1 INTRODUCERE Hemoragiile legate de sarcin reprezint cea mai important cauz de deces matern n Romnia.

Peste 50% din decesele materne survin n primele 24 de ore dup natere, cele mai multe fiind datorate sngerrilor masive. (1) Epidemiologie: Hemoragiile n periodul III i IV (HGP3-4) afecteaz ntre 5 - 15% dintre parturiente. (2, 3) HGP3-4 pot produce decesul mamei prin oc hipovolemic i prin tulburri de coagulare. Definiie - sngerare n periodul III i IV care depete 500 ml la o natere pe cale natural (3) Comentarii - Evaluarea pierderii de snge este de obicei imprecis. - HGP3-4 se mai poate defini ca o sngerare ce determin o scdere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagn ostic retrospectiv, dar nu ajut clinicianul n faa unei hemoragii abundente. (3) - HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sngerare care necesit corecie prin transfuzie. Exist variaii n funcie de atitudinea medicului i a pacientei fa de transfuzii. - definiia rmne astfel clinic, subiectiv, fiind reprezentat de orice sngerare masiv n periodul III i IV care amenin stabilitatea hemodinamic a femeii. (4) Etiologie (15, 4) - Periodul III - Retenie de placent - Decolat - Parial decolat - Aderent - Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale - Periodul IV - Resturi placentare - Hipotonie uterin - Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale - Coagulopatii congenitale sau dobndite Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sngerare masiv n periodul III i IV poate determina la un moment dat i tulburri de coagulare). Factori de risc Exist anumii factori care plaseaz gravidele n categoria cu risc crescut de hemoragie sever n periodul III i IV. Gravidele anemice prezint un risc crescut deoarece ele tolereaz greu chiar pierderi minore de snge. (5, 4) n funcie de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecveni sunt: (3) - Hipotonia uterin:

- Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie - Scderea rezervelor funcionale a miometrului: travaliu precipita t, travaliu prelungit, multiparitate - Corioamniotit: febr, ruptur prematur de membrane - Anomalii funcionale i anatomice ale uterului: fibroame, malformaii uterine - Anestezii de conducere - Hipotonia uterin la sarcinile anterioare - Mare multiparitate - Placenta praevia - Dup travaliu declanat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum - Retenie de fragmente placentare: - placenta cu aderen anormal: accreta, increta, percreta - reinere de lobi placentari aberani - chirurgie anterioar pe uter - Leziuni traumatice ale tractului genital: - leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: natere precipitat sau manevre obstetricale - ruptura uterin: a uterului cicatriceal sau indemn - inversiune uterin: placent fundic aderent, multiparitate - Tulburri ale coagulrii: Exist ns numeroase cazuri n care HGP3-4 apare n lipsa oricrui factor de risc. 2 SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic n HGP3-4, de a cuantifica riscul i a stabili o conduit clinic adecvat. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n HGP3-4, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de familie, medicin de urgen, ATI, neonatologie, chirurgie general) care se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisulu i - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local i regional. 3 METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s -a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor cl inice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline i Ovid ntre anii 1970 - 2006, precum i ghidul n vigoare al Societii Britanice de Obstetric i Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterin. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric-Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia n perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru "Hemoragiile severe n periodul III i IV al naterii pe cale vaginal" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. 4 STRUCTUR Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic - Conduit (prevenie i tratament) - Urmrire i monitorizare - Aspecte administrative 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard | Medicul trebuie s: | - cunoasc faptul ca o gravida prezint un volum de | snge total de 75 ml./kg fa de 60 de ml./kg la o | femeie n afara sarcinii | - precizeze diagnosticul de hemoragie n Periodul III | sau IV B

Argumentare

| i s | - evalueze importana acesteia. (1) Hemoragia din Periodul III sau IV se manifest clinic prin sngerare genital abundent, rapid i prin semnele ocului hipovolemic, manifestrile acestuia fiind n corelaie cu cantitatea de snge pierdut, astfel: (1, 3) - pierdere de 500 - 1000 ml de snge (10 - 15% din masa circulant): ocul e compensat: - nu apar modificri ale tensiunii arteriale - posibil palpitaii, tahicardie - pierdere de 1000 - 1500 ml de snge (15 - 25% din masa circulant): oc uor - apare o scdere uoar a TA, cu maxima de 80 - 100 mm Hg - pacient cu: - astenie - transpiraii - tahicardie - pierdere de 1500 - 2000 ml snge (25 - 35% din masa circulant): oc moderat: - scdere accentuat a TA, cu maxima de 70 - 80 mm Hg - pacienta este: - agitat - confuz - palid - polipneic - oliguric - pierdere de 2000 - 3000 ml (35 - 45% din masa circulant): oc sever: - scdere sever a TA, cu maxima de 50 - 70 mm Hg - pacienta este: - n colaps - dispneic - anuric | Medicul trebuie s evalueze fiecare gravid sau | parturient pentru existena factorilor de risc | pentru HGP3-4. (2) Dac medicul identific factori de risc pentru HGP3-4, el trebuie s decid msuri suplimentare de evaluare: - identificarea oricrei anomalii a naterii i a oricrei patologii asociate care ar putea influena evoluia travaliului i a delivrenei - efectuarea unui bilan biologic hematologic | | | | | | | |

