SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

ABORDAREA INTEGRAT A PACIENTULUI N CADRUL PROCESULUI DE NURSING COMUNITAR MANAGEMENTUL DE CAZ

MINERVA GHINESCU1
Universitatea Titu Maiorescu Bucureti

Cuvinte cheie: plan de intervenie comunitar, asisten medico-social comunitar, diagnoz medico-social, abordarea integrat a pacientului la nivel comunitar Keywords: community intervention plan, community medical/social assistance, medical/social diagnosis, integrated approach to patient care on a community level

Rezumat: Managementul de caz este o metod de coordonare integrat a serviciilor medicosociale comunitare incluznd servicii medicale, sociale, ngrijiri la domiciliu i const n identificarea tuturor problemelor de dependen ale beneficiarului la nivel comunitar, prioritizarea acestora, planificarea interveniilor specifice, coordonarea i monitorizarea implementrii interveniilor centrate pe beneficiar, n funcie de resursele disponibile i evaluarea rezultatelor obinute. Scopul acestor etape const n satisfacerea tuturor nevoilor medico-sociale n mediul de via cu reintegrarea socio-profesional. Abstract: Case management is an integrated coordination method for social and medical community services including medical/social services and home based care. It implies identifying all of the beneficiaries' needs at a community level, prioritizing them, planning specific interventions, coordinating and monitoring the implementation of the interventions depending on available resources, and evaluating the results. The purpose of these stages is the satisfaction of all medical and the social needs and social and professional reintegration. . probleme. n practica nursingului comunitar, managementul de caz presupune acordarea i coordonarea interveniilor necesare beneficiarului de ctre managerul de caz sau responsabilul de caz, care n acest context poate fi medicul de familie, asistentul medical comunitar, asistentul social sau mediatorul sanitar rom, n funcie de problem, nevoia identificat i n raport de competenele profesionale solicitate. Managerul de caz (10) este profesionistul de la nivel comunitar care asigur coordonarea activitilor de asisten medical, social sau medico-social desfurate prin activitile specifice derulate de echipa multidisciplinar (echipa de asisten comunitar); acesta stabilete mpreun cu furnizorii de servicii la nivel comunitar (asistenta medical primar, asistenta social, ngrijitori la domiciliu), criteriile de eligibilitate ale accesului beneficiarului la anumite servicii, faciliteaz interaciunea ntre membrii echipei comunitare din domenii diferite implicate n procesul de ngrijire. Fiecare caz complex, prin problemele medico-sociale identificate poate beneficia de un responsabil de caz cruia managerul de caz i poate delega anumite competene pentru coordonarea activitilor specifice i implementarea interveniilor medico-sociale specializate planul de intervenie medical individualizat, planul de asisten socio-profesional, planul de prevenie primar, secundar sau teriar, planul de siguran i de evaluarea riscurilor, etc. Management de caz: - Coordoneaz activitile de asisten comunitar, asigurnd respectarea etapelor managementului de caz Elaboreaz planul individualizat de intervenie Stabilete componenta echipei multidisciplinare comunitare - Asigur comunicarea cu toi furnizorii de servicii medico-

Principiul fundamental al procesului de nursing comunitar este reprezentat de faptul c beneficiarul (individul, familia, comunitatea) se afl n centrul procesului, alocarea resurselor materiale i umane n condiii de eficien duce la rezultatele ateptate n cadrul procesului de planificare. Eficiena managementului de caz (10) este analizat n raport cu: - Alocarea resurselor umane i materiale n funcie de cerinele fiecrui beneficiar - Gradul de coordonare al serviciilor comunitare integrate (medico - sociale i ngrijiri la domiciliu) astfel nct s fie acoperite toate nevoile identificate ale pacientului/beneficiarului - Creterea eficienei raportului cost sczut pentru serviciu comunitar / rezultate preconizate pentru beneficiar. Managementul de caz la nivel comunitar ca metod de lucru este definit ca o evaluare a nevoilor individului, a familiei, a comunitii, a mediului social n care triete i i desfoar activitatea, n paralel cu reeaua de servicii medico-sociale disponibile la nivelul comunitii (medic de familie, asistent medical comunitar, asistent social, ngrijitor la domiciliu, mediator rom), n urma creia se construiete o strategie individual de intervenie axat pe nevoile prioritare ale beneficiarului i a resurselor disponibile. Acest concept de lucru n echipa de intervenie comunitar se caracterizeaz prin faptul c furnizorul de servicii specifice nu se mai focalizeaz pe selectarea beneficiarilor eligibili pentru un serviciu sau intervenie, ci se focalizeaz pe identificarea problemelor complexe i multiple ale persoanei beneficiare (sntos sau bolnav) i a resurselor (servicii i resurse materiale) din reeaua comunitar care vor fi capabile s rezolve eficient aceste
1

