Boala trombembolic Boala trombo-embolic se numr printre complicaiile severe ale actului operator i reprezint complicaia de temut a traumatismelor,

a actului obstetrical i a unor afeciuni medicale. Substratul trombozei l constituie cheagul intravascular, format iniial la nivelul unei leziuni limitate a endoteliului vascular, de unde continu s se extind. omplexul etiologic al bolii trombo-embolice l mprim n ! grupe" factori favorizani# b$ factori declanatori i c$ factori determinani. %actorii favorizani &i sunt" '$ exogeni i ($ endogeni. %actorii exogeni sunt" metereologici ) s-a constatat c incidena trombo-emboliilor crete n anumite anotimpuri *vara$ i regiuni geografice. modul de via ) viaa agitat, alimentaia bogat n grsimi creeaz terenul favorabil pentru apariia trombozei i altor afeciuni vasculare prin intermediul oboselii nervoase, al intoxicaiei +urbane,, al tulburrilor metabolice i al modificrilor echilibrului fluido-coagulant. factori medicamentoi ) predispune ctre tromboz tratamentul cu digital, diuretice micionale, vitamina -, extracte de ficat. ortizonul, . /0-ul i ganglioplegicele utilizate pe scar larg sporesc incidena trombozei. 1enicilina, streptomicina i alte antibiotice administrate parenteral, au efect hipercoagulant, tromboplastinic. .dministrate local, n plgi, unde realizeaz o concentraie ridicat, antibioticele exercit o aciune anticoagulant. /ot ele, ca i sulfanilamidele administrate per oral, au efect anticoagulant prin distrugerea florii microbiene a intestinului ceea ce mpiedic absorbia vitaminei -, urmat de scderea titrului prezentat de protrombina plasmatic. 2n .nglia s-a demonstrat statistic c anticoncepionalele administrate oral sunt urmate de un numr mai mare de trombo-embolii" la femeile care au luat anticoncepionale n luna precedent s-au notat trombo-embolii n 345 din cazuri, iar la lotul martor numai n 65. %actorii endogeni au un rol ceva mai precis n trombogenez dec7t cei exogeni. &i sunt urmtorii" v7rsta ) frecvena mai mare este ntre 34 i 89 ani# sexul ) frecvena trombo-emboliilor e mai mare la femei# sarcina ) starea de graviditate impune organismului msuri de adaptare, ale cror efect contribuie la conturarea unui climat favorabil trombogenezei, cum ar fi" atonia de origine endocrin a peretelui venos, creterea presiunii abdominale, condiii favorabile stazei n membrele pelviene, concomitent se noteaz hiperprotrombinemie i trombocitoz# starea viscerelor ) afeciunile cardio-pulmonare, ateroscleroza, diabetul zaharat, obezitatea# neoplasmele viscerale ) localizarea care se complic mai frecvent cu o tromboz e cancerul pancreasului, urmate de cancerul gastric, hepatic i ) la femei ) cancerul organelor genitale interne# discraziile sangvine, care evolueaz cu poliglobulie, trombocitoz, cretere a viscozitii s7ngelui i scurtarea timpului de coagulare# factorul infecios ) mai ales n septico-piemii# factorii ) alergic, anatomic i genetic. %actorii declanatori &i sunt" traumatismul, actul operator i cel obstetrical. /raumatismul realizeaz un modul experimental de tromboz care este asociat cu staz venoas, lezarea multipl a intimei vaselor, sporirea activitii factorilor coagulani. .ctul chirurgical ) rm7ne o agresiune fa de care organismul i-a msuri complexe de aprareadaptare *boala operatorie$ din care face parte, p7n la un punct, nclinarea echilibrului fluidocoagulant spre coagulare. .ctul obstetrical ) se complic mai frecvent cu o tromboembolie datorit faptului c la gravide, prin modificrile fiziologice pe care le prezint ) +constelaia, trombotic e prezent n momentul travaliului. %actorii determinani &i sunt" a$ lezarea parietal a vaselor# b$ staza venoas i c$ modificrile echilibrului fluido-coagulant.