| IIb | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | B | IIb | | | | | |

Standard Argumentare

Standard

Argumentare

Dac n perioada delivrenei apare o sngerare B abundent medicul trebuie ca simultan cu tratamentul s ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin: (3) - determinarea imediat a cauzei sngerrii prin: - verificarea semnelor de decolare a placentei - verificarea integritii prilor moi - efectuarea unui bilan biologic hematologic Orice sngerare masiv n Periodul III i IV poate | IIb determina rapid tulburri de coagulare, mai ales dac | exist factori de risc. (3) | n cazurile de rupturi extensive sau profunde de pri moi materne, se recomand medicului obstetrician s solicite medicului ATI s aleag un tip de analgezie/anestezie cu aciune rapid. Pentru a facilita medicului OG inspecia amnunit a | prilor moi materne i rezolvarea de ctre acesta a | eventualelor soluii de continuitate. | E

> Recomandare

| | | |

> Argumentare

> Opiune

| Dac nu beneficiaz de prezena medicului ATI, | medicul poate opta pentru administrarea de pethidinum | i.v. lent (vezi anexa 3), n completarea analgeziei

| locale. > Standard | Medicul trebuie s efectueze controlul uterin manual | dac exist suspiciunea unei rupturi comisurale | propagate. (3, 7) | | | | | | | | | | | | | E

Standard

Argumentare > Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Dac n Periodul IV al naterii apare o sngerare B abundent, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de reechilibrare s ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologic: (3, 4) - determinarea imediat a cauzei sngerrii prin: - verificarea prezenei globului de siguran uterin - verificarea integritii prilor moi - verificarea vacuitii uterine: - suplimentarea investigaiilor necesare, prin recoltarea unei probe de snge (vezi mai sus) - refacerea minuioas a anamnezei n scopul cutrii unei deficiene de coagulare a pacientei Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament | IIb adaptat i eficient al acesteia. (1, 2, 3) | Medicul trebuie s diagnosticheze placenta parial decolat i ncarcerat n periodul III pe baza criteriilor: (3, 5) - neefectuarea delivrenei dup 30 minute dup expulzie - apariia unei hemoragii importante n primele 30 de minute dup expulzie - uter ascensionat, relaxat - prezena semnelor de decolare placentar (retenie de placent) Medicul trebuie s diagnosticheze existena unei placente accret cnd la tentativa de a efectua extracia manual de placent nu se poate identifica planul de clivaj ntre aceasta i peretele uterin. Medicul trebuie s diagnosticheze hipotonia uterin n Periodul IV pe baza existenei: (3) - unui uter moale, neretractat i - sngerrii continue sau n valuri cu snge rou, fluid, coagulabil Medicul trebuie s diagnosticheze retenia de fragmente placentare n Periodul IV pe baza criteriilor: (3) - placenta prezint lipsuri i - sngerare activ (cu snge rou fluid) i - uterul prezint faze alternative de contracie i de relaxare Medicul trebuie s efectueze inspecia canalului de natere pe masa ginecologic, sub o iluminare bun, utiliznd valve, pentru evidenierea optim a fundurilor de sac vaginale i a colului uterin pe ntreaga sa circumferin. (5, 2, 3) Lipsa unei examinri n condiiile prezentate poate duce la nedescoperirea unor leziuni de pri moi. (3, 5) E

> Standard

> Standard

> Standard

> Standard

> Argumentare

| IIb | | E

> Standard

| Medicul trebuie s suspecteze o tulburare de | coagulare n absena cauzelor de sngerare menionate | anterior, dac sngerarea continu. (3, 5) | Medicul trebuie s diagnosticheze HGP3-4, prin | tulburri de coagulare pe baza: (5, 2) | - anamnezei

