munc. Un rezultat pozitiv poate fi ~i capacitatea de a folosi anxietatea ca semnal al unui conflict recurent, ceea ce va duce la introspecie ~i la posibilitatea de a nelege mai bine.
dovezi ale
ferenial.
270
psihodinamic
10.
Tulburrile
disociative
La nceputurile psihiatriei dinamice, doi autori, Janet i Freud, au fost uimii de mulimea de fenomene isterice pe care le observau. Pentru a explica strile alterate ale contiinei precum amnezia sau fuga, Janet a postulat c amintirile traumei persist ca idei fixe relativ neasimilate care servesc drept focare de dezvoltare a unor asemenea stri. El a artat c, n circumstane specifice, energiile nervoase care integreaz funciile mintale pot scdea suficient de mult pentru ca anumite funcii s scape de sub controlul central, proces numit disociere. Freud, pe de alt parte, a postulat conceptul de refulare, o exilare activ a anumitor coninuturi mintale din sfera contient n domeniul incontientului dinamic. Dei aceste sentimente inacceptabile rmn n afara cmp ului contient, ele continu s fie active n incontient i pot iei din nou la lumin sub form de simptome. Freud i Janet nu se mai pun de acord din acest moment, Freud postulnd c fenomenele isterice rezult din procese mintale active, iar Janet susinnd rolul proceselor mintale pasive (Nemiah, 1989). n ultimii ani, interesele psihiatrilor fa de disociere au crescut, conjugate cu interesele fa de tulburarea de stres posttraumatic (TSPT) i de rspunsurile la traum, n general. Gndirea psihodinamic se concentreaz, n mod tradiional, pe nevoile, dorinele i impulsurile incontiente, ca i pe aprrile mpotriva acestora. Fantasma intrapsihic joac un rol mai important dect trauma extern . Tulburrile disociative i TSPT au nivelat cmpul de aciune, de aceea clinicienii contemporani specializai n psihodinamic acord acum aceeai importan influenelor patogenice ale evenimentelor reale. Formele patologice de disociere sunt identificate prin tulburri sau alterri ale funciilor integrative normale ale memoriei, identitii sau contiinei (Putnam, 1991). DSM-N-TR (American Psychiatric Association, 2000) include urmtoarele entiti diagnostice n categoria tulburrilor disociative: tulburarea de identitate disociativ (tulburarea de personalitate multipl), tulburarea de depersonalizare, tulburarea disociativ fr alt specificaie, amnezia disociativ i fuga disociativ (ultimele
10.
Tulburrile
disoclalive
271
dou
s-au numit anterior "amnezie
psihogen" i,
respectiv,
"fug
psihogen").
10.1
Consideraii
generale
nainte de a ncepe studierea amnunit a tulburrilor disociative specifice, sunt necesare unele consideraii generale asupra fenomenului disocierii care s furnizeze contextul de baz pentru nelegerea tulburrilor disociative individuale. Legtura dintre hipnotizabilitate i disociere a fost observat ani la rnd i s-a demonstrat c pacientele isterice care prezint simptome disociative sunt foarte uor de hipnotizat (Bliss, 1980; Spiegel, 1984; Spiegel i Fink, 1979; Steingard i Frankel, 1985). Exist totui acum puncte de vedere contradictorii asupra relaiei conceptuale dintre hipnoz i disociere (Bremner i Marmar, 1998). Frankel (1990) a sugerat c disocierea i hipnotizabilitatea sunt fenomene strns legate ns diferite, greu de deosebit n grupurile care le prezint n grad nalt pe amndou. Multe simptome tipice ale tulburrii disociative pot fi induse prin hipnoz unor subieci foarte uor hipnotizabili (Putnam, 1991). Dei unii specialiti vd transa hipnotic doar ca metafor a strilor disociative, Spiegel (1990) numete hipnoza "disocierea controlat indus ntr-un cadru structurat" (p. 247). Hipnoza i strile disociative severe au n comun completa absorbire a subiecilor n anumite aspecte ale tririi combinat cu completa ignorare a altor aspecte. n esen, disocierea reprezint un eec n integrarea aspectelor perceptive, mnezice, de identitate i ale contiinei. Exemple minore de disociere, cum este "senzaia de plutire", senzaii pasagere de stranietate sau "ndeprtarea", sunt fenomene care apar frecvent n populaia general. Dovezi empirice consistente sugereaz c disocierea apare mai ales ca mecanism de aprare mpotriva traumei. Frecvene mari ale simptomelor disociative au fost nregistrate n urma unor incendii puternice (Koopman et al., 1994), a unor cutremure (Cardena i Spiegel, 1993), a unor rzboaie (Marmar et al., 1994), a torturii (Van Ommeren et al., 2001), ca i n cazul persoanelor care au asistat la o execuie (Freinkel et al., 1994). Disocierea i permite fiecrl!i individ iluzia unui control psihologic atunci cnd triete un sentiment de neputin i de lips a controlului asupra propriului corp. Aprrile disociative servesc dubla funcie de a ajuta victimele s se ndeprteze singure dintr-o situaie traumatic chiar n timpul producerii acesteia i de a amna perlaborarea necesar, care plaseaz evenimentul n perspectiv cu restul vieii lor. Trauma n sine poate fi privit ca o discontinuitate aprut subit n trire (Spiegel, 1997). Disocierea din timpul traumei duce i la o o.
272
Glen
pslhodinamic
continuitate n procesul de stocare n memorie. Aproximativ 25- 50% dintre victimele traumelor prezint o oarecare detaare fa de evenientul trauma tic, n timp ce altele au o amnezie parial sau total a e\'enimentului (Spiegel, 1991). Aceste mecanisme mintale le permit --ictimelor s compartimenteze experiena, aa nct aceasta s nu mai iie accesibil contiinei - ca i cum nu s-ar fi ntmplat niciodat. Nu e tie de ce unele persoane disociaz i altele nu. Un studiu efectuat asupra soldailor aflai n antrenament pentru supravieuire a constatat c aceia care triser situaii n care viaa le fusese ameninat disociau mai uor dect alii sub presiunea antrenamentului (Morgan et aL, 2001). Alt studiu (Griffin et aL, 1997) a artat c diferenele fiziologice ar putea avea legtur cu predispoziia la disociere. Studii de imagistic prin rezonan magnetic (MRI) efectuate asupra unor veterani din Vietnam au artat o reducere a volumului hipocampal al acelora care sufereau de TSPT comparativ cu al acelora care nu aveau TSPT (Bremner et al., 1995). Femeile depresive care fuseser subiectul abuzului sever i prelungit, fizic i/ sau sexual n copilrie au prezentat un volum hipocampal mai sczut dect persoanele din grupul de control (Vythilingam et aL, 2002). Hipocampul are un rol esenial n stocarea i recuperarea amintirilor, lucru care i-a fcut pe unii cercettori s lanseze ipoteza c dificultile de memorie asociate cu disocierea sunt legate de o lezare a regiunii (Spiegel, 1997). Yehuda (1997) afirma c responsivitatea din ce n ce mai mare a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal duce la o cretere a responsivitii receptorului glucocorticoid i, n consecin, la atrofie rea hipocampului. Dac un stres foarte mare asociat cu un eveniment traumatic va nchide efectiv hipocampul, memoria autobiografic a acelui eveniment va fi compromis (Allen et aL, 1999). Un rspuns defensiv comun la traum este detaarea disociativ , destinat inerii la distan a emoiilor intense. Allen et aL (1999) au subliniat faptul c aceast detaare ngusteaz mult cmpul contient individual, de aceea scderea capacitii de recunoatere a contextului poate interfera cu procesul de codare elaborativ a memoriei. Fr gndire a reflexiv necesar stocrii, memoria nu este integrat n naraiunea autobiografic. Aceti autori sugerau i faptul c detaarea disociativ poate implica o problem de disconectivitate cortical (Krystal et al., 1995) care s interfereze cu funcii cognitive mai nalte, cum ar fi producerea limbajului. Rauch i Shin (1997) au descoperit c TSPT este asociat cu hipoactivitate n aria Broca, evideniat prin PET (tomografia cu emisie de pozitroni). Combinaia de leziune hipocampic i hipoactivitate n aria Broca indic o scdere a capacitii de a face fa amintirilor n termeni lexic ali. De aceea, fenomenele disociative pot fi utile iniial ca mecanism de aprare, ns n cele din urm pot limita capacitatea creierului de a nfrunta amintirile traumatice (Spiegel, 1997).
10. Tulburrile disociatlve
273
Diferite modele de activare neuronal par s fie asociate cu diferite tipuri de memorie. Mai muli autori (Brewin, 2001; Driessen et aL, 2004) au propus un model dual de reprezentare a amintirilor traumatice. Amintirile care sunt accesibile verbal par s fie mai puin dependente de stimuli i situaii, n timp ce amintirile traumatice par incontrolabile, incontiente i dependente de stimuli. Aceste din urm amintiri, asociate cu amigdala, talamusul i cortexul senzorial primar, nu pot fi inhibate cu uurin de ariile cerebrale mai nalte, cum ar fi girusul cingulat i zonele prefrontal, hipocampic i a limbajului. Influenele -genetice n vulnerabilitatea la disociere nu au fost stabilite. ntr-un studiu efectuat asupra a 177 de perechi de voluntari gemeni monozigoi i a 152 de perechi de dizigoi din populaia general (Jang et aL, 1998), subiecii au completat cte dou chestionare extrase din Scala Experienei Disociative (SED) privind capacitatea disociativ, o scal auto aplicabil cu 28 de itemi, testat ca validitate i fiabilitate (Putnam, 1991). Rezultatele au artat c influene genetice erau responsabile pentru 48% i 55% din variaiile n scalele care msurau experiena disociativ patologic i, respectiv, nepatologic. Pe de alt parte, un studiu similar pe gemeni (Waller i Ross 1997) nu a gsit dovezi de implicare ereditar. Legtura dintre disociere i traumele din copilrie a fost demonstrat n numeroase studii. ntr-unul dintre ele (Brodsky et aL, 1995), din cele 50 de procente ale subiecilor care au avut scoruri SED indicnd niveluri patologice de disociere, 60% au raportat istoric de abuz fizic i! sau sexual n copilrie. n alt studiu (Mulder et aL, 1998) efectuat pe 1 028 de persoane selectate aleator, 6,3% au prezentat trei sau mai multe episoade cu simptome disociative, avnd i o rat de cinci ori mai mare de abuz fizic n copilrie i o rat a abuzului sexual de dou ori mai mare.
10.2
Tulburrile
disociative
10.2.1 nelegere psihodinamic

Att disocierea, ct i refularea sunt mecanisme de aprare, n ambele situaii coninuturile mintale fiind ferite de zona contienei. Ele difer totui prin felul n care sunt manipulate coninuturile mintale ascunse. n cazul refulrii, bariera represiv creeaz un clivaj orizontal, iar materialul este transferat ctre incontientul dinamic. Dimpotriv, disocierea creeaz un clivaj vertical, aa nct coninuturile mintale se situeaz ntr-o serie de contiine paralele (Kluft, 1991b). n afar de aceasta, modelul refulrii este invocat de obicei ca rspuns la dorine
274
psihodinamic
interzise, cum sunt cele oedipale fa de printele de sex opus, mai mult dect la evenimente externe. De aceea, disocierea poate fi mobilizat de traum, n timp ce refularea este activat de dorine nalt conflictuale (Spiegel, 1990). Totui, odat mobilizat, disocierea poate fi reactivat de dorine. n cele mai multe cazuri de disociere, scheme disparate ale Sinelui sau reprezentri ale Sinelui pot fi inute n compartimente mentale separate, dat fiind faptul c se afl n conflict unele cu altele (Horowitz, 1986). Amintirile Sinelui traumatizat trebuie disociate, fiind contrarii Sinelui de zi cu zi, care pare s dein controlul deplin. Un director de magazin, de exemplu, a disociat o traum cu viol anal petrecut n timpul unui jaf al magazinului, deoarece imaginea de om subjugat i umilit n acea situaie era complet nepotrivit cu aceea de director care putea "controla" orice situaie. Amnezia disociativ, fuga disociativ , tulburarea de identitate disociativ i tulburarea acut de stres (clasificat la tulburrile de anxietate [v. Capitolul 9]) au rdcini psihodinamice comune. Amnezia disociativ presupune unul sau mai multe episoade n care subiectul este incapabil s- i aminteasc o traum personal important; fuga disociativ implic plecri subite i neateptate de acas asociate cu incapacitatea de a-i aminti trecutul personal i confuzia asupra propriei identiti. Tulburarea de identitate disociativ (TID), cunoscut mai demult ca tulburare de personalitate multipl, implic prezena a dou sau mai multe identiti distincte, fiecare nzestrat cu propriul model perceptiv relativ solid legat de mediu i de Sine. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate trebuie s ia n mod repetat controlul comportamentului persoanei respective. TID este caracterizat i de o pat alb n rememorarea unor date personale importante, care este prea mare pentru a fi explicat prin acel obinuit "am uitat". Toate aceste afeciuni sunt adesea diagnosticate greit. De exemplu, un caz tipic de TID a avut nevoie de aproximativ 7 ani de tratament pentru a se pune diagnosticul (Loewenstein i Ross, 1992; Putnam et al., 1986). Diagnosticul de TID este foarte problematic, deoarece 80% dintre pacieni au doar anumite "ferestre de diagnostic cabilitate" n timpul crora afeciunea lor este clar de distins pentru clinicieni (Kluft, 1991b). Rigoarea diagnostic a fost ameliorat de SED, care poate fi eficient folosit pentru identificarea pacienilor cu risc nalt. Cu toate acestea, un diagnostic definitiv necesit folosirea unor interviuri structurate, precum Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile Disociative (Steinberg et al., 1991). Amnezia disociativ este poate cea mai des ntlnit tulburare disociativ (Coons, 1998), ns diagnosticul ei este complicat adesea de faptul c aproape toi pacienii care sufer de aceast afeciune prezint concomitent i alte tulburri psihiatrice. Mai mult, dac nu sunt ntrebai
10. Tulburrile disociative
275
direct, muli dintre ei nu vor raporta episoade de amnezie tocmai din cauza naturii episoadelor amnestice. Pacientul poate simi c oricine are mici goluri de memorie, motiv pentru care amneziile lui nu i vor prea semnificative sau demne de povestit medicului. Allen et aL (1999) au ncercat s fac deosebirea ntre problemele reversibile ale scprilor de memorie asociate cu TID ~i cu amnezia disociativ ~i discontinuitile mnezice ireversibile (n care amintirile autobiografice nu erau codate ~i, prin urmare, nu mai puteau fi recuperate) asociate cu deta~area disociativ. Exist riscul de supradiagnosticare a TID dac toate golurile de memorie aprute sunt atribuite amneziei disociative, care presupune amintiri recuperabile. Cazurile mediatiza te de TID nu reflect faptul c cei majoritatea pacienilor cu aceast afeciune sunt foarte rezervai ~i prefer s-~i mascheze simptomele. Strile disociative separate ale Sinelui sau "personalitile alternative" sunt mai nti desf~urate adaptativ n ncercarea copilului abuzat de a se distana de experiena traumatic. Personalitile alternative ~i c~tig curnd forme secundare de autonomie, iar pacientul poate prezenta convingerea cvasidelirant c acestea sunt ni~te entiti separate. Personalitatea pacientului chiar este format din suma tuturor acestor personaliti, iar Putnam (1989) a artat c personalitile alternative sunt stri foarte discrete ale con~tiinei, care sunt organizate n jurul unui afect prevalent, unui sim al Sinelui i al unei imagini a corpului, n jurul unui repertoriu comportamentallimitat ~i al unui set de amintiri dependente de starea de spirit. Vechea denumire de tulburare de personalitate multipl era derutant, deoarece problema fundamental a acestei afeciuni nu este starea n care exist mai mult de o personalitate, ci starea n care exist mai puin de o personalitate (Spiegel ~i Li, 1997). Se crede c TID este una dintre afeciunile psihiatrice cauzate mcar parial de traume. De~i unii speciali~ti au sugerat c factorii genetici ar avea i ei un cuvnt de spus ~i c influena traumelor din copilrie a fost supraevaluat, exist din ce n ce mai multe dovezi c abuzul sexual n copilria mic are un rol esenial n unele afeciuni psihiatrice. ntr-un studiu australian efectuat pe gemeni (Nelson et aL, 2002), femeile abuzate sexual n copilrie prezentau un risc foarte mare pentru depresie, suicid, tulburri de comportament, dependen de alcool ~i de nicotin, anxietate social, viol dup vrsta de 18 ani ~i divor. Ca ~i alte studii cu numr mare de subieci (Browne ~i Finkelhor, 1986), acesta a artat c unele forme de abuz sexual n copilrie sunt mai patogene dect altele. Cel mai mare risc pentru o patologie consecutiv a fost asociat cu forme de abuz sexual infantil implicnd actul sexual. Aceast cercetare a demonstrat c ~i brbaii abuzai sexual prezint un risc mai mare pentru consecine negative pe termen lung, la fel ca ~i femeile abuzate.
276
psihodinamic
Chiar dac trauma intervine mai trziu, n adolescen, au fost demonstrate o mulime de rezultate psihosociale negative (Silverman et aL, 2001). Violena fizic i cea sexual sunt asociate cu un risc crescut pentru abuz de substan, pentru comportamente nesntoase legate de controlul greutii, de exemplu abuzul de laxative i voma provocat, comportamente sexuale riscante, suicid i sarcini la vrsta licean. MacMillan et aL (2001) au artat c un lot de 7016 rezideni din Ontario care au completat un chestionar asupra abuzului sexual n copilrie au prezentat o tendin clar pentru rate mai mari de afeciUll.i psihiatrice specifice corelate cu incidena abuzului fizic n copilrie . Printre acestea s-au numrat rate mai mari pe durata vieii de tulburri de anxietate, abuz i dependen de alcool i comportament antisocial. n plus, femeile, dar nu i brbaii, cu istoric de abuz fizic au prezentat rate mai mari de depresie major i abuz de droguri, comparativ cu femeile fr istoric de abuz. Cei mai muli specialiti sunt totui de acord c numai trauma nu este suficient pentru a provoca TID. Kluft (1984) a propus o teorie etiologic cu patru factori: 1) capacitatea de a disocia defensiv n faa traumei trebuie s fie prezent, 2) experienele de via traumatice i copleitoare, cum sunt abuzul fizic i cel sexual, depesc capacitile adaptative i operaiunile defensive obinuite ale copilului, 3) formele precise luate de aprrile disociative n procesul formrii personalitii alternative sunt determinate de influene modelatoare i de substraturi disponibile i 4) contactul consolator i recuperator cu persoanele apropiate nu este disponibil, astfel nct copilul triete o profund inadecvare a barierelor stimulului. O implicaie clar a modelului etiologic cu patru factori este aceea c trauma este necesar, dar nu suficient pentru a produce TID. Cu riscul de a spune ceva evident, nu orice persoan abuzat sexual n copilrie dezvolt TID. Gndirea psihodinamic are o contribuie semnificativ la crearea premiselor nelegerii noastre asupra factorilor care declaneaz sindromul n toat spectaculozitatea lui. Conceptele de conflict intrapsihic i deficit intrapsihic sunt relevante pentru TID aa cum sunt i pentru alte afeciuni (Marmer, 1991). Experienele traumatice pot fi datorate unei varieti de conflicte generate de probleme precum vina de a fi complice abuzatorilor sau vina pentru excitarea sexual cu un obiect incestuos. Mai mult, disocierea poate aprea n absena traumei la indivizii sugestibili i cu nclinaii fantasmatice importante (Brenneis, 1996; Target, 1998). De aceea, prezena disocierii nu confirm ea singur un istoric trauma tic n copilrie. Exist posibilitatea ca disocierea s aib un rol mediator ntre trauma din copilria mic i dezvoltarea unor afeciuni psihiatrice severe. Un studiu efectuat asupra a 114 copii i adolesceni instituionalizai (Kisiel i Lyons, 2001) a descoperit c
10.
Tulburrile
dlsociative
277
disocierea era mult mai strns legat de abuzul sexual dect de cel fizic. De asemenea, aceti cercettori au artat c disocierea era asociat cu mai multe simptome cu comportamente mai frecvente de asumare de risc i cu o funcionare mai deficitar. Cu alte cuvinte, este posibil ca disocierea s aib o mare importan ca factor predictiv sau ca mediator al unor simptome psihiatrice severe. Nash et aL (1993) au insistat asupra faptului c studiile retrospective asupra femeilor care au raportat un abuz n copilrie nu pot stabili definitiv relaia cauz-efect ntre traum i simptomele psihologice n viaa adult . n analiza pe care au fcut-o studiilor n ncercarea de a determina efectele nocive ale abuzului, aceti cercettori au tras concluzia c mare parte a psihopatologiei adulte observat la victimele abuzului sexual n copilrie este asociat cu o patogenitate general a mediului familiaL Ei au subliniat totui faptul c abuzul sexual n sine face copilul vulnerabil, trindu-i simul de Sine i al propriului corp ca inadecvat i rnit. Dei Nash i colegii lui (1998) nu au prezentat argumentul c victimizarea sexual este irelevant n absena problemelor din snul familiei, ei au subliniat c au o "atitudine foarte sceptic n privina relativului merit al teoriilor traumagenice ale psihopatologiei care atribuie consecine acute i, mai ales, de lung durat ale traumei, pentru evenimentele izolate i obiectiv definite, fr a lua n calcul mediatorii sociali i cognitivi din vieile supravieuitorilor" (p. 570). Teoria ataamentului are multe de oferit n nelegerea impactului diferenial al abuzului sexual n copilrie. ntr-un studiu efectuat pe 92 de femei adulte, victime ale incestului (Alexander et aL, 1998), stilul de ataament i severitatea abuzului par fiecare s aib contribuii semnificative n predicia simptomelor posttraumatice i a disconfortului, ca i pentru prezena tulburrilor de personalitate. Severitatea abuz ului nu a fost corelat semnificativ cu ataamentul n viaa adult. n acest grup investigat, ataamentul securizant a fost mai mare la femeile abuzate de o figur patern dect la femeile abuzate de altcineva. Doar intruzivitatea gndurilor asupra abuzului i evitarea amintirilor abuzului, ambele simptome clasice de TSPT, pot fi explicate integral prin severitatea traumei. Cercettorii au ajuns la concluzia c experiena specific a abuzului i contextul relaional par s aib efecte distincte asupra funcionrii pe termen lung a victimelor incestului. Unele dintre cele mai devastatoare i mai ndelungate efecte ale incestului sunt legate, se pare, de contextul familial i de semnificaia atribuit de pacient relaiilor intime n generaL Ataamentul copilului este influenat aproape n ntregime de relaia sa cu prinii i este relativ independent de influenele genetice (Fonagy, 2001; Fonagy et aL, 1991a, 1991b). Modelele mintale de ataament ale viitorilor prini prezic modelele consecutive de ataament ntre copil i mam, respectiv ntre copil i tat. Fiecare printe are un model intern
278
psihodinamic
operativ de relaionare care pare s determine capacitatea acestuia de a genera ataamente securizante copiilor - n opoziie cu nesigure. Mai mult dect att, capacitatea mamei de a se reflecta n starea mintal a unei alte fiine umane se pare c are rol predictiv n relaia n evoluie dintre copil i printe. Prinii care folosesc constructe de tipul reprezentrilor interne ale relaiilor de ataament au o probabilitate de 3-4 ori mai mare de a securiza copiii, dect prinii a cror capacitate reflexiv este srac. Aceast cercetare asupra traumei i ataamentului ne poate ajuta s nelegem unele dintre dificultile ntmpinate de pacienii sever traumatizai ca rezultat al capacitii lor reduse de a gndi reflexiv asupra propriei persoane i asupra experienelor relaionale. Aceti pacieni fac fa intolerabilei perspective de a reflecta la starea mintal a clilor lor prin ruperea defensiv a descrierii sentimentelor i gndurilor (Fonagy, 1998). Cercetrile asupra ataamentului confirm i cei patru factori ai lui Kluft, sugernd posibilitatea ncurajatoare ca victimele abuzurilor care pot mentaliza sau care au capacitatea de a nelege natura reprezentaional a gndirii lor i a altora, adesea cu ajutorul unui adult grijuliu, s poat evita dezvoltarea unei psihopatologii severe. Comportamentele autodistructive ale pacienilor cu TID cer o explicaie psihodinamic. Revictimizarea este un model comportamental pe care pacienii cu TID l mprtesc cu alte victime ale incestului i ale abuzului n copilrie (Browne i Finkelhor, 1986; Van der Kolk, 1989). Violul, prostituia i exploatarea sexual de ctre terapeui apar mai frecvent la victimele incestului dect la ali pacieni. Exist unele diferene legate de sex n acest model al re crerii victimizrii. Brbaii i bieii abuzai tind s se identifice cu agresorul lor i fac din alii victimele lor n viaa adult, n timp ce femeile abuzate se ataeaz de brbai abuzivi i permit ca ele i copiii lor s fie victime n continuare (Carmen et al., 1984). Adesea, copiii care cresc n mijlocul unor familii n care prinii abuzeaz de ei nu au persoane apropiate de care s se poat ataa pentru a atenua trauma. n absena unor asemenea persoane, victimele se ntorc spre abuzatorii lor (Van der Kolk, 1989), iar acest model al relaiei de obiect persist i n viaa adult, cnd i vor cuta parteneri care s continue "dansul" stabilit de ei n copilrie. Copiii abuzai ncep s cread c un printe abuziv este mai bun dect deloc. Predictibilitatea unor asemenea relaii i ajut s se apere mpotriva ameninrii abandonului: nu mai e dracul aa de negru dac tii cum arat. Repetiia relaiilor traumatice este i ea un exemplu de ncercare de a controla activ traumele trite pasiv. Victimele ncearc s aib mai mult control asupra a ceea ce nu puteau controla deloc n copilrie. Dimensiunile intergeneraionale ale abuzului sexual sunt bine cunoscute (Carmen et al., 1984; Gelinas, 1986; Van der Kolk, 1989).
279
Prinii care i abuzeaz copiii tind s fie i ei victime ale unor abuzuri. n multe cazuri, aceti prini sunt afectai de faptul c inocena le-a fost furat la o vrst att de tnr. Pot fi profund invidioi pe inocena propriilor copii i astfel, prin abuzarea propriilor copii, atac i stric ceea ce le-a fost stricat i lor (Grotstein, 1992). Cnd pacienii cu TID i amintesc abuzul sexual din copilrie, se nvinovesc adesea pentru ceea ce li s-a ntmplat. i putem auzi numindu-se "trfe" care merit ceea ce au primit. In copilrie, cei mai muli credeau c au primit o asemenea pedeaps pentru c au fost ri sau pentru c s-au purtat greit. Dei ntr-o anumit msur vinovia i ruinea pot fi explicate prin identificarea introiectiv cu prinii "ri", autonvinovirea poate fi i ea neleas ca o ncercare disperat de a da un sens acelei situaii ngrozitoare. Dac i menin o bun capacitate de mentalizare, pot da un sens situaiei, convingndu-se singuri c prinii lor sunt oameni buni, care pun mai presus de orice interesele copiilor lor. Faptul c prinii i tratau n acel fel nseamn c ei erau ri i o meritau. Cnd clinicienii au ncercat s conving aceti pacieni c ceea ce s-a ntmplat nu a fost vina lor, pacienii se simeau nenelei. Aici poate fi vorba de un aspect adaptativ la aceast postur, a victimelor abuzurilor, deoarece locul controlului este perceput ca intern mai degrab dect extern i, ca rezultat, apare un sentiment mai diminuat de neputin (Van der Kolk, 1989). Exist o tendin general n literatura despre TID de a acorda importan felului n care disocierea este diferit de clivaj. Young (1988) noteaz c personalitile alternative nu se polarizeaz n jurul unor stri contradictorii ale Eului, ci mai degrab au multe caracteristici de suprapunere. Marmer (1991) a afirmat c dac n disociere Sinele este clivat mai mult dect obiectele, reversul este valabil n tulburarea de personalitate borderline. Kluft (1991d) a subliniat faptul c disocierea difer de clivaj n trei feluri: mai nti, este asociat cu un proces psihobiologic de comutare; n al doilea rnd, strile diferite care rezult au caracteristici psihofiziologice semnificativ diferite; i, n cele din urm, bariere amnestice sunt construite adesea ntre identitile alternative. Davies i Frawley (1992) au fcut distincia ntre disociere i clivaj, afirmnd c prima implic o scindare a strilor Eului, n timp ce ultimul implic o separare a obiectului bun de obiectul ru - fapt subliniat i de Kluft (1991a). O examinare atent a mecanismelor disocierii i clivrii sugereaz faptul c au att asemnri, ct i deosebiri (P. Lerner, "Cteva consideraii asupra disocierii manuscris nepublicat, 1992). Ambele sunt caracterizate de separare activ i compartimentalizare a coninuturilor mintale. Ambele sunt folosite pentru a ine la distan sentimentele i experienele neplcute. Ambele submineaz formarea unui sim al Sinelui armonios i continuu. Pe de alt parte, disocierea i clivajul
fl ,
280
psihodinamic
difer n termeni de funcie a Eului care este afectat. Kernberg (1975) a artat c tolerana la anxietate ~i frustrare ~i controlul impulsului sunt cu precdere lezate n clivaj. Prin contrast, n disociere sunt afectate memoria ~i con~tiina. n ultim instan, disocierea este un mecanism mai vast dect clivajul- n disociere apar o sumedenie de divizri, nu simple separri n extreme polarizate cu valen afectiv. Literatura care prive~te disocierea ce apare n TID este centrat aproape exclusiv pe divizri ale Sinelui, neglijnd divizarea corespunztoare a obiectelor asociate cu reprezentrile Sinelui. Fairbairn (1940/1952) a fost primul care a insistat asupra faptului c de fapt copilul internalizeaz nu un obiect, ci o relaie de obiect. Davies ~i Frawley (1992) au luat n considerare acest aspect atunci cnd au artat c disocierea este nu doar o aprare, ci ~i un proces care protejeaz ~i pstreaz ntreaga lume a obiectelor interne ale copilului abuzat ntr-o form clivat. Grotstein (1992), urmndu-l pe Fairbairn, ajunge la concluzii asemntoare:
Toate clivajele mintale sunt bazate n ultim instan pe divizarea percepiilor a experienelor n raport cu obiectele - i a Sinelui legat de fiecare dintre ele. Astfel, disocierea care este caracteristica tulburrii de personalitate multipl constituie, din acest punct de vedere, o divizare a Eului n clivaje verticale bazate pe corespunztoare clivaje verticale n experienele incompatibile ale obiectului.
i
(p.68)
Una dintre implicaiile practice ale acestei conceptualizri este aceea fiecare identitate alternativ prezint un Sine n relaia cu un obiect intern fantasmat. Brenner (2001) arat c aceste constelaii ale Sinelui, ale Sinelui intern ~i ale relaiilor de obiect pot corespunde ~i unor niveluri diferite ale patologiei caracteriale. El a postulat un continuum al acestor niveluri caracterologice cu nivelul mai de jos al caracterului disociativ reprezentnd clasicul pacient cu "personalitate multipl". Un nivel intermediar al caracterului disociativ are un set mai integrat de funcii intrapsihice. El a mai remarcat ~i c exist un nivel superior al caracterului disociativ, n care strile alterate ale con~tiinei dau na~tere unor tulburri de identitate minime.
c
10.2.2.
Consideraii
asupra tratamentului
Psihoterapia pacienilor cu TID sau cu alte tulburri disociative este n general lung ~i dificil. Nu exist o terapie scurt adaptat acestor afeciuni . Pentru a avea succes, psihoterapia TID trebuie s nceap prin stabilirea unui cadru de tratament ferm ~i securizant. Datorit istoricului de abuz n copilrie al acestor pacieni, detalii de tipul lungimii ~edin-
281
acestora, orarului edinelor i folosirii cuvintelor mai degrab dect a atingerii trebuie bine stabilite de la nceput. O alian terapeutic puternic este crucial pentru continuarea tratamentului, iar aceasta poate fi obinut mai uor dac empatizm cu experiena subiectiv a pacienilor n timpul fazei de deschidere a terapiei. O tem comun a pacienilor care au prezentat traume n copilrie, mai ales a victimelor incestului, este dificultatea de a discerne cine ce face i pentru cine. De exemplu, o fat care a avut o relaie incestuoas cu tatl ei ncepe s se vad n rolul de persoan care gratific nevoile tatlui. Tatl ei poate considera c i nva fiica ceva. n plus, fiica poate simi c este foarte special pentru tatl ei, ntruct acesta a ales-o ca unic obiect al dorinei lui. n acelai timp, ea poate resimi un conflict puternic din cauza unor asemenea sentimente. Ea se ateapt ca prinii s fie ateni la nevoile copiilor lor, ns experiena ei dovedete contrariul. Ea simte c trebuie s se adapteze nevoilor prinilor. Va ncepe psihoterapia cu aceeai senzaie de confuzie: cine face ce, pentru cine n cadrul terapeutic? O asemenea pacient ar fi desigur sceptic fa de ideea c terapeutul este acolo pentru a o ajuta sau pentru a avea grij de ea. Poate exista mult nencredere fa de ce se va ntmpla cu adevrat, dac ea se va apra i impune. Poate c ea va ncerca doar s-i imagineze ce vrea terapeutul i va ncerca s-i satisfac lui nevoile, nu pe ale ei. Cea mai important provocare a terapeutului este aceea de a stimula simul puterii de sine a pacientului. Cu alte cuvinte, terapeutul trebuie s ajute pacientul s recunoasc faptul c recreeaz activ modele din trecut n prezent. ntr-o recent reexaminare a dnei Emmy von N, subiectul primului caz de isterie publicat de Freud, Bromberg (1996) a fcut urmtoarea observaie: "Nu tratm pacieni precum Emmy pentru a-i vindeca de ceva ce li s-a fcut n trecut; ncercm mai degrab s-i vindecm de ceea ce continu s-i fac lor nii i altora, pentru a nvinge ceea ce li s-a fcut n trecut" (p. 70). Interveniile interpretative trebuie folosite cu economie n cazul pacienilor cu TID, mai ales n fazele incipiente ale terapiei. Pacienii traumatizai triesc adesea interpretrile ca o provocare a simului lor al realitii (Gabbard 1997). Dei interpretarea patologiei bazate pe conflict se nvrte n jurul unei semnificaii ascunse pe care terapeutul ncearc s i-o dezvluie pacientului, pacientul sever traumatizat se simte adesea retraumatizat i invalidat de aceast abordare. Killingmo (1989) a recomandat interveniile afirmative pentru a ndeprta ndoielile acestor pacieni. Afirmaia c pacienii au dreptul s simt ceea ce simt poate servi la construirea unei aliane solide, crendu-se n acest fel un climat n care interpretrile pot fi auzite i evaluate. Exist un larg consens printre clinicienii care scriu despre tratamentul TID, i anume acela c o baz principial solid n psihoterapia
elor, plii
282
psihodlnamic
este esenial pentru succesul tratamentului (Allen, 2001; Ganaway, 1989; Kluft, 1991b; Loewenstein i Ross, 1992; Marmer, 1991). Doar catharsisul i abreacia nu vor avea ca rezultat integrarea sau recuperarea. De fapt, repetarea traumei la nesfrit n terapie poate chiar accentua preocuparea pacientului cu trauma i fixarea pe ea (Van der Kolk, 1989). Fr o nelegere complet a principiilor psihodinamice, terapia poate ajunge n impasul de "status abreacticus" (Ganaway, 1992). Atenia la conceptele psihodinamice precum transferul, rezistena, contratransferul i perlaborarea este necesar pentru a ajunge la o recuperare satisfctoare. O caracteristic a tratamentului pacienilor cu TID este aceea c sunt extrem de loiali obiectului intern i rezisteni la renunarea la acest ataament prin procesele de integrare i doliu. Este necesar o intens perlaborare pentru slbirea legturii tenace cu acest puternic obiect introiectat. Clinicienii trebuie s-i aminteasc faptul c n multe cazuri de traume n copilrie abuzatorul poate fi un printe sau o alt persoan apropiat care are grij de el, spre care copilul se ndrepta cutnd protecie i siguran (Allen, 2001)! Cnd un pacient cu TID prezint diferite identiti n cadrul clinic, terapeutul trebuie s le trateze efectiv ca pe aspecte ale unei singure persoane. Mai mult, terapeutul trebuie s fie atent la momentul n care o identitate alterneaz cu alta i s ncerce s analizeze cu pacientul ce anume a precipitat aceast comutare. Disocierea n contextul terapiei este n general o fug defensiv de ceva care ~produce durere sau anxietate. Aceast nevoie de a fugi i poate fi contientizat n ultim instan pacientului. Terapia psihodinamic a pacienilor cu tulburri disociative severe este adesea compromis de lipsa de mentalizare a acestora. Gndirea lor poate fi blocat ntr-un mod psihic de echivalen i ar putea s nu fie capabili s simt natura de "ca i cum" a transferului. Cu alte cuvinte, pacienii cu TID ar putea s nu fie capabili s fac diferena ntre percepia terapeutului ca o reprezentare i felul n care este el n realitate. Ei ncep s cread c percepiile lor sunt mai degrab fapte absolute dect idei cu care se pot "juca" i care pot fi nelese. Mai mult, percepia asupra propriilor persoane poate fi "blocat" n acelai fel; rolul lor ca victime pasive ale traumei poate fi privit ca "de baz" (Gabbard, 1997).
psihodinamic
Dimensiuni contratransfereniale
Putine afectiuni creeaz reactii contratransferentiale de intensitatea celor ntlnite la pacienii cu TID. Ganzarain i Buchele (1988) au subliniat faptul c acas victimele incestului sunt tratate adesea fie ca
/ , I I
10.
Tulburrile
disociative
283
fie ca obiecte ale violenei i sadismului. Reacii la fel de intense, polarizate n aceleai direcii, apar n tratamentul pacienilor aduli cu TID. Mare parte a reaciei emoionale la aceti pacieni este asociat cu o dialectic ce implic credina n opoziie cu scepticismul. La o extrem, muli psihiatri clinicieni tot nu cred c TID este pur i simplu o boal psihiatric. Unii clinicieni consider afeciunea creat iatrogen de terapeuii creduli care folosesc greit hipnoza. La cealalt extrem, unii terapeui cred fr discernmnt tot ceea ce le spun pacienii cu TID, indiferent ct de ciudat sun. Ei ncep s fie fascina~ de aceast boal i i pierd complet simul msurii profesionale. Incearc s iubeasc pacientul pentru a-l nsntoi i pentru a fi un printe mai bun dect prinii lui. Ei pot aborda pacienii cu o mentalitate de "chimney sweeping" a nesfritei forri a abreaciei amintirilor traumatice, cu sperana naiv c pacientul va fi bine o dat ce l-au "curat". Urmtoarea viniet terapeutic ilustreaz acest model:
Dna P era o femeie de 26 de ani cu TID, care fusese trimis unei secii specializate disociative dup ce urmase o terapie timp de un an cu un terapeut brbat, care nu raportase nici o ameliorare n suicidalitatea i tendina la automutilare a pacientei, n ciuda tratamentului. Frecvena terapiei fusese de 5- 6 edine pe sptmn, pe parcursul anului de tratament. Cnd pacienta a avut nevoie de spitalizare, terapeutul a petrecut ore ntregi cu pacienta ntr-o camer izolat, abreacionnd amintirile traumei din trecut. A permis ca nota de plat a pacientei s se mreasc pn la cteva mii de dolari, pentru c nu i ceruse s plteasc timp de mai multe luni. Terapeutul a mai mrturisit c el i pacienta scriau mpreun o carte despre tratament. Dup spitalizare a dnei P n secia de tulburri disociative la care fusese trimis, ea a nceput s dea la iveal poveti oribile despre abuzul cultului satanic asupra ei n trecut. A furnizat detalii sinistre despre sacrificii umane i a avut reacii afective puternice la care nu puteai s nu te uii. i-a "amintit" c a fost "animal de prsil" pentru cult, pentru ca acesta s aib copii de sacrifieat. A spus c, dup ce a nscut copiii, membrii cultului i-au tocat prin maina de tocat carne i i-au amestecat cu pmntul folosit n grdina lor pentru a nu se putea gsi dovezi despre crim. Cnd dnei P i s-a fcut un examen ginecologie, s-a descoperit c nu nscuse niciodat. Medicul nsrcinat cu tratamentul dnei P a chemat terapeutul ei anterior pentru a-i arta ce a descoperit. Cu toate acestea, terapeutul a ignorat dovada ginecologic i a spus c este foarte important pentru personal s o cread pe aceasta. A mai spus c dac personalul nu crede ce spune ea, nu face altceva dect s repete trauma din trecut, atunci cnd adulii nu i credeau povetile despre abu z. n
tulburri
favorii,
ntrebarea dac amintirile traumei sunt corecte se poate polariza ntr-o controvers "saul sau" care ignor marea zon de mijloc n care acioneaz clinicienii abili, specializai n psihodinamic. Cei mai muli pacieni abuzai au amintiri foarte clare i persistente pe toat durata
284
psihodinamic
n aceste cazuri, terapeutul poate empatiza cu experienele lor i poate explora sensurile personale specifice ale traumei. Cnd amintirile revin n timpul terapiei, terapeutul i pacientul pur i simplu nu tiu ct de exacte sunt. Cercetri amnunite au sugerat c memoria nu este o nregistrare fix a experienei, inextricabil prins n minte, aa cum un eveniment este surprins pe pelicula de film. ntr-adevr, noi sinteze proteice apar de fiecare dat cnd o amintire a unei experiene este regsit (LeDoux, 2002). Revenirea unei amintiri seamn mai mult cu o producie teatral n care fiecare reprezentaie difer puin de cea anterioar . Nu exist o pur recapitulare sau retrire a trecutului, doar reconstrucii bazate pe semnificaiile individuale pe care pacientul le atribuie evenimentului (Edelman, 1992; Modell, 1996; Novick i Novick, 1994). Amintirile pot fi reale, dar inexacte (Barclay, 1986). Aa cum au sugerat Spiegel i Scheflin (1994), o amintire poate avea detalii false, dar poate avea totui ca surs un incident real. Percepia i memoria sunt ntotdeauna procese active de construire. Nu ne putem imagina o amintire care s nu fie influenat de observator. De aceea, exist un spectru mai larg de acuratee al amintirilor observate clinic, care merg de la amintiri complet false induse de terapeui fie slab pregtii, fie lipsii de limite pn la amintiri de o acuratee rezonabil, ale cror detalii sunt mai mult sau mai puin intacte (v. Tabelul 10- 1). ntre aceste dou extreme gsim un continuum care implic diverse grade de acuratee (Allen, 1995). n lucrarea lui din 1914, Amintirea, repetarea ~i perlaborarea, Freud nota c ceea ce pacientul nu i poate aminti este repetat n cadrul analitic (Freud 1914/1958). El se referea la modele ale relaiilor de obiect incontiente, internalizate, care se dezvluie n faa ochilor analistului, deoarece pacientul nu i le amintete i nu poate vorbi despre ele. Diferenele dintre sistemele memoriei implicite versus ale memoriei explicite i dintre sistemele memoriei procedurale versus ale memoriei
Tabel 10-1. Spectrul de acuratee al amintirilor traumei.
vieii i,
Cu istoric de traum Continue / clare, cu confirmare ntrziate/fragmentate, cu confirmare Continue/clare, fr confirmare ntrziate/ fragmentate, fr confirmare Exagerate/ distorsionate Fr istoric de traum False amintiri - reconstrui te de pacient False amintiri - sugerate de terapeut
Surs.
Bazat pe Allen, 1995
10.
Tulburrile
dlsociative
285
declarative sunt relevante pentru observaiile lui Freud (Clyman, 1991; Squire, 1992). Aa cum am artat n Capitolul 1, memoria explicit-declarativ implic poveti autobiografice din viaa cuiva. Cnd trauma are loc nainte de vrsta de 3-4 ani, este posibil s nu fie amintit n sistemul memoriei explicite, dar poate fi codat n sistemul memoriei procedurale implicite (v. Tabelul 1-1 din Capitolul 1). Trauma care are loc dup vrsta de 4 ani este reinut de obicei, ntr-o oarecare msur, n memoria explicit, dei cercetrile arat c unii aduli nu sunt capabili s-i aminteasc abuzul sexual din copilrie sau alte traume pe perioade foarte lungi (Allen, 2001; Brown et al., 1998; Williams, 1994). Repunerile n act traumatice par s fie declanate de memoria procedural implicit (Siegal, 1995). n aceast categorie sunt incluse multe puneri n act de transfer-contratransfer la care se referea Freud cnd spunea c amintirile sunt mai degrab repetate dect verbalizate. Cu alte cuvinte, relaiile de obiect intern incontient sunt stocate n sistemul memoriei implicite i apar n terapie n modul n care pacientul relaioneaz cu terapeutul (Gabbard, 1997; Target, 1998). De aceea, tipul de date care se dezvluie n drama psihologic dintre terapeut i pacient nu este uor de obinut prin alte mijloace. Prin intermediul proieciei i introieciei dintre terapeut i pacient, terapeutul are o perspectiv unic asupra trecutului pacientului i a lumii sale interioare. Dei terapeutul nu poate ti cu siguran dac amintirile implicite care ies la iveal n relaia dintre terapeut i pacient ofer o privire plin de acuratee asupra a ceea ce s-a ntmplat n copilria pacientului, asemenea amintiri pot mcar s arate ce a trit copilul n acea perioad, inclusiv fantasmele lui despre interaciuni. Cu aceast nou nelegere a memoriei, considerm acum cercetarea arheologic a unor relicve convingtoare din trecutul ngropat a fi o strategie greit n terapie. Aceast abordare este adesea o form de convenie contratransferenial cu pacientul pentru evitarea exprimrii directe a agresivitii sau mniei acestuia fa de terapeut i a identificrii terapeutului cu introiectul abuziv, fenomen pe care l-am numit "dezidentificarea cu agresorul" (Gabbard, 1997, p. 7). Folosirea unei asemenea abordri poate presa pacientul s vin cu amintiri ale abuzului care pot reflecta de fapt doar senzaia incontient a pacientului c este invadat de terapeut (Brenneis, 1997). Alt dificultate aprut din cauza stimulrii pacientului s i reaminteasc diverse lucruri este aceea c, n cazurile de detaare disociativ, amintirea este posibil s nici nu fi fost codat, aa nct ceea se se regsete este o amintire confabulat sau construit, asociat cu efortul pacientului de a mulumi terapeutul prin producerea unui material semnificativ pentru tratament. Mai mult, o schimbare n memoria autobiografic sau explicit declarativ nu pare s fie necesar pentru progresul terapeutic. Terapeutul
286
psihodinamic
observ i interpreteaz punerile n act incontiente alimentate de modele la fel de incontiente ale relaiilor de obiect intern. Amintirile coerente cu aceste modele pot fi activate secundar, dar rentoarcerea lor este mai bine de vzut ca un simplu epifenomen, iar acurateea lor este imposibil de certificat (Fonagy i Target, 1997; Gabbard, 1997). Ceea ce pare s fie critic este schimbarea modului de a tri cu sine i cu ceilali, ca rezultat al insight-ului pacientului asupra acestor modele anterior incontiente. n plus, pot aprea incontient schimbri, atunci cnd interaciunea cu terapeutul este internalizat. Terapeutul trebuie s lmureasc pacientul c recuperarea amintirilor traumatice nu este scopul psihoterapiei. Disfuncia memoriei tipic pacienilor cu tulburri disociative face din acetia nite subieci prea puin dorii de terapiile centrate pe recuperarea memoriei. Un scop mult mai rezonabil este s ajutm pacienii s-i recupereze funciile mintale normale, mai ales capacitatea de a reflecta i de a mentaliza, pentru a putea s dezvolte o reprezentare mult mai coerent a lor nii i a altora. n contextul unei relaii de ataament puternic cu terapeutul, pacientul traumatizat poate beneficia de pe urma capacitii terapeutului de a reflecta la ceea ce se ntmpl ntre ei. n cele din urm, pacienii pot internaliza procesul reflexiv al terapeutului i pot deveni capabili s readuc aspecte disociate ale lor n contient, pentru a tri un sentiment intens de continuitate. Integrarea personalitilor alternative este posibil numai n puine cazuri de TID. Terapeutul trebuie s evite rolul de "arbitru al adevrului istoric". Ceea ce i amintesc pacienii este ntotdeauna un amestec de realitate i fantasm (Arlow, 1969; Gediman, 1991; Grotstein, 1992). Terapeuii trebuie s asculte materialul cu o atitudine necritic, plin de curiozitate, i fr s fie constrni s dea un verdict de adevr absolut sau fals spuselor pacientului. Kluft (1988) a avertizat clinicienii s evite "expresia de fascinaie, surpriz, ncntare, disperare, nencredere sau exprimarea oricrei opinii care ar putea determina personalitile alternative s simt nevoia de a-i demonstra autenticitatea" (p. 53). Un mod util de a privi dezvoltarea transferului-contratransferului n psihoterapia TID este conceptualizarea lor ca episoade ale unei drame n desfurare cu patru personaje principale: o victim, un abuzator, un salvator omnipotent idealizat i o mam neimplicat (Davies i Frawley, 1992; Gabbard, 1992). Aceste caractere oscileaz n diferite perechi complementare ntre pacient i terapeut n timpul punerilor n act transferenial-contratransfereniale care se dezvolt n psihoterapie. Primele trei personaje din distribuie - victima, abuzatorul i salvatorul omnipotent idealizat - interacioneaz dup un model predictibil care reprezint o convergen a contra transferului n sens restrns i contratransferului n sens larg via identificare proiectiv. Atunci cnd istoria unei victimizri erupe ntr-un pacient, ceva puternic strnete senti-
10.
Tulburrile
disociative
287
mente de compasiune n te rap eu i, care-i fac sa Incerce s repare vtmarea, devenind prinii buni pe care pacientul nu i-a avut. Aceast paradigm salvator-victim cu care ncepe adesea psihoterapia este ncrcat de probleme. Pacientul probabil c nu va vedea motivele terapeutului n acelai fel ca el. Pacienii abuzai n copilrie presupun adesea c oricine va abuza de ei, pentru c nu au nici un motiv s gndeasc altfel. Din aceast perspectiv, pacienii sunt inevitabil nencreztori la asigurrile terapeuilor care afirm c nu i vor abuza niciodat pacienii. Asigurrile repetate i vor face poate pe terapeui s se simt mai bine, dar rareori pe pacieni. Profesiile care implic ngrijirea cuiva sunt principial suspecte la pacienii care au fost exploatai sub pretextul c sunt iubii. Cei mai muli pacieni cu TID nu au beneficiat de dezvoltarea n granie generaion~le i limite ntrite de prini eficieni i grijulii. Ei triesc adesea graniele profesionale ale situaiei terapeutice ca forme crude de constrngere i control. Pot cere dovezi de afeciune, cum ar fi prelungirea edinelor, contactul fizic, confidene din partea terapeutului, disponibilitatea fr limite a acestuia. Dac terapeutul ncepe s j,fac ore suplimentare" pentru a-i satisface cererile, eforturile lui vor fi za- . darnice. ncercarea de a deveni un substitut de printe scurtcircuiteaz nevoia pacientului de a face doliu i ridic false sperane c o relaie parental este realizabil doar dac pacientul gsete persoana potrivit. Cnd terapeutul ncearc s gratifice cererea din ce n ce mai mare de dovezi de grij a pacientului, sentimentul acestuia din urm c are drepturi este activat. Tratamentul celor mai muli pacieni cu TID scoate la iveal mai devreme sau mai trziu convingerea lor ascuns c sunt ndreptii la o compensaie n prezent pentru abuzul suferit n trecut (Davies i Frawley, 1992). Pentru c cererile devin din ce n ce mai numeroase, terapeutul se poate simi n curnd presat. Prin procesele de identificare proiectiv i introiectiv, distribuia personajelor s-a schimbat, terapeutul devenind o victim, iar pacientul un abuzator. Introieciile abuzive sau ruvoitoare care se afl n pacient au pus stpnire pe el n timp ce Sinele-victim al pacientului este proiectat n terapeut. Mai mult, terapeuii pot crea un teren favorabil acestei identificri cu reprezentarea Sinelui pacientului/victimei, ca rezultat al sentimentelor de vinovie asociate resentimentelor lor din ce n ce mai mari i sentimentului de ur fa de pacient. Pacienii pot simi dezvoltarea acestor sentimente i i vor acuza terapeutul c nu i pas de ei. n efortul de a-i nega resentimentele fa de cererea de a face mult prea mult i de a merge prea departe, terapeuii ncearc i mai asiduu s demonstreze c sunt bine intenionai. In asemenea momente, terapeuii pot simi c au fost "descoperii" i vor reaciona ncercnd s-i mascheze iritarea. Cunoaterea propriilor limite poate fi cea mai bun soluie terapeutic de a controla sentimentele de contratransfer atunci
288
psihodinamic
cnd lucrurile ajung n acest punct (Gabbard, 1986; Gabbard i Wilkinson, 1994). Al treilea act al dramei se deruleaz n anumite situaii, cnd cererile din ce n ce mai mari ale pacientului sunt acompaniate de eforturi din ce n ce mai mari ale terapeutului de a le gratifica. De pe culmile disperrii date de eecul eforturilor terapeutice, terapeuii pot recurge la nclcri drastice ale limitelor cu pacientul, lucru care, de fapt, va repeta abuzul din copilrie . Terapeutul a devenit abuzatorul, pacientul aflndu-se nc o dat n rolul de victim. Cea mai tragic - i, din nefericire, cea mai frecvent - manifestare a acestei a treia paradigme este contactul sexual deschis ntre terapeut i pacient. Alte exemple comune sunt abuzul verbal sadic al pacientului, ncercarea de a alina pacientul inndu-l pe genunchi i "re-parentarea" pacientului, acceptarea pacientului n ieirile de familie ale terapeutului i aa mai departe. n asemenea situaii, furia terapeutului fa de faptul c i s-a opus rezisten este adesea complet negat. Ceea ce a nceput ca o aciune de salvare a sfrit ca o repunere n act a exploatrii i abuzului. Muli pacieni cu TID au o form de neputin nvat, prin care cred c nici un efort pe care l-ar face nu le-ar putea schimba soarta. Ei presupun c, odat prini n capcan, nu mai au scpare. Aceti pacieni nu au simul controlului i nici nu tiu s cear ajutor. n acest sens, ei sunt ceea ce Kluft (1990) a numit "rae care clocesc", desemnnd toate formele de abuz i de violare a limitelor de ctre terapeui care se folosesc de pacieni pentru a-i gratifica propriile nevoi. Cele trei roluri, de victim, abuzator i salvator omnipotent idealizat, sunt cele mai dramatice i mai evidente manifestri ale proceselor de introiecie-proiecie desfurate n terapia cu pacienii cu TID. Cel de-al patrulea rol, al mamei neimplicate, se manifest ntr-un fel mult mai subt~ (Gabbard, 1992). Pacienii vor percepe adesea aceast persona n tcerea terapeutului, care este interpretat ca indiferen i respingere. Ca rspuns la aceast percepie a indiferenei, pacientul va avea un sentiment de-a-nu-fi - sentiment descris de Bigras i Biggs (1990) ca "incest negativ" - , o senzaie de gol sau de moarte legat de o mam absent care nu a ncercat s intervin n relaia incestuoas dintre soul i fiica ei. Senzaiile de moarte sau de gol trite de pacient pot da natere unor senzaii complementare de neputin i disperare la terapeut. Pot exista lungi perioade n psihoterapie n care pacientul rmne distant fa de terapeut i evoc n contratransfer sentimente de moarte sau de-a-nu-fi (Levine, 1990; Lisman-Pieczanski, 1990). Urmtoarea viniet terapeutic extras dintr-o edin cu un pacient cu TID descrie identificarea contratransferenial cu mama neimplicat:
DNA Q: Dac a putea pur i simplu s plec elin spitalul sta blestemat, totul ar merge bine. Singura mea problem este c ursc s fiu nchis aa, mi vine s m mutilez.
289
TERAPEUTUL:
ntreb
totui dac
dumneavoastr problem .
Sunt sigur
privarea de libertate este ntr-adevr singura c v mutilai destul de mult i nainte de a
veni la spital. DNA Q: Dar am nevoie s mi vd soul i copiii. Nu nelegei? Nu vor fi lsai s m viziteze aici. TERAPEUTUL: Ultima dat cnd v-au vizitat aici, ai avut apoi o tentativ serioas de sinucidere. DNA Q (blnd): Am vrut s-mi tai artera de la mn i s termin cu toate. TERAPEUTUL: Pi, atunci, mi imaginez c personalul spitalului n -ar dori s prsii structura i spaiul protejat al spitalului. DNA Q: Am nevoie s ncerc s ies de aici o perioad. M gndesc c, dac a putea sta cu familia, n afara spitalului, mi-ar fi bine. TERAPEUTUL: Ce vei face dac anxietatea v va coplei i vei simi nevoia s v
mutilai?
DNA Q (foarte serioas): A putea s beau o bere sau dou ca s m linitesc. TERAPEUTUL: Este foarte important s vedei c problemele dumneavoastr nu sunt exterioare. Purtai cu dumneavoastr problemele oriunde v-ai duce i, indiferent dac suntei nchis ntr-un spital sau stai acas cu familia, tot nu vei scpa de ele. Pn nu vei face un efort ca s integrai i s nfruntai experienele dureroase din trecut, vei continua s v mutilai i s dorii s v sinucidei. DNA Q: Nu vreau s nfrunt durerea de a integra personalitile. N-a putea suporta. TERAPEUTUL: Dar v doare suficient acum. Poate fi mai ru? DNA Q (blnd): Nu tiu, dar nici nu vreau s aflu. Pentru c terapeutul nu a ajuns nicieri cu aceast linie de raionament, a nceput s se simt din ce n ce mai lipsit. de puteri i somnoros. Alturi de aceast somnolen, a simit c se ndeprta din ce n ce mai mult de pacient. A nceput s se uite la ceas i s-i doreasc s se termine mai repede. A nceput s se gndeasc la ce va face n ziua respectiv. Chiar i s-a prut c nu-i mai pas dac pacienta va fi bine sau nu. Pacienta prea i ea c se ndeprteaz din ce n ce mai mult de el. Dup ce a observat acest remarcabil gol empatic, terapeutul i-a dat seama c devenea mama absent i neimplicat din copilria pacientei. Eforturile lui de a ajuta fuseser mpiedicate i avea un profund sentiment de disperare i neputin, necreznd c se va mai putea schimba ceva. Se ntreba dac i mama pacientei s-a simit la fel cnd i-a dat seama c a fost definitiv exclus din legtura format ntre fiica i soul ei, necreznd, la rndul ei, c va mai putea schimba ceva.
cum este cel descris de terapeutul dnei Q pot reflecta i o identificare empatic cu sentimentul de-a-nu-fi din centrul Sinelui pacientului, ca replic la distanta identificare matern din pacient (Gabbard, 1992). Vine un moment n psihoterapia pacienilor cu TID cnd cererile pacienilor sunt att de copleitoare, nct terapeuii se trezesc dorind ca acetia s dispar sau s se duc la altcineva pentru
Rspunsurile contratransfereniale
290
psihodinamlc
tratament. n asemenea reacii putem intui cu uurin identificarea cu mama neimplicat, iar terapeuii trebuie s tie i s fie ateni la faptul c asemenea convenii incontiente pot duce la tentative de suicid din partea pacientului. Strile primitive de moarte psihologic descrise n aceast paradigm transferenial-contratransferenial pot avea legtur cu deprivarea matern profund care a compromis serios dezvoltarea simului de sine la copil. n absena experienei ngrijirilor i mngierilor materne, copilul s-ar putea s nu dezvolte sentimentul sigur al limitelor senzoriale. Automutilarea att de frecvent la pacienii cu TID poate fi neleas ca un mod de restabilire a limitelor la grania pielii pentru a controla anxietatea declanat de pierderea limitelor integre ale Eului. Ogden (1989) a caracterizat acest mod de a genera experien ca poziie autist-contigu. n aceast stare primitiv, procesul de atribuire de sens experienei nceteaz. Terapeutul i poate percepe pe pacienii cu TID ca fiind att de nchii n aceast stare primitiv, nct devin inabordabili. Terapeuii pot tri sentimente de neputin n faa anxietii pacienilor declanate de lipsa de integritate a corpului secundar deprivrii experienei senzoriale intime cu mama.
Tratamentul n spital
n funcie de nivelul de organizare a Eului lor i de gradul de comorbiditate, muli pacieni cu TID vor avea nevoie de spitalizare la un anumit moment al psihoterapiei (Kluft, 1991c). Pacienii cu TID care se interneaz n seciile de psihiatrie cu profil general intr adesea n rolul clasicului pacient "special" (Burnham, 1966; Gabbard, 1986). Ei sunt privii att de membrii personalului, ct i de ceilali pacieni ca avnd relaii speciale cu psihoterapeuii lor i devin adesea, n consecin, api ispitori. Membrii mai sceptici ai personalului vor ncepe s se ntrebe ce nume s foloseasc pentru pacient, dac istoria de abuz este valid, dac pacienii sunt responsabili pentru actele lor i multe altele. Lucrurile se vor nruti dac pacienii ceilali vor reaciona prin nencredere i dispre atunci cnd pacientul cu TID neag un comportament la care ceilali au asistat. Kluft (1991c) aduce mai multe soluii utile. Trebuie stabilit un acord cu pacientul nc de la nceputul spitalizrii, prin care acesta s consimt un nume la care s rspund n mediul spitalicesc. Pacientul trebuie informat s nu se atepte ca personalul s rspund n moduri diferite diverselor sale personaliti atunci cnd acestea se vor manifesta. Doar terapeutul individual se va adresa diferit acestor personaliti separate. Un pacient care nu poate ncheia un contract n numele tuturor personalitilor alternative trebuie structurat la nivelul personalitii celei
291
mai periculoase sau autodistructive. Acest acord evit confuzia inerent a membrilor personalului asupra privilegiilor i responsabilitilor, avnd n vedere variabilitatea functionrii diferitelor identitti , , care alterneaz. Kluft (1991c) arat c personalul ngrijitor trebuie s le explice continuu pacienilor regulile i politica, deoarece unele dintre identitile alternative nu vor fi familiarizate cu ele.
10.3 Tulburarea de depersonalizare
Tulburarea de depersonalizare difer semnificativ de alte tulburri disociative. Este caracterizat n general de experiene recurente sau persistente de detaare de procesele mintale i corp orale proprii, uneori c le observ din exterior. Testarea realittii , simtind , , rmne P acientii intact, ns aceste experiene produc un disconfort semnificativ i, ntr-o anumit msur, tulburri ale funcionrii sociale sau ocupaionale . Derealizarea este o parte obinuit a tulburrii de depersonalizare i se refer specific la senzaia de stranietate raportat la mediul propriu. Depersonalizarea poate lua o mulime de forme, inclusiv senzaia de nepenire i moarte a corpului sau aceea c anumite pri ale corpului (cum ar fi minile i picioarele) nu sunt conectate la restul corpului, senzaia de detaare de imaginea de sine, aa nct persoana n cauz poate prea pentru sine nefamiliar i senzaia autoobservrii de la distan (Gabbard i Twemlow, 1984). Experiena subiectiv a detaa mentului franc de corp este destul de puin frecvent, de fapt, n depersonalizare aprnd la doar 19% dintre pacienii psihiatrici care au aceast afeciune (Noyes et aL, 1977). Cu toate c experienele de tipul deja vu sunt de obicei asociate cu depersonalizarea, ele sunt de fapt opusul depersonalizrii i trebuie considerate entiti diferite (Nemiah, 1989). Cu alte cuvinte, n deja vu, ceea ce este nou este trit ca fiind familiar, n timp ce n depersonalizare ceea ce este familiar este trit ca fiind nou sau ireal. Criteriile DSM-IV-TR pun accentul pe persisten i severitate, ntruct nu mai puin de 50% din populaia general vor experimenta, la un moment dat, depersonalizarea (Nemiah, 1989). Alte trsturi demografice ale depersonalizrii cuprind incidena de dou ori mai mare la femei i predominana la persoane sub 40 de ani (Nemiah, 1989). Depersonalizarea tranzitorie poate aprea ca reacie la evenimente care pun viaa n pericol, cum ar fi accidentele i bolile grave (Gabbard i Twemlow, 1984; Noyes et aL, 1977; Steinberg, 1991). Poate exista o valoare de supravieuire n dezvoltarea unui clivaj ntre Sinele observator i Sinele participativ ntr-un moment de criz, aa nct o. Gabbard -
292
Glen
psihodinamic
persoana n cauz s aib detaarea necesar pentru a se gndi cum s ias ,din acea situaie periculoas. Depersonalizarea este relativ rar ca boal n stare pur i devine, mai frecvent, un simptom asociat cu alte afeciuni, cum ar fi schizofrenia, TID, dep re sia sau tulburrile de anxietate (Ne mi ah, 1989). Experiena depersonalizrii, ca simptom nsoitor sau nu, este de obicei neplcut i mobilizeaz afecte precum anxietatea, panica i senzaia de gol. Este resimit patologic, bizar, ca un vis i i face adesea pe cei care o triesc s se adreseze medicului (Gabbard i Twemlow, 1984). Depersonalizarea are o evoluie cronic n aproape jumtate din cazuri, dar poate varia mult n termenii gradelor de disfuncionalitate produse la indivizi (Steinberg, 1991). Comorbiditatea pare s fie ceva obinuit la pacienii cu tulburare de depersonalizare. ntr-un studiu efectuat pe 30 de pacieni, prevalena pe durata vieii a depresiei majore i a fobiei sociale a fost de 53% pentru fiecare afeciune n parte (Simeon et al., 1997). A fost remarcat i o prevalen pe via a tulburrii de panic de 37%. Tulburrile de Axa II sunt i ele frecvente la aceti pacieni, 30% avnd tulburare de personalitate evitant, 27% borderline i 23% obsesiv-compulsiv. n lotul total de pacieni, 60% au prezentat cel puin o tulburare de personalitate.

cele mai multe cazuri, psihodinarnice inspirate din situaiile de tratament s-au artat Lltile clinic. Rosenfeld (1947/1966) a vzut depersonalizarea ca aprare impotriva impulsurilor primitive distructive i a anxieti10r persecutorii provenind din poziia schizoid-paranoid. Blank (1954) privea depersona1izarea ca aprare mpotriva anxietii primitive cu origine n furia oral si n deprivarea oral. Stamm (1962) a mers n direcia lui Rosenfeld i Blank in privina aspectelor profund regresive ale depersonalizrii ca aprare. ~acobson (1959) a observat c identificrile inacceptabile sunt refuzate prin r egarea prii indezirabile a Eului. Sarlin (1962) a mprtit vederile lui ~acobsoni a subliniat faptul c depersonalizarea poate reflecta un conflict irltre prinii pacientului, conflict internalizat sub forma a dou aspecte : onflictuale ale copilului. Arlow (1966) a vzut depersonalizarea ca mijloc d.efensiv de atribuire a impulsurilor interzise, ntr-o situaie periculoas, Sinelui participativ, care este perceput ca strin de Sinele observator. n acest fel, conflictul periculos este vzut ca avnd loc mai degrab ntr-un strin i ect n interiorul Sinelui. Aceast dorin de a lua distan fa de o situaie periculoas care ..!ltr n conflict cu identificarea predominant a Eului poate fi foarte
explicaiile
Dei etiologia depersonalizrii rmne neclar n
o. Tulburrile disociative
293
...--
gritoare n situaiile n care depersonalizarea apare n contextul abuzului n copilrie.
Dra R era o femeie de 19 ani aflat n tratament psihiatric pentru suicidalitate automutilante incontrolabile. Fusese implicat n relaii sexuale incestuoase cu tatl ei vitreg de la vrsta de 8 ani, care ncetaser recent. Ea acuza frecvent momente de depersonalizare i a putut identifica originile acesteia la vrsta de 8 ani, cnd a nceput acea relaie sexual. Cnd tatl vitreg voia s aib relaii sexuale cu ea, anxietatea creat de contactul sexual era att de mare, nct se vedea ntr-o poziie detaat, undeva n camer, observnd actul sexual ca spectator. Propriul corp i prea ireal, ca un "manechin de cauciuc". Dei depersonalizarea ncepuse n aceste circumstane incestuoase, ea a fost curnd generalizat la orice situaie n care stresul i anxietatea erau mari, cum ar fi fost certurile din familie la masa de sear. Pe la vrsta de 19 ani, aceasta a devenit o stare cronic, n care pacienta se simea ireal i moart n cea mai mare parte a timpului. i fcea tieturi pe brae pentru a se simi uurat de aceast stare de depersonalizare. Durerea tieturilor era preferabil stranietii pe care o tria. Funcia defensiv a depersonalizrii drei R poate fi definit n forma unei re asigurri interioare: "Nu eu triesc abuzul sexual. Nu este corpul meu, pentru c eu sunt acum n afara lui, n alt parte a camerei i privesc ce i se ntmpl unei persoane strine". Relaiile sexuale cu tatl ei vitreg puteau fi atribuite atunci unui Sine ru, degradat, care era clivat i nu fcea parte din ea. Era, de asemenea, capabil s se apere mpotriva propriei plceri instinctuale inerente n gratificarea dorinei oedipale i a triumfului asupra mamei ei.
cronic i tendine
Literatura arat c pacienii cu tulburare de depersonalizare au rate ale traumei n copilrie ceva mai mari dect subiecii nonpsihiatrici din grupul de control (Simeon et aL, 1997), dar, spre deosebire de dra R, ei tind s fie mai puin traumatizai dect pacienii care sufer de alte tulburri disociative. Cu toate acestea, depersonalizarea este frecvent descris n momentele n care pacienii abuzai n copilrie i amintesc detalii ale traumei lor. Comparnd 49 de subieci cu tulburare de depersonalizare cu 26 de subieci sntoi, Simeon et al. (2001) au remarcat c abuzul emoional n copilrie poate juca un rol n patogeneza tulburrii de depersonalizare. Au descoperit c trauma interpersonal din copilrie ca tot era nalt predictiv pentru depersonalizare ca simptom i ca boal. Abuzul emoional a prut s fie cel mai important factor predictiv.
Consideraii
10.3.2
faptului
Discuiile
despre tratament trebuie s nceap cu recunoaterea depersonalizarea tranzitorie sau normal are nevoie de ceva
294
psihodinamic
m ai puin dect de reasigurare. n unele cazuri d e depersonalizare cronic, pacienii care s-au obimuit cu boala nu vor simi n mod deosebit nevoia de tratament (Steinberg, 1991; Torch, 1981). Dac depersonalizarea este secundar unei boli mai importante, de fond, ameliorarea clinic a bolii de baz dup un tratament adecvat poate :-ezolva i problema depersonalizrii . Din pcate, tulburarea de depersonalizare ca afeciune de prim linie 2 te de obicei refractar la tratament. ntr-un studiu efectuat pe 117 subieci care au ndeplinit criteriile pentru tulburare de depersonalizare, Simeon et al. (2003) au observat c boala era refractar att la o varietate "::e medicamente, ct i la psihoterapie. Dei cei mai muli pacieni care x afl n psihoterapie semnaleaz o ameliorare n alte aspecte ale vieii , r, nu manifest n general o scdere semnificativ n simptomele de -epersonalizare. Cu toate acestea, terapia dinamic este uneori util, a'utndu-i s identifice precipitanii imediai i semnificaiile lor. _...,}ectele negative, interaciunile sociale percepute ca amenintoare i ~, esul sunt factori comuni care duc la accentuarea simptomelor Simeon et al., 2003). Aceti factori pot fi explorai, iar adaptarea _acienilor la boal poate fi ca i examinat. Atunci cnd identificrile :. nflictuale intr n aciune, se pot purta discuii productive despre ul n care aceste identificri reflect stresul din familia de origine.
urrile
disociative
295
11. Parafiliile si sexuale , disfunctiile ,
11.1 Parafiliile
Puine tulburri psihiatrice sunt ncrcate cu att de multe conotaii morale precum parafiliile. A determina c un individ este deviant n aria sexualitii implic stabilirea unei norme clare pentru comportamentul sexual. Cine va stabili aceste norme? Trebuie oare ca psihiatria s fie gardianul moral al comportamentului sexual? Pot fi oare folosii termeni ca deviaie sexual, perversiune sau chiar parafilie fr s sune peiorativ? Evoluia definiiei activitii perverse reveleaz gradul n care nosologia psihiatric oglindete societatea din care eman. n contextul unei culturi care a vzut sexualitatea normal n termeni relativ nguti, Freud (1905/1953) a definit activitatea sexual ca fiind pervers n funcie de criteriile urmtoare: 1) se focalizeaz pe regiunile nongenitale ale corpului; 2) nlocuiete mai degrab dect coexist cu practica standard a actului sexual genital cu un partener de sex opus; 3) tinde s fie practica sexual exclusiv a individului. Freud a observat c urme de perversiune pot fi gsite virtual n oricine al crui incontient a fost subiectul explorrii psihanalitice. De la articolul timpuriu al lui Freud, atitudinile culturale despre sexualitate au suferit schimbri dramatice. Cum sexualitatea a devenit o arie legitim pentru studiul tiinific, a devenit aparent faptul c cuplurile "normale" se angajeaz ntr-o varietate de comportamente sexuale. Relaiile oral-genitale, de exemplu, au devenit larg acceptate ca un comportament sexual sntos. Similar, homosexualitatea i actul sexual anal au fost retrase de pe lista activitilor perverse. Scriitorii psihanalitici au confirmat n mod repetat observaia lui Freud c exist un nucleu pervers latent n noi toi (Chasseguet-Smirgel, 1983; Mc-Dougall, 1980, 1986; Stoller, 1975, 1985). Astfel, o atitudine de mai mult acceptare n legtur cu sexualitatea pervers a nsoit progresele psihanalitice. Mc-Dougall (1986) a evideniat faptul c fan-
296
Glen
~ele perverse se gsesc cu regularitate n orice comportament sexual - , t, dar tind s produc puine probleme, deoarece nu sunt resimite fund compulsive. Ea a sugerat folosirea termenului neosexualitate ::- ~ rru a reflecta natura inovatoare a practicii i investiia intens a _ r;':idului n urmrirea ei. Ea a subliniat c clinicienii trebuie s fie - atici cu pacienii care resim! aceste cereri sexuale ca necesare pentru ' __ ravieuirea lor emoional. In viziunea ei, termenul de perversiune -~ :rebui rezervat pentru cazurile n care o persoan i impune dorinele - onale unui partener care nu dorete s se implice n scenariul sexual ~ acelui individ sau care seduce un individ fr discernmnt, cum ar un copil sau un adult cu handicap mintal (Mc-Dougall, 1995). Stoller (1975, 1985) a susinut o definiie ngustat a activitii ~nerse. Referindu-se la perversiune ca la "forma erotic a urii" (1975, :' J), el a afirmat c cruzimea i dorina de a-l umili i degrada pe :ropriul partener sexual sunt determinanii cruciali care determin dac comportament este pervers. Din aceast perspectiv, intenia ~dividului este o variabil critic n definirea perversiunii. Pe msur .::e viziunea sa a evoluat, Stoller (1985) a adugat o alt dimensiune acestei definitii. , Recunoscnd c n excita tia , sexual normal exist o :.rrm de ostilitate i o dorin de a umili, el a tras concluzia c , timitatea este un factor critic de difereniere. Un individ este pervers :clumai atunci cnd actul erotic este folosit pentru a evita o relaie emoional intim pe termen lung cu o alt persoan. Invers, comporta1llentul sexual nu este pervers atunci cnd este n serviciul stabilirii unei relatii intime stabile. ~tr-un efort de a evita judecata n definiia sa a parafiliilor, "JSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) sugereaz imitarea termenului la situaiile n care sunt folosite obiecte nonumane, in care umilina i durerea efectiv sunt provocate siei sau partenerului, sau n care sunt implicai copii sau aduli neconsimtori. Pentru a trata cu continuum-ul dintre fantasm i aciune, DSM-IV-TR a dezvoltat un spectru de severitate. n formele "uoare", pacienii sunt destul de tulburai de nevoile lor sexuale parafilice, dar nu acioneaz conform lor. n gradele "moderate" de severitate, pacienii i traduc nevoile n aciuni, dar doar ocazional. n cazurile "severe", pacienii acioneaz repetat conform nevoilor lor parafilice. n final, ntr-un efort de a fi mai tiinific i mai puin peiorativ, DSM-IV-TR folosete termenul parafilie mai degrab dect perversiune sau deviaie. Dei intenia DSM-IV-TR este admirabil, Stoller (1985) a obiectat c a schimba termenul oficial din perversiune n parafilie (care a aprut n DSM-III-R [American Psychiatric Association, 1987]) a fost o ncercare greit de a "aseptiza" perversiunile. Perversiunea, n viziunea sa, este util exact deoarece are conotaii dezgusttoare i de pcat: "Perversiunea este att de peiorativ. Miroase a pcat, acuzaie, sete de rzbunare
11. Parafillile si , disfunctiile , sexuale
297
pe pmnt lovesc cu fulgerul u (p. 4). Stoller a argumentat pentru pstrarea termenului de perversiune, deoarece un sentiment de a pctui este o cerere preliminar pentru ca o activitate pervers s creeze excitaie erotic. Deoarece ambele puncte de vedere au merite, cei doi termeni sunt folosii alternativ n acest capitol.
si
i act de dreptate. Are caracterul su absolut. n ea, Dumnezeu i agenii

Etiologia parafiliilor rmne n mare parte nvluit n mister. Problemele psihologice joac n mod evident un rol crucial n determinarea alegerii parafiliei i n semnificaia subiacent a actelor sexuale. nelegerea psihanalitic a luminat mult adncurile ntunecate ale psihicului pervers. Totui trebuie s notm n mod adecvat i modest c modelele psihodinamice pot s arunce lumin asupra semnificaiei unei perversiuni fr s stabileasc n mod necesar o etiologie definitiv (Person, 1986). Viziunea clasic a perversiunilor este profund nrdcinat n teoria pulsiunilor. Freud (1905/1953) credea c aceste tulburri ilustreaz cum instinctul i obiectul sunt desprite unul de cellalt: uPare probabil c instinctul sexual este n prim instan independent de obiectul su (p. 148). Mai mult, el a definit perversiunile parial prin contrast cu nevrozele. n acestea din urm, simptomele nevrotice reprezint o transformare a fantasmelor perverse refulate. n perversiuni totui, fantasmele devin contiente i sunt exprimate direct ca activiti egosintonice, aductoare de plcere . Totui Freud a descris nevrozele ca pe negativul perversiunilor: simptomele nevrotice exau fantasme perverse desexualizate. n viziunea clasic, perversiunile pot fi fixaii sau regresii la forme infantile de sexualitate care persist n viaa adult (Fenichel, 1945; Sachs, 1986). Unele rmie ale experienei infantile sunt pstrate n contiin i sunt purttoarele ntregii sexualiti infantile prin procesul de deplasare. Un act pervers devine un procedeu fixat i ritualizat, care este singura cale ctre orgasmul genital. n formularea clasic (Fenichel, 1945), factorul decisiv care mpiedic orgasmul prin actul genital convenional este anxietatea de castrare. Perversiunile servesc astfel funciei de negare a castrrii. (Deoarece majoritatea copleitoare a pacienilor cu parafilie sunt brbai, formulrile prezentate aici presupun sexul masculin). Freud (1905/1953) a apreciat complexitatea perversiunilor, care sunt multistratificate. El a notat, de exemplu, determinanii incontieni multipli ai voierismului i exhibiionismului ca fee opuse ale aceleiai monede. n munca sa clinic, el a observat c orice perversiune "activ u
u
298
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
::ra ntotdeauna nsoit de un pandant "pasiv". n formularea sa, .:-dicul va avea ntotdeauna un nucleu masochist, pe cnd voieristul va -T-ea dorine exhibiioniste incontiente. Ylai recent, unii investigatori psihanalitici au tras concluzia c teoria :-ulsiunilor singur este insuficient pentru a explica unele dintre :antasmele i comportamentele perverse vizibile clinic i c aspectele :-elaionale ale perversiunilor sunt cruciale pentru o nelegere cuprinz toare (Mc-Dougall, 1980, 1986; Mitchell, 1988). Dup Stoller (1975, :985), esena perversiunii este o conversie a "traumei infantile ntr-un ::riumf adult" (Stoller, 1975, p . 4). Pacienii sunt condui de fantasmele =or de a rzbuna traumele umilitoare din copilrie cauzate de prinii lor. Metoda lor de rzbunare este de a-i dezumaniza i a-i umili pe ~ artenerii lor n timpul actului sau fantasmei perverse. Bergner (2002) a observat c la indivizii compulsivi sexual scenariile preferate i au tipic originea n experienele de degradare din copilrie. Fantasmele excitante sexual ale unor asemenea indivizi sunt menite s aduc yindecarea din degradarea timpurie i s duc la renaterea lor personal. Din nefericire, scenariile devin standarde imposibile pe lng care relaiile actuale plesc prin comparaie. De aceea, dorina de a depi degradarea nu este niciodat mplinit. Activitatea sexal pervers poate fi, de asemenea, o fug de relaiile de obiect (Mitchell, 1988). Multe persoane cu parafilii s-au separat i individuat incomplet de reprezentrile intrapsihice ale mamelor lor. Drept urmare, ele simt c identitatea lor ca persoan separat este constant ameninat de fuziunea cu sau de ncorporarea lor de ctre obiectele interne sau externe. Expresia sexual poate fi singurul domeniu n care i pot afirma independena. Pe cnd Stoller (1975, 1985) vedea perversiunile ca expresii ale dorinei de a umili, Mitchell (1988) le-a neles ca pe o sfidare a influenei copleitoare a figurii materne interne. Un aspect al uurrii resimite de pacienii parafilici dup ce au acionat conform dorinelor lor sexuale este sentimentul de triumf asupra mamei dominatoare din interior. Mc-Dougall (1986) a observat alte semnificaii relaionale de obiect ale neosexualitilor. Ea a sugerat c, comportamentul sexual se nate dintr-o matrice complicat de identificri i contraidentificri cu prinii notri. Fiecare copil este implicat ntr-o dram psihologic incontient care ia natere din dorinele i conflictele erotice incontiente ale prinilor. Drept urmare, natura obligatorie a oricrei neosexualiti este programat de scenariile parentale internalizate de ctre copil. n viziunea lui Mc-Dougall, comportamentul sexual deviant poate funciona parial pentru a proteja obiectele introiectate de agresiunea pacientului prin punerea n act a dramei incontiente "scrise" de ctre prini. Kohut (1971, 1977) a oferit o perspectiv de tip psihologie a Sinelui asupra funciei perversiunilor. n viziunea sa, activitatea pervers
11. Parafiliile si , disfunctiile , sexuale
299
o ncercare disperat de a restaura integritatea i coeziunea , Sinelui n absena rspunsurilor de tip obiect al Sinelui empatic din partea altora. Activitatea sau fantasma sexual poate s-I ajute pe pacient s se simt viu i intact cnd este ameninat de abandon sau de separare. Comportamentul pervers n timpul psihoterapiei sau analizei poate astfel s fie o reacie la eecurile n a fi empatic ale terapeutului, ducnd la o ntrerupere temporar a matricei Sine-obiect al Sinelui stabilite ntre pacient i terapeut (Miller, 1985). n viziunea lui Kohut (1977), manifestrile comportamentale ale perversiunilor sunt fenomene secundare: "Dup dispariia unitii psihologice primare (fuziunea empatic cu obiectul Sinelui cutat insistent), pulsiunea apare ca un produs de dezintegrare; pulsiunea este atunci nrolat n ncercarea de a reface fuziunea pierdut (i deci repararea Sinelui) prin mijloace patologice, adic, aa cum este pus n act n fantasmele i aciunile pervers ului" (p. 128). Dei nu era o adept a psihologiei Sinelui, Mc-Dougall (1986) a observat, de asemenea, o team profund de pierdere a identitii sau a sentimentului Sinelui ca fiind nucleul multor activiti perverse. Unele practici sexuale sau obiecte sexuale devin ca un drog pe care pacientul l folosete pentru a "trata" un sentiment de moarte interioar i o fric de autodezintegrare. La aceti pacieni, Mc-Dougall a observat un proces de internalizare defectuoas care i mpiedica s foloseasc obiectele tranziionale n copilrie n timpul eforturilor de a se separa de figurile materne. Goldberg (1995) a extins viziunea psihologiei Sinelui asupra perversiunilor. El credea c sexualizarea este o ncercare de a repara un defect structural al Sinelui care este legat de o incapacitate de a organiza i a resimi stri emoionale dureroase. El a legat perversiunea i de un clivaj vertical n interiorul personalitii ntre partea "eu n realitate" i un sector repudiat care este vzut ca responsabil pentru iniierea i promulgarea actelor perverse. Totui Goldberg a subliniat i c generalizrile n legtur cu temele psihodinamice n perversiune nu pot fi garantate, deoarece o larg varietate de mecanisme dinamice pot fi implicate n orice scenariu sexualizat particular. Autori ca Mitchell, Mc-Dougall, Kohut i Goldberg au pavat calea spre o nelegere mai larg a perversiunii care este mai mult n domeniul reprezentrilor Sinelui i obiectului dect n cel al sexualitii pure. Ogden (1996) a sugerat c pacienii stabilesc un mod pervers de relaionare ca o cale de a evada dintr-o experien de moarte psihologic . . Ei pun n act o dram desemnat s prezinte o impresie fals c ei sunt de fapt n via n puterea lor de a excita mai degrab dect amorii i goi. Parsons (2000) a observat c comportamentul pervers se nate dintr-o inabilitate n a tolera "alteritatea" unei persoane separate. Pacientul se angajeaz ntr-un scenariu pervers ca o aprare mpotriva
implic
300
psihodinamic
unei alte persoane ca fiind complex, real ~i diferit de sin~ Perversiunea implic un mod de relaionare care evit o co:-exiune autentic cu cealalt persoan ~i folose~te puterea pentru a ~duce, a domina sau a exploata cealalt persoan fr recunoa~terea adevrat a sa i a altuia ntr-o relaie intim . Muli astfel de pacieni :-esimt intimitatea ca periculoas sau mortal n timpul copilriei i ~i :- etrec viaa evitnd-o. Cei care prezint infantilism sau sindromul . ebeluului adult (Pa te i Gabbard, 2003) pot s se mbrace ca bebeluii, ot s poarte scutece i s acioneze ca i cum ar fi un copil n sperana de a-i fora pe ceilali s intre ntr-un rol cvasimatern care, n mod evident, nu ine cont de subiectivitatea celeilalte persoane. nelepciunea clinic tradiional a sugerat c perversiunile sunt rare la femei. Acest punct de vedere este n schimbare n ultimii ani ca rezultat al cercetrii empirice i al observaiei clinice care demonstreaz c fantasmele perverse sunt de fapt comune la femei. ntr-un studiu cuprinztor al perversiunilor feminine, Louise Kaplan (1991) a evideniat c clinicienii au e~uat n a identifica perversiunile la femei, deoarece ele implic mecanisme dinamice mai subtile dect sexualitatea mai evident a perversiunilor brbailor. Actele sexuale izvorte din parafiliile feminine implic teme incon~tiente de separare, abandon i pierdere. De exemplu, unele femei care au fost abuzate sexual n copilrie adopt un stereotip exagerat de femeie sexy ntr-un efort de a se rz buna pe brbai ~i a se asigura pe sine de feminitatea lor. nainte de a lua n discuie mecanismele dinamice ale parafiliei fiecrui individ, ar trebui menionat c motivele pentru preferina individual pentru o fantasm sau un act pervers mai mult dect pentru altele rmn obscure. De asemenea, diferite parafilii coexist frecvent n aceea~i. persoan. Dej vjzjunea tradiional asupra perversiunii a susinut c individul pervers este fixat asupra unui tip de scenariu sexual, un studiu a 561 de brbai care au cerut evaluare i tratament pentru parafilie a gsit c mai puin de 30% dintre subieci (excluzndu-i pe transsexuali) au limitat comportamentul lor deviant doar la o perversiune (Abel et al., 1988). Unii indivizi vor trece n mod secvenial de la o parafilie la alta. ntr-un raport care a studiat rezultatele dup 40 de ani, Lehne i Money (2000) au descris un brbat de 65 de ani care, n tinereea lui, s-a angajat n travestism parafilic. n timp, el a , trecut la pedofilie ~i n cele din urm la infantilism prelungit. a gam larg de diagnostice psihiatrice ~i de niveluri de organizare a personalitii pot fi prezente la un individ parafilic. Perversiunile au fost observate, de exemplu, la pacieni psihotici, la cei cu tulburri de personalitate i la pacieni nevrotici sau relativ intaci. Sexualitatea pervers polimorf se gse~te frecvent la pacienii cu organizare de personalitate de tip borderline (Kernberg, 1975). Parafiliile care implic cruzime manifest fa de alii sunt frecvent prezente la pacienii cu ~ ui.
-imirii
11. Parafiliile
i dlsfunciile
sexuale
301
tulburare de personalitate antisocial. Astfel, nelegerea psihodinamic a oricrui pacient individual implicat ntr-o activitate sexual pervers nseamn >i o nelegere atent despre cum perversiunea interacioneaz cu structura de caracter subiacent a pacientului. De exemplu, pacienii cu organizare nevrotic pot folosi o activitate parafilic pentru a facilita potena genital, pe cnd pacienii aproape de limita psihotic pot folosi aceeai activitate pentru a nltura sentimentul de disoluie a Sinelui (Person, 1986).
Exhibiionismu/ ~i
Expunndu-i
voierismu/
public organele genitale n faa unor femei sau fete se asigur pe sine c nu este castrat (Fenichel, 1945; Freud, 1905/1953). Reacia de oc produs de aciunile sale l ajut s fac fa anxietii de castrare i i d un sentiment de putere asupra sexului opus. Stoller (1985) a evideniat c actele exhibiioniste urmeaz tipic o situaie n care infractorul s-a simit umilit, fiind frecvent n puterea unei femei. n schimb, exhibiionistul i rzbun umilire a prin ocarea unor femei strine. Mai mult, expunerea organelor sale genitale l face capabil pe brbat s-i regseasc un sens al valorii i o identitate masculin pozitiv. Aceti brbai reveleaz frecvent o insecuritate profund n legtur cu masculinitatea lor. Stoller (1985) a observat c anxietatea de castrare nu reflect complet motivaia pentru actul exhibitionist. n viziunea lui, amenintarea "este cel mai bine pus n termeni , , de identitate; deoarece umilirea este despre anxietatea existenei , ameninare la nucleul identitii de sex" (p. 20). Exhibiionitii simt frecvent c ei nu produc nici un impact asupra nimnui din familia lor, i astfel ei trebuie s recurg la msuri extraordinare pentru a fi observai (Mitchell, 1988). Fiecare act exhibiionist poate fi, prin urmare, o ncercare de a ntoarce o situaie traumatic din copilrie. Faa cealalt a exhibiionismului - voierismul- implic i o violare a intimitii unei femei strine, un triumf agresiv, dar secret asupra sexului feminin. Fenichel (1945) a legat tendinele voieriste de o fixare la scena primitiv din cop ilrie, n care copilul fie e martor, fie aude prea mult din actul sexual al prinilor. Aceast experien traumatic timpurie ar putea provoca anxietatea de castrare a copilului i apoi s-I determine s repun n act scena tot mereu ntr-o ncercare de a stpni activ o traum re simit pasiv. Fenichel a id~ntificat, de asemenea, o component agresiv n actul de a privi, conceptualizndu-l ca pe o deplasare a dorinei de a fi direct distructiv fa de femei, cu scopul de a evita vinovia. Chiar pacienii care nu sunt nclinai ctre activiti voieriste manifeste pot s arate derivate comune, cum ar fi curiozitate i anxietate n legtur cu privitul. Unii pacieni sunt chiar refractari n
strine, exhibiionistul
302
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psi ho d inamic
a arunca o privire n cabinetul terapeutului lor de team c acea curiozitate a lor va fi interpretat ca distructiv sau c vor vedea ceva interzis. Mitchell (1988) a observat c exhibiionismul i voierismul au o nsuire esenial tipic pentru toate perversiunile: "o dialectic ntre suprafa i adncime, ntre vizibil i secret, ntre disponibil i reinut" (p.111).
Sadismu! i masochismu!
Persoanele care au nevoie de fantasme sau de aciuni sadice pentru a dobndi gratificare sexual ncearc frecvent incontient s inverseze scenariile din copilrie n care ei erau victima unui abuz fizic sau sexual. Fcndu-i pe alii s suporte ceea ce li s-a ntmplat lor n copilrie, se rzbun i c'tig n acelai timp un sentiment de control asupra traumei din copilrie. Stoller (1991) a gsit c un procent destul de mare din membrii cluburilor sado-masochiste care practicau neparea corpului cu scop ornamental ("body piercing") fuseser spitalizai cnd erau copii i fuseser injectai continuu pentru tratarea bolilor lor din copilrie. Pacienii masochiti care au nevoie de umilire i chiar de durere pentru a atinge plcerea sexual pot, de asemenea, s repete experiene de abuz din copilrie. Fenichel (1945) a crezut c pacienii masochiti fac un sacrificiu - acceptnd "un ru mai mic" n locul castrrii. Ei pot s fie i ferm convini c merit s fie pedepsii pentru dorinele lor sadice conflictuale. n unele cazuri, aceti pacieni se apr mpotriva anxietii de separare supunndu-se abuzului. Ei sunt frecvent convini c o relaie sadomasochist este singura form disponibil de relatie , de obiect: o relatie , abuziv este mai bun dect nici o
relaie.
Sadismul i masochismul sunt unice n faptul de a fi singurele perversiuni clasice care sunt cunoscute c apar cu regularitate la ambele sexe (Person, 1986). Dei masochismul a fost legat n mod stereotip de femei, forme mute de fantasme sadice i masochiste se gsesc n mod regulat la aproape oricine. Practicile homosexualilor brbai i povestirile prostituatelor femei sugereaz chiar c activitile sexuale masochiste pot fi mai obinuite la brbai. Sacher-Masoch, scriitorul austriac din secolul al XIX-lea de la care deriv termenul, era, de fapt, un poet al masochismului masculin. Orice excitaie sexual poate fi legat ntr-adevr de dorine agresive (Stoller, 1985). Pacienii care vin la psihoterapie sau la psihanaliz cu inhibiii sexuale destinuie frecvent fantasme sexuale cu mare coninut sadic i care i mpiedic s se implice sexual cu alte persoane. n termeni de relaie, sadismul se dezvolt frecvent dintr-o relaie de obiect intern particular n care obiectul retras i distant necesit un
11. Parafiliile i disfunciile sexuale
303
pentru a-i fi nfrnt rezistena la reprezentarea coresa Sinelui (Mitchell, 1988). Similar, predarea de tip masochist poate fi o punere n act a unei relaii de obiect intern n care obiectul va rspunde Sinelui doar cnd este umilit. Din perspectiva psihologiei Sinelui, comportamentul masochist este un efort nebunesc pentru a restaura un sim de a fi n via sau de autocoeziune. Dei aparent auto distructiv, masochismul poate fi resimit de ctre pacient ca avnd o funcie de autorestaurare. Stolorow et al. (1988) au raportat tratamentul unei paciente de 19 ani, foarte tulburat, care i-a cerut n mod repetat terapeutului s o loveasc. Ca rspuns la ntrebrile insistente ale terapeutului despre motivul pentru care ar dori ca el s-o loveasc, ea a scris: "Durerea fizie este mai bun dect moartea spiritual" (p. 506). n absena abuzului i durerii fizice provocate de alii, aceast pacient simea c ea nu exista i nu era legat de nimeni. Aceti autori au observat c pacienii masochiti i organizeaz frecvent ntreaga via pentru a ndeplini nevoile prinilor lor. Drept rezultat, experiena lor afectiv intern devine distant i indisponibil deoarece a fost sacrificat n serviciul prinilor lor. Dezvoltarea internetului a dus la apariia unor organizaii sociale active ale persoanelor i cuplurilor care se legitimeaz frecvent ca . "SDSM". n plus de sadism i masochism, aceste iniiale se refer la formele de cuplu de tip sclavie / disciplin i dominaie / supunere. Unii pot s prefere s fie legai i controlai, pe cnd alii caut pedeapsa n mod activ. Frecvent, durerea este ndurat n serviciul unui mod de relaionare. n unele relaii de cuplu, cei supui pot s se bucure pur i simplu de predarea autoritii partenerilor dominani, astfel nct s li se spun ce s fac n toate domeniile vieii. n acest sens, durerea poate s nu fie scopul cel mai important. Organizaiile au furit reguli pentru practici sigure i consensuale, cum ar fi s nu fie lsat un partener singur i s existe o comunicare clar cnd o activitate a mers prea departe, astfel nct s poat fi oprit. Majoritatea indivizilor angajai n acest tip de relaie de cuplu consensual nu caut tratament psihiatrie. efort n
punztoare
for
Fet;~;smul
Pentru a realiza excitarea sexual, fetiitii au nevoie s foloseasc un obiect inanimat, frecvent un articol de lenjerie feminin, sau un pantof, sau o parte negenital a corpului. Freud a explicat iniial fetiismul ca lund natere din anxietatea de castrare. Obiectul ales drept feti reprezint simbolic "penisul femeii", o deplasare care l-a ajutat pe fetiist s nving anxietatea de castrare. Urmnd premisa c atunci cnd brbatul contientizeaz existena organelor sexuale ale femeii i crete frica de a-i pierde propriile sale organe genitale i de a
304
psihodinamic
eveni precum o femeie, Freud a crezut c aceast simbolizare inconti ent explic apariia relativ frecvent a fetiismului. De asemenea, el a ':olosit aceast formulare pentru a-i dezvolta conceptul asupra clivajului Eului (Freud, 1940/1964) - n mintea fetiistului coexist dou idei contradictorii: negarea castrrii i afirmarea castrrii. Fetiulle reprezint pe amndou. Dei Greenacre (1970, 1979) a vzut i ea anxietatea de castrare ca fiind central n nelegerea fetiismului, ea a susinut c acesta i are originea n tulburri pregenitale mai timpurii. Interaciunile traumatice cronice din primele cteva luni de via pot astfel s fie instrumentele care produc fetiismul. Din cauza unor probleme severe din relaia mam-sugar, copilul este incapabil s fie linitit de mam sau de obiectele tranziionale. Pentru a avea simul integritii corp orale, copilul are nevoie atunci de un feti, de ceva "dur ntr-un mod asigurtor, rezistent, cu forma de neschimbat, i n a crui durat poate avea ncredere" (Greeriacre 1979, p. 102). Aceste tulburri pregenitale sunt reactivate mai trziu cnd copilul sau adultul de sex masculin este preocupat de integritatea genital. n esen, Greenacre a vzut fetiul functionnd ca un obiect tranzitional. , , Kohut (1977) a susinut o viziune oarecum similar despre fetiism, dei formulat n termeni de psihologie a Sinelui. El a descris un pacient brbat a crui copilrie a fost caracterizat de indisponibilitatea traumatic a mamei sale. Pacientul i-a fcut un feti din chiloii si, care i-au servit drept substitut pentru obiectul Sinelui indisponibil. n contrast cu sentimentele acestui pacient de neputin n legtur cu mama sa, el a putut menine un control total asupra acestei versiuni nonumane a unui obiect al Sinelui. Astfel, ceea ce pare a fi o nevoie sexual intens pentru un obiect fetiist poate de fapt s reflecte o anxietate sever n legtur cu pierderea propriului sentiment al Sinelui (Mitchell, 1988). Scrierile mai recente despre fetiism au lrgit conceptul, astfel nct s includ fetiismul ca parte a unui spectru de fenomene care controleaz anxietatea prin conferirea magiei i iluziei unui obiect exterior (Nersessian, 1998). Fetiismul a fost extins i dincolo de obiectele inanimate i se crede c ar exista la femei la fel de bine ca la brbai. Mai degrab dect s ncerce s lege fetiismul de anxietatea aprut din cauza unui moment specific din dezvoltare, viziunile contemporane se focalizeaz mai mult asupra nevoii Eului pentru un obiect din afar care s controleze anxietatea. ntr-un studiu longitudinal prospectiv, Massie i Szajnberg (1997) au descris un caz de fetiism "amputat", n care un brbat de 30 de ani i-a amintit debutul unui feti sexual la vrsta de cinci sau ase ani. Informaiile despre istoric i datele despre relaia printe-sugar din arhiva cercetrii, cuplate cu amintirile istorice ale pacientului, au adus o viziune complex i revelatoare a evoluiei unui feti. Civa factori au fost clari implicai, inclusiv o relaie neobinuit
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
305
de intens ~i excitant sexual att cu mama, ct ~i cu tatl, o capacitate pentru o excitaie psihofiziologic puternic, dificulti de autolini~tire, o vigilen nalt sensibil ~i suprastimulatoare din partea ambilor prini fa de viaa psihologic a copilului ~i experiena timpurie a pierderii tatlui timp de 10 sptmni n al treilea an de via al copilului. Aceast traum efectiv a prut a fi contribuit la vulnerabilitatea fa de anxietate a de separare. Forma specific a feti~ului, care implica imagini de amputaie, ar putea fi, de asemenea, legat de o ngrijitoare care avea piciorul n ghips ~i de anxietatea biatului despre riscul ca ghipsul "s ias afar". Massie ~i Szajnberg au speculat c, n acest caz, feti~ismul ar putea fi legat de o form de pies posttraumatic intrapsihic.
Pedofilia
Dintre toate perversiunile, pedofilia este cea care, cel mai probabil, poate crea sentimente de dezgust ~i dispre la cei care o trateaz. Prin mplinirea dorinelor sale sexuale, pedofilul poate s fac un ru ireparabil unor copii inoceni . Unele cadre conceptuale sau formulri psihodinamice pot s-i ajute pe clinicieni s menin un grad de empatie ~i de nelegere cnd ncearc s trateze ace~ti pacieni. Conform viziunii clasice (Fenichel, 1945; Fenichel, 1905/1953), pedofilia reprezint o alegere de obiect narcisic - adic pedofilul vede copilul ca pe o imagine n oglind a sa ca copil. Pedofilii au fost privii ~i ca indivizi impoteni ~i slabi care caut copii ca obiecte sexuale deoarece ei ar opune mai puin rezisten sau ar determina mai puin anxietate dect partenerii aduli, permindu-Ie astfel pedofililor s evite anxietatea de castrare. n practica clinic, muli pedofili sunt gsii a avea tulburri serioase de personalitate. Un studiu (Raymond et aL, 1999) pe pedofili ncarcerai a gsit c 60% prezentau o tulburare de personalitate; 20% prezentau o tulburare de personalitate narcisic ~i 22,5% prezentau o tulburare de personalitate antisocial. Activitatea sexual cu copii prepuberi poate s ntreasc autostima fragil a pedofilului. Similar, muli indivizi cu aceast perversiune aleg profesii n care pot interaciona cu copiii, deoarece reaciile idealizante ale copiilor i ajut s-~i menin privirea pozitiv asupra lor n~i~i. n schimb, pedofilul i idealizeaz frecvent pe ace~ti copii; astfel, activitatea sexual cu ei implic fantasme incon~tiente de fuziune cu un obiect ideal sau restaurarea unui Sine tnr, idealizat. Anxietatea legat de mbtrnire ~i moarte poate fi nlturat prin activitatea sexual cu copii. Cnd activitatea pedofilic apare mpreun cu o tulburare de personalitate narcisic cu trsturi antisociale severe sau ca parte a unei structuri de caracter psihopatice dare (vezi Capitolul 17), determinanii
306
psihodlnamic
ai comportamentului pot fi strns legai de dinamica sadismului. Cucerirea sexual a copilului este unealta rzbunrii. Pedofilii au fost frecvent ei nii victime ale abuzului sexual n copilrie (Fagan et al. 2005), i un sentiment de triumf i de putere poate s nsoeasc transformarea traumei lor pasive ntr-o victimizare nfptuit activ. Puterea i agresiunea sunt, de asemenea, preocupri majore ale pedofililor a cror activitate sexual este limitat la relaii incestuoase cu propriii copii sau cu copiii lor vitregi. Aceti brbai se simt frecvent neiubii de soiile lor i suscit rspunsuri de tip luare n ngrijire din partea copiilor lor prin portretul de victime pe care i-l fac singuri (Ganzarain i Buchele, 1990). Pedofilii sunt frecvent difereniai dup cum prezint fixaie sau regresie (Groth i Birnbaum, 1979; McConaghy, 1998). Pedofilul fixat este atras sexual de persoane mai tinere din timpul adolescenei, pe cnd pedofilul re gre sat nu arat o atracie sexual fa de persoane mai tinere pn la vrsta adult. Pedofilii fixai i comit de obicei delicte le asupra bieilor, pe cnd cei regresai exploateaz sexual mai mult fetele. Cei care comit delicte asupra fetelor i comit delictele tipic n cas ca parte a unei relaii incestuoase i tind s aib foarte puine victime. Pedofilii fixai, care aleg bieii ca obiect al dorinei sexuale, tind s aib multe victime i s se lege de biei care locuiesc n afara casei. Deoarece pedofilul regresat poate s fie atras i de femei adulte, prognosticul este mult mai bun acolo dect pentru pedofilul fixat, care se focalizeaz n principal pe biei. Un plan de tratament global pentru un pacient cu pedofilie trebuie s ia n considerare comorbiditatea. Cei care molesteaz copii au fost gsii cu cote nalte de psihopatologie (Ahlmeyer et al., 2003). Tulburrile de anx:ietate i distimia sunt obinuite la pedofili, mpreun cu patologia grav de caracter.
incontieni
Travestismul
n travestism, pacientul brbat se mbrac precum o femeie pentru a-i crea o excitaie sexual care s duc la contact heterosexual sau la masturbare. Pacientul poate s se comporte ntr-o manier masculin tradiional cnd este mbrcat ca un brbat i apoi s devin efeminat cnd este mbrcat ca o femeie. nelegerea psihanalitic clasic a travestirii implic noiunea de mam falic. Imaginndu-i c mama sa posed un penis, chiar dac acesta nu este vizibil n mod clar, copilul biat i nfrnge anx:ietatea de castrare. Actul travestirii poate astfel s fie o identificare cu mama falic (Fenichel, 1945). La un nivel mai primitiv, biatul mic poate s se identifice cu mama lui pentru a evita anxietatea de separare. Contientizarea diferenelor
11. Paraflliile
i disfunciile
sexuale
307
genitale dintre el i mam poate s activeze anxietatea c el o va pierde deoarece ei sunt indivizi separai. Munca clinic cu travestiii reveleaz c, atunci cnd se travestesc, ei simt n mod obinuit un grad de fuziune cu un obiect matern intrapsihic. Aceasta i asigur c nu sunt n pericol de a pierde prezena linititoare din interior. Aceti brbai sunt ntotdeauna heterosexuali (Person, 1986), i majoritatea sunt altminteri bine adaptai. ntr-un studiu pe 188 de brbai travestii (Brown i colab., 1996), travesitii au fost imposibil de distins de brbatul mediu la testele de funcionare sexual, de personalitate i de suferin emoional. Aceti indivizi caut rar ajutor psihiatric. Pe de alt parte, brbaii transsexuali i cei cu tulburare de identitate de sex a~ mult mai multe simptome psihiatrice, o pulsiune sexual mai redus i o imagine corporal mai srac dect travesti ii. Dei travestiii sunt de obicei destul de convini c ei sunt heterosexuali i brbai, unii pot s se prezinte la clinic pe la jumtatea vieii, convini c au devenit transsexuali. Nu se crede c indivizii din aceste cazuri sunt transsexuali adevrai care necesit o schimbare de sex chirurgical, deoarece comorbiditatea transsexualismului i a travestismului este considerat ca fiind foarte rar (Bower, 2001
11.1.2
Consideraii
Pacienii cu parafilii sunt cazuri notoriu de greu de tratat. Dup muli ani, ei au dezvoltat o soluie erotic atent lucrat la problemele lor i ei sunt rareori interesai n a renuna la ea (McDougall, 1986). De ce ar dori cineva s opreasc o practic ce aduce mult plcere? Majoritatea perversiunilor sunt egosintonice; doar pacieni excepionali care sufer din cauza simptomelor lor caut n mod voluntar tratament. Persoanele cu fetiuri i vd n general fetiismul ca nefiind nimic mai mult dect o idiosincrazie personal - n mod cert nu un simptom psihiatric (Greenacre, 1979). Ei caut tratament n mod tipic pentru alte motive, i fetiul apare n cursul terapiei sau al analizei. Marea majoritate a pacienilor parafilici vin la tratament sub presiune. O criz conjugal poate s aduc un travestit n atenia clinic sub ameninarea divorului. n cazurile de voierism, exhibiionism i mai ales de pedofilie, presiunile legale impun frecvent tratamentul ca o condiie pentru eliberarea de prob sau ca o alternativ la ncarcerare. nfiarea la tribunal poate fi iminent, astfel nct pacientul va trece prin cerinele de tratament pentru a "arta bine" la tribunal i pentru a influena judectorul s renune la orice acuzaie. n majoritatea cazurilor de parafilie, primul lucru de fcut este de a clarifica situaia legal. Clinicianul poate decide s amne o decizie asupra unui tratament pe termen lung pn dup rezolvarea cazului n curs. Acei pacieni care
308
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodlnamic
continu s cear tratament dup ce toate problemele legale au fost rezolvate pot s aib un prognostic mai bun (Reid, 1989). Un alt impediment major n tratamentul pacienilor cu perversiuni sunt reaciile de contratransfer pe care le provoac. Dac, ntr-adevr, noi toi ne luptm cu dorine perverse incon?tiente, a?a cum au sugerat n mod repetat Freud ?i muli alii de atunci pn acum, atunci este de neles s presupunem c putem reaciona fa de pacienii perver?i a?a cum am reaciona la propriile noastre impulsuri perverse. Ne simim plini de dezgust, anxietate ?i dispre . Impulsul nostru natural este de a rspunde punitiv - de a moraliza, de a certa, de a predica ?i de a face ce putem pentru a "extermina" perversitatea. Dm napoi cu oroare la ideea cuiva care ar da fru liber unor asemene.a impulsuri cnd noi n?ine le controlm cu atenie. Totu?i putem s simim o plcere voieristic n a asculta povestirile detaliate ale activitilor sexuale ale pacienilor no?tri (Fagan et al., 2005). O alt tendin contratransferenial este coluziunea cu evitarea de ctre pacient a perversiunii prin discutarea altor aspecte ale vieii lui. Clinicienii pot evita propriile lor sentimente de dezgust ?i dispre prin evitarea ntregii arii a patologiei sexuale. Cu unii pacieni - pedofili, mai ales - unii terapeui pot simi c ei pur ?i simplu nu pot fi eficieni din cauza urii lor intense contratransfereniale. In aceste cazuri, cel mai bine este s trimitem pacientul altcuiva. Un ultim motiv de dificultate n tratamentul persoanelor cu perversiuni este psihopatologia asociat . Un studiu pe 113 brbai condamnai pentru delicte sexuale (Dunsieth et al., 2004) a gsit c 85% aveau o tulburare de uz a substanei ?i 56% ndeplineau criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Fantasmele ?i comportamentul pervers sunt destul de dificil de schimbat oricum, dar atunci cnd starea pacienilor este complicat de dependena chimic serioas sau de patologia de caracter antisocial, prognosticul devine ?i mai rezervat. Rmne foarte controversat dac tratamentul parafiliilor, mai ales al celor care implic pedofilia ?i alte delicte, este cu adevrat eficient (Hall, 1995; Marshall ?i Pithers, 1994; McConaghy, 1998; Prentky et al., 1997; Rice et al., 1991). De?i unele studii sunt ncurajatoare, validitatea instrumentelor de evaluare a rezultatelor este foarte problematic. Folosirea ratei recidivismului, a?a cum este msurat prin nregistrarea arestrilor, ese o plas deas. Deoarece observarea permanent a pedofililor, de exemplu, este imposibil, cercettorii nu pot fi siguri dac ace?tia continu sau nu s acioneze conform impulsurilor lor de a abuza copii. Marea majoritate a cercetrilor asupra eficacitii tratamentului la parafilici a fost realizat pe cei care au comis delicte sexuale (Fagan et al., 2005). Majoritatea delictelor sexuale totu?i nu sunt expresia parafiliei. Mai mult, majoritatea parafiliilor determin mai degrab n mod primar o preocupare n interiorul individului afectat, dect s duc direct la
309
delicte sexuale criminale. Prin urmare, populaia deformat care este implicat n cercetrile empirice asupra parafiliilor duce la mari dificulti n a determina care tratamente sunt eficiente ~i pentru ce persoane cu parafilie. Nu suntem nc ntr-un punct n care s putem spune c un tratament psihoterapeutic specific este eficient n mod unic pentru o anumit parafilie sau pentru toate tipurile de parafilie (Fagan et al., 2005). Majoritatea programelor de tratament implic modele integrate care sunt croite individual pentru pacient. Exist literatur psihanalitic ~i psihoterapeutic substanial despre tratamentul unor forme de parafilie (Fogel ~i Myers, 1991; Goldberg, 1995; Kaplan, 1991; McDougall, 1980, 1986, 1995; Person, 1986; Rosen, 1964, 1979; Stoller, 1985). Pe lng folosirea abordrilor psihodinamice, sunt folosite frecvent ~i terapia cognitiv-comportamental, recondiionarea comportamental ~i prevenirea recderilor, ~i ele s-au dovedit utile cu unii pacieni. Scopurile tratamentului cuprind n general a-i asista pe pacieni n dep~irea negrii lor ~i a-i ajuta s dezvolte empatie pentru victime; identificarea ~i tratarea excitaiei sexuale deviante; identificarea deficitelor n aria social ~i a capacitilor inadecvate de a face fa; ncercarea de a trata distorsiunile cognitive; ~i dezvoltarea unui plan cuprinztor de prevenire a re cderii care cuprinde evitarea situaiilor n care este probabil ca pacientul s fie tentat. In tratamentul contemporan al multor parafilii, mai ales n situaiile n care a fost comis un delict sexual, psihoterapia este combinat cu o medicaie care reduce testosteronul. Cel mai frecvent folosite sunt ciproteron acetat, Depo-Provera, Depo-Lupron sau triptorelin (Berlin et al., 1995; Rosler ~i Witztum, 1998). Totu~i unii dintre ace~ti ageni au efecte secundare serioase, cuprinznd producia . sczut de sperm, rspunsul hiperinsulinemic la ncrcarea cu glucoz, c~tigul n greutate, nodulii mamari, fenomenele tromboembolice ~i supresia corticosuprarenal. Exist ~i posibilitatea unui risc crescut de carcinom hepatic (Briken et al., 2001). Drept rezultat, unii au ncercat s foloseasc ageni mai benigni, cum sunt inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei ~i agoni~tii hormonului de eliberare a luteinei.
Tratamentele psihoterapeutice
Psihoterapia expresiv-suportiv individual cu accentuare expresiv poate fi metoda preferat de tratament n unele cazuri de parafilie, dar expectaiile unui terapeut trebuie totu~i s fie modeste. De~i muli pacieni vor avea c~tiguri considerabile n capacitatea de a avea relaii de obiect ~i n funcionarea Eului, tendinele lor perverse subiacente pot fi modificate ntr-un grad mai mic. n general, acei pacieni cu un nivel
310
psihodinamic
nalt al organizrilor de caracter au o evoluie mai bun dect cei cu nivel de organizare borderline (Person, 1986). Similar, acei pacieni care au o inteligen orientat psihologic, care au un grad de motivaie, care sufer din cauza simptomelor lor ;;i care sunt curio;;i n legtur cu originile simptomelor lor au mai multe 9anse s evolueze mai bine dect cei crora le lipsesc asemenea caliti . Anumite probleme apar tipic cnd persoanele parafilice sunt tratate prin psihoterapie psihodinamic. Ace9ti pacieni rareori doresc s se focalizeze asupra perversiunii ns 9 i 9i de multe ori susin activ c nu mai este o problem pentru ei. De9i psihoterapeuii trebuie s trateze tulburrile asociate cu parafilia, ei trebuie 9i s confrunte pacientul cu aceast negare de la nceput. O sarcin terapeutic este de a integra comportamentul pervers cu sectorul central de funcionare al personalitii pacientului, astfel nct s poat fi discutat mpreun cu restul vieii pacientului. Clivajul vertical n personalitatea pacientului poate s dea na9tere la fenomene de transfer paralele, dar distincte. Fiecare transfer va produce un contratransfer corespunztor, implicnd frecvent o form de coluziune cu perversiunea. Goldberg (1995) a sugerat c terapeutu1 trebuie att s recunoasc comportamentul ca esenial pentru supravieuirea emoional a pacientului, ct 9i s priveasc comportamentul pervers ca pe ceva ce trebuie neles 9i diminuat. El a notat c n aceast privin clivajul vertical din transfer se ntlne9te cu o reacie corespunztoare de clivaj la terapeut. O alt dilem frecvent ntlnit n psihoterapie se centreaz n jurul evitrii unei nuane punitive fa de activitatea pervers a pacientului. Majoritatea statelor au legi care i cer terapeutului s ncalce confidenialitatea dac o activitate pedofilic este descoperit n timpul tratamentului psihiatric. Chiar separat de consideraiile legale ~i etice, este probabil ca acest comportament pervers s trezeasc reacii foarte dezaprobatoare n terapeui. Pacienii sensibili detecteaz frecvent lupta terapeutului pentru a se nfrna s fie punitiv. Pacienii inteligeni pot s exploateze aceast lupt contratransferenial, acuzndu-l pe terapeutullor de a fi dur 9i crud din cauza focalizrii pe simptomul pervers. Pacienii pot 9i evita s discute simptomul, scond n schimb n eviden sentimentele lor de ru9ine, de jen 9i de umilin. Dac pacientul poate s- 9 i nfrng rezistena iniial n a forma o alian terapeutic n serviciul nelegerii simptomului pervers, atunci att pacientul, ct 9i terapeutul pot s nceap s caute nelesurile incon9tiente ale simptomului 9i funciile sale n personalitatea pacientului. Majoritatea parafiliilor opereaz ntr-un context al relaiilor de obiect fr 9tirea pacientului. Muli pacieni cu parafilii resimt fantasmele 9i comportamentul lor ca esenial nonpsihologice 9i nu sunt contieni de conexiunile dintre simptomele 9i strile lor emoionale - sau dintre simptomele 9i evenimentele lor de via - care pot s creasc nevoia
11. Parafiliile si disfunctiile - , sexuale
311
lor pentru simptome. Mult din efortul terapeutului trebuie astfel orienteze spre explicarea acestor conexiuni.
se
DI S, un student la colegiu de 22 de ani, a fost spitalizat dup ce a fost arestat pentru c se expusese n faa shldentelor din campus. Sttea n maina sa n parcarea dormitorului femeilor cu organele genitale expuse. Pe msur ce studentele treceau pe lng el, unele se uitau n main i reacionau ocate, ceea ce-l excita n mod substanial. n timpul spitalizrii sale scurte, dl S a fost de acord s nceap psihoterapia, dar a fost de fapt un particip~nt dificil. El i-a spus terapeutului su c ruinea i depresia legate de arestare i spitalizare l vor opri s mai recurg vreodat la-exhibiionism. Prefera s foloseasc terapia pentru a vorbi despre alte probleme, cum ar fi problemele cu autostima i cu nvatulla colegiu. Terapeutull-a confruntat pe pacient cu aceast negare i a sugerat c problema exhibiio nismului nu dispruse pur i simplu deoarece fusese spitalizat. Dup externarea din spital, dl S a continuat s se lupte cu impulsurile exhibiioniste, cedndu-Ie ocazional. De fiecare dat cnd raporta asemenea impulsuri n terapie, terapeutul su l invita la reflecie asupra posibililor factori precipitani ai impulsurilor sau ai aciunilor sale. Dl S prea perplex n mod autentic pe msur ce i cerceta memoria pentru a gsi evenimente sau sentimente anterioare. -Dorina de a se expune pe sine era att de integrat n identitatea.lui, nct el nu se gndea la ea ca avndu-i originea ntr-un context afectiv sau relaional. Odat, dup ce dl S se expusese, terapeutul su i-a atras atenia c episodul de expunere apruse imediat dup ce o femeie tnr ntlnit la o or de curs l refuzase cnd ii ceruse s ias cu el. DI S a recunoscut c se simise respins i umilit i c ar putea nelege posibilitatea c a se expune pe sine era o expresie a mniei i rzbunrii sale cnd femeile refuzau s-i rspund. El a nceput s observe un pattern de impulsuri exhibiioniste crescnde de fiecare dat cnd nregistra un refuz sau o respingere din partea oricrei femei fa de care avusese intenii romantice. Cu ajutor din partea terapeutului, dl S a fost n stare s lege mnia sa fa de femei de resentimentul su profund fa de mama sa pentru c se ntorsese la lucru cu program integral n afara casei cnd dl S avea doi ani. Cnd terapia a nceput s ating aceste aspecte sensibile ale relaiilor dl S cu femeile, el a prsit brusc tratamentul. Totui, civa ani mai trziu, el i-a scris terapeutului su, comunicndu-i c gsise cheia pentru a-i nfrnge impulsul de a se expune. Dei tendina lui exhibiionist nc l mai bntui a din cnd n cnd, reuise s-o controleze predndu-i sie i cum s "nvee s iubeasc femeile". El descoperise, printr-o relaie pozitiv cu o femeie tnr, c unele femei chiar ineau la el. I-a mulumit terapeutului pentru c l ajutase s vad c distorsiona sentimentele pe care femeile le aveau pentru el. Cnd a realizat c femeile nu l resping automat pentru c era brbat, el s-a simit mai puifl nfricoat n preajma lor i mai puin obligat s se rzbune pe ele prin activitatea exhibiionist .
Terapia marital poate fi critic pentru tratamentul cu succes al parafiliilor. O criz conjugal poate precipita cererea de tratament a
312
psihodinamic
pacientului n primul rnd. Terapia marital poate frecvent s ajute la descoperirea cum activitatea pervers reflect dificultile sexuale i emoionale din diada marital. Poate, de asemenea, s uureze sentimentele nejustificate de vinovie i de responsabilitate ale soiei pentru acest comportament i poate, n schimb, s faciliteze nelegerea faptului c ea este mai degrab parte a rezolvrii lui dect parte a cauzei lui (Kentsmith i Eaton, 1978). O explorare a dezacordului marital poate s reveleze i c parafilia este un container sau un "ap ispitor", care abate atenia de la alte arii mai problematice din cstorie (Reid, 1989). Ca urmare, clinicienii trebuie s fie creativi n folosirea soiei pacientului ca pe un terapeut adjuvant n cazurile refractare de parafilie. De exemplu, un brbat care nu rspundea la un numr de tratamente pentru exhibiionismullui a fost n stare s-i controleze simptomul doar cnd soia lui a fost de acord s-I duc cu maina oriunde se ducea. n cazurile de travestism, principalul scop al tratamentului poate fi s-o ajute pe soia pacientului s accepte c este improbabil s se schimbe comportamentul de travestism i s-o asiste n a deveni mai tolerant n ceea ce privete nevoia soului ei de a purta haine femeieti. n cazurile de pedofilie care apar n contextul incestului, terapia familial este de obicei o parte integral a planului global de tratament. Mamele sunt complice n mod tipic n aceste aranjamente incestuoase, fiind oarbe la dovezile evidente ale relaiei sexuale tat-fiic (sau ocazional tat-fiu) . Aceste mame au crescut frecvent drept copii parentificai care nu au primit niciodat ngrijirea de care au avut nevoie n copilrie fiind prea ocupate s aib grij de propriii lor prini i frai (Gelinas, 1986). Ele tind s se cstoreasc cu brbai dependeni, cu mari nevoi, ca o continuare a tendinei lor de a-i ngriji pe alii. Din cauza unor sentimente cronice de neglijare, este probabil ca, ntr-o asemenea familie, mama s fie foarte ambivalent n legtur cu a crete copii, i cnd vin copiii, ea poate s se simt copleit i, prin urmare, s-i neglijeze souL Pe msur ce mama i tatl se nstrineaz tot mai mult, tatl se ntoarce ctre unul dintre copii - de obicei fata cea mare - pentru ngrijire, ducnd la o a doua generaie a modelului de copil parentificat. Acest copil este predispus s se simt rspunztor s ncale papucii mamei, i cnd parte a acestei responsabiliti nseamn s-i satisfac sexual propriul tat, poate s-i subordoneze propriile nevoi i drepturi nevoilor lui. Ea exist pentru a satisface nevoile altora. ntr-adevr, terapia familial n cazurile de incest reveleaz frecvent c victima l protejeaz pe vinovat i i menine loialitatea fa de eL Terapia familial eficient necesit o atenie deosebit fa de aceste mecanisme psihodinamice. Loialitatea victimei fa de vinovat trebuie s fie recunoscut i respectat. Este, de asemenea, util s ne concentrm pe dorina tatlui de relaionare i de conectare emoional mai mult dect pe sexualitate sau perversiune (Gelinas, 1986). Victimele incestului
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
313
povestesc frecvent c singura cldur pe care au primit-o vreodat n familia lor de origine a fost din partea tatlui. Epuizarea resurselor emoionale ale mamei trebuie, de asemenea, abordat empatic, i terapeutul trebuie s susin capacitile Eului ei. Terapeutul care abordeaz familia identificndu-i i cutnd s-i pedepseasc pe cei ri va fi ntmpinat cu o rezisten masiv - membrii familiei vor "strnge rndurile" pentru a exclude un atacant din afar care nu apreciaz echilibrul homeostatic din interiorul sistemului familial. Psihoterapia dinamic de grup este o alt modalitate care a fost utilizat eficient la pacienii cu perversiuni. Voieritii i exhibiionitii pot s rspund bine la modalitile de grup. ntr-un studiu (Rosen, 1964),21 din 24 de pacieni s-au vindecat ori s-au ameliorat la vizitele de control efectuate la 6- 36 de luni dup terapie. Terapia de grup impus legal cu delincvenii sexuali, cum ar fi pedofilii, a obinut de asemenea rezultate satisfctoare, chiar n ambulatoriu (Ganzarain i Buchele, 1990; Rappeport, 1974). Aceste grupuri ofer un amestec de suport i confruntare din partea altor delincveni sexuali care sunt familiari n mod intim cu problema pacientului, exact aa cum grupuri omogene de toxicomani i alcoolici provoac o presiune de grup pentru a sprijini schimbarea comportamentului distructiv. Ganzarain i Buchele (1990) au gsit c excluderea pedofililor sever tulburai - cei cu sindrom organic cerebrat psihoze, abuz de substan, sociopatie pur i perversiuni exclusive - poate s faciliteze identificarea unui sub grup de pedofili care vor rspunde bine la psihoterapia de grup ' expresiv. Dei pacienii n grupul lor de delincveni au negat frecvent responsabilitatea i au externalizat vina, muli aveau sentimente de vinovie incontiente i un sentiment profund de ruine i umilin deoarece fuseser descoperii. Tipic totui, aceste sentimente erau nlturate de o rezisten considerabil la explorarea psihoterapeutic . Deoarece tratamentul era impus legat muli dintre delincveni i-au vzut pe terapeuii de grup ca pe ageni ai tribunalului i i-au asumat ca atare postura de a "ndeplini pedeapsa". Acei pacieni cu grade mai mici de sociopatie i sentimente incontiente de vinovie mai mari au fost n final n stare s foloseasc procesul de terapie de grup pentru a nelege c ura lor fa de femei se nscuse din dorina lor de a fi iubii. Aceast nelegere i-a dus la un control mai mare al impulsurilor lor sexuale i la o ameliorare general a capacitii lor de a forma relaii de obiect.
Tratamentul intraspitalicesc
Acei pacieni parafilici care sunt mai probabil s fie spitaliza i sunt pedofilii i, ntr-un grad mai mic, exhibiionitii care sunt pur i simplu incapabili s-i controleze comportamentul n context ambulatoriu. Multe
314
psihodinamic
din aceleai probleme de contratransfer descrise pentru tratamente le psihoterapeutice apar i n tratamentul efectuat n spital. Negarea de ctre pacient a perversiunii sale poate s-i fac pe membrii echipei s se alieze cu el prin focalizarea pe alte probleme. Un exhibiionist sta n mod tipic n holul central al seciei cu o erecie vizibil sub pantalonii lui. Totui nici unul din echipa de ngrijire nu a raportat c ar fi observat acest comportament pn cnd doctorul nu a evideniat c una dintre manifestrile de contra transfer cu acest pacient era o fric de a privi. Acelai pacient sttea frecvent gol n camera sa pn cnd o asistent i fcea vizita; el reaciona frecvent ca i cum ar fi fost surprins i indignat cnd ea l vedea. Cnd medicul pacientului a adus n discuie acest comportament ntr-o ntrunire de grup n secie, pacientul a ncercat s capete suport de la colegii si pacieni, acuzndu-l pe doctor c este insensibil i crud deoarece l pune ntr-o situaie dificil n faa colegilor si. n general, pacienii cu parafilii vor obiecta la discutarea problemelor lor n ntruniri de grup sau ntruniri ale comunitii n ambulatoriu. Totui cnd membrii echipei se supun cererilor de a evita problemele sexuale n edinele terapeutice, ei se aliaz cu tendina pacientului de a trece printr-o spitalizare ntreag fr s se ocupe de perversiunea care a necesitat spitalizarea. Muli pedofili sunt indivizi extraordinar de alunecoi, care vor vrji ali pacieni n ncercarea lor de a evita confruntarea.
DI T, un profesor de 41 de ani, fusese implicat n activiti sexuale pedofilice timp d e muli ani. Cnd echipa spitaliceasc a insistat ca el s menioneze activitatea sa de abuz asupra copiilor la ntrunirea comunitii n secie, dl T s-a supus, dar ntr-o astfel de manier, nct nu a primit nici un feedback de la nici unul dintre ceilali pacieni. El a nceput prin a spune c el iubea copiii"i c era preocupat de viitorul Americii. A vorbit pe larg despre iubirea lui pentru cele dou fete ale lui i despre preocuparea lui pentru cum le-ar putea afecta spitalizarea lui. A admis comportamentul su sexual cu copiii, dar a fcut ca acesta s sune benign. A explicat c nu a avut activiti sexuale forate cu nici un copil i a susinut c, de fapt, tuturor victim elor sale le-a p l cut contactul fizic cu el. A vorbit despre acest contact n termeni de "mbriare"i "mngiere" i a susinut c s-a ntmplat ntotdeauna n contextul unei prietenii iubitoare. Pn la sfritul naraiunii sale, ceilali pacieni au sim patizat mult cu el. Psihiatrul care rspundea de ntrunire a ntrebat dac cineva a fost ocat sau scrbit de comportamentul dlui T. Toi au negat o astfel de
reacie.
Pedofilii ntr-o secie de spital pot efectiv s paralizeze grupurile de astfel nct s nu le dea feedbackurile eficiente care sunt date altor pacieni. n plus, cei cu trsturi izbitoare de personalitate antisocial pot pur i simplu s mint, aa nct comportamentul lor pervers nu este pus n discuie n timpul spitalizrii lor. Un astfel de pacient a susinut n toate cele 6 sptmni ale spitalizrii sale c el fusese acuzat
pacieni
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
315
pe nedrept. n ziua externrii sale, el a recunoscut n faa doctorului su cu un chicot c de fapt a abuzat un copil, dar nu a vrut s recunoasc. n timp ce acest pacient i mpacheta bagajul s plece din secie, doctorul su a rmas cu un sentiment de frustrare i de neputin n a face ceva pentru a ameliora starea pacientului. Ali pedofili pot s conving membrii personalului medical c ei sunt compliani la tratament, prin parcurgerea etapelor cerute de acetia. Ei par a folosi insight-urile ctigate n psihoterapie despre originea impulsurilor i dorinelor lor, dar n secret nu au nici un interes n a se schimba. Ei "joac jocul" tratamentului deoarece este preferabil n chisorii. Un pedofil care era un pacient model n timpul spitalizrii lui a declarat c impulsurile lui pedofilice erau strict sub control la externare. Chiar a spus c nici nu mai era excitat de copii. Dup transferul lui ntr-un apartament protejat dup externare, a continuat s declare c nu mai era tulburat de dorinele lui pedofilice. Iluzia s-a spulberat cnd poliia a eliberat un mandat de arestare pe numele lui pentru dou cazuri de abuz asupra unui copil. Acest obicei de a mini membrii echipei n timpul etapelor tratamentului este mult prea comun n rndurile acestei populaii de pacieni. Unii pedofili pot, de aceea, s evolueze mult mai bine n instituiile corecionale cu programe specializate pentru delincvenii sexuali care implic abordri de grup cu
confruntri.
11.2 Disfunciile sexuale Tehnicile comportamentale au dominat domeniul tratamentului sexuale timp ndelungat, bazate mult pe munca fundamental a lui Masters i Johnson (1970) . Dup entuziasmul iniial, au aprut studii care au raportat rezultate oarecum mai moderate (Kilmann et al., 1986; O'Connor i Stern, 1972). Sexologii au recunoscut c motivaia cuplurilor, starea relaiei lor conjugale i simptomele sexuale specifice au un impact mare asupra deciziei dac tehnicile comportamentale sunt eficiente (Lansky i Davenport: 1975). Problemele intrinseci fazei de dorin, de exemplu, erau frecvent rezistente la terapia sexual. Helen Singer Kaplan (1974, 1979, 1986) a dezvoltat un model sofisticat care combin tehnicile comportamentale cu abordrile dinamice. Mai recent, apariia unor medicamente pentru disfuncia erectil, cum ar fi Viagra (sildenafil citrat), a schimbat drastic practica terapiei sexuale. O anchet recent a revistelor majore din domeniu (Winton, 2001) a gsit c interesul n domeniul disfunciilor sexuale s-a deplasat ctre disfuncia erectil masculin. Multe dintre aceste probleme sunt
disfunciilor
316
psihodinamic
uor tratabile cu medicaie, i a aprut recent un interes crescut n tratarea femeilor cu dorin sexual hipoactiv i disfuncie orgasmic cu bupropion cu eliberare prelungit (Modell et al., 2000; Segraves et al.,2001). Clinicienii tiau de mult c atunci cnd o problem sexual este plngerea principal ntr-un interviu iniial, ea este frecvent doar vrful aisbergului. Apariia medicaiei pentru disfuncia erectil a dus la naterea unei varieti de probleme conjugale n cuplurile care ajunseser la un echilibru mai mult sau mai puin stabil doar cu contacte sexuale ocazionale. Multe cupluri s-au trezit n situaia de a trebui s renegocieze relaia lor marital pentru a ajuta la clarificarea naturii problemelor legate de intimitate care fuseser mascate de disfuncia erectil. Unii brbai au nceput s aib legturi extraconjugale deoarece nu mai erau anxioi n legtur cu capacitatea lor de a atinge sau a menine o erecie . O dat cu sprijinul acordat de celebriti agenilor pentru disfuncia erectil la televiziune i n reviste, ei au devenit un subiect care putea fi discutat n mod deschis. Au devenit astfel posibile eforturi de cercetare i mai mari. Brbaii au nc un termen de circa trei ani ntre debutul problemelor erectile i cererea de tratament din cauza ruinii i a jenei resimite n legtur cu simptomul (Moore et al., 2003). Indiferent dac exist cauze fizice legate de simptom, pentru muli brbai este o lovitur n autostima lor cnd nu pot susine un act sexual. De aceea, terapia marital i terapia individual conjugate pot fi totui necesare, chiar dac sunt disponibile medicamente specifice. Mai mult dect att, un procent semnificativ de brbai i de femei nu rspund la medicamentele folosite curent pentru disfuncia sexual.

