Anexa nr. 1 .

Secretariatul Facultii de : Economie i Administrarea Afacerilor Confirmm datele referitoare la nmatriculare, Numele i prenumele: ____________________ Semntura: ________________ Data: _________ 2013

Domnule Rector, Subsemnatul (a), __________________________________________________1, student () domeniul/specializarea al (a) Facultii de Economie i Administrarea Afacerilor , ___________________________________________, n anul __________, grupa __________, CNP _______________________________, BI/ CI seria _______, nr._______________, nr. matricol ____________________, rog s binevoii a- mi aproba acordarea n sem. I al anului universitar 2013-2014, a bursei ______________________________2. Solicit aceast burs avnd n vedere urmtoarele motive: ___________________________3 n vederea obinerii dreptului de burs social, declar toate veniturile obinute de ctre familie, conform art. 3 al Normelor de evaluare a dosarelor depuse n vederea acordrii diferitelor categorii de burse de ajutor social:
Nr. crt. Specificaii Documentul justificativ anexat Sume medii4 (lei/ lun)

A. 1 2 3 4 5 6 7 8

VENITURI REALIZATE (total: A= 1+2+3+4+5+6) Salarii nete totale Pensii Alocaii de stat pentru copii Alte ajutoare primite de la stat Venituri din spaii proprii nchiriate Venituri din agricultur

Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele Se menioneaz categoria de burs pentru care se face solicitarea: de ajutor social, de ajutor social ocazional pentru mbrcminte/ de maternitate/ n caz de deces. 3 Se completeaz pentru ncadrare ntr-o categorie de burs (orfan, plasament familial, provenit din casele de copii, caz medical, venituri mici) 4 Suma medie lunar se calculeaz prin nsumarea veniturile nete obinute pentru fiecare lun i mprirea acestei sume la 3 (trei).
2

B 1 2 3 4

Numrul persoanelor aflate n ntreinere, din care: (total) Numrul elevilor Numrul studenilor Numrul copiilor precolari Numrul altor membri ai familiei aflai n ntreinere legal VENITUL NET MEDIU PE MEMBRU DE FAMILIE (Vnm= A/ B)

Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele documente5:

Am luat la cunotin faptul c Universitatea Alexandru Ioan Cuza Iai vireaz bursele n conturile personale de card. AM cont de card, nr. ___________________________, deschis la banca ___________________. NU AM cont de card i, n eventualitatea c dosarul depus pentru bursa de ajutor social va fi aprobat, voi deschide un cont de card i voi comunica la secretariatul facultii, cu numr de nregistrare, numrul acestuia i banca la care a fost deschis. Bursa se va vira, n cuantum echivalent pentru perioada retroactiv, n luna urmtoare celei n care am comunicat numrul contului i banca la care acesta a fost deschis. Declar pe propria rspundere c datele nscrise mai sus sunt reale, corecte i cunosc faptul c nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de student, restituirea bursei ncasate i suportarea consecinelor legale. Sunt de acord cu verificarea ulterioar a documentelor depuse la dosar. Am luat la cunotin c necompletarea unor rubrici sau completarea eronat va avea drept consecin respingerea dosarului i c documentele ataate suplimentar, neprecizate n prezenta cerere, nu sunt luate n consideraie. Data Semntura,

Domnului Rector al Universitii Alexandru Ioan Cuza Iai

Solicitantul precizeaz, obligatoriu, toate documentele depuse n dosarul pentru atribuirea unei burse de ajutor social.

Anexa nr. 2

Declaraie,

Subsemnatul (a), __________________________________________________1, student () al (a) Facultii de Economie i Administrarea Afacerilor, domeniul/specializarea ___________________________________________, n anul __________, grupa __________, CNP _______________________________, BI/ CI seria _______, nr._______________, nr. matricol ____________________, domiciliat n _______________________________________, sub sanciunea codului penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere urmtoarele: nu am obinut, n perioada iunie iulie - august 2013 alte venituri dect cele declarate i c nu am cunotin c prinii mei au obinut alte venituri dect cele declarate; nu sunt angajat, nu primesc pensie, nu primesc ajutor de omaj, nu dein proprieti i, prin urmare, nu obin venituri din exploatarea proprietilor, nu obin venituri din agricultur, nu obin venituri din activiti autorizate, nu obin dividende, nu dein conturi de economii2.

Data,

Semntura,

Dat n faa mea, astzi................ 2013 Semntura persoanei care a primit dosarul ..................................

1 2

Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele Se menionez de ctre solicitant doar acele cazuri n care se ncadreaz!