Basic Cardiac Surgical Skills

Workshop de chirurgie cardiaca

Institutul de Boli Cardiovasculare,Iasi

17-18 M artie 2011

Evolutia chirurgiei cardiace in Romania ,din ultimele decenii a impus modificarea formatului
didactic ,prin implementarea unei abordari practice care sa vina in completarea si sustinerea
celei teoretice.Tocmai de aceea workshop-ul Basic Cardiac Surgical Skills a fost gandit si
realizat pentru a contribui la procesul formativ al viitorilor chirurgi,astazi studenti.
Pe durata workshop-ului se urmareste familiarizarea studentului cu tehnicile chirurgicale de
baza si ghidarea primilor pasi in domeniul chirurgiei cardiace.
Avem convingerea ca toate informatiile si aptitudinile pe care le veti dobandi in cadrul
acestui proiect va vor fi utile pe viitor si speram ca aceasta experienta va contribui la
dezvoltarea dumneavostra profesionala ulterioara.
Va multumim pentru participare si speram ca prezentul eveniment ne va intari convingerea
unei mai stranse colaborari cu Societatea Studenteasca de Chirurgie din Romania.

Prof.Dr.Grigore Tinica
Presedinte Workshop

Facultatea de Medicina presupune mult efort ,motivatie si devotament.Orele de studiu trec

adesea dincolo de stagiile,laboratoarele si cursurile din cadrul Universitatii.In ce masura
cartile,atlasele si notiunile teoretice dobandite pe parcursul celor 6 ani sunt suficiente
pentru pregatirea noastra ca viitori medici si buni practicieni este probabil preocuparea
celor mai multi dintre noi si devine uneori o temere a studentilor din anii terminali, aflati in
pragul rezidentiatului.
Alegerea unei ramuri chirurgicale ar trebui sa fie in fond un act de constientizare obiectiva a
a abilitatilor proprii,realizat cu multa raspundere si buna stiinta,fapt posibil prin
deprinderea cunostiintelor teoretice, intrepatrunse cu cele practice,inca din timpul
facultatii.
Workshop-ul de Chirurgie Cardiaca reprezinta o sansa inedita pentru studentii medicinisti,
pe care o datoram disponibilitatii si bunavointei Domnului Profesor Dr. Grigore Tinica si a
medicilor din echipa Institutului de Boli Cardiovasculare din cadrul Spitalului Parhon.Toate
eforturile si implicarea investite isi gasesc finalitatea in realizarea acestui proiect ,pentru ca
dumeavoastra sa va bucurati de toate avantajele unui workshop de calitate.Acest proiect nu
are pretentia de a fi acoperit exhaustiv notiunile de chirurgie cardiaca, domeniu de altfel
atat de complex ,aflat intr-o permanenta dinamica ,conferita in parte si de noile tehnologii
si descoperiri medicale.
Dezideratul acestui workshop este de a realiza un prim contact al studentului cu ceea ce
presupune la nivel principial chirurgia cardiaca ,fapt implinit prin accesul in sala de operatie
sau in clinica de proceduri cardiace invazive.Este un preambul in familiarizarea studentului
cu tehnicile de chirurgie cardiaca si anatomia chirurgicala a cordului.
Va invitam ca pe parcursul celor doua zile destinate acestui workshop sa descoperim
impreuna acest domeniu nobil chirurgia cardiaca-in speranta ca va veti intregi
cunostintele teoretice cat si cele practice contribuind astfel la formarea dumneavoastra ca
viitori medici.

Veronica Manolache, MG,UMF Iasi

Coordonator proiect

Proiect realizat de catre:

Fundatia de cercetare clinica si experimentala cardiovasculara Iasi

Institutul de Boli Cardiovasculare Iasi
Societatea Studenteasca de Chirurgie din Romania,filiala Iasi
Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa,Iasi

Autori:
Anisia-Iuliana Alexa-SSCR Iasi
Veronica Manolache-SSCR Iasi
Dr.Prisacari Victor-IBCV

Comitetul de organizare:

Presedinte workshop:
Prof.Dr.Grigore Tinica
Coordonatori proiect:
Anisia Iuliana Alexa
Veronica Manolache
Comitet de organizare:
Dr. Alexandru Ciucu
Dr.Mihail Enache
Dr. Prisacari Victor
Dr. Prisacaru Virgil
Dr. Ciobanu Emanuela
Dr. Bartos Oana
Dr. Gafencu Dumitrita
Dr. Gafencu Laurentiu
Dr. Zavalichi Marius
Dr. Hriscu Corina
Dr. Arcan Grigore

PROGRAM GENERAL

Ziua 1:JOI 17 Martie

Descoperirea valvei aortice
Anatomia valvei aortice
Abordul chirurgical al valvei aortice
Inchiderea chirurgicala a cordului post-incizie
Disectie coronare
Ziua 2:VINERI 18 Martie
Implantare valva aortica

CONTINUT

Brosura de fata ofera o imagine de ansamblu asupra principalelelor aspecte legate de anatomia cordului
cat si descrierea tehnicilor chirurgicale de baza care fac apanajul chirurgiei cardiace.
Pentru a intelege mai lesne procedurile chirurgicale s-a recurs la o abordare cat mai explicita si la
indemana studentului.De altfel am considerat necesara trecerea in revista a anatomiei cordului pentru a
realiza o recapitulare a acesteia si nicidecum descrierea in detaliu ,considerand ca studentul este
familiarizat in cea mai mare parte cu aceasta.
Tehnicile chirugicale au fost atent descrise de medicii rezidenti care de altfel vor fi trainerii acestui
workshop.S-a urmarit o abordare schematica urmand ca detaliile sa fie discutate pe indelete, in timpul
efectuarii acestor proceduri de catre cursanti urmariti indeaproape de echipa de medici din cadrul
Institutului de Boli Cardiovasculare.

ANATOMIA CHIRURGICALA A CORDULUI

I.Imagine de ansamblu
Inima este un muschi cavitar, tetracameral, iar cavitatile omonime sunt separate de septul
inimii (format din septurile interatrial si interventricular ) . Acesta desparte inima in doua
structuri complet separate: inima dreapta (prin care circula sange venos, la presiune joasa) si
inima stanga(prin care circula la presiune inalta sange arterial) . La randul lor, fiecare
jumatate a cordului este alcatuita din atriul si ventricului corespunzator. La nivelul cordului
drept comunicarea dintre atriu si ventricol se realizeaza prin orificiul atrioventricular drept,
numit si tricuspida.
Cordul se gaseste situat in mediastinul mijlociu avand o forma per ansamblu comparata cel
mai adesea cu o piramida triunghiulara.Privit dinspre apex cele trei laturi ale masei
ventriculare sunt usor de vazut.