>> Standard

| - a antecedentelor pacientei | i a | - explorrii echilibrului fluidocoagulant 6 CONDUIT 6.1 Conduit profilactic 6.1.1 Dirijarea activ a Periodului III al naterii Recomandare Argumentare | Se recomand ca medicul s indice la toate naterile | dirijarea activ a Periodului III. (4, 5) Pe baza studiilor efectuate, FIGO arat c dirijarea activ a perioadei a III-a a naterii duce la scderea frecvenei HGP3-4, la scderea cantitii de snge pierdut n aceast perioad i la scderea necesitii de transfuzii. (6, 7, 8, 5) A | Ia | | | |

6.1.1.1 Conduit medical profilactic - Administrarea de medicamente uterotonice > Standard | | | | n situaia cnd se dirijeaz activ Periodul III, medicul trebuie s recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficien clinic n prevenirea HGP3-4. Atitudinea activ n Periodul III este superioar atitudinii pasive n ceea ce privete cantitatea de snge pierdut i celelalte complicaii ale delivrenei. (5) A

> Argumentare

| Ia | | |

> Opiune

| | | | | |

> Argumentare

Medicul poate indica administrarea, n momentul A degajrii umrului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare, de: - oxytocinum i.v. (vezi anexa 3) sau - methylergometrinum i.v. (vezi anexa 3) Administrarea uterotonicelor determin contracia | Ia brusc a uterului cu accelerarea decolrii placentei. | (2, 8) | Medicul nu trebuie s indice niciodat administrarea de methylergometrinum la parturiente i luze cu una dintre: - hipertensiune indus de sarcin - eclampsie - hipertensiune preexistent sarcinii - angina pectoral - boli vasculare obliterante periferice Exist riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de methylergometrinum la pacientele cu hipertensiune indus de sarcin, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistent sarcinii. (2, 8) 6.1.1.2 Monitorizarea profilactic a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III i IV A

Standard

| | | | | | | |

Argumentare

| Ia | | | |

Standard

| | | |

Argumentare

Medicul trebuie s indice urmrirea cantitii de snge pierdut, a TA i a pulsului, precum i a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute. Sngele se colecteaz n recipiente (tvi renal) pentru a putea fii msurat. Depistarea unei afectri hemodinamice a parturientei sau luzei permite instituirea precoce a msurilor terapeutice (1) deoarece: - modificrile valorilor TA pot fi uneori tardive - apariia unei tahicardii > 100 bti/minut constituie un semn de alarm sngerarea persistent moderat n Periodul IV poate fi la fel de

| | | | | | | | |

periculoas ca i o sngerare abundent brusc 6.1.2 Conduit profilactic n Periodul IV 6.1.2.1 Conduit obstetrical Standard | Medicul trebuie s efectueze urmtoarele manopere | obstetricale dup delivren. (9) 6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranar > Standard > Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze verificarea integritii E | placentei i a membranelor. Manevra orienteaz medicul n conduita pe care o va | adopta. | 6.1.2.1.2 Masajul uterului

> Recomandare

| | | |

> Argumentare

Se recomand ca medicul s indice masajul uterului, A (1, 2) pn acesta se contract i se formeaz globul de siguran, apoi n timpul primelor 2 ore post-partum. Masajul continuu al uterului determin meninerea | Ia contractat a acestuia i scade riscul de HGP3-4. (2) | 6.2 Conduita profilactic la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4

Standard

| | | | | | | | | | |

Argumentare

Medicul trebuie s indice la pacientele cu factori de A risc prezeni pentru o HGP3-4, urmtoarele msuri profilactice: (7) - abordarea unei linii venoase sistematic la toate gravidele de la o dilataie a orificiului uterin > 5 cm, prin branul cu debit mare (16 - 18 G) - efectuarea unui bilan biologic (vezi cap. Evaluare) - pregtirea unei metode de anestezie/analgezie, n caz de anticipare a manoperelor chirurgicale - dirijarea farmacodinamic i/sau obstetrical a delivrenei Existena acestor msuri profilactice permite o | Ia intervenie mai rapid i mai eficient n caz de | HGP3-4. (8) | 6.3 Conduit curativ 6.3.1 Conduita precoce n HGP3-4