Majoritatea
disfunciilor
sexuale clasificate pot fi categorisite ca
tulburri ale dorinei, ale excitaiei sau ale orgasmului. ntr-un eantion
reprezentativ pentru probabilitatea naional de 1 749 de femei i 1410 cu vrste de 18-59 de ani (Laumann et al., 1999),43% dintre femei i 31 % dintre brbai au raportat un anumit grad de disfuncie sexual. Printre femei, prevalena dorinei sexuale reduse a fost de aproximativ 22% i prevalena problemelor de excitaie a fost de 14%. Printre brbai, prevalena ejaculrii premature, a disfunciei erectile i a dorinei sexuale reduse au fost de 21 %, 5% i, respectiv, 5%. Terapia sexual scurt i! sau farmacoterapia pot fi tratamentele cu raportul cost/ eficien cel mai bun pentru indivizii i cuplurile care au dificulti n atingerea orgasmului, dar nu au nici o psihopatologie serioas asociat. Tulburrile asociate cu dorina i excita i a tind s fie mai refractare la terapia sexual scurt, deoarece ele sunt ancorate n factori
brbai
11. Parafilille i disfunciile sexuale
317
psihopatologici cu rdcini mai profunde (Kaplan, 1986; Reid, 1989). Aceast discuie se focalizeaz asupra problemelor din aceste domenii. nelegerea psihodinamic a pacientului sau a pacientei care nu are dorin sexual sau a pacientului care are dorin, dar este incapabil s ating o erecie, ncepe cu o nelegere atent a contextului situaional al simptomului. Dac pacientul este implicat ntr-o relaie intim, clinicianul trebuie s determine dac problema dorinei sau a excitaiei este legat n mod specific de partener sau este generalizat pentru toi partenerii sexuali poteniali. Dificultile sexuale care sunt specifice pentru cuplu - ca opuse celor reprezentnd dificulti intrapsihice primare care ar aprea cu orice partener - trebuie s fie nelese n contextul dinamicii interpersonale a diadei. Clinicienii trebuie s- 9 i aminteasc totu9i c problemele care in de dorin, ca 9i orice alte simptome psihologice, sunt determinate multiplu. E9antionul de probabilitate naional din 1999 (Laumann et al., 1999) a revelat c relaiile problematice, att n prezent, ct 9i n trecut, sunt legate ntr-un grad nalt de disfunciile sexuale. De fapt, toate categoriile de disfuncie sexual la femeile din acest studiu au artat asociaii puternice cu nefericirea 9i sentimentele de satisfacie sexual 9i fizic reduse. Tulburarea de excitaie la femei era legat semnificativ de transformarea n victim sexual prin contactul adult-copil sau prin contactul sexual forat. ntr-un studiu mai recent (Reissing et al., 2003), vaginismul era, de asemenea, legat de rate mai nalte ale abuzului sexual 9i de o schem sexual proprie mai puin pozitiv. Victimele masculine ale contactului adult-copil au fost gsite a fi de trei ori mai susceptibile s sufere de o disfuncie erectil fa de cei care nu au fost victime. Victimele masculine ale abuzului sexual n copilrie erau de dou ori mai susceptibile s sufere de ejaculare prematur 9i dorin sexual sczut n comparaie cu subiecii din grupul de control care nu suferiser traume n copilrie. Investigatorii au subliniat c efectele profunde 9i pe termen lung asupra funcionrii sexuale par a rezulta din acte sexuale traumatice la ambele sexe. Levine (1988) a delimitat trei elemente discrete ale dorinei sexuale care trebuie s funcioneze n sincronie pentru ca dorina 9i excitai a s fie adecvate: pulsiunea, dorina 9i motivaia. Pulsiunea 9i are rdcinile n biologie 9i poate fi afectat de factori fizici, cum ar fi nivelul de hormoni, bolile medicale 9i medicamentele. Elementul dorin este mai intim legat de factori de ideaie sau cognitivi con9tieni. De exemplu, n prezena unei componente pulsionale normale, un individ poate s doreasc s nu aib relaii sexuale din cauza unor prohibiii religioase sau din cauza unei frici de a nu contacta virusul HIV. Cel de-al treilea element, motivaia, este intim legat de nevoile relaionale de obiect incon9tiente 9i este componenta cea mai probabil a fi punctul de focalizare al interveniei terapeutice.
318
psihodinamic
Levine, clinicianul trebuie s evalueze toate cele trei elemente ncerce s neleag de ce acestea nu sunt integrate ntr-un ntreg funcional. Numeroi factori pot s interfereze cu motivaia unui individ. Un partener din cuplu poate s aib o relaie extraconjugal i pur i simplu soia lui s nu mai prezinte interes pentru el; un so poate s simt un resentiment i o mnie cronic att de mare fa de cellalt, nct relaiile sexuale s fie excluse. Problemele din relaia non sexual a cuplului sunt probabil motivul pentru majoritatea cazurilor de inhibiie a dorinei sexuale. Distorsiunile de transfer ale unui partener sexual pot, de asemenea, s joace un rol-cheie n tulburarea motivaiei. n multe cupluri care intr ntr-o terapie marital sau sexual, soii se relaioneaz incontient unul cu cellalt precum cu printele de sex opus. Cnd aceasta se ntmpl, relaiile sexuale pot fi resimite incontient ca incestuoase, astfel nct partenerii rezolv anxietatea asociat cu acest tabu prin evitarea complet a sexului. Simpson (1985) a raportat un caz de terapie sexual n care soia era foarte rezistent n a face exerciiile prescrise. Cnd aceast rezisten a fost explorat dinamic, soia a fost n stare s recunoasc n faa terapeutului c o parte din ea dorea ca soul ei s eueze n terapia sexual. Ea i-a revelat teama c soul ei ar putea deveni un "afemeiat" precum tatl ei dac i-ar recpta funcsexual normal. Aceast distorsiune de transfer a sotului ei tionarea , , amenina s submineze succesul terapiei sexuale. Chiar indivizii singuri n terapie sau analiz pot s aib experiena unor ataamente precum cel de transfer fa de un partener sexual potenial, care determin tulburri ale motivaiei. ?i
s
Dup
Dl U era un brbat de 25 de ani, jurist, singur, care a nceput analiza din cauza unor probleme variate n capacitatea sa de a munci i de a iubi. Componenta pulsional a dorinei sexuale a dlui U era integral adecvat - se masturba de cteva ori pe zi pentru a uura tensiunea sexual intens. Componenta de voin a dorinei era, de asemenea, intact. El aspira s aib relaii sexuale cu o femeie adecvat i fantasma despre aceasta. Totui elementul motivaional prea s lipseasc, aa cum a fost evideniat prin schema sa caracteristic de comportament, de fiecare dat cnd se simea atras de o femeie. Pe msur ce vorbea despre femeie n analiz, el devenea convins pn la lacrimi c, pn la urm, va pierde obiectul actual al dorinelor sale. Anticiparea pierderii declana sentimente att de puternice de durere i att de copleitoare, nct decide a s nu mai caute nici o relaie, ci s se retrag n schimb n masturbaia solitar. De fiecare dat cnd dl U a avut aceste sentimente de pierdere anticipat, analistul su ncerca s stimuleze asociaii cu evenimente sau experiene de via anterioare care ar fi putut s provoace sentimente asemntoare. Dup o perioad considerabil de munc analitic, pacientul a nceput n sfrit s gseasc un sens pentru sentimentele sale. Cnd pacientul avea cinci ani, tatl su fusese plecat la rzboi pentru un an. n acest timp, dl U fusese "brbatul casei", ocupnd o poziie
11. Parafilille
i dlsfunciile
sexuale
319
de mama sa n absena rivalului su principal la afeciunea ei. Uneori, chiar dormise cu ea n pat. Cnd tatl dlui U s-a ntors, oricum, pacientul a suferit pierderea devastatoare a acestei relaii intime speciale cu mama sa. Amintirea pacientului despre aceast perioad din viaa lui l-a ajutat s-i neleag motivele pentru care nu cuta relaii sexuale. Cum i plcea o femeie, el ncepea s simt un ataament matern de transfer. Resimind-o (la nivel incontient) ca pe mama lui, devenea convins c i ea l va "lsa" pentru un alt brbat, aa cum mama sa l dduse la o parte pentru tatl su. Dlui U i era team s se confrunte din nou cu aceast durere, ceea ce l fcuse s evite relaiile sexuale. Acest insight l-a pus pe dl U n contact i cu o anxietate de castrare considerabil. El a realizat c era profund ngrijorat c penisul su ar putea s fie rnit n timpul contactului sexual, o ngrijorare pe care a asociat-o n cele din urm cu frica sa de pedeaps pentru c i luase locul tatlui n patul mamei sale.
special fa
pentru excitaia i dorina sexual este clar n cu relaiile noastre interne de obiect. Scharff (1988) a dezvoltat un model de relaii de obiect pentru dorina sexual inhibat bazat pe teoriile lui Fairbairn (1952) despre dezvoltare (vezi CapitoluI 2). Fairbairn a postulat dou sisteme de "obiecte rele", Eullibidinal i obiectullibidinal, n care Eul tnjete dup un obiect tentant, i Eul antilibidinal i obiectul antilibidinal, n care Eul simte ur i mnie pentru un obiect atacator, neglijent sau care abandoneaz. Obiectul rejectant sau antilibidinal ncearc s elimine obiectul excitant sau libidinal. n modelul lui Scharff, sistemul antilibidinal interfereaz atunci cu excitaia sexual, care deriv din sistemullibidinal. Aceste abstracii metapsihologice pot fi mai uor nelese prin examinarea dezvoltrii unei relaii tipice. Indivizii sunt atrai unul ctre cellalt ca un rezultat al activrii sistemului de obiect libidinal sau de obiect care excit nevoia. Prin identificarea proiectiv mutual, fiecare l privete pe cellalt ca pe obiectul excitant. Pentru a menine starea idealizat "de iubire", fiecare trebuie s reprime obiectul antilibidinal sau rejectant. Totui, pe msur ce prospeimea i strlucirea se duc, relaiile de obiect reprimate ncep s ias la suprafa, mai ales cnd nevoile sunt inevitabil frustrate . n acest punct, obiectul rejectant al sistemului antilibidinal este proiectat n partener i excitaia sexual este contaminat de percepia partenerului ca persecutor sau capabil de abandon. In modelul lui Scharff, clinicienii trebuie s evalueze tulburrile dorinei n funcie de trei arii diferite ale relaiilor de obiect externe i interne: 1) realitile externe ale relaiei maritale curente a cuplului; 2) lumea obiectal intern a fiecrui individ i cum afecteaz ea capacitatea pentru intimitatea sexual; i 3) constelaia familial curent (cuprinznd copiii, prinii n vrst i ali factori) i cum afecteaz ea dorina sexual. Scharff a observat c dorina sexual este mult afectat de stadiul de dezvoltare al cstoriei nsi. Capacitatea
legtur intim
noastr
320
pslhodinamic
o evaluare psihodinamic a dorinei sexuale inhibate trebuie s

posibilitatea ca "pacientul desemnat" s nu fie cel care are nevoie de tratament. Helen Singer Kaplan (1988) a studiat cupluri n care un partener este att de subtil sensibil la rejecie, nct cellalt partener va pierde interesul n a avea relaii sexuale. n multe dintre aceste cazuri, partenerul-femeie sufer de o tulburare de panic, iar trire a plcerii de ctre partener este perceput ca un abandon al ei. Nici o asigurare din partea partenerului brbat nu o va convinge pe femeie de angajamentul su fa de ea. Kaplan a susinut c partenera aparent "asimptomatic" poate s aib nevoie s realizeze c eforturile ei de control l fac pe partenerul ei s se retrag din intimitatea sexual. Pacienii cu tulburri primare, mai ales cei cu schizofrenie i trsturi borderline severe, pot gsi proiectul de fuziune genital covritor pentru Eul lor fragil. Factorii motivaionali la aceti pacieni care duc la inhibarea dorinei sexuale sunt legai de strile anxioase primitive descrise n Capitolul 9, cuprinznd anxietatea de dezintegrare, anxietatea persecutorie i o team de fuziune cu partenerul. Abstinena de la relaiile sexuale poate astfel s apar ca un mod de a pzi integritatea Sinelui. Teme psihodinamice specifice sunt deseori legate de experiena orgasmului care poate fi foarte perturbatoare pentru pacienii organizai la un nivel borderline sau psihotic (Abraham, 2002). Acestea trebuie luate n considerare cnd formulm o nelegere complet i un plan de tratament pentru pacienii cu disfuncie sexual.
recunoasc
11.2.2
Consideraii
Clinicianul care evalueaz tulburrile sexuale funcionale trebuie s prescrie terapie sexual comportamental scurt, terapie de cuplu, psihanaliz sau psihoterapie expresiv-suportiv, farmacoterapie sau orice combinaie ntre acestea. Deseori sunt folosite combinaii de tratamente pentru beneficii maxime. Impactul schimbrilor n performana sexual a unui cuplu are frecvent efecte cu rsunet ndeprtat care necesit intervenie psihoterapeutic. Medicamentele pentru disfuncia erectil ca sildenafilul au primit mai mult atenie n ceea ce privete potenialul lor de a tulbura echilibrul marital, dar pacientele crora le-a fost prescris bupropion pot, de asemenea, s fie copleite de o dorin sexual intens care este resimit ca aproape de necontrolat uneori (Bartlik et al., 1999), iar impactul asupra unui cuplu poate necesita i el un travaliu psihoterapeutic. Indicaiile pentru modalitile variate de tratament pot s nu fie ntotdeauna clare n timpul evalurii iniiale. Terapia sexual comportamental scurt are anse de succes dac un cuplu este foarte motivat, dac nici unul dintre parteneri nu are o psihopatologie serioas, dac
decid dac s
321
fiecare partener este satisfcut n mod rezonabil n relaie i dac disfuncia se bazeaz pe anxietatea de performan i este legat de faza de orgasm. Cuplurile care sufer de inhibarea dorinei sexuale i sunt n general deziluzionate n relaie pot necesita terapie marital un timp, pentru a aborda problemele de baz din relaia lor. Dac cuplul decide s stea mpreun dup terapia marital, atunci tehnicile de terapie sexual pot fi recomandate ntr-un mod mai apropriat. Cuplurile care par candidai potrivii pentru tehnicile din terapia sexual scurt, dar care submineaz procesul prin nepracticarea exerciiilor pot avea nevoie de un tratament hibrid pe care Helen Singer Kaplan (1979) l-a numit terapie psihosexual. n acest tratament, terapeutul prescrie exerciii comportamentale i apoi abordeaz orice rezistene la practicarea exerciiilor cu psihoterapie psihodinamic. Kaplan a gsit c aceast combinaie de tehnici este critic pentru tratamentul de succes al unor pacieni. Poriunea dinamic a acestui tratament permite explorarea unor teme cum ar fi sentimentele intense de vinovie ale pacientului fa de plcerea sexual. Transferurile parentale ctre partener pot fi, de asemenea, descoperite i explorate. In plus, muli pacieni au conflicte incontiente n legtur cu a avea succes n orice demers - inclusiv performana sexual - , care trebuie examinate. Kaplan (1986) a gsit i c unii pacieni pun n act incontient rolul de "perdant" sau de "ratat" care li s-a dat n familia lor de origine. Pacienii cu patologie sever de caracter sau conflicte despre sexualitate profund nrdcinate ar trebui tratai prin psihanaliz sau psihoterapie expresiv-suportiv (Kaplan, 1986; Levine, 1988; Scharff, 1988). Uneori aceste probleme revin la suprafa doar n timpul unei evaluri prelungite n terapia sexual (Scharft 1988). Unii pacieni pot s nu fie convini de necesitatea psihoterapiei intensive individuale pe termen lung pn cnd nu au ncercat metode scurte i le-au gsit ineficiente. Terapia sexual prelungit i permite, de asemenea, terapeutului s ajung la o viziune mai profund asupra relaiilor de obiect interne ale fiecrui membru al cuplului. Aa cum este descris n seciunea asupra terapiei maritale i familiale axate pe relaiile de obiect n Capitolul 5, terapeutul "conine" diferitele identificri proiective de la ambii soi. Terapeuii care sunt deschii la acest proces pot diagnostica modele problematice de relaii de obiect n cuplu prin "experiena la prim mn". Totui, cnd exist un conflict nevrotic profund nrdcinat n legtur cu sexualitatea sau cnd exist o patologie sever de caracter, terapia sexual va exacerba frecvent aceste probleme (Lansky i Davenport, 1975). Exerciiile prescrise cu focalizare pe senzaii vor fora cuplul s se confrunte cu probleme care sunt de obicei evitate din cauza felului n care a fost organizat relaia lor. Mai ales n cazurile n care exist o istorie de traum sexual,
322
psihodinamic
prescrierea terapiei sexuale poate fi resimit ca o form de traum prin ea nsi i poate avea efecte antiterapeutice cu rsunet adnc asupra cuplului.
Dna V era o femeie casnic de 46 de ani care a intrat n terapie sexual cu soul din cauza lipsei ei totale de interes fa de relaiile sexuale. Dup cteva edine neproductive, terapeutul sexual a trimis-o pe dna V s urmeze o psihoterapie expresiv-suportiv individual. S-a simit uurat cnd l-a vzut pe psihoterapeutul su individual pentru prima dat, deoarece a realizat c nu va fi "forat s aib relaii sexuale" cu soul su. Ea a descris relaia sa marital ca implicnd un rol de ngrijire pentru ea care nu-i adusese nici o mulumire din partea soului. El se pensionase cu 4 ani nainte i i petrecea acum zilele stnd prin preajma casei i uitndu-se la televizor. Ea nu era fericit cu relaia lor, dar el prea a fi puin interesat n a o schimba. Ea s-a criticat n mod repetat, spunnd c nu merita o via mai bun dect cea pe care o avea. Cnd acest model de autodenigrare i de resemnare i-a fost evideniat de ctre terapeut, dna V a mrturisit c de fiecare dat cnd se simise bine n viaa ei fusese "terminat". A dat numeroase exemple, inclusiv moartea unuia dintre copiii ei, pentru a ilustra cum fusese ntotdeauna pedepsit pentru orice sentimente pozitive pe care le avusese despre evenimente din viaa sa. Dei dna V a vorbit despre o gam larg de subiecte n psihoterapia ei, a refuzat n mod constant s menioneze ceva despre sexualitatea ei sau despre problemele sexuale care o aduseser la tratament n primul rnd. Terapeutul a nceput s se simt ca i cum ar obliga-o s fac fa problemelor ei sexuale. Cnd a ntrebat-o cu delicatee despre ele, ea a rspuns ca unui violator, simindu-se violat i rett gndu-se n tcere. Terapeutul i-a folosit sentimentele de contra transfer pentru a diagnostica o relaie intern cu obiectul care fusese externalizat n psihoterapie. El i-a spus dnei V: "Prei c reacionai ca i cum v- a traumatiza cu ntrebrile mele despre sexualitate. Repet oare aceasta o traum legat de sex din trecutul dumneavoastr?". Dna V s-a prbuit i a recunoscut plngnd un istoric de traum sexual timpurie n minile unui unchi. S-a deschis mai mult i n legtur cu prima ei cstorie, explicnd c avusese un numr de legturi extraconjugale care au dus la dou avorturi ilegale. Fusese ntotdeauna "fetia tatei", i se ntreba dac nu-l cutase pe tatl su n toate aceste legturi. Acest insight a fost cuplat cu o contientizare a faptului c se oprise n a mai avea legturi extraconjugale cnd tatl su murise n urm cu vreo 18 ani. Tatl ei fusese implicat n unele dintre problemele ei maritale care apruser din cauza promiscuitii ei, i el pruse foarte tulburat de infidelitatea ei fa de so. Ea chiar a speculat c acest comportament al ei promiscuu din prima cstorie ar fi putut s cauzeze moartea tatlui. Cu interpretri din partea terapeutului, dna V a nceput s neleag c sacrificiul de sine i devotamentul ei dezinteresat n a avea grij de so erau o form de reparaie psihologic pentru rul pe care credea c i-l fcuse tatlui ei. ncepea, de asemenea, s neleag c i refuzase plcerea sexual ca s se pedepseasc pentru promiscuitatea ei i pentru cele dou avorturi.
su
11. Parafiliile si disfunctiile , sexuale
323
Cazul dnei V ilustreaz cum probleme sexuale profund nrdcinate pot fi egosintonice, deoarece ele satisfac unele nevoi psihologice. Muli pacieni cu disfuncii sexuale sunt de fapt convini c nu ar trebui s simt plcere sexual, aa c ei investesc n a-i menine simptomatologia. Tratamentul disfunciilor sexuale este o arie a psihiatriei ncrcat cu nalt valoare. Clinicienii trebuie s-i tempereze nevoia contratransferenial de a vindeca cu respect pentru dreptul pacientului de a alege un model particular de adaptare sexual. Helen Singer Kaplan (1986) a observat c unele femei care eueaz n atingerea orgasmului raporteaz totui relaii sexuale satisfctoare; asemenea femei nu caut de obicei tratament pentru dis funcia sexual. n plus, muli celibatari din proprie voin din ordinele religioase duc viei fericite i productive. n final, clinicienii trebuie s aib n minte c, pentru unii pacieni, un simptom sexual nu este nimic mai mult dect un bilet de intrare la psihoterapie. Odat admii, aceti pacieni devin mai interesai de alte domenii ale vieii lor i simptomele sexuale i pierd semnificaia.
324
pslhodinamic
12. Tulburrile datorate utilizrii de substante , si , tulburrile de comportament alimentar
n acest capitol, iau n discuie dou categorii diagnostice care implic simptome autodistructive distincte. Abuzul de substan este definit prin ingestia de substane chimice care poate s duc la adicie, la probleme fizice care s amenine viaa I la o mulime de probleme emoionale. Tulburrile de comportament alimentar sunt definite prin supraalimentare, eliminare voluntar a alimentelor i nfometare. Ambele grupuri de tulburri prezint o problem complex pentru clinicienii psihodinamici: care este rolul abordrilor dinamice n tulburri care necesit controlul simptomului ca un pas major al efortului terapeutic? n unele locuri, nelegerea psihodinamic este considerat irelevant pentru managementul adiciei i al tulburrilor de comportament alimentar. Totui un volum considerabil de literatur clinic i de cercetare sugereaz altceva.
12.1
Tulburrile
datorate utilizrii de substane
Deoarece psihiatrii psihodinamici se simt deseori frustrai n eforturile lor de a trata pacieni alcoolici, ei pot s abandoneze sau s evite astfel de eforturi. Recderea este obinuit, i interpretrile motivaiilor incontiente par a avea frecvent puin impact asupra comportamentului nsui de consum de alcool. Modelele psihodinamice ale alcoolismului sunt privite cu scepticism att de profesionitii sntii mintale, ct i de societate n general. Alte dou modele - modelul moral i modelul de boal - beneficiaz de mult mai mult sprijin (Cooper, 1987). Modelul moral i vede pe indivizii alcoolici ca purtnd responsabilitatea complet pentru
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane ~i tulburrile de comportament alimentar
325
alcoolismullor. Din acest punct de vedere, persoanele alcoolice sunt indivizi hedoniti interesai doar de propria lor plcere, fr nici o considerare pentru sentimentele altora. Acest model i are rdcinile n credina religioas fundamentalist conform creia alcoolismul este un semn de josnicie moral . Eecurile voinei sunt legate strns de noiunea de pcat, i pedeapsa prin sistemul legal este privit frecvent ca modul apropriat de a trata cu indivizii alcoolici. Eliminarea comportamentului de consum de alcool este o problem care ine de nvingerea voinei slabe, pentru ieirea din aceast situaie dificil prin efort propriu. Succesul Alcoolicilor Anonimi (AA) i al altor programe cu dou sprezece trepte au dus la popularitatea crescnd a modelului de boal a abuzului de substan . Spre deosebire de modelul moral, aceast paradigm elibereaz persoana dependent de substan de responsabilitatea pentru boala ei. Aa cum o persoan diabetic nu este considerat responsabil pentru diabetul su, individul alcoolic nu este considerat responsabil pentru alcoolism. Persoanele dependente de substan sunt vzute ca avnd o dispoziie inerent la adicia la substane exogene; factorii psihologici sUnt irelevani. Dei acest model a aprut ca rspuns la reaciile moralizatoare i la tratamentul inuman al persoanelor alcoolice, el a ctigat recent sprijin din studiile genetice ale tulburrilor corelate cu utilizarea de substan. Chiar cnd sunt crescui separat de prinii lor alcoolici, aceti copii au un risc crescut de a deveni alcoolici ca aduli (Goodwin, 1979; Schuckit, 1985). Studiile pe gemeni la perechile de sex att masculin, ct i feminin (Kendler et al., 1992; Prescott i Kendler, 1999) sugereaz c factorii genetici joac un rol major n dezvoltarea alcoolism ului, cu influene similare pentru abuzul de alcool i dependena de alcool. Cercetrile din ce n ce mai sofisticate asupra factorilor genetici i de mediu sugereaz c exist riscuri genetice specifice pentru tulburrile datorate utilizrii de substan n plus fa de influenele de mediu (Kendler et aL, 2003; Rhee et al. 2003). Un sprijin suplimentar pentru modelul de boal a venit de la studiul prospectiv al lui Vaillant (1983) asupra pacienilor alcoolici de sex masculin de-a lungul ntregului curs al vieii lor adulte. El a gsit c dezvoltarea eventual a alcoolism ului nu poate fi prezis din experienele adverse din copilrie sau chiar din profilurile psihologice ale acestor subieci ca aduli tineri. Singurul factor de ncredere de predicie al alcoolismului la adult a fost comportamentul antisocial. Vaillant a tras concluzia c depresia, anxietatea i alte caracteristici psihologice frecvent asociate cu persoanele alcoolice erau mai mult consecine dect cauze ale tulburrii. Modelul moral este aplicat mai mult consumatorilor de drog dect persoanelor alcoolice, n mare parte totui din cauza suprapunerii
326
Glen
extinse dintre comiterea de delicte i abuzul de drog. Mult din controversa asupra rspunsului apropriat la problema naional a drogurilor se refer la ntrebarea dac persoanele dependente sunt controlate mai bine prin abordrile punitive orientate legal sau prin abordrile terapeutice orientate medical. Modelul de boal i grupurile de autoajutor asociate lui au avut mai puin succes cu consumatorii de droguri, aa cum a evideniat Vaillant nsui (1988), din cauza diferenelor aparente fundamentale ntre persoanele alcoolice i consumatorii de multiple droguri care necesit abordri difereniate. A vnd n vedere aceste diferene eseniale, seciunea urmtoare examineaz pe rnd nelegerea psihodinamic a persoanelor alcoolice i a consumatorilor de droguri.
12.1.1
Abordri
psihodinamice ale acoolismului
Abordarea AA a problemei alcoolismului a fost foarte eficient n tratamentul multor cazuri individuale. Dei organizaia AA nsi promoveaz modelul de boal, metodele sale se adreseaz nev oilor psihologice i faciliteaz modificri durabile ale structurii personalitii (Mack, 1981). Abstinena este obinut ntr-un context interpersonal n care persoanele alcoolice pot avea experiena unei comuniti de colegi de suferin interesai i plini de grij. Aceste figuri grijulii pot fi internalizate n aceeai manier n care este internalizat un psihoterapeut, i ele o pot asista pe persoana acoolic n managementul afectului, controlul impulsului i n alte funcii ale Eului, aa cum ar face i un psihoterapeut. Prin urmare, modelul psihodinamic poate s faciliteze nelegerea unora dintre schimbrile aduse de abordarea AA (Mack, 1981). Pentru multe persoane, schimbrile psihologice ncurajate de AA i abstinena asociat cu angajarea fa de idealurile ei i participarea regulat la ntlniri reprezint un tratament suficient. Clinicianul sensibil psihodinamic, nelegnd valoarea acestei abordri, trebuie s aib buna judecat de a lsa lucrurile aa. Experiena clinic a artat totui, n mod repetat, c AA nu este potrivit pentru toi pacienii cu alcoolism. Se pare c este mai bun pentru cei care pot accepta ideea c ei nu au control asupra consumului lor de alcool i au deci nevoie s se predea unei "puteri mai mari" i pentru cei care nu sufer de o alt tulburare psihiatric. Frances et al. (2004) au subliniat c unii pacieni cu fobie social, evitare general, dezgust la adresa spiritualitii i reacii negative puternice la grupuri n general pot opta pentru psihoterapie psihodinamic individual ca o alternativ. Majoritatea experilor n alcoolism ar fi de acord c alcoolismul este o tulburare eterogen cu o etiologie multifactorial (Donovan, 1986).
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
de comportament alimentar
327
Ceea ce merge pentru un pacient poate s nu mearg pentru un altul, i toate tratamentele sunt nconjurate de controverse. O trecere n revist a studiilor tratamentului (McCrady i Langenbucher, 1996) a sugerat c tratamentele specifice par a avea o eficien difereniat cu diferite grupuri de pacieni. Nici un tip de terapie nu e considerabil mai bun dect alt tip de terapie. ntr-un proiect naional sponsorizat de Institutul Naional de Studiu al Abuzului de Alcool i al Alcoolismului (Proiectul Grupului de Cercetare MATCH 1997), au fost comparate trei tipuri de terapie: terapia cognitiv-comportamental, terapia de facilitare n 12 trepte pentru pregtirea subiecilor pentru angajamentul fa de AA i terapia de cretere a motivaiei avnd drept scop ameliorarea capacitii i voinei de schimbare a comportamentului de consum de alcool. n ansamblu, toate cele trei tratamente au avut rezultate rezonabil de bune, i nici unul nu a avut mai mult succes dect altul. Est~ clar c nici un tratament nu este definitiv, iar clinicienii trebuie s abo:rHeze individual fiecare pacient i s fac o evaluare psihiatric atent nainte de a dezvolta un plan de tratament croit individual. Din pcate, modelul de boal a promulgat "depsihologizarea" alcoolismului. Concluziile trase de Vaillant (1983) sunt n conflict cu cele bazate pe alte studii longitudinale care sugereaz c factorii de personalitate pot fi importani pentru o nelegere a vulnerabilitii la alcoolism (Sutker i Allain, 1988). Mai mult, concluziile lui Vaillant sunt valabile att ct sunt valabile i instrumentele sale de msur. Dodes (1988) a observat c metodele lui Vaillant nu sunt capabile s identifice o trstur critic a pacienilor alcoolici - i anume tulburarea autostimei, aa cum o arat inabilitatea lor de a avea grij de ei nii. Poate c cea mai mare dificultate a abordrii tratamentului sugerat de Vaillant i de ali adereni strici la modelul de boal este aceea c ea ignor eterogenitatea tulburrii. Alcoolismul nu este o entitate monolitic. De fapt, putem s ne referim cu mai mult acuratee la "alcoolisme" (Donovan, 1986). Numeroase studii atest c nu exist o unic "personalitate alcoolic" care s predispun la alcoolism (Donovan, 1986; Mulder, 2002; Nathan, 1988; Sutker i Allain, 1988). Dei numeroase studii leag comportamentul antisocial i hiperactivitatea de alcoolismul ulterior, nu s-a gsit nici o dimensiune a personalitii care s fie specific pentru vulnerabilitatea la dependena alcoolic ulterioar (Mulder, 2002). Totui, cnd lucrezi cu un pacient individual, variabilele de personalitate i problemele psihologice pot fi foarte relevante. O interpretare ngust a modelului de boal poate s-i fac pe clinicieni s ignore cum contribuie aceti factori la re cdere n cursul bolii. Dei nici o trstur specific de personalitate nu este predictiv pentru alcoolism, observatorii psihanalitici au notat n mod repetat defecte structurale, cum ar fi slbiciunea Eului i dificultatea n
o.
328
Glen
psihodinamic
autostimei (Donovan, 1986). Att Kohut (1971), ct ?i Balint (1979) au observat c alcoolul are funcia de a nlocui structuri psihologice care lipsesc ?i restaureaz astfel o anumit senzaie de autorespect ?i de armonie interioar. Din pcate, aceste efecte dureaz doar ct ine intoxicaia. Khantzian (1982) a observat, de asemenea, c pacienii alcoolici au probleme cu autostima, modularea afectului ?i capacitatea de autongrijire. O trecere n revist a 12 studii de pacieni alcoolici la care s-a fcut o ncercare specific de a diagnostica o tulburare de personalitate a artat c prevalena comorbiditii tulburrilor de pe Axa II a variat de la 14% la 78% (Corton ?i Akhtar, 1994). Recentul Studiu Epidemiologic Naional asupra Alcoolului ?i Strilor Corelate a realizat investigaii fa-n-fa a 43 093 de indivizi care aveau vrsta de 18 ani ?i mai mult (Crant et al., 2004). Printre cei cu tulburare actual cauzat de consumul de alcool, 28,6% aveau cel puin o tulburare de personalitate, pe cnd 47,7% dintre cei cu o tulburare actual datorat consumului de drog aveau cel puin o tulburare de personalitate. Asocierea dintre tulburrile datorate consumului de alcool sau de drog ?i tulburrile de personalitate era cople?itor de pozitiv ?i de relevant. Att tulburrile cauzate de consumul de alcool, ct ?i cele cauzate de drog au fost mai puternic legate de tulburrile de personalitate antisocial, histrionic ?i dependent. Aceste studii sunt citate nu pentru a-i convinge pe cititori c toate persoanele alcoolice au tulburri psihiatrice coexistente sau deficite intrapsihice preexistente, ci mai mult ca s reliefeze faptul evident c adicia la alcool apare la O persoan. Un individ poate s dezvolte alcoolismul ca o cale comun final a unei interaciuni complexe ntre deficite structurale, predispoziie genetic, influene familiale, contribuii culturale ?i alte variabile de mediu. O evaluare psihodinamic atent a pacientului va considera alcoolismul ?i toi factorii contributori n contextul ntregii persoane. Este de mai mare interes pentru cercettori dect pentru clinicieni dac depresia, de exemplu, este o cauz sau o consecin a alcoolismului sau este o stare de boal complet separat. Cnd indivizii alcoolici nceteaz s mai bea ?i privesc napoi la distrugerea cauzat de existena lor alcoolic, ei se confrunt frecvent cu o mare doz de depresie. Aceast depresie ?i are originea n recunoa?terea dureroas c i-au rnit pe alii (frecvent, pe cei mai importani pentru ei). Ei trebuie ?i s fac doliul lucrurilor (relaii, posesiuni materiale) pe care le-au pierdut sau le-au distrus ca rezultat al comportamentului lor adictiv. Pe cnd medicaia antidepresiv poate s u?ureze depresia, psihoterapia poate s sprijine n procesul de perlaborare a acestor probleme dureroase. De asemenea, evaluarea ?i tratamentul riscului suicidar trebuie s fie parte a abordrii globale a tratamentului pacienilor alcoolici. Douzeci ?i cinci la sut dintre toate sinuciderile apar la indivizi alcoolici ?i riscul suicidar al unei persoane alcoolice este
meninerea
utilizrii
de
329
i 120 de ori mai mare fa de al unei persoane care nu este psihic (Murphy i Wetzel, 1990). Cnd dep re sia i alcoolismul sunt gsite mpreun, ele au un efect sinergic sau aditiv care determin un nivel disproporionat de nalt al suicidalitii acute (Comelius et al., 1995; Pages et al., 1997). O alt implicaie a observaiei c alcoolismul apare la un individ este c fiecare persoan va prefera i va accepta diferite opiuni de tratament. Dodes (1988) nota: "Unii pacieni sunt n stare s foloseasc doar psihoterapia, alii pot folosi doar AA i sunt i cei care vor fi mai bine tratai cu o combinaie din amndou. Prescrierea cu acuratee a tratamentului necesit o judecat clinic individual" (pp. 283-284). Dei Vaillant (1981) a declarat psihoterapia ca zadarnic n tratamentul alcoolismului, unii pacieni sunt n stare s-i menin sobrietatea doar cu psihoterapie (Dodes, 1984; Khantzian, 1985a). Un stereotip nefericit de "om de paie" aplicat frecvent psihoterapiei dinamice a pacienilor alcoolici este acela c terapeutul descoper motivaiile incontiente pentru consumul de alcool n timp ce ignor comportamentul efectiv de consum de alcool al pacientului. Faptul c psihoterapia poate fi folosit greit de unii pacieni i de unii terapeui nu nseamn totui c trebuie declarat inutil ca tratament (Dodes, 1988). Pacienii implicai n AA sunt frecvent i n psihoterapie. ntr-un studiu, mai mult de 90% dintre alcoolicii abstineni implicai n AA care au fcut psihoterapie au gsit c le-a fost de folos (Brown, 1985). Psihoterapia i AA lucreaz frecvent sinergic. Dodes (1988) a observat c pacienii alcoolici pot dezvolta, n termeni de psihologie a Sinelui, un transfer idealizant sau n oglind fa de organizaia AA. Ei o vd, n viaa lor, ca pe o figur plin de grij, idealizat, care i susine i le ofer suport. Acest transfer poate fi clivat de transferul psihoterapeutic, i este nelept dac psihoterapeutul amn analiza lui. n cele din urm, funciile de obiect al Sinelui ale AA pot fi intemalizate suficient, nct s amelioreze autongrijirea i s creasc autostima. Dup un anumit grad de intemalizare, psihoterapeuii pot s fac trecerea n terapie de la accentul suportiv la unul mai expresiv. Majoritatea terapeuilor care lucreaz cu pacieni alcoolici argumenteaz c abstinena este necesar pentru ca psihoterapia s fie eficient (Frances et al., 2004). Totui terapeuii recunosc, de asemenea, c rec derea este probabil i c majoritatea terapeuilor vor ncerca s lucreze cu pacientul motivat s neleag care sunt stresurile care produc recdere i cum s evite situaiile viitoare la risc nalt. Dar cnd pacienii continu s bea masiv fr motivaie sau interes s exploreze cauzele pentru consumul de alcool, ei pot s necesite trimiterea ctre un tratament ntr-o clinic. Scopul terapiei psihodinamice este s schimbe nevoia de substane napoi la o nevoie de oameni, care include un terapeut (Frances et al., 2004).
ntre 60
bolnav
330
Glen
Psihoterapia de grup este, de asemenea, frecvent folosit att n tratamentul intraspitalicesc, ct i n cel n ambulatoriu al alcoolismului. ntr-un studiu controlat randomizat al terapiei psihodinamice de grup i al terapiei cognitiv-comportamentale pentru pacienii dependeni de alcool (Sandahl et al., 1998), pacienii din ambele grupuri de tratament i-au ameliorat starea cu 15 edine sptmnale de grup de 90 de minute. Majoritatea pacienilor din grupul de psihoterapie psihodinamic au fost n stare s menin un model de consum de alcool pozitiv n timpul perioadei de urmrire de 15 luni dup terapie, n contrast cu pacienii n tratament cognitiv-comportamental, care au re czut n timp. Ali terapeui (de ex. Khantzian, 1986) au prevenit mpotriva unei abordri de tip confruntare. Din cauza dificultii pe care o au muli pacieni alcoolici n reglarea afectelor cum ar fi anxietatea, dep re sia i mnia, confruntarea ntr-un cadru de grup poate fi contraproductiv sau chiar nociv. Cooper (1987) a mprtit punctul de vedere al lui Khantzian conform cruia confruntarea trebuie s fie folosit judicios. El credea c terapeutul trebuie s empatizeze cu nevoia defensiv a individului alcoolic de a evita afectul dureros. Cooper a promovat grupurile intraspitaliceti care se concentreaz pe aici i acum, dar care sunt mai puin orientate spre confruntare. El a raportat o rat de abstinen de 55% la pacienii din astfel de grupuri comparativ cu 16% pentru pacienii dintr-un program de grup intraspitalicesc fr psihoterapie de grup. Acei pacieni care rmn n terapia de grup cel puin 25 de ore au artat i o complian mai mare cu alte aspecte ale programului.
Abordri
12.1.2
psihodinamice ale consumului de drog
Dei modelul de boal este popular n multe programe de reabilitare de drog, abordrile psihodinamice sunt mai larg acceptate i valorizate n tratamentul consumatorilor de drog dect n tratamentul persoanelor alcoolice. Vaillant (1988), de exemplu, a observat c consumatorii de multiple droguri, n contrast cu indivizii alcoolici, sunt mai susceptibili s fi avut copilrii instabile, mai susceptibili s foloseasc droguri ca "automedicaie" pentru simptome psihiatrice i mai susceptibili s beneficieze de pe urma eforturilor psihoterapeutice care s abordeze simptomatologia i patologia lor de caracter subiacente. O cantitate considerabil de literatur de cercetare sprijin asocierea dintre tulburarea de personalitate i depresia pe de-o parte, i dezvoltarea adiciei la drog, pe de alt parte (Blatt et al., 1984a; Gorton i Akhtar, 1994; Grant et al., 2004; Kandel et al., 1978; Paton et al., 1997; Treece, 1984; Treece i Khantzian, 1986). ntr-adevr, o parte din asocierea dintre tulburrile de personalitate din Grupa B i tulburrile
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane i tulburrile de comportament alimentar
331
cauzate de consumul de substan pot fi explicate prin trsturile de personalitate subiacente comune, cum ar fi autodistructivitatea i impulsivitatea (Casillas i Clark, 2002). In comparaie cu persoanele alcoolice, consumatorii de drog au o probabilitate mult mai mare s aib tulburri psihiatrice coexistente semnificative. ntr-un studiu epidemiologic mare, care a implicat interviuri cu 20 291 de persoane (Regier et al., 1990), consumatorii de drog au avut o rat de comorbiditate de 53%, comparativ cu doar 37% pentru indivizii alcoolici. Studiile pe indivizii cu dependen la narcotice au gsit alte diagnostice psihiatrice n 80%- 93% (Khantzian i Treece, 1985; Rounsaville et al., 1982). Rata de comorbiditate este mare i printre consumatorii de cocain . 73% dintre cei care cer tratament ntrunesc criteriile pe via pentru alt tulburare psihiatric, iar tulburrile de anxietate, tulburarea de personalitate antisocial i tulburarea de deficit de atenie preced de obicei nceputul abuzului de cocain, iar tulburrile afective i abuzul de alcool urmeaz de obicei dup nceputul abuzului de cocain (Rounsaville et al., 1991). Acest nivel nalt de comorbiditate creeaz probleme variate n orice cadru de tratament pentru indivizii dependeni, i majoritatea experilor sunt de acord c prezena altor tulburri psihiatrice n contextul unei probleme majore de abuz de drog constituie o indicaie pentru psihoterapie ca parte a programului de tratament (Mercer i Woody 2005). Interpretarea analitic timpurie a oricrui abuz de substan ca regresie la stadiul oral al dezvoltrii psihosexuale a fost nlocuit de o nelegere a abuzului de drog ca fiind mai degrab defensiv i adaptativ dect regresiv (Khantzian, 1985b, 1986, 1997; Wurmser, 1974). Consumul de drog poate, de fapt, s produc o anulare a strilor regresive prin rentrirea aprrilor defectuale ale Eului mpotriva afectelor puternice cum ar fi furia, ruinea i depresia. Formulrile psihanalitice timpurii au descris frecvent persoanele cu dependen de drog ca pe nite hedoniti cuttori de plceri, nclinai spre autodistrugere. Investigatorii psihanalitici contemporani neleg comportamentul adictiv mai mult ca pe o reflectare a unui deficit n capacitatea de a-i purta de grij dect ca pe un impuls autodistructiv (Khantzian, 1997). Aceast alterare a capacitii de a-i purta de grij rezult din tulburri de dezvoltare timpurii care duc la o internalizare inadecvat a figurilor parentale, lsnd persoana dependent fr capacitatea de autoprotecie. Prin urmare, majoritatea indivizilor cu dependen cronic de drog prezint o alterare fundamental a judecii despre pericolele abuzului de drog. La fel de important n patogenia dependenei de drog este alterarea funciei de reglare a afectului i a impulsului i de meninere a autostimei (Treece i Khantzian 1986). Aceste deficite creeaz probleme corespunztoare n relaiile de obiect. Abuzul masiv de droguri multiple a fost corelat direct cu incapacitatea persoanei dependente de a tolera
332
psihodinamic
apropierea interpersonal (Nicholson i Treece, 1981; Treece, 1984). Ceea ce contribuie la aceste probleme de relaie sunt vulnerabilitatea narcisic inerent cnd exist riscuri interpersonale i inabilitatea de modulare a afectelor asociate cu apropierea. Dodes (1990) a notat c indivizii dependeni se apr de un sentiment de lips de putere sau de neputin, controlndu-i i reglndu-i strile afective. Ingestia unui drog poate atunci s fie vzut ca o ncercare disperat de a compensa deficite n funcionarea Eului, o auto stim slab i probleme interpersonale corelate. Muli pacieni cu dependen de drog i perpetueaz cu bun tiin durerea i suferina continund s foloseasc droguri. Khantzian (1997) a privit acest aspect de perpetuare a durerii al abuzului de substan ca pe o manifestare a unei compulsii la repetiie a unei traume timpurii. n anumite cazuri, provocarea repetat de durere siei reprezint o ncercare de a rezolva stri traumatice pe care persoanele respective nu i le pot aminti. Aceste stri exist sub forma unor configuraii presimbolice i incontiente. Astfel, motivul pentru consumul de drog poate fi vzut ca fiind controlul suferinei mai mult dect eliberarea de ea. Noiunea c indivizii dependeni de drog practic automedicaia duce direct la alt observaie a investigatorilor psihodinamici contemp orani - i anume, c substane specifice sunt alese pentru efecte psihologice i farmacologice specifice conform cu nevoile fiecruia dintre ei. Afectul cel mai dureros este probabil cel care determin alegerea drogului. Khantzian (1997) a notat c cocaina pare a uura suferina asociat cu dep re sia, hiperactivitatea i hipomania, pe cnd narcoticele par a scdea sentimentele de furie. Un studiu n profunzime al indivizilor cu adicie la narcotice i-a condus pe Blatt et aL (1984a, 1984b) s conchid c dependena de heroin este determinat multiplu de: 1) nevoia de a conine agresivitatea; 2) o nevoie de gratificare a dorinelor pentru o relaie simbiotic cu o figur matern i 3) o dorin de a diminua afectele depresive . Dei datele din cercetare indic faptul c un sub grup mic de indivizi cu dependen de narcotice sufer i de tulburare de personalitate antisocial (Rounsaville et al., 1982), Blatt i colegii si au identificat un grup mai mare de persoane cu nevroz sever i cu dependen de opiacee care ar putea reprezenta majoritatea. Aceti indivizi se lupt cu sentimente de lips de valoare, de vinovie, de auto critic i de ruine. Depresia lor pare a se intensifica atunci cnd ncearc s devin apropiai de alii, astfel nct se retrag n "extazul" izolat provocat de heroin sau de alte narcotice, care are att dimensiuni regresive, ct i de aprare. Nucleul depresiv al individului cu dependen de opiacee a fost i mai mult evideniat de un studiu comparativ (Blatt et al., 1984a, 1984b) care a gsit c persoanele cu dependen de opiacee sunt semnificativ mai deprimate dect consumatorii de droguri multiple.
utilizrii
de
substane i tulbu rrile
333
Studiul a identificat, de asemenea, autocritica drept o component a depresiei lor. Descoperirea lui Blatt i a colegilor si a unei corelaii nalte ntre trsturile de personalitate de autocritic, dominate de Supraeu i care predispun la depresie, i dependena de opiacee a primit sprijin din partea muncii psihanalitice a lui Wurmser (1974, 1987a, 1987b) cu pacieni cu adicii. Wurmser a argumentat c acei indivizi cu adicie care pot beneficia de terapia psihanalitic nu au Supraeuri subdezvoltate, aa cum au persoanele antisociale cu adicii, ci au mai degrab o contiin excesiv de aspr. Substana toxic este cutat ca o scpare de un Supraeu chinuitor. Muli consumatori de drog folosesc aprarea reprezentat de clivaj pentru a nega o reprezentare de sine drept consumator de drog, care alterneaz cu o reprezentare de sine ca neconsumator de drog. Aceti indivizi se simt frecvent ca i cum altcineva i-ar conduce pentru o perioad scurt de timp. Wurmser a identificat succesul ca fiind un factor declanator proeminent pentru un episod de abuz de drog. Sentimentele pozitive asociate cu realizarea de succes par a produce o stare alterat a contiinei caracterizat prin sentimente de vinovie i ruine. Consumul impulsiv de drog este vzut ca soluia la aceste afecte dureroase. Crize repetate de acest fel sunt caracterizate de o contiin supraapstoare care devine att de intolerabil, nct sfidarea temporar pare a fi singurul mijloc de
principal
uurare.
Investigatori psihanalitici receni au cutat s lege o nelegere a dependenei de drog de dezvoltrile recente din neurotiine. Johnson (1999, 2001) a sugerat c trei fore contribuie la tendinele adictive: 1) dificultatea de a tolera afectul, 2) probleme cu constana obiectului care-l conduc pe consumator s vad o substan ca pe un substitut de obiect intern linititor i 3) o nevoie de drog cu baze biologice rezultat din schimbri n funcionarea cerebral. El a sugerat calea tegmental ventral ca fiind de o importan critic n nelegerea acestui ultim fenomen, deoarece este calea pulsional care le conduce pe animale i pe fiinele umane s caute ap, mncare i sex. Johnson a observat c aceast cale este controlat de drogurile care provoac adicie via expunerea episodic i neregulat la drog. Prin urmare, nevoia de drog devine o modalitate de expresie a pulsiunii. Psihoterapia psihodinamic ar trebui s se focalizeze pe a-i ajuta pe pacieni s reziste la acea dorin n timp ce examineaz consecinele gratificrii ei. Calea tegmental ventral activeaz i visul, i Johnson a observat c nevoia de droguri persist n vise mult timp dup ce dependena a fost rezolvat. Berridge i Robinson (1995) s-au referit la acest sistem de "dorin" ca rezultnd dintr-o sensibilizare a unei ci nervoase specifice n creier. Ei au subliniat c el acioneaz incontient i iraional, astfel nct s conduc organismul s satisfac "dorina". n aceast formulare, noiunea o. Gabbard -
334
Glen
psihodinamic
de pulsiune este legat de experiena consumatorului de drog. Un numr de rapoarte din Studiul Administraiei Penn a veteranilor (Woody et al., 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1995) au demonstrat ntr-un mod convingtor cu metodologie riguroas c a aduga psihoterapia la planul de tratament global al pacienilor cu dependen de narcotice aduce beneficii clare. Pacienii cu dependen de narcotice aflai ntr-un program de ntreinere cu metadon au fost desemnai prin randomizare s fie tratai printr-una dintre cele trei scheme: 1) doar consiliere referitoare la drog cu paraprofesioniti, 2) psihoterapie expresiv-suportiv plus consiliere referitoare la drog sau 3) psihoterapie cognitiv-comportamental plus consiliere. Din 110 pacieni care au parcurs programul complet de tratament, cei care au urmat psihoterapia i-au ameliorat considerabil mai mult starea dect cei care au primit doar consiliere. Psihoterapia expresiv-suportiv bazat pe principii dinamice a avut drept rezultat o ameliorare mai mare a simptomelor psihiatrice i mai mult succes n gsirea i pstrarea unei slujbe dect psihoterapia cognitiv-comportamental (Woody et al., 1983). Acei pacieni care erau deprimai au artat cea mai mare ameliorare, urmai de pacienii care sufereau de adicie la opiacee, dar care nu prezentau nici o alt tulburare psihiatric. Aceia doar cu tulburare de personalitate antisocial nu au avut beneficii din psihoterapie (Woody et al., 1985). Pacienii cu tulburare de personalitate antisocial i-au ameliorat starea doar cnd depresia a fost i ea un simptom. Cnd cercettorii au mprit cei 110 pacieni care urmaser o psihoterapie n grupuri dup severitatea simptomelor lor psihiatrice, ei au observat c pacienii din grupul cu severitate redus au fcut progrese egale cu consiliere sau cu psihoterapie, pe cnd pacienii cu , un grad mediu de severitate au avut un rezultat mai bun cu planurile de tratament ce au combinat ambele abordri (dei unii i-au ameliorat starea doar prin consiliere). Totui grupul cu simptome psihiatrice extrem de severe a realizat puine progrese doar cu consiliere, dar a fcut progrese considerabile cnd s-a adugat psihoterapia: dup 7 luni, acei pacieni din grup care au fcut psihoterapie au folosit 'att droguri licite, ct i ilicite mult mai puin des dect cei care nu au fcut psihoterapie. Aceste schimbri au fost meninute dup 12 luni (Woody et al., 1987), chiar dac subiecii nu mai erau n psihoterapie (durata tratamentului psihoterapeutic a fost de 6 luni). ntr-un studiu parial de replicare (Woody et al., 1995), ambele grupuri au prezentat ctiguri semnificative ntr-o lun; la 6 luni, multe dintre ctigurile obinute de pacienii care urmaser consilierea referitoare la drog ncepuser s scad. Pe de alt parte, majoritatea ctigurilor obinute de pacienii ce urmaser terapia expresiv-suportiv au persistat sau erau nc evidente. Toate diferenele semnificative au favorizat grupul
psihanalitic fundamental
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane i tulburrile de comportament alimentar
335
cu psihoterapie expresiv-suportiv. Aceast abordare comprehensiv de tratament este, de asemenea, foarte eficient i n ceea ce privete costul (Gabbard et aL, 1997). McLellan et al. (1993) au gsit c adugarea psihoterapiei la tratamentul standard de ntreinere cu metadon a dus la o capacitate de ctig mai mare, la o solicitare mai mic de ajutor social i la rate de spitalizare izbitor mai mici pentru pacieni. Dei terapia de grup este larg folosit, datele care confirm valoarea sa au aprut abia recent. Studiul n colaborare asupra abuzului de cocain al Institutului Naional de Studiu al Abuzului de Drog (Crits-Christoph et aL, 1999) a examinat tratamentele n ambulatoriu ale unor persoane dependente de cocain. Ei au gsit combinaia terapiei de grup cu terapia individual sau cu consilierea ca-fiind de mare succes n a reduce sau a elimina consumul de cocain. Terapia de grup s-a desfurat o dat pe sptmn, pe cnd terapia individual a nceput cu o frecven de dou ori pe sptmn pentru a fi redus treptat la o dat pe sptmn . n aceast populaie, riscul HIV trebuie s fie o problem major de luat n considerare de ctre toi terapeuii. Un alt beneficiu al psihoterapiei n acest studiu a fost asocierea sa cu o scdere de 49% a riscului HIV pe tot parcursul tratamentului i n toate grupurile etnice i de gen, bazat primar pe schimbrile de practic sexual care implic mai puine episoade de sex neprotejat i mai puini parteneri (Woody et al., 2003). Terapeuii trebuie s se adreseze credinei aprate cu tenacitate a pacientului c folosirea drogului este o soluie adaptativ la problemele de via. Terapeutul trebuie s identifice problemele subiacente ale modulrii afectelor, ale reglrii autostimei i ale relaionrii cu ceilali pentru a ajuta persoana dependent s descopere rspunsuri alternative la aceste probleme. Un studiu efectuat pe 240 de pacieni aflai n tratament de ntreinere cu metadon i care au completat autoevaluarea dat de Inventarul Bell de testare a realitii relaiilor de obiect a gsit c aceti pacieni au prezentat afectri specifice ale relaiilor de obiect (Rutherford et al., 1996). Scorurile au fost mai joase pentru cei cu tulburri pe Axa II n asociere cu adicia. O dificultate pe care este cel mai probabil ca psihoterapeuii s o ntmpine este alexitimia frecvent la muli pacieni cu adicie (Krystal, 1982- 1983). Cu alte cuvinte, majoritatea acestor pacieni nu sunt n stare s-i recunoasc i s-i identifice strile afective interne. n faza timpurie a terapiei, trebuie s aib loc o munc important de educaie, terapeutul explicnd cum experiena sentimentelor neplcute duce iniial la abuz de drog. Aceti pacieni trebuie s fie ajutai s-i conin i s-i tolereze afectele, astfel nct s poat substitui aciunilor cum ar fi ingestia unui drog cuvinte care s descrie strile lor interioare. Terapeutul poate s-i asiste pe pacieni n acest sens prin identificarea sentimentelor care apar n timpul orei de terapie.
336
psihodinamic
Un proces de psihoterapie individual este mult mai probabil s aib succes n contextul unui program comprehensiv. Khantzian (1986) a sugerat conceptul de terapeut de ngrijire primar - un individ care faciliteaz implicarea pacientului cu adicie n toate modalitile de tratament. Terapeutul de ngrijire primar analizeaz rezistena pacientului n a accepta alte forme de tratament, cum ar fi Narcoticii Anonimi (NA) sau terapia de grup, dar asigur ?i un mediu conin tor pentru a face fa afectelor puternice mobilizate n procesul de tratament. El sau ea trebuie s participe ?i la deciziile de tratament care implic alte modaliti. n acest model, accentul este mai mult suportiv dect expresiv la nceputul tratamentului, ?i rolul terapeutului este similar cu cel al unui medic de spital care lucreaz cu un pacient spitalizat. Treece ?i Khantzian (1986) au identificat patru componente eseniale ale programului de tratament pentru stpnirea dependenei de drog: 1) un substitut pentru dependena de substane chimice (adic, NA, un sistem alternativ de credine sau o dependen benign de o persoan sau de o instituie religioas); 2) un tratament adecvat pentru alte tulburri psihiatrice care s includ medicaie psihotrop adecvat ?i psihoterapie; 3) o abstinen ntrit (adic antagoniti ai drogului, supravegherea urinei, perioad de prob, substitute de drog ca metadona, sisteme de suport extern) n timpul unui proces de maturizare psihologic; ?i 4) promovarea creterii i a schimbrii structurale de personalitate prin psihoterapie. n rezumat, indicaiile pentru psihoterapia expresiv-suportiv pot fi conceptualizate dup cum urmeaz: 1) psihopatologia serioas, alta dect abuzul de drog; 2) angajarea ntr-un program de tratament global care include NA sau alt grup de suport, abstinen ntrit, posibil un substitut de drog cum ar fi metadona, i medicaie psihotrop adecvat; 3) fr diagnostic de tulburare de personalitate antisocial (cu excepia cazului n care este prezent ?i depresia); i 4) motivaie suficient pentru a respecta programrile la ?edine ?i a se angaja n proces. Indicaiile pentru o accentuare expresiv sau suportiv dup ce procesul este bine lansat sunt determinate n mare parte de aceiai factori care determin accentuarea n orice alt proces psihoterapeutic (vezi Tabelul 4- 1 n Capitolul 4).
12.2 Tulburrile de comportament alimentar

Tulburrile de comportament alimentar par a fi probleme ale timpului nostru. Mijloacele electronice mediatice ne bombardeaz zilnic cu imagini de femei slabe care "le au pe toate". Pacientul tipic cu
utilizrii
de
337
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---- - - - - - - - - - - - - -
tulburare de comportament alimentar este alb, educat, de sex feminin, avantajat din punct de vedere economic i un produs al culturii vestice (Johnson et al., 1989). Dei tulburrile de comportament alimentar sunt mprite n mod obinuit n anorexia nervoas i bulimia nervoas, cele dou grupuri de simptome se suprapun frecvent n prezentarea lor clinic. n plus, tulburrile de comportament alimentar n accese sunt recunoscute din ce n ce mai mult ca o entitate semnificativ de sine stttoare. n general, indivizii anorexici sunt mai puin susceptibili s cear tratament sau s urmeze programele de tratament. Prin urmare, anorexia i bulimia nervoase pot fi deosebite, ntr-o anumit msur, prin gradul n care schimbarea este cutat i realizat (Vitousek i Gray, 2005). ntr-un studiu a 103 psihiatri i psihologi experimentai care au folosit un procedeu de tip k-sort [clasificarea unor itemi prin prioritate cu respectarea distribuiei lor posibile - n. t.], Westen i Harden-Fischer (2001) au evaluat modul de funcionare a personalitii la pacieni care erau sub tratament pentru bulimie sau anorexie. n acest studiu, s-au evideniat trei categorii de pacieni: un grup dereglat/ slab controlat emoional, un grup reinut/ supracontrolat i un grup cu grad nalt de funcionare / perfecionist. Aceste categorii par a fi relevante pentru etiologie, prognostic i tratament, i investigatorii au sugerat c simptomele de pe Axa 1 sunt doar o component a nelegerii i a tratamentului pacienilor cu probleme de comportament alimentar. Datele au sugerat, de asemenea, c simptomele tulburrii de comportament alimentar pot fi doar o expresie a unui pattern al impuls ului i al reglrii afectului mai general. Cu alte cuvinte, pentru pacienii din grupul dereglat/ slab controlat emoional, simptomele de bulimie pot reprezenta o problem general de impulsivitate, pe cnd la tipul cu perfecionism nalt i cu grad nalt de funcionare, ele pot s nu aib aceast semnificaie . n orice caz, n acest capitol, discuiile sunt mprite n categoriile tradiionale ale anorexiei nervoase i bulimiei nervoase, deoarece principiile de tratament i nelegerea psihodinamic au evoluat n general separat. Cititorii trebuie s pstreze totui n minte c, n practic, cineva trebuie s combine principii aparinnd celor dou entiti diferite n tratamentul unei tulburri particulare de comportament alimentar i s se ghideze i dup trsturile majore ale personalit ii.
12.2.1 Anorexia
nervoas
Denumirea anorexie nervoas poate fi neltoare, deoarece cuvntul anorexie implic faptul c pierderea apetitului este problema central. Pecetea diagnostic a anorexiei nervoase este de fapt urmrirea fanatic a slbiciunii legat de o team copleitoare de a nu deveni gras. Este
338
psihodinamic
frecvent folosit pentru a pune diagnosticul o reducere arbitrar de mai puin de 85% din greutatea corporal minim normal pentru o anumit vrst i greutate. Amenoreea este o trstur proeminent a anorexiei nervoase la femei. Dei 5%-10% dintre indivizii afectai sunt brbai, trsturile lor clinice i psihodinamice sunt remarcabil de similare cu cele ale femeilor.
nelegere psihodinamic
n ultimele cteva decade, studiile fructuoase ale lui Hilde Bruch (1973, 1978, 1982, 1987) au funcionat ca un far n ntuneric pentru clinicienii care trateaz pacieni anorexici. Ea a observat c preocuparea cu mncarea i greutatea este o manifestare relativ tardiv, emblematic pentru o tulburare mai fundamental a concepiei despre sine. Majoritatea pacienilor cu anorexie nervoas au o puternic convingere c ei sunt neputincioi i ineficieni n mod evident. Boala apare frecvent la "fetele bune" care i-au petrecut viaa ncercnd s-i mulumeasc prinii, pentru ca s devin dintr-o dat ncpnate i negativiste n adolescen. Corpul este re simit frecvent ca fiind separat de sine, ca i cum ar aparine prinilor. Acestor paciente le lipsete orice sens al autonomiei ntr-att, nct ele nici mcar nu simt c au controlul funciilor lor corp orale. Postura de aprare premorbid de a fi o feti perfect apr de obicei mpotriva unui sentiment subiacent de lips de valoare. Bruch a urmrit originile n dezvoltare ale anorexiei nervoase pn la o relaie perturbat ntre sugar i mama lui. Mai specific, mama pare a se ocupa de copil n funcie de propriile ei nevoi mai mult dect de cele ale copilului. Cnd semnalele iniiate de copil nu primesc rspunsuri de confirmare i de validare, copilul nu poate dezvolta un sens sntos al Sinelui. n schimb, copilul se simte pe sine doar ca pe o extensie a mamei sale, nu ca pe un centru autonom cu drepturi proprii. Bruch a neles comportamentul pacientului anorexic ca pe un efort frenetic de a ctiga admiraie i validare ca persoan unic i special cu atribute extraordinare. Terapeuii de familie, ca Selvini Palazzoli (1978) i Minuchin (Minuchin et al., 1978), au confirmat i au elaborat cteva dintre conceptele dinamice ale lui Bruch. Minuchin i colegii si au descris un model de nedifereniere n familiile pacienilor anorexici unde exist o absen general a limitelor generaionale i personale. Fiecare membru al familiei este supraimplicat n viaa fiecrui alt membru al familiei, astfel nct nimeni nu are un sens al identitii separate de cel al matricei familiale. Selvini Palazzoli (1978) a notat, de asemenea, c pacienii cu anorexie nervoas au fost incapabili s se separe psihologic de mama
utilizrii
de
339
lor, ceea ce a avut drept rezultat un e~ec de a dobndi orice sens stabil al propriilor lor corpuri. Corpul este adesea perceput ca ~i cum ar fi locuit de un introiect matern ru ~i nfometarea poate fi o ncercare de a opri cre~terea acestui obiect intern intruziv, ostil. Williams (1997) a subliniat n mod similar c prinii unui pacient anorexic tind s-~i proiecteze anxietatea pe copilul lor n loc s o conin. Aceste proiecii pot fi re simite drept corpuri strine ostile n interiorul copilului. Pentru a se proteja pe sine de sentimentele ~i fantasmele nemetabolizate proiectate n ea de prinii si, tnra fat poate s dezvolte un sistem de aprri "nu se intr", concretizat prin a nu mnca. Postura de aprare extrem a anorexiei nervoase sugereaz c un impuls subiacent puternic garanteaz o asemenea strategie. ntr-adevr, Boris (1984b) a notat c lcomia intens reprezint nucleul anorexiei nervoase. Dorinele orale sunt totu~i att de inacceptabile, nct trebuie tratate ntr-un mod proiectiv. Prin identificare proiectiv, reprezentarea unui Sine lacom ~i p lin de nevoi este transferat prinilor. Ca rspuns la refuzul pacientei de a mnca, prinii devin obsedai dac pacienta mnnc sau nu; ei devin cei care au dorine . ntr-o formulare influenat de gndire a kleinian, Boris conceptualizeaz anorexia nervoas ca pe o inabilitate de a primi lucruri bune de la alii din cauza unei dorine disproporionate de a poseda. Orice act de a primi mncare sau iubire i confrunt direct pe ace~ti pacieni cu faptul c nu pot poseda ceea ce vor. Soluia lor este de a nu primi nimic de la nimeni. Invidia ~i lcomia sunt frecvent strns legate n incon~tient. Pacienta invidiaz lucrurile bune pe care le posed mama - iubire, compasiune, capacitate de a cre~te pe cineva - , dar a le primi cre~te pur ~i simplu invidia. A renuna la ele sprijin fantasma incon~tient de a strica ceea ce este invidiat, nu departe de vulpea din fabula lui Esop care a conchis c strugurii pe care nu i-a putut atinge sunt acri. Pacienta transmite urmtorul mesaj: "Nu exist nimic bun pentru mine pentru a fi posedat, a~a nct voi renuna simplu la toate dorinele mele". O asemenea renunare face din pacienta anorexic obiectul dorinei altora ~i, n fantasma sa, obiectul invidiei ~i al admiraiei lor, deoarece ei sunt "impresionai" de autocontrolul ei. Mncarea simbolizeaz calitile lor pozitive pe care ea ~i le dore~te n ea ns~i; a fi nrobit de foame este preferabil fa de a dori s posede figura matern. Construind pe concepiile lui Boris, Bromberg (2001) a sugerat c pacientele cu anorexie nervoas transform dorina n renunare prin mecanismul de disociere. Vzndu-Ie pe aceste paciente ca ~i cum cresc cu lipsa unei forme de relaie uman care s le permit s dezvolte autoreglarea strilor afective, Bromberg a sugerat c pacienta se disociaz n stri separate ale Sinelui ca o modalitate de a izola experiene traumatice ~i de a funciona la maximum fr a fi contaminat cu afecte intense. Ca ~i Boris, el a vzut pacientele anorexice ca fiind
340
psihodinamic
nrobite de inabilitatea lor de a conine dorina ca pe un afect ce poate fi reglat. Ele simt c nu pot ine dorina destul de mult astfel nct s fac alegeri rezonabile. De aceea, problema legat de cine ine dorina n diada terapeutic devine o problem major n tratament. Majoritatea formulrilor din teoria dezvoltrii asupra originilor anorexiei nervoase se concentreaz pe dia da mam-fiic. Bemporad i Ratey (1985) totui au observat un model caracteristic al implicrii paterne cu fiicele anorexice. Tatl tipic era grijuliu i suportiv n mod superficial, dar o abandona emoional pe fiica sa ori de cte ori ea avea nevoie de el cu adevrat. n plus, muli tai de paciente anorexice mai degrab caut s obin suport de la fiicele lor n loc s-I ofere. Ambii prini sufer frecvent dezamgiri serioase n cstoria lor, acestea determinndu-l pe fiecare dintre ei s caute susinere emoional la fiica lor. n termeni de psihologie a Sinelui, fiica poate fi tratat ca un obiect al Sinelui care ofer oglindire i are funcii de validare pentru fiecare printe, dar cruia i este negat sentimentul propriu al Sinelui. Copila, n schimb, nu se poate baza pe fiine umane care s-i mulumeasc nevoia proprie de obiect al Sinelui. Copila anorexic se ndoiete serios c prinii sau orice alt figur semnificativ din viaa ei va renuna fie chiar i temporar la propriile interese i nevoi pentru a-i mplini nevoile ei de linitire, de afirmare i de oglindire (Bachar et al., 1999). Copila poate s persiste n nfometare i restricie ntr-o ncercare disperat de a-i fora pe prinii ei s acorde atenie suferinei ei i s-i recunoasc nevoia ei de ajutor. Pentru a rezuma nelegerea noastr psihodinamic a anorexiei nervoase, comportamentul de autonfometare pe fa este un simptom cu determinri multiple. Este 1) o ncercare disperat de a fi special i unic, 2) un atac asupra sentimentului fals al Sinelui creat de expectaiile parentale, 3) o expresie a unui Sine adevrat n stare nscnd, 4) un atac asupra unui introiect matern ostil vzut ca echivalent al corpului, 5) o aprare mpotriva lcomiei i invidiei, 6) un efort pentru a-i face pe ceilali mai degrab dect pe pacient - s se simt lacomi i neputincioi, 7) o ncercare defensiv de a mpiedica ca proiecii nemetabolizate ale prinilor s intre n pacient, 8) un ipt crescnd de ajutor pentru a-i scutura pe prini s ias din absorbia n ei nii i s-i fac contieni de suferinele copilului i 9) n unele cazuri, o aprare disociativ n stri ale Sinelui separate ca o modalitate de reglare a afectului intens. Aceti factori psihodinamici sunt nsoii, de asemenea, de unele trsturi cognitive caracteristice, care includ percepia greit a imaginii propriului corp, gndirea "tot sau nimic", gndirea magic i gndurile i ritualurile obsesiv-compulsive. Prezena simptomelor obsesiv-compulsive i-a fcut pe unii dintre cercettori s se ntrebe dac tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv coexist cu anorexia nervoas.
utilizrii
de
341
presupunere este combtut de nonfiabilitatea notorie a diagnosticelor de tulburare de personalitate n prezena nfometrii (Kaplan ~i Woodsite, 1987; Powers, 1984). Multe simptome, inclusiv comportamentul obsesiv-compulsiv, apar secundar nfometrii. De asemenea, caracteristicile premorbide ale personalitii se accentueaz n stri de deficit nutriional. n final, dac exist cu adevrat o prevalen crescut' a tulburrilor de personalitate la pacienii care au anorexie nervoas i bulimie nervoas nu este n mod necesar confirmat de studiile de urmrire longitudinal ale tulburrilor de personalitate (Grilo et aL, 2003).
Abordri terapeutice
Aceast
Clinicienii care trateaz pacientele cu anorexie nervoas sunt n consens asupra faptului c scopurile tratamentului nu trebuie s se concentreze n mod ngust pe c~tigul n greutate (Boris, 1984a, 1984b; Bruch, 1973, 1978, 1982, 1987; Chessick, 1985; Dare, 1995; Hsu, 1986; Hughes, 1997; Powers, 1984). O abordare pe "dou ci", susinut de Garner et al. (1986), cuprinde o prim treapt de restaurare a alimentrii pentru c~tigul n greutate. O dat ce aceast treapt este ndeplinit, poate ncepe cea de a doua treapt a interveniei psihoterapeutice. Pacientele anorexice ~i amelioreaz mult mai mult starea atunci cnd sunt tratate printr-un amestec de terapie familial i psihoterapie dinamic individual dect cnd sunt tratate simplu prin msuri educaionale menite s controleze greutatea (Dare, 1995; Han ~i Crisp, 1983). Psihoterapia expresiv-suportiv individual pe termen lung este piatra unghiular a tratamentului. Dac nu ne adresm tulburrii de Sine subiacente a pacientei ~i distorsiunilor relaiilor de obiect interne asociate, pacienta va avea o evoluie cu recderi ~i internri n spital repetate (Bruch, 1982). Pentru acele paciente care triesc acas, terapia familial poate fi un adjuvant valoros la terapia individual. Dei unele paciente par a beneficia de terapia de grup (Lieb ~i Thompson, 1984; Polivy, 1981), datele limitate sugereaz c dintre cei care beneficiaz, cei mai muli nu au tulburri de personalitate asociate (Maher, 1984). Majoritatea clinicienilor psihodinamici combin tratamentul anorexiei nervoase cu tehnici mprumutate de la alte modele pentru a aborda falsele credine, problemele de nutriie ~i dificultile familiale (Vitousek i Gray, 2005). Salvarea vieii pacientei dep~e~te n importan orice fidelitate fa de o abordare teoretic favorit. Astfel, spitalizarea este folosit frecvent n timpul psihoterapiei individuale. Dei nu exist nici un acord universal asupra indicaiilor pentru tratamentul n spital, o pierdere de 30% din greutatea normal a corpului este o regul neoficial bun pentru a determina dac este necesar
342
psihodinamlc
spitalizarea (Garfinkel i Garner, 1982). Aproximativ 80% dintre toate pacientele anorexice vor c'tiga n greutate cu tratamentul din spital (Hsu, 1986), dat fiind c personalul din spital poate crea un mediu specific. A'a cum am descris n Capitolul 6, membrii personalului din spital trebuie s fie con'tieni de eforturile incon'tiente ale pacientei de a repune n act lupta familial n mediul spitalicesc. Ei trebuie s transmit interesul lor de a o ajuta pe pacient s-i recapete greutatea fr s devin excesiv de preocupai de aceasta 'i fr s formuleze cereri similare cu cele pe care le-ar formula prinii. Pacient a poate fi ajutat s fac fa fricii de a pierde controlul prin aranjarea unui plan de alimentaie cu mese frecvente, dar mici cu un membru al personalului de ngrijire care este disponibil s discute despre anxietatea pacientei n legtur cu a mnca. Orice ctig n greutate trebuie raportat pacientei cu aprecieri pozitive concomitente. Orice vom sau purgaie ascuns trebuie adus n discuie 'i controlat prin msuri structurale, cum ar fi nchiderea cu cheia a uii de la baie. Se poate s fie nevoie ca membrii echipei terapeutice s asigure pacienta c nu vor permite o cre'tere prea mare n greutate, ajutnd-o astfel s capete ncredere n ei. Spitalizrile scurte sunt rareori curative, a'a cum nu sunt nici programele de tratament care cer o greutate medie normal 'i care apoi ignor anxietatea intens provocat de o astfel de cerere (Bruch, 1982). Cel puin 50% dintre pacientele care 'i controleaz cu succes anorexia nervoas cu tratament spitalicesc vor recdea ntr-un an (Hsu, 1980). Pentru cele 20% care nu rspund la spitalizare a scurt, este indicat spitalizare a pe termen lung. Psihoterapia expresiv-suportiv necesit de multe ori civa ani de munc dificil din cauza rezistenei formidabi le opuse de pacienta anorexic. Sunt utile patru principii tehnice de orientare (Tabel 12- 1).
Tabel 12-1. Ghid tehnic n psih otera pia paci entelor anorexic e.
Evitarea Evitarea
investiiei
excesive n ncercarea de a schimba comportamentul alimentar timpurii n terapie a contra transferului
interpretrilor
Monitorizarea
atent
Examinarea d istorsiunilor cognitive
1. Evitarea inves tiiei excesive n ncercarea de a schimba comportamentul
alimentar.
A'a cum a observat Boris (1984b), "ceea ce noi numim simptomele lor ele numesc salvarea lor" (p. 315) . Pacienta vede anorexia nervoas ca fiind soluia unei probleme interne. Psihoterapeuii care o definesc imediat ca pe o problem care trebuie s sufere o schimbare i reduc ansele de a forma o alian terapeutic viabil. Comportamentul asociat cu anorexia nervoas provoac cereri i expectaii de schimbare din partea prinilor pacientei. Prin
utilizrii
de
substane i tulbu rrile
343
identificare proiectiv, este probabil ca terapeutul s simt o presiune spre a se identifica cu obiectele interne proiectate ale pacientei care sunt asociate cu prinii. n loc s acioneze conform acelei presiuni i s devin o figur parental, terapeutul trebuie s ncerce s neleag lumea intern a pacientei. O form a acestei repuneri n act este echivalarea mncrii cu vorbitul. Aa cum pacienta i provoac prinii prin refuzul de a mnca, ea va ncerca s-i provoace terapeutul prin refuzul de a vorbi (Mintz, 1988). La nceputul terapiei, poate astfel s fie util s clarificm c scopul primar al tratamentului este de a nelege mai degrab tulburarea emoional subiacent dect problema refuzului de a mnca (Bruch, 1982; Chessick, 1985)1 Terapeuii trebuie s admit experiena pacientei conform creia autodisciplina asociat cu anorexia nervoas este ntr-un fel o realizare (Bromberg, 2001) i n acelai timp s evidenieze ameliorarea capacitii de a gndi i de a comunica o dat cu ameliorarea nutriional. 2. Evitarea interpretrilor timpurii n terapie. Interpretrile unor dorine sau friei incontiente vor fi resimite de pacienta anorexic ca pe o repetiie a istoriei ei de via. Altcineva i spune ei ce simte ea n realitate, n timp ce experiena ei contient este minimalizat i invalidat. Mai mult, sarcina terapeutului ar fi s valideze i s empatizeze cu experiena intern a pacientei (Bruch, 1987; Chessick, 1985). Terapeutul trebuie s arate un interes activ n ceea ce pacienta gndete i simte, transmind mesajul c pacienta este o persoan autonom ndreptit s aib propriile idei despre boala ei. Este de o importan major s ajutm pacienta s-i defineasc propriile stri afective. Aciunile i deciziile care-i au originea n aceste stri trebuie legitimate i respectate. Terapeutul poate s o ajute pe pacient s exploreze diferite opiuni, dar ar trebui s se abin s-i spun ce s fac (Chessick, 1985). Aceast abordare suportiv, empatic, de construcie a Eului va facilita introiecia terapeutului ca pe un obiect benign. Bruch (1987) a sugerat evidenierea pozitivului i conceptualizarea terapiei ca pe o experien n care pacientele i vor descoperi calitile pozitive. Ea a recunoscut c abordarea ei are multe similitudini cu abordarea de tip psihologie a Sinelui a lui Kohut (1984). Chessick (1985) a mprtit acest punct de vedere conform cruia este improbabil ca insight-ul asupra conflictului incontient s fie curativ la aceste paciente. Dei puin mai optimist n ceea ce privete utilizarea interpretrilor, Boris (1984a) a recomandat abinere a de la interpretri pn cnd pacienta se regsete. Chiar i atunci, el a susinut vorbitul "n aer" n loc de adresarea direct ctre paeient, introducnd astfel o anumit distan n relaie i respectnd limitele paeientei. Asemenea interpretri trebuie prezentate doar ca ipoteze, aa cum ai vorbi cu un coleg imaginar
puternic
344
psihodinamic
mai
degrab
dect cum ai exprima o concluzie
definitiv ctre
pacient.
3. Monitorizarea atent a contratransjerului. Pacientele anorexice cred n mod curent c prinii lor vor ca ele s ctige n greutate, astfel nct ceilali s nu-i considere pe ei ca pe nite oameni care au euat (Powers, 1984). Este probabil ca terapeutul s devin anxios cu privire la lucruri similare. n special terapeuii care lucreaz n cadrul unei echipe terapeutice organizate pot s nceap s simt c alii judec negativ munca lor dac pacientele lor eueaz n a lua n greutate. Aceast team contratransferenial poate s-I conduc pe terapeut s cad n capcana identificrii cu prinii pacientei. Situaia ideal pentru psihoterapia individual este ca o alt persoan s fie abilitat s monitorizeze ctigul n greutate, Isndu-1 pe terapeut liber s exploreze problemele psihologice subiacente ale pacientei. Cnd spitalizarea este necesar pentru controlul greutii, psihiatrul care interneaz pacienta poate s se ocupe de aportul de alimente, n timp ce psihoterapeutul continu munca de psihoterapie n spital. n acest cadru, psihoterapeutul poate lucra n mod productiv cu echipa. Hughes (1997) a descris frumos cteva dintre dilemele contratransfereniale tipice ntlnite n tratamentul pacientelor cu anorexie nervoas. Aa cum pacienta i ine pe prini implicai n ncercarea de a ajuta, dar care eueaz ntotdeauna, ea l angajeaz i pe terapeut n acel rol. Frecvent, pacienta se prezint pe sine ca ncercnd s coopereze cu tratamentul i apoi saboteaz ajutorul acordat de terapeut. Cu pacientele anorexice, aliana terapeutic este n mod tipic mult mai slab dect pare i terapeutul trebuie s fac fa frustrrii de a se simi nelat de pacient . n mnuire a contratransferului, este util s ne amintim c pacienta nelege progresul ca echivalent cu creterea i separarea de familie, ambele fiind resimite ca foarte amenintoare. Anxietatea este provocat n terapeut de faptul c pacienta flirteaz cu moartea, ceea ce este i mai frustrant din cauza negrii frecvente de ctre pacient a dorinelor suicidare. Aa cum familiile pot s se epuizeze i s se nfurie i chiar s dezvolte dorine incontiente criminale fa de pacienta anorexic, terapeutul poate i el s simt disperare, furie uciga i senzaia c nimeni altcineva nu apreciaz bine potenialulletal al pacientei. 4. Examinarea distorsiunilor cognitive. Percepiile greite ale mrimii corpului i credinele cognitive ilogice trebuie explorate mpreun cu pacienta fr a fi judecate. Vitousek i Gray (2005) au subliniat similaritatea dintre abordarea lui Bruch care pune sub semnul ntrebrii concluziile ilogice i presupunerile false i principiile terapiei cognitive acceptate n mod curent. n mod clar, psihoterapeutul trebuie s-i asume un rol educativ cu aceste paciente, ajutn-
utilizrii
de
345
du-le s neleag efectele nfometrii asupra cogniiei. Totui, el trebuie s caute s educe fr s formuleze o cerere pentru schimbare. Alternativ, terapeutul poate doar s exploreze consecinele alegerilor pacientei. Acest ghid tehnic, dei util, nu trebuie luat drept o formul tip "carte de bucate" pentru psihoterapia pacientelor anorexice. Terapeuii trebuie s fie flexibili, persevereni i stabili n faa tendinei pacientei de a "amna" procesul terapeutic pn cnd va putea fi lsat din nou singur. Distorsiunile imaginii corporale, care se apropie frecvent de proporiile delirante, pot fi deosebit de refractare la eforturile educaionale i terapeutice. Terapeuii trebuie s fie contieni de disperarea i frustrarea din contra transfer care pot s-i duc la ncercarea de a o fora pe pacient s lIvad lucrurile aa cum sunt n realitate". Dei anorexia nervoas poate s par ca fiind foarte rezistent la tratament pe termen scurt, multe paciente i amelioreaz starea n final. Pe un studiu de urmrire pe termen lung (Sullivan et al., 1998), doar 10% dintre pacientele urmrite n medie 12 ani dup trimiterea iniial la tratament prezint nc criteriile pentru anorexia nervoas . Totui multe nc se lupt cu unele dintre trsturile bolii, inclusiv perfecionismul i o greutate corporal relativ sczut. Pe de alt parte, ntr-o trecere n revist a 300 de paciente n patru serii diferite, Hsu (1991) a calculat c una din apte sau 14% dintre paciente au murit ulterior prin suicid sau prin complicaiile bolii. ntr-un studiu pe 5 ani de urmrire prin comparaie a terapiei familiale i a terapiei suportive individuale (Eisler et al., 1997), ambele tratamente au produs ameliorri semnificative . Pacientele cu debut timpuriu i un istoric scurt de anorexie nervoas par a evolua mai bine cu terapie familial, pe cnd cele cu debut tardiv par a evolua mai bine cu terapie suportiv individual. ntr-o trecere n revist a tuturor studiilor terapeutice, Vitousek i Gray (2005) au tras concluzia c nici o form de psihoterapie nu a fost dovedit a lucra mai bine dect alta pentru pacientele anorexice adulte, i ei au observat c nici o intervenie de nici un fel, medicaie sau psihoterapie, nu este foarte eficient la pacientele care sufer de aceast tulburare nalt re zis tent la tratament.
12.2.2 Bulimia nervoas

Pacientele cu bulimie nervoas se d isting n general de cele cu anorexie nervoas pe baza greutii relativ normale i prezena acceselor de supraalimentare i a eliminrii alimentelor. Pacientele emaciate care prezint i accese de supraalimentare i de eliminare sunt frecvent clasificate ca anorexice, sub grupul bulimic (Hsu, 1986). Datele care se
346
psihodinamic
o legtur considerabil ntre cele dou tulburri (Garner, et al. 1986). Cel puin 40%- 50% dintre toate pacientele anorexice au i bulimie (Garfinkel et aL, 1980; HaU et al., 1984; Hsu et al., 1979). Datele de urmrire pe termen lung sugereaz c ntr-o perioad lung de timp, anorexia nervoas poate s se transforme n bulimie nervoas, dar modelul invers este mult mai rar (Hsu, 1991). De asemenea, bulimia nervoas poate s varieze n funcie de dimensiunile personalitii care implic controlul impulsului i reglarea afectului identificate de Westen i Harnden-Fischer (2001). Comorbiditatea poate i ea s aib un impact profund. . Aa cum a observat cu elocin Yager (1984),
Bulimia nu este o boal. Nici nu este un simplu obicei. Bulimia este eterogen precum pneumonia, poate s rezulte dintr-o varietate de cauze. Am gsit util s conceptualizez bulimia ca pe un obicei sau un model de comportament nrdcinat ntr-o personalitate, care la rndul su este nrdcinat ntr-un substrat biologic, i toate acestea nrdcinate ntr-o cultur n care bulimia pare a se dezvolta ntr-un ritm crescut (p. 63).
i,
acumuleaz sugereaz
nelegere ps;hod;namic
Cnd iau n considerare psihodinamica bulimiei, terapeuii trebuie n minte aceast eterogenitate. Variatele contribuii la nelegerea noastr dinamic a bulimiei par a fi analoage cu acei proverbiali oameni orbi care-i raporteaz percepiile asupra unui elefant bazate pe punctele lor de vedere particulare. Ca ntotdeauna, nelegerea psihodinamic trebuie s fie individualizat. Un tablou clinic de bulimie poate fi observat la pacieni cu structuri de caracter foarte diferite, de la cea psihotic trecnd prin borderline pn la cea nevrotic (Wilson, 1983). Anorexia i bulimia sunt pri esenial opuse ale aceleiai monede (Mintz, 1988). Pe cnd pacienta anorexic se caracterizeaz att prin trie a Eului mai mare, ct i prin control al Supraeului mai mare, unele paciente bulimice pot s aib o inabilitate generalizat n a amna descrcare a impulsului bazat pe un Eu slbit i un Supraeu lax. Accesele de supra alimentare i eliminarea nu sunt neaprat probleme izolate legate de impuls; ele pot mai degrab s coexiste cu relaii sexuale impulsive, autodistructive i cu abuzul de droguri multiple. Unele dovezi empirice sugereaz care factori psihodinamici ar putea fi activi la pacientele cu bulimie nervoas. ntr-o analiz genetic multivariat, Kendler et al. (1995) au gsit c familia i factorii de mediu joac roluri-cheie n dezvoltarea tulburrii. ntr-un studiu cu cazuri control bazat pe comunitate i care a implicat 102 subieci cu bulimie nervoas i 204 subieci sntoi de control (Fairburn et aL, 1997),
s pstreze
12.
Tulburrile
datorate
utilizrii
de
347
problemele parentale, sexuale sau abuzul fizic i autoevaluarea negativ au fost toate asociate cu dezvoltarea bolii. Investigatorii au sugerat c autoevaluarea negativ ar putea ncuraja inerea dietei prin dis torsionarea viziunilor fetelor despre nfiarea lor. Aceste descoperiri empirice sunt sprijinite de observaiile izvorte din tratamentul psihodinamic. Reich i Cierpka (1998) au gsit tulburri n dialogul emoional dintre pacientele bulimice i prinii lor i un model consistent de conflict ntre pri contradictorii ale Sinelui care a fost influenat fr dubiu de identificriconflictuale cu prinii. Aceti autori au sugerat, de asemenea, c multe paciente bulimice au experiena unei lipse de respect pentru limite i a unei intruziuni lipsite de tact n intimitatea lor, ceea ce s-ar aplica att abuzului sexual, ct i celui psihologic. Reich i Cierpka au observat c aceste paciente au folosit frecvent aprri care implic inversiunea afectelor i transformarea din activ n pasiv i c ele au avut i experiena unor cereri contradictorii ale Supraeului. Acei autori care au studiat originile n dezvoltare ale bulimiei au identificat o dificultate pe termen lung n ceea ce privete separarea att la prini, ct i la pacienta individual. O tem comun n istoria dezvoltrii pacientelor bulimice este absena unui obiect tranziional, cum ar fi suzeta sau ptura, pentru a o ajuta pe copil s se separe psihologic de mama ei (Goodsitt, 1983). Aceast lupt n cursul dezvoltrii pentru a se separa poate fi purtat n schimb n afar prin utilizarea corpului nsui ca pe un obiect tranziional (Sugarman i Kurash, 1982), ingestia de mncare reprezentnd o dorin pentru o fuziune simbiotic cu mama, iar expulzia de mncare un efort pentru separarea de ea. Ca i mamele pacientelor anorexice, prinii copilelor care devin bulimice se refer frecvent la copiii lor ca la extensii ale lor (Humphrey i Stern, 1988; Strober i Humphrey, 1987). Aceti copii sunt folosii ca obiecte ale Sinelui pentru a valida Sinele printelui. Fiecare membru al familiei depinde de toi ceilali membri pentru a menine un sens al coeziunii. Dei acest model caracterizeaz familiile pacientelor anorexice, un mod particular de a mnui calitile "rele" inacceptabile predomin n familiile bulimicelor. Sistemul familiei bulimice implic aparent o nevoie puternic pentru ca fiecare s se vad pe sine ca "integral bun" . Trsturile inacceptabile ale prinilor sunt proiectate frecvent n copila bulimic, ea devenind depozitul ntregii "ruti". Prin identificarea incontient cu aceste proiecii, ea devine purttorul ntregii Icomii i impulsiviti a familiei. Balana homeostatic rezultat pstreaz atenia asupra copilei "bolnave" mai degrab dect asupra conflictelor din sau dintre prini. Observaiile psihodinamice cu privire la dificultile cu separarea la pacientele bulimice au fost confirmate de cercetarea empiric (Patton, 1992). Patruzeci de paciente cu tulburri ale comportamentului alimentar au fost comparate cu un grup de control de 40 de femei cu o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
348
Glen
modele de alimentare normale pentru a vedea cum ar rspunde ele la stimuli subliminali sau supraliminali. fiecrui grup i s-a artat un stimul de abandon sau de control cu durate de expunere care erau fie subliminale, fie supraliminale. Dup expunerea la un stimul de abandon, grupul cu tulburri de comportament alimentar a mncat semnificativ mai muli biscuii dect au fcut-o subiecii din grupul de control. Investigatorii au tras concluzia c accesele de supra alimentare erau ntr-adevr o aprare mpotriva unei frici incontiente de abandon. n multe cazuri, astfel, pacientele bulimice concretizeaz mecanismele de introiecie i de proiecie din relaiile de obiect. Ingestia i expulzia de hran pot reflecta direct introiecia i proiecia unor introiecte agresive sau "rele". n multe cazuri, acest proces de clivaj este concretizat mai departe de pacient. Ea poate privi proteina ca fiind hran "bun", care este aadar re inut mai degrab dect eliminat, iar carbohidraii sau mncarea de tip junk ca pe hrana "rea", care este consumat n cantiti enorme, doar pentru a fi regurgitat. La suprafa, aceast strategie de a trata agresivitatea poate fi compulsiv expuI zia rutii sub forma vomei o face pe pacient s se simt bine. Totui sentimentul rezidual de "buntate" este instabil deoarece se bazeaz pe clivaj, negare i pe proiecia agresivitii mai degrab dect pe integrarea binelui cu rul.
Consideraii asupra
tratamentului
Cel mai important principiu n tratamentul bulimiei este individualizarea planului de tratament. Tulburrile psihiatrice concomitente, cum ar fi depresia, tulburrile de personalitate i abuzul de drog, vor fi tratate ca parte a planului global de tratament. "Programele de tratament cu scheme de ansamblu" (Yager, 1984) care le trateaz pe toate pacientele bulimice la fel vor ajuta doar o fraciune dintre ele din cauza incapacitii de a recunoate i a aprecia eterogenitatea inerent a populaiei bulimice. Aproximativ o treime dintre toate pacientele bulimice reprezint un subgrup relativ sntos care va rspunde bine la o abordare limitat n timp care s implice terapia cognitiv-comportamental i un program de psihoeducaie (Johnson i Connors, 1987; Johnson et al., 1989). Grupurile de suport precum Gurmanzii Anonimi (GA) pot, de asemenea, s susin acest sub grup de paciente fr alt tratament. Studiile de urmrire sugereaz c stabilitatea n timp a simptomelor bulimice poate fi o problem pentru multe paciente (Joiner et al., 1997). ntr-o trecere n revist a 88 de studii care au fcut evaluri ale evoluiei unor paciente bulimice, Keel i Mitchell (1997) au constatat c aproximativ 50% dintre femei se vindeca ser complet la 5- 10 ani dup
utilizrii
de
349
prezentarea la tratament. Totui 20% au continuat s mplineasc criteriile complete pentru bulimia nervoas i aproximativ 30% au reczut, prezentnd din nou simptome de bulimie. Pacientele care ajung la abstinena complet n ceea ce privete accesele de supraalimentare i de eliminare a hranei cu un program de 16 sptmni de terapie cognitiv-comportamental au fost urmrite 4 luni dup tratament i investigatorii au determinat c 44% dintre paciente reczuser (Halmi et al., 2002). O trecere n revist a studiilor care au folosit terapia cognitiv-comportamental pentru bulimia nervoas reflect ct de greu este s tratezi aceste paciente. La jumtate sau mai mult dintre pacientele care nu ajung la vindecare complet prin aceast abordare, rezultatele sugereaz c accesele de supra alimentare continu cu o rat medie de 2,6 pe sptmn, iar eliminarea hranei cu o rat de 3,3 pe sptmn, la terminarea tratamentului (Thompson-Brenner et al., 2003). Dei abordrile dinamice pot s nu fie indicate sau necesare pentru toate pacientele, majoritatea dintre ele pot totui s beneficieze de ele. Printre cele care nu rspund s-ar putea ca dou treimi s sufere de o tulburare de personalitate borderline (Johnson et al., 1989), pe cnd altele s-ar putea s sufere de alte tulburri de personalitate sau de depresie semnificativ. Aceste paciente pot necesita psihoterapie expresiv-suportiv pe termen lung i au frecvent nevoie i de intervenie psihofarmacologic. Multe paciente pot s nutreasc un resentiment franc fa de abordarea comportamental a simptomelor de bulimie (Yager, 1984). Focalizarea pe comportamentul exterior al pacientei n timp ce lumea ei intern este neglijat poate s repete experiena pacientei de a crete cu nite prini care sunt interesai mai mult de suprafa dect de substan. Yager (1984) a sugerat c 50% dintre toate pacientele bulimice sunt nesatisfcute de tehnicile de modificare comportamental. Unele 'paciente vor resimi chiar sarcina de a scrie un jurnal zilnic despre obiceiurile lor alimentare ca fiind umilitoare, deoarece ele pot s-i considere problemele de alimentare ca fiind simptomatice pentru tulburri mai fundamentale. Tratamentul care nu se potrivete cu nteresele i sistemul de credine al pacientei este sortit eecului (Yager, 1984). Bulimia nervoas poate pune viaa n pericol. Se tie c pacientele i pot altera balana electrolitic suficient de mult nct s precipite oprirea cordului. Monitorizarea biochimiei sanguine trebuie, aadar, s fie parte a ngrijirii n ambulatoriu a acestor paciente, cu spitalizarea ca strategie de rezerv. Deoarece multe paciente au i o tulburare de personalitate borderline sau tulburri afective majore, spitalizarea poate fi necesar n faa unei tentative de suicid sau a unei automutilri severe. Tratamentul intraspitalicesc trebuie s urmreasc un plan care s cuprind toate aspectele i s fie individualizat i care, n.plus de sarcina de a ctiga controlul simptomului prin ncuierea bilor, s implementeze
350
psihodinamic
un orar de mese normal, s ofere asisten psihoeducaional de ctre un dietetician i s ncurajeze inerea unui jurnal. Spitalizarea i ofer frecvent terapeutului o oportunitate pentru a nelege mai bine relaiile interne de obiect ale pacientei; faciliteaz astfel o nelegere diagnostic mai sofisticat i un plan de tratament mai precis:
Dra W era o student de 19 ani cu un amestec de simptome de bulimie i anorexie. Ea a fost spitalizat dup ce "l-a concediat" pe psihoterapeutul su i a pierdut complet controlul acceselor sale de supraalimentare i de eliminare a hranei. Prinii ei, care erau destul de exasperai de comportamentul ei, au adus-o la spital, nesimimdu-se n stare s o fac vreodat s mannce normal. n timpul primei sptmni de spitalizare, dra W l-a informat pe medicul ei din spital c plnuia s rmn detaat i distant, deoarece nu voia s se ataeze de un doctor doar ca s fie dezamgit din nou. S-au implementat imediat mese regulate i ntlniri de grup, dar pacienta a refuzat s se duc la mas sau s participe la ntlniri. A insistat c era capabil s in o diet doar mncnd cnd voia i ceea ce voia. I-a atras atenia doctorului c greutatea ei rmne a constant, aa c nu era o cauz de ngrijorare. Echipa de ngrijire a devenit din ce n ce mai suprat pe dra W din cauza lipsei ei totale de cooperare. Cu ct pacienta devenea mai ncpnat i mai rezistent, cu att echipa insista mai mult ca ea s urmeze structura programului din spital. ntr-o ntrunire a echipei, doctorul a remarcat c pacienta reuise s repete situaia sa din familie. Afirmnd c trebuie s aib controlul asupra dietei ei, ea i-a provocat pe alii s ncerce s preia controlul asupra alimentrii ei. S-a putut apoi simi victimizat de forele de control din jurul su, aa cum s-a simit victimizat de
prinii si. Doctoria drei W s-a ntlnit cu ea i i-a atras atenia c ncerca s provoace echipa intraspitaliceasc ntr-o repunere n act a situaiei sale familiale. Ea a rugat-o pe pacient s reflecteze asupra a ceea ce ar putea ctiga n urma acestei repuneri n act. Dra W a rspuns ndicndu-i doctoriei sale c nu era interesat s vorbeasc. Trei zile mai trziu, ea i-a spus doctoriei c ascunsese medicamente i obiecte ascuite ntr-un sertar nchis din camera sa de spital, asftel nct s poat ncerca s se sinucid. A spus c decisese s-i spun doctoriei, deoarece ntr-adevr nu voia s moar. A indicat i c i era foarte greu s-i comunice sentimente doctoriei sale, ntruct credea c ar deveni dependent ntr-un mod incontrolabil i c i va pierde orice sens al propriului Sine. Era sigur c dependena de doctor ar face ca ea s fie exploatat i maltratat n funcie de nevoile doctorului mai degrab dect s-i fie respectate propriile nevoi de a fi tratat. Aceast informaie a ajutat echipa intraspitaliceas c s neleag rezistena drei W la structura de tratament. Prin refuzul de a coopera, aceast pacient ncerca s capete un sentiment al Sinelui independent d e cererile i expectaiile altora. Cooperarea cu echipa de ngrijire i colaborarea cu doctorul su din spital purtau riscul ca ea s devin o simpl extensie a altora, aa cum i se ntmplase n familie . O dat ce aceast anxietate subiacent a ieit la sup rafa, membrii echipei i-au permis drei W s aib mai multe de spus n programul su de alimentare. mpreun
12.
Tulburrile
datorate
utilizrii
de
substane i tu l burrile
351
cu un membru al echipei, ea a fost n stare s colaboreze n aceast privin i apoi s urmeze un program care a fost acceptabil pentru amndoi. Totui, exact cnd dra W prea a-i fi ameliorat starea, doctoria ei din spital a primit un telefon acas n dimineaa de Crciun n timp ce familia sa deschidea darurile. O asistent din spital suna pentru a o informa c dra W introdusese pe ascuns n spital i apoi ingerase un numr mare de laxative i avusese diaree sever toat dimineaa . Asistenta se temea c dra W ar putea avea nevoie de tratament medical de urgen, aa nct doctoria s-a simit obligat s se duc la spital s vad pacienta. Dou zile mai trziu, cnd dra W era stabil din punct de vedere medical, doctoria a confruntat-o cu ostilitatea de transfer implicat n purgaia ei, apoi a sugerat c poate dra W a dorit s-i strice dimineaa de Crciun. Dei pacienta a negat pe un ton plat orice astfel de posibilitate, doctoria a trebuit s - i suprime mnia intens la adresa drei W pentru momentul trecerii sale la act. Doctoria i-a dat seama treptat c actul de purgaie o fcus e capabil pe pacient s- i expulzeze propria agresivitate. Ca urmare, ea nu putea nelege interpretarea de ctre doctori a actului su ca fiind unul ostil; doctoria a servit incontient ca un container pentru mnia proiectat a pacientei.
Dei acest caz ilustreaz o pacient mai refractar cu tulburare de personalitate borderline ca parte a tabloului clinic, luptele transfereniale i contratransfereniale nu sunt atipice pentru ceea ce terapeuii individuali ntlnesc frecvent n munca lor cu pacientele bulimice. Terapeuii pot s se trezeasc provocai n mod repetat s accepte "rutatea" pe care pacienta ncearc s o expulzeze. Ei pot s simt i c "se vomit asupra lor" cnd pacienta le scuip napoi toate eforturile lor terapeutice. Repetarea modelului familial n cursul tratamentului n spital sau n psihoterapia individual l ajut pe clinician s neleag rolul pacientei n interiorul sistemului familial. Deoarece bulimia este att de frecvent parte a unei balane homeostatice n familie, terapia familial sau intervenia familial n asociere cu terapia individual este frecvent necesar. Prin ignorarea sistemului familial, terapeutul poate s rite ca ameliorarea pacientei s fie teribil de amenintoare pentru ali membri ai familiei. Printre reaciile de aprare la aceast ameninare se poate numra o subminare insidioas a tratamentului pacientei bulimice sau dezvoltarea unei disfuncii serioase la un alt membru al familiei. Nevoia familiei pentru boala pacientei bulimice trebuie respectat, iar prinii trebuie s se simt "susinui" i validai astfel nct s nu saboteze tratamentul (Humphrey i Stern, 1988). Din cauza ambivalenei lor intense i a temerii de a nu tulbura echilibrul familial, multe paciente bulimice vor ncerca s evite terapia psihodinamic intensiv. Ele pot s se considere pe sine deficiente, i explorarea psihoterapeutic implic un risc ca aceast deficien s fie expus (Reich i Cierpka, 1998). Introducerea unui orar de alimentare i evidenierea asocierii dintre unele obiceiuri de alimentare i unele
352
psihodinamic
pot fi o cale extrem de eficient pentru a construi o cu pacienta. Una dintre dificultile de contratransfer obinuite care se ntlnesc este dorina de a vindeca repede pacienta, ceea ce-l face pe terapeut s nceap s o "supraalimenteze" pe pacient prin introducerea prea multor intervenii interpretative prea devreme. Aa cum au avertizat Reich i Cierpka (1998), interpretrile i confruntrile pot fi mnuite ntr-un mod bulimic prin consumul lor lacom, dar fr a fi apoi digerate ntr-un mod adecvat. Dei n majoritatea locurilor, terapia cognitiv-comportamental a devenit abordarea psihoterapeutic preferat pentru bulimia nervoas, terapia psihodinamic nc are un rol de jucat. ntr-un studiu atent conceput i care compar terapia cognitiv-comportamental i terapia dinamic, rezultatele iniiale au favorizat-o pe prima, dar ntr-o perioad mai lung de urm rire ambele forme de terapie au fost aproximativ egale ca eficacitate (Fairburn et aL, 1995). Psihoterapia dinamic de grup poate fi i un tratament adjuvant folositor. O literatur empiric din ce n ce mai ampl aduce mrturie despre eficacitatea psihoterapiei de grup pentru pacientele cu bulimie nervoas (Harper-Cuiffre et aL, 1992; Liedtke et aL, 1991; Mitchell et aL, 1990). ntr-o trecere n revist a 18 rapoarte diferite asupra acestei modaliti cu paciente bulimice tratate n ambulatoriu, Oesterheld et al. (1987) au gsit motive pentru un optimism prudent. Consensul a fost c psihoterapia de grup reduce n mod eficient simptomele bulimice ntr-o proporie medie de 70%. Totui aceste cifre par exagerate, deoarece majoritatea studiilor au exclus abandonurile din calculele lor. Ratele de abandon au tins s fie mari chiar dac majoritatea grupurilor excluseser pacientele cu tulburare de personalitate borderline i alt patologie sever de caracter. Datele de urmrire pe termen lung lipseau i ele. Terapeuii de grup au aprut ca fiind de acord, la fel de mult ca i terapeuii individuali, cu ideea c o remisie stabil necesit att insight, ct i controlul simptomului. ntr-un studiu controlat randomizat al terapiei de grup psihanalitice i al psihoeducaiei pentru un grup de paciente cu tulburare cu accese de supraalimentare, majoritatea pacientelor nu mai prezentau tulburri ale comportamentului alimentar i au avut o rat mai mic a episoadelor de supraalimentare (Ciano et aL, 2002). n grupul de paciente cu terapie analitic, aceste ctiguri au fost mai susinute dup o urmrire de 6 i de 12 luni. n rezumat, indicaia pentru o abordare dinamic a bulimiei nervoase este o lips de rspuns la metodele cognitiv-comportamentale i psihoeducaionale limitate n timp. Interveniile familiale sub forma suportului, educaiei i posibil terapie familial sunt, de asemenea, necesare n general. O form de control a simptomului este necesar n asociaie cu celelalte abordri. Spitalizarea scurt, grupurile de suport cum ar fi CA i psihoterapia de grup pot toate s o ajute pe pacient n
alian terapeutic
stri emoionale
12.
Tulburrile
datorate
utilizrii
de
substane i tulb urrile
353
ceea ce privete controlul simptomului. Unii psihoterapeui individuali consider i ei controlul simptom ului ca parte a procesului de tratament. Un sub grup substanial de paciente bulimice cu patologie sever de caracter asociat, tendine suicidare i risc de tulburri electrolitice care pun viaa n pericol va necesita psihoterapie n contextul spitalizrii pe termen lung. Aceste paciente sfideaz cele mai mari eforturi fcute de cei care le ngrijesc pentru a le structura viaa. Ele par a fi nclinate ctre o evoluie autodistructiv care poate ntr-adevr s le fie fatal fr un tratament intraspitalicesc pe termen lung.
354
Glen
13. Dementa , si , alte tulburri cognitive
Este grepit n principiu s ncercm s facem o distincie ntre apa-zisele tulburri organice pi funcionale n ceea ce privepte simptomatologia pi tratamentul. La ambele afeciuni, este vorba desprefuncionarea anormal a aceluia(ii aparat fizico-psihic (ii despre ncercrile organismului de a se adapta la aceasta. Dac perturbrile - datorate Iezi unii cerebrale sau conflictelor psihologice - nu dispar spontan sau nu pot fi remediate prin tratament, organismul trebuie s gseasc un nou mecanism de adaptare la via n ciuda persistenei acestora. Datoria noastr este s ajutm pacielJii s realizeze aceast adaptare prin mijloace fizice sau psihologice; procedura (ii scopul terapiei la ambele afeciuni sunt, n principiu, acelea(ii.
Kurt Goldstein
n aceast afirmatie , de avertisment fat , de dualismul minte/ creier, Goldstein ne re amintete interdependena fundamental dintre psihologie i biologie. Tradiionala distincie dintre sindroamele organice i cele funcionale implic faptul c psihologia este irelevant pentru prima, iar biologi a este irelevant pentru cea de-a doua. Pentru c termenul organic desemneaz, n general, prezena unei leziuni anatomice reale a structurilor neuronale i gliale, unii psihiatri vd aceste tulburri ca fiind n afara domeniului lor de activitate i ndrum aceti pacieni spre neurologie. Psihiatrii dinamici n particular pot vedea pacienii cu modificri structurale ale creierului ca avnd o capacitate de abstractizare prea mic pentru a fi accesibili unei intervenii psihoterapeutice. Aceast renunare este nefericit pentru c clinicianul dinamic are multe de oferit pacientului deteriorat cognitiv. Personalitatea este rezultatul final al unei serii de funcii complexe care au loc n structurile corticale (i subcorticale). Factorii psihodinamici n tulburrile care implic leziune a creierului pot fi abordai cel mai eficient mprind afeciunile n cele care apar de la natere i cele care implic deteriorarea esuturilor cerebrale mai trziu de-a lungul vieii (Lewis, 1986). n acele afeciuni care apar de la natere,
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
355
problemele psihologice ale fiecrei faze de dezvoltare de-a lungul vieii sunt modelate de ctre deficitele neuroanatomice ale pacientului. n afeciunile cu debut tardiv, dezvoltarea nu a fost mpiedicat de disfuncii neuronale, deci problema principal este adaptarea la pierderea nivelului anterior de funcionare. Discuia din acest capitol se axeaz pe acele tulburri de deficit cognitiv pentru care abordrile dinamice sunt n mod special folositoare.
13.1
Afeciuni
prezente de la si de deficit de atentie , ,
natere:
tulburarea
hiperkinetic
Factorii genetic-constituionali i perinatali care determin leziuni ale creierului joac un rol-cheie n fiecare faz de dezvoltare de-a lungul vieii. Dei la un moment dat se credea c copiii "depeau" aceast tulburare hiperkinetic i de deficit de atenie (THDA), acum este limpede c ea poate per sta i n viaa adult (Bellak, 1977; Biederman, 1998; Bieder an et al., 1993; Hartocollis, 1968). Clinicienii ar trebui s ai un grad nalt de suspiciune cnd un pacient prezint un istori de rspuns slab la tratamentul psihiatric i psihologic convenio al, o inabilitate cronic de a face fa nivelului ateptat de ctre profesori i prini, un istoric de frustrri ale vieii repetate, probleme de orientare spaial (ca rtcirea sau dificulti de a face distincia ntre stnga i dreapta), izbucniri emoionale, nelinite, un istoric de serviciu cu ntreruperi, tulburri de memorie i discrepane marcate ntre performane i scorurile verbale de IQ. Pacienii care cresc cu THDA au n mod frecvent o mulime de deficite subtile care pot fi clasificate dup funciile specifice Eului (Bellak, 1977). Funciile autonome primare (ca percepia, memoria i capacitile motorii) sunt cele mai frecvente capaciti modificate ale Eului. Urmtoarele sunt deficitele n abilitatea de a regla i controla impulsurile i afectele, care se vor manifesta ca frecvente izbucniri de temperament, atacuri i toleran sczut la frustrare. De asemenea, funcia Eului implicat n formarea unei bariere pentru stimulii interni i externi este uor de suprancrcat. Dei procesul gndirii pentru aceti pacieni poate fi intact din punct de vedere formal, abilitatea de a gndi abstract este, n mod tipic, compromis. n concluzie, datorit faptului c aceti pacieni au un deficit fundamental n funcionarea sintetic-integrati v, ei se strduiesc s alture idei contradictorii i sentimente ntr-un ntreg unificat.
356
psihodinamic

Criteriile de diagnostic pentru THDA aa cum sunt definite n DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) se axeaz n principal pe fenomenele comportamentale. Experienele psihice ale indivizilor cu aceast tulburare sunt rar discutate, n parte din: cauza numrului mic de contribuii psihanalitice despre THDA i a dificultilor de nvare. Totui, mai recent, psihanaliti i clinicienii informai psihanalitic au nceput s conceptualizeze aceste afeciuni din punct de vedere psihodinamic (Gilmore, 2000; Rothstein, 1998; Rothstein i Glenn, 1999). Pentru a nelege pacienii aduli cu forme congenitale de leziuni cerebrale, clinicienii trebuie s ia n considerare impactul pe care l are un substrat neural compromis asupra succesului proceselor de dezvoltare normale. Copilul aflat n cretere se zbate zilnic cu o tensiune inerent, ntre presiunea pulsiunilor i afectelor pe de o parte i controlul cortical, pe de alt parte. Presiunea pulsional rezist acestei dominane cnd copilului i lipsete dotarea normal pentru funcio narea cortexului (Weil, 1978). In mod similar, sferele lipsite de conflict sau autonome ale funcionrii Eului (ca intelectul, limbajul, gndirea, percepia, motilitate a i limbajul) depind de nzestrarea constituional (Hartmann, 1939/1958). Numeroi autori au comentat pe marginea efectelor deficitelor cognitive structurale asupra dezvoltrii Sinelui i internalizrii relaiilor de obiect (Allen et al., 1988; Buchholz, 1987; Gilmore, 2000; Kafka, 1984; Lewis, 1986; Palombo, 1979; Pickar, 1986; Rothstein, 1998; D.N. Stern, 1985; Weil, 1978). Dup cum noteaz Daniel Stern (2004), dezvoltarea Sinelui depinde de o matrice intersubiectiv, ncepnd cu cea dintre mam sau ngrijitor i copil. Copiii cu disfuncionalitate cognitiv structural vor fi incapabili s perceap clar sau s integreze efectiv semnalele afective de la mam. Cnd copilul nu reuete s reacioneze la mam dup ateptrile ei, ea poate deveni anxioas, astfel introducnd tensiuni i nenelegeri n interaciunile mam-copil. Prinii pot s se confrunte cu situaia n care copilul reacioneaz anormal sau este n alt fel deficitar, ca urmare a unei vtmri narcisice profunde (Buchholz, 1987). Prinii se pot retrage din faa copilului i i pot exprima dezamgirea n toate interaciunile viitoare, ceea ce ar conduce la o perturbare a autostimei copilului (Abrams i Kaslow, 1976). n mod alternativ, prinii pot deveni supraimplicai i supraprotectivi. Pe msur ce aceti copii cresc i se dezvolt, ei continu s fie sub ateptrile prinilor lor, rezultnd n continuare sentimente de eec i umilin. Aceti copii au un control cortical al impulsurilor mai sczut, ducnd la mai multe dojeni parentale, la mai multe interaciuni n care ceilali sunt suprai i punitivi i la experiene cu prini care exprim,
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
357
prin anxietatea lor excesiv, faptul c separarea de o figur parental este periculoas (Pickar, 1986; Weil, 1978). Deoarece aceti copii sunt adesea incapabili s aprecieze eficace succesiunea cauz/ efect, ei nu leag rspunsurile de respingere ale altora de propriul comportament, ceea ce se concretizeaz n sentimente de victimizare i neajutorare (Bryan, 1977). Defecte n funciile primare ale Eului autonom de percepie vizual i auditiv i de memorie vor afecta negativ abilitile acelei persoane de a realiza constana de obiect. Copiii cu deficite de nvare i THDA au adesea o incapacitate de a se consola pentru c ei nu au putut niciodat s internalizeze i s menin figuri materne linititoare ca imagini pline de neles afectiv. n consecin, ei se pot lupta s menin un sim stabil al Sinelui. Incapacitatea lor de a percepe cu acuratee semnale sociale de la alii contribuie la imposibilitatea lor observabil frecvent de a relaiona cu alii ntr-o manier adecvat social (Bryan et al.,1980). Pentru a compensa sentimentele profunde de inadecvare i incom- / peten, indivizii cu THDA pot dezvolta idei defensive de grandoare. Kafka (1984) a fcut referire la un astfel de pacient care a venit la analiz. Crescnd cu o mulime de deficite de nvare i alte deficite cognitive, pacientul s-a simit un "prefcut" toat viaa sa. Pentru a face fa sentimentului c ceva fundamental lipsea, i-a asumat o postur defensiv de independen i grandoare. Se simea ruinat i umilit de dependena sa fa de ajutorul de la alii n deficitul su de orientare spaial. Pentru c asocia aceast neputin cu o lips de masculinitate, se simea profund ruinat. Unii indivizi pot compensa deficitele neuropsihologice prin supradezvoltarea altor arii ale funcionrii Eului. Inventatorul Thomas Edison, de exemplu, avea deficit de nvare. Totui, cnd eforturile compensatorii eueaz, tinerii pot evita s se confrunte cu frustrarea enorm a eecului repetat ndreptndu-se ctre delincvena juvenil (Pickar, 1986). n loc s se confrunte cu ruinea i umilina asociate cu tentativa soldat cu eec de a rspunde ateptrilor academice i sociale ale altora, adolescentul poate adopta o atitudine de dispre fa de valorile prinilor, profesorilor i ale societii n general.
Consideraii
13.1.2
Nihilismul terapeutic al pacienilor cu Iezi uni cerebrale este negarantat. Aa cum a remarcat i Lewis (1986): "Credina ne calificat c leziunea cerebral face persoana inaccesibil schimbrii psihologice semnificative de-a lungul procesului de psihoterapie este eronat i deriv din percepia greit c leziune a cerebral este o entitate
358
psihodinamic
(p. 78). Terapeutul nu se poate a~tepta ca tendina ctre n totalitate, dar muli pacieni c~tig substanial n abilitatea de a gndi simbolic sau abstract (Buchholz, 1987). Chiar ~i ntr-o terapie foarte expresiv ca psihanaliza, Kafka (1984) a descoperit faptul c nu sunt necesare modificri semnificative de tehnic pentru ace~ti pacieni. El a observat totu~i c pacientul su a reacionat cu un sentiment de umilin narcisic la mici scpri, din cauza faptului c aceste incidente preau s i expun defectele. n plus, Kafka a trebuit adesea s repete interpretrile cu rbdare ~i tact, n contexte variate, folosind diferite exemple. Adaptarea abordrii terapeutice la pacienii cu deficite cognitive mai severe necesit o nelegere precis a modului n care aceste deficite afecteaz abilitatea pacienilor de a face psihoterapie. De exemplu, Lewis (1986) a descris o pacient care prezenta perturbri ale memoriei nc din copilrie, care o mpiedicau s rememoreze o imagine mintal lini~titoare a terapeutului ei. Ea nu putea s menin continuitatea ntre ~edinele ei de o or cu o frecven de dou ori pe sptmn pentru c nu putea s ~i aminteasc cuvintele terapeutului sau imaginea acestuia. Doar schimbarea frecvenei ~i duratei ntlnirilor la o jumtate de or n fiecare zi a sptmnii i-a permis pacientei s internalizeze procesul terapeutic mai eficient, pentru c-~i putea aminti cum arta ~i cum vorbea terapeutul. E~ecuri repetate ale empatiei caracterizeaz pove~tile de via ale acestor pacieni. ncepnd cu prinii, ceilali oameni nu neleg natura ~i extinderea acestor limitri cognitive ~i n mod repetat ei se a~teapt la mai mult dect pot ace~ti pacieni s ofere. Datorit acestui model de via, unii clinicieni (Buchholz, 1987; Palombo, 1979) au sugerat folosirea unei abordri psihologice a Sinelui. Experienele repetate de fragmentare a Sinelui ~i deflaie conectate cu lipsa rspunsurilor de oglindire ale altora pot fi abordate o dat ce aceste sentimente apar n procesul de transfer. Terapeutul poate n mod empatic s reflecte strduinele pacientului pentru admiraie ~i aprobare ~i poate explica cum deficitele cognitive au interferat cu aceste strduine. Astfel, terapeutul serve~te ca obiect al Sinelui care ajut pacientul s simt tristeea, ajut pacientul n construirea unui Sine mai armonizat ~i ncurajeaz iertarea de sine. De~i empatizarea cu experienele pacientului de a fi deficitar poate fi de ajutor, terapeutul ~i asum astfel riscul de a ignora conflictul intrapsihic. Rothstein (1998) a pus accentul pe importana explorrii modului n care dificultile cognitive specifice pacientului se ntreptrund cu conflictele intrapsihice. Ea a subliniat c disfunciile neuropsihologice nu pot fi complet separate de conflictele interne ~i fanteziile incon~tiente despre sine nsu~i ~i despre alii. Gilmore (2000), care a mprt~it aceast preocupare, a indicat ca terapeutul ar trebui s vad THDA ca o perturbare n funcia organizatoric, sintetic i integrativ gndirea
concret s dispar
monolitic"
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
359
a Eului. Din aceast perspectiv terapia orientat psihanalitic poate fi de real ajutor pentru aceti pacieni. Gilmore a remarcat c adulii cu THDA pot dezvolta modaliti stereotipice de a relaiona cu ceilali ca un mecanism de aprare mpotriva anxietii lor fa de eecul recunoaterii cererilor unei situaii interpersonale. Terapia psihodinamic poate ajuta aceti pacieni s i dezvolte autostima i ncrederea de sine i o mai mare capacitate de flexibilitate n relaiile cu ceilali prin modaliti neprogramate i spontane. Fragilitatea narcisic i nevoia de a fi n control adesea domin pacienii aduli cu THDA, i terapia dinamic n asociere cu medicaia stimulant poate ntri sentimentul lor de autostim i poate mbunti capacitatea lor de a rspunde i interaciona cu ceilali ntr-o modalitate care permite spontaneitatea i flexibili ta tea. n mod frecvent medicii omit s ia n calcul dimensiunea structural cerebral datorit subtilitii ei i datorit prezenei simptomelor tulburrii de personalitate mult mai frapante. Clinicienii care presupun c toat simptomatologia este legat de patologia caracterului pot / dezvolta o mare frustrare de contratransfer cnd pacienii reacioneaz*, la intervenii cu pierderea ateniei, deficite de memorie i nereuite n reflecia asupra nelesurilor. Pe msur ce iritaia terapeutului crete, pacientul simte din ce n ce mai mult ratarea, pentru c nu poate rspunde n mod adecvat tratamentului, astfel rememornd experiene trecute cu prinii, profesorii i angajatorii. Un studiu pe pacieni spitalizai cu boli refractare la tratament a trasatprofilul psihologic al pacienilor cu tulburri psihiatrice severe complicate cu elemente "organice" (Allen et al., 1988; Colson i Allen, 1986). Problemele de autostim i modulare a afectului sunt dou elemente comune ale acestui grup de pacieni. Rar aceti pacieni au tulburri neurologice clare i astfel simptomele lor sunt dificil de diagnosticat. Imaginea diagnostic cumulativ a semnelor neurologice uoare, anomaliilor la limit pe electroencefalogram i deficitelor sporadice la testele neuropsihologice implic o disfuncie a sistemului nervos central. Implicarea sub cortical, manifestat prin episoade de pierdere a controlului comportamental i furtuni afective, pare s fie de o mai mare importan dect deficitele corticale. Aceti pacieni se simt neajutorai n faa erupiilor afective copleitoare. ntr-o ncercare Ql';:,p~Ia\ Q~ a c.9\lga un sim ae control i stpnire de sine, ei pretind c aceste episoade sunt acte voliionale destinate intimidrii celorlali un rspuns similar unei idei delirante de grandoare. Exploziile lor duc la o mai mare izolare fa de ceilali, o mai mare umilin i o scdere a autostimei. Aceti pacieni triesc cu frica unei viitoare pierderi a controlului. Pentru a face fa acestei ameninri, ei dezvolt posturi defensive extreme mpotriva oricrui tip de afect, devenind reinui i superficiali la fel ca persoanele cu alexitimie. Pentru a se feri de sentiGlen o. GabbaYd -lya\a\ de ps\b\a\Yie
360
psibodinamic
mente, adopt frecvent mecanisme de aprare cum ar fi negarea i externalizarea. Ateptrile nalte ale terapeuilor i pacienilor pentru performane academice i vocaionale contribuie la un cerc vicios pentru aceti pacieni. Pentru c ei sunt incapabili s se ridice la nivelul acestor ateptri nalte, stima lor de sine scade i frustrarea lor crete, ducnd la noi vulnerabiliti ctre explozii afective. Aceste episoade de pierdere a controlului smulg reacii de rspuns negative adiionale din partea prinilor i terapeuilor i erodeaz n continuare auto stima pacienilor. Diagnosticul contribuiei bazate cerebral adesea este terapeutic n sine, i aceti pacieni rspund n general cu uurare la el. Diagnosticul conduce, de asemenea, la ateptri mai sczute din partea prinilor i clinicienilor. Prin urmare, cercul vicios este ntrerupt i pacienii dezvolt o mai mare stim de sine i un sim de stpnire de sine crescut pe msur ce episoadele de pierdere a controlului diminueaz i simul lor cronic de eec scade.
13.2 Afectiuni cu debut trziu: leziunea cerebral si , , dementa ,

Creierul uman care sufer o leziune mai trziu n ciclul evoluiei presupune un set diferit de probleme terapeutice. n aceste cazuri, pacientul s-a depr~ciat de la un nivel precedent de funcionare i att pacientul, ct i familia trebuie s se adapteze schimbrii. Aceste afeciuni se ncadreaz n dou mari categorii: 1) leziuni acute ale creierului cu o alterare brusc a funcionrii i 2) boli degenerative progresive cu un declin treptat. Ambele forme de leziuni sunt luate n considerare n aceast discuie. Ies din atenie deliriumul, strile de intoxicaie cu medicamente sau droguri sau abstinena i alte leziuni acute, care dispar rapid cnd boala sau agentul toxic au fost nlturate, deoarece problemele psihodinamice sunt mai puin relevante pentru aceste afeciuni.

