Sindromul de malabsorbtie

tulburari de utilizare digestiva a produsilor alimentari prin absorbtie sau prin digestie deficitara cu consecinte asupra intregului organism

cuprinde 2 procese fiziopatologice: maldigestia (tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale sau parietale) malabsorbtia propriu-zisa (tulburarea mecanismelor de transport a produsilor de digestie prin mucoasa intestinala si caile sanguine si limfatice)

Etiopatogeneza
mai multe mecanisme fiziopatologice I. Maldigestia: Digestia (totalitatea proceselor din cavitatea bucala pana in colon, prin care bolul alimentar este transformat in principii nutritive direct absorbabile) are loc in 2 etape: digestia luminala (in interiorul tubului digestiv sub actiunea salivei, sucului gastric, a secretiilor biliare, pancreatice si intestinale) digestia parietala (la nivelul platoului striat enterocitar) se produce prin - insuficienta de secretie (aclorhidrie, boli pancreatice, carenta dizaharidazica, sindroame colestatice) - asincronism dintre secretia enzimatica si prezenta bolului alimentar (stomac operat, accelerarea tranzitului intestinal) (maldigestie prin lipsa de timp) II. Malabsorbtia bsorbtia patrunderea produsilor finiti ai digestiei in interiorul enterocitului ! transformarile metabolice ale acestora (reesterificarea acizilor grasi, sinteza chilomicronilor, resinteza polipeptidelor si lipoproteinelor) ! eliberarea produsilor de absorbtie si sinteza intracelulara in circulatia limfatica si sanguina -poate apare prin " suprafetei de absorbtie (rezectie intestinala, b#-pass), leziuni ale mucoasei intestinale, contact prea scurt al chimului alimentar cu mucoasa intestinala, tulburarea metabolismului intraenterocitar (abetalipoproteinemie) sau blocarea transportului intraenterocitar si a procesului de eliberare -poate fi globala (afectand mai multe principii alimentare) sau selectiva (specifica) III. Exsudatia endointestinala intereseaza proteinele, lipidele si electrolitii pare patologic in: leziuni ale epiteliului intestinal (colita ulceroasa, boala $rohn, atrofii vilozitare) cresterea presiunii din circulatia limfatica (insuficienta cardiaca, pericardita constrictiva) IV. Popularea bacteriana intestinala

intestinul sub%ire pro&imal: stare de eubioza (populare bacteriana sub '(()((( germeni*ml, cu o flora de tip oro-faringian)) in conditii patologice: stare de disbioza (populare cu germeni nefiziologici, inclusiv anaerobi) (intestin sub%ire contaminat) flora bacteriana modificari ale mucoasei +e+uno-ileale atrofie vilozitara, degradarea mucusului, tulb) utilizarii lipidelor (cu formarea steatoreei prin deficit de formare micelara), malabsorb%ia glucidelor, " conc) dizaharidozelor, malabs) aminoacizilor si proteinelor, malabs) vitaminei ,'2 cu anemie macrocitara, tulburarea metabolismului apei si electrolitilor din cauza sdr) diareic

V. Tulburari ale metabolismului general (ale metabolismului proteic, ale sintezei hormonale) VI. Carenta de aport alimentar (carenta, inapetenta, intoleranta, restrictii voluntare sau impuse)

Clasificare
I. SM prin tulburari de digestie intraluminala si parietala ') -nsuficienta pancreatica e&ocrina . primara: fibroza chistica . secundara: pancreatita cronica, cancer pancreatic, rezectie pancreatica 2) Deficit de formare micelara . afectiuni hepatice si biliare cu colestaza intra- si e&trahepatica . fistule biliare . sindrom de intestin sub%ire contaminat . intreruperea circuitului entero-hepatic a acizilor biliari (rezectii ileale, boli ale ileonului distal) . cauze iatrogene (neomicina, colestiramina, saruri de /g 0i l) 1) $auze intestinale: carenta dizaharidazica 2) -nterventii chirurgicale gastrice . rezectii gastrice . vagotomie II. SM prin tulburari de absorbtie . malabsorbtii ereditare selective . malabsorbtii ereditare globale (boala incluziilor microvilozitare) . e&cluderea de suprafata intestinala (rezectii, b#-pass, fistule) . boli prin mecanisme de hipersensibilizare sau imunologice (enteropatie glutenica, boala $rohn, gastroenterita eozinofilica, enteropatie alergica, mastocitoza sistemica) . boli intestinale in care factorul bacterian este preponderent (sindrom de intestin sub%ire contaminat, boala 3hipple, tuberculoza intestinala, sprue tropical) . parazitoze . deficite imune congenitale sau dobandite

