5 EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.

1 Evaluare i grupe de risc

Recomandare | | | | Se recomand medicului s efectueze o evaluare a riscului tromboembolic individual, tuturor pacientelor aflate la prima consultaie prenatal. (1, 2, 3, 9, 10, 11) Prerea unanim este c riscul apariiei tromboembolismului venos este crescut n sarcin. Apariia acestuia nu pare a fi preponderent ntr-un anumit trimestru; exist ns o anumit predispoziie pentru apariia trombozei venoase profunde la nivelul membrului inferior stng (aproximativ 90%). Riscul crescut de apariie a tromboembolismului venos persist postpartum (n special dup operaiile cezariene). (11) C

Argumentare

| IV | | | | | | | | C | IV | | | B

Standard Argumentare

| Medicul trebuie s efectueze evaluarea clinic a | riscului tromboembolic la toate gravidele i luzele | internate n spital. (10) Riscul de a face un episod tromboembolic al unei paciente spitalizate este mult mai mare dect al unei paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o preocupare major n mediul spitalicesc. (9) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Medicul trebuie s evalueze factorii determinani ai riscului tromboembolic la gravide i luze: - factori majori: - istoricul personal de boal tromboembolic - trombofiliile - protezele valvulare cardiace - factori adiionali: - vrsta peste 35 de ani - obezitate - multiparitate - varice voluminoase - imobilizare - paraplegie - patologie oncologic sau patologie hematologic care determin hipervscozitate - infecii severe (miometrit, sistemice) - hiperemesis - sindrom nefrotic - preeclampsie - insuficien cardiac congestiv - pierdere important de snge - natere instrumental (mai ales cezarian de urgen dup travaliu prelungit). (5, 7, 9, 10) Recurena trombembolismului venos n sarcin la paciente cu istoric personal de boal tromboembolic este de aproximativ 2 - 3%, fa de o inciden a tromboembolismului la gravidele i luzele de 0.1% (incidena n postpartum dup operaie cezarian este aproximativ 0.9%). (10) Medicul trebuie s considere urmtoarele situaii ca fiind cu risc tromboembolic mare n sarcin i luzie: - istoric personal de boal tromboembolic - proteze valvulare cardiace - trombofilii (9, 10) Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc tromboembolic moderat n sarcin i luzie: - factori de risc, alii dect cei majori: - vrsta peste 35 de ani - obezitate

Standard

Argumentare

| III | | | | | C

> Standard

| | | | | | | | | | | |

> Standard

| | | | | | | | | | | | | > Standard

operaie cezarian imobilizare multiparitate varice voluminoase paraplegie patologie oncologic sau patologie hematologic care determin hipervscozitate infecii severe (endomiometrite, sistemice) hiperemesis sindrom nefrotic preeclampsie insuficien cardiac congestiv pierdere important de snge (10) C

| Medicul trebuie s considere c o gravid sau luz | cu vrsta sub 35 de ani i fr factori de risc | asociai, prezint un risc tromboembolic mic. (9) | | | | | | | | | | Se recomand ca medicul obstetrician s ndrume gravidele i luzele ctre medicul hematolog pentru a fi evaluate existena trombofiliilor sau a sindromului antifosfolipidic n urmtoarele situaii: - gravide cu istoric personal (sau familial important) de boal tomboembolic - fei mori cu retard de cretere i infarcte placentare - avorturi spontane recurente n absena altor factori de risc (4, 9) n general, este acceptat de practicieni ideea c screeningul pentru trombofilii n populaia general/n populaia obstetrical general nu este cost-eficien; exist trombofilii congenitale pentru care screeningul/diagnosticul nu se poate face dect n afara sarcinii. (9) Medicul trebuie s ncadreze gravida sau luza cu trombofilie congenital, n una din urmtoarele categorii, n funcie de frecven i de gradul de risc tromboembolic: - rezistena la proteina C activat/factor V Leiden: - frecven mare - risc moderat (risc mare pentru homozigote) - mutaia 20210A a genei protrombinei: - frecven relativ mare - risc moderat (risc mare pentru homozigote) - deficit de antitrombin: - frecven mic - risc mare - deficit de protein C: - frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n sarcin) - risc moderat - deficit de protein S: - frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n sarcin) - risc moderat (6, 7, 8) Trombofiliile reprezint unul din factorii importani care pot crete riscul tromboembolic. Creterea riscului este dependent de tipul trombofiliei. (6, 7, 8) Medicul trebuie s efectueze preconcepional consilierea la pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic i fr trombofilie cunoscut. (9) Medicul trebuie s indice evaluarea trombofiliilor, preconcepional, la toate pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic i fr trombofilie cunoscut. (9, 10)