Sinele, la nivel fundamental, este un produs al funcionrii creierului. Lezarea esutului cerebral poate produce alteraii semnificative ale simului de identitate al individului, astfel cauznd familiei i celor dragi sentimentul c pacientul nu mai este aceeai persoan. Trauma cerebral afecteaz de obicei lobii frontali i temporali, influennd dramatic capacitatea pacientului s interpreteze semnificaia stimulilor
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
361
i s i conecteze pe acetia cu sentimente relevante (Prigatano, 1989). Astfel de modificri lovesc adnc n inima personalitii. Contiena Sinelui este greu de localizat pe o arie cortical . Studii cu pacieni ale cror emisfere cerebrale au fost deconectate chirurgical (Sperry et al., 1979) arat c simul Sinelui este prezent n ambele jumti ale creierului. Pare s fie o schem complex la care regiuni diferite cerebrale aduc contribuii diferite. Pacienii reacioneaz la pierderea identitii n anumite moduri caracteristice. Goldstein (1952), unul dintre primii investigatori ai efectelor psihologice ale leziunilor cerebrale, a descris o stare anxioas pe care a numit-o reacie catastrofic. Atunci cnd pacienilor cu leziuni cerebrale li s-a cerut s ndeplineasc o sarcin simpl care nu prezenta nici o problem pentru ei nainte de traum, acetia au devenit suprai, agita i i extrem de anxioi. Goldstein a observat c ei percepeau propriul eec ca pe un pericol la adresa propriei existene. Ca o reacie la aceast ameninare, pacienii, n mod caracteristic, i restricioneaz modul de via, astfel nct s nu fie expui unor situaii ne familiare sau unor sarcini imposibile. n modul acesta ei se apr mpotriva anxietii catastrofice prin evitarea contientizrii defectelor lor. Aceti pacieni devin adesea excesiv de ordonai pn la a fi obsesiv-compulsivi. Pstrarea tuturor lucrurilor la locul lor le d iluzia controlului asupra mediului. De asemenea, ea transform pasivitatea n activitate i asigur o soluie concret unei probleme complexe, abstracte. Cnd pacienii cu leziuni cerebrale pot s-i restricioneze suficient modul de via, ei pot prea remarcabil de lipsii de anxietate i par s fi uitat de defectele lor. n ciuda dovezilor problemelor de memorie, ale comportamentelor copilreti i ale irascibilitii, ei pot s nege adesea orice fel de limitri. De fapt, un studiu (Oddy et al., 1985) a artat c 40% dintre pacienii studiai la 7 ani dup ce au suferit o leziune cerebral respingeau ideea unei dizabiliti de orice fel. Clinicienii pot face eforturi s diferenieze negarea neurogenic de cea psihogenic la aceti pacieni. Lewis (1991) a subliniat faptul c n contrast cu formele psihologice de negare, negarea de origine neurologic se remite n cteva ore sau zile de la momentulleziunii, apare mai degrab ca un model al deficitelor globale dect ca un simptom izolat i nu produce anxietate sau agitaie la pacienii care se confrunt cu ea. Pierderea treptat a funcionrii, tipic pentru sindroamele de demen, se prezint n general ca o imagine oarecum diferit. Persoanele cu demen pstreaz un sim al propriei identiti pn relativ trziu n cursul bolii. Ele pot fi capabile s funcioneze n continuare profesional i social rezonabil. Aproximativ dou treimi din cazurile de demen implic boala Alzheimer i durata medie a declinului n astfel de cazuri este de circa 10 ani (Small et al., 1997). n aceast perioad a declinului, care poate dura pn la 20 de ani, o varietate de tulburri
362
psihodinamic
de dispoziie i personalitate pot s apar alturi de declinul cognitiv. Pe msur ce boala avanseaz, pacientul prezint riscuri mari s se confrunte cu dificulti din ce n ce mai mari la calcule, ndeplinirea sarcinilor complexe i fluena limbajului. La acest moment al bolii, cnd pacienii realizeaz c nu mai pot ndeplini sarcinile pe care odat puteau s le fac, pot aprea reacii catastrofice similare cu ale pacienilor cu leziuni cerebrale. Izbucniri de mnie i chiar combativitate se pot dezvolta o dat ce boala avanseaz. Dintr-o perspectiv psihodinamic, pierderea facultilor mintale asociat cu demen progresiv poate fi neleas ca un proces regresiv al Eului, n care mecanisme de aprare mai mature fac loc unor modele de aprare mai primitive (Weiner, 1991). Aspecte ale personalitii care au fost parial reprimate de ctre un cortex intact biologic apar treptat pe msur ce straturile de aprare se erodeaz. Mecanismele de aprare de nivel nalt, cum ar fi altruismul, sunt nlocuite, de exemplu, de admiraia de sine. Negarea i proiecia sunt probabil cele mai obinuite mecanisme de aprare primitive folosite de persoane cu demen. Cnd apare o pierdere de memorie, pacienii cu demen arunc mai degrab vina asupra altora dect s i asume responsabilitatea erorii. La muli pacieni n vrst cu demen de tip Alzheimer, tragedia bolii este c contiina de sine poate rmne intact pe msur ce alte funcii mintale se deterioreaz. Pentru c memoria recent tinde s fie sacrificat naintea memoriei ndeprtate, muli pacieni pot s-i aduc aminte foarte bine cum erau n trecut, ceea ce face ca statutul lor disfuncional curent s fie i mai deranjant pentru ei. ntr-o anumit msur, continuitatea Sinelui de-a lungul timpului depinde de capacitatea memoriei. Pe msur ce memoria ndeprtat ncepe s se tearg o dat cu avansarea bolii, identitatea pacienilor ncepe s dispar o dat cu memoria acestora. n final, pacientul nu-i mai poate recunoate pe cei dragi, pe membrii familiei i nu-i mai poate aminti evenimentele de via semnificative. Obiectele interne - n mod particular introieciile consolatoare pot fi, de asemenea, sacrificate ca parte a procesului de demen. Memoria i implic pe ceilali la fel de mult ct implic i sinele. Urmtorul exemplu de caz arat cum pierderea memoriei poate fi asociat att cu pierderea unei introiecii consolatoare, ct i cu recurena anxietilor timpurii din via.
Dl X, de 75 de ani, a cerut o consultaie psihiatric pentru c dificultile de memorie i cogniie asociate cu boala Alzheimer l fceau s se simt ca i cum "i pierde minile". Cu trei ani nainte de a consulta un psihiatru, un medic internist i-a spus c va trebui s renune la munca part-time din cauza tulburrilor de cogniie. Dup acea conversaie, dl X a observat probleme din ce n ce mai mari cu memoria, abstractizarea, efectuarea calculelor i exprimarea verbal, probleme care
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
363
i limitau activitile zilnice. El se simea, de asemenea, foarte anxios noaptea, cnd se ducea la culcare. Cnd a fost ntrebat despre alte episoade anterioare de anxietate, dl X ~i-a amintit despre trecutul su ndeprtat. La vrsta de doi ani ~i nou luni el a fost trimis s locuiasc cu bunica sa dup moartea prinilor. Prima dat cnd ~i-a amintit s fi avut un atac de panic a fost la scurt timp dup aceasta. DI X ~i-a adus aminte cum asculta noaptea respiraia bunicii de partea cealalt a peretelui camerei. Cnd i s-a prut ca aceasta nu mai respira, a trit un moment de panic ce a condus la adoptarea unei poziii fetale, la legnare ~i la rostirea numelui bunicii. A fost cople~it de un sentiment de groaz c bunica sa ar putea muri ca ~i prinii si. DI X a resimit ulterior anxietate cnd a trebuit s-~i prseasc bunica pentru a merge la grdini. De-a lungul copilriei ~i adolescenei el a resimit anxietate la limita panicii de fiecare dat cnd s-a confruntat cu orice form de separare, mutare geografic sau schimbare de rol. De-a lungul vieii sale adulte, dl X a meninut relaii cu figurile ocrotitoare din mediul su pentru a se feri de orice fel de sentimente ale anxietii de separare sau
panic.
De exemplu, el s-a cstorit cu o femeie cu 20 de ani mai tnr dect el pentru a se asigura c nu-l va abandona prin moarte, Isndu-1 singur ~i izolat. n mare parte el nu a avut simptome de anxietate pn la vrsta de 72 de ani, cnd intemistul su l-a informat c are boala Alzheimer. Procesul de demen a perturbat un echilibru pe care el l-a obinut de-a lungul unei lupte considerabile, timpuriu n via. Sentimentul c ncepe "s -~i piard minile" a fost asociat cu pierderea imaginii interne, consolatoare a bunicii lui. Cnd sttea n pat noaptea a simit din nou teroarea abandonului asociat cu pierderea sa de memorie. Ca urmare, el a devenit din ce n ce mai dependent ~i mai ancorat n relaia cu soia sa.
13.2.2
Consideraii
Planificarea tratamentului depinde de evaluarea corect a urm torilor factori (Lewis, 1986; Prigatano i Klonoff, 1988): 1) modul exact n care leziune a cerebral a afectat ariile senzoriale, motorii i cognitive; 2) reacia psihologic a pacientului la deficitele organice; 3) impactul Iezi unii cerebrale, dar i al reaciei pacientului asupra adaptrii psihologice i sociale a pacientului; 4) contribuia structurii personalitii premorbide a pacientului la imaginea clinic; i 5) diferenierea acelor simptome care sunt sechele directe ale leziunii cerebrale de cele care sunt asociate cu conflicte de aprare precedente sau deficite ale Eului, aprute acum ca un rezultat al traumei. Acest tip de evaluare necesit un istoric detaliat de la un membru al familiei sau de la o alt persoan semnificativ n viaa pacientului. O parte a evalurii acestor pacieni include o analiz a adecvrii lor pentru psihoterapia expresiv-suportiv. Lewis i Rosenberg (1990) au
364
psihodinamic
delimitat cinci indicatori pentru selecia categoriilor de pacieni cu deficite neurologice care pot beneficia de terapie dinamic: 1) motivaie personal, att ca s nceap, ct i ca s rmn n procesul psihoterapeutic; 2) un istoric de cel puin o relaie interpersonal semnificativ; 3) un grad de succes i realizare ntr-un domeniu al vieii; 4) absena problemelor serioase de limbaj fie de tip expresiv, fie de tip receptiv; 5) absena simptomelor de lob frontal, cum ar fi anosognozia, apatia sever sau impulsivitatea marcat, care ar face psihoterapia imposibil. Un alt factor care poate fi critic n determinarea adecvrii psihoterapiei este situaia financiar a pacientului ca rezultat alleziunii creierului. Cnd ajutorul social recompenseaz substanial pacientul pentru accidentul suferit, psihoterapia poate fi ineficient. Dac pacienii sunt recompensai financiar pentru c au rmas infirmi, starea lor se deterioreaz adesea i motivaia de a se schimba cu ajutorul psihoterapiei poate fi sever compromis (Prigatano i Klonoff, 1988). Valoarea psihoterapiei dinamice pentru pacienii cu leziuni cerebrale a fost remarcat de civa autori (BaU, 1988; Lewis, 1986; Lewis i Langer, 1994; Lewis i Rosenberg, 1990; Morris i Bleiberg, 1986; Prigatano i Klonoff, 1988; J.M. Stern, 1985). Un scop major al oricrui proces psihoterapeutic este de a ajuta aceti pacieni s accepte amploarea acestor deficite i limitri n vederea rentoarcerii la munc. Pentru a ndeplini acest scop, terapeutul trebuie s fie sensibil la leziunea narcisic inerent n acceptarea afectrii ireparabile a capacitilor unui individ, a abilitilor intelectuale, a talentelor i chiar a esenei personalitii individului. Este esenial ca terapeutul s respecte i s empatizeze cu nevoia pacientului de a nega (Lewis, 1991). Confruntri directe cu negarea au anse foarte mari s nu duc la nici un rezultat i pot chiar distruge orice speran de a dezvolta o alian terapeutic. Promovarea acceptrii proprii i a limitrilor cognitive necesit expunerea pacienilor la realitatea deficitelor ntr-un mod care le permite pacienilor s simt tristee sptmn de sptmn pe o perioad extins. Chiar pacienii cu leziuni cerebrale pot avea capacitatea s foloseasc metaforic simboluri ntr-un mod reconfortant. Simbolistica poate nsoi procesul doliului (Lewis i Langer, 1994). Un model psihoeducaional n care natura deficitelor i implicaiile acestora sunt explicate n uniti mici de informaie pe care pacientul este capabil s le asimileze poate fi folositor la nceputul terapiei (Prigatano i Klonoff, 1988). Reprezentri grafice ale diagramelor pot ajuta pacienii cu aceste limitri s vizualizeze ceea ce terapeutul descrie. Pe msur ce pacienii i exprim tristeea pierderii identitii precedente i a nivelului de funcionare precedent, mnia ndreptat mpotriva lor nii i a altora care au avut de-a face cu accidentul are anse foarte mari s ias la suprafa. Terapeuii pot apoi s ajute pacienii s se ierte pe ei nii i s i ierte pe ceilali pentru a putea s i continue viaa.
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
365
Psihoterapeutul dinamic al pacientului cu leziune cerebral trebuie, de asemenea, s fie informat despre procesul recuperrii i efectul acesteia asupra procesului terapeutic. Trei faze generale pot fi astfel identificate (J.M. Stern, 1985). n prima faz pacientul nu este capabil s prelucreze ceea ce i s-a ntmplat. Mecanismele obinuite de aprare ale Eului sunt copleite i terapeutul trebuie s-i asume rolul unui Eu auxiliar, suportiv, consecvent, care asigur funciile lips ale pacientului i i explic pacientului prin ceea ce trece. n faza a doua, pacienii ncep s neleag ceea ce li s-a ntmplat i sunt predispui s simt c sunt victimele unei lumi amenintoare i ruvoitoare. Toat "rutatea" este mprit i proiectat n alii, inclusiv n terapeut. n aceast faz, terapeuii trebuie s controleze impulsurile distructive i reprezentrile obiectului i Sinelui ruvoitoare proiectate n ei i totui s continue s rmn un Eu supraveghetor pentru pacient. Dezvoltarea ncrederii n alii este o sarcin important n recuperarea pacienilor cu leZiuni j cerebrale, iar o alian de ncredere cu terapeutul poate fi un prim pas n aceast direcie. Terapeuii pot promova ncrederea explicnd nelesul experienei pacientului i accentund diferenele ntre ceea ce se ntmpl n interiorul pacientului i ceea ce se ntmpl n realitatea exterioar. Pe msur ce funciile cognitive se mbuntesc, pacienii intr n a treia faz, n care conflictele intrapsihice devin i mai proeminente. Sarcina terapeutului n aceast faz este s i ajute pacienii s-i formeze o nou identitate, conectnd experienele trecute i reprezentrile Sinelui cu experienele lor actuale. Idealizarea trecutului de ctre pacient poate fi abordat de ctre terapeut pentru a facilita integrarea trecutului n prezent. Durerea i pierderea sunt temele centrale ale acestei faze. Problemele cu autostima i modulare a afectului ies aproape invariabilla suprafa n procesul de psihoterapie i reabilitare a pacienilor cu leziuni cerebrale. Totui aceste dou arii de interes sunt, de asemenea, problematice pentru muli pacieni cu tulburri de personalitate. Psihoterapeuii trebuie s evite s se lase sedui de gndul c toate simptomele psihologice sunt legate direct de leziune a cerebral. Este obinuit pentru pacienii narcisici, antisociali i borderline s se pun n situaii care implic un grad de risc de leziune, i aceste dimensiuni caracterologice trebuie s fie abordate pe parcursul psihoterapiei. De asemenea, aceste tendine caracterologice sunt adesea exacerbate de leziunea cerebral, pacienii devenind "i mai mult ceea ce erau deja". Pentru a face fa situaiei de pierdere a controlului din cauza distrugerii esutului cerebral, un pacient obsesiv-compulsiv poate deveni i mai obsesiv-compulsiv. Pacienii isterici i histrionici pot deveni i mai confuzi cognitiv i labili emoional ca rspuns la leziunea cerebral. Psihoterapeuii nu trebuie s opreasc terapia tulburrii de personalitate doar din cauza apariiei leziunii cerebrale. o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodinamic
366
Glen
clinicieni sunt de un optimism rezervat n ceea ce prive9te tratamentul pacienilor cu leziune cerebral. Demena progresiv, pe de alt parte, le strne9te adesea terapeuilor un pesimism profund. Cnd cauzeletratabile de demen (de ex., depresia, hipotiroidismul, carenele de vitamine, porfiria, neoplasmul 9i encefalitele) sunt eliminate, unii clinicieni pun diagnosticul de boal Alzheimer 9i se retrag din procesul terapeutic. Aceast retragere nefericit este asociat cu imaginea c boala Alzheimer nu este tratabil. Dintr-o perspectiv psihodinamic, termenul de demen netratabil nu exist. Foarte multe lucruri se pot face pentru a ajuta ace9ti pacieni 9i familiile lor n viaa de zi cu zi. Un terapeut individual sau de familie trebuie s fie vigilent n ceea ce prive9te riscul de depresie n stadiile timpurii ale pacientului cu boal Alzheimer. Zabenko et al. (2003) a identificat o frecven ridicat a depresiei majore la nceputul 9i dup apariia deficitelor cognitive la pacienii care nu aveau antecedente de episoade depresive premorbide. Cercetarea lor a indicat o prevalen pentru depresia major ntre 22,5% 9i 54,4%. Ei au indicat c acest sindrom depresiv major al bolii Alzheimer poate fi printre cele mai frecvente tulburri de dispoziie la vrstnici. Un terapeut psihodinamic poate, de asemenea, ajuta pacientul s fac fa anxietii asociate iminentei pierderi a Sinelui, care poate conduce spre o teroare existenial (Gamer, 2003). Pentru c memoria este extrem de important spre a asigura un sens al continuitii Sinelui, psihoterapeuii pot ncuraja pacienii cu demen s povesteasc de mai multe ori anumite aspecte ale vieii lor. Pe msur ce boala progreseaz, terapeutul poate servi ca o funcie auxiliar a Eului, ajutnd pacientul s- 9 i aminteasc lucruri semnificative 9i firul general al vieii (Hausman, 1992). Acest proces ajut pacientul s se simt mai puin izolat. Pacienii mai vrstnici adesea se tem ca viaa lor s nu treac neobservat. Terapeutul ascult pove9tile de via ale acestora 9i astfel devine martor la ceea ce au aflat despre viaa lor, aceste momente avnd o valoare terapeutic extraordinar pentru pacient (Gabbard, 2004; Poland, 2000). Unii pacieni vor avea un sentiment rennoit de sens 9i scop al vieii lor 9i chiar un sentiment c nu au trit n van. Butler (1963) a denumit acest model terapeutic "recapitularea vieii" 9i, n anumite cazuri, aceste reminiscene pot conduce la amintiri pline de bucurie 9i scop, precum 9i la situaii caracterizate de tristee 9i pierdere. Aceste amintiri pot ajuta pacienii s treac peste sentimentul de pierdere pe care l au. Pacienii n stadiile timpurii ale demenei sunt ngrijorai att n ceea ce prive9te pierderea simului de sine, ct 9i n ceea ce prive9te pierderea legturilor cu ceilali. Aceast ngrijorare poate lua forma unei pierderi a prezenei fizice a celorlali, dar, a9a cum s-a observat mai devreme, se poate manifesta 9i ca fric de a pierde capacitatea de a-i reine pe ceilali ca reprezentri mintale.
Muli
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
367
DI Y era un btrn de 81 de ani, cstorit, aflat n primele stadii ale demenei Alzheimer. El a nceput s aib probleme s-i aminteasc despre fata sa de 49 de ani i copiii ei. Dei ea l-a vizitat n fiecare sptmn i i-a acordat suport i dragoste, el avea probleme n a-i aminti cum arat, ntre vizite. A venit la biroul terapeutului ntr-o diminea i i-a spus acestuia c a avut un comar n noaptea precedent. A spus c nu poate s - i scoat visul din minte. Cnd terapeutull-a rugat pe dl Y s-i descrie n detaliu visul, acesta a spus c se ntlnise pe strad cu fiica sa i cei doi copii ai acesteia, dar el nu a prea putut s le vad feele. Orict de mult se strduia s le identifice trsturile faciale, ei preau s se ndeprteze astfel nct el s nu poat s-i recunoasc. Dup ce s-a trezit s-a uitat la o fotografie cu fiica sa i nepoii care era lng pat. Terapeutul dlui Y l-a ntrebat dac i este team c nu va putea reine imaginea lor n minte. DI Y a rspuns cu lacrimi n ochi: "mi este team c atunci cnd vor veni n vizit nu mi voi aminti cum arat i nu i voi
recunoate" .
Frica dlui Y reflect cum pierderea reprezentrilor interne ale celorpoate fi la fel de amenintoare ca ~i pierderea persoanelor ngrijitoare din mediul nconjurtor apropiat. Modificri speciale ale terapiei sunt adesea fo lositoare cu pacienii n stadiile timpurii ale dementei Alzheimer. Sedinte mai scurte, dar mai frecvente sunt mai de folos (Garner, 2003). Folosirea fotografiilor ca amintiri n tehnica de recapitulare a vieii poate fi, de asemenea, util. Venirea ~i plecarea de la cabinet pot deveni dificile, astfel nct vizitele la domiciliu ar putea fi necesare. Consultai a ~i supravegherea por fi necesare n ncercarea de a trata acest segment de pop ulaie. Muli terapeui se vor simi cople~ii de deteriorarea strii ~i iminena decesului acestor pacieni . Ei se vor simi cuprin~i de senzaia neaju torrii ~i neputinei (Garner, 2003) ~i, de asemenea, vor simi labilitatea afectiv a pacienilor greu de suportat n anumite momente. Unii pacieni vor neca n lacrimi ~edina terapeutic ntr-o durere parc de neconsolat. Cel mai greu lucru este faptul c terapeuii pot avea sentimente de agresivitate din cauza iritaiei ~i lipsei de progres ~i a faptului c trebuie s repete mereu acelea~i lucruri pentru c pacientul continu s uite. Ca rezultat al acestei iritaii, ei pot avea sentimente de vinovie excesiv ~i autorepro~ cu privire la e~ecul lor de a fi terapeui suportivi ~i ateni. Unii pacieni din stadiile timpurii ale demenei Alzheimer pot folosi negarea pentru a opri impactul total al bolii s ajung n starea de con~tien. Clinicienii care trateaz ace~ti pacieni trebuie s respecte nevoia lor de negare, dar trebuie, de asemenea, s-i ajute s strng legturile cu familia sau colegii pn nu e prea trziu (Martin, 1989). De aici nainte, o problem permanent pentru fiecare terapeut este s se ocupe de probleme practice ~i juridice din realitate, ncercnd n acela~i timp s reduc nivelul de suferin al pacientului.
lali
/ /
368
p s ihodina m i c
Psihoterapia nu este adesea vzut ca o modalitate folositoare pentru pacienii cu Alzheimer sau familiile lor. Clinicienii trebuie mai degrab s iniieze ei procesul terapeutic dect s atepte o cerere din partea pacientului. Pove?tile pe care ace?ti pacieni le spun pot fi bogate n aluzii metaforice care sunt folositoare din punct de vedere terapeutic (Cheston 1998). Un aspect crucial al abordrii psihodinamice a demenei este recunoa?terea faptului c ace?ti pacieni pot fi adresai emoional mult timp dup ce s-au confruntat cu pierderi cognitive majore. Cincizeci ?i una de persoane cu un diagnostic probabil de boal Alzheimer au fost studiate dup cutremurul Kobe din 1995 (lkeda et al., 1998). Amintirile lor despre cutremur, la 6 ?i 10 sptmni dup acesta, au fost comparate cu amintirile lor despre efectuarea unei scanrii cu rezonan magnetic imediat dup cutremur. n timp ce doar 31 % dintre subieci ?i-au amintit scanarea, aproape 86% i-au amintit cutremurul, inclusiv subieci cu demen sever. Una dintre implicaiile acestei descoperiri este c pacienii cu demen se pot angaja emoional n legtur cu evenimente de via majore. ntr-un editorial care a nsoit studiul de baz, Williams i Gamer (1998) au accentuat faptul c "ace?ti oameni au insule de memorie care, dac sunt descoperite ?i utilizate, pot avea un efect activator ?i pot elibera alte amintiri" (p. 379). Autorii au pledat, de asemenea, pentru introducerea de stimuli cu semnificaie n modelul activitii zilnice pentru ace?ti pacieni cu demen, cu scopul de a-i ajuta s reduc rata de pierdere a memoriei i pentru a menine o legtur afectiv cu terapeuii lor. Un alt element-cheie al psihoterapiei informate dinamic este de a se face tot ce se poate pentru a pstra auto stima acestor pacieni, care alunec din punct de vedere cognitiv, i pentru a consolida mecanismele de aprare adaptative. Urmtorul exemplu de caz ilustreaz cteva principii de management folositoare:
DI Z era un preot protestant de 59 de ani cu un istoric de 4 ani de deteriorare a mintale. Membrii parohiei sale au observat apatie i neglijen n ceea ce privete funciile administrative. Cataloagele bisericii erau mai prost organizate, iar el prea mai puin contiincios n efectuarea obligaiilor fa de diveri enoriai. Soia dlui Z a observat c adesea el nu putea s ndeplineasc cereri simple. Ea se supra pe el pentru c o "asculta selectiv", cnd acesta i spunea c a uitat ceea ce i zisese ea. Dna Z l-a adus pe soul ei la evaluare psihiatric rec1amnd faptul c acesta "nu mai e la fel". DI Z a acceptat c se simea ca i cum ceva i se ntmpla, dar nu putea s descrie exact ce este, tot ce putea s spun era c nu-i mai amintea lucrurile la fel de uor cum o fcea nainte. Dna Z s-a plns c relaia lor conjugal se deteriora deoarece soul su nu mai rspundea dorinelor ei aa cum obinuia s o fac. DI Z s-a simit rnit de reacia membrilor congregaiei i a nceput s se simt ratat.
funciilor
13. Dementa
alte
tulburri
cognitive
369
.1
Examenul strii psihice a scos la iveal probleme ale memoriei de termen scurt ale abilitilor de calcul, precum i dificulti minore cu orientarea temporal. DI Z prezenta i semne de inerie mintal, nefiind capabil s schimbe subiectul sau s se concentreze pe alt sarcin dect dup ce i se acorda o perioad de timp considerabil. Studiile diagnostice extinse au eliminat cauze ale demenei, cum ar fi trauma, infecia, neoplasmul sau hidrocefalia cu presiune normal, precum i cauze auto imune, metabolice, hematologice, vasculare sau datorate unor factori toxici. De asemenea, rezultate negative au avut i: tomo grafia computerizat, radiografiile de craniu i electroencefalograma. Testrile neuropsihologice au fost mai productive, cu urmtoarele rezultate: 1) deficite de intensitate mic sau medie ale dexteritii manuale, 2) deficite uoare spre moderate ale funciei de percepie, 3) deficite uoare sau medii ale memoriei recente, 4) disfuncii organice difuze tipice unei boli neurologice progresive i 5) o diminuare n atenie. Dup ce a fost determinat diagnosticul de demen de cauz necunoscut (boala Alzheimer la un pacient de 59 de ani este neobinuit, dar nu este nemaiauzit), rezultatele diagnosticului au fost explicate att pacientului, ct i soiei sale. Cnd dna Z a putut s accepte leziunea structural a creierului soului ei, ea a putut s-i reduc ateptrile n privina reaciilor lui la cererile ei. n loc s presupun c el va reaciona ntotdeauna la comentariile ei verbale, aa cum o fcea n trecut, ea a ncercat noi modaliti de a se relaiona cu el. La sugestia psihiatrului, ea a sczut frecvena vorbirii i a nvat s repete comentarii care nu preau s fie nregistrate. A ncercat i reformularea comentariilor pe care dl Z nu prea s le neleag. Mai mult, ea nu mai era att de uor iritat de el, ceea ce a condus la mai multe interaciuni pozitive ntre cei doi i la o cretere a ncrederii de sine a domnului Z. DI Z fusese ntotdeauna o persoan ordonat, mofturoas, cu proeminente trsturi de caracter obsesiv-compulsive. Pentru a se mpca cu ideea c abilitile sale intelectuale i administrative se deterioreaz, el a nceput s citeasc Biblia dou-trei ore pe zi, att pentru a ncuraja intervenia divin, ct i ca o ncercare de a ctiga controlul asupra informaiei pe care spera s o mprteasc cu enoriaii si. Psihiatru! care l-a evaluat l-a ajutat pe dl Z s-i foloseasc trsturile de caracter obsesiv-compulsive ntr-un mod mai eficient. Ca urmare, dl Z a nceput, alturi de soia sa, s-i scrie n fiecare diminea un program zilnic cu ceea ce avea de fcut ntre micul dejun i ora de culcare. Mai mult, el a nceput s-i ia cu el un carneel de notie pentru a putea scrie ce i spuneau ceilali oameni i astfel s-i aduc aminte ce avea de fcut. Stima de sine a domnului Z depinsese de poziia sa ca preot, iar incapacitatea de a mai continua s-i exercite meseria s-a concretizat ntr-o adnc ran narcisic. Iniial, el a protestat cnd psihiatrull-a sftuit s reduc din responsabiliti. Totui, cu acordul dlui Z, preotul cu care lucra a fost luat drept aliat n ncercarea de a gsi metode ca dl Z s continue s serveasc biserica fr a fi pus n situaii n care s dea piept cu sarcini imposibile. De exemplu, colegul preot a nceput s pregteasc i s tipreasc catalogul sptmnal, n timp ce dl Z a continuat s foloseasc imprimanta ca s-i produc numrul necesar pentru slujba de duminic. Astfel, dl Z a continuat s se simt productiv, ceea ce l-a ajutat s - i pstreze n oarecare
i
370
psihodinamic
msur
stima de sine. Prin evitarea sarcinilor care i asemenea, a evitat leziuni narcisice repetate.
depeau capacitile,
de
Cazul domnului Z ilustreaz cteva principii folositoare pentru managementul informat dinamic al demenei: 1) atenie pentru problemele de auto stim; 2) evaluarea mecanismelor de aprare caracteristice i ajutarea pacientului de a le folosi ntr-un mod constructiv; 3) gsirea de modaliti pentru a nlocui funciile deficiente ale Eului i limitrile cognitive, cum ar fi utilizarea calendarului pentru probleme de orientare, luarea notielor pentru probleme de memorie i stabilirea unui orar pentru problemele secundare de funcionare autonom; i 4) asistena membrilor familiei n vederea dezvoltrii unor noi metode de relaionare care s ajute la creterea autostimei pacientului scznd interaciunile negative. n cele din urm, familia pacientului este principalul factor al interveniei deoarece ea se confrunt cu furie, vin, tristee i epuizare n faa declinului inexorabil al pacientului. De fapt, unii privesc terapia familiei ca un tratament dinamic de elecie n demena Alzheimer (Lansky, 1984). nvinuirea propriei persoane sau a celorlali este un mecanism frecvent la membrii familiei. Readaptarea rolurilor membrilor familiei poate necesita intervenie. Clinicienii pot ajuta familiile cu recomandri practice asupra unor lucruri cum ar fi nivel de iluminare sczut, utilizarea muzicii pentru mbuntirea mediului, emiterea cererilor la nivelul de nelegere al pacientului i alte eforturi psihoeducaionale. Msuri simple, ca acoperirea clanei uii pot mpiedica pacientul s cread c trebuie s deschid ua i s ias din apartament. Ei pot, de asemenea, recurge la resurse cum ar fi cele dezvoltate de ctre Academia American de Neurologie (Doody et al., 2001) i grupuri de suport Alzheimer locale. ntr-un studiu controlat, randomizat (Mittelman et al., 2004) pe 406 soi ngrijitori ai unor pacieni cu boal Alzheimer care stau acas, supui la 6 sesiuni de consiliere individual i familial i care i-au exprimat acordul s se alture grupurilor de suport, simptomele depresive au fost semnificativ mai puine dup intervenie dect au fost cele ale subiecilor de control. Aceste efecte au fost susinute timp de 3 ani i o lun de la pornire, la fel ca i dup instituionalizarea pacienilor n azile sau decesul acestora. Clinicienii pot, de asemenea, s ajute persoanele ngrijitoare explicndu-Ie ce nu trebuie s fac. De exemplu, cnd un pacient cu boal Alzheimer nvinovete un ngrijitor c i-a furat ceva ce nu mai gsete, nu folosete la nimic ca acesta s-I contrazic (Weiner i Teri, 2003). n schimb, el poate s-I ajute pe pacient s gseasc ceea ce a pierdut. Dac un stimul din mediul nconjurtor face pacientul s devin furios sau iritat, ngrijitorul ar trebui, mai degrab, s elimine stimulul dect s ncerce s i explice pacientului. n general, evitarea confruntrii este
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
371
cea mai bun strategie. ngrijitorii trebuie s fie ajutai s le asigure o rutin structurat care s fie constant ntrit, chiar dac acest lucru necesit un efort considerabil. Cnd pacienii, de exemplu, tiu c trebuie s se dea jos din pat la o anumit or, s-i ia masa la anumite intervale i s ias la o plimbare dup mas, ei au un mediu mai previzibil n care se pot desfura . Ei pot reduce considerabil anxietatea bazat pe nesiguran i imprevizibil. Sarcina final, desigur, implic acceptarea morii. Clinicienii care se confrunt alturi de familii cu astfel de situaii vor considera adesea obositor procesul terapeutic, dar ei se pot mndri c au avut un impact semnificativ asupra vieilor tuturor celor implicai.
372
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
Sectiunea III: , ABORDRI DINAMICE ALE TULBURRILOR DIN AXA II
14.Grupa A
Tulburrile
de personalitate
Paranoid, schizoid i schizotipal
14.1 Tulburarea de personalitate paranoid

Gndirea paranoid nu este patologic n i prin ea nsi. Aa cum am descris n Capitolul 2, poziia paranoid-schizoid este o modalitate de baz de organizare a experienei care persist n psihicul uman n timpul ntregului curs al ciclului vieii. n acest fel, gndurile i sentimentele periculoase sau neplcute sunt clivate, proiectate n afar i atribuite altora. Aceast modalitate este uor accesibil n toate categoriile de experiene de grup, cum ar fi conveniile politice, evenimentele sportive i dinamica instituional. n anumite conjuncturi istorice, culturi ntregi au fost invadate de gndirea paranoid, ca n "vntorile de vrjitoare" ale erei McCarthy n aceast
ar.
Tulburarea de personalitate paranoid este n orice caz o entitate patologic distinct care este independent de factorii culturali i nu este o stare tranzitorie nscut din conexiunile dinamicii de grup. Implic un stil ptrunztor de a gndi, simi i de a se relaiona cu alii care este extraordinar de rigid i invariabil. Aceti indivizi triesc n interiorul poziiei paranoid-schizoide. apte trsturi comune compun criteriile de diagnostic; cel puin patru trebuie s fie prezente pentru a pune diagnosticul (Tabel 14- 1). Mai mult, credinele suspicioase ale pacientului trebuie s se opreasc nainte de a deveni delirante i trebuie s apar independent de un diagnostic de psihoz pe Axa I, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea
delirant.
cu majoritatea tulburrilor de personalitate, de personalitate paranoide sunt egosintonice. O nelegere psihodinamic a acestor indivizi se bazeaz cum se
trsturile-cheie
Aa
ntmpl
ale
tulburrii
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
375
Tabel 14-1. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate
paranoid.
A.
o suspiciozitate ~i o nencredere pervaziv n legtur cu alii, astfel nct
motivele acestora sunt interpretate ca ruvoitoare, ncepnd cu vrsta adult tnr ~i prezente ntr-o varietate de contexte, cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) suspecteaz, fr o baz suficient, c ceilali l exploateaz, i fac ru sau l mint (2) este preocupat de dubii nejustificate n legtur cu loialitatea sau cu onestitatea prietenilor sau asociailor (3) nu se ncrede n ceilali din cauza fricii nejustificate c informaia ar putea fi folosit n mod ruvoitor mpotriva sa (4) vede intenii ascunse sau semnificaii amenintoare n remarci sau evenimente benigne (5) poart ranchiun n mod persistent, adic nu iart insultele, injuriile sau lipsa de respect (6) percepe atacuri la adresa caracterului sau a reputaiei sale care nu sunt evidente pentru alii ~i este gata s reacioneze cu mnie sau s contraatace (7) are suspiciuni repetate, fr justificare, n ceea ce prive~te fidelitatea soiei sau a partenerului sexual B. Nu apare n mod exclusiv n timpul evoluiei schizofreniei, a unei tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice sau a unei alte tulburri psihotice ~i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei afeciuni medicale generale.
Not: Dac adugat
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, trebuie "premorbid", de ex.: "tulburare de personalitate paranoid (premorbid)".
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American, tulburrilor
Manual statistic ~i diagnostic al mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
pe experiena limitat a travaliului psihanalitic sau psihoterapeutic cu aceast populaie. ntr-un studiu pe 100 de pacieni care au aplicat pentru psihanaliz la Centrul Psihanalitic de la Columbia (Oldham i Skodot 1994), doar 4 au fost diagnosticai cu instrumente riguroase pentru evaluarea tulburrilor de personalitate ca avnd tulburare de personalitate paranoid. Este mai probabil ca diagnosticul s fie pus cnd pacienii se prezint cu simptome pe Axa 1 i sunt gsii cu comorbiditate pentru tulburarea de personalitate paranoid. De exemplu, ntr-un studiu-pilot pe pacieni cu tulburare de panic (Reich i Braginsky, 1994), tulburarea de personalitate paranoid a fost gsit la 54% dintre subiecii care s-au prezentat la un centru comunitar de sntate mintal. Faptul c tulburarea de personalitate paranoid ca atare este rareori motivul pentru care un pacient cere
376
psihodinamic
tratament psihiatric nu nseamn c tulburarea este rar. ntr-un reprezentativ pentru comunitatea din Oslo, Norvegia, Torgersen et al. (2001) au gsit o prevalen de 2A% pentru tulburarea de personalitate paranoid, cea mai mare pentru diagnosticele de pe Axa II. Pacienii paranoizi sunt adui frecvent de ctre membri de familie la tratament sau de colegii de munc care sunt stui de declaraiile i acuzaiile constante ale pacientului. Un ef, de exemplu, poate insista ca un angajat s se trateze - sau s-i caute o slujb n alt parte. Un so obosit de acuzaiile de infidelitate poate folosi ameninarea cu divorul pentru a-l fora pe individul paranoid s se trateze. Chiar cnd pacienii paranoizi ncep tratamentul de bunvoie, ei rmn de obicei fr convingerea c ar avea tulburri psihiatrice. Problemele cu care se prezint se nvrt n jurul a cum ceilali i-au tratat prost i i-au
eantion
trdat.
Criteriile de diagnostic reflect un fel de gndire care poate fi conceptualizat ca un stil cognitiv paranoid distinct (Shapiro, 1965). Acest stil de gndire se caracterizeaz printr-o cutare neobosit a unor nelesuri ascunse, a unor indicii pentru descoperirea "adevrului" n spatele aparenelor unei situaii. Ceea ce este evident, ceea ce este la suprafa i ceea ce este aparent doar mascheaz realitatea. Aceast cutare fr sfrit implic o atenie n stare de intens hiperalert, evideniat printr-o suspiciozitate legat de aceast monitorizare continu. Un individ paranoid scaneaz constant mediul nconjurtor pentru orice este ieit din comun - un stil de gndire care cere o cretere considerabil a tensiunii fizice i emoionale. Pacientul paranoid este pur i simplu incapabil s se relaxeze. Gndirea paranoid se caracterizeaz i printr-o lips de flexibilitate. Argumentul cel mai convingtor nu va avea n general nici un impact asupra credinelor rigide i de neabtut ale persoanei paranoide. De fapt, persoanele care ncearc s discute cu cineva care are o tulburare de personalitate paranoid se vor trezi pur i simplu ca devenind inta suspiciunii. Gndirea persoanei paranoide difer de cea a persoanei cu schizofrenie paranoid prin faptul c nu este delirant. De fapt, pacienii cu tulburare de personalitate paranoid tind s aib percepii remarcabil de adecvate n legtur cu mediul lor. Totui judecata lor despre aceste percepii este n general afectat. Realitatea nsi nu este distorsionat; mai degrab semnificaia realitii aparente este construit greit (Shapiro, 1965). Acest stil cognitiv caracteristic poate fi greu de diagnosticat deoarece individul paranoid este frecvent tcut i suspicios. De fapt, chiar testele proiective pot identifica individul paranoid ca pe o persoan mai mult sau mai puin normal care este doar inhibat.
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
377

a caracteristicilor poziiei paranoid-schizoide este pentru nelegerea pacientului paranoid. Aa cum am notat n Capitolul 2, cliva)ul este un IT\ecani.SIT\ central n acest IT\od de organizare a experienei. Sentimentele de iubire i ur fa de acelai obiect trebuie separate unul de cellalt. Orice micare n sensul integrrii creeaz o anxietate intolerabil care se nate din teama c ura va coplei i va distruge iubirea. Din punctul de vedere al pacientului paranoid, supravieuirea emoional i cere pacientului s cliveze tot "rul" i s-I proiecteze n figuri din afar. O manifestare a acestei manevre defensive este aceea c lumea intern normal de agresor i victim n acelai timp se transform ntr-o experien de via n care individul paranoid ocup constant rolul de victim fa de agresori sau persecutori externi. Viziunea pe care o au pacienii paranoizi despre lume uureaz astfel tensiunea intern dintre introiectele lor. Dac un individ paranoid este forat s reinternalizeze ceea ce a fost proiectat, tensiunea intern crescut va determina rigiditate i aprri crescute (Shapiro, 1965). Pacienii cu tulburare de personalitate paranoid abordeaz fiecare relaie cu credina c cealalt persoan va "grei" i va confirma suspiciunile sale. n modul de existen paranoid-schizoid, pacientul triete ntr-o stare de anxietate permanent izvort dintr-o convingere c lumea este populat cu strini nedemni de ncredere i imprevizibili (Ogden, 1986). Chiar cnd un terapeut capabil, stabil a lucrat cu un pacient paranoid o lung perioad de timp, o dezamgire minor poate s-I fac pe pacient s desconsidere complet comportamentul anterior al terapeutului i s simt - cu o convingere de neschimbat - c terapeutul nu merit ncredere. Terapeutul a fost "demascat". Astfel, experienele bune cu o persoan n trecut pot fi complet terse de
esenial
situaia prezent.
nelegere
Experiena este luat literal drept ceea ce pare. Pacienii cu tulburare de personalitate paranoid sunt incapabili s gndeasc: "Este ca ~i cum aceast alt persoan ncearc s m rneasc". n schimb, ei ~ tiu c cealalt persoan ascunde gnduri i intenii ruvoitoare. n mod similar, n relaia de transfer cu terapeutul, pacientul paranoid nu este capabil s spun: "Simt c reacionez fa de tine ca i cum ai fi sadic aa cum era tatl meu". Pacientul l resimte pur i simplu pe terapeut ca fiind sadic. Prin urmare, aceti pacieni pot fi vzui din perspectiva teoriei ataamentului ca suferind de un eec n cursul procesului de dezvoltare n ceea ce privete mentalizarea (Williams et al., 2005) deoarece ei apar frecvent blocai ntr-un mod de gndire de tip
echivalen psihic.
Proiecia i
cheie ale
tulburrii
identificarea proiectiv sunt dou mecanisme de aprare de personalitate paranoide. Proiecia substituie o
378
psihodinamic
cu una extern; identificarea proiectiv merge cu un externalizarea ameninrilor, identificarea proiectiv "controleaz" persoane din mediul extern legndu-Ie de persoana paranoid n modaliti nalt patologice. Nevoia de a-i controla pe alii reflect auto stima teribil de joas care se afl n nucleul paranoiei (Meissner, 1986). Profund n interior, pacientul paranoid se simte inferior, slab i ineficient. Astfel, grandoarea sau sentimentul de a fi "special", frecvent vzute la aceti pacieni, pot fi uneori nelese ca o aprare compensatorie care este o recuperare pentru sentimentele de inferioritate. Cei care cer efectiv tratament pot manifesta unele sentimente de depresie sau de anxietate drept rezultat al eecului aprrilor paranoide i grandioase i o revrsare a acestor sentimente subiacente de inadecvare (Meissner, 1995). Autostima sczut din miezul tulburrii de personalitate paranoide i conduce pe aceti indivizi s dezvolte o sensibilitate ascuit fa de problemele legate de rang i putere. i preocup mult ideea c persoane cu autoritate i vor umili sau vor atepta de la ei s fie supui (Shapiro, 1965). Ei percep ameninrile la autonomia lor ca fiind omniprezente. O fric repetat legat de relaiile lor interpersonale este aceea c ele vor avea drept rezultat supunerea la un control extern; ei se tem c oricine ncearc s fie apropiat cu ei ncearc n secret s-i conduc. Aceast preocupare poate aprea la suprafa ca o oroare fa de impulsurile homosexuale pasive, descris pentru prima dat de Freud (1911/1958) n cazul judectorului Schreber care suferea de tulburri psihotice. Totui nu toi indivizii paranoizi sunt n mod necesar preocupai de impulsurile homosexuale pasive. Homosexualitatea recunoscut i tulburarea de personalitate paranoid pot s existe i chiar exist la aceeai persoan. Ideea principal este mai degrab c aceti pacieni sunt preocupai de orice predare pasiv n faa tuturor impulsurilor i fa de toate persoanele (Shapiro, 1965). Tratamentul cu succes poate s ofere o scurt privire asupra a ceea ce st la baza sistemului proiectiv: o cantitate bun de coninut depresiv (Meissner, 1976) i reprezentri de Sine diametral opuse. n coexisten cu versiunea special, ndreptit, grandioas a Sinelui, exist un pol opus slab, fr valoare, inferior. Akhtar (1990) a examinat sistematic aceste reprezentri ale Sinelui coexistente i le-a caracterizat n felul pas nainte. Pe
lng
urmtor:
ameninare intern
n afar, indivizii paranoizi sunt arogani, nencreztori, pretenio~i, ambiio~i,
de romantism, moralizatori ~i extrem de vigileni fa de mediul din jurulloL n interior, totu~i ei sunt nfrico~ai, timizi, fr experien, imprudeni, se ndoiesc de ei n~i~i, sunt vulnerabili la erotomanie ~i cognitiv incapabili s cuprind efectiv totalitatea evenimentelor reale (p . 21- 22).
lipsii
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
379
care sunt contieni de aceast alt dimensiune a persoparanoide pot s empatizeze mai uor cu aceti pacieni dificili. Eecul n atingerea constanei obiectului n cursul dezvoltrii este o caracteristic a pacienilor paranoizi care organizeaz o mare parte din comportamentul i din gndire a lor (Auchincloss i Weiss, 1992; Blum, 1981). Deoarece ei nu pot menine o legtur de iubire cu reprezentarea unui obiect intern, sunt convini c relaiile de iubire sunt periculoase i instabile. Pentru a face fa terorii asociate cu inconstana obiectului, pacientul paranoid i construiete fantasme de legturi concrete i magice cu obiectele (Auchincloss i Weiss, 1992). Indivizii paranoizi impun o cerere extrem de tip ori I ori n relaiile lor. Ori obiectul ateniei lor se gndete continuu la ei, ori acea persoan este indiferent emoional fa de ei - un gnd pe care pacienii paranoizi l gsesc intolerabil. Acest set de anxieti cu privire la indiferen i relaionare este n mare parte rspunztor pentru dorina pacienilor paranoizi de a-i restriciona libertatea n scopul de a simi o legtur concret i magic cu obiectele.
nalitii
Terapeuii
14.1.2
Abordri
terapeutice
Din cauza suspiciozitii lor, pacienii paranoizi nu evolueaz de obicei bine n psihoterapia de grup. Multe eforturi de tratament trebuie, aadar, s fie iniiate n contextul terapiei individuale, n ciuda provocrii formidabile pentru psihoterapeutul individual. Aa cum am scris mai nainte, aceti pacieni intr frecvent n tratament sub o anumit presiune extern i au foarte greu ncredere n cineva. n lumina acestor obstacole, primul pas n psihoterapie trebuie s fie construirea unei aliane terapeutice. Acest proces este ngreunat de tendina pacienilor paranoizi de a stimula rspunsuri de aprare la ceilali. Terapeutul nu este o excepie, aa cum ilustreaz urmtoarea
viniet:
PACIENT: Sunt ntr-adevr suprat pe dumneavoastr pentru c stau n sala de a;;teptare de o jumtate de or . Mi- ai spus s fiu aici la 9,30 astzi. TERAPEUT: Nu, nu este adevrat. Am spus 10. PACIENT: Ai spus 9,30. 'TERAPEUT (pu,tin nzai tare )li mai cu for) : Am spus ora 10. Am scris ora n agenda mea. PACIENT: ncercai s m n;;elai! Nu vei admite c ai gre;;it, a;;a c ncercai s m facei s gndesc c eu sunt cel care se n;;aI. TERAPEUT (nc )li mai tare): Dac a;; fi gre;;it, a;; fi recunoscut. Dimpotriv, cred c dumneavoastr suntei cel care nu poate admite c a gre;;it, dar mi atribuii asta mie. P ACIENT: Nu am de gnd s suport aceast hruire . Am s gsesc alt terapeut!
380
psihodinamic
Aceast interaciune uor c,!ricaturizat ilustreaz ciclul identificrii proiective care este extraordinar de comun la pacienii paranoizi. Pacientul l trateaz pe terapeut ca pe un obiect ru persecutor. Terapeutul se simte mpins s fie defensiv i sfrete prin a da o interpretare care ncearc s foreze proiecia napoi ctre pacient. Pacientul rspunde prin a se simi atacat, neneles i nelat. Pentru a evita escaladarea acestui ciclu, terapeutul trebuie s empatizeze cu nevoia pacientului de a proiecta ca un mijloc de a supravieui emoional. Terapeutul trebuie s fie dispus s serveasc drept container pentru sentimentele de ur, rutate, incapacitate i disperare (Epstein, 1979; Gabbard 1991, 1996). ncercarea de a da napoi asemenea sentimente n mod prematur l va determina pe pacient doar s simt o tensiune intern crescut i s devin mai rigid. Terapeutul trebuie s fie n stare s accepte blamul, chiar pn n punctul de a recunoate lipsa capacitii de a-l ajuta pe pacient (Epstein, 1984). Majoritatea terapeuilor au rezistene de contratransfer puternice n a accepta rspunderea pentru un tratament care eueaz; ei doar se apr n mod natural cnd pacienii lor i acuz de incompeten. Totui, prin recunoaterea autostimei reduse care creeaz nevoia de a vedea greeli la alii, terapeuii pot empatiza cu punctul de vedere al pacienilor lor i s caute n mod autentic sugestii despre cum s fac tratamentul mai productiv. A deveni defensiv este, de asemenea, o reacie natural la a fi acuzat de necinste. Oricum, plasarea n aprare poate fi interpretat greit ca o confirmare c terapeutul are ceva de ascuns. A fi deschis este de departe cea mai bun politic cu pacienii paranoizi. Dac ei acioneaz ntr-un fel suspicios n ceea ce privete dosarele sau notie le despre terapie ale terapeutului, atunci terapeutul ar face bine s le arate aceste notie pacienilor i deci s le foloseasc ca intervenie terapeutic. Refuzul de a arta notiele nu va face dect s incite paranoia i mai mult. n timpul psihoterapiei, mai ales n timpul fazelor timpurii de construire a unei aliane, terapeutul trebuie s evite s rspund defensiv - ca oricine altcineva din mediul pacientului. Terapeutul trebuie s nu contrazic construcia pacientului despre evenimente sau percepia pacientului despre terapeut, indiferent ct de negativ este. Terapeutul trebuie doar s cear mai multe detalii i ar trebui s empatizeze cu sentimentele i percepiile pacientului. n primul rnd, terapeutul trebuie s reziste frecventei tendine contratransfereniale de a scpa de proieciile indezirabile, forndu-Ie s se duc napoi n pacient via interpretri premature (Epstein, 1979). Ca i n exemplul anterior, interpretrile de acest fel doar vor confirma percepia c terapeutul este pornit intens s atace pacientul. Aceeai situaie poate fi mnuit destul de diferit folosind aceste principii de tehnic:
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
381
PACIENT: Sunt ntr-adevr suprat pe dumneavoastr pentru c stau n sala de ateptare de o jumtate de or. Mi-ai spus s fiu aici la 9,30 astzi. TERAPEUT: Haidei s vd dac v neleg corect. Ceea ce ai neles este c trebuie s m vedei astzi la ora 9,30 n loc de ora 10? PACIENT: Ai spus 9,30. TERAPEUT: Pot desigur s neleg de ce ai putea fi suprat pe mine atunci . Necesitatea de a trebui s atepte pe cineva 30 de minute i-ar supra pe cei mai muli oameni. PACIENT: Admitei c mi-ai spus s vin la 9,30? TERAPEUT: Cinstit vorbind, nu-mi amintesc s fi spus asta, dar a dori s aud mai multe despre ceea ce v amintii dumneavoastr n legtur cu acea conversaie, astfel nct s pot s-mi dau seama ce am spus de v-am lsat acea impresie.
n acest scenariu, terapeutul accept blamul ntr-o manier nedefennici o greeal. Terapeutul conine proiecia pacientului i caut s afle mai multe informaii despre cum a aprut ea. Acceptnd posibilitatea de a-l fi indus n eroare ntr-adevr pe pacient, terapeutul valideaz percepia pacientului ca legitim i demn de mai mult discuie. n final, terapeutul nu ncearc s ntoarc ceea ce a fost proiectat sub forma unei interpretri. Terapeuii au, de asemenea, nevoie s empatizeze cu tendina pacientului de a fi rezervat. Exist o anumit calitate adaptativ n rezerv; pacienii paranoizi care vorbesc mult despre percepiile lor sunt nclinai s-i alieneze pe ceilali. Terapeuii care permit perioade de linite i de inhibiie n loc s pun ntrebri n mod intruziv pot s-I ajute pe pacient s se deschid puin mai mult. O alt tehnic pentru a construi o alian este de a se focaliza asupra strii de tensiune a pacientului secundar vigilenei extraordinare necesar meninerii stilului cognitiv paranoid. Comentarii cum ar fi "Nervii dumneavoastr trebuie s fie terminai" sau "Trebuie s fii obosit dup toate acestea" pot s-I ajute pe pacient s se simt neles. Cnd pacientul este dornic s vorbeasc, terapeutul trebuie s ncurajeze elaborarea, care poate s reveleze antecedente istorice la situaia de stres actual (Meissner, 1976). Scopul global al muncii psihoterapeutice cu pacienii paranoizi este de a-i ajuta s-i treac percepiile despre originea problemelor lor dintr-un loc extern n unul intern. Aceast trecere poate doar s urmeze un orar fr grab care este unic pentru fiecare pacient. O a doua trecere care este intim legat de prima este transformarea unui mod paranoid de gndire ntr-un mod depresiv n care pacientul i permite s aib sentimente de vulnerabilitate, slbiciune, inferioritate i deficiene (Meissner, 1995). Terapeutul trebuie s suporte baraje repetate de acuzaii i suspiciuni fr s devin exasperat sau s dispere. Pe msur ce pacientul se deschide mai mult, terapeutul poate ncepe s numeasc sentimentele pacientului i astfel s-I ajute pe pacient s fac distincia
siv, fr s admit
382
psihodinamic
realitate (Meissner, 1976). Terapeuii pot i s - i ajute pacienii s afle golurile din cunotinele lor. De exemplu, un terapeut poate s ntrebe "V-a spus eful c v urte?". Cnd pacientul rs punde negativ la ntrebare, terapeutul poate s comenteze concret despre cunotinele limitate ale pacientului n ceea ce privete sentimentele efului. Asemenea ntrebri trebuie formulate cu tact i ntr-un mod neutru, astfel nct s nu contrazic n mod exagerat viziunea pacientului despre lume. Terapeutul trebuie s nu ia o poziie pro sau contra n chestiunea respectiv, ci trebuie doar s indice c sunt necesare mai multe informaii (Meissner, 1976). Pe parcursul ntregului proces psihoterapeutic, terapeutul trebuie mai degrab s conin sentimente dect s acioneze pe baza lor. Aceast coninere i va aduce pacientului o nou relaie de obiect diferit de cele ntlnite anterior. Experiena diferit este intemalizat n cele din urm n timp. Acest model relaional de schimbare este ntregit de modificri gradate n gndire. Cheia pentru asemenea pacieni este de a ntreine "un dubiu relativ" (Meissner, 1986) despre percepiile lor asupra lumii. Pe msur ce pacienii trec de la poziia paranoid-schizoid n direcia ntlnirii cu elementele depresive din interior, ei ncep s mentalizeze mai eficient i s aib un sim al Sinelui care poate media i interpreta experiena . Lucrurile pot deveni "ca i cum" ar fi ntr-un anumit fel mai degrab dect cu adevrat n acel fel. Pacienii pot s-i permit i priviri mai lungi asupra sentimentelor lor de incapacitate i de inferioritate astfel nct elementele depresive s poat fi perlaborate n transfer. n circumstane optime, aceti pacieni pot revela un dor pentru acceptare, iubire i apropiere care este asociat cu frustrarea i dezamgirea lor de ctre figuri timpurii din viaa lor (Meissner, 1995). Drept rezultat, ei pot ncepe procesul de doliu al acelor ataamente. Un raport scurt al stadiilor timpurii ale psihoterapiei la un pacient cu tulburare de personalitate paranoid ilustreaz unele dintre principiile tehnice descrise n paragrafele urmtoare. Comentariile n parantez de mai jos arat cum teoria i practica se leag n acest caz. ntre
DI AA era un contabil n vrst de 42 de ani care fusese n concediu medical de un an din cauza plngerilor sale continue cu privire la alergii la substane din mediul de lucru. Dup ce a primit o promovare, el s-a mutat ntr-un birou nou unde a nceput brusc s prezinte o serie de simptome fizice perturbatoare, cuprinznd dureri de cap, gndire nceat , presiune toracic, vedere nceoat, dureri generalizate, slbiciune, fatigabilitate ce aprea cu uurin i lips de motivaie. Dl AA a atribuit aceste simptome lucrrilor noi de tapetare i carpetare din birou i vibraiilor n podea de la sistemul de aerisire. Simptomele de boal ncepeau s dispat ori de cte ori el prsea biroul i frecvent nu mai existau atunci cnd domnul AA ajungea la doctor. 1 se fcuser numeroase evaluri diagnostice de ctre specialiti variai, dintre care doar unul se gndise c ar exista o baz fizic pentru
emoii i
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
383
plngeri le sale. Dl AA a folosit aceast opinie izolat pentru a-;>i apra propria viziune. El a fost presat s intre n psihoterapie de conducerea firmei sale, care era preocupat c dizabilitatea ar putea deveni permanent. n stadiile iniiale ale terapiei, dl AA a negat orice probleme emoionale altele dect tensiunea conjugal, pentru care el o blama pe soia sa. A vorbit mult despre simptomele sale i a susinut c era convins de originea lor fizic n ciuda descoperirilor negative ale majoritii specialitilor. [Pacientul se arat a fi total impermeabil la argumentele raionale ale experilor . El i expune i grandoare a creznd c tie mai mult dect medicii.] Cnd a fost ntrebat despre relaiile lui interpersonale, dl AA a spus c el ;>i cu tatl su nu vorbeau, deoarece tatl su l nelase n chestiuni de afaceri. Mai mult, el s-a plns c tatl s u a fost ntotdeauna mai dur cu el dect cu fraii lui. A rezumat descrierea tatlui spunnd c a fost ntotdeauna un brbat necinstit i nedemn de ncredere. DI AA a continuat cu descrierea soiei sale ca fiind o mincinoas. Ea l "pclise " s aib un copil, nereuind s previn sarcina i rmnnd gravid . A spus c nu-i iertase niciodat soia pentru neltoria ei - cu 8 ani nainte - i a artat cum cstoria lor fusese un dezastru de atunci. A spus c singurul fel n care aceast situaie s-ar putea schimba ar fi ca ea s devin mai demn de ncredere. [Pacientul a proiectat obiectele persecutorii ruvoitoare n figuri apropiate din familia sa i le vede ca surs a tuturor problemelor lui. Pacientul nu-i recunoate nici o contribuie la aceste dificulti din relaiile familiale i sugereaz c singurele soluii posibile implic schimbri n ceilali n loc de n el nsui.] Pe tot parcursul primei edine de psihoterapie, dl AA l-a scultat atent pe terapeut, punnd frecvent ntrebri pentru clarificarea n plus a comentariilor. El prea s caute mesaje ascunse n cele mai benigne comunicri. DI AA era hiperalert i la orice micri corporale uoare ale terapeutului, interpretndu-Ie frecvent greit drept indicaii de plictiseal sau de dezinteres. Dup ce a ascultat un timp, terapeutul a comentat empatie: "Trebuie s v simii groaznic n acest moment. eful v mpinge de la spate s facei terapie, v simii prost fizic i soia i dumneav oastr nu v vorbii". Pacientul a rspuns la acest comentariu empatic, deschizndu-se puin mai mult, admind c ntotdeauna a avut "pielea subire" . El a recunoscut c era frecvent tulburat de lucruri minore care nu-i deranjau pe alii. [Validarea empatic a autostimei atacate a dlui AA de ctre terapeut i-a permis s se simt neles. Aceast alian n s cnd i-a permis pacientului s recunoasc pentru prima dat o problem n el nsui, i anume c avea "pielea subire" . ] DI AA a decris relaia sa cu fiul su n termeni reci, calculai, spunnd: "Suntem mpreun mai mult dect media n populaia general". [ A ceast descriere a rat incapacitatea personalitii paranoide de a simi cldur emoional i tandree n relaii, deoarece a avea astfel de sentimente ar face-o vulnerabil la rejecie sau la atac.] DI AA a schimbat subiectul ctre preocuprile sale n legtur cu doctorii care-l examinaser . i-a exprimat puternica credin c toi doctorii sunt de fapt incompeteni i prea convins c un doctor aproape c-i provocase o hemoragie cerebral cu o anumit medicaie. A descris trei psihiatri care-l examinaser nainte ca fiind toi incompeteni. L-a ntrebat apoi pe terapeut dac cunoate un anumit medicament n onpsihiatric. Cnd terapeutul a recunoscut c nu cunoate medica-
384
(
psihodinamic
mentul, dl AA a rspuns repede c terapeutul era probabil la fel de "arlatan" ca i ceilali doctori. [Teama persoanei paranoide de a fi controlat, mpreun cu sentimente de inferioritate n relaiile "de sus n jos", duce frecvent la devalorizarea i diminuarea altor oameni. Devalorizndu-l pe terapeut, dl AA se asigur pe el nsui c nu are nimic de invidiat i nici un motiv s se simt inferior.] Cnd dl AA a continuat s discrediteze opiniile numeroilor specialiti pe care i vzuse, terapeutul a fcut observaia: "Aceasta trebuie s fie foarte demoralizant pentru dumneavoastr". DI AA a rspuns abrupt: ,Jncercai s m influenai!" . [Aici ncercarea terapeutului de a empatiza prin introducerea unui nou sentiment a depit abilitatea pacientului de a admite acel sentiment. Reacia pacientului ar fi putut fi pozitiv dac terapeutul ar fi rmas mai aproape de cuvintele i de strile afective pe care le descrisese pacientul nsui.] Pe msur ce dl AA a continuat s vorbeasc despre problemele lui curente, a fost n stare s admit c fusese greu pentru el s se adapteze la starea de boal i de incapacitate de munc dup ce fusese ntr-o poziie de conducere. Simind o deschidere n ceea ce privea problema autostimei, terapeutul a fcut observaia c a nu fi n stare s munceasc trebuie s fi fost o lovitur destul de mare. DI AA a rspuns ntrebndu-l pe terapeut: "Credei c sunt slab?". [Din nou capacitatea terapeutului de a empatiza cu autostima redus a pacientului mai degrab dect s devin defensiv i-a permis dlui AA s-i manifeste preocuparea fa de slbiciw1ea i inferioritatea sa subiacente.]
14.1.3
Prevenia violenei
care sufer de oricare dintr-o varietate larg de psihiatrice pot deveni violeni, pacienii paranoizi le pun psihiatrilor o problem deosebit. O nelegere a dinamicii paranoiei poate ajuta la prevenirea agresiunii. Pentru a preveni escaladarea agresiunii, psihiatrii trebuie s aib n minte cteva principii de management:
tulburri
Dei pacienii
1. S faci tot ce e posibil pentru a-l ajuta pe pacient s-~i salveze faa. Nucleul
paranoiei este autostima joas, astfel nct psihiatrii trebuie s empatizeze cu experiena pacientului i s nu contrazic adevrul cu privire la ceea ce spune pacientul. Ca n orice fel de tratament cu un pacient paranoid, prima sarcin este construirea unei aliane terapeutice. ntr-un studiu pe 328 de pacieni internai n uniti spitaliceti (Beauford et al., 1997), pacienii care aveau o alian terapeutic mai slab n momentul internrii au avut o probabilitate semnificativ mai mare de a prezenta un comportament violent n timpul spitalizrii. ntr-o clinic ambulatorie aglomerat, un rezident care a vzut un pacient paranoid pentru prima dat a suspectat c
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
385
nu spunea adevrul despre situaia sa locativ. I-a spus pacientului c avea de gnd s-i verifice declaraia sunnd la apartamentul protejat unde pacientul a spus c tria. Cnd rezidentul cuta cartea de telefon n sertarul de la biroul lui, pacientul l-a lovit n fa cu pumnul. Acest accident nefericit conduce direct la alt principiu major de prevenire a violenei. 2. Evitarea provocrii unor suspiciuni noi. Din cauza nencrederii de baz a acestor pacieni, toate interveniile trebuie orientate ctre evitarea oricrei creteri a paranoiei lor. Fiecare micare trebuie explicat ncet i atent. Chiar i micrile trebuie fcute ncet i la vedere. Poi spune, de exemplu: "Acum m voi duce la biroul meu i voi lua un formular de programare astfel nct s tii cnd va fi urmtoarea noastr ntlnire". Trebuie, de asemenea, s evii s fii prietenos n mod deschis cu aceti pacieni, deoarece un astfel de comportament este n contrast flagrant cu experiena lor obinuit i doar le va provoca suspiciuni. 3. S-I ajui pe pacient s menin un sim al controlului. Controlul este de o importan extraordinar pentru pacienii paranoizi, care sunt predispui s se team de pierderea controlului la fel de mult ca i terapeutul. Terapeutul trebuie s evite cu orice pre panica. Un terapeut care arat team c pacientul i va pierde controlul doar va crete frica proprie a pacientului de a-i pierde controlul. O mare parte din anxietatea existent la indivizii paranoizi se nate dintr-o team c alii vor ncerca s dein controlul; de aceea, orice poate face terapeutul spre a indica respect pentru autonomia acestor pacieni va ajuta la reducerea anxietii lor n legtur cu predarea pasiv. Interveniile trebuie s recunoasc dreptul lor de a privi situaia aa cum o vd ei. De exemplu, terapeutul poate s-i spun unui asemenea pacient: "Cred c sentimentele dumneavoastr n legtur cu aceast situaie sunt legitime, dat fiind prin ce-ai trecut, i respect dreptul dumneavoastr de a v simi n acel fel".
4. Intotdeauna s-I ncurajezi pe pacient s verbalizeze mai degrab dect s pun violent n act mnia. Trebuie s reueti s-I faci pe pacient s-i
discute mnia n ct mai multe detalii posibile. ncurajeaz-I s ia n considerare consecinele logice ale comportamentului violent. Dac este posibil, adu-i alternative constructive la violen, astfel nct pacientul s poat ncepe s vad c exist i alte opiuni. Sprijinirea mniei ca o reacie legitim nu nseamn legitimarea aciunii agresive. Terapeutul care se simte imediat ameninat poate ncerca s traduc aceast ameninare n cuvinte. Cnd un rezident de psihiatrie a simit c un pacient nou era pe punctul de a erupe violent, el a spus: "M ntreb dac te simi ca i cum ai vrea s m loveti chiar _ acum". Pacientul a dat din cap c da. Rezidentul i-a replicat atunci: "Poate c dac mergem s ne plimbm i mi povesteti despre
386
psihodinamlc
sentimentele pe care le ai, vei fi n stare s evii s acionezi pe baza acelor sentimente". Aceast abordare calm, la obiect l-a ajutat pe pacient s se simt mai n control, i pacientul i-a mulumit de fapt rezidentului pentru ajutor. 5. S- i dai ntotdeauna pacientului mult spaiu pentru a putea respira. Frica pacientului paranoid de predare pasiv n faa altora este exagerat de proximitatea fizic. Trebuie evitat o aranjare a scaunelor care s-I fac pe pacient s se simt prins n birou. S-a artat c indivizii violeni au nevoie de o distan mai mare fa de alii pentru a se simi n siguran (Kinzel, 1971). Evit s stai prea aproape, precum i s-i atingi, chiar n felul cel mai benign. O femeie paranoid a nceput s poarte o arm la edinele ei de terapie dup ce terapeutul su a persistat mbrind-o la sfritul fiecrei edine.
6.
S fii atent la propriul contratransfer cnd consuli un pacient cu potenial violent (Felthous, 1984). Negarea contratransferenial este obinuit
att la membrii echipei spitaliceti, ct i la terapeuii care lucreaz cu indivizi paranoizi. Ei pot s evite s pun ntrebri importante din anamnez de frica confirmrii celor mai rele temeri n legtur cu potenialul violent al pacienilor lor. Cei care trateaz trebuie s-i recunoasc propriile frici i apoi trebuie s evite situaiile de pericol cu pacieni care au fost agresivi n trecut. Negarea poate fi mai accentuat cu pacientele din cauza stereotipiilor legate de sex care susin c este probabil ca brbaii s fie mai agresivi dect femeile. De fapt, patternurile de violen ale pacienilor brbai i femei n spital sunt similare, i probabilitatea de a fi atacat o alt persoan n luna dinaintea internrii este la fel de mare pentru femei ca i pentru brbai (Tardiff et al., 1997). Terapeuii pot s foloseasc i proiecia de contratransfer pentru a nu-i recunoate propria lor agresivitate i a o externaliza n pacienii lor. Identificarea proiectiv poate s-i provoace pe pacieni la violen cnd terapeuii vd distructivitate i agresivitate doar la pacieni i nu i n ei nii. Un studiu pe psihiatrii care au fost agresai de pacieni (Madden et al., 1976) a gsit c 53% dintre psihiatri au fost ntr-un fel provocatori fa de pacient nainte de a fi agresai.
14.2
Tulburrile
de personalitate schizoid i schizotipal
Pe lng tulburarea de personalitate paranoid, Grupa A pe Axa II din DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) subsumeaz tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal. Dei sunt entiti distincte, ele sunt tratate mpreun aici deoarece nelegerea psiho-
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
387
dinamic, precum i abordrile terapeutice ale acestor tulburri au multe n comun. Decizia de a separa tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal se baza n mare parte pe cantitatea crescnd de literatur care sugereaz c tulburarea de personalitate schizotipal este legat genetic de schizofrenie, pe cnd tulburarea de personalitate schizoid nu este (Kendler et al., 1981, 1995; Kety et al., 1971; Rosenthal et al., 1971). Aceste studii sugereaz c tulburarea de personalitate schizotipal este o versiune mut a schizofreniei, caracterizat prin testarea realitii mai mult sau mai puin intact, dificulti n relaii i tulburri uoare de gndire. Mai mult, urmrirea pe termen lung a pacienilor cu tulburare de personalitate schizotipal sugereaz c evoluiile lor sunt similare cu cele ale pacienilor cu schizofrenie (McGlashan, 1983). Un studiu a demonstrat c riscul pentru tulburri corelate cu schizofrenia la rudele de gradul nti ale pacienilor cu tulburri de personalitate schizotipal i paranoid este semnificativ mai mare dect la rudele de gradul nti
ale
pacienilor
cu ahe 1ulhuxYl de peY'2>onalitat-e \Si-ev-e1: -et aL, 199Q). Au.
fost demonstrate legturi n ambele sensuri ntre schizotipie i schizofrenie n ariile deficitelor de atenie i ale micrilor oculare (O'Driscoll et al., 1998; Roitman et al., 1997). Cercetri mai recente au observat c dificultile legate de disfuncia semantic la femei cu tulburare de personalitate schizotipal seamn cu cele din schizofrenie (Niznikiewicz et al., 2002). Alte studii au demonstrat similariti n reducerea volumului n pulvinar la studiile de rezonan magnetic nuclear (Byne et al., 2001) i deficite inhibitorii similare (Cadenhead et al., 2002). n sfrit, antipsihoticele atipice n doze mici pot fi eficiente n reducerea severitii simptomelor n tulburarea de personalitate schizotipal (Koenigsberg et al., 2003). Aa cum a evideniat Gunderson (1983), persoanele cu tulburare de personalitate schizotipal se aseamn n mare parte cu cele cu tulburare de personalitate schizoid, cu excepia c definiia tulburrii de personalitate schizotipal include cteva simptome sugestive pentru o form atenuat de schizofrenie. La momentul actual, tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal formeaz un continuum, astfel nct este oarecum arbitrar s tragem o linie de delimitare ntre cele dou entiti. O examinare a criteriilor DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate schizoid (Tabel 14- 2) i pentru tulburarea de personalitate schizotipal (Tabel 14- 3) arat c ambele tulburri implic o cantitate bun de detaare social i constricie afectiv. Pacienii schizotipali nii formeaz un continuum, de la cei de la un capt care seamn mult cu pacienii schizoizi (cu excepia ctorva bizarerii n plus de comportament i de comunicare) la cei mai apropiai de schizofrenie care sunt predispui la episoade psihotice scurte. Discuia care urmeaz despre nelegerea psihodinamic a
388
psihodinamic
Tabel 14-2. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate schizoid
A Un pattern pervaziv de deta~are de relaiile sociale ~i o gam restrns de expresie a emoiilor n situaii interpersonale, ncepnd cu vrsta adult tnr ~i prezente ntr-o varietate de contexte, aa cum o indic patru (sau mai multe) din
urmtoarele:
(1) nici nu dorete i nici nu se bucur de relaii apropiate, inclusiv a fi parte a unei familii (2) alege aproape ntotdeauna activiti solitare (3) manifest puin interes sau nu manifest deloc n a ntreine relaii sexuale cu
alt persoan
(4) gsete plcere n puine activiti sau nu gsete deloc (5) nu are prieteni apropiai sau confideni alii dect rudele de gradul nti (6) pare indiferent la lauda sau la critica altora (7) arat rceal emoional, deta~are sau afectivitate aplatizat B. Nu apare n mod exclusiv n timpul evoluiei schizofreniei, a unei tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice, a unei alte tulburri psihotice sau a unei tulburri de dezvoltare generale i nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei afeciuni medicale generale.
Not: Dac
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, de "premorbid", deci, "tulburare de personalitate schizoid (premorbid)" .
adugat
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American,
Manual statistic 13i diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
acestor afeciuni ajut frecvent.
reflect
faptul
c ni;te abordri
terapeutice similare

schizoizi ;i schizotipali triesc frecvent la marginea societii. Ei pot fi ridiculizai ca "ciudai", "stranii" sau "neadaptai" sau pot fi doar lsai singuri s-;i continue o existen solitar i idiosincratic. Izolarea ;i anhedonia lor pot s-i fac pe alii s le par ru pentru ei ;i s ncerce s ajung la ei. Frecvent ns, persoanele care fac asemenea gesturi renun dup ce au fost respinse n mod repetat. Membrii de familie pot deveni att de exasperai, nct s o foreze pe ruda lor schizoid s nceap un tratament. Prinii adolescenilor sau ai adulilor tineri pot s-I aduc pe fiul lor sau s o aduc pe fiica lor la psihiatru din grija legat de faptul c copilul lor nu se bucur suficient de via (Stone, 1985). Ali pacieni schizoizi sau schizotipali cer tratament psihiatric din voin proprie din cauza singurtii dureroase.
Pacienii
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
389
Tabel 14-3. Criteriile DSM -IV-TR pentru tul burarea de persona litate sch i zotipal .
A. Un pattern pervaziv de deficite sociale i interpersonale marcat de un disconfort acut n relaiile apropiate, precum i de o capacitate redus pentru acestea i de distorsiuni cognitive sau de percepie i excentriciti de comportament, ncepnd cu vrsta adult tnr i prezent ntr-o varietate de contexte, aa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) idei de relaie (cu excluderea delirului de relaie) (2) credine bizare sau gndire magic ce influeneaz comportamentul i nu concord cu normele subculturale (de ex. superstiii, credin n clarviziune, telepatie sau al "aselea sim"; la copii sau adolesceni, fantasme sau preocupri bizare) (3) experiene perceptuale insolite, inclusiv iluzii corporale (4) gndire i limbaj bizare (de ex. vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat sau stereotip) (5) suspiciozitate sau ideaie paranoid (6) afect inadecvat sau restrns (7) comportament sau nfiare ciudat, excentric sau bizar (8) lipsa unor prieteni apropiai sau a confideni1or alii dect rudele de gradul nti (9) anxietate social excesiv care nu scade o dat cu familiarizarea i tinde s fie asociat cu mei paranoide mai degrab dect cu judeci negative despre sine B. Nu apare exclusiv n cursul evoluiei schizofreniei, a unei tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice, a unei alte tulburri psihotice sau a unei tulburri generale de dezvoltare.
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, de adugat "premorbid", de ex. "tulburare de personalitate schizotipal (premorbid)".
tulburrilor
Not: Dac
Manual statistic ~i diagnostic al mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
Lumea intern a pacientului schizoid poate s difere considerabil de

aparena lui exterioar. ntr-adevr, aceti oameni sunt fre cvent un
de contradicii. Akhtar (1987) a grupat aceste contradicii n aparente i manifestri ascunse: "Individul schizoid aparent este detaat, auto suficient, distrat, neinteresant, asexual i moral la un mod idiosincratic, n timp ce pe ascuns, este deosebit de sensibil, cu mari nevoi emoionale, vigilent n mod acut, creativ, frecvent pervers i vulnerabil la corupie" (p. 510). Aceste polariti nu reflect trsturi contiente i incontiente de personalitate. Ele reprezint mai degrab un clivaj sau o fragmentare a Sinelui n reprezentri ale Sinelui diferite care rmn neintegrate. Dintr-o perspectiv psihodinamic, desemnarea "schizoid" reflect acest clivaj fundamental al Sinelui. Rezultatul este o
manifestri
mnunchi
390
psihodinainic
identitate difuz - pacienii schizoizi nu sunt siguri cine sunt ei i se simt condui de gnduri, sentimente, dorine i nevoi extrem de conflictuale. Aceast difuzie a identitii face ca relaiile cu ceilali s fie problematice. ntr-adevr, poate c trstura cea mai pregnant a pacienilor schizoizi sau schizotipali este aparenta lor lips de relaii cu alii. Munca psihanalitic cu aceti pacieni sugereaz c ei au n mod clar sentimente i dorine fa de alii, dar c sunt ngheai n dezvoltare ntr-un stadiu timpuriu de relaionare (Lawner, 1985). Aceti pacieni par a-i baza decizia de a fi izolai pe convingerea c eecul lor n a obine ceea ce aveau nevoie de la mama lor nseamn c ei nu pot face nici O alt ncercare de a primi orice altceva de la figuri semnificative ce au urmat dup ea (Nachmani, 1984). Pacienii schizoizi pot fi prini ntre dou seturi de anxieti: dac sunt prea apropiai, poate s li se fac fric de a fi nghiii i de fuziunea cu obiectul, dar dac sunt prea la distan, li se face fric de pierdere i de dezintegrare (Williams et al., 2005). Mult din nelegerea noastr despre lumea intern a pacientului schizoid deriv din studiile teoreticienilor britanici ai relaiilor de obiect. Balint (1979) a vzut aceti pacieni ca suferind de un deficit fundamental al abilitii lor de a se relaiona - o "greeal de baz" cauzat de inadecvri semnificative ale ngrijirii materne cnd erau copii. El credea c dificultatea pacienilor schizoizi de a se relaiona cu ceilali i are originea n aceast incapacitate de baz mai degrab, dect n conflict (ca la pacienii nevrotici). Fairbairn (1954), cel care a contribuit poate cel mai mult la nelegerea noastr despre pacienii schizoizi, a vzut retragerea schizoid ca pe o aprare mpotriva unui conflict ntre o dorin de a se relaiona cu ceilali i o team c nevoia lui le va face ru altora. Copilul care iniial i percepe mama ca rejectant poate s se retrag din lume. Totui nevoia copilului crete pn cnd este resimit ca insaiabil . Copilului i este atunci team c lcomia sa o va devora pe mama sa i l va lsa singur. Drept urmare, chiar obiectul de care copilul are mai mult nevoie poate fi distrus de propriile lui eforturi de ncorporare. Fairbairn a numit aceast team "Fantasma Scufiei Roii", bazat pe povestea n care fetia gsete, spre oroarea ei, c bunica ei a disprut, lsnd-o singur cu propria sa lcomie oral proiectat - sub forma unui lup devorator. Exact aa cum Scufia Roie poate s-i proiecteze lcomia asupra lupului, copiii pot s-i proiecteze propria lcomie asupra mamelor lor, pe care le vd atunci ca devoratoare i periculoase. Aceast dilem infantil este ngheat n timp pentru pacienii schizoizi, crora mai nti le este team c i vor devora pe ceilali cu nevoia lor i apoi le este team c vor fi devorai de acetia. Aceast dilem fundamental a pacienilor schizoizi face ca ei s oscileze ntre frica de a-i ndeprta pe ceilali prin nevoia lor i aceea c ceilali i vor consuma sau sufoca.
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
391
Drept rezultat, toate relaiile sunt resimite ca periculoase ~i trebuie evitate. Deoarece decizia de a nu se relaiona l las pe individul schizoid singur ~i golit, exist frecvent un "compromis schizoid" (Guntrip 1968) n care pacientul se aga de ceilali ~i i respinge simultan. Pacienii schizoizi triesc sub ameninarea constant a abandonului, persecuiei ~i dezintegrrii (Appel, 1974). A lua orice nuntru de la altcineva risc s declan~eze doruri intense de dependen ~i fuziune. Iubirea este echivalat cu fuziunea cu altcineva, pierderea identitii proprii ~i distrugerea celeilalte persoane. De~i scrierile colii Britanice s-au focalizat pe pacienii schizoizi, descrierile realizate de Balint, Guntrip ~i alii se aplic la fel de bine ~i la pacienii schizotipali (Stone, 1985). Retragerea din relaiile interpersonale caracteristic pacientului schizoid poate servi unei funcii de dezvoltare importante. Winnicott (1963/1965) a crezut c izolarea pacientului schizoid pstreaz o autenticitate important care este absolut sacr pentru Sinele n dezvoltare al pacientului: "Exist un stadiu intermediar n dezvoltarea sntoas n care cea mai important experien a pacientului n legtur cu obiectul bun sau potenial satisfctor este refuzul obiectului" (p. 182). Retragerea schizoid este o cale de a comunica cu "Sinele adevrat" din interior n loc s sacrifice acea autenticitate unor interaciuni artificiale cu alii care ar duce la un "Sine fals". Winnicott a sugerat c noi toi avem acest nucleu necomunicant ~i c trebuie s respectm dreptul ~i nevoia individului schizoid de a fi necomunicativ. Perioade de abstinen ~i de izolare extrem pot s-i ajute pe indivizii schizoizi s intre n contact cu acest Sine sechestrat, astfel nct s poat fi integrat cu alte reprezentri de Sine (Eigen, 1973). Pacienii schizoizi care le permit terapeuilor lor s aib acces la lumile lor interne vor revela frecvent fantasme de omnipoten. Acestea nsoesc de obicei aspectele nchise ale Sinelui n care se retrage pacientul. Ca ~i alte aspecte ale Sinelui ascuns, ele servesc drept "sanctuar contra expunerii" (Grotstein, 1977) pentru a susine autostima fragil i a scdea anxietatea n legtur cu autodezintegrarea. Ca i pacienii paranoizi, pacienii schizoizi au fantasme omnipotente care cresc n frecven n proporie invers cu nivelul lor de autostim (Nachmani, 1984). Lipsindu-Ie un Sine intern bun i reprezentri de obiect care s-i ajute s realizeze eforturi eseniale ctre succesul n relaii sau n cariere, pacienii schizoizi folosesc fantasme de omnipoten pentru a ocoli asemenea eforturi ~i a-i realiza direct fantasmele grandioase. Pacienii schizoizi simt frecvent o mare ruine n legtur cu fantasmele lor i sunt rezisteni n a le mprti terapeuilor lor pn ce nu simt siguran n relaie.
392
psihodinamlc

cu tulburare de personalitate paranoid, pacienii cu de personalitate schizotipal i schizoid nu apar frecvent la ua terapeutului. ntr-o anchet naional pe clinicieni, tulburarea de personalitate schizotipal era peste tot cea mai puin tratat entitate dintre toate tulburrile de pe Axa II (Westen, 1997). n Studiul de la Centrul Psihanalitic Columbia pe 100 de pacieni aplicani pentru psihanaliz (Oldham i Skodol, 1994), doar unul a fost diagnosticat ca avnd tulburare de personalitate schizoid i nici unul nu a avut diagnosticul de tulburare de personalitate schizotipal. Drept urmare, multe dintre datele acumulate despre psihoterapia i tratamentul psihoterapeutic al acestor pacieni sunt de domeniul anecdotei, bazate pe un numr relativ redus de cazuri. Pacienii schizoizi i schizotipali pot fi ajutai cu terapia expresiv-suportiv individual, psihoterapia de grup dinamic sau o combinaie a celor dou. Deoarece gndul cererilor ce apar n interaciunile unui cadru de grup produce de obicei o cantitate mare de anxietate, majoritatea acestor pacieni se vor simi mai confortabil dac ncep cu un proces psihoterapeutic individual. Mult din literatura modern despre psihoterapia tulburrilor de personalitate schizoid i schizotipal sugereaz c este probabil ca mecanismul aciunii terapeutice s fie internalizarea unei relaii terapeutice mai degrab dect interpretarea conflictului (AppeI, 1974; Gabbard, 1989; Nachmani, 1984; Stone, 1983; Winnicott, 1963/1965). Sarcina terapeutului este de a "dezghea" relaiile de obiect interne ngheate ale pacientului prin procurarea unei noi experiene de relaionare. Stilul schizoid de relaionare apare din inadecvrile din relaiile cele mai timpurii ale pacientului cu figurile parentale - pe care Epstein (1979) le-a numit eecul primar de maturizare. n tot timpul vieii, pacientul a provocat reacii similare la cei din mediul su, determinnd eecuri de maturizare secundare. Cu alte cuvinte, pacientul schizoid poate s treac prin via la distan de toat lumea. Terapeuii trebuie s afle cum s se relaioneze cu pacientul ntr-un fel care s corecteze maturizarea. Terapeuii nu trebuie s-i permit s fie ndeprtai sau nstrinai ca oricine altcineva din viaa pacientului. A spune c scopul terapiei este de a procura o relaie nou pentru a fi internalizat este decepionant de direct i de simplu. Totui aceast strategie prezint obstacole formidabile . Mai nti, modul fundamental de existen al pacientului este nonrelaionarea. Terapeutul i cere unei persoane care nu se relaioneaz s se mite n direcia unei mai mari relaionri. Aa cum era de ateptat, eforturile terapeutului pentru a procura un model nou de relaionare vor fi ntmpinate cu distan emoional i o cantitate bun de tcere. Ca
tulburri i pacienii
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
393
trateze pacieni schizoizi retrai trebuie din cauza procesului de internalizare dureros i ncet. Ei trebuie s adopte o atitudine permisiv, de acceptare a tcerii. n mod specific, tcerea trebuie vzut ca fiind mai mult dect simpl rezisten - este i o form specific de comunicare nonverbal care poate furniza informaii eseniale despre pacient. Reaciile emoionale ale terapeutului fa de pacient, dei subtile, pot fi o surs primar de informaii despre pacient. Cnd tcerea se prelungete, terapeuii trebuie s fie preocupai de inversarea rolurilor i de proiecia propriului Sine i a reprezentrilor lor de obiect asupra pacientului. Aceast stare de lucruri este frumos descris n filmul mictor al lui Ingmar Bergman, Persona, n care o pacient mut este tratat de o asistent . Dup multe ncercri fr succes de a o face pe pacient s vorbeasc, asistenta devine frustrat i ncepe s proiecteze aspecte ale ei asupra: pacientei. nnebunit, asistenta ncepe s trateze pacienta ca pe o ntruchipare a propriei ei lumi interne (Gabbard, 1989). Acest model de terapie cere ca terapeuii s primeasc proieciile pacienilor lor i s le monitorizeze pe ale lor fr s fie atrai ctre acting out n ceea ce privete contratransferul. Cnd terapeuii simt c trebuie s abandoneze sau s renune la un pacient, ei trebuie s ia n considerare aceste sentimente ca pe oricare altele din acest proces i s ncerce s le neleag. Aa cum am menionat n Capitolul 4 n discuia despre psihoterapie, identificrile proiective pot fi diagnosticate i nelese doar dup ce terapeutul a fost "obligat" s joace un rol specific fa de pacient. Terapeuii trebuie s observe n tcere interaciunile care apar ntre ei i pacienii lor i apoi s foloseasc acea informaie pentru a influena interaciunile urmtoare. Ogden (1982) a rezumat sarcina terapeutului n asemenea situaii: care
s aib
Terapeuii
ncearc s
rbdare extraordinar
Perspectiva identificrii proiective nu necesit, nici nu exclude folosirea verbale; terapeutul ncearc s gseasc o cale de a vorbi i de a fi cu pacientul care va constitui un mijloc prin care terapeutul poate s accepte aspecte neintegrabile ale lumii obiectale interne a pacientului i apoi s le ntoarc pacientului ntr-o form pe care pacientul poate s o accepte i din care s nvee (p. 42).
interpretrii
ntr-adevr, o decizie de a nu interpreta poate fi strategia cu cea mai mare putere terapeutic cu pacienii schizoizi i schizotipali. Dac tcerea este interpretat ca rezisten, aceti pacieni pot s se simt responsabili i umilii din cauza incapacitii lor de a comunica (Nachmani, 1984). Pe de alt parte, prin abinerea de la interpretare i acceptarea tcerii, terapeuii pot legitima nucleul privat, noncomunicativ al Sinelui la care se refer Winnicott (1963/1965). Cu unii pacieni, terapeutul trebuie s respecte Sinele tcut. Poate fi unica abordare tehnic viabil pentru a construi o alian terapeutic (Gabbard, 1989).
394
psihodinamic
mult relaionarea interpersonal. Vrem s ceva pentru pacienii no~tri. Acceptarea nonrelaionrii tcute merge mpotriva formrii ~i a predispoziiei noastre psihologice. Tendina noastr natural este de a nsrcina pacienii no~tri cu expectaia c ei ar trebui s fie diferii de ceea ce sunt. Mai specific, vrem ca pacienii no~tri s ne vorbeasc ~i s se relaioneze cu noi. Totu~i, acea a~teptare nseamn c trebuie s le cerem pacienilor s se confrunte chiar cu durerea pe care ei o evit prin retragerea schizoid. Expectaii mai mari din partea terapeuilor l vor duce n mod paradoxal la o deta~are ~i mai mare, a~a cum a observat Searles (1986):
nsemnm
Terapeuii valorizeaz
Conceptul lui Winnicott (1941/1958) despre ... mediul conintor (mediul de holding) suficient de bun implic faptul c analistul poate nu doar s fie relativ stabil acolo, pentru pacient, ci ~i relativ destructibil (psihologic) de ctre pacient, iar ~i iar, a~a cum cer nevoile persistente ale pacientului de funcionare autistic (omnipotent). Ca urmare, analistul are intuitiv nevoie s-i procure pacientului propria absen, poate la fel de des ca ~i propria prezen, la timpul potrivit (p. 351).
Unii pacieni vor rspunde la aceast acceptare tolerant, empatic, cu o mai mare deschidere n relaia terapeutic. Ace~ti pacieni pot ncepe s vorbeasc despre aspecte ascunse ale Sinelui, eventual s le integreze ntr-un sim al Sinelui mai coerent. La nceputul unui proces terapeutic, este greu s ~tim care pacieni vor beneficia n mod probabil de el. Stone (1983), scriind despre pacienii schizotipali (schizofrenici borderline), a sugerat c cei care fac puin mai bine n psihoterapie au unele simptome depresive sau o anumit capacitate pentru cldur emoional ~i empatie. El a avertizat terapeuii s fie ngrijorai de expectaiile de contra transfer excesive, deoarece se poate a~tepta doar un progres limitat. A recomandat, de asemenea, ca terapeuii s se re semneze la faptul c s-ar putea ca multe subiecte suprtoare s trebuiasc s rmn ascunse perioade lungi de timp n terapie (Stone, 2001). Prea mult nerbdare pentru a explora poate s-I sperie sau s-I ru~ineze pe pacient. n viziunea lui Stone, te rap eu ii trebuie s fie n stare s tolereze posibilitatea dezamgitoare ca pacienii lor s progreseze doar n alte domenii dect relaionarea. n general, acei pacieni cu funcionarea Eului mai bun (de exemplu, testarea realitii mai intact, judecat mai bun, deviere cognitiv mai redus) vor evolua mai bine n terapie dect acei pacieni cu funcionarea Eului mai profund tulburat. Cu pacienii din al doilea grup, terapeuii pot avea nevoie s funcioneze ca un Eu auxiliar, s-i ajute pe pacieni ntr-un fel suportiv cu diferite sarcini, cum ar fi testarea realitii, judecata ~i diferenierea Sine-obiect. Stone (2001) a evideniat de asemenea c, precum pacienii schizofrenici (vezi Capitolul 7), pacienii schizotipali au nevoie mai mult dect de psihoterapie expresiv-suportiv. Pacienii schizotipali cu
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
395
funcionare sczut
reeducare
au nevoie sprijin social variat.
de formarea de
abiliti
sociale,
14.2.3 Psihoterapia
dinamic
de grup
n general, pacienii schizoizi sunt candidai principali pentru psihoterapia dinamic de grup (Appel, 1974; Azima, 1983). Terapia de grup este orientat s-i ajute pe pacieni n domeniul socializrii, care este exact locul n care pacienii schizoizi sufer cel mai mult. Este, de asemenea un cadru n care se poate desfura, n bun parte, o activitate parental nou . Pentru muli pacieni schizoizi, colegii lor dintr-un proces de grup pot funciona ca o familie reconstruit, fiind eventual internalizai de aceti pacieni pentru a contrabalansa obiectele lor interne mai negative i nfricotoare (AppeI, 1974). Asemenea pacieni pot avea un beneficiu considerabil pur i simplu prin a fi expui regulat la contactul cu ceilali. Unii pacieni schizoizi nu au practic nici o alt deschidere social n afara edinelor de terapie de grup. Pe msur ce ei ncep s se simt acceptai i realizeaz c fricile lor cele mai rele nu se mplinesc, ncep s se simt treptat mai confortabil cu oamenii. ntr-o manier similar cu procesul individual de terapie descris mai devreme, reaciile altor membri din grup pot procura o experien corectiv care merge mpotriva tuturor experienelor anterioare de relaie. Printre dificultile care apar n psihoterapia de grup a pacienilor schizoizi se numr resentimentul din partea altor pacieni care trebuie s-i "pun sufletul pe mas" n timp ce pacientul schizoid rmne tcut. Aceste sentimente pot duce la un fel de "uniune de gac" pentru a-l fora pe pacientul schizoid s vorbeasc. n asemenea momente, terapeutul trebuie s-I sprijine pe membrul schizoid din grup i s-i ajute pe ceilali pacieni s accepte nevoia acelui pacient de a fi tcut (Azima, 1983). Ceilali pacieni pot, de asemenea, doar s ignore un pacient schizoid retras i s continue ca i cum el nu ar fi acolo. n aceste cazuri, sarcina terapeutului este de a-l aduce pe pacient n grup prin evidenierea felului n care un pattern care are loc n afara grupului se repet n interiorul grupului. Pacienii schizotipali tind s beneficieze de terapia de grup la fel de mult ca i pacienii schizoizi, dar cei al cror comportament este bizar sau a cror gndire este psihotic pot deveni api ispitori deoarece sunt pur i simplu prea diferii de ceilali membri ai grupului. Cu asemenea pacieni, terapia individual singur poate fi modalitatea preferabil. O combinaie de psihoterapie de grup i individual este ideal pentru muli pacieni schizoizi, deoarece mediul social pe care ei l ntlnesc n grup poate fi discutat i prelucrat cu psihoterapeutullor individual. Un numr semnificativ de pacieni schizoizi vor simi totui
396
pslhodinamic
c a primi o recomandare pentru terapia de grup este ca i cum "ar fi aruncat la lei". Ei pot chiar s se simt trdai cnd terapeutullor face aceast sugestie. O treapt preliminar trimiterii la terapia de grup este frecvent perlaborarea fantasmelor acestor pacieni despre ceea ce se va ntmpla n terapia d e grup. Exemplul de caz urmtor ilustreaz cteva dintre avantajele unice ale psihoterapiei de grup pentru unii pacieni schizoizi.
DI BB era un celibatar de 23 de ani cu tulburare de personalitate schizoid. El lucra ca ajutor de asistent medical n tura de noapte ntr-un cmn de btrni i urma cursuri de zi la o universitate local . i plcea s lucreze de noapte deoarece atunci se confrunta cu foarte puine cereri interpersonale. Supraveghetorullui dormea frecvent, aa c el era liber s citeasc romane. Cnd nu dormea, dl BB i petrecea multe ore fcnd exerciii de bodybuilding. Poza frecvent gol n faa oglinzii i i contracta muchii i se admira pe sine. O mare parte din poza i din contractarea muchilor era nsoit de fantasme omnipotente de a deveni un ctigtor al decatlonului olimpic. El i imagina i c dac ar ajunge la un anumit nivel de perfeciune a corpului, ar deveni atrgtor pentru o fat de la unul dintre cursurile sale de la colegiu, cu care nu ndrznise s vorbeasc. DI BB era profund preocupat de faptul c fusese adoptat. Vorbea despre aceasta cu mare ruine, ca i cum ar fi fost convins c reflecta un defect inerent. n viziunea sa, respingerea timpurie de ctre mama sa biologic era un semn c era att de inerent indezirabil, nct ceilali l-ar respinge i ei n mod sigur dac ar avea ocazia. Precum muli pacieni schizoizi, dl BB avea o trstur pervers care lua forma exhibiionismului. El se plasa n situaii n care femeile ar putea s-I ntlneasc gol. Se purta atunci ca i cum ar fi fost surprins i prsea imediat scena pentru a evita urmrirea penal . Totui plcerea sexual pe care o obinea din aceast activitate l-a condus ctre aventuri din ce n ce mai riscante. Odat, a inversat indicatoarele pentru femei i pentru brbai de pe uile vestiarelor ntr-o sal de gimnastic astfel nct femeile s intre n vestiarul brbailor i s-I gseasc stnd gol n timp ce se usca dup du. DI BB a venit n cele din urm la o clinic n ambulatoriu unde a cerut s intre ntr-o psihoterapie de grup . Era preocupat c exhibiionismul su i scpa din mn i ar fi putut s duc la consecine juridice, i era tulburat n mod autentic din cauza singurtii existenei sale. i dorea psihoterapie de grup deoarece ncercase anterior psihoterapia individual timp de 2 ani. A povestit c rmsese practic tcut n tot timpul terapiei. n final, el i terapeutul deciseser mpreun c nu av ea rost s continue. DI BB a povestit, de asemenea, c avea o dorin puternic s -i nfrng teama de ali oameni i credea c terapia de grup ar putea fi o cale bun pentru a face fa acelei frici. DI BB a nceput o psihoterapie dinamic de grup cu un grup de ali pacieni cu funcionare rezonabil de nalt i cu tulburri variate de personalitate. El a participat regulat la edine, dar a stat tcut n timpul multora dintre discuiile grupului. Treptat, a fost n stare s povesteasc din ce n ce mai mult despre el nsui . Ceva
14. Grupa A. Tulbu r rile de personalitate
397
ca o descoperire a avut loc cnd i-a adunat suficient curaj nct s vorbeasc despre colega care era obiectul fantasmelor sale. O pacient din grup a rspuns ntrebndu-l: "De ce nu o invii s ias cu tine? Eti un brbat atrgtor " . Micat de acest argument, dl BB a replicat c nimeni nu-i spusese aceasta nainte. Suportul i feedbackul pozitiv pe care pacientul le-a primit de la ali membri din grup i-au crescut autostima i i-au permis s vorbeasc mai frecvent i mai deschis. Cnd a fost n stare n sfrit s-i discute exhibiionismul, el s-a simit foarte uurat c nimeni nu s-a retras cu oroare la auzul mrturisirii sale. Dup civ a ani de terapie de grup, anxietile dlui BB n legtur cu relaiile, precum i prerea lui despre sine se amelioraser att de mult, nct a fost n stare s se ntlneasc cu femei i s dezvolte relaii colegiale adecvate cu brbaii. Episoadele de exhibiionism au sczut n mod gradat, dei ele tinde au s re apr ori de cte ori grupul lua vacan i dl BB se simea abandonat de terapeut i de colegii pacieni.
Cazul dlui BB ilustreaz cum absena pe fa a relaiilor de obiect n tulburarea de personalitate schizoid poate fi nsoit de fantasme intense de relaionare i de activiti sexuale ascunse de natur pervers. Lungi perioade de exerciii fizice sunt, de asemenea, destul de obinuite la indivizii schizoizi i schizotipali. Activitatea fizic de acest fel poate servi pentru a elimina energia sexual sau poate fi, ca n cazul dlui BB, o cale de a-i construi auto stima, fantasmnd c ceilali l vor gsi mai atrgtor ca urmare a unor asemenea eforturi. Dei un numr de perversiuni pot fi gsite frecvent la indivizii schizoizi, exhibiionismul pare a avea o semnificaie particular pentru aceti pacieni. Pairbairn (1954) a observat c indivizii schizoizi i supraevalueaz frecvent coninuturile mintale, percepndu-Ie ca extraordinar de preioase . Le este fric s dea ceva din ei deoarece, n acest fel, i-ar srci coninuturile valorizate narcisic. Pairbairn a observat c pacienii schizoizi folosesc frecvent exhibiionismul ca o aprare mpotriv a fricii de a drui. Pentru a fi mai exact, /Ia arta" devine un substitut pentru "a da", deoarece "a da" poart frica de a pierde ceva preios, pe cnd /Ia arta" nu. Dei exhibiionismul era deschis n cazul dlui BB, el apare frecvent sub forme sublima te, cum ar fi implicarea n artele teatrale. Psihoterapia de grup i-a adus domnului BB o nou serie de relaii pe care s le internalizeze. Relaionarea cu colegii si pacieni (i cu terapeutul) nu a confirmat expectaiile sale n ceea ce privete felul n care ar rspunde ceilali la contactul cu el. n loc s se simt aliena i de el, membrii din grup l-au acceptat aa cum era i au confirmat dezirabilitatea sa ca persoan . Astfel, validarea din partea altor pacieni din terapia de grup poate avea un impact mai puternic asupra unui pacient schizoid dect validarea similar din partea unui terapeut individual. Pacientul schizoid poate s desconsidere privirea pozitiv a terapeutului
398
ca o atitudine mimat pentru efectul terapeutic; terapeutul "doar i face treaba". Muli pacieni schizoizi i schizotipali au o boal mult mai refractar la tratament dect a avut dl BB. Aa cum a sugerat Stone (2001), terapeuii trebuie s respecte nevoia pacientului lor de a fi diferit i nu trebuie s se simt obligai s transforme un pacient n altcineva. n tratarea pacienilor schizoizi i schizotipali, ar fi o recomandare bun s ne amintim nelepciunea lui Thoreau: "Dac un brbat nu ine pasul cu tovarii si, poate este pentru c aude un alt toboar. S-I lsm s in pasul cu muzica pe care o aude, indiferent ce msur are sau de ct de departe vine" (Thoreau, 1854/1950, p . 290).
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
399
lS.Grupa B
Tulburri
de personalitate
Borderline
Consideraiile noastre asupra Grupei B de tulburri de personalitate ncep cu pacientul borderline, deoarece tulburarea de personalitate borderline (TPB) servete drept punct de referin pentru toat grupa. Tulburrile de personalitate narcisic, antisocial i histrionic se definesc frecvent prin cum difer ele de TPB. Mai mult, cnd este folosit termenul de borderline n sensul larg al unui spectru (Meissner, 1988) sau al unei organizri a personalitii (Kernberg, 1967), toate tulburrile de personalitate din Grupa B, mpreun cu cele din Grupa A, pot fi subsumate n categoria general a tulburrilor borderline. Din pcate, . popularitatea crescnd a diagnosticului de borderline n ultimele dou decenii a fcut din el un fel de "co de gunoi" - folosit att n exces, ct i prost. Pacienii care creeaz confuzie din punct de vedere diagnostic pot primi eticheta borderline automat. O anchet istoric scurt asupra termenului borderline n psihiatria american poate s arunce lumin asupra locului TPB n nomenclatura actual .
15.1
Evoluia
termenului
n a doua jumtate a anilor '30 i n cursul anilor '40, clinicienii au nceput s-i descrie pe unii pacieni care nu erau suficient de bolnavi pentru a fi etichetai drept schizofreni, dar care erau mult prea tulburai pentru tratamentul psihanalitic clasic. ntr-un efort de a capta starea "ntre", tipic pentru aceti pacieni, Hoch i Polatin (1949) s-au referit la acest grup ca avnd schizofrenie pseudonevrotic, ce se caracteriza printr-un model simptomatic de "pannevroz", "pananxietate" i "pansexualitate". Robert Knight (1953) a caracterizat mai departe acest
400
psihodinamic
grup prost definit prin focalizarea pe cteva deficiene n funcionarea Eului, inclusiv inabilitatea de a planifica n mod realist, incapacitatea de a se apra mpotriva impulsurilor primitive i predominana procesului de gndire primar asupra celui de gndire secundar. Aceti contribuitori timpurii observau un sindrom "dezordonat" care nu se ncadra bine n rubricile de diagnostic preexistente. Grinker et al. (1968) au adus o anumit rigoare diagnostic sindromului n prima jumtate a anilor '60 cu analiza lor statistic a aproximativ 60 de astfel de pacieni care erau spitalizai la Chicago. O analiz de grup a datelor despre aceti pacieni a sugerat c exist patru subgrupe de pacieni borderline. Aceti pacieni au aprut ca ocupnd un continuum de la "captul psihotic (tipul 1) ctre "captul nevrotic'J (tipul IV) . ntre cele dou extreme, se poate gsi un grup cu afecte negative predominante i cu dificulti n a menine relaii interpersonale stabile (tipul II) i un alt grup (tipul III) caracterizat printr-o lips general a identitii, care are drept rezultat nevoia de a mprumuta identitate de la alii. Grinker et al. (1968) au ncercat, de asemenea, s identifice numitori comuni n sindromul borderline care erau prezeni indiferent de subtip. Ei au gsit urmtoarele patru trsturi-cheie : 1) mnia ca afect principal sau unic, 2) defecte n relaiile interpersonale, 3) absena unei identiti consistente a Sinelui i 4) depresie general. Una dintre contribuiile cele mai semnificative ale acestui studiu empiric a fost descoperirea c sindromul borderline era clar distinct de schizofrenie. Grinker i colegii au gsit c aceti pacieni nu se deteriorau ctre schizofrenia franc n timp. Sunt mai degrab instabili n mod stabil (Schmideberg, 1959) pe tot parcursul bolii lor. Aceast descoperire a ajutat la respingerea credinei unor sceptici conform creia pacienii borderline erau, de fapt, ' schizofreni. n 1990, Gunderson i colegii si (Zanarini et aL, 1990) au fost capabili s identifice trsturi discriminatorii clare bazate pe cercetarea focalizat pe caracteristici descriptive ale sindromului borderline (Tabel 15-1). Multe dintre aceste criterii sunt legate ntre ele. Pacienii borderline se consum cu stabilirea de relaii exclusive unu la unu fr nici un fel de risc de abandon. Ei pot cere astfel de relaii cu un aer de ndreptire care-i copleete i-i ndeprteaz pe ceilali. Mai mult, cnd chiar devin
JJ
Tabel 15-1. Caracteristici discriminatorii ale
tulburrii
de personalitate borderline.
ndreptit
Gndire cvasipsihotic Automutilare Eforturi suicidare manipulative Preocupri despre abandon/nghiire/ anihilare
Surs.
Cerine marii sentiment de a fi Regresii n tratament Dificulti contratransfereniale
Bazat pe Zanarini et al., 1990.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
401
apropiai cu alt persoan, se activeaz un set de anxieti. Pe de-o parte, ei ncep s se ngrijoreze c vor fi nghiii de cealalt persoan i-i vor pierde propria identitate n aceast fantasm primitiv de fuziune. Pe de alt parte, ei simt anxietatea balansnd ctre panic n legtur cu convingerea c sunt pe punctul de a fi respini i abandonai n orice moment. Cu scopul de a nu rmne singuri, pacienii borderline pot recurge la venesecie sau alte gesturi suicidare, spernd s obin ajutorul persoanei de care sunt ataai. n contextul relaiilor interpersonale, pot s apar i distorsiuni cognitive, cum ar fi gndire cvasipsihotic (definit prin prezena unor dificulti tranzitorii, circumscrise i/sau atipice n testarea realitii). Percepiile aproape delirante de abandon de ctre cei iubii sunt frecvente, i regresiile de transfer psihotice pot aprea cnd pacienii devin ataai de terapeuii lor. Clinicienii care sunt martori ai acestei puneri n scen caleidoscopice a unor stri schimbtoare ale Eului sunt nclinai ctre o varietate de reacii intense contratransfereniale, cuprinznd fantasme de salvare, sentimente de vinovie, transgresri ale limitelor profesionale, furie i ur, anxietate i teroare i sentimente profunde de neputin (Gabbard, 1993; Gabbard i Wilkinson, 1994). Pe cnd Gunderson i Grinker et al. s-au focalizat mai nti pe criteriile descriptive de diagnostic, Otto Kernberg (1967, 1975) a cutat s caracterizeze pacienii borderline dintr-o perspectiv psihanalitic. Folosind o abordare combinat ntre psihologia Eului i teoria relaiilor de obiect, el a utilizat termenul organizare a personalitii de tip borderline pentru a delimita un grup de pacieni care prezentau patternuri caracteristice de slbiciune a Eului, mecanisme de aprare primitive i relaii de obiect problematice. El a observat o varietate de simptome la aceti pacieni, cuprinznd anxietate liber-flotant, simptome obsesiv-compulsive, fobii multiple, reacii disociative, preocupri hipocondriace, simptome de conversie, tendine paranoide, sexualitate pervers polimorf i abuz de substan. Kernberg a avertizat totui c simptomele descriptive nu sunt suficiente pentru un diagnostic definitiv. n schimb, el credea c diagnosticul se bazeaz pe o analiz structural sofisticat care evideniaz patru trsturi-cheie (Tabel 15- 2). 1. Manifestri nespecifice de slbiciune a Eului. Un aspect al funcionrii Eului este capacitatea de a amna descrcarea impulsurilor i de a modula afectele cum ar fi anxietatea. Pacienii borderline, n viziunea lui Kernberg, sunt incapabili s mobilizeze fore ale Eului pentru a ndeplini acele funcii din cauza unor slbiciuni nespecifice inerente. n mod similar, ei au greuti n a sublima pulsiuni puternice i n a-i folosi contiina pentru a le ghida comportamentul. 2. Trecerea ctre procesul primar de gndire. Ca i Robert Knight, Kernberg a observat c aceti pacieni tind s regreseze la o gndire cvasipsihotic n absena structurii sau sub presiunea unor afecte
402
psihodinamic
Tabel 15-2 Criteriile lui Kernberg pentru organizarea de personalitate de tip borderline
Manifestri nespecifice de slbiciune a Eului A. Lipsa de toleran a anxietii B. Lipsa de control al impulsului C. Lipsa de canale de sublimare dezvoltate II. Trecerea ctre procesul de gndire primar III. Mecanisme de aprare specifice A. Clivajul B. Idealizarea primitiv C. Forme timpurii de proiecie, mai ales identificarea D. Negarea E. Ornnipotena i devalorizarea IV. Relaii de obiect internalizate patologice
I.
proiectiv
Surs.
Bazat pe Kernberg, 1975.
puternice. Totu?i aceste treceri apar primar n contextul unei testri intacte a realitii n general. 3. Mecanisme de aprare specifice. Cea mai important dintre aceste aprri a fost gsit a fi clivajul, pe care Kernberg l-a vzut ca pe un proces activ de separare a unor introiecte ?i afecte contradictorii unul de cellalt (vezi Capitolul 2). Operaiunile de clivaj la persoana cu organizare de personalitate de tip borderline se manifest clinic dup cum urmeaz: a) expresia alternant a unor comportamente ?i atitudini contradictorii, pe care pacientul le prive?te cu lips de preocupare ?i negare complet; b) o compartimentare a tuturor persoanelor din mediul pacientului n tabere de tip "complet bun" ?i" complet ru", cu oscilaii frecvente ntre tabere pentru un anumit individ ?i c) viziuni ?i imagini despre sine nsu?i (reprezentri ale Sinelui) contradictorii coexistente care alterneaz n dominana lor de la zi la zi ?i de la or la or.
Un preot catolic de 41 de ani a fost internat ntr-un spital de psihiatrie dup descoperirea comportamentului su sexual cu copii de ambe sexe. La scurt timp dup internare, analizele sale de laborator de rutin au artat un test pozitiv pentru sifilis. Cnd a fost confruntat cu rezultatul de la laborator, preotul a rspuns: "Nu tiu cum este posibil. Sunt un preot celibatar". Rezidentul care-l trata pe preot a subliniat doar c fusese internat din cauza activitii sale sexuale ample cu minori. Preotul a rspuns plat la aceast confruntare spunnd: "La ce v ateptai? Sunt doar om".
Aceast viniet clinic ilustreaz cum reprezentrile de Sine contradictorii coexist la pacientul borderline - un "preot celibatar" coexista cu un pedofil promiscuu, bisexual. Pe deasupra, rspunsul
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
403
prozaic al preotului a fost tipic pentru negarea complet pe care o manifest muli pacieni borderline cnd sunt confruntai cu manevrele de clivaj pe care le folosesc. Alte aprri precum idealizarea primitiv, omnipotena ~i devalorizarea reflect n mod similar tendine de clivaj ( i.e., alii sunt vzui n termeni n ntregime pozitivi sau n ntregime negativi). Identificarea proiectiv, n care reprezentrile de Sine sau de obiect sunt clivate ~i proiectate n alii ntr-un efort de a-i controla, este o alt aprare proeminent la organizarea personalitii de tip borderline, dup Kernberg. 4. Relaii de obiect internalizate patologice. Drept rezultat al clivajului, persoana cu organizare de personalitate de tip borderline nu-i vede pe ceilali oameni ca avnd un amestec de trsturi pozitive ~i negative. n schimb, ceilali sunt mprii n extreme situate la poli opu~i ~i sunt privii, folosind cuvintele unui pacient, "fie ca zei, fie ca diavoli". Ace~ti indivizi nu pot integra aspectele agresive ~i libidinale ale altora, ceea ce le inhib abilitatea de a aprecia cu adevrat experienele interne ale altor oameni. Percepiile lor asupra altora pot alterna n fiecare zi ntre idealizare ~i devalorizare, ceea ce poate fi foarte perturba tor pentru oricine se afl ntr-o relaie cu o astfel de persoan. n mod similar, incapacitatea lor de a integra reprezentri pozitive ~i negative ale Sinelui determin o difuzie profund a identitii, a~a cum este ilustrat de exemplul anterior al preotului. Conceptul lui Kernberg de organizare de personalitate de tip borderline este distinct de caracteristicile fenomenologice existente care identific o tulburare de personalitate specific . Cu alte cuvinte, termenul lui cuprinde multe tulburri de personalitate diferite. n viziunea sa, pacienii cu tulburri de personalitate narcisic, antisocial, schizoid, paranoid, infantil ~i ciclotimic, de exemplu, se caracterizeaz toi printr-o organizare de personalitate de tip borderline subiacent. Diagnosticelor de pe Axa II le lipse~te n general validitatea discriminatorie, deoarece un pacient care primete diagnosticul de o tulburare de personalitate poate primi patru pn la ase diagnostice adiionale de pe Axa II (Oldham et al., 1992). Aceast suprapunere este deosebit de prevalent printre tulburrile de personalitate din Grupa B, deoarece muli pacieni au caracteristici innd de dou sau mai multe dintre entitile din acea grup. Pentru a evita confuzia conceptual (i deoarece tulburrile de personalitate nrudite, cum ar fi tulburarea paranoid, schizoid, narcisic, antisocial ~i histrionic sunt discutate pe larg n alte capitole din acest volum), discuia din acest capitol se reduce la acei pacieni cu trsturile borderline descrise n DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) - (Tabel 15-3).
404
psihodinamlc
Tabel 15-3. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate borderline .
A. Un pattern pervaziv de instabilitate a

i
relaiilor interpersonale, a imaginii Sinelui a afectelor, i de impulsivitate marcat ncepnd cu vrsta adult tnr i care este prezent ntr-o varietate de contexte, aa cum o indic cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar. Not: Nu include comportamentul suicidar sau automutilant acoperit de criteriul 5 (2) un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizate prin alternarea ntre extreme ale idealizrii i devalorizrii (3) perturbarea identitii: imagine a Sinelui sau sim al Sinelui instabil n mod marcat i persistent (4) impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial de autodistrugere (de ex. cheltuieli, sex, abuz de substan, ofat imprudent, crize de supraalimentare). Not: Nu include comportamentul suicidar sau automutilant acoperit de criteriul 5 (5) comportament suicidar, gesturi sau ameninri, sau comportament automutilant recurent (6) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex. disforie episodic intens, irascibilitate sau anxietate care dureaz, de obicei, cteva ore i doar rareori mai mult de cteva zile) (7) sentimente cronice de vid (8) mnie inadecvat sau intens sau dificultate n controlul mniei (de ex. crize frecvente de mnie, mnie constant, lupte fizice repetate) (9) ideaie paranoid tranzitorie, legat de stres sau simptome disociative severe.
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American, tulburrilor
Manual statistic i diagnostic al mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
15.2
Trsturi
demografice i evoluia bolii
Studii epidemiologice din Statele Unite i Norvegia sugereaz c prevalena TPB este undeva ntre 0,7% i 1,8% din populaia general (Swartz et al., 1990; Torgersen et al., 2001). n populaiile clinice, prevalena este totui undeva ntre 15% i 25% (Gunderson i Zanarini, 1987). n aproape toate eantioanele, femeile sunt mult mai frecvent diagnosticate cu TPB, i astfel 71 % pn la 73% din cele mai multe eantioane sunt femei (Widiger i Weissman, 1991). Pacienii borderline brbai tind s manifeste o simptomatologie care prezint un tablou clinic ntru ctva diferit de prototipul de pacient cu TPB. Zlotnick et
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
405
al. (2002) au evaluat 130 de pacieni cu TPB n ambulatoriu pentru variate tulburri legate de impuls aprute n cursul vieii. Brbaii cu TPB aveau o probabilitate mai mare de a avea tulburri legate de abuzul de substan i de a ndeplini criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Femeile cu TPB au prezentat o probabilitate mai mare de a avea tulburri de comportament alimentar. De aceea brbaii cu TPB sunt adesea etichetai ca antisociali, mai degrab dect borderline. Dei sunt numeroase studii concepute pentru a evalua evoluia longitudinal a TPB, toate sunt grevate de probleme metodologice importante (Bateman i Fonagy, 2004b; Skodol et al., 2002; Zanarini et al., 2003). Parte din dificultatea n determinarea adevratei evoluii este dat de faptul c eantioanele de pacieni borderline netratai sunt greu de gsit. Prin nsi natura lor, pacienii cu TPB caut tratament. Prin urmare, studiile concepute s determine evoluia pe termen lung a acestor pacieni sunt contaminate n general de grade v~riate de tratament n spital, parial n spital sau n ambulatoriu. In ciuda imperfeciunilor, apar teme ncurajatoare. Dei muli clinicieni se descurajeaz din cauza naturii bine fixate a psihopatologiei borderline n timpul fazelor de nceput ale tratamentului, cea mai mare parte a cercetrilor sugereaz c rezultatele pe termen lung sunt mai bune dect cele pentru tulburrile psihiatrice mai serioase. n patru dintre studiile mai vechi care au folosit evaluri retrospective (McGlashan, 1986; Paris et al., 1987; Plakun et al., 1985; Stone et al., 1987), ntre dou treimi i trei ptrimi dintre pacienii evaluai n cea de-a doua decad a studiului se prezentau rezonabil de bine, erau n stare s triasc independent i nu mai ndeplineau criteriile pentru TPB. Totui 3%- 10% dintre pacienii aflai n aceste studii s-au sinucis, sugernd c tentativele de suicid nu trebuie respinse cu dispre de clinicieni ca fiind gesturi nesemnificative. Studii prospective (Karterud et al., 1992; Mehlum et al., 1991; Najavits i Gunderson, 1995; Skodol et al., 2002; Zanarini et al., 2003) au demonstrat, de asemenea, evoluii pozitive, dar la un interval de timp mult mai scurt. ntr-un studiu prospectiv de urmrire pe ase ani, Zanarini et al. (2003) au gsit c 73,5% din 290 de pacieni cu TPB ndeplineau criteriile pentru remisiune la sfritul celor ase ani. Doar 6% dintre cei care s-au remis au avut re cderi, sugernd c ameliorrile n funcionare erau rezonabil de stabile. De un interes deosebit este c aceti pacieni ncepuser studiul n timpul spitalizrii, astfel nct eantionul era compus din pacienii cel mai serios perturbai din spectrul borderline. Doar 11 pacieni s-au sinucis. Investigatorii au tras concluzia c simptomele fac parte din dou categorii. Prima categorie cuprinde gndire cvasipsihotic, tentative de suicid, automutilri i regresii sub tratament, toate acestea prnd s dispar relativ devreme n evoluie. Celelalte simptome rmn prezente la ase ani i pot persista indefinit. o.
406
Glen
psihodinamic
Tabel 15-4. Factori de prognostic n tulburarea de personalitate borderline.
Prognostic prost Brutalitate/incest parental (Stone, 1990)

Instabilitate afectiv mai mare (McGlashan, 1992) Gndire
magic
Prognostic bun IQ ridicat (McGlashan, 1985; Stone, 1990)

sentimentului narcisic de ndreptire (Plakun, 1991)
Absena divorului Absena
(McGlashan, 1992)
substan
parental (Plakun,
Impulsivitate i abuz de (Links et al., 1993)

Trsturi
1991)
comorbide schizotipale, antisociale sau paranoide (Links et al., 1998; McGlashan, 1986; Stone, 1993)
Prezena
psihopatologiei materne (Paris et al., 1988)

mintal
Istoric familial de maladie et al., 1988)
(Paris
Acestea cuprind simptomele cele mai rezistente sau bazate pe temperament, cum ar fi sentimente de mnie i vid, dificultate n a tolera singurtatea i preocupri n legtur cu abandonul. Deoarece TPB este o entitate eterogen, unii pacieni cu acest diagnostic au o putere remarcabil care duce la un prognostic mai bun, pe cnd alii sunt sortii unor evoluii proaste. Literatura limitat care exist n legtur cu prognosticul este rezumat n Tabelul 15-4.
15.3 nelegere psihodinamic i etiologie 15.3.1

Formulri
psihanalitice timpurii
Kernberg (1975) a legat etiologia i patogeneza TPB de schema de dezvoltare a lui Margaret Mahler (Mahler et aL, 1975), aa cum este subliniat n Capitolul 2. El a intit subfaza de reapropiere, ntre aproximativ 16 i 24 de luni, ca fiind sediul cronologic al unei crize n dezvoltare. n acest stadiu, copilul se alarmeaz n legtur cu posibilitatea ca mama lui s dispar i, din timp n timp, arat o preocupare disperat pentru localizarea ei. Din aceast perspectiv legat de dezvoltare, Kernberg a sugerat c pacienii borderline retriesc n mod repetat o criz infantil timpurie n care le este team c ncercrile de a se separa de mama lor vor avea drept rezultat dispariia
15. Grupa B. Tulburri de personalitate
407
ei i abandonarea lor. Drept urmare, pacienii borderline aduli sufer de o dificultate n a fi singuri i au o anxietate constant c alii i vor abandona. O a doua component a acestui impas n dezvoltare este o lips a constanei obiectului, care-i las pe pacieni incapabili s integreze aspectele bune i rele ale lor i ale altora. Rezultatul final este o stare pe care Kernberg (1966) o caracterizeaz prin predominana introiectelor negative. Att reprezentrile Sinelui, ct i ale obiectului sunt clivate n "complet bune" i "complet rele", astfel nct forele urii i distructivitii nu vor distruge sentimentele bune sau de iubire. Formularea lui Masterson i Rinsley (1975) s-a concentrat i pe subfaza de reapropiere a separrii-individurii. Totui ei au argumentat c mamele pacienilor borderline le-au dat acestora un mesaj clar c dac ei se separ, mama i va retrage iubirea, provocnd o "depresie de abandon". Adler (1985), pe de alt parte, a abordat psihopatologia . borderline dintr-un model al deficitului sau al "insuficienei". n viziunea lui, maternajul inconsistent sau nedemn de ncredere a determinat eecul pacientului borderline n dezvoltarea "unui obiect intern linititor i cu funcie de coninere". Influenat de teoriile psihologiei Sinelui ale lui Kohut (vezi Capitolul 2), Adler a neles pacientul borderline ca pe cineva n cutare de funcii ale obiectului Sinelui la figuri externe din cauza absenei de introiecte suportive. El a subliniat incapacitatea pacientului de a avea "o memorie de evocare", astfel nct copilul s poat evoca imaginea linititoare a unei figuri materne n absena fizic a mamei.
15.3.2 Descoperiri empirice

Toate modelele psihodinamice au fost puse la ncercare ntr-o anude cercetarea empiric n literatur. De exemplu, supraimplicarea matern descris n formularea Masterson-Rinsley a fost pus sub semnul ntrebrii ntr-o serie de studii (Frank i Hoffman, 1986; Frank i Paris, 1989; Goldberg et al., 1985; Gunderson et al., 1980; Paris i Frank, 1989; Paris i Zweig-Frank, 1992; Soloff i Millward, 1983; Zweig-Frank i Paris, 1991) care sugereaz n colectiv trei concluzii generale (Zanarini i Frankenburg, 1997): 1) pacienii borderline i vd n general relaiile lor cu mama ca distante, nalt conflictuale sau de neimplicare; 2) eecul tatlui de a fi prezent este un aspect i mai discriminator al familiilor de origine dect relaia matern; 3) relaii perturbate att cu mama, ct i cu tatl pot fi i mai patogene, precum i mai specifice pentru TPB dect cele cu oricare din prini singur. Aceste descoperiri sugereaz c neglijarea poate fi un factor etiologic i mai semnificativ dect supraimplicarea. Un studiu prospectiv
mit msur
408
psihodlnamlc
-onceput elegant (Johnson et al., 1999) a constatat c neglijarea n c opilrie era asociat cu o cretere a simptomelor n TPB ca i a celor legate de cteva alte tulburri de personalitate. Teoriile psihodinamice care subliniaz semnificaia separrii i abandonului au primit unele confirmri de la studii care msoar prevalena separrilor timpurii i a pierderii n istoriile din copilrie ale pacienilor cu TPB (Akiskal et al., 1985; Links et al., 1988; Walsh, 1977; Zanarini et al., 1989a). ntr-un studiu (Zanarini i Frankenburg, 1997) care compar pacienii borderline cu cei care sunt diagnosticai cu alte tulburri de pe Axa II, cu pacieni psihotici i pacieni tulburai afectiv, cei cu TPB au fost gsii cu un procentaj semnificativ mai mare de pierderi i separri timpurii n trecutul lor. Cifrele se ntindeau de la 37% la 64% i erau nalt discriminatorii pentru TPB (Zanarini i Frankenburg, 1997). Modelele psihodinamice timpurii au subevaluat n mod serios rolul jucat de traume le din copilrie n etiologia i patogeneza TPB. Exist acum un sprijin empiric important pentru noiunea c abuzul n timpul copilriei este un factor major care contribuie n etiologia tulburrii (Baker et al., 1992; Gunderson i Sabo, 1993; Herman et al., 1989; Ogata et al., 1990; Swartz et al., 1990; Walsh, 1977; Westen et al., 1990; Zanarini et al., 1989b, 1997). Abuzul sexual n copilrie pare a fi un factor etiologic important la aproximativ 60% dintre pacienii borderline. Dei pacienii de control cu alte tulburri de personalitate sau cu depresie nu raporteaz abuzul sexual la fel de des precum pacienii borderline, acelai lucru nu este adevrat pentru abuzul fizic, unde prevalena este n mare aceeai. Cam 25% dintre pacienii borderline au o istorie de incest printe-copil. Pe de alt parte, abuzul sexual nu este nici necesar, nici suficient pentru dezvoltarea TPB, i alte experiene timpurii, cum ar fi neglijarea de ctre cei de ambele sexe care cresc copilul i mediul de acas haotic sau inconsistent, apar de asemenea ca factori de risc semnificativi (Zanarini et al., 1997). Aceast perspectiv a fost sprijinit ntr-un studiu prospectiv de ctre Johnson et al. (1999), care au legat simptomele borderline de la vrsta adult de abuzul sexual i de neglijarea din copilrie, dar nu i de abuzul fizic . Relativ puine studii au cutat s determine dac maltratarea n copilrie este specific TPB sau este parte a patogenezei tuturor tulburrilor de pe Axa II. n studiul longitudinal n colaborare al tulburrilor de personalitate (Battle et. al., 2004), investigatorii au examinat istoriile din copilrie a 600 de aduli cu tulburare de personalitate i au semnalat trei descoperiri primordiale: 1) o proporie mare de pacieni cu tulburare de personalitate au raportat a fi fost expui la neglijare sau la abuz fizic n timpul creterii lor (73% au des tinuit abuz n antecedente i 82% au raportat c au fost neglijai n copilrie); 2) cnd diagnosticele ctorva tulburri de personalitate au fost evaluate n
409
acelai timp, diagnosticul de pe Axa II cel mai frecvent asociat cu maltratarea n copilrie a fost TPB i 3) dou alte grupuri de tulburri de personalitate - obsesiv-compulsiv i antisocial - pot avea, de asemenea, rate nalte de maltratare. Dei acest studiu are dezavantajul de a fi retrospectiv, el confirm noiunea c maltratarea n copilrie joac un rol n dezvoltarea TPB. Totui rezultatele demonstreaz i c nu toi indivizii care dezvolt o TPB raporteaz aceste experiene de neglijare i abuz n copilrie. Experienele de abuz i de neglijare sunt de obicei legate de modele de ataament problematice. Bateman i Fonagy (2004a, 2004b) au dezvoltat un model bazat pe mentalizare derivat din teoria ataamentului. Aa cum s-a discutat n Capitolul 2, teoria ataamentului postuleaz patru categorii de legturi ntre un copil i cel care-l crete: 1) sigur/ autonom, 2) nesigur/ evitant, 3) anxioas i 4) nehotrt/ dezorganizat. Intim legat de aceste modaliti nesigure de ataament este defectul n abilitatea de a mentaliza. Mai precis, muli pacieni borderline au o mare dificultate n a aprecia i a recunoate c strile percepute cu privire la ei i la alii sunt subiective i supuse greelii i sunt reprezentri ale realitii care reflect doar una dintr-o serie de perspective posibile. Mentalizarea este o trstur a memoriei procedurale implicite prin aceea c se creeaz n contextul ataamentului sigur cu o persoan care-l ngrijete pe copil i care i transmite acestuia stri mintale, l trateaz pe copil ca pe cineva important i l ajut s-i creeze modele de lucru interne. Cu alte cuvinte, cineva citete automat expresia de pe o alt fa i tie ce simte persoana respectiv fr un efort contient intens pentru a afla nelesul expresiei faciale. n absena unui ataament sigur, copiii au dificulti n a-i discerne propriile stri mintale sau ale altora. O persoan cu ataament sigur i transmite copilului acest ataament sigur i capacitatea sa de mentalizare. Cercetarea a legat pacienii cu TPB cu categorii de ataament nesigur fie de tip anxios, fie de tip nehotrt/ dezorganizat (Alexander et al., 1998; Allen, 2001; Patrick et al., 1994; Stalker i Davies, 1995). Eecul de a rezolva trauma pare a distinge grupul cu TPB de ceilali. Trauma timpurie din copilrie duce la o retragere defensiv din lumea mintal din partea victimei. Drept urmare, unii pacieni cu TPB care avuseser o traum sever fac fa abuzului prin evitarea refleciei asupra coninutului minii celui care are grij de ei, ceea ce impiedic rezolvarea experienelor de abuz (Fonagy, 2001). O pacient a crei mam a ameninat s-i taie minile cnd a fcut dezordine a povestit c a ncetat s se mai gndeasc de ce a ipat mama ei la ea, deoarece i era team c mama ei o ura i o privea ca pe un monstru. Fonagy et al. (1996) au studiat un eantion de paciente internate cu tulburri severe de personalitate. Folosind o Scal de Funcionare Reflectiv (Fonagy et aL, 1997) care a fost dezvoltat pentru a msura
410
psihodinamic
capacitatea de mentalizare, ei au fost n stare s cuantifice aceast dimensiune. Dintre cei cu abuz i funcionare reflectiv joas, 97% ntruneau criteriile pentru TPB. Totui doar 17% dintre subiecii din grupul care a raportat abuz i care au avut rate nalte n funcionarea reflectiv ndeplineau criteriile pentru TPB. Deci pacienii cu capacitate de mentalizare puteau nelege mintea celui care-i are n grij i puteau prelucra ceea ce s-a ntmplat astfel nct s rezolve trauma. Pe de alt parte, cei care au fcut fa abuzului prin refuzul de a gndi la ceea ce se ntmpla n mintea celui care-i avea n grij au euat n a mentaliza i, prin urmare, nu au putut rezolva experiena de abuz. In dezvoltarea normal, mentalizarea este o realizare psihologic. Un copil sub vrsta de 3 ani opereaz primar n modul de echivalen psihic (Fonagy, 2001). n acest mod,copilul presupune c percepiile realitii sunt identice cu realitatea nsi. Undeva n jurul vrstei de 4 sau 5 ani, copilul ncepe s integreze modul "ca i cum" cu modul de gndire de echivalen psihic. Copilul de 5 sau 6 ani nelege c percepia cuiva este nfluenat de factori subiectivi. Aceasta permite fenomenul de joac, unde copiii pot pretinde c sunt altcineva dect sunt de fapt. Pacienii cuTPB au frecvent o mare dificultate n a trece de la modul de echivalen psihic la modul "ca i cum". Autoorganizarea se bazeaz mult pe capacitatea de a se concepe pe sine nsui i pe ceilali ca pe ageni mintali (Bateman i Fonagy, 2004a). n cursul dezvoltrii, copilul este sub o mare presiune s dezvolte ntru ctva o reprezentare a strilor interne. Copiii se regsesc tipic n ochii mamei lor sau n ochii celui care-i are n grij, deoarece figura parental le reflect napoi ceea ce ea sau el vede n copil. Cnd prinii sau cei care-i au n grij eueaz n a procura acest tip de experien, este internalizat o persoan nfricotoare sau nfricoat ca parte a structurii Sinelui copilului (Fonagy i Target, 2000). Ca urmare, o reprezentare ostil sau "strin" se afl n interiorul reprezentrii Sinelui copilului. n consecin, copilul crete cu o nevoie de a externaliza Sinele strin, astfel nct o alt minte s dein controlul acestor atribute neplcute. Acest mecanism este o explicaie de ce pacienii borderline intr repetat n relaii n care se simt victimiza i de alii care sunt percepui ca persecutori. Prin procesul de identificare proiectiv, un pacient poate, de asemenea, s influeneze un psihoterapeut, de exemplu, sau orice alt figur semnificativ s preia caracteristicile "Sinelui strin" sau ale "obiectului ru".
15.3.3 Descoperiri din neurobiologie
o consecin a interaciunilor traumatice timpurii cu prinii sau cu

cei care-i au n
grij
este aceea
c pacienii
borderline pot avea o
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
411
deoarece ei au nevoie s scaneze mediul din jur din cauza posibilitii ca alii s aib intenii ruvoitoare la adresa lor. Descoperirile neurobiologice confirm aceast sechel a traumei aprut n cursul dezvoltrii. Rinne et al. (2002a) au studiat 39 de paciente cu TPB crora li s-au aplicat teste combinate cu dexametazon/hormon de eliberare a corticotropinei (CRH-corticotropin releasing hormone), folosind 11 subieci sntoi de controL Douzeci i patru dintre aceste femei aveau un istoric de abuzuri susinute n copilrie. Cincisprezece dintre ele nu aveau un istoric de abuzuri susinute n copilrie. Cnd autorii au examinat rezultatele, pacientele cu TPB abuzate cronic au avut reacii semnificativ crescute de hormon adrenocorticotrop (ACTH) i de cortizolla testul la dexametazon/CRH n comparaie cu subiecii neabuzai . Ei au tras concluzia c un istoric de abuzuri susinute n copilrie se asociaz cu o reacie crescut de eliberare de ACTH. Descoperirile lor sugereaz c aceast stare fiziologic de hiperreactivitate este relevant pentru un subgrup de pacieni borderline, dar nu pentru toi. Abuzul susinut n copilrie apare ca avnd drept efect creterea sensibilitii receptorilor la CRH. Cunotinele despre reacia crescut a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal se potrivesc bine cu nelegerea noastr a modelului relaiilor de obiect interne n TPB. Deoarece nelegem c relaiile de obiect interne se creeaz prin construirea unor blocuri ale reprezentrilor de Sine, ale reprezentrilor de obiect i a unor afecte care le leag, putem presupune c o stare afectiv anxioas i hipervigilent ar fi legat de o percepie a altora ca persecutori i a Sinelui ca fiind victimizat (figura 15- 1). O funcie a amigdalei este de a crete vigilena i de a facilita o evaluare individual a potenialului pentru situaii noi sau ambigue (Donegan et aL, 2003). Un studiu de imagistic prin rezonan
hip ervigilen persistent,
Sine victimizat
Hipervigi l e n
Obiect persecutor
Anxietate
Acuzai e
Pacie nt
Terapeut
Figura 15-1. O rel a ie de obiect inte rn supra re nal.
a soci a t
cu hi perreactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-
412
psihodinamic
magnetic funcional (fMRI) (Herpetz et aL, 2001) a comparat ase paciente cu TPB cu ase subieci de control femei. Principala descoperire a studiului a fost c amigdala pe ambele pri ale creierelor pacientelor borderline a artat o activare crescut n comparaie cu amigdalele grupului de control. Investigatorii au tras concluzia c cortexul perceptualla un pacient borderline poate fi modulat prin amigdal, du cnd la creterea ateniei la stimulii relevani emoional din mediu. Dou studii diferite (Donegan et aL, 2003; Wagner i Linchan, 1999) au examinat cum pacienii borderline, comparai cu subiecii de control, reacioneaz la prezentri standard de fee. ntr-un studiu (Donegan et aL, 2003), pacienii borderline au artat o activare semnificativ mai mare a amigdalei stngi la expresiile faciale de emoie n comparaie cu subiecii de control normali. De i mai mare importan totui a fost tendina subiecilor borderline, n contrast cu subiecii de control, de a atribui unor fee neutre atribute negative. Feele care erau fr expresie au fost privite ca amenintoare, nedemne de ncredere i eventual complotnd s fac ceva nelegiuit. O amigdal hiperactiv poate fi implicat n predispoziia de a fi hipervigilent i suprareactiv la expresii emoionale relativ benigne. Aceast citire greit a expresiilor faciale neutre se leag clar de citirile greite n transfer care apar n psihoterapia pacienilor borderline. Studiile care folosesc tehnici imagistice de rezonan magnetic cu pacieni borderline i subieci de control au demonstrat volume reduse ale hipocampului i amigdalei la pacienii cu TPB versus grupurile de control (Driessen et aL, 2000; Schmahl et aL, 2003a; van Elst et aL, 2003). Dei rolul traumei n reducerea volumului hipocampului a fost stabilit n multe studii, relaia exact dintre trauma timpurie i volumele reduse ale amigdalei este neclar. n dou studii (Lyoo et al., 1998; Van Elst et aL, 2003), au fost de asemenea observate reducerile de volum ale lobilor frontal i orbitofrontal. Aceste descoperiri au o explicaie posibil. Slbire a controalelor inhibitorii prefrontale pot, de fapt, s contribuie la hiperactivitatea amigdalei (vezi figura 15-2). De un interes deosebit n studiul fMRI al lui Van Elst et al. (2003) a fost faptul c volumele orbitofrontale stngi s-au corelat semnificativ cu volumele amigdalei. Scderea volumului hipocampului poate fi corelat cu dificultile pe care le au pacienii borderline n a evalua cum relaiile curente pot sau nu s semene cu relaii trecute i n a nva din experienele asociate cu acele relaii trecute. Locul central al anxietii de separare i al temelor de abandon la pacienii cu TPB a fost studiat i cu ajutorul tomografiei prin emisie de pozitroni. Schmahl et al. (2003b) au investigat fluxul sanguin cerebral la 20 de femei cu un istoric de abuz sexual n copilrie, n timp ce acestea ascultau scenarii descriind evenimente neutre i personale implicnd abandonul. Reaciile pacientelor cu TPB i ale celor fr TPB
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
413
Figura 15-2. Proximitatea amigdalei de cortexul prefrontal. Vedere median a emisferei drepte a creierului: 1: amigdala; 2: cortex prefrontal ventromedian (orbita l); 3: cortex cingulat; 4: cortexuri corelate somatosenzorial. Retiprit din Schore AN: Affect Regulation and the Repair ofthe Self(Reglarea afectului i repararea SinelUI). New York, WW Norton, 2003. Copyright 2003, Alian N. Schore. Folosit cu permisiune.
au fost comparate. Descoperirile au implicat disfuncia cortexului median i prefrontal dorsolateral, inclusiv a cortexului anterior cingulat, temporal stng, i a cortexului asociaiei vizuale la pacientele cu TPB. La femeile cu TPB, expunerea la amintirea abandonului prin scenariile personalizate a avut drept rezultat activarea crescut n aceleai arii care au fost documentate la maimuele rhesus dup separarea de mamele lor. Prin urmare, investigatorii au postulat c stresul asociat cu separarea matern activeaz aceeai regiune din creier ca i amintirile abandonului din copilrie la aceti pacieni. Deoarece cortexul median prefrontal are conexiuni inhibitorii cu amigdala i joac un rol n stingerea rspunsului de fric, o alt posibilitate este aceea c acest pattern reflect o incapacitate de a opri generarea de emoii negative din amigdal. A fost, de asemenea, propus un substrat neuronal pentru clivaj. Traumele timpurii pot s determine lateralizarea emisferic i s afecteze n mod defavorabil integrarea emisferelor dreapt i stng.
414
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
Atenuarea potenialelor evocate la proba auditiv a fost msurat ca un index al activitii emisferice la 10 subieci cu un istoric de traum n copilrie i la 10 subieci apariai pentru comparaie i fr un astfel de istoric n timp ce-i rememorau o amintire neutr i apoi una traumatic (Schiffer et al., 1995). Copiii abuzai i-au folosit emisfera stng cnd s-au gndit la amintiri neutre i pe cea dreapt pentru amintirile nfricotoare. Grupul de comparaie a folosit att partea stng, ct i pe cea dreapt n mod egal, indiferent de coninutul amintirii. Acest eec al integrrii emisferice poate fi reflectat n folosirea clivajului de ctre pacienii cu TPB ca mecanism de aprare major. Studiile de imagistic sugereaz c mentalizarea implic nite structuri diferite ale creierului care lucreaz mpreun (Baron-Cohen et al., 1999; Calarge et al., 2003; Frith i Frith, 1999; Gallagher et al., 2000; Goel et al., 1995). Majoritatea acestor studii implic s-i ceri subiectului s ndeplineasc activiti mintale care necesit o nelegere a lumii interne a altcuiva. Calarge et al. (2003), de exemplu, au cerut unui numr de 13 voluntari sntoi s se plaseze n locul altei persoane i s-i atribuie acelei persoane stri mintale punndu-i s descrie experiena unui strin care plnge i pe care-l ntlnesc din ntmplare pe o banc ntr-un parc. Autorii au observat c aceste capaciti sunt necesare n practica psihoterapiei psihodinamice. Ca i n alte studii, regiunea frontal median s-a activat cnd subiecii le-au atribuit altora stri mintale. Una dintre descoperirile cele mai semnificative a fost c activarea cea mai mare n timpul acestei sarcini a aprut n cerebelul drept. Ca i Frith i Frith (1999), aceti investigatori au sugerat c este cel mai bine s ne gndim la un sistem sau la o reea de tip "teorie a minii" care este larg rspndit i fcut din noduri interactive situate probabil n regiunile frontale mediane, sulcusul temporal superior, regiunea frontal inferioar i cerebelul. Multe dintre corelrile neurobiologice ale TPB apar ca fiind legate de traum, dar unii dintre aceti factori pot fi datorai influenelor genetice, prenatale sau postnatale. Studiile asupra etiologiei au gsit n mod consistent c istoriile de traum i de neglijare nu sunt prezente la toi pacienii borderline. Ca urmare, orice etiologie trebuie gndit ca multifactorial. Datele genetice sunt limitate pentru TPB, dar singurul studiu pe gemeni bazat pe criteriile DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) sugereaz c factorii genetici lucreaz (Torgersen et al., 2000). Gemenii monozigoi au artat o rat de concordan de 35% pentru TPB, pe cnd gemenii dizigoi au artat o rat de concordan de doar 7%. Concentrarea pe un numr de trsturi care se pot moteni, precum defectul n reglarea emoional, poate fi mai relevant dect ncercarea de a identifica transmisibilitatea direct a unei tulburri specifice de personalitate (Skodol et al., 2002). Pacienii borderline sunt eterogeni, sugernd c TPB este influenat
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
415
de dimensiuni genetice multiple care pot determina fenotip uri oarecum diferite. Cloninger et al. (1993) au dezvoltat un model psihobiologic al personalitii care implic patru dimensiuni ale temperamentului i trei dimensiuni ale caracterului. n acest model, aproximativ 50% din personalitate poate fi atribuit temperamentului, care este influenat puternic de variabile genetice, i 50% caracterului, care este determinat n mare parte de variabile de mediu (figura 15-3). Cele patru dimensiuni ale temperamentului sunt: 1) cutarea noutii, caracterizat prin activitate exploratorie frecvent ca rspuns la noutate, impulsivitate n luarea deciziilor, extravagan n abordarea semnalelor interpersonale i a recompensei, pierdere rapid a stpnirii de sine ~i evitare activ a frustraiei; 2) evitarea rului, care implic ngrijorare pesimist asupra viitorului, comportament evitant, cum ar fi teama de nesiguran i timiditate fa de strini, i fatigabilitate rapid; 3) dependen de recompens, caracterizat prin sentimentalitate, ataament social i dependen de aprobarea celorlali i 4) persisten, care se refer la capacitatea de a fi perseverent n ciuda frustrrii ~i a oboselii. Cele trei dimensiuni ale caracterului sunt formate de familie ~i influenele familiale, fantasmele intra psihice, traumele i factorii de stres din mediu. Conducerea de sine implic acceptarea responsabilitii pentru alegerile proprii mai degrab dect nvinuirea altora, acceptarea de sine, a avea resurse i identificarea scopurilor i elurilor vieii. Capacitatea de cooperare este o msur a capacitii pentru relaii de obiect i atinge dimensiuni ca empatia, capacitatea de a oferi ajutor, compasiunea ~i acceptarea social. Transcendena de sine se refer la acceptarea spiritual a persoanei, identificrile dincolo de sine ~i ocupaiile altruiste. Cloninger et al. (1993) au gsit c dimensiunile caracterului de conducere de sine ~i de capacitate de cooperare sunt factori critici n diagnosticul tulburrii de personalitate. De fapt, conducerea de sine sczut ~i capacitatea de cooperare sczut sunt asociate cu toate categoriile de tulburri de personalitate. Unele temperamente sunt
Temperament (contribuie de aproximativ 50%)

