infectiile spinale

Scurt istoric
Hipocrate(460-377) spondilita tuberculoas
Percival Pott of Barts(1714-88) descrierea
tuberculozei spinale( Potts disease)
1800s laminectomia
Menard(1894) costotransversectomia
Hibbs and Albee(1911) fuziune posterioar
cu recuperare primar postinjectabil
Ito(1934) abordul anterior a coloanei
lombare
Hodgson(1956) excizia i nlocuirea- abord
Hong Kong
 Generaliti

2 - 4% din osteomielite

Rare: 1 n 250,000/an

Post-op discite = 2-3%

Pre-antibiotic mortalitate = 25-70%

Diagnostic ntrziat (50%+ > 3/12)

 Clasificarea infeciilor spinale:
1. osteomielita vertebral (spondylitis):
A. Piogenic B. nonpiogenic, granulomatoas
tuberculous spondylitis , brucellosis, aspergillosis,
blastomycosis , coccidiomycosis, infection with Candida
tropicalis
2. discita: des asociat cu osteomielita vertebral
(spondylodiscitis)
A. Spontan
B. post-operatorie, post-procedur
Abces epidural
Empiem subdural spinal
Meningita
Abces maduvei spinrii
Spondilodiscita / afeciune fasetar
Lombar (59%)
Thoracic (33%)
Cervical (8%)
Abces epidural (n 7%)
Cervical (6-18%)
Thoracic
Lumbar
 ETIOLOGY
Bacterial : Staph aureus (70 %)
: Streptococcus sp.
: E.coli
: Pseudomonas IVDU

Location: Lumbar spine

: Thoracic spine vascularity
: Cervical spine
 Factorii de risc:
Incidena de vrf: 7th decade

Factori predispozani:

Diabet Obezitatea

Immunosupresia Malnutriia

Steroid therapy Irradiation

UTI

Proceduri invazive/ trauma

fumat
 patogeneza
Factor patogenic:

S aureus 30 -50% cazuri

Gram-negatives UTI, Piept, ulcere cutanate

Oportunist n pareza imunitar

IVDA

Calea de contaminare

Hemaogen

Extindere direct

Post-operator
 PATHOPHYSIOLOGY
ROUTES OF INFECTION SPREAD:
 Vertebral metaphyses (end plate region)
Spinal Infections
= end-arteriole blood supply (filter)

Emboli septici

Rspndirea direct de la implantare

Rspndire secundar de discuri, esuturi paravertebrali i spaii

infectiile vertebrelor - osteomielita vertebrala

-leziunile inflamatorii ale discurilor intervertebrale -discitele
infectiile canalului rahidian - abcesul epidural spinal
abcesul subdural spinal,
abcesul intramedular
infectiile tesuturilor moi adiacente canalului rahidian - infectii cervico-
toracice paravertebrale + abcesul muschiului psoas.
Calea hematogen
 Tablou clinic - generalitati

Debut: intre 2 zile si 6 luni (in medie 4 saptamini)

Suspiciune clinica de infectie spinala:

-durere locala (92% din bolnavi): localizata in aria de interes,

cedeaza la repaos, creste progresiv in intensitate la
mobilizare) + febra (1/3 din bolnavi)
-manifestarile neurologice: prin compresiunea maduvei si a
radacinilor nervoase, prin ischemie, in urma unei fracturi
vertebrale
Diagnosticul diferential: hernia discului intervertebral,
mielomul multiplu, carcinomul metastatic, leziuni
vasculare, colaps vertebral la bolnavi cu ostoporoza.
 Tabloul clinic

Durere si sensibilitate local 90%

febr 61%

Simptoame radiculare 60%

Neurologie abnormal 20%

Deasemenea: deformitate, spasm muscular,

meningism, septicemie inexplicabil
Rspndirea infectiei prin contact
 Investigaii
Analizele paraclinice de laborator: snge, urin
Culturi locale
cultura urinei, snge
Statutul nutriional
Biopsia
 Diagnoza
Teste de laborator