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Dac n Periodul III sau n Periodul IV apare o sngerare abundent, medicul trebuie s indice iniierea imediat a procedurilor de tratament: (11) - abordul de linii intravenoase cu debit mare (dac acest lucru nu a fost deja efectuat) - recoltarea unei probe de snge (vezi cap. Evaluare) - administrarea de soluii cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluie Ringer, Dextran, n ritm rapid, pentru a menine stabil tensiunea arterial a pacientei - administrare de oxigen pe masc - monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare) Medicul trebuie s indice administrarea de soluii perfuzabile care s nlocuiasc cantitatea de snge pierdut, astfel: - pn la o pierdere de 1500 ml snge, se vor administra cristaloizi - de la o pierdere mai mare de 1500 ml de snge se vor administra cristaloizi i snge n raport de 3:1 6.3.1.2 Controlul uterin

Standard

> Standard

| Medicul trebuie s indice i sau s efectueze control | uterin (manual sau instrumental) n caz de suspiciune | a unor lipsuri placentare sau de membrane. | Se recomand medicului s indice efectuarea | controlului uterin n condiii de analgezie/anestezie | de scurt durat. (1, 3) Existena unei analgezie/anestezii permite: (3) - prevenirea ocului dureros - relaxarea orificiului uterin - efectuarea manevrei n condiii mai bune tehnice, cu pacienta relaxat i ofer timpul necesar manevrei 6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV 6.3.2.1 Conduita n retenia de placent ncarcerat

>> Recomandare >> Argumentare

B | IIb | | | | |

Standard

| | | | | | |

Medicul trebuie s indice n cazul placentei ncarcerate cu hemoragie n Periodul III al naterii: (2, 3) - expresia placentar prin apsarea fundului uterin dac exist semnele clinice ale decolrii placentei - extracia manual de placent - control uterin 6.3.2.2 Conduita n hipotonia uterin

Standard

| | | | | | |

Argumentare > Standard > Argumentare

Medicul trebuie s indice tratamentul hipotoniei prin: - Conduit obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu - Conduit medical: administrarea de substane uterotonice (11, 4) Realizarea contraciei uterine realizeaz hemostaza i oprirea HGP3-4 prin hipotonie. (1, 4)

| IIb | A | Ia | | B | III |

| Medicul trebuie s indice administrarea n caz de | hipotonie de oxytocinum n p.e.v. continu. | (vezi anexa 3) (3, 4, 6) Administrarea n perfuzie permite meninerea unui nivel seric permanent ridicat i eficient, concomitent cu un aport volemic. (8) | n colaps circulator, medicul trebuie s indice | administrarea de oxytocinum i.m. i | methylergometrinum i.m. (vezi anexa 3). n colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic. (3, 4, 6)

> Standard > Argumentare Standard Argumentare

| Medicul trebuie s indice administrarea de B | methylergometrinum dac utilizarea oxytocinului | singur nu este eficient. (vezi anexa 3) (3, 4, 8, 5) Administrarea asociat de methylergometrinum i | IIb oxytocinum este mai eficient n combaterea HGP3-4 | (2, 9, 7) dect administrarea lor separat. | | Medicul poate s indice n caz de colaps vascular | administrarea de methylergometrinum intracervical. | (2, 6) Evit efectele secundare sistemice i poate fi utilizat i n caz de colaps vascular. (3, 4, 6) | Medicul poate s indice administrarea de | misoprostolum sublingual sau intrarectal. Se poate utiliza n caz de HGP3-4 severe prin hipotonie uterin, pentru c n doze mari determin contracia tetanic a uterului i permite obinerea unui efect rapid. (11, 9, 12) (vezi anexa 3) A | Ia | A | Ia | | |

Opiune Argumentare Opiune Argumentare

6.3.2.3 Conduita n retenia de fragmente placentare sau membrane Standard | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s indice tratamentul reteniei de fragmente placentare sau membrane prin: (3) - Conduit obstetrical: evacuarea uterului prin: - controlul cavitii uterine - manual sau - instrumental cu o chiuret boant (Bumm) + - masaj uterin i - Conduit medical: administrarea de uterotonice 6.3.2.4 Conduita n cazul leziunilor traumatice ale prilor moi materne Standard > Argumentare | Medicul trebuie s efectueze | leziunilor identificate. (2, Nedepistarea i nerezolvarea continuitate poate determina post-partum. | | | | sutura tuturor E 1, 3) unor soluii de | sngerri persistente n | | E

> Recomandare

Argumentare

Dac leziunile prilor moi sunt extinse sau sunt B propagate la fundurile de sac vaginale se recomand medicului s indice efectuarea interveniei n blocul operator, cu pacienta anesteziat. Leziunile complexe necesit condiii de expunere i | IIb anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate. | (3, 11, 6) | E

Standard

| Medicul trebuie s ncerce s efectueze sutura | leziunilor vaginale ncepnd de la unghiul superior | al leziunilor i continund distal. (2, 3) | | | | | Dac nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomand medicului s nceap sutura din cel mai sus accesibil punct, urmnd ca primele fire puse s serveasc ca fire tractoare, care s faciliteze apoi abordarea unghiului superior.