Cutarea noutii
Caracter
(contribuie de aproximativ 50%)
Evitarea
rului
Dependen
Persisten
de recompens .
Conducere de sine Capacitate de cooperare Transcenden de sine
Figura 15-3. Un model psihobiologic al Surs. Bazat pe Cloninger et al ., 1993.
personalitii
416
psihodinamic
caracteristice pentru tipuri specifice de tulburri de personalitate. Cloninger i colegii au raportat c pacienii cu TPB sunt unici n a fi la nivel nalt att n cutarea noutii, ct i n evitarea rului. Cu alte cuvinte, pacienii borderline sunt impulsivi i furioi, dar i extrem de
anxioi.
Modelul Cloninger sugereaz o diatez genetic-biologic pe care acioneaz unii factori de mediu pentru a crea combinaia ntre conducerea de sine redus i capacitatea de cooperare redus n legtur cu un temperament caracterizat prin evitarea marcat a rului i cutarea intens a noutii. Figueroa i Silk (1997) au propus un model nrudit n care efectele traumei interacioneaz cu o predispoziie subiacent la disfuncie serotoninergic. Ipoteza lor se bazeaz pe observaia c pacienii borderline au un nivel de activitate serotoninergic semnificativ sczut. Deoarece serotonina are un efect inhibitor pe comportament, impulsivitatea caracteristic pacienilor borderline poate fi corelat parial cu aceast activitate serotoninergic alterat (Coccaro i Kavoussi, 1997; Coccaro et al., 1989; Siever i Davis, 1991). Vulnerabilitatea crescut secundar nivelului mai sczut de serotonin este nrutit de efectele traumei, care determin alterri ale cortizolului i catecolaminelor. Sistemul noradrenergic hipersensibil, datorat n parte temperamentului i n parte hiperactivitii rezultate din traum, duce la un comportament autodistructiv, cum ar fi mutilarea, ncercarea de a diminua afectele disforice i dureroase. Dovezi suplimentare ale unui substrat biologic pentru TPB deriv din date care sugereaz prezena deficitelor neurocognitive. Andrulonis (1991) a notat c un numr semnificativ de pacieni borderline au semne uoare de dificulti neurobiologice, inclusiv un istoric de tulburare de deficit de atenie/hiperactivitate, de probleme de nvare, de slab control al impulsului i de tulburare de conduit. Studii ale tulburrilor neuropsihologice au raportat c pacienii borderline au semnificativ mai multe semne de astfel de tulburri, dar i c unele dintre dificulti pot fi subtile i s devin evidente doar cnd subiecii cu TPB sunt comparai cu subieci de control sntoi (O'Leary i Cowdry, 1994; O'Leary, 2000; Swirsky-Sacchetti et al., 1993; vanReekum et al., 1993). Cel puin un studiu a identificat, de asemenea, o rat semnificativ crescut a traumatismului cranio-cerebral nainte de diagnostic la pacienii cu TPB n comparaie cu subiecii de control (Streeter et al., 1995). Aceste date acumulate sugereaz c TPB are o etiologie multifactorial. Zanarini i Frankenburg (1997) au postulat trei factori majori. Unul este reprezentat de mediul de acas traumatic i haotic i care implic separri timpurii, neglijare, discordie emoional n familie, insensibilitate la sentimentele i nevoile copilului i traume de diferite grade . Cel de-al doilea este un temperament vulnerabil cu baze biologice. Cel de-al treilea factor este legat de evenimente declanatoare,
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
417
cum ar fi ncercarea de a avea o relaie intim, plecarea de acas sau suferirea unui viol sau a unui alt eveniment traumatic, oricare dintre acestea putnd aciona ca un catalizator n producerea simptomatologiei tulburrii borderline. Unele tipuri de temperamente cu baze biologice pot crete probabilitatea de apariie a unor evenimente de via negative, astfel nct exist un efect interactiv permanent al genelor i al mediului exterior n dezvoltarea TPB (Paris, 1998). O concluzie este c fiecare pacient borderline poate avea o cale etiologic unic ce implic diferite grade ale fiecruia dintre factorii etiologici. Unele dintre viziunile contradictorii exprimate n teoriile psihodinamice pot reflecta diferite experiene din cadrul dezvoltrii, precum i populaii diferite de pacieni borderline. De exemplu, pacienii care au suferit o pierdere timpurie n copilrie sau au fost neglijai pot eua n a dezvolta un introiect linititor i cu funcie de coninere, aa cum a descris Adler (1985). Cercetrile lui Zweig-Frank i Paris (1991) arat c ali pacieni au fost supui la un control excesiv n copilrie (att de ctre mam, ct i de ctre tat) i prin urmare pot avea preocupri legate de abandon, precum cele descrise de Masterson i Rinsley (1975) i Kemberg (1975). Cercetri controlate au documentat, de asemenea, un grad nalt de corelare ntre problemele de separare-individuare i psihopatologia borderline (Dolan et al., 1992).
15.4 Tratament
Dei nu exist studii controlate randomizate care s compare folosirea combinat a medicaiei i a psihoterapiei pentru pacienii borderline cu psihoterapia singur, combinaia dintre medicaie i psihoterapie a devenit tratamentul standard pentru cei mai muli pacieni borderline.
ntr-adevr Ghidul de practic pentru tratamentul pacienilor cu tulburare de personalitate borderline al Asociaiei Psihiatrice Americane (2001)
recomand
att psihoterapia, ct
i medicaia
ca fiind abordarea
terapeutic optim.
15.4.1 Farmacoterapia
Medicaia a devenit din ce n ce mai mult o parte standard a tratamentului global al pacienilor cu TPB. Eficacitatea agenilor poate deriva din schimbarea temperamentului de baz, din aciunea asupra simptomelor int specifice ale tulburrii de personalitate sau din tratarea tulburrilor de comorbiditate de pe Axa 1 (Gabbard, 2000).
418
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
Practic vorbind, un principiu bun dup care s ne ghidm este intirea unor simptome specifice ale TPB i ncercarea unei singure medicaii la un moment dat pentru a evalua dac agentul a ameliorat simptomul specific intit. Clinicienii sunt ntotdeauna supui riscului de a prescrie n exces din cauza exasperrii de contratransfer fa de pacient pn la punctul n care sunt ncercai simultan multipli ageni i nici un medicament individual nu poate fi evaluat n termeni de eficacitate. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) au devenit din ce n ce mai populari ca ageni de prim linie. Patru studii diferite dublu orb i cu subieci de control tratai cu placebo (Coccaro i Kavoussi, 1997; Markovitz, 1995; Rinne et al., 2002b; Salzman et al., 1995) au demonstrat un anumit grad de eficacitate la pacieni cu tulburare de personalitate borderline i alte tulburri severe de personalitate. Aceti ageni par a fi eficieni n special n reducerea mniei, a comportamentului impulsiv-agresiv, a agresiunii verbale deosebite i a schimbrilor rapide de dispoziie sau a labilitii afective. Unii pacieni necesit doze de fluoxetin pn la 80 mg/ zi pentru ca aceasta s fie eficient (Markovitz, 1995), pe cnd alii par a-i ameliora starea la doze din spectrul celor administrate pacienilor depresivi (20-40 mg/ zi). Folosirea ISRS poate facilita psihoterapia prin reducerea "zgomotului afectiv" cum ar fi mnia intens, anxietatea hipervigilent sau disforia, care-i mpiedic pe pacieni s reflecteze asupra lumii lor interne i a experienelor interioare ale altora (Gabbard, sub tipar) . Exist i dovezi din ce n ce mai multe c ISRS pot de fapt s stimuleze neurogeneza, mai ales n hipocamp, i s duc astfel la ameliorarea memorIei verbale declarative (Vermetten et al., 2003). n plus, ISRS pot s reduc hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal prin reducerea hipersecreiei factorului de eliberare a corticotropinei (CRF) (Nemeroff i Owens, 2004). Rinne et al. (2003) au studiat impactul fluvoxaminei asupra axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalla 30 de paciente borderline. Subiecilor li s-a administrat concomitent un test cu dexametazon i cu hormonul de eliberare a corticotropinei (DEX/CRH). Testul a fost administrat nainte i dup tratamentul cu fluvoxamin la doza de 150 mg/ zi. aptesprezece dintre paciente aveau un istoric de abuz susinut n copilrie, pe cnd 13 paciente nu aveau un istoric de abuz. Att 6, ct i 12 sptmni de tratament cu fluvoxamin au fost asociate cu o reducere semnificativ a rspunsului de ACTH i cortizolla testul DEX/CRH. Amplitudinea reducerii era corelat direct cu prezena abuzului susinut n copilrie, dar nu era dependent de prezena unei tulburri de stres posttraumatic sau a unei depresii majore comorbide. Investigatorii au tras concluzia c fluvoxamina reduce hiperreactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalla pacienii cu TPB care au un istoric de abuz susinut n copilrie.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
419
Reducerea hiperreactivitii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal poate s afecteze direct capacitatea pacientului de a reflecta. A 9a cum am descris mai sus, starea afectiv hipervigilent, anxioas este legat de o unitate specific de relaii de obiect din interiorul pacientului care implic percepia altora ca poteniali persecutori ruvoitori 9i pe sine ca pe o victim (Gabbard, sub tipar). n stare de teroare, cineva nu poate gndi clar; poate doar s reacioneze. Scderea hiperreactivitii cu un ISRS faciliteaz gndire a 9i reflecia. Fr starea afectiv intens care exista nainte de tratamentul cu ISRS, pacientul poate s ia n considerare mai u90r alte motivaii ale terapeutului su. Pacienii pot, de asemenea, s beneficieze de luxul de a reflecta asupra propriilor stri interne. Pacientul poate s nceap s-I vad pe terapeut ca pe cineva care este acolo pentru a ajuta mai degrab dect pentru a persecuta. n mod similar, cnd starea de hipervigilen este redus la pacient, capacitatea terapeutului de a gndi psihoterapeutic este mai puin susceptibil s fie erodat. Cnd terapeutul este ntr-o poziie defensiv, a se apra pe sine devine mai important dect s lucreze psihoterapeutic. Unii pacieni cu TPB nu rspund la ISRS, 9i Soloff (1998) a dezvoltat cteva ncercri de algoritm care-l ghideaz pe clinician ctre ali ageni. Algoritmurile lui Soloff sunt bazate pe grupele de simptome int: simptome de dereglare afectiv, simptome comportamentale de tip impulsiv 9i simptome perceptual-cognitive. Pentru simptomele de dereglare afectiv, cnd un ISRS nu pare eficient, cineva poate s ia n considerare trecerea la nefazodon sau la venlafaxin sau la alt ISRS care acioneaz asupra unor sisteme multiple de neurotransmitori. Dac mnia este o problem, un antipsihotic n doz mic poate fi adugat, iar clonazepamul poate fi folositor dac anxietatea este o dificultate major. Alprazolamul ar trebui evitat, deoarece a fost demonstrat c produce dezinhibiie la pacienii cu TPB, care poate s aib drept rezultat comportamentul violent sau autodistructiv (Cowdry 9i Gardner, 1988; Gardner 9i Cowdry, 1985). lnhibitorii de monoamin-oxidaz (IMAO) sau litiul pot fi folosii ca o ultim soluie pentru simptomele de dereglare afectiv; totu9i ambii au efecte secundare problematice 9i clinicienii trebuie s cntreasc atent riscurile i beneficiile prescrierii lor unei populaii cunoscute pentru noncomplian 9i abuz de medicamente. Aceste strategii medicamentoase sunt rezumate n Tabelul 15- 5. Cnd simptomele int primare ale pacientului borderline sunt n domeniul comportamentului de tip impulsiv, tot un ISRS ar fi agentul de prim linie. n aceast categorie, n plus de antipsihoticele n doz mic, carbonatul de litiu sau IMAO, clinici anul trebuie de asemenea s ia n considerare carbamazepina i divalproexul, ambii fiind demonstrai prin studii dublu orb 9i cu subieci de control tratai cu placebo a
420
psihodinamic
reduce izbucnirile impulsive (Cowdry i Gardner, 1988; Hollander, 1999). Pentru automutilare i! sau abuz de alcool, naltrexona poate merita o ncercare (vezi Gabbard, 2000). Dac simptomele cognitiv-perceptuale, cum ar fi ideaia paranoid sau depersonalizarea, sunt deosebit de problematice, s-a dovedit c doze sczute de antipsihotice convenionale au ajutat la tratarea gndurilor cvasipsihotice. Dei majoritatea studiilor randomizate i controlate din literatur s-au focalizat pe antipsihoticele convenionale, exist dovezi crescnde c unele dintre antipsihoticele atipice, precum olanzapina i clozapina, pot fi la fel de utile (Bogenschutz i Nurnberg, 2004; Frankenburg i Zanarini, 1993; Zanarini i Frankenburg, 2001; Zanarini et al., 2004). De fapt, ntr-un studiu recent (Zanarini et al. 2004) combinaia dintre olanzapin i fluoxetin era superioar fluoxetinei singure. ISRS pot, de asemenea, s fie folositori pentru unele tulburri cognitive. Farmacoterapia trebuie, de asemenea, s fie direcionat agresiv ctre tulburrile de pe Axa 1 pentru tratamentul adecvat al pacientului borderline. Cei mai muli pacieni cu TPB vor avea o comorbiditate pe Axa r. Tulburarea afectiv este extrem de frecvent la pacienii cu TPB (Gabbard et al., 2000; Gunderson, 2001). Dup studierea unui numr de articole asupra comorbiditii, Gunderson (2001) a estimat c 50% dintre pacienii cu TPB pe Axa II ar fi diagnosticai cu depresie pe Axa 1 i 70% ar fi diagnosticai cu distimie pe Axa 1. Numrul de pacieni borderline cu tulburare bipolar comorbid este mult mai mic. Totui, din cauza
Tabel 15-5. Strategii medicamentoase pentru simptomele int din tu lburarea de personalitate borderline.
Comportament impulsiv ISRS Antipsihotice n doz

mic
Tulburri
cognitiv-perceptuale ISRS Antipsihotice n doz

mic
Antipsihotice n
mic
doz
ISRS
Clonazepama IMAOb Litiu
Carbonat de litiu IMAOb

Carbamazepin
Divalproex
Naltrexonc
Not.
IMAO = inhibitor de monoamin-oxidaz; ISRS = inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei. a A nu se folosi alprazolam, deoarece ar putea duce la dezinhibiie. b IMAO trebuie folosit cu deosebit precauie din cauza restricii10r de diet. cDac sunt prezente automutilarea i/sau abuzul de alcool.
Surs.
Bazat pe Gabbard 2000 i Soloff, 1998.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
421
afective a TPB, aceti pacieni sunt diagnostic ai greit uneori ca avnd tulburare bipolar II, chiar dac le lipsesc urcuurile i coborurile susinute ale acelei tulburri i dac frmntare a lor intern tinde s fie un rspuns la dezamgiri interpersonale. Undeva ntre 25% i 35% dintre pacienii cu TPB abuzeaz de alcool sau de alte substane, i aproximativ 30% pot fi diagnosticai cu tulburare de stres posttraumatic (Gunderson, 2001).
labilitii
15.4.2
Abo rd ri
psihoterapeutice
Cercetri empirice
Ghidul de practic al Asociaiei Psihiatrice Americane pentru TPB (Oldham et al., 2001) noteaz c exist dou psihoterapii validate empiric: terapia psihanalitic/psihodinamic i terapia comportamental dialectic (TCD). Ambele sunt ntr-adevr abordri psihoterapeutice care implic edine individuale sau de grup plus ntlniri regulate ale terapeuilor pentru supervizare/ consultaie de grup. Deoarece acest tratat este dedicat psihiatriei psihodinamice, focalizarea aici este asupra dovezilor pentru abordarea psihoterapeutic psihodinamic a TPB, care vin n majoritate de la Studiul Unitii de zi Halliwick (Bateman i Fonagy, 1999). Aa cum este notat n Capitolul 6, Bateman i Fonagy (1999) au comparat 38 de pacieni borderline dintr-un program de spitalizare parial orientat psihanalitic cu cei dintr-un grup de control. Condiia de spitalizare parial a constat n psihoterapie psihanalitic individual o dat pe sptmn, psihoterapie de grup de trei ori pe sptmn, terapie expresiv cu folosirea tehnicilor de psihodram o dat pe sptmn, o ntlnire a comunitii pe sptmn, ntlniri regulate cu coordonatorul de caz si revizuirea medicatiei de ctre un rezident n psihiatrie. Tratamentul grupului de control a constat n controlul psihiatric regulat n medie de dou ori pe lun de ctre un specialist psihiatru, spitalizare a cnd a fost apropriat, urmrirea n ambulatoriu i n comunitate, fr psihoterapie i cu o medicaie similar cu cea primit de primul grup. Bateman i Fonagy au constatat o reducere clar a proporiei de pacieni care ncercaser s se sinucid n cele ase luni precedente n grupul tratat prin psihoterapie. Acea proporie a sczut de la 95% la internare la 5,3% dup 18 luni de urmrire. Lungimea medie a spitalizrii a crescut dramatic n grupul de control n timpul ultimelor 6 luni ale studiului, pe cnd n grupul tratat cu psihoterapie a rmas stabil n jurul a 4 zile n 6 luni. Starea de anxietate raportat de subieci, precum i cea structural au sczut amndou substanial n grupul
I I
422
psihodinamic
tratat, dar au rmas neschimbate n grupul de control. Scorurile pentru depresie (msurate prin Inventarul de Depresie Beck) au sczut de asemenea semnificativ n grupul tratat, 9i a existat o scdere semnificativ statistic n severitatea simptomelor msurat prin Lista-90 de Simptome Revizuit la 18 luni. Cercettorii au tras concluzia c, de9i ameliorarea simptomelor psihiatrice 9i reducerea tentativelor de suicid au fost vizibile dup 6 luni de tratament, reducerea frecvenei internrilor n spital 9i a lungimii spitalizrii a devenit aparent doar n timpul ultimelor 6 luni ale studiului, indicnd o nevoie pentru tratamentul pe termen lung. Dup 18 luni de urmrire, grupul tratat nu doar 9i-a meninut ctigurile, dar a 9i artat o ameliorare continu semnificativ statistic la cele mai multe msurtori doar cu edine de terapie de grup de dou ori pe sptmn n timpul perioadei de dup externare (Bateman 9i Fonagy, 2001). Grupul de control a dovedit doar o schimbare limitat n timpul aceleia9i perioade. Piatra unghiular a acestei abordri n psihoterapia individual 9 i de grup este dezvoltarea mentalizrii. Un scop major este stabilizarea identitii Sinelui, recunoscnd c o lips de ataament sigur n copilrie face s fie dificil pentru aceti pacieni s vad c sunt re cunoscui de prini sau de cei care-i ngrijesc. Cnd pacienii borderline ncep terapia, ei pot s-I atace pe terapeut, dar acest atac va fi vzut ca un gest de speran - o dorin disperat pentru un nou nceput 9i o speran fierbinte ca terapeutul s se ocupe de aspectele intolerabile ale Sinelui, care i apar pacientului ca fiind incontrolabile. Relaiile sunt absolut necesare pentru a stabiliza structura Sinelui prin externalizarea "Sinelui strin" n terapeut. n acest sens, Bateman 9i Fonagy (2004a) au enunat: "Pacienii borderline au nevoie de relaii, se bucur de ele" (p. 41). Unele tehnici esentiale sunt critice fat de aceast abordare. Terapeuii trebuie s pstreze n propriile lor mini o imagine clar 9i coerent asupra rolului lor de terapeut 9i s menin o atitudine care s ajute mentalizarea. n aceast poziie, terapeuii i pot permite s fie atrai n lumea intern a pacientului prin acceptarea a ceea ce este proiectat n ei, dar i prin meninerea unei imagini clare 9i coerente a propriei lor stri mintale n timp ce observ procesul. Un alt ingredient critic pentru cre9terea mentalizrii este de a demonstra posibilitatea unor perspective multiple asupra Sinelui pacientului 9i asupra altora ori de cte ori este posibil. n terapia bazat pe mentalizare, terapeuii ncearc s reprezinte starea re simit de pacient n acel moment sau imediat nainte mpreun cu reprezentrile interne care o nsoesc (Bateman 9i Fonagy, 2004a). Accentul este pus pe relaiile actuale 9i pe dorinele, credinele 9i sentimentele pacientului, astfel nct s-I ajute pe acesta s se familiarizeze cu lumea lui intern. Nu se pune accent pe reconstrucia
I I
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
423
n transfer, iar distorsiunea de transfer este folosit n primul rnd pentru a demonstra perspective alternative ntre terapeut i pacient. Abordarea transferului este lent i gradat, bazat pe nivelul de anxietate al pacientului. Se pune mult accentul pe interpretri simple care arat cum crede terapeutul c este vzut de pacient. Bateman i Fonagy vd procesul de interpretare ca fiind mai important dect coninutul deoarece acesta ajut pacientul s vad c el exist n mintea terapeutului. Psihoterapia centrat pe transfer (PCT) este o alt form de terapie psihodinamic care a fost supus unor studii riguroase (Clarkin et aL, 2001,2004). Acest model se bazeaz pe conceptualizarea organizrii de personalitate de tip borderline a lui Kernberg. Ca i n abordarea lui Bateman i Fonagy, reprezentrile mintale sunt vzute ca fiind derivate din internalizarea relaiilor de ataament cu cei care l-au crescut pe pacient i care sunt repetate cu terapeutul. Componente-cheie ale modelului implic difuzia identitii; probleme cu afectele negative, mai ales cu ostilitatea i agresivitatea; i o autoreglare slab manifestat n comportamente impulsive. Tehnica se bazeaz n principal pe clarificare, confruntare i interpretare n interiorul relaiei de transfer care se dezvolt ntre pacient i terapeut. edinele individuale de terapie au loc doar de dou ori pe sptmn i au o schem de tratament structurat mai strns, bazat pe un contract iniial i prioriti clare ale tratamentului. n contrast cu terapia bazat pe mentalizare, exist o centrare timpurie asupra transferului, mai ales asupra transferului negativ. De asemenea, terapia de grup nu este parte a abordrii psihoterapeutice aa cum este n modelul Unitii de zi Halliwick. Medicaia se prescrie n funcie de nevoile pacientului. Supervizarea de grup sptmnal este parte a abordrii exact aa cum este n terapia bazat pe mentalizare. Un studiu preliminar (Clarkin et al. 2001) care a folosit 23 de paciente borderline ca fiind propriii lor subieci de control a fcut evaluri la nceputul i la sfritul a 12 luni de tratament. n comparaie cu anul anterior tratamentului, numrul de paciente care au avut tentative de suicid a sczut semnificativ, aa cum au sczut i riscul medical i severitatea afeciunii dup comportamentul autodistructiv. n comparaie cu anul dinainte de cele 12 luni de tratament, pacientele au avut semnificativ mai puine spitalizri ca numr i ca zile de spitalizare la psihiatrie. Mai recent, PCT a fost comparat cu terapia suportiv i cu TCD ntr-un studiu randomizat i controlat care a implicat cele trei tratamente. Nouzeci de pacieni cu TPB au fost supui prin randomizare unuia dintre cele trei tratamente (Clarkin et aL, 2004). Descoperirile preliminare sugereaz c toate cele trei grupuri au artat semne similare de ameliorare, dar c pacienii tratai cu PCT au artat o mai mare o. Gabbard -
424
Glen
psihodinamlc
a mentalizrii aa cum a fost msurat prin funcionarea (Levy, 2004). Considerate mpreun, aceste studii ilustreaz c dei nu exist nici o "reparare rapid" pentru TPB, acei pacieni care rmn n terapia dinamic o perioad substanial de timp pot s prezinte o ameliorare semnifica tiv. Mai mult dect att, aceste studii demonstreaz, de asemenea, c suportul financiar pentru psihoterapia sptmnal pe o . perioad extins de timp se poate dovedi eficient drept cost pe termen lung. Pacienii borderline, prin natura lor, caut tratament, i dac li se refuz accesul la psihoterapie, ei vor determina costuri crescute prin prezentarea la serviciile de urgen cu supradoze care necesit terapie intensiv sau spitalizare la psihiatrie, prin consultaii la ali medici specialiti i prin creterea unor aa-zise costuri indirecte din cauza incapacitii de munc pe o perioad extins (Gabbard, 1997). Bateman i Fonagy (2003) au examinat costurile de utilizare a serviciilor de sntate pentru pacienii borderline tratai n programul Unitii de zi Halliwick i le-au comparat cu cele ale pacienilor aflai n ngrijire psihiatric general. Ei au gsit costurile spitalizrii pariale orientate psihanalitic ca fiind compensate de mai puine spitalizri psihiatrice i de tratamentul redus n seciile de urgen. Dup externare, costul mediu anual monitorizat al ngrijirilor de sntate pentru grupul tratat a fost de o cincime din cel pentru grupul aflat n ngrijire psihiatric
reflectiv general . Dei studiul lui Linehan i al colegilor si (1991) care a demonstrat eficacitatea TCD pentru pacienii borderline nu era un studiu de psihoterapie dinamic, este interesant c se pot trage concluzii similare din acea abordare. Dup ce au fost tratai cu terapie individual o dat pe sptmn i terapie de grup o dat pe sptmn timp de un an, s-a constatat c pacienii din acest studiu i-au redus zilele lor de spitalizare psihiatric la o medie de 8,46 pe an, pe cnd cei din grupul de control care au primit "tratament ca de obicei" au avut o medie de 38,86 de zile de spitalizare pe an. Chiar cnd a fost inclus costul edinelor de terapie individual i de grup, cercettorii au calculat c TCD a economisit anual 10.000 de dolari pe pacient (Heard, 1994). Aceast trecere scurt n revist a cercetrilor empirice asupra psihoterapiei dinamice pe termen lung a pacienilor borderline sugereaz c tratamentul este valoros, att din punctul de vedere al ameliorrilor substaniale aprute n urma terapiei, ct i din punctul de vedere al raportului cost-eficien. Poate c situaia cea mai rea pentru pacienii borderline n psihoterapie este situaia.frecvent de organizare a tratamentului n care pacienii nu tiu de la sptmn la sptmn dac psihoterapia lor va fi prelungit. Pacienilor care sunt extrem de anxioi fa de posibilitatea abandonului, precaritatea acestui aranjament le induce o anxietate de separare covritoare,
cretere
425
bazat pe teama c ei ar putea fi rupi de terapeutul lor n orice
moment.
Abordri expresive
versus abordri suportive
De~i terapia psihodinamic individual pentru pacienii cu TPB poate fi extrem de folositoare, practic toi clinicienii vor fi de acord c aceasta este extraordinar de provocatoare ~i de solicitant emoional pentru terapeut. Clinicienii care doresc s se angajeze ntr-o psihoterapie intensiv cu pacienii borderline trebuie ori s fie experimentai, ori s fie supervizai de colegi experi. Chiar cei cu o experien considerabil trebuie s se consulte regulat cu un terapeut respectat ~i care are multe cuno~tine pentru a se asigura c punctele oarbe din contra transfer nu au dat na~tere unor dificulti nea~teptate. De~i clinicienii sunt frecvent n dezacord n legtur cu rspunsul la ntrebarea dac psihoterapia ar trebui s fie orientat predominant spre captul expresiv sau suportiv al continuum-ului expresiv-suportiv, ei sunt de acord c ace~ti pacieni sunt susceptibili s prseasc psihoterapia, s treac la act n mod autodistructiv, s formuleze cereri neobi~nuite pentru un tratament special din partea terapeuilor lor, s provoace terapeuii la transgresri prost sftuite ale limitelor profesionale ~i s-i chinuie cu telefoane neobosite la toate orele din zi ~i din noapte. O problem major n psihoterapia indivizilor borderline este natura precar a alianei terapeutice (Adler, 1979; Gabbard et aL, 1988; Gorney, 1979; Horwitz et aL, 1996; Kernberg, 1976; Masterson, 1976; Modell, 1976; Zetzel, 1971). Ace~ti pacieni au o mare dificultate n a-~i vedea terapeutul ca pe o figur care ajut ~i care lucreaz n colaborare cu ei n direcia unor scopuri recunoscute mutual. n Proiectul McLean asupra angajrii n psihoterapie a pacienilor borderline (vezi Franck, 1992),60% dintre primii 60 de pacieni studiai ~i-au ntrerupt terapia n decursul a 6 luni. Evalurile motivelor pentru aceast proporie de abandon substanial au sugerat c mai mult de 77% au avut greuti s dezvolte o alian cu terapeuii lor. Dup 6 luni de tratament, alianele terapeutice solide nc erau neobi~nuite, chiar printre pacienii care au continuat terapia. Mult din controversele din literatur cu privire la valoarea relativ a interveniilor expresive versus suportive se desf~oar n jurul ntrebrii cu privire la care abordare este mai susceptibil s stimuleze dezvoltarea ~i meninerea alianei terapeutice. Fr o alian terapeutic rudimentar, terapeutul poate s nu aib pacient. Aceast controvers n legtur cu meritele relative ale interveniilor expresive ~i suportive se reflect n descoperirile contradictorii ale Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger. Studiul
426
psihodinamic
cantitativ al proiectului (Kernberg et al., 1972) a' artat c pacienii borderline tratai de psihoterapeui pricepui care s-au centrat intenionat pe transfer au avut o evoluie semnificativ mai bun dect aceea a celor tratai de terapeui pricepui care s-au centrat mai puin pe transfer. n contrast cu aceasta, studiul predictiv al proiectului (Horwitz, 1974), folosind evaluri att cantitative, ct ~i calitative ale procesului, de tratament, a sugerat c o serie de pacieni, dintr~ care unii erau borderline i erau tratai prin metode predominant suportive, au avut c~tiguri mai mari n tratament suportiv dect era anticipat. Aa cum este descris n Capitolul 4, examinarea datelor din acest proiect fcut de Wallerstein (1986) a sugerat c toate tratamente le se caracterizau printr-un amestec de intervenii expresive ~i suportive. Aceste descoperiri aparent contradictorii n ceea ce prive~te centrarea pe transfer au rmas nerezolvate, n parte deoarece concepia originar a studiului avea cteva deficiene relevante pentru aceast problem: 1) categoria diagnostic specific de TPB nu a fost folosit; 2) nu s-a efectuat un studiu de proces detaliat, astfel nct dezvoltrile eseniale ale tratamentului au putut fi doar aproximate n mare la sfr~itul tratamentului ~i 3) aliana terapeutic nu era una dintre variabilele proiectului. Retrospectiv totu~i, studiul de predicie a gsit aliana terapeutic folositoare n conceptualizarea rezultatelor (Horwitz, 1974). Mult din controversa actual care nconjoar psihoterapia cu pacienii borderline poate fi neleas ca un alt exemplu nefericit al abordrii "fie / fie" pentru aplicarea teoriei la practica clinic, discutat pe)arg n Capitolul 1. Ambele abordri sunt utile pentru unii pacieni n anumite puncte ale tratamentului (Gabbard et al., 1994; Horwitz et al., 1996). Avem de-a face cu un spectru de pacieni foarte eterogeni care necesit abordri psihoterapeutice concepute individual (Meissner, 1988). n mare parte, acelea~i indicaii pentru accentu~ expresiv sau suportiv (vezi Tabelul 4- 1 n Capitolul 4) care ghideaz munca clinicianului cu alte categorii diagnostice se aplic ~i psihoterapiei cu pacienii borderline. Din cauza acestor temeri, Proiectul de intervenii terapeutice al Clinicii Menninger a studiat procesul detaliat al ~edinelor reprezentative pentru trei cazuri de terapie dinamic pe termen lung a unor pacieni borderline la Clinica Menninger (Gabbard et al., 1988; 1994; Horwitz et al., 1996). Toate ~edinele celor trei procese psihoterapeutice au fost nregistrate ~i dou grupe de investigatori au lucrat pe transcrierile dactilografiate ale unor ore de psihoterapie selectate prin randomizare. O echip de trei cercettori clinicieni au cotat interveniile pe baza gradului lor de expresivitate sau de suportivitate. A~a cum este descris n Capitolul 4, interveniile au fost cotate, de la captul expresiv la cel suportiv aLcontinuum-ului, dup cum urmeaz: interpretare, confruntare, clarificare, ncurajare de a elabora, validare empatic, sfat i laud,
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
427
afirmare. Fiecare dintre aceste apte intervenii a fost, de asemenea, ca avnd o centrare fie pe problemele de transfer, fie pe cele de contratransfer. O echip separat format din trei judectori clinicieni a evaluat colaborarea pacientului cu terapeutul ca o msur a alianei terapeutice. Judectorii au fost interesai n primul rnd s detecteze schimbrile n sus i n jos n colaborarea pacientului, aa cum sunt msurate de faptul c pacientul aduce n terapie un coninut semnificativ sau dac folosete productiv contribuiile terapeutului. Am fost deosebit de interesai s determinm dac schimbrile pot fi corelate cu interveniile terapeutului. Una dintre concluziile la care am ajuns a fost c interpretrile de transfer sunt o intervenie de tip "risc mare, ctig mare" n psihoterapia dinamic a pacienilor borderline. Ele tind s aib un impact mai mare - att pozitiv, ct i negativ - fa de alte intervenii n terapia cu aceti pacieni. Pe cnd n unele cazuri ele au avut drept rezultat o ameliorare substanial a abilitii pacientului de a colabora cu terapeutul, n altele, ele au dus la o deteriorare marcat a acelei colaborri. n eforturile noastre de a determina care interpretri de transfer cresc colaborarea i care au avut drept rezultat deteriorarea alianei terapeutice, am gsit civa factori-cheie n aciune. Mai nti, a pava calea pentru interpretrile de transfer cu aprecierea afirmativ a experienei interne a pacientului poate fi de o importan crucial. Chirurgii au nevoie de anestezic nainte de a putea s opereze. Psihoterapeutul are nevoie s creeze un mediu conintor prin validarea empatic a experienei pacientului nainte de a oferi o interpretare a dinamicii incontiente. Abordrile expresive i suportive sunt frecvent polarizate artificial, cnd de fapt cele dou lucreaz n sinergie n cele mai multe situaii psihoterapeutice. ntr-un stu~iu al unor pacieni borderline care au ntrerupt psihoterapia prematur, Gunderson et al. (1898) au gsit c mai mult de jum tate dintre cei care au abandonat au plecat mnioi dup o confruntare timpurie fcut de terapeut. Aceste descoperiri i-au fcut pe Gunderson i pe colegii si s susin folosirea unor tehnici mai suportive pentru a construi aliana n primii timpi ai terapiei. Ei au subliniat i importana recunoaterii realitii traumei timpurii sub forma abuzului n copilrie la muli dintre aceti pacieni (Gunderson i Chu, 1993; Gunderson i Sabo, 1993). Au observat c terapeuii pot fi n stare s construiasc o alian terapeutic mai puternic prin validarea i recunoaterea efectelor traumei timpurii asupra capacitii pacientului de a forma relaii de ncredere la vrsta adult. Tendina de a fora interpretrile de transfer asupra unor pacieni nepregtii care sunt orientai ctre externalizare i aciune mai degrab dect ctre reflecie poate s rezulte din nclinaia multor analiti i terapeui dinamici ctre strategii expresive mai degrab dect suportive.
clasificat
428
psihodinamic
Gunderson (1992) a reflectat obiectiv asupra propriei sale tendine de a mpinge pacienii s se angajeze n lucrul asupra transferului, n timp ce recuno~tea insuficient c funcionarea lor n afara terapiei se ameliorase foarte mult. A recunoscut c ocazional a fcut gre~eala s se preocupe de e~ecul pacientului de a colabora n autoobservaie mai degrab dect s sprijine activ ameliorarea substanial n funcionare a acestuia. Dei abordarea terapeutic variaz n funcie de nevoile pacientului, cteva principii tehnice se aplic destul de larg la majoritatea pacienilor cu diagnosticul de borderline.
menine flexibilitatea. O atitudine terapeutic flexibil este necepentru tratamentul optim al pacienilor cu TPB. Drept regul general, pacienii borderline cu funcionare nalt, cu o for a Eului mai mare ~i cu un grad mai mare de gndire orientat psihologic vor fi mai degrab n stare s foloseasc psihoterapia orientat expresiv dect cei mai aproape de limita psihotic ~i care vor necesita un accent suportiv. Cei mai muli vor avea nevoie de o atitudine flexibil din partea terapeutului, cu schimbri ntre interveniile interpretative >i noninterpretative direcionate ctre starea relaiei pacientului cu terapeutul la un moment dat. Nici o teorie nu poate izola probabil terapeutul de afectele emoionale tumultuoase resimite de ambii parteneri ai diadei. Cei mai muli terapeui se trezesc folosind o abordare pe ncercate, pn cnd pot determina clar care intervenii sunt mai eficiente cu un anumit pacient. Din cauza unor temeri bine fondate n legtur cu posibilitatea de a transgresa limitele cu pacienii borderline (Gabbard, 2003; Gabbard ~i Wilkinson, 1994; Gutheil, 1989), terapeutul nceptor poate s ia o poziie reinut care poate fi resimit de pacient drept ndeprtat ~i rece. Pacientul poate atunci s prseasc terapia din cauza lipsei aparente de rspuns din partea terapeutului. Terapeutul trebuie s fac eforturi pentru o spontaneitate disciplinat n care sunt meninute atitudinea ~i limitele profesionale - dar n contextul unei interaciuni umane recunoscute care implic dou persoane ce se lupt s se cunoasc una pe cealalt. Este util s ne gndim la dimensiunea de caracter a pacientului borderline ca implicnd o ncercare continu de a actualiza unele modele de relaii interne de obiect ntr-o relaie curent (Gabbard, 1998; Sandler, 1981). Prin comportamentul su, pacientul ncearc n mod subtil s le impun altora un anumit fel de a rspunde ~i de a simi. Terapeuii trebuie s-~i permit suficient flexibilitate pentru a rspunde spontan la forma de relaie de obiect care le este impus. Cu alte cuvinte, terapeutul se altur unui "dans" bazat pe muzica specific din interiorul pacientului, care aduce o bogie de informaii despre dificultile caracteristice ale pacientului n relaiile
sar
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
429
interumane din afara situaiei transfereniale i contratransfereniale. Acest rspuns trebuie s fie, desigur, atenuat i parial, iar terapeutul trebuie s ncerce s menin o atitudine reflexiv n ceea ce privete "dansul" .
A stabili condiii care fac psihoterapia viabil. Din cauza naturii haotice a vieii pacientului borderline, stabilitatea trebuie impus din surse exterioare devreme n cursul procesului. n consultaiile din preterapie i pe parcursul evoluiei terapiei, psihoterapeutul trebuie s stabileasc i s restabileasc ce implic terapia i cum difer de alte relaii. Printre subiectele care ar trebui acoperite, sunt expectaiile clare despre plata edinelor, orele constante de programare, nevoia de a opri edinele la timp chiar dac pacientul poate dori s stea mai mult i o politic explicit n legtur cu consecinele edinelor la care pacientul lipsete. n plus, cu un pacient borderline suicidar, terapeutul poate s doreasc s stabileasc clar c, n situaia de risc suicidar acut, este imposibil pentru terapeut s-I mpiedice pe pacient s acioneze conform impulsurilor sale, i c poate fi necesar spitalizarea. La un pacient care abuzeaz de substan, terapeutul poate avea nevoie s insiste ca pacientul s participe la edinele Narcoticilor Anonimi sau Alcoolicilor Anonimi ca o condiie a tratamentului. Cnd medicaia este evident indicat, se poate ca terapeutul s aib nevoie s arate clar c voina pacientului de a ncerca tratamentul medicamentos este o component esenial a planului de tratament global. Pe lng stabilirea condiiilor care vor face viabil psihoterapia, terapeutul i comunic pacientului i limitele sale proprii. Aceast comunicare este frecvent nepotrivit cu ateptrile pacientului ca terapeutul s fie un salvator omnipotent. Drept urmare, acest dialog duce direct la o discuie despre ceea este i nu este terapia. n faza consultaiilor din preterapie, abordarea psihoterapiei centrate pe transfer este de a stabili un "contract" cu pacientul (Clarkin et al., 2001; Kernberg et al., 1989). Ca parte a stabilirii acestui contract, terapeutul arat clar c nu ine de rolul psihoterapeutului s se implice n aciunile din viaa pacientului n afara edinelor. Drept urmare, terapeutul nu se ateapt s primeasc telefoane ntre edine i arat clar c disponibilitatea sa este destul de limitat. Totui aceast abordare poate interfera cu dezvoltarea unui ataament stabil fa de terapeut, mai ales dac condiiile "contractului" par imposibile pentru pacient. Cum a artat Gunderson (1996, 2001), pacientul poate avea reacii recurente de panic din cauza memoriei de evocare slab dezvoltate i poate s aib nevoie s-I sune periodic pe terapeut pentru a dezvolta o reprezentare stabil care s poat fi internalizat . Gunderson a sugerat c terapeutul trebuie s discute disponibilitatea sa dintre edine doar dup ce pacientul iniiaz o discuie despre aceasta. El a sugerat, i eu
o. Gabbard -
430
Glen
Tratat de pSihiatrie
pslhodinamic
sunt de acord, ca pacienilor s li se spun c terapeutul dorete s fie contactat n caz de urgen. Aceast posibilitate evit un nceput al procesului pe poziii adverse i-l face frecvent pe pacient s se simt neles i "susinut" n sensul de care vorbete Winnicott. Dac apar telefoane ntre edine, Gunderson a recomandat ca telefoanele s se afle n centrul explorrii n munca terapeutic. Pe msur ce terapeutul ajunge s recunoasc frica de singurtate a pacientului i nelesul su legat de procesul de dezvoltare, poate fi facilitat dezvoltarea de ctre pacient a unor introiecte linititoare i cu capacitate de coninere - aa cum le-a descris Adler. Dac telefoanele devin excesive, pot fi impuse limite clare, n timp ce sunt i explorate nelesul i semnificaia contactelor dintre edine. A pennite transfonnarea n obiectul ru. Una dintre provocrile cele mai dificile n psihoterapia pacienilor borderline este de a tolera i de a conine mnia intens, agresivitatea i ur.9- pacientului. Terapeuii se simt frecvent acuzai n mod fals, i o voce interioar vrea s-I ntrebe pe pacient: "Cum este posibil s m acuzi c sunt inutil cnd ncerc din greu s te ajut?". Este de ajutor s ne amintim c aceti pacieni au internalizat un introiect detestat i posibil abuziv pe care ncearc cu disperare s-I externalizeze prin identificare proiectiv n dimensiunile transfereniale i contratransfereniale ale diadei. Pacienii borderline caut "un obiect suficient de ru" (Rosen, 1993). ntr-un fel paradoxal, pacienii gsesc c este previzibil, familiar i chiar linititor s re creeze cu terapeutul o relaie de obiect intern sado-masochist din copilrie. Cnd terapeutul rezist la aceast transformare, pacienii pot s fie nevoii s amplifice provocarea i s ncerce nc i mai mult s transforme terapeutul (Fonagy, 1998). Bateman i Fonagy (2004a, 2004b) ar descrie aceast transformare ca o acceptare a nevoii pacientului de a externaliza "Sinele strin". Terapeuii care se apr mpotriva agresivitii crescnde din interiorul lor pot s depun eforturi pentru a fi din ce n ce mai sfini ca rspuns la atacurile verbale ale pacienilor. Ei pot, de asemenea, s fac interpretri de transfer care ncearc s-I foreze pe pacient s-i ia napoi ostilitatea mai degrab dect s-o proiecteze n terapeut. Alternativ, terapeutul poate s se retrag subtil din investirea emoional n pacient, spernd contient sau incontient c pacientul va prsi terapia i va gsi pe altcineva pe care s-I chinuie. O alt alternativ, mai neateptat, este ca terapeutul s nceap s fac comentarii ostile sau sarcastice sau chiar s explodeze de mnie n faa pacientului. A permite transformarea n obiectul ru nu nseamn c terapeutul i pierde orice sens al cadrului profesional. Aceasta cere mai degrab ca terapeutul s funcioneze ca un container care accept proieciile i ncearc s le neleag i s le pstreze pentru pacient pn cnd acesta este din nou
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
431
s in pentru sine aceste aspecte proiectate, aa cum este n Capitolul 14 abordarea pacienilor paranoizi. Aa cum am descris n alt parte (Gabbard i Wilkinson, 1994), "starea de spirit optim pentru terapeui este cnd ei i pot permite s fie supi n lumea pacientului n timp ce i pstreaz abilitatea de a o observa n aciune n faa ochilor lor. ntr-o asemenea stare, terapeuii i gndesc cu adevrat propriile gnduri, chiar cnd sunt ntr-o anumit msur sub influena pacientului" (p. 82). Multe cazuri de management prost al ameninrilor cu suicidul sunt corelate cu o dorin contratransferenial a terapeutului de a evita s fie obiectul ru (Gabbard, 2003). Pacienii borderline i sugereaz frecvent terapeutului c ei vor fi condui la suicid din cauza insuficienelor terapeutului (Maltsberger, 1999). Aceste acuzaii alimenteaz dubiile terapeuilor i activeaz propria lor anxietate de abandon, astfel nct terapeuii aflai n aceast situaie pot ncerca s-i demonstreze grija prin msuri eroice pentru a cuta s-I salveze pe pacient, un rspuns contratransferenialla care m-am referit ca la "dezidentificarea cu agresorul" (Gabbard, 2003). Rezultatul poate fi cPacientul s exercite un control omnipotent asupra terapeutului - ceea ce Maltsberger (1999) a numit sclavia sub coerciie. n acest scenariu, terapeutul i asum toat rspunderea pentru supravieuirea pacientului, n loc s-i permit acestuia s accepte cea mai mare parte a responsabilitii pentru propria sa via sau moarte, ceea ce este imperativ dac intenia este ca el s fie mai bine n final.
n stare
descris
A promova mentalizarea. Una dintre provocrile cele mai mari n psihoterapia cu pacienii borderline este de a avea de-a face cu percepiile de transfer care sunt ncuiate ntr-un mod de echivalen psihic n care pacienii i vd percepiile lor asupra realitii ca absolute mai degrab dect ca pe una dintre mai multe posibiliti bazate pe factori interni.
o pacient de 28 de ani era n terapie de 6 luni, cnd un eveniment aparent

minor ntr-o edin de terapie a declanat o reacie major. Cnd mai erau cinci minute din edin, ea a nceput s vorbeasc despre vizita fcut familiei sale n timpul srbtorilor de ziua Recunotinei. Ea a spus c s-a simit neimportant pentru tatl ei, deoarece el a prut mult mai interesat de activitile fratelui ei dect de ale ei. n timpul acestei discuii, terapeutul s-a uitat la ceasul de pe perete, tiind c timpul era pe sfrite i vrnd s vad dac mai avea timp s fac o observaie despre presupunerea ei n_ceea ce privete sentimentele tatlui fa de ea. Pacienta s-a oprit i a privit n jos. Terapeutul a ntrebat ce nu era n regul. Dup cteva momente de tcere, ea a izbucnit n lacrimi i a spus: "Nu putei s ateptai ca eu s ies din birou! mi pare ru dac v plictisesc! tiam eu de mult c nu m putei suferi i facei aceasta doar pentru bani. O s plec acum dac aa vrei".
432
psihodinamic
Terapeutul a fost luat prin surprindere ~i a replicat, oarecum defensiv, c el monitoriza timpul doar pentru c voia s fie sigur c avea timp s spun ceva nainte ca ~edina s se termine. Pacienta a replicat spunnd: " Frumoas ncercare de a ie~i din asta. Credei c am s v cred?". Terapeutul, accentundu-~i poziia defensiv, a enunat cu for: "Credei sau nu credei, acesta-i adevrul". Pacienta a fost inflexibil: "Am vzut ceea ce am vzut". i- a pus mna ferm pe masa de lemn de lng scaunul ei i a ridicat tonul: "Este ca ~i cum mi-ai spune c masa aceasta nu este din lemn!". Simindu-se la fel de neneles ca ~i pacienta, terapeutul a continuat: "Tot ceea ce spun este aceasta: este posibil ca eu s m fi uitat la ceas pentru alte motive dect cele pe care mi le atribuii. Exact a~a cum facei presupunerile despre tat l dumneavoastr". Pacienta a devenit ~i mai insistent ca reacie la eforturile terapeutului de a-i oferi alte posibiliti: "Acum ncercai s spunei c nu am vzut ceea ce am vzut ! Ai putea cel puin s admitei asta! ".
n aceast viniet, psihoterapeutul se lupt s trateze convingerea aproape delirant a acestei paciente conform creia percepia ei este o reflectare direct a realitii mai degrab dect o reprezentare a realitii bazat pe sentimente, credine interne i experiene trecute. Acest eec n a mentaliza, caracterizat prin modul de echivalen psihic, poate s fac extrem de dificil s lucrm cu problemele de transfer. Pacienii aflai n acest mod de funcionare sunt convini c viziunea lor asupra terapeutului este "corect", deoarece sunt incapabili s se "joace" n transfer; ei nu sunt n stare s intre n-modul "ca i cum" i s reflecteze asupra lumii lor interne i a altora. n aceast viniet, pacienta se simte terorizat i nu mai poate gndi sau reflecta din cauza retririi unor relaii de obiect interne din trecut bazate pe traum. Observai, de asemenea, cum intensitatea acuzaiei pacientei erodeaz capacitatea terapeutului de a gndi, astfel nct el i accentueaz poziia defensiv pn la punctul n care a devenit efectiv o versiune a obiectului persecutor de care ea se temea. Acest proces de identificare proiectiv, n care terapeutul este obligat s joace un rol n drama intern a pacientei, poate s-i determine pe terapeui s - i piard temporar propria capacitate de mentalizare sub presiunea exercitat de pacient (Gabbard, sub tipar). Cu alte cuvinte, terapeutul insista c doar propria sa versiune asupra realitii era valid. Pacienii borderline pot astfel coloniza mintea terapeuilor ca o modalitate de a extrage i a controla pericolul perceput din interior. Terapeutul a devenit n mod clar obiectul ru persecutor. Convingerea aproape delirant a pacientului poate s-i fac pe terapeui s se ndoiasc de ei nii. A promova mentalizarea n asemenea condiii poate fi extraordinar de provocator. Aa cum am descris mai nainte, interpretarea nelesului punerilor n act poate fi prematur pentru pacienii care nu sunt n stare s mentalizeze. Poate
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
433
fi mult mai util s ajutm asemenea pacieni s elaboreze asupra strii emoionale care ar fi putut s declaneze punerea n act (Fonagy, 1998). De exemplu, o pacient a venit la terapie spunnd c mncase impulsiv 10 dulciuri n seara precedent . Terapeutul i-a cerut s elaboreze asupra a ceea ce i-a declanat criza de supraalimentare. Dei a spus iniial c nu tie, pe msur ce terapeutul a continuat s o preseze uor n direcia unor posibili factori precipitani i a unor stri emoionale, pacienta i-a amintit totui c un brbat pe care-l cunoscuse i telefona se pentru a o invita la o ntlnire. A spus apoi c dac ar fi ieit s ia masa cu el, el s-ar fi uitat fr ndoial la ea ca la un "porc gras" i n-ar mai fi invitat-o niciodat. Astfel nct a nchis telefonul i s-a dus la magazin s cumpere dulciuri. Prin aceast ncurajare de a nelege starea emoional care a precipitat punerea n act, terapeutul a ajutat-o i s stabileasc o conexiune ntre sentimente i aciuni. Cu alte cuvinte, criza nu a aprut din senin. Mai degrab, a aprut din sentimente de auto aversiune i anxietate legate de invitaia la cin din partea brbatului pe care-l ntlnise. O alt cale de a promova mentalizarea este de a observa schimbrile sentimentelor pacientului de la o clip la alta, astfel nct pacientul s poat eventual internaliza observaiile terapeutului asupra strii lui interne. n plus, este util s ncurajm fantasmele1 pacientului despre starea intern a terapeutului (adic, n sensul cel mai larg, contratransferul terapeutului) . Drept urmare, Gunderson (1996) a sugerat c atunci cnd este sunat n mijlocul nopii, terapeutul poate s exploreze fantasma pacientului n edina urmtoare ntrebnd: "Cum te-ai gndit c m-a simi eu n legtur cu telefonul tu?". O alt tehnic pentru a ncuraja mai mult reflecie este de a ajuta pacientul s gndeasc despre consecinele comportamentelor auto distructive (Waldinger, 1987). Multe dintre comportamentele autodistructive ale pacienilor borderline sunt puse n act n urgena momentului fr a lua n considerare consecinele eventuale ale acestor acte. Prin ntrebri repetate n legtur cu consecinele adverse poteniale ale unor asemenea comportamente, terapeutu1 poate s le fac mai puin aductoare de gratificaii pentru pacient.
A pune limite cnd este necesar. Muli pacieni borderline resimt limitele profesionale obinuite ca reprezentnd o deprivare crud i cu scop de pedeaps din partea terapeutului. Ei pot s cear demonstraii mai concrete de grij, cum ar fi mbriri, edine extinse, scderi ale preului i disponibilitate permanent (Gabbard i Wilkinson, 1994). Unii terapeui care au sentimente de vinovie n ceea ce privete punerea de limite pot ncepe s depeasc limitele profesionale cu pacienii borderline n numele flexibilitii sau al prevenirii suicidului (Gabbard, 1989c; Gutheil, 1989). De exemplu, un terapeut a nceput s
434
psihodlnamic
o pacient de dou ori pe sptmn pentru psihoterapie, dar, ntr-un an, a ajuns s o vad de apte ori pe sptmn. Duminica, el fcea un drum special la birou doar pentru a o vedea pe aceast pacient. Cnd un consultant a pus sub semnul ntrebrii comportamentul su, terapeutull-a aprat ca fiind necesar pentru a mpiedica pacienta s se sinucid. El a recunoscut i c i-a permis pacientei s stea pe picioarele lui n timpul edinelor, justificndu-i comportamentul ca pe o cale de a-i procura pacientei grija matern de care nu avusese parte n copilrie. O pacient a insistat c doar un orgasm indus de terapeutul su ar putea duce la ameliorarea strii ei. Ea a ameninat c se va sinucide dac terapeutul nu va fi compliant. Dup ce doi terapeui diferii i-au satisfcut cererile, ea s-a sinucis oricum - expresiile lor greite de "grij" au euat fie n a se adresa problemelor ei de baz, fie n a-i uura durerea emoional (Eyman i Gabbard, 1991). Dinamica transferului erotic i erotizat este discutat mai complet n Capitolul 18, dar sfritul tragic al acestei paciente subliniaz inutilitatea ncercrii de a gratifica cererile pacienilor. Cu ct gratificarea primit de pacienii borderline este mai greit, cu att ei devin mai insaiabili. Pe de alt parte, terapeutul nu poate menine distana emoional i o lips de reacie total la cererile emoionale ale pacientului. Un ghid util este distincia fcut de Casement (1985) ntre "cereri libidinale" i "cereri legate de nevoi de cretere". Primele nu pot fi gratificate fr s pun serios n primejdie tratamentul i fr comiterea unor compromisuri etice serioase. Ultimele nu pot fi frustrate fr a se mpiedica creterea. Dei constana este parte din crearea unui mediu conintor pentru pacient, rspunsul empatic la nevoile n schimbare ale pacientului este, de asemenea, un factor critic n meninerea alianei terapeutice. Mare parte din greutate const n sentimentul terapeutului de a fi crud i sadic cnd ntrete limitele rezonabile impuse punerilor n act al~ pacientului. Paradoxal totui, muli pacieni care cer o mai mare libertate se simt mai ru cnd aceasta le este acordat. ntr-un studiu colateral al Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger, Colson et al. (1985) au examinat cazurile cu evoluie negativ. Un numitor comun a fost eecul terapeutului de a pune limite comportamentelor de acting out. n schimb, terapeutul doar continua s interpreteze motivaiile incontiente pentru acting out n timp ce starea pacientului se deteriora. ntr-un rezumat succint al grupului de comportamente care necesit punerea de limite, Waldinger (1987) le-a identificat pe cele care amenin sigurana terapeutului sau a pacientului i pe cele care pun n primejdie psihoterapia nsi. Suicidul este un risc omniprezent cu pacienii borderline, i terapeuii trebuie s fie pregtii s-i spitalizeze pacienii cnd aceste impulsuri devin copleitoare. Terapeuii sunt frecvent pui n poziia imposibil de susinut de a ncerca eroic s trateze
vad
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
435
....
letali prin pstrarea permanent a contactului cu ei. Un terapeut a sfrit prin a-i vorbi la telefon unei paciente borderline timp de o or n fiecare noapte pentru a o mpiedica s se sinucid. A stabili i a menine o alian terapeutic. Aa cum am descris mai devreme n acest capitot aliana terapeutic este o construcie alunecoas n psihoterapia pacienilor borderline. Din cauza relaiilor de obiect interne haotice ale pacientului, este probabil ca terapeutul s se transforme fie ntr-un adversar, fie ntr-un salvator idealizat n tot cursul tratamentului. Este util pentru terapeut s-I aduc pe pacient napoi la scopurile psihoterapiei stabilite n comun atunci cnd procesul devine deosebit de dificil. Un mesaj repetat pacientului trebuie s fie acela c terapia nu e obligatorie. Este un proces ales de pacient pentru a lucra asupra unor scopuri specifice care provoac suferin. Pacienii uit frecvent de acele scopuri, i recapitulare a lor i ajut s-i aminteasc c terapeutul este un aliat care lucreaz n colaborare cu ei. A se ocupa de clivajul dintre psihoterapie i farmacoterapie. Aa cum am subliniat n Capitolul 5, farmacoterapia necesit aceeai nelegere psihodinamic precum psihoterapia. Dac acelai psihiatru se ocup att de farmacoterapie, ct i de psihoterapie pentru un pacient borderline, acel dinician trebuie s evite divajul medicaiei ca o problem administrativ care nu necesit explorare. Aceleai teme psihodinamice - transferul, contratransferul i rezistena - care se aplic psihoterapiei se aplic i actului de a prescrie. ntr-un studiu asupra unor terapeui dinamici care erau foarte experimentai n tratarea pacienilor borderline (Waldinger i Frank, 1989), cei investigai au indicat c ei erau mai susceptibili s prescrie medicamente atunci cnd se simeau pesimiti n legtur cu abilitatea unui anumit pacient de a lucra n psihoterapie. Ei au raportat i c aproape jumtate dintre pacienii lor au folosit greit medicamentele prescrise. Acest abuz era n strns legtur cu teme de transfer, i investigatorii au sugerat c terapeuii ar trebui s exploreze activ fantasmele pacientului n legtur cu medicaia pentru a preveni erorile. Poate s existe un transfer idealizant pe medicaie, considerat un panaceu care va rezolva toate problemele pacientului. Medicaia poate, de asemenea, s fie perceput ca un mijloc prin care terapeutul sper s preia controlul asupra vieii pacientului. Terapeuii care le prescriu medicamente pacienilor lor trebuie s-i ajute s neleag c scopurile sunt modeste - i anume s modifice simptomele afective, impulsive sau cognitive, astfel nct s faciliteze procesul psihoterapeutic. Dac farmacoterapia i psihoterapia sunt n grija a doi dinicieni diferii, pericolul de a diva medicaia de terapie este chiar mai mare. Ar trebui s existe o nelegere c ambii terapeui sunt parte a aceleiai
pacieni
436
psihodinamic
echipe i c vor avea nevoie s discute tratamentul n mod deschis. Un impediment major pentru a regla comunicarea dintre psihoterapeut i medicul care prescrie este faptul c timpul petrecut cu astfel de discuii este rareori pltit de asigurri. Totui absena de comunicare procur un teren fertil pentru clivaj. Pacientul l poate idealiza pe farmacoterapeut ca pe un doctor omenos i cu sim de rspundere care ncearc s uureze disconfortul i suferina - n contrast cu psihoterapeutul, care l mpinge continuu pe pacient s reflecteze asupra materialului dureros din punct de vedere emoional i s-I neleag. Invers, doctorul care prescrie poate fi vzut ca grbindu-1 pe pacient s ias din birou n 15 minute, pe cnd psihoterapeutul i ia timp s asculte i s ne leag. n absena unor discuii regulate despre clivajul de transfer ntre cei doi terapeui, tratamentul poate deveni destul de haotic. Farmacoterapeutul i psihoterapeutul, precum i oricare alt membru din echipa terapeutic trebuie s aib o nelegere clar n privina problemei care clinician i asum n primul rnd responsabilitatea global pentru sigurana i tratamentul pacientului (Gabbard, 2000). Acest clinici an este desemnat drept autoritatea final asupra deciziilor privind spitalizarea, introducerea sau oprirea unei modaliti particulare de tratament i monitorizarea siguranei pacientului. Indiferent care profesionist n sntatea mintal este desemnat drept autoritate final n echipa terapeutic, unele probleme trebuie discutate explicit de ctre cei care-l trateaz pe pacient (Meyer i Simon, 1999b). Pacientul trebuie s-i dea consimmntul pentru ca psihoterapeutul i farmacoterapeutul s discute tratamentul cnd este necesar. Fiecare clinician trebuie, de asemenea, s fie de acord s-I informeze pe cellalt despre orice modificri semnificative plnuite n tratament. Ambii terapeui trebuie s cad de acord n legtur cu cine s primeasc apelurile de urgen despre spitalizri posibile n timpul serilor sau la sfrit de sptmn, cine este responsabil pentru acoperirea din timpul vacanelor i cine ar trebui s comunice cu prile din afar. n interesul de a controla un clivaj potenial, farmacoterapeutul i psihoterapeutul ar trebui s aib o nelegere ca atunci cnd pacientul ncepe s-I denigreze pe unul din ei, clinicianul care primete aceast informaie s-I contacteze pe cellalt pentru a discuta ce se petrece mai degrab dect s ia informaia ca atare i s acioneze conform ei. n final, farmacoterapeutul i psihoterapeutul ar trebui s aib o nelegere conform creia oricare din ei poate alege s ncheie participarea la tratarea pacientului dac simte c aceast colaborare nu funcioneaz. Este necesar un termen suficient de mare n aceste cazuri, astfel nct s poat fi gsit un nlocuitor pentru clinicianul care pleac. nainte ca o astfel de msur drastic s fie luat totui, terapeuii pot dori s se ntlneasc cu un consultant pentru a vedea dac exist o cale pentru ca diferendele dintre ei s fie rezolvate (vezi Capitolul 6).
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
437
A ajuta pacientul s stpneasc din nou aspecte ale Sinelui care au fost negate sau proiectate n alii. Deoarece clivajul i identificarea proiectiv sunt mecanisme de aprare primare ale pacienilor cu TPB, sentimentul de a fi incomplet sau fragmentat este un fenomen de nucleu n psihopatologia borderline. Pacienii pot s-i nege comportamentul avut n urm cu o lun ca i cum altcineva ar fi rspunztor pentru acel comportament. Aceast lips de continuitate apare i sub forma unor schimbri dramatice de la sptmn la sptmn n felul n care aceti pacieni se prezint pe ei nii terapeutului. Sarcina terapeutului este de a lega aceste aspecte fragmentate ale Sinelui i de a interpreta anxietile subiacente legate de integrarea reprezentrilor de Sine disparate ntr-un ntreg coerent i de stpnirea lor. n mod similar, Sinele intern i reprezentrile de obiect ale pacientului sunt proiectate n terapeut sau n alte persoane. n timp, terapeuii ncearc s-i ajute pe pacienii borderline s neleag c ei pun incontient aspecte ale lor n alii, aceasta fiind o cale de a ncerca s in sub control aceste pri chinuitoare ale lor. Mult din acest efort implic interpretarea fricii pacienilor c dac ei integreaz aspectele bune i rele ale lor i ale altora, ura intens pe care o au n interior va distruge orice urm de iubire. Terapeuii trebuie s-i ajute pe pacienii borderline s recunoasc faptul c ura este o emoie ubicuitar care trebuie integrat i temperat prin iubire, astfel nct agresivitatea s fie condus n direcii mai constructive. Aa cum am scris n alt parte, "ajutm pacienii s nvee s triasc n propria lor piele, chiar n interiorul dialecticii create de iubire i ur i de via i distructivitate" (Gabbard, 1996, p. 231). A monitoriza sentimentele de contratransfer. n aceast ntreag despre psihoterapie, locul central pe care-l are ascultarea contra transferului a fost implicit. Coninerea aspectelor proiectate ale pacientului i reflecia asupra naturii acestor proiecii l vor ajuta pe terapeut s neleag lumea intern a pacientului (Gabbard i Wilkinson, 1994). Mai mult, atenia continu fa de sentimentele proprii previne acting out-ul n contratransfer. Fiecare terapeut are limite personale n ceea ce privete ct ur sau ct mnie poate tolera. Dac terapeutul i monitorizeaz atent sentimentele de contra transfer, aceast limit poate fi folosit mai degrab constructiv dect distructiv. De exemplu, un terapeut poate folosi sentimente de contratransfer n mod terapeutic spunndu-i pacientului: jncep s am sentimentul c ncercai s m facei s m supr pe dumneavoastr n loc s m lsai s s v ajut. Hai s vedem dac putem nelege ce se-ntmpl aici". Alternativ, terapeutul poate s trebuiasc s pun limite bombardamentelor verbale ale pacientului, bazndu-se pe reaciile de contratransfer, dup cum urmeaz: jntr-adevr, nu simt c pot lucra cu dumneavoastr n mod eficient dac vei continua s ipai la mine. Cred c este important
discuie
438
psihodinamic
la controlarea mniei, astfel nct s o exprimai n faa mea fr s ipai". Terapeuii trebuie s fie reali i autentici cu pacienii borderline, altminteri ei vor crete doar invidia pacientului fa de ei, fiind percepui ca nite figuri de sfini care sunt n esen nonumane (Searles, 1986). Urmtorul exemplu clinic al unei edine de psihoterapie cu doamna Ce, o pacient borderline de 22 de ani, ilustreaz cteva dintre principiile de tehnic descrise mai sus: pentru
putei s
dumneavoastr s lucrai
(Dna ee ajunge la ?edina ei dup ce a lipsit de la cea anterioar. Ea ncepe ?edina prin angajarea terapeutului ntr-o glum despre o carte din biblioteca lui.)
DNA Ce: O, avei o carte nou. TERAPEUTUL: Nu, acea carte a fost ntotdeauna acolo. DNA CC: Nu, nu era. A fi observat-o nainte. TERAPEUTUL: O, sunt destul de sigur c a fost acolo. Dar a dori s schimb subiectul i s aflu mai multe despre motivul pentru care nu ai venit data trecut .
(Terapeutul se angajeaz oarecum ntr-o glum preliminar, dar se ntoarce n final la problema serioas a absenei pacientei de la edina trecut.)
DNA Ce: Pur i simplu nu m-am simit dornic am de fcut fa sentimentelor pe care le am aici. TERAPEUTUL:
Ai s
vin la terapie. Nu am vrut s
primit apelul meu pe robot?

potenialul
(Terapeutul, ngrijorat de cnd ea nu venise la ?edin.)
suicidar al pacientei, o sunase pe pacient acas
DNA Ce: Da. Eram acolo cnd ai lsat mesajul pe robot. TERAPEUTUL: De ce nu ai ridicat telefonul? DNA Ce: O, nu am rspuns la nici unul dintre apeluri. Nu am vrut cu nimeni. TERAPEUTUL: V amintii c v-am rugat s m sunai? DNA Ce: tiu, dar mi-era prea ruine s v sun. TERAPEUTUL: Ce v-ai imaginat despre cum a putea s
vorbesc
reacionez
la asta?
(Terapeutul ncurajeaz mentalizarea, invitndu-o pe pacient s-?i exploreze fantasmele despre contratransferul lui.)
DNA Ce: Nu m-am gndit efectiv prea mult la asta. (Pacienta demonstreaz o lips de mentalizare, nerejlectnd la strile ei interne ?i la ale
altora.)
TERAPEUTUL:
ru?
V-ai
gndit
eu
putea fi ngrijorat ca nu cumva
s v facei
DNA Ce: Da, cred c am fost preocupat de asta. mi pare ru, nu o s mai fac
alt dat.
TERAPEUTUL: A dori s mergem mai departe de a v prea doar ru i s vedem putem nelege ce se-ntmpla n mintea dumneavoastr n acele momente, deoarece afecteaz n mod real capacitatea noastr de a lucra mpreun cnd nu venii la terapie.
dac
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
439
(Terapeutul arat clar c una dintre condiiile necesare pentru a face ca pacienta s vin regulat la pedine.)
viabil
terapia este
DNA Ce: Eram doar adncit n mine nsmi n acel moment. Eram, ntr-un fel, ntr-o stare de nefericire. TERAPEUTUL: n legtur cu ce? DNA Ce: Nu tiu. TERAPEUTUL: Hai putea fi.
s
nu
acceptm
"Nu tiu".
S ncercm s
vedem ce motive ar
ncurajeaz
(Pacienta nu vrea s reflecteze asupra strii ei interne, dar terapeutul continuare elaborarea dincolo de respingerea pacientei.)
n ,
DNA Ce: Ei bine, m simt ca i cum toi vor uita de mine. Nimnui nu o s-i pese de ceea ce fac sau care sunt nevoile mele. TERAPEUTUL: Dar mi spunei c nu putei suferi felul n care prinii se ameste~ n viaa dumneavoastr i v supravegheaz tot timpul. DNA Ce: tiu, dar asta e doarece ntotdeauna o dau n bar. TERAPEUTUL: V imaginai c dac nu o mai dai n bar i devenii responsabil, atunci nimeni nu o s v mai acorde atenie? (Terapeutul enun o interpretare sau o explicaie posibil a comportamentului pacientei ca pe o ntrebare la care pacienta s se gndeasc i asupra creia s reflecteze, mai degrab . dect ca pe o declaraie cu caracter obligatoriu.) DNA Ce: M gndesc doar c toi or s uite de mine. TERAPEUTUL: Am o idee n legtur cu asta. M ntreb dac nu uitai oamenii cnd nu
suntei
n preajma lor, astfel nct v este
team c i alii
vor face la fel cu
dumneavoastr .
(Terapeutul prezint o nelegere interpretativ a temerii ei, bazat pe cunotinele lui despre slaba ei constan a obiectului sau slaba ei memorie de evocare.)
DNA Ce: Nu pot
dumneavoastr
s rein
oamenii n mintea mea. Nu pot
s-mi
imaginez
faa
cnd nu sunt aici. Nu pot s-mi imaginez feele prinilor mei sau faa fratelui meu. Este ca i cum nu ar fi acolo. Nu am fost niciodat n stare s fac asta. TERAPEUTUL: Atunci mi imaginez c este greu pentru dumneavoastr s v
gndii cum reacioneaz oamenii cnd suntei departe de ei. Exact ca n ultima joi cnd ai lipsit de la edina noastr. n acel moment, era probabil dificil pentru dumneavoastr s m imaginai stnd aici i gndindu-m unde erai i de ce nu ai sunat.
(Terapeutul i comunic empatic nelegerea de ce privepte mentalizarea i memoria de evocare.)
ctre
el a dificultilor pacientei n ceea
DNA Ce: Pur i simplu nu m gndesc la asta. n parte, a fost c pur i simplu am obosit s fiu n tratament. Mai este ceva ce nu v-am spus. Am oprit Prozacul. TERAPEUTUL: Cnd? DNA CC: Acum aproximativ o sptmn. TERAPEUTUL: De ce nu ai discutat cu mine aa nct s putem vorbi despre avantajele i dezavantajele acestui lucru?
440
psihodinamic
(Frustrarea contratransferenial a terapeutului apare pe msur ce ncepe s se identifice cu printele poliist care vrea s-I oblige pe pacient s fac orice spune el.) DNA Ce: Am itiut c o s spunei nu. TERAPEUTUL: nc nu-mi este clar de ce l-ai oprit. D N A Ce: Este doar pentru c nu vreau s fiu pacient. mi place terapia, de acord, dar nu vreau s iau medicamente. TERAPEUTUL: Cred c lucrul care m preocup cel mai mult n legtur cu asta este c nu ai vorbit cu mine despre ce aveai de gnd s facei. Este asemntor cu a nu veni joi, a nu m suna, a nu-mi ntoarce apelurile cnd v-am sunat. Este ca ii cum ar fi o parte din dumneavoastr care m vede ca pe un adversar ii nu vrea s colaboreze cu mine n deciziile majore, cum ar fi oprirea Prozacului sau venirea la terapie. DNA Ce: Este ca ii cum cineva m-ar examina ndeaproape 9i mi-ar supraveghea orice mi 9care. Toat lumea ncearc s m prind fcnd ceva greit. TERAPEUTUL: Ei bine, dac m percepei n acest fel, pot s realizez de ce ai vrea s stai departe de terapie. Cred c este important pentru noi s pstrm n minte c suntei aici pentru c vrei s v nvingei tendina suicidar i s ducei o via mai productiv. (Terapeutul exploreaz transferul negativ pe cale de apariie pi rolul de adversar n care a fost distribuit drept o cale de a promova aliana terapeutic pi a se ntoarce la scopurile iniiale ale terapiei.)
15.4.3 Tratamentul in spital i in condiii de spitalizare parial

Principiile tratamentului n spital i n condiii de spitalizare parial sunt evideniate n Capitolul 6. n plus, abordarea clivajului, un ingredient esenial n munca cu pacienii borderline, este discutat tot n acel capitol. Cititorii sunt astfel trimii napoi la Capitolul 6 pentru principiile de baz ale cadrului tratamentului pacienilor borderline. Sunt acoperite acolo cteva alte puncte specifice pentru pacienii borderline. n spital, pacienii borderline pot s deranjeze seciile n care sunt internai deoarece haosul lor intern se externalizeaz n mediul din jurul lor. Unii devin pacieni "speciali" care creeaz probleme contratransfereniale intense legate de clivaj i de identificarea proiectiv (Burnham, 1966; Gabbard, 1986; Main, 1957). Alii sunt extraordinar de plini de ur i i atac n mod veninos pe toi membrii din personal care ncearc s-i ajute (Gabbard, 1989b), inspirndu-Ie un sentiment al inutilitii. Alii pot manifesta un opoziionism pasiv i s refuze s participe la orice aspect al planului de tratament (Gabbard 1989a). Dei boala acestor pacieni poate s par refractar la tratament, unii pot s
441
beneficieze ntr-un final de tratament prin atenia acordat dinamicii individuale a pacientului ?i contratransferului personalului. Exist tot felul de teorii n legtur cu tratamentul n spital al pacienilor borderline, multe dintre ele fiind bazate pe puine date sau pe date care nu sunt solide. Unii clinicieni cred c spitalizarea nu ar trebui s fie folosit pentru pacienii borderline, deoarece ar favoriza regresia ?i dependena. Nici o dat serioas nu sprijin aceast premis, dar cel puin un studiu controlat a artat c tratamentul n spital poate !i destul de benefic pentru pacienii cu tulburri severe de personalitate. In Regatul Unit, Dolan et al. (1997) au examinat un grup de 137 de pacieni consecutivi cu tulburare sever de personalitate la trimitere ?i la un an dup tratament la spitalul Henderson. aptezeci dintre cei trimi?i au fost admi?i ?i 67 nu. Cercettorii au observat o reducere semnificativ mai mare a scorurilor lndexului Sindromului Borderline la grupul admis n comparaie cu cei care nu au fost admi?i. De asemenea, schimbrile scorurilor au fost corelate pozitiv n mod semnificativ cu lungimea tratamentului n spital. Mult din tratamentul care se fcea nainte n cadrul spitalicesc se face acum n cadrul unui spital de zi sau n condiii de spitalizare parial. Evoluiile impresionante din Unitatea de zi Halliwick sugereaz c aceast modalitate poate fi foarte promitoare pentru tratamentul n viitor al tulburrilor de personalitate. Piper et al. (1993) au avut, de asemenea, mare succes n tratamentul tulburrilor de personalitate ntr-un studiu randomizat al tratamentului de zi. Wilberg et al. (1999) au demonstrat evoluii pozitive la pacienii cu tulburare de personalitate tratai ntr-un spital de zi. Pentru a determina dac tratamentul de zi a avut succes n afara cadrelor academice, Karterud et al. (2003) au testat 1 010 pacieni cu tulburare de personalitate aflai n opt programe de tratament diferite n Reeaua norvegian de spitale psihoterapeutice de zi din 1993 pn n 2000. Cei cu tulburri de personalitate care au urmat programele, inclusiv cei care erau borderline, ?i-au ameliorat semnificativ toate variabilele evoluiei de la internare la externare, ?i ameliorarea s-a meninut sau a crescut la vizitele de control. Prin urmare, este acum bine stabilit c spitalul de zi este o abordare cu eficien crescut pentru pacienii borderline ?i pentru alii cu tulburare sever de personalitate. Acelea?i p rincipii de tratament folosite n trecut n tratamentul intraspitalicesc extins pe o durat de ani de zile le pot fi aplicate n mod util pacienilor aflai n spitalul de zi. Unii pacieni evolueaz bine n psihoterapia n ambulatoriu n cea mai mare parte a timpului, dar necesit periodic spitalizare scurt n timpul psihoterapiei din cauza unei perioade tranzitorii cnd sunt intens suicidari, autodistructivi sau ntr-un fel n afara contactului cu realitatea. Pot s existe grade variate de frmntare ?i n procesul de psihoterapie. Deoarece scopul spitalizrii pe termen scurt este restaurarea rapid a
442
psihodinamic
aprrilor pacientului 9i a funcionrii lui adaptative, personalul din spital trebuie s transmit o expectaie contraregresiv. Terapeuii din acest mediu trebuie s le comunice unor asemenea pacieni c ei i pot controla impulsurile n ciuda plngerilor lor. Dei pot fi uneori necesare mijloace de control extern, precum restriciile i medicaia antipsihotic, accentul se pune pe ajutorare a acestor pacieni s-i asume rspunderea pentru auto control. Eul slbit al pacientului poate fi suplimentat cu o structur ferm, consistent, care implic un orar regulat, consecine clare pentru acting out-ul impulsiv i un model previzibil al ntlnirilor de grup ;i individuale cu membrii echipei i cu ali pacieni. Tendina obinuit a pacientului borderline nou admis este de a se atepta la lungi edine individuale cu membrii din echipa de ngrijire, ori de cte ori dorete. De fapt, cnd asistente le sunt "convinse" s ncerce s gratifice aceste cereri, pacientul se deterioreaz n mod tipic direct proporional cu timpul petrecut n aceste gedine "de terapie" individuale. Pacienii borderline se simt mult mai bine cnd echipa de ngrijire poate introduce ntlniri scurte de 5-10 minute n structura
regulat.
Membrii personalului din mediul spitalicesc i structura nsi a unitii funcioneaz ca Euri auxiliare pentru pacienii borderline. Mai degrab dect s ncerce s interpreteze sau s exploreze, echipa seciei poate s-i ajute pe pacieni s identifice factorii precipitani ai crizelor lor, s amne descrcarea impulsurilor prin cutarea de alternative, s anticipeze consecine ale aciunilor lor i s-i clarifice relaiile de obiect interne (aa cum sunt descrise n Capitolul 6). O alt funcie a spitalizrii scurte este aceea c ea permite o viziune de mai mare acuratee asupra lumii interne a pacientului. n sfq;it, echipa din spital poate deseori s-I asiste pe psihoterapeut n nelegerea naturii crizei sau a impasului care apare n psihoterapia pacientului. Pe lng abordarea oricror procese de clivaj (aa cum am descris n Capitolul 6), echipa poate s-I ajute pe terapeut prin validarea competenei i valorii lui n calitate de clinician (Adler, 1984). Din perspectiva psihologiei Sinelui a lui Adler, asistentele din secie i ali membri ai personalului pot ndeplini funcii de obiect al Sinelui att pentru pacient, ct i pentru terapeut (Adler, 1987). Trebuie, de asemenea, s existe o norm a seciei care s descurajeze pstrarea de secrete. Orice i spune pacientul unui membru al echipei trebuie mprtit cu ali membri din echip n edine. Echipa din secie trebuie s fie n stare s-i spun "nu" pacientului n mod repetat, ntr-un fel simplu, plin de grij, care s nu transmit nici o rea intenie . Altminteri, pacientul poate s nu fie n stare s integreze faptul c figurile "bune" i pline de grij sunt aceleai persoane care implementeaz msuri restrictive (i.e., intervenii "rele"). Aceast integrare a reprezentrilor interne de obiect i de Sine este un alt scop primar al tratamentului intraspitalicesc pe termen lung.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
443
Limitele aplicate unui pacient trebuie s fie ntotdeauna bazate pe o a nevoilor de limite ale pacientului mai degrab dect pe orice ncercare sadic de control, aa cum vede pacientul de obicei asemenea restricii. Comportamentul suicidar i de auto mutilare este frecvent o problem semnificativ, deoarece pacienii borderline ncearc s controleze ntreaga echip terapeutic exact aa cum i-au controlat familia i pe cei iubii cu un asemenea comportament. Membrii echipei trebuie s sublinieze c fiecare pacient este n final rspunztor pentru controlul unui asemenea comportament i c, n mod realist, nimeni nu poate mpiedica un pacient s se sinucid. Pacienii borderline i provoac frecvent tieturi superficiale cu agrafe pentru hrtie, cutii de conserve, becuri i alte obiecte care se gsesc de obicei n spitale. Dei leziune a efectiv rezultat dintr-o asemenea zgrietur superficial poate fi minim, echipa din se cie trebuie s investigheze cu atenie originile acestei mutilri. Este legat de episoade de depersonalizare sau de disociere? Exist un istoric de abuz sexual n copilrie? Oare condiia pacientului justific un tratament cu fluoxetin? Este comportamentul manipula tor un efort de a ctiga atenia echipei n mod primar? Pacientul borderline suicidar n mod cronic poate s dea natere la sentimente de contratransfer intense la membrii echipei, care percep tentativele i gesturile ca manipulatorii i, drept urmare, ncep s reacioneze cu lips de interes la ameninrile cu suicidul ale pacientului. Echipa intraspitaliceasc trebuie s in minte c aceia care ncearc s se sinucid sunt de 140 de ori mai susceptibili s se sinucid dect cei care nu ncearc (Tuckman i Youngman, 1963) i c, n mare, 10- 20% dintre toi cei care au tentative de suicid se vor sinucide (Dorpat i Ripley, 1967).
nelegere empatic
15.4.4 Terapia familial

Modificarea terapeutic a lumii de obiecte interne a pacientului borderline necesit n general un proces de psihoterapie individual intensiv. Lucrul cu familia totui este frecvent un adaos esenial la planul global de tratament. Folosirea terapiei familiale formale este mult mai puin frecvent dect cea a uneia sau a mai multor intervenii n cursul tratamentului (Brown, 1987). Tratamentul n spital, de exemplu, i ofer clinicianului oportunitatea de a se ntlni cu familia pacientului. Interaciunile efective pot atunci s fie comparate cu i difereniate de modul de relaionare al pacientului n mediul seciei. n psihoterapia n ambulatoriu, procesul individual poate fi subminat de eforturile contraterapeutice ale membrilor familiei care se simt periclitai de orice schimbare n pacient. Interveniile familiale sau, n cazurile severe,
444
psihodinamic
terapia familial poate atunci s fie necesar pentru un tratament individual de succes. Primul pas al interveniei familiale este de a identifica rolul pe care-l joac interaciunile familiale n patogeneza i meninerea simptomatologiei pacientului borderline. Aa cum am descris n Capitolul 5, clivajul i identificarea proiectiv sunt mecanisme extrem de comune care servesc la meninerea unei homeostazii patologice n sistemul familial. De exemplu, un printe poate s resping reprezentrile sale interne rele ale obiectului sau ale Sinelui i s le proiecteze ntr-un fiu adolescent sau adult tnr, care se identific n consecin cu aceste proiecii i devine membrul simptomatic al familiei. n diagnosticarea modelelor familiale, terapeuii trebuie s evite s-i impun familiei propriile lor construcii teoretice. De exemplu, dei unele modele psihodinamice (Masterson i Rinsley, 1975) pot s presupun o supraimplicare din partea mamei, cercetri empirice (Gunderson i Englund, 1981; Gunderson et al., 1980) au sugerat c prinii supraimplicai sunt mai puin frecveni dect cei neglijeni. Prinii neglijeni ai pacienilor borderline tind s aib i ei multe nevoi i, drept urmare, eueaz n a le asigura copiilor lor o orientare sub forma unor reguli sau a unei "structuri". n familiile n care supraimplicarea este un model general, intervenia familial trebuie s respecte nevoile fiecrui membru al familiei fa de ceilali membri. Prinii nii pot avea o psihopatologie borderline i se pot simi teribil de ameninai de perspectiva de a-i "pierde" copilul borderline prin tratament. Clinicienii trebuie s ia n serios posibilitatea ca o ameliorare semnificativ a pacientului s poat avea drept rezultat o decompensare sever la un printe, care va intra n panic din cauza separrii ntrevzute (Brown, 1987). n aceste cazuri, un terapeut familial ar trebui s ajute familia s rezolve dilemele create de schimbarea din pacient, precum i din sistemul familial vzut ca un ntreg. Terapeutul trebuie s evite cu contiinciozitate orice ncercare de a "ndeprta" pacientul borderline de familia sa. Asemenea eforturi vor fi vzute att de familie, ct i de pacient ca un atac foarte amenintor care i va determina doar s strng rndurile i va crete senzaia lor de a fi prini ntr-o plas. Terapeuii familiali au rezultate mai bune cnd i asum o poziie neutr, fr s judece n ceea ce privete schimbarea, empatiznd cu nevoia familiei de a rmne mpreun din cauza -tabilitii inerente n supraimplicare (Jones, 1987). Orice schimbare n ~istem trebuie s vin din interior mai degrab dect s fie impus de ~ rofesionitii n sntatea mintal, care acord n mod tradiional o mare '"aloare separrii i autonomiei. Un alt principiu crucial n lucrul cu familiile pacienilor cu TPB este ':e a evita s ii partea pacientului n ceea ce privete demonizarea : eilinilor ca i cum orice observaie monstruoas ar fi pe de-a ntregul
- Grupa B.
Tulburri
de personalitate
445
corect. ntr-un studiu care compar percepiile pacienilor cu TPB asupra familiilor lor cu percepiile prinilor lor i cu cele ale unor familii normative, Gunderson i Lyoo (1997) au gsit c pacienii borderline i-au perceput relaiile familiale ntr-o lumin semnificativ mai negativ dect au fcut- o fie prinii, fie familiile normative. Prinii tind s fie de acord unul cu altul, dar nu cu copilul borderline. Aceast schism n familie trebuie luat n serios. Clinicienii ar trebui s aib n minte c relatarea pacientului borderline poate fi colorat de propriile lui prejudeci psihologice, recunoscnd n acelai timp c viziunea prinilor trebuie, de asemenea, acceptat cu pruden. Muli prini vor da rspunsuri defensive n timpul unei evaluri i se vor simi ca i cum ar fi nvinovii pentru dificultile copilului. n majoritatea cazurilor, adevrul se afl undeva ntre cele dou puncte de vedere, i percepiile fiecrei pri au o anumit validitate. Gunderson i Lyoo au susinut i munca psihoeducaional cu familiile pacienilor cu TPB pentru a-i ajuta s neleag complexitatea patologiei borderline. Gunderson (2001) a evideniat aceast abordare n detaliu n publicaii recente.

Psihoterapia de grup poate fi i ea un adaos benefic la psihoterapia a pacienilor borderline. Aa cum au observat Ganzarain i Horwitz (1977), toate grupurile sunt predispuse s foloseasc aprrile de tip borderline precum clivajul i identificarea proiectiv. Psihoterapia de grup i ofer individului borderline o oportunitate de a nelege aceste aprri aa cum ele apar ntr-un context de grup. Muli dintre cei care au contribuit la literatura asupra psihoterapiei de grup a pacientului borderline sugereaz totui c pacientul borderline este tratat cu cea mai mare eficacitate n grupuri de pacieni cu nevroze sau cu tulburri de personalitate de nivel mai nalt (Day i Semrad, 1971; Horwitz, 1977; Hulse, 1958; Slavson, 1964). n mod similar, consensul n literatur este c pacienii borderline n psihoterapie de grup au nevoie concomitent de psihoterapie individual (Day i Semrad, 1971; Horwitz, 1977; Hulse, 1958; Slavson, 1964; Spotnitz, 1957). Diluarea transferului n psihoterapia de grup are efecte benefice semnificative att pentru pacientul borderline, ct i pentru terapeut. Furia intens care se mobilizeaz de obicei n pacienii borderline cnd sunt frustrai n tratament poate fi astfel diluat Ji direcionat mpotriva altor figuri pe lng terapeutul individual. In mod asemntor, reaciile puternice de contratransfer fa de pacienii boderline pot fi dilua te de prezena altor oameni. Horwitz (1977) a evideniat c psihoterapia individual poate avea o funcie suportiv crucial cnd anxietatea pacientului borderline crete
individual
446
psihodinamic
ca rspuns la confruntare n cadrul de grup. Ideal, terapeutul individual ar trebui s fie altcineva dect terapeutul de grup, deoarece "este antiterapeutic pentru terapeutul de grup s-i vad pe unii pacieni n m od individual, n timp ce nu-i vede i pe ceilali n particular" (p. 415). Horwitz a identificat, de asemenea, prezena unor trsturi abrazive de caracter drept o indicaie pentru psihoterapia de grup n plus fa de psihoterapia individual . El a observat c pacienii borderline par mai dornici s accepte confruntarea i interpretarea n legtur cu asemenea trsturi de la colegii lor n psihoterapia de grup dect de la un terapeut. Poate s li se par c este mai uor s accepte interpretrile terapeutului lor ca parte a unei teme centrate pe grup dect atunci cnd interpretrile i intesc ca indivizi. Apar date empirice care coroboreaz impresia clinic larg rspndit c tratamentul de grup poate fi foarte util pentru pacienii borderline. Dei nu este o modalitate psihodinamic, terapia comportamental dialectic (Linehan et aL, 1991) folosete grupurile drept piatra sa unghiular i a fost dovedit a reduce comportamentele automutilante i suicidare. ntr-un studiu controlat randomizat comparnd psihoterapia de grup interpersonal cu terapia dinamic individual, Munroe-Blum i Marziali (1995) au gsit c 25 de edine sptmnale a cte 90 de minute de terapie de grup urmate de 5 edine spaiate la dou sptmni care s duc la terminare au avut drept rezultat ameliorri semnificative. Analiza efectuat dup 12 i 24 de luni de urmrire a artat ameliorri semnificative la toate criteriile majore. Mai mult dect att, pacienii care au urmat terapia de grup s-au comportat la fel de bine ca i cei aflai n terapie individual. n final, terapia dinamic de grup de trei ori pe sptmn ocupa locul central n abordarea eficient folosit de Bateman i Fonagy (1999, 2001) la Unitatea de zi Halliwick. n ciuda avantajelor de a lucra ntr-un context de grup, terapeuii se vor confrunta cu cteva dificulti inerente n psihoterapia de grup a pacienilor borderline. Asemenea pacieni pot deveni uor api ispitori din cauza psihopatologiei lor mai primitive i a tendinei lor mai mari de a-i exprima afectul ntr-o manier direct. Terapeutului i se poate cere s sprijine pacientul borderline cnd gsirea unui ap ispitor apare ca o tem de grup. Mai mult dect att, pacienii borderline pot, de asemenea, s re simt o cretere a sentimentelor lor de deprivare din cauza competiiei cu grupul pentru atenia terapeutului. n final, pacienii borderline tind s menin o anumit distan n psihoterapia de grup din cauza ataamentului lor primar fa de terapeutul individual.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
447
16.Grupa B
Tulburri
Narc;s;c
de personalitate
vin c i -ai
Te preuiefiti prea mult, Malvolio, fii sunt ncredinat c boala dumitale de stomac e de pierdut gustul de via fii nimic nu te amuz. Cnd ai o inim cald fii o buna
dispoziie
confitiin curat,
vine de la sine fii nu iei drept ghiulea de tun o sgeat de

dousprezecea
vnat
vrbii.
Olivia n actul I, scena 5 din Shakespeare, A
noapte*
n comedia lui Shakespeare, este evident att pentru Olivia, ct i pentru public c dragostea pentru sine a lui Malvolio i tendina lui de a tri micile desconsiderri ca pe atacuri devastatoare sunt semne c acesta este "bolnav". n practica psihiatric contemporan totui, distincia ultre gradele sntoase i cele patologice de narcisism este dificil. O anumit msur de dragoste de sine nu este doar normal, ci i de dorit. Totui delimitarea clar pe linia continuum-ului consideraiei de sine a momentului n care narcisismul sntos devine patologic nu este uor de identificat. Un alt factor care induce n eroare este c anumite comportamente pot fi nareisic patologice la un individ, n timp ce la altul pot fi doar o manifestare a unei consideraii de sine normale. S ne imaginm, de exemplu, un biat de 15 ani care i usuc prul stnd n faa oglinzii timp de 45 de minute pentru a pune fiecare fir de pr perfect la locul lui. Cei mai muli dintre noi ar chicoti n sinea lor la aceast imagine i ar realiza c acest fel de vanitate este perfect normal pentru un adolescent. Acum s schimbm imaginea cu cea a unui brbat de 30 de ani care petrece acelai timp, n fiecare diminea, n faa oglinzii, cu un usctor de pr. Aceast imagine vizual este ceva mai deconcertant, pentru c acest tip de preocupare excesiv cu propria persoan este departe de normal la un brbat de vrsta aceasta. Dac acum ne
William Shakespeare, Opere, val. VIT, ESPLA, Bucure?ti, 1959, trad. de Mihnea Gheorghiu.
448
psihodlnamic
un brbat de 45 de ani, angajat n acelai fel de activitate, - 2 enim din nou mai flexibili n atitudine, deoarece, ca i n cazul 3. ':olescentului, putem nelege acest comportament ca parte a fazei de ':::ezyoltare n ciclul de via, la care de obicei ne referim cu apelativul :riza brbatului de vrsta a doua". nainte de a face o delimitare ":2iI1itiv ntre sntatea relativ i patologie n cazul acestui individ, am putea dori s cunoatem mai multe despre celelalte activiti ale .:ale. Exemplele de mai sus ilustreaz cum narcisismul este judecat diferit in funcie de faza din ciclul vieii prin care trece individul. Dei suntem contieni de aceste distincii ale fazelor de dezvoltare, termenul narcisic este rar folosit ca un compliment atribuit cuiva cu o stim de sine normal. Pe de alt parte, termenul este mult mai frecvent folosit n mod p eiorativ ca un sinonim pentru "al naibii", n special atunci cnd ne referim la colegi sau cunotine pe care nu i putem suferi. De asemenea, termenul este adesea folosit pentru a ne referi la persoane ale cror succese i ncredere n sine le invidiem. Pentru c noi toi ne confruntm cu aspecte narcisice, trebuie s fim mereu contieni de eventuala ipocrizie de a categorisi alte persoane ca fiind narcisice. Pentru a complica i mai mult lucrurile, noi trim ntr-o cultur narcisic (Cooper, 1998; Lasch, 1979; Rinsley, 1986; Stone, 1998). Suntem sclavi devotai ai mijloacelor de informare n mas electronice, care prosper din imagini superficiale i ignor substana i profunzimea. Consumul de bunuri este considerat singurul drum ctre fericire. Frica noastr de mbtrnire i moarte d de lucru chirurgilor plastici. Suntem mistuii de strlucirea celebritii. Sporturile competitive, marele divertisment american ne nva c a fi numrul unu este cel mai important scop al vieii. Unul dintre criteriile-cheie de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisic, exploatarea interpersonal, este un mecanism nalt adaptativ pentru societatea noastr. ntr-adevr, sistemului economic este bazat pe recompensarea celor care sunt capabili s-i conving pe ceilali s cumpere un produs (Maccoby, 1976; Person, 1986). n lumea corporatist, reuita a devenit mult mai important dect promovarea valorilor cum ar fi angajamentul, loialitatea, integritatea i amabilitatea interpersonal. Antrenorii atleilor din colegii pot s scape linitii chiar dac supun atleii unor tratamente scandaloase, atta timp ct trofeele continu s vin . Scopul scuz mijloacele. Avnd n vedere aceast ambian cultural, este adesea problematic s se determine care trsturi indic o tulburare de personalitate narcisic i care sunt, pur i simplu, trsturi culturale adaptative. Diferena ntre o autostim normal i una umflat artificial este adesea ambigu. S ne imaginm, de exemplu, un profesionist n sntate
r
-=uicinm
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
449
care prezint o lucrare ~tiinific unui auditoriu. Prezentatorul din public adoarme n timpul prezentrii, n timp ce ceilali se ridic i pleac. n timpul pauzei de discuii, la sfritul expunerii, prezentatorullucrrii este criticat sever, imputndu-i-se "o gndire confuz", "insuficient familiarizare cu literatura" i "nu prezint nimic nou". El reacioneaz la aceste critici prin a-i spune n sinea lui: "Nu conteaz ce cred ei, eu oricum tiu c sunt competent". Cum evalum acest rspuns? Bazat pe informaia din acest exemplu, am putea ajunge la dou concluzii: 1) aceast persoan are o consideraie de sine sntoas care nu se prbue~te doar din cauza unei experiene negative sau 2) reacia prezentatorului reflect un narcisism patologic, este un mecanism de aprare pretenios, pentru a compensa o rnire devastatoare a autostimei lui. Cu a~a o multitudine tulburtoare de diferite utilizri, diferene de dezvoltare ~i influene culturale, ce criterii definitive pot fi folosite pentru a face deosebirea ntre narcisismul normal i cel patologic? Criteriile "mpmntenite" ale sntii psihologice - a iubi i a munci - sunt doar parial folositoare pentru a rspunde la aceast ntrebare. Istoricul profesional al unui individ ne ofer puine informaii folositoare pentru a face aceast distincie. Indivizii foarte narcis ici pot avea un succes mare n anumite profesii ca: afaceri importante, art, politic, divertisment, sporturi ~i teleevanghelism (Gabbard, 1983; Rinsley, 1985; 1989). Totui, n unele cazuri, patologia narcisic poate fi reflectat n calitatea superficial a interesului profesional (Kernberg, 1970) ca i cnd reuita i recunoaterea sunt mai importante dect stpnirea domeniului profesional nsui. Formele patologice de narcisism sunt mai uor de identificat dup calitatea relaiilor individului. Incapacitatea acestor oameni de a iubi este o tragedie care le afecteaz viaa. Relaiile interpersonale sntoase pot fi recunoscute dup caliti cum ar fi empatia i grija fa de sentimentele altora, un interes real fa de ideile altora, abilitatea de a tolera ambivalena n relaii de lung durat fr a renuna i capacitatea de a contientiza contribuia proprie a cuiva n conflicte interpersonale. Oamenii cu relaii caracterizate de aceste caliti i pot folosi la un moment dat pe alii pentru a-i satisface propriile dorine, dar aceast tendin apare n contextul mai larg al relaionrii interpersonale sensibile, mai degrab dect n stilul pervaziv de interaciune cu alte persoane. Pe de alt parte, persoana cu tulburare de personalitate narcisic abordeaz oamenii ca pe obiecte care sunt folosite pn la epuizare i apoi abandonate conform nevoilor acesteia, fr nici un fel de considerare faa de sentimentele lor. Oamenii nu sunt vzui ca avnd o existen separat sau avnd propriile lor nevoi. Individul cu tulburare de personalitate narcisic ncheie n mod frecvent o relaie la scurt timp, de obicei cnd cealalt
observ c jumtate
mintal
450
Glen
o. Gabbard - T~atat de psihiatrie psihodinamic
Tabel 16-1. Criteriile DSM-IV,-TR pentru tulburarea de personalitate
narcisic.
Ln pattern pervaziv de grandoare (n fantasm i comportament), necesitatea de lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o '-arietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre
admiraie i
urmtoarele:
(1) are un sentiment grandios de autoimportan (de ex., i exagereaz realizrile i talentele, ateapt s fie recunoscut ca superior, fr realizri corespunztoare) (2) este preocupat de fantasme de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee sau amor ideal (3) crede c este "aparte" i unic i poate fi neles numai de, ori trebuie s se asocieze numai cu, ali oameni (sau instituii) speciali ori cu statut nalt (4) necesit admiraie excesiv (5) are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automat la dorinele sale (6) este exploatator interpersonal, adic profit de alii spre a-i atinge propriile scopuri (7) este lipsit de empatie: este incapabil s recunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora (8) este adesea invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el (9) prezint comportamente sau atitudini arogante, sfidtoare.
Manual statistic ~i diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
persoan ncepe s emit pretenii legate de nevoile ei proprii. Cel mai important, astfel de relaii n mod clar "nu merg" n termenii abilitii narcisistului de a menine propria stim de sine (Stolorow, 1975).
16.1 Fenomenologia tulburrii de personalitate narcisic

Literatura psihodinamic ce trateaz tulburarea de personalitate este uor derutant, pentru c aceast etichetare pare s li se aplice la fel de bine i pacienilor cu tablouri clinice foarte diferite. DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) listeaz nou criterii pentru diagnosticul de tulburare de personalitate narcisic (Tabel 16-1). Aceste criterii identific un anumit fel de pacient narcisic - n mod special, cel arogant, glgios, ludros i care cere s fie n centrul ateniei. Totui ele nu reuesc s caracterizeze individul narcisic timid,
narcisic
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
451
TabeI16-Z.
Dou
tipuri de
pacieni
cu tulburare de personalitate narcisic .
Narcisistul neatent Nu este Arogant

contient i
Narcisistul hipervigilent Foarte sensibil la reaciile Inhibat, timid

i celorlali
de reaciile celorlali
agresiv
chiar retras n sine mai mult ctre

alii
Egocentric
Direcionarea ateniei
dect ctre sine Simte nevoia

s
fie n centrul
ateniei
Evitarea de a fi n centrul ateniei

i ascult pe ceilali cu atenie pentru dovezi de desconsider are sau critici
Are "un emitor, dar nu i un receptor" Aparent insensibil la rnirea sentimentelor de ctre ceilali
Are sentimente uor de rnit; predispus la sentimente de ruine sau umilire
grandios n mod tcut, a crui sensibilitate extrem la desconsiderare conduce la o evitare asidu a centrului ateniei (Cooper i Michels, 1988). n literatur se evideniaz un a~a-numitcontinuum al tulburrii de personalitate narcisic. Kemberg (1970, 1974a, 1974b, 1998) contureaz un tip de narcisist invidios, lacom, care cere atenia ~i recunoa~terea celorlali, n timp ce Kohut (1971, 1977, 1984) descrie un tip de personalitate vulnerabil narcisic predispus la fragmentarea Sinelui. Tipurile variate de pacieni narcis ici descrise de ace~ti autori pot fi schematiza te ca aparinnd unui segment pe linia continuum-ului, bazndu-ne pe stilul tipic al relaionrii interpersonale. Din punct de vedere descriptiv, cele dou extreme ale acestui continuum pot fi denumite ca narcisistul "neatent" ~i narcisistul "hipervigilent" (Gabbard 1989) (Tabel 16-2). Ace~ti termeni se refer, n special, la modul de relaionare personal predominant, att n procesul de transfer cu terapeutul, ct ~i n interaciunile sociale, n general. Tipul neatent nu pare s realizeze impactul pe care l are asupra celorlali. El vorbete ca ~i cum s-ar adresa unui public larg, stabile~te rar contactul vizual ~i n general prive~te deasupra capetelor celor din jurul lui. Vorbesc spre ei, nu cu ei. Persoanele de acest tip nu par s con~tientizeze c sunt plicticoase ~i c unii oamenii vor prsi, n consecin, conversaia i vor cuta companie n alt parte. Stilul de adresare este saturat cu referiri la propriile realizri ~i este evident c au nevoie s fie n centrul ateniei. Sunt insensibile la nevoile altora, pn la punctul n care s nu permit altora s contribuie la conversaie. Aceste persoane sunt adesea percepute ca "avnd un emitor, dar nu ~i un receptor". Tipul neatent de personalitate narcisic se potrivete ndeaproape cu tabloul clinic descris de criteriile DSM-IV-TR.
452
psihodinamic
Aspectele narcisice ale tipului hipervigilent, pe de alt parte, sunt manifestate n moduri complet diferite. Aceste persoane sunt extraordinar de sensibile la reacia altora fa de ele. De fapt, atenia lor este permanent direcionat ctre alii, n contrast cu egocentrismul tipului neatent. Ca 9i pacientul paranoic, ei sunt ateni de fiecare dat cnd i ascult pe alii pentru a nregistra orice reacie critic sau desconsiderare. Un pacient narcisic era att de acordat la reaciile terapeutului, nct de fiecare dat cnd terapeutul 9i schimba poziia n scaun sau 9i drege a vocea percepea aceste lucruri ca pe un semn de plictiseal. Cnd acest terapeut a ndeprtat o frunz moart de la o plant de pe biroul su, pacientul s-a simit umilit ~i a cerut un alt terapeut. Pacienii de acest fel sunt timizi, inhibai 9i retra9i n sine .. Evit s fie sub lumina reflectoarelor, datorit convingerii c vor fi respin9i 9i umilii. n centrul lumii lor interioare se afl un profund sentiment de ru9ine asociat cu dorina lor secret de expunere ntr-o
manier grandioas.
RU9inea are i ali factori determinani. RU9inea se coreleaz cu un proces de auto evaluare n care un individ se simte inadecvat (adic nu se ridic la standardul sau idealul la care ar trebui). Sentimentul unui defect inerent este un punct central al ruinii (Cooper 1998). Lewis (1987) face distincia ntre vin 9i ru9ine. n timp ce persoanele vinovate pot avea sentimentul c nu se ridic la anumite standarde, ele nu au sentimentul defectului ireparabil, n felul n care anumii indivizi cu tulburare de personalitate narcisic simt acest lucru. Sentimentul de umilin sau de expunere dureroas, cnd sunt confruntai cu deficiene ale abilitilor sau recunoaterii nevoilor nesatisfcute, este central psihopatologiei indivizilor cu narcisism patologic 9i multe dintre mecanismele de aprare pe care astfel de persoane le dezvolt au rolul s le mpiedice s devin con9tiente de sentimentele asociate cu aceste
experiene .
ambele tipuri se confrunt cu meninerea stimei de sine, ele problema n moduri complet diferite. Narcisi 9tii neateni ncearc s-i impresioneze pe ceilali cu reu~itele lor, n timp ce se izoleaz de orice leziune narcisic cu ajutorul te strii conformitii rspunsurilor celorlali. Narcisi 9tii hipervigileni ncearc s menin stima de sine prin evitarea situaiilor vulnerabile i prin studiul intens al celorlali, menit s deslueasc felul n care ei se vor comporta. Ei le atribuie altora proiectiv dezaprobarea propriilor fantasme grandioase (Gabbard, 1983). Aceast tipologie este n strns legtur cu distincia lui Rosenfeld (1987) ntre pacienii narcis ici cu "obrazul subire" 9i cei cu "obrazul gros" 9i cu clasificarea lui Broucek (1982) n egoi?ti i disociativi. Totu9i, n timp ce narcisistul neatent este de fapt identic cu tipul egoist, pacientul hipervigilent nu face proiecii ale grandiozitii sale asupra unei alte
abordeaz
De~i
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
453
persoane idealizate, ca n cazul tipului disociativ al lui Broucek, ci le pstreaz n schimb n sine nsui i-l privete pe cellalt ca persecutor. n ciuda nereuitei criteriilor DSM-IV-TR de a reprezenta varianta hipervigilent a tulburrii de personalitate narcisic, exist suport empiric pentru distincia neatent-hipervigilent. Wink (1991) a efectuat o analiz a principalelor componente pentru ase scale ale narcisismului n Inventarul de Personalitate Multifazic Minnesota i a gsit doi factori ortogonali: dimensiunea Vulnerabilitate-Sensibilitate i dimensiunea Grandiozitate-Exhibiionism. El a conchis c aceti doi parametri aparent necorelai ntre ei, pe care i-a denumit narcisism deschis i ascuns (nchis), confirm existena celor dou forme diferite de narcisism patologic. Dei ambele forme au aceleai trsturi n ceea ce privete desconsiderarea fa de alii, indulgena de sine i ngmfarea, din grupul Vulnerabilitate-Sensibilitate fac parte persoane caracterizate ca introvertite, defensive, anxioase i vulnerabile la traume, n timp ce, indivizii din grupul Grandiozitate-Exhibiionism sunt extravertii, siguri de sine, exhibiioniti i agresivi. Dickinson i Pincus (2003) au confirmat, de asemenea, distincia, remarcnd similaritile dintre narcisitii hipervigileni i indivizii cu tulburare de personalitate evitant. Dovezi empirice suplimentare ale celor dou subtipuri de personalitate narcisic au fost date de ctre un studiu pe 701 studeni (Hibbard, 1992). Subiecii au completat chestiona re pentru opt scale care msurau narcisismul, relaiile de obiect, masochismul i ruinea. Narcisitii au format dou sub grupuri diferite, un sub grup vulnerabil i un sub grup "falic", grandios. Sentimentul de ruine a fost elementul central pentru mprirea n cele dou grupuri - s-a corelat pozitiv cu tipul vulnerabil i negativ cu cel grandios. Narcisistul neatent sau deschis poate profesa foarte bine, n comparaie cu indivizii hipervigileni sau nchii. ntr-un studiu pe 262 de studeni, Rose (2002) a gsit c narcisitii deschii au realizat scoruri mari pentru trsturile de grandiozitate, exploatare i sentiment de ndreptire, dar n acelai timp au avut scoruri mari i pentru fericire i stim de sine. Cu alte cuvinte, tipul de personalitate narcisic deschis poate deriva anumite beneficii psihologice din autodecepie, beneficii pe care persoanele obinuite nu le au. Susinerea unor credine nerealiste despre ei i considerarea celorlali ca inferiori pot fi n folosul adaptrii lor n general la via, prin aprarea fa de durere i ruine. Cei aparinnd tipului nchis s-au cotat ca avnd sentimente de inferioritate i nefericire, pentru c mecanismele lor de aprare mpotriva rnirii narcisice sunt mult mai puin dezvoltate. Dei aceste dou tipuri pot aprea i n formele lor pure, muli pacieni prezint un amestec de trsturi fenomenologice aparinnd ambelor tipuri. ntre aceste dou limite ale liniei continuum-ului exist
454
Glen
~-
yizi narcisici care sunt mult mai subtili din punct de vedere si care au un mare arm interpersonal.
nelegerea psihodinamic
ultimele trei decenii, principala controvers n legtur cu ne a tulburrii de personalitate narcisic s-a nvrtit n ..:....-u.l modelelor lui Kohut i Kernberg (Adler, 1986; Glassman, 1988; --:2; erman i Cook, 1998; Josephs, 1995; Kernberg, 1974a, 1974b, 1988; _~ tein, 1974a, 1988). Pentru c teoria psihologiei Sinelui a lui Kohut ~ ~ t acoperit n detaliu n Capitolul 2, este doar schematic recapitulat ~ci. Kohut (1971, 1977, 1984) credea c indivizii narcisici sunt oprii n -=ezyoltare ntr-un stadiu care necesit anumite rspunsuri specifice de ~ persoanele din anturajul lor pentru a-i putea menine integritatea :inelui. Cnd aceste rspunsuri nu se produc, indivizii sunt predispui a fr agmentarea Sinelui. Kohut a neles aceast stare de lucruri ca rezultat al eecurilor empatice parentale. n mod special, aceti prini n u au reacionat cu aprobare i admiraie fazei copilului de etalare a exhibiionism ului, nu au oferit experiene gemelare i nu i-au asigurat copilului modele demne de idealizare. Eecurile se manifest n tendinele pacienilor de a realiza un proces de transfer n oglind, gemelar sau idealizant. Kohut a postulat teoria axei duble (vezi figura 2-5 din Capitolul 2) pentru a explica cum att nevoile narcisice, ct i nevoile legate de relaiile de obiect pot coexista n cadrul aceluiai individ. Kohut a argumentat c, de-a lungul vieii noastre, suntem n cutarea rspunsurilor obiectelor Sinelui de la oamenii din jurul nostru. Cu alte cuvinte, la un anumit nivel, noi toi i privim pe ceilali nu ca pe persoane separate, ci ca pe surse de satisfacere a Sinelui. Nevoia pentru funciile consolante, recunosctoare ale obiectelor Sinelui nu este niciodat excesiv. Scopul tratamentului este depirea nevoii pentru obiecte de sine arhaice i ndreptarea spre abilitatea de a folosi obiecte ale Sinelui mai mature i mai potrivite. Un exemplu de caz ilustreaz cum se manifest ntr-o situaie clinic teoria psihologiei Sinelui.
~;erea teoretic
Dra DD era o femeie singur de 26 de ani, care a venit la tratament cnd relaia sa de patru ani cu prietenul su s-a ncheiat. A spus c respingerea lui fa de ea a fost "devastatoare". Dei a negat orice fel de gnduri de suicid, ea a spus c nu se mai simea n via fr el i, dei trecuse un an de la desprire, nu reuise s depeasc
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
455
acest moment. Se simea singur i fr scop. A continuat s mearg la serviciu, dar cnd ajungea acas seara sttea n apartament uitndu-se n gol sau la televizor. Pe timpul zilei, cnd era la serviciu, se simea complet detaat de ceea ce fcea, ca i cnd era pe "pilot-automat". Spunea n mod repetat c simte nevoia s se "conecteze" din nou la prietenul ei pentru a se simi din nou n via. i era dor s fie mngiat pe cap de el pentru a se liniti, cnd venea acas anxioas de la serviciu. Pe un ton chinuit a spus: '"Fr el, nu sunt nimic, nu m pot consola". i lipseau simptomele necesare pentru un diagnostic de episod depresiv major pe Axa 1, dar se descria ca deprimat i goal pe dinuntru. A urmat edine cu terapeutul ei timp de cteva sptmni i a raportat c ncepea "s se simt n via din nou" . Dra DD a spus c simte c se "conecteaz" cu terapeutul. Avea tendina s interpreteze greit comentariile terapeutului ca nsemnnd c acesta era pe punctul s o resping n orice moment. L-a ntrebat pe terapeut dac ar vrea s mreasc numrul de e dine de la dou la cinci pe sptmn, astfel nct s l vad n fiecare zi de lucru. Terapeutul, pe de alt parte, credea c tot ceea ce fcea era s o asculte. El i-a spus supervizorului su: "Nu cred c este interesat de ceea ce spun. Se mulumete doar s i acord toat atenia mea".
teoretice ale lui Kernberg (1970, 1974a, 1974b, 1984, profund de cele ale lui Kohut (Tabel 16-3). Diferena teoretic major n conceptualizarea tulburrii de personalitate narcisic poate fi legat de faptul c au studiat populaii diferite de pacieni. Eantionullui Kohut a constat din pacieni nespitalizai care funcionau bine li care i permiteau financiar psihanaliza. n general, erau oameni cu profesii, care de scriau sentimente vagi de nulitate i depresie i probleme particulare de relaionare. Ei se strduiau s-i menin stima de sine profesional i aveau tendina s se simt desconsiderai de ctre alii (Kohut, 1971). Kernberg, pe de alt parte, ntotdeauna a lucrat n centre universitare conectate cu spitalele i i-a bazat cadrul conceptual pe un amestec de pacieni spitalizai i nespitalizai . Descrierile lui clinice ilustreaz pacieni care sunt mai primitivi, mai arogani, mai agresivi (adesea cu trsturi antisociale) i mai grandioi (dei grandiozitatea poate alterna cu timiditatea) dect cei descrii de Kohut. Kohut (1971) a difereniat tulburarea de personalitate narcisic de personalitatea borderline. El a vzut pacientul borderline ca neavnd o suficient coeziune a Sinelui pentru a putea fi analizat. Diagnosticul su de personalitate narcisic se baza pe dezvoltarea unui transfer n oglind sau a unui transfer idealizant n contextul unei analize de prob. Spre deosebire de el, Kernberg (1970) a vzut organizarea defensiv a personalitii narcisice frapant de asemntoare cu cea a tulburrii de personalitate borderline. De fapt, el a vzut-o ca pe unul dintre tipurile de personalitate care funcioneaz la un nivel de grani al organizrii 1998)
difer
Formulrile
456
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodlnamic
Tabel 16-3. nelegerea dinamic a tulburrii de personalitate narcisic - Kohut versus Kernberg
Kohut
i bazeaz teoria pe persoane cu o
funcionare
Kemberg
i bazeaz teoria pe pacieni spitalizai
relativ bun, a cror stim de sine este vulnerabil la desconsiderri - toi pacieni
nespitalizai
sau nespitalizai, majoritatea primitivi, agresivi i arogani, cu o grandiozitate trufa coexistnd cu timiditatea
Definete
Difereniaz strile
personalitatea narcisic de borderline
personalitatea narcisic drept o subcategorie izbitor de similar cu personalitatea borderline (dei majoritatea au funcionri ale Eului mai bune dect pacienii borderline, unii funcioneaz la un nivel borderline deschis)
Nu
personalitii
lumea intern a narcisice pentru c accentul este pe internalizarea
definete
Descrie mecanisme de aprare primitive i relaii de obiect tipice tulburrii de personalitate borderline
funciilor lips Definete
nalt patologic compus din fuzitmea Sinelui ideal, obiectului ideal i Sinelui real
Sinele ca pe o
structur
Definete
Sinele arhaic "normal" ca oprit din dezvoltare
Privete
Sinele grandios ca pe un mecanism de aprare mpotriva investiiei n alii sau dependenei de

alii
Privete
Sinele ca nondefensiv
Se axeaz n principal pe aspecte ale libidoului/idealizrii, cu agresiunea conceptualizat ca secundar leziunii narcisice Ia drept bun idealizarea ca pe o faz de dezvoltare normal menit a recupera structura psihic pierdut
Pune accentul pe invidie
agresiune
Vede idealizarea ca mecanism de aprare mpotriva furiei, invidiei,

dispreului i devalorizrii
(vezi Capitolul 15). A difereniat tulburarea de personalitate narcisic de personalitatea borderline pe baza Sinelui integrat, dar grandios patologic. Aceast structur este o fuziune ntre Sinele ideal, obiectul ideal i Sinele real. Aceast fuziune are drept rezultat o devalorizare distructiv a imaginilor obiectelor. Pacienii cu tulburare de personalitate narcisic se identific cu o imagine de sine
personalitii
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
457
pentru a nega dependena de obiectele externe (ali oameni) ?i de imaginile interne ale acestor obiecte. n acela?i timp, ei neag trsturile inacceptabile al~ propriilor imagini ale Sinelui proiectndu-Ie asupra altora. Sinele grandios patologic explic paradoxul funcionrii relativ bune a Eului n prezena unor mecanisme de aprare primitive (clivajul, identificarea proiectiv, omnipotena, devalorizarea, idealizarea ?i negarea), tipice pentru pacientul borderline. Cu alte cuvinte, n timp ce pacienii borderline tind s aib reprezentri ale Sinelui alternante care i fac s par total diferii de la o zi la alta, pacienii narcisici au un nivel de funcionare mai consistent ?i mai lin datorit unui Sine patologic integrat. De asemenea, indivizii cu personalitate borderline sunt mai predispu?i s aib probleme legate de slbiciunile Eului, cum ar fi control slab al impulsurilor ?i toleran sczut pentru anxietate. Aceste slbiciuni ale Eului sunt mult mai rare la personalitile narcisice datorit funcionrii mai line a structurilor Sinelui. Totu?i Kernberg a adugat c unii pacieni narcisici funcioneaz la un nivel manifest borderline. Ace?ti pacieni au grandiozitatea?i arogana unei personaliti narcisice, cu un control slab al impulsurilor ?i relaiile de obiect caleidoscopice tipice pacienilor borderline. Acest grup necesit ocazional spitalizare. (Tratamentul pe parcursul spitalizrii, pentru ace?ti pacieni, este similar tratamentului pacienilor borderline discutat n Capitolul 15. Tratamentul n spital al pacienilor narcis ici cu trsturi antisociale serioase este descris n Capitolul 17.) Descrierea amnunit a constelaiei de mecanisme de aprare ale pacientului narcisic ?i a relaiilor de obiect oferit de Kernberg este n opoziie cu tendina lui Kohut de a lsa ne definit lumea interioar a pacientului narcisic. Kohut a pus accentul pe internalizarea funciilor lips de la persoanele din mediul apropiat, el fiind mai puin preocupat de structura intrapsihic a pacientului. El a conceptualizat Sinele narcisic ca pe un Sine arhaic "normal", care este pur?i simplu ngheat de-a lungul dezvoltrii - cu alte cuvinte, pacientul este un copil ntr-un corp de adult. Spre deosebire de Kohut, Kernberg (1974a, 1974b) a vzut Sinele narcisic ca pe o structur nalt patologic ce nu se aseamn deloc cu dezvoltarea normal a Sinelui copiilor. El a accentuat faptul c manifestarea exhibiionist a Sinelui copiilor este ncnttoare ?i drgla?, spre deosebire de lcomia ?i preteniile Sinelui patologic narcisic. O alt diferen ci. abordrilor lor despre Sine se refer la funcionarea mecanismelor de aprare ale Sinelui. Kohut a vzut Sinele predominant nondefensiv (de ex., un Sine care se dezvolt normal ?i care pur ?i simplu se mpotmole?te). Kernberg a vzut Sinele grandios patologic ca pe un mecanism de aprare mpotriva investirii n ceilali ?i n mod special mpotriva dependenei de ceilali. Aceast caracteristic se poate o. Gabbard -
idealizat
458
Glen
psihodinamic
manifesta sub forma unei pseudosuficiene a Sinelui, prin care pacientul orice nevoie pentru ocrotire, n acelai timp ncercnd s-i impresioneze pe ceilali i s ctige recunoatere. Pacienii narcisici insist n mod frecvent, de exemplu, c nu au nici un fel de reacie la concediile terapeutului lor. Prea lui Kohut despre personalitatea narcisic este probabil mai caritabil dect cea a lui Kernberg. El se axeaz n principal pe dorinele din copilrie pentru anumite reacii parentale. Agresiunea este vzut ca un fenomen secundar (de ex., furia narcisic drept rspuns la nesatisfacerea nevoilor de oglindire i idealizare). n acest sens, Kohut a vzut agresiunea ca pe o reacie perfect de neles la eecurile parentale. Kernberg a vzut agresiunea ca pe un factor mult mai important. Nivelul exagerat de crescut al agresiunii face ca pacientul narcisic s aib un rol distructiv asupra celorlali. Din perspectiva lui Kernberg (1970), etiologia acestei agresiuni poate fi fie constituional, fie dobndit. S-a observat totui c mai degrab izvorte din interior dect s fie o reacie obinuit la eecurile externe ale altora. O manifestare a agresiunii pacientului narcisic este invidia cronic marcat (Kernberg, 1974b), care determin pacientul s vrea s strice i s distrug bunurile celorlali. Dei Kohut nu a vzut invidia ca avnd un rol central, Kernberg a descris aceti pacieni ca aflndu-se n permanent comparaie cu ceilali, doar pentru a fi chinuii de sentimentele de inferioritate i dorinele puternice de a avea ceea ce au alii. Devalorizarea celorlali pentru a face fa invidiei fa de ei este asociat cu golirea lumii interne a reprezentrilor obiectelor i lsarea pacientului ntr-un sentiment de gol intern (Kernberg, 1998). Acest sentiment de nulitate poate fi compensat doar de permanenta admiraie i recunoatere a celorlali i controlul omnipotent asupra acestora, pentru ca funcionarea lor liber i autonom s nu creeze alte invidii. Idealizarea a fost vzut diferit de ctre Kohut i Kernberg. Kohut a ':zut idealizarea din transfer ca pe o recapitulare a fazei normale de dezvoltare. n loc s o eticheteze drept atitudine defensiv, el a vzut-o ca pe o metod de a recupera organizarea psihic pierdut. Fundamen-al pentru punctul de vedere al lui Kohut este noiunea ci?'individul .... arcisic este incomplet fr un obiect al Sinelui. Kernberg a vzut Idealizarea ca pe un mecanism de aprare mpotriva sentimentelor ~eqative, inclusiv furia, invidia, dispreul i devalorizarea. In lumina acestor diferene punctuale dintre Kohut i Kernberg, este ~ar faptul c Kernberg a descris pacieni care erau mult mai apropiai -e tipul neatent, n timp ce Kernberg a descris pacieni care se apropiau ~ mult de tipul hipervigilent. Pacienii narcisici descrii de Kernberg -2C\-ent par s aib cele mai superficiale forme de relaii de obiect. Dac - .entul este brbat, avem un sindrom de "Don Juan", n care el seduce od sistematic femei i apoi le prsete cnd idealizarea lui asupra
neag
pa B.
Tulburri
de persooalitate
459
lor se transform n devalorizare. Deoarece vede femeile doar ca pe cuceriri, el nu are capacitatea de a empatiza cu experienele lor interne. Aceste persoane nu in cont de ceea ce spun ceilali dect dac este ceva mgulitor pentru ei. Dei aceti pacieni sunt n general brbai, i femeile pot avea o patologie narcisic asemntoare.
Dna EE era o actri extraordinar de fermectoare . Ea a avut un succes foarte mare ca actri deoarece carisma de care ddea dovad pe scen i-a adus multe aplauze i recunoatere din partea publicului. Totui a venit la medic pentru c relaiile ei cu brbaii au lsat-o cu sentimentul c nu va gsi niciodat persoana potrivit pentru ea. A descris o pierdere rapid a interesului pentru fiecare partener dup o perioad iniial de idealizare. S-a plns c brbaii erau mereu preocupai de propriile interese i nu i acordau suficient atenie. Ultima ei relaie s-a terminat cnd partenerul a explodat i i-a spus: "Nici un brbat nu va putea s i acorde vreodat atenia pe care o vrei. Singura situaie de acest fel se poate vedea ntre mam i copilul ei!" . Aceast afirmaie a iritat-o pe dna EE i a fcut-o s reflecteze c psihoterapia ar putea-o ajuta. Ea practic descria o inabilitate de a mentaliza i a aprecia subiectivitatea individual a partenerilor si mpreun cu nevoile i interesele acestora, nevoi i interese care nu o implicau i pe ea.
Unii observatori au spe~ulat c brbaii au o probabilitate mai mare de a avea o natur narcisic dect femeile datorit unor stereotipii culturale legate de sexe. Totui, un studiu empiric pe 665 de studeni (Klonsky et al., 2002) a gsit c aceste presupuneri nu au poate nici o garanie. n acest studiu, subiecii care s-au comportat ntr-un mod adecvat sexului lor au prezentat mai multe trsturi narcisice, fie c erau brbai sau femei. Autorii au speculat c pot fi modaliti masculine i feminine de a fi narcisic, modaliti care pot reflecta stereotipiile culturale sexuale. Controversa Kohut- Kernberg continu s ard cu foc mocnit, cu susintori n ambele tabere care consider c experiena clinic le valideaz perspectiva lor teoretic favorit. n practic, unii pacieni narcis ici par s se ncadreze mai bine ntr-un tipar dect n altul. Gama larg de pacieni delimitai de termenul tulburare de personalitate narcisic are nevoie de mai mult dect o singur perspectiv teoretic pentru a putea fi neleas. ntr-un efort de cercetare pentru a valida cele dou constructe, s-au gsit date concordante cu ambele teorii, dar s-a sugerat c cea mai parcimonioas explicaie este considerarea modelului lui Kohut ca un caz special al teoriei mai generale a lui Kernberg despre psihologia Eului - relaiile de obiect (Glassman, 1988). Dezbaterea teoretic dintre Kohut i Kernberg adesea pune n umbr alte contribuii creative la nelegerea tulburrii de personalitate narcisice. ntr-o serie de lucrri, Rinsley (1980, 1984, 1985, 1989) a legat originile tulburrii de personalitate narcisice de modelul de dezvoltare
460
psihodinamic
al lui Mahler (Mahler et al., 1975). El a postulat c, pe cnd pacientul borderline are o oprire n dezvoltare att la procesul de separare, ct i la cel de individualizare, care atinge un vrf pe parcursul sub fazei de re apropiere (vezi Capitolele 2 i 15), pacientul narcisic poate fi caracterizat ca avnd o disociere de dezvoltare a celor dou subprocese individualizarea a putut continua pe cnd separarea s-a oprit. Acest scenariu de dezvoltare conduce la un copil "pseudomatur" care nelege c are voie s se separe psihologic de mama sa doar dac toate realizrile sale ulterioare sunt n cele din urm n legtur cu ea. Explicaia lui Rinsley este n concordan cu observaia lui Kernberg c n anumite arii pacientul narcisic poate funciona uor i chiar poate obine reuite importante profesionale, avnd n continuare relaii de obiect foarte problematice. Rothstein (1980) a ncercat s neleag tulburarea de personalitate narcisic n cadrul modelului structural al lui Freud (vezi Capitolul 2). El a definit narcisismul ca fiind "o calitate simit a perfeciunii", un aspect universal al psihicului uman. Aceast stare perfect poate fi integrat att cu un Eu sntos, ct i cu unul patologic - natura Eului stabilete dac narcisismul este patologic sau sntos. Modell (1976) a folosit metafora unei larve pentru a descrie sentimentul de nerelaionare cu mediul al individului narcisic. Acejlst larv este ca o iluzie de autosuficien omnipotent, ntrit de fantasme grandioase, care posibil au fost iniiate de ctre o mam care avea o vedere grandioas asupra capacitilor copilului ei. Modell credea c o faad necomunicativ i nerelaional reflect frica de contopire de care pacientul trebuie s se apere. Sarcina terapeutului este de a crea un mediu primitor (Winnicott, 1965) pentru a permite procesului de dezvoltare s continue, la fel ca n tratamentul tulburrilor de personalitate schizoid (descris n Capitolul 14). Teoria ataamentului poate, de asemenea, s fie aplicat ca un cadru conceptual folositor. Narcisitii neateni pot fi privii ca avnd o capacitate deficitar de a mentaliza, pentru c ei nu se pot acorda la mintea celeilalte persoane spre a nelege impactul pe care l au. Narcisitii hipervigileni au, de asemenea, dificulti n mentalizare, prin faptul c ei interpreteaz greit experienele celorlali. Presupunerea lor de leziune narcisic n comentariile sau comportamentul terapeutului, spre exemplu, este reflectat ca un eec de a vedea terapeutul ca avnd o minte separat i diferit de a lor. Tririle de ruine i umilin au fost probabil traumatizante.pe parcursul copilriei, astfel nct narcisistul neatent i-a nchis curiozitatea fa de reaciile interne ale altor persoane ca o cale pentru a evita alte experiene de ruine. Pe de alt parte, narcisistul hipervigilent ncearc s menin o iluzie a controlului fa de aceste experiene, anticipndu-Ie. Mentalizarea greit duce n mod paradoxal la alte experiene umilitoare i productoare de ruine, pentru
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
461
se simt nenelei i acuzai pe nedrept atunci cnd comportamentullor este interpretat greit.
c ceilali
16.3
Abordri
terapeutice
16.3.1 Psihoterapia i psihanaliza individual