. boli inflamatorii sau infiltrative (enteropatie de iradiere, amiloidoza) . obstacol in drena+ul limfatic al intestinului si e&sudatie intestinala (limfoame, limfangiectazie intestinala, mezenterita retractila, fibroza retroperitoneala) III. SM in afectiuni extradigestive . boli cardiovasculare cu staza (pericardita constrictiva, insuficienta cardiaca dreapta) sau ischemice (vasculite, ateromatoza mezenterica) . boli endocrine (hipertiroidism, hipoparatiroidism, boala ddison) . colagenoze (sclerodermie, sindrom 4+5gren, 674) . boli metabolice ( D8 ) . stari carentiale (distrofie de aport, carente vitaminice comple&e, 9:ashior9or)

Tabloul clinic
variat, de la lipsa completa a simpt) la aspecte clinice ma+ore Manifestarile intestinale sunt e&presia bolii de baza, in cadrul careia apare 4/ /anifestarea dominanta : diareea cronica (de tip secretor), uneori cu aspect de steatoree inapetenta sau hiperfagie, greata, eventual varsaturi, meteorism, borborisme, flatulenta, stare de disconfort abdominal durerea sugereaza boala de baza: crize subocluzive apar in boala $rohn, tumori intestinale, bride durere de tip vascular in insuficienta vasculara mezenterica Manifestarile extradigestive e&presia deficientelor nutritionale, realizand sindromul caren%ial "; pana la case&ie, astenie, adinamie, depresie psihica, h< semne de carenta vitaminica sunt specifice: nevrita de tip beri-beri in deficit de vitamina ,', cheilosis, glosita, stomatita in deficit de vitamina ,2, pelagra gastro- sau enterogena in deficit de vitamina == in cazurile cu steatoree apar si carente de vitamine liposolubile: osteomalacie in deficit de vitamina D, sindrom hemoragipar prin deficit de vitamina >, hiper9eratoza foliculara, hemeralopie, &eroftalmie in deficit de vitamin? se asociaza anemia (micro-, macrocitara sau mi&ta) tulburari hidro-electrolitice: manifestarile hipo$a, hipo> si hipo@a, cu deshidratare si acidoza metabolica hipoproteinemie edeme sau colectii lichidiene pleurale*peritoneale 4/ severe deficite hormonale prin carenta de substrat proteic (insuficienta hipofizara, nanism, infantilism, insuficienta cortico-suprarenala, hipogonadism)

iagnostic
se parcurg 1 etape : - recunoa0terea 4/, - precizarea verigilor patogenetice - recunoa0terea bolii de baza Aecunoasterea 4/ se face prin prezenta sindromului carential si a sindromului coprologic) cesta este conditionat de compozitia alimentatiei, insuficientele digestive superioare si viteza de transport a chimului alimentar) 4indromul coprologic poate lipsi (in malabsorbtii selective)) =recizarea verigilor patogenetice si recunoasterea bolii de baza necesita o serie de e&plorari: !" Explorari func#ionale digestive -) 7&plorarea utilizarii lipidice ') <este care utilizeaza lipide alimentare ca substante-test: . e&amenul coprologic: evidentierea lipidelor neutre, a acizilor grasi . steatoreea chimica cantitativa (metoda van den >amer): valori patologice peste B g*zi la un aport alimentar de '(( g lipide*zi . concentratia grasimilor fecale: patologic peste CD . concentratia trigliceridelor fecale 2) <este care utilizeaza lipide marcate ca substante-test: a) teste care utilizeaza e&cretia fecala lipidica . testul -'1'-trioleina, care identifica malabsorbtia . testul cu $'2-trioleina, 1E-acid gras, care diferentiaza malabsorbtia de maldigestie b) teste respiratorii . cu trigliceride marcate . cu trigliceride mi&te =ractic, diferentierea intre maldigestie si malabsorb%ie se face prin folosirea con+ugata a determinarii steatoreei chimice si a testului absorbtiei D-&ilozei: evidentierea steatoreei izolate in prezenta unui test cu D-&iloza normal pledeaza pentru maldigestie (afectiuni pancreatice)) --) 7&plorarea utilizarii glucidelor ') $apacitatea de digestie . e&amenul coprologic: coloratia 6ugol, pE-ul scaunului (sub F denota un e&ces de acizi grasi organici prin fermentatie bacteriana) . capacitatea de digestie a amidonului . diagnosticul carentelor dizaharidazice 2) $apacitatea de absorbtie . testul absorbtiei D-&ilozei (se admin) F g de D-&iloza po) dimineata, dupa care se colecteaza urina timp de F ore) 7&cretia G ',1 g denota malabsorbtie intestinala) . testul e&pirator cu $'2-D-&iloza ---) 7&plorarea utilizarii proteinelor . e&amenul coprologic: fibre musculare nedigerate sau partial digerate . determinarea azotului fecal (sub 2,F g*zi dupa un aport alimentar de '((-'2( g*zi)

