CID Coagulare intravascular diseminat CTG Cardiotocografie dl Decilitru DPPNI Dezlipirea prematur de placent normal inserat mg Miligrame ml Mililitri

mmc Milimetri cubi mm Hg Milimetri coloan de mercur OG Obstetric-ginecologie TA Tensiune arterial 1 INTRODUCERE Dezlipirea prematur de placent normal inserat (DPPNI) reprezint separarea prematur a unei placente normal implantate, dup 26 de sptmni de amenoree, dar nainte de naterea ftului. DPPNI complic aproximativ 1% din nateri, incidena sa fiind n cretere. (1) O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datoreaz acestei patologii. (2, 3) Precocitatea diagnosticului influeneaz semnificativ prognosticul matern i fetal. Mortalitatea perinatal, ntrzierea de cretere intrauterin i prematuritatea sunt principalele complicaii fetale. Morbiditatea i mortalitatea matern se datoreaz importanei hemoragiei sau/i asocierii coagulrii intravasculare diseminate (CID). DPPNI poate fi parial sau total. Conform clasificrii lui Sexton, n funcie de suprafaa placentar afectat, DPPNI prezint urmtoarele forme clinice: - Gradul 0 - diagnostic retrospectiv de DPPNI - Gradul 1 - forma uoar, decolarea intereseaz sub 1/6 din suprafaa placentar - Gradul 2 - forma moderat, decolarea intereseaz 1/6 - 1/2 din suprafaa placentar - Gradul 3 - forma sever, decolarea intereseaz peste 1/2 din suprafaa placentar Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat n practica curent, este important n aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno -fetal i n stabilirea conduitei obstetricale. 5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard Argumentare | Medicul trebuie s suspecteze diagnosticul de DPPNI n A | principal pe criterii clinice. Examenul ecografic obstetrical i testele de laborator| Ia (vezi mai jos) pot fi utilizate n susinerea | diagnosticului. (1) | | Medicul trebuie s evalueze statusul matern i fetal. E Evaluarea statusului matern se efectueaz prin: | - examen clinic | - examen ecografic obstetrical |

Standard Argumentare

- teste de laborator Evaluarea statusului fetal se efectueaz prin: - examen clinic - ascultarea BCF - examen ecografic obstetrical - examen cardiotocografic (vezi cap. Monitorizare i urmrire)

| | | | | |

5.1 Suspiciunea de DPPNI

Standard | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s ridice suspiciunea diagnosticului de DPPNI, n prezena unora din urmtoarelor semne i simptome: - sngerare vaginal - durere abdominal - dureri lombare n localizrile posterioare ale placentei - contracii uterine dureroase (hipertonie/hiperkinezie) - tonus uterin crescut (tetanie uterin, "uter de lemn") - modificri ale strii generale materne (semne clinice ale ocului hemoragic) - traseu cardiotocografic (CTG) de alarm E

Standard Argumentare

| n absena sngerrii vaginale medicul trebuie s nu | exclud DPPNI. Trebuie luat n considerare hematomul retroplacentar neexteriorizat pe cale vaginal. (1)

A | Ia |

5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI

Standard | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | n diagnosticul formelor uoare de DPPNI medicul trebuie s in seama de prezena urmtorului tablou clinic: - sngerare vaginal absent sau redus, uneori recurent - tonus uterin moderat crescut - TA i pulsul matern cu valori normale - coagulopatie absent - ft viu - traseu cardiotocografic normal sau de alarm n diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI medicul trebuie s in seama de prezena urmtorului tablou clinic: - sngerare vaginal prezent (uneori sngerare important) sau absent - hipertonie uterin ("uter de lemn") - hipotensiune, tahicardie sau oc hipovolemic - hipofibrinogenemie (50 - 250 mg/dl) sau CID - status fetal: - ft viu cu traseu CTG de alarm sau - deces in utero n susinerea diagnosticului DPPNI se recomand medicului s utilizeze urmtoarele investigaii paraclinice: - examenul ecografic obstetrical - teste de laborator pentru susinerea diagnosticului de coagulopatie: - hemoglobin - hematocrit - numr de trombocite - fibrinogenemie - timp de protrombin - timp de tromboplastin parial activat - produi de degradare ai fibrinei E