Recomandare

Argumentare

| IV | | | | | C

> Standard

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Argumentare

| IV | | | C

Standard

| | | | | | | |

Standard

Recomandare

| | | | | | |

Se recomand medicului s evalueze riscul tromboembolic, la pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut care sunt internate pentru: - hiperemesis - preeclampsie patologie care necesit repaus prelungit la pat. (9)

5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice

Recomandare | Se recomand medicului s indice investigarea de | urgen, a gravidei i luzei, ce prezint semne i | simptome sugestive de boal tromboembolic. (1) | n caz de suspiciune clinic de tromboz venoas | profund, medicul poate indica examenul ecografic | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1) | n caz de suspiciune clinic de tromboembolism | pulmonar medicul poate indica examenul ecografic | Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1) Diagnosticul de tromboz venoas profund poate confirma indirect diagnosticul de tromboembolism pulmonar. (1) | | | | | | | | Dac examenul ecografic Duplex Doppler nu confirm diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar exist simptomatologie i semne clinice medicul poate indica efectuarea urmtoarelor investigaii: - scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie V/Q (componenta de ventilaie poate fi omis n sarcin) angiografia pulmonar CT (CTPA) (1) Utilizarea acestor investigaii depinde de dotrile clinicii. British Thoracic Society recomand CTPA ca prim investigaie n cazul tromboembolismului pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate i sensibilitate mai mare i iradiere mai redus a ftului. Muli autori recomand n continuare scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie ca investigaie de prima linie n sarcin datorit riscului sczut de iradiere a snului. (1) Se recomand ca medicul s informeze (verbal i scris) pacientele cu suspiciune de tromboembolism pulmonar c scintigrafia pulmonar V/Q are un risc crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, n schimb prezint un risc sczut de cancer matern de sn. (1) B

Opiune

Opiune Argumentare

C | IV | | C

> Opiune

Argumentare

| IV | | | | | | | | | B

>> Recomandare

| | | | | |

> Standard Argumentare

| Medicul trebuie s nu utilizeze Testul D-dimeri | pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar n | sarcin. (1) n sarcin, nivelul D-dimerilor este crescut datorit modificrilor fiziologice ale sistemului de coagulare, crescnd la termen i n luzie chiar la gravidele sntoase. Mai mult nivelul D-dimerilor crete dac exist o preeclampsie concomitent. Un nivel sczut de D-dimeri sugereaz faptul c nu exist tromboembolism venos. (1) | | | | | | | Se recomand medicului s indice urmtoarele investigaii paraclinice nainte de a ncepe terapia anticoagulant: - HLG - Teste de coagulare: INR, aPTT - Uree - Electrolii

C | IV | | | | | | | C

Recomandare

| - ALT, AST (1) Standard | | | | | | | | n cazul trombofiliilor congenitale prin: - rezistena la proteina C activat (factor V Leiden) - mutaia 20210A a genei protrombinei - deficit de antitrombin - deficit de protein C - deficit de protein S medicul trebuie s indice diagnosticarea, numai n laboratoarele nalt specializate. E

> Opiune

| Pentru mutaiile genei protombinei i prezena | factorului V Leiden, medicul poate s recomande | efectuarea examenului genetic molecular. | Pentru deficitul de protein S i rezistena la | proteina C activat, se recomand medicului s indice | o evaluare n afara sarcinii. (2, 3, 4, 5, 6) Rezistena la proteina C activat este fals detectat drept crescut n sarcin de ctre testele de screening. Nivelurile de protein S, liber i total, sunt reduse cu 40% - 60%, n majoritatea sarcinilor normale. (5, 6)

> Recomandare Argumentare

C | IV | | | |

6 CONDUIT 6.1 Tromboprofilaxia

Standard | Medicul trebuie s indice mobilizarea activ i | precoce n timpul sarcinii, travaliului i evitarea | deshidratrii. (7, 16) | | | | | | | | | | | | | | Se recomand ca medicul s reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului tromboembolic, n cazul spitalizrii pentru patologii procoagulante: - varice voluminoase - hiperemesis - patologie oncologic sau - patologie hematologic care determin hipervscozitate - infecii severe - sindrom nefrotic - preeclampsie - insuficiena cardiac congestiv - pierdere important de snge. (2, 10, 14, 15, 17) C

Recomandare

6.1.1 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut

Opiune | | | | | | | | | | | | | La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persist, fr factori de risc adiionali medicul poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie gradat pe parcursul sarcinii i n luzie. (1, 2, 3, 4, 5) La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persist, fr factori de risc adiionali medicul poate opta pentru indicarea administrrii de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), 6 sptmni postpartum. (1, 2, 3, 4, 5, 6) C