O treime din masa cardiaca se gaseste la dreapta liniei mediane in timp ce doua treimi ocupa
regiunea toracica de la stanga liniei mediane.Axul lung al inimii este orientat de la stanga
epigastrului pana la umarul drept.Axul scurt al inimii,care corespunde planului prin care trece
santul atrioventricular,este oblic orientat mai aproape de ventricul decat de planul orizontal.
Anterior cordul este adapostit de stern si cartilajele sterno- costale ale coastelor 3,4 si
5.Plamanii incadreaza cordul pe fetele sale laterale.Inferior cordul este despartit de cavitatea
abdominala superioara prin intermediul diafragmului iar posterior are raport cu esofagul si
bifurcatia traheei.

Fig.1.Cord-vedere anterioara

II.Configuratia externa a inimii

Cordul prezinta pentru descriere trei fete ,3 margini,o baza si un varf.

Dintre cele trei margini doar doua sunt denumite.Marginea ascutita a cordului se gaseste
inferior si descrie un unghi ascutit intre fata sternocostala si cea diafragmatica.Marginea
obtuza se afla superior si este mult mai difuza.Marginea posterioara sau marginea nenumita
are deasemeni un traiect difuz.

Fata exterioara a cordului prezinta 3 santuri care corespund impartirii endocavitare a inimii:
1.santul coronar(sulcus coronarius) sau santul atrioventricular :separa atriile de
ventricule.Acest sant este perpendicular pe axa mare a cordului si imparte cele trei fete in
doua segmente unul atrial si unul ventricular.
2.santul interventricular(sulcus interventricularis)se interpune intre ventriculi si prezinta
doua segmente:santul interventricular anterior si posterior.

3.santul interatrial(sulcus interatriale)-este vizibil numai la baza cordului.

Cele trei fete ale cordului sunt sternocostala,diafragmatica si pulmonara.
1.Fata sternocostala-are raport prin intermediul pericardului cu sinusurile pleurale
costomediastinale anterioare, cu palstronul sternocostal si cu vasele toracice interne.Santul
coronar imparte aceasta fata intr-un segment atrial care se prelungeste lateral cu urechiusa
dreapta si stanga si un segment ventricular.Acesta din urma prezinta o zona ventriculara
propriu-zisa si una arteriala ocupata de trunchiul arteri pulmonare situat anterior si aorta
situata posterior si putin la stanga.
2.Fata diafragmatica:are raport prin intermediul pericardului cu centrul tendinos al
diafragmului.Prin intermediul diafragmului corespunde lobului stang hepatic.
Aceasta fata este impartita de santul coronar posterior intr-un segment atrial si unul
ventricular.
3.Fata pulmonara:santul coronar imparte aceasta fata in doua segmente unul atrial
reprezentat de atriul stang si unul ventricular corespunzator ventriculului stang.
Baza cordului-santul interatrial o imparte intr-un segment stang si unul drept corespunzatoare
celor doua atrii.
La nivelul segmentului stang se gasesc orificiile celor patru vene pulmonare.Acest segment
are raport cu esofagul toracic si cei doi nervi vagi cat si cu vertebrele toracice VI,VII,VIII
cunoscute sub numele de vertebrele cardiace ale lui Giacomini.

Segmentul drept corespunde atriului drept si prezinta orificiile venelor cave superioara si
inferioara.La dreapta acestora se gaseste sulcus terminalis.Acest segment are raport cu fata
corespunzatoare a lobului inferior al pulmonului drept si cu nervul frenic drept si vasele
diafragmatice superioare.

Fig.2.Cordul imagine anterioara si endocavitara

Varful cordului-corespunde in totalitate ventriculului stang si este marginit la dreapta de
incizura varfului cordului-santul interventricular anterior.Varful cordului corespunde spatiului
V intercostal stang ,pe linie medioclaviculara,loc unde se palpeaza socul apexian.

Pericardul
Cordul este acoperit de pericard, care este ataat si la pereii vaselor mari i diafragm.
Pericardul poat fi vizualizat cel mai bine ca un sac n care inima a fost plasata cu apex-ul

inferior.
Fig.3.Anatomia pericardului
Stratul interior,care se gaseste n contact direct cu inima, este pericardul visceral. Acesta
mbrac cordul i se extinde cativa centimetri posterior pe pereii vaselor mari. Stratul exterior
formeaza pericardul parietal. In interiorul cavitii pericardice delimitata de cele dou straturi
seroase se gaseste o pelicula subire de fluid lubrifiant. Pericardul delimiteaza de asemenea
doua recesuri cptuite de stratul seros. Primul este sinusul transvers, care este delimitat
anterior de suprafaa posterioar a aortei si trunchiului pulmonar i posterior de suprafaa
anterioar a santului interatrial. Al doilea este sinusul oblic, un fund de sac amplasat n spatele
atriului stang, delimitat prin reflectarea pericardului seros pe venele pulmonare i vena cava
inferioara.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cordul
Pericardul fibros
Foita parietala a pericardului seros
Foita visceral a pericardului seros
Spatiul pericardic dintre cele doua foite seroase
Cavitatea pleural si pulmonii

Nervi mediastinali i conexiunile lor cu inima

Vagul i nervii frenici coboar prin mediastin n strns relaie cu inima.Acesti nervi se
angajeaza in torace prin inletul toracic, cu nervul frenic situat anterior pe suprafaa muchiului
scalen anterior i posterior de artera toracic intern (artera mamar intern) la intrarea in
torace. n aceast poziie, nervul este vulnerabil la un potential prejudiciu n timpul diseciei si
pregatirii arterei toracice interne pentru a fi utilizata n bypass-ul arterial coronarian. Pe partea
dreapta, nervul frenic,coboara pe fata laterala a venei cave superioare ,raport care poate deveni
delicat n timpul diseciei pentru canularea venoasa in scopul bypass-ului cardiopulmonar.
Nervul coboar, apoi anterior de hilul pulmonar si ajungand la diafragm isi distribuie
inervatia.

