SUBIECTE EXAMEN STUDENI 1.

idei delirante expansive Fac parte din comportamentul delirant :un comportament ce nu corespunde realitatii cu care se afla in certa contradictie si pe care o reda in mod cu totul deformat; pune stapanire pe constiinta individului si se mentine in ciuda cotradictiilor evidente cu realitatea. Ideea deliranta(Wahn, delusion): se exprim limpede, evolund pe fond de claritate a contiinei. Mecanismele delirului pot fi unice sau multiple, n le!tur cu fenomene perceptuale, ca ilu"iile sau #alucinaiile, sau cu fenomene ideative (intuiii, situaii ima!inate i interpretri). $ot fi : mrire, %o!ie (!randoare), invenie (!randoarea i invenia & n manie, sc#i"ofrenie, paranoia), reform, filiaie, erotomanice, mistice (reli!ioase); 2. idei delirante depresive 'e"i mai sus ... $ot fi de : persecuie, revendicare, !elo"ie, transformare i posesiune (delir meta%olic sau "oontropic), relaie (atitudinile, comportamentul, discursul celorlali fac referire la el), autoacu"are i vinovie, #ipocondriace (%oal, defect fi"ic), pre(udiciu, ne!aie (sd. )otard & demene avansate, de o%icei luetice, melancolie delirant n special de involuie, mai rar n strile confu"ionale de ori!ine infecioas. *indromul )otard & idei delirante depresive (melancoliforme) de enormitate (ne!aia lumii, corpului, or!anelor, morii) + imortalitate + ne!aie. ,ste rareori complet n depresia psi#otic (cel mai des sunt ideile de ne!aie a existenei unor or!ane). 3. tul ur!ri de li" a# -ul%urrile de lim%a( . vor%ire sunt consecutive tul%urrii de !ndire pe care, de altfel le i exprim, exteriori"ea". $ot fi: disl$%ii & tul%urri mentale ale lim%a(ului, consecutive modificrilor de form i coninut ale !ndirii, evolund fr modificri ale funciei lim%a(ului i aparatului lo!omotor disl$%ii de &$r"a sau dilso!ii ale activitatii ver%ale: & tul%urari de intensitate; inalitime; tim%ru& exprima tonalitatea afectiva. cand e e"itanta si incoerenta exprima anxietate, de"orientare & #iperactivitatea ver%ala ce poate apare in stari psi#otice(perioada maniacala a tul%urarii %ipolare; s/i"o paranoid); fa"a initiala a intoxicatiei cu etanol; intoxicatie acuta cu alte dro!uri; poate fi de mai multe feluri 0 simpla, %avarda(, cresterea cantitativa a limm%a(ului ca in isterie sau anxietete cu rol disimulator si compensator al unei insecuritati profunde. & ta#ifemie 0 cresterea ritmului & lo!oreea& cresterea ritmului si a fluentei vor%irii pana la pierderea sensului discursului(salata de cuvinte) & #iporeactivitatea ver%ala o Bradifemie o Negativism verbal (sc#i"ofrenia catatonic) o Barajul vorbirii i al gndirii const n ntreruperea %rusc a fluxului ver%al, urmat de o perioad varia%il de a%sen a emisiunii ideative i ver%ale, dup care i poate relua discursul, dar fr le!tur ideativ cu coninutul anterior apariiei %ara(ului, coninut pe care nici nu i&l reamintete. 1pare n sc#i"ofrenie. o Afemia (anartria) e tot o dispariie a lim%a(ului & avnd ca su%strat pierderea capacitii de exprimare ver%al prin le"iune neurolo!ic n afa"ia motorie & i fa de care pacientul este critic, fiind pstrat

contiina fa de aceast tul%urare. 1par uneori foneme ce exprim ner%darea, nemulumirea, ne!area. & mutitatea & imposi%ilitatea vor%irii datorat unei le"iuni n "ona cortical a lim%a(ului, asociat cu le"iuni ale aparatului auditiv & musitaia & vor%ire n oapt, ininteli!i%il, ntlnit n special la sc#i"ofreni & mutacismul & mutism deli%erat, voluntar & la simulani, la tineri normali ca reacie de protest, la oli!ofreni, demeni, psi#opai tot ca reacie de opo"iie. & dispariia lim%a(ului & "utis". 1cesta poate fi mutism a/inetic (sindrom & tul%urare de contiin + pierderea vor%irii i motricitii) & apare n le"iuni de corp calos, *211, reacii acute de oc, tumori; mutism a%solut (afemia, anartria) & sc#i"ofrenia catatonic; mutism electiv, mutism relativ, mutism discontinuu (semimutism). Mutismul se ntlnete n ne!ativism, idei delirante, stri stuporoase, simulare. & vor%irea supraela%orat, di%resiv!, 'ir'u"stan(ial! (manierist) & vor%ete mult, comunic puin datorit supraela%orrii discursului prin formule introductive, de politee, parante"e, con(uncii, remarci %anale etc. 3neori acest stil de vor%ire traduce o politee excesiv i inutil, c#iar nepotrivit. ,ste o tul%urare de form a vor%irii care const n diminuarea ritmului ver%al, n care sunt ncorporate detalii nesemnificative, care ndeprtea" discursul de scopul su, acela de a comunica ceva, e o pierdere a capacitii de a diferenia esenialul de neesenial, se insist pe detalii concrete, pro!resnd din aproape n aproape, fr capacitate de sinte" i exprimare. -otui, finalmente, dup insistenele medicului, care pune ntre%ri a(uttoare, pacientul reuete s comunice ceea ce avea de comunicat. *e ntlnete n de%utul sc#i"ofreniei , n intoxicaiile uoare, n stri confu"ionale. & vor%ire va!, alu"iv & neclar, formulri va!i, neterminate, eliptice, ciudate, c#iar misterioase & vor%ire stereotip & repetare ne(ustificat a unor poriuni de fra"e, expresii ce nu contri%uie cu nimic la preci"ia comunicrii & onomatomania & repetiia unor cuvinte, expresii !rosiere de o%icei n stri afectiv 0 ne!ative & palilalie & repetarea involuntar a ultimelor sau ultimului cuvnt din fra" (alii & tendina patolo!ic de repetare a unor cuvinte ntr&un ritm din ce n ce mai rapid) & n sindromul $,M1 ($ic/), sindroame postencefalitice & solilocvia & vor%ete sin!ur, fr intenia comunicrii, i dac e ascultat i dac nu. & ecolalia (asociat ecomimiei, ecopraxiei)& repetarea cuvintelor interlocutorului & n sc#i"ofrenia catatonic, demene & )en$"enele de perseverare (a vor%irii, a micrilor) sunt fenomene de 4auto&intoxicare5 cu cuvinte, micri, ca o consecin a repetrii inutile a operaiilor mentale care le !enerea", repetare care are loc dincolo de scopul iniial (de a comunica ceva prin cuvinte sau !esturi). 1par n tul%urrile or!anice ale sistemului nervos central (demene) su% forma palilaliei (repetarea unui cuvnt cu frecven crescnd sau lo!ocloniei (repetarea ultimei sila%e din ultimul cuvnt (simptom caracteristic fa"ei de stare a demenei 1l"#eimer). - psitacismul 0 este culmea incoerenei, sonori"area mecanic a unor foneme lipsite de orice coninut semantic & n idioie, demene avansate. disl$%ii de '$ntinut *. +iperti"iile ne%ative *unt modificari patolo!ice ale afectivitatii ce pot im%raca mai multe forme:

depresia 0 trairea intensa a unei dreri morale, a inutilitatii, a devalori"arii, pe fondul unei dispo"itii deprimante, insotita de ideatie lenta, in#i%itie motorie sau neliniste anxioasa. ,ste insotita de mimica si patomimica concordante. )onsta in diminuarea patolo!ica a pra!ului dispo"itional, fapt resimtit de pacient ca o neputinta, ca disparitie a c#efului de viata, poerdera caacitatii de a mai functiona profesional - depresia de doliu - aneste,ia psi+i'a durer$asa- (sufer pentru c nu poate suferi). 6n fa"e tardive ale depresiilor, de%ut sc#i"ofrenie, sc#i"ofrenie n fa"a de stare, sc#i"ofrenie preremisional. - anxietatea 0 teama fr o%iect, iraional, team difu", cu rsunet ve!etativ, iminen de pericol, pot apare pe acest fond o%sesii i fo%ii. 1nxietatea e desprins de concret i e proiectat n viitor. 1pare n nevro"e, psi#opatia psi#astenic, melancolia anx., sevra(ul toxicomanilor, de%utul psi#o"elor, afeciuni endocrine 0 #ipertiroidie, #ipotiroidie, #ipoovarie. Anxietatea este teama anticipat, fr un o%iect sau o situaie concrete, resimit su%iectiv, tensiune sau stare de disconfort le!ate de o ameninare necunoscut care ar putea proveni din interiorul . exteriorul corpului. 7olnavul anxios poate fi recunoscut dup starea de tensiune, care se exteriori"ea" prin nelinite psi#o&motorie, tensiune . ncordare muscular, transpiraie, privire mai mult sau mai puin fix, cu pupilele dilatate, sprncenele ridicate, oftat. 1nxietatea poate fi de mai multe tipuri: & anxietate li%er flotant (!enerali"at), care nu se focali"ea", invadea" existena cotidian a %olnavului; & atacul de panic, n care anxietatea este acut, critic, intens, episodic, aprnd su% forma de 4cri"e5 (atacuri) nsoite de multiple simptome somatice (transpiraii, palpitaii, ta#icardie, poliurie, respiraie precipitat etc.; & anxietatea focali"at (fo%ic) pe un o%iect . situaie pe care pacientul ncepe s le evite pentru a evita totodat anxietatea iraional care le nsoete. 8e aceea, fo%ia este considerat mai mult o tul%urare de coninut a !ndirii. & an%$asa 0 face trecerea spre fo%ie (teama cu o%iect preci"at). $rin disfuncie somatic ea devine mai mult trit dect !ndit. . &$ ia 0 este o alterrare a coninutului !ndirii care se manifest prin teama iraional de un o%iect . situaie . eveniment . fiin %ine preci"ate. *e ntlneste mai frecvent la adolesceni i adulii tineri su% forma fo%iilor simple (a!orafo%ia, "oofo%ia, claustrofo%ia etc.) care pot complica alte ta%louri anxioase (atacul de panic cu a!orafo%ie) sau a fo%iei sociale. 6n funcie de complexitatea tematicii fo%ice se mpart n: & pantofo%ii (fo%ii difu"e 0 fric difu" de tot i de nimic, care se exacer%ea" prin declanarea unor paroxisme, ce apar fr motiv aparent i se fixea" pentru moment n funcie de #a"ardul circumstanelor) & monofo%ii (sistemati"ate) 0 teama i pierde caracterul difu" i se fixea" dura%il. $rocesul fo%ic are o anumit tendin de or!ani"are, de la frica intens (declanat doar odat cu perceperea o%iectului respectiv) pn la includerea altor o%iecte, fiine, fenomene, !enerali"nd fo%ia la o adevrat cate!orie de stimuli ce a(un! s fie la fel de fo%o!eni ca i cel iniial. acrofo%ie 0 frica de locuri nalte ai#mofo%ie 0 lucruri ascuite androfo%ie 0 sex masculin astrafo%ie 0 ful!ere claustrofo%ie cromatofo%ie . ereutofo%ie 0 frica de a nu roi n pu%lic fotofo%ie #eliofo%ie #idrofo%ie dismorfofo%ie (o%sesiv, prevalent, delirant) 0 de a avea un defect fi"ic, inestetic, al feei !amafo%ie 0 de cstorie taferofo%ie 0 n!ropat de viu -

"oofo%ie

/. +iperti"ia p$,itiv! $oate im%raca si ea doua forme: 0 disp$,i(ia expansiv! (mai mic dect euforia, n sindromul #ipomaniacal i sindromul maniacal la de%ut, cu stare de de"in#i%iie i si!uran de sine, stim de sine crescut, sentiment de %un dispo"iie) - eu&$ria 0 n $M8, sindroame maniacale din forma expansiv a $9, :-1, 1*), intoxicaii uoare (alcool, cafea, cocain, morfin), demene senile, demene vasculare, demene posttraumatice, oli!ofrenii. ,uforia autentic tre%uie difereniat de moria (lo% frontal 0 (ovialitate expansiv, familiariti, calam%ururi, puerilism, expansivitate srac, uor epui"a%il), rs spasmodic al pseudo%ul%arilor, ntn!ia #e%efrenicului. Eu&$ria este o tul%urare de afectivitate, uor detecta%il c#iar i de un oc#i neavi"at, care const ntr&o stare su%iectiv de veselie excesiv i nemotivat, stare n care individul devine indiferent fa de evenimentele din (ur, care nu i mai pot modifica %una dispo"iie. *e ntlnete n fa"a maniacal a psi#o"ei periodice (%ipolare), n perioada de nceput a intoxicaiei etilice, n toxicomania cu opiacee, sau alte su%stane psi#o&active excitante, n complicaiile tardive ale traumati"ailor cranio& cere%ral. ; variant mai puin intens este #ipomania (elaia) care const n creterea patolo!ic a pra!ului strii su%iective de %ine, care este exteriori"at prin uoara exaltare, creterea secundar a ritmului ver%al i a !esticulaiei, ncrederea n sine exa!erat. *e ntlnete n fa"a incipient a fa"ei maniacale din psi#o"a %ipolar. 1. anxietatea2 &$ ia2 dis&$ria dis&$ria 0 e o form mixt de tul%urare a afectivitii (interferena iritaiei cu tristeea) 0 o dispo"iie proast, neplcut, o stare de disconfort deose%it com%inat cu tristee, anxietate, irita%ilitate, uneori nsoit de o nelinite psi#omotorie 0 n perioadele intercritice ale epilepsiei, sevra( la alcool, encefalopatii post traumatism craniocere%ral. 3. parati"iile *unt tul%urari calitative ale afectului caracteri"ate de afectivitate paradoxala, cu reactii inadecvate fata de situatiile sau evenimentele cu care se confrunta pacientul. 1par in starile reactive , sc#i"ofrenie 8in aceeasi cate!orie mai fac parte si: <. inversiunea afectiv 0 de"voltarea ostilitii, a unor sentimente ne!ative, a%erante fa de persoane iu%ite sau care firesc ar tre%ui s le iu%easc =. am%ivalena afectiv 0 coexistena unor stri afective opuse calitativ fa de aceeai persoan sau situaie 4. dis uliile 'oina este o funcie a psi#icului orientat spre atin!erea unor scopuri propuse contient 8up cum procesele !ndirii sunt intenionale i voluntare, se vor%ete de o: 1)'oin po"itiv, activ (de mo%ili"are, de aciune, de depire a o%stacolelor) 7)'oin ne!ativ, defensiv (de reinere a impulsivitii) -ul%urrile de voin (dis%uliile)pot fi: Modificri cantitative (tulburri redominante ale voin!ei o"itive, active) <.:I$,273>I1 este creterea forei voliionale. *e ntlnete n situaii normale la oameni fermi, tenace (fiind caracteristic temperamental), mai rar n situaii patolo!ice pentru c suferina psi#ic de"or!ani"ea" suportul motivaional (toxicomanie & este o #iper%ulie 4defensiv5 dar i o #iper%ulie activ, dar cu scopuri ne!ative, i paranoia & este o #iper%ulie ,,activ?5, po"itiv?). =. :I$;73>I1 @ e afectat precumpnitor voina ,,activ, po"itiv?5, cu indeci"ie, e"itare, ineficien sau ineficacitatea capacitii de a aciona. 1pare n stri nevrotice, manii, la toxicomani,

psi#opai, oli!ofreni. A.B,91-I'I*M3>, ;$;CIDI;BI*M3> @ scderea voinei active din sc#i"ofrenie (e mixt i de comportament). E.173>I1 @ scderea voinei active, po"itive, lipsa de iniiativ, incapacitatea de a aciona. *e ntlnete n catatonie, depresii profunde. F#*39,*-I7I>I-1-,1 @ scderea voinei active i a voinei defensive, lipsa atitudinii personale, a consecvenei n anumite scopuri Modificri calitative ( redominant ale voin!ei asive, defensive ) @ #ipo%ulia voinei ne!ative, defensive de reinere a impulsivitii. <.$12173>I1 (scdere a voinei defensive): implicare voliional nsoit sau c#iar determinat de anumite dorine, pulsiuni sau acte paralele, para"ite. 1pare n nevro"e motorii (insuficiena voliional din cadrul nevro"ei nsoit de ticuri i spasme), sc#i"ofrenie. =.IM$3>*I'I-1-,1: implicarea voinei pasive, in#i%itorii care are ca re"ultat lipsa de frn i comportamentul impulsiv, determinat de de"ec#ili%rul dintre tendina impulsiv i controlul voluntar 0 acte impulsive, antisociale, interpretative, neadaptate. 1pare la psi#opaii impulsivi, la nevrotici. A.21$-3*3> (scderea voinei defensive, deci o cretere extrem a impulsivitii) este un impuls necontrola%il i %rusc i paroxistic care pune su%iectul n starea de a comite acte violente i !rave. (#eteroa!resive, violente c#iar, suicid, crime). *u%iectul este mo%ili"at de o irepresi%il impulsivitate (sau emer!en?) emoionala, afectiv astfel nct acionea" explo"iv, cu trecere %rutal la un act adesea de mare !ravitate. *e poate ntlnii n: epilepsii, stri confu"ionale cu destructurarea profund a contiinei. melancolie, catatonie, stri stuporoase (prin suspendarea %rusc a in#i%iiei psi#omotorii). psi#opai, intoxicaii cu amfetamine, cu psi#edelice n 8elirium -remens. 5. tul ur!rile "i"i'ii MIMI)1: (expresie ver%al i nonver%al) Bi,areria privirii este un simptom uor decela%il i n unele ca"uri extrem de su!estiv pentru c reflect spontan i fr distorsiuni starea dispo"iional, sau anumite particulariti psi#opatolo!ice pe care individul nu le poate disimula (ca de exemplu, suspicio"itatea, n ca"ul unei tul%urri de tip paranoid sau sc#i"oid . sc#i"otipal a personalitii, tensiunea delirant n ca"ul unei sc#i"ofrenii paranoide n fa"a florid, evitarea contactului vi"ual cu interlocutorul la un depresiv psi#otic cu idei delirante de culpa%ilitate . incura%ilitate, la care se poate pune pro%lema unui risc suicidar). 1lte particulariti psi#opatolo!ice ale privirii constau n detaarea, a%sena privirii la sc#i"ofreni i demeni sau privirea lar! desc#is, cu sprncenele ridicate a anxioilor. Modificri cantitative $i ermimii% a). >ocali"ate (polari"ate): apar la : mistici,delirani,#alucinani,isterici,psi#astenici (mimic compensatorie) %). 9enerali"ate 0 maniacali $i omimii% & faciesul laminat (masca paralitic prin #ipotonia musculaturii faciale reali"ndu&se o aplati"are a expresiei faciale). & stri confu"ionale, oli!ofrenie, demene. Modificri calitative $aramimiile fac parte din para6ine,ii, micri cu pervertirea sensului i coninutului natural i lo!ic, alturi de manierisme (pervertirea sensurilor simple), stereotipiile de po"iie, micare (repetarea aceleiai manifestri %i"are mimico&pantomimice, de atitudine, lim%a(, scris i care se repet inutil i inadecvat situaiei), %i"arerie (pierderea trsturilor inteli!i%ile ale !esturilor, micrilor).

