Aplicatii clinice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale Curs 5 Prof.dr. Irina Holdevici 15.04.200 Psihoterapia cognitiv-comportamentala in atacurile de panica. !

pecificul atacului de panica. - se caracterizeaza prin activitate fiziologica brusca, apare din senin sau ca o reactie la confruntarea cu o situatie fobica - simptome fiziologice: o palpitatii o constrictie toracica o senzatie de sufocare o senzatie de lesin o transpiratii abundente o tremor al extremitatilor o genunchi moi - simptome psihologice: o senzatie de irealitate o dorinta imperioasa de a fugi o teama de nebunie, moarte sau de comitere a unui act necontrolat - primul atac traumatizeaza subiectul care se simte ingrozit, neajutorat si cu o puternica anxietate anticipatorie legata de posibilitatea reaparitiei acestuia - majoritatea atacurilor au tendinta de a se repeta - gravitatea tulburarii depinde si de frecventa atacurilor de panica; pot avea loc la cateva luni, saptamani, zile sau de mai multe ori pe zi Psihoterapia atacurilor de panica il ajuta pe client sa-si controleze starile respective, reducandu-le intensitatea si frecventa. n mare, terapia presupune: - relaxare practicata cu regularitate - exercitii fizice cu efort moderat - regim alimentar cu eliminarea substantelor stimulente !alcool, cafea, zahar, tutun etc." - deprinderea subiectului de a-si exprima deschis stari afective negative !ostilitate, tristete etc." - identificarea si modificarea gandurilor si atitudinilor disfunctionale negative. #rebuie sa i se explice clientului ca atacul de panica, desi pare o experienta terifianta, este total nepericulos, reprezentand o reactie fiziologica scoasa din context: reactia de fuga sau lupta din lumea animala. $ceasta reactie are rolul de a mobiliza organismul pentru a face fata pericolului. n cazul atacului de panica, reactiile sunt identice desi amenintarea nu exista. n agorafobie, reactiile respective apar in situatii care nu sunt anxiogene pentru majoritatea oamenilor !ex: magazin aglomerat". %aptul ca subiectul nu-si explica aparitia reactiilor le face si mai amenintatoare, teama amplificand reactia. "eclansarea atacului de panica. - unii autori considera ca la baza atacului de panica ar fi un dezechilibru fiziologic aparut in urma unui stres prelungit !peste &'( dintre pacientii studiati prezinta un deficit de calciu si magneziu, altii prezinta episoade hipoglicemice" 1

