HEMORAGIILE DIGESTIVE

SINDROM CARE REUNESTE UN

GRUP DE BOLI
Hemoragii digestive
Definiie = extravazarea sngelui la
nivelul tubului digestiv, reprezentnd o
urgen medico-chirurgical
Clasificarea hemoragiilor digestive
dup localizarea sursei sngerrii
Hemoragie digestiv superioar(HDS) =
sursa sngerrii situat deasupra
unghiului duodeno-jejunal Treitz;

Hemoragie digestiv inferioar (HDI) =
cu sediul situat sub unghiul Treitz, pn
la anus.
HDS- DEFINITII
HEMORAGIE INTERNA
EXTERIORIZATA
Hematemeza deasupra unghiului lui
Treitz
Melena in amonte de valva ileocecala
Hematochezie in aval de unghiul
splenic
Problematica HDS
problema de sanatate publica: 100-150/100.000
internari
mentinerea unei mortalitati ridicate~10%
v generalizarea fibroendoscopiei
v intelegerea mec. fiziopatologice
v medicatie inalt performanta
+imbatrinire accentuata a populatiei
mare varietate etiopatogenica riscuri de
resingerare greu de estimat
IMBATRINIRE

Perioada Pacieni peste 60
de ani (%)
1921-1936 6-17
1932-1947 24-38
1953-1973 40-48
PRINCIPALELE CAUZE DE
HDS
Ulcer duodenal 24%
Gastrita eroziva 23%
Ulcer gastric 21%
Varice esofagiene 10%
Esofagita 8%
Sdr. M-W 7%
Duodenita eroziva 6%
Neoplasme 3%



Variatii
geografice mari
DIAGNOSTIC VS TRATAMENT
Urgenta medico-chirurgicala
Tratamentul de urgenta se impune
inainte de stabilirea diagnosticului
etiologic
Secventa
Diagnostic de HDS
Tratament de resuscitare
Tratament empiric
Diagnostic etiologic
Tratament specific etiologic
HDS URGENTA
ORIUNDE VA AFLATI
EVALUARE DE URGENTA

TRATAMENT PRIMAR AL
HIPOVOLEMIEI

ASIGURAREA TRANSPORTULUI IN
CONDITII DE SECURITATE
PRIM AJUTOR
POZITIE DECLIVA
CALE VENOASA (cel putin una)
ASIGURAREA FUNCTIILOR VITALE
ASIGURAREA TRANSPORTULUI
PROBA PENTRU GRUP DE SINGE
SE EVITA SOLUTIILE
MACROMOLECULARE
APORT ORAL CONTRAINDICAT
SONDAJ NASOGASTRIC ?
EVALUARE HEMODINAMICA
puls + TA
Soc hipovolemic TAS decubit
<90mmHG 50% din VC
Fara soc TA si puls in ortostatism
TA<90 pierdere 25-50%
TA-10 sau puls >120/min 20-25%

PROTOCOL DE EVALUARE
PRIMARA PREETIOLOGICA
1. Hemoglobin
2. Numrtoare de trombocite
3. Hematocrit
4. Teste de screening pentru coagulare
5. Ureea sanguin sau BUN,
6. Teste de screening pentru funcia hepatic
7. Radiografii abdominale i toracice pentru
diagnosticul afeciunilor concomitente care ar
modifica protocolul diagnostic sau terapeutic.
TRATAMENTUL EMPIRIC
-PREETIOLOGIC-
POLITICA DE SPITAL DETERMINA
MODUL DE SUPRAVEGHERE
SUPRESIA AGRESIUNII CLORHIDRO-
PEPTICE (inhibitori H2, PPI injectabil)
TERAPIA DISFUNCTIILOR DE
COAGULARE
ADMIN. PRODUSELOR DE SINGE
Evaluare risc/beneficiu infectii virale
Evaluare beneficii in singerare continua
SUPRAVEGHEREA
-MODELE DE RESINGERARE-
SINGERARE CONTINUA
lipsa raspunsului la tratamentul empiric 10,5%
42% nu prezinta un episod major de resingerare
monitorizarea semnelor clinice = ESENTIALA

EPISOD MAJOR DE RESINGERARE
15,2% episod de resingerare in ATI
61% cu debut brusc
Rare cazuri soc hipovolemic - unica manifestare
RESINGERAREA
FACTOR DE RISC MAJOR
Definitie: reaparitia singerarii dupa
reechilibrare hemodinamica initiala
asociata cu o mortalitate mare: 20% (de 3x
mai mare ca a lotului in ansamblu)
3 factori de risc major pentru mortalitate si
morbiditate:
+resingerare MAJORA in spital
+virsta inaintata
+cantitatea totala de singe transfuzat
EVALUAREA ETIOLOGICA
Evaluare clinica