mimica de mprumut @ expresii controlate n mod deli%erat n scopul atra!erii ateniei am%ianei. 6n patolo!ia mar!inal, semn al supraestimrii, mitomanie, isterie. ecomimia & creterea su!esti%ilitii din catatonie, cptnd caracter de ,,reflectare n o!lind5 n stri demeniale profunde. #emimimia @ persistena unilateral a unei expresii mimice. neomimia @ %i"ar, expresie neo%inuit. (ar!onomimia @ expresii %i"are multiple, neinteli!i%ile. $rivirea @ red n mod spontan coninutul afectiv al vieii psi#ice. 17. +ip$6ine,iile 8IMIB312,1 1)-I'I-GDII M;-;2II (#ipoactivitate . #ipo/ine"ie . %radi/ine"ie) $i o&ine"ia @ n plan clinic este o stare de in#i%iie psi#omotorie caracteri"at prin: & lentoarea micrii & scderea cursului ideativ & #ipomimie i srcirea expresivitii mimico&pantomimice & %radilalie forme:1HIB,CI1 (in#i%iie motorie complet) & a%olirea activitii: & %ara( motor (sperrun!) oprire %rusc, aleatorie, a oricrei micri, inclusiv a vor%irii. & fadin! motor @ diminuarea pn la dispariie a oricrui !est . activitate motorie. *-3$;12,1 @ imo%ilitate cvasicomplet, inerie motorie; nu rspunde la solicitri sau reacionea" va!, tardiv. ,ste o mimic mpietrit ntr&o expresie de durere . anxietate (cnd apare n depresii) sau amimie (cnd apare n catatonie, ca stupor catatonic). 1pare n:isterie 8 stupor isteric),melancolie (stupor melancolic),catatonie. )1-1>,$*I1: & imo%ilitate complet (in#i%iie motorie cu #ipertonie muscular) & flexi%ilitate ceroas (micarea se fixea" n atitudine). B,91-I'I*M3> M;-;2 & re"istena activ . pasiv la orice stimul extern; poate fi ver%al alimentar, motor. 6ntlnit n:sc#i"ofrenie,melancolie, stupor,oli!ofrenie,paranoia. 11. sd. de a%ita(ie psi+$"$t$rie Ex'ita(ia psi+$."$t$rie este un stadiu mai accentuat al nelinitii psi#o&motorii care asocia" acesteia tendina spre de"or!ani"area !esticii, mimicii i comportamentelor, cu sau fr un oarecare !rad de de"in#i%iie ver%al i se ntlnete n aceleai circumstane clinice ca i aceasta: n strile prepsi#otice, strile anxioase, strile #ipomaniacale, sau de impre!nare acut etanolic. Forma ei extrem este 19I-1DI1. *indromul a!itaiei psi#omotorii @ expresie motorie mai mult sau mai puin tul%urat, de"ordonat, ieit de su% controlul voluntar printr&o stare afectiv particular, stare #alucinatorie delirant, destructurarea n diverse !rade a contiinei, reacie la factori psi#o& traumati"ani ( n psi#o!enii). 6n psi#opatia #istrionic @ a!itaia reactiv poate lua forma unui comportament teatral, #iperexpresiv, de"ordonat, care exprim o stare de iritare i de nemulumire, dar i n fel de refu" al cooperrii i cola%orrii cu terapeutul (pacientul se "%ate, i rupe #ainele, arunc, se d cu capul de perei, etc.). 12. dispr$sexii <. 8isprosexii cantitative 1) :iperprosexii & selective n:depresia melancoliform (ideea de culpa%ilitate),paranoia (tema delirant),fo%ii (tema fo%ic) ,tul%urarea o%sesiv (tema o%sesional),cenestopatii ,#ipocondrie (teme le!ate de starea de sntate) :iperprosexie neselectiv (spontan) n manie 7) :ipoprosexii (!rad extrem: a rose'ia):surmena(. anxietate. oli!ofrenie. deteriorri, demene.sc#i"ofrenie. =. )alitative ( paraprosexii)

2epre"int disocierea dintre atenia spontan i cea voluntar (de concentrare) ca n manie (creterea ateniei spontane i scderea ateniei voluntare). 1par n: manie (#iperprosexie spontan neselectiv cu #ipoprosexie voluntar) ,fo%ii ,la normali n condiii de concentrare deose%it 13. tul ur!ri 'antitative de per'ep(ie $ercepia este un proces psi#ic ce reali"ea" reflectarea direct i unitar a ansam%lului nsuirilor i structurii o%iectelor i fenomenelor ( n forma perceptelor). ,ste un proces primar (spre deose%ire de !ndire i repre"entare, care este unul secundar) datorit desfurrii ei numai atta timp ct se pstrea" contactul cu stimulul. *timularea fi"ic este transformat, convertit, transferat n informaie psi#olo!ic, stimularea sen"orial fiind prelucrat i adus n cmpul contiinei. -ul%urarrile cantitative ale preceptiei :ipereste"ia @ suprasensi%ilitate la stimuli care nu erau percepui (su%liminali). 1pare n: surmena(, %oala 7asedoI, de%ut %oli interne, de%ut %oli psi#ice. ; form deose%it de #ipereste"ie este cenestopatia (8uprJ) @ tul%urare contient, cu critic a percepiilor intero& i proprioceptive constnd din sen"aii peni%ile, difu"e, fu!ace care apar fr nici o modificare or!anic o%iectiva%il. 1par n nevro"ele astenice. :ipoeste"ia @ apare n stri de inducie #ipnotic, isterie, oli!ofrenie, sc#i"ofrenie, tul%urri de contiin. 1*. ilu,iile *e incadrea"a in tul%urarile calitative ale perceptiei Ilu,iile &i,i$l$%i'e (la normali): percepia sau interpretarea eronat a unor stimuli sen"oriali existeni n cadrul percepiei. 1par la normali n condiii de: distan prea mare, lumin insuficient, stri afective speciale (frica n condiii de ntuneric). 2e"ult fie dintr&o proiectare a ima!inarului n actul perceptiv, fie dintr&o prelucrare eronat a ima!inilor percepute: exemplu 0 ilu"iile optico&!eometrice (% n ap, = linii paralele ntretiate de o a A&a prin cur%e, fata Mor!ana).*unt erori de recunoatere i interpretare a unor o%iecte percepute n ntre!ime, a unor excitani reali. 8eose%irea ilu"iilor fi"iolo!ice de cele patolo!ice este c n ilu"iile fi"iolo!ice persoana poate reali"a i corecta ima!inea fals, spre deose%ire de cele patolo!ice unde nu exista critica, considerndu&le adevrate, fiind adesea nsoite de interpretare delirant i superficiali"area ateniei, memoriei, proceselor asociative. Ilu,iile pat$l$%i'e sunt percepii deformate ale unor stimuli reali de al cror caracter patolo!ic pacientul nu i d seama, pe care le poate interpreta n mod patolo!ic n contextul unor triri psi#otice. 1par, de o%icei, n stri psi#otice pe fond or!anic (sevra(ul din alcoolism, dar mai ales sevra(ul complicat cu delirium din delirium tremens, n strile confu"ionale secundare strilor infecioase intens fe%rile, n psi#o"ele acute care complic intoxicaia cu dro!uri #alucino!ene, ca de exemplu #ai, mescalina, >.*.8.), n epilepsie i n sc#i"ofreniile paranoide. ()A*+,+(A-.A +)/0++)1- 2A31)14+(. o exteroceptive 1.& vi"uale 7.& auditive ).& olfactive 8.& !ustative o interoceptive (viscerale) o proprioceptive Ilu,iile pat$l$%i'e exter$'eptive A# 5i"uale: 1.<. Meta"$r&$psii @ impresia deformat a o%iectelor i spaiului perceput: macropsii micropsii 0 frecvent ntlnite in 8 disme!alopsii (deformate)

*unt cele mai frecvent ntlnite n patolo!ia psi#otic or!anic (8- cel mai des). 1.=. 9$rr$psii @ o%iectele par mai ndeprtate . apropiate 1.A. 9areid$lii (eidolon 6 fantoma) @ animarea, antropomorfi"area unor percepii simple (mai des la copii & particulariti afective mari i caracter varia%il al criticii). *unt elemente de tran"it spre #alucinaii (,K). 1par n epilepsie, 8-s, sc#i"ofrenie, infecii, post -)). 1.E. )alse re'un$a:teri @ identificarea eronat a unor persoane. 1par n manie, stri confu"ionale, sindrom Horsa/ov, demene. ; variant aparte este: d7j8 vu, connu, v7cu, sau jamais vu, connu, v7cu n care s&ar com%ina i o tul%urare a fa"ei de recunoatere a memoriei n sindromul de depersonali"are i dereali"are din patolo!ia lo%ului temporal (strile secundare din epilepsia temporal i !enuin). 1.F. Ilu,iile de pers$an! Ilu"ia sosiilor (sdr. )ap!ras) Ilu"ia Fre!oli Ilu"ia sosiilor din sdr. )ap!ras: (persoana este identificat ca semnnd cu o alta din antura(ul imediat pacientului, care sunt multiplicate n c#ip identic pentru a fi luate drept altcineva de pacient). 8eci persoane familiare sunt nlocuite de impostori identici. 6n sc#i"ofrenia #e%efrenic dup cum vedem exist i interpretri delirante. Ilu"ia Fre!oli 0 un persecutor unic ia mai multe c#ipuri ca i cum ar fi un actor. ,ste un impostor ce apare su% diverse c#ipuri. B# Auditive @ impresia c diferite sunete sau "!omote sunt mai apropiate . deprtate . puternice . estompate, sau diferite "!omote reale sunt percepute ca adresri de cuvinte in(urioase. (# 1lfactive 8para$s"ii; i 9# 4ustative 0 apar de o%icei mpreun datorit: posi%il& ori!inii em%riolo!ice comune a celor doi anali"atori; perceperii eronate a !ustului . mirosului diferitelor su%stane sapide . odorifice. *e ntlnesc n intoxicaii cu psi#odelice (unde au coninut plcut). Ilu,iile pat$l$%i'e inter$'eptive 8vis'er$'eptive; :i pr$pri$'eptive. Constau n: perceperea eronat a funcionrii unor or!ane sau aparate; modificarea sc#emei corporale adic perceperea denaturat a formei, mrimii, !reutii i po"iiei propriului corp. 1par n sc#i"ofreniile paranoide, stri confu"ionale (prin disocierea contiinei propriului eu); n patolo!ia o%sesional ca dis"$r&$&$ ie i n de%utul sc#i"ofreniei. 6n toate modificrile de sc#em corporal tre%uie suspectat existena unui su%strat or!anic (le"iuni encefalitice parieto&occipitale). Cenest$patia este o ilu"ie intern, cu sen"aii corporale ce su!erea" afeciuni medicale, sen"aiile avnd o oarecare asemnare cu sen"aiile ce ar avea su%strat anatomo&fi"iolo!ic. *unt tul%urri ale percepiei propriei ceneste"ii a individului (sensi%ilitatea corporal !eneral) care, n mod normal, este resimit ca o stare de confort. ,le constau n sen"aii locale neplcute (arsuri, dureri, pareste"ii, furnicturi, nepturi) difu"e, mo%ile, care nu respect nici o repartiie metameric, fr un su%strat or!anic o%iectiva%il, pe care pacienii le descriu cu o participare afectiv important i peni%il. *e ntlnete n sdr #ipocondriac, unde nsoete interpretri ideative cu coninut le!at de starea de %oal nc#ipuit de pacient, n tul%urrile somatoforme, cel mai frecvent, dar i n ta%louri clinice anxioase, depresive, ca i n patolo!ia psi#iatric a vrstei a III&a. 1/. +alu'ina(iile psi+$sen,$riale <A=UCINAII=E 9>?9>IU.@ISE 8psi+$sen,$riale2 adev!rate; corespund pe de&a ntre!ul definiiei. <alu'ina(iile :i '$"p$rta"entul +alu'inat$r evoc ntotdeauna stri psi#otice care impun consultul psi#iatric i 0 n cele mai multe ca"uri & internarea. :alucinaiile sunt percepii false, aprute n cmpul exteroceptiv sau interoceptiv (locali"ate n cap, n corp, n sn!e) n a%sena stimulilor corespun"tori (din exteriorul sau interiorul corpului) i pe care pacientul le percepe i le crede ca fiind reale. 1cest fapt le imprim un caracter de !ravitate pentru c pot deveni punctul de plecare al unor acte (auto&)a!resive sau al altor alterri de comportament cu mare caracter de periculo"itate, att pentru %olnav ct i pentru cei din (urul lui. 3neori pre"ena lor poate fi decelat prin manifestrile comportamentului #alucinator (%olnavul i astup urec#ile cu tampoane de vat pentru a se apra de voci, alteori dialo!#ea" cu ele solilocvnd, i astup !aura c#eii i interstiiul de su% ua camerei n

care locuiete pentru a se apra de !a"ele cu care este otrvit). 6n ca"ul #alucinaiilor olfactive, ncearc s !oneasc o%iecte invi"i%ile de pe podea sau de pe piele. 6n ca"ul #alucinaiilor vi"uale "ooptice din delirium tremens sau delirul alcoolic cronic, respectiv n ca"ul aa&numitei Lpsi#o"e cu ectopara"ii ,/%om5 din alcoolismul cronic, n care apar #alucinaiile #aptice sau tactile, sau pre"int %rusc un comportament #eteroa!resiv, care poate fi extrem de !rav, finali"ndu&se c#iar cu omucideri sau tentative suicidare, tentative de automutilare, ca n ca"ul sc#i"ofreniei paranoide cu #alucinaii auditive imperative. :alucinaiile sunt simptome psi#otice semnalnd tul%urri de extrem !ravitate, care necesit ntotdeauna internarea de ur!en ntr&o secie de psi#iatrie pentru preci"area imediat a dia!nosticului i tratamentului adecvat. # (A-A(3.-+*3+(+). $A)/(+NA:++)1; caracter de sen"orialitate, mimnd o percepie exact (ca n ca"ul ilu"iilor patolo!ice). 1ceasta se datorea" faptului c descrierea pacientului respect instanele percepiei normale, avnd impresia c excitantul este realmente perceput pe calea sen"orial a anali"atorului respectiv, dei nu este; M caracter de o%iectualitate (se refer permanent la un o%iect din afar); M proiecie spaial n spaiul perceptiv; M convin!erea %olnavului asupra realitii lor; M complexitate varia%il; M claritate varia%il; M durata continu.intermitent M con!ruente.incon!ruente cu starea afectiv (apar n depresie i manie); M re"onan afectiv (anxio!en iniial, cu participare afectiv mai redus ulterior); M comportament #alucinator. ()A*+,+(A-.A $A)/(+NA:++)1o :. exteroceptive 1.& vi"uale: rar ntlnite i extrem de anxio!ene. 1.<. Mono.policromatice 1.=. Microptice (liliputane) 1.A. Macroptice (!ulliveriene) 1.E. ,xtra.Intracampine 1.F. ,lementare (fosfene) 1.N. )omplexe (fi!urate) 1.O. *cenice, statice.panoramice ( n micare, cinemato!rafice). 1par n: delirium tremens 0 "oopsii fumtori de opiu mescalina 8ia!nostic diferenial: <. :.#ipna!o!ice i #ipnapompice. *unt de scurt durat; apar mai ales cu oc#ii nc#ii; sunt elementare sau complexe; recunoscute de persoan ca nereale; =. :. din stri de surmena( intens, cnd sunt scurte i au caracter #ipna!o!ic; A. 1feciuni oftalmolo!ice (cataracte, !laucom, nevrita optic retro%ul%ar, retinite); E.1feciuni neurolo!ice de lo% occipital (tumori, traumatisme unde au ramolisment) & au caracter #alucino"ic; mi!rena oftalmic (aspect elementar de fosfene); sindrom )#. 7onnet din !laucom, cataracte, de"lipire de retin, le"iuni c#iasmatice i de nerv optic (unde au forme !eometrice, fi!urile simple, viu colorate). 7.& auditive 7.<. ,lementare (foneme) 7.=. )omune (sunete %ine definite o%inuite: pai, scrit, ltrat) 7.A. 'er%ale (complexe) 7.E. Favora%ile.defavora%ile.imperative 7.F. )omentative persoana II.III

1par n:

afeciuni ;2> (surditate, otite); le"iuni neurolo!ice ale cilor de conducere, le"iuni >-; stri confu"ionale onirice; delirium tremens; n formele de sc#i"ofrenie; depresie psi#otic; aura epileptic.

).& olfactive 8.& !ustative n cri"ele uncinate din epilepsie unde coexist cu :. vi"uale + stri dP(Q vu; >- din rinencefal i uncusul #ipocampului; *tri delirante persecutorii; )onfu"ii.

