CURS 2

STOPUL CARDIAC. RESUSCITAREA CARDIO-PULMONARA, PROTOCOALE ACTUALE. ENCEFALOPATIA POSTANOXICA ISCHEMICA, MENTINEREA FUNCTIEI CEREBRALE IN CURSUL RESUSCITARII. NOTIUNI DESPRE MOARTEA CEREBRALA. CONTRAINDICATII DE RESUSCITARE.

Stopul cardiac = cardiopulmonar = oprirea circulatorie = oprirea brusca a contractiilor cardiace eficiente, ce duce la lipsa perfuziei organelor vitale Resuscitarea cardio-cerebro-pulmonara (RCP=CPR)= Toate metodele tehnice si terapeutice utilizate pentru mentinerea debitului miocardic si cerebral pana la restaurarea hemodinamicii spontane eficiente, pentru intarzierea momentului mortii tisulare, permitand o fereastra de oportunitate de 4-5 minute in care se poate relua activitatea cardiaca fara leziuni cerebrale permanente Cuprinde masaj cardiac asociat cu ventilatie artificiala, suport vital avansat, droguri, defibrilare electrica, asigurarea caii aeriene invaziv, alte mijloace diagnostice/terapeutice

 principala cauza de deces in Europa (700.000/an)si SUA

(350.000/an) SUA: 1 stop la fiecare 90!

36% intraspitalicesti, din care 18% supravietuiesc pt.externare 64% extraspitalicesti, din care 2-9% sunt externati Dintre supravietuitori, doar 3-7% recupereaza integral functiile

neurologice

Etiologic

domina cardiopatiile (82,4%) boli respiratorii (4,3%) trauma(3,1%) boli cerebrovasc.(2,2%) asfixie(2,2%) Intoxicatii medicamentoase(1,9%) Anafilaxie, tentative suicid s.a.(0,9%)

Cauze de esec ale resuscitarii: anoxia, leziuni de reperfuzie,

leziuni neurologice, calea aeriana, circulatia etc.

Cardiace (deficit contractil miocardic primar sau secundar)

sau extracardiace (hipoxie de diverse etiologii); anestezia!!! Ritmuri EKG

ocabile: fibrilaia ventricular (FV), tahicardia ventricular

fr puls (TV) cele mai frecvente si prognosticul cel mai bun Nonocabile: asistolia, activitatea electric fr puls = disociatia electro-mecanica (DEM)

Cauze reversibile ale DEM:

5H
Hipoxie Hipovolemie Hipo/ Hiperkalemie/ Cauze metabolice Hipotermie Hidrogen ion(acidoza)

4T
Pneumotorax asfixiant Tamponada cardiaca Toxine Tromboza (coronariana/ pulmonara)

In protocoalele mai vechi:

absenta ventilatiei (priveste-asculta-simte) absenta pulsului carotidian absenta zgomotelor cardiace midriaza bilaterala (tardiv) cianoza progresiva (tardiv) daca pacientul este monitorizat EKG, inclusiv cu defibrilatorul, unda de fibrilatie ventriculara/asistola/disociere electro-mecanica

Protocol ILCOR 2010 (consens international american,

european, australian, neozeelandez etc., 359 experti din 29 de tari pe parcursul a 36 luni)
Pacient neresponsiv la manevrele de stimulare Nu respira sau respira anormal (agonic)

Formula (algoritmul) de resuscitare al lui Safar (>50 ani):

A. B. C. D. E. F. G. H. I.

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DRUGS EKG FIBRILLATION GAUGING HUMAN MENTATION INTENSIVE CARE

SUPORT VITAL DE BAZA = A,B,C SUPORT VITAL AVANSAT = D - I

Recunoaterea imediat a stopului cardio-respirator: pacientul nu rspunde la stimuli, nu prin cutarea pulsului! Masajul cardiac extern (MCE) iniiat rapid, meninut continuu, minim 100/min, n mijlocul sternului, cu un raport compresii/respiraii 30:2 element esenial n RCP, mai important dect ventilaia artificial. DECI C-A-B IN LOC DE A-B-C! Defibrilarea:

n FV sau tahicardia ventricular (TV) fr puls: ct mai precoce; 360 J din start la defibrilatoarele unipolare; un singur oc.
Droguri:

renunare la adrenalin n doze mari amiodarona antiaritmic de prim intenie n cazul FV refractare la 3 ocuri electrice
Hipotermia moderat postresuscitare

NERESPONSIV

AJUTOR!