Evaluare radiologica
si echografica
evaluarea
endoscopica

GOLD DIAGNOSTIC
ANAMNEZA
pacient + anturaj
Descrierea singerarii
Nu se pot aprecia pierderile sanguine
Alte fenomene la debut
APP care sa sugereze diagnosticul etiologic
AHC
Conditii de viata alcool!
HDS HDI HD aparente
Medicatie administrata anterior
Tuse inaite de HDS
Singerare gingivala

EXAMENUL CLINIC
Evaluarea si monitorizarea hemodinamica
Trebuie confirmat dg. de HDS
HEMATEMEZA, MELENA sau TR
Ex cavitatii orale, ORL singe inghitit, medicatie,etc.
Semne clinice sugestive pentru ciroza
hepatica (ficat,splina, ascita, circulatie
venoasa colaterala,stelute vasculare,
Dupuytren,encefalopatie, etc)
Tumori palpabile
Alta patologie care poate determina HDS
IMAGISTICA MEDICALA
Poate fi de foarte mare folos in orientarea
diagnosticului
Rx toracic
Revarsate
Infiltrate TBC
Tumori primare sau secundare
ECHO abdominal
Elemente sugestive pentru ciroza hepatica
Tumori abdominale
Rx g-d
Ramine o alternativa de explorare la rece in absenta
EDS sau cind dg. EDS este incomplet sau incert
ENDOSCOPIA
STABILESTE SURSA SAU SURSELE
DE SINGERARE
PERMITE O EVALUARE A RISCULUI
DE RESINGERARE
ACCES TERAPEUTIC DIRECT LA
LEZIUNE
ENDOSCOPIE - IN CONDITII DE URGENTA
in nici un caz nu mai mult de 24 de ore
UNELE LEZIUNI AU VIATA F. SCURTA
PREGATIREA PACIENTULUI
EDS nu se face la un bolnav care nu este
stabilizat hemodinamic
In urgenta majora se face pe masa de
operatie pe bolnav intubat
Sonda nasogastrica si SPALATURA
GASTRICA pentru golirea stomacului
Sedare (Midazolam i.v.) la bolnavii agitati (nu
la hipotensivi) supraveghere atenta pentru
sdr. de aspiratie.
Anestezie locala Lidocaina 10%
Deplasarea bolnavului - DECUBIT
DIAGNOSTICUL
ENDOSCOPIC
Excluderea singerarii variceale
In mod particular importanta in singerarile masive
Stabilirea TUTUROR leziunilor cu potential
hemoragic
Evaluarea riscului de RESINGERARE a fiecarei
leziuni descrise
Descrierea tipului de singerare in hemoragiile
active
Precizarea zonelor anatomice incomplet
evaluate (fornix plin cu cheaguri, duoden
inaccesibil, pacient necooperant, etc)

MIRAJUL PRIMEI LEZIUNI

IMPORTANTA ESTE LEZIUNEA SEMNIFICATIVA
TRATAMENT
Stabilizarea si monitorizarea pacientului
Oprirea hemoragiei
Prevenirea recidivei hemoragice
Tratarea bolii care a determinat HDS
Tratarea complicatiilor sau a afectiunilor
asociate
TRATAMENT
in functie de etiologie
ENDOSCOPIC: ocluzia vasului care a
singerat
=este cel mai putin agresiv pentru
bolnav
=se face imediat dupa diagnostic
=foarte eficient
=la cazurile cu risc major de resingerare
Medicamentos
Chirurgical
Radiologie interventionala
HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA
Varicele esofagiene
Sdr. Mallory-Weiss
Hernia hiatala si RGE
Tumorile esofagiene

VARICELE ESOFAGIENE
Diagnostic endoscopic poate fi dificil
Hemoragie importanta
Stomac plin cu cheaguri
Singerare din varice gastrice
Encefalopatia portala

Doar 60% din bolnavii cirotici
singera din varicele esofagiene
DIAGNOSTIC si TRATAMENT
ENDOSCOPIC
TRATAMENT
MEDICAMENTOS - OCTREOCTIDE: scadere
a presiunii in varice (scadere a fluxului venos
portal)
TAMPONAMENT sonda Segstaken
Blackmore
DACA HEMOSTAZA ENDOSCOPICA NU ESTE
EFICACE
SHUNT CHIRURGICAL IN URGENTA
MORTALITATE ~70%
TIPS IN URGENTA
MORTALITATE ~50%