> Recomandare

Standard

| Medicul trebuie s trateze hematoamele vaginale prin | evacuare i realizarea hemostazei chirurgicale. | (2, 3, 6) | Dup efectuarea manevrelor de hemostaz, medicul | poate opta pentru meaj intravaginal strns. | | | | Dac se suspecteaz existena unei rupturi uterine, medicul trebuie s indice demersurile medicale i administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgen. (vezi Ghidul "Ruptura uterin") Lipsa interveniei adaptate situaiei obstetricale determin pierderea de timp preios i pune n pericol viaa pacientei. 6.3.2.5 Conduita n tulburrile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau ctigate

Opiune Standard

Argumentare

Standard

| | | | | | |

Medicul trebuie s indice efectuarea n succesiune rapid a msurilor de tratament ale: (1, 3) - hipotoniei - reteniei de fragmente placentare - leziunilor de pri moi urmate de: - tratamentul specific al coagulopatiei

Recomandare

| Se recomand medicului OG i ATI s iniieze ct mai | curnd posibil consultul medicului hematolog, n

| scopul diagnosticrii i tratamentului coagulopatiei. Standard | | | | | | | | | | | | Concomitent cu msurile de hemostaza i reechilibrare volemic, medicul trebuie s indice tratamentul specific al coagulopatiei n colaborare cu medicul ATI prin administrare de: - factori de coagulare n funcie de deficitul specific (dac este posibil) - i/sau - plasm - i/sau - mas eritrocitar - i/sau - mas trombocitar E

Opiune

| Medicul poate s indice folosirea de factor VII | activat (vezi anexa 3), sau anticoagulante. 6.3.2.6 Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific

Standard >> Opiune

| Medicul trebuie s nu indice/efectueze mesajul | intrauterin n scop hemostatic. | | | | | | Medicul poate s indice n situaia hemoragiilor rezistente la tratamentul specific, efectuarea embolizrii angiografice a arterelor uterine, dac pacienta poate fi stabilizat pn la efectuarea metodei i dac exist posibilitatea tehnic a efecturii acesteia. Embolizarea angiografic a arterelor uterine permite realizarea hemostazei i conservarea uterului, dar necesit condiii de dotare tehnic i de personal complexe. (13) 6.3.3 Conduita chirurgical a HGP3-4

E B

>> Argumentare

| III | | |

Standard

| | | | |

Argumentare

Dac hemoragia nu se oprete n ciuda efecturii A corecte a tuturor interveniilor expuse anterior, iar pacienta prezint afectare hemodinamic, medicul trebuie s iniieze alte metode chirurgicale de hemostaz. (13) Hemoragia din Periodul III sau IV care nu rspunde la | Ib tratament medical rmne una din cauzele majore ale | mortalitii materne. (3) | n prezena unei hemoragii severe din Periodul III sau IV, medicul trebuie s indice o atitudine i o tehnic chirurgical care depinde de: - de posibilitile tehnice ale unitii medicale - de experiena chirurgical a obstetricianului - situaia clinic particular E

Standard

| | | | | |

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze interveniile A | chirurgicale de corectare a sngerrii de cauz | uterin, prin laparotomie median. Laparotomia median asigur un cmp operator mai mare | Ia i permite cea mai rapid cale de soluionare | chirurgical a hemoragiei care nu rspunde la | tratament medical (una din cauzele majore ale | mortalitii materne). (9) | | | | | | | | n aceste situaii se recomand medicului s efectueze, n funcie de condiiile clinice i n funcie de experien, una sau mai multe din urmtoarele manopere chirurgicale de hemostaz: - Ligatura vaselor uterine i utero-ovariene - Ligatura arterei iliace interne - Histerectomia de hemostaz 6.3.4 Conduita n hemoragia posthisterectomie E