. teste care utilizeaza hidrolizat de -'1'-albumina si 41F-metionina -H) 7&plorarea absorbtiei vitaminice . acidul folic (teste statice, teste de incarcare, teste indirecte de determinare a deficitului de acid folic) . vitamina ,'2 (testul 4chilling standard, testul 4chilling in 2 trepte succesive, respectiv dublu simultan si pentru determinarea factorului intrinsec) H) 7&plorarea metabolismului acizilor biliari . masurarea radioactivitatii fecale dupa administrarea po) sau iv) a unui acid biliar marcat . concentratia serica a colil-glicinei bazal si postprandial . testul e&pirator cu $'2-colil-glicina si determinarea simultana a e&cretiei fecale a $'2 (diferentiaza intre sindromul de intestin subtire contaminat si malabsorbtia acizilor biliari) -n primul caz este alterat doar testul e&pirator, in al doilea caz ambele) . se poate face si proba terapeutica prin administrare de colestiramina (agent chelator al acizilor biliari)) Daca dupa 1 zile de tratament diareea nu cedeaza, inseamna ca aceasta probabil nu se datoreaza malabsorbtiei acizilor biliari) H-) 7&plorarea e&sudatiei proteice intestinale ') Determinarea concentratiei proteice a secretiei gastro-intestinale . dozarea proteinelor totale . determinarea cantitativa a e&cretiei fecale de I'-antitripsina (normal: sub ' mg*g materii fecale) 2) <este radioizotopice - determinarea radioactivitatii fecale dupa in+ectarea iv) a unei proteine marcate (e&) -'1'-albumina, @bCF- albumina, $uJB-ceruloplasmina) H--) 7&plorari functionale gastrice, hepatice, pancreatice $" Examenul radiologic al tubului digestiv . cu pasta baritata administrata po) . prin clisma C" Explorari bacteriologice . coprocultura . e&amen bacteriologic al intestinului sub%ire K direct: +e+uno-cultura (prin sonda de aspiratie) K indirect: a) metode invazive - cromatografia in strat subtire a con%inutului intestinal cu evidentierea decon+ugarii si dehidro&ilarii acizilor biliari determinarea acizilor grasi cu lant scurt, rezultati prin activitate bacteriana b) metode neinvazive - indicanuria cantitativa - teste respiratorii (dozarea E2 si $L2 rezultati din metabolizarea unor substante e&ogene ca acidul $'2-glicocolic si $'2-D-&iloza de catre flora bacteriana intestinala)

" $iopsia mucoasei intestinale cea care stabileste diagnosticul) 4e face analiza histologica, histochimica si imunologica a biopsiei) E" Explorarea motilitatii intestinale . e&amen radiologic cu pasta baritata . teste cu coloranti . teste cu substante radioactive . capsula telemetrica . teste e&piratorii . manometrie %" Explorari biologice . pentru sindromul carential: modificari hidro-electrolitice si acido-bazice, anemie, deficite vitaminice, hipoproteinemie si hipoalbuminemie, hipolipemie si hipocolesterolemie, deficit hormonal . e&plorarea statusului imun . evidentierea unor mecanisme autoimune (in enteropatie glutenica, boala $rohn, colita ulceroasa)

