Explorarea funcional respiratorie

Anatomie
Plmnii cuprind
Ci aerifere Alveole

http://www.aduk.org.uk/gfx/lungs.jpg

Ci aerifere
Ci de conducere, nu se produc schimburi gazoase
Zon de tranziie: apar alveole in nr redus Zona respiratorie: conine saci alveolari

Weibel ER: Morphometry of the Human Lung. Berlin and New York: SpringerVerlag, 1963

Alveolele
Aproximativ 300 milioane alveole 1/3 mm diametru Suprafaa total de schimb foarte mare

Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed., Copyright 2000 W. B. Saunders Company

Mecanica respiratiei
Inspir Proces activ Expir Proces pasiv Poate deveni activ

Schimbul gazos are loc la nivelul mb alveolo-capilare buna lui desfurare implicnd intervenia a 3 mecanisme:
Ventilaia pulmonar Perfuzia capilarelor pulmonare Schimb gazos propriu-zis

Volume pulmonare
4 Volume 4 Capacitati = Suma a 2 sau > volume IRV TV
TLC capacitate pulmonara total

IC
VC TLC

ERV FRC RV RV

VC capacitate vital RV volum rezidual IC capacitate inspiratorie repaus + fortata FRC capacitate reziduala functionala = volum rezidual + volum expirator de rezerva IRV = volum inspirator de rezerva TV volum curent

Tidal Volume (TV) volum curent

Volum de aer inspirat si expirat in timpul unei miscari respiratorii de repaus

Volum inspirator de rezerva(IRV)

Cantitatea maxima de aer ce poate fi inhalata dupa inspirul de repaus
VC TLC

IRV TV

IC

ERV FRC RV RV

Volum expiratorn de rezerva (ERV)

Cantitatea maxim de aer ce poate fi expirat dup un expir de repaus
VC TLC

IRV TV

IC

ERV FRC RV RV

Volumul rezidual (RV)

Volum de aer ce ramane in plaman dupa un expir fortat
IC
VC TLC

IRV TV

ERV FRC RV RV

Capacitatea vitala (VC)

Volum de aer ce poate fi expirat dupa un inspir fortat FVC: expir fortat al VC SVC: expir lent al VC VC = IRV + TV + ERV

Capacitatea inspiratorie(IC)
Cantitatea maxima de aer ce poate fi inhalata dupa volumul curent IC = IRV + TV
TLC

IRV TV ERV

IC VC

FRC
RV RV

Capacitatea reziduala functionala (FRC)

Volum de aer ce ramane in plaman la finele TV
IRV TV ERV IC VC TLC

FRC = ERV + RV

FRC
RV RV

Capacitatea pulmonara totala (TLC)

Volum de aer in plamani dupa un inspir maximal
IRV TV ERV IC VC TLC

TLC = IRV + TV + ERV + RV

FRC
RV RV

Explorarea funcional pulmonar

Evalueaz 1 sau > aspecte majore ale sistemului respirator:
Volume pulmonare Funcie respiratorie Schimburi gazoase

Indicaii
Diagnostic BPOC, astm, BC, emfizem, PID Evaluare extensie si monitorizare evoluie boala Evaluare rspuns la tratament Evaluare capacitate de munc Evaluare risc chirurgical

Evaluarea funcional - metode

Spirometrie, bodypletismografie Teste difuziune alveolocapilar Metoda diluiei gazelor: azot, heliu pt msurare volume pulmonare Gaze sanguine si teste evaluare schimb
Analiza gazelor sanguine Puls oximetrie Capnografie

Test provocare spirometrie de efort Msuratori metabolice Analiza chimic a aerului expirat
FENO Condensat expirator

Teste functionale pulmonare: 1. 2. 3. 4. Spirometrie Volume pulmonare Transfer gazos Provocare bronsica

1. Grafic volum timp

2. curba flux-volum

Spirometria
Explorarea functiei respiratorii volume si fluxuri expiratorii si inspiratorii maximale Aparate computerizate determinare curba flux-volum Valori normale din tabele Se exprima % Vact/V prezis x100 > 80% - normal

Importanta
Pacienii si doctorii pot avea percepie incorect a severitii afectrii funciei respiratorii sau a bolii pulmonare, efectund doar examenul fizic Aduce msuratori obiective in identificarea patternului unei boli

Factori pulmonari ce afecteaza spirometria

Proprietati mecanice Elemente rezistenta

Tehnica spirometriei
Pacient in pozitie sezanda Closed-circuit technique
Pensare nas Respiratie prin piesa bucala Inspir adanc Expir fortat