White cell count 40-50%

ESR / CRP 80-90%

Cultura de snge pozitiv 20-25%

Imagistic

Biopsia
 Constatri radiologice:
osteoliz vertebral
Pierderea de nlime a discului
ENDPLATE neclaritate
Formarea de os subcondral reactiv
Distrugerea osoasa (i deformare)
Umbre ale esutului moale de ex. Abces de
psoas
 trecerea BHE
Principii:
-inflamatia-mareste trecerea BHE
-steroizii-micsoreaza trecerea BHE
-beta lactamele micsoreaza pragul sensibilitatii
la convulsii si sunt antagonisti
 Trecerea BHE de antibiotice
Perfect Buna numai in Buna numai in Minim Se poate de
infectii infectii abandonat

Aciclovir Amdinocilin Cefuroxim Eritromicin Lincomicin

Cloramfenicol Amicain Cefalotin Gentamicin Amfotericin
Etambutol Ampicilin Ciprofloxacin Ketoconazol Bacitracin
Etioamid Carbenicilin Doxaciclin (doza mare Pilomecsin
(luconazol, Cefatoxim Kanamidin 800mg) Itraconazol
loscamet) Cefoperazon Meticilin Streptomicin
INH Ceftriaxon Tetraciclin
Metronidazol ceftazidim Vancomicin
Mezlotilin
Pirazinamid
Rifampin
Sulifonilamid
Zidovudin
 Infecia spinal
principii de tratament
stabilirea diagnosticului
confirmarea infecie i a preveni recurena
ameliorarea durerii
Proteja / restabilirea functiei neurologice
Meninerea / restabilirea stabilitaii coloanei
vertebrale
 Tratamentul in infectiile spinale implica un abord multidisciplinar:
infectionist, neuroradiolog, neurochirurg/chirurg spinal

TRATAMENT MEDICAL

In infectiile canalului spinal indicatiile de tratament medical (dupa

Leys - 2007): bolnavi cu riscuri mari, neurologic intacti, stabili, daca
deficitul motor este peste 72 ore, cu abcese extinse
Imobilizare cind durerea este intensa, respectiv instabilitatea o
impune: orteze in segmentul toraco-lombar, collar Philadelphia in
segmentul cervical
Antibioterapie si/sau tratament antifungic la bolnavul fara deficite
neurologice, stabil vertebral, pentru 6-8 saptamini, in functie de
virsta, tare asociate.
Tratament antituberculos in morb Pott :izoniazid, ethambutol,
rifampicina si pyrazinamide zilnic in primele 2 luni.
Infectiile fungice se trateaza cu amphotericin B sau itraconazole.
Tratamentul chirurgical

Indicatia operatorie la semne

minime cit mai rapid: -deficite
neurologice -stare septica
generata de o supuratie spinala
rezistenta la tratament, -dupa
esecul biopsiei pentru izolarea
cauzei infectioase, -interesare
osoasa semnificativa

Stabilirea caii de abord -anterior -

posterior -mixt -necesitatea
rahisintezei
Scopurile gestului chirurgical:
- debridarea tesutului necrotic - prelevarea de tesut
pentru examen bacteriologic - asigura in zona
infectata flux sanghin, antibioterapie, drenaj
inflow-outflow pentru a permite vindecarea -
mentine si reface stabilitatea spinala ideal:
artrodeza cu grefon osos din creasta iliaca cu trei
corticale, respectiv fibula sau coaste (in caz de
reinterventii: grefon costal cu vascularizatia
pastrata)
-limiteaza agravarea neurologica Laminectomia a
fost tehnica uzitata initial. 1911 Albee a descris
tehnica de rahisinteza pentru reducerea diformitatii
vertebrale cifotice.
-1960 Hodgson si Stock au folosit abordul anterior in
tratamentul infectiilor spinale ce a devenit preferat
in multe cazuri
 Osteomielita vertebrala:
-2-4% dn supuratiile spinale, 2-7% din esteomielite
50% dup 50 ani
66% brbai
55% staph aureus, gram neg E.Coli, Pseud.Proteus
Factori predispozanti: DZ, alcoolism, narcomanie,
hemodializa, la virstnici fara focare primare
Des cu deformai cifotice, colaps vertebral
Cl: sdr miofascial, dureri locale, sdr radicular, sdr
infectios generalizat
Sursa de infectie: infectie cutanat, postoperator,
infecie urinar sau abdominal, n 37%-idiopatic
 Discita
piogen/osteomielit
 Infecii spinale, investigaii cu
izotopi
Determin mai devreme
dect examinrile Rx
De mare sensibilitate /
specificitate
de exemplu, galiu + Tc =
95% corecte
Informaii structurale: mai
puin
Fals negative n neutropenics
(galiu)
Fals negative n infarcte
osoase (TC)
 Infecii spinale, investigaii prin CT
elimitarea marginilor osoase
/ implicate
invazia a esuturilor moi
slab pentru conturarea
elementelor neurale
risc de rspndire n cazul
n care se combin cu
mielografie, dar se poate
obine CSF
3D/MPR util pentru
planificarea pre-op de
reconstrucia coloanei
 Diagnostic diferenial