SINDROM M-W
Diagnostic numai endoscopic in urgenta
LEZIUNILE AU VIATA SCURTA
manifestarile clinice imbraca forme foarte
diverse, dar formele cu soc hipovolemic sint
rare
perioada de supraveghere scurta
risc foarte mic ~0% de resingerare
tratament conservator ~ 100%
HERNIA HIATALA SI RGE
dg+ EDS - prezenta
stigmatelor de
singerare recenta
HH prezenta
frecventa
Tratament
conservator, inh. H2,
PPI
TUMORILE ESOFAGIENE
entitate foarte rar
manifestata cu HDS in
forma clasica: mai
frecvent hemoragii
oculte
Hemostaza
endoscopica
Laser YAG
Coagulare cu plasma
argon
HDS CU ORIGINE
GASTRICA
Gastrita hemoragica
Ulcerul gastric hemoragic
Tumori benigne hemoragice
Tumori maligne hemoragice
GASTRITA HEMORAGICA
DG:criterii morfologice de
diagnostic
aspectul EDS al leziunilor nu
este patognomonic
Ex. radiologic: lipsit de sens,
medical si financiar
EDS: fara leziuni +
anamneza AINS nu este
suficient pentru dg pozitiv
GASTRITA HEMORAGICA
Blocantii H2 si IPP - aport discutabil dar
utilizare de rutina
Resingerare extrem de rara
Tratamentul endoscopic nerecomandat
leziuni multiple si risc de resingerare mic
RAR necesita trat. chirurgical: mai frecv. In formele
idiopatice (dg. incert + instabilitate hemodinamica)
sutura in situ
vagotomie tronculara cu gastrectomie
subtotala
ULCERUL GASTRIC
Diagnosticul poate fi
dificil in anumite
localizari
EDS trebuie sa
precizeze daca
exista stimgate de
singerare si sa
evalueze riscul de
resingerare
ULCERUL GASTRIC
LOCALIZARE
31.10%
16.70%
14.40%
12.20%
7.70%
5.50%
3.30%
LOCALIZARILE ULCERULUI GASTRIC
juxtapiloric
antral
p.verticala
angular
subcardial
mare curbura
fornix
UGH TRATAMENT
blocanti H2, IPP +/-
substante
alcalinizante
medicatia i.v este in
general preferata
metodele de
tratament
endoscopic
subutilizate

Injectare sclerozant
Termocoagulare
Clipuri metalice
Tratament chirurgical
De preferat rezectia leziunii
De preferat examen extemporaneu
pentru stabilirea corecta a diagnosticului
Rezectiile limitate sunt licite daca
leziunea este demonstrata benigna
Tratament chirurgical
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
PROCEDEE DE TRATAMENT
CHIRURGICAL IN ULCERUL GASTRIC
HEMORAGIC
Rez-GDA
Rez-GJA
Rez-GDA+VT
Hemostaza in situ
Tumori gastrice benigne
Cazuri RARE cu
singerari gastrice din
tumori benigne
+ leziunile polipoide pot fi
rezecate endoscopic
+ rezectie chirurgicala in
urgenta sau electiv
Tumori gastrice maligne
-6% din totalul HDS
-prezentare intre 28-
92 ani
-grup cu caracteristici
aparte:
-mortalitate mare 9%
-operabilitate 75%
-costuri f. mari desi
curabilitate scazuta
ORIGINEA HEMORAGIILOR
DIGESTIVE NONVARICEALE
duoden
69%
n.gastric
6%
esofag
3%
stomac
28%
ENDOSCOPIA
Ex. endoscopic
stabileste dg. de
leziune avansata
local
Hemostaza
endoscopica (laser
sau argon)
Ex. echografic
MTS si ADP in
procent foarte mare
Tratament chirurgical
Laparotomia sau
laparoscopia: etapa
finala a protocolului
dg
Leziunile cu HDS
adevarata au
probabilitate f. mica
a unei rezectii
oncologice
Gesturi paleative
nerezectionale
~25%
Nderivatii interne
Ngastrostomii de
alimentatie
NLaparotomie simpla
HDS CU ORIGINE
DUODENALA
pondere f. mare
justifica tratamentul
farmacologic empiric al
HDS
justifica etichetarea mult
prea usoara a unei
hemoragii ca fiind de
natura ulceroasa