Standard

> Recomandare

Argumentare

Diagnosticul DPPNI este n principal un diagnostic clinic determinat de existena tabloului clinic descris mai sus i confirmat de evidenierea post-partum a hematomului retroplacentar. (1)

| Ia | | | E

>> Recomandare

| n cazul unei examinri ecografice ce gsete aspecte | normale, se recomand medicului s nu exclud | diagnosticul DPPNI. (2)

5.3 Evaluarea consecinelor DPPNI

Standard | | | | | | | | Indiferent de prezena sau absena sngerrii vaginale, medicul trebuie s evalueze clinic i biologic pacienta n scopul aprecierii: - statusului hemodinamic matern prin: - determinarea TA i a frecvenei cardiace materne - importanei hemoragiei - apariiei complicaiilor materne (oc hemoragic, CID, insuficien renal, insuficien hepatic) Riscul matern major imediat este instalarea ocului hemoragic. Afectarea renal survine ulterior prin apariia necrozei tubulare sau corticale acute. (1) A

Argumentare

| Ia | |

> Recomandare > Argumentare

| Se recomand medicului a avea n vedere valorile TA A | i hematocritul pot fi normale la paciente | hipertensive cu sngerare acut. Valorile normale ale TA i a hematocritului pot indica| Ia un fals status matern normal n cazul unei hemoragii | importante la o pacient hipertensiv. (3) | | | | | | | | | | | | | | | | n evaluarea iniial a statusului matern se recomand ca medicul s indice determinarea urmtoarelor teste de laborator: - hemoglobinei - hematocritului - numr de trombocite - fibrinogenemiei - timpului de protrombin - timpului de tromboplastin parial activat - grupului sangvin i Rh-ului - produi de degradare fibrin Se recomand medicului a avea n vedere c fibrinogenul < 200 mg/dl i trombocitopenia (< 100 000/mmc) sunt nalt sugestive pentru o form sever de DPPNI. E

Recomandare

> Recomandare

Recomandare Argumentare

| Se recomand medicului s indice monitorizarea E | cardiotocografic. Lipsa reactivitii, tahicardia fetal, deceleraiile | tardive sau traseul sinusoidal reprezint semne de | alarm datorate anemiei sau hipoxiei fetale. |

5.4 Diagnosticul diferenial al DPPNI

Standard | | | | | | | | | | Medicul trebuie s efectueze diagnosticul diferenial al DPPNI cu urmtoarele entiti: - placenta praevia - travaliul declanat - ruptura uterin - vasa praevia - neoplasm cervico-vaginal - hidramnios acut - apendicita acut - chist ovarian torsionat E

Standard

| nainte de transferul la o unitate de nivel superior, | n cazul maternitilor n care nu poate fi asigurat

| | | | | |

evaluarea paraclinic materno-fetal, medicul trebuie: - s evalueze prin criterii clinice i dac este posibil i prin investigaii de laborator statusul hemodinamic matern i importana hemoragiei - s evalueze prin criterii clinice statusul fetal

6 CONDUIT
Standard | Tratamentul trebuie s vizeze urmtoarele obiective: | - tratamentul ocului hemoragic i a altor complicaii | materne | - naterea | n cazul maternitilor n care nu pot fi asigurate | obiectivele de mai sus medicul trebuie s asigure | reechilibrarea volemic matern (vezi cap. 6.1.1). | | | | | | | n aceste cazuri, medicul trebuie s asigure transferul pacientei n condiii de urgen la cea mai apropiat unitate de nivel superior n urmtoarele condiii: - pacienta stabil hemodinamic - acces venos dublu - asisten medical pe timpul transferului E