alti autori considera ca atacurile de panica sunt rezultatul unui cumul de factori stresanti !acestea nu apar din senin, desi asa par"; totusi, nu toate persoanele stresate fac atacuri de panica; se pare ca este vorba de o activitate crescuta a sistemului neurovegetativ; hipertiroidia a fost si ea legata de atacurile panica deoarece subiectul nu reuseste sa identifice o situatie amenintatoare exterioara, el va avea tendinta sa atribuie pericolului chiar senzatiilor fiziologice pe care le interpreteaza ca fiind o amenintare la adresa vietii sale !gandul clientului: daca ma simt rau, inseamna ca sunt bolnav" si ca raspuns la senzatiile fiziologice subiectul isi va spune in gand: o palpitatii ) voi face un atac de cord si voi muri o sufocare ) respiratia mea se va opri, ma voi asfixia si voi muri o ameteala ) voi lesina si voi cadea o irealitate, dezorientare ) voi innebuni o slabiciune in picioare ) voi cadea o reactii la toate senzatiile corporale ) imi voi pierde complet controlul pe masura ce clientul isi spune in gand cele de mai sus, el isi va amplifica senzatiile fiziologice; astfel, se formeaza un cerc vicios care va contribui la sporirea panicii si care nu poate fi spart decat daca pacientul va constientiza absenta pericolului. $stfel, el trebuie sa afle ca: o atacul de panica nu va produce o imbolnavire sau o oprire a inimii; palpitatiile pot speria subiectul, dar nu sunt periculoase. *ercetarile au demonstrat ca un cord sanatos poate suporta pana la +,, batai-minut timp de mai multe zile. n cazul unei boli de inima se produc modificari vizibile la electrocardiograf. *lientul trebuie invatat sa stea linistit si sa astepte sa-si revina. o atacul de panica nu va provoca oprirea respiratiei si sufocarea pacientului !nici constrictia toracica". n timpul atacului de panica se produce o contractura a muschilor gatului si toracelui, de aici diminuarea capacitatii respiratorii. .xista insa un reflex care va forta subiectul sa inspire atunci cand aportul de oxigen este prea mic. Pentru a demonstra, se poate cere subectului sa faca o apnee voluntara timp de un minut si va aparea tendinta de a inhala mai mult aer !trebuie facut doar in cabinet". /a fel apare si in atacul de panica, tendinta de a inhala mai mult aer, iar acest lucru nu va provoca lesin. Pentru ca inima bate mai repede circulatia este accelerata, deci lesinul iese din discutie. n cazul lesinului se intampla exact invers: tensiunea scade, inima bate mai rar !subiectul cu fobie de sange, vezi curs 0". o atacul de panica nu va provoca pierderea echilibrului. $desea, la instalarea atacului de panica, subiectul are o senzatie de ameteala. *lientul trebuie informat ca acesta nu este un fenomen periculos si ca va disparea repede. n cel mai rau caz, poate fi vorba de o tulburare a urechii interne. $tacul de panica nu va avea drept urmare caderea subiectului si nu-l va opri sa se deplaseze chiar daca isi simte picioarele moi. 1ecretia de adrenalina din atacul de panica produce vasodilatatie in picioare de aceea apare senzatia de slabiciune musculara, iar reactia anxioasa amplifica acest simptom. 2

o atacul de panica nu duce la nebunie; respiratia accelerata din atacul de panica produce o vasoconstrictie cerebrala ce determina senzatia de dezorientare sau irealitate. o atacul de panica nu-l va determina pe client sa-si piarda controlul, subiectul va avea doar impresia de pierdere a controlului sau de comportament absurd. 2bservatiile clinice arata ca nu exista decat riscul ca subiectul sa fuga din acel loc. /ipsa autocontrolului este o fictiune. #ehnici de contracarare a atacurilor de panica. $ceste tehnici au rolul de a destrama legatura dintre senzatiile corporale si gandurile negative catastrofizante, clientii care sufera atacuri de panica au tendinta de a interpreta senzatiile corporale mai neobisnuite in mod catastrofic !palpitatii 3 stop cardiac". $ceste interpretari au ca si consecinta concentrarea subiectului asupra senzatiilor corporale, ca urmare acestea se amplifica. 4upa 5ourne exista mai multe faze ale atacului de panica: %aza . a. factori declansatori externi !o disputa, veste proasta, stimul care actioneaza brusc" b. factori declansatori interni !modificari endocrine, scaderea glicemiei, hipocalcemie, contractii musculare" %aza . - usoara amplificare a unor senzatii corporale neobisnuite sau neplacute. %aza . - focalizarea atentiei spre interiorul organismului ce duce la amplificarea simptomului. %aza 6. - interpretarea catastrofica !subiectul isi spune in gand ca simptomele sunt periculoase si ca isi va pierde controlul". %aza 6. - panica nterventia terapeutica poate avea loc la nivelul fiecarei faze. n primele faze este posibil ca senzatiile fiziologice neplacute sa fie consecinta unui stres generalizat. n acest caz se recomanda relaxarea, exercitiile fizice, mentinerea unei diete si astfel se reduce probabilitatea aparitiei unor simptome datorate activarii sistemului nervos vegetativ. n acelasi timp, clientul trebuie sa identifice circumstantele care provoaca sau au premers atacul de panica sau au actionat cu cateva ore inainte sa-si restructureze atitudinea si stilul de viata. n faza se poate interveni in sensul deprinderii clientului sa utilizeze tehnicile de distragere si comutare a atentiei. n faza 6 are loc cea mai importanta interventie: clientul este invatat sa opreasca interpretarile catastrofizante ale unor simptome fiziologice si sa invete sa le tolereze, ca nepericuloase !sa traiasca cu ele". nitial ) sa identifice simptomele $poi ) sa identifice gandurile catastrofizante referitoare la simptom, precum si stabilirea conexiunii dintre senzatii si ganduri, dupa modelul: palpitatii ) infarct ) moarte