ORIGINEA HEMORAGIILOR
DIGESTIVE NONVARICEALE
duoden
68%
stomac
28%
esofag
4%
HDS CU ORIGINE
DUODENALA
Duodenita eroziva
Ulcerul duodenal
DUODENITA EROZIVA
termen nefericit care inglobeaza etiologii
diverse cu singerari dudenale, EDS: eroziuni
si ulceratii superf.
+leziuni superficiale sint frecvent asimilate in
termenul UD superficial: mult mai convenabil
+Asociere foarte frecventa cu Helicobacter
Pylori
+Tratament conservator +/- inhibitori H2 si PPI

UD hemoragic
Incidenta constanta in ciuda medicatiei
performante antiulceroase
53% antecedente ulceroase
HDS iterative: 17%
-gravitate si risc de resingerare mare
-cele idiopatice 25% localizari greu de examinat
-leziune confirmata: impune schimbare de protocol
terapeutic
UDH leziuni asociate
leziuni ulceroase multiple UD
postbulbar
asociere cu varice esofagiene
asocierea cu o stenoza duodenal: 3%
!!! caracter incomplet al investigatiei
sdr. de concomitenta
Cuantificarea EDS a riscului
de resingerare
Cuantificarea EDS a riscului
de resingerare
TRATAMENTUL EDS
Standard terapeutic
Rezultate excelente in marea majoritate
a cazurilor
Acolo unde este disponibil pacientul se
interneaza in grija gastroenterologului.
Proportia interventiilor chirurgicale este
extrem de mica
TRATAMENTUL EDS
heater probe
TRATAMENTUL EDS
heater probe
Metoda foarte
eficienta in
cazurile cu vas
vizibil
Injectarea de
sclerozante in
aceste cazuri
este inutila
TRATAMENTUL EDS
clipuri metalice
Metoda foarte
eficienta in
cazurile cu vas
vizibil
Tehnica dificila si
scumpa
TRATAMENTUL EDS
Coagulare cu laser
TRATAMENTUL EDS
Electrocoagulare
TRATAMENTUL EDS
Injectare substane sclerozante
Adrenaline; hypertonic saline and adrenaline combined;
adrenaline and polidocanol; pure ethanol; or combinations of
dextrose, thrombin, and sodium morrhuate
Tratament endoscopic
eficacicate
Coagulare bipolara DA
Heater probe DA
Laser NdYAG Posibil
Injectare Posibil
Tratament topic NU
Laser cu Argon NO
Medicina bazata pe dovezi
TRATAMENTUL EDS
Radiologie
Tratament chirurgical
operatii in urgenta
Crestere majora a ponderii tratamentului
conservator: siguranta cunoasterii leziunii
patogenice
indicatie majora:
singerare masiva sau resingerare majora
Necesita peste 6 unitati de singe/24 de ore
= singerare continua
Dinamica interventiilor
pentru UDH - Iasi
scadere evidenta a
indicatiilor
cresterea acuratetii
dg. endoscopic
capacitate de
monitorizare in ATI
posibilitatea de
interventie rapida in
cazul unui episod de
resingerare
1991
1992
1993
1994
1995
udh
total
0
5
10
15
20
25
30
DISTRIBUTIA PE ANI A INDICATIILOR
CHIRURGICALE PENTRU HDS NON-
PORTALE SI PENTRU ULCER
DUODENAL HEMORAGIC
udh
total
INTERVENTII CHIRURGICALE
Vagotomie + piloroplastie + hemostaza
Vagotomie + antrectomie
Hemostaza in situ
Statistic este asociata cu o mortalitate mai mare
date fiind riscurile de resingerare.
CONCLUZII
HDS continua sa detina o pondere importanta
in urgentele chirurgicale
Diagnosticul endoscopic acolo unde este
accesibil a schimbat major conduita
terapeutica
Endoscopia interventionala trebuie sa se
dezvolte pentru a scadea rata de interventii
chirurgicale in special la categoria de bolnavi
cu riscuri mari
Hemoragia digestiv
inferioar(HDI)
Sngerare din tractul intestinal inferior
de unghiul lui Treitz;
Manifestarea clinic:cel mai frecvent
hematochezie rar melen;mai rar
instabilitate hemodinamic.
Manifestrile clinice ale HDI
Hematochezie = eliminarea de snge
proaspt i cheaguri pe cale
rectal.Poate aprea i n cazul unei
HDS masive, cu tranzit accelerat;
Rectoragia = eliminarea de snge de la
nivelul rectului (se folosete greit n
practica medical n loc de
hematochezie).
Cauze de HDI
Diverticuloz;
Angiodisplazie;
Cancere;
Polipi;
Diverticul Meckel;
Boli inflamatorii ale intestinului:boal Crohn,colit ulcerativ,
colit infecioas, enterit radic, consumul de AINS;
Boal hemoroidal;
Leziune Dieulafoy;
Sindrom Weber-Rendu-Osler;
Fistul aortoenteric;
Vasculit;
Infarct enteromezenteric.
Explorarea colonului
ptr. HDI
Colonoscopie
Colonoscopie virtuala
Exam. cu SDC
Ecografie CT
Rectoscopie
angiografie
Laparotomia exploratorie
Explorarea intestinului subire
Enteroclisis-explorarea cu substan de
contrast a intestinului subire;
Endoscopia intestinului subire=enteroscopia-
se introduce unenteroscop pediatric cu balon
care se retrage dup ce a ajuns la valvula
ileocecal i se examineaz intestinul subire;
Endoscopia intraoperatorie;
Angiografia mezenteric selectiv;
Scanarea diverticulului Meckel-celulele
mucoasei de tip gastric preiau Tc99
pertechnetat i se urmresc cu gama camera.
Diverticuloza colonic
Cea mai frecvent cauz de HDI, mai
ales la vrstnici;
Sngerarea poate fi important dar tinde
s se opreasc spontan;
Cauze:traumatisme locale-fecaloame
impactate sau inflamaie-diverticulit;
Dei diverticulii sunt mai frecveni pe
colonul stng, sngerarea apare mai
des din diverticulii de pe colonul drept.
Angiodisplazia
Sunt malformaii arteriovenoase care pot
aprea pe tot parcursul tubului digestiv
i cresc ca frecven cu vrsta;
Se diagnosticheaz cu ajutorul
colonoscopiei sau angiografiei (eficient
doar dac sngerarea este activ).
Neoplazii care pot determina
HDI
Polipi adenomatoi, juvenili, inflamatori;
Carcinoame de colon i rect.
Cauze inflamatorii de HDI
Colita ulcerativ;
Boal Crohn;
Colite de cauz infecioas: tific, cu
CMV, cu E.coli, Clostridium dificile;
Colite radice;
Colite la imunodeprimai: cu CMV,
sarcom Kaposi, histoplasmoz, asociat
trombocitopeniei din SIDA.
Cauze vasculare de HDI
Vasculite: poliarterit nodoas,
granulomatoz Wegener, artrit
reumatoid;
Ischemie intestinal acut(Infarct
enteromezenteric).
Hemoragii digestive de
cauz obscur
Malformaii arteriovenoase;
Leiomioame de intestin subire;
Adenocarcinoame de intestin subire;
Limfoame de intestin subire;
Boal Crohn;
Diverticul Meckel;
Leiomiosarcom de intestin subire;
Metastaze ale unui carcinom de colon n intestinul
subire;
Melanom de intestin subire;
Diverticuli jejunali.
TRATAMENTUL HDI
1. Resuscitare
2. Stabilirea sursei de singerare
3.Rezectia leziunii laparatomie
_ laparoscopie
_ endoscopie