PERMEABILIZARE CAI AERIENE

NU RESPIRA NORMAL

SUNA 112

30 COMPRESII

2 VENTILATII : 30 COMPRESII

1. Verifica siguranta mediului/locului 2. Verifica daca victima raspunde:

scuturare umeri sunteti bine / totul e in regula?

3. a) Daca pacientul raspunde:

se lasa pacientul in pozitia gasita se reevalueaza starea pacientului periodic

b) Daca pacientul nu raspunde: striga dupa ajutor pozitionare in decubit dorsal si se elibereaza caile aeriene

Daca pacientul respira normal: pozitie de siguranta, 112, evaluare Daca pacientul nu respira/respira agonic: 112, MCE min. 5 cm x min.100/min, eliberare cai aeriene, 2 ventilatii : 30 compresii pana cand soseste ambulanta sau pacientul respira normal sau salvatorul este epuizat Masaj fara ventilatie min.100/min daca salvatorul nu e capabil/nu doreste sa ventileze este net superior lipsei de resuscitare

Masaj cardiac de calitate, eficient: Rata adecvata minim 100/min. Profunzime adecvata minim 5 cm. Relaxare completa a toracelui intre compresii Intreruperi minime in MCE, <10 Mainile una peste alta, pe linia mediosternala inferioara (centrul toracelui) Actioneaza prin cresterea presiunii intratoracice si compresia directa a cordului Flux minim coronarian si cerebral, dar vital, mai ales daca primul soc electric este aplicat dupa mai mult de 5 de la aparitia stopului Ventilatia eficienta: Mentine oxigenarea sangelui Nu hiperventilatie! 500-600 ml/resp., 8 -10 resp./min., 1 resp/6-8 s. Fiecare respiratie administrata in 1 Pozitie de siguranta: daca pacientul regurgiteaza, pt.evitarea

aspiratiei; decubit lateral, capul in extensie si gura decliv, piciorul de deasupra indoit, mana de sub obraz indoita Resuscitarea integrata in echipa:
Pasii se efectueaza simultan, nu succesiv! Se integreaza salvatorii pe masura ce sosesc Se desemneaza un leader la echipe mari

Aplicata cat mai precoce posibil; fiecare minut de intarziere scade

sansele de supravietuire cu minim 10%! Daca se intarzie peste 5, trebuie precedata de CPR Fazele fibrilaiei ventriculare:
1. Electric (~4 minute) 2. Circulatorie (min. 4-10) epuizare energetic miocardic defibrilarea direct este ineficient masajul cardiac extern crete ansele unei defibrilri reuite 3. Metabolic n aceast faz supravieuirea este improbabil

Energie aplicata: 150-300 J bifazic sau maximum disponibil, 360 J

monofazic, socurile ulterioare egale sau cu energie mai mare Cate 1 soc, apoi se reia CPR 2, intreruperi minime sau deloc .. Ideal, resuscitatorii schimba rolurile la 2 sau 5 cicluri 30:2 .. Padelele aplicate subclavicular dreapta si submamelonar stanga Toti martorii evita contactul in timpul descarcarii (pericol de electrocutie) .. Elemente de care depinde defibrilarea eficienta:
Intervalul de la stopul cardiac la aplicarea socului Impedanta toracica, ce depinde de distanta dintre padele, pozitia lor, pneumotorax; cu cat este mai mica, cu atat energia aplicata trebuie sa fie mai mare Energia socului Alte elemente: dimensiunile padelelor, contactul cu tegumentele, presiunea aplicata padelelor, numarul de socuri aplicate anterior, ventilatia eficienta