dentificarea unro explicatii alternative pentru simptomele fiziologice anxiogene. Alte a$ordari in atacurile de panica. - producerea voluntara a reactiilor fiziologice specifice !chiar in timpul sedintei de psihoterapie", ex: hiperventilatie voluntara, inspiratieexpiratie alerta; sa respire in punga de plastic. 4aca subiectul simte senzatii in securitate deplica, invata ca nu seintampla nimic rau cand apar aceste fenomene. - instruirea clientului sa nu lupte impotriva simptomelor atacului de panica, incercarea de a rezista- lupta, amplifica simptomele. #entativa de a evitareprima simptomele incipiente reprezinta o modalitate indirecta de a ne spune ca nu putem face fata, iar panica se va accentua. 1ubiectul trebuie sa adopte o atitudine mai constructiva, spunandu-si iata, atacul de panica s-a instalat din nou, voi lasa organismul meu sa-si declanseze reactiile si voi supravietui; am mai procedat la fel si alta data. - in terapie, atunci cand subiectul incearca sa lupte, se incordeaza mai mutl si astfel isi amplifica anxietatea. *lientul trebuie instruit sa relaxeze muschii si sa adopte o atitudine pasiva, de observator, oricat de neplacute ar fi reactiile sale. - unii autori fac deosebirea dintre: o anxietatea primara o anxietatea secundara - anxietatea primara consta in reactiile fiziologice din atacul de panica - in ceea ce priveste anxietatea secundara, subiectul se sperie singur prin ceea ce gandeste !nu pot sa fac fata, daca altii vad, trebuie sa ies de aici" - daca in privinta anxietatii primare se poate face ceva relativ simplu, in privinta anxietatii secundare o putem diminua prin invatarea clientului sa se lase in voia simptomelor, in los sa-si administreze sugestii anxiogene, sa-si administreze sugestii de autoincurajare !totul va trece, am mai facut fata si alta data, senzatiile pe care le traiesc sunt neplacute, dar le pot accepta, nu este periculos ceea ce mi se intampla" - clientul in timpul atacului de panica, trebuie sa lase timpul sa treaca; atacul de panica are la baza o descarcare mare de adrenalina, daca pacientul sta linistit, adrenalina se va metaboliza in 7-' minute. Indentificarea si monitori%area conditiilor in care apar atacurile de panica. - clientul isi poate spori autocontrolul constientizand conditiile in care apar atacurile de panica !cand este departe de casa, cand conduce etc." - cand atacurile de panica apar din senin, clientul va fi indrumat sa observe o perioada de doua saptamani, ce se intampla cu cateva ore inainte de atacul de panica si imediat inaintea atacului de panica !ex: suc dulce inainte, cafea etc." - facand effort de observare si monitorizare a atacului de panica, clientul devine constient ca nu mai este o victima pasiva si realizeaza un pas important in controlarea propriilor stari si a imprejurarilor de producere - dupa un anumit timp, clientul devine capabil sa sesizeze simptomele preliminare ale aparitiei unui atac de panica si sa-l opreasca inainte. !trategii de contracarare a atacului de panica in stadiul incipient. 2data identificate semnalele timpurii, avem strategiile: 8. retragerea 4