Fig.4.Nervul Vag in situ-pachetul vasculo-nervos al gatului

Nervii vagi intra n torace, posterior de nervii frenici i urmeaza cursul arterelor carotide. Pe
partea dreapta, vagul d nervul recurent laringian care trece n jurul arterei subclaviculare
dreapte nainte de a urca in cavitatea toracic. Nervul vag drept isi continu traiectul posterior
de hilul pulmonar, d ramuri pentru plexul drept pulmonar, i iese din torace de-a lungul
esofagului. Pe partea stng, nervul vag traverseaz arcul aortic, si da nervul recurent
laringian. Nervul recurent trece n jurul ligamentului arterial nainte de a urca n santul
traheoesofagian. Nervul vag isi continu traiectul posterior de hilul pulmonar, d natere
plexului pulmonar stang, i apoi iese din torace de-a lungul esofagului. Un trunchi nervos
delicat cunoscut sub numele de bucla subclavie sau ansa stelo-stelata a lui Vieusens poarta
fibre din ganglionul stelat la ochi i cap. Aceast ramur este situata adiacent la arterele
subclaviculare. Disecia excesiv a arterei subclavie n timpul procedurilor de untare pot rni
aceste radacini nervoase generand sindromul Horner.

Relatiile dintre cord si marile vase

Anatomia chirurgicala a inimii este cel mai bine neleas atunci cnd poziia camerelor
cardiace i a marilor vase este cunoscuta n raport cu structura cordului.Nodulul
atrioventricular este orientat oblic, situat mult mai aproape de vertical dect de planul
orizontal. Acest plan poate fi vizualizat din partea atriala n cazul n care masa atriala i marile
artere sunt eliminate printr-o tietur paralel chiar deasupra jonciunii. Tricuspida este
separata de valvele pulmonare prin curbura interna a inimii delimitata de sinusul transvers.
n schimb mitrala i valva aortic sunt adiacente.
Camerele atriale se gasesc la dreapta ventriculilor corespunztori acestora.In virtutea poziiei
in care este prinsa, valva aortica este direct legat de toate camerele cardiace. Mai multe alte
caracteristici importante ale anatomiei cardiace pot fi nvate din seciunea pe axul scurt al
cordului. Deoarece valva tricuspida este ataata la sept mai aproape de varful ventricular decat
valva mitrala, o parte a septului se interpune ntre atriul drept si ventriculul stang pentru a

forma septul muscular atrioventricular. Septul membranos in sine este mprit n dou pri de
cuspa septala a valvei tricuspide, care este ataat direct peste ea . Astfel, septul membranos are
o component atrioventriculara si o component interventriculara. Regiunea subaortica separ
orificiul mitralei de septul ventricular; aceast separare influeneaz poziia esuturilor de
conducere atrioventricular , poziia cuspelor i a aparatului de tensiune -valva mitrala.

Fig.5.Valvele cordului

Fig.6.Cordul si marile vase(vedere postero-inferioara)

III.Configuraia cavitilor inimii

Inima este un muchi cavitar cu patru camere (cor quadricameratum), iar cavitile omonime
ale inimii sunt separate printr-un perete despritor format din septul interatrial i septul
interventricular, care mpreun poart numele de "septul inimii" (septum cordis).

Fig.7.Cordul-imagine endocavitara
Peretele septal desparte inima n dou jumti complet separate n mod normal una de alta.
Aceste caviti sunt situate una la dreapta septului, reprezentnd "inima dreapt" i cealalt, la
stnga septului, formnd "inima stng". Astfel atriul drept formeaz mpreun cu ventriculul
drept inima dreapt, prin care circul snge venos, la presiune joas. Atriul stng formeaz
mpreun cu ventriculul stng "inima stng", prin care circul snge arterial, la presiune
nalt.

1.CORDUL DREPT
1.a.ATRIUL DREPT
Atriul drept este situate posterior si superior ventriculului drept. Ca si conformatie exterioara,
atriul drept este foarte convex in sens posterior si spre dreapta . Axa sa mare este orientata
vertical, cu incidenta aproximativ perpendicular pe axa ventriculara.

Configuratia interna a atriului drept este asemanatoare unui cub, prezentand sase pereti:
lateral, medial, superior, inferior, anterior si posterior.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sinusul venarum
Crista terminala
Fosa ovala
Limbul fosei ovale
Muschii pectinati
Valva venei cave inferioare

Peretele lateral este concav si prezinta trabecule de ordinal II si III care formeaza muschiul
pectinat. Fascicolele sale musculare se intind in forma de evantai de la creasta terminala si
converg spre trigonul muscular atrial.
Peretele medial participa la constrituirea septului interatrial, cat si a celui interventricular. In
portiunea antero-inferioara valve semilunara posterioara a aortei bombeaza in cavitatea
atriului drept sub forma unei proeminente numita tortus aorticus. In zona mijlocie peretele
prezinta o depresiune, numita fosa ovala (fossa ovalis), alungita vertical si delimitate de un
relef numit limbul fosei ovale sau inelul lui Vieussens. Baza fosei ovale este reprezentata de o
membrana subtire, semitransparenta, care separa cele doua atrii. Intre fosa ovala si varsarea
venei cave superioarea se afla orificii mici, prin care se face pasajul venelor auriculare
(Thebesius), care se varsa direct in cavitatea dreapta.
Intre septul interventricular supracuspidal si limbul inferior al fosei ovale, dublat de
ligamentul Todaro, este sediul nodulului atrio-ventricular Aschoff-Tawara. Nodulul
atrioventricular prezinta la randul lui doua segmente, unul cranial numit portiunea sinusala sau
nodulul lui Zahn si unul mijlociu si caudal, denumit nodulul atrioventricular porpriu-zis care
emite impulsuri cu o frecventa de 40-50/minut, dar conducerea este lenta; in acest mod se
realizeza departajarea si succesiunea sistolelor atriale si a celor ventriculare.

Fig.8.Septul interatrial
Peretele inferior corespunde orificiului de varsare a venei cave inferioare, avand soi versanti:
-anterior delimiteaza sinusul subeustachian Keith;
-posterior delimiteaza sinusul atrial posterior Hiss;

Orificiul venei cave superioare este prevazut cu valvula lui Eustache, care la adult este
fenestrata, adeseori si are rol in orientarea curentului sanguine. In schimb, la fat valva este
bine dezvoltata, dirijand sangele din vena cava si atriul drept catre atriul stang prin orificiul lui
Botalo.
Anterior si medial de orificiul venei cave inferioare se afla orificiile sinusului venos coronar,
prevazut cu valva sinusului coronar a lui Thebesius.
Peretele anterior corespunde valvei tricuspide, cu apect infundibuliform foarte evazat,
alcatuita din trei cuspe : anterioara, inferioara si septala. Valva tricuspida este inclinata cu
aproape 45 oblic de sus in jos, dinainte inapoi si dinafara inauntru. Pozitia inclinata

faciliteaza golirea sangelui din atriul stang prin orificiul atrioventricular, fenomen la care
contribuie si pozitia inclinata a inimii pe diafragm.