Opiune

> Opiune

| Dac episodul tromboembolic anterior este n legtur | cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de

| | | | > Recomandare | | | | | | | | |

risc adiionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea administrrii de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic, ncepnd ct mai devreme n sarcin. (2, 3, 4, 5) Se recomand medicului s indice la luzele cu episod tromboembolic anterior n legtur cu sarcina i cu utilizarea COC, sau cu factori de risc adiionali (obezitate): - anticoagulante orale sau - heparine cu greutate molecular mic n doza profilactic (vezi anexa 3), 6 sptmni postpartum. (2, 3, 4, 5, 6) C

6.1.2 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic cu trombofilie cunoscut

Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Se recomand medicului s indice la pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, cu trombofilie cunoscut, heparine cu greutate molecular mic, cel puin n doze profilactice (vezi anexa 3), pe toat durata sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum. (2, 7, 13, 17) La pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, cu trombofilie cunoscut, tratate pe termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism), se recomand medicului s indice trecerea la tratamentul cu heparine cu greutate molecular mic, n dozele terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina. (2, 7, 13, 17) B

> Recomandare

> Opiune

Argumentare

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic C n afara sarcinii, medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic, n dozele terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina. (6, 9, 12) Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei | IV n tratament pe termen lung cu anticoagulante orale. | (6, 9, 12) | Se recomand medicului s indice tratament cu heparine cu greutate molecular mic, n dozele terapeutice (vezi anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina la pacientele cu trombofilii congenitale prin: - deficit de antitrombin (paciente cu risc foarte mare) - trombofilii combinate, homozigote sau dublu heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu mutaia 20210A a genei protrombinei (2, 11) Medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic (vezi anexa 3), n dozele profilactice de la nceputul sarcinii, la pacientele cu: - deficit de protein C - factorul V Leiden - mutaia 20210A a genei protrombinei - deficit de protein S (risc moderat). (2, 11) C

> Recomandare

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

> Opiune

6.1.3 Paciente cu trombofilie fr episod tromboembolic n antecedente

6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale

Opiune | | | | | | | | | | | | | La pacientele cu trombofilii congenitale fr episod tromboembolic n antecedente, medicul poate opta pentru: - supraveghere - tromboprofilaxia antenatal prin: - ciorap elastic care face compresie gradat - heparine cu greutate molecular mic (vezi anexa 3) (2, 7, 10) Se recomand medicului s indice la pacientele cu trombofilii congenitale fr episod tromboembolic n antecedente heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), 6 sptmni postpartum. (2, 7, 10) C

Recomandare

6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente

Standard | | | | | | | | | | | | | | | | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente din momentul n care este diagnosticat sarcina medicul trebuie s indice administrarea de: - heparinum nefracionat - minidoze sau heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3) i - acidum acetilsalicilicum - minidoze. (2, 12) La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente se recomand medicului s indice heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), 2 - 5 zile postpartum. (2, 12) La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i episod tromboembolic n antecedente se recomand medicului s continue tromboprofilaxia 6 sptmni postpartum. (2, 12) A

Recomandare

> Recomandare

6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente

Opiune | | | | | | | | | | | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente medicul poate opta pentru: - supraveghere - indicarea administrrii tratamentului cu heparinum nefracionat n doze foarte mici (minidoze) (vezi anexa 3) - indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic n doze profilactice (vezi anexa 3) - indicarea administrrii tratamentului cu acid acetilsalicilicum, n doze mici. (6, 12) C

6.1.4 Paciente cu proteze valvulare

Opiune | | | | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic n doz terapeutic, de 2 ori pe zi. (6) (vezi anexa 3) HGMM pot fi recomandate deoarece menin un nivel | IV stabil anticoagulant, dar sigurana i eficacitatea | nu au fost demonstrate. (6) |

Argumentare

Opiune

| | | |

Argumentare

La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparinum nefracionat n doz terapeutic. (6) (vezi anexa 3) Dac se folosete heparinum nefracionat i.v., continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu trece bariera placentar. Exist riscuri relativ mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor valvulare mecanice, infecie, de trombocitopenie heparin-indus i de osteoporoz. (6) La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu: - heparinum nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (vezi anexa 3) ntre sptmnile 6 - 12 apoi din sptmna 13 - tratament cu anticoagulante orale (vezi anexa 3) pn n sptmna 36 de amenoree, (sau cu 2 - 3 sptmni naintea naterii planificate) i continund cu - heparinum nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (6)

| IV | | | | | | C

Opiune

| | | | | | | | | | | |

> Opiune

| La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta | n trimestrul II i III pentru asociere cu acidum | acetilsalicilicum - minidoze. (6)