Afeciunea garvulomatoas(TBC)

Metastaze/Myeloma

Leziuni degenerative

Osteoporoza

Local Scheuermanns

Spondiloartropatii
 Inefcia spinal
biopsia
Biopsia (se efectueaz pentru identificarea
organismului cauzali + antibioticograma)
Biopsie nchis ac (ghidat)
68 - precizie de 86% (fals negativ 30%)
deschis biopsie
> 80% exacte (fals negativ 14%)
Principiul biopsiei: Materialul de biopsie ar trebui
s fie trimise la microbiologie pentru examinarea
gram, spectru aerobic, anaerob, fungice i
culturi micobacteriene i pentru examenul
histopatologic.
 Abcesul epidural

Definitie:
colecie purulent,
indus de germeni
piogeni, cu evoluie de
obicei scurt, dispus
in spaiul epidural
spinal
 Frecven, consideraii generale:
-2/3 din infeciile spinale;
-la copii, dar si n decadele 5-7, la ambele sexe;
-tarai, cu rezisten sczut la infecii, diabetici,
alcoolici, la cei cu tumori, boal Chron, etc.
Incidenta anuala:
-0,2-2 la 10.000 internari,
-la 5-18% din bolnavi cu osteomielita vertebrala,
respectiv 22% dupa proceduri spinale invazive, 15%
au o supuraie tegumentar,
-asocierea cu osteomielita vertebral este frecvent.
acute: < 12-16 zile
puroi + sepsis de
acompaniament

cronice: luni - esutul de

granulaie n
spaiul epidural
 Abces epidural spinal:
Dureri spinale, febra inalta, sdr miofascial , sdr
radicular dependent de nivel, sdr compresiv
medular
Factori de risc: DZ, narcomania, alcoolici, IR
Forma clasica cu furuncul cutanat se intilneste
numai in 15% cazuri
Clasificarea:
-acut (pina la 12-16 zile), des pe fn de sepsis cu
acumularea purulenta in spatiul epidural
Cronic (mai mult de 2 saptamini): tesut granular in
spatiul epidural, poate dura pina la citeva luni
Epidemiologie: 0,2-1,2 cazuri la 100 mii SUA
Toracic (50%), lombar (35%), cervical (15%)
 DD: HD, menigita, Tu, mielita acuta,
pseudomeningocel
Sursa de infectie:
-calea hematologica ( 26-50%): cutanat (furuncul-in
15% cazuri), calea parenerala (la narcomani i/v),
endocardit, infectie urinara, pulmonara,
odontogena.
-contagiere directa: escare, abces a muschiului
lombar, TVM penetrant, mediastinita, TVM vechi,
postoperator (preoperator examinare ineficienta)
PL: cu precautie de nivelul infectat, de dorit de
abandonat
Analize paraclinice, culturi bacteriologice
Examene radiologice (CT, IRM, mielografie)
toracal 50-80% - esutul adipos
abundent
lombar 17-38%
cervical 10-25%
La copii: mai frecvente cervical i
lombar; pot interesa 4-5 segmente
vertebrale, foarte rar pe toata
lungimea sacului dural
posterioare 82% - prin
nsmanare hematogen
anterioare 18% - abcesele
secundare unei osteomielite au TB
vertebrale circumfereniale (rar)
Abcesul epidural spinal
Patogenia abcesului epidural:

