Fuziunea intervertebral transforaminal (TLIF) n

tratamentul sindromului de eec al chirurgiei lombare

Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
2 secii de neurochirurgie a cte 25 paturi
4 mese de operaie (+1 urgen)
2000 de operaii anual
1200 operaii spinale


Institutul de Neurologie i Neurochirurgie. Dotare
Microscoape operatorii
Pentero 900
S88
NC32
Leica
C-arm Ziehm Vision Vario 3D
Driluri chirurgicale Medtronic i Anspach
Instrumentar microchirurgical
Implanturi Medtronic, Alphatec, Ulrich
Substitueni osoi Biomatrix (Stryker), EquivaBone, Nanoblast
(Alphatec Spine)



Institutul de Neurologie i Neurochirurgie. Dotare
Institutul de Neurologie i Neurochirurgie. Dotare
Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)
Sindromul de eec al chirurgiei lombare

Persistena durerii n spate i/sau picior dup o discectomie, care a avut ca
scop ameliorarea acelei dureri
Durere lombar/radicular persistent de origine neelucidat
Persistena durerii n condiiile realizrii tratamentului chirurgical oportun i
tehnic corect
Suferina poate aprea i dup alte manopere chirurgicale asupra coloanei
vertebrale nafar de discectomii, ceea ce a ocazionat sinonimele de
sindrom post-laminectomie, post-discotomie, post-discectomie i post-
fuziune vertebral, inclusiv cnd acestea sunt adresate coloanei vertebrale
cervicale.
Echivalentul potrivit pentru Failed back (surgery) syndrome n limba
romn este cel de rahialgie nespecific post-operatorie (RNPO) sau
sindrom de eec al chirurgiei lombare
Sinonime sindrom de spate multiplu operat, sindrom de spate operat
nereuit .a.
Statistici
Numrul de operaii spinale se tripleaz fiecare 10 ani
Rata fuziunilor a crescut cu 220% n ultimii 10 ani
FBSS este raportat n proporie 10% - 30% de operaii spinale
Rata de reoperaii 20% la 10 ani
Tratamentul nereuitelor postoperatorii conduce la consumarea a 50-75%
din resursele alocate tratamentului maladiilor degenerative
n lume sunt milioane de oameni care sufer n urma insucceselor
postoperatorii
FBSS

Termenul a fost introdus n practica medical n 1998 n cadrul
Congresului International Pain Management 98. Failed Back
Surgery Syndrome pentru utilizare n literatura de specialitate
Cauzele apariiei FBSS

Recurene discale

Proces aderenial n zona de conflict discoradicular

Arahnoidita postoperatorie

Dilatarea varicoas a venelor epidurale

Chisturi LCR

Instabilitate la nivelul operat sau adiacent

Disfuncia muchilor paravertebral

Sindromul de faet articular

Distrofia simpatetic reflectorie

Pseudoartroz

Complicaii infecioase

Patologie neidentificat preoperatoriu

Internal Disc Disease

Instabilitate segmentar

Stenoz preoperaorie

Tumori

Spondiloartropatii preoperatorii

Maladii metabolice ale aparatului locomotor

Vasculopatie stenozant

Cauze psihosociale

FBSS
Are etiologie polifactorial
Include un ir de componente:
Organice/fiziologice
Psihosociale
Comportament dolor
Unele stri sunt tratabile, altele nu
Multe situaii care conduc la nereuite pot fi prevenite
FBSS Stri care NU pot fi influenate/tratate
Existena preoperatorie a unei leziuni a nervilor/medular
Dependena medicamentoas
Fibroza epidural
Recurenele discale
Pseudoartroza (n fuziuni)
Degenerarea accelerat a nivelului adiacent (n fuziuni)
Exacerbarea intenionat a simptoamelor, simularea
FBSS Stri care POT fi influenate/tratate
OPERAII INOPROTUNE
Erorile de diagnostic
Erorile de nivel sau parte a operaiei
Fuziunea neindicat
Nerealizarea fuziunii indicate
Stenoze, hernii discale care nu provoac conflict disco-radicular
Decompresiune insuficient sau neadecvat
Fuziune realizat n kifoz (flat back fusion)
FBSS Stri care POT fi influenate/tratate
IATROGENII INTRAOPERATORII:
Traumatism direct al nervului sau ganglionului
Durotomii, scurgeri LCR postop, pseudomeningocel
Leziuni faetare, fracturi de pars (exces de osteorezecie)
Plasament eronat al implanturilor spinale
Chiuretaj discal agresiv

