Efectuat: Rezidenta an.

IV Rusu Tatiana

 Schwanoamele ocupa un capitol important in patologia

neurochirurgicala, datorita problemelor de diagnostic si tratament. Reprezinta 5-10% din totalitatea tumorilor intracraniene, din care cele mai frecvente sunt cele acustice . Schwanomul se dezvolta predominant in fosa craniana posterioara pe NN.V,VII,VIII,IX,X,XI sunt leziuni extraaxiale ce provin din cisterna si alte structuri , sau din resturi embrionare, care necesita diferentierea de tumorile din vecinatate care pot invada baza craniana prin extensie de la osul pietros sau baza de craniu, sau pot fi secundare Tum. exofitice de trunchi cerebral, cerebel, ventricol.

De origine nervoasa: Neurinoame: -acustic- 80-85% - trigeminal-1% -facial-0.7% -nn mixti : 0.5% De origine meningiala: meningiom: 6-8% De origine embrionara si malformativa: -chist epidermoid: 2.5-3% -Chist arahnoid: 0.2-0.4% -lipom: 0.1-0.5% Tumori metastatice: 0.2%

 Tumora ia nastere nu din nervul acustic, ci din teaca

neurimilara a diviziunii superioare a nervului vestibular, zona ,,Oberstein-Redlich,, dispusa la 8-12 mm distal de trunchi, in vecinatatea porului acustic intern. In 95% cazuri este unilaterala, cele bilaterale sunt patognomice neurofibromatozei tip 2 (cel ,,in ciorchine,, b.Reclinghausen-Histologic este benigna, aparitia ei este legata de pierderea unei gene supresoare tumorale de pe bratul lung al cromosomului 22, care infiltreaza fibrele nervoase, spre deosebire de neurinomul acustic in care celulele tumorale deplaseaza fibrele nervoase.

 Faza otologica:
Hipoacuzia Crize verteginoase Sdr cohlear (surditate labirintica partiala(sunete inalte), Sdr vestibular, semne de atingere trigeminala, reflexul corneana poate fi diminuat

Faza otoneurologica:
Surditate, vertij, afectarea trigiminala, faciala, cefalee occipito-nucala ipsilaterala Faza neurologica:

Sdr de atingere a NN cranieni (V,VII,VI (diplopie, strabism convergent), NN gaurei posterioare(pareza corzilor vocale,tulb.de gust in 1/3 post a limbii, tulb de deglutitie), Sdr cerebelos, Sdr de compresiune a trunchiului cerebral Faza SDR HIC Fza finala (compresiunea tr cerebral, SDR de angajare a amigdalelor ceebeloase)

 Gradul I

intracanalicular de forma cilindrica sau ovala, cometa sau ,,ICE CREAM,, Se dezvolta in special posterior si inferior de conductul auditiv intern fiind limitata anterior de N.VII

 Au efect de masa pe

structurile vecine, comprimind cerebelul, puntea, pedunculul cerebral mijlociu si ventricolul IV, pot hernia supratentorial prin incizura cortului cerebelos

 Caracter heterogen mai

ales tum mari ce au o structura mixta: Modificarile chistice apar ca arii focale bine delimitate similar ca LCR Secventele 3D FSE T2 permit o buna delimitare a tumorii, putind evidentia tum mici datorita contrastului intre LCR din cisterna si CAI si tum cu hipoecogenitate

 Meningeoma(configuratie hemisferica, excentric in raport cu porul acustic,

hiperdens, calcificari frecvente, extindere fasa cerebrala mijlocie)

Schwanomul facial(limitat in conductul auditiv intern, extensia in canalul

Tumoare epidermoid(tendinta de extindere in spatiul Lipoma, Limfom Metastazele Papilom de plex coroid, Tumori intraparenchimatoase

facial si interesarea ganglionului geniculat, CT: largirea canalului facial cu aspect tubular caracteristic)

subarahnoidian adiacent puntii, fara compresiune importanat de punte, cerebel, ventricolul IV)

pedunculate, meduloblastom, hemangioblastom, sarcoidoza etc.

 Simtoamele de compresie a nervilor V,VI,VII. Otalgia, plegia sau pareza facial i schimbarea gustului se ntmpl

cnd tumoarea se mrete i compreseaz al V-lea i al VII-lea nerv. Aceasta se ntmpl cnd tumoarea este mai mare de 2cm. Funcia nervului facial este gradat clinic n scara House i Brackmann.
Simtoamele compresiei trunchiului cerebral i altor nervi

cranieni Tumorile mai mari cauzeaz compresii a trunchiului cerebral (cu ataxie, diplopie, H/A, semne cerebrale i dac se depisteaz trziu coma dereglri respiratorii, moartea) Obstrucia cilor lichidiene de tumori mai lari (de obicei de 4 cm) poate produce hidrocefalia cu creterea tensiunii intracraniene. Rareori implicarea nervului VI poate cauza diplopia.

