Tratament chirurgical a parezei de n.

VII

anatomie -n.VII propriu zis este forma t din

fibre motorii -n.intermediar din fibre senzitive gustative si fibre nervoase vegetative Fibre senzitive se termina pe cel nucl tr.solitar Motorii incep de la nucl motor Vegetative din nucl salivator sup N.VII, intermediar si VIII patrund in canalul auditiv intern, in os temporal merge in canalul omonim, unde da rr: 1.n.petros major, 2.horda timpani, 3.n.scaritei(n.stapedius) Dupa iesirea din for stilomastoidian n.VII da rr: la venter occ epicraniu, n.auricular posterior, r.digastricus, r.stilohioida. Apoi n.VII patrunde in gl parotida cu formarea plex parotid (talpa mare a giistii): rr temporale, rr zigomatice, rr bucale, rr marginala a mandibulei, r.colii (plex cervical)

Nervului facial are un statut special, printre nervii cranieni, deoarece deficitul funcional pot aprea cu uurin.
Forme anatomo - patologice ale paraliziei faciale:
Paralizia facial central are sediul leziunii supranuclear i se caracterizeaz clinic prin: defict motor limitat n etajul inferior al feei; se poate insoi de hemiplegie, hemianestezie, testele electro- i neelectrodiagnostice sunt negative. Paralizia facial periferic are sediul leziunii nuclear, radicular sau troncular, caracterizndu-se prin: deficit motor total al hemifaciesului prin afectarea ambelor ramuri terminale; se poate nsoi de hemiplegie (n leziunile pontine). Testele electro i neelectrodiagnostice sunt perturbate.

Particulritati
Segmentul intracranian a n.VII este acoperit numai de un tesut glial,ceea ce il face extrem de vulnerabil la manipulatii chirurgicale pe de o parte, dar pe de alta parte parte destul de rezistent la cmpresie si elongare (evolutia indelungata a Tu). Rs n.VII la agresiuni este rapid de la 3-5 ore, maxim fiiind la 24h.

. n repaus se observ de partea paraliziei o asimetrie, cu: tergerea pliurilor feei (datorit hipotoniei musculare), lrgirea fantei palpebrale (lagoftamia), coborrea i ngustarea comisurii bucale, turtirea narinei ce nu se mic n respiraie, uneori secreie lacrimal abundent (epifora). Aceasta s-ar datora: paraliziei muchiului Homer care normal dilat sacul lacrimal; paraliziei orbicularului ce determin deschiderea nafar a sacului lacrimonazal; absena clipitului favorizeaz iritarea cornean i declanarea reflexului lacrimal.

n dinamic, semnele menionate mai sus se accentueaz. Bolnavul nu mai poate ncrei fruntea, nu poate nchide ochiul nu poate arta dinii. la privirea n sus, datorit lagoftalmiei ochiul pare mai mare (semn Neero). Suflatul, fluieratul, pronunarea labialelor (m, b, p) se face cu dificultate. Paralizia buccinatorului produce zgomot la respirat, semnul pipei i tulburri de masticaie. n protuzia limbii, aceasta deviaz de partea bolnav. n mimica emoional i vorbire, comisura bucal de partea sntoas este atras puternic i asimetria poate fi uneori mai bine relevat. n pareze se constat slaba contracie a orbicularului. Reflexele nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean sunt abolite sau diminuate. Afectarea funciei senzoriale se traduce prin tulburri de auz (hiperacuzie dureroas) i gustative (hipognezie) n cele 2/3 anterioare ale linibii.Tulburri de sensibilitate: dureri retroauriculare, hipoestezie n conc. Prin afectarea parasimpatic se diminu (dar nu se suprim) secreia lacrimal, nazal, sudoral i salivar.