,.& tactile & impresia de atin!ere a suprafeei cutanate, neptur, curent electric etc. 1u mai mult caracter pseudo#alucinator. 1par n: Intoxicaia cu cocain (unde au caracter punctiform); Micri de reptaie ( para"ito"e #alucinatorii, alcoolice unde se com%in cu :. vi"uale); F.& autoscopice(s eculare, deutosco ice, beantosco ice)# 2eali"ea" o ima!ine du%l prin care su%iectul i percepe vi"ual propriul corp sau pri din corp. $ot fi nsoite de o mare anxietate sau dimpotriv, de detaare, cu caracter de #alucino". 9.& transpuse:(-e ercursive): audiia colorat (vede ceva plcut i aude mu"ic plcut). o :. interoceptive (viscerale) 1par ca: sc#im%area po"iiei unor or!ane a%sena lor transformarea or!anismului lor n animale o :. proprioceptive (motorii, /ineste"ice) ale sensi%ilitii mio&artro&/ineste"ice: ca impresii de micare a unor se!mente corporale sau corpului n ntre!ime. 1u mai mult caracter pseudo#alucinator. 11. pseud$+alu'ina(iile 9seud$+alu'ina(iile 8+. 9si+i'e;. *e deose%esc de :. propriu&"ise prin: nu corespund total cu ima!inea real a o%iectelor i fenomenelor, nu au deci caracter de o%iectualitate; nu se proiectea" n consecin n afar, ci se petrec n interiorul corpului; le atri%uie existena unor aciuni provocate din afar prin #ipno" etc. $*,38;:1>3)IB1DII>, 138I-I',: voci interioare asemenea unui Lecou5 . 5sonori"area !ndirii5 sau Lsonori"area lecturii5. ,ste nsoit de convin!erea c ceilali aud i ei i i descoper propriile !nduri (tran"itivism). 1ceste voci sunt explicate de pacient ca fiind Lau"ite cu urec#ile minii5. $*,38;:1>3)IB1DII>, 'IC31>,: ima!ini neplcute . plcute ce apar L n spaiul su%iectiv5 i sunt v"ute cu oc#ii minii. $*,38;:1>3)IB1DII>, -1)-I>,: sen"aii peni%ile (iradiere, cureni) adesea n sfera !enital care le resimte ca viol, or!asm etc.

$*,38;:1>3)IB1DII>, IB-,2;),$-I',: de stpnire interioar (spirite ptrunse n diferite or!ane, care acionea" ca o persoan strin, uneori se a(un!e ca pacientul s i se adrese"e). $*,38;:1>3)IB1DII>, M;-;2II (HIB,*-,CI),, $2;$2I;),$-I',): micri impuse. Mecanismul intim al #alucinaiilor este neelucidat. *&au ela%orat modele experimentale diverse (stimulare cortical, privare sen"orial, psi#o"e experimentale). *e presupune existena unor disfuncii cere%rale + tul%urri cortico&su%corticale (cum demonstrea" modele psi#oexperimentale psi#edelice care acionea" me"encefalo&striat). 1pariia n diferite modaliti sen"oriale date condiionat de starea funcional preala%il a anali"atorilor respectivi. 1stfel, la sur"ii i or%ii din natere nu se ntlnesc #alucinaii auditive i respectiv vi"uale. 13. tul ur!ri 'antitative de "e"$rie &#ipoamne"ia@ diminuarea usoara, trecatoare a capacitatii de retinere si evocare mne"ica &fi"io: o%oseala &pato :intar"ieri mintale, involutie &amne"ia@ scadere importanta a memoriei cu amprenta pe activitatea individului. <. antero!rada: de fixare ;info recente. In: Horsa/of, t% confu"ionale =. retro!rada :de evocare ;info vec#i. In: t% or!anice, stari predementiale, Horsa/of netratat A.antero.retro!rada: Rpustiu mne"icR. In :toate tipurile de dementa E. lacunara :#iatus mne"ic. In: cri"a epileptica, %lac/&out alcoolic F. tematica :afectiva &electiva &#iperamne"ia: insotita de #iperprosexie.In : paranoia, oli!ofrenie& idiotii !eniali 14. para"ne,iile *unt dismne"ii calitative repre"entate de amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea su% aspectul desfurrii cronolo!icce datorita pertur%arii sinte"ei mnestice lon!itudinale, a fixrii corecte a scecventelor temporare din propia istorie a su%iectului tul urarile sinte,ei "ne,i'e imediate sau ilu"ii de memorie& su%iectul nu recunoaste corect relaia sa cu un anumit coninut mnestic care ii aparine & &alsele re'un$asteri 0 pot avea ca o%iect persoane, evenimente, stari afective traite anterior. pacientul nurecunoate ceea ce cunoate si crede ca recunoaste ceea ce de fapt nu cunoaste & 'ript$"ne,ia: atri%uirea unor materiale mnestice sau instrainarea materialelor proprii. 1pare in sc#i"ofrenie , demente, paranoia & para"ne,ia de redupli'are este reidentificarea perpetua a o%iectelor persoanelor, si situaiilor traite cu altele cunoscute, traite anterior. se intalnete rar in demen . tul ur!rile re"e"$rarii tre'utului 0 sunt falsificri ale memoriei de evocare care constau in distorsionarea unor amintiri ca urmarea filtrarii defectuoase.Functia de reactuali"are a memoriei poate fi oconsecina a unei deteriorri psi#o or!anice sau a unei stari de tensiune afectiv&emoional & '$n&a ulaiile& #alucinaii de memorie& repre"inta incapacitatea de a deose%i realul de ima!inar astfel incat %olnavul lan!a adevar dar si lan!a minciuna(%olnavul nu are intentia sa minta. nu stie ca face asta) & pseud$re"inis'enele repre"inta nerecunoasterea timpului c#iar si a spaiului in care s&a produs in mod real o actiune. 1pare in sd S/orsac/off & e'"ne,ia este cinfundarea trecutului cu pre"entul. frecvent apare in demene & ane'&$ria este reproducerea mne"ic prin ridcarea valului amne"ic care acoper amintirile la normali si apare in stari de o%oseal, in deteriorri or!anice sau demente 15. tul ur!ri 'antitative de %Andire prin 're:terea rit"ului ideativ Tul ur!ri de rit" :i '$eren(! 8'antitative; -a#ipsi#ia B accelerarea ritmului ideativ (fu!a de idei).1socia" la%ilitatea ateniei i exacer%area evocrilor. Forma extrem e +N(1.-.N:A +9.A3+5<. 1pare n:sindromul maniacal;sc#i"ofrenie (a!itaie, excitaie psi#omotorie;$9$ (excitaie psi#omotorie la de%ut);intoxicaii uoare;stare de surmena(, epui"are;stri nevrotice;e%rietate.

M.N3+*M/) (e i o #ipermne"ie) @ o form particular a accelerrii ritmului ideativ caracteri"at prin desfurarea rapid, incoerci%il, automat, tumultoas a repre"entrilor i ideilor (caracteristic automatismului mintal) fa de care %olnavii au critic ncercnd s o stpneasc, fr s reueasc. 1pare n:o%oseal;tensiune nervoas;intoxicaii uoare (cafein, alcool, tutun, psi#otone, psi#odisleptice);automatism mintal sc#i"ofrenie. +N(1.-.N:A 4=N9+-++ @ e forma extrem a pierderii le!turii lo!ice dintre idei. 6n forma sa extrem ia aspectul: *alatei de cuvinte > amestec lipsit total de coninut lo!ic i inteli!i%ilitate; ?argonofa"ia @ nu mai este neles de nimeni, doar de cel care vor%ete, care este un sc#i"ofren disociat la extrem; 5erbigera!ia @ e o ataxie a lim%a(ului & repetarea stereotip a acelorai propo"iii, cuvinte, lipsite de neles; uneori se de!a( o oarecare tendin la rim (ver%i!erare & a trncni, a sporovi). Incoerena apare n: sc#i"ofrenie;demene avansate;tul%urri de contiin. 27. ideea $ sesiv! I8,,1 ;7*,81B-G . ;7*,*I'G @ e o idee dominant care asedia" !ndirea, irupe i se impune contiinei dei e n de"acord cu ea. ,a este strin, contradictorie situaiei i personalitii %olnavului, care i recunoate caracterul para"itar, patolo!ic, lupt pentru nlturarea ei, dar nu reuete. )ontiina pe care o are %olnavul despre caracterul patolo!ic al o%sesiei o diferenia" de ideea delirant. 7olnavul tie c fenomenul eman din propria via psi#ic ceea ce l diferenia" de automatismul mintal i fenomenele de influen exterioar. 1ceste idei se nsoesc de anxietate. I8,I>, ;7*,*I', @ idei patolo!ice, para"itare, care asedia" !ndirea pacientului, n pofida dorinei sale de a li se opune i care, datorit pstrrii caracterului critic, sunt nsoite de un mare !rad de anxietate. -emele o%sesive cele mai frecvente sunt cele le!ate de contaminarea cu su%stane murdare, de preocupri sexuale, reli!ioase, de a pre(udicia . nedrepti pe alii, de a&i le"a pe alii etc. *e ntlnesc cel mai frecvent n tul%urarea o%sesivo&compulsiv, dar se pot ntlni i n alte entiti psi#iatrice (depresii, de%utul sc#i"ofreniei). 1par n:tul%urarea o%sesiv& compulsiv;depresii;sc#i"ofrenia la de%ut (uneori). )linic o%sesia m%rac mai multe forme: - idei (obsesii ideative, idei obsesive) - #@ndoieli obsesive (ex. a ncuiat uaT) - amintiri, re re"entri obsesive - fobii (obsesii fobice) - tendin!e im ulsive (obsesii im ulsive) - com ulsii (sunt de o%icei strns le!ate de idei o%sesive de contrast) - ac!iuni obsesive (ritualuri, ceremonialuri) 21. ideea prevalent! I8,,1 $2,'1>,B-G @ ener!i"ea", c#iar fanati"ea" su%iectul. ,ste ri!id, orientea" ntrea!a personalitate care devine un 4caracter5 de o%icei 4urt5 (avarul, intri!antul, am%iiosul, fanaticul, do!maticul, rasistul). ,ste o idee dominant #ipertrofiat, ceea ce o face s ai% caracterul patolo!ic.,ste concordant cu sistemul ideativ al insului (care nu&i poate sesi"a caracterul patolo!ic). 1re spri(inul ideilor adiacente. -endin la de"voltare i la n!lo%area evenimentelor i persoanelor din (ur. $otenialitate delirant, putnd fi anticamera ideii delirante. *e ntlnete n: stri reactive de intensitate psi#otic; stri postonirice; epilepsie; alcoolism; toate strile predelirante. )nd ideea o%sedant sau prevalent se orientea" asupra strii funcionale a or!anismului ce e considerat ca fiind afectat de diverse %oli & #ipocondria, care rmne n natura sa ideatorie, dei antrenea" elemente afectivo&voliionale i mai ales perceptive (percepia unor tul%urri or!anice, c#iar

cu o oarecare contiin a irealitii lor). 6n funcie de amplitudinea ideii #ipocondriace, apare ca o simpl preocupare asupra strii de funcionare a or!anismului, apoi ca o o%sesie (preocuparea e acompaniat de team, dominnd psi#ismul %olnavului), ideea prevalent (su%ordonat celelalte idei i activitile insului), ideea delirant (interpretarea i prelucrarea duce la ndeprtarea de realitate). 22. de&ini(ia ideii delirante I8,,1 8,>I21B-G (Wahn, delusion): se exprim limpede, evolund pe fond de claritate a contiinei. Mecanismele delirului pot fi unice sau multiple, n le!tur cu fenomene perceptuale, ca ilu"iile sau #alucinaiile, sau cu fenomene ideative (intuiii, situaii ima!inate i interpretri). - convingerea delirant (certitudinea) A (B) - incorigibilitatea (neinfluen!abilitatea) A (C) - li sa motiva!iei convingerilor delirante i a atitudinii critice fa! de ele (im osibilitatea con!inutului) A(D) - com ortamentul delirant# A(E) 8eci: nu corespunde realitii cu care se afl n cert contradicie & ve"i (D) 6 i pe care o reflect n mod deformat, pune stpnire pe contiina insului & ve"i (B) 6 i se menine n ciuda contradiciilor evidente cu realitatea & ve"i (C) & sc#im%nd comportamentul & ve"i (E). 23. tul ur!ri "$t$rii spe'i&i'e <. -3>73212I M;-;2II *$,)IFI),: IM$3>*I3BI>, & nevoia imperioasa i %rutal de a ndeplini un act antisocial, a!resiv sau a%surd. 8ei exist i la pulsiuni constrn!ere interioar imperativ, lipsete lupta anxio!en mpotriva ei (ca n compulsiune), iar consumarea actului compulsiv are loc nainte de a se reali"a critica lui. ; varietate de impulsiuni sunt impulsiuni extrem de %rute i ire"isti%ile, deseori violente (suicid, #eteroa!resiune), care apar la psi#opai, epileptici, %eie acut, %eie patolo!ic, sc#i"ofrenie, manie, demene. 21$-3*3>& manifestare impulsiv paroxistic n cursul creia su%iectul este mnat de o irepresi%il emer!en emoional, afectiv astfel nct acionea" explo"iv, printr&o trecere de un act deseori !rav (cu consecine medico&le!ale c#iar): fu!i, omor, suicid. 1pare n diverse stri patolo!ice: destructurri ale contiinei (stri confu"ionale, epilepsii) poate urma unei suspendri %rutale a in#i%iiei psi#omotorii n melancolie, catatonie, stri stuporoase poate exprima o stare anxioas (la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei emoii) ntr&o form mai a!resiv i coleroas la psi#opai, de%ili mintali, #e%oidofrenie, paranoiaci stenici reacii #etero i autoa!resive & n intoxicaii (amfetamine, psi#edelice), cnd exprim o stare delirant sau o impulsivitate iatro!en alcoolism cronic U ntr&o stare confu"ional, oniric. 3neori las amne"ie lacunar (mai ales dup stri confu"ionale). *-,2,;-I$II& micri repetitive, adesea %i"are, fr scop, ntotdeauna aceleai, identice cu ele nsele (cltinarea capului, %alansarea corpului, micri se!mentare), care su%linia" discursul sau comportamentul pacientului. 1ceste para/ine"ii apar n sc#i"ofrenie i exprima disocierea intrapsi#ic, am%ivalena i pierderea unitii persoanei i vieii sale psi#ice. 2A-A0+3A-.A /N.+ M+F(<-+ 2-+N A)3A @ inutil, incompre#ensi%il, contradictorie, nu are caracter repetitiv ca stereotipia. 7IC12,2I1 const n !esturi i micri ilo!ice, ininteli!i%ile, care frapea" prin ciudenia lor c#iar i un oc#i neavi"at i apar n de%utul sau n cursul evoluiei sc#i"ofreniei, uneori n mania cu factori psi#otici (delirani), n psi#o"ele paranoide de involuie. -ot n cadrul tul%urrilor conduitei motorii mai putem ntlni la primul contact cu un %olnav presupus psi#ic manierisme i stereotipii., iar stereotipiile sunt M1BI,2I*M, & !esturi . micri simple artificiale, caricaturale, fla!rant nepotrivite persoanei respective i situaiei n care se afl. *-,2,;-I$II M;-;2II & !esturi repetitive, inutile, cvasiautomate. *e ntlnesc n

sc#i"ofrenie, stri confu"ionale, stri reactive disociative. -I)32I>, 0 cate!orie aparte de tul%urri motorii 0 micri intempestive, rapide, repetitive, fr control voluntar dar sesi"ate de paceint. *unt micri spasmodice para"ite, uneori au aspect intenional. 2*. 'lasi&i'area neur$tr$pel$rC +ipn$ti'e 9si+$tr$pele Psiholepticele - substan!e care inhib activitatea sistemului nervos rin scderea vigilit!ii, reducerea erforman!elor intelectuale, sedarea emo!ional & includ #ipnoticele, neurolepticele, tranc#ili"antele Psihoanalepticele - substan!e care stimulea" activitatea *N( rin creterea vigilit!ii, ameliorarea dis o"i!iei, creterea randamentului, vigilit!ii &includ timoanalepticele (stimulante ale dispo"iiei, antidepresive) i nooanalepticele (stimulante ale vi!ilitii sau psi#oener!i"ante) 9si+$dislepti'ele (pertur%atoare psi#ice) dau tul%urri calitative ale activitii psi#ice n special n domeniul percepiei, !ndirii i dispo"iiei Hipnoticele - +nducGfacilitea" instalarea somnului i men!inerea lui, de fa t a unei Hstri care seamn cu somnul normal @n caracteristicele sale electroencefalograficeI (Nishino i col#,CJJB)# 6n ca"ul insomniei tran"itorii poate fi indicat un tratament farmacolo!ic, dar care nu va dura mai mult de A sptmni. $acientul va fi monitori"at atent deoarece este expus la medicamente potenial adictive. 6n alte situaii, #ipnoticele sunt utili"ate ca tratamente adiionale n com%inaie cu alte medicamente sau pentru insomnia cronic. )ea mai %un tactic este tratarea tul%urrii psi#iatrice su%iacent insomniei deoarece tratarea doar a insomniei poate masca tul%urarea primar i presupune riscul potenial de o%inuin i apoi dependen fi"ic . psi#ic. 6n ma(oritatea ca"urilor se uit aplicarea msurilor nefarmacolo!ice de tratament a insomniei (msurile de i!ien a somnului 0 de ex. cantitate optim de somn, standardi"area orarului i condiiilor de somn, ntreruperea su%stanelor care interfer cu somnul, etc.). /n rofil KidealI de hi notic ar resu une A debut ra id al ac!iunii, durat scurt de ac!iune, asigurarea unui somn de calitate fr modificarea arhitecturii somnului, ac!iune hi notic selectiv fr efecte secundare nedorite, li sa de metaboli!i activi, efecte re"iduale minime i fr fenomene de rebound, risc minim de toleran! sau de enden!, fr afectarea erformane!lor sau a memoriei i nu @n ultimul rnd o variabilitate minim intra6 i interindividual astfel ca s nju fie necesar ajustarea do"elor sau erioade de titrare# *e utili"ea" urmtoarele clase de #ipnotice: 1. 7ar%iturice *unt ureide cu lan nc#is al cror nucleu de %a" e malonilureea. -raversea" %ariera #emato& encefalic. 7ar%ituricele cu aciune rapid sau medie sunt meta%oli"ate n ficat, cele cu aciune prelun!it se elimin OVW prin rinic#i. $uternice inductoare en"imatice ale micro"omilor #epatici. Interfer cu meta%olismul a numeroase medicamente 0 antidia%etice, anticoa!ulante, antiinflamatoare, anti%iotice.1ciune asupra somnului: scad pe ,,9 cantitatea total de somn paradoxal (2,M); ar aciona att asupra centrilor ve!#ei ct i ai somnului. 1u fost mult timp utili"ate nainte de apariia %en"odia"epinelor. 7ar%ituricele au o mar( mic de si!uran, sunt periculoase n suprado", au potenial de dependen, produc inducie en"imatic (duc la . *unt contraindicate la paceini cu porfirie sau tul%urare de #iperactivitate . deficit de atenie. ,fecte secundare: somnolen matinal, sen"aii verti!inoase, cefalee, tul%urri de coordonare, ec#ili%ru. ,fectele sunt mai sla%e la compui cu eliminare rapid ( pento%ar%ital&Bem%utal,Beodorm; seco%ar%ital&Immenoctal,*econal). >a noi se utili"ea", destul de rar, feno%ar%italul (Feno%ar%ital & <VVm! i <F m! pentru u" infantil, aa&numitele 4luminalete5; 9ardenal), %ar%ituric cu efect lent i dura%il (aciunea apare in AV&EF min, durea" <V&<= ore), condiionat n ta%lete, fiole de <VV m!. 1mo%ar%italul (1mo%ar%ital 0 cp.<VVm!, 8ormital, 1mital 0 cp AVV m!, ,unoctal) are o durat de aciune ceva mai scurt (F&O&ore). 1ccidente 0 toxicomanie 0 administrarea I' a su%stanelor cu aciune rapid !enerea" o sen"aie de Lflas#5 apropiat opiaceelor. 6n sevra( apar mioclonii i cri"e 9M. 7. :ipnotice non&%ar%iturice 7en"odia"epinele #ipnotice. *unt cele mai frecvent prescrise #ipnotice n pre"ent. )u toate c ma(oirtatea 7C8 au efecte #ipnotice, doar un !rup mic au indicaie de #ipnotic. 1u efect #ipnotic %un, n