Tehnica
Att Kernberg, ct i Kohut au crezut c psihanaliza este tratamentul elecie pentru majoritatea pacienilor cu tulburare de personalitate narcisic. Din cauza limitrilor financiare i de timp, muli dintre aceti pacieni sunt vzui i n terapiile expresiv-suportive cu o predominan a tehnicilor expresive, n edine sptmnale sau bisptmnale. Sugestiile de tehnic specifice lui Kohut i Kernberg reflect conceptualizrile lor teoretice diferite. Pentru Kohut, empatia este elementul fundamental al tehnicii (Ornstein, 1974b, 1998). Terapeuii trebuie s empatizeze cu ncercarea pacientului de a reactiva o relaie parental euat, constrngnd terapeutul s ndeplineasc nevoia pacientului pentru afirmare (transferul n oglind), pentru idealizare (transferul idealizant) sau de a fi asemenea terapeutului (transferul gemelar). Apariia acestor transferuri ale obiectelor Sinelui nu ar trebui s fie interpretat prematur. Kohut accentueaz faptul c empatizarea cu pacientul ca victim a eecurilor empatice cu ceilali nu implic o tehnic predominant suportiv. El a subliniat c analistul sau terapeutul trebuie s interpreteze - mai degrab dect s satisfac activ - dorina pacientului de a fi consolat (Kohut, 1984). O afirmaie tipic poate suna: "Este dureros cnd nu eti tratat aa cum simi c merii s fii". n ciuda insistenei lui Kohut c abordarea sa nu se abate radical de la tehnica psihanalitic clasic, sugestiile sale aa cum au fost descrise de elevii si (Miller, 1985) au dezvluit diferene fundamentale fa de aceasta. El a sftuit analifi s ia materialul analitic ntr-o manier "direct", exact aa cum a fost trit de ctre pacient. Terapeutul poate astfel evita repetarea eecurilor empatice ale prinilor, care adesea ncearc s conving copilul c sentimentele lui sunt diferite de ceea ce el descrie. Kohut indic faptul c dac aceast abordare direct nu d roade, se poate inversa sau se pot cuta nelesuri ascunse n spatele acestor sentimente de "cvasiexperien". Aceast abordare este strns legat de prerea lui Kohut despre "rezisten" ca o activitate psihic ce vegheaz asupra coeziunii Sinelui (vezi Capitolul 2). de
462
psihodinamic
..:- era receptiv la identificarea fragmentrii Sinelui n sesiunile :2 -e sau analitice. Cnd aceast fragmenta& apare, terapeutul _ --" se concentreze pe evenimentul precipitant, i nu pe coninutul " rii (Miller, 1985; Ornstein, 1974a). De exemplu, dup ce un _~ Kohut a strnutat ntr-o edin terapeutic, iar pacientul nu - ?utut s continue, Kohut l-a sftuit pe analist s se concentreze -egrab pe naturaleea reaciei pacientului la acest stimul nea- dect pe sensibilitatea special a pacientului la stimul (Miller, = .-\.ceast concentrare este menit s rmn n acord cu o premis _:- a psihologiei Sinelui c terapeuii trebuie s fie n permanen ..: ati la pacieni atunci cnd recapituleaz traumele infantile trite _3.rinii. Kohut credea c pacientul are ntotdeauna dreptate; dac 2~ tul se simte dezamgit sau rnit, este de presupus c analistul -erapeutul a fcut o greeal . El a observat c frecvent pacienii se : expui i ruinai cnd analistul acord atenie unor "scpri de te", aa c nu a pus accent pe interpretarea actelor ratate. Kohut : -5t ntotdeauna atent la predispoziia pacienilor narcisici de a se .::-:i ruinai . Terapeutul trebuie s evite ocolirea experienelor -.ective contiente ale pacientului pentru a se adresa materialului _ ntient din afara contienei pacientului. Interpretarea motivelor :: ntiente l va face pe pacient doar s se simt "prins", neneles i -!nat. .'ohut a subliniat importana observrii prii pozitive a experienelor _:: 'entului i a evitat cu atenie comentariile care ar fi putut fi percepute ~ extrem de critice. El a acordat atenie progreselor pacientului i a - -: at punerea de ntrebri. El credea c este treaba terapeutului s ...:-:deag, nu a pacientului (Miller, 1985). T/ohut a afirmat c scopul tratamentului psihanalitic i psihotera-eutic al tulburrii de personalitate narcisic este s ajute pacientul s :aute i s identifice obiecte adecvate ale Sinelui. Kohut credea c ?~ofesionitii de sntatea mintal tind s supraaprecieze separarea i =utonomia. Era preocupat c terapeuii vor folosi un ton moralizator _entru a induce pacienilor ideea c ar trebui s devin mai inde-_-.,---,c,-,'
?endeni.
Abordarea lui Kohut a fost criticat n numeroase rnduri. Reducerea :ntregii psihopatologii la eecurile empatice din partea prinilor a fost criticat c este simplificat la "vina parental" i c este incompatibil cu principiul fundamental psihanalitic al determinismului multiplu Curtis, 1985; Stein, 1979). Accentul su pe "cvasiexperiene" n tehnica -erapeutic a fost, de asemenea, criticat ca avnd potenialul de a trece cu vederea aspecte incontiente importante care ar trebui abordate pe p arcursul terapiei (Curtis, 1985). n cele din urm, tendina lui Kohut d e a privi furia ca un produs al dezintegrrii Sinelui poate subestima rolul jucat de conflictele interne (Cohen, 2002).
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
463
Tabel 16-4. Tehnici psihoterapeutice - Kohut versus Kernberg.
Kohut
Consider
Kemberg
Consider
transferul n oglind i transferul idealizant ca doi poli diferii ai unui Sine bipolar (Kohut, 1977) sau tripolar (Kohut, 1984)
oglindirea i idealizarea ca aspecte ale transferului legat de proiecia i reintroiecia Sinelui grandios al pacientului idealizarea ca pe o metod
aprare
Accept
idealizarea pacientului ca pe o nevoie normal de dezvoltare
Interpreteaz
de
Ajut
Empatizeaz
cu sentimentele pacientului ca O reacie de neles la eecurile prinilor i ale altora
contribuie
pacientul s vad propria la problemele relaionale
Ia comentariile pacientului drept bune, v znd rezistena ca pe o activitate psihic sntoas care protejeaz Sinele
Privete
Confrunt i interpreteaz rezistenele
ca
pe manevre de
aprare
aspectele pozitive ale .experienelor pacientului
Examineaz i
att aspectele pozitive, ct pe cele negative ale experienei pacientului (dac doar aspectele pozitive sunt accentuate, pacientul poate dezvolta o fric crescut la invidia i furia interne)
Acord atenie
progreselor pacientului
Se concentreaz pe invidie i pe cum l ferete pe pacient de recunoaterea i primirea ajutorului Scopul tratamentului este s ajute pacientul s dezvolte sentimente de vin i ngrijorare fa de alii i s integreze idealizarea i ncrederea cu furia i dispreul
Scopul tratamentului este s ajute pacientul s dobndeasc abilitatea de a identifica i a cuta obiecte ale Sinelui adecvate
Kernberg (1974a, 1974b) a observat unele dintre fenomenele de transfer ale lui Kohut, dar a considerat c sunt indicate alte tehnici terapeutice. De exemplu, el a conceptualizat transferul n oglind i cel idealizant ntr-o form mult mai parcimonioas (Tabel 16-4). Kernberg a vzut Sinele grandios al pacientului ca fiind alternativ proiectat i reintroiectat, astfel nct o figur idealizat este mereu prezent n timp ce cealalt figur este devalorizat i n umbra persoanei idealizate. El a vzut, de asemenea, idealizarea ca pe o msur de aprare frecvent care implic clivajul. Cu alte cuvinte, pentru c idealizarea terapeutului poate fi modalitatea pacientului de a se apra mpotriva sentimentelor
464
clivate de dispre, invidie i furie, terapeutul trebuie s interpreteze idealizarea ca pe un mecanism de aprare, i nu doar s o accepte ca pe o nevoie normal de dezvoltare, aa cum susinea Kohut. Abordarea lui Kernberg, n general, are un caracter mai accentuat de confruntare dect cea a lui Kohut. Convins c lcomia i cererile, tipice tulburrii de personalitate narcisic, nu sunt doar simple aspecte ale dezvoltrii normale, Kernberg credea c aceste trsturi trebuie confruntate i examinate din punctul de vedere al impactului lor asupra celorlali. n timp ce Kohut punea accentul pe prile pozitive ale experienelor pacientului, Kernberg credea c procesele de transfer negative timpurii trebuie s fie examinate i interpretate sistematic. Kernberg a accentuat faptul c terapeutul trebuie s se concentreze pe invidie i pe felul n care aceasta l ferete pe pacient s primeasc sau s recunoasc ajutorul. Cnd pacienii primesc ceva pozitiv de la terapeutullor, adesea acest lucru le mrete invidia, pentru c genereaz sentimente de insuficien sau de inferioritate ca rspuns la capacitatea terapeutului de a fi nelegtor i ocrotitor. Un model de interpretare poate suna aa: "Pentru a evita sentimentele dureroase de invidie, s-ar putea s avei nevoie s dai la o parte comentariile mele ca ridicole i fr sens". Dei Kernberg este considerat adesea n mod eronat ca abordnd exclusiv transferul negativ, de fapt el a militat pentru o examinare sistematic att a proceselor de transfer negative, ct i a celor pozitive (Kernberg, 1974b). El a avertizat terapeuii care se adreseaz doar aspectelor pozitive ale transferului c pot n mod incontient s creasc frica pacienilor de propria lor invidie i furie. Un pacient care crede c terapeutul su nu poate s fac fa acestor aspecte le poate cliva i ine n afara procesului terapeutic. Kernberg difer semnificativ de Kohut i n ceea ce privete scopurile tratamentului. n timp ce tehnica lui Kohut implic faptul c esena curei terapeutice nu este n sfera cognitiv, Kernberg crede c o nelegere cognitiv prin intermediul procesului interpretativ este crucial succesului terapeutic. Scopul tratamentului pentru Kernberg (1970) include dezvoltarea sentimentului de vin i ngrijorare fa de alii i integrarea idealizrii i ncrederii cu furia i dispreul (de ex., integrarea aspectelor "bune" ale experienei cu cele "rele"). Kernberg a considerat pacienii cu tulburare de personalitate narcisic printre pacienii cel mai greu de tratat, pentru c mare parte din efortul lor se consum n ncercarea de a nvinge terapeutul. Pentru ca tratamentul i terapeutul s fie eficieni, aceti pacieni trebuie s fac fa sentimentelor puternice de invidie c altcineva are anumite caliti de care ei nu dispun. Pacientul folosete ntr-o msur defensiv devalorizarea i controlul omnipotent pentru a ine la distan terapeutul. Kernberg credea c, pentru ca tratamentul s fie viabil, aceste
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
465
manevre defensive trebuie s fie n permanen confruntate. Un pacient cu trsturi semnificativ antisociale (care sunt frecvente la pacienii narcis ici) poate fi pur i simplu netratabil. (Factorii care determin tratabilitatea pacienilor antisociali sunt discutai n detaliu n Capitolul 17.) Totui civa factori pot sugera un prognostic favorabil (Kernberg 1970): abiliti n tolerarea depresiei i durerii, mai multe tendine spre vin dect tendine paranoide n procesul de transfer, abiliti de a sublima pornirile primitive, un control relativ bun al impulsurilor i o bun motivaie. Pacienii care caut terapie sau analiz doar ca pe o modalitate de antrenament sau pentru c cred c acest lucru le va oferi mai mult prestigiu n ochii altora pot prezenta o rezisten formidabil, care va contribui la un prognostic mai puin favorabil. La sub grupul de pacieni tocmai menionat, care opereaz la un nivel borderline deschis, Kernberg (1984) a artat c o terapie cu adevrat suportiv este mult mai eficient dect o analiz expresiv sau terapie. Aceast abordare ar trebui probabil combinat cu spitalizare dac slbiciunile Eului, cum ar fi n special lipsa de control al impulsurilor, sunt severe. Printre indicaiile terapiei suportive pentru tulburarea de personalitate narcisic se numr sadismul i rutatea excesiv, trsturi antisociale proeminente, practic nici un fel de implicare cu alte persoane, reacii paranoide intense fa de alii i o predispoziie pentru furie cronic ce este ntotdeauna raionalizat ca fiind vina altcuiva. Pe parcursul acestor procese suportive, Kernberg (1984) a artat c pacienii pot ctiga anumite nsuiri pozitive de la terapeutullor, "furndu-Ie" de la acesta. Pentru c aceast identificare cu terapeutul poate ajuta pacienii s funcioneze mai bine, este preferabil ca acest proces s rmn neinterpretat. Criticii abordrii lui Kernberg au comentat c interfereaz cu dezvoltarea natural a transferului obiectelor Sinelui. Unii chiar au sugerat c o confruntare agresiv a agresivitii orale a pacienilor poate conduce la deteriorarea lor funcional (Brandschaft i Stolorow, 1984). n acest fel, imaginea borderline a furiei, dispreului i devalorizrii este un artefact alleziunii narcisice induse de "interveniile critice" ale terapeutului. Ca urmare, diferenele. dintre pacienii descrii de Kernberg i Kohut pot fi vzute ca parial rezultnd din factori iatrogeni (Adler, 1986). Psihoterapeuii aflai n faa sarcinii formidabile de a trata pacienii narcis ici trebuie s evite o abordare strict a uneia dintre cele dou teorii. Dect s rmn obsedai de ntrebarea "care este cea mai bun", terapeuii trebuie mai degrab s asculte cu atenie pacienii, s observe procesele de transfer i contra transfer i s urmreasc reaciile la interveniile terapeutice. n acest fel, terapeuii vor ajunge la o concluzie temporar despre modelul teoretic i tehnic care este mai de ajutor pentru pacientul respectiv. Unii pacieni nu vor tolera
466
psihodinamic
_.:" - o abordare empatic, de "cvasiexperien", bazat pe modelul =r ohut. Orice abatere de la acest model va fi urmat de o "n':;ere" prelungit, cu refuzul pacientului de a mai vorbi, simindu-se --=--teles, ~i chiar cu o decizie brusc de terminare a terapiei. n alte _Z:.rri, pacientul se poate simi neles prin interpretrile invidiei ~i - ;-r eului ~i astfel poate rspunde mai bine la tehnica lui Kernberg. _-:-;i pacieni narcis ici nu dezvolt nici unul dintre procesele de ::::ill fer ale obiectelor Sinelui descrise de Kohut, n schimb privesc :~apeutul cu devalorizare continu ~i furie. n unele cazuri, terapeutul ::::e uie s interpreteze ~i s confrunte aceste atacuri verbale deschise ~-u pacientul va considera din ce n ce mai dificil pn aproape de mposibil s mai continue terapia. Mitchell (1988) a subliniat faptul c -l-e eronat s privim abordarea lui Kohut ca fiind mai empatic dect -ea a lui Kernberg. Ambele rspund empatic la diferite dimensiuni ale acientului. Totu~i ali pacieni pot beneficia de o combinaie a celor dou strategii. De~i puri~tii vor argumenta c ambele teorii sunt incompatibile, pacientul nu este con~tient de teorii. n plus, terapeutul trateaz pacieni, nu teorii. Muli pacieni au nevoie de tehnica abordrii psihologiei Sinelui devreme n cadrul terapiei, pentru c i ajut la stabilirea unei aliane terapeutice bazate pe faptul c terapeutul i nelege ~i empatizeaz cu sentimentul de victimizare. Dup ce o alian este stabilit, terapeutul poate ncepe s confrunte pacienii cu propriile contribuii la dificultile lor interpersonale, cum ar fi a~teptrile exagerate pe care alii nu le pot ndeplini. Practic, patologia narcisic rar poate fi conceptualizat ca fiind n ntregime vina prinilor sau a pacientului. Mai frecvent, ambele pri au contribuit la aceste dificulti ~i o terapie cuprinztoare trebuie s se adreseze acestor probleme din ambele puncte de vedere. ntr-adevr, majoritatea anali~tilor ~i a altor clinicieni orientai dinamic funcioneaz undeva la mijloc ntre cele dou extreme (Gabbard, 1998; Mitchell, 1988). Josephs (1995) a sugerat c, de~i empatia pentru nevoile de obiecte ale Sinelui arhaic ale pacientului este de ajutor la nceput, n cele din urm trebuie contrabalansat prin interpretarea mecanismelor de aprare ale proceselor de transfer ale obiectelor Sinelui. Folosind un model bazat pe mentalizare, terapeuii pot ajuta pacienii s utilizeze unele dintre strategiile descrise n Capitolul 15 cu pacienii borderline. Accentul va fi pus pe promovarea u nui sentiment de ata~ament sigur cu pacienii hipervigileni astfel nct nivelul lor de excitaie s scad la un nivel mai apropiat refleciei (Allen, 2003). Att n cazul narcisi~tilor neateni, ct ~i n al celor hipervigileni, terapeuii vor dori s exploreze fantasmelor pacientului despre starea intern a terapeutului. Terapeuii i vor ncuraja pe narcisi~tii neateni, n particular, s devin mai curio~i s afle cum comportamentul ~i comentariile
~
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
467
lor i afecteaz pe alii. Alte tehnici folositoare sunt identificarea sentimentelor pacientului i interogarea acestuia despre alte posibiliti care ar putea fi luate n considerare, cnd acetia sunt convini c tiu gndurile terapeutului. n cele din urm, nu trebuie s considerm c etiologia i patogeneza caracterului narcisic se vor ncadra ntotdeauna n schemele teoretice ale lui Kohut i Kernberg. Spre deosebire de eecuri empatice, unii prini ai pacienilor narcisici tind s fie prea indulgeni. Ei par s ncurajeze grandoarea prin intermediul unui model de oglindire excesiv. Aceti prini i nvluie copiii n admiraie i recunoatere, fcndu-i s se simt cu adevrat speciali i dotai. Cnd aceti copii cresc, ei sunt frecvent afectai pentru c ceilali nu le rspund n acelai mod n care le rspundeau prinii. n alte cazuri, incestul mam-fiu sau variante ale acestuia pot produce o imagine narcisic a tipului hipervigilent (Gabbard i Twemlow, 1994). Aceti pacieni au o imagine grandioas despre sine i se cred ndretii s ocupe o poziie special fa de ceilali, combinat cu o tendin paranoid de a anticipa represaliile sau abandonul transgresiilor oedipale percepute. Terapeuii pot beneficia de avantajele abordrii euristice a pacienilor narcisici (vezi Capitolul 4); terapia trebuie s fie un efort de colaborare n care pacientul i terapeutul descoper mpreun originile dificultilor, fr forarea rigid a ncadrrii ntr-una din cele dou teorii.
Contratransferul
n ciuda cadrului teoretic al terapeutului, anumite probleme previzibile de contra transfer apar pe parcursul tratamentului pacienilor narcisici. Unele dintre acestea sunt suficient de mari i de intense pentru a submina situaia tratamentului ntr-un mod irevocabil. n consecin, managementul optim pentru modelele de contratransfer nu poate fi evideniat suficient de mult. Deoarece contratransferul este legat inextricabil de transfer, o recapitulare a transferurilor narcisice ne poate ajuta s anticipm multe dintre problemele de contratransfer care apar n tulburarea de personalitate narcisic . Tabelul 16-5 grupeaz principalele transferuri narcisice. Exist o mic ntrebare c psihoterapia n calitate de carier asigur o oportunitate de a satisface dorinele de a fi iubit, dorit i idealizat (Finelt 1985). n eforturile solicitante ale terapeutului de a obine un transfer idealizant de la pacientul narcisic, acesta se poate bucura de o aur de dragoste i cldur de o asemenea manier, nct s conspire cu dorina pacientului de a exclude ura i furia din procesul terapeutic.
468
psihodinamic
Tabel 16-5. Variante de transfer narcisic.
Nevoia de admiraie ~i afirmare a terapeutului Idealizarea terapeutului Presupunerea unei relaii gemelare ntre terapeut ~i pacient Susceptibilitate de a se simi ru~inat i umilit de ctre terapeut Dispreul fa de terapeut i devalorizarea acestuia, adesea legate de invidie Negarea autonomiei terapeutului Controlul ornnipotent asupra terapeutului Insistena asupra unei relaii de diad exclusiviste care nu permite existena unei a treia
pri
Folosirea terapeutului ca instrument de rezonan fr empatie acestuia Negarea dependenei de terapeut Incapacitatea acceptrii ajutorului din partea terapeutului
fa
de
experiena
o dezvoltare frecvent n tratamentul pacienilor narcisici este faptul

ei vor idealiza iniial terapeutul curent, devalorizndu-i pe cei precedeni. n loc de a vedea acest proces ca pe o manevr defensiv, terapeuii care caut idealizarea pot pur i simplu s ia drept bun noiunea c ei au acele caliti unice care le lipseau terapeuilor
precedeni.
c
Problemele narcisice nu sunt domeniul exclusiv al tulburrii de personalitate narcisic. Aceste aspecte exist n toi pacienii i n toi terapeuii. Terapeuii care nu pot s accepte sau s contientizeze propriile nevoi narcisice i s le stpneasc n actul terapeutic pot s le nege i s le externalizeze. Aceste aprri contribuie la o privire eronat a pacientului ca fiind singurul "purttor" de narcisism n diada pacient-terapeut. O alt problem de contratransfer care iese n mod periodic la suprafa n tratamentul pacienilor narcisici este plictisul. Acesta apare de obicei dintr-un sentiment c pacientul nu este contient sau uit de prezena terapeutului. n cazul perioadelor prelungite, terapeutul poate fi nevoit s tolereze sentimentul de "a fi folosit" pe post de instrument de rezonan, de ctre pacient. Acest model este, n mod particular, tipic pacientului narcisic neatent care are un discurs formal ca i cum ar vorbi n faa unui public, ignorndu-l astfel pe terapeut ca persoan separat, cu sentimente i gnduri separate.
DI FF a venit la terapie dup trei ncercri precedente euate. Ultimul tratament a durat trei ani i a fost efectuat cu un terapeut din alt ora. DI FF a denigrat acea experien terapeutic numind-o "o pierdere de timp" i nu a putut nici mcar s-i aminteasc numele terapeutului. (Aceste dou semne, incapacitatea re amintirii numelui fostului terapeut i devalorizarea complet a exper ienei terapeutice
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
469
precedente, sunt adesea indicii de diagnostic al patologiei caracterului narcisic.) El a spus c "doctorul, nu tiu cum l cheam", l-a ntrerupt de numeroase ori i nu era un asculttor bun. DI FF a inut un discurs despre nevoia sa de un terapeut cu adevrat "special". El a speculat chiar faptul c s-ar putea s nu fie nici unul n ora care chiar s -I neleag. n timp ce dl FF continua s "bat cmpii" timp de cteva sptmni, terapeutului su a nceput s-i fie groaz de fiecare edin. Terapeutul s-a trezit c gndurile i zboar la planurile pentru sear, la starea financiar, lucrrile neterminate i o varietate de alte lucruri fr nici o legtur cu dl FF i problemele lui. Trgea cu ochiul la ceas mai des dect de obicei, ateptnd cu nerbdare sfritul edinei cu dl FF. Cnd terapeutul ncerca s intervin, dl FF adesea ignora comentariile sale, spunnd: "Lsai-m s-mi termin nti irul ideilor" sau "Da, sunt deja contient de asta". Dup ntoarcerea din concediul de trei sptmni, terapeutul a reluat edinele cu dl FF. n prima edin, pacientul a reluat discuia exact din punctul n care se ntrerupsese n edina anterioar, ca i cnd aceast pauz nu ar fi avut loc. Terapeutul, exasperat de sentimentul c el nu are nici un fel de importan pentru pacient, a spus: "V comportai ca i cum ne-am fi vzut ieri. N u a avut nici un impact pentru dumneavoastr aceast separare de mine de trei sptmni?". Dl FF a detectat un ton critic, sarcastic n vocea terapeutului i a replicat: "Avei aceeai problem ca i terapeutul meu precedent. ntotdeauna v introducei aici pe dumneavoastr. Nu v pltesc ca s vorbesc despre dumneavoastr sau sentimentele dumneavoastr. Sunt aici s vorbesc despre mine".
Noi toi avem nevoia de cineva care s aib nevoie de noi, i este astfel dificil pentru terapeut s tolereze "existena satelit" (Kernberg, 1970) pe care muli pacieni narcisici le-o atribuie. Acest sentiment de a fi exclus de ctre pacient poate reprezenta un proces de identificare proiectiv (Adler, 1986; Finell, 1985), n care pacientul exclude terapeutulla fel cum a fost i el exclus de ctre prinii si. Pentru c pacientul narcisic tinde s trateze analistul ca pe o extensie a Sinelui, pacientul poate evoca anumite stri n analist, stri care reflect propriile conflicte interne ale pacientului (Groopman i Cooper, 2001) . Cu alte cuvinte, un anumit aspect al pacientului este proiectat n terapeut, care se identific cu acest Sine nainte de a-l ajuta pe pacient s realizeze procesul de reintroiecie. Coninutul aspectului proiectat al pacientului poate fi o parte important a procesului terapeutic la pacienii narcisici. Inelegerea acestui model poate feri terapeutul de retragerea din faa pacientului, de confruntarea sadic a acestuia sau de a se simi rnit i folosit de ctre pacient. Tipul hipervigilent al personalitii narcisice conduce terapeutul la confruntarea cu problemele de contratransfer ale sentimentului de a fi controlat. Cnd pacientul interpreteaz orice micare ca pe un semn de plictiseal sau respingere, terapeutul se poate simi con-
470
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
-trns s nu se mi~te ~i s ~i concentreze atenia n fiecare moment la pacient. Interveniile menite s se adreseze acestei interaciuni pot iace fa productiv acestei dezvoltri contratransfereniale. Un erapeut care lucreaz din perspectiva lui Kernberg ar spune: "Se are c avei a~teptri nerealiste c i putei controla pe ceilali ~i c p ute i s i facei s se comporte mai degrab ca extensii ale dumne avoastr, dect s i lsai s v rspund conform propriilor n evoi". O intervenie din perspectiva psihologiei Sinelui poate suna astfel: "Se pare c v rnesc sentimentele cnd mi dreg vocea sau m mi~c n scaun, pentru c credei c nu v acord toat atenia". Indiferent de elementele pro ~i contra ale acestor dou modele de in tervenii, punctul principal este c astfel de comentarii aduc o interaciune comportamental asociat cu o reacie de contratransfer n domeniul verbal, unde poate fi discutat deschis ca o problem mtre terapeut ~i pacient. Terapeutul poate avea frecvent dificulti cu sentimentele de contratransfer ca rspuns la devalorizarea intens din partea pacientului.
DI GG era un pacient narcisic care funciona la un nivel manifest borderline ~i care fusese spitalizat pentru abuzul de droguri. El a cerut barbiturice contra insomniei i a devenit furios cnd medicul su a refuzat s i le prescrie. De fiecare dat cnd medicul i fcea vizita la pacieni, dl GG i fcea medicului diverse remarci: "Eti doar rezident ~i nu tii s te compori cu pacienii. Cnd vei termina rezideniatul nu vei avea nici un pacient, pentru c nu tii s te pori cu oamenii. n loc s-mi asculi nevoile, tu practici psihiatria din cri. Nu tii nici mcar cum s te mbraci. Eti o glum de psihiatru". Medicul l-a ntrebat: "De ce simi atta ur fa de mine?". DI GG a rspuns: "Ur? Nu merii nici att! Eti sub dispre!" .
Aceste atacuri verbale susinute sunt obi~nuite pentru pacienii narcisici. Cnd dep~esc o anumit limit, doctorul se simte nefolositor, rnit ~i suprat. Ace~ti pacieni genereaz o ur puternic de contratransfer care poate conduce la comentarii rzbuntoare sau decizii gre~ite de management al tratamentului ca o metod de rzbunare pe pacient. De~i ca terapeui putem tolera anumite abuzuri, toi avem o limit pe care doar noi o putem determina. Cnd aceast linie este dep~it, terapeutul poate simi nevoia s confrunte dispreul pacientului, subliniind cum acest atac distruge ~ansele pacientului de a primi un tratament eficient. Procesele de transfer ale pacienilor narcisici pot declan~a conflicte latente n interiorul terapeutului n a~a fel nct procesele de contratransfer de obicei aipite ajung la suprafa. Cohen (2002), de exemplu, a descris cum a nceput s simt justificat concedierea sa de ctre pacientul su. Sentimentele de insecuritate ~i insuficien prezente mai de mult la terapeu t sunt declan~ate de atitudinea de pseudosuficien
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
471
de sine a pacientului. Mai mult, terapeuii trebuie s fie contieni cum propriile lor dorine despre cum ar trebui s se comporte pacientul pot ntri rezistenele narcisice (Gabbard, 2000; Wilson, 2003). Altruismul nostru aparent de a ajuta oamenii cu probleme emoionale ntotdeauna are n fundal un "interes personal" (Gabbard, 2000). Mergem la munc n fiecare zi cu sperana de a ndeplini o dorin pentru o form specific de relaie de obiect, implicnd un ajutor devotat altruist i un pacient care apreciaz acest ajutor. Pacientul narcisic nerecunosctor poate zdrnici dezvoltarea acestei relaii dorite de ctre terapeut i poate lsa terapeutul s-i dea mesaje subtile sau nu chiar att de subtile pacientului c ar trebui s fie altfel dect este n abordarea lui n ceea ce privete terapia. Pacienii sunt pui astfel n rolul de a face fa dorinei terapeutului de a avea un pacient "bun" i un "bun" proces terapeutic . Aceast presiune din partea terapeutului poate consolida rezistene le pacienilor narcisici (Wilson, 2003). Deoarece unele aspecte ale pacienilor cu tulburare de personalitate narcisic sunt greu de tolerat, terapeuii se pot rupe de pacientul narcisic, se opresc din ascultat, aduc interpretri facile pentru a face pacientul s schimbe subiectul sau trimit alte mesaje de inacceptabilitate a ceea ce exprim pacientul. Ca i alii, terapeutul poate avea sentimentul c este stors de tot ceea ce are de dat i apoi abandonat dup ce pacientul i-a terminat treaba. Aceast experien de a tri sentimentul de a fi folosit poate pune la ncercare rbdarea multor terapeui i muli dintre noi vor face eforturi s angajeze pacientul la un nivel diferit pentru a evita s plece de la birou cu acest sentiment.
Psihoterapia de grup
Psihoterapia dinamic de grup pentru pacienii cu tulburare de personalitate narcisic este plin de dificulti atunci cnd este singurul tratament folosit (Azima, 1983; Homer, 1975; Wong, 1979, 1980; Yalom, 1985). Piper i Ogrodniczuk (2005) notau c setea de admiraie, sentimentul de ndreptire i lipsa de empatie i pot aliena pe ceilali. n consecin, ratele de abandon sunt nalte pentru pacienii narcisici. Grupul pacienilor narcis ici neateni se poate bucura de ideea de a avea o audien n grupul de psihoterapie, dar lor, de asemenea, poate s le displac faptul c alte persoane iau o parte din timpul i atenia terapeutului. Un astfel de pacient prsete grupul de terapie pentru c nu a avut suficient prim-plan. Pacientul narcisic hipervigilent poate fi jignit chiar i doar de sugestia terapiei de grup. Aceast referire este luat ca o respingere sau ca o indicaie c terapeutul nu este interesat de pacient. Muli pacieni narcisici vor vedea terapia de grup ca pe o
472
psihodinamic
n care faptul c ei sunt speciali i unici poate scpa din vedere. narcisici tind s pun foarte mult stres pe terapeutul de grup din cauza dorinei lor de gratificare narcisic din partea grupului (Roth, 1998). Cnd pacienii narcisici intr n terapia de grup, ei adesea monopolizeaz discuiile grupului sau i asum rolul de asistent al doctorului, fcnd observaii despre problemele celorlali i negndu-Ie n continuare pe ale lor (Wong, 1979). n ciuda problemelor inerente cadrului de grup pentru pacientul narcisic, exist clar unele avantaje. n grupuri, pacienii narcisici trebuie s se confrunte cu i s accepte faptul c i ceilali au nevoile lor i c ei nu se pot atepta s fie ntotdeauna n centrul ateniei. Mai mult, pacienii narcis ici pot, de asemenea, beneficia de feedback-ul primit de la ceilali n legtur cu impactul pe care trsturile lor de caracter l au asupra acestora. Pacienii narcisici pot avea efecte terapeutice asupra altor persoane din grup prin activarea unor sentimente latente de invidie i lcomie la pacieni cu alte forme de tulburri caracterologice (Azima, 1983). Unii autori au sugerat c o combinare a psihoterapiei de grup cu cea individual le poate aduce mai multe beneficii pacienilor narcisici dect fiecare luat separat (Horwitz, 1977; Wong, 1979, 1980). Puine grupuri pot absorbi cererea intens de atenie a pacientului narcisic, dar dac un proces individual este nceput mai nti, pacientul poate emite mai puine cereri asupra grupului. Wong (1979, 1980) a recomandat n mod specific o perioad destul de lung de pregtire n terapia individual cu o abordare tehnic n termenii descrii de Kohut, astfel nct s existe o alian solid terapeutic pn la momentul n care pacientul intr n grup. Aceast perioad de pregtire i acord pacientului timp i s exploreze fantasmele personale legate de psihoterapia de grup. Wong a recomandat folosirea aceluiai terapeut att pentru terapia individual, ct i pentru cea de grup . Chiar i n combinaie, terapeutul trebuie totui s susin activ pacientul dac ceilali membri ai grupului ncep s-I scoat ap ispitor pe membrul narcisic. Terapeutul de grup i poate ajuta pe ceilali pacieni s empatizeze cu nevoia pacientului narcisistic de a fi recunoscut i admirat. Cum s-a discutat i n Capitolul 5, psihoterapia de grup poate ajuta la dizolvarea proceselor de transfer intens negative. Acest principiu este cu siguran aplicabil pacientului narcisic i ceilali pacieni din grup sunt adesea de ajutor n sublinierea distorsiunilor implicate n devalorizarea sau idealizarea terapeutului. Similar, reaciile de contratransfer care sunt att de problematice n tratamentul pacienilor narcisici pot, de asemenea, s fie dizolvate n terapia de grup (Wong, 1979). Totui este recomandabil s avem un singur pacient narcisic o dat ntr-un grup eterogen, pentru a nu-i coplei pe ceilali membri cu impactul cererilor acestuia.
Pacienii
situaie
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
473
16.4 Tulburarea de personalitate narcisic de-a lungul ciclului vieii

Pacienii narcis ici care vin la tratament ca tineri aduli se plng adesea de calitatea relaiilor intime. Ei pot s fi avut infaturi repetate de scurt durat 9i nesatisfctoare. Dup ce strlucirea iniial a relaiei dispare, idealizarea partenerului se transform fie n devalorizare, fie n plictiseal, iar ei se retrag 9i caut noi parteneri care pot s le ndeplineasc nevoile de admiraie, afirmare, iubire necondiionat 9i acordare perfect. Acest model de vlguire a partenerului 9i abandon n cele din urm poate deveni obositor. Ace9ti pacieni se cstoresc n mod frecvent ntre 30 9i 40 de ani. Nu n mod surprinztor, modele caracteristice de dificultate apar n csniciile pacienilor cu tulburare de personalitate narcisic. La nceput ei pot s caute terapia marital sub pretextul problemelor sexuale, depresiei sau comportamentelor impulsive (Lanski, 1982). Sub prezentarea deghizat exist adesea o team de a fi umilit de ctre partenerul conjugal (de ex. frica de' fragmentare a Sinelui n termenii psihologiei Sinelui). Un so narcisic, de exemplu, 9i poate nvinovi soia de ncercarea deliberat de a-l umili, mai degrab dect de a recunoa9te c are o problem n a fi excesiv de vulnerabil, dependent 9i avnd o mare nevoie de reacii ale obiectelor Sinelui, cum ar fi oglindirea, din partea soiei. Acela9i so va ajunge n final la o stare cronic de furie narcisic, n care va ntreine resentimente puternice fa de soia sa pentru c nu l-a tratat n felul n care el credea c i se cuvine. Aceste mariaje pot fi foarte refractare la terapia de cuplu pentru c soul narcisic resimte rnirea att de duntoare, nct iertarea iese din discuie 9i nimic din ceea ce ar putea s fac soul ofensat nu mai poate redresa situaia. Indiferent dac pacienii narcisici aleg s se cstoreasc sau nu de-a lungul vieii, este foarte probabil s gseasc procesul de mbtrnire foarte stresant. n multe cazuri, ace9ti pacieni sunt atrgtori fizic sau fermectori n plan interpersonal9i au obinut un anumit grad de succes n timpul anilor lor de aduli tineri. A 9a cum a indicat studiul Rose (2002), tipii neateni pot fi chiar relativ fericii dac circumstanele vieii au fost bune. Totu9i, de9i pot amna golul din inima lor, ei nu pot s scape n cele din urm de el. Kernberg (1974b) nota:
de-a lungul unei sperane de via obinuite, gratificrile narcisice au loc n adolescen i n maturitatea timpurie i c, chiar dac triumfurile i gratificrile narcisice sunt obinute la maturitate, individul va trebui n cele din urm s fac fa conflictelor elementare n jurul mbtrnirii, bolilor cronice, limitrilor mintale i fizice i, mai cu seam, al separrilor, pierderii i singurtii -
Dac considerm c,
474
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
atunci trebuie s conchidem c, n cele din urm, confruntarea Sinelui grandios cu natura limitat, deci tranzitorie a vieii umane, nu poate fi evitat (p. 238).
narcisici nu mbtrnesc bine. Fantasmele grandioase ale tinereii i frumuseii nesfrite sunt desfiinate de ctre vicisitudinile naintrii n vrst. Pentru a dovedi prospeime i vigoare, ei pot s caute disperai legturi extraconjugale cu parteneri de o vrst de dou ori mai mic sau s urmeze provocri neindicate, cum ar fi alergatul la un mara ton. De asemenea, obinuite sunt convertirile dramatice religioase n care narcisistul evit tristeea printr-un refugiu maniacal n umbra unui obiect idealizat (Dumnezeu). Multe dintre plcerile vieii adulte i naintate implic bucurii indirecte fa de succesul persoanelor mai tinere, cum ar fi propriii copii (Kernberg, 1974b). Una dintre tragediile cu care se confrunt persoanele cu tulburare de personalitate narcisic este c ele sunt private de aceast surs de plcere din cauza propriei lor invidii i disperri . Aceste sentimente pot aduce pacienii la tratament pentru prima oar cnd sunt deja trecui de 40 de ani. Pui fa n fa cu sentimentul c ceva le lipsete sau c viaa lor este pe un drum greit, ei pot n final s fie mai supui tratamentului. Adesea se gsesc n situaia de a fi singuri, fr relaii de suport i cu un sentiment devastator de a nu se simi iubii. Se vd pe ei nii confirmnd avertismentul lui Franklin: "Cel ce se iubete pe sine nu va avea rivali". Unii pacieni cu un nivel crescut de narcisism patologic pot rspunde favorabil la anumite evenimente de via, deci exist motive de speran. Ronningstam et al. (1995) au raportat schimbri ale narcisismului dup o perioad de urmrire de trei ani a unui studiu pe 20 de pacieni cu tulburare de personalitate narcisic. Dei 40% nu au suferit modificri, 60% au prezentat mbuntiri semnificative. Examinarea evenimentelor de via pentru cei care au avut mbuntiri a sugerat c trei tipuri de experiene au fcut o diferen n ceea ce privete orientarea lor narcisic. Pentru nou subieci, au aprut realizri corective, care au condus la o acceptabilitate crescut a unui concept de sine mai realist mpreun cu o diminuare a fantasmelor exagerate. Pentru patru pacieni, apariia unei relaii corective a fost instrumentul reducerii narcisismului patologic. Aceast observaie i-a fcut pe investigatori s conchid c anumite mecanisme de aprare narcisice nu sunt att de adnc nrdcinate pe ct par la anumii indivizi diagnosticai cu tulburare de personalitate narcisic . n final, trei dintre pacieni au dezvoltat dezamgiri corective care i-au ajutat s obin o evaluare mai realist asupra lor. Pacienii narcis ici ridic numeroase provocri pentru terapeui. Kernberg (1974b) a comentat c rezultatul este suficient de valoros pentru a merita efortul, cci dei succesul este parial, va ajuta s ate-
Muli pacieni
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
475
nueze ravagiile din a doua parte a vieii. Dac de-a lungul tratamentului pacienii narcisici pot dobndi un anumit grad de empatie, pot s nlocuiasc, cel puin parial, invidia cu admiraia i pot ncepe s-i accepte pe ceilali ca pe indivizi separai cu propriile lor nevoi, atunci ei pot fi capabili s evite s i sfreasc viaa ntr-o izolare amarnic.
476
psihodinamic
17. Grupa B
Tulburri
de personalitate
Ant;soc;aI
antisociali sunt poate cel mai vast studiai dintre cei cu de personalitate, dar sunt i pacienii pe care clinicienii au tendina s i evite cel mai mult. n contextul terapeutic, aceti pacieni pot s mint, s trieze, s fure, s amenine i s se poarte n moduri iresponsabile i neltoare. Ei au fost numii "psihopai", "sociopai" sau ncadrai cu "tulburri de caracter" - termeni care, n psihiatrie, au fost asimilai tradiional cu intratabili. Exist opinia c aceti pacieni ar trebui privii drept "criminali" i nu ar trebui inclui n obiectivele psihiatriei. Experienele clinice sugereaz totui c etichetarea "antisocial" este aplicat unui spectru larg de pacieni, ce variaz de la cei care nu pot fi tratai la cei care pot fi tratai n anumite condiii. Existena celui de-al doilea grup garanteaz o nelegere detaliat a acestor pacieni, aa nct cei susceptibili la tratament pot primi cea mai bun ngrijire posibil. n lucrarea sa clasic The Mask of Sanity, Hervey Cleckley (1941/ 1976) a dat prima descriere clinic cuprinztoare a acestor pacieni. Aa cum sugereaz titlul, Cleckley a privit psihopatul ca pe un individ care nu era n mod evident psihotic, dar al crui comportament era att de haotic i att de prost adaptat cererilor realitii i societii, nct indica o psihoz ascuns sub suprafa. n timp ce psihopaii ddeau semne c ar fi capabili s aib relaii superficiale cu alte persoane, ei erau complet iresponsabili n toate relaiile lor i nu aveau consideraie fa de sentimentele sau grijile altora. Termenul de psihopat a czut n dizgraie n deceniile ce au urmat apariiei lucrrii de referin a lui Cleckley. Termenul de sociopat a fost utilizat o vreme, dup ct se pare, ca o reflecie a originilor mai degrab sociale dect psihologice ale unor dificulti aprute la aceti indivizi. La momentul publicrii celei de-a doua ediii a Manualului de diagnostic 9l statistic a tulburrilor mintale de ctre American Psychiatric
tulburri
Pacienii
16. Grupa B. Tu lburri de personalitate
477
Association (DSM-II; American Psychiatric Association, 1968), n 1968, termenul de personalitate antisocial a devenit termenul preferat. O dat cu apariia DSM-III n 1980 (American Psychiatric Association, 1980), diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial (TPAS) a fost modificat considerabil fa de descrierea original fcut de Cleckley. Dei criteriile DSM-III asigurau mai multe caracteristici de diagnostic dect pentru oricare alt tulburare de personalitate, s-a ngustat concentrarea tulburrii la o populaie de criminali mai probabil asociat cu pturile socioeconomice srace, oprimate i dezavantajate (Halleck, 1981; Meloy, 1988; Modlin, 1983). Atunci cnd criteriile DSM-III au fost aplicate deinuilor, cercettorii au descoperit c majoritii acestei populaii (50%-80%) i s-a pus diagnosticul de TPAS (Hare, 1983; Hart i Hare, 1988). Rezultate frapant de diferite au fost obinute cnd cercettorii au folosit criterii de diagnostic care se asemnau mai mult cu cele tradiionale ale lui Cleckley, n care psihopatia era subliniat. De exemplu, cnd chestionarul Hare's Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R) a fost folosit, aproximativ 25% dintre deinui se ncadrau la psihopai (Ha re, 1991; Hare et aL, 1991). ntr-un studiu pe 137 de femei dependente de cocain care cutau tratament (Rutherford et aL, 1999), mai mult de un sfert dintre femei au fost diagnosticate cu TPAS dup criteriile DSM, dar doar 1,5% au fost diagnosticate cu un nivel moderat de psihopatie dup PCR-R. Acest instrument se bazeaz pe evaluri clinice ale experilor, nu pe autoraportri i include itemi cum ar fi : iresponsabilitatea, impulsivitatea, lipsa scopurilor realiste de lung durat, comportament sexual promiscuu, probleme comportamentale timpurii, stil de via parazit, insensibilitate i lips de empatie, afect superficial; lipsa remucrii sau a sentimentului de vinovie, nevoia de stimulare i susceptibilitate la plictiseal, sim grandios al aprecierii de sine i volubilitate asociat cu farmec superficial. Termenul psihopat a crescut n popularitate n ultimii ani ca un termen de diagnostic ce implic o psihodinamic particular i chiar caracteristici biologice care nu sunt surprinse n criteriile TP AS din DSM-IV-TR (Tabel 17-1; American Psychiatric Association 2000) (Hart i Hare, 1998; Meloy, 1998; Meloy, 1995; Person, 1986; Reid et aL, 1986). Aceast distincie este folositoare din punct de vedere clinic pentru c o persoan poate fi un psihopat fr s ntruneasc criteriile DSM-IV-TR pentru TP AS. Dimpotriv, o persoan poate s ntruneasc criteriile DSM-IV-TR pentru TPAS,dar s nu fie un psihopat. Psihopatia definit de Hare (1991) subliniaz caracteristicile enumerate anterior, care intr pe de o parte n categoria trsturilor psihodinamice/interpersonale i, pe de alt parte, n categoria actelor antisociale. Dei aceste componente sunt evident corelate, ele pot exista separat n unii indivizi (Livesley, 2003).
478
psihodinamic
A.
Exist
aprnd
un pattern pervaziv de desconsiderare i violare a drepturilor altora de la vrsta de 15 ani, precum e indicat de trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele:
(1) incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale, indicat de comiterea repetat de acte care constituie motive de arest (2) incorectitudine, indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau plcere personal (3) impulsivitate sau incapacitate de a plnui dinainte (4) irascibilitate i agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale repetate (5) neglijen nesbuit fa de sigurana sa sau a altora (6) iresponsabilitate considerabil, indicat prin incapacitatea repetat de a avea un comportament consecvent n munc ori de a-i onora obligaiile financiare (7) lipsa de remucare, indicat prin a fi indiferent sau a justifica de ce a fcut s sufere, a maltratat ori a furat de la altul. B. Individul este n etate de cel puin 18 ani. C. Exist dovada unei tulburri de conduit cu debut nainte de 15 ani. D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori unui episod maniacal.
Manual statistic ~i diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
Unii indivizi pot prezenta lips de empatie i insensibilitate, pot fi manipulani i grandioi, dar pot s nu-i manifeste problemele comportamentale pe acea component a constructului lui Hare. Ca principiu general totui, psihopatia este mult mai sever att n manifestrile clinice, ct i n rezistena la tratament. Aceti pacieni au probabil diferene neuropsihologice substaniale n comparaie cu nonpsihopaii i pot fi mult mai lipsii de scrupule i mai incapabili de orice fel de ataament emoional, cu excepia interaciunii de tip sado-masochist bazat pe putere (Meloy, 1988). Criteriile DSM-IV-TR nu sunt folositoare n mod special n determinarea tratamentului. Cu pacienii antisociali, clinicianul trebuie s determine n primul i primul rnd dac vreun pacient anume poate fi tratat n aceste circumstane. Aceast dilem poate fi conceptualizat prin ncadrarea prezentrii antisociale ca o subcategorie a tulburrii de personalitate narcisic (Kernberg, 1984, 1988; Meloy, 1988; 1995; Reid, 1985). ntr-adevr, exist o continuitate narcisic a patologiei antisociale care variaz de la psihopatia cea mai primitiv n forma sa pur pn la tulburarea de personalitate narcisic cu trsturi antisociale ego sin-
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
479
tonice i pn la narcisism, n care pacientul este realmente nesincer n procesul de transfer (Kernberg, 1984, 1998). Clinicienii vor ntlni muli pacieni cu trsturi antisociale. Psihiatrul dinamic ar trebui s abordeze fiecare pacient innd cont de acest continuum narcisic. Utiliznd nelegerea dinamic, precum i diagnosticul atent (discutate mai trziu n acest capitol) legate de psihopatie i patologia narcisic i antisocial, clinicienii pot lua O decizie informat dinamic dac pacientul este tratabil i dac condiiile garanteaz efortul terapeutic. n acest capitol, termenul psihopat este folosit selectiv pentru a numi subgrupul de pacieni reunii de criteriile Hare PCL-R i descrierile psihodinamice ale lui Meloy (1988, 1995) i Person (1986). Termenul de pacieni antisociali este folosit generic pentru a descrie pacienii aflai de-a lungul acestui continuum avnd grade variate de comportament antisocial.
17.1 Epidemiologie
considerabil de cunotine a fost acumulat n ceea ce epidemiologia TPAS (Cadoret, 1986), care are o prevalen de 2%-3% pe durata vieii populaiei din Statele Unite. Persoane cu aceast tulburare se gsesc adesea n zone srace, centrale ale oraelor i pot abandona liceul nainte de absolvire. Apare o alunecare negativ n cursul vieii indivizilor antisociali (Person, 1986) care ncearc s obin bani uor n mod repetat pn cnd "ard complet" pe la vrsta mijlocie, de obicei n asociere cu alcoolismul sever i extenuare a (Halleck, 1981). Chiar dac impulsivitatea se amelioreaz cu vrsta, totui ei continu s lupte cu munca, activitile parentale i partenerii de via (Paris, 2003). Unii mor prematur. Exist o corelaie izbitoare ntre patologia personalitii antisociale i abuzul de substane (Cadoret, 1986; Halleck, 1981; Meloy, 1988; Modlin, 1983; Reid, 1985; Vaillant, 1983). Gndirea curent asupra intercorelrii celor dou este c ele adesea coexist, dar c fiecare are o etiologie separat (Cadoret, 1986; Reid, 1985; Vaillant, 1983). De asemenea, este bine stabilit c activitatea criminal este intim legat de abuzul de substane (Holden, 1986). Dintre infractori, 52%-65% fceau abuz de droguri. n general, se presupune c pacienii cu probleme antisociale sunt brbai i ntr-adevr rata pentru TP AS variaz ntre 4:1 i 7,8:1 (Cadoret, 1986). Legturi familiale ntre psihopatie i tulburarea de somatizare (isterie) au fost documentate pe larg (Cadoret, 1978; Cloninger i Guze, 1975; Cloninger et al., 1974; Woerner i Guze, 1968). O explicaie propus Un
privete coninut
480
psihodinamic
este c sexul influeneaz dac indivizii cu tendine de personalitate isterice sau histrionice vor dezvolta personalitate antisocial sau tulburare de somatizare (Lilienfeld et aL, 1986). Psihopatia poate s apar i apare la paciente, cu toate c este mult mai frecvent printre brbai. Clinicienii pot trece cu vederea diagnosticulla femei datorit stereotipiilor de rol sexual. O femeie seduc toare i manipulativ care manifest activitate antisocial considerabil este mai probabil s fie etichetat ca isteric, histrionic sau borderline. O pacient de 19 ani spitalizat a fost implicat n comportamente antisociale intense, printre care: omorrea unui brbat, despre care a spus c ar fi ncercat s o violeze, furt, minciun i subminarea tratamentului altor pacieni. La un moment dat, n timpul spitalizrii, ea a convins doi pacieni s-i sparg geamul cu o rang i s o ajute s evadeze. Dup ce a zburat cu avionul de-a lungul rii mpreun cu cei doi brbai (folosind cardurile de credit ale prinilor ei), ea i-a abandonat pe acetia fr bani ntr-un aeroport. Tratamentul ei a ajuns ntr-un punct critic cnd a declanat un incendiu n camera ei, ameninnd astfel sigurana tuturor din spital. Pentru c aceast pacient era atrgtoare, seductoare i nu fr farmec interpersonal, medicii ei i tot acordau circumstane atenuante. Unii chiar vedeau atitudinea ei mai degrab ca o exprimare a "depresiei" dect ca patologie antisocial. Totui ea a ndeplinit att criteriile DSM-N (American Psychiatric Association, 1994) pentru TPAS, ct i criteriile psihodinamice pentru psihopatie. Aceast tendin de a diagnostica greit femeile cu comportament antisocial este n schimbare (Reid, 1985) pe msur ce acestea se bucur de liberti sociale n cretere. Din ce n ce mai multe femei i modific stilul de via spre modele tradiional masculine i astfel sunt mai susceptibile s fie diagnosticate cu TPAS. Diferenele legate de sex n diagnostic are a tulburrilor de personalitate s-au bucurat de puin atenie n cercetrile tulburrilor de personalitate. Totui cercetarea a 665 de studeni a artat o legtur ntre trsturile tradiional masculine i tendinele antisociale (Klonsky et aL, 2002). Unele speculaii privesc faptul c tulburarea de personalitate histrionic poate fi o variant feminin a psihopatiei, n timp ce TP AS este o variant masculin. Cercetrile nu au reuit s dovedeasc aceast diferen i viitoare studii sunt evident necesare (Cale i Lilienfeld, 2002). pentru
aceast corelaie
17.2 nelegere psihodinamic

O abordare cuprinztoare a TP AS trebuie s nceap cu recunoa terea faptului c factorii biologici contribuie n mod evident la etiologia
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
481
patogenia acestei tulburri. Studiile pe gemeni ofer dovezi confactorii genetici influeneaz dezvoltarea psihopatiei (Cadoret, 1986). Concordana pentru criminalitate, de exemplu, este de dou-trei ori mai mare pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi (Christiansen, 1977; Wilson i Herrnstein, 1985). De fapt, TP AS apare ca o tulburare ablon cu care se examineaz interaciunea ntre gene i mediu. Cercetrile arat c vulnerabilitatea genetic, influenat de factori adveri de mediu, poate conduce la comportamente antisociale sau criminale (Cadoret et al., 1995; Caspi et al., 2002; Foley et al., 2004; Hodgins et al., 2001; Raine et al., 1996, 1997). n studiul "Dunedin Multidisciplinary Health and Development" (Caspi et al., 2002), s-a urmrit prospectiv un grup de 1 037 de copii, la vrstele de 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18 si 21 de ani. La vrsta de 26 de ani au fost contactai 96% dintre indi;izii eantionului pentru a fi evaluai. ntre vrstele de 3 i 11 ani, 8% au fost maltratai "sever", 28% "probabil" maltratati , si , 64% nu au fost maltratati. , Maltratarea a fost definit ca respingere matern, pierdere repetat a ngrijitorului principal, disciplin dur, abuz fizic i abuz sexual. Investigatorii au stabilit c un polimorfism funcional al genei responsabile de enzima monoamin-oxidaz-A (MAO-A), care metabolizeaz neurotransmitorul, modereaz efectul maltratrii. Pacienii de sex masculin cu o a:ctivitate sczut a genotipului MAO-A, care au fost maltratai n copilrie, prezentau scoruri antisociale ridicate. Pacienii de sex masculin cu o activitate crescut a genotipului MAO-A nu prezentau scoruri antisociale ridicate, chiar dac au avut experiene de maltratare n copilrie. Dintre pacienii de sex masculin cu o activitate sczut a genotipului MAO-A, dar i cu experiene severe de maltratare, 85% au dezvoltat comportament antisocial. Descoperirile acestui studiu au fost verificate de Foley et al. (2004), n studiul lor pe tulburare de conduit cu 514 gemeni de sex masculin avnd vrste ntre 8 i 17 ani. Aceste studii arat c genotipul modeleaz sensibilitatea copiilor la stresorii din mediul nconjurtor i c o combinaie ntre vulnerabilitatea genetic i experienele negative poate produce un comportament antisocial. Un alt studiu despre interaciunea dintre gene i factorii de mediu arat c, pentru fraii din aceeai familie, mediul nconjurtor diferit poate avea un impact substanial n dezvoltarea comportamentului antisocial. Reiss et al. (1995,2000) au studiat 708 familii cu cel puin doi frai adolesceni de acelai sex, n mai multe variante. Nouzeci i trei dintre familii au avut gemeni monozigoi, 99 au avut gemeni dizigoi, 95 au avut frai buni crescui de prinii naturali, 181 au avut frai buni cu un printe recstorit, 110 au avut frai vitregi cu un printe comun i 130 au avut frai vitregi fr prini comuni. Date despre stilul de cretere al copiilor au fost adunate cu ajutorul nregistrrilor video i chestionarelor. Aproximativ 60% din variaia comportamentului antivingtoare c
482
Glen
O.
Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
social al adolescentului ar putea fi pus pe seama comportamentului p arental negativ ?i conflictual, ndreptat direct ctre adolescent. Investigatorii sugereaz c anumite trsturi ereditare ale copiilor evocau un stil parental aspru ?i inconstant. Prin contrast, fraii fr aceste trsturi ereditare nu au evocat comportamente parentale negative, i aceti frai preau s aib parte de un efect protector cnd un comportament parental aspru era aintit asupra celuilalt frate. Reiss et aL (2000) au descoperit c reacia familiei la aceste trsturi ereditare putea s ia una dintre cele patru forme: 1) exacerbarea atitudinilor negative ale copilului, 2) mbuntirea trsturilor "de dorit" ale copilului, 3) protejarea copilului de rezultatele negative legate de comportamentul dificil sau 4) tendina prinilor de a se retrage din faa copilului dificil n ncercarea de a proteja fratele cu ?anse mai bune. Ei au artat c "codarea informaiei genetice n procesele de familie poate rivaliza ca importan i poate ajuta n tandem cu mult mai bine cunoscutul proces de codare al ARN-ului - transducia intra celular a informaiei genetice spre drumul ctre sinteza proteic" (p.386) . Dovezile despre caracteristicile substanelor biologice, de asemenea, se acumuleaz pentru TP AS. Nivelul de acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) este semnificativ sczut la copiii care provin din familii cu antecedente de TPAS fa de cei care nu au astfel de antecedente n familie (Constantino et aL, 1997). De asemenea, exist legturi frapante ntre responsivitatea sczut a sistemului nervos autonom i riscul pentru dezvoltarea unui comportament criminal (Brennan et aL, 1997; Raine et aL, 1990, 1995). De fapt, responsivitatea crescut a sistemului nervos autonom pare s aib rol protector mpotriva comportamentului criminal, aa cum s-a observat n studiile de urmrire prospective pe adolesceni. Din perspectiva psihodinamic, indivizii care au standarde puternic internalizate pentru bine i ru - adesea asociate cu un Supraeu i un Eu ideal- pot experimenta anxietatea i responsivitatea autonom crescut sub forma sentimentului de vin, atunci cnd i ncalc acele standarde morale. Deficite neuropsihologice variate din copilrie pot, de asemenea, s induc dezvoltarea TP AS. De exemplu, copiii cu tulburare hiperkinetic i de deficit de atenie au un risc semnificativ mai mare pentru a dezvolta TPAS (Mannuzza et aL, 1998). Bieii care sunt expui prenatal la deficiene nutritive materne severe n primul saul i n al doilea trimestru de sarcin au un risc crescut pentru TPAS (Neugebauer et aL, 1999). Folosind imagini structurale de rezonan magnetic, Raine et aL (2000) au descoperit c pacienii cu personalitate antisocial au avut o reducere de 11 % a volumului substanei cenuii prefrontale fa de subiecii sntoi, subiecii de control psihiatrici i 26 de subieci cu dependen de substane. Investigatorii au sugerat c
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
483
contiinei i psihopai.
deficitul structural poate fi legat de excitaia autonom sczut, lipsa dificultatea decizional tipic indivizilor antisociali i
Multe dintre aceste studii nu fac diferen ntre psihopatie i TPAS, dar se adun tot mai multe dovezi care documenteaz diferentele anatomice i funcionale caracteristice psihopailor. Douzeci i cinci de psihopai au fost comparai cu 18 subieci cu tulburare de personalitate borderline i 24 de subieci de control (Herpertz et aL, 2001). Psihopaii au fost caracterizai de o responsivitate electrodermal sczut, absena reflexului Moro i expresivitate facial sczut. Cercettorii au conchis c indivizii psihopai au o lips marcat a fricii ca rspuns la evenimente i un deficit general al procesrii informaiei afective. Hiporespon~ivitatea emoional a fost izbitoare i foarte specific pentru psihopai. In alt studiu condus de Raine et al. (2003), 15 brbai cu scoruri nalte ale psihopatiei au fost comparai cu 25 de subieci de control n ceea ce privete corpul calos. Cei cu psihopatie au avut o cretere semnificativ statistic a volumului substanei albe a corpului calos la fel Ca i a lungimii acestuia. Ei au demonstrat, de asemenea, o reducere de 15% a Iimii corpului calos i o conectivitate funcional crescut interemisferic. Investigatorul a indicat c procesele de dezvoltare neuronal atipic implicate n oprirea migrrii axonale timpurii sau mielinizarea crescut a substanei albe pot fi responsabile de aceste anomalii ale corpului calos n psihopatie. Un studiu prospectiv, elegant alctuit (Johnson et aL, 1999) a demonstrat c neglijena i abuzul fizic din copilrie (dar nu abuzul sexual) pot induce o prevalen crescut a simptomelor antisociale la adult. Dei este bine tiut c experienele de abuz din copilrie pot induce simptome de TPAS la aduli, etiologia nu poate fi redus la formula simpl c victimele devin persecutori. ntr-un studiu (Luntz i Widom, 1994), 86% dintre copiii care au fost abuzai i neglijai nu au dezvoltat TP AS ca aduli, n timp ce 7% dintre cei care nu prezentau un astfel de istoric au dezvoltat TP AS. De asemenea, ntr-un studiu pe 85 de femei ncarcerate (Zlotnick, 1999), abuzul din copilrie nu a fost asociat cu TP AS. Caracteristicile ereditabile ale unui copil, adesea compuse din leziuni cerebrale perinatale, pot crea dificulti specifice n creterea acestuia. Copilul poate fi greu de domolit i acestuia i poate lipsi responsivitatea afectiv normal la care prinii se ateapt. n unele cazuri, prinii pot deja s aib tendine abuzive din cauza propriilor psihopatologii; alii pot deveni treptat nerbdtori i iritai pe msur ce observ c copilul nu rspunde aa cum i-ar fi dorit ei. Meloy (1988) a observat dou procese diferite care apar adesea n dezvoltarea indivizilor antisociali. Unul dintre acestea este o profund detaare de orice fel de relaionare sau experien afectiv n general. Cellalt proces const ntr-o abordare
f
484
psihodinamic
mai legat de obiect, caracterizat de ncercri sadice de relaionare cu ceilali pentru exercitarea puterii i capacitii de distrugere. Exist, de asemenea, o problem semnificativ n intemalizarea celorlali din cauza deficitelor genetice/biologice ale copilului i mediului de acas nefavorabil, n care copilul s-a nscut. Deficitul serios de intemalizare al psihopatului duce n mod evident la un eec masiv de dezvoltare a Supraeului - particularitatea clasic, n sens dinamic, a psihopatului. Absena oricrui sim moral la aceti indivizi este una dintre nsuirile descurajante care i fac s par lipsii de umanitate. Singurul lor sistem de valori care are ct de ct importan este exercitarea unei puteri agresive i singurele lor urme de dezvoltare a Supraeului pot fi precursorii Supraeului sadic (sau obiecte ale Sinelui strine) manifestai prin comportamentul lor sadic i crud (Kemberg, 1984). Pacienii de grad mai nalt, care nu se ncadreaz n categoria "pur" a psihopatiei, pot prezenta lacune ale Supraeului (Johnson, 1949). Aceti indivizi, datorit unor factori constituionali mai favorabili i experienelor de mediu din timpul perioadei de cretere, au o oarecare aparen de contiin, dar cu arii circumscrise n care Supraeul nu pare s funcioneze. Unii dintre aceti indivizi au fost ntr-un mod subtil sau mai puin subtil ncurajai n comportamentul lor antisocial de ctre unul sau ambii prini.
Allen, un biat de 10 ani, este internat n spital de ctre prinii lui. Pe parcursul interviului de la internare cu psihiatrul i asistentul social, prinii si au descris un istoric ndelungat al unui comportament agresiv. Allen s-a btut n mod repetat cu colegii la coal, a fost implicat n acte minore de vandalism asupra proprietilor vecinilor i a refuzat s- i asculte prinii. Tatl lui Allen a descris incidentul care a dus n final la spitalizarea acestuia: ,,0 persoan mai n vrst conducea maina prin dreptul casei noastre. Allen era n grdin cu arcul i sgeile sale. Dei brbatul conducea cu aproximativ 60 km/h, Allen a fost n stare s trag o sgeat prin parbrizul mainii, lovindu-l pe ofer n ochi. Trebuie s recunoatei c a fost o lovitur destul de bun". n timp ce un zmbet a ncolit pe buzele tatlui lui Allen, o expresie confuz se citea pe faa lui Allen.
Infractorii intelectuali adesea se ncadreaz n aceast categorie a lacunelor Supraeului. Structura lor de personalitate narcisic le-a permis s reueasc, dar anumite probleme la nivelul contiinei pot eventual s se manifeste printr-un comportament antisocial observat de ctre ceilali. Este important n acest context s se fac distincia dintre un comportament antisocial i o personalitate antisocial adevrat. Comportamente de natur antisocial pot s se nasc dintr-o presiune iscoditoare, dintr-un conflict nevrotic sau dintr-o gndire psihotic. n aceste cazuri, nu are nici o legtur cu TPAS.
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
485
Un alt aspect al patologi~i Eului mai caracteristic unui psihopat dect unei forme narcisice de nivel mai nalt este o lips complet de justificare moral sau raionalizare a comportamentului antisocial (Meloy, 1988). Confruntai cu propriul lor comportament antisociat psihopaii rspund, de obicei, cu siguran de sine c victimele actelor lor antisociale au primit ceea ce meritau. De asemenea, psihopaii aleg adesea s mint sau s evite s-i asume orice fel de responsabilitate pentru comportamentul lor.
adevrat
DI HH era un brbat de 23 de ani care a fost internat nevoluntar, pe termen lung, printr-o decizie judectoreasc. La puin timp dup internare, el a fost vzut de ctre un consilier i a avut loc urmtorul dialog: CONSILIERUL: Ce v aduce la spital? DL HH: Tribunalul. CONSILIERUL: Cum aa? DL HH: Am fost implicat ntr-un accident de main i prietenul meu cel mai bun a murit accidental. CONSILIERUL: Cum s-a ntmplat? DL HH: Conduce am maina linitit i maina din faa mea a frnat brusc. Am lovit cu putere n partea din spate a mainii lui, iar arma mea din torpedoul mainii s-a descrcat accidental i l-a mpucat n cap pe prietenul meu. CONSILIERUL: De ce aveai o arm acolo? DL HH: Trebuie s ai arm n cartierul n care stau eu. Trebuie s m protejez. Sunt o mulime de traficani de droguri pe acolo. CONSILIERUL: De ce a decis tribunalul internarea dumneavoastr n spital ca rezultat al acestui accident? DL HH: Bun ntrebare. CONSILIERUL: Avei vreun fel de probleme emoionale? DL HH: Nu, sunt foarte bine mersi. CONSILIERUL: Ai avut alte probleme cu legea? DL HH: Nu a fost vina mea nici alt dat. Prietenii au furat o main de splat dintr-o spltorie i au lsat- o n faa casei mele ca s mi fac o glum. Poliia a crezut c eu am furat-o i m-a arestat.
Aceast negare a responsabilitii de ctre dl HH arat absena oricrui fel de ngrijorare fa de "prietenul su cel mai bun" i incapacitatea de a recunoate propriile probleme care au contribuit la aceast situaie. Acest caz subliniaz dificultile cu care se confrunt terapeuii n tratarea pacienilor antisociali, din cauza faptului c acetia externalizeaz toate problemele.
Comportamentul antisocial sau psihopat este cel mai bine caracterizat ca fiind varianta primitiv a continuum-ului tulburrii de personalitate narcisic (Kernberg, 1984, 1998; Meloy, 1988, 1995). Figura 17- 1 ilustreaz acest continuum. La baza continuum-ului se gsesc
486
Glen
o. Gabbard -
pslhodinamic
Comportament antisocial ca parte component a nevrozei simptomatice
Tulburare de personalitate nev rotic cu
trsturi
antisociale
Comportament antisocial n cadrul altor tulburri de personalitate
Tulburare de persona litate
narcisi c
cu comportament antisocial
Sindrom narcisic malign
Tulburare de personalitate antisocial/psihopatie
Figura 17-1. Continuu m- ul comportamentului antisocia l i psihopatie. Surs. Bazat pe Kernberg, 1998.
indivizii psihopai care nu pot concepe altruismul la ceilali i care sunt total incapabili s investeasc n relaii care nu pot fi exploatate. Urmtorul nivel al continuum-ului implic narcisismul malign, caracterizat de sadism egosintonic i orientare paranoid. Persoanele din aceast categorie difer de indivizii psihopai prin faptul c acetia au o oarecare capacitate de a fi loiali i de a-i face griji pentru ceilali. De asemenea, ei pot s realizeze c i persoanele din jurul lor pot avea convingeri morale . A treia categorie de jos n sus n cadrul continuum-ului include pacienii cu tulburare de personalitate narcisic, care manifest comportament antisocial. Aceti indivizi nu au componenta sadic sau cea paranoic, caracteristic narcisistului malign, dar pot exploata alte persoane fr probleme, pentru a-i atinge scopurile. Totui ei pot s simt vin sau s-i fac griji uneori i pot fi capabili s fac planuri realiste pentru viitor. Dificultatea lor de a se implica n relaii de obiect profunde poate fi reflectat n ceea ce pare s fie comportament antisocial. Urmrind evoluia graficului, ntlnim comportamentul antisocial n alte tulburri de personalitate, cum ar fi borderline, histrionic sau cea paranoid. Aceste fenomene au loc la indivizi cu structuri ale Supraeului mult mai dezvoltate. La vrf gsim indivizii cu caracteristici nevrotice care pot avea comportamente antisociale izvorte dintr-un sentiment de vin, n sperana c vor fi prini i pedepsii. Toate variaiile tulburrilor de personalitate narcisice i antisociale pot fi prezente la indivizii care sunt fermectori i manipulativi, de o asemenea manier nct i pot trage adesea pe alii pe sfoar.
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
487
a pacientului narClSlC tratabil cu antisociale de nivel mai nalt, fa de psihopatul adevrat netratabil este o abordare foarte complicat i din cauza tendinei tuturor pacienilor antisociali de a induce n eroare clinicienii. Sunt foarte puine studii care pot ajuta clinicianul n realizarea acestei diferenieri, dar n cele ce urmeaz, voi examina unele dintre criteriile care pot fi folositoare n stabilirea capacitii acestui pacient de a fi tratat sau nu.
trsturi
Diferenierea psihodinamic
17.3
Abordri
terapeutice
17.3.l Tratamentul n spital

Exist un consens larg c pacienii cu comportament antisocial serios nu beneficiaz de pe urma unei abordri terapeutice exclusiv prin psihoterapie n ambulatoriu (Frosch, 1983; Gabbard i Coyne, 1987; Meloy, 1995; Person, 1986; Reid, 1985). O anumit form de instituionalizare este necesar chiar i pentru mbuntirile modeste. Dac este implicat n tratament i psihoterapia, aceasta trebuie s nceap ntr-un mediu supravegheat 24 de ore din 24. Aceti indivizi orientai ctre aciune nu vor contientiza niciodat propriile stri afective atta timp ct au posibilitatea s-i elibereze impulsurile prin comportament. Doar atunci cnd sunt constrni s rmn spitalizai, personalul medical va putea observa manifestarea emoiilor, cum ar fi anxietatea sau golul interior (Frosch, 1983; Person, 1986). Cnd aceti pacieni sunt integrai n programe de tratament de zi, se raporteaz rate mari de renunare la tratament (Karterud et al. 2003). Decizia de spitalizare a pacienilor antisociali n uniti obinuite de psihiatrie care au pacieni cu o varietate mare de diagnostice duce, de obicei, la regrete. Comportamentul agresiv al psihopatului poate interfera serios cu tratamentul altor pacieni i poate aduce programele terapeutice ntr-o atmosfer de haos. Aceti pacieni vor fura de la ali pacieni, i vor exploata sexual i i vor ataca pe acetia; de asemenea, vor mini i ridiculiza personalul medical, vor aduce pe ascuns droguri i butur n spital, vor ridiculiza tehnicile terapeutice i vor corupe membri ai personalului s participe la activiti necinstite i lipsite de etic. Unii vor distruge n mod sistematic orice fel de alian terapeutic pe care ali pacieni au stabilit-o cu membrii personalului medical.
DI II, un brb at de 46 de ani, preot, a fost obligat de ctre superiorii si clerici se interneze pentru tratament, deoarece comportamentul su producea haos n
488
pslhodinamic
interiorul congregaiei. Acesta a sedus cteva femei care frecventau biserica sa i s-a delectat cu "subminarea credinei lor", sfidnd chiar principiile de baz ale credinei acestora. Modele similare de comportament i relaii de obiect au aprut i pe parcursul spitalizrii. Dl II era tcut n majoritatea ntlnirilor de grup, dar ncet el a "otrvit" atmosfera, devaloriznd personalul medical prin discuiile personale pe care le avea cu ceilali pacieni, erodnd n mod sistematic ncrederea pacienilor n tratament. El a abordat pacientele i personalul medical de sex feminin ca pe nite cuceriri i chiar i atunci cnd acting-out-ul su sexual era blocat de structura unitii spitaliceti, el a gsit alte modaliti de a domina i a umili persoanele de sex feminin. Adesea glume a cu ali pacieni despre meritele "sexuale" ale diferitelor asistente sau doctorie din clinic i devaloriza expertizele tuturor membrilor personalului medical indiferent de sex. Tratamentul su a luat sfrit atunci cnd acesta a plnuit i executat o fug pe ascuns cu o pacient din clinic. Chiar i la cteva luni dup plecarea dlui II, impactul lsat de acesta nc i fcea simit prezena n ndoiala pacienilor cu privire la beneficiile tratamentului - o nencredere care a fost alimentat de remarcile i aciunile acestuia.
mai inteligeni i sofisticai pot prezenta altfel de probleme n mediul spitalicesc. Pentru c ei sunt contieni c spitalizare a este o soluie mult mai confortabil dect nchisoarea, ncearc s i pcleasc pe medici c tratamentul este foarte eficient. Aceti pacieni pot fi foarte fermectori i pot convinge personalul medical c pot fi externai mai devreme dect era stabilit iniial. Modificrile comportamentale ale pacienilor antisociali, care apar pe parcursul spitalizrii, nu se pstreaz de obicei i dup externare (Frosch, 1983). Aceti pacieni trec de obicei prin tratament fr s fie "atini" de acesta. Cnd revin, dup ce au fost externai, la comportamentul lor antisocial anterior, membrii personalului medical se pot simi revoltai, din cauza faptului c au fost nelai de ctre aceti pacieni. Pentru a evita irosirea unor cantiti mari de timp, bani i energie, medicii din spital trebuie s decid care pacieni antisociali ar merita o spitalizare psihiatric. Exist un consens larg acceptat c psihopaii adevrai nu au ce cuta n clinicile psihiatrice obinuite, pentru c ei nu pot avea nici un fel de beneficiu de pe urma unui tratament, probabil datorit faptului c ei au tendina s transforme aceast experien ntr-o situaie de exploatare de genul "vulpea n coteul ginilor". Uniti psihiatrice speciale, cum ar fi cele din nchisori (Kiger, 1967; Sturup, 1968), programe rezideniale comunitare nonmedicale (Reid i Solomon, 1981) siu programe n slbticie (Reid, 1985), s-au bucurat de un oarecare succes cu pacienii psihopai i sunt n general vzute ca unic a~s pentru cei aflai n aceast categorie diagnostic. In aceste instituii specializate, cum ar fi Institutul Patuxent din Maryland sau Institutul Herstedvester din Danemarca, tratamentul
Psihopaii
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
489
psihopatiei este accentuat de omogenitatea mediului nconjurtor. Aceste programe se bazeaz foarte mult pe confruntrile pe perechi n cadrul grupului. Ali psihopai sunt obinuii cu tehnicile de fraudare prin manipulare; cnd acetia sunt confruntai n mod insistent, eficiena lor este neutralizat. Aceste programe implic, de asemenea, o structur fix cu reguli clare i impuse rigid. Consecinele nclcrii oricrei reguli sunt implementate rapid fr nici un fel de permisiune pentru trguieli sau explicaii din partea pacientului (Reid, 1985; Yochelson i Samenow, 1977). Totui, cnd aceste programe de tratament n detenie pentru psihopai au fost studiate, beneficiile au fost departe de a fi clare (vezi D'Silva et al., 2004; Rice et al., 1992). Pe msur ce aceste instituii au stabilit un control asupra vieilor acestor pacieni i au blocat canalele obinuite pentru descrcarea afectelor neplcute prin aciune, ei pot ncepe s-i accepte propriile stri de anxietate i agresivitate. Rspunsurile previzibile i consecvente ale personalului medical la orice ncercare de a sparge sistemul produc frustrare la fiecare demers. Aceste programe depind de mandatarea judectoreasc, deoarece pacienii vor dori s prseasc instituia de ndat ce sentimentele neplcute apar ncet n contiina acestora. Un mic grup de pacieni cu trsturi antisociale, de obicei cei cu tulburri de personalitate borderline sau narcisic, poate beneficia de o spitalizare voluntar ntr-o secie de psihiatrie general (Gabbard i Coyne, 1987). Totui diferenierea acestora de psihopatul adevrat poate fi dificil din cauza reaciilor de contra transfer intense produse de pacienii antisociali. Profesionitii de sntate mintal, prin natura meseriei lor, sunt nclinai s fie caritabili i am abili fa de cei pe care i trateaz. Ei sunt predispui s acorde pacienilor prezumia de nevinovie i s-i vad ca fiind ct de ct tratabili orict de rezisteni ar prea. Aceast tendin poate conduce terapeuii s minimizeze importana rutii pacienilor psihopai i s presupun c comportamentul lor antisocial chiar este" un strigt de ajutor" . Membrii personalului medical din spital, n mod special, au o tendin de a se vedea capabili s trateze pacientul care este netratabil. Ei pot acorda o energie extraordinar ncercrii de a relaiona cu pacientul, care nu are nici un fel de interes n acest fel de relatii. , n aceast ncercare, ei pot ajunge la o coluziune cu tendina acestor pacieni de a minimiza extinderea comportamentului lor antisocial i patologia Supraeului lor. Un aspect al acestei negri de contratransfer este c clinicienii pot subdiagnostica psihopai,. vzndu-i astfel ntr-o form mai tratabil dect sunt ei n realitate. De exemplu, ntr-un studiu, doar jumtate dintre pacienii care ntruneau criteriile DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) pentru TPAS au primit acest diagnostic (Gabbard i Coyne, 1987). Subdiagnosticarea poate rezulta din faptul c aceti pacieni sunt vzui mai degrab ca narcisiti dect ca psihopai, ca imaturi - cu o
490
psihodinamic
- tructur de caracter care nu este nc bine "format", sau drept consum atori de substane ca prim cauz. De fapt, consumul de substane p oate fi folosit ca o scuz chiar de ctre ace?tia. n unele cazuri, medicii p ot fi de acord cu aceast scuz, aducnd argumentul c faptele pacientului s-au produs doar atunci cnd se aflau sub influena drogurilor sau alcoolului, deci pacientul nu ar trebui s fie vzut ca un antisocial. Ace?ti medici vor spune c tratarea acestui consum de substane va elimina comportamentul antisocial. Acest punct de vedere nu ia n considerare ntreptrunderea mare care exist ntre psihopatie ?i consumul de substane, a?a cum a fost descris mai sus. Mai mult, unele studii au artat c un diagnostic de consum de substane comorbid nu mbunte?te perspectivele psihopatului pentru modificri psihologice (Gabbard ?i Coyne, 1987; Woody et al., 1985). Din cauza posibilitii contaminrii contratrasfereniale n diferenierea dintre pacientul antisocial tratabil ?i psihopatul adevrat, criteriile obiective sunt eseniale pentru stabilirea acestei diferenieri. Se ?tie c nu te poi baza pe "flerul" legat de diferite trsturi bune ale anumitor pacieni. ntr-un studiu pe pacieni spitalizai cu trsturi antisociale, au fost identificai trei factori de rspuns relativ bun la tratament pentru ace?ti pacieni aflai ntr-o clinic psihiatric general (Gabbard ?i Coyne, 1987) (Tabel 17- 2). A?a cum s-a discutat mai sus n acest capitol, prezena unui diagnostic pe Axa 1 de episod depresiv major elimin (conform definiiei) prezena unei psihopatii adevrate. Pacienii care ntrunesc criteriile pentru o depresie pe Axa 1 au o oarecare dezvoltare a Supraeului ?i o anumit capacitate, chiar dac minim, pentru remu?cri. n mod similar, prezena anxietii presupune o anumit ngrijorare a pacientului n legtur cu comportamentul su ?i consecinele acestui comportament. n cele din urm, prezena pe Axa 1 a unui diagnostic de psihoz, cum ar fi mania, sugereaz c un tratament farmacologic poate mbunti prognosticul. Este bine cunoscut faptul c indivizii aflai n plin episod maniacal prezint adesea un comportament antisocial. Tratamentul farmacologic nu s-a dovedit eficient pentru psihopatul adevrat (Halleck, 1981). Acela?i studiu schieaz civa factori de rspuns negativ la tratament pentru ace?ti pacieni (vezi Tabelul 17- 2). Atunci cnd nu exist alt soluie pentru meninerea unui tratament la pacienii psihopai, ei pot beneficia de o spitalizare nevoluntar ntr-o instituie specializat. Psihopaii care sunt obligai s accepte tratament spitalizat ca o alternativ la detenie vor exploata pur ?i simplu oportunitatea de a putea n?ela personalul medical, care oricum este mai degrab dornic s vad ace?ti pacieni ca fiind bolnavi sau "dizabilitai" dect s-i vad ca pe ni?te criminali care au nevoie s fie pedepsii. n aceste condiii, pacienii fie vor "distruge" clinica, fie vor trece pur ?i
17. Grupa B.
Tulbur ri
de personalitate
491
Tabel 17-2. Factori de

Rspuns
rspuns
pozitiv sau negativ la tratamentul ntr-o
clinic psih iat ric general.
negativ Antecedente de arest pentru infraciune Antecedente de minciuni i nelciuni repetate Situaii legale nerezolvate la momentul internrii Antecedente de condamnri pentru infraciune Spitalizare forat ca alternativ la nchisoare Antecedente de violen fa de alii Diagnostic pe Axa 1 de leziune organic cerebral
Rspuns
pozitiv
Prezena anxietii
Diagnostic pe Axa 1 de depresie Diagnostic pe Axa 1 de psihoz, altul dect depresie sau sindrom organic cerebral
Not.
Bazat pe Gabbard
Coyne, 1987.
simplu prin etapele tratamentului fr nici un efect. Muli pacieni vor folosi spitalul pentru "a se ascunde" de o situaie juridic nerezolvat care presupune prezentarea n instan. Antecedente serioase de violen pot prevesti un rspuns slab la tratament, din cauza faptului c atunci cnd aceti pacieni devin frustrai pot apela la violen, fie mpotriva personalului medical, fie mpotriva altor pacieni. De asemenea, un deficit organic cerebral serios poate interfera cu abilitatea pacientului de a nelege i de a putea beneficia de feedback-ul constructiv oferit de mediul spitalicesc, situaie care poate n schimb s creasc sentimentul de frustrare. Pacienii antisociali au rareori toi factorii de prognostic pozitiv i rareori le lipsete unul dintre factorii de prognostic negativ din Tabelul 17- 2. Dei nu exist pacient antisocial ideal, fiecare factor de prognostic pozitiv suplimentar crete ansele pentru un tratament spitalizat i fiecare factor de prognostic negativ scade ansele pacientului pentru tratament (Gabbard i Coyne, 1987). Chiar i cu un profil relativ favorabil, pacienii antisociali prezint o mulime de dificulti ntr-un mediu psihiatric tipic. Doar tratamentul spitalizat pe termen lung are anse s produc o modificare susinut la aceti pacieni. Ei ncearc n mod natural s continue modelul lor de a reaciona impulsiv, transformnd sentimentele lor n fapte. Baza tratamentului trebuie deci s fie asigurat de o structur controlat strict. nc din prima zi, medicii trebuie s anticipeze i s se adreseze eventualelor forme de acting-out n spital. Anumite ateptri trebuie clarificate nc de la internare. De exemplu, pacientului trebuie s i se explice c, consumul de substane, violena, furtul i relaiile sexuale cu
492
pslhodinamlc
nu vor fi tolerate. Dac pacientul este un consumator cronic, trebuie deschis n faa personalului medical pentru a preveni contrabanda cu droguri. Pacienilor trebuie s li se explice clar c vor fi nsoii de ctre personalul medical de fiecare dat cnd vor prsi clinica i c vor rmne n acest regim pentru o perioad destul de mare de timp. Accesul la telefon, bani sau cri de credit trebuie, de asemenea, restricionat. Pacientul trebuie informat clar c orice fel de nclcare a acestui sistem va avea consecine, cum ar fi restricia la camer. Tratamentul va fi iniial de prob - ca o perioad de evaluare - , pentru a determina care este tratamentul care i se potrivete cel mai bine pacientului. Toate aceste condiii trebuie s fie scrise sub forma unui "contract" la momentul internrii, pacientul avnd o copie a acestuia. Personalul medical trebuie s i monitorizeze atent reaciile de contratransfer, att fiecare n parte, ct i ca grup. Trei reacii obinuite ale personalului medical sunt nencrederea, coluziunea i condamnarea (Symington, 1980). Nencrederea se exprim prin negarea faptului c pacientul chiar este foarte bolnav. Considerarea de ctre personalul medical a comportamentului antisocial ca fiind cauzat de consumul de substane sau de ctre probleme de adolescen poate duce la negarea prezenei trsturilor antisociale i considerarea pacientului ca deprimat sau neneles. Coluziunea este una dintre cele mai problematice forme de contratransfer. Pe parcursul tratamentului spitalizat al pacienilor antisociali acetia ncearc frecvent s corup personalul medical. A vnd credina c ajut pacientul, membrii personalului implicai n astfel de reacii de contra transfer pot comite acte ilegale sau se pot comporta neetic. De asemenea, se tie c acetia pot s mint n favoarea pacientului, s falsifice fiele medicale, s intre n relaii sexuale cu pacienii antisociali sau s-i ajute pe acetia s fug din spital. Aceste dezvoltri contratransfereniale pot fi nelese ca parte a procesului de identificare proiectiv prin care un aspect corupt al Sinelui pacientului intr n ngrijitor i transform comportamentul acestuia. Membrii personalului medical care se implic n astfel de acte de contratransfer adesea raporteaz situaii de genul "parc nu eram eu nsumi". Alt modalitate de a conceptualiza aceste coluziuni de contra transfer este de a considera c ele sunt rezultatul a ceea ce Meloy (1988) numea pseudoidentificare malign. n acest proces, "psihopatul imit n mod contient sau simuleaz n mod incontient un anumit comportament pentru a crete identificarea victimei cu acest individ, astfel crescnd vulnerabilitatea victimei fa de exploatare" (p. 139). Simulnd plnsul, remucarea sau tristeea, pacienii antisociali manipuleaz personalul medical pentru a empatiza cu ei. Dac doar unul dintre ngrijitori vede aceast prezentare a Sinelui simulat, se poate ajunge la o ruptur n cadrul personalului medical. Cei implicai n pseudoidentificarea
t oat corespondena
ali pacieni
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
493
vor apra ferm pacientul mpotriva "atacurilor" din partea membri ai personalului. Meloy a subliniat c aceste afecte simulate ale pacientului pot fi adesea identificate prin sentimente de contratransfer sadice n faa unei revrsri de tristee a pacientului i prin recompensarea aparent rapid a acestuia, lsnd observatorii cu impresia c au fost martorii unei performane. Condamnarea este a treia reacie de contratransfer frecvent. Se manifest adesea n exprimri ale personalului medical de genul c pacientul este complet netratabil i c nu merit s se fac nici un fel de efort pentru a se stabili o relaie terapeutic . Aceast decizie poate fi luat evalund n mod raional factorii obiectivi, dar este mai adesea o reacie automat la evocarea istoricului aciunilor antisociale ale pacientului. Aceast reacie automat poate fi considerat contratransferenial, datorit faptului c se bazeaz pe experiena anterioar a medicului cu ali indivizi similari. Condamnarea care ia natere dintr-o colaborare intens cu pacientul poate fi neleas ca o identificare proiectiv cu introiecia agresiv a pacientului. Alte reacii de contra transfer frecvente n tratamentul pacienilor antisociali includ sentimente de neajutorare i neputin n faa pacienilor rezisteni la tratament, dorine de a distruge pacientul care iau natere din furie i sentimente de incapacitate i pierdere a identitii (Strasberger, 1986). Personalul medical se teme adesea de atacuri agresive din partea acestor pacieni, care sunt frecvent amenintori i periculoi. (Anumii pacieni psihopai le evoc o fric intens ngrijitorilor lor numai printr-o simpl privire [Meloy, 1988].) Frica de atacuri din partea acestora poate determina personalul medical s evite impunerea unei organizri ferme de care pacientul are atta nevoie. Explicaia personalului medical pentru aceast organizare mai lejer i indulgen fa de pacient este evitarea provocrii furiei i violenei pacientului. Probabil una dintre cele mai problematice reacii de contratransfer este luarea n considerare a complexitii psihologice a individului psihopat (Meloy, 1995). Personalul medical din instituiile clinice are adesea mari dificulti s accepte faptul c psihopatul este fundamental diferit de ei. Acesta nu are nici un fel de grij fa de sentimentele sau sigurana altor persoane i interacioneaz cu personalul medical doar pentru propriul lui interes. Psihopatul poate exploata acest punct sensibil al contratransferului prezentndu-se pe sine ca identic cu ngrijitorii si. Aceast gemelaritate narcisic este o tactic frecvent pentru a-i nrola pe membrii personalului medical ntr-o coluziune corupt. Convingnd personalul medical c ei i el sunt fundamental la fel, pacientul ctig ncrederea acestora i o dat cu aceasta mai mult libertate i putere. Aceast acordare la personalul medical reflect simul puternic de empatie prezent la muli pacieni psihopai, n ciuda imaginii tradiionale a acestora de a nu putea fi empatici fa de alii.
celorlali
malign
494
psihodinamic
Un aspect important al tratamentului pacienilor antisociali pe perioada spitalizrii trebuie s fie concentrarea asupra proceselor de gndire defectuoase (Yochelson i Samenow, 1976). ~nd pozeaz n 'ictime atunci cnd sunt trai la rspundere pentru faptele lor, ei trebuie - fie confruntai cu responsabilitatea pe care o au fa de ceea ce fac. Personalul medical trebuie, de asemenea, s funcioneze ca un Eu auxiliar n termenii de judecat. Personalul trebuie s sublinieze n p ermanen faptul c aceti pacieni nu reuesc s anticipeze consecinele comportamentului lor. Pacientul antisocial tinde s treac direct de la impuls la aciune. De aceea, personalul medical trebuie s ajute aceti pacienii s insereze gndirea ntre impuls i aciune. Cu alte cuvinte, de fiecare dat cnd un pacient antisocial are un impuls, personalul medical trebuie s-I ncurajeze s se gndeasc la consecinele aciunilor lui. n mediu spitalicesc, pacienii trebuie s nvee c impulsurile i aciunile iau natere din sentimente. Adesea limbajul emoiilor le este att de strin acestor pacieni, nct ei nu-i pot identifica propriile triri interioare. Impulsivitatea acestor pacieni poate fi recunoscut prin riscul mare de suicid pe care l prezint. ntr-un studiu din Colorado pe 4 745 de subieci, comportamentul antisocial a fost asociat cu riscul de suicid att la femei, ct i la brbai (Verona et al., 2004). Autorii au observat c comportamentul suicidar n acest lot nu era 'neaprat legat de o tulburare depresiv comorbid. Toate aceste strategii se bazeaz pe domeniul "aici i acum", pentru c explorarea originilor din copilrie la aceti pacieni este adesea nefolositoare. Orice ncercare a pacientului antisocial de a corupe personalul medical trebuie s fie confruntat atunci cnd apare. Dac intervenia nu este fcut imediat dup comportamentul de acting-out, pacientul poate s-I ndeprteze din minte sau s-I uite. Dei lipsa empatiei este considerat o caracteristic a TP AS, aceast abordare este problematic . Muli indivizi antisociali au o capacitate bine dezvoltat de a recunoate tririle interne ale altei persoane pentru a putea s exploateze acea persoan. n aceste condiii, o lips de compasiune sau rezonan emoional poate fi o descriere mai bun pentru a caracteriza acest subgrup de pacieni antisociali.
DI J}, un brbat de 40 de ani, a fost internat n spital pentru c susinea c era deprimat dup moartea soiei i copiilor ntr-un accident de main. El s-a prezentat profund ndurerat n faa psihiatrei care l-a internat, tiind c aceasta va fi impresionat de devotamentul su profund pentru soia sa decedat. A povestit pe larg cum relaia cu soia sa era totul pentru el. La un moment dat, i-a spus psihiatrei: "Nu fceam doar sex. Fceam dragoste" . Psihiatra a fost profund impresionat de felul n care a descris el relaia sa intim cu soia sa i era convins c spune adevrul. Dup ce a nelat mai muli pacieni vnzndu-Ie loturi de pmnt
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
495
inexistente, a disprut din spital. Mai trziu s-a aflat c dl JJ fabricase ntreaga poveste despre familia sa ~i c folosise aceea~i metod pentru a putea s se interneze la mai multe spitale unde ~i punea n aplicare planul de n~eItorie. Psihiatra lui s-a simit ~elat ~i umilit de ntreaga situaie.

Psihoterapia individual, n afara cadrului spitalului la pacienii antisociali severi, este sortit eecului. Afectele se vor transpune n fapte pentru c nu exist un cadru care s le poat in sub controL Mai mult, minciunile i nelciunile pacientului sunt att de rspndite, nct terapeutul nu va mai ti ceea ce este real n viaa pacientului. ntr-o instituie sau spital, sunt motive pentru un optimism prevztor legat de psihoterapia cu un sub grup selectat de pacieni antisociali. Avnd n vedere tratamentul medicamentos, sarcina terapeutului este s stabileasc ce pacieni merit timpul, efortul i banii pentru un proces terapeutic pe termen lung cu un rezultat final nesigur. n prezent, nu sunt suficiente date din studii empirice controlate care s ofere multe ncurajri pentru un efort terapeutic. Meloy (1995) a furnizat axioma general c severitatea psihopatiei ar trebui s fie invers proporional cu eforturile terapeutice. El a mai artat c sigurana clinicianului i disponibilitatea unei supervizri. trebuie s fie ntotdeauna preocupri majore. Psihopatul adevrat, n sensul dinamic, nu va rspunde la psihoterapie i deci nici ea nu ar trebui s fie ncercat (Kemberg, 1984; Meloy, 1988, 1995; Woody et aL, 1985). Mergnd de-a lungul continuum-ului, pacientul care are o tulburare de personalitate narcisic cu trsturi severe antisociale este ntru ctva mai uor de influenat de ctre psihoterapie. Aceti pacieni pot dezvlui n mod subtil sentimente de dependen n procesul de transfer, comportamentul lor antisocial poate avea o trstur exasperat legat de el i "obiectul lor ideal" intern poate fi ceva mai puin agresiv dect cel al unui psihopat adevrat (Kernberg, 1984; Meloy, 1988). Ei pot face ncercri de justificare sau explicare a comportamentului lor, acest lucru reflectnd existena unui sistem de valori rudimentar. Tratabilitatea lor va fi determinat n special de abilitatea lor de a realiza anumite aparene ale unui ataament emoional fa de alii i de capacitatea lor de a exercita anumite funcii ale unui Supraeu rudimentar. Prezena unei depresii adevrate pare a fi un semn bun pentru ansele de psihoterapie, la fel cum este i un factor de rspuns pozitiv la tratamentul spitalizat. ntr-un studiu pe pacieni cu TP AS care erau i dependeni de opiacee, prezena depresiei arta c acetia sunt
496
pslhodlnamic
pentru psihoterapie, chiar dac continuau s aib manifestri comportamentale de psihopatie (Woodyet al., 1985). Pacienii antisociali din studiu care nu aveau depresie au rspuns slab la psihoterapie. Absena relaionrii cu alte persoane a fost cel mai negativ factor de rspuns la tratament. Clinicienii care evalueaz pacienii antisociali trebuie s se simt linitii atunci cnd nu recomand nici un tratament. Aceast decizie poate fi luat perfect raional bazat pe punctele puternice i slabe ale pacientului i pe eventualul pericol reprezentat de pacient fa de cei care ncearc s-I trateze. Aceast modalitate de a evalua tratabilitatea difer foarte mult de rspunsul de contratransfer automat descris mai devreme. Meloy (1988), folosind experiena sa ndelungat n psihoterapia psihopailor, a identificat cinci trsturi clinice care au contraindicaia absolut pentru psihoterapie (Tabel 17-3). Rutatea sadic fa de alte persoane, lipsa oricrei forme de remucare i lipsa ataamen tului emoional sunt trei elemente-cheie care difereniaz psihopatul de pacientul narcisic cu anse mai mari de rspuns la tratament. Sentimentele de contratransfer ngrijortoare care i produc terapeutului team pentru sigurana proprie pot fi paralizante i pot mpiedica orice eforturi terapeutice constructive. n fine, contra indicaiile paradoxale att pentru cei cu un grad de inteligen ridicat, ct i pentru cei cu unul sczut reflect priceperea deosebit a pacientului de a zdrnici procesul terapeutic sau inabilitatea cognitiv a acestuia de a nelege interveniile terapeutului. nelarea altor persoane este un mod de via pentru pacienii antisociali. Ei simt o stare de ncntare sau chiar bucurie enorm de fiecare dat cnd reuesc s-i "pcleasc" terapeutul (Bursten, 1972; Meloy, 1988). Invidia incontient fa de trsturile pozitive ale terapeutului conduce la acest ciclu repetitiv de nelciuni. Sentimentul de triumf la reuita unei minciuni este nsoit de dispre, acesta servind ca
Tabel 17-3. Trsturi clinice care
contraindic
potrivii
orice form de psihote rapie,
Antecedente de comportament violent sau sadic fa de alte persoane care au avut ca' rezultat vtmare grav sau moarte Absena total a oricrei forme de remucare sau explicare a comportamentului Grad de inteligen foarte ridicat sau un grad uor de retardare mintal Incapacitate evideniat anamnestic de a dezvolta un ataament emoional fa de alte persoane Reacie intens de contratransfer, din partea clinicienilor experimentai, reprezentat de frica pentru propria siguran, chiar i n absena unor comportamente precipitante clare din partea pacientului
Surs.
Bazat pe Meloy, 1988.
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
497
- - - - - - --
mecanism de aprare mpotriva invidiei. Evitarea pacientului de a intra ntr-o colaborare strns cu terapeutul are rolul de a preveni sentimentele de invidie, dar las pacientul cu un sentiment de gol interior. Dac terapeuii pot accepta c aceti pacieni sunt capabili de a-i nela, ei pot continua psihoterapia bazndu-se pe recomandrile terapeuilor care au o experien ndelungat cu acest gen de pacieni (Adler i Shapiro, 1969; Frosch, 1983; Kernberg, 1984; Lion, 1978; Meloy, 1988, 1995; Person, 1986; Reid, 1985; Strasberger, 1986; Vaillant, 1975). Aceste recomandri pot fi concentrate n apte principii fundamentale:
1. Terapeutul trebuie s fie constant, tenace i total incoruptibil. El trebuie
fie foarte scrupulos n meninerea normalitii procedurilor terapeutice, mai mult dect n cazul oricrui alt grup (Person, 1986). Devierea de la structura i contextul uzual al edinelor este nerecomandat. Aceti pacieni vor face absolut orice s corup terapeutul ntr-o abordare neetic i neonest. Filmul lui David Mamet, House of Games (1987), descrie pericolele ncercrilor de ajutorare a pacienilor antisociali prin ndeprtarea de la rolul de terapeut i supraimplicarea n viaa pacientului.
2. Terapeutul trebuie s confrunte n mod repetat negarea pacientului i minimizarea comportamentului antisocial. Negarea permanent se
chiar i n exprimarea verbal a pacientului antisocial. Dac pacientul spune, "Ce l-am pclit pe acesta", terapeutul trebuie s clarifice, "Deci, eti un ho". Dac pacientul spune, "L-am terminat pe tipul acela", atunci terapeutul trebuie s-I confrunte cu rspunsul, "Atunci eti un criminal". Aceast tehnic de confruntare repetat i d posibilitatea terapeutului s ajute aceti pacieni s contientizeze tendina de externalizare a tuturor responsabilitilor i astfel ei s nceap s realizeze i s accepte responsabilitatea pentru comportamentullor antisocial.
infiltreaz
3. Terapeutul trebuie s ajute pacientul s-i conecteze aciunile cu strile interioare. Ca i n cazul pacienilor antisociali supui tratamentului
spitalizat, cei aflai n psihoterapie acest domeniu.
individual necesit educaie
4.
comportamentelor actuale sunt mult mai eficiente dect interpretrile materialului incontient din trecut. n particular, denigrarea
terapeutului de ctre pacient i devalorizarea dispreuitoare a procesului terapeutic trebuie s fie contestate n mod repetat.
Confruntrile
5. Contratransferul trebuie s fie monitorizat riguros pentru a preveni acting-out-ul terapeutului. Orice fel de coluziune trebuie s fie evitat
atent, n ciuda
Pacienii
tendinei s
de a "merge pe calea
s aib ateptri
rezistenei
minime".
6. Terapeutul trebuie
excesive de mbuntire. antisociali vor detecta acest furor therapeuticus i se vor evite
bucura grozav dac pot zdrnici dorina terapeutului de a-i schimba. o. Gabbard -
498
Glen
psihodinamic
Terapeuii
pacieni
a cror stim de sine depinde de ameliorarea strii acestor nu ar trebui s trateze pacieni antisociali.
tulburrile
7.
Afeciunile
tratabile, cum ar fi identificate i tratate.
de Axa 1, ar trebui
fie
Ar mai fi de adugat ceva. Terapeuii care trateaz pacienii an tisociali nu se pot atepta s menin o poziie neutr n ceea ce privete activitile antisociale ale pacienilor. A ncerca acest lucru ar nsemna garania coluziunii cu aciunile pacientului. Mai la obiect, scandalizarea moral a terapeutului va fi evident n nenumrate comunicri verbale i intonaii ale vocii, astfel nct pacientul va vedea orice efort de neutralitate ca fiind ipocrit. Cnd terapeuii rmn ocai de un comportament al pacientului, ei ar trebui pur i simplu s o spun (Cedo, 1984). Empatia, n acord cu abordarea psihologic a Sinelui, este att neindicat, ct i conspirativ n astfel de cazuri. Chiar n cazul n care terapeutul poate naviga printre numeroasele obstacole de rezisten pe care le prezint un pacient antisocial, ncercrile de a fi eficient se pot ntoarce mpotriva lui. Terapeuii competeni, care sunt capabili s se fereasc s fie distrui de ctre pacient sunt cei care trezesc cel mai frecvent n pacient sentimente de invidie intens, care pot iei la suprafa ca ur fa de obiectul idealizat sau ndrgit (de exemplu, terapeutul), ducnd n final la o reacie terapeutic negativ i refractar. n ciuda acestor vicisitudini, muli clinicieni experimentai cred c ncercrile terapeutice cu aceti pacieni dau rezultate suficient de frecvent pentru a merita aceste eforturi eroice.
17.3.3 Perspective asupra
preveniei
Cunotinele noastre tot mai bogate despre ntreptrunderea genetic cu factorii de mediu n patogenia TPAS deschid posibiliti de prevenie prin intermediul abordrii prinilor sau ngrijitorilor copiilor cu risc; aflai la vrste fragede. Nagin i Tremblay (2001) au urmrit traiectoriile de dezvoltare pentru agresiunea fizic la 1 037 de biei n vrst de la 6 la 15 ani aflai ntr-o populaie cu risc nalt. Bieii de grdini care au prezentat un nivel nalt de hiperactivitate i opoziie au avut un risc mai mare pentru agresiune persistent. Totui la aceti biei de grdini care manifestau un nivel nalt de agresiune fizic, trstura caracteristic a fost faptul c la natere mamele au avut o vrst adolescentin i un nivel educaional sczut. Important n acest studiu este faptul c doar caracteristicile mamei au avut o valoare predictiv important. Caracteristicile tatlui nu au avut valoare predictiv. Reiss et al. (1995, 2000) au accentuat faptul c comportamentul antisocial este parial predictibil de ctre reaciile parentale excesiv de
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
499
dure la caracteristicile motenite ale copilului. Se poate specula c o timpurie cu terapie de familie sau poate terapie individual cu mamele copiilor cu risc nalt poate ajuta la prevenirea dezvoltrii unui comportament antisocial sau chiar a TP AS. Dei nu exist nc studii care s confirme aceast ipotez, rezultatele unui studiu de urmrire pe termen lung a impactului vizitelor la domiciliu a unui asistent social asupra comportamentului antisocial al copilului sunt foarte sugestive (Olds et aL, 1998). Investigatorii au desemnat prin randomizare un asistent social pentru noile mame cu risc nalt. Vizitele au nceput din timpul sarcinii i au continuat pn la vrsta de 2 ani a copilului. Grupul de comparaie a beneficiat de ngrijire prenatal standard i servicii clinice de cre. Mamele nrolate erau n proporie de 85% tinere, necstorite sau cu un statut socioeconomic sczut. Vizitele asistenilor sociali au fost n medie de 9 ori n timpul sarcinii i de 23 de ori n perioada de la natere pn la vrsta de 2 ani a copilului. La aceste vizite s-a pus accentul pe trei aspecte ale funcionrii materne: comportamente legate de sntate, ngrijire competent a copilului i dezvoltare personal matern. Dup o perioad de urmrire de 15 ani, adolescenii nscui de mame care au primit asisten au avut rate semnificativ mai sczute de comportament antisocial dect subiecii de control. De asemenea, ei au prezentat rate mai sczute de abuz de . substane i mai puini parteneri sexuali de-a lungul vieii. Aceste concluzii ridic i posibilitatea c interveniile psihoterapeutice timpurii pot fi de ajutor asupra influenei exprimrii genelor care conduc la comportamentul antisocial. Un beneficiu neglijat al psihoterapiei individuale este impactul pozitiv al acesteia asupra copiilor pacientului. n lumina pesimist care nconjoar tratamentul TP AS, strategiile de prevenire sunt de o importan crucial din punctul de vedere al sntii publice.
intervenie
500
psihodina m ic
18.Grupa B
Tulburri
I
de personalitate
Isteric si histrionic
Criteriile DSM -IV -TR (American Psychiatric Association, 2000) pentru tulburarea de personalitate histrionic (vezi Tabelul 18-1 ) nu cuprind personalitatea isteric bine integrat i cu funcionare mai nalt. Aceast ultim tulburare are o tradiie lung printre clinicienii dinamici. Din pcate, criteriile pentru tulburarea de personalitate histrionic sunt att de apropiate de tabloul clinic prezentat de pacienii narcis ici i borderline, nct nu se preteaz uor n ceea ce-l privete pe pacientul isteric tradiional. Deoarece att tulburarea de personalitate isteric de nalt nivet ct i tulburarea de personalitate histrionic mai primitiv se ntlnesc frecvent n practica clinic, ambele sunt tratate n acest capitol ntr-un efort de a realiza distincii clinice utile.
18.1 Isteric versus histrionic

Natura puternic ateoretic a criteriilor tulburrii de personalitate n DSM-IV-TR este deosebit de problematic atunci cnd lum n considerare pacienii cu tendine isterice sau histrionice. Pentru a determina tratamentul apropriat pentru acest grup divers de pacieni, o evaluare psihodinamic atent este mult mai crucial dect o catalogare descriptiv a comportamentelor manifeste. O surs primar de confuzie n literatura corelat a fost constituit de tendina de a pune baz pe caracteristicile comportamentale n locul nelegerii psihodinamice. O alt surs de confuzie este aceea c termenul isteric a fost folosit nu doar pentru a descrie o tulburare de personalitate, dar i pentru a se referi la o boal, cu majoritate feminin, caracterizat prin operaii frecvente i plngeri somatice multiple, i pentru a denumi simptome
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
501
Tabel 18-1. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate
histri onic.
Un pattern pervaziv de emotivitate excesiv i de cutare a ateniei, ncepnd cu vrsta adult tnr i prezent ntr-o varietate de contexte, aa cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) nu se simte bine n situaiile n care el sau ea nu se afl n centrul ateniei (2) interaciunea cu ceilali se caracterizeaz frecvent printr-un comportament seductor sexual inapropriat sau printr-un comportament provocator (3) prezint o expresie a emoiilor superficial i rapid schimbtoare (4) folosete n mod consecvent nfiarea fizic pentru a atrage atenia asupra sa (5) are un stil de vorbire care este excesiv de impresionist i lipsit de detalii (6) manifest autodramatizare, teatralitate i o expresie exagerat a emoiei (7) este sugestibil, adic e uor influenat de alii sau de circumstane (8) consider relaiile ca fiind mai intime dect sunt de fapt
Manual statistic pi diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
conversive variate, cum ar fi paralizia sau orbirea, care nu au baz organic. Afeciunea anterioar, cunoscut i ca isteria lui Briquet sau sindromul lui Briquet, este cuprins acum n tulburarea somatoform n DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Simptomele conversive pot fi gsite acum pe Axa 1, fiind cuprinse n tulburarea de conversie. Simptomatologia de conversie isteric este cea care i-a deschis lui Freud porile incontientului i a dus la dezvoltarea psihanalizei. Freud a neles simptomele conversive ca fiind simptome fizice simbolice care reprezentau dorine instinctuale deplasate i refulate. Totui, exist un consens larg n psihiatria modern asupra faptului c simptomele de conversie isteric i tulburarea de personalitate isteric nu sunt corelate nici clinic, nici psihodinamic (Chodoff, 1974). Dei simptomele de conversie pot aprea n contextul tulburrii de personalitate isterice, ele pot s apar i ntr-o larg varietate de alte diagnostice de personalitate. n timpul primei jumti de secol, conflictele intrapsihice asociate cu personalitatea isteric au fost considerate a fi derivate din probleme de dezvoltare genital-oedipiene. Parte din motenirea muncii lui Freud cu simptomele de conversie isteric a fost reprezentat de viziunea mai generalizat conform creia sexualitatea refulat era de importan capital att n nevrozele de caracter, ct i n simptomele nevrotice. Eforturile psihanalitice nesatisfctoare clinic de a-i trata pe aceti pacieni i-au fcut pe unii s pun sub semnul ntrebrii formularea lui Freud. ncepnd cu articolul clasic din 1953 al lui Marmor, literatura psihiatric a identificat probleme pregenitale ca fiind centrale n patogeneza tulburrii de personalitate isterice (Chodoff, 1974).
502
psihodinamic
Literatura din ultimele trei sau patru decade a nregistrat o conde opinii cu privire la existena att a pacienilor isterici "sntoi", ct i a celor "bolnavi" (Baumbacher i Amini, 1980- 1981; Blacker i Tupin, 1977; Chodoff, 1974; Easser i Lesser, 1965; Horowitz, 1997,2001; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979; Wallerstein, 1980- 1981; Zetzel, 1968). Pacienii isterici "sntoi" au fost numii n feluri variate, inclusiv "buni", "falici" i "adevrai". nc i mai multe etichete le-au fost aplicate celor din ultimul grup - "isterici orali," "aa-numiii buni isterici," "isteroizi" i "personaliti infantile". Din motive de claritate, m voi referi n acest capitol la grupul mai sntos ca fiind cei cu tulburare de personalitate isteric i la grupul mai perturbat ca fiind cei cu tulburare de personalitate histrionic. Definirea interrelaiei exacte dintre personalitatea isteric i cea histrionic este un proces controversat. Dei unii au argumentat c cele dou sunt doar simple gradaii de-a lungul unui continuum (Blacker i Tupin, 1977; Lazare, 1971; Wallerstein, 1980- 1981; Zetzel, 1968), alii au vzut cele dou grupuri ca fiind att de diferite, nct s constituie entiti distincte (Baumbacher i Amini, 1980-1981; Sugarman, 1979). Horowitz (1997,2001) a observat c pacienii care demonstreaz a avea un stil interpersonal caracteristic pentru o tulburare de personalitate histrionic pot fi din punct de vedere psihiatric sntoi, nevrotici, narcisici ori borderline n termenii coerenei identitii lor i ai continuitii consideraiei lor pentru ceilali. Aceste niveluri se difereniaz dup nivelul de integrare a Sinelui i a altora n schemele individului asupra persoanei. Schemele de tip "complet bun" i "complet ru" care sunt clivate una de cealalt se asociaz cu nivelul borderline. Pacientul histrionic organizat la un nivel vulnerabil narcisic are o schem de sine cu grad mai mare de coezitme, dar este vulnerabil n a se simi grandios sau extrem de srcit. Aceti indivizi i vd de asemenea pe ceilali ca pe extensii ale lor. Pacientul histrionic organizat la nivel nevrotic, n modelul lui Horowitz, are conflicte interne nerezolvate vechi care sunt puse n act n cicluri repetitive de relaii maladaptive n sfera intimitii i a muncii. Pentru scopurile acestei discuii, pacientul histrionic organizat la nivel nevrotic este considerat identic cu pacientul cu tulburare de personalitate isteric, pe cnd pacienii cu personaliti organizate la nivel narcisic sau borderline sunt cuprin~;i n grupul considerat a avea o tulburare de personalitate histrionic. Ceea ce pare a lega persoanele isterice i histrionice este o suprapunere n ceea ce privete caracteristicile comportamentale aparente, cum ar fi emotivitate a labil i superficial, cutarea ateniei, funcionarea sexual perturbat, dependena i neputina i autodramatizarea. Aceste caliti au ajuns s fie asociate cu folosirea termenului "isteric" de ctre persoane nespecializate pentru a desemna hiperreacia dramatic. Paradoxul este c aceste caracteristici sunt mult mai tipice pentru pacienii
vergen
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
503
...
histrionici dect pentru cei isterici. Aa cum a observat Wallerstein (1980- 1981): "Cei care, din punct de vedere comportamental, par mai isterici n sensul tipului de caracter isteric dramatic sau flamboiant sunt chiar aceia care arat mai puin isterici n sensul dinamicii istericului "bun" sau "adevrat" (p. 540). Zetzel (1968) a observat n mod similar c "aa-numiii isterici buni" cu aparen isteric florid sunt frecvent luai greit drept pacieni isterici analizabili, de nivel nalt, dei sunt de fapt organizai primitiv i dificil de analizat - pacienii la care m refer ca avnd o tulburare de personalitate histrionic. Literatura care face distincia dintre cele dou grupuri poate fi rezumat prin prezentarea caracteristicilor care difereniaz tulburarea de personalitate isteric de tulburarea de personalitate histrionic (Easser i Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979; Zetzel, 1968; Tabel 18- 2). Personalitatea histrionic este mai florid dect cea isteric n practic orice fel. Toate criteriile simptomatice din DSM-IV-TR sunt mai exagerate la persoana histrionic. O mai mare labili tate a afectului, o impulsivitate mai mare i un comportament seductiv mai accentuat sunt toate caracteristici definitorii. Sexualitatea acestor pacieni este frecvent att de direct i de nemodulat, nct poate de fapt s-i "inhibe" pe membrii sexului opus. Nevoia lor imperioas, exhibiionist de a fi n centrul ateniei poate s dea gre i n relaiile cu alii din cauza naturii sale dure. n aceast privin, aceti pacieni au mult n comun cu persoane care au o tulburare de personalitate narcisic. Prin contrast, persoanele care au o tulburare de personalitate isteric adevrat pot fi dramatice i exhibiioniste ntr-un mod mult mai subtil, iar sexualitatea lor poate fi exprimat mai cochet i mai atractiv. n plus, Wallerstein (1980- 1981) a sugerat c un grup de pacieni isterici de nalt nivel nu sunt deloc dramatici sau flamboiani. El i-a descris pe aceti pacieni ca fiind "persoane care nu ies n eviden, timide i chiar cu limba legat n ntlnire a interpersonal, la extrem, retrase i total inhibate n comportament i interaciuni" (p. 540). El a subliniat n mod persuasiv c o focalizare pe comportamentul manifest mai degrab dect pe dinamica subiacent poate avea drept rezultat un diagnostic
greit.
cu tulburare de personalitate isteric au frecvent un succes rezonabil n munc i demonstreaz a avea ambiie, precum i competitivitate constructiv. Acest control activ se poate juxtapune cu trstura de dependen, de lips de scop, de neputin, care-i mpiedic pe pacienii histrionici s reueasc cu excepia manipulrii celorlali pentru a le mplini nevoile. Pe cnd pacientul isteric adevrat a atins nivelul relaiilor de obiect ntreg mature, caracterizate prin teme oedipiene triangulare, i a fost n stare s formeze relaii semnificative cu ambii prini, pacientul histrionic este fixat la un nivel diadic mai
Pacienii
504
psihodinamic
Tabel 18-2.
Diferenierea tulburrii
de personalitate isteric de tulburarea de personalitate

isteric
histrionic.
Tulburarea de personalitate Emotivitate restrns

Exhibiionism
Tulburarea de personalitate Emotivitate florid

Exhibiionism
liistrionic
i circumscris
i generalizat
sexualizat i nevoie de a fi
iubit
lacom cu o calitate oral, de cerere, care este "rece" i mai
puin atrgtoare
Control bun al impulsului Comportament seductiv subtil atrgtor
Impulsivitate
generalizat
Comportament seductiv grosier, neadecvat i care ine la distan

Lips
Ambiie i Relaii
competitivitate
de scop
i neputin
de obiect mature, triangulare
Relaii
de obiect primitive, diadice, caracterizate prin aderen, masochism i paranoia
Separrile
de obiectele iubite pot fi tolerate
Apare o anxietate de separare copleitoare cnd este abandonat de obiectele iubite Supraeu lax
i
Supraeu strict i unele obsesionale

Dorine
aprri
aprrilor
clivajul i de transfer sexualizate se dezvolt gradat i sunt privite ca nerealiste

Dorine
dezvolt
o predominan a primitive, cum ar fi idealizarea
de transfer sexualizate intense se rapid ;;i sunt privite ca realiste
de obiect caracterizate frecvent prin aderen, paranoia. Pacienii isterici pot tolera separarea de obiectele iubite chiar dac ei pot identifica acele relaii ca fiind principalul lor domeniu de dificultate. Pacienii histrionici, pe de alt parte, sunt frecvent cople~ii de anxietatea de separare cnd sunt separai de obiectele iubite. Supra eul strict ~i alte aprri obsesionale ale pacientului isteric contrasteaz cu Supra eul lax tipic al pacientului histrionic ~i cu aprrile mai primitive predominante, cum ar fi clivajul ~i idealizarea. Cnd pacienii isterici ncep psihoterapia sau psihanaliza, dorine sexualizate de transfer se dezvolt gradat ntr-un timp considerabil ~i sunt vzute n general ca fiind nerealiste de ctre pacienii n~i~i. Pacienii histrionici, pe de alt parte, dezvolt aproape imediat dorine de transfer pe care le vd frecvent ca pe expectaii realiste. Cnd dorinele sunt frustrate, pacientul poate deveni furios pe terapeut pentru c nu l gratific. Zetzel (1968) a subliniat c pacientul isteric are capacitatea primitiv al masochism
~i
relaiilor
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
505
- - - - - - - - - -- -- -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -
de a
diferenia aliana terapeutic
capacitate este intim legat de cea extern, o funcie pacientul histrionic. Trsturile care disting tulburarea de personalitate histrionic scot n eviden relaia sa apropiat cu tulburarea de personalitate borderline. Kemberg (1975), de exemplu, a conceptualizat explicit personalitatea infantil ca avnd o organizare a personalitii subiacente de tip borderline. Ace~ti pacieni nu se apr att de sexualitatea genital, ct se apr de oralitatea primitiv (Lazare, 1971). Pe de alt parte, pacienii cu tulburare de personalitate isteric se prezint de obicei cu probleme care au de-a face cu sexualitatea genital per se sau cu dificultile cu obiectele sexuale din viaa lor. De~i femeia isteric a fost descris clasic ca "frigid" sau anorgasmic, ea poate fi, de asemenea, promiscu sau poate atinge orgasmul complet, dar s fie nesatisfcut n mod fundamental cu relaiile ei sexuale. Poate fi incapabil s-~i ia un anagajament sentimental sau sexual fa de un brbat care este potrivit pentru ea, ndrgostindu-se n schimb fr speran de un brbat indisponibil. O alt problem re curent pentru pacienta isteric este aceea c brbaii interpreteaz frecvent gre~it aciunile ei ca fiind avansuri sexuale, ~i ea este surprins n mod continuu de aceast nenelegere -- un fapt care reflect natura incon~tient a comportamentului ei seductiv.
intern
aceast
de sentimentele de transfer ~i c de abilitatea de a separa realitatea a Eului care este compromis la
18.2 Sexul i diagnosticul

Pe parcursul ntregii istorii a psihiatriei, personalitatea isteric a fost cu sexul feminin. Aceast tendin de a gndi diagnosticul doar n legtur cu femeile se coreleaz mai mult cu stereotipurile culturale de rol sexual dect cu mecanismele psihodinamice. Halleck (1967) a subliniat c, n societatea noastr, brbaii deprivai tind s-~i nege propriile nevoi ~i s-i atace pe cei de care se consider respin~i. Pe de alt parte, n societatea noastr, nu se a~teapt ca femeile s-~i nege nevoile de dependen ~i au "puine oportuniti s-~i exprime agresivitatea direct" (p. 753). Copiii de sex feminin "sunt mai susceptibili s se adapteze la deprivare cutnd s lege oameni [de ei] prin relaii n care [femeia ~i asum] un rol nalt dependent" (p. 753). Alii (Hollender, 1971; Lemer, 1974) au observat c trsturile personalitii isterice reflect expectaiile culturale despre cum se a~teapt ca femeile s se adapteze n societatea american. O alt contribuie uluitoare la tendina cople~itoare de a vedea personalitatea isteric ca pe o boal a femeilor
asociat
506
Glen
o.
psihodinamic
este faptul c, cu cteva excepii, literatura despre aceast tulburare a fost scris n ntregime de brbai (Chodoff i Lyons, 1958; Luisada et al., 1974). n ciuda asocierii predominante dintre personalitatea isteric i feminitate, tulburarea de personalitate isteric a fost extins documentat la brbai (Blacker i Tupin, 1977; Bollas, 2000; Cleghorn, 1969; Halleck, 1967; Kolb, 1968; Lubbe, 2003; Luisada et al., 1974; MacKinnon i Michels, 1971; Ma1mquist, 1971). Descrierile pacienilor isterici brbai se ncadreaz n dou sub tipuri largi: cel hipermasculin i cel pasiv / efeminat. Cei din subtipul hipermascu1in sunt analogi n mod direct cu isteric a clasic prin aceea c sunt caricaturi ale masculinitii. Aa cum am notat n Capitolul 16, un studiu asupra 655 de studeni de colegiu (Klonsky et al., 2002) a gsit c att trsturile narcisice, ct i cele histrionice erau asociate cu femei i brbai care se comportau n mod tipic sexului lor. Ei pot fi "Don Juani" care se comport seductor fa de toate femeile i pot chiar s aib un comportament antisocial. Sub tipul brbailor pasivi/ efeminai pot fi brbai "ostentativi" (MacKinnon i Michels, 1971), homosexuali flamboiani sau heterosexuali pasivi, impoteni crora le este team de femei. Aceeai distincie dintre personalitatea isteric de nivel nalt i personalitatea histrionic de nivel mai sczut poate fi fcut i la pacienii brbai, fiind bazat n mare parte pe aceleai criterii folosite pentru a face distincia dintre cele dou grupuri de femei. ntr-un studiu asupra 27 de brbai cu tulburare de personalitate isteric, Luisada et al. (1974) au gsit c marea majoritate erau heterosexuali, dar c toi aveau o anumit form de relaii sexuale perturbate. Comportamentele antisociale, cum ar fi minciuna i lipsa de respect a obligaiilor, erau probleme comune n grup, aa cum erau i alcoolul i abuzul de drog. Aceti investigatori au identificat att subtipul pasiv / efeminat, ct i pe cel hipermasculin, cu relaii instabile tipice pentru ambii. Muli dintre aceti pacieni ar primi probabil un diagnostic de tulburare de personalitate narcisic, unii cu trsturi antisociale, dar ca grup, ei tind s aib mult mai mult cldur i empatie pentru alii dect narcisicul adevrat. Dei unii cercettori au ncercat s lege psihopatia i tulburarea de personalitate histrionic (Hamburger et al., 1996), literatura aduce un suport mai degrab slab pentru noiunea c tulburarea de personalitate histrionic este o variant de tip feminin a psihopatiei sau a tulburrii de personalitate antisociale (Cale i Lilienfeld, 2002) . Mitchell (2000) a argumentat c, prin feminizarea simptomelor isteriei n timp, pacienii isterici brbai au devenit marginalizai n teoria i practica psihanalitic. i totui multe dintre aceleai teme apar la ambele sexe cnd au o tulburare de personalitate isteric sau histrionic. Acestea cuprind comportamentul seductiv, promiscuitatea, gelozia sexual, aspiraia ctre iubirea ideal, capriciile i sexualizarea.
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
507
18.3 Stilul cognitiv i mecanismele de aprare

Un aspect al funcionrii intrapsihice care leag tulburrile de personalitate isteric i histrionic este stilul cognitiv. Shapiro (1965) a identificat stilul cognitiv tipic pentru pacienii cu aceste tulburri de personalitate ca fiind "global, relativ difuz i lipsit de precizie, mai ales de detalii precise. ntr-un cuvnt, este impresionist" (p. 111). Cnd un terapeut l ntreab pe un pacient cu acest stil cognitiv "Cum a fost weekendul tu?" , rs punsul este foarte probabil a fi de genul "grozav" sau "de groaz", fr nici un detaliu de sprijin. Acelai fel de rspuns este probabil aplicat i figurilor semnificative din viaa pacientului. Cnd o pacient isteric a fost pus s-i descrie tatl, ea a rspuns "E super!". In mod similar, cnd pacienii cu aceast form de stil cognitiv abordeaz o sarcin, cum ar fi testarea psihologic, ei sunt nclinai s evite s se concentreze asupra faptelor i s rspund n schimb intuitiv. Cnd un brbat inteligent, profesionist de mare succes, a fost pus s estimeze populaia Statelor Unite, el a rspuns grbit "Nu tiu. Cred c n jur de 5 miliardeu Cnd psihologul l-a presat pentru a spune ceva mai mult despre subiect, brbatul a recunoscut c a spus populaia lumii mai degrab dect populaia rii. Pacientul nu era ignorant, dar stilul lui cognitiv histrionic l-a fcut s se opun concentrrii pe asemenea detalii. Terapeutul poate s aib de suportat o frustrare considerabil, de exemplu n obinerea de date n legtur cu istoria familial a unui pacient. Acest stil cognitiv global, cu rolul de a impresiona, este strns legat de folosirea unor mecanisme de aprare de ctre pacienii isterici i histrionici (Horowitz, 1977a, 1997,2001). Aceti pacieni inhib prelucrarea informaiilor cu scopul de a bloca emoiile puternice. Refularea, negarea, disocierea i represia sunt strategii defensive care scad, de asemenea, excitaia emoional. Aceti pacieni pot spune "Nu tiu" cnd ei de fapt vor s spun "Nu trebuie s tiu" (Horowitz, 1997). n primele lucrri despre isterie, aceast blocare a legturii emoionale era frecvent descris ca la belle indifference, referindu-se la aparenta lips de preocupare a pacientei fa de simptomele ei de conversie. Stilul cognitiv isteric sau histrionic poate fi vinovat pentru acest eec de a integra sau de a recunoate implicaii, consecine i detalii ale experienei. Pe de alt parte, aceast inhibiie a excitaiei emoionale alterneaz n general cu expresii emoionale exagerate, menite s provoace reacii la alii. Pacienii isterici/histrionici i etaleaz atenia global i difuz, dar mult din concentrarea lor este asupra ateniei pe care le-o acord ceilali. Strile disociative, precum simptomele de conversie, au fost frecvent clasificate ca fenomene isterice, chiar dac au fost gsite la pacieni cu o varietate de diagnostice. Manifestarea cea mai extrem a disocierii este tulburarea de identitate disociativ, care implic att clivajul - n
508
psihodinamic
sensul c reprezentri ale Sinelui diferite se menin separate -, ct i refularea - n sensul c personalitatea primar nu are de obicei nici o amintire despre celelalte personaliti. Reaciile pacienilor histrionici la ieirile lor emoionale seamn cu disocierea i cu tulburarea de identitate disociativ, dei sub form atenuat. Aceti pacieni au frecvent amintiri puine despre aciunile lor, care, dup spusele lor, par a fi "ale altcuiva". O pacient histrionic avnd i simptome disociative a descoperit tieturi pe snul ei drept, dar nu a putut s explice cum au aprut. La puin timp dup aceast descoperire, soul ei a gsit-o n baie la ora 3 noaptea; era ntr-o stare disociativ i i tia snul ncet cu o lam de ras. Hipnotizat n scop diagnostic, pacienta a spus: "Trebuie s sufr aa cum a suferit mama mea". Mama ei tocmai fusese operat de cancer la sn. Aceast pacient ilustreaz i mecanismul de aprare al identificrii, o alt aprare isteric frecvent (MacKinnon i Michels, 1971). Un alt mecanism de aprare final care poate fi gsit att la pacienii isterici, ct i la cei histrionici este emotivitatea nsi. Emotivitatea intens, dei superficial i trectoare, poate s apere mpotriva unor afecte mai profunde, resimite mai adnc, pe care pacientul dorete s le evite (MacKinnon i Michels, 1971). Emotivitatea habitual mpreun cu stilul cognitiv impresionist, global servete ca s-I mpiedice pe pacientul histrionic s fie n contact cu orice stri afective autentice sau cu atitudini autentice fa de sine i fa de ceilali.
18.4 nelegere psihodinamic

Deoarece o varietate de comportamente manifeste la ambele sexe sunt cuprinse n categoriile tulburrilor de personalitate isteric i histrionic, o evaluare psihodinamic atent este crucial pentru stabilirea informat a tipului potrivit de psihoterapie. Pacieritele cu stiluri de personalitate isteric i histrionic tind s ntmpine dificulti n dou dintre stadiile psihosexuale clasice ale dezvoltrii: ele au experiena unei relative deprivri materne n timpul stadiului oral i au dificulti n a rezolva situaia oedipian i a iei din ea cu o identitate sexual clar (Blacker i Tupin, 1977). Dei att pacienii isterici, ct i cei histrionici au unele dificulti cu probleme orale i oedipiene, pacientul histrionic ntmpin n mod evident o dificultate mai mare n stadiul mai timpuriu, pe cnd pacientul isteric este fixat primar n stadiul mai tardiv. n cazul pacientei histrionice, lipsa de atenie matern o face s se orienteze ctre tatl su pentru gratificarea nevoilor de dependen (Blacker i Tupin, 1977; Hollender, 1971; MacKinnon i Michels, 1971).
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
509
Ea nva curnd c tendina de a flirta ~i expresiile exhibiioniste dramatice ale emoiilor sunt necesare pentru a atrage atenia tatlui su. Pe msur ce se maturizeaz, ea nva c trebuie s-~i reprime sexualitatea genital pentru a rmne "fetia tatei". Cnd fetia cre~te, nevoia primitiv caracteristic tuturor relaiilor ei sexuale poate fi numit "ecuaia sn-penis". Ea se angajeaz frecvent ntr-un comportament sexual promiscuu care este n final nesatisfctor, deoarece penisul brbatului serve~te doar ca un substitut pentru snul matern pe care ea l dore~te incon~tient. Femeia cu tulburare de personalitate isteric a negociat stadiul oral al dezvoltrii cu un grad rezonabil de succes. i ea este dezamgit de mama ei, dar dezamgirea apare ntr-un stadiu mai avansat al dezvoltrii. n stadiul falic de dezvoltare care preced direct situaia oedipian n plin nflorire, fetia trebuie s se mpace cu faptul c ea nu o poate poseda fizic pe mama ei a~a cum poate tatl ei. Scopul individului isteric este de a fi obiectul dorinei pentru ceilali (Bollas, 2000). n cazul fetiei, ea poate simi c a pierdut n faa mamei sale ~i va face tot posibilul pentru a deveni obiectul dorinei tatlui ei. Deseori, aceasta poate duce la o fals autoadaptare n care ea ~i suspend adevrata natur pentru a ncerca s devin ceea ce vor alii. Multe femei isterice abordeaz brbaii ncercnd s devin ceea ce cred ele c ar vrea mai mult brbatul ca ele s fie, ~i brbaii sfr~esc prin a fi dezamgii, deoarece simt c au fost indu~i n eroare prin prezentarea de sine fals a femeii. Bollas (2000) a observat c persoanele isterice tind s erotizeze o istorie de via n care ele sunt obiectul erotic al altcuiva. Ele ~i petrec mult din vieile lor ncercnd s gseasc "un obiect n a~teptare" (p. 12) care le va acorda rolul de obiect al dorinei al acelei persoane. Fenomenul partenerilor romantici multipli tipic pentru tulburrile de personalitate isteric ~i histrionic se desf~oar frecvent dup un model fix: brbatul romantic ales nu va fi niciodat cel potrivit ~i poate fi, a~adar, nlocuit. n acest fel, aceste femei se pstreaz pentru tat. Ca fetie, ele ~i idealizeaz frecvent tatl, poate ca pe singurul brbat care merit avut. Acest ata~ament intens a dus la sentimente de rivalitate fa de mam ~i la dorine active de a o nlocui. n cursul terapiei sau analizei, multe paciente isterice ~i reamintesc fantasme de aceast natur. Dac ele percep c frailor lor li s-a dat un statut special n relaia cu tatl, n virtutea sexului lor masculin, ele pot de asemenea s dezvolte un resentiment adnc ~i pot deveni foarte competitive cu brbaii. De~i anorgasmia a fost clasic asociat cu isteria, simptomatologia sexual este de fapt mai variat la pacienii cu tulburare de personalitate isteric sau histrionic. Unii pot avea o funcionare sexual relativ asimptomatic, dar sunt izolai de orice experiene interioare autentice de iubire sau de intimitate n timpul relaiilor sexuale. Prile sexuale
510
psihodinamic
ale corpului pot fi exhibate prin feluri provocatoare de a se mbrca, dei exist puin excitaie erotic asociat cu comportamentul provocator. De fapt, o reacie comun pacientelor isterice i histrionice este surprinderea re simit cnd alii le rspund ca i cum ar fi seductoare sau provocatoare sexual. Cu alte cuvinte, exist o disociere ntre comportamentul sexualizataparent cu rol incontient de a atrage atenia i empatia dirijat spre cum i va afecta pe ceilali. Toat sexualitatea poate fi colorat cu nelesuri incestuoase din cauza ataamentului oedipian fa de tat. Aceste femei pot s aleag i parteneri nepotrivii ca un mecanism suplimentar de aprare mpotriva renunrii la dorinele oedipiene. Aceste mecanisme dinamice pot fi totui ascunse i frecvent devin clare doar dup o evaluare atent. Dei unele paciente isterice pot avea ataamente pe fa, contiente fa de taii lor, altele vor fi refulat aceast dimensiune a dezvoltrii. Experiena lor contient n legtur cu tatl lor poate fi colorat de mnie ca o aprare mpotriva dorinei lor incontiente. n mod similar, ele pot s nu fie contiente de sentimentele lor de rivalitate fa de mam, pe care ele contient o iubesc. Dovada dinamicii isterice la o pacient poate veni n schimb din modele persistente de relaii triangulare, cum ar fi s se ndrgosteasc de brbai nsurai, sau din evoluii care apar ncet n transfer, cum ar fi rivalitatea intens cu alte paciente. Dac dinamica este sau nu refulat poate s depind de rspunsul tatlui la dorinele oedipiene ale fiicei sale. Dac el consider inacceptabile aceste sentimente, el i va transmite i fiicei aceast atitudine, care va simi atunci c trebuie s le refuleze. Comportamentul teatral exagerat tipic pentru aceti pacieni este frecvent legat de o experien esenial din copilria timpurie care a implicat-o pe aceea de a nu fi recunoscut. Cu alte cuvinte, prinii care au fost prea preocupai de propria persoan, prea deprimai, sau care au avut prea multe resentimente fa de nevoile de dezvoltare ale copilului lor pot s nu-i fi ascultat copilul i s nu fi recunoscut experiena afectiv intern a copilului. n acest sens, cei care au crescut copilul pot s nu-i fi ndeplinit funcia conintoare necesar pentru a-l ajuta pe copil s prelucreze i s metabolizeze stri afective copleitoare i nfricotoare. Aa cum a subliniat Riesenberg-Makolm (1996), hiperbola sau exagerarea poate fi un efort pe care-l fac pacienii pentru a se distana de ceea ce se ntmpl n interior n timp ce i fac i pe alii s remarce emoii altfel nerecunoscute. Multe dintre mecanismele dinamice ale dezvoltrii care se aplic la pacientele Jsterice se aplic ntr-un mod similar la pacienii de sex masculin. In timp ce femeile isterice sunt frecvent ,,fata tatei", muli brbai isterici au fost "bieii mamei". Ei pot s reacioneze la probleme de separare-individuare n copilria lor prin erotizarea obiectului absent (Bollas, 2000). n momentul n care obiectul matern este departe de ei, ei i imagineaz mamele cu un alt brbat care le este preferat. De aceea,
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
511
..
isterici din varietatea Don Juan sunt chinuii de o combinaie ntre frica de separare ;i cea de excludere (Lubbe, 2003). Aceasta poate duce la comportamente hipermasculine n care ei demonstreaz cum i nving rivalii sexuali prin seducerea sistematic a femeilor, multe dintre ele fiind deja ntr-o relaie cu un alt brbat. Precum varianta sa feminin, brbatul isteric i dorete s fie obiectul dorinei i poate s treac de la o relaie la alta cutndu-i "obiectul n atep tare" doar ca s afle c nici una dintre ele nu-i ofer afirmarea special pe care el o cere. Alte adaptri sunt, de asemenea, posibile. Unii brbai cu aceast configuraie isteric vor alege un stil de via de celibatar, cum ar fi preoia, pentru a-i menine incontient loialitatea netirbit fa de mama lor. Ali biei vor face fa inadecvrii sexuale pe care o percep prin activiti hipermasculine solitare, cum ar fi exerciiile de bodybuilding. Astfel, ei se pot reasigura c sunt "adevrai brbai" fr nimic care s-i fac s se simt inferiori. Nici o discuie despre isterie nu ar fi complet fr referire la incest i la se duc i a infantil. Freud a crezut la nceput c multe dintre pacientele sale isterice fuseser seduse de taii lor, deoarece el auzise frecvent astfel de istorii de la pacientele lui. El s-a convins mai trziu c multe dintre aceste istorii erau fantasme nscute din dorine oedipiene. n vrtejul discuiilor furtunoase n jurul ntrebrii dac viziunea lui Freud era corect, muli clinicieni au adoptat o poziie fie/fie. Fie fetiele sunt efectiv se duse, fie ele doar fantasmeaz seducia. Aceast dihotomie este complicat mai departe de faptul c multe femei victime ale incestului au totui fantasme puternice i dorine legate de cel care a comis incestul. Chiar femei care nu au fost niciodat violate de tatl lor pot s aib nc dorine sexuale contiente sau incontiente puternice fa de el. n final, exist un teren de mijloc considerabil unde au loc interaciuni erotizate care nu au drept rezultat incestul efectiv, dar care ncurajeaz fantasmele. n termenii patogenezei legate de dezvoltare a tulburrii de personalitate histrionice i isterice, un istoric de incest este mult mai probabil s fie gsit la pacienta histrionic. Aceste paciente pot trece prin viaa lor adult repetnd trauma originar prin cutarea unor brbai care sunt interzii ntr-un fel sau altul, cum ar fi terapeuii, brbaii cstorii sau efii. Ele pot s ncerce incontient s controleze activ o traum trit pasiv, prin ncercarea de a fi ea cea care o iniiaz mai degrab dect cea care i se supune pasiv. Pacienta isteric este mult mai puin susceptibil s aib un istoric de incest efectiv, dar poate s fi avut ceea ce a perceput ca fiind o relaie special cu tatl su. Pacientele isterice au frecvent un tat care a fost nefericit cu soia sa i care s-a ntors ctre pacient pentru mplinirea i gratificarea care nu au fost posibile n castorie. Pacienta poate s
muli brbai
512
psihodinamic
---------------~----
un mesaj implicit c ea trebuie s rmn loial tatlui su pentru totdeauna pentru a-l salva dintr-o cstorie nefericit. Taii aflai n aceast situaie pot transmite semne subtile sau chiar declarate de dezaprobare ori de cte ori fiicele lor arat interes pentru ali brbai. n acest scenariu, pacienta isteric poate s se gseasc nconjurat de o dinamic similar incestului, doar c sub o form atenuat. Pacientele isterice cu aceste mecanisme dinamice se pot trezi incapabile s renune la dependena lor fa de taii lor ?i s-?i continue viaa.
primeasc
18.5
Abordri
terapeutice