Insmnare hematogen de la distan

- metastaza septic a unui focar septic
periferic.
Prin continuitate:
-osteomielita vertebral cu extensie n
spaiul epidural,
-plgi penetrante spinale post traumatice,
-extensia escarelor de decubit i a
supuraiilor paravertebrale,
-rareori sinus dermal spinal
Iatrogen - puncii intrarahidiene i
paravertebrale, postoperator dup
intervenii spinale, excepional dup
intervenii chirurgicale abdominale.
Etiologie:

FLORA MONOMICROBIANA:
-Staph. aureus : 60-90% din cazuri
-Streptococi aerobi i anaerobi 18%
-Germeni gram negativi aerobi: E. coli,
Pseud. aeruginosa 13%
-rar: Staph. epidermidis, Str. pneumoniae,
Str.viridans, Brucella, Nocardia, asteroides,
fungi (Actinomyces israeli, Aspergillus),
parazii (Echinococcus), bacil Koch.
FLORA MIXTA: in 10% din cazuri
IN IMUNODEPRESII: Salmonella, Brucella,
E. Coli, Pseudomonas, mycobacterii, fungi.
In 12-25% din cazuri, culturile din LCR
sunt pozitive, cu toate c dura mater
constituie un obstacol anatomic ferm !
Abcesul epidural spinal
induce disfuncie medular
prin: -compresiune
mecanic -tromboza
arterelor i venelor spinale,
cu afectarea vascularizaiei
intrinseci medulare -
vasculit
 n abcesele epidurale acute, n funcie de mecanismul de formare
constatm:
abcesele prin abcesele prin
nsmanare hematogen continuitate
predomin fenomenele
locale: durere, contractura
fenomenele sistemice:
predomin durerea
febr, cefalee, stare local, fenomenele
confuzional, redoare de de iritaie radicular,
ceaf. semnele focale:
In abcesele epidurale cronice, tensiune focal
fenomenele sistemice sunt
reduse, febra poate lipsi,
tulburrile neurologice sunt
frecvente.
Mielografia pozitiv n epidurita
purulent
Explorarea prin RM: investigaia
paraclinic de elecie, se realizeaz nativ
i cu contrast Indic: 1. extensia
longitudinal spinal si paraspinal 2.
topografia leziunii in plan transversal:
anterior, posterior, circumferenial 3.
modificrile osteomielitice ale corpului
vertebral 4. permite vizualizarea
membranelor abcesului Pe secvenele
ponderate in T1: leziune epidural hipo
sau izointens, hiposemnal in caz de
osteomielit vertebral. Pe secvenele
ponderate in T2: leziune epidural
hiperintens, cu priz de contrast dup
Gadolinium: omogen dens, neomogen,
cu priz fin de contrast periferic.
Coexistena discitei genereaz
hipersemnal.
Tratament de urgen

Complex: chirurgical, medical, coroborat cu

tratamentul focarelor septice periferice. ntruct
decompensarea neurologic poate duce la
modificri ireversibile n cteva ore - deficite
neurologice complete !, chiar la bolnavi cu
evoluie aparent favorabil, examenele
neurologic i neuroradiologic se fac n
dinamic, evitnd astfel apariia sechelelor
neurologice.
 Tratament chirurgcal:
Scopuri:
-ex bacteriologic
-inlaturarea acumularii purulente (in cazul
osteomielitei- laminectomie, rezectia osului
afectat macroscopic)
Drenarea postoperatorie cu infuzarea
antibacteriana
Postoperator antibiotico-terapie conform
insamintarilor 3-4sapt parenteral, apoi 3-4 sapt
per os
Antibioterapie, asociata gestului chirurgical: 2-8 sptmni,
cel puin 6 sptmni dac se asociaz osteomielita