Hipoxia
Se asigura oxigenare de cate ori este posibil cu O2 100% Se verifica excursiile toracice si MV Se intubeaza numai de catre personal calificat, fara intreruperea CPR Se verifica prin capnografie atat pozitionarea ST, cat si reintoarcerea circulatiei spontane

Hipovolemia (trauma, HDS, anevrism aortic rupt)

Reumplere intravasculara rapida + hemostaza chirurgicala

Hiper/hipokalemia, hipocalcemia, acidoza s.a. tulburari metabolice

Calciu intravenos se justifica doar la hiperkalemie, hipocalcemie si intoxicatie cu blocante de canale de calciu, nu de rutina

Pneumotorax asfixiant
Decompresie rapida prin toracocenteza pe ac/cateter inserat medioclavicular sp.2 ic sau medioaxilar sp.5 ic

Tamponada cardiaca
Dg.echografic rapid cardiocenteza sau toracotomie

Toxice/toxine
Daca se cunoaste substanta si exista antidot, acesta se administreaza Daca nu, masuri generale de suport vital

Trombembolia pulmonara
Se administreaza trombolitic doar daca se considera ca eforturile resuscitative pot fi eficiente/pot continua 90, cat dureaza pana cand tromboliticul isi face efectul

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.

Calea intravenoasa periferica: dupa fiecare drog se clateste cu 20 ml SF Calea intravenoasa centrala Calea intraosoasa tibiala sau humerala, mai ales la copii Calea traheala nu mai este recomandata in ghidurile 2010

Droguri in resuscitarea avansata

5.
6. 7.

ADRENALINA (fiole de 1mg/ml): 1mg/3-5min, dupa al 3-lea soc la ritmurile socabile sau imediat dupa accesul iv la cele nesocabile AMIODARONA (fiole de 150mg): in ritmurile socabile, imediat dupa adrenalina, bolus 300 mg in 20ml G5%, repetat dupa inca 3 socuri 150mg, apoi perfuzie 900mg/24h. Atentie: hTA si bradicardie! Atropina (f.1mg/ml) nu mai este indicata decat in cazuri documentate de hipertonie vagala (3mg bolus), nu la orice asistola. Lidocaina (f.1%10ml,100mg) - doar daca nu exista amiodarona; 1mg/kg (de obicei 100mg bolus), repetat, nu mai mult de 3mg/kg in prima ora Magneziu (f.50%) doar in hipomagneziemii documentate (ex.diuretice cu pierdere de K), torsada de varfuri, intoxicatie digitalica: bolus 2g lent(4ml 50%), se poate repeta dupa 10-15 Bicarbonat de Na (8,4%=1mEq/ml) doar la pH extrem acidotic 7,1, hiperkalemie, intoxicatie cu antidepresive triciclice; 50ml iv Calciu gluconic (f.10%10ml,1g) doar in hipocalcemie, hiperkalemie, intoxicatie cu blocanti de calciu; 1g iv, eventual repetat

RESUSCITAREA NU SE INCHEIE ODATA CU REVENIREA CIRCULATIEI SPONTANE! OBIECTIVELE PRECOCE SI TARDIVE ALE TERAPIEI INTEGRATE POSTRESUSCITARE:
1. 2.

3.
4. 5. 6. 7. 8.

