MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

UNIVERSITATEA "PETRE ANDREI" DIN IAI

nfiinat prin Legea nr. 408 / 20.06.2002
RECTORAT
CIF: 26596943
Sediul Didactic: Str. Grigore Ghica Vod, nr. 13, Iai
RECTORAT: Tel./fax: 0232 / 214.858; CENTRAL: 0232 / 210.474
Sediul Social: Str. Gavriil Musicescu, nr. 6, bl. 7, sc. A, Iai
Web: www.upa.ro; www.fapa.ro ; E-mail: office@upa.ro ; office@fapa.ro

FORMULAR DE NSCRIERE LA STUDII UNIVERSITARE DE

LICEN
I.1 Date personale ale studentului cu cetenie romn/strin
Numele de familie la natere (din certificatul de natere):
......................................................................................................................................................................
Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere, dac este cazul, conform
actului doveditor): ...
Prenumele: ........................................................., Iniialele tatlui/mamei: ....................... /...................,
CNP: ............................................................, Data naterii (Anul/luna/ziua): ............./...../......,
Locul naterii: ara de origine .., judeul/cod ar ..................................,
localitatea ..............................................
Sexul: M
F
Starea civil: Cstorit ()
Necstorit ()
Vduv ()
Divorat ()
Starea social special:
Orfan de un printe sau ambii prini
Provenit din case de copii
Provenit din familii monoparentale
Cetenia:
Romn, cu domiciliul n Romnia
Romn, cu domiciliul n strintate
Alte cetenii: .
Cetenia anterioar
Etnia: ..............................................; Domiciliul stabil: ara ., judeul/cod ar
.,
localitatea
..,
comuna
(dac
este
cazul)
, satul (dac este cazul) .
Adres: Strada ............................................, Nr......................., Bloc......................., Scar .............., Etaj
............, Apartament .........................., Sector
Actul de identitate: B.I / C.I / Paaport serie..................., nr............................., emitent
.., data eliberrii.., perioada de valabilitate..
Alte date personale (date de contact): Telefon fix ..........................., Telefon
mobil .............................., E-mail...................................................
Situaie special medical:
Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti: (se bifeaz de persoanele
aflate n aceast situaie pe baz de documente): ..
I.3.a Date privind pregtirea anterioar a candidatului (absolvent de liceu)
Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu
Denumirea instituiei (liceul: .....................................................................................................................
ara .., Localitatea , Judeul
Domeniul / Profilul: ...................................................................................................................................
Forma de nvmnt: ZI Seral FR ID
Anul absolvirii .............., durata studiilor , tipul diplomei (de bacalaureat sau echivalent)
., nr. i seria diplomei/adeverinei ..................................., emis de
., anul emiterii , numrul foii matricole care nsoete
actul de studii: ............, Media anilor de studiu: ; Media obinut la examenul de
bacalaureat:
Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studii anterioare n strintate):

Recunoaterea diplomei prezentate (Instituia Direcia ex: DGS i CNATDCU din MEN)
.....................................................................................................................................................................,
nr. i seria actului de recunoatere/echivalare
Situaie profesional:
Angajat: Locul de munc ....................................................................., Funcia ....................................
Neangajat
omer
I.3.b Date privind pregtirea anterioar a candidatului (absolvent de ciclu de nvmnt
universitar) Studii universitare absolvite (dac este cazul):
Denumirea instituiei de nvmnt superior: .
..
ara .., Localitatea , Judeul
Facultatea: .............................................................................................................................................
Domeniul / profilul: ...
Programul de studii / specializarea:
Titlul obinut: liceniat n .
Forma de nvmnt: ZI
FR
ID
Forma de finanare a studiilor: buget
tax
Durata studiilor (nr. ani / semestre): , Anul absolvirii:
Diploma obinut: Tipul (diplom de licen/echivalent/de master) ..,
Seria , Nr. .., Emitent ....,
Anul emiterii .., Numr foaie matricol / supliment la diplom ..
Alte observaii: Vizarea /recunoaterea diplomei prezentate (ex: DGS i CNATDCU)
., nr./seria actului de recunoatere/echivalare

Facultatea / Specializarea / Forma de nvmnt pe care dorii s o urmai (V rugm s

indicai primele trei specializri pentru care optai n ordinea preferinelor, notnd cu 1
prima preferin .a.m.d.)
Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei
Specializarea:
Forma de nvmnt:

Psihologie
IF (nvmnt cu frecven)

Facultatea de Asisten Social i Sociologie

Specializarea:
Forma de nvmnt:

Asisten social
IF (nvmnt cu frecven)

Facultatea de Economie
Specializarea:
Finane i bnci
Forma de nvmnt: IF (nvmnt cu frecven)
IFR

Contabilitatea i informatica de gestiune

IF (nvmnt cu frecven)

Specializarea:
Economia comerului, turismului i serviciilor
Forma de nvmnt: IF (nvmnt cu frecven) IFR

Facultatea de Drept
Specializarea:
Forma de nvmnt:

Drept
IF (nvmnt cu frecven)

Facultatea de tiine Politice i Administrative

Specializarea:
Forma de nvmnt:

tiine Politice
IF (nvmnt cu frecven)

Declar pe proprie rspundere c datele de mai sus sunt corecte.

II. De unde ati aflat de noi?

din mediul online (internet);

din mass-media;
de la prieteni.

Data,

Semntura,