Pacienii cu tulburare de personalitate isteric rspund n general bine la psihoterapia expresiv individual sau la psihanaliz. Aici, discuia se focalizeaz pe acei pacieni deoarece strategiile terapeutice potrivite pentru pacientul histrionic cu nivel sczut de funcionare sunt similare cu cele folosite n tratamentul tulburrii de personalitate borderline (Allen, 1977) discutate mai devreme (vezi Capitolul 15). Cnd sunt apropriate, modificrile de tehnic necesare pentru tratamentul tulburrii de personalitate histrionic sunt ?i ele discutate. De?i unii pacieni cu tulburare de persoI}alitate isteric se vor prezenta cu un simptom discret, cum ar fi disfuncia sexual, ei ncep mai frecvent psihoterapia din cauza unei insatisfacii generale cauzate de modalitile lor de relaionare. Evenimentul precipitant poate fi desfacerea unei cstorii sau a unei relaii de iubire. Ei pot s aib ?i sentimente vagi de depresie sau de anxietate legate de dezamgirea n legtur cu partenerul lor actual (MacKinnon ?i Michels, 1971). Spre deosebire de muli pacieni cu tulburri de personalitate din Grupele A ?i B din DSM-IV-TR, pacientul cu tulburare de personalitate isteric se ata?eaz prompt de terapeut ?i dezvolt rapid o alian terapeutic n care terapeutul este perceput ca fiind de ajutor. Procesul psihodinamic va merge n general bine dac terapeutul ader la cteva principii generale.
Principii de tehnic
o regul de baz n munca expresiv este de a se adresa rezistenei nainte de ncercarea de a interpreta coninutul subiacent. n cazul pacientului isteric, aceast axiom dicteaz faptul c mai nti trebuie
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
513
ca terapeutul s se adreseze stilului cognitiv al pacientului, deoarece el este att de intim legat de configuraia lui defensiv. Pacienii isterici ncep frecvent psihoterapia cu ateptarea incontient ca terapeutul s fie n stare s-i neleag intuitiv, nonverbal i global; fr detalii ale lumii lor intrapsihice (Allen, 1977). Aceast expectaie este legat frecvent de o dorin pregnant ca mama i! sau tatl s-i fi recunoscut i neles n copilrie. Astfel, ateptarea de a fi vzut, auzit i neles este ncrcat cu un amestec de speran i dezamgire (RiesenbergMalcolm, 1996). Acestor pacieni le este fric c performana lor va fi respins sau denigrat de terapeut. ntr-adevr, o reacie contratransferenial frecvent la exprimri exagerate ale emoiei este exact acel tip de dispre. Terapeutul trebuie s aprecieze c ceva important este comunicat prin exprimarea hiperbolic a emoiei i, de asemenea, c aceste sentimente exagerate conin un miez de adevr. Ceva disperat i este comunicat terapeutului - ceva de genul: "Te rog, recunoate-m! Te rog, fii atent la durerea mea!". Chiar cnd terapeutul empatizeaz cu comunicarea afectiv, el sau ea trebuie i s-i transmit pacientului c sunt necesare mai multe detalii pentru o neLegere deplin. Aceast abordare l ncurajeaz pe pacient s nceap s articuleze n cuvinte ceea ce este transmis prin sentimente. Unele ntrebri bine plnuite sunt utile: De ce anume i este fric pacientului? Ce vrea pacientul? Care sunt conflictele pe care le simte pacientul (Horowitz, 1997)? Terapeutul poate i s ncerce s pun n cuvinte sentimentele pacientului bazate pe ceea ce el sau ea observ. Aceast perspectiv din afar (Gabbard, 1997) poate s -i ajute pe pacieni s ctige un sim al Sinelui mai dezvoltat prin internalizarea viziunii pe care o are terapeutul asupra lor. Experiena intern a pacientului isteric este frecvent cea a unei frunze n vnt purtate de stri afective puternice. Poate s existe o refulare complet a ideilor care leag un sentiment de altul. Prin solicitarea fcut pacientului isteric de a reflecta la i a lua n considerare realitatea intern i extern, terapeutul l ajut pe pacient s regseasc conexiunile ideatice dintre sentimente. Aa cum a scris Allen (1977), parte din acest proces implic nvarea persoanei isterice s simt mai profund i mai autentic. Sentimentele superficiale i schimbtoare apr mpotriva unor afecte mai profunde i mai tulburtoare. Pe msur ce tolerana pacientului pentru aceste stri afective mai profunde crete, apare i o cretere concomitent a abilitii pacientului de a lua n considerare detaliile (Horowitz, 1977b). Pe msur ce pacienii isterici devin capabili s-i identifice sentimentele, atitudinile i strile ideatice, ei i dezvolt un sim mai mare al Sinelui-ca-agent n interaciune eficient cu mediul exterior mai degrab dect al Sinelui-ca-victim-pasiv a mediului exterior (Horowitz, 1977b). Pacienii isterici triesc frecvent experiena unor
514
psihodinamic
----------~-----_._---
fantasme vii, dar ei le traduc n cuvinte numai dac -tul i asist n acest proces. Astfel, terapeuii i ajut pacienii tifice ceea ce ei vor i simt. De asemenea, pacienii nva c a -~umite gnduri i sentimente nu este periculos. - --.:i apar gnduri i sentimente amenintoare, pacienii isterici i .:: - frecvent dorina de a ti totul despre viaa terapeutului. Ei sunt -.-fr;::,oo-. T sugestibili, i dac terapeuii mprtesc mult despre propria ::: i propriile lor credine, pacienii lor vor adopta caliti ,....----'-... ~. e, astfel nct s-i mulumeasc terapeuii i s evite sarcina -.....L.......... :: 'e a ajunge n contact cu propriile lor sentimente i credine. n _imilar, terapeuii trebuie s evite s le dea multe sfaturi pacienilor :ici, care au nevoie s nvee c ei au resurse considerabile n ei care s-i abordeze problemele. ii n terapie pe termen lung vor gsi c procesul de modificare ~:li lor cognitiv duce i la modificarea relaionrii cu obiectele. Pe - ce pacienii acetia ncep s fie ateni mai n detaliu la sine i la _~-_'""~ in contexte interpersonale, ei dezvolt noi modaliti de a ---c""~e relaiile (Horowitz, 1977b). n loc de a se vedea pe sine ca :: a altora, pacienii ncep s neleag c ei joac un rol activ n ......-..,f1 area unor modaliti de relaionare cu ceilali. Ei i dezvolt o :ate de a compara faptele efective din situaiile interpersonale cu ",'e e interne frecvent suprapuse peste situaiile externe. n final, entarea de sine a copilului pasiv, att de tipic pentru pacientul - este nlocuit de o reprezentare mai matur i care implic .:atea i sexualitatea. Aceast tranziie poate totui s dureze ani e. d eoarece pacienii resimt frecvent pierderea stilului cognitiv .~ ca pe o ameninare la adresa unui sentiment fundamental de :ate, - psihoterapia tulburrii de persona Htate isterjcer munca terapeutic -::Grul transferului este un vehicul primar pentru schimbare . . emele pe care le ntmpin pacientul n relaiile din afara terapiei reproduse n transfer. Dei psihoterapia cu pacienii isterici poate -:ent i aductoare de gratificaii, mnuirea inadecvat a transfem ai ales a transferului erotic, este o cauz comun de eec -:>eutic. .
~,'___.... u..\izuale i
nagementul transferului erotic

ciuda frecvenei mari a fenomenului transferului erotic, nu doar - :-acienii isterici, dar i la alii, muli terapeui nu primesc o formare - - :\' at n managementul terapeutic al sentimentelor de transfer. O =z:ident psihiatr care se lupta cu sentimentele sexuale ale unui pa-ent fa de ea a prezentat problema supervizorului su n psihoterapie,
Grupa B.
Tulburri
de personalitate
515
un analist. El a rspuns prin a se scrpina n cap i a replicat: "Nu tiu ce facei voi, fetele, cu aceast problem" . Istoric, un sexism subtil (sau nu chiar aa de subtil) a penetrat programele de formare n psihoterapie. Deoarece marea majoritate a rapoartelor despre transferul erotic n literatur, de la Freud i pn n prezent, s-au referit la paciente care se ndrgostiser de terapeuii sau analitii lor brbai, supervizorii brbai au promovat uneori, n mod inadvertent, printre supervizaii lor brbai, o atitudine denigratoare, lejer la adresa pacientelor care dezvolt un transfer erotic. Un rezident care i ncepea formarea n psihoterapie i-a spus supervizorului lui c era nesigur asupra felului n care s-i abordeze primul pacient n psihoterapie. Supervizorul lui l-a informat: "Este ntr-adevr foarte simplu. tii cum s seduci o femeie?". Supervizorul a continuat prin a-i schia o analogie ntre "a prinde" pacientul ntr-un proces psihoterapeutic i a seduce o femeie . Aceast atitudine neprofesionist este tipic pentru o tendin istoric nefericit de a "te bucura" de transferul erotic, mai degrab dect de a-l analiza ;i a-l
nelege .
Deoarece termenul este folos it lejer pentru a descrie un numr de diferite ale transferului, o definiie clar a fenomenului este relevant pentru discutarea managementului. Person (1985) a conceput o definiie succint care se aplic psihaterapiei, precum i psihanalizei:
dezvoltri
Termenul transfer erotic este folosit ntr-un mod inter~anjabil cu termenul iubire refer la un anumit amestec de sentimente tandre, erotice ~i sexuale pe care un pacient sau o pacient le are fa de analistul sau analista lui i care, n aceast calitate, reprezint o parte din transferul pozitiv. Componentele sexuale ale transferului singure reprezint un transfer erotic trunchiat, unul care nu s-a dezvoltat pe deplin sau care nu este re simit pe deplin (p. 161).
de transfer. Se
La pacienii isterici, transferul erotic se dezvolt de obicei gradat i cu o ruine i o jen considerabile. Dorinele sexuale pentru terapeut sunt frecvent re simite ca egodistonice, i pacientul tie c mplinirea acestor dorine ar fi nepotrivit . Pacienii histrionici i borderline pot s dezvolte A un sub tip de transfer erotic numit frecvent transfer erotizat (Blum, 1973). In contrast cu iubirea de transfer obinuit, pacientul aflat n tumultul unui transfer erotizat are o cerere tenace i egosintonic pentru gratificare sexual. Din cauza defectelor Eului la aceti pacieni, realitatea lor intern, precum i cea extern sunt indistincte, i ei vd ateptarea lor cu privire la relaia sexual cu terapeutullor ca rezonabil i de dorit. Aparenta lor incontien la transgresarea bariere lor incestuoase simbolice poate s izvorasc dintr-un istoric din copilrie de a fi fost victima unor seducii sexuale efective de ctre prini sau de ctre alte figuri parentale (Blum, 1973; Kumin, 1985- 1986). o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc
516
Glen
Deoarece absena este erotizat la pacienii isterici, psihoterapia este care este inerent stimulatoare. Absena de intimitate fizic n situaia terapeutic, cuplat cu separrile repetate la sfritul fiecrei edine vor fi privite ca excitante n mod continuu de ctre muli pacieni isterici. Unii pot chiar s dezvolte ceea ce Bollas (2000) a numit adicie la transfer, deoarece terapia este re simit ca o relaie exclusiv. Aceti pacieni pot dori ca tratamentul s continue la nesfrit fr nici un interes pentru terminare. Pacienii isterici, desigur, vor aborda terapeutul ca pe un potenial "obiect n ateptare" pentru care ei pot deveni obiectul dorinei. Aadar, terapeutul este menit s fie vrjit i atras puternic de ctre pacient, care va face mari eforturi n ceea ce privete mbrcmintea, manierele i comportamentul, n ncercarea de a atinge acest scop. Spectrul transferurilor care merg de la cel erotic la cel erotizat este descris pertinent de ctre Person (1985) ca fiind "att o min de aur, ct i un cmp minat" (p. 163). Aceste transferuri pot pregti scena pentru acting-out-uri de contratransfer devastatoare. Sexul ntre terapeut i pacient a stigmatizat grav profesiile din domeniul sntii mintale, a ruinat carierele unui numr de psihoterapeui i le-a cauzat tulburri psihologice severe pacienilor care le sunt victime (Gabbard, 1989; Gabbard i Lester, 2003; Pope i Bouhoutsos, 1986). Studiile au revelat c 10% dintre toi terapeuii brbai s-au angajat ntr-un astfel de comportament (Gabbard, 1989), astfel nct acesta nu poate fi respins ca fiind o aberaie ocazional doar a terapeutului cu tulburri serioase. Muli dintre aceti terapeui nefericii par att a cuta o vindecare pentru ei nii, ct i a face o ncercare disperat de a-i vindeca pacienii (Twemlow i Gabbard, 1989). Aspectul de "min de aur" al transferurilor erotic este cel care i procur terapeutului o recapitulare in vivo a unei relaii din trecut n situaia prezent a relaiei de transfer. Astfel de pacieni le arat terapeuilor lor ce contribuii aduc ei n relaii similare din afara situaiei terapeutice. Astfel, problemele pe care le are un pacient cu iubirea i sexualitatea pot fi examinate i nelese pe msur ce se dezvolt ntr-o relaie sigur unde pacientul nu va fi exploatat sau abuzat. A scoate aurul n aceast experien fr a fi distrui de cmpul minat cere din partea terapeuilor ca ei s adere la patru principii de tehnic (Tabel 18- 3). Dei o
situaie
Tabel 18-3. Ma nagementul terapeutic al transferului erotic.
1. Examinarea sentimentelor de contratransfer. 2. Acceptarea, ntr-un fel nonexploatator, a transferului erotic ca material terapeutic important de neles. 3. Evaluarea nelesurilor multiple ale transferului n funcia sa de rezisten la o aprofundare a procesului terapeutic. 4. Interpretarea legturilor dintre transfer i relaiile att prezente, ct i trecute.
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
517
exist diferene legate de sex clar definite n expresia transferului erotic, voi lua mai nti n discuie mnuire a transferului erotic n general ?i apoi voi examina aspectele specifice ale fenomenului, determinate de sexul pacientului.
Examinarea sentimentelor de contratransfer. Reaciile de contratransfer ale terapeutului la sentimentele de transfer erotice ale pacientului pot reprezenta contra transferul n mod ngust ca o reactivare a unei relaii din trecutul terapeutului, iar n mod larg ca o identificare cu un aspect proiectat al pacientului sau ca un amestec din ambele (Kumin, 1985-1986; Sandler, 1976). De?i pacientul poate reprezenta un obiect interzis, dar excitant sexual din trecutul terapeutului, dorina terapeutului pentru pacient poate, de asemenea, s fie legat de dorina incestuoas efectiv a unei figuriparentale din faza de dezvoltare oedipian a pacientului. Astfel, prima treapt n monitorizarea contratransferului, respectnd practica psihiatriei dinamice, este pentru terapeui evaluarea greutii relative a propriilor lor contribuii versus cele ale pacientului. Terapeuii care ncearc managementul transferului erotic ntr-o psihoterapie intensiv fr o experien de tratament personal vor fi, a?adar, serios dezavantaj ai. Cteva modele obi?nuite de contratransfer sunt legate de transferul erotic. Primul, obi?nuit la rezidenii brbai care trateaz paciente atrgtoare, este de a vedea transferul erotic acolo unde nu exist deloc. Terapeuii brbai pot s rspund la propria lor excitaie sexual prin negarea ei proiectiv ?i s-o vad n schimb la pacientele lor, pe care le calific drept "seductive" . n aceste mprejurri, rezidentul care este presat s dea detalii de ce pacienta sa este seductiv sau de ce este ea interesat sexual n el nu poate adesea s prezinte dovezi convingtoare. Din cauza anxietii n legtur cu propriile sale dorine sexuale, el le-a evitat, a?a cum pacienta isteric ncearc s evite dorinele ei sexuale. De?i aceast evitare poate s reflecte simplu anxietatea nceptorului n a avea sentimente sexuale n psihoterapie, ea poate fi ?i o repetare a reaciei tatlui pacienteUa propria lui dorin sexual pentru fiica sa (Gorkin, 1985). O alt posibilitate este aceea c nerecunoa?terea proiectiv a propriilor sentimente sexuale ale terapeutului fa de pacient poate s o influeneze subtil pe pacient s dezvolte un transfer erotic. Perspectiva constructivist subliniaz influena continu pe care o are subiectivitatea terapeutului asupra transferului pacientului. Transferul erotic, n mod particular, poate reflecta contribuii semnificative din partea terapeutului (Gabbard, 1996). Aceste contribuii pot implica o varietate de factori, inclusiv a?teptrile terapeutului, nevoile lui, punctul lui de vedere teoretic, contratransferul lui ?i chiar elemente cotidiene cum ar fi sexul, nfi?area ?i vrsta terapeutului. Toi ace?ti factori pot s
518
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
-e:ermine n parte cum l vede pacientul pe terapeut, i autoobservarea l va ajuta pe terapeut s deosebeasc ceea ce vine - la pacient i ceea ce deriv din influena terapeutului asupra pa~entului. Pacienii cu personaliti isterice i histrionice sunt foarte .::-'. .;.aestibili, i dac cred c terapeutul vrea ca ei s se ndrgosteasc de ::: in transfer, ei pot s se conformeze rapid. a a doua reacie de contratransfer este distanarea rece ca rspuns - .:onfesiunile pacientului despre dorinele sale sexuale fa de terapeut -cKinnon i Michels, 1971). Pentru a controla orice reacii sexuale de : -tratransfer la sentimentele pacientului, terapeutul poate s devin -; t cut, mai puin empatie i mai distant. Aceast "ncorsetare" a :.uor emoiilor ajut la meninerea rigid a controlului asupra -;:-ulsurilor sexuale care par amenintoare . a treia reacie de contra transfer comun este anxietatea izvort ::eama c sentimentele sexuale - fie n pacient, fie n terapeut ~ : pa de sub control. Aceast anxietate l poate face pe terapeut s -::nbe conversaia de la expresiile de iubire sau de excitaie sexual ::: ?acientului sau s interpreteze prematur aceste sentimente ca ~=zisten", o digresiune de la sarcina terapeutic . Atunci cnd un .:4?ut brbat i spune ntr-un mod nepotrivit pacientei sale c el nu ?crmite ca terapia s fie deviat de la scopul su de sentimentele ei :nI el, el o foreaz s se limiteze la problemele din afara terapiei ::e au adus-o la tratament. Astfel de ncercri anxioase de a elimina ::mentele erotice de transfer le pot transmite pacienilor mesajul c ::imentele sexuale sunt inacceptabile i posibil dezgusttoare, o _une care oglindete frecvent sentimentele acestor pacieni. Dezgustul :.. eles al terapeutului este legat de mesajul ascuns din transferul - c intens i anume c terapia este inutil - doar sexul sau "..iubirea" -indeca (Gorkin, 1985). --: cel de-al patrulea model de contratransfer, care poate fi mai ';;os dect celelalte, terapeuii pot ncuraja i susine sentimentele ce p entru gratificare a lor personal . Aceti terapeui, care ascult ::-::.cere voierist detaliile fantasmelor sexuale ale pacienilor lor, pot - :ost atrai n profesia aceasta deoarece i doresc s fie idealizai i :i. Sub aceast dorin, ei pot ctiga o plcere sadic prin excitarea _~ ~eldr sexuale futile ale pacienilor lor. Acest model poate fi urmrit -:eraciunile din copilrie ale acestor terapeui, n care ei s-au simit :ai de printele de sex opus doar pentru a fi frustrai. Prin practica terapiei, aceti indivizi pot ncerca s inverseze acea situaie din -- -rie. Astfel, terapeuii trebuie s fie contieni de propriile lor _ :e n relaia terapeutic. Aa cum nota Kumin (1985- 1986): "Att . atea, ct i incapacitatea analistului de a interpreta cu acuratee : tele n transfer ale pacientului necesit () apreciere nu doar a ce i . . .:. . e dorete pacientul, dar i a ce i pe cine dorete analistul" (p. 13).
= ~ent permanent
B.
Tulburri
de personalitate
519
Kumin a sllgerat i c dorinele terapeutului fa de pacient pot reprezenta o rezisten mai formidabil dect o reprezint dorinele pacientului fa de terapeut. Numeroase procese psihoterapeutice s-au blocat n tumultul unui transfer erotic intens, deoarece terapeutul era prea ocupat s se bucure de strlucirea sentimentelor sexuale. Acceptarea, ntr-un fel nonexploatator, a transferului erotic ca material terapeutic important de neles. Un terapeut poate s doreasc s-i transmit pacientului c sentimentele de iubire sau cele sexuale sunt aspecte acceptabile ale experienei terapeutice. Terapeutul poate s fac un comentariu cu scop educaional, cum ar fi: "n psihoterapie, este posibil s ai o varietate mare de sentimente - ur, iubire, invidie, excitaie sexual, fric, mnie i bucurie -, toate trebuind s fie tratate ca subiecte acceptabile de discuie i ca fiind purttoare de informaie important pentru terapie". Dei este adevrat c transferul erotic poate servi drept rezisten la apariia altui material p terapie, este de obicei o eroare tehnic s interpretezi imediat asemenea sentimente drept rezisten . Pentru a nelege ce anume din trecut este repetat, transferul erotic trebuie s fie lsat s se dezvolte pe deplin. Freud (1914/1958) a folosit termenul acting-out mai nti pentru a descrie tendina unui pacient de a repeta n aciune ceva din trecut mai degrab dect s-i aminteasc i s verbalizeze acel fapt. Pacienilor li se poate spune c sentimentele care se dezvolt n terapie vor procura informaii importante despre sentimentele care se dezvolt n celelalte relaii ale lor, att trecute, ct i prezente. Dac un pacient insist ca terapeutul s-i gratifice dorinele transfereniale, terapeutul poate sublinia c nu gratificarea dorinelor poate s duc la o mai bun nelegere a ceea ce se ntmpl n alte relaii. Terapeutul trebuie s in minte c transferul erotic poate fi extrem de neplcut pentru pacient (exact aa cum poate fi i pentru terapeut), nu doar din cauza frustrrii pe care o aduce, dar i pentru c poate fi jenant. Terapeutul poate dori s comunice o nelegere empatic a ruinii pacientului: "tiu c este greu i dureros pentru dumneavoastr s avei sentimentele acestea fr s fii n stare s le gratificai, dar dac le putem explora mpreun, poate vom fi n stare s v ajutm s nelegei mai bine problemele care v-au adus aici". Evaluarea nelesurilor multiple ale transferului n funcia sa de Transferul erotic este o rezisten n sensul c ceva este repetat mai degrab dect reamintit i verbalizat. Rezistena nu trebuie echivalat totui cu "ceva ru care trebuie nlturat imediat", aa cum o fac deseori terapeuii nceptori. Aa cum tocmai am notat, transferul erotic este, de asemenea, o comunicare important care ar trebui neleas . Precum toate celelalte fenomene mintale, transferul erotic este
rezisten.
520
psihodinamic
=-
':eterminat de principiul funciei multiple. Nu trebuie luat n consiierare simplu, dup aparene, ci este mai bine s fie explorat prin :iSocierile, visele i amintirile pacientului, pentru toate nelesurile sale ~ultiple, dintre care unele pot fi incontiente. n cadrul psihoterapeutic, :: . t o fluiditate considerabil a sexului i a orientrii sexuale (Gabbard ~_ " ilkinson, 1996). De exemplu, transferul erotic al unui pacient brbat :at de o terapeut poate reprezenta dorine homo sexuale pasive chiar ':ac terapeutul aparine sexului opus (Torras de Bea, 1987). Deoarece ~ansferul erotic trebuie neles i n termenii funciei sale ntr-un ment particular din terapie, terapeutul trebuie s evalueze ce a :-::-ecedat dezvoltarea lui i ce urmeaz dup nflorirea lui.
Un pacient i- a nceput edina de terapie cu terapeutul su spunnd c fusese enorm de explicaia acestuia din edina trecut. Dup ce a comentat ct de -ult interpretarea terapeutului l ajutase n munca sa, pacientul a nceput s .:ontrazic ceea ce tocmai spusese, susinnd c relaiile sale se deteriorau. Pe msur .:e a continuat s vorbeasc, el a recunoscut c avusese fantasme sexuale n legtur LI terapeutul i c el credea c terapeutul l putea ajuta numai ejaculnd n rectul ~u pentru a-l face mai masculin. Terapeutul a subliniat c pacientul devaloriza =."torul insight-urilor pe care le primise n edina trecut, cramponndu-se de o ~edin magic a faptului c o legtur sexual era singura cale prin care putea fi :.'utat. pfcientul a recunoscut c el are nevoie s devalorizeze ajutorul terapeutului, :rruct se simea inferior fa de acesta, despre care a spus c este "pe Muntele imp". Terapeutul a explicat apoi c invidia pacientului crescuse pe msur ce -..35e ajutat, astfel nct sexualizase transferul pentru a devaloriza ajutorul. (Dac --ight-urile terapeutului nu ar fi fost deosebit de eficiente sau folositoare, ar fi fost -ult mai puin de invidiat.) Drept rspuns, pacientul a spus c sentimentele sale ~='ratoare de a fi fost ajutat aIternaser cu sentimente de umilire, deoarece trebuia ~ admi t c terapeutul tia ceva ce pacientul nu tia, ceea ce l fcuse s se simt
~'utat ~erabil.
-cest caz, transferul erotic al pacientului era o cale de a se apra -::-otriva invidiei sale n legtur cu competena terapeutului prin __ -alorizarea acesteia. Sexualizarea n transfer poate fi o cale de aprare -'potriva altor sentimente.
lin pacient o vedea pe terapeuta sa pentru ultima dat nainte de plecarea - -esteia la sfritul programului ei de formare din rezideniat. El i-a spus c vzuse - illm cu o sear nainte n care o psihiatr l srutase pe unul dintre pacienii si . ::=::: a observat c pacientul prea s beneficieze de afeciunea terapeutei i a ntrebat-o :-e terapeuta sa dac nu ar putea s fac acelai lucru cu el. Dup o reacie iniial --;xioas la aceast cerere, terapeuta l-a ntrebat dac cererea lui neateptat ar putea - :~at de terminarea terapiei. Pacientul a rspuns c mai degrab nu ar vrea s se ~ldeasc la acel subiect. Terapeuta i-a evideniat apoi pacientului c aceast dorin
pa B.
Tulburri
de personalitate
521
de a sexualiza relaia lor poate fi o asociat cu terminarea.
aprare
mpotriva
confruntrii
cu durerea
Sexualizarea sfritului unei relaii este un fenomen frecvent (n terapie i n via n general). Ea servete la evitarea procesului de doliu legat de pierderea unei figuri importante. n aceast viniet, dorina pacientului de a avea o legtur fizic cu terapeuta sa era i o cale de a nega natura definitiv a terminrii: un srut poate s duc la un nceput mai degrab dect la un sfrit. ntr-adevr, multe cazuri de violri ale limitelor sexuale terapeut-pacient se ntmpl n jurul datei terminrii (Gabbard i Lester, 2003). Sexualizarea poate fi o aprare maniacal mpotriva pierderii care i face pe cei doi membri ai diadei terapeutice s se angajeze ntr-o negare mutual . Terapeuii care vd iubirea de transfer ca pe un rspuns natural i de neles la capacitatea lor enorm de atracie sexual trec cu vederea partea mai ntunecat a transferului erotic. Una dintre multele istorii spuse despre dr. Karl Menninger ilustreaz aceast dilem:
o femeie de 40 de ani isteric ~i oarecum deprimat a fost spitalizat la Clinica Menninger timp de peste un an fr nici o schimbare esenial n starea sa. Ea dezvoltase un transfer erotic intens ?i ncpnat fa de psihoterapeutul ei. Doctorului Menninger i s-a cerut prerea asupra cazului, deoarece se ajunsese la un blocaj terapeutic. n cea mai mare parte a interviului, pacienta a subliniat de repetate ori marea ei iubire pentru terapeutul su. Dup ce a ascultat protestele ei de iubire timp de cteva minute, dr. Menninger a spus: "tii, dac l-ai iubi cu adevrat, te-ai face mai bine pentru el".
Dr. Menninger se adresa ostilitii care deseori se afl chiar sub suprafaa iubirii de transfer a unui pacient. ntr-adevr, transferurile erotice mascheaz frecvent o agresivitate i un sadism considerabile, chiar att de mult nct un transfer erotic poate fi considerat o form de transfer negativ (Kumin, 1985- 1986). Explorarea dbrinelor de transfer pentru o relaie sexual dezvluie n mod regulat dorine de a-l rni, de a-l pune n situaii dificile sau de a-l distruge pe terapeut. Cererile unui pacient pentru trecerea barierei sexuale pot fi att de chinuitoare, mai ales n cazurile variantei erotizate tipice pentru pacienii histrionici i borderline, nct terapeutului i este team de fiecare edin. Terapeutul poate s se simt folosit i transformat ntr-un obiect de gratificare a nevoilor, a crui unic funcie este de a mplini cererile inadecvate ale pacientului (Frayn i Silberfeld, 1986).
Dna KK era o pacient histrionic homosexual de 24 de ani care funciona la un nivel borderline de organizare a Eului ~i care avea un istoric de abuz sexual de ctre rude de sex masculin. Ea a dezvoltat un transfer intens erotizat fa de
522
psihodinamic
-erapeuta sa aproape imediat. Flirta cu ea n mod provocator n edine, atingnd - r piciorul terapeutei cu propriul ei picior i ntrebnd: "V enerveaz?". Dna KK _ s -inut n mod constant c terapeuta ei putea s reueasc s o cunoasc doar - =;: se culca cu ea. A vrut, de asemenea, s-i cunoasc orientarea sexual. Dei
'-az fo rmarea ntr-una
pacientei de a distruge relaia lor profesional prin pacienta i-a continuat eforturile de seducie. ~'-=en ta aducea n edine n mod regulat fantasme sexuale explicite n legtur cu I --a::>eu ta ei: :>:apeuta a frustrat
sexual,
dorina
.i mngi corpul- spatele tu, oldurile tale, fesele tale. i ating repede i cu _. ~,dee psrica cu mna. Suspini uor i i ntreti strnsoarea peste spatele meu.
-=-:: srut i optesc ncet n urechea ta c am s fac dragoste cu tine.

~untru
i masez snii
s
-;:et i i srut. i srut abdomenul i m duc mai jos spre psrica ta. Srut partea
a feselor tale n timp ce
masez clitorisul cu limba mea. Continui
te
'-ut, s te sug i s te mngi cu limba mea. Suspini cu plcere ca i cum ai avea -3asm . i srut fesele nc o dat i i storc ncet snii i mi trec degetele peste
ul tu pn la olduri. ncep s-i ling clitorisul din nou i mi nfig limba n :eriorul tu . Apoi ling i sug clitorisul tu n timp ce mi introduc ncet mai nti ~, apoi dou degete n tine. Ai un orgasm lung, satisfctor, care se termin cu mngindu-m pe pr i eu srutndu-i uor psrica". _ -u mai e nevoie de spus c exprimarea de ctre pacient a unor asemenea --tasme a fcut- o pe terapeut s se simt anxioas i jenat, precum i controlat.
::..: ar fi ntrerupt fantasmele, ea simea c i -ar fi re velat disconfortul i .:zaprobarea fa de sentimentele de transfer ale pacientei. Dac ar fi rmas tcut, - simea c ar fi fuzionat ntr-o pereche exhibiionist-voieristic. n final, pacienta a destinuit unele dintre sentimentele agresive subiacente care
-tau sub mascarada transferului erotizat. Ea a comentat fa de terapeut: "tii - sunt contient c nc doresc s te gonesc. Probabil c te forez s m respingi. _ oe fac s m urti. Reuesc oare? ntr-adevr vreau s m placi. Dar deoarece -!.J ci e exclus, diXlr te gonesc. E o pordrJe,nu-J aa? tjjr eu vi'ld reJapa noastri'l in _ .i feluri: fie ne futem, fie te fac s m urti".
-- mare parte, dna KK a paralizat-o pe terapeut, care s-a simit - ~ -i sadic prin frustrarea dorinelor pacientei. O consulta ie cu un _: a ajutat-o pe terapeut s neleag c era controlat de un proces ';entificare proiectiv, astfel nct limitele profesionale normale ale __ terapiei preau dure ?i nerezonabile. Cu alte cuvinte, un obiect _ irustrant din trecutul pacientei fusese proiectat n terapeut, care "':entificat incontient cu acest material proiectat. Mai mult, propria-i --e fa de pacient pentru controlul nencetat al terapiei pe care - -ta l exercita a contribuit la sentimentul c orice intervenie ar prea
__ :i
dur.
msur
ce psihoterapia a continuat, a devenit clar
c dorina
c:al declarat era doar vrful unui aisberg. n timpul unei ?edine, = KK a povestit un vis n care se afla ntr-un birou de nalt tehno-
ca B. Tulburri de personalitate
523
logie. Exista o main care putea traduce gndurile pacientei, astfel nct ea nu trebuia s i le spun terapeutei sale. n asocierile pacientei la vis, ea a recunoscut c dorinele sale fa de terapeut nu erau cu adevrat sexuale, ci mai mult o dorin ca terapeuta s o cunoasc ntr-adevr n intimitatea ei. Terapeuta a ajutat-o n cele din urm pe dna KK s vad c dorina sa pentru sex era de fapt o dorin de fuziune, o dorin ca terapeuta s-i cunoasc gndurile fr ca ea s aib nevoie s le spun. Aceast dorin regresiv de ntoarcere la starea simbiotic mam-sugar este frecvent o component puternic a transferurilor erotice i erotizate n diada pacient-terapeut. Dorina sexualizat poate fi preferabil dorinei mai amenintoare de fuziune.
Interpretarea legturilor dintre transfer i relaiile att prezenteI ct i trecute. O interpretare corect a transferului erotic va reduce frecvent dorina i rezistena inerente iubirii transfereniale (Kumin, 1985- 1986). Pentru a evita o interpretare prematur, terapeutul ar putea avea nevoie s-i formuleze n tcere interpretarea pentru a fi ajutat n ceea ce privete dorinele sale de contratransfer chiar nainte de a i-o comunica pacientului. Momentul interpretrilor de transfer este o problem de judecat. O linie general de urmat este de a le evita pn cnd legturile subiacente cu relaiile trecute i cu relaiile extratransfereniale prezente sunt aproape de realizarea contient . Terapeutul poate folosi modelul unui triunghi al insight-ului, descris n Capitolul 4, pentru a construi legturi ntre sentimentele de transfer ?i relaiile trecute, precum i ntre transfer i relaiile extratransfereniale prezente. Prin evidenierea faptului c iubirea transferenial este o repetiie a ceva din trecut, i ntrebnd pacientul dac situaia este o reminiscen a unor situaii trecute, terapeutul poate pregti terenul pentru intervenii interpretative. Totui exist o problem important . n general, terapeuii trebuie s evite s le spun pacienilor cu tulburare de personalitate isteric faptul c iubirea pe care acetia o simt pentru ei, terapeuii, "nu este real". Din perspectiva pacientului, este extraordinar de real. Ar fi mult mai potrivit, ca s nu spunem empatie s-i ajutm pe aceti pacieni s neleag c iubirea pe care o sim pentru terapeut este att real, ct i un rezultat al deplasrii, n senslL. c deriv parial din sentimente care au fost resimite fa de obiecte din trecut (Gabbard, 1996). O transcriere efectiv a unei edine de psihoterapie poate s ilustreze ceva din abordrile tehnice folosite pentru a interpreta transferul erotic.
Dna LL era o pacient cstorit, n vrst de 26 de ani, cu un diagnostic de tulburare de personalitate isteric. Era vzut de dou ori pe sptmn de c tre un terapeut brbat ntr-o psihoterapie expresiv-suportiv cu accentuarea la~
524
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinami -
"r ~t
psihoterapia cu plngeri de anorgasmie, dureri de cap, e: -onstante, fric de "a sta pe cele dou picioare ale ei", -e:ub it i nedorit i o preocupare generalizat de a fi prea -..il celui de-al doilea an de tratament, ntr-o edin, a avut loc
-eu i cu mine nu ne nelegem. Nu ne vedem mult i, cnd o 81 n ut s v fac azi din nou prta la povestirea mea, dar cnd ~ -a s-a schimbat. Nu tiu ce s spun astzi. A vrea s fiu cu = ?e d umneavoastr, dar nu tiu de ce. Probabil pentru c am ~,:;: ul meu nu mi-o acord deloc. Cnd nu am nimic de spus, -..i c am sentimente pentru dumneavoastr am emoii chiar ~~ .:s asta. Sunt dou feluri de sentimente pe care le capt aici : c suntei ca tatl meu i a vrea s m legna i i s m atingei
Cellalt este cnd vreau s m strngei n brae cu adevrat _re:;te) ._ aHlt un sentiment chiar acum cnd v-ai oprit n mijlocul unei
"
spun. E ridicol (cu mare ezitare). Nu pot doar s vin aici ... .::=eavoastr ... i s m gndesc: "Vreau s fac dragoste cu tine". - ~elul acesta. Asta nu sunt eu. _ _-\ gndi c ai putea avea sentimente sexuale este att de __:rll dumneavoastr, nct nu putei deine acele sentimente ca fiind - ~z p roprii? -reau
'"'UI i simplu nu sunt aa. Nici mcar cu soul meu. Subcontientul .: imbrieze i s v in strns, dar mintea mea contient vrea s _ am aceste sentimente. Mai degrab m-a ntoarce la sentimentul c - :neu i c am nevoie de o atingere cu mna pe spate. - ___ Este deosebit de inacceptabil pentru dumneav oastr s avei
uale pentru cineva pe care l vedei i ca pe un tat. M ntreb dac ntmplat cnd erai feti n relaia cu tatl dumneavoastr . .--::D fost ntotdeauna special pentru tata. Cnd m -a nsoit de-a lungul - :n-a condus la altar, mi-a spus c am fost ntotdeauna preferata sa din " ale sale. N -ar trebui s vorbesc aa. Trebuie s plec i s merg cu :: :ul meu i s -mi petrec seara cu el, dar gndurile mele vor fi cu
~a
__~c. :
~
Sun
ca
cum ar exista o similitudine ntre
ataamentul fa
de fie
entul fa de tatl dumneavoastr, prin aceea ...:tii emoional n soul dumneavoastr.
ambele fac
s v
- -:3. \iniet, terapeutul a fcut o legtur ntre transferul erotic
,,_:k!"'::::: _. sentimentele ei fa de
tatl su. Sentimentele sexuale sunt - ambele relaii, cci ea le vede ca fiind incompatibile cu _ altminteri patern asupra terapeutului i asupra tatlui ei. - egat sentimentele de transfer de relaia trecut cu tatl,
525
terapeutul
leag
aceste
dorine
de
dificultile
cu
soul
ei, o
relaie
extratransferenial curent .
Aceste patru principii de tehnic i pot fi de ajutor psihanalistului care trateaz un pacient ce se lupt cu sentimente erotice de transfer. Totui aderarea la aceste principii necesit o gndire raional. Aa cum au tiut de mult poeii, pasiunea ntunec judecata. Chiar prin natura lor, sentimentele de iubire i! sau de dorin tind s provoace puneri n act att la pacient, ct i la terapeut (Gabbard, 1994). Cu alte cuvinte, ambele persoane sunt predispuse s-i piard capacitatea reflectiv asupra caracteristicilor transfereniale i contratransfereniale ale sentimentelor, deoarece ele par att de reale i de puternice. Terapeuii trebuie s monitorizeze atent deviaiile de la practica lor clinic standard ca pe o cale de a se alerta pe ei nii fa de punerile n act contratransfereniale. Cteva semne de alarm sunt deosebit de utile n aceast form de monitorizare a limitelor (Gabbard, 2003): edine extinse dincolo de lungimea lor obinuit, reducerea preului sau gratuitatea edinelor, mprtiri fcute pacientului despre propria via, reverii constante despre pacient, acordarea unei atenii deosebite nfirii sale n ziua edinei pacientului, mbriarea pacientului sau orice alt form de contact fizic, a dori s-I ntlneti pe pacient ntr-un cadru non clinic i a imagina c poi salva pacientul din nefericirea sa (Gabbard i Wilkinson, 1994; Gutheil i Gabbard, 1993). Cnd terapeuii ncep s observe c deviaz de-a lungul acestor linii sau sunt copleii de sentimentele erotice fa de pacient, ar fi nelept s cear o consultare sau o supervizare de la un coleg respectat. ntr-adevr, este probabil nelept pentru toi terapeuii s foloseasc n mod regulat consultarea cnd trateaz un pacient cu un transfer erotic sau cnd au experiena unui contratransfer erotic (Gabbard, 1996, 2003; Gabbard i Lester, 2003). Sentimentele sexuale n diad pot fi "desincronizate/!i dorina poate oscila nainte i napoi ntre terapeut i pacient i doar ocazional s existe la ambii deodat. Terapeuii trebuie s fie contieni c nu toi pacienii care au sentimente sexuale fa de terapeut vor rspunde la eforturile de interpretare. Unii pacieni histrionici i borderline pot s-i traduc sentimentele n aciune i s se arunce la picioarele terapeutului, s stea n braele lui sau s-I mbrieze pasional cnd se ndreapt spre u. n asemenea cazuri, terapeutul trebuie s stabileasc limite ferme. Pacienii pot s aib nevoie s li se spun c trebuie s se ntoarc la locul lor i c contactul fizic ntrece limitele. Uneori, este de ajutor un comentariu educaional: "Psihoterapia este un tratament verbal care poate aciona doar n anumite circumstane . Una dintre circumstanele acestea este ca dumneavoastr s stai pe scaunul dumneavoastr, iar eu pe al meu/!o
526
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
sex n transferul erotic

a rapoartelor de caz care implic transferuri tizate sunt ale pa<:ientelor cu terapeui brbai. Lester - ~ tiat c absena rapoartelor implicnd pacieni brbai i .:-e reflecta raritatea general a iubirii transfereniale n ~a a speculat c anxietatea pacientului brbat n legtur zut ca o mam falic preoedipian, care face interpretri oate s-i umbreasc i s-i inhibe mult expresia senti~ale fa de analist vzut ca o mam oedipian. Lester a - -emenea, c pasivitatea regresiv din terapia analitic ......-.~.;-. . ~a regulii rolului sexual masculin activ tradiional. ---~~- \ri Lester nu s-a coroborat cu cea a tuturor terapeutelor. dzut scenariul mamei falice al lui Lester ca aplicabil doar -.-.------- -e sex masculin care lucreaz cu terapeute. Ea a susinut c ~rbai gsesc c este mult mai inacceptabil s fie pasivi ~i : de o femeie dect s exprime sentimente sexuale directe. - "'::ependent poate s-i fac pe unii pacieni s se apere m-5Cillenea sentimente "ntorcnd masa" i folosind sentimen:ransfer pentru a restaura un sens al dominaiei masculine. eie terapeut trateaz un pacient brbat, apare o alt - de sex - i anume, riscul de atac. Dac pacientul are _ as de personalitate antisocial sau borderline i un -='pulsului, O terapeut poate fi n pericol ntr-un cabinet !Dreta transferul unui pacient agresiv ~i impulsiv poate ~ ::le folos, ~i limitele trebuie stabilite clar. n unele cazuri, - -erminarea tratamentului, deoarece nu este posibil s context unde exist o ameninare de atac. Terapeutele - ~eze cu atenie dac apare un transff'Y f'YODC 5;;m f'yotizat ~-~at (Gabbard, 2004). Poate acest pacient s foloseasc --ma sexual innd-o n domeniul fantasmei ~i explo-catia? Sau discutarea despre fantasma sexual poate s : form de aciune cnd pacientul crede c terapeuta tact sexual efectiv? aprut att de multe cazuri de paciente cu transfer erotic =-__ =on (1985) a observat c clinicienii pot avea impresia c _ _~1E'_e:: ale n terapie sunt specific ~i exclusiv legate de psiho~___ ~._ . Totu~i, de~i muli pacieni care au fost tratai de un ......1: =- pot s refuleze sau s nege transferul erotic din cauza osexuale, unii dezvolt un transfer erotic sau erotizat deschis fa de terapeutullor ~i care trebuie neles ~i ;:, --ematic. n multe cazuri, transferul sexualizat este o -=- :uiTa unor sentimente mai inconfortabile de iubire ~i de s.- ;lt greu de exprimat (Gabbard, 1994).
,,;>
cople~itoare
_~
527

Clinicienii au observat deseori c pacienii care sunt candidai buni pentru psihoterapia individual de tip psihodinamie sunt i candidai buni pentru psihoterapia psihodinamie de grup. Astfel este cazul cu pacienii isteriei, care devin frecvent "stele" n grupul lor. Ei sunt nalt valorizai de ali membri din grup pentru abilitatea lor de a exprima direct sentimente i pentru grija i preocuparea lor pentru alii din grup. Stilul cognitiv al pacientului isteric i aprrile asociate de refulare i negare pot fi confruntate destul de eficient n psihoterapia de grup. Ali pacieni din grup i vor ajuta pe pacienii isterici s vad cum au tendina de a-i distorsiona viziunea asupra lor i a altora prin omiterea detaliilor din situaiile de interaciune. De exemplu, cnd o pacient isterie a descris cum a fost neleas greit ca fiind seductiv cnd ea era doar prietenoas cu un brbat la locul de munc, pacienii brbai din grup au evideniat c poate trecea cu vederea ceea ce spusese (sau cum o spusese) n interaciune. Mai mult, ei au evideniat felul n care aceast pacient s-a comportat similar n grupul nsui i cum prea s ignore semnalele de flirt pe care le transmise se i brbailor din grup. Pacienii isterici formeaz n general un transfer matern pozitiv fa de grup ca ntreg. Ei iau terapia de grup ca pe o oportunitate de a primi ceva din grija matern despre care ei cred c le-a lipsit n copilrie. Ei sunt, aadar, bine motivai s urmeze terapia de grup i s-i ncurajeze i pe alii s o vad ca pe o resurs valoroas. Pacienii histrionici totui pot fi mai problematici n grupuri, deoarece ei vor distrage frecvent atenia de la ali pacieni, cernd s fie ei n centrul ateniei prin desfurri floride ale emoiilor. Asemenea pacieni pot fi tratai eficient n psihoterapia de grup doar dac sunt i n psihoterapie individual, similar cu psihoterapia de grup a pacienilor borderline (vezi Capitolul 15).
18.6 Concluzii
Continuum-ul de la histrionic la isterie cuprinde un domeniu al patologiei de caracter cu o serie de fore i slbiciuni la pacienii situai de-a lungul acelui continuum. nainte de a dezvolta un plan de tratament, trebuie mai nti evaluat pacientul n termenii trsturilor histrionice versus isterice i trebuie fcute consideraii n ceea ce privete potrivirea pentru terapia expresiv versus cea suportiv care va urma dup aceast evaluare. Aceti pacieni pot gratifiea terapeutul i el trebuie s fie contient de pericolul de a ignora transferul negativ care se ascunde n spatele dorinei de a-i face plcere terapeutului. Precum
528
Glen
tulburare de personalitate narcisic, unii pacieni histrionici pot -ea. o importan neobi~nuit nfi~rii lor, precum ~i capacitii lor --_ atrage pe alii. De aceea, declinul abilitii lor de a fascina poate - -'at cu tendine depresive, dar poate ~i s-i fac mai autentici n -- _:~a lor afectiv. Pe de alt parte, acest declin al tinereii ~i al __ --itii sexuale poate s-i duc la o disperare i mai mare n ~area de ctre ei a relaiei terapeutice. Terapeuii trebuie s fie _~ la rnirea narcisic inerent n aceast criz de dezvoltare ~i - ...::e s vad c au o profunzime interioar dincolo de aparena ~ .;;: de atractivitatea sexual.
_~
lburri
de personalitate
529
19. Grupa C
Tulburri
de personalitate
Obses;v-compu!s;v, evitant
; dependent
Cele trei tulburri de personalitate clasificate n Grupa C conform DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) - obsesiv-compulsiv, evitant i dependent - sunt grupate mpreun pentru c persoanele cu aceste tulburri au n comun drept caracteristic principal anxietatea sau frica. O tradiie clinic ndelungat psihanalitic este asociat cu tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (TPOC), dar nu exist o tradiie similar pentru celelalte dou entiti car acteriologice ale Grupei C. Faptul c toate cele trei tulburri de personalitate sunt tratate mpreun n acelai capitol reflect numrul mic de contribuii la literatura psihodinamic n ceea ce privete tulburarea de personalitate evitant i dependent.
19.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv

TPOC este o tulburare frecvent. n Studiul Epidemiologic Naional asupra Alcoolului i Strilor Corelate 2001- 2002 (Grant et al., 2004), TPOC a avut prevalena cea mai mare n populaia general, cu 7,88%. Totui, este frecvent confundat cu tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC). Distincia ntre TOC (sau nevroza obsesiv-compulsiv) i TPOC se bazeaz pe diferena dintre simptome i trsturi de caracter persistente. Aa cum a fost descris n Capitolul 9, pacientul cu TOC este invadat de gnduri neplcute recurente i este obligat s ndeplineasc ritualuri comportamentale. Aceste manifestri simptomatice sunt, n general,
530
pslhodinamic
s:cstrm 'ce, pacientul recunoscndu-le ca probleme ;i n general dorind
de ele. n contrast, trsturile care constituie diagnosticul de 'o rm DSM-IV-TR (Tabel 19-1) sunt modele comportamentale gul vieii care pot fi egosintonice. Aceste trsturi nu le .RI:::I:::n - obligatoriu suferin pacienilor ?i chiar pot fi privite ca foarte ......t2ii"\-e . ntr-adevr studiile pe medici evideniaz c anumite sesiv-compulsive contribuie semnificativ la succesul ca medic 1985; Krakowski, 1982; Vaillant et al., 1972). Devotamentul _ _r-;- --f de munc tipic persoanei obsesiv-compulsive poate duce la portante ?i n alte profesii dect medicina, profesii n care tru detalii este esenial. Totui succesul n sfera profesional e mare pentru aceti oameni. Apropiaii i consider greu de --~ : ' i ndeamn frecvent s apeleze la ajutor psihiatric. '-tincia dintre TOC ?i TPOC n DSM-IV-TR este clar ;i folo- t nite controverse privind suprapunerea celor dou entiti
_ _ "'eL :-:erii le de diagnostic DSM- IV-TR pentru tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv .
...._1Iil
pen -aziv de preocupare pentru ordine, perfecionism ~i control mintal ~i "lIDnaJ in detrimentul flexibilitii, deschiderii ~i eficienei, ncepnd precoce adult ~i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de tru (sau mai multe) dintre urmtoarele: _1!.III!(JCUoat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n a~a c obiectivul major al activitii este pierdut "1IIi1iti perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor (de ex., este s realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfcute standardele sale tricte) \" de devotat muncii ~i productivitii, merJ;ndpn la excluc:lpr~8 recreative ~i a amiciiilor (fapt nejustificat de o necesitate economic
._Ia
.""'>1"
scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate, etic sau nejustificat de o identificare cultural sau religioas) "'~~)ab'il s se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar cnd acestea nu elege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd acetia se ct modului lui de a face lucrurile stil de viaa avar de a cheltui, att fa de sine, ct i fa de alii, banii . drept ceva care trebuie strns pentru viitoare catastrofe rigiditate i obstinaie.
.._-.1
_hn~- n t dup Asociaia Psihiatric American,
Manual statistic?i diagnostic al ltale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copy_..-.....'. ,\merican Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
. Tulburri de personalitate
531
diagnostice. Simptomele de natur obsesiv-compulsiv au fost, de asemenea, raportate ca apariii tranzitorii n timpul terapiei psihanalitice la pacienii cu TPOC (Munich, 1986). Totu~i studiile empirice indic faptul c o gam larg de tulburri de personalitate pot aprea la pacienii cu Tac. ntr-un studiu, mai puin de jumtate dintre pacienii cu TOC au ndeplinit criteriile de TPOC (Rasmussen ~i Tsuang, 1986). De fapt, cel mai frecvent diagnostic caracterologic al acestui e~antion a fost tulburarea de personalitate mixt cu elemente evitante, dependente ~i pasiv-agresive. Un studiu (Baer et al., 1990) care a analizat 96 de pacieni cu TOC a semnalat c doar 6% aveau un diagnostic de TPOC pe Axa II. Ali cercettori au gsit c TPOC este semnificativ mai frecvent la pacienii cu TOC dect la cei cu tulburare de panic ~i tulburare depresiv major (Diaferia et al., 1997) ~i c este de ateptat ca simptomele obsesionale s se asocieze mai degrab cu trsturi de TPOC dect cu trsturi ale altor tipuri de tulburri de personalitate (Rosen i Tallis, 1995). ntr-un studiu scandinav de comorbiditate ntre TOC i tulburrile de personalitate (Bejerot et al., 1998), 36% dintre pacienii cu TOC au fost diagnosticai i cu TPOC. Un studiu controlat care a inclus 72 de pacieni cu TOC i 198 de rude de gradul nti (Samuels et al., 2000) a gsit o prevalen mai mare a TPOC n familiile pacienilor cu TOC, sugernd c poate exista o etiologie familial comun pentru TPOC i Tac. n ciuda incertitudinii n privina legturii dintre TPOC i TOC, n general ele sunt discutate separat datorit implicaiilor terapeutice care sunt diferite.

Contribuiile psihanalitice timpurii (Abraham, 1921/1942; Freud, 1908/1959; Jones, 1948; Menninger, 1943) au legat anumite trsturi de caracter - n special obstinaia, zgrcenia i preocuparea pentru ordine cu faza anal a dezvoltrii psihosexuale. Pacienii cu aceste trsturi de personalitate au fost considerai ca regresnd de la anxietatea de castrare asociat cu faza de dezvoltare oedipian, la relativa siguran a perioadei anale. Condui de un Supraeu punitiv, ei au preluat probabil operaii caracteristice defensive ale Eului, ca izolarea afectului, intelectualizarea, formaiunea reacional, anularea retroactiv i deplasarea (vezi CapitoluI 2). Obsesia lor pentru ordine, de exemplu, a fost conceptualizat ca formaiune reacional mpotriva dorinei ascunse de a se implica n activiti murdare anale i derivate ale acestora. Dificultatea considerabil pe care cei cu personalitate obsesiv-compulsiv o au n exprimarea agresivitii a fost legat de conflicte timpurii de for cu figurile materne de nvtare de a folosi WC-ul. ncptnarea indivizilor P rivind exercitiile " , obsesionali poate fi, de asemenea, vzut ca un rezultat al acelora~i conflicte.
532
Glen
o. Gabbard -
pslhodinamic
:ribuiile mai re(ente (Gabbard, 1985; Gabbard i Menninger, Gabbard i Newman, 2005; Horowitz, 1988; Joseph,1992; llgh i Maltsberger, 2001; Saltzman, 1968, 1980, 1983; Shapiro, :: :: -'. d epit vicisitudinile fazei anale pentru a se concentra pe -21e interpersonale, de stim de sine, de gestionare a strilor de dependen, stil cognitiv i problemele de echilibrare a muncii -..;~ or emoionale. Persoanele cu TPOC au mari probleme cu - _ea de sine. Copii fiind, ei nu se simt suficient de apreciai sau - _ ctre prinii lor. n unele cazuri, aceast percepie se poate -' o atitudine rece sau distant a figurilor pa renta le, pe cnd n ~ copiii ar fi putut pur i simplu s cear mai multe confirmri -~"le dect copiii obinuii, n scopul de a primi o confirmare -- . Tratamentul psihodinamic al acestor pacieni dezv luie -e do rine dependente, nesatisfcute i un rezervor de furie --= : mpotriva prinilor ca o reacie la indisponibilitatea lor ~. Deoarece pacienii obsesiv-compulsivi consider att mnia, :o _ e:ndena lor n mod contient inacceptabile, ei se apr m::.cestor sentimente prin mecanisme cum ar fi : formaiune a -'-:.......=>..=-~ - i izolarea afectului. n efortul contradependent de a nega __ enden de oricine, multe persoane obsesiv-compulsive fac _ aborioase pentru a demonstra propria independen i --'alismullor dur" , n mod similar, se strduiesc s obin - asupra tuturor strilor de furie i pot chiar prea foarte _ ~as e i umile pentru a evita orice impresie c ar nutri senti;: ::-utate. --'e intime ridic o problem important pentru pacientul -.:-:npulsiv. Intimitatea implic posibilitatea de a fi copleit de _ :':ltemice care trebuie satisfcut~, dorin,t e care pot duce la -_....... .::ustrri ce pot da natere unor triri de ur i resentimente ~ 3e rzbunare. Sentimentele inerente unei relaii intime sunt _~!l:"-:~.ya - e, deoarece au potenialul de /Ia scpa de sub control", una =--e fundamentale ale persoanei obsesiv-compulsive. Semnifi'::2 p lng frecvent c persoana iubit, obsesiv-compulsiv, atitudine exagerat de control. Punctele moarte i situaiile =_ ar adesea n astfel d e relaii, deoarece persoanele obse_. ----r"':'e refuz s accepte c altcineva ar putea gsi un mod mai :::.ce lucrurile. Aceast nevoie de control asupra celorlali - iesea dintr-o preocupare fundamental c sursele de ngrijire . inconjurtor sunt foarte limitate i pot disprea n orice .::- rice persoan obsesiv-compulsiv exist un copil care se ~l . Nivelul sczut de ncredere n sine mpreun cu senti.: pilrie de a nu fi apreciat conduc adesea ctre o prezumie refera s nu se implice cu persoanele obsesiv-compulsive. _.::cut de agresiune i intensele dorine distructive ascunse n
- ri de personalitate
533
persoanei obsesiv-compulsive pot contribui n egal msur la frica de a-i pierde pe ceilali. Aceti pacieni se tem adesea c inteniile lor distrugtoare i vor ndeprta pe ceilali sau vor duce la contraagresiune, ca o proiecie a propriei lor furii. n ciuda eforturilor pacienilor cu TPOC de a fi loiali, amabili i compliani, teama c i vor ndeprta pe ceilali devine adesea o profeie ce se autondeplinete. Comportamentul obsesiv-compulsiv tinde s-i irite i s-i exaspereze pe cei ce vin n contact cu el. Persoana care manifest comportamentul poate totui fi perceput n unele moduri ntru ctva diferite, n funcie de gradul diferenial al relaiei (Josephs 1992). n percepia subordonailor, indivizii cu TPOC apar ca fiind dominani, ultracritici i obsedai de control. n percepia efilor lor, acetia pot aprea linguitori i slugarnici ntr-un mod ce sun fals. Astfel, n mod ironic, exact aprecierea i dragostea pe care le caut ei sunt subminate i persoanele cu TPOC se simt ne apreciate cronic, n timp ce ele lucreaz n propriul lor mod de tortur, pentru a ctiga aprecierea mult dorit din partea celorlali. Persoanele cu tulburare obsesiv-compulsiv sunt caracterizate i de o tendin de perfecionism. Ele par s nutreasc credina ascuns conform creia pot primi n fine aprecierea parental i stima care le-a lipsit atunci cnd erau copii, doar n cazul atingerii unei stri transcendentale de desvrire. Aceti copii cresc adesea cu convingerea c nu au ncercat suficient de mult i n consecin, ca aduli, simt permanent c nu se strduiesc suficient de mult. Printele care pare s nu fie niciodat satisfcut este interiorizat ca un Supraeu dur, care ateapt din ce n ce mai mult de la pacient. Muli indivizi cu tulburare obsesiv-compulsiv devin dependeni de munc, deoarece sunt ghidai n mod incontient de convingerea c dragostea i aprecierea pot fi obinute numai prin eforturi eroice de a atinge cele mai nalte culmi ale realizrii profesionale. Ironia n aceast lupt pentru perfeciune este totui c persoanele cu tulburare obsesiv-compulsiv par s fie foarte rar mulumite de propriile rezultate. Par s fie ghidate mai mult de dorina de a obine o uurare din partea Supraeului lor chinuitor, dect de a simi cu adevrat plcere . Aceste suporturi dinamice duc la un stil cognitiv caracteristic (Horowitz, 1988; Shapiro, 1965). n timp ce pacienii isterici i histrionici au tendina s supraaprecieze strile afective n detrimentul gndirii atente, reversul este valabil pentru persoanele obsesiv-compulsive. Nu departe de renumele personajului Mr. Spock din Star Trek, persoanele obsesiv-compulsive caut s fie extrem de raionale i logice n orice ncercare. Ele sunt speriate de orice situaie n care emoiile nu pot fi controlate, iar tendina lor mecanic de a fi total fr afect i poate conduce pe cei din jur la confuzie. Mai mult, gndirea lor este logic numai ntre anumii parametri nguti. Stilul lor de gndire poate fi
o. Gabbard -
incontientul
534
Glen
psihodinamic
---::erizat ca rigid i dogmatic (Shapiro, 1965). Din punct de vedere 'c, aceste caliti pot fi nelese ca fiind compensatorii pentru _ ~ederea n sine i ambivalena care chinuie persoana obsesiv-com--.
=?:-e deosebire de stilul cognitiv al pacientului isteric, cel al indiimplic atenie minuioas pentru detalii, "Froape total lips de spontaneitate sau flexibilitate, iar orice - :~e intuitiv cu rol de a impresiona este automat reprimat ca fiind _~ " . Persoanele obsesiv-compulsive cheltuiesc o energie extraor-= p entru a-i menine stilul lor cognitiv i atenional rigid, astfel -: absolut nimic din ceea ce fac nu este fr efort. Un set de credine - ""':aptive obsedeaz persoanele cu TPOC. Printre acestea sunt "-oarele: "Este important s faci lucrurile perfect tot timpul"; "Orice _- al sau defect poate duce la o catastrof"; "Oamenii ar trebui s -" :ucrurile n felul meu"; "Detaliile sunt extrem de importante" - ~~ard i Newman, 2005). O vacan sau doar o perioad de relaxare ~ __rezint de obicei nici o ispit pentru o persoan cu adevrat obse-- mpulsiv. ntr-un studiu care a urmrit 100 de medici liber-profe:-ti obsesiv-compulsivi (Krakowski, 1982), doar 11 % dintre ei i-au - - concediu de dragul vacanei ;i doar 10% ;i luau regulat pauze _ ::m relaxare de la munc. =:Ri o mare parte dintre aceti indivizi au rezultate foarte bune, unii -:re ei gsesc c stilul lor i mpiedic s aib succese n activitate. __ ':vanele obsesiv-compulsive pot cntri la nesfrit decizii minore, - ~ erndu-i pe cei din jurul lor. Se mpotmolesc n detalii i pierd -::-rirea scopului major al sarcinii curente. Indecizia lor poate fi :-ela t dinamic cu sentimente adnci de nencredere n sine. Ei gsesc ...:-lli de a face o greeal att de mare, nct exclud ntr-un fel sau altul - ecizie definitiv. n mod similar, teama lor c rezultatul final al unui :ect poate s nu fie perfect poate contribui la indecizia lor. Multe ~_oane obsesiv-compulsive au o foarte bun comunicare verbal, dar :mpin probleme majore psihologice n comunicarea scris din cauza --= .. c rezultatul final nu va fi fr cusur. Calitatea lor de a se implica excesiv n aciuni, inerent persoanelor -:sesiv-compulsive, a fost foarte bine descris de Shapiro (1965) ca avnd "?arena de a fi presat sau motivat de ceva care depete interesul ::~r-oanei implicate. Nu pare foarte entuziasmat de aciunile sale. :eresul ei real n activitate, cu alte cuvinte, nu pare s justifice intensitatea ~ care i urmrete scopul" (p. 33). Aceti pacieni sunt ntotdeauna :JIldui de ctre supraveghetorullor intern care emite comenzi legate de :xa ce ei "ar trebui" sau "ar avea obligaia moral s fac". Din punct de -edere dinamic, ei au puin autonomie fa de poruncile Supraeului. Se -Jmport n acest fel pentru c sunt obligai s-o fac, indiferent de cum ar ':' ..ltea comportamentu1lor s i influeneze pe alii .
- --ui obsesiv-compulsiv
. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
535
Supraeul hipertrofiat al pacientului obsesiv-compulsiv este nendurtor n cererile sale pentru perfeciune . Cnd aceste cereri nu sunt satisfcute pentru o perioad lung de timp, se poate instala depresia. Aceast legtur dinamic dintre caracterul obsesiv-compulsiv i depresie a fost observat de ctre clinicieni de muli ani. Persoana obsesiv-compulsiv poate avea n mod particular un risc mai mare pentru depresie la vrsta mijlocie, cnd aspiraiile idealiste ale tinereii sunt spulberate de ctre scurgerea real a timpului odat cu naintarea n vrst. Aceti pacieni pot avea tentative de suicid la un moment dat de-a lungul vieii i pot necesita spitalizare n ciuda unui istoric lung de bun funcionalitate n domeniul muncii. Muli dintre aceti pacieni depresivi perfecioniti, descrii n Capitolul 8 ca avnd n mod special afeciuni rezistente la tratament, sunt mnai de caracteristicile personalitii lor obsesiv-compulsive. Structura complex de caracter a pacientului cu TPOC poate fi rezumat ca implicnd un sim public al Sinelui, un sim privat al Sinelui i un sim incontient al Sinelui (Josephs, 1992). Fiecare dintre acestea are o dimensiune care este mai adecvat relaiilor cu superiorii i alta legat de relaia cu subordonaii. De exemplu, simul public al Sinelui n relaiile cu superiorii este acela al lucrtorului responsabil i contiincios care este serios, amabil, adecvat social n toate situaiile i previzibil. Simul public al Sinelui n relaia cu subordonaii este acela al mentorului nelept sau criticului constructiv care le asigur un feedback valoros celor care l ascult . Din pcate, acest sim trit subiectiv al individualitii publice nu este ntotdeauna ceea ce percep ceilali. Reaciile celorlali dau de fapt natere unui sim privat al Sinelui care este pe deplin contient, dar n mare msur ascuns de ceilali. Pacienii cu TPOC simt adesea c nu sunt apreciai i n consecin se simt rnii i suprai. Lipsa recunoaterii i duce la chinurile ndoielii de sine. Aceast nesiguran trebuie s fie ascuns de cei aflai n poziii superioare, deoarece indivizii cu TPOC sunt ngrozii de umilina i ruinea asociate cu expunerea acestei pri a lor care manifest nencredere n sine. Ei sunt adesea convini c ceilali i vor vedea ca fiind slabi i tot vicrindu-se . Alturi de acest aspect al simului privat de Sine exist o convingere deplin a superioritii morale fa de cei care sunt n poziii subordonate. Deoarece pacienii cu TPOC sunt att de aprai mpotriva propriei agresiuni i propriului sadism, ei nu vor s apar ca nite persoane dispreuitoare. ncearc s mascheze acest aspect al simului privat de Sine pentru a evita s par pretenioi, pompoi sau ultra critici. Se pot simi atunci mndri de ct de amabili i retrai sunt fa de cei "de sub ei". Cele dou dimensiuni ale simului incontient al Sinelui pot fi rezumate ntr-o relaie slugarnic-masochist cu superiorii i ntr-o relaie sadic de control cu subordonaii (Josephs, 1992). Dorina sadic i
536
psihodinamic
- _ -oitoare incontient de a le produce durere celor care nu se supun -::r lului lor este n ntregime inacceptabil pentru pacienii cu TPOC C:: e aceea trebuie s fie refulat. Dac ar face altfel ar trebui s-i - romit naltele standarde morale. n relaia cu figurile autoritare, _ ie alt parte, aceti pacieni se tem de umilin n contextul atitudinii :- '" e i dornice de dragoste, astfel nct se supun masochistic pro....=. r standarde morale excesiv de dure i propriilor frmntri de a se ridica la aceste ateptri. Aceast tortur proprie i scutete de ;;: -e ei se tem - i anume controlul, dominarea i umilina sadic _artea altora. Mesajul incontient dat superiorilor este "nu este ~e s m critici i s m ataci pentru c dup cum vezi m chinui - ~ fr mil".
Consideraii
~
psihoterapeutice
contrast cu natura refractar a TOC, TPOC poate suferi mbu~:::ri mari n urma psihanalizei sau psihoterapiei personale cu - :u ri expresive (Gabbard i Newman, 2005; Gunderson, 1988; _ - -itz, 1988; McCullough i Maltsberger, 2001; Munich, 1986; ~~, 1980). Winston et al. (1994) au descris un experiment controlat :.:: de pacieni care aveau tulburri de Grup C i care au efectuat -:-:e dinamic, media fiind de 40,3 sesiuni. Dei muli pacieni au ~ -at un tratament de mai lung durat, aceia din acest eantion au _2-trat mbuntiri semnificative pentru toate msurtorile fa de ~. tii-control de pe o list de ateptare. Urmrirea acestor pacieni, e 1,5 ani, dup terminarea terapiei a demonstrat n continuare ;:;. - ii . Datele din cercetare sugereaz, de asemenea, c exist o tire continu chiar i dup terminarea terapiei. Aa cum s-a ::... Capitolul 4, Svartberg et al. (2004) au randomizat pacieni cu ri de personalitate de Grup C pentru a primi 40 de edine "':rrnale de terapie dinamic sau terapie cognitiv. ntreg grupul ".:ieni a avut o mbuntire semnificativ statistic pentru toate -.:to rile pe durata tratamentului, ca i n timpul perioadei de =:ire de doi ani. Modific.ri semnificative ale simptomelor care _ c suferin au fost gsite la grupul care a fcut psihoterapie -'c, dar nu i la cei care au fcut terapie cognitiv. La doi ani dup -ent, 54% dintre pacienii cu terapie dinamic i 42% dintre _ .. cu terapie cognitiv s-au recuperat din punctul de vedere al - matologiei, n timp ce aproximativ 40% dintre pacienii din _e QTupuri s-au recuperat din punctul de vedere al problemelor :- ~rsonale i al funcionabilitii personale. n timp ce patologia ~ a personalitii s-a mbuntit minim n timpul tratamentului, --.::. mai trziu mbuntirea a fost evident pentru 35%- 38% dintre
c. Tulburri de personalitate
537
Deci se pare c a existat un "efect ntrziat", indicnd c muli au internalizat dialogul terapeutic i au continuat s l foloseasc dup terminare. n privina rezistenei frecvent ntlnite n cadrul psihoterapiei pacienilor obsesiv-compulsivi, trebuie s inem seam de implicaiile pe care psihoterapia dinamic le are asupra acestor pacieni. nsi ideea de incontient le amenin simul controlului. Pentru a face fa senzaiei de ameninare, persoana obsesiv-compulsiv trateaz toate insight-urile terapeutului ca "nimic nou". Pacienii obsesiv-compulsivi pot fi la nceput refractari n recunoaterea faptului c terapeutulle poate spune ceva de care ei s nu fie contieni (Salzman, 1980). Rezistena lor poate fi neleas ca mecanism tipic de aprare al pacientului n procesul psihoterapeutic. Printre mecanismele de aprare se numr izolarea afectului, intelectualizarea, anularea retroactiv, formaiunea reacional i deplasarea. Izolarea afectului se poate prezenta ca o lips de contien legat de orice fel de sentimente fa de terapeut, n special dependen sau furie. Pacientul poate da foarte multe informaii despre trecut i prezent, fr o aparent reacie emoional la aceste informaii. Cnd terapeutul revine dintr-o vacan prelungit, pacientul obsesiv-compulsiv foarte probabil nu admite nici un fel de reacie emoional legat de aceast desprire. Dac formaiunea reacional este unul dintre mecanismele de aprare importante, pacientul va rspunde probabil: ,,0, nu, nu m-a deranjat deloc. Sper c ai avut o vacan plcut i c te-:ai relaxat". Fcnd diferena ntre formele de prezentare ale Sinelui, public, privat i incontient, se poate descrie rezistena principal ca ncercnd s ascund simul de Sine privat n spatele prezentrii publice a Sinelui ca asculttor i contiincios (Josephs, 1992). Persoanele obsesiv-compulsive rspund, de asemenea, la ameninarea unor triri intense cu ocoliuri obsesionale care servesc ca o perdea de fum pentru a masca tririle lor reale. Mai precis, poate servi ca un nor anestezic care i adoarme pe cei din jur. n timp ce pacientul se ndeprteaz din ce n ce mai mult de subiectul iniial, terapeutul poate pierde firul subiectului i astfel s nu mai fie atent la discuie. Pentru c aceste persoane pot avea senzaia c anumite gnduri au la fel de mult for ca i aciunile, pacientul va simi nevoia s revin i s corecteze ceea ce a spus 'deja, dup cum urmeaz:
pacieni
pacieni.
n timpul vizitei de sfrit de sptmn cu prinii mei, am fost oarecum iritat de tatl meu. Ei bine, nu a spune chiar c am fost iritat, n sensul c a fi fost cu adevrat furios pe eL Doar c sttea i se uita la televizor i prea s nu aib nici un interes s vorbeasc cu mine. La un moment dat, mi-a trecut prin cap s nchid televizorul i s l linitesc, dar bineneles c nu am fcut chiar aa. Niciodat nu a fi att de nepoliticos fa de cineva.
538
psihodinamic
_ iod elul tipic al discursului dezordonat al pacientului obsesiv-comcaracterizeaz anularea frecvent a gndurilor i - ~rinelor pe care pacientul tocmai le-a verbalizat. n plus, gndirea ;:'': austiv determin pacientul s aduc n prim-plan evenimente :~riferice, contribuind la exacerbarea discursului dezorganizat i ~,deprtndu-1 i mai mult de la ideea principal. ~uli pacieni obsesiv-compulsivi vor ncerca s devin "pacientul : Tfect". Ei vor ncerca s produc exact ceea ce cred c terapeutul vrea ~ - aud de la ei, cu fantasma incontient c n fine vor primi dragostea 5~ stima care le-a lipsit n copilrie. Aa cum au observat McCullough si ~altsberger (2001), "pacientul ritualizeaz ntlnirea terapeutic i se :?Oate proteja de terapeut prin faptul c nu ntrzie niciodat, i pltete illlediat consultaia i devine superficial foarte bun n asimilarea tratamentului" (p. 2346). Pacieniilor cu TPOC le este greu s neleag c comentariile spontane, ntrzierile ocazionale sau plata ntrziat a consultaiei i pot ajuta pe ambii membri ai procesului terapeutic s i adnceasc procesul de cunoatere . Pentru c sunt siguri c orice exprimare a furiei va conduce la dezaprobare, ei pot n mod contient s nu exprime furie, exprimnd-o n mod incontient prin monopolizarea ntregii discuii. Un pacient obsesiv-compulsiv a vorbit fr ntrerupere timp de 50 de minute, oprindu-se exact la terminarea edinei i nelsnd terapeutul s vorbeasc deloc. n acest fel, pacientul a reuit s i exprime furia fr a trebui s contientizeze vreun sentiment mnios. Ali pacieni obsesiv-compulsivi i vor manifesta rezistena, recrend n procesul de transfer cu terapeutul propria lor lupt de for cu
::--- -i" n psihoterapie
prinii.
DI MM era un tipograf care venea la terapie psihanalitic de dou ori pe s-a prezentat ca un "biat bun" supus i pasiv, care era complet incapabil s i exprime furia n timpul edinelor terapeutice. Totui el a dezvoltat un mod de a nu vorbi aproximativ jumtate din cele 50 de minute de edin i de a nu-i plti consultaia. Dei a negat orice form de furie fa de terapeut, cnd s-a discutat despre comportamentul lui, el a manifestat un mod de exprimare a furiei printr-o replic la final de consultaie. ntr-o zi, n urma eecului de a verbaliza furia legat de faptul c terapeutul "se holba la el" n timpul edinei, a spus pe cnd se ndrepta ctre u: "Cred c nu i- am dat rceala mea!", referindu-se la grija exprimat nainte c ar putea s i transmit terapeutului rceala sa. Cu alt ocazie, cnd s-a discutat faptul c nu i-a pltit consultaia, a ieit cu urmtorul comentariu: "Sper s nu nghei de tot!". La puin timp dup aceea, alt sesiune s-a terminat cu: "Ai grij s nu aluneci pe ghea!". Una dintre cele mai memorabile replici de sfrit ale dlui MM a fost dat dup o edin n care a fost extrem de tcut, cu excepia unor comentarii ocazionale legate de neplata consultaiei. Terapeutul a legat aceast imposibilitate de a plti edinele
sptmn. Iniial
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
539
de imposibilitatea de a comunica pe parcursul ~edinei. Dup o tcere prelungit, dl MM a fost anunat c timpul a expirat. La plecare, spre u~, el s-a ntors spre terapeut ~i a spus: "Tocmai era s-i cumpr o carte ieri la reduceri. Era scris de un medic clinician ~i se intititula Treizeci de ani de practic recta/". Apoi a prsit rapid camera ~i a trntit u~a. n timpul urmtoarei ~edine, terapeutul a adus vorba despre comentariul aparent binevoitor de a-i face un cadou. Dl MM a fost capabil s-~i exploreze sentimentul c ncercarea terapeutului de a-i scoate bani din buzunar ~i vorbe din gur era comparabil cu un deget introdus n anus n ncercarea de a-i scoate fecalele.
n procesul de transfer, dl MM a recreat o relaie foarte ambivalent cu mama sa, care implica probleme de reinere i control. El a asimilat terapeutul ca pe o mam care l punea s defecheze (vorbe i bani) cnd i unde i-o cerea. Pentru a sfida faptul c ceea ce simea era sadic i total nerezonabil, i inea "produciile" pn n ultimul moment i apoi le elibera sub propriul control. Procednd astfel, a ncercat s activeze ceea ce a experimentat pasiv, eliberndu-i agresiunea sadic n comentarii rutcioase. Totui, aa cum exemplele o arat, formaiunea sa reacio nal ca mecanism de aprare caracterologic a produs cele mai "reuite" replici de final de consultaie. Privind prin formaiunea reacional, o replic de final cum ar fi: "Ai grij s nu aluneci pe ghea!" ar nsemna de fapt "Sper s cazi pe ghea", "Sper s nu nghei de tot!" ar nsemna "Sper s mori de frig!". Chiar i ncercarea dlui MM de a asimila terapeutul cu imaginea mamei sale intruzive i sadice care-l obliga s-i fac nevoile la comand a trebuit s fie ascuns n spatele ideii de a-i cumpra un cadou terapeutului. n ciuda formaiunii reacionale, furia acestor replici de final a reuit s ajung la terapeut. Datorit preocuprilor omnipotente ale dlui MM despre puterea devastatoare a furiei sale, el trebuia s ias imediat dup fiecare replic ostil, temndu-se c terapeutul su ar fi att de afectat de aceste comentarii, nct acesta ar putea s se ntoarc mpotriva lui ntr-o manier puternic i distructiv. Astfel dl MM i putea exprima fur:ia doar n momentul plecrii din cabinet, cnd era n afara pericolului de rzbunare (Gabbard, 1982). Abordrile terapeutice adresate acestor rezistene caracteristice ale pacienilor obesiv-compulsivi ncep cu o atenie minuioas acordat procesului de contratransfer. Terapeutul poate fi atras de ideea de a se sustrage mecanicii dezorganizate a prezentrii faptelor. Terapeuii pot ncepe s izoleze mai degrab afectulla fel ca i pacienii, dect s simt iritaia i furia ca o parte important a procesului ce trebuie interpretat de ctre pacient. De exemplu, cnd terapeutul ncepe s se simt plictisit i distanat fa de prezentarea real a faptelor poate folosi un comentariu de genul: "Credei c este posibil ca dumneavoastr s prezentai toate aceste materiale faptice ca un mod de a v ine emoional la
540
psihodinamic
o alt capcan a contratransferului este ca terapeutul s cu vederea anumite aspecte ale psihopatologiei pacientului dato~ propriilor tendine obsesiv-compulsive. Deoarece trsturile obse~ :-compulsive sunt foarte adaptabile procesului de nvmnt medical .:= formrii n cadrul rezideniatului de psihiatrie (Gabbard, 1985), :erapeuii pot avea tendina s treac cu vederea faptul c aceleai :rsturi pot afecta negativ relaiile unui pacient. Recunoaterea onsecinelor relaionale ale tendinelor obsesiv-compulsive i poate face ~ e terapeui s se simt inconfortabil pentru c situaia pacientului oate fi asemntoare cu anumite tendine din relaiile lor personale. O strategie eficient n tratamentul psihoterapeutic al pacienilor cu o structur de caracter obsesiv-compulsiv este strpungerea perdelei d e fum a cuvintelor pentru a ajunge direct pe urma sentimentelor. Procesul terapeutic se va mpotmoli frecvent n cutarea de ctre pacient a faptelor pentru a evita sentimentele, ca n exemplul urmtor:
.: :
tan?/f.
~eac
DI NN era student n an terminal, n vrst de 29 de ani, dornic de psihoterapie. Plngerea sa principal era c nu putea s i finalizeze lucrarea de diplom . Terapeutul era un psihiatru rezident un pic mai tnr dect acesta. La primele ntlniri pacientul s-a confruntat cu grija legat de vrsta terapeutului prin ncercarea de a clarifica anumite lucruri. DL NN: Dup cum artai, nu prei suficient de n vrst ca s fii un psihiatru cu pregtire complet. A crede c suntei aproximativ de vrsta mea. Am dreptate? TERAPEUTUL: Da. Avem aproximativ aceeai vrst. DL NN: Presupun, desigur, ca avei suficient pregtire n domeniul psihoterapiei. Nu-i aa? TERAPEUTUL: Da, aa este. DL NN: Dar ct dureaz rezideniatul n psihiatrie? TERAPEUTUL: Patru ani. DL NN: i n ce an suntei acum? TERAPEUTUL: Sunt n anul al treilea. DL NN: Totui presupun c avei un supervizor, nu? n acest moment, rezidentul a devenit contient c aceast abordare ntrebare-rspuns ocolea sentimentele pacientului. n loc s rspund doar la ntrebrile
pacientului legate de fapte, terapeutul a ales
se refere la
situaia creat.
TERAPEUTUL: Domnule NN, mi se pare c aceast ncercare de a clarifica lucrurile legate de pregtirea mea este un mod de a ocoli sentimentele pe care le avei n legtur cu consultarea unui terapeut care este de aproximativ aceeai vrst cu dumneavoastr i care este nc n pregtire. M ntreb dac nu resimii puin furie i posibil un pic de umilin n faptul c ai fost repartizat unui rezident.
Aceast viniet ilustreaz
mod deschis, de o manier
direct,
cum terapeutul ar trebui s se adreseze n sentimentelor pacientului chiar cnd
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
541
acesta neag existena lor. Pacienii obsesiv-compulsivi se vor feri de sentimentele procesului de transfer prin retragerea n discursuri lungi legate de evenimente din trecutul ndeprtat. Terapeutul ar putea s fie nevoit s l aduc pe pacient n prezent, n procesul de transfer i s ncerce s i de-a seama ce se petrece n situaia de fa i ce a cauzat ca pacientul s caute refugiu n trecut (Salzman, 1980, 1983). innd seam de anumite puncte de legtur cu temele i scopurile tratamentului, n mod frecvent cele cu care pacientul a venit iniial la tratament, terapeutul poate menine puncte de ancorare pentru procesul terapeutic (Salzman, 1980, 1983). Cnd pacientul rmne blocat n amnunte aparent irelevante, terapeutul poate fi nevoit s-i ntrerup irul gndurilor i s aduc pacientul la tema central care a iniiat sesiunea. Psihoterapia de grup este adesea foarte eficient n tratarea acestei probleme, deoarece pacientul poate accepta astfel de reacii de la omologi fr aceeai mpotrivire care nsoete reacia terapeutului. Suplimentar confruntrii i interpretrii mecanismelor de aprare caracteristice pacientului i ajutorului dat pacientului pentru a-i exprima sentimentele din spatele acestor mecanisme de aprare, alt scop important al psihoterapiei sau psihanalizei este s nmoaie i s modifice atitudinile dure ale Supraeului. n termeni mai simpli, aceasta nseamn c pacienii trebuie s-i accepte faptul c sunt oameni. Ei trebuie s accepte c dorina lor de a se ridica peste sentimentele de furie, ur, dorin, dependen .a.m.d. este sortit eecului. Sentimentele trebuie n final acceptate ca parte a condiiei umane. Ele trebuie mai curnd integrate ca o parte a experienei personale dect s fie rerimate, negate, refulate sau nerecunoscute, ca aparinnd altcuiva. Pentru a indeplini acest scop de a-i face Supraeului o structur mai benign, reasigurarea este rar o metod folositoare. Comentarii ca "Nu eti chiar att de ru pe ct crezi!" sau "Eti mult prea dur cu tine!" i vor suna nesincere pacientului. . Este mai posibil ca modificrile Supraeului s apar n urma interpretrilor amnunite ale conflictelor pacientului n jurul dependenei, agresiunii i sexualitii, n acord cu prezena folositoare, benign a terapeutului de-a lungul timpului. Rmnnd neutru, terapeutul ajut pacientul s descopere c percepiile sale despre terapeut sunt distorsionate, n concordan cu modelele formate din relaiile anterioare. Dei pacientul va ncerca n mod repetat s l vad pe terapeut ca pe o persoan care l critic i judec, terapeutul l poate ajuta, accentund faptul c pacientul i atribuie lui propria sa judecat critic. Pe msur ce aceti pacieni ncep s neleag c ceilali nu sunt nici pe departe att de critici ca ei nii, ncrederea lor n sine poate crete n mod corespunztor. Ei realizeaz faptul c ceilali i-au acceptat tot timpul mult mai mult dect i imaginaser ei. Pe msur ce triesc sentimentul de acceptare din partea terapeutului pentru ceea ce sunt,
542
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
ei dobndesc i o cretere a propriei lor acceptri. Pe msur ce neleg c conflictele lor despre agresiune i dependen izvorsc din situaii din copilrie, ei ctig o mai mare stpnire peste aceste sentimente i le accept ca parte component a faptului de a fi fiin uman. Terap eutul poate folosi confruntri periodice despre ateptrile nerealistice p e care aceti pacieni le cultiv despre sine. Spre exemplu, un pacient e mustra pe sine nsui, n cadrul unei edine de psihoterapie, n legtur cu sentimentele de rivalitate pe care le nutrea fa de fratele su mai mare, n cadrul unei reuniuni de familie de Crciun. Terapeutul a comentat: "Se pare c dumneavoastr credei c ar trebui s fii n stare s v ridicai peste toate aceste sentimente de competiie cu fratele i c o L~terpretai ca pe un eec dac nu reuii" . In timpul psihoterapiei majoritii pacienilor, rezistenele sunt interpretate nainte de coninutul lor adiacent. Totui lipsa de respect pentru mecanismele de aprare ale pacientului poate duce la sfaturi greite, interpretri premature. Terapeuii care devin iritai sau exasperai i interpreteaz simul de Sine privat sau incontient al pacientului pot expune pacientul ntr-o manier extrem de jenant i umilitoare pentru acesta. Dac terapeutul i poate stpni iritaia contratransferului, pacientul poate ncepe s exprime propriile ndoieli i nesigurane i dispre ascuns fa de alii. Mecanismele de aprare mpotriva mniei, cum ar fi formaiunea reacional, s-ar putea s trebuiasc s fie abordate ctva timp nainte ca pacientul s neleag modelul de aprare suficient de clar, nct s-I asocieze cu mnia subiacent. De exemplu, terapeutul poate face urmtoarele comentarii: "De fiecare cnd anun o vacan remarc c spunei: Nici o problem ! ; m ntreb dac rspunsul mascheaz alte sentimente care sunt mai de neacceptat". Cnd pacienii obsesiv-compulsivi pot n sfrit s triasc i s exprime mnie necamuflat mpotriva terapeutului, afl c, de fapt, nu este nici pe departe att de distructiv pe ct ar fi crezut. Terapeutul este o figur consecvent, durabil care este acolo sptmn dup sptmn, n mod evident neafectat de exprimrile de mnie. In mod similar, aceti pacieni descoper c ei nii nu sunt transformai de mnia lor n montri dis truc tivi. Pacienii cu TPOC sunt chinuii de "gnduri criminale". n inconti entul pacientului exist o diferen foarte mic ntre a nutri un sentiment de furie i a pocni pe cineva n nas. O parte din modificarea Supra eului pacientului care are loc n terapia dinamic sau psihanaliz implic ajutorarea pacientului s realizeze c impulsurile, sentimentele sau gndurile ostile nu sunt acelai lucru cu faptele. Pacientul realizeaz n cele din urm c gndurile i sentimentele nu fac subiectul acelorai standarde morale ca i aciunile distructive. Acceptarea propriei viei interioare, de asemenea, reduce anxietatea. Pentru pacientul obsesiv-compulsiv sentimentele sexuale sunt frecvent la fel de inacceptabile ca i furia sau dependena. Din nou,
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
543
transferul va fi cadrul repunerii n act a situaiei din copilrie n care pacientul vede terapeutul ca pe un printe care dezaprob sexualitatea. Prin evitarea abordrii unei preri dezaprobatoare preconcepute, terapeutul i permite pacientului s realizeze n cele din urm c astfel de prohibiii sunt interne i nu externe. Ameninarea (de castrare sau pierdere a dragostei) atribuit terapeutului poate fi astfel neleas ca iluzorie, izvornd din interiorul pacientului. O strategie folositoare n abordarea pacienilor cu TPOC este nrolarea colaborrii lor ntr-o explorare activ despre cum servete gndirea obsesional unui mecanism de aprare mpotriva pierderii (Cooper, 2000). Oscilnd ntre diferite alternative pn la punctul de a se simi paralizai din cauza indeciziei, aceti pacieni pot evita s renune la absolut orice. Ei pstreaz vii toate posibilitile prin faptul c se gndesc c exist nenumrate alternative. Aceast fantasm poate fi explorat activ cu pacienii care pot fi ajutai s fac doliu legat de pierderea posibilitii de a obine absolut orice doresc. Multe persoane cu TPOC au teme depresive ascunse i nu este nici o surpriz c aceti pacieni au o prevalen relativ mare de tulburare depresiv major pe Axa I (Skodol et al., 1999). 1.'1 fine, cheia unei psihoterapii sau psih~alize de succes cu pacienii care au TPOC este empatia fa de ruinea i vina asociat cu aspecte inacceptabile ale simului de Sine privat i ale simului de Sine incontient, care fac ca acestor pacieni s le fie sil de ei nii. Interveniile care recunosc frica acestor pacieni c alii vor descoperi impulsurile lor sadice, dorinele supuse i senzaia puternic de insecuritate pervaziv pot ajuta la crearea unui mediu conintor n care aspectele mai ntunecate ale psihicului pot fi explorate.
19.2 Tulburarea de personalitate evitant

Controversata categorie a tulburrii de personalitate evitant a fost creat pentru a caracteriza un grup de persoane retrase social, diferite de pacienii schizoizi. Spre deosebire de pacienii schizoizi (abordai n Capitolul 14), pacienii evitani tnjesc dup relaii interpersonale apropiate, dar n acelai timp se tem de ele. Aceti indivizi evit relaiile i situaiile sociale, deoarece ei se tem de umilina asociat eecului i de durerea asociat respingerii. Dorina lor pentru relaii poate s nu fie att de evident, datorit timiditii lor i autoprezentrii modeste. Controverse importante exist n ceea ce privete distincia dintre fobia social generalizat i tulburarea de personalitate evitant. n timp ce avem numeroase studii n privina fobiei sociale, relativ puine studii
544
psihodinamic
s-au concentrat pe tulburarea de personalitate evitant, n special pe terapeutice. Recenziile din literatur care au comparat fobia social generalizat cu tulburarea de personalitate evitant (Alden et al., 2002; Rettew, 2000) au conchis c din punctul de vedere al perspectivelor fenomenologice, demografice, etiologice, evolutive i terapeutice exist puine dovezi pentru nite diferene calitative substaniale ntre cele dou tulburri. Orice diferen care poate fi observat ntre cele dou pare s fie legat mai mult de severitate dect de anumite discrepane simptomatice. Similitudinea dintre personalitatea evitant i fobia social generalizat i-a fcut pe muli s pun sub semnul ntrebrii validitatea distinciei ntre Axa 1 i Axa II fcut de DSM-IV-TR. Criteriile pentru tulburarea de personalitate evitant (Tabel 19- 2) pot fi frecvent identificate n populaia clinic. Un studiu norvegian (Torgersen et al., 2001) a gsit-o ca fiind cea mai frecvent tulburare de personalitate, cu o prevalen de 5%, n timp ce prevalena n Statele Unite ale Americii este de 2,36% (Grant et al., 2004). Totui tulburarea este rar prindpalul sau singurul diagnostic n practica clinic (Gunderson, 1988). Cel mai frecvent ea este un diagnostic adiional la o alt tulburare de personalitate sau la un diagnostic de pe Axa 1. Tema central a ruinii la pacienii evitani asigur o legtur psihodinamic cu anumite tipuri de pacieni narcis ici (n special tipul fenomenologic hipervigilent i unele dintre cele descrise de Kohut). De fapt, unele date (Dickinson i Pincus, 2003) arat c indivizii hipervigileni narcisici pot fi greit
interveniile
TabeI19-Z. Criteriile d'e diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate evitant,
Un pattern pervaziv de inhibiie social, sentimente de neadecvare i hipersensibilitate la evaluare negativ, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie (2) nu dorete s se asocieze cu ali oameni dect dac este sigur c este apreciat (3) manifest reinere n relaiile intime din cauza fricii de a nu se face de rs ori de a nu fi ridiculizat (4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale (5) este inhibat n situaii interpersonale noi din cauza sentimentelor de neadecvare (6) se vede pe sine ca inapt social, neatractiv personal ori inferior altora (7) refuz s-i asume riscuri personale sau s se angajeze L.'1 orice activiti noi din cauza faptului c acestea l-ar putea pune n dificultate.
Manual statistic pi diagnostic al tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
545
diagnostic ai cu tulburare de personalitate evitant, deoarece ei prezint n mod deschis fric foarte mare n relaiile cu alii, lips de ncredere n iniierea i meninerea relaiilor sociale i teama de a se simi ruinai i dezamgii cnd nevoile lor nu sunt mplinite n cadrul relaiilor. Att persoanele cu tulburare de personalitate evitant, ct i indivizii narcisici hipervigileni au nevoie s fie plcui i acceptai de ceilali, dar grandiozitatea tcut i sentimentul de a fi ndreptit tipice tulburrii de personalitate narcisic nu sunt prezente la indivizii evitani. Mai mult dect att, persoanele narcisice hipervigilente au nevoie de admiraie indiferent dac aceasta este ctigat.

Oamenii pot fi timizi i evitani dintr-o varietate de motive. Ei pot avea o predispoziie constituional de a evita situaiile stresante, bazat pe un temperament nnscut care este elaborat n plan secundar n ntreg stilul personalitii lor (Gunderson, 1988). Dimensiunea temperamentului denumit "evitarea rului" n modelul psihobiologic elaborat de Cloninger et al. (1993), de exemplu, poate fi o trstur biologic comun unei mari pri a pacienilor cu tulburare de personalitate evitant. Unele date din cercetare arat c trstura timiditii este de origine genetic-constituional, dar c necesit factori de mediu specifici pentru a se transforma ntr-o trstur complet definit (Kagan et al., 1998). Nachmias et al. (1996) au descoperit c starea de ataament modereaz expresia inhibiiei temperamentale. Copiii cu vulnerabiliti biologice de a fi inhibai i timizi au manifestat o mai mare excitaie autonom fa de strini dac erau ataai nesigur dect dac aveau o stare de ataament sigur. Factorii de mediu adveri au aprut, de asemenea, ntr-un alt studiu pe studeni cu simptome de tulburare de personalitate evitant (Meier i Carver, 2000). Studenii cu aceste simptome au raportat semnificativ mai multe amintiri negative din copilrie, cum ar fi izolarea, respingerea i trirea unor evenimente sociale nefavorabile n copilrie. Timiditatea i evitarea i apr mpotriva ruinii, umilinei, respingerii i eecului. Ca i n orice alt form de anxietate nelesul psihodinamic al anxietii trebuie explorat pentru a nelege perfect originile n cazul fiecrui pacient. Totui tratamentul psihoterapeutic i psihodinamic al indivizilor cu aceste manifestri descoper adesea ruinea ca o experien afectiv central. Ruinea i expunerea de sine sunt strns legate. Ceea ce i sperie pe pacienii evitani este de fapt orice situaie n care ei trebuie s dezvluie aspecte legate de ei nii i care i fac vulnerabili. n timp ce vina implic preocupri legate de aspecte punitive pentru nclcarea unei reguli interioare, ruinea este legat mai mult de o evaluare a Sinelui ca
546
psihodinamic
fiind oarecum inadecvat, neridicndu-se la standardele interne. n acest sens, vina este mai strns legat de Supra eul din modelul structural, n timp ce ruinea este mai strns legat de Eul ideal (a se vedea Capitolul 12). Indivizii cu tulburare de personalitate evitant pot avea sentimentul c situaiile sociale trebuie evitate, deoarece ne adecvare a lor va fi expus public. Se pot simi ruinai n legtur cu multe aspecte referitoare la ei nii; de exemplu se pot simi slabi, incapabili s concureze, deficieni psihic sau fizic, dezordonai i dezgusttori, incapabili s-i controleze funciile corpului sau exhibiioniti (Wurmser, 1981). Shame (ruinea) este derivat din punct de vedere etimologic din yerbul to hide (a ascunde) (Nathanson, 1987) i pacientul evitant se re trage n mod frecvent din relaiile interpersonale i situaiile de expunere din dorina de "a se ascunde" de sentimentele de ruine e..xtrem de neplcute. Ruinea nu poate fi reducionist legat de nici unul dintre momentele de dezvoltare din perioada copilriei, dar pare n schimb s evolueze din numeroase experiene de dezvoltare la diferite T-arste (Nathanson, 1987). Aparent prezent de foarte devreme n via, inea devine evident la apariia anxietii fa de strini n jurul --rstei de 8 luni (Broucek, 1982). Este, de asemenea, conectat cu sentiente care i au originea n accidente ale vezicii urinare i intestinelor 5: n internalizarea dojenirilor parentale asociate cu aceste accidente. apilul de doi ani care este extrem de bucuros cnd se zbenguie n :ielea goal poate, de asemenea, simi ruine cnd un printe sever ?rete aceast activitate, insistnd ca micuul s se mbrace (Gabbard, _O~ 3) . Toate aceste experiene ale dezvoltrii pot fi reactivate la :-::dentul evitant dup expunerea n faa unui grup de persoane sau n --:a unui individ care este foarte important pentru acesta. =-eoria ataamentului ne ofer multe pentru nelegerea pacienilor :ani . Adulii cu un stil de ataament evitant s-au simit n general _. i de ctre prini sau de ctre cei n a cror grij erau n copilrie -'" aceea le e team s dezvolte relaii de dragoste ca aduli (Connors, - . Ei simt adesea c nevoile lor de dezvoltare au fost excesive sau _ a-ivite i au experimentat un eec al reaciilor adecvate ale - ctelor Sinelui (Miliora, 1998) .
.2 Abordri psihoterapeutice
empirice n terapia dinamic a tulburrii de persosunt limitate, dou studii diferite, ambele fiind - :ionate mai devreme n acest capitol n discuiile despre TPOC, :: ~eaz c aceast abordare este folositoare. ntr-un studiu controlat ~~ at de Winston et al. (1994), pacienii cu tulburri de personalitate rup C care au fost tratai cu terapie dinamic au avut rezultate i
:a e
evitant
cercetrile
C.
Tulburri
de personalitate
547
mai bune dect subiecii de pe lista de ateptare a grupului de control. ntr-un studiu de Svartberg et al. (2004), pacienii de Grup C au avut rezultate foarte bune cu terapia dinamic i au continuat s se schimbe i dup terminarea terapiei. Pacienii cu tulburare de personalitate evitant pot fi mai receptivi la psihoterapia expresiv-suportiv dac este combinat cu ncurajri ferme de a se expune situaiilor care creeaz fric (Gabbard i Bartlett, 1998; Sutherland i Frances, 1995). Aceast ncurajare de a nfrunta situaiile temute trebuie, de asemenea, s fie nsoit de o apreciere empatic a. strii de stnjeneal i umilin asociate expunerii. Se poate spune c terapia este expresiv-suportiv n sensul c elementele expresive implic explorarea cauzelor ascunse ale ruinii i ale legturii cu experienele de dezvoltare din trecut, n timp ce elementele suportive implic ncurajrile empatice pentru confruntarea situaiilor temute mai degrab dect retragerea din faa lor de fric. Aceast abordare poate fi combinat cu un inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei, ca paroxetina, pentru abordarea aspectului biologic. i mai multe dintre anxieti i fantasme vor fi activate la momentul expunerii reale dect n postura defensiv de retragere. Acest lucru le poate fi explicat pacienilor prin intervenii educaionale pentru a-i ajuta s recunoasc valoarea cutrii active a situaiilor care produc fric. Terapeuii trebuie s se atepte ca pacienii s fie de acord cu necesitatea expunerii la aceste situaii productoare de fric i apoi s renune la ndeplinirea sarcinii acordate. Pacienii evitani se tem apoi s aduc vorba despre acest lucru n edina de terapie, de fric s nu primeasc dezaprobare i critic din partea terapeutului (Newman i Fingerhut, 2005). Eforturile de explorare iniiale pot fi frustrante pentru c pacienii evitani nu vor fi n ntregime siguri de ce anume se tem. Pacienii evitani recurg adesea la cliee psihiatrice, ca "rejecie". Terapeuii trebUie s caute mai multe detalii ale situaiei actuale pentru a ajuta pacientul s mearg dincolo de aceste explicaii vagi ale evitrii. Terapeutul poate ntreba: "Care a fost presupunerea dumneavoastr despre ceea ce cred colegii de serviciu despre dumneavoastr, ieri cnd ai stat cu ei la masa de prnz?". n mod similar, aceste fantasme specifice pot fi explorate n contextul transferului. Pacienii evitani prezint de obicei o foarte mare anxietate n legtur cu expunerea inevitabil de pe parcursul psihoterapiei. Cnd pacientul roete n legtur cu ceva care s-a spus, terapeutul poate ntreba: "Putei s mi spunei ce v-a fcut s roii? Credei c m gndesc la ceva anume legat de ceea ce ai spus mai devreme?". Urmrind detaliile anumitor situaii, pacientul va contientiza mai bine corelaiile cognitive ale sentimentului de ruine.
Dna 00, 24 de ani, asistent medical n pregtire, a venit la psihoterapie pentru se simea nesatisfcut de viaa ei, avea probleme n stabilirea relaiilor
548
psihodinamic
heterosexuale i prezenta anxietate n situaiile sociale. Ea a descris probleme cronice cu sentimentul de timiditate i ruine cnd era n jurul brbailor. Pentru c era foarte atrgtoare, i se cereau des ntlniri, dar de fiecare dat anxietateaei escalada att de mult, nct trebuia s bea alcool pentru a se putea relaxa. I-a spus terapeutului c i era fric s nu dezvolte o dependen de alcool, din cauz c nu reuea s se relaxeze n compania brbailor dect dac era sub influena alcoolului. Dna 00 a remarcat c aceeai senzaie de anxietate aprea cnd se afla printre alte persoane, cum ar fi colegii ei de coal. A ncercat psihoterapia de grup timp de cteva luni, dar s-a trezit cu "limba legat" i contient de sine n cadrul grupului. De fric s nu spun ceea ce nu trebuie, vorbea rar. Cnd a nceput s lipseasc de la edinele de psihoterapie, i-a interpretat absena spunnd c oricum nu conteaz, c ea nu prea particip. Dna 00 s-a decis s caute psihoterapie individual, creznd c va fi mai deschis n faa unei persoane dect n faa a opt persoane. n a treia edin de psihoterapie a nceput s aib momente de tcere frecvente. Terapeutul a fost rbdtor pe durata acestor perioade, dar, dup cteva edine, a observat c momentele de tcere preau s survin cnd se afla n pragul unor sentimente puternice. Ea a contientizat faptul c i era teribil de fric s nu piard controlul cnd devenea emotiv. Terapeutul a ntrebat-o pe dna 00 dac era ngrijorat de reacia lui legat de exprimarea sentimentelor ei. Dna 00 a rspuns c era sigur c el o va critica i o va dojeni pentru purtarea ei "de copil
mic",
Atunci, terapeutul a ntrebat-o pe dna 00 dac aceast team era bazat pe din trecut. Ea a nceput o descriere ampl despre cum o tratase tatl ei cnd era copil. A spus c el era "un brbat care nu suporta s fie criticat, dar critica pe toat lumea" . De fiecare dat cnd aducea acas carnetul de note, acesta ipa la ea, ntrebnd: "De ce nu ai luat calificativul A?". De asemenea, i amintete c a vrsat laptele la cin i a fost certat aspru de tatl ei, care a urlat la ea: "De ce nu poi s fii i tu ca sora ta?". Foarte stnjenit, spunea c tatl ei nu a fcut- o niciodat s se simt confortabil c era femeie. A tachinat-o din prima zi de ciclu c acum ar avea o scuz o dat pe lun s fie "rea". Ea i-a adus aminte c a fost extraordinar de ngrozit i a plns n camera ei ore n ir. Cnd s-a ntors ntr-o zi acas foarte bucuroas pentru c tocmai fusese aleas majoret, tatl su a numit-o "ncrezut i rsfat". Avea o puternic convingere c nu va putea niciodat s se ridice la nivelul ateptrilor tatlui ei. La un moment dat n timpul terapiei, dna 00 a vorbit despre dificultatea de a participa la petreceri sau alte activiti sociale. Din nou terapeutul a ntrebat-o despre situaiile trecute care pot fi legate de aceast fric. Dna 00 a spus c, atunci cnd era mic, mama ei obinuia s o mbrace frumos i s o ia cu ea la o prieten i toat lumea comenta ntotdeauna ct de "drgu" era. i amintea de senzaia ei de stnjenea l la aceste complimente, ca i cnd s-ar fi "dat mare". Pe msur ce terapeutul o ajuta s exploreze n continuare acest sentiment, ea a realizat c ntru ctva i plcea aceast situaie, pentru c avea parte de reacii pozitive n contrast cu criticile constante ale tatlui ei. Terapeutul a ncurajat-o s participe la unele
experiene
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
549
activiti sociale la care a fost invitat pentru a observa ce alte asocieri ii vin n minte n timpul unui atac de anxietate. Cnd dna 00 a nceput s se socializeze fr s "se ameeasc" n prealabil, a realizat c ii era fric de fapt s se simt bine. Dac i-ar fi plcut complimentele unui brbat care s-ar fi nvrtit n jurul ei la un eveniment social, atunci era convins c era "ncrezut i rsfat", aa cum spunea tatl ei. Aceast convingere o fcea s se simt c era o "fat rea".
Cazul dnei 00 ilustreaz c succesul n situaiile interpersonale poate fi la fel de temut ca o nfrngere. Emoia unei afiri exhibiioniste poate declana automat dojenirile printeti timpurii n legtur cu "a se da mare". Muli indiVIzi cu tulburare de personalitate evitant se tem c vor deveni prea ameii de ei nii cnd vor fi n centrul reflectoarelor. Aceast dinamic este dominant i n experiena fricii "de a fi pe scen" (Gabbard, 1979, 1983). Coexistnd cu frica dnei 00 de a se bucura de a fi n centrul ateniei, este o alt team c ar putea dezamgi ateptrile nalte pe care le avea legate de ea nsi. Aceste ateptri au fost interiorizate din cauza tatlui care avea ateptri exagerat de ridicate pentru ea. Pe parcursul terapiei, ea fost n sfrit capabil s neleag furia intens pe care o simea mpotriva tatlui ei pentru faptul c o fcea de ruine n mod repetat i o fcea s se simt n conflict cu sexualitatea i feminitatea sa. Miller (1985) a observat o conexiune important ntre inhibiia furiei i sentimentele de ruine. Dna 00 nu i-a putut niciodat exprima liber furia fa de tatl ei i s-a simit ruinat chiar de faptul c nutrea astfel de sentimente.
19.3 Tulburarea de personalitate dependent
ca i rejecia, a devenit un clieu psihiatrie. Fiecare este dependent ntr-un anumit grad i majoritatea pacienilor din cadrul clinic au anumite conflicte privind sentimentele lor de dependen. Mai cu seam n cultura american, unde un puternic mit se centreaz n jurul individualismului dur i al independenei, cuvntul "dependen" este adesea folosit n mod peiorativ. Totui psihologii Eului ar dezbate faptul c independena adevrat nu este nici posibil, nici de dorit (a se vedea Capitolul 2). Muli dintre noi avem diferite relaii de obiect cum ar fi: confirmare, empatie, validare i admiraie, pentru a ne susine i pentru a regla auto stima noastr. Categoria tulburrii de personalitate dependent (TPD) din DSM-IVTR descrie dependena extrem care intr sub incidena patologiei (Tabelul 19- 3). Aceti indivizi sunt incapabili s ia decizii singuri, sunt
Dependena,
550
psihodinamic
9-3. Criteriil e de di agnostic DSM -IV-TR pent ru tulburarea de personalitate dependen t.
-:esitate excesiv i pervaziv de a fi tutelat, care duce la un comportament - :i la frica de separare i care ncepe de timpuriu n perioada adult i este .=-: ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) '" rmtoarele: _ dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de sfaturi i ~~gurri din partea altora ~_:it ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ~ 'ieii lui " Gificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu _ de suportul sau aprobarea. Not: Nu implic frica realist de retribuie '" iificulti n a iniia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de -edere n judecata sau capacitile sale, mai curnd dect din cauza lipsei de T-aie sau de energie) -se foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii, pn la -du! de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute ~.l:1te neconfortabil sau neajutorat cnd rmne singur din cauza fricii -:erate de a nu fi n stare s aib grij de sine -3 urgent alt relaie drept surs de solicitudine i suport cnd o relaie -:--s se termin exagerat de preocupat de frica de a nu trebui s aib grij de sine_
=
Asociaia Psihiatric American, Manual statistic pi diagnostic al -:cr mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a -e... ~ revizuit, ArIngton, VA, American Psychiatric Association, 2000) _Copy-
:.-' etiprit dup
~,American
Psychiatric Associafion. Folosit cu permisiune.
-:-e'uit de supui, au mereu nevoie de reasigurare i nu pot func- ;..-,e fr ca altcineva s aib grij de ei. ~u_ ca i tulburarea de personalitate evitant, este rar folosit ca stic principal sau unic. Numeroase studii (Bornstein, 1995; - ~er, 1996; Skodol et al., 1996) au demonstrat rate de comorbiditate - ... entru pacienii cu TPD. Incluse n cadrul afeciunilor Axei 1, ~ -.: ntlnite n asociere cu TPD sunt: depresia major, tulburarea ..::, unele tulburri de anxietate i tulburrile de comportament -.:ar. Skodol et al. (1996) au sugerat c nu exist nici o relaie -.: ntre TPD i depresie. TPD prezint doar un set de compor-e i trsturi maladaptative care intersecteaz un spectru larg al ~atologiei personalitii i sunt corelate cu o varietate de tipuri de _iort psihologic. ntr-adevr, cele mai multe studii demonstreaz ... acient diagnosticat cu TPD va ntruni, de asemenea, criteriile -_ alte cteva tulburri de pe Axa II. Dei mai mult de 50% dintre --::ii diagnosticai cu TPD sunt diagnosticai i cu tulburare de :-.a!itate de tip borderline, cele dou diagnostice pot fi difereniate
C.
Tulburri
de personalitate
551
pe baza aspectelor-cheie ale modelelor de relaii. Pacienii borderline reacioneaz la abandon cu furie i manipulare, n timp ce pacienii dependeni devin supui i se aga de ceilali (Hirschfeld et aL, 1991). Mai mult, calitatea intens i instabil a relaiilor pacienilor borderline nu se regsete la relaiile persoanelor cu TPD. Un studiu recent norvegian a gsit prevalena tulburrii de personalitate dependent de 1,5%, cu o rat la femei de dou ori mai mare dect la brbai (Torgerson et aL, 2001). Totui acest lucru poate fi legat de tradiia adnc nrdcinat din popor c dependena este mult mai acceptabil la femei dect la brbai, ceea ce le permite femeilor s i exprime dependena mai excesiv.

autorii psihanalitici timpurii credeau c problemele de depenerau legate de perturbri n timpul fazei orale a dezvoltrii psihosexuale, aceast opinie nu mai este att de rspndit astzi (Gunderson, 1988). Aceast formulare are aceeai problem .ca i alte explicaii specifice fazelor legate de psihopatologie. Un model pervaziv de ntrire parental pentru dependen de-a lungul tuturor fazelor de dezvoltare este mult mai probabil s fie operaional n trecutul pacienilor cu TPD. Un studiu empiric (Head et aL, 1991) a descoperit c familiile persoanelor cu TPD erau caracterizate prin expresivitate sczut i un grad nalt de control, spre deosebire de familiile grupului de control clinic i un grup de control sntos. Un alt studiu despre mediul familial timpuriu (Baker et aL, 1996) a descoperit c familiile pacienilor cu TPD aveau un grad sczut de independen i un nalt grad de controL Ataamentul nesigur este o nsuire a TPD i studiile pacienilor cu TPD (West et aL, 1994) au artat un model de ataament dezorganizat. Muli dintre pacieni au fost crescui de prini care le comunicau ntr-un fel sau altul c independena este asociat cu pericoluL Ei ar fi putut fi recompensai subtil pentru meninerea loialitii fa de prini, care preau s i resping la orice micare ctre independen. Dependena interpersonal pare, de asemenea, s aib o influen genetic modest n plus fa de factorii de mediu care contribuie la tabloul clinic (O'Neill i Kendler, 1998); astfel, un temperament biologic poate fi, de asemenea, un factor etiologic n tabloul generaL Bornstein (1993) a subliniat faptul c dependena i pasivitatea nu pot fi automat egalate una cu alta. Motivaia central a pacienilor cu TPD o constituie obinerea i meninerea unor relaii suportive i de dezvoltare. Pentru a realiza acest scop, ei se pot angaja n comportamente active i insistente care sunt destul de adaptative. De exemplu,
den
Dei
552
psihodinamic
cu TPD pot cere n mod frecv ent interpretri ale testelor psihologice, solicita ajutor cnd rezolv probleme dificile ntr-un cadru de laborator i asisten medical cnd apar anumite simptome fizice. Poziia supus n faa celorlali poate avea mai multe nelesuri. Aa cum pacienii evitani se feresc de expunere ca urmare a unor factori incontieni multiplu determina i, pacientul dependent caut ngrijire i ajutor din cauza anxietilor ce zac ascunse sub suprafa . Clinicianul ar trebui s ntrebe fiecare individ: "Ce este aa nfricotor legat de independen sau separare?". Dependena extrem mascheaz adesea agresiunea. Poate fi vzut ca un compromis n sensul c aceasta apr mpotriva ostilitii, de asemenea exprimat concomitent. Aa cum muli profesioniti n sntate mintal tiu din propria experien, persoana care este obiectul agrii dependente a pacientului poate simi -ererile pacientului ca fiind ostile i apstoare. Comportamentul dependent poate fi, de asemenea, o form de 2Yitare a reactivrii experienelor traumatice anterioare. Terapeutul ar :rebui s exploreze mpreun cu pacientul orice amintire legat de separrile din trecut i impactul lor.
DI PP era un angajat al Potei n vrst de 29 de ani, cstorit. Avea o tulburare d istimic persistent i se plngea n mod cronic de insomnie, lips de energie, dificultate n luarea deciziilor i anxietate. Totui a reuit s mearg contiincios la serviciu, chiar dac pentru el era foarte greu s ia iniiative cnd trebuia s o fac. nainte de spitalizarea psihiatric pentru dorine i gnduri suicidare, dl PP a izbucnit n lacrimi n faa efului su cnd i s-a spus c nu i face treaba cum trebuie. n timpul discuiei de la internare, dl PP i-a exprimat ngrijorarea cu privire la separarea de soia sa pe parcursul internrii, dei era contient c ideile suicidare erau suficient de periculoase pentru a necesita tratament n spital. Dna PP a explicat c soului s u nu i-a plcut niciodat s fie departe de ea. EI se baza pe ea n luarea tuturor deciziilor n cas i nu putea s funcioneze prea bine fr ea . Aproape imediat dup internare, dl PP s-a agat de o pacient de aproximativ aceeai vrst "i nfiare ca i soia sa, pentru a primi aceeai ndrumare pe care o primea de la soie. El i lua toate mesele cu ea i petrecea timpul liber cu ea, atunci cnd nu era ::nplicat n activiti terapeutice. Nu i-a fcut nici un fel de aluzii sexuale acestei ?aciente, doar a spus c se simte n siguran n compania ei. Istoricul dlui PP a dezvluit un model de-a lungul vieii de dependen anxioas . .-\ avut ntotdeauna un nivel considerabil de anxietate n faa ideii de a face ceva "mgur sau de a iniia orice plan de aciune fr a se consulta cu ceilali. A avut fobie .ie coal n ciclul primar, iar mama sa a relatat c plngea pn cnd l lua acas . T m od similar, la vrsta de zece ani a fost trimis ntr-o vizit la unchiul su, :-mnnd acolo peste noapte, i a plns att de tare, nct mama a fost nevoit s se ntoarc i s l ia acas. La absolvirea liceului, toi prietenii si s-au nrolat n =a t, aa c el i-a urmat. Dup ncheierea stagiului militar, ei au mers s lucreze ..a Oficiul Potal, aa c a fcut i elIa fel. Orice aciune independent din partea sa
pacienii
pa C.
Tulburri
de personalitate
553
reactiveze anxietatea tiureroas asociat cu separri timpurii. Se comporta ca i cum era convins c urma s fie abandonat pentru orice comportament autonom. Originile dependenei i anxietile de separare ale dlui PP au devenit clare cnd mama sa a nceput s-l sune la spital. S-a plns de decizia lui de a se interna n spital: "Cum poi s justifiei c ai s stai aa departe de noi? Starea ta nu poate fi att de rea. Dac avem nevoie de tine pentru ceva i tu nu eti aici?". Pacientul a explicat c, i ca adult, a rspuns la apelurile telefonice ale mamei sale de a veni la ea acas n fiecare sptmn pentru a face diverse treburi casnice. A adugat c prinii si erau practic necomunicativi unul cu cellalt i c mama lui se baza pe el pentru conversaie. Dl PP crescuse ntr-o cas n care mama sa exprimase de o manier categoric un mesaj - i anume c avea nevoie de el ca nlocuitor al soului su nstrinat emoional. Independena era privit ca un act agresiv i neloial, care va duce la pierderea dragostei mamei.
prea s
19.3.2
Consideraii
psihoterapeutice
Aa cum s-a menionat mai devreme n cadrul capitolului, dou studii randomizate controlate (Svartberg et al., 2004; Winston et al., 1994) arat c 40 de edine sptmnale de psihoterapie dinamic sunt foarte eficiente n tratamentul pacienilor cu tulburare de personalitate de tip Grupa C. Pacienii cu TPD tind s aib o rat mai sczut de reducere a simptomatologiei dect alte tulburri de personalitate (Karterud et al., 2003; Shea et al., 1990). Psihoterapia acestor pacieni prezint o dilem terapeutic imediat - pentru ei depirea problemelor de dependen presupune nti dezvoltarea unei dependene fa de terapeut. Aceast dilem adesea devine elaborat ntr-o form specific de rezisten n care pacientul vede dependena de terapeut mai degrab ca pe un scop n sine dect ca un mijloc spre a atinge un scop. Dup o perioad de terapie, aceti pacieni pot s uite natura problemei care i-a adus la tratament i singurul lor scop devine ntreinerea ataamentului fa de terapeut. ngrozii de terminarea relaiei terapeutice, ei i pot reaminti terapeutului, n mod repetat, ct de ngrozitor se simt, pentru a asigura continuarea tratamentului. Dac terapeutul comenteaz asupra oricrei mbuntiri, starea pacientului se poate deteriora sau nruti paradoxal, deoarece gndul progresului este echivalent cu terminarea terapiei. O regul de baz n tratamentul pacienilor dependeni este re amintirea faptului c ceea ce ei spun c vor nu este probabil ceea ce ei au nevoie. Ei vor ncerca s-I fac pe terapeut s le spun ce s fac, permindu-Ie s continue aceast dependen, s colaboreze cu ei n evitarea lurii deciziilor i declararea propriilor dorine . Terapeutul nu
554
psihodinamic
ar trebui s aib probleme n frustrarea acestor dorine ale pacientului i, n schimb, ar trebui s ncurajeze la pacient gndirea independent i aciunea. Terapeutul trebuie s afirme c anxietatea produs de aceast frustrare este tolerabil i, de asemenea, productiv prin faptul c poate conduce la asociaii legate de originea dependenei i de frica asociat cu aceasta. Alt problem de transfer frecvent este idealizarea terapeutului (Perry, 2001). Pacientul ncepe s priveasc terapeutul ca pe un atottiutor i afieaz o dorin de a-i lsa toat responsabilitatea deciziilor importante acestuia. Adesea pacienii i nchipuie c soluia tuturor problemelor lor este s devin exact ca terapeutul. Aceast dorin de a ocoli munca dificil de a gsi un sim autentic al Sinelui diferit de cel al terapeutului trebuie s fie interpretat i confruntat pe parcursul terapiei. Pacientul poate ncerca chiar s submineze scopurile terapeutice pentru a demonstra c nu poate gndi sau funciona independent de terapeut. Psihoterapia dinamic de scurt durat a avut succes cu un numr de astfel de pacieni (Gunderson, 1998). nc de la nceputul psihoterapiei, cunoaterea faptului c relaia pacient-terapeut se va termina dup 12, 16 sau 20 de edine i foreaz pe aceti pacieni s se confrunte cu anxietile lor cele mai ascunse legate de pierdere i independen. Mai mult, aceast abordare ajut pacienii s abordeze fantasmele puternice care implic disponibilitatea continu a figurilor care i ndrum i ngrijesc. Cnd terapia pe termen lung, fr un termen final, atinge un punct mort, o modificare a tehnicii limitei de timp poate fi folosit prin stabilirea unui termen limit pentru ncheierea terapiei. Posibilele anxieti latente vor fi aduse rapid la suprafa la ntrevederea termenului limit. Un sub grup de pacieni dependeni efectiv nu sunt capabili sau dornici s foloseasc cadrul psihoterapiei de scurt durat. Perspectiva pierderii terapeutului dup ce "tocmai ncepuser" creeaz prea mult anxietate. Din cauza unor capaciti reduse ale triei Eului sau unor grade ridicate ale anxietii de separare, aceti pacieni au nevoie s dezvolte un proces de transfer dependent, pozitiv pe o durat lung de timp. Totui sunt posibile reuite terapeutice considerabile cu aceast strategie suportiv, aa cum este documentat de studiul lui Wallerstein (1986) (discutat n Capitolul 4). Unii pacieni se schimb ca parte a unui "comer transferenial" (Wallerstein, 1986, p. 690) cu terapeutul. Ei sunt dornici s fac anumite modificri n viaa lor, n schimbul recunoaterii terapeutului. Alii pot deveni "condamnai pe via", care pot menine schimbarea att timp ct tiu c terapeutul va fi ntotdeauna acolo pentru ei. Aceti pacieni pot avea rezultate bune chiar i cnd terapeutul reduce numrul de edine la una la cteva luni, cu condiia s nu existe pericolul terminrii relaiei.
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
555
n cazul pacienilor cu TPD, aspectele culturale trebuie s fie luate n calculul nelegerii diagnosticului i n planificarea tratamentului. n unele culturi, dependena nu este doar ateptat, dar este i preuit ca o form de loialitate fa de membrii de vrst naintat ai familiei. Cnd membrii familiei nsoesc pacientul la o consulta ie, exist oportunitatea unei nelegeri mai profunde a familiei i a concepiilor culturale ale dependenei i ele pot fi ncorporate n cadrul tratamentului. Cnd creterea gradului de autonomie a pacientului este perceput ca o ameninare fa de familie, terapeutul poate dori s ia n considerare terapia de familie ca un tratament adjuvant (Perry 2005). Pacienii cu TPD evoc frecvent problemele de contra transfer legate de conflictele de dependen cu cei care i trateaz. Doctorii n general i psihiatrii n particular se pot simi n conflict cu propria lor dependen (Gabbard, 1985; Gabbard i Menninger, 1988; Vaillant et al., 1972). Psihoterapeuii trebuie s fie preocupai fa de dispreul contratransferenial sau vizavi de pacientul dependent. Dorinele pacientului pot fi n concordan cu dorinele incontiente ale terapeutului i un acord empatic cu aceste dorine de dependen poate fi resimit deranjant, ntr-un mod acut. Terapeuii care neag dorinele pacienilor lor i pot nega, de asemenea, propriile lor dorine. Printre alte dificulti ale contratransferului se numr satisfacia privind idealizarea pacientului, conducndu-l pe terapeut s evite confruntarea cu lipsa schimbrii reale a pacientului (Perry, 2001). Terapeuii pot, de asemenea, deveni excesiv de autoritari i poruncitori, n special dac pacienii continu relaiile abuzive i nu sunt ateni la avertismentele terapeutului c acea relaie este
distructiv.
19.4 Tulburarea de personalitate fr alt specificaie (FAS)