Optimizarea functiei cardiopulmonare si a perfuziei organelor vitale dupa revenirea circulatiei spontane Transportul/transferul victimei catre un spital/sectie de terapie intensiva cu facilitati de tratament integrat postresuscitare Identificarea si tratamentul sindroamelor coronariene acute, precum si corectarea cauzelor reversibile Controlul temperaturii (hipotermie controlata) pentru optimizarea recuperarii neurologice Anticiparea, prevenirea si tratarea MODS/MSOF Optimizarea ventilatiei pulmonare prin prevenirea hiperventilatiei /hiperoxiei pentru evitarea leziunilor pulmonare secundare Evaluarea obiectiva a prognosticului de recuperare Asistarea supravietuitorilor prin angajarea in reabilitare

DE APLICAT IN MAX. 1H DE LA PREZENTARE SAU IDENTIFICAREA DE SEPSIS SEVER SI DE MENTINUT MINIMUM 6 H, PANA LA ATINGEREA OBIECTIVELOR TERAPEUTICE, APOI REEVALUARI PERIODICE 1. CARDIOVASCULAR:

REPERFUZIE CORONARIANA IMEDIATA ATUNCI CAND EXISTA INDICATIE DE PCI monitorizare continua EKG 12 derivatii detectarea si tratarea aritmiilor trat.cauze reversibile troponina aspirina/heparina PCI/fibrinoliza fluide daca tolereaza dobutamina contrapulsatie OPTIMIZAREA HEMODINAMICA

cateter arterial TAs min.90 mmHg fluide 30ml/kg dopamina, norepinefrina, epinefrina CVC PVC, Swan-Ganz

OPTIMIZAREA SCHIMBURILOR GAZOASE

IOT capnografie titrarea ventilatiei Rx pulmonar pulsoximetrie/gaze sangvine

3. METABOLIC: CONTROLUL GLICEMIC

masurare repetata lactati K+ creatinina glicemie-protocoale insulina diureza; hemodializa evitare lichide hipotone - cresc edemul cerebral
combaterea frisonului facilitarea ventilatiei mecanice

4. SEDARE, RELAXARE MUSCULARA

DIAGNOSTIC, MANAGEMENT SI PROGNOSTIC AL LEZIUNILOR

evaluari repetate dg. coma, leziuni, moarte cerebrala EEG anticonvulsivante CT nativ excludere procese intracraniene

HIPOTERMIE TERAPEUTICA
masurare temp.centrala antipiretice racire iv + suprafata la 32-34C x 12-24h reincalzire lenta 0,5C/h

SCOR 1. MORT 2. STARE VEGETATIVA = treaz dar nu constient, nu interactioneaza cognitiv in nici un mod cu mediul ambient, nu fixeaza si nu urmareste cu ochii, se conserva functiile vegetative 3. INVALIDITATE SEVERA = capabil sa urmeze comenzi, dar este dependent de altii pentru activitatile zilnice simple 4. INVALIDITATE MODERATA = capabil de independenta in activitatile zilnice simple, dar nu poate fi reintegrat social si profesional datorita invaliditatii mentale/fizice 5. RECUPERARE BUNA, cu reintegrare socio-profesionala

Diagnostic absenta semnelor vitale (reactie la stimuli verbali/

durerosi, respiratie normala, miscari spontane), eventual lipsa pulsului carotidian (>1 an)sau brahial (<1an)10 s. sau puls < 60/min! Grupe de varsta: SUA Romania
Newborn=primele ore Neonate=primele 28 zile Infant=primul an Copil=pana la pubertate Nou-nascut=primele 28 zile Sugar=primul an Copil=1-18 ani

Rata compresiilor min.100/min, max.120/min. Profunzimea compresiilor min.1/3 din AP toracic 4-5 cm. Raport compresii :ventilatii 30/2 1; 15/2 2; 3/1 n.n.(SUA) Defibrilare electrica sub 1 an ritmurile socabile sunt extrem de

rare; RCP de calitate; intre 1-8 ani, 4J/kg, 50-75J, daca ritmul este socabil. Droguri: Adrenalina = 10g/kg/3-5min; Atropina = 20-40 g/kg; Xilina = 1 mg/kg; Bicarbonat Na 8,4% = 1 mEq(ml)/kg.

NERESPONSIV

AJUTOR!