FBSS Stri care POT fi influenate/tratate
SELECIA CORECT A PACIENILOR PENTRU INTERVENIA PRIMAR:
Factorul Nr. 1 n prevenirea eecurilor postoperatorii
Timpul cheltuit pentru evaluare preoperatorie, este recuperat n perioada
postoperatorie
Individualizarea tipului de tratament chirurgical
Claritatea indicaiei chirurgicale

Criterii de selecie pentru operaie
Identificarea particularitilor individuale de prezentare a tabloului clinic
Evaluare sistemic minuioas
Identificarea corelaiei clinico-imagistice
Folosirea maximal a oportunitilor non-operatorii
Excluderea pacienilor cu factori de nereuit potenial (red, yellow flags)
Managementul iniial al maladiilor spinale
Chirurgical:
Spondilolistezisul lombar
Stenoz lombar sever
Instabilitate
Tumoare
Deficite motorii progresive
Mielopatie
Chisturi sinoviale

Non-operator:
Hernii de disc
Degenerescene discale (img)
Artropatii faetare
Chisturi Tarlov

Evaluarea FBSS
Factorul timpului:
Multe din plngeri se rezolv n cteva luni
Timpul de apariie a simptoamelor dup operaie poate sugera cauza

Deficit neurologic nou
Documentare minuioas
Examinare imagistic
Evaluarea FBSS. Imagistic Rx
PERIOAD PRECOCE
Corectitudinea plasamentului implanturilor
Dezaliniere vertebral
Fracturi
Corp strin
PERIOAD TARDIV
Spondilolistezis iatrogen
Instabilitate segmentar
Fuziune excesiv
Dezasamblarea sistemelor de fixare
Evaluarea FBSS. Imagistic - CT
PERIOAD PRECOCE
Poziia uruburilor
Substituent osos n canal
Fracturi iatrogene
PERIOAD TARDIV
Slbirea sistemului de fixare
Pseudoartroza
Migrarea cage-urilor
Evaluarea FBSS. Imagistic - IRM
PERIOAD PRECOCE
Incluziuni n canal
Scurgeri LCR, chisturi
Decompresie insuficient, fragment discal restant
Eroare de nivel
PERIOAD TARDIV (+Gd)
HDL recurent
Degenerare accelerat la nivel adiacent
Infecii
Fibroz epidural/cicatrice
Evaluarea FBSS
SCINTIGRAFIE
de obicei, dup 1 an
Evaluarea fuziunii intervertebrale
Evaluarea FBSS
ENG
Evaluarea radiculopatiei
Neuropatii periferice, sm tunel
Monitoring n dinamic
Blocade diagnostice
Epidurale
Blocade faetare / Rizotomii
Trigger point blocade
Discografie/CT-dsk

Evaluarea FBSS.
PROBELEME PSIHOSOCIALE
Depresie, psihoze psihiatru
Anxietate, nevroze, exacerbarea simptoamelor, semne non-organice
Evaluarea durerii, obsesii, alergii, statut mintal
CONFLICT DE INTERESE
DEPENDEN DE DROGURI
FBSS. Tratament non-operator
Exerciii de fortificare
not, yoga
Modificarea stilului de via
Psihoterapie
Medicamentos:
neuroleptice, miorelaxante, AINS, Anxiolitice triciclice
Evitarea narcoticelor opioide
FBSS. Tratament chirurgical?
Procedura care nu a fost eficient dup prima operaie, este puin probabil s fie
eficient i a doua oar?
Lipsa succesului n tratamentul conservator
Evidena clar a factorilor mecanici de compresiune, concordat cu tabloul clinic i
acuzele
Pacient cooperant
Lipsa factorilor de risc major