Fig.9.Cord-imagine endocavitara
Peretele superior al atriului drept prezinta orificiul venei cave superioare, circular, fara
valvule. Acesta are raport anterior cu urechiusa dreapta. Vena cava superioara si urechiusa
formeaza un unghi diedru proeminent, la nivelul caruia se afla nodulul sinusal.
Peretele posterior corespunde zonei intercave, cuprinsa intre septul interatrial, dispus medial,
si creasta terminala, lateral.
Creasta terminala reprezinta linia de unire a sinusului venos cu atriul primitive. La exterior,
corespunde un sant denumit santul terminal.
Portiunea dorsala este irigata de vasa vasorum si nu direct din arterele coronare, aspect de
deosebita importanta pentru trasarea liniei de incizie in cazul unui transplant de inima, atat la
donator, cat si la receptor.

1.b.VENTRICULUL DREPT
Ventriculul drept are forma unei piramide cu trei pereti, o baza si un varf, dirijata anterior,
inferior si la stanga. La nivelul fetei intracavitare delimiteaza doua portiuni, dispuse in V;
-superioara, neteda, corespunzatoare conului subpulmonar; -inferioara, trabeculara,
corespunzatoarea camerei de receptie-ejectie;

Din varful muschiului papilar se desprind 10-12 cordaje tendinoase care se insera pe marginea
libera a cuspei anterioare a valvei tricuspide, iar altele direct pe inelul fibros atrioventricular
drept. Dupa modul de orientare a sistemului trabecular se individualizeaza doua zone: una
situata sub ramura dreapta a V-ului si alta sub ramura stanga, avand rolul de a dirija sangele in
sistola din regiunea apicala in directia conului subpulmonar.

Fig.10 Ventriculul drept

Peretele medial sau septal este convex, alcatuit din septul interventricular, divizat in trei
portiuni:
-sinusala-partea neteda care vine in raport cu valula septala a tricuspidei si cu cordajele
tendinoase ale acesteia;
-infundibulara-partea neteda dispusa intre creasta supraventriculara si valva pulmonara;
creasta supraventriculara se prezinta ca o banda musculara ce proemina ca un pintene, situata
intre valvele tricuspida si valvulele semilunare pulmonare;
-trabeculara-ofera puncte de insertie pentru mai multi minipilieri, printre care muschiul papilar
al conului lui Lushka, muschiul Lancisi a caror cordoane tendinoase se fixeaza pe marginea
libera a cuspelor anterioara si septala. Trabecula septomarginala Tandler este o formatiune
trabeculara cu doua estremitati, una este fixata la peretele anterior , la baza muschiului papilar
anterior si cealalta extremitate se fixeaza la baza insertiei muschiului papilar al conului
pulmonar si la creasta supraventriculara.

Peretele inferior al ventriculului drept, usor concav, corespunde fetei diafragmatice a

cordului; pe fata sa se insera trabecule de ordinul II si III si muschiul papilar posterior, de la
varful caruia pornesc cordajele tendinoase care se insera pe valva posterioara si interna a
tricuspidei.
Baza ventriculului-prezinta doua orificii: tricuspidian si pulmonar. Orificiile inimii sunt
situate in planul valvular si pot fi clasificate in orificii de intrare si orificii de iesire. La nivelul
cordului drept orificiul tricuspidian reprezinta orificiul de intrare atrio-ventricular, iar cel de
iesire ventriculo-arterial este orificiul trunchiului arterei pulmonare.

Varful ventriculului drept prezinta numeroase trabecule de ordinul II si III, care se intretaie
in toate directiile dandu-i un aspect cavernos.

2.CORDUL STANG
2.a.ATRIUL STANG
Este situat posterior si la stanga fata de atriul drept.Forma sa cuboidala prezinta pentru
descriere sase pereti.

Fig.11.Cordul si valvele
1.Peretele lateral prezinta numeroase trabecule musculare si orificiul de patrundere in
urechiusa dreapta.
2.Peretele medial este constituit de peretele interatrial.La acest nivel, antero-superior de zona
corespunzatoare fosei ovale se gaseste coasa septului, a lui Parchappe.Din punct de vedere
embriologic aceasta reprezinta marginea libera a septului prim.Anterior de aceasta formatiune
se gaseste foseta preseptala,care poate prezenta numeroase orificii.

Fig.12.Cord pe sectiune transversala-valve

3.Peretele superior are un aspect neted si nu prezinta detalii anatomice.
4.Peretele inferior este concav si ingust.
5.Peretele posterior are o deosebita importanta acesta fiind locul de intoarcere catre cord a
venelor pulmonare.Orifiiciile(ostia venarum pulmonalium)in numar de patru au o forma
circulara si sunt avalvulare.
6.Peretele anterior prezinta orificiul mitralei.

2.b.VENTRICULUL STANG
Cu o musculatura mult mai dezvoltata,datorata conditiilor hemodinamice ventriculul stang se
gaseste situat la stanga si posterior de ventriculul drept.Grosimea peretelui sau este de trei ori
mai mare decat a celui drept recunoscand-se usor pe sectiune.
Aceasta cavitate prezinta pentru descriere doi pereti,doua margini ,o baza si un varf:
1.Septul interventricular constituie peretele medial sau drept al acestei cavitati.Este concav si
neregulat in 1/3 anterioara ca in cele 2/3 posterioare sa devina neted.
2.Peretele lateral sau stang reprezinta baza de implantare a muschilor pailari anteriori si
posteriori.Acesti muschi prezinta la exremitatile lor libere cordajele tendinoase care se vor
prinde pe valvulele atrioventriculare.
3.Cele doua margini antero-superioara si postero-inferioara sunt rotunjite si prezinta de
asemenea insertiile muschilor papilari.
4.Varful ventriculului stang este reprezentat de varful cordului in sine.La acest nivel cordul are
un aspect anfractuos datorita coloanelor carnoase de ordin doi si trei de la acest nivel.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cavitatea ventriculului stang