special cele cu a%sor%ie rapid; de ex. nitra"epam (Mo!adon) 0 supo"itoare <V m!, cp.= i F m!; flunitra"epam (2o#Kpnol) cp.< m!; tria"olam (:alcion) cp.V,F i V,=F m!; esta"olam (Buctalon) = m!. $ot fi utili"ate ns toate %en"odia"epinele cu aciune relativ scurt 0 clora"epat dipotasic (-ranxene 0 cps. F, <V m!), )lo%a"am (3r%anKl 0 cp.F, <V m!), oxa"epam (;xa"epam, *eresta 0 <V, FVm!), tema"epam (Bormison). 8istri%uia dup a%sor%ie are loc rapid i se presupune c vrful plasmatic este cel care induce adormirea. *cderea nivelului plasmatic face posi%il tre"irea paceinilor n cursul nopii c#iar n pre"ena unor niveluri plasmatice semnificative. 8ac 7C8 cu timp lun! de nn(umtire duc la o posi%il sedare diurn n "iua de dup administrarea #ipnoticului i la risc de aumulare, 7C8 cu timp scurt de n(umtire au ca efecte secundare insomnia de re%ound i amne"ia antero!rad. 6n principiu, efectele secundare ale #ipnoticelor 7C8 se suprapun peste efectele secundare !enerale ale 7C8. ). :ipnotice non&%en"odia"epine i non&%ar%iturice. 9lutetimidul (BoxKron, 9lutetimid, 8oriden, cp =FV m!) este o piperidindion cu aciune #ipnotic rapid i scurt. MetaXualona (2evonal, Mandrax) are efect scurt&mediu i potenial de dependen mare dac se administrea" peste A sptmni .*e administrea" oral <VV&AVVm! fiind puin utili"at ast"i. )lormetia"olul (:emineurin) are timp de n(umtire foarte scurt, de E ore, utili"at nc la !eriatrie. )loral#idratul (#idratul tricloracetalde#idei) are aciune rapid i scurt (N ore) ; se administrea" po sau I2, V,F 0 = ! la aduli (rareori, ntruct sunt preferate alternativele mai sus menionate) i numai pentru =&A "ile. ; anumit utilitate ca #ipnoinductoare pot avea anti#istaminicele sedative ca difen#idramina i 18 cu proprieti anti#istaminice ca doxepina, amitriptilina. )lormetia"olul (#emineurin) 0 timp de n(umtire foarte scurt, de E ore, la !eriatrie 2/. neur$lepti'e 1B-I$*I:;-I), -radiionale.convenionale (Beuroleptice) -oate antipsi#oticele ameliorea" simptomele de psi#o", care includ #alucinaiile, ideile delirante, tul%urri formale de !ndire, comportament %i"ar, a!itaia. *&au descris F criterii de activitate ale neurolepticelor : crearea unei stri de indiferen psi#omotorie, eficacitatea fa de stri de excitaie i a!itaie, reducerea pro!resiv a tul%urrilor psi#otice acute i cronice, producerea de sindroame extrapiramidale i ve!etative, efecte su%corticale dominante. $e modelul animal toate B> au efect sedativ i depresor, scad motilitatea spontan, scad reacia la stimuli, scad a!resivitatea, sunt #ipotermi"ante i anal!etice, provoac pto" palpe%ral corectat prin antidepresive i amfetamine; la o do" varia%il B> provoac ntotdeauna catalepsie, simptom caracteristic care le distin!e de alte psi#oleptice i n special de tranc#ili"ante; aceast catalepsie e le!at de %loca(ul receptorilor dopaminer!ici ai nc. striai; toate B> sunt antiemetice. ,le potenea" efectele sedative ale altor depresoare centrale. 1ctivitatea asupra receptorilor dopaminer!ici nu re"um efectele %ioc#imice ale B> pentru c acionea" adesea i pe receptorii alfa adrener!ici, iar inconstant pot avea activitate anticoliner!ic, anti#istaminer!ic, antiserotoniner!ic. $rima clasificare important a fost cea a lui >am%ert i 2evol (<YNV), care au situat neurolepticele pe o ax de la cel mai sedativ s re cel mai incisiv. )lasificarea a fost modificat de 8eni/er (<YOO) : <. neuroleptice sedative exercit de preferin o du%l activitate (antiexcitatorii & reducerea excitaiei delirante, antianxioase & controlul an!oasei sc#i"ofrene). *e administrea" n strile psi#otice delirante. ex. lev$"epr$"a,ina 8N$,inan; sau 'l$rpr$"a,ina 8=ar%a'til). =. neuroleptice polivalente (KincisiveI) pre"int att efecte sedative (antianxioase i antiexcitatorii) ct i efecte de"in#i%itoare i antipsi#otice. $redominana uneia sau alteia dintre aciuni depinde de do"a utili"at i durata tratamentului. ex. +al$perid$lul2 &lu&ena,ina (fenotia"in pipera"inat), &lupentix$l (Fluanxol) i forma 2 (decanoat de fluanxol). A. neuroleptice dezinhibitorii. 1ctive pe formele deficitare ale sc#i"ofreniei. 8e"in#i%iia se efectuea" ndeose%i asupra afectelor, modificnd indiferena i ineria emoional. Sulpirid (,!lonKl, 8o!matil ) este o %en"amid su%stituit cu aciune de"in#i%itorie n do"e mici (pn la A.*77 "% pe ,i) i antidelirant n do"e mari (EVV 0 <VVV m! pe "i). )p.de =VV m!, !elule de FV m!, fiole de

<VV m!. $imo"id (;21$) e o difenil&%utKl&piperidin 0 do"e < 0 <= m!."i. 1ciune de"in#i%itoare net. -oleran %un. 6n pre"ent, este mai util o mprire a antipsi#oticelor n anti sihotice ti ice (cu poten nalt i cu poten (oas) i anti sihotice ati ice, avnd n vedere diferenele farmacolo!ice existente ntre aceste su%!rupe. -ermenul de 4poten5 nalt sau (oas nu se refer la eficacitatea clinic a preparatului, ci la do"a n m! necesar pentru un efect antipsi#otic ec#ivalent (aceste niveluri de poten pot constitui i o orientare de do"are adecvat la sc#im%area antipsi#oticelor ntre ele). $otenele sunt valori tipice, dar nu tre%uie s uitm i de sensi%ilitatea individual a pacienilor, o realitate pe care medicul psi#iatru o ia totdeauna n calcul. 1ntipsi#oticele cu poten (oas (neurole ticele sedative) sunt caracteri"ate prin efecte anticoliner!ice mai importante, #ipotensiune ortostatic i activitate sedativ mai accentuat , iar antipsi#oticele cu poten nalt (neurole ticele incisive) prin efecte extrapiramidale mai importante ,care impunea tratament corector cu antipar/insoniene. ,xperiena clinic a artat c de fapt do"a sedativ este adesea mai nalt dect do"a antipsi#otic necesar. 3tili"area unor do"e sedative crete disconfortul pacientului deoarece cresc efectele secundare, de aceea pentru sedare se prefer asocierea la antipsi#otic a unei 7C8. 8e la apariia neurolepticelor, tratamentul implic do"area cresctoare pn la efectul terapeutic sau apariia unor efecte secundare intolera%ile. 1cest mod do!matic de do"are s&a modificat n timp odat cu studiile privind nivelurile plasmatice terapeutice, !radul de ocupare al receptorilor, etc. 1ntipsi#oticele au n !eneral un timp lun! de n(umtire. 1ceste medicamente i meta%oliii lor se vor acumula n esuturi pn se atin!e un ec#ili%ru de saturare prin do"are continu. >a aceti compui cu timp lun! de n(umtire administrarea ntr&o pri" unic este terapeutic ec#ivalent cu do"e multiple pe "i, ceea ce este important avnd n vedere compliana sla% a pacienilor. 1dministrarea la culcare poate avea avanta(ul utili"rii proprietilor sedative ale antipsi#oticelor. -recerea de la administrarea in(ecta%il la administrarea oral presupune o a(ustare a do"ei, dat fiind %iodisponi%ilitatea diferit, do"ele fiind crescute de <&E ori fa de ec#ivalentul in(ecta%il. -recerea de la do"area oral la in(eciile depZt nu pre"int o unitate de opinii n privina do"elor, datele fiind foarte diferite. Bu exist o sc#em universal aplica%il n tratamentul de meninere, do"a i intervalul dintre in(ecii tre%uie s fie individuali"ate. Ma(oritatea antipsi#oticelor necesit o perioad de cteva "ile 0 sptmni pentru a demonstra efectul, de aceea nu tre%uie s ne ateptm la efecte po"itive c#iar din primele "ile. ; pro% terapeutic tre%uie s dure"e cel puin N sptmni pentru a evalua eficacitate sa la un anumit pacient. 6n ca"ul clo"apinei se recomand c#iar perioade mult mai lun!i de pro% deoarece s&a remarcat uneori o instalare mai lent , dar pro!resiv favora%il a efectelor ,c#iar pn la un an. 8in pcate ns, efectele secundare apar din prima sau a doua "i. $oate exista o diferen de rspuns ntre pacieni i de aceea uneori este necesar de a sc#im%a antipsi#oticul dac nu a dus la re"ultate favora%ile. )onsemnarea atent a tratamentului este util pentru informare ulterioar deoarece un medicament care nu a dat re"ultate, n principiu nu va fi util nici mai tr"iu. 6n sc#im% un medicament care s&a dovedit util are anse s fie eficient i n viitor. -ratamentul cu do"e intermitente ar putea crete riscul de dis/ine"ie tardiv. 1ceasta ar fi mai curnd de corelat cu tratamentele neuroleptice intermitente efectuate la pacieni cu tul%urri afective i ar reflecta o sensi%ilitatea a acestui tip de pacieni la neuroleptice. ;ricum, pacienii care necesit tratamente neuroleptice continui vor primi cele mai mici do"e posi%ile pentru a controla simptomatolo!ia psi#otic. -ratamentul de meninere cu neuroleptice i&a dovedit rolul n prevenirea recurenelor psi#otice i a respitali"rilor sc#i"ofrenilor. Ma(oritatea pacienilor %eneficia" de aciunea profilactic a tratamentului continuu. -otui, aproximativ AV 0 EVW dintre pacienii pe tratament de meninere vor suferi un episod psi#otic ulterior dar se pare cu apariie ntr"iat de administrarea tratamentului de meninere. *e recomand <&= ani de tratament pentru pacienii la primul episod& $acienii tre%uie s fie informai c au n continuare un risc mare de recdere dac medicamentul va fi ntrerupt. >a cei cu episoade multiple, durata ar fi de F ani (un standard actual), iar n ca"ul celor care sunt un pericol pentru sine sau alii n timpul oricruia dintre episoade, tratamentul va dura nedefinit. $entru a (udeca importana tratamentului de ntreinere.meninere, tre%uie cunoscute consecinele serioase ale recderii la aceti pacieni. 8urata recderii nu se limitea" la o perioad circumscris de spitali"are care urmea" reapariiei simptomelor po"itive sau a modificrilor comportamentale. 3nii pacieni nu mai revin la nivelurile premor%ide de funcionare sau sufer consecine sociale ireversi%ile ale episoadelor succesive de %oal. *e acumulea" niveluri crescnde de mor%iditate su%

forma unor simptome re"iduale sau persistente i scderi ale funcionrii fa de statutul premor%id (sau anterior episodului). 1cest proces de mor%iditate acumulat n contextul exacer%rilor i remisiunilor (relative) a fost descris ca deteriorare. 1vnd n vedere aceast evoluie, nu e surprin"tor s o%servm c rspunsul la tratament al pacienilor n timpul primului episod de %oal este diferit fa de stadii ulterioare ale %olii. $acienii la primul episod au rspunsuri terapeutice mai %une la B>, sunt mai sensi%ili la de"voltarea de ,$*, au nevoie de do"e mai mici de B>. 6n plus, tratamentul eficient al primului episod poate ameliora nivelul de recuperare i re"ultatul pe termen lun! & deci momentul cel mai oportun pentru intervenii optime de tratament pare s fie primul episod de %oal (de aici preocuparea actual pentru identificarea timpurie i prevenirea psi#o"ei) >a ntreruperea tratamentului crete rata recderilor, iar formele de recdere sunt mai severe, cu risc de comportament antisocial, afectarea funcionrii sociale i profesionale, risc de autovtmare sau suicid. 6n timpul unui episod acut, antipsi#oticele controlea" simptomele po"itive (#alucinaii, idei delirante, tul%urri de !ndire) i nu simptomele ne!ative sau deficitele neuroco!nitive. ; parte nsemnat vor rspunde parial c#iar cu tratament %ine adaptat. 8e asemenea este important de recunoscut timpuriu semnele de recdere (cu prodrome ca disforie, anorexie, insomnie, retra!ere social) pentru a iniia ct mai repede tratamentul. 6ncercarea de a trata intermitent i de a reiniia tratamentul la primele semene de recdere nu a dat re"ultate favora%ile, ci c#iar a dus la creterea ratei de recdere. -ratamentul cu antipsi#otice depZt a avut rate de recdere mai mici dect tratamentul per os. 1a stnd lucrurile, se pare c medicamentul ideal ar fi un atipic depZt. *&a v"ut c pacienii pe #aloperidol depZt la do"e ec#ivalente clinic cu un B> standard pre"int o reducere cu =VW a ,$* msurate pe scala *impson 0 1n!us (deci apare un %eneficiu nu doar de complian, ci i de reducere a efectelor secundare). 8ac studiem evoluia sc#i"ofrenilor, o%servm c o treime va recade n doi ani de la refacerea dintr& un episod acut, iar alt parte (<V 0 AVW) va supravieui fr tratament, fr simptome i la un nivel similar de funcionare de&a lun!ul celor doi ani. *e pare c cei cu pronostic mai %un ar avea mai multe #alucinaii auditive, mai multe trsturi depresive, perioade mai scurte de %oal i personalitate premor%id neafectat, alturi de o competen psi#osocial mai %un. M19/) 9. A(:+/N. A) N./-1).23+(.)11ntipsi#oticele tipice, clasice au cel puin patru aciuni: %locarea 8=, %locarea receptorilor coliner!ici muscarinici (M<), %locarea receptorilor alfa adrener!ici (alfa<) i %locarea receptorilor #istaminer!ici (:<). 1ntipsi#oticele difer n capacitatea lor de a %loca aceti receptori de unde i diferena profilurilor terapeutice ale lor. 1nta!onismul 8= media" att efectele terapeutice ct i unele efecte secundare 0 anta!onismul se produce la nivelul celor E ci dopaminer!ice din creier (calea me"olim%ic, me"ocortical, ni!rostriatal, tu%eroinfundi%ular) dar folositoare este doar %locarea cii me"olim%ice. 2estul cilor afectate vor !enera efecte secundare, un pre de pltit pentru a se o%ine %locarea cii me"olim%ice. Bl$'area '!ii ni%r$striatale, cale c#eie pentru controlul micrilor, duce la tul%urri motorii de tip par/insonian. ;dat ce calea ni!rostriatal se proiectea" pe !an!lionii %a"ali, parte a sistemului extrapiramidal din *B), efectele secundare asociate cu %locarea receptorilor dopaminer!ici se numesc uneori reacii extrapiramidale 0 inclu"nd a/atisia , distonia, alturi de tremor, ri!iditate, a/ine"ie.%radi/ine"ie. 8opamina i acetilcolina au o le!tur reciproc la nivelul cii ni!rostriatale. Beuronii dopaminer!ici reali"ea" le!turi postsinaptice cu neuronii coliner!ici. )a urmare 9A blochea" eliberarea de Ach de la nivelul ostsina tic al neuronilor colinergici nigrostriatali . 8ac activitatea dopaminer!ic scade n urma %locrii receptorilor dopaminer!ici, atunci acetilcolina devine mult mai activ i duce la producerea de reacii extrapiramidale (mecanismul farmacologic al reac!iilor e'tra iramidale este un deficit de do amin cu e'ces de acetilcolin ). )orectarea se face cu a(utorul unui a!ent anticoliner!ic (tri#exifenidil&2ompar/in, 1rtane,1par/ane, %en"tropina& )o!entin, %iperiden&1/ineton, 8esiperiden, %ornaprina&*ormodren, procKclidina&1rpicoline, Hemadrine, tropatepina&>epticur, orp#enadrina& 8isipal, ;rfen, Borflex, etK%en"atropina&$onalide). >a %locarea de lun! durat a cii ni!rostriatale prin tratament cronic cu B> se poate produce dis/ine"ia tardiv (se produce o up&re!lare a receptorilor 81 postsinaptici).