Recomandare

(2, 6, 13) Recomandare Argumentare | Se recomand medicului ca decizia de reintervenie n | scop hemostatic s fie individualizat. Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, dup interveniile chirurgicale efectuate n scop hemostatic, decizia de reintervenie n scop hemostatic reprezint un act de maturitate profesional i va fi adoptat n urma unui consult interdisciplinar ntr-o unitate medical cu posibiliti adecvate de terapie intensiv. | Medicul trebuie s indice n hemoragia | posthisterectomie efectuarea hemostazei de tip | Miculitz a pelvisului. Poate exista o sngerare abundent posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu sngerri din vase mici care se retract n spaiul retroperitoneal i crora nu li se poate efectua izolare i hemostaz chirurgical (ligatur sau coagulare). (10) | Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale | nainte de efectuarea hemostazei de tip Miculitz a | pelvisului. | Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale E | administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. Administrarea de factor VIIa recombinant activat i.v.,| are o bun eficien n stoparea HGP3-4 | posthisterectomie. | E | | | | | | | B | IIb | | | |

Standard Argumentare

Opiune

Opiune Argumentare

7 URMRIRE I MONITORIZARE
7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV Standard | Medicul trebuie s indice: | - monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respiraii, | semne de contien, diurez (2) | | | | | | | Medicul poate s indice urmrirea strii pacientei i prin: - montarea unui pulsoximetru pentru a analiza n permanen saturaia n oxigen a luzei - utilizarea unui monitor multifuncional de terapie intensiv: EKG, TA invaziv, presiune venoas central Evaluarea complex, permanent a pacientei cu HGP3-4 permite ameliorarea atitudinii terapeutice. | | | | Pentru a urmri dinamica evoluiei unei anomalii de coagulare, medicul trebuie s indice efectuarea rapid a testelor de coagulare. (vezi cap. Evaluare i diagnostic) | | E E

Opiune

Argumentare Standard

Standard Argumentare

| Dup delivren medicul trebuie s indice (1, 2) | supravegherea luzei n sala de natere n primele | 2 ore post-partum. Riscul apariiei HGP3-4 este prezent n aceast perioad i necesit o urmrire atent a luzei

E | |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomand ca fiecare unitate medical care | efectueaz tratamentul unei HGP3-4 s redacteze | protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Medicii din unitile de nivel I care identific gravide cu factori de risc pentru HGP3-4, trebuie s le trimit naintea travaliului n uniti de nivel II sau III. Medicul dintr-o unitate medical care are o pacient cu HGP3-4, care nu rspunde la tratamentul specific, trebuie s indice transferul pacientei cu ambulana ntr-o unitate de nivel III, cu anunarea prealabil telefonic a acesteia. n cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie s indice, efectuarea rapid a urmtoarelor proceduri administrative: - formarea unei echipe medicale interdisciplinare - anunarea medicului ef de secie

Standard

Standard

Standard

Argumentare

Medicul trebuie s scad mortalitatea i morbiditatea B corelat cu HGP3-4, prin: (1) - profilaxie - diagnostic precoce - intervenie terapeutic rapid, adecvat, sincronizat, etapizat Deoarece HGP3-4 e responsabil de 25 - 30% din | IIb mortalitatea matern. (2)

ANEXE 10.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor 10.2. Medicaia menionat n ghid 10.3. Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4

9.2 Medicaia menionat n ghid

______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Oxytocinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu | | | efect progresiv pe msura creterii vrstei | | | gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la| | | nivelul uterului. n doze mici determin creterea | | | frecvenei i intensitii contraciilor uterine; n | | | doze mari determin contractura tetanic a uterului; | | | vasopresor i antidiuretic. | | | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI | |_______________________|______________________________________________________| | Doze | Iniial p.e.v. 1 - 2 mUI/min, se crete cu | | | 1 - 2 mUI/min la fiecare 30 min pn la | | | contractilitate uterin adecvat sau maxim 20 mUI/min| | | (10 UI la 1000 ml soluie cristaloid); administrare | | | n travaliu doar n p.e.v.! | | | 2 UI i.v. = doza administrat pentru dirijarea | | | Periodului III | | | 2 UI i.v. = doza administrat profilactic pacientei | | | cu antecedente de hemoragie n delivren sau cu | | | factori de risc pentru hemoragie n Periodul III sau | | | IV sau HGP3-4, dac se efectueaz control uterin | | | 2 UI i.v. = doza administrat n Periodul IV | | | 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) n p.e.v. | | | 1000 ml glucoza 5% n ritm de 10 - 15 pic/min timp de| | | 4 ore dac exist un risc major de hemoragie n | | | postpartum |