 Semnele si simptoamele clinice

Marimea tumorii
Virsta pacientului Optiunea pacientului

Situatii speciale

1.Tratament chirurgical versus non chirurgical 2. Selecia abordului chirurgical 3. Ablaia total sau subtotal 4. Situaii speciale: Pacienii care au dezvoltat hidrocefalie preoperator. Pacienii cu neurofibromaroza tip 2 a. tumori bilaterale cu surditate total b. tumori bilaterale cu pstrarea auzului dintro parte. c. tumori bilaterale cu pstrarea auzului bilateral Pastrarea auzului de partea depistarii auzului

 Observatie si

supraveghere imagistica la 3 luni, timp de un an Daca este stationar-se urmareste la 6 luni si un an Accentuarea simptomelor impune tratament chirurgical

 Stereotaxie

Chirurgie:
Tumora

intracanaliculara-abord prin fosa medie sau posterioara Daca depaseste porul se abordeaza numai prin fosa posterioara

 Radiochirurgia este

optionala Tratament chirurgical: Abord suboccipital daca auzul este prezervat Abord translabirintic daca auzul este pierdut

 Tratament chirurgical:

Abord translabirintic
Abord suboccipital este

de electie Auzul se prezerva: -Tumori sub 2,5 cm-50% -Tumori peste 3 cm -10%

 Abord suboccipital

Riscul de afectare a NN

cranieni este majora Tumori peste 50 mm: defecit de tratat decompresiunea intratumorala+radiochir urgie

 Evitarea leziunii trunchiului cerebral

Exereza completa a tumorii

Respectarea integritatii nervului facial

Conservarea auzului

 Pozitia in decubit

ventral

Pozitia

in decubit lateral

Incizia scalpului:

Punctele de reper:

 Retractarea cerebelului medial de tumora (spatulele

maleabile, tampoane) Deschiderea cisternei magna si evacuarea LCR atunci cind presiunea intracraniana este crescuta (incizia arahnoidei) Manitol la nevoie Montarea microscopului sau lupelor

 Identificarea pozitiei tumorii in cisterna cerebelo-

pontina: disectia arahnoidei si precizarea raporturilor cu NN cranieni inferiori (IX,X,XI) Expunerea infero-laterala a polului tumorii Identificarea N.VII in raport cu tumora (stimulare, monitorizare) Descoperirea polului superior si medial cu evidentierea trigeminului si a venei pietroase care poate fi sacrificata, mai ales in cazul tumorii mari

 In cazul tumorilor mici:

se identifica AICA medial si inferior de tumora plexul coroid din foramen LUSKA Se incepe decompresiunea intratumorala printr-o fereastra in capsula, dinspre lateral spre medial

 Consideratii speciale:

Ablatia subtotala este recomandata pentru: tumorile

mari care deplaseaza trunchiul cerebral, tum care adera ferm la N.VII, tum mari care pun in pericol pierderea auzului daca acesta este prezervat Repararea intraoperatorie a N.VII: atunci cind acesta poate fi salvat se practica grefa cu N.auricular sau dural dupa identificarea capetelor Ablatie de tumora in mai multe stadii

 Permite accesul lateral ctre canalul auditiv intern i unghiul

P-C permind nlturarea leziunilor UPC fr retracie cerebelar. Varianta lrgit permite vizualizarea bun a structurilor neurovasculare i nlturarea total a tumorilor indiferent de dimensiuni. Indicaii: Neurinomul de acustic manifestat prin pierderea auzului de dimensiuni nespecificate. Tumorile mai mari de 1,5 cm necatnd la persistena auzului.

Contraindicaii

Procedura este contraindicat la singura ureche la care este

pstrat auzul Otit medie la urechea ipsilateral

 Este o modificare a abordului subocciptal care este un abord clasic n

neurochirurgie. AR se efecruiaz mai anterolateral. Acbordul prevede accesul la ungiul ponto-cerebelos cu vizualizare bun a meatului acustic intern. Indicatii:
Tumorile mai mici de 1,5cm n diametru cu pstrarea auzului. Pacienii cu tumori mai mari de 1,5 cm crora le este

contraindicat abordul translabirintic.

Contraindicatii: Pierderea preoperativ a auzului - Tumorile gigante - Bulbul jugular plasat foarte nalt pn la marginea inferioar a meatului acustic intern. - Vrsta naintat

1. Timpul de efectuare a abordului este relative mai scurt dect cel translabirintic, ns suturarea durei la finele operaiei majoreaz longivitatea operaiei. 2. Permite pstrarea auzului 3. Controlul mai bun a nervilor cranieni plasai mai jos. 4. Expunerea mai bun a unghiului pontocerebelar n comparaie cu abordul prin fosa cerebral medie. 5. Tumorile de orice dimensiune pot fi nlturate total.