> Standard

>> Standard

6.1 Conduita n cazul formelor uoare de DPPNI 6.1.1 Conduita expectativ

Standard | Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul formei | clinice a DPPNI conform criteriilor clinice (vezi | cap. Evaluare i diagnostic). | Medicul trebuie s evalueze statusul matern i fetal | prin investigaii paraclinice (vezi cap. Evaluare i | diagnostic). | | | | Medicul trebuie s spitalizeze gravida pentru o B conduit expectativ dup evaluarea statusului hemodinamic i al coagulogramei materne, ca i a statusului fetal. Nu exist un consens n ceea ce privete durata | III spitalizrii n aceste situaii. Pacienta poate rmne| internat pn la dispariia sngerrii dac testele | hematologice materne i cele de monitorizare fetal | sunt normale. (4) | E

Standard

Standard

Argumentare

6.2 Conduita n cazul formelor moderate i severe de DPPNI 6.2.1 Conduita medical de urgen
Standard Argumentare | Medicul trebuie s indice imediat asigurarea unui | acces venos dublu. (1) Medicul trebuie s debuteze tratamentul concomitent cu evaluarea statusului hemodinamic matern i a statusului fetal (vezi cap. 5). | | | | | Medicul trebuie s indice asigurarea urgent a unei bune oxigenri fetale in utero prin: - poziionarea parturientei n decubit lateral stng - oxigenoterapie - reechilibrare volemic matern E | | | E

Standard

Standard

| | | | | | | | | | | | | |

n cazul hipovolemiei severe, n prezena sau absena ocului hemoragic, medicul trebuie s indice administrarea de: - oxigen - soluii cristaloide pentru corecia hipovolemiei i meninerea debitului urinar > 30 ml/or - mas eritrocitar n caz de hemoragie persistent sau anemie sever (hematocrit < 30%) - mas trombocitar la o trombocitopenie < 50 000/mmc - plasm proaspt congelat sau crioprecipitat la fibrinogenemie </= 100 mg/dl sau la timp de protrombin i timp de tromboplastin parial activat prelungite peste 1,5 x valoarea normal (2, 3, 4, 5)

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s nu indice administrarea de B | Heparinum n CID datorat DPPNI. Nu exist trialuri clinice controlate care s indice | III beneficiile utilizrii de Heparinum n tratamentul CID| asociat DPPNI. De asemenea, exist o eviden | restrns n ceea ce privete mbuntirea | disfunciei de organ prin utilizarea de Heparinum. | n plus, trebuie avut n vedere poteniala agravare | a sngerrii i efectul terapeutic redus al | Heparinum-ului datorat nivelelor sczute de | antitrombin III. (6, 7) | | | | | Se recomand medicului s practice ruptura artificial de membrane pentru scderea presiunii intrauterine i a pasajului tromboplastinei tisulare n circulaia matern. E

Recomandare

6.2.2 Conduita obstetrical - naterea

Standard Argumentare | n DPPNI moderat sau sever medicul trebuie s A | asigure finalizarea rapid a sarcinii n cazul tonusului uterin de peste 25 mm Hg, avnd n | Ia vedere scderea oxigenrii fetale, finalizarea rapid | a sarcinii este considerat tratamentul optim. (8) | | | | | | | | Medicul trebuie s indice calea de natere i momentul A naterii n funcie de urmtorii parametri: - viabilitatea fetal - vrsta gestaional - statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie) - dilatarea orificiului uterin - paritate n cazul unui ft viabil alegerea cii de natere are | Ia scopul de a minimaliza morbiditatea/mortalitatea | materno-fetal. (8) | n cazul unui ft viabil medicul trebuie s practice operaia cezarian n urmtoarele situaii: - traseu cardiotocografic de alarm - hemoragie matern important (cu alterarea statusului hemodinamic matern) - CID - alte indicaii obstetricale (2, 3) E

> Standard

Argumentare

Standard

| | | | | | |

> Opiune Standard

| Medicul poate opta pentru operaia cezarian i n | cazul feilor prematuri. | | | | | | | | n cazul morii fetale in utero, medicul va practica operaia cezarian n prezena urmtoarelor indicaii materne: - hemoragie sever necontrolabil prin tratament adecvat (transfuzie) - CID moderat sau sever - uter cicatricial cu iminen de ruptur uterin - refuzul matern de a accepta administrarea