Tratament
etiologic obiectivul terapeutic fundamental in toate cazurile, in care etiologia este cunoscuta (infectii specifice, boala 3hipple, parazitoze, alergie alimentara, carenta dizaharidazica, enteropatie glutenica) patogenetic & Corectarea deficitului clor'idrosecretor si enzimatic in aclorhidria histamino-refractara decompensata, cu diaree (gastropatii, stomac operat) se adm) solutii de E$l, in tratament intermitent) deficitul enzimatic din insuficienta pancreatica e&ocrina admin) de fermenti pancreatici, cu scopul " steatoreei si refacerii ponderaleM aceste preparate enzimatice sunt inactivate de sucul gastric se admin) sub forma unor preparate enterosolubile sau concomitent cu antiacide)
& Tratament antibacterian si de restabilire a eubiozei intestinale se efectueaza in sindr) de intestin subtire contaminat, enteropatii cu malabsorbtie bacteriana (sprue tropical, boala 3hipple), disbioza, aclorhidrie histamino-refractara antibiotice cu spectru larg, chinolone sau sulfamide, po), timp de B zile) in situatii particulare (aclorhidrie histamino-refractara, deficit imun sever, staza intestinala) trat) antibacterian cr) intermitent, B-'( zile*luna, alternand diferite preparate pentru prevenirea instalarii rezistentei bacteriene) restabilirea eubiozei (tratament probiotic) po) tulpini bacteriene ca ,) lactis, ,) bifidus, ,) subtilis) tratament prebiotic (administrare de componente nedigerabile ale alimentelor, cu capacitatea de a stimula selectiv cresterea si activarea unor bacterii intestinale): lactuloza, inulina, oligofructoza)

tratament sinbiotic (pro- si prebiotic)

( Tratament antiinflamator si imunosupresiv boli intestinale inflamatorii (colita ulceroasa, boala $rohn, enteropatie glutenica, boala 3hipple, enterocolita cr))) 4e administreaza mai ales salazopirina si corticoizi) -munosupresivele se admin) in aceleasi afectiuni, daca dozele de corticoizi devin mari) ( Combaterea 'iperperistaltismului se face in cazurile cu accelerarea tranzitului gastrointestinal anticolinergice (tinctura de beladona, atropina, derivati de scopolamina, probantina, neopepulsan, hel9amon, daricon)) ( Combaterea 'iperexcitabilitatii si 'iperreflectivitatii intestinale novocaina '-2D sau &ilina 'D) - /odificarea mediului intestinal vizeaza neutralizarea produsilor iritativi intraluminaliM cre0terea rezistentei mucoasei intestinale carbonat de $a, preparate de ,i (carbonat, subnitrat, subsalicilat), saruri de l, saruri de ,a sau poliacrilati) ( Excesul de gaze derivati de silicon (7uzisilan, ;illaz#m)) ( Corectarea deficitului imun general din 4/ cu agamaglobulinemie admin) periodica de gamaglobulina) ( Sedarea psi'onervoasa sedative, tranchilizante, antidepresive, stabilizatoare emotionale) - Aeechilibrarea biologica vizeaza reechilibrarea hidro-electrolitica, corectarea deficitelor vitaminice si proteice, anemiei si a tulburarilor endocrine simptomatic tratarea durerii (antispastice, antialgice), meteorismului, diareei, acuzelor dispeptice)

Enteropatia glutenica
boala celiaca sprue celiac sprue netropical steatoree idiopatica enteropatie indusa de gluten boala ;ee-<ha#sen N intoleranta permanenta la gliadinele si proteinele inrudite din glutenul unor cereale (grau, orz, ovaz, secara) fenomene autoimune la nivelul mucoasei intestinale se produce atrofia mucoasei +e+unale cu malabsorbtie consecutiva $aracteristic: - ameliorarea si chiar disparitia acestor modificari la un regim de crutare (fara gluten) - reaparitia acestora la reintroducerea glutenului in alimentatie 2*1 din cazuri: modificarile morfopatologice sunt minore si manifestarile doar subclinice O P in nordul 7uropei boala este subdiagnosticata, mai ales datorita formelor latente

