Tulburari de ritm si conducere in IMA

Prezenta aritmiilor in faza acuta a IMA ste raportat in diverse statistici la 72-96% din bolnavii internati. Se stie deasemeni ca numeroase aritmii severe apar in faza prespital astfel ca putem considera ca aritmiile apar in !!% din cazuri. Aritmiile sunt mai frecvente si mai periculoase cu cat zona de necroza este ma mare. "ulburarile de conducere apar de re#ula prin actiunea directa a necrozei sau isc$emiei si mai rar prin refle%e va#ale initiate in infarctele inferioare. Aritmiile ventriculare: Se deosebesc trei faze de #enerare a aritmiilor ventriculare& faza precoce in primele '! de minute& corespunde fazei prespital( se caracterizeaza prin frecventa ridicata a )* primare si a ta$icardiei ventriculare sustinute faza intermediara cuprins intre 6-72$ este caracterizata prin aritmii ventriculare cu mecanism ectopic( iar )* primara este rara faza tardiva apare dupa 72$ se caracterizeaza printr-un numar relativ redus de aritmii ventriculare( corespunde )* primare tardive cu pro#nastic mai rezervat +%trasistolele ventriculare& apar practic la toti bolnavii( in mod clasic se considera ca e%trasistolele frecvente ,peste -.min/ multifocale sau precoce ,fenomen 0."/ ar prefi#ura )* mai bine decat alte forme de e%trasistole insa s-a demonstrat ca 1!-2!% din )* apar fara a fi precedate de vreuna din cate#oriile de e%trasistole ventriculare( in replica multi bolnavi cu e%trasistole nu dezvolta )*. In consecinta valoarea pro#nostica a e%trasistolelor ventriculare este incerta. "a$icardia si flutterul ventricular& apar la !-1!% din cazuri( "* poate fi nesustinuta ,sub '! min/ sau sustinuta. "* sustinuta are potential de a de#enera in )*. In primele 21 $ "* este adeseori beni#na( autolimitanta sau cu raspuns prompt la tratament. "* tardiva este asociata disfunctiei de pompa si are mortalitate ridicata ,peste 1!%/ atat prin aritmie cat si prin insuficienta cardiaca. )ibrilatia ventriculara& apare la --2!% din bolnavii cu IMA. +a poate fi primara sau secundara. 3ea primara apare pe un cord competent $emodinamic sau cu disfunctie moderata de pompa. 4a randul ei este de doua feluri& precoce& apare in peste 5umatate din cazuri in primele 1 $ de la debut si in peste trei sferturi in primele 2 $. Se considera ca )* primara precoce resuscitata nu afecteaza pro#nosticul pe termen lun#. tardiva& apare la -6 saptamani de la debut si este de obicei asociata unor infarcte complicate ,infarcte anterioare intinse( infarcte cu blocuri ma5ore de ramura( cu ta$icardie sinusala persistenta/. Insuccesele resuscitarii sunt mai frecvente( iar pro#nosticul pe termen lun# este mai rezervat. )* secundara poate surveni in orice moment pe fond de soc cardio#en sau insuficienta cardiaca. +ste de fapt o modalitate de deces al unui miocard compromis. Supravietuirea se obtine la ma%im un sfert din cazuri( iar pro#nosticul de durata este foarte rezervat. Aritmiile supraventriculare: nu au #radul de risc letal al aritmiilor ventriculare( dar pot produce consecinte $emodinamice semnificative. "a$icardia sinusala& apare de cele mai multe ori ca o consecinta a unei disfunctii de pompa. Alte cauze includ& tromboza intraventriculara( tromboembolismul pulmonar( pericardita( febra. Are consecinte nefavorabile prin cresterea necesarului de o%i#en si reducerea ofertei prin scurtarea diastolei. "a$icardia sinusala persistenta dupa 12$ este de obicei asociata unui pro#naostic rezervat( semnificand cel mai des disfunctie de pompa semnificativa( sau fenomene tromboembolice.