Cavitatea ventriculului drept
Peretii ventriculului stang
Peretii ventriculului drept
Septul interventricular
Muschii pailari
Santul interventricular posterior

5.Planseul atriului stang constituie baza ventriculului de aceeasi parte si prezinta cele doua
orificii: atrioventricular stang si orificiul aortic .
5.a.Orificiul atrioventricular stang(ostium ventriculare sinistrum):de forma inelara si situata
posterior de orificiul aortic.Mitrala prezinta doua valvule:
-cuspa anterioara:mai este denumita si valvula septala sau valvula mare.De forma
triunghiulara,aceasta se insera cu baza pe portiunea antero-mediala a orificiului mitralei de
unde se indreapta inferior si spre stanga.Cele doua fete al sale atriala si septala sunt netede si
nu prezinta detalii.
-cuspa posterioara:sau valvula mica ,are o forma patrulatera si se insera prin baza sa pe
portiunea posterioara a inelului mitral.Astfel completandu-se cu valvula mare realizeaza
inchiderea orificiului atrioventricular stang.
Distributia cordajelor tendinoase la nivelul mitralei difera in functie de cuspa.Astfel cuspa
anterioara primeste cordaje doar de ordinul trei care se prind pe marginea sa libera iar cuspa
posterioara primeste cordaje de ordin I,II si III care se prind pe toata intinderea fetei sale
periferice.
5.b.Orificiul aortic(ostium aortae) la acelasi nivel cu mitrala dar pozitionat la dreapta si
anterior acest orificiu are o forma circulara cu orientare poster-superioara.Este prevazut cu trei
valve:posterioara ,dreapta si stanga.Marginile libere ale acestor valve prezinta nodulii
valvulelor aortice ai lui Arantius.
Spre deosebire de cavitatea ventriculului drept, care se continu cu infundibulul sau conul
pulmonar, ventriculul stng nu este prevzut cu un con subaortic propriu-zis ci doar cu un
canal scurt, denumit "canalul subaortic Marc See". La formarea acestuia particip doar un
rudiment al cono-trunchiului subaortic (reprezentnd septul anterior al trunchiului subaortic)
i cuspida anterioar a valvei mitrale.
Valvula anterioara a mitralei imparte cavitatea ventriculara stanga in doua portiuni:una atriala
si una arteriala.Portiunea atriala este situata posterior si corespunde orificiului mitral iar cea
arteriala(aortica) se gaseste anterior si la dreapta.Aceste doua portiuni comunica intre ele prin
spatiul dintre valvulele mitralei,peretii ventriculari si cordajele tendinoase.

Valvele cardiace
Sistemul valvular asigur unidirecionarea fluxului sanguin prin inim.

Substratul morfologic al aparatului valvular al inimii este reprezentat de supape, care asigur
n organism dirajarea sngelui pe dou circuite distincte: circulaia funcional pulmonar (sau
"mica circulaie") i circulaia sistemic (sau "marea circulaie"). Aparatul valvular al inimii
este reprezentat de patru valve cuprinse n planul bazal al inimii, denumit din acest motiv i
"planul ventil". Din aceste valve, dou sunt situate la nivelul orificiilor atrio-ventriculare
(ostia atrioventricularia) i poart denumirea de:
- valva atrio-ventricular dreapt sau tricuspid (valva atrioventricularis dextra sive
tricuspidalis);
- valva atrio-ventricular stng sau mitral (valva atrioventricularis sinistra sive
mitralis).

Celelalte dou valave corespund comunicrilor ventriculo-arteriale i poart numele de: valva
trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis) i valva aortei (valva aortae). Fiecare valv
este format din cte un inel fibros i dintr-un sistem de valvule care asigur, n funcie de
fazele revoluiei cardiace, nchiderea i deschiderea orificiilor atrio-ventriculare i a celor
ventriculo-arteriale.
Morfologic, exist o mare diferen ntre valvulele care aparin valvelor atrio-ventriculare i
valvulele care aparin valvelor ventriculo-arteriale.
Valvulele atrio-ventriculare (cuspides atrioventriculares) au aspectul unor foie foarte fine, pe
care unii le-au comparat cu nite perdelue. Marginea lor fix este aderent de inelul orificiului
atrio-ventricular, n timp ce marginea liber primete inseria a multiple corzi tendinoase
(chordae tendineae).
Valvulele ventriculo-arteriale au aspectul unor cuiburi de rndunic (valvulae semilunariae
sive sigmoideae), la care marginea liber nu primete inserii de corzi tendinoase.
IV.Vascularizatia cordului
Vascularizatia inimii este asigurat de arterele i de venele inimii. Arterele inimii poart
numele de "artere coronare" i sunt n numr de dou: artera coronar dreapt i artera

coronar stng.

Fig.13.Vascularizatia cordului
n funcie de traiectul i modul de distribuire, colateralele acestor artere se constituie n dou
sisteme drept i stng. Dispuse iniial subepicardic, dup un traiect mai mult sau mai puin
prelung ele ptrund n miocard ca vase profunde cu distribuie intramural i subendocardic.
Arterele coronare subepicardice au un traiect sinuos i sunt nsoite, de-a lungul ntregului lor
parcurs, de: vene, vase limfatice, nervi i sunt nconjurate de esut adipos.
Circulaia de ntoarcere a sngelui din miocard este asigurat n cea mai mare parte de venele
tributare sinusului coronar.
La mecanismul de drenare a sngelui venos al inimii contribuie n mare parte i contracia
miocardului ventricular. Acesta, acionnd n cursul sistolei printr-un mecanism de mulgere,
orienteaz sngele venos din zona subendocardic spre cea subepicardic i, de aici, n sinusul
coronar. n traiectul lor intramural venele nsoesc arterele coronare.
Tranzitul total al sngelui prin miocard, de la ostiul arterelor coronare i pn la vrsarea sa n
atriul drept prin sinusul coronar, comport 4-6 revoluii cardiace.
Sinusul coronar (sinus coronarius) reprezint poriunea terminal a venei cardinale
superioare stngi din stadiul embrionar. El are o lungime de 3-5 cm i este dispus n lungul
anului atrio-ventricular stng, n contact strns cu peretele posterior al atriului stng. Sinusul
coronar are forma unei ampule i este mascat la acest nivel de un strat subire de fibre

musculare care provin din atriul stng. Dispuse n jurul sinusului coronar, aceste fibre i
confer un caracter de sfincter (T. Maros) al crui rol funcional nu este nc pe deplin lmurit.
Anatomic, sinusul coronar reprezint poriunea de ven cuprins ntre dou valve: valva
Vieussens, care l delimiteaz la origine de marea ven coronar (vena cordis magna); i valva
Thebesius, care se gsete la nielul orificiului de vrsare a sinusului coronar n atriul drept.
Orificiul de vrsare a sinusului coronar, situat n apropierea septului interatrial, ntre acesta i
orificiul venei cave inferioare, servete n cursul abordrii chirurgicale a regiunii, ca punct de
reper pentru localizarea sediului nodului atrio-ventricular. Sinusul coronar este alimentat de
cinci aflueni: marea ven coronar, vena oblic a atriului stng, vena posterioar ventricular
stng, vena interventricular posterioar i vena coronar dreapt.