Etiopatogeneza

 factori ecologici, genetici si imunologici Qactorul ecologic agresiv: gliadina si proteinele similare din fractiunea proteica ma+ora (glutenul) din faina unor cereale Qactorul genetic: haplotipurile DA1-DR:2 si DAB-DA:2 s)a) predispozitie pentru 7; 4usceptibilitatea fata de 7; este multigenica, dependenta in principal de subregiunile DR*DA Aol in susceptibilitate au si genele care codifica mar9erii alotipici ai lanturilor grele de -g;, respectiv genele care codifica receptorii celulelor < -nteractiunea dintre aceste molecule ale /E$ si o polipeptida gliadinica mecanisme imune umorale ( ci anti-gliadinici) si celulare (limf) $D2! si $DS) alteratii ale laminei propria Morfopatologie mucoasa intestinala este plata sau cu aspect mozaicat sau cerebriforma - trofia vilozitara este totala, subtotala sau partiala $elulele epiteliale devin cuboidale, cu inaltime redusa si neregulate - $riptele 6ieber9Thn sunt hipertrofiate - in lamina propria infiltrat inflamator bogat ceasta triada definitorie pentru diagnosticul 7; modificarile sunt mai e&primate la nivelul duodenului si +e+unului)

$lasificarea modificarilor morfologice:

. gradul (: mucoasa normala . gradul ': atrofie vilozitara usoara . gradul 2: atrofie vilozitara subtotala . gradul 1: atrofie vilozitara totala spectul morfologic clasic al 7; netratate corespunde gradului 2 si 1 Tablou clinic 2 forme de manifestare ale bolii in functie de varsta: - boala celiaca a copilului - steatoreea idiopatica a adultului Debut la varsta copilariei ( se introduc fainoasele in alimentatie) 4imptomele persista pot sa se atenueze * sa dispara in adolescenta, pentru a reapare in decadele 1-2 forme latente: se manifesta clinic doar dupa unele interventii chirurgicale pe tubul digestiv (rezectie gastrica, piloroplastie) pot fi prezente modificari morfologice avansate in lipsa unei simptomatologii clinice in general manifestarile clinice apar la modificari morfologice avansate

Diareea simptomul ma+or: scaune pastoase, voluminoase si lucioase, decolorate, cu miros fetidM rar se evidentiaza aspectul clasic de steatoree 7&acerbarea diareei: dupa alimentatie bogata in lipide sau glucide, eforturi fizice, stres psihic, infectii intercurente consecutiv sindromului diareic " ; flatulenta, greata, varsaturi, balonari, colici abdominale, astenie manifestari neuropsihice: iritabilitate, depresie, crize epileptiforme U: dismenoree, amenoree, tulburari de fertilitate

6a e&amenul obiectiv: distensia abdominala, glosita, edeme periferice de tip oncotic, semnul $hvoste9 pozitiv, fenomene de tip pelagroid, alte semne de carente vitaminice (,', ,2, , D, >) 6a copil se intalneste triada celiaca: cresterea in volum a abdomenului diaree scadere ponderala ! crizele celiace, cu accentuarea diareei si deshidratare si acidoza consecutive iagnostic clinic (sindromul diareic si cel caren%ial, testul terapeutic de e&cludere a glutenului) biochimic (eviden%ierea 4/ prin steatoreea chimica si testul cu D-&iloza) evidentierea impermeabilitatii selective a mucoasei intestinale pentru molecule polare mici (manitol), respectiv permeabilitate P pentru molecule polare intermediare (lactuloza, celobioza) radiologic (dilatarea anselor intestinale, hipersecretie, hipotonie si incetinirea tranzitului) hematologic (anemie macrocitara, deficit de acid folic, eritrocite in tinta, trombocitoza cu trombocite gigante) imunologic (anticorpi de tip -g anti-reticulinici, anticorpi anti-gliadinici, inhibitia migrarii leucocitare in prezenta fractiunilor glutenului valoare diagnostica deosebita: anticorpii de tip IgA anti-endomisiali) care * la regimul de crutare, fara gluten genetic (prezen%a unor mar9eri din clasa - VE6 - ', ,SW sau din clasa -- VE6 DR:2, E6 -DA1,BW) morfopatologic (atrofia mucoasei) cel mai util criteriu: proba terapeutica (regim fara gluten ameliorare clinica, biologica si morfopatologica) iagnostic diferential alte afectiuni ale 4/ (boala $rohn, sindrom de ansa oarba, enteropatie cronica nespecifica, afectiuni pancreatice, boala 3hipple, limfoame, gastroenterita eozinofilica, parazitoze intestinale, alergii alimentare, 4-D )

