DECLARATIE pe propria raspundere

Subsemnatul VICOL VALENTINA, posesor al C.I. seria ....... nr. ................, CNP 2761103293107 , domiciliat in: Str. -, Nr. 11, Bl. -, Sc. -, Ap. -, BLEJOI, Jud. PRAHOVA, al vehiculului marca/tip DACIA, avand nr. de inmatriculare PH09GJD si seria de sasiu UU1LSDAEH36929563, declar pe propria raspundere ca: combustibilul vehiculului este: ............................... vehiculul utilizat nu este folosit pentru: rent-a-car, taxi, scoala de soferi, curierat, paza si protectie
q q

Prezenta Declaratie a fost data cunoscand prevederile art. 292 din Codul Penal, ce sanctioneaza infractiunea de Fals in declaratii. Prin declararea incorecta a informatiilor de mai sus, in urma aparitiei daunelor sunteti direct raspunzator si veti suporta despagubirile impuse de SOCIETATEA DE ASIGURARI.

Data: 17.10.2013

.................................................................... (Nume, prenume / Semnatura)