Bl$'area '!ii "e,$'$rti'ale ar duce posi%il la sindromul de deficit indus de neuroleptice. )alea tu%eroinfundi%ular controlea" secreia de prolactin ($2>), %locarea 81 ducnd la creterea nivelelor serice de $2> (efecte: !alactoreea, amenoreea, infertilitate).. 6n do"e mici %loca(ul indus de B> ar fi mai ales presinaptic (de unde efectele de"in#i%itorii i stimulante ale acestei posolo!ii). 21. e&e'tele se'undare ale neur$lepti'el$r E&e'tele neur$l$%i'e. e&e'te extrapira"idale pre'$'e & survin c#iar fr suprado"a( datorit sensi%ilitii individuale i modificrii condiiilor de activitate i mediu (dis/ine"ia acut, sd. $ar/insonian; fenomenele extrapiramidale sunt mai evidente la B> cu efect antidopaminer!ic marcat i efecte anticoliner!ice reduse, mai frecvente la do"e mari i la nceputul tratamentului) i fenomene ce apar la distan de la iniierea tratamentului (dis/ine"ia tardiv). *&a descris o secven temporal n trei fa"e: fa"a dis/inetic acut, fa"a sd. par/insonian i sd. #iper/inetic. Sindr$a"ele dis6ineti'e & dis/ine"ia acut, distonii acute includ cri"e distonice ale !lo%ilor oculari (cri"e oculo!ire, plafonarea privirii, %lefarospasm) asociate cu #iperextensie nucal, ale re!iunii %uco& lin!uale (trismus, protru"ia lim%ii, contractura musculaturii orale i periorale, dificulti de de!lutiie), ale musculaturii axiale (torticolis spasmodic, rotaia trunc#iului, opistotonus, emprostotonus, camptocormie 0 %ra fi(at ntr&o atitudine de ameninare . ru!ciune). 8is/ine"ia acut apare cel mai des la B> de"in#i%itorii . polivalente (fenotia"ine pipera"inate i piperidinate). 1n!oasea" %olnavul, care e contient, pot fi imediat cori(ate cu antipar/insoniene de sinte" (2ompar/in, $onalid, 1rtane, >epticur), dispar n !eneral o dat cu creterea do"elor. ,ste corelat cu %locarea receptorilor 8=. $ot fi sensi%ile scurt timp la su!estie. 3neori aceast fa" se limitea" numai la micri anormale de suciune . masticaie sau simple contracturi musculare. Sindr$"ul par6ins$nian (a/ine"ie, sd. a/inetic&#iperton, sd. #iper/inetic (tasi/ine"ie, a/atisie 0 imposi%ilitatea de a sta pe loc ae"at sau alun!it). 1/ine"ia caracteri"ea" impre!narea neuroleptic propriu& "is. ,ste caracteri"at prin lentoarea !esturilor, mersului, cuvintelor, mimica este puin expresiv, diminuarea pn la a%sen a micrilor automate sau voluntare, exa!erarea reflexului na"o&palpe%ral sau a semnului Froment, indiferen afectiv, somnolen, scderea iniiativei. Sindr$"ul +ip$6ineti' & #iperton (sau a/inetic&#iperton) este asemntor par/insonismului adevrat 0 %radi/ine"ie, mimic redus, tul%urri posturale i ale mersului, pierderea automatismelor motorii; #ipertonia muscular se traduce prin semnul roii dinate, al lamei de %ricea!, tremor fin, nere!ulat, rapid, intenional. , de dorit de a se face o corecie antipar/insonian nainte de apariia unui sd. a/ineto&#iperton sau #iper/inetic (stadii urmtoare ale instalrii par/insonismului medicamentos). Sindr$"ul a6inet$.+ipert$n 0 #ipertonie plastic cu meninerea atitudinilor plus tremurturi de repaus i atitudine cu ritm lent accentuate de emoii, sialoree. -oate B> pot de"volta un sd. a/ineto& #iperton care se completea" n cteva sptmni. Sindr$"ul +iper6inetic 0 pacientul pre"int male" !eneral, apare un sindrom de nelinite psi#omotorie caracteri"at prin imposi%ilitatea de a rmne pe loc, o nevoie su%iectiv a pacientului de a se mica n permanen (tasi/ine"ie; ex. mers de du&te vino, plim%ri nesfrite), de a nu putea rmne ae"at sau alun!it (a/atisie). 7en"odia"epinele sau -#eralene pot avea o oarecare aciune corectoare dar uneori oprirea tratamentului B> este sin!ura soluie. Sindr$"ul neur$lepti' "ali%n (sd. paloare 0 #ipertermie) & #ipertermie de peste EV cu ta#icardie <EV 0 <NV %.m, cu paloare, polipnee, transpiraii profu"e, insta%ilitate tensional (semne de disfuncie ve!etativ), modificri de contiin i adinamie extrem, mortalitate de A[W. *e remarc creterea )$H sau mio!lo%inurie, acido"a meta%olic se instalea" n AN 0 E[ ore. 1pare la un %olnav tratat mult timp cu B>, la sc#im%area B>, fie la un pacient niciodat tratat i primind B> de =&A sptmni. 8e cte ori vom vedea o cretere pro!resiv a temperaturii n AN 0 E[ ore se impune un transfer de ur!en ntr&un serviciu de reanimare. -ratament 0 suportiv iar cel farmacolo!ic nu e %ine sta%ilit (dantrolene & un relaxant muscular, %romocriptin care e a!onist dopaminer!ic, amantadin, dia"epam, %locani de calciu sau ,)-).

8is/ine"ia tardiv. 8escris de si!Iald (<YFY). *e descriu modificri motorii #iper/inetice n re!iunea %uco&lin!uo&masticatorie (micri de masticaie, molfire), re!iunea musculaturii axiale, a mem%relor inferioare (%alansarea trunc#iului, le!nat n mers, tropit). 3neori pot apare micri coreiforme (%rute i imprevi"i%ile). 1pare dup nl polivalente la cel puin cteva luni, ani la cca <VW dintre pacieni. ; form special e sindromul iepurelui (dis/ine"ia %u"elor). 1ntipar/insonienele de sinte" pot s le a!rave"e, c#iar contri%uie la declanarea lor. *in!ura msur terapeutic este oprirea . sc#im%area nl ( n <.A dintre ca"uri pot dispare definitiv, alt <.A reapare la acelai rstimp iar n cealalt <.A persist). Micrile dispar n timpul somnului i sunt exacer%ate de emoii. 8e o%icei se instalea" lent iar prima manifestare se produce atunci cnd se reduce sau se ntrerupe tratamentul antipsi#otic. , mai frecvent la vrstnici, la femei, la cei cu tul%urri afective fa de sc#i"ofrenie i contea" durata de expunere la antipsi#otic. , potenial ireversi%il, dar prin ntreruperea tratamentului se sta%ili"ea" sau dispare la ma(oritatea pacienilor. *e ncearc tratamente cu levodopa&car%idopa, %en"odia"epine, %locani de calciu, vitamina e, clonidin, propranolol, litiu sau clo"apin. 1lte efecte secundare. efecte anticoliner!ice: 0 sindromul anticoliner!ic periferic 0 uscciunea !urii, disfa!ie, constipaie, dificulti de miciune, creterea presiunii intraoculare, tul%urri de acomodare i midria", scderea transpiraiei (exa!erarea transpiraiei este un efect #iperadrener!ic), tul%urare de re!lare a temperaturii corporale 0 poi/ilotermie. 0 sindromul anticoliner!ic central (deliriumul anticoliner!ic) 0 de"orientare, confu"ie, tul%urri de memorie, productivitate psi#otic, a!itaie. & efecte cardiovasculare 0 efectul adrenolitic poate da #ipotensiune postural (ortostatic), care se atenuea" n =&A sptmni. :ipotensiunea postural nu se corectea" cu adrenalin care e %etaadrener!ic ci numai cu noradrenalin care e alfaadrener!ic. Mai apar ta#icardie, fenomene de toxicitate cardiac prelun!irea intervalului \-c (ex. tiorida"ina). ,ste necesar suprave!#ere cardiolo!ic n tratamente ndelun!ate sau unde exist cardiopatie asociat. & accidente trom%oem%olice 0 o%servate la cei cu predispo"iie sau la ederea la pat prelun!it & dermatolo!ice 0 reacii de fotosensi%ilitate, pi!mentare cenuie a pielii & endocrinolo!ice 0 amenoree, !alactoree(prin #iper$2> secundar), !inecomastie & #ematolo!ice 0 leucocito", leucopenie, eo"inofilie & #epatotoxicitate & ictere colestatice moderate ca intensitate, acompaniate de o cretere moderat a transamina"elor (o%strucie intracanalicular, se vindec la oprirea tratamentului). Fenotia"inele tre%uie evitate cnd un pacient pre"int icter n antecedente. & efecte di!estive 0 #iposialoree, constipaie (iar prin inaciune, edere ndelun!at la pat se poate a(un!e la ileus paralitic la su%iecii n vrst nesuprave!#eai). cretere ponderal & oftalmolo!ice & retinopatie pi!mentar la tiorida"in & disfuncie sexual & scderea li%idoului, dificulti n reali"area i meninerea ereciei (efect coliner!ic), tul%urri de e(aculare (control adrener!ic) i de or!asm & accidente aler!ice i toxice & efecte secundare de natur psi#ic & indiferen, pasivitate (la fenotia"inele sedative; indiferena nu este tocmai un efect inde"ira%il cnd ea marc#ea" retra!erea %olnavului aflat n plin fa" delirant acut (4de"investind5 coninutul delirant); invers, dac ea se instalea" dup un tratament prelun!it, ea poate (ena considera%il reluarea activitii i reinseria social); strile depresive 0 apar n dou momente c#eie ale tratamentului (a. odat cu un sd. a/ineto&#iperton din cadrul par/insonismului indus de B> i dispare odat cu acesta i %. la captul a aproximativ N luni de tratament i are simptomatolo!ie depresiv srac); strile anxioase ce se pot nsoi de un sd. #iper/inetic din cadrul par/insonismului cu ner%dare, ta#ipsi#ie, tasi/ine"ie. & strile confu"ionale 0 sunt excepiona le; apar la %trni, mai ales datorit tratamentelor corectoare asociate (antipar/insoniene anticoliner!ice) 23. indi'a(ii2 '$ntraindi'a(ii ale neur$lepti'el$r $rin cura neuroleptic se nele!e tratamentul continuu, susinut i de durat cu neuroleptice. )uprinde fa"a de atac, fa"a de meninere n platou i fa"a terapeutic.

fa"a <, de atac (sau de neurolepti"are rapid) presupune psi#otoli" (dac se dau de la nceput do"e mari) sau o fa" de cretere de A&[ "ile; fa"a =, de meninere n platou, n care se reali"ea" sta%ili"area %eneficiilor terapeutice o%inute n fa"a < i asi!ur ameliorarea n continuare a simptomatolo!iei, durea" N 0[ "ile. 7olnavul trece de la in#i%iia iniial la o dinami"are cu apariia unei reacii simpatotone exa!erate, scderea efectelor #ipnoinductoare i scurtarea somnului. fa"a III, terapeutic durea" <F 0 EF de "ile. 6n aceast fa" se sta%ilesc do"ele minime necesare pentru meninerea efectului terapeutic dorit. 8iminu efectele sedative, disconfortul, o%oseala, reaciile simpatolitice din fa"ele anterioare. 1par ns retenie #idric (edeme), amenoree . !alactoree, scderea potenei, fenomene extrapiramidale, depresii postpsi#otice (farmaco!en, noso!en & dinamica simptomatolo!ic a %olii relev un fundal nu o etap depresiv, extrapiramidal 0 unele reacii extrapiramidale pot mima o simptomatolo!ie depresiv cu apatie, adinamie, aspontaneitate, reactiv de contienti"are a defectului prin %oal). >a sfritul acestei fa"e se sta%ilete prin tatonare do"a optim de ntreinere care s asi!ure un potenial %un de recuperare. Fa"a E este cea a tratamentului de ntreinere. Indi'a(iile N= 0 n toate strile psi#otice. 1ceste su%stane sunt aadar antipsi#otice i nu numai antisc#i"ofrenice. $ot fi prescrise n toate formele de s'+i,$&renie, fiind cel mai eficiente clinic n formele cu simptome po"itive. *imptomele ne!ative sunt mai puin sau c#iar minimal influenate. 8at fiind varia%ilitatea individual a rspunsului terapeutic att n ca"ul simptomelor po"itive, ct i a celor ne!ative, n ca"ul acestora din urm se pot c#iar instala sim tome negative secundare,ce constau n apariia de noi simptome ne!ative prin ad ncirea celor de(a existente (a/ine"ia este cel mai frecvent nt lnit i const n reducerea !estualitii, a mimicii, p n la facies fi(at, diminuarea ritmului ver%al, diminuarea interesului pentru activitile sociale). *unt indicate in tratamentele de ntreinere n sc#i"ofrenie, al crui o%iectiv este prevenirea recderilor. *e accept, prin consensul specialitilor, necesitatea continurii tratamentului <&= ani dup primul episod, cel puin F ani dup multiple episoade, mai mult dect F ani (pro%a%il indefinit) pentru cei cu istoric de repetate tentative suicidare sau comportament violent. *unt indicate n trata"entul ini(ial al epis$dului expansiv a'ut, dup calmarea cruia se scot pro!resiv i se nlocuiesc cu ali a!eni antimaniacali (sruri de litiu, valproat etc.). *e recomand utili"area limitat n timp a neurolepticelor la pacienii cu tul%urri afective, ntruct acetia ar pre"enta un risc mai mare pentru apariia dis/ine"iei tardive. 1lte indicaii: depresia 'u &a't$ri psi+$ti'i, sindr$a"e $r%ani'e 'u si"pt$"e psi+$ti'e (delirium tremens, demena, psi#o"ele induse de su%stanele psi#o&active, a!itaia din coreea <untin%t$n2 "aladia Dilles de la T$urette, n care sunt recomandate 4 incisivele5, ca #aloperidolul, pimo"idul) i n !eneral n toate sindroamele n care exist un pasa( psi#otic, nsoit sau nu de a!itaie psi#o&motorie. C$ntraindi'a(iile N= sunt limitate, puin numeroase: $li neur$l$%i'e ev$lutive 8 $ala 9ar6ins$n2 s'ler$,a En pl!'i;2 '$existen(a %lau'$"ului2 p$r&iriei2 insu&i'ien(a renal!2 +epati'!2 "are pre'au(ie la '$r$nar$patii. >a vrstnici se impune scderea posolo!iei pentru c exist riscul acumulrii (la medicamente cu semivia lun!). 9reparatele de dep$,it (enantatul i decanoatul de flufena"in, decanoatul de #aloperidol sau flupentixol) au fost introduse n terapie pentru a contracara numeroasele pro%leme de administrare oral a antipsi#oticelor, mai ales lipsa de complian (care se poate ridica la aproximativ NVW dintre pacienii din am%ulator). 1ceste preparate ofer un nivel plasmatic destul de si!ur de pre"is i au avanta(ul de a nu fi meta%oli"ate n tractul !astrointestinal sau n ficat nainte de a a(un!e la creier. 6n ciuda acestor avanta(e, frecvena recderilor este de AVW la sc#i"ofrenii pe un asemenea tratament studiai pe interval de doi ani. Incidena efectelor extrapiramidale pare similar. ,xemple de neuroleptice depZt : flupentixol decanoat (Fluanxol) =V&NV m! pe do", la =&E sptmni clopentixol decanoat (clopixol depot) 0 FV m!, la =&A sptmni #aloperidol decanoat 0 FV&=VV m!, la E sptmni ta%el. D$,a pentru p$ten(! e'+ivalent! 'u 177 "% 'l$rpr$"a,in! >evomeproma"in NF -iorida"in YF $ericia"in (Beuleptil) AF -rifluopera"in A

-iopropera"in (Ma(eptil) Flufena"in (>Ko!en, Modecate, $rolixin) :aloperidol )lo"apin

=,F <,= <,N NV

24. tran'+ili,ante 9rup #etero!en de pis#otrope psi#oleptice.$e lan!a proprietaile tranc#ili"ante au , in funcie de do"a si actiuni #ipnotice, sedative, miorelaxante si anticmiiale. $rimele utili"ate in starile anxioase au fost ar ituri'ele care reduceau anxietatea prin efectul sedativ. ,le dau dependenta si pro%leme le!ate de sevra(. si!uranta de administrare este redusa Mepr$ ra"atul 0 farmacolo!ic asemanator cu %ar%ituricele dar cu un potenial de a%u" reduta%il, simtome de sevra( asemana toare %ar%ituricelor B@D au mai putine efecte secundare decat %ar%ituricele , sunt mai si!ure in suprado"a si sunt mai putin capa%ile de a induce dependenta. )a !rup medicamentos, au patru actiuni: anxiolitica, miorelaxanta, sedativ&#ipnotic i anticonvulsivanta. )a anxiolitice se pot administra in do"e mici dimineata si au efect rapid. *e prefera administrarea pe perioade scurte de timp, de Iile, saptamani sau o administrare inttermitent in situaii stresante sau in ca"ul atacurilor de panica. ,fecte adverse:& aler!ii - efecte neurolo!ice:cele mai fecvente; prin actiune depresoare excesiv la nivelul *B) apar somnolen sla%iciune mulsuclara, ataxie, nista!mus, di"artrie; afectea" timpul de reacie, coordonarea motorie, functionarea intelectuala si pot determina amne"ie antero!rada - efecte psi#iatrice sunt asemanatoare celor produse de etanol , %ar%iturice, respectiv de"in#i%itie, excitaie paradoxal, ostilitate, furie, coportament violent, distructiv 8upa un timp se poate instala tolerana , iar la intreruperea tratamentului apar fenomene de re%ound definite ca o cretere a severitii simtomelor iniiale dincolo de cele pre"ente la pacient inainte de initierea tratamenului. $entru evitarea acestuie , intreruperea tratamenului se face treptat ,in cateva "ile sau sptamani. Indicaii: & #ipnoinductia in s/i"ofrenie - pentru com%aterea efectelor adverse ale neurolepticelor - delirium tremens - anxietatea din depresii, din nevro"e, anxietatea reacionala din %olile psi#osomatice sau infarctul miocardic - insomnii - status epilepticus 1nxioliticele din !rupul a"aspirodecanedione par sa actione"e ca a!oniti ai receptorilir F:-<a. 2epre"entantul utili"at la noi este uspir$na'are interactionea" si cu receptorii dopaminer!ici de tip 8=. >a initierea tratamentului s&a o%servat discomfort a%dominal, pro%a%il prin stimulatra F:- de la nivel intestinal, iar efectele apar dup o perioad de laten maii mare decat la 7C8& uneori c#iar doau saptamani. >a pacientii care au urmat anterior un tt cu 7C8, poate sa nu fie eficient.$roduce in sc#im% mai putina sedare, nu da dependenta si nici efecte amne"ice sau sedative. In plus nu interacionea"a cu acloolul. 25. AD :i $rt$ti"i,ante Antidepresive *unt psi#otrope care resta%ilesc dispo"iia depresiv (aciune timoanaleptic) pn la normali"area ei, fie c#iar pn la inversiunea ei (excitaie maniacal). *e admite c depresia s&ar datora unui deficit de noradrenalin i.sau serotonin la nivelul receptorilor sistemelor respective. 1cest deficit poate fi com%tut n dou feluri. 6n primul rnd, prin in#i%iia recaptrii celor doi transmitori din fanta sinaptic, astfel nct va crete cantitatea lor n fant cu exercitarea unei activiti fi"iolo!ice mai intense. 6n al doilea rnd, prin in#i%iia cata%oli"rii intracere%rale a neurotransmitorilor, prin in#i%iia unor en"ime ce particip la acest proces (cum e ca"ul timoanalepticelor care in#i% M1; crescnd astfel cantitatea de n1 i F:- cere%ral).