+%trasistolele atriale& sunt cam la 5umatate din cazuri si au aceleasi cauze ca ale ta$icardiei supraventriculare. 6u au consecinte directe( dar pot prefi#ura aceste ta$iaritmii si in special )A( care sunt prost tolerate. "a$icardia paro%istica supraventriculara si flutterul atrial& apar la circa -% respectiv 2% din bolnavi. +le duc la o crestere a consumului de 72 si la reducerea perfuziei prin diastola scurta( si uneori la disfunctie acuta de pompa( de aceea trebuie tatate prompt. )ibrilatia atriala& ta$iaritmia supraventriculara cea mai frecventa in IMA - !- -%. Poate avea mai multe cauze& disfunctia miocardica latenta sau manifersta8 dilatatia atriala( indiferent de mecanism8 isc$emia acuta. In infarct complianta ventriculara este foarte redusa( de aceea pierderea pompei atriale scade 93 cu peste o treime8 in )A cu ritm rapid se adau#a cresterea necesarului de 7 2 si diastola scurta cu consecinte ne#ative pe zona de miocard cu risc. )A este asociata cu un pro#nostic rezervat atat prin sine insasi cat si prin faptul ca poate fi un martor de infarct intins cu insuficienta cardiaca. Tulburari de reperfuzie: 0itmul idioventricular accelerat& ritm ventricular cu 6!- ! bat.min( apare la !-2!% din bolnavi in primele 12$ de la debut. +ste frecvent asociat cu reperfuzia spontana sau terapeutica. 9e re#ula este beni#n si nu de#enereaza in )*. 3onsecintele $emodinamice sunt relativ mici sau nesemnificative. Bradiaritmiile si tulburarile de conducere: Sunt fie consecinta $iperva#otoniei asocate infarctelor inferioare( fie au substrat or#anic. :radicardia sinusala& frecventa in prima ora de la debut ,'!-1!% din cazuri/ dar incidenta se reduce la ; dupa 1 ore. +ste asociata aproape intotdeauna infarctelor inferioare care produc o stimulare va#ala. Semnificatia ei este beni#na pentru ca tonusul va#al este consideratun factor protector antiaritmic( iar pro#resia spre :A* complet sever este rara. :locurile atrioventriculare& In infarctele inferioare& tulburarile de conducere sunt de re#ula supra$isiene( :A* complet este frecvent precedat de :A* #r. I sau #r. II tip <enc=ebac$. In :A* #r. III ritmul este de obicei $isian( cu comple%e in#uste( frecventa 1!--! bat.min( de cele mai multe ori leziunea care produce blocul este reversibila( cu revenirea la ritm sinusal in '-7 zile. :locurile instalate tardiv dupa primele 21-12$ sunt mai frecvent ireversibile si au pro#nostic mai rezervat. In infarctele anterioare& tulburarile de conducere A* sunt de re#ula sub$isiene( :A* complet se instaleaza adeseori brusc in primele 2-21$ sau este precedat de o tulburare de conducere intraventriculara sau de :A* #r. II tip Mobitz II( ritmul este idioventricular de 1! bat.min( prost tolerat $emodinamic( cu comple%e lar#i polimorfe( ritmul este instabil electric( cu tendinta de de#enerare in ta$iaritmii ventriculare mali#ne( leziunea este de obicei definitiva fara revenire la ritm sinusal. 9e obicei infarctele anterioare capabile sa intrerupa toate cele ' fascicule ale tractului >iss( sunt intinse( des cu disfunctie importanta de pompa pana la soc cardio#en( pro#nosticul este rezervat. :A* complet apare la --2% din bolnavii cu infarct. Mortalitatea acuta in IM inferioare cu bloc complet este de circa -%( iar in cele anterioare cu bloc complet a5un#e la 7!%. :locurile de ramura& apar la !-2!% din cazuri dar numai 5umatate sunt acute( pestul fiind pree%istente. Atunci cand :09 sau :0S ma5or se instaleaza acut pro#nosticul este rezervat pentru ca& ele apar de obicei in infarctele inferioare intinse cu mortalitate ridicata prin disfunctie de pompa8 pot pro#resa spre :A* complet in special cand sunt insotite de :A* #r. I8 frecventa )* primare tardive ,'-1 zile/ este mult mai mare la cei cu bloc ma5or de ramura instalat acut. 2

'