6.1.5 n postpartum
Recomandare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | n postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru trombembolism (episod tromboembolic n antecedente sau trombofilii), se recomand medicului s indice heparine cu greutate molecular mic, o doz terapeutic (vezi anexa 3), la 3 - 4 ore postpartum, apoi se continu cu doze profilactice 6 sptmni postpartum (vezi anexa 3). (1, 2) n postpartum, la luzele cu factori de risc, alii dect cei majori menionai, sau care nu se mobilizeaz, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), cu ncepere la 3 - 4 ore postpartum, continuat 2 - 5 zile. (1, 2) La luzele dup operaii cezariene, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), cu ncepere la 3 ore dup operaie. (1, 2, 8) La luzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi anexa 3), cu ncepere la 4 ore dup ndeprtarea cateterului peridural. (1, 2, 8) B

Opiune

> Opiune

> Opiune

Standard

| Alptarea trebuie ncurajat de medicul neonatolog, | sub tratament anticoagulant. (2)

6.2 Conduita n cazul tromboembolismului venos

Standard | | | | Medicul trebuie s iniieze tratamentul anticoagulant, al tromboembolismului venos, n timpul sarcinii din momentul diagnosticrii, i s l continue cel puin 6 sptmni postpartum. (6, 8) C

Recomandare

| Se recomand medicului ca tratamentul bolii | tromboembolice la gravide i luze, s fie efectuat,

| n seciile de obstetric-ginecologie, cu excepia | cazurilor n care consultul intedisciplinar | (cardiolog, ATI) decide transferul. Standard | Dac examenul ecografic Duplex Doppler confirm | diagnosticul de tromboz venoas profund, medicul | trebuie s iniieze tratamentul anticoagulant. (8) | | | | Dac nu se confirm diagnosticul ecografic dar persist suspiciunea clinic, medicul poate iniia anticoagularea i poate indica repetarea examenul ecografic la interval de o sptmn. (8) C

> Opiune

>> Opiune

| Dac nici la acest interval nu se confirm | diagnosticul medicul poate ntrerupe tratamentul | anticoagulant. (8) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | La gravide i luze, medicii pot opta pentru indicarea administrrii de: - heparine cu greutate molecular mic, n doz terapeutic ajustat (vezi anexa 3), pe toat durata restant a sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum sau - heparinum nefracionat iv cel puin 5 zile (bolus iniial urmat de perfuzie dozat astfel nct aPTT s ajung ct mai repede i s se menin ntre 50 - 70 sec.), apoi heparinum nefracionat sc pe toat durata sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum sau - heparinum nefracionat iv cel puin 5 zile (bolus iniial urmat de perfuzie dozat astfel nct aPTT s ajung ct mai repede i s se menin ntre 50 - 70 sec.), apoi heparine cu greutate molecular mic, n doz terapeutic ajustat, pe toat durata sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum. (6)

Opiune

6.3 Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

Standard > Standard | Medicul curant trebuie s ntrerup anticoagularea la | debutul travaliului. (8) | n cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie | s ntrerup anticoagularea n doze terapeutice cu | 24 de ore nainte de travaliu. (8) | Atunci cnd situaia obstetrical o permite, se | recomand medicului s indice naterea pe cale | vaginal. (6) Operaia cezarian este un factor de risc pentru boala tromboembolic. (6) | | | | | | | n cazul n care sunt indicate manevre pentru blocada neuraxial (epidural sau spinal) se recomand medicului s indice efectuarea acestora: - la peste 12 ore de la ntreruperea dozelor profilactice de anticoagulante - la peste 24 de ore de la ntreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante. (2, 8) C C

Recomandare Argumentare Recomandare

C IV C

> Recomandare

| Se recomand ca medicul s indice administrarea de | anticoagulante, la peste 4 ore de la ndeprtarea | cateterului peridural. (2, 8)

7 URMRIRE I MONITORIZARE

Standard

| | | | | | | | | | | | | | |

Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul hematolog, tiind c: - la gravidele i luzele care primesc warfarinum, INR trebuie s fie de 2.0 - 3.0 - la gravidele i luzele care primesc heparinum nefracionat aPTT trebuie s fie ntre 1.5 - 2.5 fa de valoarea de referin a laboratorului (pentru un aPTT de baz de 27 - 35 sec. se consider c tratamentul este eficace dac aPTT este cuprins ntre 50 - 70 sec. - la gravidele i luzele care primesc heparine cu greutate molecular mic dozele trebuie ajustate pentru a o obine la 6 ore postadministrare un nivel al antifactorului-Xa cuprins ntre 0.3 - 0.7 UI/ml.