Hemoragia intraperitoneal
Reprezint o urgen medico-
chirurgical ce asociaz semne de
iritaie peritoneal cu semne de anemie
acut post hemoragic.
Clasicarea hemoragiilor
intraperitoneale dup etilogie
Cauze traumatice-accidente de munca,
rutiere, casnice, iatrogene;
Cauze netraumatice-ginecologice,
tumorale, malformaii arteriovenoase.
Manifestri clinice ale hemoragiei
intraperitoneale
Depind de ritmul i volumul sngerrii, de
organul afectat, de tarele asociate, de
coexistena unui politraumatism;
Semne i simptome datorate anemiei acute:
lipotimie, paloare, transpiraii, pensarea
tensiunii sistolodiastolice, tahicardie, puls
filiform, hipotensiune pn la oc hipovolemic;
Semne de iritaie peritoneal: Blumberg,
aprare muscular, iptul Douglasului;
Semne specifice de organ: din sfera
ginecologic, marca traumatismului.
Examinri paraclinice din
hemoragia intraperitoneal
Tablou hematologic, coagulogram;
Radiografie toracopulmonar i
abdominal simpl;
Examen ginecologic i test de sarcin;
Ecografie abdominopelvin i
transvaginal;
Tomografie computerizat n urgen;
Puncia lavaj peritoneal.
Tratamentul hemoragiei
intraperitoneale
De cele mai multe ori este o urgen
chirurgical absolut;
Resuscitare;
Laparatomie pentru hemostaz dar i
evacuarea sngelui urmat de lavaj i
drenaj peritoneal.