Terminologie
Forced vital capacity (FVC): Cea mai mare parte a FVC poate fi expirat in <3 secunde la individul normal dar adesea este mult mai prelungit in bolile obstructive Se msoar in L

 Valorile obtinute pun in evidenta modificari ale volumelor pulmonare, nu se insotesc obligatoriu de alterarea schimburilor gazoase la nivel MAC CV :
factori pulmonari pierdere tesut: carcinom pulmonar, TBC, pneumonie, abcese, lobectomie, etc; VR emfizem, astm, BPOC Factori extrapulmonari limitarea expansiunii cutiei toracice, cifoscolioza, spondilita, fracturi; scaderea spatiului intratoracic pleurezii, pneumotorax, cardiomegalie, hernie hiatala; scaderea miscari diafragmatice sarcina, ascita, interventii chirurgicale abdomen, etc; afectiuni musculare- distrofii, miopatii, poliomielita Cooperare proasta pacient CV cu 50% se poate insoti de schimburi gazoase n atata timpa cat mb MAC este integra CV <40% - si sub 1 L, aduce dupa sine fenomene de insuficienta pulmonara

FVC
Interpretare a % prezis: 80-120% Normal 70-79% reducere usoara 50%-69% reducere moderata <50% reducere severa

FVC

Terminologie
Forced expiratory volume in 1 second: (FEV1) - VEMS Volum de aer expirat fortat dupa inspir complet, in prima secunda Masurat L Individul sanatos expira > 75-80% din FVC in prima sec; astfel raportul FEV1/FVC poate fi utilizat pt a caracteriza o boala pulmonara

FEV1
Interpretare %:
>80% Normal 60%-80% obstructie usoara 40-60% obstructie moderata <40% obstructie severa

FEV1

FVC

FEV1/FVC
Raport FEV1 / FVC : indice Tiffneau Indica procentul din total FVC ce a fost expirat din plaman in prima secunda Important in diagnosticul disfunctiilor obstructive si restrictive

Terminologie
Forced expiratory flow 25-75% (FEF25-75) Flux expirator fortat mediu la din FVC L/sec Reflecta starea cailor mici respiratorii Depinde de FVC

MEF50, FEF25-75
Debite expiratorii medii valoare medie a debitelor instantanee pe o perioada de timp Interpretare % : >60% Normal 40-60% obstructie usoara 20-40% obstructie moderata <10% obstructie severa MEF50 scade atunci cand scade reculul elastic, se ingusteaza calibrul bronsic, scad volumele pulmonare VEMS scade in situatiile de mai sus + sacdere forta musculara

Criterii de validitate
Start din punctul zero Fara incizuri, fara tuse Reproductibilitate CV fortata nu diferita cu >5% fata de CV lenta inspiratorie Varf PEF cat mai aproape de CPT

Curba flux-volum

De folos in definirea disfunctiilor ventilatorii Surse de eroare: Pacient inspir incomplet, tuse, expir sacadat Aparat lipsa calibrare

1. Lipsa varfului curbei sugereaza efort insuficient 2. expir stopat prea devreme final abrupt de curba expiratorie 3. incizuri - tuse

Normal Early Glottic Closure

Cough

Poor Effort

Categorii DV
Scadere VEMS (FEV1) = disfunctie Obstructive: DVO scaderea VEMS, CV n, raport VEMS/CVx100 scazut Restrictive: DVR scadere VEMS, scadere CV, indice Tiffneau n Mixte: DVM scadere VEMS, CV, indice Tiffneau SOD: scaderea MEF50, indice Tiffneau, CV normale

Abateri patologice
DVR VEMS CV Tiffneau MEF 50 N N sau DVO N DVM SOD N N N

De retinut: toti parametrii de mai sus evalueaza doar functia ventilatorie VEMS <1200 ml, VEMS/CV<40% se insotesc frecvent de tulburari de distributie aer ventilat, distributie neuniforma ventilatie-perfuzie, hipoxemie arteriala

Disfunctii Obstructive
Caracterizate de o limitare a fluxului respirator Ex: astm, COPD scadere: FEV1, FEF25-75, FEV1/FVC (<0.8) Crescut sau normal: TLC

Disfunctii Restrictive
Caracterizate prin scaderea volumelor pulmonare datorita: Modificari parenchim pulmonar PID Afectiuni pleura, perete toracic (ex. scolioza), aparat neuromuscular (ex. Distrofie musculara) Scadere TLC, FVC FEV1/FVC normal sau crescut