| | 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de | | | 10 - 20 pic/min timp de 4 ore dac exist atonie | | | uterin | | | 10 UI i.m. = doza n postpartum n caz de atonie | | | uterin i colaps circulator | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, | | | hiperdinamic uterin, prezentaii distocice, | | | travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie | | | evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, | | | placenta praevia total, vase praevia). | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n | | | alptare | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la | | | injectare bolus; intoxicaie cu ap la aport oral | | | hidric; monitorizare fetal. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Methylergometrinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Alcaloid care produce contracia tetanic a uterului;| | | fiole de 1 ml/0.2 mg. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea | | | Periodului III | | | 0.2 ml i.m. = doza administrat n primul minut n | | | postpartum | | | n hipotonia uterin: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare| | | n 10 secunde), repetabil la 30 min, sau 0.2 ml | | | diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n | | | debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.| | | (efectul apare n 7 min) | | | 0.2 ml intracervical n caz de atonie uterin i | | | colaps circulator | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Vezi 6.1.1.1. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria X - contraindicat n sarcin i travaliu | | | pn la degajarea umrului | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea, | | | vom, dureri pelviene, hipertensiune arterial | | | trectoare; injectarea intravenoas rapid (n mai | | | puin de 1 minut) poate fi cauz de hipertensiune | | | arterial brusc (chiar de accidente | | | cerebro-vasculare), parestezii, ameeli, cefalee, | | | tinitus, palpitaii, dureri precordiale, dispnee, | | | sudoraie; rareori erupii cutanate. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Misoprostolum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | HGP3-4 severe; determina contracia tetanic a | | | uterului la doze mari; tablete de 200 mcg. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | n HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. i 400 mcg | | | sublingual, sau 800 - 1000 mcg intrarectal, pentru a | | | obine efect rapid. | | | 400 - 600 micrograme p.o. n primul minut n | | | postpartum | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Sarcina, paciente cu intoleran la prostaglandine. | |_______________________|______________________________________________________|

| Interaciuni | Poate crete efectul oxytocinum-ului (trebuie | | | ateptat 6 - 12 ore dup administrarea | | | misoprostolulum-ului pentru a se administra | | | oxytocinum), fr interaciuni cu antiinflamatoriile | | | nesteroidiene. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria X - contraindicat n sarcin | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Determin contracia tetanic a uterului la doze | | | mari; efecte secundare: greuri, vrsturi, cefalee, | | | bronhospasm, diaree, hipertermie i hipertensiune, | | | bradicardie. | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Factor de coagulare VIIa recombinant | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Tratamentul sngerrilor serioase. Prevenirea | | | sngerrilor excesive legate de interveniile | | | chirurgicale. Acioneaz prin activarea sistemului de| | | coagulare la locul sngerri determinate de | | | dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de | | | coagulare VIII sau IX. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat | | | intravenos pe o durat de 2 - 5 minute (injecie | | | bolus). | | | Doze: 3 - 6 KIU (60 - 120 mcg) per kg corp pe o | | | singur doz. Doza iniial este n mod obinuit de | | | 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu | | | soluii perfuzabile. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Categoria C - siguran incert a utilizrii n | | | sarcin | | | Trebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; | | | experien limitat referitor la asocierea cu | | | antifibrinolitice. | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Pruden n perioada de alptare (nu se cunoate dac| | | trece n laptele matern). | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare| | | ocazii pot aprea reacii ca urticarie, prurit, | | | febr, grea, cefalee, disconfort general sau | | | modificri ale tensiunii arteriale. Au fost raportate| | | efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul | | | cu Factor de coagulare VIIa recombinant n apte | | | cazuri (insuficiena renal, ataxie, tulburri | | | cerebro-vasculare, angin pectoral, aritmie atrial | | | i oc circulator). | |_______________________|______________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | Numele medicamentului | Pethidinum | |_______________________|______________________________________________________| | Indicaii | Dureri puternice n colici (asociat cu antispastice),| | | infarct miocardic acut, cancer, dureri | | | postoperatorii, pregtirea anesteziei generale i a | | | interveniilor chirurgicale, analgezia obstetrical | | | (n special n prezena contraciilor uterine); poate| | | fi util n edemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g. | |_______________________|______________________________________________________| | Doza pentru aduli | Analgezic: aduli: s.c. sau i.m. 25 - 100 mg sau | | | 25 - 50 mg n injecie i.v. lent. Analgezie n | | | obstetric: 50 - 100 mg i.m. sau s.c. (odat cu | | | apariia contraciilor uterine la intervale | | | regulate). Aceast doz se poate repeta dup 1 - 3 | | | ore, dac este necesar. Medicaie preoperatorie: | | | 50 - 100 mg i.m. sau s.c. cu aproximativ 1 or |