E E

| preparatelor de snge | - risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit i | expulzie a ftului pe cale vaginal, comparativ cu | operaia cezarian Standard Argumentare | Concomitent cu practicarea operaiei cezariene medicul E | trebuie s indice corectarea tulburrilor de | coagulare. (8) Corectarea tulburrilor de coagulare vizeaz: (8) | - meninerea fibrinogenului la o valoare de | 150 - 200 mg/dl | - meninerea hematocritului >/= 30% | - meninerea numrului de trombocite >/= 50000/mmc | | n cazul operaiei cezariene, medicul trebuie s o E | practice sub anestezie general. Anestezia general permite un abord chirurgical rapid | concomitent cu corectarea parametrilor hematologici. | | | | | | | | | n cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea asigurrii hemostazei intraoperatorii poate impune medicului manevre chirurgicale adiionale (vezi ghidul "Hemoragiile severe n Periodul III i IV"): - ligatura arterelor uterine - ligatura arterelor iliace interne sau - histerectomia de necesitate E

Standard Argumentare Opiune

Standard

| n prezena apoplexiei utero-placentare, medicul | trebuie s individualizeze decizia de histerectomie | total. | | | | Se recomand medicului s ia n considerare finalizarea naterii pe cale vaginal n condiii obstetricale favorabile, n absena suferinei fetale sau n cazul morii fetale in utero.

Recomandare

Standard

| La paciente Rh negativ fr izoimunizare n sistem Rh, | medicul trebuie s indice administrarea de | imunoglobulina anti-D. (7)

6.3 Conduita n cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | La pacientele cu DPPNI n antecedente se recomand medicului a avea n vedere: - riscul de recuren la sarcina actual - identificarea altor factori de risc pentru DPPNI - hipertensiune arterial - traumatism matern - fumat, multiparitate - fibrom uterin retroplacentar - trombofilie ereditar sau dobndit - consum de droguri (9) n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile prezentrii pentru natere a unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, se recomand medicului s indice transferul acesteia la cea mai apropiat unitate de nivel superior. n cazul pacientelor cu antecedente de DPPNI se recomand medicului ca la sarcina actual s aleag calea de natere n funcie de particularitile obstetricale ale fiecrui caz. La pacientele cu DPPNI n antecedente exist un risc crescut de ntrziere de cretere intrauterin, natere prematur i de preeclampsie la o sarcin ulterioar. (8, 9) E

Recomandare

Recomandare

Argumentare

| Ia | Ib | |

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard | | | | | | | | | | | | | | Medicul OG i de medicul ATI trebuie s indice ca la pacienta aflat n postpartum-ul imediat s fie urmrite urmtoarele aspecte: - globul de siguran uterin - sngerarea vaginal - statusul hemodinamic matern - coagulograma n dinamic - parametri biologici utili n aprecierea disfunciei de organ n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile unei suspiciuni de DPPNI aprute pe parcursul monitorizrii unui travaliu normal, medicul trebuie s indice transferul de urgen al pacientei n cea mai apropiat unitate de nivel superior. E

Standard

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | | | | Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz managementul unei dezlipiri de placent normal inserat s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

Standard Standard

| Medicul trebuie s considere DPPNI o urgen | obstetrical. | | | | | | | | | | | | | | | | | | n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile prezentrii pentru natere a unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, medicul care asigur transferul acesteia la cea mai apropiat unitate de nivel superior trebuie s consemneze n scris motivul transferului. Medicul trebuie s anune eful de secie sau al grzii, ali medici OG disponibili, medicul neonatolog, medicul ATI, i echipa format va decide planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul i calea de natere. n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile unei suspiciuni de DPPNI aprute pe parcursul monitorizrii unui travaliu normal, medicul care asigur transferul de urgen al pacientei n cea mai apropiat unitate de nivel superior, trebuie s consemneze n scris motivul transferului n foaia de observaie a pacientei.

E E

Standard

Standard