/romboembolia este o boal general, care poate s nceap la nivelul venelor sau arterelor periferice i care se poate localiza n oriice segment al patului vascular. 1. Trombo-embolia arterei pulmonare (TEAP) &mbolia pulmonar reprezint cea mai important complicaie a trombozelor din sistemul venei cava inferioare. &sena /&.1 const n obstrucia mecanic a fluxului sanguin n sistemul arterei pulmonare prin ptrunderea trombului ceea ce provoac spasmul ramurilor ei, constituirea cordului pulmonar, diminuarea debitului cardiac, scderea oxigenaiei s7ngelui i apariia bronhospasmului. :in punct de vedere patofiziologic au loc urmtoarele schimbri primare" se formeaz +spaiul mort,, deoarece o parte a plm7nului este lipsit de fluxul sangvin i de schimbul de gaze. :in alt parte n celelalte segmente a plm7nului se observ o supraperfuzie i diminuarea rezistenei vasculare cu formarea untului de la dreapta spre st7nga i cu oxigenaia inadecvat a s7ngelui. ;mportana acestei complicaii deriv din" %recvena relativ mare ) n S<. anual se nregistreaz 849.999 de cazuri de /&.1. =ravitatea deosebit cu o mortalitate foarte nalt ) la cele 849.999 de cazuri se nregistreaz '49.999 de cazuri mortale *(!5$. %iecare al 4-lea din '999 decedai moare din cauza /&.1. .pariia subit, imprevizibil. Etiopatogenie 2n 695 cazuri de /&.1 trombul este localizat n sistemul venei cav inferioar *segmentul ileo-femural venos$. /rombo-embolul desprins din periferia sistemului venos migreaz prin vena cav inferioar, atriul i ventriculul drept, a>ung7nd astfel n artera pulmonar. &mbolii pot fi solitari i multipli de dimensiuni mari, medii i mici. &mboliile mici, periferice, provoac infarcte anemice trectoare. ;nfarctul pulmonar hemoragic se produce n emboliile arterelor mi>locii, mai ales dac exist staz pulmonar *'95$. ;nfarctul pulmonar hemoragic se constituie dup mai multe ore sau dup '-( zile de la embolizare# extinderea sa p7n la pleur duce la formarea unui exudat pleural, mai adesea hemoragic. :e la nivelul vasului obstruat de embol se declaneaz reflexe multiple, provoc7nd o vasoconstricie difuz n sistemul arterial pulmonar. 2n consecin scade debitul circulator spre inima st7ng, de unde, pe de o parte, reducerea debitului cardial i hipotensiunea arterial, iar pe de alta, se instaleaz brusc o hipertensiune n trunchiul arterei pulmonare i n marile ramuri, manifestat i de o dilatare vdit a arterei pulmonare. ?entruculul drept este supus unei suprancrcri acute, care duce la dilatarea sa i, se instaleaz destul de repede o insuficien acut a inimii drepte. :istensia acut a ventriculului drept, scderea brusc a debitului cardiac, hipoxia i anumite reflexe pulmonare coronariene i vagale provoac o hipoxie miocardic mai mult sau mai puin accentuat, exteriorizat uneori prin dureri de tip anginos i care produce insuficien acut miocardic. @oartea survine n primele ( ore, deaceea dac se izbutete de a susine funciile vitale ale organismului peste acest termen ) ansele pacientului cresc vdit. Se cere menionat faptul c n lipsa patologiei cardiovasculare reducerea diametrului vaselor pulmonare cu (45 nu provoac schimbri eseniale a hemodinamicii. @ai mult dec7t at7t, p7n c7nd diametrul vaselor pulmonare este mai mare dec7t 495 de la norm, debitul cardiac nu se schimb sau crete. Simptomatologie /abloul clinic este n dependen de dimensiunile trombembolului i segmentul ocluzionat al arterei pulmonare. /&.1 poate decurge sub semnul unei pneumonii postoperatorii, abcesului pulmonar, pleureziei, infarctului retroinferior al miocardului. Se pot distinge convenional ! tipuri diferite de tablou clinic, prin care se manifest emboliile pulmonare, n funcie de mrimea embolului i mai ales de felul i intensitatea reaciilor reflexe i hemodinamice pe care le declaneaz" . ) emboliile pulmonare masive, care provoac o serie de manifestri acute, brutale, dramatice. 2n unele cazuri survine moartea subit, imediat neprecedal de nici o simptomatologie premonitorie. :e obicei ns, imediat dup instalarea emboliei pulmonare masive se produce o stare de oc, cu paloare, hipotensiune arterial, puls tahicardic, filiform, asociate cu o stare de anxietate i agitaie. B ) sindromul infarctului pulmonar hemoragic. ) manifestri clinice fruste sau oligosimptomatice.