Antibiotic antistafilococic: Targocid 400 mg/zi, Linezolid 2 g/zi iv,

Clindamicina 2-3 g/zi g/zi. + Aminoglicozid
Cind nu se cunoate sursa de infecie, iar culturile rman
negative:
-Ceftriaxon 2g/zi+ Vancomicin 2g/zi+ Rifampicin
600mg/zi sau
-Cloramfenicol 4g/zi+ Vancomicin 2g/zi
Dei tratamentul este n general asociat, medico-chirurgical sunt
situaii n care acesta poate fi numai medical: lipsa deficitului
neurologic, contraindicaii chirurgicale.
 Prognostic:
Precocitatea diagnosticului: -stadiul bolii -
este de preferat a efectua gestul
chirurgical in stadiul de iritaie radicular -
calitatea tratamentului chirurgical:
indeprtarea puroiului i a esutului de
granulaie -antibioterapia efectuat intit -
recuperarea i nursingul aplicat bolnavului
Rezultate: -vindecri
ad-integrum: 38%
-mortalitatea: 5-20%
 Abcesele medulare

Definitie: procese supurative localizate

intramedular, de obicei produse prin diseminare
hematogen cu localizare mai ales toracic
Sursa de infecie sunt infeciile pulmonare
Etiologia este dominat de Staphilococcus
aureus i streptococi.
Tabloul clinic este asemntor abceselor
epidurale, diagnosticul fiind imagistic: CT, RM.
 Tratament:

Chirurgical - evacuarea prin mielotomie a

supuraiei intramedulare prin abord posterior
median, drenaj.
Antibioterapie, similar ca n cazul abcesului
epidural.
Tratamentul focarului infecios primar.
 Abcese paravertebrale
Frecvent cervical si toracal paraspinal
Abcesul muschiului psoas
Abcesele paraspinoase apar prin
distructia corticalei osoase adiacente,
depasarea periostului, infectia
patrunde de exemplu in teaca
muschiului psoas.
Manifestarile clinice ale abceselor
paravertebrale sunt frecvent
nespecifice: dureri abdominale sau in
flanc, cu iradieri spre coapsa spontan
sau la mobilizare.
 Osteomielita vertebral:
-2-4% dn supuratiile spinale
Factori predispozanti: DZ,
alcoolism, narcomanie,
hemodializa, la virstnici fara focare
primare
Des cu deformai cifotice, colaps
vertebral
Cl: sdr miofascial, dureri locale, sdr
radicular, sdr infectios generalizat
Sursa de infectie: infectie cutanata,
postoperator, infectie urinara sau
abdominala, in 37%-idipatic
 Boala Potta (osteomielita TBC): la persoane social
vulnerabile mai des, simptomatica de luni de zile, cu
afectarea mai multor nivele, mai des toracic nferior si
lombar superior, tendinta de afectarea corpurilor
vertebrali, fara atingerea complexului posterior, des
cu abces cutanat sau muscular regional, se poate
asocia cu compresia radiculara sau medualar din
cauza formari proceselor fobrotice locale
Diagn: depistarea bacilului Koch (R.Pirke), Rx, CT, IRM
Tratament: de electie conservatic, chirurgical in caza
de compresie severa cu defecit neurologic progresiv
 Discita:
Rar ca infectie primara prin afectarea nucleului
pulpos, si secundar ligamente si corp vetebral.
Cl: dureri locale cu crestere in intensitate la
orice miscare, istabilitate ortostatica, infectie
generalizata, sdr radicular, sdr miofascial local
Dign: IRM (de la 3-a zi), analize paraclinice, CT
(DD), EMG, scintigrafia (la b.Potta in 85%
negativ), fact reumatoizi (protein C reactiva), R.
Pirche (excluderea b.Pott), analize de laborator,
veridic este bopsia din chiuretajul discal, hemo-
urocultura de obicei negative
Tratam: imobilizare pe 3 sapt, antibiot i/v 4-6
sapt, apoi per os inca 4-6 sapt
Chirurg in 25%: in cazul unui diagn incert, cu
scop de decompresie, prezenta abcesului
concomitent, cu scop de stabilizare
 Examene paraclinice
Biologic:
-sindrom inflamator (! VSH > persist dup
intervenia chirurgical); proteina C
reactiva indicator de inflamatie mai fidel
decit leucocitoza care este normala sau
usor crescuta
Bacteriologic: examenele bacteriologice se
fac din puroiul extras prin puncie ghidat
CT din masa paraspinal sau puncie i
aspiraie de la nivelul discului ! Culturile se
fac pentru: bacterii aerobe si anaerobe,
fungi, bacili acid-alcoolo rezisteni
 Discita spontana
Juvenila pna la 20 ani
Senila: la pacienti decompensati somatic (DZ,
alcoolism, imunocomprosmisi, narcomanie)
Juvenil mai des la 2-3 ani, mai des lombar,
toracic, apoi cervical, copii refuza la sezut pe
scaun, dureri spinale > 9 ani, sdr infectios
generalizat usor exprimat, de obicei peste 9-22
sapt vindecare fara recidive
Diagn: analize paracli, bacteriologice,
imagistice
Tratam: antibiot 4-6 sapt, imobilizare
 HEMATOGENOUS SPREAD