boli asociate cu 7;: dermatita herpetiforma, D8 tip-, afectiuni tiroidiene, boala ddison, sarcoidoza, sindrom 4+5gren, ulceratii bucale recurente, colita colagena, boli

inflamatorii intestinale, insuficienta pancreatica e&ocrina, hepatita cronica, ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta, glomerulonefrita de tip -g , cherato-con+unctivita, =A, limfoame, anemie hemolitica autoimuna %orme clinice clasica (1(-2(D) oculta (minima, asimptomatica): prezenta modificarilor morfologice si cu simptomatologie minora (anemie, 4/ evidentiabil doar prin teste specifice) latenta (modificari morfopatologice doar la doze crescute de gluten) tranzitorie (la reintroducerea glutenului in alimentatie nu reapar modificari morfologice) refractara (testul terapeutic este negativ) enterocolita limfocitara sprue colagen Complicatii limfoame, cancer esofagian, cancer gastro-intestinal se coreleaza cu vechimea bolii si cu nerespectarea regimului fara gluten ulceratii +e+uno-ileale si ale colonului, megacolon tulburari neurologice (neuropatie mi&ta senzitiva si motorie, sindrom cerebelos) tulburari endocrine (panhipopituitarism, hiperparatiroidism, tetanie, osteomalacie, osteopenie, osteoporoza) sindrom hemoragipar ciroza biliara primitiva amiloidoza Tratament - igieno-dietetic masura terapeutica fundamentala e&cluderea completa a glutenului din alimentatie pe toata viata (paine, paste fainoase, produse de patiserie) se e&clud si alimente cu con%inut disimulat in gluten (branzeturi, conserve, mezeluri, creme, iaurt, inghetata - patogenetic corticoizi in faza acuta a bolii, la bolnavii cu 7; refractara, sau care nu tolereaza regimul fara gluten 2(-J( mg =rednison*zi, pana la ob%inerea remisiunii doza se reduce treptat pana la o doza minima de intretinere in 7; refractara sau care necesita doze mari de cortizon imunodepresoare (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina) acid folic efect regenerativ asupra epiteliului intestinal atrofic reechilibrare hidroelectrolitica si corectarea deficitelor vitaminice disbioza intestinala antibioterapie insuficiente secretorii de enzime digestive tratament enzimatic sau clorhidric substitutiv in osteomalacie $a si vitamina D osteoporoza tratament hormonal, bifosfonati si calcitonina

- chirurgical +e+uno-ileita ulceroasa sau limfom rezectie intestinala Profilaxie eliminarea glutenului din alimentatie pe toata durata vietii screening la membrii de familie de grad Evolutie e&acerbari si remisiuni netratata evolutie nefavorabila, cu sfarsit letal evolu%ia este influentata si de aparitia posibilelor complicatii Prognostic rezervat din cauza complicatiilor maligne si posibilitatii aparitiei unei 7; refractare

!lergia alimentara
N totalitatea simptomelor produse de consumul unui aliment si mediate prin mecanism imunologic X reactii adverse to&ice =revalenta: P in tarile dezvoltate, la copii si la atopici " scade cu varsta alergia gastrointestinala este un diagnostic frecvent utilizat, rar evaluat si foarte rar certificat P severitatea manifestarilor alergice alimentare in 4Y mor anual apro&imativ '2F de persoane prin soc anafilactic la alimente Etiopatogeneza alimente: arahide, nuci, fructe de mare, lapte de vaca, oua, peste, soia, grau, seminte factori de aparare: . factori care distrug antigenii patrunsi in lumenul tractului digestiv: acidul gastric si pepsina, enzimele pancreatice, enzimele intestinale, activitatea lizozimului de la nivelul celulelor intestinale . factori care blocheaza penetrarea antigenilor: bariera formata de mucus (glicocali&), compozitia microvililor intestinali, peristaltismul intestinal, -g secretorii . factori care elimina antigenii patrunsi: -g si -g; serice, macrofage, 4A7 factor de risc: terenul atopic, transmis ereditar