<na dintre manifestrile caracteristice ale emboliei pulmonare mai mari o reprezint dispneea instalat subit, cu hiperpnee i, mai ales, tahipnee cu cianoz. Sunt prezente semnele insuficienei acute a ventriculului drept. Sunt importante i modificrile ritmului cardial p7n la instalarea flutterului atrial. :ispneea i tahicardia se nregistreaz n A9-'995 cazuri. @ai constatm, hemoptizie, murmurul pleural, diminuarea mobilitii cutiei toracice, dureri n hemitorace *39-A95$, elevarea temperaturii, bronhospasm. Ba pacienii cu v7rsta naintat, ateroscleroz coronarian i hipertensiune arterial sistemic uneori se instaleaz tabloul tipic al edemului pulmonar acut. Diagnosticul este nlesnit de urmtoarele procedee" & = *mai ales n dinamic$ evideniaz semne de suprancrcare a cordului drept *cord pulmonar$# Cadiografia cutiei toracice la nceput este puin informativ, mai t7rziu constatm diminuarea intensitii opacitii vaselor pulmonare i creterea transarenei c7mpului pulmonar *simptomul ?estermarc$. 1oate fi constatat lichid *exudat$ pleural, iar n caz de infarct pulmonar ) infiltraia esutului pulmonar. ele mai precise teste sunt" angiografia arterei pulmonare i scanarea plm7nilor. 1rin studierea componenei gazoase a s7ngelui arterial constatm" hipoxemie, hipocapnie i alcaloz respiratorie. Tratamentul trombemboliei a.pulmonare este compus din mai multe componente, precum ar fi" Susinerea funciei sistemului cardio-vascular prin oxigenoterapie, analgezie, ventilaia plm7nilor. oncomitent se efectueaz terapia antioc" substituirea volumului hidrolitic, aplicarea vasoconstrictorilor, regim la pat. /erapia anticoagulant" doza iniial de heparin *frigiparin$ este '9.999-(9.999 <n. pentru stagnarea procesului de formare a trombului# n continuare se utilizeaz heparina prin infuzie '999 <n.Dor. 0eparina se folosete timp de A zile, iar mai apoi se utilizeaz preparate cu aciune indirect timp de !-8 luni. /erapia trombolitic cu streptochinaz, (49.999 un. iDv, pe parcurs '99.999 unDor, uroEinaz 3.399 unDor timp de '( ore este indicat numai n cazuri grave i acute. .lteplaza '99 mg iDv timp de ( ore. /ratamentul chirurgical se reduce la embolectomia deschis *n condiiile circulaiei sangvine artificiale$ sau nchis prin utilizarea cateterului de aspiraie. 1rofilaxia chirurgical a trombemboliei se reduce la ngustarea v.cava inferioar sau la ntroducerea n lumenul ei a unui cava-filtru. 2. Isc emia me!enteric acut *infarctul intestinal$ ;nfarctul intestinal este consecina ntreruperii totale i acute a fluxului sanguin la nivelul trunchiului principal sau ramurilor arterei mezenterice superioare sau inferioare, a venelor mezenterice sau, uneori, numai la nivel de microcirculaie capilar intraparietal intestinal. .ceast afeciune continu s rm7n o problem serioas cu toate progresele realizate n patologia abdomenului acut. 1ronosticul sever, descris de 0ibbard n urm cu 39 de ani, a rmas neschimbat i astzi, letalitatea fiind de F9-'995. ;ncidena infarctului entero-mezenteric este de 9,9!-9,!5 fiind apana>ul v7rstelor naintate *F95 din cazuri apar la pacienii peste 49 ani$. Se nt7lnete la ambele sexe, cu uoar predominan la brbai. ;ncidena este n cretere n ultimii !9 ani paralel cu creterea incidenei generale a maladiilor cardiovasculare. "lasi#icare$ n funcie de natura i sediul obstacolului deosebim" . ) '$ infarct entero-mezenteric de origine arterial troncular ) 895 *artera mezenteric superioar ) 695, .@; ) '95$ ($ infarct entero-mezenteric de origine venoas troncular ) (9-395 *vena mezenteric superioar ) 685, ?@; ) 35$ !$ infarct entero-mezenteric prin obstrucii n microcirculaia parietal ) '9(95. B ) '$ infarct segmentar ) form mai frecvent, mai ales ileonul pe o lungime de