Examinarea:
Examenul electric clasic apreciaz prin detecie vizual existena unei reacii de degenerare total sau parial dup 2-3 sptmni de la instalarea paraliziei. Electromiografia (EMG): dup dou sptmni de la instalarea paraliziei evideniaz gradul de denervare, dar i semnele timpurii de reinervare. Msurarea timpului de laten a conducerii nervoase: normal acesta nu trebuie s depeasc 4 msec de la stimulare. Acest timp poate fi uor alungit (vindecare rapid); alungit (recuperare tardiv); inexcitabil (sechele, sincinezii). Testul se face comparativ stnga/dreapta sau ntre ramul superior i cel inferior din aceeai parte. Electroneurografia sau testul Elsen poate fumiza elemente de prognostic dac este efectuat n primele 10 zile. Prin acest test se cuantific procentul de fibre nervoase atinse. Computer - tomografia cranian este un examen de mare valoare diagnostic. Pentru diagnosticul topografic al lezrii nervului facial se recurge la: testul Schrimer (studiul secreiei lacrimale), testul Blatt (studiul secreiei salivare), studiul reflexului scriei, audiometria.

 Scopurile tratament chirurgical: Restabilirea unui aspect normal a fetei in repaus Asigurarea unui grad de simetrie in miscare Obtinerea unei simetrii in timpul unei miscari involuntare si redobindirea mimicii Redobindirea functiei sfincterelor fetei: oral, nazal, ocular, lacrimal Protectia ochilor

Tehnicile chirurgicale sunt:

Decompresia Rerutarea Neurosutura Neurogrefa Neuroanastomoza

 Abordurile chirurgicale la diferite segmente a nervului facial: 1. segmentul la nivelul UPC 2. segment meatal 3. segementul canalului fallopian 4. segmentul extratemporal

 Capatul proximal inca din 3 zi dupa lezare incepe sa creasca progresiv in lungime si incepe sa trimita prelungiri, ca semn al debutului procesului de regenerare, rata de crestere 1mm/zi., adica la o medie 14cm in conditiile unui status metabolic si umunologic perfect esteptam 140 zile, primele semne de reparatie sunt minim peste 3 luni. Paralel cu cresterea in lungime a axonului lezat, se produce o scaderea a diametrului sau-la 2 luni diametru scade cu 40%.

 Rerutarea: este metoda prin care se modifica traseul unui nerv in scopul coaptarii mai bune, prin scurtarea traseului parcurs sau in scopul protejarii nervului de osteita fallopiana Neurosutura: este indicata ca metoda unica de reparare in leziunile posttraumatice acute cu transsectie, cu orice localizare. Exceptii sunt lziunle la nivelul UPC si porusul auditiv intern, unde suturile nu sunt fezabile datorita faptului ca la acest nivel nervul este acoperit numai de un strat de tesut glial. O alta exceptie este localizarea leziunii distal de cantusul lateral, datorita tendintei la regenerare spontana a nervului. Este o metoda utila in primele 72h de la debutul paraliziei. Paroximarea presupne punere cap la cap cu fir neresorbabil

 Neurogrefa: interpozitia intre capetele lezate ale facialului a unui nerv senzitiv care sa actioneze ca si un cablu de transmitere a influxului nervos

NN alesi ca grefe trebuie sa respecte:

Sa posede dupa eliberare epinevrului acelasi diametru ca si facialu Sa ofere suficienta lungime cu 20% mai mult decit lungimea defectului, data fiind contractia fiziologca postgrefare Pentru zonele extratemporale trebuie recoltate grefe ramificate , din nervi ramificati Recoltarea grefei sa aduca minime prejudicii functionale si cosmetice SUNT: n.auricular mare, n.sural, n.cutanat antebrahial medial, n.auricular mare .

 Neuroanastomozele fac parte din categoria de reinervare: au indicatie cind capatul distal al facialului nu este accesbil si este lezat fara semne electrice de regenerare in dinamica, dar capatul distal este viabil si accesibil chirurgical. Tehnicele de transfer muscular: cea mai complexa si mai ieftina metoda de reabilitare pentru o paralizie veche mai mult de 3 ani. Tehnic sunt 2 tipuri: regional si liber Principiul: transfer de muschi la nivelul fetei dispus dupa liniile mm mimicii pe directia de forta a acestora si care substitue mm inactivi a fetei. Contractia noilor mm trnsplanti vor imita contractia muscjilor paralizati

Multumesc pentru atentie!!!