Morfopatologie /odificarile morfologice caracteristice sunt cele de tip inflamator: infiltrat mononuclear

limfocitar eozinofilic Tablou clinic manifestari: . orale (sindrom alergic oral): parestezii si prurit la acest nivel, tumefierea buzelor si a limbiiM apar mai frecvent la persoane alergice la polen (prin reactie incrucisata) . gastrointestinale: balonari, crampe abdominale, greata, varsaturi, diareeM apar precoce (1( minute . 2 ore dupa ingerare), dar pot apare si mai tardiv, chiar dupa cateva zile diagnostic dificil . cutanate: urticarie, prurit, rash, accentuarea dermatitei atopice (daca e&ista aceasta)) 4au descris si dermatite de contact la alimente (in timpul manipularii sau deco+irii) . respiratorii: rinoree, stranut, :heezing, chiar crize de astm si edem glotic . cardio(vasculare: h< (cefalee, senzatie de slabiciune, ameteli, acufene, tulburari de vedere), palpitatii, tahicardie, aritmii cardiace . sistemice: socul anafilactic

iagnostic mai multe etape: ') decelarea terenului atopic prin: - anamneza ( == de boli alergice: rinita alergica, astm bronsic, dermatita atopica) - evidentierea -g7 totale si specifice (testare cutanata sau dozare in plasma) fata de alergenii clasici (praf de casa, polen, mucegaiuri, par de animale) 2) elucidarea rolului alergiei in simptomatologia e&istenta 1) identificarea alergenului responsabil demonstrarea : evidentierea -g7 specifice fata de alimentul suspectat test de provocare cu acelasi aliment in caz de testare ! e&cluderea acestuia timp de cel putin 1 saptamani din alimentatie (test de e&cludere), dupa care se efectueaza (daca simptomatologia s-a atenuat) testul de provocare cu aliment simplu-orb daca si acesta este pozitiv, se trece la testul de provocare cu aliment dublu-orb, controlat cu placebo, care este Zstandardul de aur identifica cu certitudine alergenul incriminat iagnostic diferential intolerante la alimente: deficite enzimatice, reactii to&ice, reactii psihice deficit de complement '- inhibitor angioedem, crampe abdominale, varsaturiM valori scazute ale $'- inhibitorM -g7 specifice normaleM testele cutanate si testul de provocare cu aliment negative sdr) scombroid manifestari asemanatoare dupa consum de peste cu continut ridicat de histaminaM o reactie to&ica si apare de regula la toti, care au ingerat peste

Tratament e&cluderea alimentului sensibilizant din alimentatie dupa 2-2 ani de e&cludere este posibila dobandirea tolerantei fata de alimentul respectiv medicamentos poate fi de urgenta sau de fond ') 4ocul anafilactic este o urgenta ma+ora) 4e administreaza cat mai repede posibil adrenalina sau epinefrina sc) sau im) ,olnavii trebuie sa poarte la ei in permanenta truse de prim-a+utor cu aceste preparate ( na-pen, 7pi-pen) 2) <ratamentul de fond: antihistaminice E'de generatia a doua (nesedative): loratadina ($laritin '( mg*zi), desloratadina ( erius Fmg*zi), levocetirizina ( [#zal '(mg*zi), fe&ofenadina (<elfast 'S( mg*zi)) @u se recomanda antihistaminice E2" aciditatea gastrica P absorbtia intestinala a alergenilor alimentari tratament specific: imunoterapie de desensibilizare la alimente cu risc anafilactic mare ( aluna),fie cu alergen, fie cu anticorpi monoclonali anti--g7 (Lmalizumab) ) @u este un tratament uzual)

Tratamentul profilactic =rofila&ia primara: in perioada sarcinii si alaptarii este recomandabila evitarea alimentelor alergizante) laptarea este recomandabila cat mai mult posibil (de regul? J luni) in perioada copilariei este recomandabila introducerea alimentelor cu risc alergizant cat mai tarziu, dupa varsta de 2 ani (e&) arahidele) =rofila&ia secundara se aplica la bolnavii cunoscuti cu si consta in evitarea alimentului respectiv, chiar si in forma mascata ( lapte din inghetata, ou in paste fainoase) 4-au elaborat alimente hipoalergenice pe cale enzimatica (degradarea alergenilor) sau pe cale genetica (alimente modificate prin inginerie genetica) Evolutia variabila cu varsta apare toleranta la alimentul respectiv totusi, in 'FD sensibilizarea se mentine si chiar se poate polisensibiliza e&ista si cazuri cu soc anafilactic, cu sfarsit letal