1. 2.

3. 4. 5. 6.

Este nevoie de retracie cerebelar. Retracia prelungit poate duce la edem i ischemie. Imposibilitatea de a vizualiza poriunea de 3-4 mm n canalul auditiv intern, cu riscul de a lsa rmie de tumoare. Incidena recidivelor in astfel de abord este de 10% Dificultatea identificrii nervului facial n comparaie cu ATL. Hematoamele n loj sunt mai deficil de nltura di cauza edemului cerebelar. In tumorile gigante nervii inferiori snt in risc mai mare dect n ATL. Incidena mare a cefaleilor postoperative.

 Indicatii:
Tumorile mai mici de 0,5 mm cu acuitatea auditiv

pstrat.

Contraindicaii
Tumorile mai mari de 0,5 cm Pacienii mai n vrst de 60 ani din cauza ce dura

este mai puin rezistent i poate fi afectat n timpul nlturrii osului temporal

 Tehnica chirurgical

Pacientul poziionat n poziia supinatorie. Incizia

ncepe chiar anterior de incizura i se extinde superior la 7-8 cm. Lamboul cutanat este deplasat de pe fascia superficial a muchiului temporal. Se face incizia muchiului temporal i scheletarea osului temporal. Defectul osos de 45 cm. Extradural este detaat dura de faa superioar a osului temporal.

 Avantaje: Vizualizarea total a canalului auditiv intern, ceia ce

permite nlturarea total a tumorii Posibilitatea pstrrii acuitii auditive Incidena fistulelor lichidiene este extrem de joas. Dezavantaje:

Cmpul operator adnc i accesul restrns. Limitarea controlului unghiului P-C. Controlul hemoragiei intraoperatorii este mai deficil. Este nevoie de retracia lobului temporal. Funcia nervului facial postoperator este mai rea comparativ cu ATL n tumori de aceiai dimensiuni. este mai deficil de nlturat hematoamele postoperatorii de unghi P-C comparativ cu ATL.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hemoragia Infarctul Fistula LCR Meningita Edemul cerebral Deficitul nervilor cranieni Tumoare rezidual Ataxia Altele
embolizmul aerian pneumocefalia hidrocefalia cefaleia tinitus

Generale:

1.
2.

3.

Atelectaziile i pneumonia tromboza venelor profunde i embolia pulmonar Infectarea plgii

1)

2) 3) 4) 5) 6)

Depistarea nervului facial este mai uoar i traumatizarea lui este mai rar n astfel de abord. Lipsa retraciei cerebelare Expunerea excelent a unghiului pontocerebelos Drilarea este extradural Dac postoperator se acumuleaz hematom atunci el este mai uor de nlturat Incidena fistulelor lichidiene este mai mic dect n alte aborduri.

Dezavantaje:

1. 2.

Pierderea total a auzului de aceiai parte a operaiei. Unii chirurgi propun combinarea abordului pentru tumorile masive

 Monitorizarea electromiografica a N.VII

Potentiale evocate spinale

Potentiale evocate auditive

 Tum. Peste 3 cm-paralizie faciala temporala in 20%

cazuri si defenitiva in 1,5% Tum sub 2,5 cm-pierderea auzului in 50% din cazuri Tum peste 3,5 cm- risc de afectare a NN gaurii rupte posterioare si N.V

 Mortalitate, Morbiditate: in anii 60 mortalitatea era

30-30%, in prezent 1-2% Complicatii postoperatorii: Hematom in focarul opeartor Ramolisment ischemic cerebelos 0,7% Meningita 5,7% Fistula LCS 27% Hidrocefalia care necesita sunt 6,5%

 Paralizia de N.VII

Tulburari de echilibru
Dureri nucale, cefalee Tulburari oculare

Paresteziii faciale
Afectarea N.V Leziuni de NN inferiori

Suferinta de trunchi cerebral

 In general este in pozitie

antero-interna fata de conductul auditiv intern, cu extensie spre fosa posterioara si fosa temporala, cu aspect in bisac CT: izodens, cele mari au aspect heterogen prin arii hipodense (chiste intratumorale) RMN: Omogen sau heterogen (Prin arii chistice)

Abord suboccipital:

CT cerebral:

 Localizare frecventa la nivelul ganglionului geniculat

sau in canalul facialului, dezvoltarea in canalul auditiv intern sau UPC fara extensie intracanalara este rara, leziunile mari pot ocupa in intregime conductul intern si au extensie lateral in urechea medie sau anterior in fosa craniana mijlocie. Aspect CT: masa izodensa sau descret hipodensa , pozitie antero-medial fata de N.VII intermediali si VIII intracanalari 3D FSE stabilesc topografia leziunii si raportul cu NN intracanalari

 Schwanom de N. trohlear:

Schwanomul for.jugular

sting