TEHNICI DE PROTEZARE A VALVEI AORTICE

Avand in vedere ca abordul chirurgical al cordului se face ,de regula in situ am considerat
necesara explicarea modalitatilor prin care sunt indepartate straturile superificiale, din exterior
spre interior pentru a realiza diverse proceduri la acest nivel.
Sternotomia
Se face incizie pe linia mediana (presternal) de la incizura jugulara la apendicele xifoid. Se
continua cu electrocauterul pe regimul sprey paniculul adipos, pana la fascia presternala si
apoi periostul;trebuie respectata linia mediana. Atentie la vena care traveseaza partea
superioara a incizurii jugulare, poate fi de calibru mare. In acest caz se ligatureaza sau se
clipeaza, apoi se poate taia cu electrocauterul. Inca o vena de acest fel poate fi intalnita in
partea inferioara a sternului, la baza apendicelui xifoid, dar de obicei se coaguleaza cu
electrocauterul. Dupa ce s-a ajuns la periost, se diseaca cu ajutorul indicelui, in partea
posterioara a sternului, superior la nivelul incizurii jugulare (posterior de manumbrium
sernal)si inferior procesul xifoid. Cu foarfecele de xifoid, se taie xifoidul pe linia mediana.
Se cere anestezistului sa deconecteze plamanii de la ventilatie (pentru a putea trce la
indepartarea pleurei si tesutului adiacent de la linia mediana), se asteapta cateva secunde
pentru ca plamanii sa se desumfle. Se face proba sternotomului, dupa care se face sternotomia
din partea xifoidului spre incizura jugulara. Se reia ventilatia. Se face hemostaza ingrijita cu
ceara si electrocauter (atentie la cantitatea de ceara folosita, poate duce la o vindecare
intarziata a sternului). Se pune departatorul (evitati de a pune departatorul foarte mult in
partea superioara a sternului, pentru nu a face leziune de plex brahial). Se diseca pe linia
mediana grasimea mediastinala.

Canularea aortei
Se face pericardiotomie longitudinala in T inversat. Se realizeaza suspendarea pericardului.
Se diseca intre Ao si trunchiul arterei pulmonare cu electrocauterul (se pegateste locul pentru
clampare). Se pun bursele pentru canula de Ao, pentru canula de Cava unica (canula dualstage) pe urechiusa AD, pe partea latero-inferioara a AD pentru canula de cardioplegie
retrograda in sinusul venos coronar(atentie la introducerea canulei in sunusul venos canula
nu se introduce prea mult pentru a nu obstrua ostiul venei coronare drepte, ce va duce la o
protectie mai proasta a VD si AD), pe vena pulmonara dreapta superioara pentru a drena VS si
a asigura un camp operator uscat (previne destinderea VS), si pe Ao ascendenta (punctul cel
mai convex) pentru cardiolpegie anterograda, deaerare.Se monitorizarea presiunii in Ao
ascendenta.

Busa pentru canula de Ao se face cat de sus posibil pe Ao ascendenta cu fir 3-0 Prolene,
dubla in sensuri opuse, cu pasi mici si o forma ovoidala. Se diseca adventicea, se face o
incizie cu bisturiul si se introduce canula, se fixeaza prin strangerea burselor pe turnicuri, care
la randul lor se leaga de canula (fig 1). Se umple retrograd canula cu sange, dupa ce se asigura
ca nu mai sunt bule de aer, se conecteaza la tubul arterial care duce spre aparatul CEC, apoi se
fixeaza canula de camp.

Fig. 1 Canularea Aortei

Bursa pentru canula de Cava unica se face pe urechiusa AD cu fir 4-0 sau 5-0 Prolene, cu
pasi mici, se trece prin toata grosimea peretelui atrial . Se pune clampul Satinsky pe urechiusa
AD, mai jos de bursa. Cu foarfeca de disectie de face o incizie in centrul bursei. Simultan se
introduce canula (in directia cavei inferioare) si se declampeaza, apoi se fixeaza prin
strangerea bursei si legarea turnicului de canula. (fig. 2) Se conecteaza canula la tubul venos
care merge spre aparatul de CEC.

Fig.2 Canularea AS cu o singura canula dual-stage

Bursa pentru canula de cardioplegie retrograda se pune in partea infero-laterala si mijlocie

a AD, cu fir 4-0 Prolene. Cu bisturiul se face o plaga in centrul bursei, dupa care se introduce
canula speciala (canula cu balon autoumflabil si monitorizarea presiunii retrograde, si ghid
metalic pe centru). Canula este dirijata de degetul medius de la mana dreapta spre umarul
stang al pacientului. Dupa ce se asigura ca este in sinusul venos se strange bursa, se leaga
canula de turnic, se scoate cu atentie ghidul metalic si se purjeaza canula.
Bursa pentru canula de top se face pe punctul cel mai convex al Ao ascendente in forma
de de U sau Z, cu fir 4-0 Prolene. Canula are niste aripioare laterale care se fixeaza in
bursa si cu ajutorul acului care trece prin interiorul canulei se inteapa Ao, se strange bursa si
se leaga de tunic, se purjeaza, si se conecteaza la linia de presiune si linia de top.
Bursa pentru canula de vent se face la jonctiunea dintre vena pulmonara dreapta superioara
si AS, se trece prin toata grosimea peretelui atrial si a venei pulmonare, cu fir 4-0 Prolene, de
forma ovoidala (nu prea mare pentru a nu stenoza vena dupa legarea bursei). Se face o incizie
cu bisturiul in centrul bursei, se introduce canula cu ghid metalic (in forma de carlig), se
retrage ghidul metalic, se clampeaza canula, se stange bursa, se leaga canula de turnic, se

conecteaza la linia de vent (se retrage canula de vent daca se observa extrasistole ventriculare)
(fig. 3).
Dupa ce totul este pregatit se porneste CEC.