Intestinul iritabil
N colon iritabil, diaree nervoasa, neuroza colica, dissinergia colonului, colita mucoasa, colita spastica afectiune functionala a intestinului, preponderent a colonului, caracterizata prin tulburari de tranzit si dureri abdominale difuze sau disconfort

cea mai frecventa afectiune a tubului digestivM in ;7 peste F( D sigur subdiagnosticata (fenomen iceberg) mai frecvent la U (2:'), la tineri si adulti

Etiopatogeneza Qactori psihologici (mai ales stresul)M duce si la alte tulburari vegetativeM printr-o veriga psihoneuroimunologica mastocitoza crescuta in mucoasa intest) $onstipatia habituala, mai ales tratata abuziv cu la&ative (Zcolon iritat) 7nterocolite ac), parazitoze, afectiuni invecinate (urinare, genitale) Qactori alimentari (reducerea fibrelor vegetale " vol) bolului fecal, intensificarea contractiilor segmentare care devin dureroase fragmentarea bolului fecal) -- se asociaza cu intoleranta la lactoza si cu W perturbarea motilitatii intest), colon spastic dureros, alterarea refle&ului gastro-colic postprandial (de evacuare) mecanism intim: sensibilitate e&cesiva a mucoasei intest) (scaderea pragului de e&citabilitate, inclusiv prin deficit de /g ! factori locali iritativi: lactoza, acizi biliari, acizi grasi, alergeni alim)) distensia colonului devine dureroasa

Morfopatologie \ Tablou clinic Durere in fosa iliaca st) si hipogastru, evt) de tip colicativ, postprandial, dispare dupa emisia de scaun sau gaze, nu noaptea evt) doar +ena sau disconfort <ulburari de tranzit: constipatie alternanta constipatie*diaree diaree 4caune fragmentate (schibale) sau sub forma de creion, cu mucus Defecatii laborioase, cu senzatie de evacuare incompleta, evt) tenesme ,alonari, borborisme, flatulenta, eructatii 4imptome e&tradigestive: dismenoree, tulb) de dinamica se&), pola9iurie, migrena, insomnie, irascibilitate, fibromialgii
-

7&) obiectiv: abdom) sensibil, evt) palparea colonului contractat

iagnostic 4imptomatologia de mai sus intermitenta, fara scadere ponderala, fara febra $riteriile Aoma --: prezenta continua sau intermitenta, timp de minim '2 saptamani neconsecutive*an a durerii*disconfortului abdom) minim 2 din urmatoarele 1 caracteristici: ') ameliorare la defecatie

2) tulb) tranzit 1) modif) consistentei scaunului <est de distensie intrarectala 7&cludere obligatorie: afect) organice (colonoscopie), 4/, parazitoze, populare bacteriana patol) a intest)

iagnostic diferential

$ancer colon, $Y, ,$, diverticulita, colita ischemica, carenta lactazica, parazitoze, D8, boli neurologice, angor abdominal, alte tulb) functionale intest) (constip) sau diaree funct), dispepsie funct) s)a)) Complicatii -n formele cu constipatie: diverticul, hemoroizi -n formele cu diaree: prolaps de mucoasa, anita, incontinenta Evolutie cr), constanta sau intermitenta Prognostic bun Tratament psihologic: inlaturarea factorului stresant, psihoterapie, tehnici de rela&are (#oga, meditatie, gimnastica) igieno-dietetic: regim alimentar echilibrat, fara restrictii deosebite, mese regulate, regim bogat in fibre vegetale in constipatie, mai sarac in balonari, abandonarea fumatului medicamentos: miorela&ante ($olospasmin, Duspatal, Duspatalin, Debridat) antagonisti de $a (4pasmomen, $olpemin) preparate de /g (efect miorela&ant ! antag) $a ! ridicarea pragului de e&citabilitate): /agnerot, /agne ,J contraindicate la&ativele in diaree: loperamid, colestiramina in balonari: absorbante de gaze (carbune medicinal, Dimeticon, 4imeticon) in tulb) psihice: an&iolitice, antidepresive - tratam) alternativ: acupunctura, homeopatice