Bu exist diferene mari de eficacitate ntre diferitele clase de antidepresive. )u toate acestea, profilul de efecte secundare al acestor medicamente difer i aceste profiluri pot deveni unul dintre factorii principali n deci"ia de prescriere a unui anumit antidepresiv. Boile antidepresive difer ca structur de compuii claselor anterioare ceea ce a adus o serie de avanta(e n aciune i n spectrul de efecte secundare. 1ceasta a simplificat utili"area antidepresivelor n practica clinic i a extins utili"area unor preparate n alte patolo!ii cum ar fi depresia atipic, tul%urarea o%sesiv&compulsiv, tul%urrile de anxietate. 6n ciuda succeselor nre!istrate, ca i n ca"ul antidepresivelor clasice nu mai mult de NV 0 OVW dintre pacienii cu depresie ma(or vor avea rspuns la un anumit medicament, iar adesea rspunsul nu se o%serv mai devreme de =&A sptmni. )linicianul se poate pronuna asupra eficacitii unui 18 la un pacient dat dup aplicarea timp de E&[ sptmni a unei do"e ce tinde spre do"a maxima indicat. 8ac tratamentul antidepresiv este scos pn ntr&un an de la remisiune, exist un risc de FVW ca pacientul s ai% un alt episod de tul%urare depresiv ma(or. 8ac tratamentul este continuat mai mult de un an de la remisiune, exist un risc de <V&<FW de recuren astfel c recomandrile actuale indic tratarea primului episod cu un antidepresiv pn la remisiune i apoi nc N&<= luni de continuare a tratamentului. $entru cei cu mai multe episoade, lucrurile sunt mai puin clare. )ercetrile mai noi indic i faptul c do"a de 18 care a indus remisiunea va fi i cea de meninere (i nu ] din do" cum se spunea pn acum). 6n ca"ul pacienilor re"isteni la tratament, sc#emele de tratament sunt variate i de o mare diversitate, mai nti fiind aplicate o secven de 18, iar apoi diferite com%inaii. Ma(oritatea informaiilor sunt din comunicri disparate. ] pn la =.A din pacienii depresivi rspund la un antidepresiv, iar cel puin YVW rspund finalmente, dup mai multe ncercri succesive cu diferite antidepresive.com%inaii de antidepresive. $n la (umtate din cei care rspund la tratament a(un! n stadiul de remisiune complet (stadiul asimptomatic) n primele N luni de tratament, iar aproximativ =.A (dup unii autori c#iar ^) se pot remite dup = ani de tratament continuu, aa cum arat meta&anali"e citate de *ta#l (=VVV). 1proximativ ] din pacienii respondeni recad nuntrul intervalului primelor N luni de remisiune dac sunt trecui pe medicaie place%o, n comparaie cu doar <V&=FW n ca"ul celor care continu s ia antidepresivul care le&a adus remisiunea. ANT !"P#"$ %" T# C C& C" $rimele antidepresive au fost cele triciclice i IM1;. 3lterior s&au de"voltat i preparate ncadrate n !rupa antidepresivelor tetraciclice. -riciclicele i tetraciclicele au structuri similare, iar efectele %ioc#imice sunt de asemenea similare. Iniial s&a pus accentul pe capacitatea lor de a %loca recaptarea n1 i.sau F:-. 1ceast capacitatea a stat la %a"a teoriilor asupra %iolo!iei depresiei, respectiv teoriile privind nivelul sc"ut al n1 i F:-. 8atele de cercetare acumulate de&a lun!ul anilor au dus la teorii tot mai complexe pentru c efectele farmacolo!ice ale medicamentelor sunt mai mult dect efectul primar de recaptare a neurotransmitorilor respectivi i include efecte pe receptorii pre& i postsinaptici, pe sistemele de mesa!eri secundari i alte sisteme de neurotransmitori, o modulare a sinte"ei neurotransmitorilor i o re!lare a expresiei !enetice a celulelor. 1ceste efecte complexe conduc la diferene din punct de vedere al eficacitii i efectelor secundare. >a un moment dat, s&a vor%it de efectele relative de recaptare a n1 (proprieti activatoare) fa de F:- (proprieti sedative). *edarea, de exemplu, este acum atri%uit nu numai efectelor F:- i anticoliner!ice, ci i efectelor pe :<. ta%el. $rincipalele mecanisme de aciune ale 18 <. mecanisme presinaptice & %locarea recaptrii monoaminelor, n principal F:- i n1 anta!oni"area in#i%iiei presinaptice, prin autoreceptorii alfa= i F:-<1 =. mecanisme postsinaptice & desensi%ili"area receptorului %eta postsinaptic & desensi%ili"area receptorului F:-= & mecanisme de transducie intracelular, prin intermediul formrii de mesa!eri secundari intracelulari i a activitii tiro"in/ina"elor A. mecanisme de modulare #ormonal, n principal le!ate de !lucocorticoi"i E. variaii n expresia !enetic, n special prin inducerea !enelor c&fos n diferite locali"ri cere%rale F. aciune asupra plasticitii neuronale, evitnd distru!erea neuronal i prote(nd #omeosta"ia sinaptic 6n tratamentul cu triciclice sunt necesare cteva msuri !enerale. ,fectele secundare pot fi mai mici dac se reduce do"a sau pot fi evitate prin creterea treptat a do"elor. 6n ca" de efecte secundare persistente,

se poate utili"a alt antidepresiv cu profil distinct de efecte secundare. 8o"a care a dus la rspuns este do"a de meninere a tratamentului. >a ntreruperea tratamentului, este prudent de a reduce do"a "ilnic cu maximum =F 0 FV m! pe "i la fiecare dou 0 trei "ile. >a ntreruperea %rusc pot apare fenomene de re%ound, de ex. coliner!ice (!rea, crampe, transpiraii, cefalee, vom, etc.) "fecte secundare ale antidepresivelor triciclice >a nceputul tratamentului se poate produce suprasedare (somnolen, sen"aie de sl%iciune, apatie), mai rar supraactivare (anxietate, insomnii, nelinite care rspunde la sedative, tranc#ili"ante). 1plicarea n asociere cu alte psi#otrope sau com%inarea unui 18 sedativ cu unul activator (cu excepia IM1;) reduce aceste fenomene care de altfel se atenuea" spontan. 8ac persist, este necesar revi"uirea do"elor. fenomene anticoliner!ice 0 uscciunea !urii, ta#icardie, retenie urinar, constipaie, creterea presiunii intraoculare, tul%urri de acomodare vi"ual. 18 triciclice sunt )I la prostatici i !laucomatoi, do"e reduse la %trni. fenomene cardio&vasculare 0 #ipotensiune (ortostatic ndeose%i, ce poate surveni n orice perioad de tratament), foarte rar #iper-1. IM1; poate declana :-1 paroxistic !rav, care apare la asocierea cu medicament cu proprieti #ipertensive (efedrin, amfetamine) sau cu 18 triciclice sau dup alimente %o!ate n tiramin. 8e aceea asocierea 18 triciclice cu IM1; este de evitat, se respect un interval de <E "ile dup ntreruperea IM1;, este riscant de asemenea asocierea IM1; cu ,)-. 18 triciclice nu se administrea" dup un IM recent i se d cu pruden la cardiaci datorit capacitii de a da aritmii i efectul inotrop ne!ativ. 8ermatolo!ice & vasculit cutanat, urticarie, fotosensi%ilitate )omplicaii #epatice 0 mai ales la IM1; meta%olice, endocrinolo!ice 0 amenoree, !alactoree, cretere ponderal excesiv neurolo!ice, psi#iatrice 0 atenie la Lvira(ul5 din depresie n manie sau #ipomanie, tremor, scderea pra!ului convulsivant, provocarea de cicluri rapide n tul%urarea %ipolar 2iscul de suicid 0 suprado"a( cu triciclice e mai prime(dios dect cu tetraciclice (produce tul%urri cardiace, are aciune epilepto!en care poate !enera convulsii) IMA? FI >IMA 1u fost utili"ate n tratarea a numeroase tul%urri ntre care depresia ma(or i cea atipic, tul%urarea de panic fr. cu a!orafo%ie, fo%ia social, neurodermatite, mi!rene, #ipotensiunea ortostatic idiopatic. ,ficacitatea mai sla% a IM1; fa de triciclice e o conclu"ie a unor studii care utili"ea" do"e IM1; mici. IM1; acionea" prin in#i%area monoaminoxida"ei, en"ima responsa%il de meta%oli"area neurotransmitorilor catecolaminici i indolaminici (respectiv n1 i F:-). In#i%area M1; duce la o acumulare de neurotransmitori n !ranulele presinaptice, ceea ce duce la o cantitatea mai mare de neurotransmitor disponi%il n fanta sinaptic i #ipersensi%ilitatea receptorilor postsinaptici diminu spre normal. *unt necesare cel puin =&A sptmni pentru ca medicamentul s creasc semnificativ nivelul monoaminelor(de ex. F:-). ,xist dou su%tipuri de M1;, 1 i 7. $rimul su%tip acionea" preferenial pe n1.F:-, de aici aciunea antidepresiv, dar i riscul cri"elor #ipertensive dac exist n diet alimente ce conin tiramin. *u%tipul 7 acionea" pe dopamin. *ele!ilina (_umex, 8eprenKl) este la do"e mai mici cu aciune specific pe su%stratul 81 i se utili"ea" n tratamentul %olii $ar/inson. 1ntidepresivele IM1; nu au specificitate de su%strat. 3tili"area IM1; a necesitat precauii le!ate de asocierile medicamentoase i c#iar de diet (tre%uiau evitate medicamente ca amfetamine, decon!estionante na"ale, metilfenidat, antidepresive i sunt necesare restricii dietare care privesc %rn"eturile fermentate, salamuri, sos de soia, %erea,vinul,%uturile tari, cu excepia vodcii, s#errK, fructele prea coapte, dro(dia de %ere, petele marinat, ficatul de pui.vit, produsele fermentate n !eneral, respectiv evitarea su%stanelor cu efect simpatomimetic sau a aminelor i precursorilor acestora (dopa, levodopa, #istamina, tiro"ina) datorit riscurilor de producere a unor accidente (cefalee, creteri mari ale tensiunii arteriale). 1mina presoare n principal responsa%il de acest efect este tiramina, produs prin decar%oxilarea tiro"inei. -iramina determin eli%erarea de n1 din siturile de stocare din terminaiile nervoase. 6nainte de a trece la alt tratament tre%uie ateptat un interval de <E "ile, timp necesar refacerii en"imelor M1; (le!ate ireversi%il de su%stana in#i%itoare). 3nii autori recomand ca dieta fr tiramin s dure"e o lun i dup ntreruperea preparatului. 2ecent au aprut compui cu efect de in#i%iie M1;, dar la care le!area de M1; este reversi%il (2IM1;). )ompuii reversi%ili au avanta(ul c aciunea lor pe en"im poate fi oprit de pre"ena unei

concentraii mari a su%stanei naturale, deci nu exist riscul ca n ca"ul pre"enei n alimente a tiraminei s se produc o cri" #ipertensiv. 6n plus, au fa de IM1; ireversi%ile i o durat mai scurt de aciune. 1stfel, %rofaromina are un timp de n(umtire de <= ore n creier fa de cteva "ile ct are un IM1; ireversi%il. 6n plus, IM1; reversi%ile nu numai c se meta%oli"ea" mai repede i nu se acumulea" dar prin aceasta se pare c demonstrea" i o mai mare specificitate fa de i"oen"ima preferat, nu se ntmpl ca dup un tratament cronic s se piard selectivitatea ca n ca"ul IM1; ireversi%ile. 8intre IM1; reversi%ile, %rofaromina ()onsonar), cimoxatona, moclo%emidul (Manerix&2oc#e, 1urorix), %efloxatona i toloxatona sunt 18 eficiente. ,xist dove"i c unii compui ca moclo%emidul acionea" ca promedicament, respectiv formea" meta%olii activi care au o afinitate mai mare fa de M1;&1 dect compusul iniial. "fecte adverse MA' aler!ice 0 ras#, erupie maculopapuloas cardiovasculare 0 scderea ritmului atrioventricular, scderea intervalului \-, #ipotensiune ortostatic, cri"e #ipertensive disfuncii sexuale psi#iatrice 0 vira( de la depresie la manie neurolo!ice 0 determinnd deficit de piridoxin duce la ncordare muscular sindrom de sevra( la ntreruperea medicaiei 0 delirium, comaruri, #alucinaii, catatonie NH ( T'# $"&"CT % A #"CAPT)# $"#'T'N N" * $#$+ 8up cum spune i numele clasei, aceti compui %loc#ea" selectiv recaptarea serotoninei la nivel presinaptic prin efectele lor in#i%itorii pe transportorul Ba.H 1-$ dependent. 1ciunea pe serotonin este mai puternic dect cea a triciclicelor fr a avea efecte semnificative pe receptori ca 18 triciclice de unde re"ult i o mai %un tolera%ilitate i a dus la creterea complianei pacienilor. )reterea tonic a serotoninei se produce n cel puin dou etape. Iniial I*2* duc prin %locarea mecanismului de recaptare la o cretere semnificativ a disponi%ilitii serotoninei n fanta sinaptic. 8ar nu acesta este efectul eficacitii antidepresive odat ce tre%uie ateptat ca i la alte antidepresive apariia efectului n timp. $rin administrare repetat, apare o reducere a sensi%ilitii autoreceptorilor somato&dendritici i terminali F:-<. 3n efect secundar este i aciunea serotoninei pe #eteroreceptorii F:-= ceea ce duce la o scdere a nivelului dopaminei, cu efecte de a!ravare a par/insonismului, tremor i a/atisie. $ot ameliora unele mi!rene dar pot i exacer%a durerile n unele ca"uri. Bu au eficacitatea 18 triciclice sau duale n durerile cronice. 6n utili"are clinic la noi se afl fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina. *unt indicate n tratamentul diferitelor tul%urri depresive, ca medicaie de prim ale!ere datorit eficacitii compara%ile cu triciclicele i profilului efectelor secundare mai favora%il dect al acestora: :&depresia unipolar, depresia din tul%urarea %ipolar, depresiile reactive, depresiile vrstnicului, depresiile cu risc suicidar crescut ( tiut fiind c exist o corelaie ntre suicid i nivelul sc"ut de serotonin i acid F& #idroxiindolacetic la nivel cere%ral). 1lte indicaii de prim ale!ere: tul%urarea o%sesiv 0 compulsiv; tul%urarea de panic; %ulimia nervosa; tricotilomania; tul%urrile de control al impulsului. *e administrea" o dat pe "i, poate cu excepia fluvoxaminei. *&a o%servat apariia unor recderi su% tratament care se remit prin creterea do"ei. 8o"ele superioare se utili"ea" de o%icei n -;). )reterea do"elor peste nivelul pre"entat poate s nu ameliore"e rspunsul din depresie. "fecte adverse $#$ efecte cardiovasculare minime pe *B) 0 a!itaie, anxietate, insomnii, tremor, a/atisie la creterea rapid a do"ei sindrom serotoniner!ic 0 confu"ie, nelinite, mioclonii, #iperreflexivitate, transpiraii, frison, tremor disfuncii sexuale 0 pn la AVW dintre ca"uri !astrointestinale 0 !rea, modificri de !reutate renal 0 precipitarea sindromului de secreie inadecvat de 18: crampe musculare, mioclonii i neuropatie periferic, ataxie, #ipereste"ie auditiv, #iperirita%ilitate, sd.de tunel carpian; somnolen diurn sever (&'CAN, !" #"CAPTA#" NA - !A (modulatori adrener!ici). 7upropionul (`ell%utrin) are proprieti destul de sla%e de %locare a recaptrii 8 i n1, dar are un meta%olit #idroxilat, compus activ, care nu numai c este un %locant al recaptrii n1 i 81 mult mai puternic dect %upropionul, dar se i