ce am ncheiat studiul nostru privind tulburrile de personalitate descrise n DSM-IV-TR, merit s menionm c, n general, pacienii nu se prezint ca nite "culturi pure" ale unei anumite tulburri de personalitate. DSM-IV -TR descrie o categorie separat a tulburrilor de personalitate fr alt specificaie pentru a recunoate acest fapt. Aceast categorie poate fi folosit pentru tulburri de personalitate care sunt "mixte" i pentru cele incluse n Anexa B a DSM-IV-TR, cum ar fi tulburarea de personalitate
pasiv-agresiv.
Dup
556
psihodinamic
Unicitatea fiecrui individ este o surs a unei ncntri i provocri continue pentru un psihiatru dinamic. n Capitolul 1, am remarcat c psihiatrul dinamic este mai interesat de felul n care pacienii difer unul fa de cellalt, dect de felul n care ei se aseamn. Nicieri n psihiatrie aceast axiom nu este mai relevant ca n tratamentul tulburrilor de personalitate.
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
557
Bibliografie general
Capitolul!
Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B et al., Neural systems underlying the suppression of unwanted memories. Science 303:232-235, 2004 Andreasen Ne. Linking mind and brain in the study of mental illness: a project for a scientific psychopathology. Science 275:1586-1593, 1997 Appelbaum PS, Gutheil TG. Drug refusal: a study of psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 137:340- 346, 1980 Appelbaum SA. Effecting Change in Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1981 Bechara A, Tranel D, Damasio H et al., Double association of conditioning and declarative knowledge relative to the amygdala and hippocampus in humans. Science 269:1115-1118,1995 Bennett AI, Lesch KP, Heils A et al., "Early experience and serotonin transporter gene variation interact to influence primate CNS function", MoI Psychiatry 7:118- 122, 2002 Book HE. "Some psychodynamics of non-compliance", Can J Psychiatry 32:115- 117,1987 Brernner JD, Randall P, Vermetlen E et al., "Magnetic resonance imaging-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic sh'ess disorder related to childhood physical and sexual abuse: a preliminary report", Biol Psychiatry 41:23-32,1997 Brenner e. The Mind in Conflict, New York, International Universities Press, 1982 Cloninger CR. The Silence of Well-Being: Biopsychosocial Foundations, Oxford, England, Oxford University Press, 2004 Damasio A. "Looking for Spinosa: Joy, Sorrow and the Feeling Brain", New York, Harcourt, New York, 2003
Bibliografie
general
559
Docherty JP, Fiester SJ. "The therapeutic alliance and compliance with psychopharmacology", n Psychiatry Update: American Psychiatric Association Annual Review, vol. 4. Editat de Hales RE, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985, pp. 607- 632 Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP et al., "Psychotherapy and pharmacotherapy: conceptual issues", Am JPsychiatry 134:529- 533, 1977 Dumit J. Picturing Personhood: Brain Scans and Biomedical Identity, Princeton, NI, Princeton University Press, 2004 Edelson M. Psychoanalysis: A Theory in Crisis, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1988 Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD. "Does rejection hurt? An fMRI study of social exclusion", Science 302:290- 292,2003 Ellenberger HF. The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry, New York, Basic Books, 1970 Fonagy P, Gergely G, Jurist EL et al., Affect Regulation, Mentalization, and Development of the Self, New York, Other Press, 2002 Francis D, Diorio I, Liu D et al., "Non-genomic transmission across generations of maternal behavior and stress responses in the rat", Science 286:1155- 1158,1999 Freud S. The Interpretation of Dreams (1900), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 4, 5. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1- 627 Freud S. The Psychopathology of Everyday Life (1901), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 6. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1960, pp. 1-279 Freud S. The dynamics of transference (1912), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 97- 108 Freud S. The Unconscious (1915), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 14. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 159- 215 Friedman L. "A reading of Freud's papers on technique", Psychoanal Q 60:564- 595 Gabbard GO. "Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain", Am J Psychiatry 149:991-998, 1992 Gabbard GO. "Countertransference: the emerging common ground", Int J
PsychoanaI76:475-485,1995
Gabbard GO. /IA neurobiologically informed perspective on psychotherapy/l, Br J Psychiatry 177:117-122, 2000 Gabbard GO. "Mind, brain, and personality disorders", Am JPsychiatry (sub tipar) Gabbard GO. "The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist?", Am J Psychiatry 158:1956- 1963,2001 Goldapple K, Se gal E, Garson C et aL, "Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior
560
psihodinamic
therapy", Arch Gen Psychiatry 61:34-41, 2004 G!eenson RR. The Technique and Practice of Psychoanalysis, New York, International Universities Press, 1967 Gutheil TG. "Psychodynamics in drug prescribing", Drug Ther 2:35-40,1977 ~u theil TG. "The psychology of psychopharmacology", BuZI Menninger Clin 46:321- 330,1982 Hamilton NG. Self and Others: Object Relations Theory in Practice, Northvale, NI, Jason Aronson, 1988 Higley JD, Suomi S, Linnoila M. "CSF monoamine metabolite concentrations vary according to age, rearing and sex, and are influenced by the stressor of social separation in rhesus monkeys", Psychopharmacology (Berl) 103:551-556,1991 :Ioffman IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A Dialectical-Constructivist View, Hillsdale, NI, Analytic Press, 1998 Hyman SE. "Looking to the future: the role of genetics and molecular biology in research on mental illness", n Psychiatry in the New Millennium. Editat de Weissman S, Sabshin M, Eist H, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp. 101-122 Jung-Beeman M, Bowden EM, Haberman et aL, "Neural activity when people solve verbal problems with insight", PLoS Biol 2:500- 510, 2004 Kagan J, Reznick JS, Snidman N. "Biological bases of childhood shyness", Science 240:167- 171,1988 Kandel ER. "Psychotherapy and the single synapse: the impact of psychiatric thought on neurobiologic research", N Engl JMed 301:1028-1037,1979 Kandel ER. "From metapsychology to molecular biology: explorations into the nature of anxiety", Am J Psychiatry 140:1277-1293, 1983 Kandel ER. "A new intellectual framework for psychiatry", Am J Psychiatry 155:457-469, 1998 Karasu TB. "Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrative model", Am J Psychiatry 139:1102- 1113, 1982 Kay J (ed.): "Integrated Treatment of Psychiatric Disorders" (Review of Psychiatry Series, voI. 20, nr. 2; Oldham JM, Riba MB, ed. seriei), Washington, DC, American Psychiatric Press, 2001 Kendler KS. "A psychiatric dialogue on the mind-body problem", Am J Psychiatry 158:989- 1000, 2001 Kemberg OF. "Notes on countertransference", JAm Psychoanal Assoc 13:38-56, 1965 Langsley DG, Yager J. "The definition of a psychiatrist: eight years later", Am J Psychiatry 145:469-475, 1988 Mauron A. "Is the genome the secular equivalent of the soul?", Science 291:831-832,2001 McGinn e. The Mysterious Flame: Conscious Minds in the Material World, New York, Basic Books, 1999 Michels R. "The future of psychoanalysis", Psychoanal Q 57:167- 185,1988 Nemiah Je. Foundations of Psychopathology, New York, Oxford University Press,
Bibliografie
general
561
1961, p. 4 Ornitz EM. "Developmental aspects of neurophysiology", n Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, ediia a 2-a. Editat de Lewis M. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1991, pp. 39-51 Ostow M. ,,Interactions of psychotherapy and pharmacotherapy" (scrisoare), Am J Psychiatry 140:370- 371, 1983 Pally R. "How brain development is shaped by genetic and environmental factors", Int J Psychoanal 78:587-593, 1997 Panksepp J. "Feeling the pain of socialloss", Science 302:237-239, 2003 Perry DB, Pollard RA, Blakeley TL et al., "Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and use-dependent development of the brain: how states become traits", Infant Ment Health J 16:271-291,1995 Perry S, Cooper AM, Michels R. "The psychodynamic formulation: its purpose, structure, and clinical application", Am J Psychiatry 144:543- 550,1987 Pietrini P. "Toward a biochemistry of mind?", Am J Psychiatry 160:1907- 1908, 2003 Pynoos RA, Steinberg AM, Ornitz EM et al., "Issues in the developmental neurobiology of traumatic stress", Ann N Y Acad Sci 821:176- 193,1997 Reiss D, Hetherington EM, Plomin R et al., "Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence", Arch Gen Psychiatry 52:925- 936, 1995 Renik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553- 571, 1993 Riba MB, Balon R. "Competency in Combining Pharmacotherapy and Psychotherapy: Integrated and Split Treatment" (Core Competencies in Psychotherapy Series, Glen O Gabbard, ed. seriei), Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005 Robinson GE. "Genome mix: beyond nature and nurture", Science 304:397- 399, 2004 Schatz CJ. "The developing brain", Sci Am 267:60- 67, 1992 Schore AN. "A century after Freud's project: Is a rapprochement between psychoanalysis and neurobiology at hand?", J Am Psychoanal Assoc 45:807- 840, 1997 Searle JR. The Rediscovery of the Mind, Cambridge, MA, MIT Press, 1992 Sherwood M. The Logic of Explanation in Psychoanalysis, New York, Academic Press, 1969 Shevrin H, Bond J, Brakel LA et al., Conscious and Unconscious Processes: Psychodynamic, Cognitive, and Neurophysiological Convergences, New York, Guilford, 1996 Singer T, Seymour B, O'Doherty J et al., "Empathy for pain involves the affective but not sensory components of pain", Science 303:1157- 1161, 2004 Solms M, Turnbull O. The Brain and the Inner World: An Introduction to the Neuroscience of Subjective Experience, New York, Other Press, 2003 Squire LR. Memory and Brain, New York, Oxford University Press, 1987 Stolorow RD. "An intersubjective view of self psychology", Psychoanalytic Dialogues 5:393-399, 1995
562
psihodinamic
Suomi SJ. "Early stress and adult emotional reactivity in rhesus monkeys", n Childhood Environment and Adult Disease (CIBA Foundation Symposium nr. 156). Editat de Bock GR i CIBA Foundation Symposium, Chichester, England, Wiley, 1991, pp. 171-188 Suomi SJ. "Social and biological mechanisms underlying impulsive aggressiveness in rhesus monkeys", n The Causes of Conduct Disorder and Severe Juvenile Delinquency, Editat de Lahey BB, Moffitt T, Caspi A, New York, Guilford, 2003, pp. 345-362 Thom H, Kchele H. Psychoanalytic Practice, voI. 1: Principle. Tradus de Wilson M, Roseveare D, New York, Springer-Verlag, 1987 Thomas A, Chess S. "Genesis and evolution of behavioral disorders: from infancy to early adult life", Am J Psychiatry 141:1-9, 1984 Thompson EM, Brodie HKH. "The psychodynamics of drug therapy", Curr Psychiatr ther 20:239- 251, 1981 .-iinamki H, Kuikka J, Tiihonen Jet al., "Change in monoamine transporter density related to clinical recovery: a case-control study", Nord J Psychiatry 52:39-44, 1998 ,-atson JB. Behaviorism (1924), New York, WW Norton, 1930 -',-eaver le, Szyf M, Meaney MJ. "From materna! care to gene expression: DNA methylation and the maternal programming of stress responses", Endocr Res 28:699, 2002 '.-eaver lCG, Cervoni N, Champagne FA et al., "Epigenetic programming by maternal behavior", Nat Neurosei 7:847-854, 2004 -einberger J, Hardaway R. "Separating science from myth in subliminal psychodynamic activation", Clin Psychol Rev 10:727-756, 1990 - -ten D. Mind, Brain, and Culture, ediia a 2-a. New York, Wiley, 1999a -esten D. "The scientific status of unconscious processes: is Freud really dead?", J Am Psychoanal Assoc 47:1061-1106, 1999b
::s.te.D
Cw~...l"D
ca
"E\e} T~. .~~q~~"'s .L~~ C~~.L~L?~TC J.~l-'-'O'SL'1.~~e; }l..
implications for theories of transference", J Am Psychoanal Assoc 50:99- 134, 2002 -.leott DW. "Hate in the counter-transference", Int J Psychoanal 30:69-74, 1949 _2 HW Jr, Wylie ML. "An effect of pharmacotherapy on the psychoanalytic process: case report of a modified analysis", Am J Psychiatry 144:489-492, 1987
olul2
-~ .-orth
MS, Blehar MC, Waters E et al., "Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation", Hillsdale, NI,
--~ fie general
563
Lawrence Erlbaum, 1978 Allen JG, Deering CD, Buskirk JR et aL, "Assessment of therapeutic alliances in the psychiatric hospital milieu", Psychiatry 41:291-299,1988 Aron L. Meeting of Minds: Mutuality and Psychoanalysis, Hillsdale, N, Analytic Press, 1996 Bacal HA. "Optimal responsiveness and the therapeutic process", n Progress in Self Psychology, voI. 1, editat de Goldberg A, New York, Guilford, 1985, pp. 202-227 Bacal HA. "British object-relations theorists and self psychology: some critical reflections", Int J Psychoanal 68:81-98, 1987 Bacal HA, Newman KM. Theories of Object Relations: Bridges ta Self Psychology, New York, Columbia University Press, 1990 Baker HS, Baker MN. "Heinz Kohut's self psychology: an overview", Am J Psychiatry 144:1-9,1987 Balint M . The Basic Fault: Thetapeutic Aspects of Regressiol1, New York, Brunner/Mazel,1979 Beebe B, Lachmann F, Jaffe J. "Mother-infant interaction structures and presymbolic self and object representations", Psychoanalytic Dialogues 7:133-182,1997 Bellak L, Hurvich M, Gedimen HK. Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and Therapeutic Aspects, New York, Wiley, 1973 Benjamin J. "An outline of intersubjectivity: the development of recognition", Psychoanalytic Psychologtj 7 (supl.):33-46, 1990 Bion WR. Learning From Experience, New York, Basic Books, 1962 Bollas C. The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known, New York, Columbia University Press, 1987 Bollas C. Forces of Destiny: Psychoanalysis and Human Idiom, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989 Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 1: Attachment, Londra, Hogarth Press/ Institute of Psycho-Analysis, 1969 Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 2: Separation: Anxiety and Anger, Londra, Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1973 Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 3: Loss: Sadness and Depression, London, Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1980 Brenner C. The Mind in Conflict, New York, International Universities Press, 1982 Calarge C, Andreasen NC, O'Leary DS. "Visualizing how one brain understands an-other: a PET study of theory of mind", Am J Psychiatry 160:1954-1964, 2003 Chodorow NJ. "Theoretical gender and clinic al gender: epistemological reflections on the psychology of women", J Am Psychoanal Assoc 44 (supl.):215-238, 1996 Curtis HC. "Clinical perspectives on self psychology", Psychoanal Q 54:339- 378, 1985
564
psihodinamlc
D-...iIUl J. "Intersubjectivity in psychoanalysis: a critical review", Int JPsychoanal 76:723-738, 1995 =:aale MN. Recent Developments in Psychoanalysis: A Critical Evaluation, New York, McGraw-Hill, 1984 ':= 'g!e M. "The concepts of need and wish in self psychology", Psychoanalytic Psychology 7 (supl.):71-88, 1990 - .on EH. ,,1dentity and the life cycle: selected papers", Psychol Issues 1:1- 171, 1959 --'~bairn WRD. "Schizoid factors in the personality" (1940), n Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp.3-27 - _-~airn WRD. "Endopsychic structure considered in terms of objectrelationship" (1944), n Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 82-136 - airn WRD. Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952 ~ airn WRD. "Synopsis of an object-relations theory of the personality", Int J Psychoanal 44:224-225, 1963 - :iman M. "Projective identification: the analysis involvement", Int J Psychoanal 78:227-241, 1997 ::rsi L, Gallese V. "The neurocorrelates of action understanding in nonhuman primates", n Mirror Neurons and the Evolution ofBrain and Language. Editat de Stanemov MI, Gallese V, Amsterdam, John Benjamin's Publishing, 2002, pp. 13- 36 e: A. "Movement and communication in human infancy: The social dynamics of development", Hum Mov Sci 11:387-423,1992 -agy P. "An attachment theory approach to treatment of the difficult patient", Bull Menninger Clin 62:147-169,1998 ;~y P. Attachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001 :- gy P, Target M. Psychoanalytic Theories: Perspectives From Developmental Ft>'!jeYwL'ogy, Londra, vv1mrr Pubfishers, 2003 __ 'el RS. "A reconsideration of object choice in women: phallus or fallacy", J Am Psychoanal Assoc 44 (supl.):133-156, 1996 __ . A. The Ego and the Mechanisms of Defense (1936), n The Writings of Anna Freud, voI. 2, ediie revizuit, New York, International Universities Press, 1966 S. Three Essays on the Theory of Sexuality (1905), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 7. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 123- 245 _ d S. Inhibitions, Symptoms and Anxiety (1926), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 20. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 75-175 d S. The Ego and the Id (1923), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus i editat de
grafie
general
565
Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 1-66 Freud S. Some Psychical Consequences of the Anatomical Distinction Between the Sexes (1925), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 241- 258 Freud S. Fetishism (1927), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 21. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 147- 157 Freud S. Female Sexuality (1931), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 21. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 223- 243 Freud S. On Narcissism: an Introduction (1914), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 14. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 67-102 Freud S. Mourning and Melancholia (1917), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 14. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 237- 260 Freud S. Feminity (1933), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 22. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 112- 135 Freud S. Analysis Terminable and Interminable (1937), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 23. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 209-253 Freud S. Splitting of the Ego in the Process of Defense (1940), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 23. Tradus i editat de Strachey J. Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 271- 278 Frith U, Frith CD. "Development and neurophysiology of mentalizing", Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 358:459-473, 2003 Gabbard GO. "Countertransference: the emerging common ground", Int J Psychoanal 76:445-485, 1995 Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, New York, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int JPsychoanal 78:15- 26, 1997 George C, Kaplan N, Main M. The Adult Attachment Interview, Department of Psychology, University of California-Berkeley, 1996 Gill MM. Psychoanalysis of Transition: A Personal View, Hillsdale, NI, Analytic Press, 1994 Greenberg J. Oedipus and Beyond: A Clinical Theory, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1991 Greenberg I, Mitchell SA. Object Relations in Psychoanalytic Theory, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1983 Grinberg L. "Countertransference and projective counteridentification", n Countertransference. Editat de Epstein L, Feiner A, New York, Jason
566
pslhodinamic
1979,pp. 169-191 JS. Splitting and P1'Ojective Identijication, New York, Jason Aronson, 1981 -". ~_.~_ H. Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self, New York, International Universities Press, 1968 :- H. Psychoanalytic Theory, Therapy, and the Self, New York, Basic Books, :971 - H. Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Tradus de Rapaport O, New York, International Universities Press, 1958 L\. "Oevelopmental psychobiology of early attachment", n 0evelopmental Psychobiology. Editat de Casey BJ, Washington OC, American Psychiatric Publishing, 2004, pp. 1- 28 ........ ,..--'=- . IZ. "Some practical implications of a social constructivist view of the psychoanalytic situation", Psychoanalytic Dialogues 2:287- 304, 1992 ='"'. IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A DialecticalConstructivist View, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998 E. The Self and the Object World, New York, International Universities Press, 1964
B. Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph,
~~onson,
Editat de Feldman M, Spillius EB, Londra, Rout1edge, 1989 OF. "Borderline personality organization", J Am Psychoanal Assoc15:641-685, 1967 -~C" OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism, New York, Jason
_ C"
1975 OF. "Self, ego, affects, and drives", J Am Psychoanal Assoc 30:893-917, 1982 ::0- OF. "Object relations theory and character analysis", J Am Psychoanal Assoc 31 (supl.):247-272, 1983 -e~g OF. "Conc1uding discussions", n Projection, Identijication, Projective Iden tification. Editat de Sandler.r. Madisfl.1J, er, l"'lte.c rtdtiunai (ihiversihes Press, 1987, pp. 179-196 Steiner R. The Freud-Klein Controversies 1941-45, Londra, Rout1edge, 1992 - . 1. "Notes on some schizoid mechanisms" (1946), n Envy and Gratitude and Other Works, 1946-1963, New York, Free Press, 1975, pp. 1- 24 "' G. The British School of Psychoanalysis: The Independent Tradition, New Haven, CT, Yale University Press, 1986 _: H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders, New York, International Universities Press, 1971 -.1 H. The Restoration of the Self, New York, International Universities Press, 1977 ut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984
.0-
.~onson,
ografie
general
567
~-----~
--
Lemer HE. "Penis envy: altematives in conceptualization", Bull Menninger Clin 44:39-48,1980 Leslie KR, Johnson-Frey SH, Grafton ST. "Functional imaging of face and hand imitation: toward a motor theory of empathy", Neuroimage 21:601-607,2004 Levine HB. "The analyst's participation in the analytic process", Int JPsychoanal 75:665-676,1994 Levine HB. "The analyst's infatuation: reflections on an instance of countertransference love". Lucrare prezentat la ntlnirea anual a American Psychoanalytic Association, N ew York, NY, decembrie 1996 Lichtenberg JD. "Experience as a guide to psychoanalytic theory and practice", JAm Psychoanal Assoc 46:17-36,1998 Lichtenberg JD, Hadley JL. Psychoanalysis and Motivation, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1989 Lindon JA. "Gratification and provision in psychoanalysis: should we get rid of the rule of abstinence? ", Psychoanalytic Dialogues 4:549- 582,1994 Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation, New York, Basic Books, 1975 Meins E, Ferryhough C, Fradley E et al., "Rethinking maternal sensitivity: mothers' comrnents on infants' mental processes predict security of attachment at 12 months", J Child Psychol Psychiatry 42:637- 648,2001 Meissner WW. "Can psychoanalysis find its self?", J Am Psychoanal Assoc 34:379-400, 1986 Mitchell SA. "Contemporary perspectives on self: toward an integration", Psychoanalytic Dialogues 1:121-147, 1991 Mitchell SA. Hope and Dread in Psychoanalysis, New York, Basic Books, 1993 Mitchell SA. Influence and Autonomy in Psychoanalysis, Hillsdale, NI, Analytic Press, 1997 Natterson JM. Beyond Countertransference: The Therapist's Subjectivity in the Therapeutic Process, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1991 Ogden TH. "On projective identification", Int J Psychoanal 60:357- 373, 1979 Ogden TH. "The concept of internal object relations", Int J Psychoanal 64:227-241, 1983 Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986 Ogden TH. The Primitive Edge of Experience, Northvale, NI, Jason Aronson, 1989 Ogden TH. "The dialectically constituted/ decentred subject of psychoanalysis, II: the contributions of Klein and Winnicott", Int J Psychoanal 73:613-626, 1992 Omstein PH. "On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz Kohut's contributions to the psychoanalytic treatment of narcis sis tic personality disorders", Annual of Psychoanalysis 2:127-149,1974 Perry JC, Cooper SH. "A preliminary report on defenses and conflicts associated with borderline personality disorder", J Am Psychoanal
568
psihodinamic
Assoc 34:863- 893,1986 Pine F. "The four psychologies of psychoanalysis and their place in clinic al work", J Am Psychoanal Assoc 36:571-596,1988 Fine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic Books, 1990 Posner MI, Rothbart MK. "Developing mechanisms of self-regulation", Dev Psychopathol12:427- 441,2000 Pulver SE. "Psychic change: insight or relationship?", Int J Psychoanal 73:199- 208,1992 Rangell L. "The self in psychoanalytic theory", J Am Psychoanal Assoc 30:863- 89t 1982 Rapaport D. Organization and Pathology of Thought: Selected Sources, New York, Columbia University Press, 1951 Reiss D, Neiderhiser L Hetherington EM et al., The Relationship Code: D.eciphering Genetic and Social Patterns in Adolescent Development, Cambridge, MA Harvard University Press, 2000 enik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553-571, 1993 ~ enik O. "The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity", Int J Psychoanal 79:487- 497, 1998 :<insley DB. "An object relations view of borderline personality", n Borderline Personality Disorders. Editat de Hartocollis P. New York, International Universities Press, 1977, pp. 47- 70 5andler J. "On internal object relations", JAm Psychoanal Assoc 38:859-880,1990 5andler J. "On attachrnent to internal objects", Psychoanalytic Inquiry 23:12- 26, 2003 SaIldler L Rosenblatt B. "The concept of the representational world", Psychoanal Study Child 17:128- 145, 1962 ~ -hafer R. Aspects of Internalization, New York, International Universities Press, 1968 Xhafer R. A New Language for Psychoanalysis, New Haven, CT, Yale University Press, 1976 ::hafer R. "Narratives of the self", n Psychoanalysis: Toward the Second Century. Editat de Cooper AM, Kernberg OF, Person ES, New Haven, CT, Yale University Press, 1989, pp. 153-167 - .ore AN. "A century after Freud's project: is a rapprochement between psychoanalysis and neurobiology at hand?", J Am Psychoanal Assoc 45:807- 840, 1997 _anz N, Frith C. "Beyond simulation? Neuromechanisms for predicting the actions of others", Nat Neurosci 7:5- 6, 2004 ~ H. An Introduction to the Work of Melanie Klein, New York, Basic Books, 1964 ;el A. Heinz Kohut and the Psychology of Self, Londra, Routledge, 1996 _ . us EB. "Clinical experiences of projective identification", n Clinical
_Iiografie
general
569
Lectures on Klein and Bion. Editat de Anderson R, Londra, TavistockjRoutledge, 1992, pp. 59-73 Stern DN. The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology, New York, Basic Books, 1985 Stern DN. "Developmental prerequisites for the sense of a narrated self", n Psychoanalysis: Toward the Second Century . Editat de Cooper AM, Kernberg OF, Person ES, New Haven, CT, Yale University Press, 1989, pp. 168-178 Stern DN. The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, New York, WW Norton, 2004 Stoller RJ. "Primary femininity", J Am Psychoanal Assoc 24 (supl.):59- 78, 1976 Stolorow RD, Brandchaft P, Atwood CE. Psychoanalytic Treatment: An Intersubjective Approach, Hillsdale, NJ Analytic Press, 1987 Summer~ FL. Transcending the Self: An Object Relations Model of Psychoanalytic Therapy, Hillsdale, NJ Analytic Press, 1999 Sutherland JD. "The British object relations theorists: Balint, Winnicott, Fairbairn, Cuntrip", JAm Psychoanal Assoc 28:829-860,1980 Sutherland JD. "The self and object relations: A challenge to psychoanalysis", Bull Menninger Clin 47:525- 541, 1983 Torok M. "The significance of penis envy in women", n Female Sexuality: New Psychoanalytic Views . Editat de Chasseguet-Smirgel J, Ann Arbor, University of Michigan Press, 1970, pp. 135- 170 Tuckett D. Introducere editorial la My Experience of Analysis With Fairbairn and Winnicott de Cuntrip H, Int J Psychoanal 77:739-740, 1996 Tyson P. "Female psychology: an introduction", J Am Psychoanal Assoc 44 (supl.):11- 20, 1996 Vaillant CE. "Natural history of male psychological health, V: the relation of choice of ego mechanisms of defense to adult adjustment", Arch Gen Psychiatry 33:535- 545, 1976 Vaillant CE. Adaptation to Life, Boston, MA, Little, Brown, 1977 Wallerstein RS. "Self psychology and classical psychoanalytic psychology: the nature of their relationship", n The Future of Psychoanalysis: Essays in Honor of Heinz Kohut. Editat de Coldberg A, New York, International Universities Press, 1983, pp. 19- 63 Wallerstein RS. "One psychoanalysis or many?", Int J Psychoanal 69:5- 21, 1988 Winnicott DW. "Transitional objects and transitional phenomena: a study of the first not-me possession" (1953), n Playing and Reality, New York, Basic Books, 1971, pp. 1- 25 Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press, 1965 Wolf E. Treating the Self: Elements of Clinical Self Psychology, New York, Cuildford,1988
570
psihodinamic
olul3
--'; Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a. Text revizuit. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000 - Lewis T, Lannon R et al., IIAffect, attachment, memory: contributions toward psychobiologic integration", Psychiatry 59:213-239, 1996 - - -en NC, O'Leary DS, Cizadlo T et al., "Remembering the past: two facets of episodic memory explored with positron emission tomography", Am J Psychiatry 152:1576- 1585, 1995 ;: C, Tennant C. "Editorial: life event stress and illness", Psychol Med :545- 549,1978 - H urvich M, Gedimen HK. Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, 'l1d Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and Therapeutic Aspects, New York, Wiley, 1973 F, Yfurphy WF. The Clinical Interview, vol. 1: Diagnosis: A Method of - eaching Associative Exploration, New York, International Universities ress, 1955 - .,The need for a new medical model: a challenge for biomedicine", ::ience 196:129- 136,1977 - esponse to the presidential address: is biopsychosocial the -:-~_ -chiatric shibboleth?", Am J Psychiatry 145:1061-1067,1988 . ttachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001 =ragment of an analysis of a case of hysteria" (1905), n The Standard
_ ;jfion
0/ the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,
voI. 7.
- adus?i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1- 122 . "Challenges in the analysis of adult patients with histories of - 'dhood sexual abuse", Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1- 25,
A Bab1c .Text, yl'asNngton, American Psychiatric Publishing, 2004 -::::_ "The Adult Attachment Interview and psychoanalytic outcome --~dies", Int J Psychoanal 84:651- 668,2003 - The relevance of immigration in the psychodynamic formulation - . sychotherapy with immigrants", Int J Appl Psychoanal Studies . t!9-120, 2004 .:-L Rahe RH. "Social Readjustment Rating Scale", J Psychosom Res .::213-281, 1967 _IJ. Formula tion as a Basis for Planning Psychotherapy Treatment, - -ashington, De, American Psychiatric Press, 1997 :: OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New Haven, CT, Yale University Press, 1984 _-, Lemer HD, Lemer PM et al. (ed.). Borderline Phenomena an the
UJt'g-T~r,w Psgdwyl'iuwi',1.:- [!s!lerw.'1renff'j:
_,,3&
general
571
Rorschach Test, New York, International Universities Press, 1980 Langs RJ. The Bipersonal Field, New York, Jason Aronson, 1976 Leary K. "Racial enactments in dynamic treatment", Psychoanalytic Dialogues 10:639- 653,2000 MacKinnon RA, Mitchels R. "The Psychiatric Interview in Clinical Practice", Philadelphia, PA, WB Saunders, 1971 Menninger KA. Theory ofPsychoanalytic Technique, New York, Basic Books, 1958 Menninger KA, Mayman M, Pruyser PW. A Manual for Psychiatric Case Study, ediia a 2-a. New York, Grune & Stratton, 1962 Perry S, Cooper AM, Michels R. "The psychodynamic formulation: its purpose, structure, and clinical application", Am J Psychiatry 144:543- 550, 1987 Pine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic Books, 1990 Poland WS. "The analyst's witnessing and otherness", J Am Psychoanal Assoc 48:16-35, 2000 Rapaport D, Gill MM, Schafer R. Diagnostic Psychological Testing. Ediie revizuit. Editat de HoIt RR, New York, International Universities Press, 1968 Reiser MF. "Are psychiatric educators losing the mind?", Am J Psychiatry 145:148- 153,1988 Schafer R. Psychoanalytic Interpretation in Rorschach Testing: Theory and Application, New York, Grune and Stratton, 1954 Shevrin H, Shectman F. "The diagnostic process in psychiatric evaluations", Bull Menninger Clin 37:451-494, 1973 Sperry L, Gudeman JE, Blackwell B et al., Psychiatric Case Formulations, Washington, De, American Psychiatric Press, 1992 Stein H, Jacobs NI, Ferguson KS et al., "What do adult attachment scales measure?", Bull Menninger Clin 62:33-82, 1998 Thoma H, Kachele H. Psychoanalytic Practice, vol. 1: Principles. Tradus de Wilson M, Roseveare D, New York, Springer-Verlag, 1987 Waelder R. Basic Theory ofPsychoanalysis, New York, International Universities Press, 1960
Capitolul 4
Adler E, Bachant JL. Working in Depth. A Clinician's Guide to Framework and Flexibility in the Analytic Relationship, Northvale, NI, Jason Aronson, 1998 Adler G. "The myth of the alliance with borderline patients", Am J Psychiatry 47:642-645, 1979 Amini F, Lewis T, Lannon R et al., "Affect, attachmnet, memory: contributions
572
psihodinamic
toward psychobiologic integration", Psychiatnj 59:213-239, 1996 Anderson EM, Lambert MI. "Short-term dynamically oriented psychotherapy: a review and meta-analysis", Clin Psychol Rev 15:503- 514, 1995 Aran L. "Self-reflexivity and the therapeutic action of psychoanalysis". Lucrare prezentat la ntrunirea anual a American Psychoanalytic Association, Toronto, Ontario, Canada, mai 1998 Bachrach HM, Leaff LA. ,,Analyzability: a systematic review of the clinical and quantitative litera ture", J Am Psychoanal Assoc 26:881- 920,1978 Baekeland F, Lundwall L. "Oropping out of treatment: a critical review", Psychol Bull 82:738- 783, 1975 Basch MF. Doing Psychotherapy, New York, Basic Books, 1980 Beck Ne, Lambert J, Gamachei M et al., "Situational factors and behavioral self-predictions in the identification of clients at high risk to drap out of psychotherapy", J Clin Psychol43:511-520, 1987 Blatt SJ. "The defferential effect of psychotherapy and psychoanalysis with anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy Research Project revisited", J Am Psychoanal Assoc 40:691-724,1992 Blatt S. Experiences of Depression, Washington, OC, American Psychological Association, 2004 Book HE. How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method, Washington, OC, American Psychological Association,1998 Bordin ES. "The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance", Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 16:252- 260, 1979 Budman SH (ed.). Forms of BriefTherapy, New York, Guilford, 1981 Busch F. The Ego at the Center of Clinical Tehnique (Critical Issues in Psychoanalysis 1), Northvale, NI, Jason Aronson, 1995 Chessick RO. The Technique and Practice of Intensive Psychotherapy, New York, Jason Aronson, 1974 Chessick RO. "What is intensive psychotherapy?", Am J Psychother 35:489- 501, 1981 Cooper AM. "Psychic change: development in the theory of psychoanalytic techniques", Int J Psychoanal 73:245- 250, 1992 Crits-Christoph P. "The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis", Am J Psychiatry 149:151- 158, 1992 Crits-Christoph P, Cooper A, Luborsky L. "The accuracy of therapists' interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy", J Consult Clin Psychol 56:490-495,1988 Oavanloo H (ed.). Short-Term Dynamic Psychotherapy, New York, Jason Aronson, 1980 Oewald PA. Psychotherapy: A Dynamic Approach, New York, Basic Books, 1964 Oewald PA. Psychotherapy: A Dynamic Approach, ediia a 2-a. New York, Basic Books, 1971 Oewan MI, Steenbarger BN, Greenberg RP (ed.). The Art and Science of Brief
Bibliografie
general
573
Psychotherapies: A Practitioner's Guide, Washington, De American

Psychiatric Publishing, 2004 Fonagy P. "The process of change, and the change of processes: what can change in a good,} analysis?" Keynote address at the spring meeting of Division 39 of the American Psychological Association, New York, aprilie 1999 Fonagy P. Attachment Theonj and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001 Freud A. The Ego and the Mechanisms of Defense (1936), n The Writings of Anna Freud, voI. 2, Ediie revizuit. New York, International Universities Press,1966 Freud S. The Interpretation of Dreams (1900), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 4, 5. Tradus ~i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1-627 Freud S. Recommendations to Physicians Practising Psycho-analysis (1912), n The
Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,

voI. 12. Tradus pp.109- 120
i
editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958,
Freud S. On Beginning the Treatment (1913), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus ~i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 121- 144 Friedman L. "A reading of Freud's papers on technique", Psychoanal Q 60:564-595, 1991 Frieswyk SH, Allen JG, Colson DB el al., "Therapeutic alliance: its place as a process and outcome variable in dynamic psychotherapy research", J Consult Clin Psychol 54:32-38, 1986 Fromm-Reichmann F. Principles of Intensive Psychotherapy, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1950 Gabbard GO. "Countertransference: the emerging common ground", Int J Psychoanal 76:475-485, 1995 Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NI, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int J Psychoanal 78:15-26, 1997 Gabbard GO. Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004 Gabbard GO, Lester EP. Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis, Washington, DC, American Psycruatric Publishing, 2003 Gabbard GO, Westen D. "Rethinking therapeutic action", Int J Psychoanal 84:823-841, 2003 Gabbard GO, Wilkinson SM. Management of Countertransference With Borderline Patients, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994 Gabbard GO, Gunderson JG, Fonagy P. "The place of psychoanalytic treatments within psychiatry", Arch Gen Psychiatry 59:505-510,2002 Garfield SL. The Practice of Brief Psychotherapy, New York, Wiley, 1998
574
psihodinamic
Greenberg JR. "Theoretical models and the analyst's neutrality", Contemporary Psychoanalysis 22:87-106, 1986 Greenson RR. The Technique and Practice of Psychoanalysis, New York International Universities Press, 1967 Greenson RR. "The working alliance and the transference neurosis" (1965) n Explorations in Psychoanalysis, New York, International Universities Press 1978, pp. 119-224 Grinberg 1. "The closing phase of the psychoanalytic treatment of adults and the goals of psychoanalysis: the search for truth about one's self.", Int J Psychoanal 61:25- 37, 1980 Gunderson JG, Gabbard GO. "Making the case for psychoanalytic therapies in the current psychiatric environment", J Am Psychoanal Assoc 47:679-703, 1999 Gustafson JP. "An integration of brief dynarnic psychotherapy", Am J Psychiatry 141:935- 944, 1984 Gustafson JP. The Complex Secret of Brief Psychotherapy, New York, WW Norton, 1986 Gutheil T, Gabbard GO. "Misuses and misunderstandings of boundary theory in clinical and regulatory settings", Am J Psychiatry 455:409-414,1998 Hartley DE, Strupp HH. "The therapeutic alliance: its relationship to outcome in brief psychotherapy", n Empirical Studies of Psychoanalytic Theories, vol. 1. Editat de Masling J. Hillsdale, NL Analytic Press, 1983, pp.1-37 Hartmann S, Zepf S. "Defectiveness of psychotherapy in Germany: a replication of the Consumer Reports studyo", Psychother Res 13:235- 242, 2003 Heinicke CM, Ramsey-Klee DM. "Outcome of child psychotherapy as a function of frequency of sessions", J Am Acad Child Psychiatry 25:247-253, 1986 Hoffman IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A Dialectical-Constructivist View, Hillsdale, NL Analytic Press, 1998 Hoffrnan IZ, Gill MM. "Critic al reflections on a coding scheme", Int J Psychoanal 69:55- 64, 1988 Hoglend P. "Long-term effects of brief dynamic therapy", Psychother Res 13:271- 290,2003 Horowitz ML Marmar C Krupnick J et al., Personality Styles and Brief Psychotherapy, New York, Basic Books, 1984a Horowitz ML Marmar C Weiss DS et al., "Brief psychotherapy of bereavement reactions: the relationship of process to outcome", Arch Gen Psychiatry 41:438-448, 1984b Horvath AD, Symonds BD. "Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis", J Couns Psychol38:139- 149, 1991 Horwitz L. Clinical Prediction in Psychotherapy, New York, Jason Aronson, 1974 Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG et al., Borderline Personality Disorder: Tailoring
Bibliografie
general
575
the Psychotherapy ta the Patient, Washington DC, American Psychiatric Press, 1996 Howard KI, Kopts SM, Krause MS et al., "The dose-effect relationship in psychotherapy", Am PsychoI41:159-164, 1986 Jacobs TJ. "The corrective emotional experience: its place in current technique", Psychoanalytic Inquiry 10:433-454, 1990 Joyce AS, Piper WE. "The immediate impact of transference in short-term individual psychotherapy", Am J Psychother 47:508-526,1993 Kantrowitz JL "Suitability for psychoanalysis", Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:403-415, 1987 Kantrowitz JL, Katz AL, Paolitto F et al., "Changes in the level and quality of object relations in psychoanalysis: follow-up of a longitudinal, prospective study", J Am Psychoanal Assoc 35:23-46,1987 Karasu TB. "Psychotherapies: an overview", Am J Psychiatry 134:851- 863,1977 Kilingmo B. "Affirmation in psychoanalysis", Int J PsychoanaI76:503- 518, 1995 Kohut H. How Does Analysis eure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Lawson DM, Brossart DF. "Link among therapies and parent relationship, working alliance, and therapy outcome", Psychother Res 13:383-394, 2003 Lipton SD. "The advantages of Freud's technique as shown in his analysis of the Rat Man", Int J PsychoanaI58:255- 273, 1977 Loewald HW. "On the therapeutic action of psychoanalysis" (1957), n Papers an Psychoanalysis, New Haven, CT, Yale University Press, 1980, pp.221-256 Lohser B, Newton PM. Unorthodox Freud: The View From the Couch, New York, Guilford, 1996 Luborsky L. Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-Expressive Treatment, New York, Basic Books, 1984 Luborsky L, Singer B, Luborsky L. "Comparative studies of psychotherapy: is it true that everyone has won and ali must have prizes?", Arch Gen Psychiatry 32:995- 1008, 1975 Luborsky L, Mintz J, Auerbach A et al., "Predicting the outcome of psychotherapy: findings of the Penn Psychotherapy Project", Arch Gen Psychiatry 37:471-481,1980 Luborsky L, Crits-Christoph P, Mintz J et al., Who Will Benefit From Psychotherapy? Predicting Therapeutic Outcomes, New York, Basic Books, 1988 Lyons-Ruth K, "Members of the Change Process Study Group. Implicit relational knowing: its role in development and psychoanalytic treatment", Infant Ment Health J 19:282-289,1998 MacKenzie KR. "Recent developments in brief psychotherapy", Hosp Community Psychiatry 39:742-752,1988 Malan DH. The Frontier of Brief Psychotherapy: An Example of the Convergence of Research and Clinical Practice, New York, Plenum, 1976
576
psihodlnamic
Malan OH. Toward the Validation of Dynamic Psychotherapy: A Replication, New York, Plenum, 1980 ~ Mann J. Time-Limited Psychotherapy, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1973 Martin OJ, Garske JP, Oavis KK. "Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review", J Consult CI in Psychol 68:438-450, 2000 Marziali E, Marmar C, Krupnick J. "Therapeutic alliance scales: development and relationship to psychotherapy outcome", Am J Psychiatry 138:361- 364,1981 McWilliams N. Psychoanalytic Psychotherapy, New York, Guilford, 2004 Menninger KA. Theonj of Psychoanalytic Technique, New York, Basic Books, 1958 Mental Health: does therapy help? Consumer Reports, noiembrie 1995, pp.734- 739 ) Mitchell SA. Infiuence and Autonomy in Psychoanalysis, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1997 Morgan R, Luborsky L, Crits-Christoph P et al., "Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance Rating Method", Arch Gen Psychiatry 39:397-402, 1982 Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Technique, New York, JasonAronson, 1982 Ornstein A. ,,Supportive psychotherapy: a contemporary view", Clin Soc Work J 14:14- 30, 1986 Pine F. "On therapeutic change: perspectives from a parent-child model", Psychoanalysis and Contemporary Science 5:537- 569, 1976 Pine F. "Supportive psychotherapy: a psychoanalytic perspective", Psychiatric Annals 16:526-529, 1986 Pine F. Diversity and Direction in Psychoanalytic Technique, New Haven, CT, Yale University Press, 1998 Piper WE, Azim HFA, McCallum M et al., "Patient suitability and outcome in short-term individual psychotherapy", J Consult CI in Psychol 58:475-481, 1990 Pulver SE. "Psychic change: insight or relationship?", Int J Psychoanal 73:199- 208, 1992 Racker H. Transference and Counter-transference, New York, International Universities Press, 1968 Renik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553- 571, 1993 Rosenthal RN, Muran JC, Pinsker H et al., "Interpersonal change in brief supportive therapy", J Psychother Pract Res 8:55- 63, 1999 Roskin G. "Changing modes of psychotherapy", Journal of Psychiatric Treatment and Evaluation 4:483-487, 1982 Roth S. Psychotherapy: The Art ofWooing Nature, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1987
Bibliografie
general
577
Sandler J. "Countertransference and role-responsiveness", International Review of Psychoanalysis 3:43-47, 1976 Scheidt CE, Burger T, Strukely S et al., "Treatment selection in private practice psychodynamic psychotherapy: a naturalistic prospective longitudinal study", Psychother Res 13:293- 305,2003 Sifneos PE. Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1972 Silberschatz G, Fretter PB, Curtis JT. "How do interpretations influence the process of psychotherapy?", J Consult Clin Psychol54:646-652, 1986 Sledge WH, Moras K, Hartley D et al., "Effect of time-limited psychotherapy on patient dropout rates", Am J Psychiatry 147:1341- 1347, 1990 Smith ML, Glass GV, Miller TI. The Benefits of Psychotherapy, Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1980 Steiner J. "The aim of psychoanalysis", Psychoanal Psychother 4:109-120,1989 Stern DN, Sander LW, N ahum JP et al., "N on-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy: the something more than interpretation", Int J Psychoanal 79:903- 921, 1998 Svartberg M, Stiles Te, Seltzer MH. "Effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality disorders: a randomized controlled trial", Am J Psychiatry 161:810-817, 2004 Ursano RJ, Dressler DM. "Brief versus long-term psychotherapy: a treatment decision", J Nerv Ment Dis 159:164- 171, 1974 Urs ano RJ, Hales RE. "A review of brief individual psychotherapies", Am J Psychiatry 143:1507- 1517, 1986 Ursano RJ, Silberman EK. "Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy, and supportive psychotherapy", n The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry, ediia a 2-a. Editat de Hales RE, Yudofsky Se, Talbott J, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp. 1035-1060 Vaslamatzis G, Markidis M, Katsouyanni K. "Study of the patients' difficulties in ending brief psychoanalytic psychotherapy", Psychother Psychosom 52:173- 178,1989 Wallerstein RS. Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy, New York, Guildford, 1986 Werman DS. "The use of dreams in psychotherapy: practic al guidelines", Can Psychiatr Assoc J 23:153- 158, 1978 Werman DS. The Practice of Supportive Psychotherapy, New York, Brunner/ Mazel,1984 Westen D, Gabbard GO. "Developments in cognitive neuroscience, II: implications for theories of transference", J Am Psychoanal Assoc 50:99- 134, 2002 Winnicott DW. "The aims of psychoanalytic treatment" (1962), n The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londra, Hogarth, 1976, pp. 166- 170
578
psihodinamic
Winston A, Muran C. "Common factors in the time-limited therapies", n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 15. Editat de Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp. 43- 68 Winston A, Laikin M, Pollack J et al., "Short-term psychotherapy of personality disorders", Am J Psychiatry 151:190- 194,1994 Winston A, Rosenthal R, Winston E. Supportive Psychotherapy, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004
Capitolul 5
Appelbaum PS, Gutheil TC. "Drug refusal: a study ofpsychiatric inpatients", Am J Psychiatry 137:340- 346, 1980 Bateman A, Fonagy P. "Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up", Am J Psychiatry 158:36-42, 2001 Bateson C, Jackson DD, Haley Jet al., "Toward a theory of schizophrenia", Behav Sci 1:251- 264, 1956 Berkowitz DA. "An overview of the psychodynamics of couples: bridging concepts", n Marriage and Divorce: A Contemporary Perspective. Editat de Nadelson CC, Polonsky DC, New York, Cuilford, 1984, pp.117- 126 Bion WR. Experiences in Groups and Other Papers, New York, Basic Books, 1961 Book HE. "Some psychodynamics of non-compliance", Can J Psychiatry 32:115- 117,1987 Bowen M. Family Therapy in Clinical Practice, New York, Jason Aronson, 1978 Ciechanowski PS, Katon W, Russo Jet aL, "The patient-provider relationship: attachment theory and adherence to treatment in diabetes", Am J Psychiatry 158:29- 35,2001 Dicks HV. "Object relations theory and marital studies", Br J Med Psychol 36:125- 129,1963 Docherty JP, Fiester SJ. "The therapeutic alliance and compliance with psychopharmacology", n Psychiatry Update: American Psychiatric Association Annual Review, vol. 4. Editat de Hales RE, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985, pp. 607- 632 Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP et al., "Psychotherapy and pharmacotherapy: conceptual issues", Am J Psychiatry 134:529-533, 1977 Dunbar-Jacob J. "Contributions to patient adherence: is it time to share the blame?", Health PsychoI12:91- 92, 1993 Elkin 1, Pilkonis PA, Docherty JP et al., "Conceptual and methodological issues
Bibliografie
general
579
in comparative studies of psychotherapy and pharmacotherapy, I: active ingredients and mechanisms of change", Am J Psychiatry 145:909- 917,1988 Ezriel H. "A psycho-analytic approach to group treatment", Br J Med Psychol 23:59-74, 1950 Freedman N, Engelhardt OM, Hankoff LO et al., "Orop-out from outpatient psychiatric treatment", Arch Neural Psychiatry 80:657-666, 1958 Gabbard GO. "A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291-1295,1988 Gabbard GO. "Combined pharmacotherapy and psychotherapy", n Comprehensive Textbook of Psychiatry VII, vol. 2. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1999, pp. 2225-2234 Gabbard GO, Bartlett AB. "Selective serotonin reuptake inhibitors in the context of an ongoing analysis", Psychoanalytic Inquiry 18:657-672, 1998 Gabbard Go, Kay J. "The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist?", Am J Psychiatry 158:1956- 1963, 2001 Ganzarain RC "Psychotic-like anxieties and primitive defenses in group analytic psychotherapy", Issues in Ego Psychology 3:42-48, 1980 Ganzarain RC "Working through in analytic group psychotherapy", Int J Group Psychother 33:281-296, 1983 Gibbard GR, Hartman JJ. "The significance of utopian fantasies in small groups", Int J Group Psychother 23:125- 147,1973 Gillaspy JA Jr, Wright AR, Campbell C et al., "Group alliance and cohesion as predictors of drug and alcohol abuse treatment outcomes", Psychotherapy Research 12:213-229,2002 Glick lO, Berman EM, Clarkin JF et al., Marital and Family Therapy, ediia a 4-a, Washington, OC, American Psychiatric Press, 2000 Groves J. "Taking care of the hateful patient", N Engl J Med 298:883- 887, 1978 Gutheil TG. "Psychodynamics in drug prescribing", Drug Ther 2:35-40,1977 Gutheil Tg. "The psychology of psychopharmacology", Bull Menninger Clin 46:321- 330,1982 Holmes SE, Kivlighan Jr OM. "Comparison of therapeutic factors in group and individual treatment processes", J Couns Psychol 47:478-484, 2000 Horwitz L. "A group-centered approach to group psychotherapy", Int J Group Psychother 27:423-439, 1977 Horwitz L. "Projective identification in dyads and groups", Int J Group Psychother 33:259-279, 1983 Howard K, Rickels K, Mock JE et al., "Therapeutic style and attrition rate from psychiatric drug treatment", J Nerv Ment Dis 150:102-110, 1970
580
psihodinamic
Jones SA, Gabbard GO. "Marital therapy of physician couples", n Medical Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp. 137-151 Kohut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S et al., "The role of therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program", J Consult Clin Psychol 64:532- 539, 1996 Lambert MJ, Bergin AE. "The effectiveness of psychotherapy", n Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change, ediia a 4-a. Editat de Bergin AE, Garfield SL, New York, Wiley, 1994, pp. 143-189 Luborsky L, Singer B, Luborsky L. "Comparative studies of psychotherapies: is it true that everyone has won and alI must have prizes?", Arch Gen Psychiatry 32:995-1008,1975 MacKenzie KR. "The time-limited psychotherapies: an overview", n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 15. Editat de Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp. 11-21 MacKenzie KR. Time-Managed Group Psychotherapy. Effective Clinical Applications, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997 Minuchin S. Families and Family Therapy, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1974 Myers ED, Branthwaite A. "Out-patient compliance with antidepressant medication", Br J Psychiatry 160:83- 86, 1992 Normand WC, Bluestone H. "The use of pharmacotherapy in psychoanalytic treatment", Contemp Psychoanal22:218- 234, 1986 Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Tehnique, New York, Jason Aronson, 1982 Overall B, Aronson H. "Expectations of psychotherapy in patients of lower socioeconomic class", Am J Orthopsychiatry 33:421-430,1963 Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G et al., "Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review", Arch Gen Psychiatry 61:714-719, 2004 Piper WE, McCalIum M, Azim HFA. Adaptation to Loss Through Short-Term Group Psychotherapy, New York, Guilford, 1992 Polonsky DC, Nadelson Ce. "Psychodynamic couples therapy", n Textbook of Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Editat de Sholevar GP, Schwoeri LD, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003,pp. 439-459 Porter K. "Combined individual and group psychotherapy", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 3-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1993, pp. 314-324
Bibliografie
general
581
Redl F. "Psychoanalysis and group therapy: a developmental point of view", Am J Orthopsychiatry 33:135-147,1963 Ringstrom PA. "An intersubjective approach to conjoint therapy", n Progress in Self Psychology, vol. 10. Editat de Goldberg A. Hillsdale, NI, Analytic Press, 1994, pp. 159-182 Ringstrom PA. "Competing selfobject functions: the bane of the conjoint therapist", Bull Menninger Clin 62:314-325, 1998 Rioch MJ. "The work of Wilfred Bion on groups", Psychiatry 33:56-66,1970 Roose SP, Stern RH. "Medication use in training cases: a survey", J Am Psychoanal Assoc 43:163-170,1995 Rutan JS, Stone WN. Psychodynamic Group Psychotherapy, ediia a 3-a. New York, Guilford, 2001 Sadock BJ. "Preparation, selection of patients, and organization of the group", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp.23-32 Scharff DE, Scharff JS. Object Relations Family Therapy, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1987 Scharff DE, Scharff JS. Object Relations Couples Therapy, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1991 Scheidlinger S. "On the concept of the mother-group", Int J Group Psychother 24:417-428, 1974 Schwartz AE. "Ozzie and Harriet are dead: new family narratives in a postmodern world", n Uncoupling Convention: Psychoanalytic Approaches to Same-Sex Couples and Families. Editat de D'Ercole A, Drescher J. Hillsdale, NI, Analytic Press, 2004, pp. 13-29 Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G et al., Paradox and Counterparadox: A New Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction, New York, Jason Aronson, 1978 Shaddock D. From Impasse to Intimacy: How Understanding Unconscious Needs Can Transform Relationships, Northvale, NI, Jason Aronson, 1998 Shapiro ER, Zinner I, Shapiro RL et al., "The influence of family experience on borderline personality development", International Review of Psychoanalysis 2:399-411, 1975 Sholevar GP, Schwoeri LD. "Psychodynamic family therapy", n Textbook of Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Editat de Sholevar GP, Schwoeri LD. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp. 77-102 Slipp S. Object Relations: A Dynamic Bridge Between Individual and Family treatment, New York, Jason Aronson, 1984 Slipp S. The Technique and Practice of Object Relations Family Therapy, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Solomon JL. "A clinical study of the effect of the introduction of antidepressant medication on the psychoanalytic process in an analysis of long
582
pslhodinamic
duration", Journal of Clinical Psychoanalysis 4:169-184, 1995 ~perry L, Brill PL, Howard KI et al., Treatment Outcomes in Psychotherapy and Psychiatric Interventions, New York, Brunner/Mazel, 1996 ~ -ewart RH, Peters TC, Marsh S et al., "An object-relations approach to psychotherapy with marital couples, families, and children", Fam Process 14:161-178, 1975 m pson EM, Brodie HKH. "The psychodynamics of drug therapy", Curr Psychiatr Ther 20:239- 251, 1981 - Putten T, Crumpton E, Yale e. "Drug refusal in schizophrenia and the wish to be crazy", Arch Gen Psychiatry 33:1443-1446,1976 ager TD, Rilling JK, Smith EF et al., "Placebo-induced changes in fMRI in the anticipation and experience of pain", Science 303:1162- 1167, 2004 e:den P, Rapkin B, Zymunt A et al., "Postdischarge medication compliance of inpatient converted from an oral to a depot neuroleptic regimen", Psychiatr Serv 46:1049-1054,1995 _ ' -aker OS, Lieberman MA. Psychotherapy Through the Group Process, New York, Atherton Press, 1964 _erg T, Karterud S, Pedersen G et al., "Outpatient group psychotherapy following day treatment for patients with personality disorders", J Pers Disord 17:510- 521, 2003 -~ht Ee. "Non-compliance - or how many aunts has Matilda?", Lancet 342:909- 913, 1993 ID. The Theory and Practice of Group Psychotherapy, ediia a 3-a, New York, Basic Books, 1985 er J. "The implications of projective identification for marital interaction", n Contemporary Marriage: Structure, Dynamics, and Therapy. Editat de Grunebaum H, Christ J. Boston, MA, Little Brown, 1976, pp. 293- 308 -"er J, Shapiro R. "Projective identification as a mode of perception and behavior in famjJies of a.dolescents [nt J Psychoanal 53:523- 530, 1972 -.er J, Shapiro R. "The family as a single psychic entity: implications for acting out in adolescence", International Review of Psychoanalysis 1:179- 186,1974
JJ ,
pitolul6
- -er G. "Hospital treatment of borderline patients", Am J Psychiatry 130:32- 36, 1973 ':'er G. Borderline Psychopathology and Its Treatment, New York, Jason Aronson, 1985
afle
general
583
Adshead G. "Psychiatric staff as attachrnent figures", Br J Psychiatry 172:64-69, 1998 Allen JG, Deering CD, Buskirk JR et al., "Assessment of therapeutic alliances in the psychiatric hospital milieu", Psychiatry 51:291-299,1988 Bateman A, Fonagy P. "The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial", Am J Psychiatry 156:1563-1569, 1991 Bateman A, Fonagy P. "Treatment of borderline personality disorder with psyehoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up", Am J Psychiatry 158:36-42, 2001 Bateman A, Fonagy P. "Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care", Am J Psychiatry 160:169-171, 2003 Bion WR. Experiences in Groups and Other Papers, New York, Basic Books, 1961 Brenner C. The Mind in Conflict, New York, International Universities Press, 1982 Burnham DL. "The special-problem patient: vie tim or agent of splitting?", Psychiatry 29:105-122,1966 Casement PJ. "The meeting of needs in psychoanalysis", Psychoanalytic Inquiry 10:325-346, 1990 Chiesa M, Fonagy P, Holmes J. "When more is less: an exploration of psychoanalytically oriented hospital-based treatment for severe personality disorder", Int J Psychoanal 84:637-650, 2003 Cohen RA. "Some relations between staff tension and the psychotherapeutie process", n The Patient and the Mental Hospital: Contributions of Research in the Science of Social Behavior. Editat de Greenblatt M, Levinson DJ, Williams RH, Glencoe li, Free Press, 1957, pp. 301-308 Dolan B, Warren F, Norton K. "Change in borderline symptoms one year after therapeutic eommunity treatment for severe personality disorder", Br J Psychiatry 171:274-279, 1997 Finell JS. "Narcissistic problems in analysts", Int J Psychoanal 66:433-445, 1985 Freud S. Remembering, Repeating and Working-Through (jurther recommendations on the technique of psycho-analysis II) (1914), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus ~i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 145- 156 Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytie hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333- 347, 1986 Gabbard GO. "A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988 Gabbard GO. "On doing nothing in the psychoanalytic treatment of the refractory borderline patient", Int J Psychoanal 70:527- 534,1989a Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96-106, 1989b Gabbard GO. "Splitting in hospital treatment", Am JPsychiatry 146:444-451, 198ge
584
Glen
Gabbard GO. "Comparative indications for brief and extended hospitalization", n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. II. Editat de Tasman A, Riba MB. Washington, OC, American Psychiatric Press, 1992a,pp.503- 517 Gabbard GO. "The therapeutic relationship in psychiatric hospitalization", BuZI Menninger Clin 56:4-19, 1992b Gabbard GO. "Treatment of borderline patients in a multiple-treater setting", Psychiatr Clin North Am 17:839-850, 1994 Gabbard GO. "Training residents in psychodynamic psychiatry", n Acute Care Psychiatry: Diagnosis and Treatment. Editat de Sederer LI, Rothschild AJ, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1997, pp. 481-491 Gabbard GO. "Treatment-resistant borderline personality disorder", Psychiatr Ann 28:651- 656,1998 Gabbard GO., Wilkinson SM. "Management of Countertransference With Borderline Patients, Washington, OC, American Psychiatry Press, 1994 Gabbard GO, Takahashi T, Oavidson JE et al.", A psychodynamic perspective on the clinical impact of insurance review", Am J Psychiatry 148:318- 323, 1991 Gabbard GO, Coyne L, Allen JG et al., "Evaluation of intensive inpatient treatment of patients with severe personality disorders", Psychiatr Serv 51:893-898, 2000 Hamilton Ne. Self and Others: Object Relations Theory in Practice, Northvale, NI, JasonAronson, 1988 Harry MK. "Countertransference patterns in the psychiatric treatment team", BuZI Menninger Clin 43:105-122,1979 Hilles L. "Changing trends in the application of psychoanalytic principle to a psychiatric hospital", BuZI Menninger Clin 32:203-218, 1968 Hoffman IZ, Gill MM. "Critical reflections on a coding scheme", Int J Psychoanal 69:55- 64,1988 Horwitz L. "Transfernce issues in hospital groups", Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:117- 122,1987 Kernberg OF. "Psychoanalytic object-relations theory: group processes and administration: toward an integrative theory of hospital treatment", Annual of Psychoanalysis 1:363-388, 1973 Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New Haven, CT, Yale University Press, 1984 Kibel HO. ,,Inpatient group psychotherapy: where treatment philosophies converge", Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:94-116,1987. Kohut H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders, New York, International Univesities Press, 1971. Main TF. "The ailment", Br J Med Psychol30:129- 145, 1957 Menninger Wc. "The Menninger Hospital Guide to the Order Sheet" (1939), BuZI Menninger Clin 46:1- 112,1982
Bibliografie
general
585
. . . - - - - - - - - - -- - - - -- -- --
Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Tehnique, New York, Jason Aronson, 1982 Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Oldham JM, Russakoff LM. Dynamic Ther"apy in Brief Hospitalization, Northvale, Nj, Jason Aronson, 1987 Perry JC, Cooper SH. "A preliminary report on defenses and conflicts associated with borderline personality disorder", J Am Psychoanal Assoc 34:863-893, 1986 Pine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic Books, 1990 Poggi RG, Ganzarain R. "Countertransference hate", Bull Menninger Clin 47:15-35, 1983 Rangell L. "The self in psychoanalytic theory", J Am Psychoanal Assoc 30:863- 891, 1982 Rinsley DB. Treatment of the Severely Disturbed Adolescent, New York, Jason Aronson, 1980 Rinsley DB. Borderline and Other Self Disorders. A Development and Object-Relations Perspective, New York, Jason Aronson, 1982 Sandler J, Sandler AM. "On the development of object relations and affects", Int J Psychoanal 59:285- 296, 1978 Searles HF. Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects, New York, International Universities Press, 1965 Searles HF. "The dedicated psysician in the field of psychotherapy and psychoanalysis" (1967), n Countertransference and Releted Subjects, Madison, CT, International Universities Press, 1979, pp. 71-88 Shapiro ER, Shapiro RL, Zinner J et al., "The borderline ego and the working alliance: indications for family and individual treatment in adolescence", Int J Psychoanal 58:77-87,1977 Simmel E. ,,Psycho-analytic treatment in a sanatorium", Int J Psychoanal 10:70-89, 1929 Stamm I. "Countertransference in hospital treatment: basic concepts and paradigms", Bull Menninger CI in 49:432-450, 1985a Stamm I. "The hospital as a holding environment", International Journal of Therapeutic Communities 6:219- 229, 1985b Stanton AH, Schwartz MS. The Mental Hospital: A Study of Institutional Participation in Psychiatric Illnes5 and Treatment, New York, Basic Books, 1954 Symington N . "The possibility of human freedom and its transmission (with particular reference to the thought of Bion)", Int J Psychoanal 71:95-106,1990 Weiss J, Sampson H, the Mount Zion Psychotherapy Research Group. The Psychoanalytic Process: Theory, Clinical Observations, and Empirical Research, New York, Guilford, 1986
586
psihodinamic
Wesselius LF. "Countertransference in milieu treatment", Arch Gen Psychiatry 18:47- 52, 1968 Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press, 1965 Zee HJ. "Purpose and structure of a psychoanalytic hospital", JNatl Assoc Priv Psychiatr Hosp 84:20-26, 1077
Capitolul 7
Abdelmalik P, Husted I, Chow EWC et al., "Childhood head injury and expression of schizophrenia in multiply affected families", Arch Gen Psychiatry 60:231- 236, 2003 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a. Text revizuit. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000 Andreasen NC, Olsen SA, Dennert JW et al., "Ventricular enlargement in schizophrenia: relationship to positive and negative symptoms", Am J Psychiatry 139:297- 302, 1982 Andreasen NC, Flaum M, Swayze VW et al., "Positive and negative symptoms in schizophrenia: a critic al reappraisal", Arch Gen Psychiatry 47:615- 621, 1990 Anomymous. "Can we talk? The schizophrenic patient in psychotherapy: a recovering patient", Am J Psychiatry 143:68-70, 1986 Arlow JA, Brenner C. "The psychopathology of the psychoses: a proposed revision", Int J PsychoanaI50:5- 14, 1969 Bachrach LL. "Psychosocial rehabilitation and psychiatry in the care of long-term patients", Am J Psychiatry 149:1455- 1463, 1992 Bion WR. "Differentiation of the psychotic from non-psychotic personalities" (1957), n Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis, New York, Jason Aronson, 1967, pp. 43-64 Blatt SI, Wild CM. Schizophrenia: A Developmental Analysis, New York, Academic Press, 1976 Brown GW, Birley JLT, Wing JK. "Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: a replication", Br J Psychiatry 121:241-258, 1972 Buztlaff RL, Hooley JM. "Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-.analysis", Arch Gen Psychiatry 55:547-552,1998 Cannon M, Caspi A, Moffit T et al., "Evidence for early childhood, pan-developmental impairment specific to schizophreniform disorder", Arch Gen Psychiatry 59:449-456,2002
Bibliografie
general
587
Carpenter WT Jr. "A perspective on the Psychotherapy of Schizophrenia Project", Schizophr Bull10:599- 602, 1984 Carpenter WT Jr., Hemichs DW, Wagman AMI. "Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept", Am J Psychiatry 145:578-583, 1988 Conte HR, Plutchik R. "Controlled research and supportive psychotherapY"j Psychiatric Annals 16:530- 533, 1986 Degen K, Nasper E. Return From Madness: Psychotherapy With People Taking the
New Antipsychotic Medications and Emerging From Severe, Lije/ong, and Disabling Schizophrenia, Northvale, NI, Jason Aronson, 1996 Dixon LB, Lehman AF. "Family interventions for schizophrenia", Schizophr Bull
21:631-643,1995 Duckworth K, Nair V, Patel JK et aL, "Lost time, found hope and sorrrow: the search for self, connection, and purpose during awakenings on the new antipsychotics", Harv Rev Psychiatry 5:227-233,1997 Falloon IRH. "Expressed emotion: current status", Psychol Med 18:269-274, 1988 Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW et al., "Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: a controlled study", N Engl J Med 306:1437- 1440,1982 Federn P. Ego Psychology and the Psychoses, New York, Basic Books, 1952 Fenton WS, McGlashan TH. "We can talk: individual psychotherapy for schizophrenia", Am J Psychiatry 154:1493-1495,1997 Frank AF, Gunderson JG. "The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: relationship to course and outcome", Arch Gen Psychiatry 47: 228-236, 1990 Freedman R, Adler LE, Myles-Worsley M et al., "Inhibitory gatL.'1g of an evoked response to repeated auditory stimuli in schizophrenic and normal subjects: human recordings, computer simulation, and an animal model", Arch Gen Psychiatry 53:1114-1121,1996 Frese FJ. "Recovery: myths, mountains, and miracles", Prezentare pentru membrii Clinicii Menninger, Topeka, KS, 30 mai 1997 Freud S. Psycho-Analytic Notes an an Autobiographical Account of a Case of Paranoia (Dementia Paranoides) (1912), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 1-82 Freud S. The Loss of Reality in Neurosis and Psychosis (1924a), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp.181-187 Freud S. Neurosis and Psychosis (1924b), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 147- 153 Freud S. On Narcissism: an Introduction (1914), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 14. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 67-102
588
psihodlnamic
S. The Unconscious (1915), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, val. 14. Tradus ~i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 159-215 --Reichmann F. Principles of Intensive Psychotherapy, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1950 _ . O. "Self-criticism in psychosis: enabling statements in psychotherapy", Dynamic Psychotherapy 3:129-137,1985 _ .:i O, Rogoff M, Steinberg S. "Affect-recognition and self-esteem in schizophrenia", Psychopathology 20:225-233, 1987 - Katz H, Schnitzer R et al., "Psychotherapy of schizophrenia: an empiric al investigation of the relationship of process to outcome", Am J Psychiatry 146:603-608, 1989 YI}, Rodnick EH, Evans JR et al., "Orug and family in the aftercare of acute schizophrenics", Arch Gen Psychiatry 35:1169- 1177,1978 -:::chwartz B. "Individual psychotherapy of schizophrenia", n Schizophrenia: Treatment, Management, and Rehabilitation. Editat de Bellack AS, Orlando, FL, Grune & Stratton, 1984, pp. 307-335 _ "The bodyand its boundaries: a psychoanalytic view of cognitive process disturbances in schizophrenia", International Review of Psychoanalysis 9:327- 342, 1982 ~, Marshall BO Jr, Wirshing WC et al., "Ooes risperidone improve yerbal working memory in treatment-resistant schizophrenia?", Am Psychiatry 154:799- 804, 1997 n L, Ewalt JR, Shader RI. Schizophrenia: Pharmacotherapy and Psychotherapy, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1972 ~ JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma", Int J Psychoanal58:403-425, 1977a - - JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, II: reconciliationo, ,/lt J Psychoanal 58:427-452, 1977b l J TG. "Err~a~ement ol'scilizopfuenic patients in psychotherapy", n ttachment and the Therapeutic Process: Essays in Honor of Ofto Allen . 'ill, Jr. Editat de Sacksteder JL, Schwartz OP, Akabane Y, Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp. 139- 153 ~: n JG, Frank AF, Katz HM et al., "Effects of psychotherapy in schizophrenia, II: comparative outcome of two forms of treatment", Schizophr Bull10:564-598, 1984 ;: CM, Zubin J, Strauss JS. "Chronicity in schizophrenia: fact, partial fact, or artifact?", Hosp Community Psychiatry 38:477-486, 1987 - .-\B. Family Education in Mental Illness, New York, Guildford, 1990 ......... GE. "Oepot neuroleptics: the relevance of psychosocial factors - a United States perspective", J Clin Psychiatry 45:36-42,1984 . GE, Anderson CM, Reiss OJ et al., "Family psychoeducation, social skills training, ru'1d maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia, I: one-year effects of a controlled study on relapse and
_.:Ilie
general
589
expressed emotion", Arch Gen Psychiatry 43:633-642,1986 Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ et al., "Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia, II: two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment", Arch Gen Psychiatry 48:340- 347, 1991 Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D et al., "Personal therapy: a disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia", Schizophr Bull 21:379- 393, 1995 Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D et al., "Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, I: description of study and effects on relapse rates", Am J Psychiatnj 154:1504-1513, 1997a Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF et al., "Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, II: effects on adjustment of patients", Am J Psychiatry 154:1514-1524,1997b Jenkins JH, Karno M. "The meaning of expres sed emotion: theoretical issues raised by cross-cultural research", Am J Psychiatry 149:9- 21, 1992 Judd LL, McAdams LA, Budnick B et al., "Sensory gating deficits in schizophrenia: new results", Am J Psychiatry 149:488-493, 1992 Kanas N. "Group therapy with schizophrenics: a review of controlled studies", Int J Group Psychother 36:339- 351, 1986 Kanas N, Rogers M, Kreth E et al., "The effectiveness of group psychotherapy during the first three weeks of hospitalization: a controlled study", J Nerv Ment Dis 168:487-492, 1980 Kanter J. "Clinical case management: definition, principles, components", Hosp Community Psychiatry 40:361- 368,1989 Kanter L Lamb HR, Loeper C. IIExpressed emotion in families: a critic al review", Hosp Community Psychiatry 38:374-380,1987 Karon BP. "The fear of understanding schizophrenia", Psychoanalytic Psychology 9:191- 211,1992 Karon BP, VandenBos G. Psychotherapy of Schizophrenia, New York, Jason Aronson, 1981 Keith SL Matthews SM. "Schizophrenia: a review of psychosocial treatment strategies", n Psychotherapy Research: Where Are We and Where Should We Go? Editat de Williams JBW, Spitzer RL. New York, Guildford, 1984, pp. 70- 88 Kendler KS, Eaves LJ. "Models for the joint effect of genotype and environment on liability to psychiatric illness", Am J Psychiatry 143:279- 289, 1986 Kety SS. "Genetic and environmental factors in the etiology of schizophrenia, n Psychopathology: The Evolving Science of Mental Disorder. Editat de Matthysse H, Levy DL, Kagan J et al., New York, Cambridge University Press, 1996, pp. 477-487 King S, Dixon MJ. IIThe influence of expres sed emotion, family dynamics, and
590
psihodlnamlc
symptom type on the social adjustment of schizophrenic young adults", Arch Gen Psychiatry 53:1098-1104,1996 Kingdon DG, Turkington D. Cognitive-Behavioral Therapy of Schizophrenia, New York, Guildford, 1994 Kirkpatrick B, Buchanan RW, Ross DE et al., "A separate disease within the syndrome of schizophrenia", Arch Gen Psychiatry 58:165-171,2001 Klein DF. "Psychosocial treatment of schizophrenia, ar psychosocial help for people with schizophrenia?", Schizophr Bu1l6:122- 130, 1980 Kuipers E, Fowler D, Garety P et al., "London-East Anglia randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psychosis, III: follow-up and economic evaluation at 18 months", Br J Psychiatry 173:61-68, 1998 Leff J, Kuipers L, Berkowitz R et al., "A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients", Br J Psychiatry 141:121- 134, 1982 Lefley HP. "Expressed emotion: conceptual, clinical, and social policy issues", Hosp Community Psychiatry 43:591- 598,1992 London NJ. "An essay on psychoanalytic theory: two theories of schizophrenia, part 1: review and critical assessment of the development of the two theories", Int J Psychoanal 54:169-178, 1973a London NJ. "An essay on psychoanalytic theory: two theories of schizophrenia, part II: discussion and restatement of the specific theory of schizophrenia", Int J PsychoanaI54:179- 193, 1973b Lucas R. "The relationship between psychoanalysis and schizophrenia", Int J Psychoanal 84:3-15, 2003 MacMillan JF, Gold A, Crow TJ et al., "Expres sed emotion and relapse", Br J Psychiatry 148:133- 143,1986 Mahler M. "On child psychosis and schizophrenia: autistic and symbiotic infantile psychoses", Psychoanal Study Child 7:286- 305, 1952 May PRA. Treatment of Schizophrenia: A Comparative Study of Five Treatment Methods, New York, Science House, 1968 McGlashan TH. "The Chestnut Lodge follow-up study, II: long-term outcome of schizophrenia and the affective disorders", Arch Gen Psychiatry 41:586- 601,1984 McGlashan TH. "Recovery style from mental illness and long-term outcome", J Nerv Ment Dis 175:681-685, 1987 McGlashan TH, Keats CJ. Schizophrenia: Treatment Process and Outcome, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989 Mosher LR, Keith SI. "Research on the psychosocial treatment of schizophrenia: a summary report", Am J Psychiatry 136:623- 631, 1979 Miiller C. "Psychotherapy and schizophrenia: the end of the pioneers' period", Schizophr Bull10:618-620, 1984 Munich RL, Carsky M, Appelbaum A. "The role and structure of long-term hospitalization: chronic schizophrenia", Psychiatr Hosp 16:161- 169,
Bibliografie
general
591
1985 Myrin-Germeys 1, Van Os I, Schwartz JE. "Emotional reactivity to daily life stress in psychosis", Arch Gen Psychiatry 58:1137-1144, 2001 O'Brien C. "Group psychotherapy with schizophrenia and affective disorders", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BI, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp. 242- 249 Ogden TH. "On the nature of schizophrenic conflict", Int J Psychoanal 61:513- 533, 1980 Ogden TH. "The schizophrenic state of nonexperience", n Technical Factors in the Treatment of the Severely Oisturbed Patients. Editat de Giovacchini PI, Boyer LB, New York, Jason Aronson, 1982, pp. 217- 260 Ollin SS, Mednick SA. "Risk factors of psychosis: identifying vulnerable populations premorbidly", Schizophr Bu1l22:223-240, 1996 Pao P-N. "Notes on Freud's theory of schizophrenia", Int J Psychoanal 54:469-476,1973 Parker C, Johnston P, Hayward L. "Parental expressed emotion as a predictor of schizophrenic relapse", Arch Gen Psychiatry 45:806- 813, 1988 Pedersen CB, Mortensen PB. "Evidence of a dose-response relationship between urbanicity during upbringing and schizophrenia risk", Arch Gen Psychiatry 58:1039- 1046, 2001 Penn DL, Mueser KT. "Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia", Am J Psychiatry 153:607- 617, 1996 Plomin R, Defries JC, McClearn GE. Behavioral Genetics: A Primer, ediia a 2-a, New York, WH Freeman, 1990 Robbins M. "Psychoanalytic and biological approaches to mental illness: schizophrenia", J Am Psychoanal Assoc 40 :425-454, 1992 Rogers CR, Gendlin ET, Kiesler DJ et al. (ed.). The Therapeutic Relationship and Its Impact: A Study of Psychotherapy With Schizophrenics, Madison, University of Wisconsin Press, 1967 Rosenfarb IS, Nuechterlein KH, Goldstein MJ et al., "Neurocognitive vulnerability, interpersonal criticism, and the emergence of unusual thinking by schizophrenic patients during family transactions", Arch Gen Psychiatry 57:1174- 1179, 2000 Rosenheck R, Tekell I, Peters J et al., "Does participation in psychosocial treatment augment the benefit of clozapine?", Arch Gen Psychiatry 55:618- 625, 1998 Rund BR. "Fully recovered schizophrenics: a retrospective study of some premorbid and treatment factors", Psychiatry 53:127- 139,1990 Ruocchio OJ. "How psychotherapy can help the schizophrenic patient", Hosp Community Psychiatry 40:188- 190,1989 Sacks O. Awakening, New York, HarperPerennial, 1990 Scott JE, Dixon LB. "Psychological interventions for schizophrenia", Schizophr Bull 21:621- 630, 1995
592
psihodinamic
SearIes HF. "Psychoanalytic therapy with schizophrenic patients in a private-practice context" (1976), n Countertransjerence and Related Subjects: Selected Papers, New York, International Universities Press, 1979,pp.582- 602 Selzer MA. "Preparing the chronic schizophrenic for exploratory psychotherapy: the role of hospitalization", Psychiatry 46:303- 311, 1983 Selzer MA, Carsky M. "Treatment alliance and the chronic schizophrenic", Am J Psychiatry 44:506- 515, 1990 Selzer MA, Sullivan TB, Carsky M et al., "Working With the Person With Schizophrenia: The Treatment Alliance", New York, New York University Press, 1989 Spohn HE, Lacoursiere RB, Thompson K et al., "Phenothiazine effects on psychological and psychophysiological dysfunction in chronic schizophrenics", Arch Gen Psychiatry 34:633-644,1977 Stanton AH, Gunderson JG, Knapp PH et al., "Effects of psychotherapy on schizophrenic patients, 1: design and implementation of a controlled study", Schizophr BulllO:520- 563, 1984 Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ. "The diagnosis and understanding of schizophrenia, part III: speculations on the process that underlie schizophrenic symptoms and signs", Schizophr Bull11:61- 69, 1974 Sullivan HS. Schizophrenia as a Human Process, New York, WW Norton, 1962 Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C et al., "Randomised controlled trial of intensive cognitive-behaviour therapy for patients with chronic schizophrenia", BMJ 317:303-307, 1998 Tienari P, Wynne LC, Moring Jet al., "The Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia: implications for family research", Br J Psychiatry 164 (supl. 23):20- 26, 1994 Tienari P, Wynne Le, Sorri A et al., "Genotype-environment interactions in schizophrenia-spectrum disorder: long-term follow-up study of Finnish adoptees", Br J Psychiatry 184:216- 222, 2004 Wahlberg K-E, Lyman CW, Oja H et al., "Gene-environment interaction in vulnerability to schizophrenia: findings from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia", Am J Psychiatry 154:355- 362,1997 Wexler M. "Schizophrenia: conflict and deficiency", Psychoanal Q 40:83- 99, 1971
Capitolul 8
Abraham K. "A short study of the development of the libido, viewed in light of mental disorders" (1924), n Selected Papers on Psychoanalysis, Londra, Hogarth, 1927, pp. 418- 501
Bibliografie
general
593
Agid 0, Shapiro B, ZisI an Jet al., "Environment and vulnerability to major psychiatric illness: a case control study of early parentalloss in major depression, bipolar disorder, and schizophrenia", MoI Psychiatry 4:163-172,1999 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 3-a, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2001 Arieti S. "Psychotherapy of severe depression", Am J Psychiatry 134:861- 868, 1997 Asch SS. "Suicide and the hidden executioner", International Review of Psychoanalysis 7:51- 60, 1980 Barkham M, Shapiro DA, Hardy CE et al., "Psychotherapy in two plus one sessions: outcomes of a randomized controlled trial of cognitivebehavioral and psychodynamic-interpersonal therapy for subsyndromal depression", J Consult Clin PsychoI67:201-211, 1999 Bernet CZ, Stein MB. "Relationship in childhood maltreatment to the onsetting course of major depression in adulthood", Depress Anxiety 9:169- 174, 1999 Betcher RW. "The treatment of depression in brief inpatient group psychotherapy", Int J Group Psychother 33:365-385, 1983 Bibring E. "The mechanism of depression", n Affective Disorders: Psychoanalytic Contributions to their Study. Editat de Creenacre P, New York, International Universities Press, 1953, pp. 13-48 Bifulco A, Brown CW, Moran P et al., "Predicting depression in women: the role of past and present vulnerability", Psychol Med 28:39- 50, 1998 Blatt SJ. "The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis with anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy Research Project revisited", J Am Psychoanal Assoc 40:691- 724,1992 Blatt SJ. "Contributions of psychoanalysis to the understanding and treatment of depression", J Am Psycoanal Assoc 46:723-752,1998 Blatt SJ. Experiences of Depression: Theoretical, Clinical and Research Perspectives, Washington, DC, American Psychological Association, 2004 Blatt SJ, Ford R, Berman WH et al., Therapeutic Change: An Object Relations Perspective, New York, Plenum, 1994 Blatt SI, Quinlan OM, Pilkonis PA et al., "Impact of perfectionism and the need
594
pslhodlnamlc
for approval in the brief treatment of depression: the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revised", J Consult Clin PsychoI63:125- 132, 1995 Bowlby J. Attachment and Loss, vol. 1: Attachment. New York, Basic Books, 1969 Brown G. "Life events and affective disorder: replications and limitations", Psychosom Med 55:248- 259, 1993 Brown G, Eales M. "Etiology of a.nxiety and depressive disorders in an inner-city population", Psychol Med 23:155- 165,1993 Bunch I, Barraclough B. "The influence of parental death and anniversaries upon suicide dates", Br J Psychiatry 118:621-626,1971 Burnard Y, Andreoli A, Kolatte et al., "Psychodynamic psychotherapy and clomipramine in the treatment of depression", Psychiatr Serv 53:585- 590,2002 Busch FN, Rudden M, Shapiro T. Psychodynamic Treatment of Depression, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004 Caspi A, Sugden K, Moffitt TE et al., ,,Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene", Science 301:386- 389,2003 Chemtob CM, Hamada RS, Bauer G et al., "Patients' suicides: frequency and impact on psychiatrists", Am J Psychiatry 145:224- 228, 1998. Clark DC, Fawcett J. "An empirically based model of suicide risk assessment for patients with affective disorder", n Suicide and Clinical Practice. Editat de Jacobs D, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp. 55-73 Cooper PI, Murray L, Wilson A et al., "Controlled trial of the short- and long-term effect of psychological treatment of postpartum depression. 1: impact on maternal mood", Br J Psychiatry 182:412-419, 2003 Cummings P, Koepsell TD. "Does owning a firearm increase or decrease the risk of death?", JAMA 280:471-473, 1998 de Jonghe F, Kool S, van Aalst G et al., "Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression", J Affect Disord 64:217- 229,2001 Dorpat TL. "Suicide, loss, and mourning", Suicide Life Threat Behav 3:213-224, 1973 Duggan CF, Lee AS, Murray RM. "Do different subtypes of hospitalized depressives have different long-term outcomes?", Arch Gen Psychiatry 48:308- 312, 1991 Ellicott A, Hammen C, Gitlin M et al., "Life events and the course of bipolar disorder", Am J Psychiatry 147:1194-1198, 1990 FenichelO. "The Psychoanalytic Theory of Neurosis", New York, WW Norton, 1945 Freud S. The Ego and the Id (1923), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 19. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 1-66
Bibliografie
general
595
Freud S. Mourning and Melancholia (1923), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 14. Tradus >i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 237- 260 Gabbard GO. "The role of compulsiveness in the normal physician", JAMA 254:2926- 2929,1985 Gabbard GO. Psychodynamic Psychotherapy in Clinical Practice, ediia a 3-a, Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000 Gallagher-Thompson D, Steffen AM. "Comparative effects of eognitivebehavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers", J Consult Clin Psychol 62:543- 549, 1994 Gerson S, Belin TR, Kaufman A et aL, "Pharmacological and psychological treatments for depressed older patients: a meta-analysis and overview of recent findings", Harv Rev Psychiatry 7:1- 28, 1999 Ghaemi SN, StoU SL, Pope HG. "Lack of insight in bipolar disorder: the acute manic episode", J Nerv Ment Dis 183:464-467, 1995 Gilman SE, Kawachi l, Fitzmaurice GM et al., "Family disruption in ehildhood and risk of adult depression", Am J Psychiatry 160:939- 946,2003 Goldstein RB, Black DW, Nasrallah A et aL, "The prediction of suieide: sensitivity, speeifieity, and predictive value of a multimyriad model applied to suicide among 1,906 patients with affective disorders", Arch Gen Psychiatry 48:418-422, 1991 Guthrie E, Moorey J, Margison F et aL, "Cost-effectiveness of brief psychodynamie-interpersonal therapy in high utilizers of psychiatric services", Arch Gen Psychiatry 56:519-526, 1999 Guthrie E, Kapur N, Maeekway-Jones K et al., "Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning", BMJ 323:135- 137,2001 Hammen CL. "Stress and the course of unipolar and bipolar disorders", n Does Stress Cause Psychiatric Illness? Editat de Mazure CM, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 87-110 Hammen C, Marks T, Mayol A et aL, "Depressive self-schemas, life stress, and vulnerab ility to depression", J Abnorm Psychol 94:308- 319, 1985 Hammen C, Henry R, Daley S. "Depression and sensitization to stressors among young women as a function of childhood adversity", J Consult Clin Psychol 68:782- 787, 2000 Hayes AM, Castonguay LG, Goldfried MR. "Effectiveness of targeting vulnerability factors of depression in cognitive therapy", J Consult Clin Psychol 64:623- 627, 1996 Heim C, Newport OI, Heit S et al., "Pituitary-adrenal and autonomie responses to stress in women after sexual and physical abuse in ehildhood", JAMA 284:592- 597, 2000 Hendin H. "Psychotherapy and suicide", n Suicide in America, New York, WW Norton, 1982, pp. 160- 174
596
psihodinamic
Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT. "Fac tors contributing to therapists' distress after the suicide of a patient", Am JPsychiatry 161:1442- 1446, 2004 Henseler H. "Narcissism as a form of relationship", n Freud's On Narcissism: An Introduction. Editat de Sandler J, Person ES, Fonagy P, New Haven, CT, Yale University Press, 1991, pp. 195- 215 Hewitt PL, Newton J, Flett GL et al., "Perfectionism and suicide ideation in adolescent psychiatric patients", J Abnorm Child Psychol 25:95- 101, 1997 Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD et al., "Short-term psychodynamic psychotherapy for depression: an examination of statistical, clinically significant, and technique-specific change", J Nerv Ment Dis 191:349- 357,2003 Hirschfeld RMA, Russell JM. "Assessment and treatment of suicidal patients", N Engl J Med 337:910- 915, 1997 Hooley JM, Teasdale JD. "Predictors of relapse in unipolar depressives: expressed emotion, marital distress, and perceived criticism", JAbnorm Psychol 98:229- 235, 1989 Hooley JM, Orley J, Teasdale JD. "Levels of expressed emotion and relapse in depressed patients", Br J Psychiatry 148:642- 647, 1986 Isomets ET, Heikkinen ME, Marttunen MJ et al., "The last appointment before suicide: is suicide intent communicated?", Am J Psychiatry 152:919- 992,1995 Jacobson E. "Psychotic identifications", n Depression: Comparative Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions, Editat de Jacobson E, New York, International Universities Press, 1971a, pp. 242- 263 Jacobson E. "Transference problems in depressives", n Depression: Comparative Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Editat de Jacobson E, New York, International Universities Press, 1971b, pp. 284- 301 Jamison KR. An Unquiet Mind, New York, Vintage Books, 1995 Jones EE, Pulos SM. "Comparing the process of psychodynamic and cognitive behavioral therapies", J Consult Clin Psychol 61:306-316, 1993 Karel MJ, Hinrichsen G. "Treatment of depression in late life: psychotherapeutic interventions", Clin Psychol Rev 20:707-729, 2000 Keitner GI, Miller IW. "Family functioning and major depression: an overview", Am J Psychiatry 147:1128- 1137, 1990 Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "Childhood parentalloss and adult psychopathology in women: a twin study perspective", Arch Gen Psychiatry 49:109-116,1992 Kendler KS, Kessler RC, Neale MC. "The prediction of major depression in women: toward an integrated etiological model", Am J Psychiatry 150:1139-1148,1993 Kendler KS, Kessler RC, Walters EE et al., "Stressfullife events, genetic liability, and onset of an episode of major depression in women", Am J
Bibliografie
general
597
Psychiatry 152:833-842, 1995 Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA. "Causal relationship between stressful life events and the onset of major depression", Am J Psychiatry 156:837-841, 1999 Kendler KS, Thornton LM, Prescott CA. "Gender differences in the rates of exposure to stressfullife events and sensitivity to their depressogenic effects", Am J Psychiatry 158:587- 593, 2001 Kendler KS, Hettema JM, Butera F et al., "Life event dimensions of 10ss, humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression and generalized anxiety", Arch Gen Psychiatry 60:789-796, 2003 Klein M. "Mourning and its relation to manic-depressive states" (1940), n Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921- 1945, New York, Free Press, 1975, pp. 344- 369 Kwon P. "Attributional style and psychodynamic defense mechanisms: toward an integrative model of depression", J Pers 67:645- 658, 1999 Kwon P, Lemmon KE. "Attributional style and defense mechanisms: a synthesis of cognitive and psychodynamic factors in depression", J Clin Psychol 56:723- 735, 2000 Leichsenring F. "Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach", Clin Psychol Rev 21:401-419, 2001 Lesse S. "Psychotherapy in combination with antidepressant drugs in severely depressed outpatients: 20-year evaluation", Am J Psychother 32:48- 73, 1978 Levitan RD, Parikh SV, Lesage AD et al., "Major depression in individuals with a history of childhood physical or sexual abuse: relationship to neurovegetative features, mania and gender", Am J Psychiatry 155:1746-1752, 1998 Maj M. "Lithium prophylaxis of bipolar disorder in ordinary clinic al conditions: patterns of long-term outcome", n Bipolar Disorders: Clinical Course and Outcome. Editat de Goldberg JF, Harrow M, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp. 21- 37 Maltsberger JT, Buie DH. "Countertransference hate in the treatment of suicidal patients", Arch Gen Psychiatry 30:625-633, 1974 Maxmen JS. "An educative model for inpatient group therapy", Int J Group Psychother 28:321-338, 1978 Meissner WW. Psychotherapy and the Paranoid Process, Northva1e, NI, Jason Aronson, 1986 Menninger KA. "Psychoanalytic aspects of suicide", Int J Psychoanal14:376-390, 1933 Miklowitz DI, Frank E. "New psychotherapies for bipolar disorder", n Bipolar Disorders: Clinical Course and Outcome. Editat de Goldberg JF, Harrow M. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp. 57- 84
598
Glen
Miklowitz DL George EL, Richard JA et al., "A randomized study of family focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder", Arch Gen Psychiatry 60:904- 912, 2003 Miller M, Hemenway D. "The relationship between firearms and suicide: a review of the literature", Aggress Violent Behav 4:59- 75, 1999 Mortensen PB, Pedersen CB, Melbye M et al., "Individual and familial risk factors for bipolar affective disorders in Denmark", Arch Gen Psychiatry 60:1209-1215, 2003 Nemeroff CB. "The neurobiology of depression", Sci Am 278:42-49, 1998a emeroff CB. "Polypharmacology in psychiatry: good or bad?", CNS Spectrum 3:19,1998b emeroff C. "The pre-eminent role of early untoward experience on vulnerability to major psychiatric disorders: the nature-nurture controversy revisited and soon to be resolved", MoI Psychiatry 4:106- 108,1999 Nemeroff C. "The neurobiological consequences of child abuse". Prezentare la a 156-a ntlnire anual a American Psychiatric Association, San Francisco, CA, 17-22 mai 2003 Olin HS. "Psychotherapy of the chronically suicidal patient", Am J Psychother 30:570- 575,1976 Phillips KA, Gunderson JG, Triebwasser J et al., "Reliability and validity of depressive personality disorder", Am JPsychiatry 155:1044-1048, 1998 Post RM, Rubinow ER, Uhde TW et al., IIDysphoric mania: clinic al and biological correlates", Arch Gen Psychiatry 46:353-358,1989 Reich JH, Green AI. "Effect of personality disorders on outcome of treatment", J Nerv Ment Dis 179:74- 82, 1991 Richman L Eyman JR. IIPsychotherapy of suicide: individual, group, and family approaches", n Understanding Suicide: The State of the Art. Editat de Lester D, Philadelphia, PA, Charles C Thomas, 1990, pp. 139- 158 Salzman C. ,,Integrating pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of a bipolar patient", Am J Psychiatry 155:686-688, 1998 Sandler L Joffe WG. "Notes on childhood depression", Int JPsychoanaI46:88-96, 1965 Searles HF. IIThe dedicated physician in the field of psychotherapy and psychoanalysis" (1967), n Countertransference and Related Subjects, Madison, cr, International Universities Press, 1979, pp. 71- 88 Shapiro DA, Barkham M, Rees A et al., "Effects of treatment duration and severity of depression on the effectiveness of cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal psychotherapy", J Consult Clin PsychoI62:522-534,1994 Shapiro DA, Barkham M, Rees A et al., "Effects of treatment duration and severity of depression on the maintenance of gains after cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal psycho-
Bibliografie
general
599
therapy", J Consult Clin Psychol 63:378-387, 1995 Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E et al., "Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program", Am J Psychiatry 147:711-718, 1990 Smith K. "Using a battery of tests to predict suicide in a long term hospital: a clinical analysis", Omega 13:261- 275, 1983 Smith K, Eyman J. "Ego structure and object differentiation in suicidal patients", n Primitive Mental States of the Rorschach. Editat de Lerner HD, Lerner PM, Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp.175-202 Thase ME, Greenhouse JB, Frank E et al., "Treatment of major depression with psychotherapy ar psychotherapy-pharmacotherapy combinations", Arch Gen Psychiatry 54:1009- 1015, 1997 Twemlow SW, Gabbard GO. "The lovesick therapist", n Sexual Exploitation in Professional Relationships. Editat de Gabbard GO, Washington, De, American Psychiatric Press, 1989, pp. 71- 87 Vaillant GE, Vaillant CA. "A cross-validation of two methods of investigating defenses", n Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers. Editat de Vaillant GE. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp. 159- 170 Vaughn CE, Leff JP. "The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness: a comparison of schizophrenic patients and neurotic patients", Br J Psychiatry 129:125- 137, 1976 Vythilingam M, Heim C, Newport Jet al., "Childhood trauma associated with smaller hippocampal volume in women with major depression", Am J Psychiatry 159:2072-2080, 2002 Zee HJ. "Blindspots in recognizing serious suicidal intentions", BuZI Menninger Clin 36:551- 555,1972
Capitolul 9
Abend SM "Psychoanalytic psychotherapy", n Handbook of Phobia Therapy: Rapid Symptom Relief in Anxiety Disorders. Editat de Lindemann C. Narthvale, NI, Jason Aronson, 1989, pp. 395-403 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 3-a, Washington DC, American Psychiatric Association, 1980 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 3-a, text revizuit, Washington DC, American Psychiatric Association, 1987 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
600
pslhodlnamlc
Disorders, ediia a 4-a, Washington DC American Psychiatric Association, 1994 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington DC, American Psychiatric Association, 2000 Appelbaum SA. The Anatomy of Change: A Menninger Report on Testing the Effects of Psychotherapy, New York, Plenum, 1977 Baer L, Jenike MA. "Introduction", n Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management. Editat de Jenike MA Baer L, Minichiello WE, Littleton, MA, PSG Publishing, 1986, pp. 1- 9 Barber JP, Luborsky L. "A psychodynamic view of simple phobia and prescriptive matching: a commentary", Psychotherapy 28:469-472,1991 Barlow DH, Beck JG. "The psychosocial treatment of anx:iety disorders: current status, future directions", n Psychotherapy Research: Where Are We and Where Should We Go? Editat de Williams JBW, Spitzer RL, New York, Guildford, 1984, pp. 29- 69 Black A. "The natural history of obsessional neurosis", n Obsessional States. Editat de Beech HR, Londra, Methuen, 1974, pp. 19-54 Breslau N, Davis GC Andreski P et al., "Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults", Arch Gen Psychiatry 48:216- 222, 1991 Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD et al., "Trauma and post traumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma", Arch Gen Psychiatry 55:626-632,1998 Brom D, Kleber RL Defares PB. "Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders", J Consult Clin Psychol 57:607-612, 1998 Busch FN, Cooper AM, Klerman GL et al., "Neurophysiologicat cognitivebehaviorat and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward an integration", Psychoanalytic Inquiry 11:316- 332, 1991 Busch FN, Shear MK, Cooper AM et al., "An empirical study of defense mechanisms in panic disorder", J Nerv Ments Dis 183:299- 303, 1995 Buttolph ML, Holland AD. "Obsessive-compulsive disorders in pregnancy and child-birth", n Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management, ediia a 2-a. Editat de Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, Chicago, IL, Year Book Medicat 1990, pp. 89- 95 Calvocoressi L, Lewis B, Harris M et al., "Family accommodation in obsessive-compulsive disorder", Am J Psychiatry 152:441-443, 1995 Clark DA. Cognitive-Behavioral Therapy for OCD, New York, Guilford, 2004 Clomipramine Collaborative Study Group. "Clomipramine in the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry 48:730- 738, 1991 Cooper AM. "Will neurobiology influence psychoanalysis?", Am J Psychiatry 142:1395- 1402, 1985 Cornfield RB, Malen RL. "A multidimensional view of the obsessive character",
Bibliografie
general
601
Compr Psychiatry 19:73-78, 1978 Crits-Christoph P, Crits-Christoph K, WoH-Palacio D et al., "Brief supportiveexpressive psychodynamic therapy for general anxiety disorder", n Dynamic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis D. Editat de Barber JP, Crits-Christoph P, New York, Basic Books, 1995, pp. 43-83 Davidson JRT. "Recognition and treatment of posttraumatic stress disorder", JAMA 286:584- 587, 2001 Davidson JRT, Foa EB (ed.). "Epilogue", n Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp. 229- 235 Davidson JRT, Rothbaum BO, van der Kolk BA et al., "Multicenter, double-blind comparison of sertraline and placebo in the treatment ofposttraumatic stress disorder", Arch Gen Psychiatry 58:485- 492, 2001 De Masi F. "The psychodynamic of panic attacks: a useful integration of psychoanalysis and neuroscience", Int J Psychoanal 85:311- 336, 2004 Elkins R, Rapoport JL, Lipsky A. "Obsessive-compulsive disorder of childhood and adolescence: a neurobiological viewpoint", J Am Acad Child Psychiatry 19:511- 524, 1980 Faravelli C, Pallanti S. "Recent life events and panic disorder", Am J Psychiatry 146:622- 626, 1989 Foa EB, Davidson JRT, Frances A. "Expert consensus guideline series: treatment of posttraumatic stress disorder", J Clin Psychiatry 60:1-76, 1999 Freud S. Inhibitions, Symptoms and Anxiety (1926), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 20. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 75- 175 Freud S. On the Grounds for Detaching a Particular Syndrome from Neurasthenia under the Description "anxiety neurosis" (1895), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 3. Tradus i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1962, pp. 85- 117 Friedman MJ. "Biological approaches to the diagnosis and treatment of post-traumatic stress disorder", J Trauma Stress 4:67- 91, 1991 Fullerton CS, Urs ano RJ, Wang L. "Acute stress disorder, post-traumatic stress disorder, and depression in disaster or rescue workers", Am J Psychiatry 161:1370-1376,2004 Gabbard GO. "Psychodynamics of panic disorder and social phobia", BuZI Menninger Clin 56 (supl. A): A3-A13, 1992 Gabbard GO, Nemiah Je. "Multiple determinants of anxiety in a patient with borderline personality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172,1985 Gaston L. "Dynamic therapy for post-trauma tic stress disorder", n Dyanmic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis D. Editat de Barber JP, Crits-Christoph P, New York, Basic Books, 1995, pp. 161- 192 Goisman RM, Goldenberg 1, Vasile RG et al., "Comorbidity of anxiety
602
psihodinamic
disorders in a multicenter anxiety study", Compr Psychiatry 36:303-311,1995 Greist JH, Jefferson JW. "Obsessive-compulsive disorder", n Treatment of Psychiatric Disorders, ediia a 2-a, voI. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 1477-1498 Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB. "Objective assessment of peritraumatic dissociation: psychophysiological indica tors" , Am J Psychiatry 154:1081-1088,1997 Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A et aL, "Serotonin transporter genetic variation and the response of the human amygdale", Science 297:400-403,2002 Hendin H, Haas AP. "Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam combat veterans", Am J Psychiatry 148:586- 591 Hirshfeld DR, Biederman J, Brody L et al., "Expressed emotion toward children with behavioral inhibition: association with maternal anxiety disorder", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:910-917,1997 Hollander E, Schiffman E, Cohen B et aL, "Signs of central nervous system dysfunction in obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry 47:27- 32, 1990 Horrowitz MJ. Stress Response Syndromes, New York, Jason Aronson, 1976 Jenike MA. "Obsessive-compulsive disorder", N Engl JMed 350:259- 264,2004 Jenike MA, Baer L, Minichielllo WE (ed.). Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management, Littleton, MA, PSG Publishing, 1986 Jenike MA, Breiter HC, Baer L et aL, "Cerebral structural abnormalities in obsessive-compulsive disorder: a quantitative morphometric magnetic resonance imaging study", Arch Gen Psychiatry 53:625-632, 1996 Kagan J, Reznick JS, Snidman N. "Biological bases of childhood shyness", Science 240:167-171,1998 Karno M, Golding JM, Sorenson SB. "The epidemiology of obsessivecompulsive disorder in five U.S. communities", Arch Gen Psychiatry 45:1094-1099,1988 Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "Childhood parentalloss and adult psychopathology in women: a twin study perspective", Arch Gen Psychiatry 49:109- 116, 1992a Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "The genetic epidemiology of phobias in women: the interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia", Arch Gen Psychiatry 49:109- 116,1992a Kessler RC, Sonnega A, Bromet E et al., "Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey", Arch Gen Psychiatry 52:1048- 1060, 1995 Kilpatrick DG, Resnick HS. "Appendix III: a description of the posttraumatic stress disorder field trial", n Posttraumatic Stress Disorder: DSM IV
Bibliografie
general
603
and Beyond. Editat de Davidson JRI, Foa EB, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp. 243- 250 Krystal H (ed.). Massive Psychic Trauma, New York, International Universities Press, 1968 Krystal H. "Psychoanalytic views on human emotional damages", n Post-Traumatic Stress Disorder. Psychological and Biological Sequelae. Editat de van der Kolk BA, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp. 1-28 Krystal H. Integration and Self-Healing: Affect, Trauma, Alexithymia, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1988 LeDoux J. The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life, Londra, Weidenfeld & Nicolson, 1996 Lesch KP, Bengel D, Heils A et al., "Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region", Science 274:1527- 1531,1996 Lieb PT. "Integrating behavior modification and pharmacotherapy with the psychoanalytic treatment of obsessive-compulsive disorder: a case-study", Psychoanalytic Inquiry 21:222-241, 2001 Lieb R, Wittchen HU, Hofler M et al., "Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospectivelongitudinal community study", Arch Gen Psychiatry 57:859-866, 2000 Lieberman J. "Evidence for a biological hypothesis of obsessive-compulsive disorder", Neuropsychobiology 11:14- 21, 1984 Lindy JD. "Psychoanalytic psychotherapy of posttraumatic stress disorder: the nature of the therapeutic relationship", n Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. Editat de Van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L, New York, Guildford, 1996, pp.525-536 Lindy JD, Green BL, Grace MC et al., "Psychotherapy with survivors of the Beverly Hills Supper Club fire", Am J Psychother 37:593- 610,1983 Lindy JD, Grace MC, Green BL. "Building a conceptual bridge between civilian trauma and war trauma: preliminary psychological findings from a clinical sample of Vietnam veterans", n Post-Traumatic Stress Disorder: Psychological and Biological Sequelae. Editat de van der Kolk BA, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp. 43-57 Malt UF, Olafsen OM. "Psychological appraisal and emotional response to physical injury: a clinic al, phenomenological study of 109 adults", Psychiatr Med 10:117- 134, 1992 Manassis K, Bradley S, Goldberg S et al., "Attachment in mothers with anxiety disorders and their children", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:1106- 1113,1994 March JS. "What constitutes a stressor? The criterior A issue", n Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IVand Beyond. Editat de Davidson JRI, Foa EB, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp. 37- 54
604
psihodinamic
McNally RJ, Shin LM. "Association of intelligence with severity of p!Jsttraumatic stress disorder symptoms in Vietnam combat veterans", Am J Psychiatry 152:936-938, 1995 Meares R. "A specific developmental deficit in obsessive-compulsive disorder: the example of the wolf man", Psychoanalytic Inquiry 21:289- 319, 2001 Milrod B. "Unconscious pregnancy fantasies as an underlying dynamism in panic disorder", J Am Psychoanal Assoc 46:673-790,1998 Milrod B, Shear MK. "Psychodynamic treatment of panic: three case histories", Hosp Community Psychiatry 42:311-312,1991 Milrod BL, Busch FN, Cooper AM et al., Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997 Milrod B, Busch F, Leon AC et al., "A pilot open trial of brief psychodynamic psychotherapy for panic disorder", Journal of Psychotherapy Research 10:239- 245,2001 Milrod B, Leon AC, Shear MK. "Can interpersonal loss precipitate panic disorder?" (scrisoare), Am J Psychiatry 161:758-759, 2004 Nemiah JC "A psychoanalytic view of phobias", Am J Psychoanal 41:115-120, 1981 Nemiah JC "The psychodynamic view of anxiety", n Diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders. Editat de Pasnau RO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp. 115- 137 Nemiah JC "Psychoneurotic disorders", n The New Harvard Guide to Psychiatn;. Editat de Nicholi AM Jr, Cambridge, MA, Belknap Press of Harvard University Press, 1988, pp. 234-258 Neziroglu F, Anemone R, Yaryura-Tobias JA. "Onset of obsessive-compulsive disorder in pregnancy", Am J Psychiatry 149:947-950, 1992 Peebles MJ. "Posttraumatic stress disorder: a historical perspective on diagnosis and treatment", Bul1 MenJ1J1ger elin 53:274-286, 1989 Perry S, Difede J, Musngi G et al., "Predictors of posttraumatic stress disorder after burn injury", Am J Psychiatry 149:931-935, 1992 Perse T. "Obsessive-compulsive disorder: a treatment review", J Clin Psychiatry 49:48-55, 1988 Pollard CA, Henderson JG. "Four types of social phobia in a community sample", J Nerv Ment Dis 176:440-445, 1988 Purcell R, Marruf P, Kyrios M et al., "Neuropsychological deficits in obsessive-compulsive disorder: a comparison with unipolar depression, panic disorder, and normal controls", Arch Gen Psychiatry 55:415-423, 1998 Regier DA, Boyd JH, Burke JD et al., "One-month prevalence of mental disorders in the United States", Arch Gen Psychiatry 45:977-986, 1988 Reich JH. "DSM-III personality disorders and the outcome of treated panic disorder", Am J Psychiatry 145:1149-1152, 1988 Rosenbaum JF, Biederman J, Boldue EA et al., "Comorbidity of parental anxiety disorders as a risk for childhood-onset anxiety in inhibited children",
Bibliografie
general
605
Am J Psychiatry 149:475-481, 1992 Roy-Byrne PP, Geraci M, Vhde TW. "Life events of the onset of panic disorder", Am J Psychiatry 143:1424- 1427, 1986 Schneier FR, Johnson I, Hornig CD et al., "Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiological sample", Arch Gen Psychiatry 49:282- 288, 1992 Schnyder V, Morgeli H, Klaghofer R et al., ,,Incidence and prediction of posttraumatic stress disorder symptoms in severely injured accident victims", Am J Psychiatry 158:594-599,2001 Shear MK. "Factors in the etiology and pathogenesis of panic disorder: revisiting the attachment-separation paradigm", Am J Psychiatry 153 (supl.):125- 136,1996 Siegal RS, Rosen le. "Character style and anxiety tolerance: a study of intrapsychic change", n Research in Psychotherapy, vol. 2. Editat de Strupp H, Luborsky L, Baltimore, MD, French-Bray Printing Co, 1962, pp.206- 217 Sifneos PE. Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis, Cambridge, MA, Harvard Vniversity Press, 1972 Sfneos PE. "The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients", Psychother Psychosom 22:257-262, 1973 Solomon SD, Gerrity ET, Muff AM. "Efficacy of treatment of posttraumatic stress disorder: an empirical review", JAMA 268:633- 638, 1992 Stein MB, Walker JR, Anderson Get al., "Childhood physical and sexual abuse in patients with anxiety disorders and in a community sample", Am J Psychiatry 153:275-277, 1996 Stein MB, McQuaid JR, Pedrelli P et al., "Posttraumatic stress disorder in the primary care medical setting", Gen Hosp Psychiatry 22:261- 269, 2000 Tillfors M, Furmark T, Marteinsdottir 1 et al., "Cerebral blood flow in subjects with social phobia during stressful speaking tasks: a PET study", Am J Psychiatry 158:1220-1226, 2001 Turner SM, Beidel DC, Nathan RS. "Biological factors in obsessive-compulsive disorder", Psychol Bull97:430-450, 1985 Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. "The core elements of neurosis: mixed anxiety-depression (cothymia) and personality disorder", J Personal Disord 17:129- 138, 2003 Urs ano RJ. "Posttraumatic stress disorder: the stressor criterion" (comentariu), J Nerv Ment Dis 175:273- 275, 1987 Van Emmerik AA, Kamphuis JH, Hulsbosch AF et al., "Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis", Lancet 360:766-771,2002 Venturello S, Barzega G, Maina G et al., "Premorbid conditions and precipitating events in early onset panic disorder", Compr Psychiatry 43:28- 36, 2002 West LI, Coburn K. "Posttraumatic anxiety", n Diagnosis and Treatment of
606
psihodinamic
Anxiety Disorders. Editat de Pasnau RO, Washington, DC, American

Psychiatric Press, 1984, pp. 79- 133 White K, Cole JO. "Is there a drug treatment for obsessive-compulsive disorder?" (Forum), Harv Ment Health Lett 5:8, 1988 Wilborg IM, Dahl AA. "Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder?", Arch Gen Psychiatric 53:689- 694, 1996 Wong PS. "Anxiety, signal anxiety, and unconscious anticipation: neuroscientific evidence for an unconscious signal function in humans", J Am Psychoanal Assoc 47:817- 841, 1999 Zetin M, Kramer MA. "Obsessive-compulsive disorder", Hosp Community . Psychiatry 43:689- 699, 1992 Zetzel ER. The Capacity for Emotional Growth, New York, International Universities Press, 1970 Zitrin CM, Klein OF, Woerner MC. "Behavioral therapy, supportive psychotherapy, imipramine, and phobias", Arch Gen Psychiatry 35:307- 316, 1978
Capitolul 10
Alexander PC, Anderson CL, Brand B et al., "Adult attachment and long-term effects in survivors of incest", Child Abuse NegI 22:45-61, 1998 Allen JG. "The spectrum of accuracy in memories of childhood trauma", Harv Rev Psychiatry 3:84-95,1995 Allen JG. Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders, New York, Wiley, 2001 Allen JC, Console DA, Lewis L. "Dissociative detachment and memory impairment: reversible amnesa or encoding faiIure?", Compr Psychiatry 40:160-171,1999 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 Arlow JA. "Depersonalization and derealization", n Psychoanalysis - A General Psychology: Essays in Honor of Heinz Hartmann. Editat de Loewenstein RM, Newman LM, Schur M et al., New York, International Universities Press, 1996, pp. 456-478 Arlow JA. "Fantasy, memory , and reality testing", Psychoanal Q 38:28-51, 1969 Barclay CR. "Schematization of autobiographical memory", n Autobiographical Memory. Editat de Rubin DC, New York, Cambridge University Press, 1986,pp. 82- 99 Bigras J, Biggs KH. "Psychoanalysis as incestuous repetition: some technical considerations", n Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat
Bibliografie
general
607
de Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp. 173-196 Blank HR. "Depression, hypomania, and depersonalization", Psychoanal Q 23:20- 37, 1954 Bliss EL. "Multiple personalities: report of 14 cases with implications for schizophrenia and hysteria", Arch Gen Psychiatry 37:1388-1397,1980 Bremner JD, Marmar CR (ed.) . Trauma, Memory, and DissoCation, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998 Bremner JD, Randall P, Scott TM et al., "MRI-based measurement of hippocampal volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder", Am J Psychiatry 152:973- 981, 1995 Brenneis CB. "Multiple personality: fantasy proneness, demand characteristics, and indirect communication", Psychoanalytic Psychology 13:367- 387, 1996 Brenneis CB. Recovered Memories of Trauma. Transferring the Present to the Past, Madison, CT, International Universities Press, 1997 Brener 1. DissoCation of Trauma: Theory, Phenomenology, and Technique, Madison, CT, International Universities Press, 2001 Brewin e. "Memory processes in posttraumatic stress disorder", Int Rev Psychiatry 13:159- 163, 2001 Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA. "Relationship of dissociation to self-mutilation and childhood abuse in borderline personality disorder", Am J Psychiatry 152:1788- 1792, 1995 Bromberg PM. "Hysteria, dissociation, and cure: Emmy von N revisited", Psychoanalytic Dialogues 6:55- 71, 1996 Brown D, Scheflin A W, Hammond De. Memory, Trauma Treatment, and the Law, New York, WW Norton, 1998 Browne A, Finkelhor D. "Impact of child sexual abuse: a review of the research", Psychol Bull 99:66- 77, 1986 Burnham DL. "The special-problem patient: victim or agent splitting?", Psychiatry 29:105- 122,1966 CardeOa E, Spiegel D. "Dissociative reactions to the Bay Area earthquake", Am J Psychiatry 150:474-478, 1993 Carmen EH, Reiker PP, Mills T. "Victims of violence and psychiatric illness", Am J Psychiatry 141:378- 379, 1984 Clyman RB. "The procedural organization of emotions: a contribution from cognitive science to the psychoanalytic theory of therapeutic action", JAm Psychoanal Association 39 (supl.):349- 382, 1991 Coons PM. "The dissociative disorders: rarely considered and underdiagnosed", Psychiatr elin North Am 21:637- 648, 1998 Davies JM, Frawley MG. "Dissociative processes and transferencecountertransference paradigms in the psychoanalytically oriented treatment of adult survivors of childhood sexual abuse", Psychoalytic Dialogues 2:5-36, 1992 Dreissen M, Bedlo T, Mertens N et al., "Posttraumatic stress disorder and fMRI activation patterns in traumatic memory in patients with borderline
608
psihodinamic
personality disorder", Biol Psychiatry 55:603- 611,2004 Edelman G. Bright Air, Brilliant Fire. On the Matter of the Mind, New York, Basic Books, 1992 Fairbairn WRD. "Schizoid factors in the personality" (1940), n Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 3- 27 Fairbairn WRD. "Endopsychic structure considered in terms of objectrelationships" (1994), n Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 82- 136 Fonagy P. ,,An attachment theory approach ta treatment of the difficult patient", Bull Menninger Clin 62:147- 169, 1998 Fonagy P. "Attachment Theory, New York, Other Press, 2001 Fonagy P, Target M. "Perspectives an the recovered memories debate", n Recovered Memories of Abuse: True ar False? Editat de Sandler J, Fonagy P, Londra, Karnac Books, 1997 pp. 183-216 Fonagy P, Steele M, Steele H et al., "The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment", Infant Ment Health J 12:201- 218, 1991a Fonagy P, Steele M, Steele H et al., "Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age", Child Dev 62:891- 905, 1991b Frankel FH. "Hypnotizability and dissociation", Am J Psychiatry 147:823-829, 1990 Freinkel A, Koopman C, Spiegel D. "Dissociative symptoms in media eyewitnesses of execution", Am J Psychiatry 151:1335- 1339, 1994 Freud S. Remembering, Repeating and Working- Through (further recommendations an the technique of psycho-analysis 11) (1914), n The
Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,

vol. 12. Tradus i editat de Strachey 1, Londra, Hogarth Press, 1958, pp.145-156 Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytic hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986 Gabbard GO. "Commentary on Dissociative processes and transference-countertransference paradigms by Iody Messler Davies and Mary Gail Frawley", Psychoanalitic Dialogues 2:37-47, 1992 Gabbard GO. "Challenges in the analysis of adult patients with histories of childhood sexual abuse", Canadian Journal ofPsychoanalysis 5:1- 25,1997 Gabbard GO, Twemlow SW. With the Eyes of the Mind. An Empirical Analysis of Out-oj-Body States, New York, Praeger, 1984 Gabbard GO, Wilkinson SM. Management of Countertransference With Borderline Patients, Washington DC, American Psychiatric Press, 1994 Ganaway GK. "Historical versus narrative truth: clarifying the role of exogenous trauma in the etiology of DID and its variants", Dissociation 2:205-220, 1989
Bibliografie
general
609
Ganaway GK. "Hypnosis, dissociation and multiple personality disorder: a psycho-dynamic clinician's perspective". Lucrare prezentat la ntlnire a anual a Society of Clinic al and Experimental Hypnosis, Washington, DC, octombrie 1992 Ganzarain RC, Buchele BJ. Fugitives of Incest: A Perspective From Psychoanalysis and Groups, Madison. CT, International Universities Press, 1988 Gediman HK. "Seduction trauma: complemental intrapsychic and interpersonal perspectives on fantasy a~d reality", Psychoanalytic Psychology 8:381-401,1991 Gelinas DJ. "Unexpected resources in treating incest families", n Family Resources: The Hidden Partner in Family Therapy. Editat de Karpel MA, New York, Guilford, 1986, pp. 327- 358 Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB. "Objective assessment of peritraumatic dissociation: psychophysiological indica tors" , Am J Psychiatry 154:1081-1088,1997 Grotstein JS. "Commentary on Dissociative processes and transference-countertransference paradigms by Jody Messler Davies and Mary Gail Frawley", Psychoanalytic Dialogues 2:61-76,1992 Horowitz MJ. Stress Response Syndromes, ediia a 2-a, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986 Jacobson E. "Depersonalization", J Am Psychoanal Assoc 7:581- 610, 1959 Jang KL, Paris I, Zweig-Frank et al., "Twin study of dissociative experience", J Nerv Ment Dis 186:345-351, 1998 Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism, New York, Jason Aronson, 1975 Killingmo B. "Conflict and deficit: implications for technique", Int J Psychoanal 70:65- 79, 1989 Kisiel CL, Lyons JS. "Dissociation as a mediator of psychopathology among sexually abused children and adolescents", Am J Psychiatry 158:1034-1039,2001 Kluft RP. "Treatment of multiple personality disorder: a study of 33 cases", Psychiatr Clin North Am 7:9-29, 1984 Kluft RP. "The phenomenology and treatment of extremely complex multiple personality disorder", Dissociation 1:47-58, 1998 Kluft RP (ed.). Incest-Related Syndromes of Adult Psychopathology, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990 Kluft RP. "Clinical presentations of multiple personality disorder", Psychiatr Clin North Am 14:605-629, 1991a Kluft RP. "Multiple personality", n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A. Goldfinger SM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991b, pp. 161-188 Kluft RP. "Hospital treatment of multiple personality disorder: an overview", Psychiatr Clin North Am 14:695-719, 1991c Kluft RP. "Thoughts on the psychodynamic psychotherapy of the dissociative
610
psihodlnamic
disorders", The Psychodynamic Letter 1:1-5, 1991d Koopman C, Classen C, Spiegel DA. "Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calit firestorm", Am J Psychiatry 151:888-894, 1994 Krystal JH, Bennett A, Bremner J et al., "Toward a cognitive neuroscience of dissociation and altered memory functions in post-traumatic stress disorder", n Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptation to PTSD. Editat de Friedman M, Charney D, Deutch A. New York, Lippincott-Raven, 1995, pp. 239-269 LeDoux J. The Synaptic Self: How Our Brains Become Who We Are, New York, Viking Penguin, 2002 Levine HB. "Clinical issues in the analysis of adults who were sexually abused as children", n Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat de Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp. 197-218 Lisman-Pieczanski N. "Countertransference in the analysis of an adult who was sexually abused as a child", n Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat de Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp. 137- 147 Loewenstein RJ, Ross DR. "Multiple personality and psychoanalysis: an introduction", Psychoanalytic Inquiry 12:3-48, 1992 MacMillan HL, Fleming JE, Streiner DL. "Childhood abuse and lifetime psychopathology in a community sample", Am J Psychiatry 158:1878-1883,2001 Marmar CR, Weiss DS, Schlenger WE et al., "Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans", Am J Psychiatry 151:902- 907, 1994 Marmer SS. "Multiple personality disorder: a psychoanalytic perspective", Psychiatr Clin North Am 14:677-693, 1991 Modell AH. "Trauma, memory, and the therapeutic setting", n Understanding Therapeutic Action: Psychodynamic Concepts of Cure (Psychoanalytic Inquiry Series, vol. 15). Editat de Lifson LE. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1996, pp. 41-50 Morgan CA, Hazlett G, Wang S et al., "Symptoms of dissociation in humans experiencing acute, uncontrollable stress: a prospective investigation", Am J Psychiatry 158:1239- 1247, 2001 Mulder RT, Beautrais AL, Joyce PR et al., "Relationship between dissociation, childhood sexual abuse, childhood physical abuse, and mental illness in a general population sample", Am J Psychiatry 155:806-811, 1998 Nash MR, Hulsey TC, Sexton MC et al., "Long-term sequelae of childhood sexual abuse: perc-eived family environment, psychopathology, and dissociation", J Consult Clin Psychol 61:276-283, 1993 Nash MR, Neimeyer RA, Hulsey TL et al., "Psychopathology associated with sexual abuse: the importance of complementary designs and common ground", J Consult Clin Psychol 66:568-571, 1998
Bibliografie
general
611
Nelson EC, Health AC, Madden TAP et al., "Association between self-reported childhood sexual abuse and adverse psychosocial outcomes: results Erom a twin study", Arch Gen Psychiatry 59:139- 145, 2002 Nemiah Jc. "Dissociative disorders (hysterical neuroses, dissociative type)", n Comprehensive Textbook of Psychiatry, ediia a S-a. Editat de Kaplan Hl, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1989, pp. 1028- 1044 Novick KK, Novick J. Postoedipal transformations: latency, adolescence, and patho-genesis, J Am Psychoanal Assoc 42:143- 169,1994 Noyes R Jr, Hoenk PR, Kuperman 5 et al., "Depersonalization in accident victims and psychiatric patients", J Nerv Ment Dis 164:401-407, 1977 Ogden TH. The Primitive Edge of Experience, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989 Pumam FW. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder, New York, Guildford,1989 Pumam FW. "Dissociative phenomena", n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp. 145-160 Putnam FW, Guroff JJ, Silberman EK, alii. "The clinical phenomenology of multiple personality disorder: a review of 100 recent cases", J Clin Psychiatry 47:285-293, 1986 Rauch SL, Shin LM. "Functional neuroimaging studies in posttraumatic stress disorder", Ann N Y Acad Sci 821:83-98, 1997 Rosenfeld H. "Analysis of a schizophrenic state with depersonalization" (1947), n Psychotic States: A Psycho-Analytic Approach, New York, International Universities Press, 1966, pp. 13- 33 Sarlin CN. "Depersonalization and derealization", J Am Psychoanal Assoc 10:784- 804, 1962 Siegal DJ. "Memory, trauma, and psychotherapy: a cognitive science view", J Psychother Pract Res 4:93- 122,1995 Silverman JG, Raj A, Mucci LA et al., "Dating and violence against adolescent girls and associated substance use, unhealthy weight control, sexual risk behavior, pregnancy and suicidality", JAMA 286:572- 579, 2001 Simeon D, Gross 5, Guralnik O et al., "Feeling unreal: 30 cases of DSM-III-R depersonalization disorder", Am J Psychiatry 154:1107- 1113, 1997 Simeon D, Guralnik O, Schmeidler Jet al., "The role of childhoodinterpersonal trauma in depersonalization disordero, Am J Psychiatry 158:1027- 1033, 2001 Simeon D, Knutelska M, Nelson D et al., "Feeling unreal: a depersonalization disorder update of 117 cases", J Clin Psychiatry 64:990- 997, 2003 Spiegel D. "Multiple personality as a post-traumatic stress disorder", Psychitr Clin North Am 7:101-110,1984 Spiegel D. "Trauma, dissociation, and hypnosis", n Incest-Related Syndromes of Adult Psychopathology. Editat de Kluft RP, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990, pp. 247- 261 Spiegel D. "Dissociation and trauma", n American Psychiatric Press Review of
612
psihodinamic
Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp. 261- 275 Spiegel D. "Trauma, dissociation, and memory", Ann N Y Acad Sci 821:225- 237, 1997 Spiegel D, Fink R. "Hysterical psychosis and hypnotizability", Am J Psychiatry 136:777- 781,1979 Spiegel D, Li D. "Dissociated cognition and disintegrated experience", n Cognitive Science and Unconscious . Editat de Stein DT, Wahington, DC, American Psychiatric Press, 1997, pp. 177- 187 Spiegel D, Scheflin AW. "Dissociated or fabricated? psychiatric aspects of repressed memory in criminal and civil cases", Int J Clin Exp Hypn 42:411-432,1994 Squire LR. "Declarative and nondeclarative memory: multiple brain systems supporting learning and memory", J Cogn Neurosci 4:232-243,1992 Stamin J. "Altered ego states allied to depersonalization", J Am Psychoanal Assoc 10:762- 783, 1962 Steinberg M. "The spectrum of depersonalization: assessment and treatment, n American Psychiatric Press Review of Psychiatry", vol. 10. Editat de Tasman A, Goldfinger SM, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp. 223- 247 Steinberg M, Rounsaville B, Cicchetti D. "Detection of dissociative disorders in psychiatric patients by a screening instrument and a structured diagnostic interview", Am J Psychiatry 148:1050- 1054, 1991 Steingard S, Frankel FH. "Dissociation and psychotic symptoms", Am J Psychiatry 142:953-955, 1985 Target M. "Book review essay: the recovered memories controversy", Int J Psychoanal79:1015- 1028,1998 Torch EM. "Depersonalization syndrome: an overview", Psychiatr Q 53:249258, 1981 Van der Kolk BA. "The compulsion to repeat the trauma: re-enactment, revictimization, and masochism", Psychiatr Clin North Am 12:389-411, 1989 Van Ommeren M, de Jong JTVM, Sharma B et al., "Psychiatric disorders among tortured Bhutanese refugees in Nepal", A rch Gen Psychiatry 58:475, 2001 Vythilingam M, Heim C, Newport J et al., "Childhood trauma associated with smaller hippocampal volume in women with major depression", Am J Psychiatry 159:2072- 2080, 2002 Waller NG, Ross CA. "The prevalence and biometric structure of pathological dissociation in the general population: taxometric and behavioral , genetic findings", J Abnorm Psychol106:499- 510, 1997 Williams LM. "Recall of childhood trauma: a prospective study of women's memories of child sexual abuse", J Consult Clin Psychol62:1167- 1176, 1994
Bibliografie
general
613
Yehuda R. "Sensitization of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in posttraumatic stress disorder", Ann N Y Acad Sci 821:57- 75,1997 Young Wc. "Psychodynamics and dissociation: ali that switches is not split", Dissociation 1:33-38, 1988
Capitolul 11
Abel GG, Becker JD, Cunningham-Rathner J et al., "Multiple paraphilic diagnoses among sex offenders", Bull Am Acad Psychiatry Law 16:153- 168,1988 Abraham G. "The psychodynamics of orgasm", Int J Psychoanal 83:325-338, 2002 Ahlmeyer S, Kleinsasser D, Stoner J et al., "Psychopathology of incarcerated sex offenders", J Personal Disord 17:306- 318, 2003 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 3-a, revizuit, Washington DC, American Psychiatric Association, 1987 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington DC, American Psychiatric Association, 2000 Bartlik B, Kaplan P, Kaminetsky Jet al., "Medications with the potential to enhance rexual responsivity in women", Psychiatric Annals 29:46- 52, 1999 Bergner RM. "Sexual compulsion as an attempted recovery from degradation: theory and therapy", J Sex Marital Ther 28:373- 387,2002 Berlin FS, Malin HM, Thomas K. "Non-pedophilic and non-transvestic paraphilias", Treatments of Psychiatric Disorders, ediia a 2-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 1941-1958 Briken P, Mika E, Bemer W. "Treatment of paraphilia with luteinizing-hormone releasing hormone agonists", J Sex Marital Ther 27:45- 55, 2001 Bower H. "The gender identify disorder in the DSM-IV classification: a critic al evaluation", Aust N Z J Psychiatry 35:1- 8,2001 Brown GR, Wise TN, Costa PT et al., "Personality characteristics and sexual functioning of 188 cross-dressing men", J Nerv Ment Dis 184:265-273, 1996 Chasseguet-Smirgel J. "Perversion and the universallaw", International Review of Psychoanalysis 10:293- 301, 1983 Dunsieth NW, Nelson EB, Brusman-Lovins LA et al., "Psychiatric and legal features of 113 men convicted of sexual offenses", J elin Psychiatry 65:293- 300, 2004
614
psihodinamic
Fagan P, Lehne G, Strand J et aL, "Paraphilias", n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes J, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005 Fairbairn WRD. Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952 Fenichel O. The Psychoanalytic Theory ofNeurosis, New York, WW Norton, 1945 Fogel GI, Meyers WA (ed.). Perversions and Near-Perversions in Clinical Practice: New Psychoanalytic Perspectives, New Haven, CT, Yale University Press, 1991 Freud S. Three Essays on the Theory of Sexuality (1905), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI 7. Tradus ?i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 123- 245 Freud S. Splitting of the Ego in the Process of Defence (1940), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 23. Tradus ?i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1964, pp.271-278 Ganzarain RC, Buchele BJ. "Incest perpetrators in group therapy: a psychodynamic perspective", Bull Meninger Clin 54:295-310, 1990 Gelinas DJ. "Unexpected resources in treating incest families", n Family Resources: The Hidden Partner in Family Therapy. Editat de Karpel MA, New York, Guilford, 1986, pp. 327- 358 Goldberg A. The Problem of Perversion: The View of Self Psychology, New Haven, CT, Yale University Press, 1995 Greenacre P. "The transitional object and the fetish: with special reference to the role of illusion", Int J Psychoanal 51:447-456, 1970 Greenacre P. "Fetishism", n Sexual Deviation, ediia a 2-a. Editat de Rosen I, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 1979, pp. 79-108 Groth AN, Birnbaum HJ. Men Who Rape: The Psychology of the Offender, New York, Plenum, 1979 Hall GCN. "Sexual offender recidivism revisited: a meta-analysis of recent treatment studies", J Consult Clin Psychol 63:802- 809, 1995 Kaplan HS. The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunctions, New York, Brunner/Mazel, 1974 Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Tehniques in Sex Therapy, New York, Simon & Schuster, 1979 Kaplan HS. "The psychosexual dysfunctions", n Psychiatry, ediie revizuit, voI. 1: The Personality Disorders and Neuroses. Editat de Cavenar JO Jr, Cooper AM, Frances AJ et aL, Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986, pp.467-479 Kaplan HS. "Intimacy disorders and sexual panic states", J Sex Marital Ther 14:3- 12,1988 Kaplan LJ. Female Perversions: The Temptations of Emma Bovary, New York, Doubleday, 1991 Kentsmith DK, Eaton MT. Treating Sexual Problems in Medical Practice, New
Bibliografie
general
615
York, Arco, 1978 Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism, New York, Jason Aronson, 1975 Kilmann PR, Boland JP, Norton SP et al., "Perspectives of sex therapy outcome: a survey of AASECT providers", J Sex Marital Ther 12:116- 138,1986 Kohut H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders, New York, International Universities Press, 1971 Kohut H. The Restoration of the Self, New York, International Universities Press, 1977 Lansky MR, Davenport AE. "Difficulties of brief conjoint treatment of sexual dysfunction", Am J Psychiatry 132:177-179, 1975 Laumann Ea, Paik A, Rosen RC "Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors", JAMA 281:537- 544,1999 Lelme G, Money J. "The first case of paraphilia treated with Depo-Provera: 40-year outcome", J Sex Educ Ther 25:213- 220, 2000 Levine SB. "Intrapsychic and individual aspects of sexual desire", n Sexual Desire Disorders. Editat de Leiblum SR, Rosen R, New York, Guilford, 1988, pp. 21-44 Marshall WL, Pithers WD. "A reconsideration of treatment outcome with sex offenders", Crim Justice Behav 21:10- 27,1994 Massie H, Szajnberg N. "The ontogeny of a sexual fetish from birth to age 30 and memory processes: a research case report from a prospective longitudinal study", Int J Psychoanal 78:755- 771, 1997 Masters WH, Johnson V. Human Sexual Inadequacy, Boston, MA, Little, Brown, 1970 McConaghy N. "Paedophilia: a review of the evidence", Aust N Z J Psychiatry 32:252- 265, 1998 McDougall J. Plea for a Measure of Abnormality, New York, International Universities Press, 1980 McDougall J. "Identifications, neoneeds and neosexualities", Int J Psychoanal 67:19-31, 1986 McDougall J. The Many Faces of Eros: A Psychoanalytic Exploration of Human Sexuality, New York, WW Norton, 1995 Miller JP. "How Kohut actually worked", Progress in Self Psychology 1:13- 30, 1985 Mitchell SA. Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1988 Modell JG, May RS, Katholi CR. "Effect of bupropion SR on orgasmic dysfunction in non-depressed subjects: a pilot study", J Sex Marital Ther 26:231- 240, 2000 Moore TM, Strauss Jl, Herman Set al., "Erectile dysfunction in early, middle, and late adulthood: symptom patterns and psychosocial correlates",
616
psihodlnamic
J Sex Marital Ther 29:381- 399, 2003

Nersessian E. "A cat as fetish: a contribution to the theory of fetishism", Int J Psychoanal79:713-725,1998 O'Connor JF, Stern LO. "Results of treatment in functional sexual disorders", N Y State J Med 72:1927- 1934,1972 Ogden TH. "The perverse subject of analysis", J Am Psychoanal Assoc 34:1121- 1146,1996 Parsons M. "Sexuality and perversions 100 years on: discovering what Freud discovered", Int J Psychoanal 81:37- 51, 2000 Pate JE, Gabbard GO. "Adult baby syndrome", Am J Psychiatry 160:1932-1936, 2003 Person ES. "Paraphilias and gender identity disorders", n Psychiatry, ediie revizuit, vol. 1: The Personality Disorders and Neuroses. Editat de Cavenar JO Jr, Cooper AM, Frances AJ et al., Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986, pp. 447-465 Prentky RA, Knight RA, Lee AFS. "Risk factors associated with recidivism among extrafamilial child molesters", J Consult Clin Psychol 65:141-149,1997 Rappeport JR. "Enforced treatment: is it treatment?", Bull Am Acad Psychiatry Law 2:148- 158,1974 Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F et al., "Psychiatric comorbidity in pedophilic sex offenders", Am J Psychiatry 156:786-788, 1999 Reid WH. The Treatment of Psychiatric Oisorders: Revised for the DSM-III-R, New York, Brunner/Mazel, 1989 Reissing ED, Binik YM, Khalife S et al., "Etiological correlates of vaginismus: sexual and physical abuse, sexual knowledge, sexual self-schema, and relationship adjustment", J Sex Marital Ther 29:47- 59,2003 Rice ME, Quinsey VL, Harris GT. "Sexual recidivism among child molesters released from a maximum security psychiatric institution", J Consult Clin Psychol59:381-386, 1991 Rosen 1 (ed.). Pathology and Treatment of Sexual Oeviation: A Methodological Approach, Londra, Oxford University Press, 1964 Rosen 1 (ed.). Sexual Deviation, ediia a 2-a. Londra, Oxford University Press, 1979 Rosler A, Witztum E. "Treatment of men with paraphilia with a long-acting analogue of gonadotropin-releasing hormone", N Engl J Med 338:416-422,1998 Sachs H. "On the genesis of perversions" (tradus de Goldberg RB), Psychoanal Q 55:477-488, 1986 Scharff DE. "An object relations approach to inhibited sexual desire", n Sexual Desire Disorders. Editat de Leiblum SR, Rosen R, New York, Guilford, 1988, pp. 45-74 Segraves RT, Croft H, Kavoussi R et al., "Bupropion sustained release for the treatment of hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in
Bibliografie
general
617
non-depressed women", J Sex Marital Ther 27:303-316, 2001 Simpson WS. ,,Psychoanalysis and sex therapy: a case report", Bull Menninger Clin 49:565-582, 1985 Stoller RJ. Perversion: The Erotic Form ofHatred, New York, Pantheon, 1975 Stoller RJ. Observ ing the Erotic Imagination, New Haven, CT, Yale University Press, 1985 Stoller RJ. Pain and Passion: A Psychoanalyst Explores the World of 5 and M, New York, Plenum, 1991 Stolorow RD, Atwood GE, Brandchaft B. "Masochism and its treatment", Bull Menninger Clin 52:504-509, 1988 Winton MA. "Gender, sexual dysfunctions, and the Journal of Sex and Marital Therapy", J Sex Marital Ther 27:333-337, 2001
Capitolul 12
Bachar E, Latzer Y, Kreitler S et al., "Empirical comparison of two psychological therapies - self psychology and cognitive orientation - in the treatment of anorexia and bulimia", JPsychother Pract Res 8:115-128, 1999 Balint M. The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression, New York, Brunner/Mazel,1979 Bemporad JR, Ratey J. "Intensive psychotherapy of former anorexic individuals", Am J Psychother 39:454-466, 1985 Berridge KC Robinson T. "The mind of an adictive brain: neural sensitization of wanting versus liking", Current Directions in Psychological Science 4:71-76,1995 Blatt SL McDonald C, Sugarman A et al., "Psychodynamic theories of opiate adiction: new directions for research", Clin Psychol Rev 4:159- 189, 1984a Blatt SL Rounsaville B, Eyre SL et al., "The psychodynamics of opiate adiction", J Nerv Ment Dis 172:342-352, 1984b Boris HN. ,,on the treatment of anorexia nervosa", Int J Psychoanal65:435-442, 1984a Boris HN. "The problem of anorexia nervosa", Int J Psychoanal 65:315-322, 1984b Bromberg PM. "Treating patients with symptoms - and symptoms with patience: reflections on shame, dissociation, and eating disorders", Psychoanalytic Dialogues 11 :891- 912, 2001 Brown S. Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery, New York, Wiley, 1985 Bruch H. Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within, New
618
psihodinamic
York, Basic Books, 1973 Bruch H. The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978 Bruch H. "Psychotherapy in anorexia nervosa", Int J Eat Disord 1:3-14, 1982 Bruch H. "The changing picture of an illness: anorexia nervosa", n Attachment and the Therapeutic Process. Editat de Sacksteder JL, Schwartz DP, Akabane Y, Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp. 205- 222 Casillas A, Clark LA. "Dependency, impulsivity, and self-harm: traits hypothesized to underlie the association between Cluster B personality and substance use disorders", J Personal Disorder 16:424-436, 2002 Chessick RD. "Clinical notes toward the understanding and intensive psychotherapy of adult eating disorders", Annual of Psycheanalysis 22/23:301- 322,1985 Ciano R, Rocco PL, Angarano A et al., "Group-analytie and psychoeducational therapies for binge-eating disorder: an exploratory study on efficacy and persistence of effects", Psychotherapy Research 12:231- 239,2002 Cooper DE. "The role of group psychotherapy in the treatment of substance abusers", Am J Psychother 41:55- 67, 1987 Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J et al., "Disproportionate suicidality in patients with comorbid major depression and alcoholism", Am J Psychiatry 152:358- 364, 1995 Crits-Cristoph P, Siqueland L, Blaine J et al., "Psychosocial treatments for cocaine dependence: results of the National Institute on Drug Abuse Cocaine Collaborative Study", Arch Gen Psychiatry 56:493- 501,1999 Dare C. "Psychoanalytie psychotherapy", n Treatments of Psychiatric Disorders, ediia a 2-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, AIneriean Psychiatrie Press, 1995, pp. 2129- 2152. Dodes LM. "Abstinence from alcohol in long-term individual psychotherapy with alcoholics", Am J Psychother 38:248- 256, 1984 Dodes LM. "The psychology of combining dynamic psychotherapy and Alcoholics Anonymous", Bull Menninger Clin 52:283- 293,1988 Dodes LM. "Adiction, helplessness, and narcissistic rage", Psychoanal Q 59:398-419, 1990 Donovan JM. "An etiologie model of alcoholism", Am J Psychiatry 143:1- 11, 1986 Eisler 1, Dare C, Russell GF et al., "Family and individual therapy in anorexia nervosa: a 5-year follow-up", Arch Gen Psychiatry 54:1025- 1030,1997 Fairburn CG, Norman PA, Welch SL et al., "A prospective study of outcome and bulimia nervos a and the long-term effects of three psychologieal treatments", Arch Gen Psychiatry 52:304- 312,1995 Fairburn CG, Welch SL, Doll HA et al., "Risk factors for bulimia nervosa: a community-based case-control study", Arch Gen Psychiatry 54:509- 517, 1997
Bibliografie
general
619
Frances RL Mack AH, Borg L et al., "Psychodynamics", n The American Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment, ediia a 3-a. Editat de Galanter M, Kleber H, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004, pp. 337- 352 Gabbard GO, Lazar SG, Hornberger J et al., "The economic impact of psychotherapy: a review", Am J Psychiatry 154:147- 155, 1997 Garfinkel PE, Garner DM, Anorexia Nervosa. A Multidimensional Perspective, New York, Brunner/Mazel, 1982 Garfinkel PE, Moldofsky H, Garner DM. "The heterogeneity of anorexia nervosa: bulimia as a distinct subgroup", Arch Gen Psychiatry 37:1036-1040, 1980 Garner DM, Garfinkel PE, Irvine MI. "Integration and sequencing of treatment approaches for eating disorders", Psychother Psychosom 46:67- 75, 1986 Goodsitt A. WSelf-regulatory disturbances in eating disorders", Int J Eat Disord 2:51- 60,1983 Goodwin DW. "Alcoholism and heredity", Arch Gen Psychiatry 36:57-61,1979 Gorton GE, Akhtar S. "The relationship between adiction and personality disorder: reappraisal and reflections", Integrative Psychiatry 10:185- 198,1994 Grant BF, Stinson FS, Dawson BA et al., "Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and personality disorders in the United States: results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions", Arch Gen Psychiatry 61:361-368, 2004 Grilo CM, Sanislow CA, Skodol AE et al., "Do eating disorders co-occur with personality disorders? Comparison groups matter", Int J Eat Disord 33:155- 164,2003 HaU A, Crips AH. "Brief psychotherapy in the treatment of anorexia nervosa: preliminary findings", n Anorexia Nervosa: Recent Developments in Research. Editat de Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM et al., New York, Alan R Liss, 1983, pp. 427-439 HaU A, Slim E, Hawker F et al., "Anorexia nervosa: long-term outcome in 50 female patients", Br J Psychiatry 145:407-413, 1984 Halmi KA, Agras WS, Mitchell J et al., Relapse predictors of patients bulima nervosa who achieved abstinence through cognitive behavioral therapy", Arch Gen Psychiatry 59:1105- 1109, 2002 Harper-Giuffre H, MacKenzie KR, Sivitilli D. "Interpersonal group psychotherapy", n Group Psychotherapy for Eating Disorders. Editat de Harper-Giuffre H, MacKenzie KR, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp. 105-145 Hsu LK. "Outcome of anorexia nervosa: a review of the litera ture (1954 to 1978)", Arch Gen Psychiatry 37:1041-1046,1980 Hsu LK. "The treatment of anorexia nervosa", Am J Psychiatry 143:573- 581, 1986 Hsu LK. "Outcome studies in patients with eating disorders", n Psychiatric
620
pslhodinamic
Treatment: Advances in Outcome Research. Editat de Mirin SM, Gossett

JT, Grob MC, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp.159-180 Hsu LK, Crisp AH, Harding B. "Outcome of anorexia nervosa", Lancet 1:61-65, 1979 Hughes P. "The use of the countertransference in the therapy of patients with anorexia nervosa", European Eating Disorders Review 5:258- 269, 1997 Humphrey LL, Stern S. "Object relations and the family system in bulimia: a theoretical integration", J Marital Fam Ther 14:337- 350, 1988 Johnson B. "Three perspectives on adiction", J Am Psychoanal Assoc 47:79- 815, 1999 Johnson B. "Drug dreams: a neuropsychoanalytic hypothesis", JAm Psychoanal Assoc 49:75- 96,2001 Johnson C, Connors ME. The Etiology and Treatment of Bu/imia Nervosa: A Biopsychosocial Perspective, New York, Basic Books, 1987 Johnson C, Tobin DL, Enright A. "Prevalence and clinical characteristics of borderline patients in an eating-disordered population", J CI in Psychiatry 50:9-15,1989 Joiner TE, Heatherton TF, Keel PK. "Ten-year stability and predictive validity of five bulimia-related indicators", Am J Psychiatry 154:1133- 1138, 1997 Kandel DB, Kessler RC, Margulies RZ. "Antecedents of adolescent initiation into stages of drug use: a developmental analysis", n Longitudinal Research on Drug Use. Editat de Kandel DB, New York, Hemisphere, 1978, pp. 73- 78 Kaplan AS, Woodside DB. "Biological aspects of anorexia nervos a and bulimia nervosa", J Consult Clin Psychol 55:645-653,1987 Keel PK, Mitchell J. "Outcome in bulimia nervosa", AM J Psychiatry 154:313- 321, 1997 Kendler KS, Heath AC, Neale MC et al., "A population-based twin study of alcoholism in women", JAMA 268:1877-1882, 1992 Kendler KS, Walters EE, Neale MC et al., "The structure of the genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders in women: phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression, and alcoholism", Arch Gen Psychiatry 52:374- 383, 1995 Kendler KS, Prescott CA, Myers J et al., "The structure of genetic and environmental risk factors for common psychiatric and substance use disorders in men and women", Arch Gen Psychiatry 60:929-937, 2003 Khantzian EJ. "Psychopathology, psychodynamics, and alcoholism", n Encyclopedic Handbook of Alcoholism. Editat de Pattison EM, Kaufman E, New York, Gardner, 1982, pp. 581- 597 Khantzian EJ. "Psychotherapeutic interventions with substance abusers: the
Bibliografie
general
621
....
clinical context", J Subst Abuse Treat 2:83-88, 1985a Khantzian EJ. "The self-medication hypothesis of adictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence", Am J Psychiatry 142:1259- 1264, 1985b Khantzian EJ. "A contemporary psychodynamic approach to drug abuse treatment", Am J Drug Alcohol Abuse 12:213- 222, 1986 Khantzian EJ. "The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications", Harv Rev Psychiatry 4:231- 244,1997 Khantzian EI, Treece C. "OSM-III psychiatric diagnosis of narcotic adicts: recent findings", Arch Gen Psychiatry 42:1067-1071,1985 Kohut H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment ofNarcissistic Personality Disorders, New York, International Universities Press, 1971 Kohut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Krystal H. "Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment", Int J Psychoanal Psychother 9:353- 378,1982- 1983 Lieb RC, Thompson TL II. "Group psychotherapy of four anorexia nervosa inpatients", Int J Group Psychother 34:639- 642, 1984 Liedtke R, Jger B, Lempa W et al., "Therapy outcome of two treatment models for bulimia nervosa: preliminary results of a controlled study", Psychother Psychosom 56:56- 63, 1991 Mack JE. "Alcoholism, AA, and the governance of the self", n Dynamic Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism. Editat de Bean MH, Zinberg NE. New York, Free Press, 1981, pp. 128- 162 Maher MS. "Group therapy for anorexia nervosa", n Current Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. Editat de Powers PS, Fernandez RC, Basel, Elveia, S Karger, 1984, pp. 265-276 McCrady BS, Langenbucher JW. "Alcohol treatment and healthcare system reform", Arch Gen Psychiatry 53:737- 746, 1996 McLellan AT, Arndt 10, Metzger OS et al., "The effects of psychosocial services in substance abuse treatmenf", JAMA 269:1953- 1959,1993 Mercer O, Woody GE. "Individual psychotherapy and counseling for adiction", n The Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes J, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005 Mintz IL. "Self-destructive behavior in anorexia nervosa and bulimia", n Bulimia: Psychoanalytic Treatment and Theory . Editat de Schwartz HJ, Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp. 127-171 Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978 Mitchell JE, Pyle RL, Eckert EO et al., "A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa", Arch Gen Psychiatry 47:149-157,1990
622
psihodinamic
Mulder RT. "Alcoholism and personality", Aust N Z JPsychiatry 36:44-52,2002 Murphy GE, Wetzel RD. "The lifetime risk of suicide in alcoholism", Arch Gen Psychiatry 47:383- 392,1990 Nathan PE. "The adictive personality is the behavior of the adict", J Consult Clin Psychol56:183-188, 1988 Nicholson B, Treece C. "Object relations and differential treatment response to methadone maintenance", J Nerv Ment Dis 169:424-429, 1981 Oesterheld JR, McKenna MS, Gould NB. "Group psychotherapy of bulimia: a critical review", Int J Group Psychother 37:163-184,1987 Pages KP, Russo JE, Roy-Byrne PP et al., "Determinants of suicidal ideation: the role of substance use disorders", J Clin Psychiatnj 58:510- 515,1997 Paton S, Kessler R, Kandel D. "Depressive mood and adolescent illicit drug use: a longitudinal analysis", J Genet Psychol131:267- 289, 1977 Patton CJ. "Fear of abandonment and binge eating: a subliminal psychodynamic activation investigation", J Nerv Ment Dis 180:484-490, 1992 Polivy J. "Group psychotherapy as an adjunctive treatment for anorexia nervosa", J Psychiatr Treat Eval 3:279-283, 1981 Powers PS. "Psychotherapy of anorexia nervosa", n Current Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. Editat de Powers PS, Fernandez RC, Basel, Elveia, S Karger, 1984, pp. 18-47 Prescott CA, Kendler KS. "Genetic and environmental contributions to alcohol abuse and dependence in a population-based sample of male twins", AM J Psychiatry 156:34-40, 1999 Project MATCH Research Group. "Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes", J 5tud Alcohol 58:7- 29, 1997 Regier DA, Farmer ME, Rae BS et al., "Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study", JAMA 264:2511- 2518,1990 Reich G, Cierpka M. "Identify conflicts in bulimia nervosa: psychodynamic patterns and psychoanalytic treatment", Psychoanalytic Inquiry 18:383-402,1998 Rhee SH, Hewitt JK, Young SE et al., "Genetic and environmental influences on substance initiation, use, and problem use in adolescents", Arch Gen Psychiatry 60:1256-1264, 2003 Rounsaville BJ, Weissman MM, Kleber H et al., "Heterogeneity of psychiatric diagnosis in treated opiate adicts", Arch Gen Psychiatry 39:161- 166, 1982 Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K et al., "Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers", Arch Gen Psychiatry 48:43-51, 1991 Rutherford MI, Cacciola JS, Alterman AI et al., "Assessment of object relations and reality testing in methadone patients", Am J Psychiatry
Bibliografie
general
623
153:1189- 1194, 1996 Sandahl C, Herlitz K, Ahlin Get al., "Time-limited group psychotherapy for moderately alcohol dependent patients: a randomized controlled clinical trial", Psychotherapy Research 8:361- 378, 1998 Schuckit MA. "Genetics and the risk for alcoholism", JAMA 254:2614- 2617, 1985 Selvini Palazzoli M. Selj-Starvation: From Individual to Family Therapy in the Treatment of Anorexia Nervosa. Tradus de Pomerans A, New York, Jason Aronson, 1978 Strober M, Humphrey LL. "Familial contributions to the etiology and course of anorexia nervosa and bulimia", J Consult Clin Psychol55:654- 659, 1987 Sugarman S, Kurash C. "The body as a transitional object in bulimia", Int J Eat Disord 1:57- 67, 1982 Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL et al., "Outcome of anorexia nervosa: a case-control study", Am J Psychiatry 155:939- 946, 1998 Sutker PB, Allain AN. "Issues in personality conceptualizations of adictive behaviors", J Consult Clin Psychol56:172- 182, 1988 Thompson-Brenner H, Glass S, Westen D. "A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for bulimia nervosa", J Clin Psychol10:269- 287, 2003 Treece C. "Assessment of ego functioning in studies of narcotic adiction", n The Broad Scope of Ego Function Assessment. Editat de Bellak L, Goldsmith LA. New York, Wiley, 1984, pp. 268- 290 Treece C, Khantzian EJ. "Psychodynamic fac tors in the development of drug dependence", Psychiatr Clin North Am 9:399-412,1986 Vaillant GE. "Dangers of psychotherapy in the treatment of alcoholism", n Dynamic Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism. Editat de Bean MH, Zinberg NE, New York, Free Press, 1981, pp.36- 54 Vaillant GE. The Natural History of Alcoholism, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1983 Vaillant GE. "The alcohol-dependent and drug-dependent person", n The New Harvard Guide to Psychiatry. Editat de Nicholi AM Jr, Cambridge, MA, Belknap Press of Harvard University Press, 1988, pp. 700- 713 Vitousek KM, Gray JA. "Psychotherapy of eating disorders", n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes JA, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005 Westen D, Harnden-Fischer J. "Personality profiles in eating disorders: rethinking the distinction between Axis 1 and Axis II", Am J Psychiatry 158:547-562, 2001 Williams G. "Reflections on some dynamics of eating disorders: no entry defenses and foreign bodies", Int J Psychoanal 78:927- 941, 1997 Wilson CP (ed.). Fear of Being Fat: The Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia,
624
Glen
o. Gabbard -
pslhodlnamic
New York, Jason Aronson, 1983 Woody CE, Luborsky L, McLellan AT et al., "Psychotherapy for opiate adicts: does it help?", Arch Gen Psychiatry 40:639- 645, 1983 Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Severity of psychiatric symptoms as a predictor of benefits from psychotherapy: the Veterans Administration-Penn Study", Am J Psychiatry 141:1172- 1177,1984 Woody CE, McLeIlan AT, Luborsky L et al., "Sociopathy and psychotherapy outcome", Arch Gen Psychiatry 42:1081- 1086,1985 Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Psychotherapy for substance abuse", Psychiatr Clin North Am 9:547-562, 1986 Woody CE, McLeIlan AT, Luborsky L et al., "Twelv e-month follow-up of psychotherapy for opiate dependents", Am J Psychiatry 144:590- 596, 1987 Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Psychotherapy in community methadone programs: a v alidation study", Am J Psychiatry 152:1302-1308,1995 Woody CE, Callop R, Luborsky L et al., "HIV risk reduction in the National Institute on Drug Abuse Cocaine Collaborative Treatment Study", J Acquir Immune Defic Syndr 33:82- 87, 2003 Wurmser L. "Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use", J Am Psychoanal Assoc 22:820-843,1974 Wurmser L. "Flight from conscience: experience with the psychoanalytic treatment of compulsive drug abusers, 1: dynamic sequences, compulsive drug use", J Subst Abuse Treat 4:157- 168, 1987a Wurmser L. "Flight frol1"1 conscience: experience with the psychoanalytic treatment of compulsive drug abusers, II: dynamic and therapeutic conclusions from the experiences with psychoanalysis of drug users", J Subst Abuse Treat 4:169- 179, 1987b Yager J. "The treatment of bulimia: an overview", n Current Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. Editat de Powers PS, Fernandez RC, Basel, Elveia, S Karger, 1984, pp. 63- 91
Capitolul 13
Abrams JC, Kaslow FW. "Learning disability and family dynamics: a mutual interaction", J Clin Child Psychol 5:35-40, 1976 Allen JC, Colson DB, Coyne L. "Organic brain dysfunction and behavioral dyscontrol in difficult-to-treat psychiatric hospital patients", Integr Psychiatry 6:120- 130,1988 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American
Bibliografie
ge ne ra l
625
Psychiatric Association, 2000 Ball JD. "Psychotherapy with head-injured patients", Med Psychother 1:15- 22, 1988 Bellak L. "Psychiatric states in adults with minimal brain dysfunction", Psychiatr Ann 7:575- 589, 1977 Biederman J. "Attention-deficit/hyperactivity disorder: a life-span perspective", J Clin Psychiatry 59 (supl. 7):4-16, 1998 Biederman J, Faraone SV, Spence T et al., "Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attentiondeficit hyperactivity disorder", Am J Psychiatry 150:1792- 1798, 1993 Bryan JH, Sherman RE, Fisher A. "Learning disabled boys' nonverbal behaviors within a dyadic interview", Learning Disability Quarterly 3:65-72, 1980 Bryan T. "Learning disabled children's comprehension of nonverbal communication", J Learn Disabil10:501-506, 1977 Buchholz ES. "The legacy from childhood: considerations for treatment of the adult with learning disabilities", Psychoanalytic Inquiry 7:431-452, 1987 Butler RN. "The life review: an interpretation of reminiscence in the aged", Journal of Psychiatry 26:65-76, 1963 Cheston R. "Psychotherapeutic work with people with dementia: review of the literature", Br J Med Psychol71:211-231, 1998 Colson DB, Allen JG. "Organic brain dysfunction in difficult-to-treat psychiatric hospital patients", Bull Menninger Clin 50:88- 98, 1986 Doody RS, Stevens JC, Beck C et al., "Practice perimeter: management of dementia (an evidence-based review)", Neurology 56:1154-1166,2001 Gabbard GO. Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004 Garner J. "Psychotherapies and older adults", Aust N Z J Psychiatry 37:537-548, 2003 Gilmore K. "A psychoanalytic perspective on attention deficit/hyperactivity disorder", J Am Psychoanal Assoc 48:1259- 1293, 2000 Goldstein K. "The effect of brain damage on the personality", Psychiatry 15:245-260, 1952 Hartmann H. Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Tradus de Rapaport D, New York, International Universities Press, 1958 Hartocollis P . "The syndrome of minimal brain dysfunction in young adult patients", Bull Menninger Clin 32:102- 114,1968 Hausman C. "Dynamic psychotherapy with elderly demented patients", n Care-Giving in Dementia. Editat de Jones GMM, Miesen BML, Londra, Tavistock/Routledge, 1992, pp. 181-198 lkeda M, Mori E, Hirono N et al., "Amnestic people with Alzheimer's disease who remembered the Kobe earthquake", Br J Psychiatry 172:425-428, 1998 Kafka E. "Cognitive difficulties in psychoanalysis", Psychoanal Q 53:533-550,1984
626
psihodinamic
Lansky MR. "Family psychotherapy of the patient with chronic organic brain syndrome", Psychiatr Ann 14:121- 129, 1984 Lewis L. "Individual psychotherapy with patients having combined psychological and neurological disorders", Bull Menninger Clin 50:75- 87, 1986 Lewis L. "The role of psychological factors in disordered awareness", n
Awareness of Deficit After Brain Injury: Clinical and Theoretical Issues.