FBSS. Tratament chirurgical?
1 op 2-a op 3-a op 4-a op
Ameliorare 80% 40% 25% 15%
Agravare 5% 20% 25% 40%
Pre-IRM (1979)
Waddell et. al.
Reoperaii spinale
DECOMPRESIUNE
- HDL recurent
- Chist faetar
- Compresiunea n foramen i recesul lateral
- Fibroz epidural?
FUZIUNE
- Spondilolistezis iatrogen
- Instabilitate segmentar
- Pseudoratroz
- Dislocri de implanturi
- Stenoza nivelului adiacent
- HDL recurent
- Chist sinovial

TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion)
A fost descris pentru prima dat n 1985 i a fost propus n calitate de alternativ
pentru PLIF




TLIF (indicaii)
Spondilolistezis gr. I-II
Hernii discale intraforaminale
Instabilitate segmentar
Recurene discale
FBSS





FBSS. Indicaii pentru TLIF (n 77)
Instabilitate segmentar
Recurene discale
Stenoze foraminale
Decompresiune insuficient
Compresiune restant
Spondilolistezis iatrogen


IRM cu contrast
CT
Discografie
CT-disografie
Rx funcionale (dinamice)
FBSS. Evaluare preoperatorie
FBSS. Evaluare preoperatorie
FBSS. Evaluare preoperatorie
FBSS. Evaluare preoperatorie
Date pacieni (n 77)
40 brbai / 37 femei
Vrsta medie - 53,6 ani (34 - 68 ani)
Durata medie a suferinei - 1,8

Date pacieni (n 77)
Au fost operate 94 de nivele (19 pacieni la 2 nivele unimomentan, 56
pacieni la un singur nivel)
Din 19 pacieni operai la dou nivele, 13 au fost operai la nivelele L4-L5 L5-
S1, iar 6 pacieni la nivelele L3-L4 L4-L5
Dintre pacienii operai la un singur nivel (56 pacieni) au predominat pacienii
operai la nivelul L4-L5 - 26 pacieni, L5-S1 - 20 pacieni i L3-L4 - 10 pacieni
Din numrul total de 77 de pacieni, operaia de fuziune TLIF a fost a doua
operaie la coloan cu problema dat n 50 cazuri, a treia - n 25 de cazuri i a
4-a la 2 pacieni
Postop
Postop
Postop
TLIF n FBSS. Rezultate (n 77)


Din grupul de pacieni examinai, 70 de pacieni au fost urmrii timp de o
perioad de cel puin 12 luni
Fuziunea intervertebral (de diferit grad) a survenit n 93% de cazuri.
n grupul studiat nu au avut loc dislocarea uruburilor i a cutilor
intrervertebrale
TLIF n FBSS. Rezultate (n 77)


Scorul Oswestry Disability Index (ODI) a nregistrat o scdere de la 58,2
preop la 16,1 - postop
Calitatea vieii evaluat cu ajutorul sclii EuroQL-5D a sporit de la 0,33 preop la
0,82 n perioada postoperatorie
Conform sclii MacNab a fost nregistrat o eficienp de 90,9% (48 - excelent,
15 - bun, 7 - mediu), iar n 7 cazuri (9,1%) starea nu a fost infleunat de
operaie
TLIF n FBSS. Complicaii (n 77)




Leziunea intraoperatorie a sacului dural a avut loc n 2 cazuri, dintre care 1 a
fost identificat i rezolvat unimonetan. n 1 caz leziunea sacului dural nsoit
de scuregere LCR prin plaga postoperatorie a fost depistat la 3 zi dup
operaie, iar cazul a fost rezolvat prin revizie i suturare direct a defectului
dural
n nici un caz din cele examinate nu a fost nregistrat o nrutire neurologicp
n 3 cazuri a avut loc o infecie superficial cu S. aureus, care au fost rezolvate
cu ajutorul terapiei antiinfecioase
Duraseal




Concluzii (n 77)


Fuziunea intrevrtebral transforaminal (TLIF) reprezint o metod eficient de
tratament n cazuri selecte
Abordul transforaminal asigur posibilitatea unei decomresiuni adecvate a
sacului dural, o rat nalt a spondilodezei i a rezultatelor clinice
satisfctoare
V mulumesc pentru atenie!