concentrea" n creier. 8e aceea %upropionul ar putea fi socotit mai curnd un precursor dect un medicament propriu&"is. ,ste activator sau c#iar stimulant i un efect advers este provocarea de cri"e convulsive. 8atorit lipsei componentei serotoniner!ice, acest medicament nu pare asociat cu disfuncia sexual. NH ( T'# !" #"CAPTA#" $"#'T'N N) NA (in#i%itori duali de recaptare) 0 I2*B. 6n ciuda faptului c exist numeroase medicamente cu aciune dual, n acest !rup sunt incluse venlafaxina, milnacipranul, duloxetina & ncadra%ile de asemenea n !rupul de molecule unice cu mai multe inte de aciune. 'enlafaxina (,ffexor, ,fectin), medicamentul prototip, are proprieti de in#i%are a recaptrii n1 i F:- (i n mai mic msur a 81), dar fr proprietile de %locare a receptorilor alfa<, coliner!ice i #istaminer!ice. 6n funcie de do", venlafaxina are diferite !rade de in#i%are a recaptrii F:- (cel mai puternic i pre"ent la do"e mici), recaptrii n1 (putere moderat i pre"ent la do"e mai mari ) i recaptrii 81 (cel mai puin puternic i pre"ent la cel mai mari do"e). *e poate spune c venlafaxina are un profil asemntor cu triciclicele, dar c pre"int avanta(ul secvenialitii efectului terapeutic, aa cum am artat, de unde posi%ilitatea 4ocolirii5 0prin manevrarea do"a(ului& concomitenei efectelor, inclusiv a celor secundare, ceea ce nu se ntmpla n ca"ul triciclicelor, n ca"ul crora att efectele terapeutice, cu inte multiple, ct i cele secundare apreau simultan (ceea ce le&a conferit denumirea de 4dro!uri murdare5. 5dirtK dru!s5).'enlafaxina este recomandat n depresia intens, n cea psi#otic, post&partum, depresia copilului, n fo%ia social. 1ceast cate!orie de antidepresive nu este utili"at n tratamentul durerilor cronice. (&'CAN, !" .HT/. ,xemple sunt tra"odona (-rittico) i nefa"odona (ne nre!istrat n ara noastr). 1ceti a!eni %loc#ea" i recaptarea serotoninei dar mai sla% dect triciclicele sau I*2*. -ra"odona %loc#ea" de asemenea receptorii alfa< i pe cei #istaminici (poate de aici puternica sa aciune sedativ i recomandrile de a&l folosi ca #ipnotic care nu d dependen). ,ste antidepresiv i se deose%ete de triciclice deoarece i lipsesc proprietile de %locare a recaptrii n1 i de %locare a receptorilor coliner!ici. 3n efect secundar rar, dar important este priapismul care poate fi tratat prin in(ectarea de a!oniti alfa&adrener!ici n penis pentru a re"olva priapismul i a preveni le"area vascular de la acest nivel. Befa"odona nu %loc#ea" la fel de puternic receptorii #istaminer!ici i de aceea nu este aa de sedativ. 6n plus, are pe ln! aciunea de sla% in#i%itor al recaptrii serotoninei i aciunea de uoar in#i%are a recaptrii n1. Mianserina i mirta"apina au de asemenea proprieti de anta!oni"are F:-= dar aceasta este asociat altor aciuni farmacolo!ice. NH ( T'# $"&"CT % !" #"CAPTA#" NA. 2e%oxetina este un 18 nontriciclic cu aciune selectiv pe recaptarea noradrenalinei. ,ste un 18 mai %un ca place%o i e!al cu standardul. $oate determina somnolen, tremor, #ipotensiune, !ur uscat dar efectele adverse sunt mai mici dect la imipramin iar efectele !astrointestinale sunt mai mici dect la I*2*. ANTA0'N -T A&1A/. 8intre antidepresivele existente pe pia cu un efect de acest tip, sunt disponi%ile mianserin (are i un anumit anta!onism F:-=) i mirta"apina (are i un anta!onism alfa<). $T M2&AT'# !" #"CAPTA#" $"#'T'N N C). ,xemplul tip este tianeptina, un a!ent care modific allosteric recaptarea serotoninei ntr&o manier aproape la opusul celor I*2*. )u toate c aceasta ar nsemna din punct de vedere teoretic un potenial de producere a depresiei, tianeptina se dovedete un antidepresiv. M #TA3AP NA *A! din clasa Na$$A+. ,ste structural asemntoare cu mianserina (>erivon, Miansan, Mianserina), dar are un profil farmacolo!ic unic, diferit de celelalte antidepresive 0 anta!onist puternic al auto& i #eteroreceptorilor centrali alfa= adrener!ici, anta!onist al receptorilor F:-= i F:-A i efect minim pe recaptarea monoaminelor. Intensific transmisia noradrener!ic dar nu prin in#i%iia recaptrii ci prin %locarea autoreceptorilor presinaptici alfa= care duce la eli%erarea de n1. 7locnd preferenial #eteroreceptorii alfa = de pe neuronii serotoniner!ici va influena eli%erarea de serotonin. $rin %locarea receptorilor F:-= i F:-A i efectele de mai sus pe #eteroreceptori, efectul net este de potenare selectiv a neurotransmisiei mediat prin F:-<. 8e aici i profilul diferit al efectelor secundare n raport cu I*2*, care stimulea" neselectiv receptorii F:-. Mirta"apina (2emeron) are afinitate (oas pentru receptorii muscarinici, coliner!ici i dopaminer!ici, dar are afinitate nalt pentru receptorii :<. )om%inarea activitii anti#istaminice cu potenarea transmisiei noradrener!ice poate explica faptul c 18 este mai sedativ la do"e mici dect la do"e mari. )a ma(oritatea 18, suprim somnul 2,M. 8intre efectele secundare 0 somnolen, sedare excesiv,

!ur uscat, creterea apetitului, cretere ponderal. 8e o%icei, efectele secundare sunt uoare i tran"itorii i scad n timp. Bu sunt modificri semnificative cardiovasculare sau psi#osexuale. 1re efecte anti#istaminice. $T#AT"0 4N 2T & 3A#"A A!. 6n ciuda descoperirilor reali"ate n domeniu, exist puine date de aplicare clinic !eneral care s permit reali"area unei predicii privind care molecul 18 va fi eficient la un pacient dat. ,videnele sunt incomplete, puin susinute de pro%e concludente. $rofilul simptomatic (in#i%iie, anxietate, sla% control al impulsului, nelinite, etc) ar tre%ui s ofere o orientare util pentru clinician n ale!erea medicamentului. )aracterul 4atipic5 ( n sensul 8*M&I'&-2) al depresiei (depresia atipic& #ipersomnie, #iperfa!ie, apeten pentru !luco") are ca indicaie IM1;. 7ipolaritatea pune pro%lema producerii de vira(e maniacale la pacienii cu depresie %ipolar. 3nele date afirm c I*2* i %upropion induc vira(ul cu o frecven mai mic. -rsturile psi#otice n contextul unui episod depresiv vor orienta spre utili"area concomitent a 18 cu antipsi#otice sau aplicarea ,)-. Bumeroase studii clinice nu menionea" totdeauna diferene ma(ore ntre diferitele antidepresive, sau fa de un 18 de referin, cum este considerat imipramina. 2ealitatea clinic nu confirm adesea aceste afirmaii i se pune n discuie superioritatea unor 18 n ca"urile !rave spitali"ate. ,fectele secundare i interaciunile sunt pro%a%il criteriile cele mai utili"ate, mai ales la pacienii vrstnici. 1ceste criterii se refer la ale!erea 18 n funcie de tul%urrile concomitente ale pacientului sau tratamentele care le primete pentru aceste tul%urri. 8eci n prim plan trece tolera%ilitatea, ca prim pas n instaurarea unui tratament 18 suficient ca do" sau timp de administrare. ; pro%lem aparte este re"istena la tratament. *&au sta%ilit, fr a deveni standarde, diferite strate!ii de tratament ale depresiei re"istente. Motivele pentru care un pacient anume nu rspunde la un 18 prescris timp suficient i n do" suficient sunt variate i includ variaii farmaco!enetice ntre persoane, pro%leme de farmacocinetic, posi%ile interaciuni cu alte medicamente, starea de sntate a pacientului, pre"ena unor comor%iditi psi#iatrice sau a%u" de su%stane. ai&au pro%at o mai %un eficacitate urmtoarele strate!ii: trecerea la alt 18 dintr&o clas diferit, com%inarea 18, n !eneral unul cu profil ma(or serotoniner!ic cu unul mai noradrener!ic, sc#im%area cu venlafaxin la do"e nalte, ceea ce conduce la o%inerea unui efect similar cu varianta anterioar dar utili"nd doar o molecul, adu!area de litiu, adu!area de -A, adu!area de mianserin sau mirta"apin la un 18 triciclic, un IM1; etc. Bormotimi"ante, ortotimi"ante -ermenul s&a aplicat iniial srurilor de litiu, n urma o%servaiilor eficacitii att n tratarea excitaiei maniacale ct i n prevenirea recurenelor tul%urrii %ipolare. 3lterior s&au descris proprieti timosta%ili"atoare la o serie de anticonvulsivante. 1ceste medicamente se aplic n special n tul%urarea %ipolar i tratamentul durea" mult dac nu cumva tre%uie luate cu scop profilactic un timp nedefinit. *rurile de litiu >itiul (de o%icei car%onat, mai rar citrat) este utili"at mult n psi#iatrie. -erapia a fost iniiat de _o#n )ade (medic australian) n anii bEV. 2eaciile adverse au impus o%servaia clinic i monitori"area nivelului plasmatic al litiului (deoarece fereastra terapeutic este relativ n!ust). 8iminuarea simptomatolo!iei pentru care e administrat litiul se produce dup un interval de timp care poate dura de la F "ile la luni de "ile. *e a%sor% rapid de la nivelul tractului !astrointestinal i atin! o concentraie plasmatic maxim dup =&E ore. Fluctuaiile concentraiei san!uine care produc efecte secundare ca !reaa, diareea i crampe a%dominale sunt reduse prin utili"area unor preparate cu eli%erare lent. >itiul nu se lea! de proteine i de aceea este distri%uit n apa corporal, ceea ce duce la aciunea pe ma(oritatea sistemelor n ca" de do"e toxice. $entru evitarea toxicitii n condiiile asi!urrii unei eficaciti optime , se monitori"ea" nivelul plasmatic la intervale re!ulate. ; litemie eficace presupune valori de aproximativ V,[ m,X.l (V,N 0 <,= m,X . l). >itiul acionea" ca un medicament, nu ca un element mineral de su%stituire. >itemia se o%ine la <= ore de la ultima do", atunci cnd se o%in niveluri sta%ile san!uine. Bivelul plasmatic al litiului se va interpreta totui n context clinic, deoarece poate exista o intoleran la litiu sau s ai% alte tul%urri medicale care produc simptomele. 8up sta%ili"area tratamentului, litemia se poate verifica mai rar, la cteva luni. -otui, este de menionat c necesarul de litiu poate varia n timp la aceeai persoan, n funcie de evoluia %olii, de ec#ili%rul electrolitic, de starea somatic, de alte tratamente concomitente. 8e exemplu, orice duce la o scdere a

nivelului sodiului poate avea ca re"ultat creterea concentraiei litiului i se atin!e un nivel toxic (transpiraii, fe%r, vom, diaree). Ma(oritate litiului este eliminat urinar, prima fa" a eliminrii fiind la N&[ ore dup administrare, aceasta fiind urmat de alt fa" mai lent care poate dura pn la = sptmni. >itiul este un metal alcalino&teros, deci nrudit cu cationii %ivalenii )a i M! i apare o competiie la nivel molecular ntre litiu i Ba, H, M!, )a (un sistem %iolo!ic este un sistem multiionic i introducerea unui ion duce la pertur%ri). 1ceasta explic capacitatea medicamentului de a ncetini vite"a de repolari"are a esutului nervos. $roduce de asemenea o cretere a permea%ilitii mem%rane #ematoencefalice care re"ult din interaciunea litiului cu fosfolipidele mem%ranare. -otui aceste fenomene nu explic aciunea !lo%al a litiului iar farmacolo!ia litiului este deose%it de complex. >itiul poate aciona n diferite pri ale creierului n momente diferite, efectele sale situndu&se la nivelul mai multor neurotransmitori i sisteme de mesa!er secundar (efectul pe proteina 9, interferena litiului cu meta%olismul inositol fosfailor i a adenilatcicla"ei&c1M$). >itiul pare s potene"e transmisia serotoniner!ic, prin creterea sinte"ei F:- (crescnd recaptarea triptofanului la nivelul sinapto"omilor), crete eli%erarea de F:- la nivelul neuronilor cortexului parietal i #ipocampici. 1r mai produce o doIn&re!lare a su%tipurilor de receptori F:-< i F:-=.

>itiul acionea" i pe ali neurotransmitori 0 de exemplu, pe n1. Iniial, litiul pare s creasc sinte"a de n1 n unele pri ale creierului. 2educe excreia de n1 la maniacali dar crete excreia de meta%olii de n1 la depresivi ceea ce ar fi n le!tur cu efectele sale %enefice att n manie ct i n depresie. 1poi, ar %loca suprasensi%ilitatea receptorilor dopaminer!ici postsinaptici, ceea ce se corelea" cu eficacitatea litiului c#iar i n ca"urile de manie cu trsturi psi#otice. >a nivel postsinaptic, litiul reduce funcia receptorilor %eta adrener!ici, se pare prin afectarea cuplrii dintre receptor i sistemul de mesa!er secundar. 1cest efect devine aparent dup tratamentul cronic de cteva "ile pn la sptmni, ceea ce ar putea explica ntr"ierea n apariia efectelor %enefice optime. -oate 18 au efect de reducere a activitii funcionale a receptorilor %eta postsinaptici, ceea ce ar putea explica de ce litiul are att efecte antimanice ct i efecte antidepresive la cei cu tul%urare %ipolar. *u%stanele care cresc activitatea sistemului coliner!ic central au efecte antimaniacale. >itiul crete sinte"a acetilcolinei n cortex, ceea ce este pro%a%il asociat cu o cretere a transportului colinei la nivelul neuronului i de asemenea crete eli%erarea neurotransmitorului. $e ln! aciunea pe transmitorii excitatori, facilitea" transmisia in#i%itorie, efect atri%uit desensi%ili"rii receptorilor 9171 presinaptici, ceea ce duce la o cretere a eli%errii acestuia. >a acest efect poate contri%ui o cretere a conversiunii !lutamatului n 9171. 6n total, litiul are aciune de diminuare a activitii transmitorilor excitatori i o cretere a funciei 9171er!ice. 8ac receptorii sunt le!ai direct de canalele ionice, se produc poteniale postsinaptice rapide excitatorii sau in#i%itorii. *e produc i modificri lente i asemenea modificri se produc prin le!turile indirecte ale receptorului cu canalul ionic, prin intermediul unui sistem de mesa!er secundar. 8e exemplu, stimularea receptorilor adrener!ici %eta de ctre noradrenalin. 1ciunile antimaniacale i antidepresive ale litiului se lea! de reducerea activitii funcionale a cicla"ei postsinaptice le!at de receptorul adrener!ic %eta com%inat cu o reducere a activitii neuronului noradrener!ic presinaptic. ,fectele adverse ale litiului pe rinic#i i tiroid se lea! de aciune ape cicla"ele le!ate de #ormon din aceste or!ane. ,fectul litiului asupra receptorilor neurotransmitorilor (serotoniner!ic, noradrener!ic, dopaminer!ic i 9171er!ic) are un rol ma(or i aceste modificri pot fi le!ate de capacitatea medicamentului de a resincroni"a ritmurile circadiene dere!late, o trstur important a tul%urrilor afective. Indicaii. >itiul este indicat n tratamentul maniei, n profilaxia tul%urrii %ipolare, n tul%urarea sc#i"oafectiv, potenator al antidepresivelor n depresia re"istent la tratament cu antidepresive, n controlul a!itaiei psi#otice, n irita%ilitatea episodic i alte modificri comportamentale. ,fecte adverse litiu. >a iniierea tratamentului, efectele secundare sunt mai importante dar se atenuea" n timp. *e descriu tul%urri di!estive (!astral!ii, !reuri, diaree), sindrom poliuro& polidipsic, cretere ponderal, tremor di!ital & intenional i n repaus (ce re"ist adesea la antitremorice, asociat sau nu cu di"artrie, astenie, fati!a%ilitate muscular, fasciculaii, mioclonii, letar!ie, mici tul%urri sexuale, posi%il rsunet pe funciile psi#ice i scderea creativitii, accidente confu"ionale, !u #ipotiroidian. >itiul este contraindicat sau se va administra cu pruden la persoane cu afeciuni tiroidiene, renale, cardiace, epilepsie. ,ste contraindicat n sarcin, mai ales n primele trei luni, datorit riscului terato!en. 1socierea cu -,) d frecvent episoade confu"ionale. )I relative sunt administrarea n ultimele = trimestre ale sarcinii (se va menine o litemie mai mic de V,F 0 V,N n F pri"e), alptare, depresii reactive, fr periodicitate. Multe dintre efectele adverse ale litiului pot fi puse pe seama aciunii litiului asupra adenilat cicla"ei. 1ceasta este o en"im c#eie de le!tur ntre numeroi #ormoni i neurotransmitori i efectele lor intracelulare. 1denilat cicla"ele #ormonului antidiuretic i ale celui tiroidostimulant sunt in#i%ate de concentraiile terapeutice ale medicamentului care duc la diure" crescut, #ipotiroidie i c#iar !u. *inte"a de aldosteron crete n tratamentele cronice cu litiu i pro%a%il se datorea" diure"ei crescute produs de in#i%iia adenilat cicla"ei sensi%ile la #ormonul antidiuretic la nivelul rinic#iului. -ratamentul cronic cu litiu produce o cretere a nivelurilor plasmatice ale #ormonului paratiroidian i prin aceasta, a concentraiilor de calciu i ma!ne"iu. -ot pe seama efectelor litiului asupra activitii paratiroide se pune i o scdere a fosfatului plasmatic i a minerali"rii osoase. Mai crete i secreia de prolactin, ca o consecin a creterii sensi%ilitii receptorilor postsinaptici F:- i a scderii sensi%ilitii receptorilor dopaminer!ici. >a pacieni aflai su% aciunea unor do"e terapeutice, nivelurile plasmatice de $2> nu sunt modificate semnificativ. *e mai semnalea" modificarea concentraiilor !onadotrofinelor.