PERMEABILIZARE CAI AERIENE

NU RESPIRA NORMAL

5 VENTILATII

15 COMPRESII

2 VENTILATII : 15 COMPRESII 1 MINUT

SUNA 112

1) Refuzul scris al pacientului/reprezentantului legal,

strict pentru RCP 2) Moarte cerebrala (exceptie donatori organe) 3) Boala cronica terminala sau cu procent de supravietuire 0%=ireversibila/fatala (cancer metastatic, pneumonie, insuficienta renala, sepsis sever, MSOF, AVC acut, CPR>30 min exceptie hipotermie, SIDA terminal) 4) Costuri nejustificate ale RCP (stare vegetativa persistenta, anumite traume intratoracice, probleme de demnitate)

PRESPITAL 1) > 15 min.de la colaps 2) Nu a fost demarata RCP pana la sosirea ambulantei 3) Sunt excluse cert hipotermia, inecul, supradozarea medicamentoasa/droguri si sarcina 4) Asistola > 30 sec pe monitor 5) Asistola > 20 min in ciuda a 20 min de suport vital avansat SPITALIZATI 1) Ordin scris DNR (cu exceptia unor cauze reversibile, ca asfixia mecanica, blocarea tubului de traheostoma, anafilaxia, inductia anestezica) 2) Pacientul nu va supravietui, in ciuda tentativei de RCP 3) Semne de prognostic infaust care permit etic oprirea suportului vital la pc.fara hipotermie terapeutica:
a) b) c)

Absenta reflexului fotomotor pupilar in ziua 3 Absenta raspunsului motor la stimulare dureroasa in ziua 3 Lipsa raspunsului cortical bilateral la potentiale evocate somatosenzitiv ale nervului median dupa 72 h la pacienti normotermici

DEFINITIE = incetarea ireversibila a tuturor functiilor creierului, inclusiv cele ale trunchiului cerebral CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Coma de etiologie cunoscuta si ireversibila: TCC, hemoragii cerebrale, tumori

primare, inec, spanzurare, sindrom postresuscitare.

Absenta raspunsului motor la durere (unghie/supraorbitar) Absenta reflexelor de trunchi cerebral

Apnee
Excluderea cauzelor reversibile: hipotermie, hipotensiune severa (soc),

diselectrolitemii, tulburari endocrine, medicamente, toxice, lentile de contact

2 examinari la 6 h interval adult (copil 7 zile-2 luni = 48h; 2 luni-2 ani = 24h;

2ani- 7ani = 12h), 2 medici primari ATI/ATI + neurolog ori neurochirurg

EEG izoelectric 30min., minim 2 determinari la 6h interval Teste aditionale de clarificare (optionale): angiografie carotidiana, potentiale

evocate auditiv/somatosenzitiv pe nervul median, echo Doppler transcranian, CT cu Te99

Coma profunda, flasca, areactiva Absenta ventilatiei spontane Absenta reflexelor de trunchi: ciliar, cornean, fotomotor, oculo-

vestibular, oculocefalogir, tuse, deglutitie, laringeal/voma, miscari oculare spontane/provocate; pupile midriatice sau intermediare (9-4mm) Absenta miscarilor spontane. Miscari posibile in m.cerebrala: spinale la flexia gatului/rotatia trunchiului, lente (Lazarus), miscari ce mimeaza respiratia, reflexe tendinoase profunde (superficial abd., tripla flexie), Babinski, transpiratie, tahicardie, HTA, absenta diabetului insipid. Testul de apnee: intreruperea analgosedarii cu min.6 h in prealabil, temp.> 35C; preoxigenare 10 cu 100%O2, AGS paCO2 = 36-40 mmHg; decuplare ventilator 10, oxigenare pe ST O2 = 6 l/min, AGS paCO2 = 60 mmHg; lipsa miscarilor respiratorii ce produc volum curent; recuplare VM Teste aditionale de confirmare a dg. sau de excludere a cauzelor reversibile