+. 7. 0. '. &. -

9. :. ;. -

daca un subiect este pe punctul de a se confrunta cu situatia fobica, este bine sa iasa din acea imprejurare pana cand anxietatea descreste retragerea consta in parasirea temporara a situatie fobice cu intentia de a reveni, nu este fuga, fuga intareste fobia. organizarea unei discutii cu o alta persoana !tehnica de distragere a atentiei" angajarea intr-o activitate fizica, miscarea determina o descarcare a energiei suplimentare data de adrenalina !ex: daca este la birou sa mearga in alt birou, la bufet" ancorarea in prezent se recomanda concentrarea atentiei asupra obiectelor din jur; ex: descrierea obiectelor dintr-o vitrina, mobilier sau sa atinga unele obiecte angajarea in activitati simple cu caracter repetitiv sa numere descrescator de la 8,,-8, sa numere bani desfasurarea unor activitati ce presupun concentrarea atentiei este mai dificil de realizat cand subiectul este foarte anxios sunt foarte eficiente pentru distragere daca subiectul este prins in ele !integrame, jocuri de calculator, monitorizare nivel de anxietate, realizarea unor calcule, planificarea activitatii cotidiene, sa se implice in activitati artistice, sa tina un jurnal etc." exprimarea deschisa a ostilitatii ostilitatea si anxietatea nu sunt compatibile, nu pot fi traite simultan observatiile clinice au evidentiat faptul ca anxietatea si panica au la baza sentimente reprimate de furie, ostilitate si frustrare i se poate cere clientului sa-si manifeste ostilitatea deschis, prin descarcare pe obiecte, poate lovi o perna, rupe o hartie, arunca obiecte fara valoare etc. trairea unei experiente placute obiective sa manance ceva placut, dar nu zahar, vizualizarea unei persoane- scene placute etc. oprirea gandurilor clientul este invatat sa inspire profund si sa-si spuna in gand stop atunci cand sesizeaza aparitia unor senzatii neplacute sau a gandurilor negative dupa repetarea de cateva ori, se poate trece la inlocuirea gandurilor anxiogene cu altele linistitoare, de tip suportiv totul va trece, sunt calm, puternic

!trategii de profun%ime !se refera la mecanismele atacurilor de panica" - supraactivarea fiziologica - vorbirea anxiogena - exercitii de respiratie abdominala, lenta si calma; pot reduce simptomele fiziologice ale atacului de panica. 1e realizeaza prin coborarea diafragmei, ce determina detensionarea sistemului nervos vegetativ. .ste indicata expiratia pe gura !caracter activ", inspiratia pe nas !caracter pasiv". 1e recomanda subiectului care a detectat simptomele timpurii ale atacului de panica sa respire abdominal timp de 7-0 minute. - exercitii de relaxare, separat sau impreuna cu gimnastica respiratorie - repetarea mentala a unor sugestii cu continut pozitiv. 6orbirea interioara cu continut negativ agraveaza atacurile de panica. n timp ce reactiile fiziologice apar brusc !anxietate primara", reactiile emotionale la acestea !anxietatea secundara" se datoreaza vorbirii 5

interioare cu continut negativ !cat de groaznice si periculoase sunt simptomele" *lientul trebuie invatat sa-si accepte simptomele si sa-si administreze sugestii cu continut linistitor. - practicarea exercitiilor de relaxare si respiratie controlata cu autosugestii linistitoare. /a aparitia primelor simptome ale atacului de panica, subiectul se relaxeaza si isi repeta in gand autosugestii cu caracter calmant. $cestea sunt si mai eficiente daca sunt insotite de exercitii de respiratie, dupa modelul inspiratiei ) calm, liniste, destindere; expiratie ) teama, agitatie, incordare sau inspiratie ) pot face fata acestei situatii, expiratie ) totul va trece si ma voi relaxa. $ceasta tehnica este uneori atat de eficienta incat poate chiar inlocui desensibilizarea in plan real sau o poate facilita.