1) Differences in blood supply in children and adult:

 Discita postoperatorie:
Inc de 1-4 sapt postoperatot poate fi pina la 8 luni
Cu sdr infectios generalizat cu febra pina la 39
grade, frisoane, sdr astnic generalizat
Sdr miofascial exprimat cu dueri violente la efort
fizic minim
Dign: paracl, insemintari, C-reactiva, imagistic
(IRM),
Tratament: imobilizare, antibiotice 4-6 sapt i/v,
apoi per os inca 4 sapt, simptomatic
2) Blood supply of the vertebrae:

Batsons plexus
 CLINICAL PRESENTATION
Back / neck pain RED FLAG OF BACK PAIN:

Constitutional symptoms AGE <15 OR >55

THORACIC BACK PAIN
Fever / malaise / anorexia NIGHT PAIN
CONSTANT & PROGRESSIVE
Neurological deficit: S/SX
FOCAL NEUROLOGICAL
according to the level of vertebra DEFICIT
HX OF MALIGNANCY
Non specific in children IVDU
IMMUNOCOMPROMISED
o/e: tenderness, limited ROM
 Radiological investigation:
a) Plain x-ray:

Narrowing of
intervertebral space

Destruction of
vertebral body
 b) CT scan: Axial view of cervical ver
Destruction of vertebral b

Investigatii neuroradiologice -RM (dup 3-5 zile de la debutul

simptomelor) -Scintigrafia (dup 7 zile) -Rx. Coloana
vertebrala (dup 2-4 sptmani): pensarea spatiului
intervertebral, eroziunea platourilor vertebrale adiacente
c) MRI with contrast enhancement:

Retropulsed bony fragment

Collapse of vertebral body compressing the spinal cord
 TREATMENT

MEDICAL: SURGICAL:
CRIB Indications:
Analgesia Failed medical treatment
Intravenous abx 4-6/52 Presence/development of
neurological signs
improvement
Drainage of soft tissue
Oral abx 6-8/52
abscess
Spinal brace Methods:
Decompression
Stabilization
 Pronostic:
- La tineri pronostic mai bun; la adulti
pronostic mai prost, indeosebi la cei cu factori
de risc , interesarea segmentului cervical -
Intirzierea tratamentului poate avea
implicatii neurologice - Recidiva infectiilor
spinale 0-4% - Mortalitatea infectiilor spinale
20% (scade prin diagnostic precoce,
identificarea etiologiei, tratament specific) -
Dupa gestul chirurgical aparitia agravarii
neurologice este asociata cu recidiva. -
Existenta unei laminectomii poate exacerba
agravarea neurologica.
Infecia rnii postoperatorii
debut dupa 1-2 saptamini
dupa interventie
chirurgical, des cu
dehiscen de suturi, sau
semne de inflamaie local
Clinic parcurge aceleai etape
ca i orice infecie spinal
Imagistic stare dup
operaie, prezena coleciei
purulente, de elecie este
investigaia prin IRM cu
contrast
 Tratament:
Chirurgical cu revizia plagii, excizia tesuturilor
necrotizate, revascularizaia mrginilor,
drenare extern cu lavaj de antibiotice ( dup
spectru de preluare la cultur)
 Mulumesc de atenie !!!!