Autor Corespondent: Minerva Ghinescu, Universitatea Titu Maiorescu Bucuresti Facultatea de Medicin i Medicin Dentar, Strada Gheorghe Petracu, nr. 67A, sector 3, Bucureti, cod 031593, Romnia, e-mail: ghinescu_minerva@yahoo.com, tel +40-0723 235802 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2010; 2(1):7-9

AMT, vol II, nr. 1, 2010, pag. 7

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

sociale identificai Coordoneaz responsabilul de caz, faciliteaz comunicarea acestuia cu ali furnizori implicai n gestionarea interveniilor - Elaboreaz planul de evaluare a riscurilor i de prevenire a complicaiilor - Comunic decizia de rezolvare a problemelor n urma evalurii interveniilor. Responsabilul de caz: Asigur implementarea planului individualizat de intervenie - Asigur furnizarea serviciilor medico-sociale necesare gestionarii problemelor i nevoilor beneficiarului - Asigur comunicarea tuturor deciziilor i serviciilor medico-sociale ce vizeaz beneficiarul - Asigur explicarea pe nelesul beneficiarului a tot ce se realizeaz pentru rezolvarea problemelor acestuia - Asigur comunicarea ntre toi furnizorii de servicii implicai n rezolvarea cazului (asigura medierea intrafamiliala i colaborarea cu echipa de sntate comunitar i monitorizeaz implementarea serviciilor si interveniilor medico-sociale). Etapele managementului de caz: Evaluarea iniial culegerea datelor i prioritizarea problemelor Diagnoza medico-social n funcie de problemele i nevoile identificate Elaborarea planului de intervenie Aplicarea i implementarea interveniilor specifice medicale, sociale i ngrijire la domiciliu din planul individualizat Evaluarea rezultatelor interveniilor inclusiv evaluarea opiniei beneficiarului. n asistena medical comunitar rezolvarea unui caz complex medico-social presupune aplicarea unui algoritm, presupune parcurgerea unor etape menite s soluioneze sau s amelioreze nevoile identificate conform urmtoarei scheme propuse: a. EVALUAREA INIIAL CULEGEREA DATELOR Orice semnalare sau identificare a unei situaii medicale sau sociale n cazul unui beneficiar (pacient) dintr-o comunitate, presupune o evaluare iniial a existenei problemelor medico-sociale sau nevoilor nesatisfcute. Pentru a oferi n cadrul serviciilor comunitare integrate ajutor n funcie de furnizorii de servicii medico-sociale i ngrijire la domiciliu este nevoie de o evaluare iniial n cadrul echipei de intervenie comunitar prin culegerea tuturor datelor necesare i identificarea tuturor problemelor care necesit intervenie pentru rezolvarea lor. Aceast evaluare complex are n vedere cunoaterea tuturor problemelor i resurselor persoanei beneficiare pentru elaborarea planului de intervenie. Pentru o evaluare corect, membrii echipei multidisciplinare trebuie s neleag modul n care elementele contextului social, familial i individual afecteaz starea de sntate i situaia social a pacientului. n cadrul acestei etape este necesar prioritizarea problemelor persoanei beneficiare n funcie de gravitate, dar i n funcie de resursele disponibile. n acest sens membrii echipei multidisciplinare au urmtoarele metode de culegere a datelor: Interviul/Anamneza: surse directe (pacient) sau indirecte (familie, documente medicale) Examenul clinic, examinri paraclinice i examene de laborator: examen fizic i rezultate ale examenelor paraclinice i de laborator