la c7iva cm, p7n la un metru ($ infarctul subtotal sau total ) form mai rar nt7lnit, cuprinde tot teritoriul arterei mezenterice superioare *>e>unul, ileonul i cecoascendentul$. Boli favorizante" fibrilaia atrial *F95$, trombozele arteriale acute" infarct miocardic, insuficien cardiac, disecia aortic, traumatismele abdominale, hipertensiunea portal, splenectomia, policitemie, flebite pelviene etc. patomor#ologie :esfurarea infarctizrii poate fi schematizat n trei etape" Stadiul de apoplexie, n care se constat dilataia capilarelor cu exudat plasmatic interstiial *ansa intestinal este roie, cianotic, edemaiat, dar leziunea reversibil$. ;nfarctul veritabil este caracterizat prin efraciuni multiple ale peretelui capilar, care las s treac n interstiii elementele leucocitohematice *ansa intestinal de culoare violacee-neagr, este compromis$. Stadiul de gangren ) este definit de alterarea profund a peretelui intestinal. simptomatologie ;nfarctul entero-mezentericse instaleaz brusc *n peste 495 din cazuri$ cu semne de abdomen acut n care domin durerea *695$ nsoit de fenomene ocluzive. :urerea abdominal de intensitate mare, violent, persistent, generalizat la tot abdomenul, dar cu sediul mai frecvent mezogastric, periombilical, este uneori exacerbat de colici intestinale i nu iradiaz n afara ariei abdominale. Starea de oc cu tendin la colaps *(95$ este prezent n toate cazurile, bolnavul este palid, cianotic, are transpiraii reci, puls rapid, mic, instabil, tahipnee superficial, hipotensiune arterial cu diminuarea tensiunii difereniale, temperatur normal. /ulburrile de tranzit sunt ntotdeauna prezente, mai frecvent se nt7lnesc semne de ocluzie *balonare, oprirea tranzitului$, iniial se pot remarca scaune diareice, sangvinolente. =reurile i vrsturile sangvinolente sunt rare i necaracteristice. .bdomenul este meteorizat simetric, uneori predominant n regiunea periombilical sau hipogastric, fr peristaltism *+tcere de morm7nt, ) semnul @ondor-;$. .bdomenul particip la actul de respiraie, fr a prezenta contractura abdominal. Ba palparea mai profund se constat o zon mpstat +ca un crna,, rezultant a anselor intestinale infarctizate. Gona de mpstare, mat la percuie, situat n centrul abdomenului meteorizat este foarte sugestiv pentru diagnostic# n fazele tardive c7nd apare lichidul de exudaie i transudaie, abdomenul, dei este destins, la percuie este mat ) +meteorismul mat, ) semnul @ondor-;;. /ueul rectal poate constata bombarea i sensibilitatea dureroas a fundului de sac :ouglas *semnul -ulencampf-=rassman$ precum i scaun sangvinolent pe degetul de mnu. e%plorri paraclinice &xplorrile de laborator relev hiperleucocitoz *(9-39.999$, scderea hemoglobinei i a hematocritului, acidoz metabolic, hiperazotemie, hipercaliemie. Cadiografia abdominal pe gol arat" distensia aeric a intestinului subire *bule de gaz egal rsp7ndite n intestin$, aero>e>unia, lipsa peristaltismului. <neori poate fi fixat imaginea ansei infarctizate ce apare evident destins, cu pereii ngroai *+ansa n doliu,$ sau opac. Se poate efectua i examenul baritat care ne va indica nivelul leziunii *lipsa peristaltismului$. Semnele radiologice, dei concludente n 495 din cazuri, sunt n realitate tardive i deci de un interes practic limitat. &chografia abdominal simpl evideniaz dilataia anselor supra>acente, ansele ischemiate ce apar cu pereii mult ngroai, pline, aperistaltice, precum i prezena revrsatului peritoneal. &chografia :oppler ) examinare de mare finee poate decela nivelul obstacolului, put7nd diferenia chiar tromboza de embolie. &iagnosticul &i#eren'ial se face cu afeciunile abdominale acute ce se manifest prin durere acut intens i stare de oc" pancreatita acut, ocluzia intestinal prin strangulare, sarcina extrauterin ntrerupt, perforaia organelor cavitare, infarctul miocardic posterior. tratament ;nfarctul entero-mezenteric cere o intervenie chirurgical *laparotomia exploratorie$, care servete i drept act diagnostic definitiv.