7.1 Monitorizarea matern

7.1.1 Paciente cu risc de boal tromboembolic Recomandare | | | | Se recomand medicului s indice HLG sptmnal n primele trei sptmni de administrare a heparinei i apoi lunar avnd n vedere potenialul heparinum-ului de a induce trombocitopenie. (1, 2) C

Recomandare

| Se recomand medicului s consilieze pacientele pentru | a recunoate semnele i simptomele bolii | tromboembolice. (1, 2)

7.1.2 Paciente cu boal tromboembolic n sarcin i luzie Recomandare | Se recomand medicului s indice evaluarea | hematologic a pacientei pentru a determina | preexistena unei trombofilii. (1, 2) | Se recomand medicului s consilieze pacientele n | vederea utilizrii tratamentului profilactic | anticoagulant n sarcinile viitoare. (1, 2) C

Recomandare

7.2 Monitorizarea fetal

Recomandare | | | | | | | | Se recomand medicului s indice monitorizarea seriat ecografic (la 4 - 6 sptmni interval ncepnd cu sptmna 18 - 20 de amenoree) pentru a evalua creterea fetal. (1) Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei standard i Doppler fetale i uterine ca adjuvant al monitorizrii fetale n caz de retard de cretere intrauterin. (1) C

> Opiune

Argumentare

Trombofiliile care reprezint un factor de risc major | IV pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc| crescut de apariie a retardului de cretere | intrauterin. (1) |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | | | | Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul bolii tromboembolice n sarcin s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

Recomandare Argumentare

| Se recomand ca medicii din reeaua de asisten | primar s efectueze demersurile diagnostice pentru | identificarea riscurilor de boala tromboembolic. Pentru dirijarea tempestiv ctre serviciile de OG.

E |

Standard

| Diagnosticul de boal tromboembolic trebuie s fie | confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie | intensiv. | Se recomand ca medicii cardiologii sau medicii de ATI | s participe la stabilirea i urmrirea tratamentului | anticoagulant. | | | | Se recomand ca tratamentul gravidelor sau luzelor cu tromboembolism pulmonar s fie efectuat n secia de terapie intensiv sau n unitatea de terapie intensiv cardio-vascular.

Recomandare

Recomandare

4.2. Posologia folosit n terapia anticoagulant Dozele de heparinum nefracionat

______________________________________________________________________________ | Doze foarte mici | - 5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore | | (minidoze) | | | Doze terapeutice | - perfuzie intravenoas continu 12 500 UI astfel | | | nct aPTT s fie ntre 50 - 70 sec. sau nivelul | | | antifactorului - Xa s fie 0.1 - 0.3 UI/ml | | | - sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct aPTT s | | | fie ntre 50 - 70 sec. sau nivelul antifactorului -| | | Xa s fie 0.1 - 0.3 UI/ml | | Doze ajustate | - sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct media | | | intervalului aPTT s fie n limitele terapeutice | |_______________________|______________________________________________________|

Dozele de heparine cu greutate molecular mic

______________________________________________________________________________ | Doze profilactice | - Dalteparinum 5000 UI sc la 24 ore | | | sau | | | - Enoxaparinum 40 mg sc la 24 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Doze terapeutice | - Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore | | | sau | | | - Enoxaparinum 40 mg sc la 12 ore | |_______________________|______________________________________________________| | Doze ajustate | - Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore | | | sau | | | - Tinzaparinum 75 U/kg la 24 ore | | | sau | | | - Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore | | | sau | | | - Enoxaparinum 1 mg/kg la 12 ore | | | | | | * n sarcin timpul de njumtire al heparinelor cu| | | greutate molecular mic este mai scurt astfel nct | | | sunt preferate dozele administrate de 2 ori pe zi, | | | cel puin n faza iniial a tratamentului | |_______________________|______________________________________________________|

Dozele de anticoagulante orale

______________________________________________________________________________ | Warfarinum se administreaz timp de 4 - 6 sptmni pn la un nivel al | | INR-ului ntre 2.0 - 3.0, cu suprapunerea iniial de heparinum nefracionat| | sau heparine cu greutate molecular mic pn nivelul INR-ului >/= 2.0. | | Acidum acetilsalicilicum - minidoze: 75 - 162 mg. | |______________________________________________________________________________|