Examene complementare/ evaluarea mediului de via: ancheta social, evaluare epidemiologic, evaluarea riscului, evaluarea mediului familial. Este important pentru membrii echipei multidisciplinare mai ales pentru responsabilul de caz s-i apropie pacientul i familia prin: Examinarea beneficiarului planului de ngrijire / intervenie: Aspecte de natur emoional - Aspecte de natur intelectual (gradul de cunoatere a bolii, a complicaiilor acesteia sau a legislaiei de care beneficiaz) - Aspecte economice ale beneficiarului. Examinarea cadrului familial: Relaiile dintre membrii familiei Compoziia familiei Situaii medico-sociale de care au mai beneficiat membrii familiei - Modul n care s-au urmat recomandrile medicale sau ajutoare sociale. Relaiile pacientului/beneficiarului n comunitatea din care provine: Apartenena la anumite grupuri sociale - Responsabiliti asumate n comunitate. b. DIAGNOZ MEDICO-SOCIAL I STABILIREA OBIECTIVELOR DE INTERVENIE Dup evaluarea iniial (este necesar un interval ct mai scurt de timp ntre semnalarea unei situaii medico-sociale n comunitate i analiza cazului n funcie de urgena i gravitatea cazului), n cadrul echipei multifuncionale se desemneaz un manager de caz din rndul membrilor echipei. n funcie de problemele medicale sau sociale i de competenele membrilor echipei, se poate alege ca manager de caz medicul de familie, asistentul social, asistentul medical comunitar etc. Planul individualizat de intervenie se va baza n primul rnd pe stabilirea obiectivelor de intervenie, adic a schimbrilor necesare dorite pentru mbuntirea strii de sntate a pacientului sau rezolvarea unor probleme de natur social. c. PLANIFICAREA INTERVENIILOR Este necesar o planificare participativ a pacientului / beneficiarului pentru eficientizarea interveniilor. La baza planului de intervenie individualizat stau urmtorii factori: Figura nr. 1. Procesul de planificare a interveniilor

d. IMPLEMENTAREA PLANULUI DE INTERVENIE

COMUNITAR Intervenia este partea cea mai vizibil a planului de

AMT, vol II, nr. 1, 2010, pag. 8

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

asisten medico-social comunitar. Un plan de intervenie nu are nici o valoare dac nu exist o nelegere clar a modului cum va fi implementat. Pe parcursul implementrii, realizrii activitilor planificate, membrii echipei multidisciplinare i mai ales managerul de caz sau responsabilul de caz trebuie s monitorizeze modul de implementare. n funcie de rezultatele interveniilor asupra problemelor de sntate i problemelor sociale ale pacientului / beneficiarului se va decide continuarea sau modificarea aciunilor prevzute n planul de intervenie comunitar. Monitorizarea implic verificarea modului n care sunt alocate resursele i efectele acestora asupra pacientului sau beneficiarului. Monitorizarea are ca scop cunoaterea pe de o parte dac interveniile medicale i serviciile sociale sunt n concordan cu nevoile pacientului, iar pe de alt parte s poat fi realizate modificrile n funcie de rezultatele ateptate i evoluia pacientului respectiv. e. EVALUAREA REZULTATELOR Interveniile personalizate n cazul asistenei complexe comunitare trebuie s-i dovedeasc eficiena prin atingerea rezultatelor (obiectivelor) ateptate. De asemenea, n acordarea asistenei medico-sociale comunitare, membrii echipei multidisciplinare i mai ales managerul de caz trebuie s se preocupe de performana metodelor folosite n rezolvarea cazului i cunoaterea schimbrilor necesare pentru mbuntirea calitii serviciilor medico-sociale. Gradul de satisfacie al pacientului / beneficiarului va fi stabilit prin evaluarea opiniei pacientului cu privire la rezultatele interveniilor dar i asupra serviciilor de care a beneficiat (feed back). Figura nr. 2. Procesul integrat de intervenie comunitar Health Care, 2002 Neamu, George; STAN Dumitru, Asistena Social studii i aplicaii, Editura Polirom 2005 7. Olroiu Marinela; Mnoiu Vasile ngrijiri paleative la domiciliu Editura Viaa Medical Romneasc 2004 8. Reinke, W. Health planning for effective Management New York: Oxford University Press 1988 9. Szekely Csaba, Nursing comunitar - curs Universitatea de Vest Vasile Goldi Arad 10. Zamfir Ctlin, coord. 1999 Politicile sociale n Romnia 1990-1998, Bucureti, Editura Expert 11. http://en. Wikipedia.org/wiki/Strategic planning.

6.

1. 2. 3. 4. 5.

BIBLIOGRAFIE Cojocaru tefan: Metode aplicative n asistena social, Editura Polirom 2005 De Peretti, Andre; Legrand, Jean- Andre; Boniface Jean: Tehnici de comunicare, Polirom 2001 De Lassus, Rene: Analiza tranzacional, Ed. Teora 1999 Irimescu Gabriela, Asistena social a familiei i copilului, curs IDD Editura universitii Al. Ioan Cuza Iai 2003 John Snow Inc., IHSM: Practice Management in Primary

AMT, vol II, nr. 1, 2010, pag. 9