.v7nd n vedere starea general precar n care se prezint de obicei astfel de bolnavi intervenia chirurgical trebuie precedat de o scurt reechilibrare metabolic n terapia intensiv, ce const din reechilibrarea volemic i acido-bazic, transfuzie de plasm, aspiraie nazogastral, anestezie epidural. Baparotomia exploratorie are drept scop stabilirea ntinderii i a gradului leziunilor intestinale, sediul, natura i ntinderea obstruciei vasculare. 2n infarctul arterial ansa intestinal este destins moderat, edemaiat, violacee, conin7nd staz hemoragic. 2n infarctul venos, ansa este destins maximal, intens cianotic, edemul este mai mare, ascita hemoragic mai abundent. Beziunile ntinse >e>uno-ileole *uneori i pe cecoascendent$ de ordine venoas contraindic orice tentativ de revascularizare sau enterectomie. Se aplic tratament conservativ prin aspiraie gastro->e>unal continu, anticoagulante i dezagregante, corticoterapie, antibiotice cu spectru larg, reechilibrare hidroelectrolitic i combaterea strii de oc. ;nfarctul entero-mezenteric prin obstrucia arterei mezenterice superioare impune gesturi vasculare" embolectomia trombendarterectomia reimplantarea .@S n aort BH-pasortomezenteric. .ceste procedee trebuiesc aplicate n primele 8-F ore de la obstrucia vascular i chiar i atunci sunt necesare rezecii intestinale segmentare, ns mult mai reduse. 2n cazul infarctelor limitate la compromiterea unui segment intestinal rezecia intestinal este soluia chirurgical posibil i eficient. 2n fazele precoce ale ;&@ prin obstrucia microcirculaiei la terapia medicamentoas general, se pot plasa catetere intraarteriale pe trunchiul ma>or prin care se introduc anticoagulante plachetare, vasodilatatoare, streptochinaz etc. rezultate" embolectomia ) mortalitatea ) 895 trombandarterectomia ) mortalitatea ) F95 rezecii fr procedeuri vasculare ) mortalitatea ) 89-645. 1e de alt parte, chiar dac s-a rezolvat accidentul acut bolnavul rm7ne mai departe cu acelai teren patologic. (. Isc emia cronic intestinal *angina abdominal$ etiologie &lementul capital n apariia angorului intestinal ca i n celelalte forme de ischemie cronic mezenteric, este terenuri" peste A45 din aceti bolnavi sunt brbai, ma>oritatea ateromatoi, cu multiple manifestri de ateroscleroz, muli dintre ei, trecui de 49 de ani, sunt hipertensivi, coronarieni, vasculocerebrali, impoteni. simptomatologie &ste prezent triada Bacelli" dureri postprandiale# dereglri motorii i secretorii# pierdere ponderal. &iagnostic Semnul clinic ma>or este durerea abdominal cu anumite caractere" apare postprandial *895$ este proporional ca intensitate, cu cantitatea alimentelor ingerate, este localizat n regiunea medioabdominal, nu iradiaz, este violent i are caracter de cramp. :istensia abdominal, penibil, nsoit de greuri i vrsturi, este nt7lnit n !!5 din cazuri, fiind expresia tulburrilor de tranzit intestinal, secundar ischemiei cronice mezenterice. /abloul clinic este completat, n formele mai avansate de un sindrom de denutriie, consecina restriciei alimentare voluntare, acceptat de bolnav de teama crizelor dureroase postprandiale. 1ierderea ponderal este adeseori important i nsoit de anemie secundar, astfel nc7t capt un aspect pseudocanceros. e%plorri paraclinice &xamenul radiologic i endoscopic pentru excluderea afeciunilor stomacului, duodenului, colecistului, colonului, examenul <S= i / pentru excluderea pancreatitei cronice, cancerului. .ortografia i celiacografia nlesnete diagnosticul. tratament

;ndicaii generale ca pentru orice bolnav vascular" regimul alimentar de cruare, cu pr7nzuri mici, fr grsimi, fr alcool, suprimarea fumatului, evitarea frigului i a umezelii, spasmolitice ) baralgin, trinitrin n timpul crizelor dureroase paroxistice. /ratamentul chirurgical actual i propune revascularizaia intestinului, fie prin rezecia zonei stenozante a vasului, fie prin operaii derivative" dezobstrucia prin trombendarterectomie# reimplantarea arterei mezenterice superioare n aort# derivaii cu material venos autogen sau material plastic.