Obstrucie inalt ci respiratorii

Curba inspiratorie si expiratorie in platou

Aplicaii clinice

Caz #1

Caz #2

Caz #3

Caz #4

Caz #5

 Testarea bronhomotricitatii Test bronhoconstrictor metacolina, histamina, agenti fizici (efort, stimuli hipo-hiperosmolari) Test bronhodilatator salbutamol- beta 2 agonisti HRB, reversibilitate Teste functionale de specialitate Determinare VR, CPT Determinare proprietati mecanice pulmonare si a travaliului ventilator
Recul elastic pulmonar Rezistenta la flux Travaliu ventilator pulmonar

Transfer gazos prim MAC TLCO Determinare gaze sanguine

 Test bronhoconstrictor
Evaluare hiperreactivitate bronsica la stimuli fizici, chimici, farmacologici (aspirina), alergene = teste de provocare Histamina sol 1/1000 + 9 ml ser fiziologic sau metacolina 0,03 mg/ml doze progresive pana la 32 mg se masoara VEMS bazal si dupa fiecare administrare La sfarsit se adm bronhodilatator

precautii doza aerosoli mica, pacient asimptomatic, cu VEMS>2 l, BADSA, O2 la indemana, bolnavul nu pleaca pana ce VEMS nu a revenit la cel putin 90% din cel initial Conditii de efectuare:
Suprimare BADSA 6-12 ore, anticolinergice 12 ore, teofilina retard 48 ore, cromoglicat 8 ore, fumatul cateva ore Contraindicatii absolute: VEMS<75%, IMA, AVC in ultimele 6 luni Contraindicatii relative: criza recenta astm, infectii acute, vaccinare antigripala in luna precedenta, sarcina, HTA instabila

HRB inseamna raspuns bronhoconstrictor la o doza de substanta activa la care subiectul normal nu raspunde se masoare VEMS dupa fiecare aerosolizare si se stabileste doza la care VEMS scade cu 20% fata de valoare initiala PD20
Test bronhoconstrictor VEMS PEF, MEF50 Raw + -15% -25% - 40% HRB -30% -50%

Clasificare in functie de PD20: HRB severa: 0-0,25 mg/ml moderata: 0,25 2 mg/ml minima: 2-8 mg/ml

Alti agenti fizici:

stimuli hipo/hiperosmolari aer uscat si/sau rece efort muscular: 4-5, astfel incat frecventa respiratorie nsa creasca cu 50-60%, AV=220-varsta si se masoara VEMS la 5 si 20 scaderea VEMS cu 15% dupa efort test pozitiv

Test bronhodilatator
200-400 mcg salbutamol masurare VEMS bazal si post bronhodilatator
Criterii de reversibilitate: crestere VEMS cu 12-15% si minim 200 ml crestere MEF50 cu 25% si minim 500 ml situatii in care se intalneste HRB: astm, BPOC, rinita alergica, subiecti normali utilitate clinica: dg astm, monitorizare severitate si control al bolii, evaluare reversibilitate obstructie

Interpretare probe respiratorii

1. aspect curba flux volum criterii de validare
2. FEV1 (VEMS)to normal ? ( 80% prezis). 3. FVC normal ? ( 80%). 4. Raport Tiffneau normal ? ( 70%). 5. FEF 25-75, MEF50 normal? Toate normale PFT normal Doar MEF50, FEF25-75 sczut sd obstructiv distal

Metode de determinare a VR si CRF

CRF volum de aer ce se gaseste in cai aerifere si plamani la finele expirului de repaus VR- volum de aer rams dupa expir fortat; VR = CRF VER Metode determinare CRF: Metoda dilutiei gazelor in circuit deschis sau inchis estimeaza volumul de aer existent in plaman si cai aerifere in momentul testarii, folosesc un gaz inert starin, care nu se gaseste in plaman in mod normal, care nu se dizolva in sange si nu traverseaza MAC (heliu, azot); pacientul respira dintr-un volum cunoscut si cu concentratie cunoscuta de gaz strain, se masoara concentratia de gaz la anumite intervale (15, 30, 90 timp de 7 20 min) in functie de eficienta mixicii pulmonare Metoda pletismografica - metoda prin care se determina volumul gazos total (VGT) si rezistenta globala la flux in caile aerifere (Raw) Metoda radiografica (mai putin)

Semnificatia CRF, VR
CRF este volumul de aer in care se amesteca si se dilueaza aerul inspirat Variatii fiziologice CRF si VR: varsta, sex, inaltime, pozitie (CRF culcat < CRF sezand) Variatii patologice:
VR - moderat 180%, sever - >180% CRF >120% - hiperinflatie intalnita in emfizem, astm BPOC, expansiune plaman restant dupa o interventie chirurgicala CRF, VR consecutiv scaderii CPT apare in afectiuni restrictive asociate cu: fibroza pulmonara extinsa, afectiuni ale cutiei toracice, afectiuni neuromusculare, obezitate (scade VER prin scaderea compliantei cutiei toracice), suprimarea unui nr important de spatii alveolare (bronhopneumonie), obliterarea unor conducte aerifere mari