| | nainte de operaie; Ca adjuvant n anestezia | | | general IOT: 10 - 25 mg n injecie i.v. lent. | | | Dozele recomandate sunt 100 mg pentru o dat i | | | 300 mg pentru 1 zi. | |_______________________|______________________________________________________| | Contraindicaii | Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre | | | excipienii si. | | | Insuficien hepatocelular grav. | | | Traumatisme craniene i hipertensiune intracranian. | | | Stri convulsive. | | | Intoxicaie alcoolic acut i delirum tremens. | | | Tratament concomitent cu inhibitori de | | | monoaminooxidaz (IMAO), agoniti - antagoniti | | | morfinici. | | | Alptare. | | | Insuficien respiratorie. | | | Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscut. | | | Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. | |_______________________|______________________________________________________| | Interaciuni | Nu se asociaz cu IMAO i neuroleptice fenotiazinice | | | (risc mare de reacii toxice). | |_______________________|______________________________________________________| | Sarcin i alptare | Categoria C - siguran incert a utilizrii n | | | sarcin | | | Nu exist suficiente date pentru a evalua eventualele| | | malformaii fetale determinate de administrarea de | | | pethidinum n timpul sarcinii. | | | Deoarece strbate bariera feto-placentar, | | | administrarea sa n timpul travaliului determin la | | | ft scderea semnificativ a frecvenei cardiace, iar| | | la nou-nscut poate determina deprimare respiratorie | | | i dificultate la supt. n plus, metabolitul activ al| | | pethidinum-ului (norpetidina), se acumuleaz la ft | | | datorit timpului crescut de njumtire plasmatic.| | | Acumularea depinde de doza total administrat n | | | timpul travaliului i de intervalul dintre | | | administrri i poate determina influenarea | | | funciilor neurocomportamentale ale nou-nscutului. | | | De aceea: | | | - n primul trimestru de sarcin nu se recomand | | | administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml. | | | - n al doilea i al treilea trimestru de sarcin | | | administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml (nainte de| | | travaliu) trebuie fcut cu pruden i numai dac | | | potenialul beneficiu matern depete riscul | | | potenial fetal. | | | Pethidinum 100 mg/2 ml este contraindicat femeilor | | | care alpteaz, deoarece se elimin n laptele | | | matern. S-au raportat cazuri de hipotonie muscular | | | i pauze respiratorii la sugarii alimentai la sn, | | | ai cror mame au utilizat derivai morfinici n | | | doze mai mari dect dozele terapeutice recomandate. | |_______________________|______________________________________________________| | Atenie! | Pethidinum este un stupefiant care poate determina | | | toxicomanie: dependen fizic i psihic, precum i | | | toleran n cazul administrrii de doze repetate. | | | Tratamentul cu pethidinum se va face sub strict | | | supraveghere medical, avndu-se n vedere n | | | situaii de urgen, utilizarea anticonvulsivantelor | | | i a unui antagonist (naloxonum). | | | Pethidinum nu trebuie administrat timp ndelungat | | | datorit toxicitii metabolitului su activ, | | | norpetidina. | | | ntreruperea brusc a tratamentului cu pethidinum | | | dup o administrare ndelungat, poate determina | | | sindrom de sevraj. | | | n cazul administrrii subcutanate exist riscul de | | | necroz tisular. | | | Atenie! Depirea dozei de 200 mg pe zi poate | | | determina fenomene de excitaie central. | |_______________________|______________________________________________________|

9.3 Materiale necesare a se afla n sala de natere pentru tratamentul HGP3-4 ______________________________________________________________________________ | Materiale de | Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi | | acces/expunere | Tampoane de vat i tifon de diferite dimensiuni | |________________________|_____________________________________________________| | Material de sutur | Fire cu ace curbe de 35 - 40 mm i ace drepte | | | Fire de sutur: acid poliglicocolic nr. 1, acid | | | poliglicocolic rapid, catgut cromat 0, 1, 2 | |________________________|_____________________________________________________| | Material de tamponament| Mee lungi tip Mickulitz | | utero-vaginal | | |________________________|_____________________________________________________| | Diagrame | Diagrame cu: | | | - protocoalele de tratament | | | - ligatur de uterin i hipogastric | |________________________|_____________________________________________________| | Substane perfuzabile | - ser fiziologic, glucoz 5%, Dextran, plasm | | | - truse de perfuzie cu branule cu debit mare | |________________________|_____________________________________________________| | Medicamente | - oxytocinum | | | - methylergometrinum | | | - calcii gluconas | | | - pethidinum | | | - misoprostolum | |________________________|_____________________________________________________|