Fig. 3 Ventarea VS prin vena pulmonara dreapta superioara

Clamparea transversala a Ao. :

Se administreaza cardioplegia anterograd si retrograd.Se realizeaza aortotomie transversala la

1 cm de la originea ACD, se extinde la din circumferinta Ao, posterioara se lasa intacta
(fig. 4).
Fig. 4 Aortotomie

Aortotomia oblica deobicei se face la pacientii cu radacina aortica mica, la care e nevoie de
largirea inelului Ao. Se suspenda marginele Ao, pentru o vizualizare mai buna a valvei Ao
(fig. 5).

Fig. 5 Valva Aortica

Se excizeaza cuspele Ao, apoi se face decalcifierea inelului Ao dupa caz. O decalcifiere mai
agresiva va duce la scaderea riscului de formare a fistulei paraprotetice (atentie la tesutul
conductor (fig. 6)) sau se poate perfora peretele Ao (cel mai frecvent la comisura dintre cuspa
non-coronara si cuspa coronara stanga).

Fig. 6 Anatomia valvei Ao

Fascicolul His trece prin septul membranos la jonctiunea dintre cuspa non-coronara si cuspa
coronara dreata. O alta structura anatomica importanta este cuspa mitrala anterioara care poate
fi perforata in timpul decalcifierii.

La excizarea cuspelor se lasa unu sau

doi milimetri pentru a forma o margine de care sa se fixeze proteza Ao. Excizia se incepe de la
comisura dintre cuspa non-coronara si cuspa dreapta, se excizeaza cuspa coronara dreapta
apoi se continua spre cuspa coronara stanga si la sfarsit cuspa non-coronara, pentru a scoate
valva ca un bloc intreg. Cand se decalcifiaza inelul Ao, se recomanda sa se introduca o
compresa umeda subaortic, pentru a opri particulele de calciu sa ajunga in VS. Dupa ce se

asigura ca totul este pregatit si curat (fig. 7), se spala cu ser fiziologic, se masoara inelul Ao si
se incepe trecerea firelor prin inelul Ao.

Fig. 7 Ao dupa excizarea cuspelor valvei Ao

Primele fire se trec prin comisuri care se tractioneaza usor si se fixeaza cu pean-uri sau pe
inel, pentru a avea o expunere mai buna a inelului Ao. Firele folosite sunt 2-0 Ethibond sau
Ticron de doua culori (alb-verde sau alb-albastru) cu sau fara petice. Sunt mai multe tehnici de
a trece firele prin inel Ao si prin inelul protezei (fig. 8):
Cu 3 fire 2-0 Prolene - Surjet
Cu fire separate fara petice trecute numai o data prin inel si apoi prin inelul protezei
Cu fire separate fara petice trecute de doua ori prin inel in 8
Cu fire separate in U cu petice supraanular
Cu fire separate in U cu petice subanular

Fig. 8 Tehnici de trecere a firelor prin inel

A cu fire separate in U cu petice supraanular

B cu fire separate trecute o singura data
C cu fire separate in U cu petice subanular
D cu fire separate in 8

Tehnica cu 3 fire in Surjet are urmatoarele avantaje:

se poate implanta o proteza mai mare

se fac mai putine noduri (sursa trombogena)
petice mai putine (mediu pentru bacterii - endocardita)
se redistribuie mai uniform forta asupra buclelor firului
durata de timp mai mica in comparatie cu celelalte tehnici.
Pe fiecare fir se pune cate un petic si se trece prin mijlocul sinusului Valsalva (inelului), se
continua spre comisuri cu ambele capete ale firului (fig. 9, 10). Dupa ce se trec toate cele trei
fire, se coboara incet valva prin tractionarea capetelor iar buclele ramase se trag cu ajutorul
carligului. Dezavantajul acestei tehnici este ca la ruperea unui fir se formeaza o fistula
paraprotetica mare.

Fig. 9 Tehnica cu 3 fire Surjet Fig. 10 Directia firelor

Tehnica cu fire separate trecute o singura data prin inel si prin proteza se foloseste in
general la inele de dimensiuni mici, unde trebuie implantat o valva de dimensiune mai mare.
Acesta tehnica practic nu micsoreaza diametrul inelului, dar se folosesc un numar mai mare de
fire. Firele se trec prin inel ul Ao si apoi imediat prin inelul protezei, se impart in trei grupe, se
coboara valva apoi se leaga.
Tehnica cu fire separate in U cu petice supraanular este mai mult folosita in centrele din
SUA, are o incidenta mai mica de formare de fistule paraprotetice (aici se include si tehnica
cu petice subanular). Dezavantajele sunt ca se pierde din diametrul inelului si se creaza o
tensiune mai mare asupra inelului Ao. Firele sunt cu petice si dublu ac, se incepe trecerea lor
prin inelul Ao de la comisura dintre cuspa coronara stanga si dreapta, si se continua dupa acul
de ceasornic in lungul sinusului Valsalva drept. Firele trebuie sa fie apropiate unul de altul fara
spatii mari intre ele. In continuare se trec prin inelul Ao la nivelul sinusului Valsalva stang,
impotriva acelor de ceasornic, de la comisura dintre dreapta si stanga spre comisura dintre
stanga si non-coronara. La sfarsit se trec prin inelul Ao la nivelul sinusului Valsalva noncoronar, dupa acele de ceasornic, de la comisura dintre dreapta si non-coronara spre comisura
dintre non-coronara si stanga. Firele se fixaza de camp cu pean-uri sau pe inel metalic(fig. 11).
Se trec firele prin inelul protezei, proteza se orienteaza cu axa metalica dintre cuspe spre
sinusul Valsava non-coronar. Proteza se coboara prin alunecare pe cele trei grupuri de fire,
implantarea protezei se face prin incaltare in inelul Ao, se scoate dispozitivul de mentinere a
protezei, dupa care se leaga pe rand firele. Ordinea de legare este urmatoarea: dinspre
comisura dintre stanga si non-coronara spre comisura dintre non-coronara si dreapta
(impotriva acelor de ceasornic), apoi dinspre comisura dintre stanga si dreapta spre comisura
dintre stanga si non-coronara (impotriva acelor de ceasornic), si ultima dispre comisura dintre
stanga si dreapta spre comisura dintre dreapta si non-coronara (dupa acele de ceasornic) (fig.
12). Se fac 5-6 noduri, in diretii diferite, se strang bine, dar cu atentie de nu a rupe inelul Ao.
Se pot pun de la 12 la 30 de fire.