Editat de Prigatano GP, Schachter DL, New York, Oxford University Press, 1991,pp.223- 239 Lewis L, Langer KG. "Symbolization in psychotherapy with patients who are disabled", Am J Psychother 48:231- 239,1994 Lewis L, Rosenberg SJ. "Psychoanalytic psychotherapy with brain-injured adult psychiatric patients", J Nerv Ment Dis 17:69- 77, 1990 Martin RL. "Update on dementia of the Alzheimer type", Hosp Community Psychiatry 40:593- 604, 1989 Mittelman MS, Roth DL, Coon DW et al., "Sustai.{ted benefit of supportive intervention for depressive symptoms in caregivers of patients with Alzh eimer's disease", Am J Psychiatry 161:850- 856,2004 Morris J, Bleiberg J. "Neuropsychological rehabilitation and traditional psychotherapy", International Journal of Clinical Neuropsychology 8:133- 135,1986 Oddy M, Coughlan T, Tyreman A. "Social adjustment after closed head injury: a further follow-up seven years after injury", J Neurol Neuros urg Psychiatry 48:564-568, 1985 Palombo J. "Perceptual deficits and self-esteem in adolescence", Clin Soc Work J 7:34-61, 1979 Pickar DB. "Psychosocial aspects of learning disabilities: a review of research", Bull Menninger Clin 50:22-32, 1986 Poland WS. "The analyst's witnessing and otherness", J Am Psychoanal Assoc 48:17- 35,2000 Prigatano GP. "Work, love, and play after brain injury", Bull Menninger Clin 53:414-431, 1989 Prigatano GP, Klonoff PS. "Psychotherapy and neuropsychological assessment after brain injury", J Head Trauma RehabiI3:45- 56, 1988 Rothstein AA. "Neuropsychological dysfunction and psychological conflict", Psychoanal Q 67:218- 239, 1998 Rothstein A, Glenn J (ed.). Learning Disabilities and Psychic Conflict: A Psychoanalytic Casebook, Madison, CT, International Universities Press, 1999 Small GW, Rabins PV, Barry PB et al., "Diagnosis and treatment of Alzheimer's disease and related disorders: consensus statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer's Association, and American Geriatrie Society", JAMA 278:1363- 1371, 1997 Sperry RW, Zaidel E, Zaidel D. "Self-recognition and social awareness in the
Bibliografie
general
627
deconnected minor hemispheres", Neuropsychologia 17:153- 166, 1979 Stern DN. The Interpersonal World of the Infant: A View From Psychoanalysis and Developmental Psychology, New York, Basic Books, 1985 Stern DN. The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, New York, WW Norton, 2004 Stern JM. "The psychotherapeutic process with brain-injured patients: a dynamic approach", Isr J Psychiatry ReIat Sci 22:83- 87, 1985 Weil AP. "Maturational variations and genetic-dynamic issues", J Am Psychoanal Assoc 26:461-491,1978 Weiner MF. "Dementia as a psychodynamic process", n The Dementias: Diagnosis and Management. Editat de Weiner MF, Washington, De, American Psychiatric Press, 1991, pp. 29-46 Weiner MF, Teri L. "Psychological and Behavioral Management", n The Dementias: Diagnosis and Management, ed. a 3-a. Editat de Weiner MF, Lipton AM. Washington, De, American Psychiatric Publishing, 2003, pp.181-218 Williams DDR, Garner J. "People with dementia can remember: implications for care", Br J Psychiatry 172:379- 380, 1998 Zabenko GS, Zabenko WN, McPherson S. "A collaborative study of the emergence and clinical features of the major depressive syndrome of Alzheimer's disease", Am J Psychiatry 160:857- 866, 2003
Capitolul 14
Akhtar S. "Schizoid personality disorder: a synthesis of developmental, dynamic, and descriptive features", Am J Psychother 61:499-518,1987 Akhtar S. "Paranoid personality disorder: synthesis of developmental, dynamic, and descriptive features", Am J Psychother 44:5- 25,1990 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington De, American Psychiatric Association, 2000 Appel G. "An approach to the treatment of schizoid phenomena", Psychoanal Rev 61:99-113,1974 Auchincloss EL, Weiss RW. "Paranoid character and the intolerance of indifference", J Am Psychoanal Assoc 40:1013- 1037,1992 Azima FJC. "Group psychotherapy with personality disorders", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp. 262- 268 Balint M. The Basic FauIt: Therapeutic Aspects of Regression, New York, Brunner/Mazel, 1979 Beauford JE, McNiel DE, Binder RL. "Utility of the initial therapeutic alliance
628
psihodinamic
in evaluating psychiatric patients' risk of violence", Am J Psychiatry 154:1272-1276,1997 Blum HP. "Object inconstancy and paranoid conspiracy", JAm Psychoanal Assoc 29:789-813, 1981 Byne W, Buchsbaum MS, Kemether E et al., "Magnetic resonance imaging of the thalamic mediodorsal nucleus and pulvinar in schizophrenia and schizotypal personality disorder", Arch Gen Psychiatry 58: 133- 140, 2001 Cadenhead KS, Light GA, Geyer NA et al., "Neurobiological measures of schizotypal personality disorder: defining an inhibitory endophenotype", Am J Psychiatry 159:869- 871,2002 Eigen M. "Abstinence and the schizoid ego", Int J PsychoanaI54:493-498, 1973 Epstein L. "Countertransference with borderline patients", n Countertransference. Editat de Epstein L, Feiner AH, New York, Jason Aronson, 1979, pp. 375- 405 Epstein L. "An interpersonal-object relations perspective on working with destructive aggression", Contemp Psychoanal 20:651- 662, 1984 Fairbairn WRD. An Object-Relations Theory of the Personality, New York, Basic Books, 1954 Felthous AR. "Preventing assaults on a psychiatric inpatient ward", Hosp Community Psychiatry 35:1223- 1226,1984 Freud S. "Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (dementia paranoides)" (1911), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 12. Tradus>i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 1-82 Gabbard GO. "On doing nothing in the psychoanalytic treatment of the refractory borderline patient", Int J Psychoanal 70:527- 534,1989 Gabbard GO. "Technical approaches to transference hate in the analysis of borderline patients", Int J Psychoanal72:625- 637, 1991 Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NI, Jason Aronson, 1996 Grotstein JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma", Int J Psychoanal 58:403-425, 1977 Gunderson JG. "DSM-III diagnoses of personality disorders", n Current Perspectives on Personality Disorders. Editat de Frosch JP. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1983, pp. 20- 39 Guntrip H. Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self, New York, International Universities Press, 1968 Kendler KS, Gruenberg AM, Strauss JS. "An independent analysis of the Copenhagen sample of the Danish adoption study of schizophrenia, II: the relationship between schizotypal personality disorder and schizophrenia", Arch Gen Psychiatry 38:982- 984, 1981 Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM et al., "Schizotypal symptoms and signs in the Roscommon Family Study: the factors, structure and
Bibliografie
general
629
familial relationship with psychotic and affective disorders", Arch Gen Psychiatry 52:296-303,1995 Kety SS, Rosenthal D, Wender PH et al., "Mental illness in the biological and adoptive families of adopted schizophrenics", Am J Psychiatry 128:302-306, 1971 Kinzel AF. "Violent behavior in prisons", n Dynamics of Violence. Editat de Fawcett I, Chicago, IL, American Medical Association, 1971 Koenigsberg HW, Reynolds D, Goodman M et al., "Risperidone in the treatment of schizotypal personality disorder", J Clin Psychiatry 64:628-634, 2003 Lawner P. "Character rigidity and resistance to awareness of the transference", Issues in Ego Psychology 8:36-41, 1985 Madden DI, Lion JR, Penna MW. "Assaults on psychiatrists by patients", Am J Psychiatry 133:422-425, 1976 McGlashan TH. "The borderline syndrome, II: is it a variant of schizophrenia or affective disorder?", Arch Gen Psychiatry 40:1319-1323,1983 Meissner WW. "Psychotherapeutic schema based on the paranoid process", Int J Psychoanal Psychother 5:87-114,1976 Meissner WW. Psychotherapy and the Paranoid Process, Northvale, NI, Jason Aronson,1986 Meissner WW. "Paranoid personality disorder", n Treatments of Psychiatric Disorders, ediia a 2-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, De, American Psychiatric Press, 1995, pp. 2249-2259 Nachmani G. "Hesitation, perplexity, and annoyance at opportunity", Contemp Psychoanal 20:448-457, 1984 Niznikiewicz MA, Shenton ME, Voglnaier M. "Semantic dysfunction in women with schizotypal personality disorder", Am J Psychiatry 159:1767-1774,2002 O'Driscoli GA, Lezenweger MF, Holzman PS. "Antisaccades and smooth pursuit eye tracking and schizotypy", Arch Gen Psychiatry 55:837-843,1998 Ogden TH. Projective Identification and Psychotherapeutic Technique, New York, Jason Aronson, 1982 Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relationsand the Psychoanalytic Dialogue, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986 Oldham JM, Skodol AE. "Do patients with paranoid personality disorder seek psychoanalysis?", n Paranoia: New Psychoanalytic Perspectives. Editat de Oldham JM, Bone S. Madison, CT, International Universities Press, 1994, pp. 151-166 Reich I, Braginsky Y. "Paranoid personality traits in a panic disorder population: a pilot study", Compr Psychiatry 35:260-264,1994 Roitman SEL, Corblatt BA, Bergman A et al., "Attentional functioning in schizotypal personality disorder", Am J Psychiatry 154:655-660, 1997 Rosenthal D, Wender PH, Kety SS et al., "The adopted-away offspring of schizophrenics", Am J Psychiatry 128:307-311, 1971
630
psihodinamic
Searles HF. My Work With Borderline Patients, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986 Shapiro D. Neurotic Styles, New York, Basic Books, 1965 Siever LI, Silverman JM, Horvath TB et aL, "Increased morbid risk for schizophrenia-related disorders in relatives of schizotypal personality disordered patients", Arch Gen Psychiatry 47:634-640,1990 Stone MH. "Psychotherapy with schizotypal borderline patients", J Am Acad
Psychoanal11:87- 111,1983
Stone MH. "Schizotypal personality: psychotherapeutic aspects", Schizophr Bul! 11:576- 589, 1985 Stone MH. "Schizoid and schizotypal personality disorders", n Treatments of Psychiatric Disorders, ediia a 3-a, voI. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2237- 2250 Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC et aL, "Violence by patients admitted to a private psychiatric hospital", Am J Psychiatry 154:88- 93, 1997 Thoreau HD. "Walden" (1854), n Walden and Other Writings of Henry David Thoreau. Editat de Atkinson B, New York, The Modern Library, 1950, p.290 Torgersen S, Kringlen I, Cramer V. "The prevalence of personality disorders in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590,2001 Westen D. "Divergences between clinic al and research methods for assessing personality disorders: implications for research and the evolution of Axis II", Am J Psychiatry 154:895- 903, 1997 Williams P, Haigh R, Fowler D. "Paranoid, schizoid, and schizotypal personality disorders", n The Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck I, Holmes JA, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005 Winnicott DW. "The observation of infants in a set situation" (1941), n Through Paediatrics to Psycho-Analysis, New York, Basic Books, 1958, pp. 52- 69 Winnicott DW. "Communicating and not communicating leading to a study of certain opposites" (1963), n The Maturational Processes and the
Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, New Yok, International Universities Press, 1965,
pp.179-192
Capitolul 15
Adler G. "The myth of the alliance with borderline patients", Am J Psychiatry 47:642- 645, 1979
Bibliografie
general
631
Adler G. "Issues in the treatment of the borderline patient", n Kohut's Legacy: Contributions to Self Psychology. Editat de Stepansky PE, Goldberg A, Hilsdale, NI, Analytic Press, 1984, pp. 117- 134 Adler G, Borderline Psychopathology and Its Treatment, New York, Jason Aronson, 1985 Adler G, "Discussion: milieu treatment in the psychotherapy of the borderline patient: abandonment and containment", Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy, 2:145- 157,1987 Akiskal HS, Chen SE, Davis ec et al., "Borderline: an adjective in search of a noun", J CI in Psychiatry 46:41-48, 1985 Alexander PC, Anderson CL, Brand B et al., "Adult attachement and long-term effects in survivors of incest", Child Abuse NegI 22:45- 61, 1998 Allen JG. Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders, New York, Wiley, 2001 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, Washington DC, American Psychiatric Association, 1994 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington DC, American Psychiatric Association, 2000 American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality, Washington DC, American Psychiatric Association, 2001 Andrulonis PA. "Disruptive behavior disorders in boys and the borderline personality disorder in men", Ann Clin Psychiatry 3:23-26,1991 Baker L, Silk KR, Westen D et al., "Malevolence, splitting and parental ratings by borderlines", J Nerv Ment Dis 180:258- 264, 1992 Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S et al., "Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study", Eur J Neurosci 11:1891- 1898,1999 Bateman A, Fonagy P. "Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial", Am J Psychiatry 156:1563-1569, 1999 Bateman A, Fonagy P. "Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up", Am J Psychiatry 158:36-42, 2001 Bateman A, Fonagy P. "Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoarialytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care", Am J Psychiatry 160:169- 171, 2003 Bateman AW, Fonagy P. "Mentalization-based treatment of BPD", J Personal Disorder 18:36- 51, 2004a Bateman A, Fonagy P, Psychoterapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment, Oxford, Anglia, Oxford University
632
psihodinamic
Press,2004b Battle CL, Shea MT, Johnson DM et al., "Childhood maltreatment associated with adult personality disorders: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study", J Personal Disord 18:193-211,2004 Bogenschutz MP, Nurnberg GH. "Olazapine versus placebo in the treatment of borderline personality disorder", J Clin Psychiatry 65:104- 109, 2004 Brown SL. "Family therapy and the borderline patient", n The Borderline Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics and Treatment, vol. 2. Editat de Grotstein JS, Solomon MF, Lang JA. Hillsdale, NI, Analytic Press, 1987, pp. 206- 209 Burnham DL. "The special-problem patient: victim ar agent of splitting?", Psychiatry 29:105- 122,1966 Calarge C, Andreasen NC, O'Leary DS. "Visualizing how one brain understands another: a PET study of theory of mind", Am J Psychiatry 160:1954- 1964,2003 Caseman PJ. "On Learning From the Patient", Londra, Tavistock, 1985 Clarkin JF, Foelsch PA, Levy KN et al., "The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorder: a preliminary study of behavioral change", J Personal Disorder 15:487-495, 2001 Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF et al., "The Personality Disorders Institute/ Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: rational, methods, and patient characteristics", J Personal Disord 18:52-72,2004 Cloninger CR, Svrakic DM, Pryzbeck TR. "A psychobiological model of temperament and character", Arch Gen Psychiatry 50:975- 990,1993 Coccaro EF, Kavoussi RJ. "Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality disordered subjects", Arch Gen Psychiatry 54:1081- 1088, 1997 Coccaro EF, Siever LI, Klar HM et al., "Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders: correlates with suicidal and impulsive aggressive behavior", Arch Gen Psychiatn) 46:587- 599,1989 Colson DB, Lewis L, Horwitz L. "Negative outcome in psychotherapy and psychoanalysis", n Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do About It. Editat de Mays DT, Frank CM, New York, Springer, 1985, pp.59-75 Cowdry RW, Gardner DL. "Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine and tranylcypromine", Arch Gen Psychiatry 45:111-119,1988 Day M, Semrad E. "Group therapy with neurotics and psychotics", n Comprehensive Group Psychotherapy. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1971, pp. 566-580 Dolan BM, Evans C, Norton K. "The Separation-Individuation Inventory:
Bibliografie
general
633
association with borderIine phenomena", J Nerv Ment Dis 180:529- 533,1992 Dolan B, Warren F, Norton K. "Change in borderline symptoms one year after therapeutic community treatment for severe personality disorder", . I Br J Psychzatry 171:2~279, 1997 Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP et al., "Amygdala hyperreactivity in borderline personality disorder: implications for emotional dysregulation", Biol Psychiatry 54:1284-1293,2003 Dorpat TL, Ripley HS. "The relationship between attempted suicide and committed suicide", Compr Psychiatry 8:74- 79,1967 Driessen M, Herrmann J, Stahl K. "Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early traumatization", Arch Gen Psychiatry 57:1115- 1122,2000 Eyman JR, Gabbbard GO. "Will therapist-patient sex prevent suicide?", Psychiatry Ann 21:669- 674, 1991 Figueroa E, Silk KR. "Biological implications of childhood sexual abuse in borderline personality disorder", J Personal Disord 11:71- 92, 1997 Fonagy P. "An attachment theory approach to treatment of the difficult patient", Bull Menninger Clin 62:147- 169, 1998 Fonagy P. Attachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001 Fonagy P, Target M. "Playing with reality. III: the persistence of dual psychic reality in borderline patients", Int J Psychoanal 81:853- 874,2000 Fonagy P, Leigh T, Steele M et al., "The relationship of attachment status, psychiatric classification and response to psychotherapy", J Consult Clin Psychol 64:22- 31, 1996 Fonagy P, Steele H, Steele M et al., Rejlective Functioning Manual, Version 4.1, for Application to Adult Attachment Interviews, Londra, England, University of London, 1997 Frank AF. "The therapeutic alliances of borderline patients", n Borderline Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives. Editat de Clarkin JF, Marziali B, Munroe-Blum H. New York, Guilford, 1992, pp. 220- 247 Frank H, Hoffman N. "Borderline empathy: an empirical investigation", Compr Psychiatry 27:387- 395, 1986 Frank H, Paris J. "Recollections of family experience in borderline patients", Arch Gen Psychiatry 38:1031-1034,1981 Frankenburg Fr, Zanarini MC. "Clozapine treatment of borderline patients: a preliminary study", Compr Psychiatry, 34:402-405,1993 Frith CD, Frith U. ,,Interacting minds: a biological basis", Science 286:1692- 1695, 1999 Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytic hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986 Gabbard GO. "On doing nothing in the psychoanalytic treatment of the
634
psihodlnamic
refractory borderline patient", lnt J Psychoanal 70:527-534,1989a Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96-106, 1989b Gabbard GO (ed.). Sexual Exploitation in Professional Re/ationships, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989c Gabbard GO. WAn overview of countertransference with borderline patients", J Psychother Pract Res 2:7-18, 1993 Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO. "Borderline personality disorder and rational managed care policy", Psychoanalytic lnquiry 17 (supl.): 17-28, 1997 Gabbard GO. "Treatment-resistant borderline personality disorder", Psychiatr Ann 28:651-656, 1998 Gabbard GO. "Combining medication with psychotherapy in treatment of personality disorders", n Psychotherapy of Personality Disorders (Review of Psychiatry Series: Oldham JM i Riba MB, ed. serie), voI. 19. Editat de Gunderson JG, Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000, pp. 65-90 Gabbard GO. "Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients", lnt J Psychoanal 84:249-261, 2003 Gabbard GO. "Mind, brain and personality disorders", Am J Psychiatry (sub tipar) Gabbard GO, Wilkinson SM. "Management of Countertransference With Borderline Patients", Washington, DC, American Psychiatry Press, 1994 Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al., "The effect of therapist interventions on the therapeutic alliance with borderline patients", JAm Psychoanal / Assoc 36:697-727, 1988 Gabbard GO, Horwitz L, Allen JG et al., "Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients: a high-risk, high-gain phenomenon", Harv Rev Psychiatry 2:59-69,1994 Gabbard GO, Coyne L, Allen JG et al., "Evaluation of intensive inpatient treatment of patients with severe personality disorders", Psychiatr Serv 51:893-898, 2000 Gallagher HL, Happe F, Brunswick N, et al., "Reading the mind in cartoons and stories: an fMRI study of theory of mind in verbal and nonverbal tasks", Neuropsychologia 38:11-21, 2000 Ganzarain Re. "Psychotic-like anxieties and ~Rrimitive defenses in group ~ analytic psychotherapy", lssues in Ego Psychology 3:42-48, 1980 Gardner DL, Cowdry RW. "Alprazolam-induced dyscontrol in borderline personality disorder", Am J Psychiatry 142:98- 100, 1985 Goel V, Grafman J, Sadato N et al., "Modeling other minds", Neuroreport 6:1741-1746,1995 GoIdberg RL, Mann LS, Wise TN et al., "Parental qualities as perceived by borderline personality disorders", Hillside JClin Psychiatry 7:134-140,1985
Bibliografie
general
635
Gorney JE. "The negative therapeutic interaction", Contemp Psychoanal 15:288- 337,1979 Grinker RR Jr, Werble B, Drye RC The Borderline Syndrome. A Behavioral Study of Ego-Functions, New York, Basic Books, 1968 Gunderson JG. "Studies of borderline patients in psychotherapy", n Handbook of Borderline Disordrs. Editat de Silver D, Rosenbluth M, Madison, CT, International Universities Press, 1992, pp. 291-305 Gunderson JG. "The borderline patient's intolerance of aloneness: insecure attachments and therapist availability", Am J Psychiatry 153:752-758, 1996 Gunderson JG. Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001 Gunderson JG, Chu JA. "Treatment implications of past trauma in borderline personality disorder", Harv Rev Psychiatry 1:75- 81, 1993 Gunderson JG, Englund DW. "Characterizing the families of borderlines: a review of the literature", Psychiatr Clin North Am 4:159- 168,1981 Gunderson JG, Lyoo K. "Family problems and relationships for adults with borderline personality disorder", Harv Rev Psychiatry 4:272-278,1997 Gunderson JG, Sabo AN. "The phenomenological and conceptual interface between borderline personality disorder and PTSD", Am J Psychiatry 150:19-27, 1993 Gunderson JG, Zanarini MC "Current overview of the borderline diagnosis", J Clin Psychiatry 48 (supl. 8):5-14, 1987 Gunderson JG, Kerr J, Englund DW. WThe families of borderlines: a comparative study", Arch Gen Psychiatry 37:27- 33,1980 Gunderson JG, Frank AF, Ronningstam EF et al., "Early discontinuance of borderline patients from psychotherapy", J Nerv Ment Dis 177:38-42, 1989 Gutheil T. "Borderline personality disorder, boundary violations, and patienttherapist sex: medicolegal p itfalls", Am JPsychiatry 146:597-602, 1989 Heard H . "Behavior therapies for borderline patients". Lucrare prezentat la a 147-a ntlnire anual a American Psychiatric Association, Philadelphia, PA, 1994 Herman JL, Perry JC, van der Kolk BA. "Childhood trauma in borderline personality disorder", Am J Psychiatry 146:490-495, 1989 Herpertz SC, Dietrich TM, Wenning B et al., "Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline personality disorder: a functional MRI study", Biol Psychiatry 50:292- 298, 2001 Hoch P, Polatin P. "Pseudoneurotic form of schizophrenia", Psychiatr Q 23:248-276, 1949 Hollander E. "Managing aggressive behavior in patients with obsessivecompulsive disorder and borderline personality disorder", J CI in Psychiatry 17:28- 31, 1999 Horwitz L. Clinical Prediction in Psychotherapy~ New York, Jason Aronson, 1974
636
psihodinamic
Horwitz L. "Group psychotherapy of the borderline patient", n Borderline Personality Disorder: The Concept, the Syndrome, the Patient. Editat de Hartocollis PL, New York, International Universities Press, 1977, pp.399-422 Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG et al., Borderline Personality Disorder: Tailoring the Psychotherapy to the Patient, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996 Hulse Wc. "Psychotherapy with ambulatory schizophrenic patients in mixed analytic groups", Arch Neurol Psychiatry 79:681-687,1958 Johnson JG, Cohen P, Brown Jet al., "Childhood maltreatment increases risk for personality disorders during early adulthood", Arch Gen Psychiatry 56:600-606, 1999 Jones SA. "Family therapy with borderline and narcissistic patients", Bull Menninger Clin 51:285-295,1987 Karterud S, Vaglum S, Friss S et al., "Day hospital therapeutic community treatment for patients with personality disorders: an empirical evaluation of the containment function", JNerv Ment Dis 180:238-243, 1992 Karterud S, Pedersen G, Bjordal E et al., "Day treatment of patients with personality disorders: experiences from a Norwegian treatment research network", J Personal Disord 17:243-262, 2003 Kernberg OF. "Structural derivatives of object relationships", Int J Psychoanal 47:236-253, 1966 Kernberg OF. "Borderline personality organization", J Am Psychoanal Assoc 15:641- 685, 1967 Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism, New York, Jason Aronson, 1975 Kernberg OF. "Technical considerations in the treatment of borderline personality organization", J Am Psychoanal Assoc 24:795-829,1976 Kernberg OF, Burstein ED, Coyne L et al., "Psychotherapy and psychoanalysis: final report of The Menninger Foundation's Psychotherapy Research Project", Bull Menninger Clin 36:3-275, 1972 Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW et al., Psychodynamic Psychotherapy oJBorderline Patients, New York, Basic Books, 1989 Knight RP. "Borderline states", Bull Menninger Clin 17:1-12, 1953 Levy KN. "Bridging worlds: contributions of attachment and reflective functioning to our understanding of psychoanalytic psychotherapy", Lucrare prezentat la ntlnire a de iarn a American Psychoanalytic Association, New York, ianuarie 2004 Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A et al., "Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients", Arch Gen Psychiatry 48:1060- 1064,1991 Links PS, Steiner M, Offord DR et al., "Characteristics of borderline personality disorder: a Canadian study", Can J Psychiatry 33:336-340,1988
Bibliografie
general
637
Links PS, Mitton JE,5teiner M. "Stability of borderline personality disorder", Can J Psychiatry 38:255-259,1993 Links PS, Heslegrave R, vanReekum R. "Prospective follow-up study of borderline personality disorder: prognosis, prediction of outcome, and Axis II comorbidity", Can J Psychiatry 43:265-270,1998 Lyoo IK, Han MH, Cho DY. "A brain MRl study in subjects with borderline personality disorder", J Affect Disord 50:235-243, 1998 Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant. Symbiosis and Individuation, New York, Basic Books, 1975 Main TF. "The ailment", Br JMed Psychol30:129-145, 1957 Maltsberger JT. "Countertransference in the treahnent of the suicidal borderline patients", n Countertransference Issues in Psychiatric Treatment (Review of Psychiatry Series, vol. 18: Oldham JM i Riba MB, ed. serie). Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp.27--43 Markovitz P. "Pharmacotherapy of impulsivity, aggression, and related disorders", n Impulsivity and Aggresion. Editat de Hollander E, Stein DT, Zohar T, New York, Wiley 1995, pp. 263- 287 Masterson JF. Psychotherapy of the Borderline Adult: A Developmental Approach, New York, Brunner/Mazel, 1976 Masterson JF, Rinsley DB. "The borderline syndrome: the role of the mother in the gene sis and psychic structure of the borderline personality",
Int J Psychoanal56:163-177, 1975

McGlashan TH. "Prediction of outcome in BPD", n The Borderline : Current Empirical Research. Editat de McGlashan TH, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985, pp. 61- 98 McGlashan TH. "The Chestnut Lodge follow-up study, III: long-term outcome of borderline personalities", Arch Gen Psychiatry 43:20- 30, 1986 McGlashan TH. "The longitudinal profile of BPD: contributions from the Chestnut Lodge Follow-up Study", n Handbook of the Borderline Diagnosis. Editat de Silver D, Rosenbluth M, Madison CT, International Universities Press, 1992 Mehlum L, Friis S, Irion T et al., "Personality disorders 2-5 years after treatment: a prospective follow-up study", Acta Psychiatl' Scand 84:72-77,1991 Meissner WW. Treatment of Patients in the Borderline Spectrum, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Meyer DT, Simon RI. "Split treatment: clarity between psychiatrists and psychotherapists", partea a 2-a, Psychiatr Ann 29:327-322, 1999b Modell AH. ,,The holding environmenb> and the therapeutic action of psychoanalysis", J Am Psychoanal Assoc 24:285-307, 1976 Munroe-Blum H, Marziali E. "A controlled trial of short-term group treatment for borderline personality disorder", JPersonal Disord 9:190- 198,1995 Najavits LM, Gunderson JG. "Better than expected: improvements in borderline
638
psihodinamlc
personality disorder in a 3-years prospective outcome study", Compr Psychiatry 36:296- 302, 1995 Nemeroff CB, Owens MJ. "Pharmacologic differences among the SSRIs: focus on monoamine transporters and the HP A axis", CNS Spectrum 9:23- 31, 2004 Ogata SN, Silk KR, Goodrich S et al., "Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder", Am J Psychiatry 147:1008- 1013,1990 Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD et al., "Diagnosis of DSM-III-R personality disorders by two structured interviews: patterns of comorbidity", Am J Psychiatry 149:213- 220, 1992 O'Leary KM. "Neuropsychological te sting results", Psychiatr CI in North Am 23:41- 60,2000 O'Leary KM, Cowdry RW. "Neuropsychological testing results in borderline personality disorder", n Biological and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality Disorder. Editat de Silk KR, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp. 127- 157 Paris J. "Does childhood trauma causes personality disorders in adults?", Can J Psychiatry 43:148- 153,1998 Paris J, Frank H. "Perceptions of parental bonding in borderline patients", Am J Psychiatry 146:1498- 1499, 1989 Paris J, Zweig-Fra~ H. "A critical review of the role of childhood sexual abuse in the etiology of borderline personality disorder", Can J Psychiatry 37:125-128,1992 Paris J, Brown R, Nowlis D. "Long-term follow-up of borderline patients in a general hospital", Compr Psychiatry 28:530- 535,1987 Paris J, Nowlis D, Brown R. "Developmental factors in the outcome of borderline personality disorder", Compr Psychiatry 29:147-150, 1988 Patrick M, Hobson RP, Castle D et al., "Personality disorder and the mental representation of early experience", Developmental Psychopathology 6:375- 388,1994 Piper WE, Rosie JS, Azim HF et al., "A randomized trial of psychiatric day treatment for patients with affective and personality disorders", Hosp Community Psychiatry 44:757-763, 1993 Plakun EM. "Prediction of outcome in borderline personality disorder", J Personal Disord 5:93-101, 1991 Plakun EM, Burkhardt PE, Muller JP. "Fourteen-year follow-up of borderline and schizotypal personality disorders", Compr Psychiatry 26:448-455, 1985 Rinne T, de Kloet ER, Wouters L et al., "Hyperresponsiveness of hypothalamic-pituitary-adrenal axis to combined dexamethasone/ corticotropin-releasing hormone challenge in female borderline personality disorder subjects with a history of sustained childhood abuse", Biol
Bibliografie
general
639
Psychiatry 52:1102-1112, 2002a Rinne T, van der Brink W, Wouters L et al., "SSRI treatment of borderline personality disorder: a randomized placebo-controlled clinical trial for female patients with borderline personality disorder", Am J Psychiatry 159:2048-2054, 2002b Rinne T, de Kloet ER, Wouters L et al., "Fluvoxamine reduces responsiveness of HPA axis in adult female BPD patients with a history of sustained childhood abuse", Neuropsychopharmacology 28:126- 132, 2003 Rosen IR. "Relational masochism: the search for a bad enough object". Lucrare prezentat la reuniunea tiinific a Topeka Psychoanalytic Society, Topeka, KS, ianuarie 1993 Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A et al., "Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder", J Clin Psychopharmacol15:23-29, 1995
Sandler J. "Character traits and object relationships", Psychoanal Q 50:694- 708, 1981 Schiffer F, Teicher MH, Papanicolaou AC. "Evoked potential evidence for right brain activity during the recall of traumatic memories", J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7:169-175,1995 Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM et al., "Magnetic resonance imaging of hippocampal and amygdalar volume in women with childhood abuse and borderline personality disorder", Psychiatry Res 122:193-198,2003a Schmahl CG, Elzinga BM, Vermetten E et al., "Neural correlates of memories of abandonment in women with and without borderline personality disorder", Biol Psychiatry 54:142- 151, 2003b Schmideberg M. "The borderline patient", n American Handbook of Psychiatry, vol. 1. Editat de Arieti S, New York, Basic Books, 1959, pp. 398-416 Searles HF. My Work With Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Siever LI, Davis KL. "A psychobiological perspective on the personality disorders", Am J Psychiatry 148:1647-1658,1991 Skodol A, Siever LI, Livesley WJ et al., "The borderline diagnosis II: biology, genetics, and clinic al course", Biol Psychiatry 51:951- 963,2002 Slavson SR. A Textbook in Analytic Group Psychotherapy, New York, International Universities Press, 1964 Soloff PH. "Algorithms for pharmacological treatment of personality dimensions: symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive-behavioral dysregulation", Bull Menninger Clin 62:195-214, 1998 Soloff PH, Millward JW. "Developmental histories of borderline patients", Compr Psychiatry 24:574-588,1983 Spotnitz H. "The borderline schizophrenic in group psychotherapy: the importance of individualization", Int J Group Psychother 7:155-174,1957 Stalker CA, Davies F. "Attachment organization, and adaptation in sexually
640
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodlnamlc
abused women", Can J Psychiatry 40:234-240,1995 Stone MH. The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice, New York, Guilford, 1990 Stone MH. "Long-term outcome in personality disorders", Br J Psychiatry 162:299-313, 1993 Stone MH, Stane DK, Hurt SW. "Natural mstory of borderline patients treated by intensive hospitalization", Psychiatr Clin North Am 10:185-206, 1987 Streeter CC, vanReekum R, Shorr RI et al., "Prior head injury in male veterans with borderline personality disorder", J Nerv Ment Dis 183:577-581, 1995 Swartz M, Blazer D, George L et al., "Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community", J Personal Disord 4:257- 272, 1990 Swirsky-Sacchetti T, Gorton G, Samuel S et al., "Neuropsychological function in borderline personality disorder", J Clin Psychol 49:385- 396, 1993 Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. "The prevalence of personality disorders in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590- 596, 2001 Torgersen S, Lygren S, Oien PA et al., "A twin study of personality disorders", Compr Psychiatry 41:416-425, 2000 Tuckman J, Youngman WF. "Suicide risk among persons attempting suicide", Public Health Rep 78:585- 587, 1963 Van Elst TL, Hesslinger B, Thiel T et al., "Frontolimbic brain abnormalities in patients with borderline personality disorder: a volumetric magnetic resonance imaging study", Biol Psychiatry 54:163-171, 2003 Van Reekum R, Conway CA, Gansler D et al., "Neurobehavioral study of borderline personality disorder", JPsychiatry Neurosci 18:121- 129, 1993 Vermetten E, Vythilingam M, Southwick SM et al., "Long-term treatment with paroxetine increases verbal declarative memory and hippocampal volume in posttraumatic stress disorder", Biol Psychiatry 54:693- 702, 2003 Wagner A W, Linehan MM. "Facial expression recognition ability among women with borderline personality disorder: implications for emotional regulation?", J Personal Disord 13:329- 344, 1999 Waldinger RJ. "Intensive psychodynamic therapy with borderline patients: an overview", Am J Psychiatry 144:267-274, 1987 Waldinger RJ, Frank AF. "Clinicians' experiences in combining medication and psychotherapy in the treatment of borderline patients", Hosp Community Psychiatry 40:712- 718, 1989 Wallerstein RS. Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy, New York, Guilford, 1986 Walsh F. "The family of the borderline patient", n The Borderline Patient. Editat de Grinker RR, Werble B. New York, Jason Aronson, 1977, pp. 158-177 Westen D, Ludolph P, Misle B et al., "Physical and sexual abuse in adolescent girls with borderline personality disorder", Am J Orthopsychiatry 60:55- 66, 1990
Bibliografie
general
641
Widiger TA, Weissman MM. "Epidemiology of borderline personality disorder", Hosp Community Psychiatry 42:1015- 1021,1991 Wilberg T, Urnes O, Friis S et al., "One-year follow-up of day treatment for poorly functioning patients with personality disorders", Psychiatr Serv 50:1326-1330,1999 Zanarini MC, Frankenburg FR. "Pathways to the development of borderline personality disorder", J Personal Disord 11:93- 104, 1997 Zanarini MC, Frankenburg FR. "Olanzapine treatment of female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilot study", J Clin Psychiatry 62:849- 854, 2001 Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR. "Axis 1 phenomenology of borderline personality disorder", Compr Psychiatry 30:149- 156, 1989a Zanarini MC, Gunderson JG, Marino MF et al., "Childhood experiences of borderline patients", Compr Psychiatry 30:18- 25, 1989b Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR et al., "Discriminating borderline personality disorder from other Axis II disorders", Am J Psychiatry 147:161- 167,1990 Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE et al., "Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder", Am J Psychiatry 154:1101-1106, 1997 Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J et al., "The longitudinal course of borderline psychopathology: six-years prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder", Am J Psychiatry 160:274-283, 2003 Zanarini MC, Frankenburg FR, Parachini EA. "A preliminary, randomized trial of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine- fluoxetine combination in women with borderline personality disorder", J Clin Psychiatry 65:903-907, 2004 Zetzel ER. "A developmental approach to the borderline patient", Am J Psychiatry 127:867-871, 1971 Zlotnick C, Rothschild L, Zimmerman M. "The role of gender in the clinical presentation of patients with borderline personality disorder", J Personal Disord 16:277- 282, 2002 Zweig-Frank H, Paris J. "Parents' emotional neglect and overprotection according to the recollections of patients with borderline personality disorder", Am J Psychiatry 148:648-651, 1991
Capitolul 16
Adler G. "Psychotherapy of the narcissistic personality disorder patient: two contrasting approaches", Am J Psychiatry 143:430-436, 1986
642
pslhodlnamic
Allen JG. "Mentalizing", BuZI Menninger Clin 67:91-112, 2003 American Psychiatric Association: "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 Azima FJC. "Group psychotherapy with personality disorders", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp. 262- 268 Brandschaft B, Stoloraw R. "The borderline concept: pathological character or iatrogenic myth?" n Empathy II. Editat de Lichtenberg J, Bornstein M, Silver D, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1984, pp. 333-357 Broucek FJ. "Shame and its relationship to early narcissistic developments", Int J Psychoanal 63:369- 378, 1982 Cohen DW. "Transference and countertransference states in the analysis of pathological narcissism", Psychoanal Rev 89:631- 651, 2002 Cooper AM. "Further developments in the clinic al diagnosis of narcissistic personality disorder", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de Ronningstam E.F., Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 53-74 Cooper AM, Michels R. "Book review of Diagnostic and Statistic al Manual of Mental Disorders", ediia a 3-a, text revizuit (DSM-III-R de American Psychiatric Association) . Am J Psychiatry 145:1300-1301, 1988 Curtis HC. "Clinical perspectives on self psychology", Psychoanal Q 54:339-378, 1985 Dickinson KA, Pincus AL. "Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissism", J Personal Disord 17:188- 207, 2003 Finell JS. WNarcissistic prablems in analysts", Int J Psychoanal 66 :433- 445, 1985 Gabbard GO. "Further contributions to the understanding of stage fright: narcissistic issues", J Am Psychoanal Assoc 31:423-441, 1983 Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorder", Bull Menninger Clin 53:527-532,1989 Gabbard GO. "Transference and countertransference in the treatment of narcissistic patients", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de Ronningstam E.F., Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 125-146 Gabbard GO. "On gratitude and gratification", J Am Psychoanal Assoc 48:697- 716,2000 Gabbard GO, Twemlow SW. "The rale of mother- son incest in the pathogenesis of narcis sis tic personality disorder", J Am Psychoanal Assoc 42:159-177,1994 Glassman M. "Kernberg and Kohut: a test of competing psychoanalytic models of narcissism", J Am Psychoanal Assoc 36:597-625, 1988 Graopman L, Cooper AM. "Narcissistic personality disorder", n Treatments of
Bibliografie
general
643

Psychiatric Disorders, ediia a 3-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2309- 2326 Heiserman A, Cook H. "Narcissism, affect, and gender: an empirical examination of Kernberg's and Kohut's theories of narcissism", Psychoanalytic Psychology 15:74- 92, 1998 Hibbard S. "Narcissism, shame, masochism, and object relations: an exploratory correlational study", Psychoanalytic Psychology 9:489- 508, 1992 Horner AJ. "A characterological contraindication for group psychotherapy", J Am Acad Psychoanal3:301-305, 1975 Horwitz L. "Group psychotherapy of the borderline patient", n Borderline Personality Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient. Editat de Hartocollis PL. New York, International Universities Press, 1977, pp. 399-422 Josephs L. Balancing Empathy and Interpretation: Relational Character Analysis, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995 Kernberg OF. "Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities", J Am Psychoanal Assoc 18:51-85,1970 Kernberg OF. "Contrasting viewpoints regarding the nature and psychoanalytic treatment of narcissistic personalities: a preliminary communication", J Am Psychoanal Assoc 22:255-267, 1974a Kernberg OF. "Further contributions to the treatment of narcissitic personalities", Int J Psychoanal55:215- 240, 1974b Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New Haven, CT, Yale University Press, 1984 Kernberg OF. "Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: theoretical background and diagnostic classification", n Disorders of Narcissism: Daignostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp.29- 51 Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., "Gender role and personality disorders", J Personal Disorder 16:464-476, 2002 Kohut H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment ofNarcissistic Personality Disorders, New York, International Universities Press, 1971 Kohut H. The Restoration of the Self, New York, International Universities Press, 1977 Kohut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Lansky MR. "Masks of the narcissistically vulnerable marriage", International Journal of Family Psychiatry 3:439-449, 1982 Lasch C. The Culture of Narcissism: American Life in an Age of Diminishing Expectations, New York, WW Norton, 1979 Lewis H.B . (ed.), The Role of Shame and Symptom Formation, Hillsdale, NJ,
644
Glen
Lawrence Erlbaum, 1987 Maccoby M. The Gamesman: The New Corporate Leaders, New York, Simon & Schuster, 1976 Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation, New York, Basic Books, 1975 Miller JP." How Kohut actually worked", Progress in Self Psychology 1:13- 30, 1985 Mitchell SA. Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1988 Modell AH. ,,The holding environment and the therapeutic action of psychoanalysis", J Am Psychoanal Assoc 24:285- 307, 1976 Ornstein PH. "A discussion of the paper by Otto F. Kernberg on Further contributions to the treatment of narcissistic personalities", Int J Psychoanal55:241- 247,1974a Ornstein PH. "On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz Kohut's contributions to the psychoanalytic treatment of narcis sis tic personality disorders", Annual of Psychoanalysis 2:127:149, 1974b Ornstein P . "Psychoanalysis of patients with primary self-disorder: a self psychological perspective", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de Ronningstam EF, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 147- 169 Person ES. "Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths", n Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes. Editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., N ew York, WW Norton, 1986, pp. 256- 273 Piper WE, Ogrodniczuk JS. "Group treatment for personality disorders", n The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Editat de Oldham JG, Skodol A, Bender O, Washington, DC . American Psychiatric Publishing, 2005 Rinsley DB. "The developmental etiology of borderline and narcissistic disorders", Bull Menninger Clin 44:127-134,1980 Rinsley DB. "A comparison of borderline and narcissistic personality disorders", Bull Menninger Clin 48:1- 9,1984 Rinsley DB. "Notes on the pathogenesis and nosology of borderline and narcissistic personality disorders", J Am Acad Psychoanal13:317- 328, 1985 Rinsley DB. "The adolescent, the family, and the culture of narcissism: a psychosocial commentary", Adolescent Psychiatry 13:7- 28, 1986 Rinsley DB. " Notes on the developmental pathogenesis of narcissistic personality disorder", Psychiatr Clin North Am 12:695-707, 1989 Ronningstam E, Gunderson J, Lyons M. "Changes n pathological narcissism", Am J Psychiatry 152:253-257, 1995 Rose P. "The happy and unhappy faces of narcissism", Pers Individ Diff 33:379-391, 2002
Bibliografie
genera l
645
Rosenfeld H. "Impasse and Interpretation: Therapeutic and Anti-Therapeutic Factors in the Psychoanalytic Treatment of Psychotic, Borderline, and Neurotic Patients", Editat de Tuckett D, Londra, Tavistock, 1987 Roth BE. "Narcissistic patients in group psychotherapy: containing affects in the early group", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de Ronningstam EF, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 221- 237 Rothstein A. The Narcissistic Pursuit of Perfection, New York, International Universities Press, 1980 Stein MH. "Book review of The Restoration of the Self by Heinz Kohut", JAm Psychoanal Assoc 27:665- 680,1979 Stolorow RD. Toward a functional definition of narcissism. Int J Psychoanal 56:179-185,1975 Stone MH. "Normal narcissism: an etiological and ethological perspective", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications, Editat de Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 7- 28 Wilson M. "The analyst's desire and the problem of narcissistic resistances", J Am Psychoanal Assoc 51:72- 99, 2003 Wink P. "Two faces of narcissism", J Pers Soc PsychoI61:590-597, 1991 Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press, 1965 Wong N. "Clinical considerations in group treatment of narcissistic disorders", Int J Group Psychother 29:325-345,1979 Wong N. "Combined group and individual treatment of borderline and narcissistic patients: heterogeneous versus homogeneous groups", Int J Group Psychother 30:389-404, 1980 Yalom ID. The Theory and Practice of Group Psychotherapy, ediia a 3-a. New York, Basic Books, 1985
Capitolul 17
Adler G, Shapiro LN. ,,Psychotherapy with prisoners", Curr Psychiatr Ther 9:99- 105,1969 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 2-a, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1968 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 3-a, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
646
psihodinamic
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 3-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 Brennan PA, Raine A, Schulsinger F et al., "Psychophysiological protective factors for ma le subjects at high risk for criminal behavior", Am J Psychiatry 154:853-855, 1997 Bursten B. "The manipulative personality", Arch Gen Psychiatry 26:318-321, 1972 Cadoret RJ. "Psychopathology in the adopted-away offspring of biological parents with antisocial behavior", Arch Gen Psychiatry 35:176-184, 1978 Cadoret RJ. "Epidemiology of antisocial personality", n Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes, editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton, 1986, pp.28-44 Cadoret RJ, Yates WR, Troughton E et al., "Genetic-environrnental interaction in the genesis of aggressivity and conduct disorders", Arch Gen Psychiatnj 52:916- 924, 1995 Cale EM, Lilienfeld SO. "Histrionic personality disorder and antisocial personality disorder: sex-differentiated manifestations of psychopathy?", J Personal Disord 16:52-72, 2002 Caspi A, McClay J, Moffitt TE et al., "Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children", J Sci 297:851-854, 2002 Christiansen KO. "A preliminary study of criminality among twins", n Biosocial Bases of Criminal Behavior, editat de Mednick SA, Christiansen KO, New York, Gardner, 1977, pp. 89-108 Cleckley HM. The Mask of Sanity: An Attempt to Clarify Some Issues About the So-Called Psychopathic Personality, ediia a 5-a, St Louis, MO, CV Mosby, 1976 Cloninger CR, Guze SB. "Hysteria and parental psychiatric illness", Psychol Med 5:27-31, 1975 Cloninger CR, Sigvardsson S, von Knorring A-L et al., "An adoption study of somatoform disorders, II: identification of two discrete somatoform disorders", Arch Gen Psychiatry 41:863-871, 1984 Constantino JN, Morris JA, Murphy D1. "CSF 5-HIAA and family history of antisocial personality disorder in newborns", Am J Psychiatry 154:1771-1773,1997 D'Silva K, Duggan C, McCarthy 1. "Does treatment really make psychopaths
Bibliografie
general
647
worse? A review of the evidence", J Personal Disord 18:163- 177, 2004 Foley DL, Eaves LI, Wormley B, et al., "Childhood adversity, monoamine oxidase A genotype, and risk for conduct disorder", Arch Gen Psychiatry 61:738-744, 2004 Frosch JP. "The treatment of antisocial and borderline personality disorders", Hosp Community Psychiatry 34:243- 248,1983 Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1185, 1987 Gedo JE. Psychoanalysis and Its Discontents, New York, Guildford, 1984 Halleck SL. "Sociopathy: ethical aspects of diagnosis and treatment", Curr Psychiatr Ther 20:167-176, 1981 Hare RD. "Diagnosis of antisocial personality disorder in two prison populations", Am J Psychiatry 140:887-890, 1983 Hare RD. "The Hare Psychopathy Checklist - Revised", Toronto, Ontario, Multi-Health Systems, 1991 Hare RD, Hart SD, Harpur TJ. "Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisocial personality disorder", J Abnorm Psychol100:391- 398, 1991 Hart SD, Hare RD. "Association between psychopathy and narcissism: theoretical views and empiric al evidence", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications, editat de Ronningstam EF, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 415-436 Herpertz SC, Werth U, Lukas G et al., "Emotion in criminal offenders with psychopathy and borderline personality disorder", Arch Gen Psychiatry 58:737- 745, 2001 Hodgins S, Kratzer L, McNeil TF. "Obstetric complications, parenting, and risk of criminal behavior", Arch Gen Psychiatry 58:746- 752, 2001 Holden C. "Growing focus on criminal careers", Science 233:1377- 1378,1986 Johnson Am: "Sanctions for superego lacunae of adolescents", n Searchlights on Delinquency: New Psychoanalytic Studies, editat de Eissler KR, New York, International Universities Press, 1949, p 225-245 Johnson JG, Cohen PA, Brown J et al., "Childhood maltreatment increases risk for personality disorders during early childhood", Arch Gen Psychiatry 56:600- 606, 1999 Karterud S, Pedersen G, Bjordal E et al., "Day treatment of patients with personality disorders: experiences from a Norwegian treatment research network", J Personal Disord 17:243-262, 2003 Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984 Kernberg OF. "Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: theoretical background and diagnostic classification", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications, editat de Ronningstam EF, Washington, De, American Psychiatric Press, 1998, pp.29- 51 Kiger RS. "Treating the psychopathic patient in a therapeutic community",
648
psihodinamic
Hosp Community Psychiatry 18:191-196, 1967

Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., "Gender role in personality disorders", J Personal Disord 16:464--476, 2002 Lilienfeld sa, VanValkenburg C, Lamtz K et al., "The relationship of histrionic personality disorder to antisocial personality and somatization disorders", Am J Psychiatry 143:718-722, 1986 Lion JR. "Outpatient treatment of psychopaths", n The Psychopathy: A Comprehensive Study of Antisocial Disorders and Behaviors, editat de Reid WH. New York, Brunner/Mazel, 1978, pp. 286-300 Livesley WJ. Practical Management of Personality Disorder, New York, Guilford, 2003 Luntz BK, Widom CS. "Antisocial personality disorder in abused and neglected children grown up", Am J Psychiatry 151:670-674, 1994 Mannuzza S, Klein RG, Bessler A et al., "Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up", Am J Psychiatry 155:493--498, 1998 Meloy JR. The Psychopathic Mind: Origins, Dynamics, and Treatment, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Meloy JR. "Antisocial personality disorder", n Treatments of Psychiatric Disorders, vol. 2, ediia a 2-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 2273-2290 Modlin HC. "The antisocial personality", BuZI Menninger Clin 47:129- 144,1983 Nagin DS, Tremblay RE. "Parental and early childhood predictors of persistent physical aggression in boys from kindergarten to high school", Arch Gen Psychiatry 58:389-394, 2001 Neugebauer R, Hoek H, Sus ser E. "Prenatal exposure to wartime famine and development of antisocial personality disorder in early adulthood", JAMA 282:455-462,1999 Olds D, Henderson CR, Cole R et al., "Long-term effects of nurse home visitation on children's criminal and antisocial behavior: 15-years follow-up of randomized controlled trial", JAMA 280:1238-1244, 1998 Paris J. "Personality disorders over time: precursors, course and outcome", J Personal Disord 17:479--488,2003 Person ES. "Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths", n
Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes,

editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton, 1986,pp.256- 273 Raine A, Venables PH, Williams M. "Relationships between central and autonomic measures of arousal at age 15 years and criminality at age 24 years", Arch Gen Psychiatry 47:1003-1007,1990 Raine A, Venables PH, Williams M. "High autonomic arousal and electrodermal orienting at age 15 years as protective factors against criminal behavior at age 29 years", Am J Psychiatry 152:1595-1600 Raine A, Brennan P, Mednick B et al., "High rates of violence, crime, academic
Bibliografie
general
649
problems, and behavioral problems in males with both early neuromotor deficits and uns table family environments", Arch Gen Psychiatry 53:544-549, 1996 Raine A, Brennan P, Mednick SA. "Interaction between birth complications and early maternal rejection in predisposing individuals to adult violence: specificity to serious, early onset violence", Am J Psychiatnj 154:1265-1271, 1997 Raine A, Lencz T, Bihrle S et al., "Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomie activity in antisocial personality disorder", Arch Gen Psychiatry 57:119-127, 2000 Raine A, Lencz T, Taylor K et al., "Corpus callosum abnormalities in psychopathic antisocial individuals", Arch Gen Psychiatry 60:11341142,2003 Reid WH. "The antisocial personality: a review", Hosp Community Psychiatry 36:831- 837,1985 Reid WH, Solomon G. "Community-based offender programs", n Treatment of Antisocial Syndromes, editat de Reid WH, New York, Van Nostrand Reinhold, 1981, pp. 76-94 Reid WH, Dorr D, Walker JI et al. (ed.). Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes, New York, WW Norton, 1986 Reiss D, Hetherington EM, Plomin R et al., "Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence", Arch Gen Psychiatry 52:925-936, 1995 Reiss D, Neiderhiser JM, Hetherington EM et al., The Relationship Code: Deciphering Genetic and Social Influences on Adolescent Development, Cambridge, MA, Harvard University Press, 2000 Rice ME, Harris GT, Cormier CA. "An evaluation of a maximum-security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders", Law Hum Behav 16:399-412, 1992 Rutherford MJ, Cacciola JS, Alterman AI. "Antisocial personality disorder and psychopathy in cocaine-dependent women", Am J Psychiatry 156:849-856, 1999 Strasberger LH. "The treatment of antisocial syndromes: the therapist's feelings", n Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes, editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton, 1986, pp. 191-207 Sturup GK. Treating the Untreatable: Chronic Criminals at Herstedvester, Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1968 Symington N. "The response aroused by the psychopath", International Review of Psychoanalysis 7:291-298, 1980 Vaillant GE. "Sociopathy as a human process: a viewpoint", Arch Gen Psychiatry 32:178- 183,1975 Vaillant GE. "Natural history of male alcoholism, V: is alcoholism the cart or the hor se to sociopathy?", Br J Adict 78:317-326, 1983
650
psihodinamic
....
Verona E, Sachs-Ericsson N, Joiner TE. "Suicide attempts associated with externalizing psychopathology in an epidemiological sample", Am J Psyehiatry 161:444-451,2004 Wilson JQ, Herrnstein RJ. Crime and Human Nature, New York, Simon and Schuster, 1985 Woerner PI, Guze SB. ,,A family and marital study of hysteria", Br J Psyehiatry 114:161 ~ 168, 1968 Woody GE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Sociopathy and psychotherapy outcome", Areh Gen Psyehiatry 42:1081-1086,1985 Yochelson S, Samenow SE. The Criminal Personality, v ol. 1: A Profile for Change, New York, Jason Aronson, 1976 Yochelson S, Samenow SE. The Criminal Personality, vol. 2: The Treatment Proeess, New York, Jason Aronson, 1977 Zlotnick C. "Antisocial personality disorder, affect dysregulation and childhood abuse among incarcerated women", J Personal Disord 13:90- 95, 1999
Capitolul 18
Allen DW. "Basic treatment issues", n Hysterieal Personality. Editat de Horowitz MJ. New-York, Jason Aronson, 1977, pp. 283- 328 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 Baumbacher G, Amini F. "The hysterical personality disorder: a proposed clarification of a diagnostic dilemma", Int J Psyehoanal Psyehother 8:501- 532, 1980-1981 Blacker KH, Tupin JP. "Hysteria and hysterical structures: developmental and social theories", n Hysterieal Personality. Editat de Horowitz MI, New York, Jason Aronson, 1977, pp. 95- 141 Blum HP. "The concept of erotized transference", J Am Psyehoanal Assoe 21:61- 76,1973 Bollas C. Hysteria, Londra, Routledge, 2000 Cale EM, Lilienfeld SO. Histrionie personality disorder and antisoeial personality
disorder: sex-differentiated manijestations of psyehopathy?, J Personal Disord 16:52- 72, 2002 Chodoff P. "The diagnosis of hysteria: an overview", Am J Psyehiatry 131:
1073-1078, 1974 Chodoff P, Lyons H. "Hysteria, the hysterical personality and hysterical conversion", Am J Psyehiatry 114:734- 740, 1958 Cleghorn RA. "Hysteria: multiple manifestations of semantic confusion", Can
Bibliografie
ge n eral
651
Psychiatr Assoc ] 14:539-551, 1969 Easser BR, Lesser SR. "Hysterical personality: a re-evaluation", Psychoanal Q 34:390-405,1965 Frayn DH, Silberfeld M. "Erotic transferences", Can ] Psychiatry 31:323-327, 1986 Freud S. "Remembering, repeating and working-through (further recommendations on the technique of psycho-analysis II)" (1914), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,
voI. 12. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958, pp.145-156 Gabbard GO (ed.). Sexual Exploitation in Professional Relationships, Washington, De, American Psychiatric Press, 1989 Gabbard GO. "On love and Iust in erotic transference", ] Am Psychoanal Assoc 42:385-403,1994 Gabbard GO. "Love and Hate in the Analytic Setting", Northvale, NI, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int ] Psychoanal 78:15- 26, 1997 Gabbard GO. "Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients", Int ] Psychoanal 84:249- 261, 2003 Gabbard GO. Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, Washington, De, American Psychiatric Publishing, 2004 Gabbard GO, Lester EP. Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis, Washington, De, American Psychiatric Publishing, 2003 Gabbard GO, Wilkinson SM. Management of Countertransference With Borderline Patients, Washington, De, American Psychiatric Press, 1994 Gabbard GO, Wilkinson SM. "Nominal gender and gender fluidity in the psychoanalytic situation", Gender and Psychoanalysis 1:463-481, 1996 Gorkin M. "Varieties of sexualized countertransference", Psychoanal Rev 72:421-440,1985 Gornick LK. "Developing a new narrative: the woman therapist and the male patient", Psychoanalytic Psychology 3:299-325, 1986 Gutheil TH, Gabbard GO. "The concept of boundaries in clinic al practice: theoretical and risk management dimensions", Am ] Psychiatry 150:188-196, 1993 Halleck SL. "Hysterical personality traits: psychological, social, and iatrogenic determinants", Arch Gen Psychiatry 16:750-757, 1967 Hamburger ME, Lilienfeld sa, Hogben M. "Psychopathy, gender, and gender roIes: implications for antisocial and histrionic personality disorders", ] Psychother Pract Res 10:41- 55, 1996 Hollender M. "Hysterical personality", Comments an Contemporary Psychiatry 1:17- 24, 1971 Horowitz MJ. "The core characteristics of hysterical personality" (Introduction), n Hysterical Personality. Editat de Horowitz MI, New York, Jason
652
psihodinamic
. ~lodem Clinical Psychiatry, ediia a 7-a, Philadelphia, PA, WB Saunders, 1968 Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., " Gender role and p ersonality disorders", J Personal Disord 16:464---476, 2002 Kumin 1. "Erotic horror: desire and resistance in the psychoanalytic situation", Int J Psychoanal Psychother 11:3- 20, 1985-1986 Lazare A. "The hysterical character in psychoanalytic theory: evolution and confusion", Arch Gen Psychiatry 25:131- 137,1971 Lerner HE. "The hysterical personality: a woman's disease .", Compr Psychiatry 15:157- 164, 1974 Lester EP. IIThe female analyst and the erotized transference", Int J Psychoanal 66:283- 293, 1985 Lubbe T. IIDiagnosing a ma le hysteric: Don Juan-type", Int J Psychoanal 84:1043- 1059,2003 Luisada PV, Peele R, Pitard EA. "The hysterical personality in men", Am J Psychiatry 131:518- 521, 1974 MacKinnon RA, Michels R. IIThe Psychiatric Interview in Clinic al Practice", Philadelphia, PA, WB Saunders, 1971 Malmquist C. "Hysteria in childhood", Postgrad Med 50:112- 117,1971 Marmor J. 1I0rality in the hysterical personality ", J Am Psychoanal Assoc 1: 656- 671, 1953 Mitchell J. "Madmen and Medusas", Londra, Penguin, 2000 Person ES. "The erotic transference in women and in men: differences and consequences", J Am Acad PsychoanaI13:159-180, 1985 Pfohl B. "Histrionic personality disorder: a review of available data and recommendations for DSM-IV", J Personal Disord 5:150- 166,1991 Pope KS, Bouhoutsos Jc. "Sexual intimacy between therapists and patients", New York, Praeger, 1986 Riesenberg-Malcom R. ,,How can we know the dancer from the dance? Hyperbole in hysteria", Int J Psychoanal 77:679-688, 1996 Sandler J. "Countertransference and role-responsiveness", International Review of Psychoanalysis 3:43---47, 1976 Shapiro D. Neurotic Styles, New York, Basic Books, 1965 Sugarman A. "The infantile personality: orality in the hysteric revisited", Int J Kolb
le. _-oye
Bibliografie
general
653
Psychoanal 60:501-513, 1979 Torras de Bea E. "A contribution to the papers on transference by Eva Lester and Marianne Goldberger and Dorothy Evans", Int J Psychoanal 68:63- 67,1987 Twemlow SW, Gabbard GO. "The lovesick therapist", n Sexual Exploitation in Professional Relationships. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989, pp. 71- 87 Wallerstein RS. "Oiagnosis revisited (and revisited): the case of hysteria and the hysterical personality", Int J Psychoanal Psychother 8:533- 547, 1980-1981 Zetzel ER. "The so called good hysteric", Int J Psychoanal 49:256- 260, 1968
Capitolul 19
Abraham K. "Contributions to the theory of the anal character" (1921), n Selected Papers of Karl Abraham, MO, Londra, Hogarth Press, 1942, pp.370- 392 Alden LE, Laposa JM, Taylor CT et al., "Avoidant personality disorder: current sta tus and future directions", J Personal Disord 16:1- 29, 2002 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, OC, American Psychiatric Association, 2000 Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN et al., "Standardized assessment of personality disorders in obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry 47:826-830, 1990 Baker JO, Capron EW, Azorlosa J. "Family environment characteristics of persons with histrionic and dependent personality disorders", J Personal Disord 10:81-87,1996 Bejerot S, Ekselius L, von Konorring L. "Comorbidity between obsessive-compulsive disorder (OCO) and personality disorders", Acta Psychiatr Scand 97:398-402, 1998 Bornstein RF. The Dependent Personality, New York, Guilford, 1993 Bornstein RF. "Comorbidity of dependent personality disorders and other psychological disorders: an integrative review", J Personal Disord 9:286- 303,1995 Broucek FJ. "Shame and its relationship to early narcissistic developments", Int J Psychoanal 63:369-378, 1982 Cloninger CR, Svrakic OM, Pryzbeck TR. "A psychobiological model of temperament and character", Arch Gen Psychiatry 50:975- 990,1993 Connors ME. "The renunciation of love: dismissive attachment and its treatment", Psychoanalytic Psychology 14:475-493, 1997
654
psihodinamlc
Cooper S. "Obsessional thinking: the defence against loss", Br J Psychother 16:412-422, 2000 Diaferia G, Bianchi 1, Bianchi ML et al., "Relationship between obsessive-compulsive personality disorder and obsessive-compulsive disorder", Compr Psychiatry 38:38-42,1997 Dickinson KA, Pincus AL. "Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissism", J Personal Disord 17:188- 207,2003 Freud S. Character and Anal Erotism (1908), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 9. Tradus ;;i editat de Strachey L Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 167- 175 Gabbard GO. "Stage fright", Int J Psychoanal 60:383- 392, 1979 Gabbard GO. "The exit line: heightened transference-countertransference manifestations at the end of the hour", J Am Psychoanal Assoc 30:579- 598,1982 Gabbard GO. "Further contributions to the understanding of stage fright: narcissistic issues", J Am Psychoanal Assoc 31:423-441,1983 Gabbard GO. "The role of compulsiveness in the normal physician", JAMA 254:2926- 2929, 1985 Gabbard GO, Bartlett AB. "Selective serotonin reuptake inhibitors in the context of an ongoing analysis", P.sychoanalytic Inquiry 18:657- 672, 1998 Gabbard GO, Menninger RW. "The psychology of the physician", n Medical Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp. 23- 38 Gabbard GO, Newman CF. "Psychotherapy of obsessive-compulsive personality disorder", n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck L Holmes JA. Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005 Grant BF, Hasin DS, Stinson FS et al., "Prevalence, correlates and disability of personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions", J Clin Psychiatry 65:948- 958, 2004 Gunderson JG. "Personality disorders", n The New Harvard Guide to Psychiatry. Editat de Nicholi AM Jr. Cambridge, MA, Belknap Press, 1988, pp.337- 357 Head SB, Baker JD, Williamson DA. "Family environment characteristics and dependent personality disorder", J Personal Disord 5:256- 263, 1991 Hirschfeld RMA, Shea MT, Weise R. "Dependent personality disorder: perspectives for DSM-IV", J Personal Disord 5:135- 149,1991 Horowitz MJ. "Introduction to Psychodynamics: A New Synthesis", New York, Basic Books, 1988 Jones E. "Anal-erotic character traits", n Papers on Psycho-Analysis, ediia a S-a. Baltimore, MD, Williams&Wilkins, 1948, pp. 413-437 Josephs L. Character Structure and the Organization of the Self New York, Columbia University Press, 1992
Bibliografie
general
655
Kagan J, Reznick JS, Snidman N. "Biological bases of childhood shyness", Science 240:167- 171,1988 Karterud S, Pedersen G, Bjordal E et al., "Day treatment of patients with personality disorders: experiences from a Norvegian treatment research network", J Personal Disard 17:243-262, 2003 Krakowski AJ. "Stress andthe practice of medicine, II: stressors, stresses, and strains", Psychother Psychosom 38:11-23, 1982 Loranger AW. "Dependent personality disorder: age, sex and Axis 1 comorbidity", J Nerv Ment Dis 184:17- 21, 1996 McCullough PK, Maltsberger JT. "Obsessive-compulsive personality disorder", n Treatments of Psychiatric Disorders, VOl. 2, ediia a 3-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001,pp.2341-2352 Menninger We. "Characterologic and symptomatic expressions related to the anal phase of psychosexual development", Psychoanal Q 12:161- 193, 1943 Meyer B, Carver CS. "Negative childhood accounts, sensitivity, and pessimism: a study of avoidant personality disorder features in college students", J Personal Disord 14:233- 248, 2000 Miliora MT. "Facial disfigurement: a se~f-psychological perspective on the hide-and-seek fantasy of an avoidant personality", Bull Menninger Clin 62:378-394, 1998 Miller S. The Shame Experience, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1985 Munich RL. "Transitory symptom formation in the analysis of an obsessional character", Psychoanal Study Child 41:515- 535, 1986 Nachmias M, Gunnar M, Mangelsdorf S et al., "Behavioral inhibition and stress reactivity: the moderating role of attachment security", Child Dev 67:508-522, 1996 Nathanson DL. "A timetable for shame", n The Many Faces of Shame. Editat de Nathanson DL, New York, Guildford, 1987, pp. 1-63 Newman CF, Fingerhut R. "Psychotherapy for avoidant personality disorder", n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck JS, Holmes JA, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005 O'Neill FA, Kendler KS. "Longitudinal study of interpersonal dependency in female twins", Br J Psychiatry 172:154- 158, 1998 Perry Je. "Dependent personality disorder", n Treatments of Psychiatric Disorders, vol. 2, ediia a 3-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2353- 2368 Perry Je. "Dependent personality disorder", n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes JA, Oxford, Oxford University Press, 2005 Rasmussen SA, Tsuang MT. "Clinical characteristics and family history in DSM-III obsessive-compulsive disorder", Am J Psychiatry 143:317- 322, 1986
656
pslhodinamic
Rettew De. "Avoidant personality disorder, generalized social phobia, and shyness: putting the personality back into personality disorders", Harv Rev Psychiatry 8:283-297, 2000 Rosen KV, Tallis F. ,,Investigation into the relationship between personality traits and OCD", Behav Res Ther 33:445-450, 1995 Salzman L. The Obsessive Personality: Origins, Dynamics, and Therapy, New York, Science House, 1968 Salzman L. Treatment of the Obsessive Personality, New York, Jason Aronson, 1980 Salzman L. "Psychoanalytic therapy of the obsessional patient", Curr Psychiatr Ther 22:53-59, 1983 Samuels J, Nestadt G, Bienvenu OJ et al., "Personality disorders and normal personality dimensions in obsessive-compulsive disorder", Br J Psychiatry 177:457-462, 2000 Shapiro D. Neurotic Styles, New York, Basic Books, 1965 Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E et al., "Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program", Am J Psychiatry 147:711-718, 1990 Skodol AE, Gallaher PE, Oldham JM. "Excessive dependency and depression: is the relationship specific?", J Nerv Ment Dis 184:165-171, 1996 Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH et al., "Co-occurrence of mood and personality disorders: a report from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS)", Depress Anxiety 10:175-182, 1999 Sutherland SM, Frances A. "Avoidant personality disorder", n Treatments of Psychiatrics Disorders, vol. 2, ediia a 2-a. Editat de Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 2345- 2353 Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. "Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality disorders", Am J Psychiatry 161:810- 817, 2004 Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. "The prevalence of personality disorders in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590- 596,2001 Vaillant GE, Sobowale Ne, McArthur e. "Some psychologic vulnerabilities of physicians", N Engl JMed 287:372-375,1972 Wallerstein RS. Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy, New York, Guilford, 1986 West M, Rose S, Sheldon-Keller A. "Assessment of pattems of insecure attachment in adults and application to dependent and schizoid personality disorders", J Personal Disord 8:249- 256, 1994 Winston A, Laikin M, Pollack J et al., "Short-term psychotherapy of personality disorders", Am J Psychiatry 151:190-194, 1994 Wurmsen L. The Mask of Shame, Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1981
Bibliografie
general
657
658
psihodinamic
Indice
A
Abandon, ~i tulburare de personalitate borderline 42, 165, 169, 178,216, 218,300,301,320,321,349,350,352, 353,401,402,408,413,418,419,426, 432,472,474,484,552 Abraham, K. 214,217,321, 532 Abstinen 6, 86, 108, 331, 337, 392 abuz 33, 36, 68, 85, 114, 140, 165, 166, 211,212,215,217,220,236,248,274, 276,277, 278, 279, 280, 281, 283, 284, 286,288,289,291,294,301,303,314, 315,316,318, 326,332,334,336,402, 405,407,409,410,411,413,419,420, 421,436,444,480,482,484,500,522 Abuz de alcool ~i alcoolism 220, 325, 326,327,328,329,330,421 Abuz de drog 68, 277, 332, 334, 336 Abuz de substan 277, 314, 332, 402 abuz sexual 212, 248, 276, 278, 280, 286, 294,409,413,444,482,484,522 Academia American de Neurologie 371 Academia American de Psihanaliz 157 Act ratat 26, 32, 91 Acting out 50, 117, 177,394,435 Activitate, ~i examinarea strii psihice 90,205 adaptare 81, 121, 130, 184, 194,209, 223,324,355 Adler, G. 103, 120, 126, 171, 173, 175, 408,418,426,431,443,455,466,470, 498 Afect 30, 50, 53, 90, 100, 101, 118, 184, 224,241,242,276,341,360,390,401, 478,534
Agid, O. 211 Agorafobie 246, 250, 252 agresiunea 214, 239, 299, 307, 457, 459, 499,540,553 Ainsworth, M. S. 76 Akhtar, S. 329,331,379,390 Alcoolicii Anonimi (AA) 326, 430 Alcoolism 161, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 480 Alexitimia si adicia la drog 263, 326, 329,336,360 Alian de grup 139 Alian terapeutic 119, 126, 151, 155, 197,255,282,311,343,353,365,385, 394,426,428,436,488,513 Allen, D.W. 513,514 Allen, DW. 59, 169,273,276,283,285, 286, 357, 360 Alprazolam 251, 420 Alter ego 65 Altruism, ca aprare 72 American Psychiatric Association
(Asociaia Psihiatric American)
17,82,88,94,202,223,234,235, 245,252,253,262,264,266,271,292, 297,357,376,387,389,390,404,405, 415,451, 477, 478, 479, 481, 490, 501, 502,530,531,545,551 Amigdala, ~i tulburarea de personalitate borderline 248, 274, 413,414 Amitriptilin 224 Amnezie 272, 273, 276 Anamnez 83, 87, 204, 387 Anderson, e.M. 30, 132 Andreasen, N.e. 22, 86, 184 Andrulonis, P.A. 417
Indice
659
Anonimitate, i subiectivitate n psihoterapie 108, 109, 110 Anorexia nervoas 338, 340, 341, 343, 344,346,347 Anticipare 156, 163,236, 244, 245, 319 Antipsihotice 154 Antipsihotice atipice 190, 191 Anulare retroactiv 249 Anxietate 8, 28, 40, 48, 55, 70, 82, 89, 126, 129, 153, 186, 191, 195, 205, 212, 220,236,239,241,242,243,244, 245, 246,247,248,249,251,252,253,254, 255,257,260,262, 266,267,268, 269, 275,276,277,281,283,293,302,305, 306,307,309,320,332,351,362,364, 378,379,393,402,408,422,424,425, 432,434,458,490,513,519,546,548, 549,550,551,553,555 . Aprri nevrotice de nivel nalt 218 Arieti, S. 216,217,221,228,229,230, 239 Ascetism, ca aprare 37, 52 Asociere, i evaluare 86 Aspecte unice ale experienei de grup 135 Ataament anxios-ambivalent 76 Ataament evitant 152, 547 Ataament si teoria ataamentului 32 Ataament sigur (securizant) 76, 278 Automedicaie, i abuz de drog 331 Automonitorizare, i evaluare 84 Autostim 62, 63, 67, 68, 91, 163, 186, 189,205,206,208,211,214,215,216, 217,220,229,230,240,306,312,317, 328,329,330,332,333,336,357,360, 361,366,369,371,379,381,385,392, 398,550 Axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal 212,273,412,419,420
Berridge, K.c. 334 Bibring, E. 215, 217, 230, 232 Biggs, K.H. 289 Bion, W.R.61,135, 136, 144, 171, 197 Blank, H.R 293 Blatt, S.J. 120, 187,218,225,331,333, 334 Boala (demena de tip) Alzheimer 32, 362,363,364,367,368,369,370,371 Boal psihiatric 205, 284 Bollas, C. 57, 58, 507, 510, 511, 517 Book, H.E. 44 Boris, H.N. 340, 342, 343, 344 Bornstein 551 Boucek, E.J. 453, 454, 547 Bowen, M. 143 Bowlby, J. 75, 216, 217 Brernner, J.D. 36, 272, 273 Brenner 37, 48, 177, 185, 187, 281 Bromberg, P.M. 282, 340, 344 Bruch, H. 339,342,343,344,345 Buchele, B.J. 283, 307, 314 Buie, D.H. 238 Bulimie 68, 338, 342, 346, 347, 350, 351, 353 Bumham, D.L. 169, 171, 172, 173, 174, 175,291,441 Butler, RN. 367
c
Calarge, C. 77, 415 Capacitate de cooperare, ca dimensiune a temperamentului 416,417 Capacitate de potrivire i capacitate parental 33 Caracter 48, 49, 65, 91, 102, 129, 139, 142,173,250,302,306,307,309,311, 322, 331, 347, 353, 354, 370, 429, 440, 447,465,473,477,491,502,528,530, 532,536,541 Carbamazepin 420 Carpenter, W.T. 184, 192 Carsky, M. 196 Casement, P.J. 165,435 Castrare 68, 71,242,298,302,304,305, 306,307,320,532,544 Centrul Psihanalitic de la Columbia 376,393 Chessick, R.D. 103, 109, 342, 344 Chiesa, M. 178
B
Bacal, H.A. 68, 69 Balint, M. 46, 56, 68, 329, 391, 392 Barber, J.P. 268 Barkham, M. 222 Bateman, A. W. 141, 178, 179,406,410, 411,422,423,424,425,431,447 Bellak, L. 52, 95, 356 Bemporad, J.R 341 Benzodiazepine 153, 236 Bergner, RM. 299
660
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodlnamic
Ciclul vieii 449 Ciechanowski, P.S. 151

Cierpka,~.348,352,353
.;.
~.
,i;
"..
clarificare 111, 113 Cleckley, H. 477, 478 Clivaj 55, 58, 59, 96,144,145,146,148, 164, 167, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175,226,274,280,281,292,300,311, 334,349,390,403,404,414,437,441, 443 clomipramin 224, 250, 258, 259 Clonazepam 420 Cloninger, C.R.22,416,417,480,546 Cogniie 192, 363 Cohen, D.W. 169,415,463,471 Coison, D.B. 360, 435 Coluziune 146, 147, 148, 173,237,311, 490,494,498 Comorbiditate 234, 245, 291, 332, 376, 418,421,532,551 Complexul lui Oedip 55, 56, 67, 71 Complian 40, 44, 45, 94, 101, 102, 150, 151, 153, 154, 155, 156, 157, 177, 190, 195,196,197,204,209,225,227,233, 234,250,316,331, 420,534 Comportament alimentar 9, 325, 327, 329,331,333,335,337,338,339,341, 343,345,347,349,351,353,406,551 Comportament antisocial 277, 480, 481, 482,485,486,487,488,491,500,507 Comportament autod,istructiv 117, 417 comportament nonverbal 26, 92, 93, 110,111,121,168,394 Comportament sexual 296, 297, 478, 510 comportamentul sexual pervers 297 Compulsii 256, 333 Comunicare 62, 74, 91, 117, 152, 165, 168, 173,188,236,304, 388,394,430, 437,514,520,535 Condamnare 253, 493, 494 Conducerea de sine 416 Conflict 21, 22, 32, 38, 52, 70, 78, 117, 144,146,168,185,186,208,251,263, 270,275,277, 282,293,322,328,348, 357,391,485,550,556 Confruntare 54, 113, 129, 142, 174,314, 331,403,424,427,428,447,465,466, 498 Consiliere i abuz de substan 335 Consultant 435,437 Continuum expresiv-suportiv 103
Contract 147, 291, 424, 430 Contraindicaii 127, 128, 141, 142, 148, 233 Contratransfer6, 7, 38, 44, 45, 83, 84, 85, 102, 109, 123, 139, 143, 151, 153, 164, 167,169,173,176,219,230,238,288, 289,309,311,315,323,346,353,360, 381,387,395,419,426,428,438,444, 446,466,468,469,470,471,473,490, 493,494,497,517,518,519,524,526, 540,556 Control activ 504 Cooper, D.E. 59, 120, 169,223,250,325, 331,449,452,453,470,544 Copii 33,36,54,76,85,89,187,188, 204,210,243,247,254,255,257,277, 280,284,297,303,306,307,309,313, 316,326,348,357,358,368,390,391, 403,468,475,482,533,534
D
Dahl, A.A. 250 Davanloo, H. 127, 128, 129 Davidson, J.R. T.261, 262, 264, 266 Davies, J.~. 280, 281, 287, 288, 410 De Jonge, F. 234 Debriefing (tehnica de) 263 Deficit 21, 22, 57, 78, 184, 185, 186, 187, 196, 197, 19R, 202,206, 208,257, 277, 310,329,332,333,342,356,357,358 Deficit de atenie 332, 356, 417, 483 Degen, K. 190, 191 Delict 307 Delicveni 314, 316, 358 De~asi, F. 248 Demen 362, 363, 364, 367, 369, 370 Depersonalizare 8, 98, 271, 292, 293, 294,295,444 Depresie 34, 42, 55,62,63,73,89,94, 95, 114, 136, 140, 150, 151, 153, 155, 156, 157, 184,203,210,211,212,213, 214,215,216,217,218,219,220,221, 222,223,224,228,229,232,233,234, 257,277,329,350,401,423,466,491, 513,551 Depresie psihotic 215, 220 Derealizare 292 determinism psihic 30 Determinismul psihic 30 Deutsch, F. 87
Indice
661
Devalorizare 59, 228, 231, 404, 457, 459, 460,467,474 Dexametazon/hormonul de eliberare a corticotropinei (CRH) 412, 419 Dezinvestire 185, 186 Diagnostic psihodinamic 17, 39, 81, 82, 83,84,85,88,94,95,101,128,145, 167, 169, 212, 275,337,357,369,375, 376,377,389,390,400,401,402,405, 407,417,449,451,456,470,477,478, 479,490,491, 492, 502, 504, 507, 509, 524,531,532,545,551 Dickinson, K.A. 454, 545 Dicks, H. 144, 146 Difereniere 85, 488 Dimensiunea de Vulnerabilitate-Sensibilitate, a tulburrii de personalitate narcisice 454 Disfuncie erectil 317, 318 Disfuncie sexual 296, 316, 317, 318, 321,324 Disociere 263, 272, 283 Dispoziie 92, 100, 108,214,220,223, 228,254,326,363,367,419 Distimie 221, 223, 234, 421 Divalproex 420 Dodes, L.M. 328, 330, 333 Dolan 178, 418, 442 Doliu 99,124,128,191,213,220,239, 283,288,383,522,544 DSM-IV (Manual Statistic ~i Diagnostic al Tulburrilor Mintale. Ediia a patra) 223, 252, 262, 481 DSM-IV-R ~i taxonomia 245 DSM-IV-TR (Manual Statistic ~i Diagnostic al Tulburrilor Mintale. Ediia a patra. Text Revizuit) 88, 94, 202,234,245,252,266,271,292,297, 357,387,388,404,451,452,454,478, 479,501,502,504,513,530,531,545, 550,556 Dualism minte/ creier 355
Emotivitate 502, 503, 505, 509 Empatie 43, 64, 65, 74, 75, 86, 110, 117, 151,165,175,228,306,310,359,395, 451,469,472,476,478,479,494,507, 550 Engel, G.L. 101 E~ecuri de maturizare secundare 393 Epidemiologie 329, 332, 405, 480, 530 Epstein, L. 381, 393 Erikson, E.H. 70 Eu 5, 48, 57, 58, 59, 67, 95, 96, 106, 108, 109, 115, 117, 120, 131, 161, 163, 174, 184,186,189,190,197,198,202,208, 214,217,244,253,294,347,366,380, 395,430,432,433,434,439,450,461, 483,486,493,495,523,525,526 Evaluare 24, 45, 86, 87, 91, 94, 97, 101, 125,128; 130, 148, 162, 198,203,205, 206,208,222,223,236,243,250,256, 258,267,269,301,309,321,328,329, 364,369,412,475,493,501,509,511, 528,545,546 Evaluare dinamic 24, 87, 97 Evitarea rului 416, 417, 546 Examenul fizic ~i neurologic 93, 94, 204,205 Exhibiionism 298, 302, 303, 308, 312, 313,397,398,454,455 Expectaii 80, 155, 156, 164, 167, 240, 343,395,505 Exploatare interpersonal 449 Externalizare 139, 146, 163, 165, 171, 249,428,498 Ezriel, H. 138
F
Factori de mediu nconjurtor 254, 417, 546 Factori de risc 236, 409 Factori genetici 210, 257, 326 Factorul de eliberare a corticotropinei (CRF) ~i depresia 35 Fairbairn, W.R.D. 46, 53, 56, 57, 74, 281, 320, 391, 398 Familii homosexuale ~i lesbiene 149 Fantasm 25,54,55,56, 61, 77, 88, 93, 94,111,116,121, 124, 135, 166,237, 287,297,301,402,451,544 Farmacoterapie 24, 151, 154, 155, 156, 219,224,227,250,321,436 Faz autist 72
E
Eagle, M. 65, 78 Eaves, L.J. 187 Edison, T. 358 Educaie 156,200,228,240,336,498 Eisenberger, N.I. 43 Emoie exprimat (EE) 199
662
psihodinamic
Federn, P. 187 Fenichel, O. 220, 298,302,303,306,307 Fenomene clinice, i baza teoretic a psihiatriei dinamice 15,21,22,25, 30,32,40 Fenton, W.S. 195 Fetiism 304, 305, 306, 308 Figueroa, E. 417 Fink, P.J. 101,272 Flexibilitate 429, 535 Fluoxetin 224, 258, 419, 421, 444 Fluvoxamin 258, 419 Fluxul sangvin cerebral regional (FSCr) i fobia social 254 Foa,E.B.262,264,266 Fobia social 36 Fobie 128, 161,252, 253, 254, 255, 256, 327,402,553 Fogassi, L. 75 Fonagy, P. 16,36,57,76,77,99,105, 121, 141, 178, 179, 278, 279, 287, 406, 410,411,422,423,424,425,431,434, 447 Formaiune reacional 218 Formulare psihodinamic 100, 101 Frances, RJ. 327, 330, 548 Frank, A.F. 196,227,408,436 Frankel, F.H. 272 Frankenburg,F.R.408,409,417,421 Frawley, M.G . 280, 281, 287, 288 Frese, F.J. 196 Freud, A. 48,49,56,109 Freud,S. 21,25,26,30,32,33,38,40, 47,48,49,53,54,56,58,62,64,69, 70,71, 72, 92, 105, 108, 109, 110, 115, 119, 132, 136, 177, 185, 186, 187, 211,213,214, 215, 217, 219, 241, 242, 263,271,282,285,286,296,298,302, 304,305,309,379,461,502,512,516, 520,532 Fric 55, 169,241,242,250,251, 255, 258,266,300,315,367,379,391,398, 414,464,494,514,520,525,546,548, 549,550 Friedman, L. 41, 116, 264 Fromm-Reichmann, F. 103, 186
Garner, D.M. 342 Garner, J. 343 Gemelaritate narcisic i tulburare de personalitate antisocial 494 Gemeni, studii pe - 210, 213, 257, 274, 276,326,415,482 Ghid de Practic pentru Tratamentul Pacienilor cu Tulburare de Personalitate Borderline 418 Gilman, S.E. 211 Gilmore, K. 357, 359, 360 Goldapple, K. 42 Goldberg, A. 300, 310, 311, 408 Goldstein, K. 355, 362 Goldstein, RB. 236 Gornick, L.K. 527 Gray, J.A. 338, 342,345, 346 Greenacre, P. 305, 308 Greenberg, J.R 56, 63, 110 Grotstein, J.S. 61, 185, 187,280,281, 287,392 Grupul de Studiu n Colaborare al Clomipraminei258 Grupuri eterogene i terapie de grup 21, 137, 138 Gunderson, J.G. 16, 133, 134, 192, 193, 194,196,388,401,402,405,406,408, 409,421,422,428,429,430,431,434, 445,446,537,545,546,552,555 Gurmanzii Anonimi (GA) 349 Gustafson J.P. 129
H
Haas, A.P. 265 Hadley, J.L. 69 Hammen, e. 212, 213 Hartmann, H. 49, 52, 70, 133,357 Hatfield, A.B. 201 Heim, e. 212 Heinicke, e.M. 133 Hendin, H. 235,237,238,265 hiperkinetic 356 Hipervigilen 264, 412, 413, 419, 420, 452,453,454,459,461,467,468,470, 472,545,546 Hipnoterapie 264 Hipnoz 92, 272, 284 Hipocamp 30, 36, 42, 212, 273, 274, 413, 419 HIV 318, 336 Hoch, P. 400
G
Gallese, V. 75 Ganzarain, Re. 136, 137, 140, 168, 283, 307,314,446
Indice
663
Devalorizare 59, 228, 231, 404, 457, 459, 460,467,474 Dexametazon/hormonul de eliberare a corticotropinei (CRH) 412, 419 Dezinvestire 185, 186 Diagnostic psihodinamic 17, 39, 81, 82, 83,84,85, 88, 94, 95, 101, 128, 145, 167, 169,212,275,337,357,369,375, 376,377,389,390,400,401,402,405, 407,417,449,451,456,470,477,478, 479,490,491,492,502,504,507,509, 524,531,532,545,551 Dickinson, K.A. 454, 545 Dicks, H. 144, 146 Difereniere 85, 488 Dimensiunea de Vulnerabilitate-Sensibilitate, a tulbur rii de personalitate narcisice 454 Disfuncie erectil 317, 318 Disfuncie sexual 296, 316, 317, 318, 321,324 Disociere 263, 272, 283 Dispoziie 92, 100, 108,214, 220,223, 228,254,326,363,367,419 Distimie 221, 223, 234, 421 Divalproex 420 Dodes, L.M. 328, 330, 333 Dolan 178, 418, 442 Doliu 99, 124, 128, 191,213, 220, 239, 283,288,383,522,544 DSM-IV (Manual Statistic ?i Diagnostic al Tulburrilor Mintale. Ediia a patra) 223, 252, 262, 481 DSM-IV-R i taxonomia 245 DSM-IV-TR (Manual Statistic i Diagnostic al Tulburrilor Mintale. Ediia a patra. Text Revizuit) 88,94, 202,234, 245, 252, 266, 271, 292, 297, 357,380388,404,451,452,454,478, 479,501,502,504,513,530,531,545, 550,556 Dualism minte / creier 355 E Eagle, M. 65, 78 Eaves, L.J. 187 Edison, T. 358 Educaie 156, 200, 228, 240, 336, 498 Eisenberger, N.I. 43 Emoie exprimat (EE) 199
Emotivitate 502, 503, 505, 509 Empatie 43, 64, 65, 74, 75, 86, 110, 117, 151, 165, 175,228,306,310,359,395, 451,469,472,476,478,479,494,507, 550 Engel, G.L. 101 Eecuri de maturizare secundare 393 Epidemiologie 329, 332, 405, 480, 530 Epstein, L. 381,393 Erikson, E.H. 70 Eu 5, 48, 57, 58, 59, 67, 95, 96, 106, 108, 109, 115, 117, 120, 131, 161, 163, 174, 184,186,189,190,197,198,202,208, 214,217, 244, 253, 294, 347, 366, 380, 395,430,432,433,434,439,450,461, 483,486,493,495,523,525,526 Evaluare 24, 45, 86, 87, 91, 94, 97, 101, 125,128; 130, 148, 162, 198, 203,205, 206, 208,222, 223,236, 243,250,256, 258,267,269,301,309,321,328,329, 364,369,412,475,493,501,509,511, 528,545,546 Evaluare dinamic 24, 87, 97 Evitarea rului 416, 417, 546 Examenul fizic i neurologic 93, 94, 204,205 Exhibiionism 298, 302, 303, 308, 312, 313,397,398,454,455 Expectaii 80, 155, 156, 164, 167, 240, 343,395,505 Exploatare interpersonal 449 Externalizare 139, 146, 163, 165, 171, 249,428,498 Ezriel, H. 138
F
Factori de mediu nconjurtor 254, 417, 546 Factori de risc 236, 409 Factori genetici 210, 257, 326 Factorul de eliberare a corticotropinei (CRF) i depresia 35 Fairbairn, W.R.D. 46,53,56,57, 74, 281,320,391,398 Familii homo sexuale i lesbiene 149 Fantasm 25, 54, 55, 56, 61, 77, 88, 93, 94,111,116,121,124, 135, 166,237, 287,297,301,402,451,544 Farmacoterapie 24, 151, 154, 155, 156, 219,224,227, 250,321,436 Faz autist 72
662
psihodinamic
-- --
----------------------------------------------Garner, D.M. 342 Garner, J. 343 Gemelaritate narcisic ~i tulburare de personalitate antisocial 494 Gemeni, studii pe - 210, 213, 257, 274, 276,326,415,482 Ghid de Practic pentru Tratamentul Pacienilor cu Tulburare de Personalitate Borderline 418 Gilman, S.E. 211 Gilmore, K. 357,359,360 Goldapple, K. 42 Goldberg, A. 300,310,311,408 Goldstein, K. 355, 362 Goldstein, RB. 236 Gornick, L.K. 527 Gray, J.A. 338, 342,345, 346 Greenacre, P. 305, 308 Greenberg, J.R 56, 63, 110 Grotstein, J.S. 61, 185, 187,280, 281, 287,392 Grupul de Studiu n Colaborare al Clomipraminei 258 Grupuri eterogene ~i terapie de grup 21,137,138 Gunderson, J.G. 16, 133, 134, 192, 193, 194, 196,388,401,402,405,406,408, 409,421,422,428,429,430,431,434, 445,446,537,545,546,552,555 Gurmanzii Anonimi (GA) 349 Gustafson J.P. 129
Federn, P. 187 Fenichel, O. 220, 298, 302, 303, 306, 307 Fenomene clinice, ~i baza teoretic a psihiatriei dinamice 15, 21, 22, 25, 30,32,40 Fenton, W.s. 195 Feti~ism 304, 305, 306, 308 Figueroa, E. 417 Fink, P.J. 101,272 Flexibilitate 429, 535 Fluoxe tin 224, 258,419,421, 444 Fluvoxamin 258, 419 Fluxul sangvin cerebral regional (FSCr) ~i fobia social 254 Foa, E.B. 262, 264, 266 Fobia social 36 Fobie 128, 161,252, 253, 254, 255, 256, 327,402,553 Fogassi, L. 75 Fonagy, P. 16,36, 57, 76, 77, 99, 105, 121, 141, 178, 179,278, 279, 287, 406, 410,411,422,423,424,425,431,434, 447 Formaiune reacional 218 Formulare psihodinamic 100, 101 Frances, RJ. 327, 330, 548 Frank, A.F. 196,227,408,436 Frankel, F.H. 272 Frankenburg,F.R.408,409,417,421 Frawley, M.G. 280, 281, 287, 288 Frese, F.J. 196 Freud, A. 48,49,56, 109 Freud, S. 21, 25, 26, 30, 32, 33, 38, 40, 47,48,49,53,54,56,58, 62, 64, 69, 70, 71, 72, 92, 105, 108, 109, 110, 115, 119, 132, 136, 177, 185, 186, 187, 211,213,214,215,217,219, 241, 242, 263,271,282,285,286,296,298,302, 304,305,309,379,461,502,512,516, 520,532 Fric 55,169,241,242,250,251,255, 258,266,300,315,367,379,391,398, 414,464,494,514,520,525,546,548, 549,550 Friedman, L. 41, 116, 264 Fromrn-Reichmann, F. 103, 186
H
Haas, A.P. 265 Hadley, J.L. 69 Hammen, C 212, 213 Hartmann, H. 49, 52, 70, 133, 357 Hatfield, A.B. 201 Heim, C 212 Heinicke, CM. 133 Hendin,H.235,237,238,265 hiperkinetic 356 Hipervigilen 264, 412, 413, 419, 420, 452,453,454,459,461,467,468,470, 472,545,546 Hipnoterapie 264 Hipnoz 92, 272, 284 Hipocamp 30, 36, 42, 212, 273, 274, 413, 419 HIV 318, 336 Hoch, P. 400
G
Gallese, V. 75 Ganzarain, RC 136, 137, 140, 168,283, 307,314,446
Indice
663
Hogarty, G.E. 194, 195, 199,201, 202 Holmes, T.B. 89, 140 Homosexualitate 149, 204, 296, 303, 379,507,521,522,527 Hormon adrenocorticotrop (ACTH) 34,212,412,419 Horowitz, M.J. 98, 115, 116, 127, 128, 261,275,503,508,514,515,533,534, 537 Horwitz, L. 18, 104, 119, 120, 137, 138, 176, 342, 426, 427, 446, 447, 473 Hsu, L.K. 343,346,347 Hughes, P. 342, 345
1
Idealizare 59, 64, 67,216,228,404,455, 459, 460, 462 Identificare proiectiv 59, 62, 96,110, 144,145,148,164,169,287,288,340, 344,411,431,433,470,493,494,523 Ideologie dominant, ~i depresia 221, 229,230,239 Imagine corporal 308 Imagistic cerebral 23 Incest 289, 313, 407, 409, 512 Incon~tient 22, 26, 28, 30, 31, 32, 37, 38, 41,47,48,49,53,58,59, 60, 62, 71, 89,91,96,103,111,136,144,146, 147, 152, 154, 162, 164, 165, 166, 170, 172,229,237,239,241,244,245,252, 260, 263, 268, 269, 271, 286, 287, 296, 303,319,320,322,334,340,344,352, 431,438,463,465,493,498,510,511, 512,523,534,536,530538,539,543, 544 Indicaii 7, 8, 108, 124, 125, 126, 127, 141,148,158,176,233,236,384,427 Inhibiie 83, 247, 254, 255, 303, 319, 382, 508,545,546,550 Inhibitori de monoamino-oxidaz (IMAO) 420, 482 Inhibitori selectivi de re captare a serotoninei (ISRS) 153, 158,255, 258,419,420,421 Insight 24, 40, 41, 42, 90, 103, 104, 105, 118, 120, 121, 125, 126, 127, 129, 161, 192, 193, 194, 196, 208, 226, 257, 269, 320,323,353 Instituia Patuxent (Maryland) 489 Institutul Herstedvester (Danemarca) 489
Institutul Naional de Sntate Mintal 155 Institutul Naional de Studiu al Abuzului de Alcool ~i al Alcoolismului 328 Institutul Naional de Studiu al Abuzului de Drog 336 Intelectualizare 218, 532, 538 Inteligen orientat psihologic 311 Internalizarea relaiilor de obiect 54 Interviuri 76, 87, 188, 213, 246, 275, 332 Introiecie 53, 55, 110, 206, 349 Inventarul Bell de Testare a Realitii Relaiilor de Obiect 336 Inventarul de ata~ament al adultului 98 Inventarul de Depresie Beck 222, 423 Inventarul de Personalitate Multifazic Minnesota 454 Invidia de penis 71 Invidie 40, 71, 72, 83,340,341,449,459, 465,467,473,498,499,520,521 Isterie 11,47, 63, 142,242, 271, 272, 282,366,480,481,501,502,503,504, 505,508,509,510,512,513,514,515, 528,535 Istoriile din copilrie 409 Izolare 92, 178, 189, 193,235,360,392, 476 Izolarea afectului 92
mbtrnire 306, 449, 474 nchisori 316, 489
J
Jacobson,E.52,215,217,232,233,293 Jamison, K.R. 227,228 Janet, P. 271 Joffe, W.c. 215 Johnson, C. 409, 484 Johnson, V. 316 Joseph, L. 533 Jung-Beeman, M. 41
K
Kafka,E.357,358,359 Kagan,J.36,247,254,255,546 Kandel, E.R. 41, 331
664
psihodinamic
--
-----------
Kanter, J. 201, 209 Limbaj 24, 52, 91, 92, 99, IlO, 113, 116, Kantrowitz, J.L. 105, 125 144,155,187,273,274, 357,363,365, Kaplan, H.S. 310,316,318,321, 322, 495 324,342 Limite i violri ale limitelor 98, IlO, Kaplan, L. 301 117,124,128,138, 154,163, 189,207, 208,235,243,267,285,288,348,431, Karon, B.P. 189, 192, 197 434,435,438,444,454,526 Karterud, S. 406, 442, 488, 554 Lindon, J.A. 69 Keats, CJ. 184, 197 Lindy, JD. 264,265 Keel, P.K 349 Linehan, M.M. 425, 447 Keith, S.J. 184, 189, 192, 199,203 Lista-90 de Simptome Revizuit 423 Kendler, KS. 23, 187,210, 211,213, Litiu 100, 152, 153, 154, 220, 227, 420, 247,254,326,347,388,552 421 Kernberg, O.F. 38, 39, 54, 57, 58, 59, 78, Loewald, H.W. 105 86, 162, 171, 176,281, 301, 400, 402, Luborsky, L. 103, 104, 119, 120, 125, 403,404,407,408,418,424,426,427, 126, 130, 132, 157,268 430,450,452,455,456,457,458,459, 460,461,462,464,465,466,467,468, Luisada, P.V. 507 470,471,474,475,479,480,485,486, Lyons-Ruth, K 122 487,496,498,503,504,506 Khantzian, E.J. 329, 330, 331, 332, 333, M 337 MacKenzie, KR 127,138, 141 Kibel, H .D. 176 MacKinnon, RA. 80,81,82,90,507, Killingmo, B. 114,282 509,513,519 Kingdon, D.G. 197 MacMillan, H .L. 200, 277 Kirkpatrick, B. 185 Mahler, M.5. 6,72, 73, 187,407,461 Klein, M. 46, 54, 55, 56, 58, 73, 77, 105, Maltsberger, J.T. 238, 432, 533, 537, 539 136,192,214,215,217,226 Mam suficient de bun 56 Kluft, RP. 274, 275, 277, 279, 280, 283, . Mamet, D. 498 287, 289, 291, 292 Manie 214, 226 Knight, R 400, 402 Mann, J. 127, 128 Krystal, H. 263,264,273,336 Marmer, CR. 277,280,283 Kumin, I. 516, 518, 519, 520, 522, 524 Marziali, E. 119,447 Kwon, P. 217 Masochism 303, 304, 454, 505 Massie, H. 305, 306 Masters, W.H. 316 L Masterson, J.F. 408, 418, 426, 445 Lambert, M.J. 132, 141 Matthews, S.M. 184, 189, 192, 199 Langsley, D.G. 45 Mauron, A. 33 LeDoux, J. 248,285 Mnie 249, 286, 312, 319, 320, 331, 352, Lehne, G. 301 363,365,376,386,401,405,407,419, Lerner, H.E. 71, 280, 506 420,431,438,511,520,523,533,543 Lester, E.P. 110,517,522,526,527 McCullough, P.K. 533, 537, 539 Levine 63 McDougall, J. 308,310 Lewis, L. 355, 357, 358, 359, 362, 364, McGlashan, T.H. 184,194,195,197, 365,453 388,406,407 Leziune cerebral 357, 358, 362, 363, Mecanisme de aprare 5, 48, 49, 58, 365,366,367,484 102, 172,217,218,229,241,252,274, Lichidul cerebrorahidian (LCR) i 361,363,378,402,403,438,457,458, agresiunea 34 475,508,542 Lichtenberg, JD . 69 Mediu conin tor (de holding) 163, Lieb, R254, 261, 342 337,428,435,544
Indice
665
Mednick, S.A. 183, 188 Meloy, J.R. 478,479,480,484,486,488, 493,494,496,497,498 Memorie 26, 28, 86, 92, 263, 273, 274, 276,356,358,360,362,363,364,369, 371, 408, 440 Memorie asociativ 28 Menninger, K.A. 16, 17, 18, 80, 81, 88, 104,118,122,129,161,219,244,426, 427,435,522,532,533,556 Mentalizare 77, 99, 102, 105,248, 249, 261,280,283,410,411,423,424,433, 439,461, 467 Michels, R. 44, 80, 81, 82, 90, 452, 507, 509,513,519 Miklowitz, D.J. 227 Miller, S. 16, 233, 236, 300, 462, 463, 550 Milrod, B.L. 246, 247, 248, 249 MU1uchli1,S.143,339 Mitchell, J.E. 353, 467 Mitchell, S.A. 56, 58, 63, 109, 115,299, 300,302,303,304,305,349,507 Moclobemid 224 Model topografic al minii 26, 47 Modele animale, ale factorilor de mediu versus cei genetici n dezvoltare 33, 34, 36 Modell, A.H. 285,317,426,461 Modelul moral 325, 326 Modelul psihobiologic al personalitii 416,546 Money, J. 301 Munroe-Blum, H. 447 Murphy, W.F.87, 330
~eurobiologie 10, 41, 411 neutralitate ;i subiectivitate n psihoterapie 499 neutralitatea 108, 109, 110, 114 ~evroz actual 241 ~ewman, K.M. 69,533,535,537,548
o
Obiect al Sinelui 37, 65, 67, 68, 73, 115, 147,300,305,330,341,359,443,459 Obsesii 256 Ogden, T.H. 53, 54, 55, 58, 59, 61, 103, 137,165,178,187,291,300,378,394 Ogrodniczuk, J.5. 472 Olanzapin 421 Olin, S.5. 183, 188
p
anaclitici ;i mecanisme de schimbare 120, 218, 229 Panic 8, 68, 95, 186, 220, 236, 241, 244, 245,246,247,248,249, 250, 251, 252, 254,257,267,293,321,364,376,386, 402,430,445,532 Panksepp, J. 43 Parafilie 296, 297, 298, 301, 308, 310, 313 Paranoia 153,381,505 Paris, J. 406 Paroxetin 42, 43, 258 Parsons, M. 300 Pasiv / efeminat, subtip de tulburare de personalitate isteric 507 Pedofilie 301, 306, 307, 309, 314, 315, 316 Perfecionism 338, 346, 534 Perlaborare 7, 117, 140, 272, 283, 285, 397 Perry, S. 36, 44, 59, 94,169,262,555, 556 Persis ten, ca dimensiune a temperamentului 292, 416 Perversiune 296, 297, 298, 300, 301, 306,313 Pincus, A. L. 454,545 Pine, F. 78, 79, 96, 97, 104, 115, 120, 164,165 Piper, W.E. 128, 132, 138,442,472 Placebo 152, 155, 156, 225, 258, 264, 419,420 Polatin, P. 400 Posner, M.I. 74
Pacieni
N
546 D.5. 499 ~altrexon 421 ~arcoticii Anonimi (~A) 337 ~ash, M.R. 278 ~asper, E. 190, 191 ~efazodon 420 ~egare 50, 51, 58, 59, 100, 113,214, 226,298,311,312,349,362,368,403, 486, 522, 528 ~emeroff, C.B. 210,211,212,233,419 ~emiah, J. 18, 21, 243, 246, 252, 257, 271,292,293 ~eputin 262, 272, 280, 289, 290, 291, 305,316,333,358,402,494,504
~agin, ~achmias,M.
666
pslhodinamlc
Rangell, L. 177 Rapaport, D. 52 Precon~tient26,49 Ratey, J. 341 Presupunerea de lupt / fug 135, 136, Rauch, S.L. 273 248 Reabilitare 190, 191, 198,331,366 Prevalen 257, 293, 342, 367, 377, 480, Reacie catastrofic 362, 363 484,532,544,545 Reacie contratransferenial 167, 168, Prevenie 10,499 179,238,283,514 Programare epigenetic 36 Reacii aniversare, ~i stres 89 Programul de Cercetare n Colaborare Realizrile corective ~i tulburarea de a Tratamentului Depresiei 155 personalitate narcisic 475 Proiecie 48, 55, 61, 141, 144, 175,206, Reapropiere 73 252,349,403,534 Recdere 190, 200, 201, 227, 325, 330 Proiectul de Psihoterapie de la Reducionism 22, 33, 243 Sheffield 222 Reeaua Norvegian de Spitale Proiectul McLean asupra angajrii n Psihoterapeutice de Zi 442 psihoterapie a: pacienilor borderline 426 Refulare 51, 59, 167, 242, 271, 514, 528 Pseudoidentificare malign, ~i Registrul Gemenilor din Virginia 213 tulburarea de personalitate Regresie 36, 119, 124, 136, 140, 144, antisocial 493 186, 307, 332 Psihanaliz 16, 33, 49, 63, 72, 78, 85, Reich, G. 234,250,348,352,353,376 103, 115, 116, 119, 125, 136, 157, 158, Reiser, M.F. 82 249,257,269,303,321,322,376,393, Reiss, D. 36, 75, 482, 483, 499 513,543 Relaii de obiect 32, 53, 56, 61, 97, 105, Psihiatria descriptiv, comparat cu 125, 126, 128, 144, 145, 177,231,255, psihiatria dinamic 24, 80, 94 261, 304, 310, 314, 320, 322, 402, 403, Psihiatrie biopsihosocial 22 404,416,420,433,457,459,461,487, Psihiatrie dinamic 21, 44 489,505,550 Psihoeducaie 349, 353 Relaionarea bimodal 158 Psihologia Eului 5, 46, 47, 48, 52, 53, Repetiie 84, 263, 344 64, 68, 70, 72, 95, 402, 460 Represie 96, 103, 167, 508 Psihologia Sinelui 5, 7, 46, 63, 65, 67, Rezisten 7,40,44,47, 76, 108, 139, 69,78,95,106,117,147 Psihopat477,478,480,486,494,496 146, 147, 151, 154, 158, 161, 174,229, Psihopatie 478, 480, 481, 484, 491, 497 230,232,250,255,265,289,306,314, Psihoterapia expresiv 104, 115, 127, 319,394,466,499,517,520,554 513 Riesenberg-Malcolm, R. 511,514 Psihoterapia suportiv 103, 104, 125, Ringstrom, P.A. 147, 148 130 Rinne, T. 412, 419 Psihoterapie individual 103, 104, 140, Rinsley, D.B. 54, 163, 172,408,418,445, 141,142,149,191,264,337,345,352, 449,450,460,461 393, 397, 423, 444, 446, 447, 496, 498, Risperidon 190 513,528,549 Ritual 152, 259 Psihoterapie pe termen lung 106 Robbins, M. 187 Psihoterapie scurt 127, 128, 131 Ronningstam, E. 475 Putnam, F.W. 271, 272, 274, 275, 276 Rose, P. 454, 474 Rosenbaum, J.F. 254, 255 R Rosenberg, S.J. 364, 365 Rosenfarb, 1.S. 200 Raionalizare 218, 486 Rosenfeld, H. 293, 453 Rahe, RH. 89 Raine, A 482, 483, 484 Rothbart, M.K. 74 Ramsey-Klee, D.M. 133 Rothstein, AA 357, 359,461 Practica
clinic
Poziie autist-contigu
291 77,193,306,427,501
Indice
667
....
Ruine
40, 70,311,314,333,334,392, 397,439,452,453,454,461,516,547, 548,549,550
s
Sacher-Masoch, 1. von 303 Sacks, 0.190 Sadism 167, 233, 304, 487, 522, 536 Salzman, C 227,419,537,538,542 Sandler, J. 53, 62, 77, 109, 166,215, 217,429,518 Sarcina 257, 384 Scala de depresie postnatal Edinburgh 223 Scala de Evaluare a Capacitii de Funcionare Reflectiv 410 Scala Experienei Disociative 274, 275 Schafer, R. 53, 57, 58, 93 Scharff, D.E. 145,320,322 Scheidlinger, S. 140 Schizofrenie 44, 90, 150, 154, 176, 177, 183, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191,
1~1~1~1~1~1~1~1~
200,201,202,204,208,321,377,388, 400,401 Schmahl, CG. 413 Schwartz, M.S. 149, 173, 176 . Sclavia sub coerciie 432 Se 47, 48, 49, 109, 186,241, 242 Searles, H.P. 167, 169, 198,237,239, 395,439 Selvini Palazzoli, M. 143,339 Selzer, M.A. 196,203 Serotoninergic 34, 35, 417 Sertralin 258 Sftuire, i psihoterapia expresiv 104, 106, 107, 114, 115 Shapiro 145, 171, 173, 174,222,377, 378,379,498,508,533,534,535 Sherwood, M. 32 Shin, 1.M. 263, 273 Sifneos 127, 129,249,263 Sildenafil, citrat de 316, 321 Silk, K.R 417 Simbioz i dezvoltare 72 Simeon, D. 293, 294, 295 Simmel, E. 161 Simpson, W.S. 319 Simptome de conversie 402 Sindromul lui Briquet 502
Sine 5, 22, 25, 38, 42, 48, 50, 54, 57, 58, 59,61, 62, 63, 64, 65, 67, 68, 70, 72, 73, 74, 76, 77, 78, 84, 85, 90, 92, 94, 95,98,99, 102, 105, 108, 109, 118, 120,121,123,125,127, 128, 130, 145, 147, 152, 155, 163, 167, 169, 186, 189, 191, 196, 198, 207, 213, 215, 216, 217, 221,229,230,232,237,242,243,248, 264,272,275,278,281,282,287,291, 292,294,300,301,302,306,312,323, 334,338,339,340,341,342,345,348, 351, 352, 359, 360, 361, 363, 367, 370, 371,379,390,392,394,395,397,398, 403,404,411,412,416,417,420,432, 438,443,448,449,450,451,452,453, 454,455,456,457,458,464,468,470, 472,475,478,486,494,499,503,509, 510,515,531,533,535,536,538,542, 543,544,545,546,549,551,554 Sine fals 57 Sine grandios-exhibiionist 64, 475 Sinele bipolar 65 Singer, T. 43 Sistem nervos autonom 34 Skodol, A.E. 376, 393, 406, 415, 544, 551 Slipp, S. 139, 145, 146, 149 Somatizare 142,249,480,481 Spiegel, D. 272, 273, 275, 276, 285 Spitale de zi 161 Spitalizare 117, 160, 166, 176, 177, 178, 193,196,202,203,204,205,224,231, 236,259,284,291,312,315,336,342, 343,345,350,351,353,422,424,425, 430,437,441,442,458,466,485,488, 489,490,553 Squire, 1.R 26 Starnm,J. 162, 163,293 Stanton, A.H. 173, 176, 192 Stare psihic 90, 98, 205, 258, 370 Stern, D. 6, 73,74, 123, 157, 158, 316, 348,352,357,365,366 Stoller, RJ. 71, 296, 297, 298, 299, 302, 303,310 Stolorow, RD. 37, 63, 304, 451, 466 Stone, M.H. 135, 137,389,392,393,395, 399,406,407,449 Strauss, J.S. 184 Studiul Administraiei Penn a veteranilor 193 Studiul de la Spitalul de Stat Camarillo 191
668
psihodinamic
Studiul de Psihoterapie de la Boston 192 Studiul Epidemiologic Naional asupra Alcoolului i Strilor corelate 329, 530 Studiul finlandez pe familii adoptive 188 Studiul Multidisciplinar de Dezvoltare i de Snatate Dunedin 482 subiectivitatea terapeutului 63 Sublimare 48, 52, 72 Suicid 89, 91, 142, 154, 170,220, 235, 236,237,238,239,265,276,277,291, 346,350,406,423,424,432,444,455, 495,536 Sullivan, H.5. 183, 186, 346 Suomi, S.J. 34, 35 Supraeu 47, 54, 96, 109, 167,214,215, 216,217,219,229,241,242,334,347, 483,496,505,532,534 Sutherland, J.D. 56, 57, 58, 548 Svartberg, M. 133 Symington 164, 493 Szajnberg, N. 305,306
coala britanic
46, 56, 57,63,69,392
T
Teoria axei duble 65, 455 Teoria dezvoltrii 87, 341 Teoria pulsiunilor 56, 299 Teoria relaiilor de obiect 46, 52, 53, 56, 58,63, 69, 72, 76, 95, 145, 146, 176, 402 Terapia comportamental, terapia cognitiv-comportamental 196, 197, 221,222,223,258,263,310,328,335, 349,350,353,422,447 Terapia sistemic familial 143 Terapie de grup 138, 139, 140, 176, 199, 314,331,396,397,398,422,423,425, 446,447 Terapie familial i marital 7, 100, 135,143,146, 147, 148, 149, 195,312, 313,317,319,322,323,342,346,353, 474 Terapie psihosexual 322 Test Rorschach 93 Testosteron 310
Testul apercepiei tematice 93 Thoreau, H.D. 399 Tienari, P. 188 Torgersen, S. 377,405,415,545 Torok, M. 71 Transcendena de sine 416 Transfer de obiect al Sinelui de tip opoziional 68 Transfer erotic 516, 518, 519,520,521, 522,524,525,526,527 transfer idealizant 330, 436, 456, 468 Transfer n oglind 64, 455, 456 Tratament combinat 7, 42, 150, 157, 224,234,235 Tratament dup spitalizare 178 Tratament n spital 406, 553 Traum 31, 57, 76, 261, 264, 265, 271, 273,275,278,285,302,306,322,323, 362,410,415,417,433,512 Travestism 301, 307, 308, 313 Treece, C. 331, 332, 333, 337 Tremblay, R.E. 499 Triunghi al insight-ului 524 Tulburri afective 176, 218, 236, 350 Tulburri disociative 266, 281, 283, 284, 287,292,294 Tulburrile datorate utilizrii de substane 325 Tulburrile de personalitate schizoid 387, 388, 393, 397, 398, 461 Tulburrile disociative 271, 274 Tulburare acut de stres 266 Tulburare afectiv bipolar 100, 154, 226,227,421,422,551 Tulburare de excitaie 318 Tulburare de identitate disociativ 271, 275,508,509 Tulburare de panic 8, 95,186,220, 252, 254, 257, 267, 293, 321, 364, 376, 430,532 Tulburare de personalitate antisocial (TP AS) 302, 306, 309, 315, 329, 332, 333,335,337,406,478,481,483,485, 507,527 Tulburare de personalitate borderline 42, 169, 178, 280, 350, 352, 353, 400, 418,419,456,458,484,490,506,513 Tulburare de personalitate dependen 550,552 Tulburare de personalitate histrionic 481,501,503,504,506,507,512,513
Indice
669
Tulburare de personalitate isteric 481, 501,502,503,504,506,507,508,509, 510,513,515,524 Tulburare de personalitate narcisic 95,306,400,449,450,451,452,453, 454,455,456,457,460,461,462,463, 465,466,468,469,472,474,475,479, 485,486,487,496,504,507,529,546 Tulburare de personalitate paranoid 375,376,377,378,379,383,387,393 Tulburare hiperkinetic 483 Tulburare obsesiv-compulsiv 256, 257,258,259,260,293 tulburarea acut de stres' anxioas 266 Tulburarea de identitate disociativ 271 Tulburarea de personalitate evitant 530,544,545,551 Tulburarea de stres posttraumatic 261, 271,419,422 Tulburarea de tip anxietate generalizat 266 Tulburarea somatoform 502 Turkington, n 197 Tyson, p , 71
40, 70, 89, 124, 130, 153,218, 229,233,239,242,262,288,313,314, 322,333,334,368,402,434,478 Violri ale limitelor 522 Violen 386, 387, 492 Vise 119 Vitousek, K.M. 338, 342, 345, 346 Voierism 298, 302, 303, 308 Vulnerabilitate narcisic 216
Vinovie
w
Waelder, R 96 Waldinger, RJ. 434, 435, 436 Wallerstein, RS. 78, 103, 104, 116, 122, 124,126,427,503,504,555 Weiss, J. 166,380 Werman, D.S. 104, 115, 119, 126 Wiborg, LM. 250 Wilberg, T. 141,442 Wink, P. 454 Winnicott, nw. 38, 46, 56, 57, 68, 73, 74,105,163,392,393,394,395,431, 461 Winston, A. 104, 106, 127, 133, 537, 547,554 W oH, E. 67, 68
Wong,~.244,472,473
u
Unitatea de Zi Halliwick 422, 424, 425, 442,447 Universitatea Columbia 157
Wurmser, L.332, 334, 547 y
v
Vaginism 318 Vaillant, G.E. 49, 72, 218, 326, 327, 328, 330,331,480,498,531,556 VandenBos, G. 192 Vrst 203, 211, 212, 255, 280, 339, 363, 475,499,536,556 Vrstnic 72, 223, 367 Veruafaxin 420 Veteranii din Vietnam, i tulburarea de stress posttraumatic 263, 265, 273
Yager, J.45, 347, 349, 350 Yehuda, R 273 Young, W.c. 280
z
Zabenko, G.s. 367 Zanarini, M.C. 401,405,406,408,409, 417,421 Zetzel, E.R. 257, 426, 503, 504, 505 Zweig-Frank, H. 408, 418
670
psihodinamic

Gabbard Tratat de Psihiatrie Psihodinamica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Gabbard Tratat de Psihiatrie Psihodinamica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Glen o.

Traducere din limba

Maria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu

Silviu Dragomir Vasile Dem. Zamfirescu

Faber Studio (Silvia Olteanu

DTP Ofelja Coman

Eugenia Ursu, Snziana Doman

2005 American Psychiatric Publishing, Inc.

EDITURA TREI, 2007, pentru pentru prezenta ediie n limba romn

a patra ............................ ..... ..................... ........ ................. .15

pentru sursele bibliografice ......................................................... 17

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

n mod pasiv ........... 165

6.3 6.4 6.5 6.6

Psihiatria pslhodlnamic n practica clinic

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

pentru sursele bibliografice

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

PRINCIPII DE BAZ SI , ABORDRI TERAPEUTICE N PSIHIATRIA DINAMIC

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

ale psihiatriei dinamice

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

ale pslhiatrlei dinamice

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

(conexiuni ntre sentimente, idei,

fapte sau cuvinte)

sisteme ale memoriei.

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

Modalitatea de exprimare sau recuperare (ntr-o manier contient sau nu)

Figura 1-2" Tipul de

versus modalitatea de exprimare.

1.3 Oeterminismul psihic

o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

Globus Fornix Cortex prefront al

Psychiatric Publishing Textbook ofNeuropsychiatry and Clinica! Sciences,

ale pSihiatriei dinamice

1.4 Trecutul este prologul

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

ale psihi@triei dinamice

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

ale psihiatriei dinamice

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

ale psihlatrlel dinamice

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

Figura 1-4. Cortexul orbitofronta l pe faa

ale psihiatriei dinamice

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

1.6 Neurobiologia i psihoterapia

ale psihiatriei dinamice

ale psihiatriei dinamice

1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic in psihiatria contemporan

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

ale psihiatriei dinamice

2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice

Nimic nu este att de practic precum o teorie

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psiho di n am ic

2.1 Psihologia Eului

2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice

2.1.1 Mecanismele de aprare

Gabbard - Tratat de psihiatrie

Figura 2-1. Model structural