Semnificatia Raw
Rezistena global la flux este imprit in rezistena central Rc adic a cilor cu diametrul > 2 mm si rezistena periferic Rp a cilor aerifere cu diametrul < 2mm Rezistena la flux crete in principal prin ingustarea cilor aerifere Raw > 0.22 kPa/l/s Obstructia cilor aerifere distale (<2mm) reprezint modalitatea de debut a BPOC, investigarea funcional cu depistarea precoce a modificrilor de rezisten periferic duce la dg precoce al bolii Obstrucia cilor aerifere periferice este relevat mai bine i mai precoce de debitele expiratorii maxime instantanee (MEF25, MEF50) Creterea rezistenei la trecerea fluxului de aer prin cile aerifere definete un sindrom obstructiv
Central : Raw crescut, VEMS, MEF50, Rperif normale Periferic: Raw normal sau crescut, Rperif crescut, VEMS normal sau scazut, MEF50 sczut

Determinarea transferului gazos prin MAC

Masoara transferul unui volum de gaz (O2, CO2, CO) exprimat in mm3 care traverseaza MAC intr-un minut pentru o diferentra de presiune partiala intre aerul alveolar si sangele capilar de 1 mm Hg Factorii de care depinde transferul gazos (TLCO) sunt:
MAC suprafata eficienta, grosime (surfactant, celule epiteliu alveolar, endoteliu capilar si mb bazala a lui, stratul de plasma intracapilara, membrana eritrocitului, citoplasma Er, Hb) Factori circulatori: volum sange in capilare pulmonare, valoare Hb Raportul ventilatie/perfuzie

Variatii fiziologice: varsta, sex, inaltime Variatii patologice:

Scazut usor - 60% - valoare prezisa -1,64 DRS Moderat 40-60% Sever - <40% fata de prezis

Mecanisme de scadere TLCO

prin: 1. Reducerea suprafetei de schimb gazos
1. Rezectii pulmonare, fibroza pulmonara, edem si acumulare de celule intraalveolar, distrugere pat alveolocapilar (emfizem), ocluzia regionala a cailor aerifere (BPOC), embolie pulmonara, vasoconstrictie, distributie neuniforma ventilatie-perfuzie Acumulare de lichid, celule, tesut fibros in interstitiu Anemie

2. 3.

Alungirea traseului de difuziune

1. 1.

Reducerea cantitatii de Hb Afectiunile pulmonare in care scadeTLCO sunt: PID, emfizemul pulmonar, bolile vasculare pulmonare

 Semnificatie:
TLCO<40% - probabilitate de supravieturire 47% in urmatorii 6 ani Scaderea TLCO in BPOC pe compoinenta de emfizem se intalneste atunci cand distrugerea peretilor alveolari atinge cel putin 50% din parenchimul pulmonar

TLCO:
Astm, hemoragii intraalveolare, policitemie

Msurarea gazelor arteriale

PaO2, PaCO2 reflecta eficienta schimburilor gazoase PaCO2 = 35-45 mmHg; cresterea productiei de CO2 este urmata de hiperventilatie pt eliminare exces PaO2 este mai joasa decat PO2 aer inspirat, P O2 80 100 mm Hg, n=90 mm Hg la un tanar de 20 ani, sanatos, 75 mmHg la un varstnic 70 ani (scadere fiziologica datorita scaderii elasticitatii pulmonare cu inchidere a cailor respiratorii mici si perturbare ventilatie)

SaO2 > 95%.

hipoxie usoara 70-80 mmHg, medie 60-70 mmHg, severa 60-50 mmHg, risc letal acut <35 mmHg PaCO2>45 hipercapnie PaCO2 > 60 risc de encefalopatie hipercapnica

Modificari ale parametrilor in disfunctii restrictive

DVR VC FEV1/ FVC VR DLCO PaO2 PaCO2 nu >80% >75 80-120% N N N usor 60-80 >75 80-120 efort N N moderata severa 50-60 >75 70-80 repaus 35-50 >75 60-70 F severa <35 >75 <60

dispnee

nu

++

+++

++++

Modificri parametrii in disfuncii obstructive

DVO VC FEV1/ FVC VR DLCO PaO2 PaCO2 dispnee nu >80% >75 usor 60-80 60-75 moderata 50-60 40-60 severa 35-50 <40 F severa <35 <40

80-120% N N N nu

120-150 N efort N +

150-175 N N ++

>200 efort +++

>200 repaus ++++