Fig. 11 Inel metalic pentru fixarea firelor Fig. 12 Directiile de legare a firelor
In caz de calcifiere intensa si rigiditate mare a inelului (la pacientii in etate), firele se incep a
leaga de la mijlocul sinusului Valsalva spre comisuri, iar firele de la comisuri se pun mai jos
ca de obicei (fig. 13). In acest mod se asigura o apropiere mai buna a inelului Ao de inelul
protezei.

Fig. 13 Tehnica de trecere si legare a firelor in cazul inelelor Ao intens calcificate si rigide

Tehnica cu fire separate in U cu petice subanular, este frecvent utilizata, avand avantajul
de implantarea a unei proteze cu diametru mai mare, tensiune mai mica asupra inelului Ao,
inelul Ao este prins intre inelul protezei si peticele subanulare.
Dupa ce proteza este implantata, se verifica etansietatea dintre inelul Ao si inelul protezei, se
verifica ostiile coronare (sa nu fie obstruate sau stenozate) si mobilitatea cuspelor protezei. Se
spala Ao cu jet cu ser fiziologic, apoi se face aortorafia in dublu strat (primul matras
profund, al doilea Surjet mai superficial) cu doua fire 4-0 Prolene, se incepe dinspre ambele
capete a aortotomiei spre centrul Ao(unde se leaga).
Cordul se umple cu sange, se aspira pe canula de vent si canula de top, plamanii se umfla,
pacientul se pune in pozitia de Trendelenburg, apoi se declampeaza Ao. Se verifica cu ajutorul
echografiei transesofagiene prezenta aerului in cavitatile cordului. Viguros dar cu atentie se
mobilizeaza cordul pentru a disloca bulele de aer ramase la nivelul trabeculelor, pentru a fi
aspirate de canule. Dupa ce se termina deaerarea cordului, pacientul este detasat de aparatul de
CEC, se decanuleaza, se face hemostaza, se monteaza tuburile de dren si se inchide in straturi
anatomice.
In cazurile de inel Ao mic, se recurge la tehnica de largire a inelului Ao. In literatura sunt
descrise trei tehnici (fig. 14):
Tehnica anterioara - Konno-Rastan (1975)
Tehnica posterioara: - Rittenhouse-Manouguian (Seybold- Epting)(1972)
Nicks-Nunez (1970)

Fig. 14 Tehnici de largire a inelului

Ao

Tehnica anterioara se foloseste in general la copii si cand este nevoie de o largire mai mare
de 4 mm.
Tehnica posterioara este folosita la adulti pentru a largi diametrul inelului Ao cu 2-4 mm.
Procedeul Nicks-Nunez este cel mai anatomic, aortotomia oblica se continue pe comisura
dintre cuspa coronara stanga si non-coronara apoi spre inelul mitral si segmentul P2 al valvei
mitrale anterioare(in cazul unei largiri mai mari). Firele separate in U cu petice se trec prin
exteriorul peticului de Dacron, si a inelului protezei Ao. Aortorafia se face cu fir 4-0 Prolene
Surjet intre peticul de Dacron si perete Ao.
Procedeul Rittenhouse-Manouguian (Seybold- Epting) se face prin aortotomie oblica care
continua pe mijlocul sinusului Valsalva non-coronar, pe inelul Ao, inelul mitral si cuspa
mitrala anterioara. Problema acestei proceduri este ca incizia pe cuspa mitrala anterioara este
asimetrica si se deschide si AS. Varful peticului de Dacron se coase de triunghiul format la
baza cuspei mitrale anterioare, cu fir 4-0 Prolene. Apoi se trec firele separate cu petice prin
peretele AS, peticul de Dacron si apoi inelul protezei. Aortorafia se face cu fir 4-0 Prolene.
Procedeul Konno-Rastan se face prin aortotomie longitudinala care continua spre sinusul
Valsalva drept, inelul Ao, septul interventricular, apoi peretele anterior al VD. Aceasta
procedura este de o complexitate mai mare si cu numeroase complicatii ca:
risc de sangerare
dehiscenta peticului septal
lezarea sistemului conductor
disfunctie de VS
Se folosesc doua petice de Dacron, cu un petic se reface septul interventricular si apoi se
inchide aortorafia, iar cu al doilea se reface peretele anterior al VD. Firele separate cu petice
in U se trec prin baza peticului de Dacron doi de pe fata interna, apoi prin peticul Dacron
unu si apoi prin inelul protezei aortice.(fig. 15).

Fig. 15 Procedeul Konno-Rastan

Implantarea protezei valvulare biologice stentless se face cu ajutorul a trei fire 4-0 Prolene.
Firele se trec o singura data prin inelul Ao la mijlocul sinusului Valsalva, apoi prin mijlocul
inelului protezei de la fiecare cuspa (fig. 16).Se scoate suportul valvei, dupa care valva se
coboara si fiecare fir se leaga la mijloc (fig. 17).

Fig. 16 Trecerea firelor prin inelul Ao si a protezei Fig. 17 Coborarea valvei

Ca rezultat se formeaza sase fire, cu care se continua Surjetul in directii opuse de la mijloc (de
unde a fost legat)(fig. 17). Trecerea cu acul trebuie sa fie suficient de profunda pentru a fixa
bine valva si a asigura o etansietate buna. Cand se ajunge la comisuri, firele se leaga intre ele.

Fig. 18 Ordinea si directia firelor

Avantajul protezelor biologice stentless este ca asigura o suprafata de deschidere mai mare in
comparatie cu protezele biologice cu stent, suprafata orificiului de deschidere a unei valve
stentless cu diamtrul de 19 mm este echivalenta unei proteze biologice cu stent cu diametru de
21 mm.

Bibliografie
1. Anderson, H.R., Wilcox, R., Cook, C.A.B.. Surgical Anatomy of the Heart, n Sabiston &
Spencer (editori C Surgery of the Chest, 7th edition, Elsevier Saunders. vol l 735-752, 2005.
2.Chiriac ,M.,Zamfir M.,Antohe D., Anatomia trunchiului,vol I
3.Curs de chirurgie cardiaca Prof.Dr.Grigore Tinica