Intoxicaia acut este !rav. *e impune o litemie de ur!en, oprirea tratamentului i internare de ur!en. $rodromele sunt un tremor di!ital care devine amplu, o stn!cie excesiv a micrilor, tul%urri de ec#ili%ru, verti(, ncetinirea ritmului ideativ, somnolen, mioclonii; acestor semne le succede o confu"ie mintal a/ineto&#ipertonic care poate evolua spre com. >a ieirea din intoxicaie, litiul va fi contraindicate 37. TEC ,ste o terapie %iolo!ica neconventioanla, de ultima ale!ere in contextul terapiilor moderne antipsi#otice. Indicaii: & in depresia ma(ora re"istenta sau cu in#i%itie psi#omotorie i risc suicidar 0 depresia melancoliform - mania acuta - sc#i"ofrenia re"istent i cea catatonic in care ne!ativismul alimentar periclitea" viata pacientului - psi#o"e atipice sau episodice - tul%urarea o%sesiv compulsiv re"istenta si invalidanta - sd neuroleptic mali!n - depresia psi#otica din sarcina in care terapia medicamentoasa este contraindicat - depresia cu risc suicidar a adolescentului ,fectul advers ma(or este sd amnestic tran"itor ce se remite in cateva saptamani Mecanismul de aciune este necunoscut dar se pare ca socul electric influentea"a toate sistemele de neurotransmitoir si sistemele de mesa!eri secun"i. *&au o%servat, dupa aplicarea de socuri, cresterea numarului de receptori postsinaptici serotoniner!ici 31. e(iile <. simpla( acuta. comuna .vul!arac) cu = fa"e: vesel&trist =. profunda :cantitate mare de alcool in timp scurt@d coma alcoolica A. patolo!ica: la non&alcoolici cu cantit mici de alcool pe fond de patolo!ie *B) (epilepsie, encefalopatie). >a scurt timp dupa in!estie de"volta o stare crepusculara, epileptoida, insotita de confu"ie mentala de tip oniroid, #alucinator& delirant, cu fapte antisociale !rave si apoi in mod a%surd adorm la locul respectiv. ,pisoadele sunt insotite de amne"ie lacunara. 32. 'ara'teristi'ile sd. de"en(ial *indromul demenial este un sindrom al deteriorrii co!nitive or!anice i !lo%ale n cadrul cruia sunt afectate toate funciile psi#ice de cunoatere: orientarea auto& i allo&psi#ic, atenia, memoria de fixare i de evocare, nvarea, !ndirea i inteli!enta. 6n consecin, pacientul pierde a%ilitile de re"olvare a pro%lemelor curente ale vieii de "i cu "i, uit conveniile sociale cele mai u"uale 8ia!nosticul demenei se %a"ea" pe examinarea clinic i pe informaiile o%inute de la familie, prieteni sau cole!i. 6n !eneral, modificri ale personalitii survenite dup vrsta de EV de ani tre%uie s ridice pro%lema de%utului unui sindrom demenial. 3rsturi clinice# 6n stadiile iniiale pacientul acu" frecvent: & o%oseal, &dificulti n susinerea unor activiti profesionale i euea" deseori atunci cnd are n fa o sarcin ce implic o activitate intelectual mai complex sau o activitate ce implic modificarea strate!iilor curente de re"olvare a pro%lemelor. & aceast ina%ilitate se amplific pn cnd pacientul a(un!e s necesite supervi"are permanent c#iar i pentru cele mai %anale sarcini ale vieii "ilnice. & funciile psi#ice elementare afectate ma(or de demen sunt "e"$ria2 $rientarea2 li" a#ul2 pers$nalitatea2 per'ep(ia :i %Andirea.

1fectarea "e"$riei este tipic pentru sindromul demenial. ,a apare precoce (mai ales n demenele de tip cortical, cum este %oala 1l"#eimer) i se manifesta iniial pentru evenimentele recente. 3lterior, odat cu pro!resia %olii, deteriorarea mne"ica devine sever. ?rientarea este afectat mai ales n formele corticale de demen i se manifest n special prin de"orientare de tip spaial. Modificrile de li" a# includ att afa"ia (criteriu de dia!nostic), ct i forme mai su%tile, cum ar fi lim%a(ul circumstanial, stereotip, va! sau anomia. M$di&i'!rile de pers$nalitate sunt 0 uneori 0 primele simptome semnalate de familie. 1cestea se refera fie la accentuarea unor trsturi premor%ide de personalitate fie la modificri n sensul introversiei i apatiei. 6n formele de demena cu afectare predominant a lo%ilor temporali i frontali aceste modificri de personalitate sunt foarte proeminente. 1fectarea per'ep(iei este descris la =V& AVW din pacienii cu sindrom demenial i se manifesta prin #alucinaii auditive, olfactive sau vi"uale. Modificrile perceptuale nsoesc frecvent tul%urrile de !ndire de tipul delirurilor paranoide nesistemati"ate. ,ste important de semnalat o caracteristica a modificrilor co!nitive ce apar n demena: pacienii pre"int dificulti n formarea conceptelor, n distin!erea similaritilor i diferenelor ntre concepte i deseori a(un! la ceea ce se numete 4reacie catastrofica5. 1ceasta apare n circumstane stresante din punct de vedere co!nitiv, pacienii fiind incapa%ili s re"olve pro%leme noi sau s modifice strate!iile stereotipe aplicate anterior pentru re"olvarea pro%lemelor. 8ac iniial pacienii pot ncerca s compense"e deficitul prin sc#im%area su%iectului, ridiculi"area pro%lemei sau prin alte tactici de diversiune, persistenta situaiei duce la reacia catastrofic ce se manifest prin a!itaie motorie, anxietate, pierderea controlului impulsurilor. ; alt trstur important este 4sindr$"ul apusului de s$are5 (sundoLner sMndrome) caracteri"at prin somnolen, ataxie, stare confu"ional 0 simptome ce apar n ca"urile n care stimulii exteriori (de ex. lumina) diminuea" sau n ca"urile n care pacienii primesc vesperal fie i do"e minime de sedative (de o%icei %en"odia"epine). 6n afara sindromului demenial clasic tre%uie menionat asocierea extrem de frecvent cu simptomele depresive sau anxioase (EVW & FVW). 8in punct de vedere neurolo!ic afa"ia, apraxia i a!no"ia sunt incluse ca i criterii de dia!nostic pentru sindromul demenial. 1lte simptome neurolo!ice mai frecvente sunt cri"ele convulsive (apar la aproximativ <V 0 =VW din pacieni) , reflexele primitive (reflexul de !raspin!, palmo&mentonier, reflexul de supt), cri"ele mioclonice. $acienii cu demen vascular pre"int o serie suplimentar de simptome neurolo!ice: cefalee, ameeli, semne neurolo!ice de focar, di"artrie, disfa!ie, pseudo%ul%ari"are. 33. 'ara'teristi'ile sd. nevr$ti' *indroamele nevrotice au cel mai inalt !rad de nespecificitate, intalnindu&se atat in nevro"e 0 tul%urarea anxioasa !enerali"ata, atacul de panica; neurastenia& adica afectiunile care se insotesc de meninerea capacitii de testare a realinii, a criticii i a contiinei %olii cat i in tul%urrile psi#ice pe fond or!anic sau cele psi#osomatice cuprind : sindrumul neurastenic sd anxios sd fo%ic se caracteri"ea"a printr&un conflict interior nere"olvat ce det suferinta psi#ica si corporala., adesea mascat si suporta explorari inutile , formand dFVW din consultatiile de interne, endocrino, neuro si c#iar neuroc#ir.*e cronici"ea"a, invalidea"a, se pot decompensa psi#otic si constituie o clasa de pacienti nefericii !reu de satisfacut pe termen lun!.de aceea fac si o%iectul Rmed alternativeR si sunt supusi la toate procedeele care Rfac minuniR In esenta este o sla%ire a eului, o neincredere in propriile forte, descura(are. *emiolo!ia e polimorfa si la%ila si indata ce e com%atut un simptom fondul anxios !aseste alta iesire. Bevroticul poate sa ramana necunoscut pt ca are o aparenta somatica si nu se marturiseste sau pur si simplu poate sa isi i!nore propria nevro"a si sa nu isi dea seama de ea dupa ce s&a insanatosit sau poate sa se prelun!easca intr&o de"voltare nevrotica ce implica o deformare definitiva nu numai a aptitudinilor ci si a caracterului.

,ste descris in cadrul psi#i!eniilor si considerat in primele N > de desfasurare o reactie la stress ; intre N>& Aani @nevro"a pp&"isa ; dupa A ani @ de"voltare nevrotica. Bu este un sdr omo!en si cu cat se indepartea"a de neurastenic catre o%sesivofo%ic si isteric, fact externi psi#o!eni se com%ina si cu o vulmera%ilitate personala cu o tendinta caracteriala favori"anta. 8e asemenea sdr nevrotic se poate intalni si in de%utul psi#o"elor sau al dementelor cand este o masca inselatoare. 3*. 'ara'teristi'ile sd. psi+$pati' 8enumite i sindroame de personamitate, constau n dificulti de adaptare inter&personal si socio&profesional i se re!asesc in ta%lourile clinice ale tul%urarilor de personalitate. )apacitatea de testare a realitii rmne inttact, ca si conditia incapacitatii de adaptare. Be exista insa critica tul%urarii se caracteri"ea"a prin aptitudini intelectuale suficiente inte!rate insa intr&un caracter di"armonic. 8i"armonia este data in fiecare tip de psi#opatie de o anumita trasatura de caracter : &in psi#opatia paranoida @ supraestimarea propriului eu cu su%evaluarea celorlalti &sc#i"oi"i @dificultatea de comunicare &epileptoid @aderenta si impulsivitatea &isteric @ demonstrativitatea &antisocial @a!resiunea &%orderline @ insta%ilitatea &dependent @ dependenta de altii &evitant @ insuporta%ilitatea implicarii &fo%ic @ frica de anumite situatii &pasiv&a!resiv@ duplicitatea 1ceste trasat dominante nu pot fi stapanite sau moderate si pe lan!a suferinta pe care o impun, fac rau si celorlalti. *u%iectii respectivi au discernamantul pastrat. ; parte se pot decompensa psi#otic ( sc#i"oi"ii, distimicii). d!n e mai %ine sa fie pus dupa o examinare %io!rafica cat mai extinsa care sa cuprinda si posi%ilele acte savarsite.8eci psi#opatul are un stil ,un pattern , un model pervasiv, cu mici variatii de& a lun!ul existentei si isi repeta mali!nitatea in acte compulsive, oarecum marcate de destin, cu o vointa centrata su%etic 3/. 'ara'teristi'ile sd. psi+$ti' *indroamele psi#otice presupun pierderea constiinei i criticii %olii, a capacitii de testare a realitii i cuprind : sindromul paranoid& din sc#i"ofrenia paranoid, mainia psi#otic, depresia melancoliform, unele tul%urri pe fond or!anic sd.catatonic sd depresiv care asocia" dispo"itia depresiv , in#i%iia activitii, incetinirea ideaiei sd manical care asocia"a ta#ipsi#ia, lo!oree, euforie, #iperactivitate sd paranoid >a modul !eneral, sd psi#otic presupune delirul sau delirul si #alucinatia, adica o deformare !rava calitativa a realitatii o%iective, cu constituirea unei lumi su%iective proprii. 8e aici alienarea, instrainarea, indepartarea de !andirea comuna; cola%orarea si dialo!ul devin distorsionate ; existenta sociala devine adesea dificila, conflictuala, periculoasa, a!resiva si c#iar antisociala. Motivatiile actelor sunt patolo!ice, discernamantul e compromis si se a(un!e la iresponsa%ilitate si i"olare cvasidefinitiva. 31. 'lasi&i'area dependen(ei "edi'a"ent$ase

33. deliriu" tre"ens *evrajul alcoolului etilic, n forma sever, m%rac simptomele deliriumului tremens (care complic sevra(ul la circa F W din cei cu sevra(). 1pare la circa O= ore dup ntreruperea consumului (sau mai tr"iu). *imptomele apar n urmtoarea ordine: 6la cteva ore dup ntrerupere:&tremurturi ale extremitilor; &fe%r, ta#icardie, #ipertensiune arterial; 6la BC A CE ore:& anxietate, a!itaie psi#o&motorie, #alucinaii vi"uale (mai rar, auditive); & semne de #ipersimpaticotonie; & confu"ie (delirium); &o alt complicaie poate fi apariia cri"elor epileptice simptomatice care apar la EN A OC ore la marii %utori, cu carier vec#e de alcoolism. Mortalitatea n delirium tremens este de <F 0 =V W, n primele E[ ore tul%urarea constituind ur!en medical care tre%uie tratat n serviciul de terapie intensiv. *e remite n < 0 F "ile cu tratament complex, adecvat. )omor%iditi: insuficien #epatic, pancreatit, infecii %ron#o&pulmonare, #ematoame su%durale post&traumatice, miocardopatie meta%olic cu tul%urri de ritm. -ratamentul psi#iatric 7en"odia"epine (dia"epam <V&=V m!. i.m. sau p.o. . pri", maximum <VV m! . "i sau lora"epam <&E m! . "i sau oxa"epam AV&NV m!."i, clordia"epoxid =V&FV m!. pri", maximum EVV m! . "i). ;ricare dintre acestea tre%uie administrate n cel puin E pri"e . "i. 7en"odia"epinele cu timp de n(umtire lun! (dia"epam, clordia"epoxid) pre"int riscul fenomenului de acumulare, cele cu timp de n(umtire scurt (oxa"epam, lora"epam) necesit un ritm de administrare ceva mai crescut (E&N pri"e . "i). -re%uie avut n vedere i meta%oli"area #epatic ncetinit, consecin a disfunciei #epatice a alcoolicilor, care poate potena efectele fenomenului de acumulare a %en"odia"epinelor cu timp mai lun! de n(umtire. ;xa"epamul, lora"epamul pot fi administrate celor cu atin!ere #epatic, ele nefiind meta%oli"ate #epatic. 8ac pacientul vars, nu tolerea" sau nu accept medicaia oral este de preferat administrarea intramuscular a lora"epamului, care se a%soar%e mai rapid pe aceast cale dect dia"epamul. $erfu"iile tre%uie indicate n ca" de des#idratare sever, iar cele cu !luco" te%uie date cu mult precauie i numai nsoite de administrarea concomitent a tiaminei. 1ceti pacieni au, de o%icei, o important deficien de !lico!en, pe ln! cea de tiamin, care poate precipita instalarea rapid a unei encefalopatii careniale de tip `ernic/e odat cu administrarea de !luco" n a%sena aportului compensator de tiamin, cu rol de coen"im n oxidarea direct a !luco"ei. Be vom a%ine de la administrarea neurolepticelor pentru riscul important al scderii pra!ului convulsivant i al precipitrii apariiei unei noi complicaii. 1dministrarea corect a lora"epamului i.v. . dia"epamului . clordia"epoxidului p.o. (dac pacientul accept calea oral) poate re"olva pro%lema a!itaiei anxioase din aceast complicaie a sevra(ului. 2e#idratarea prin perfu"ii sau p.o. i reec#ili%rarea electrolitic, cu asi!urarea aportului tiaminic, suprave!#erea pacientului ntr&o camer linitit, %ine iluminat (pentru a scdea !radul de anxietate i pro%a%ilitatea apariiei . a!ravrii fenomenelor de tul%urare a percepiei) vor fi meninute pentru E[ 0 O= ore, perioad cnd deliriumul tremens constituie o adevrat ur!en medical i meta%olic n primul rnd, fiind a%ia dup aceea o ur!en psi#iatric ($relipceanu, =VV=). ,ste important ca pacientul s fie atent o%servat i examinat somatic (termometri"area nu tre%uie niciodat ne!li(at) pentru a putea depista din timp apariia eventualelor complicaii (pulmonare, de conducere cardiac, :I), cri"e convulsive) i a interveni la timp. 8e altfel, ori de cte ori sevra(ul evoluea" ctre forme !rave, tre%uie s ne ntre%m dac nu exist o cau" or!anic rspun"toare de aceast evoluie. )oncomitent cu procedurile de investi!aie menite s !seasc un rspuns la aceast ntre%are, vom avea n vedere i linitirea pacientului, cruia i se vor administra do"e suficiente de tranc#ili"ante dintre cele enunate de(a, i 0 de aceast dat 0 la nevoie, c#iar antipsi#otice (#aloperidol, tiorida"in, clordia"in), cu precauiile de ri!oare privind controlul tensiunii arteriale i al eventualelor distonii acute.

34. de"en(a al'$$li'! 8emenele repre"int afeciuni prin excelen ale vrstei a treia. *tudiile epidemiolo!ice arat c <F W din persoanele de peste NF de ani pre"int forme medii sau severe de demen consumul cronic de alcool conduce la deteriorarea functiilor co!nitive cu declin !eneral al funct sociale, ocupationale i de autoin!ri(ire, mimand semnele incipiente din d 1l"#eimer. *pre deose%ire de aceasta, evolutia incetineste la oprirea consumului , dar revenirea la starea premor%ida este incompleta. -a%loul clinic este de severitate medie, non&evolutiv sau usor pro!resiv inclu"and #ipomne"ie, confa%ulatie, de"orientare, retard psi#omotor, stereotipii ; aceste modif intelectuale pot fi insotite de modif neuroanatomice sau neurofi"iolo!ice. 35. de"en(a Al,+ei"er 8emenele repre"int afeciuni prin excelen ale vrstei a treia. *tudiile epidemiolo!ice arat c <F W din persoanele de peste NF de ani pre"int forme medii sau severe de demen Factorii de risc cel mai frecvent enumerai n developarea demenei de tip 1l"#eimer sunt sexul &e"inin2 En'!r'!tura %eneti'! (existena unei rude de !radul I dia!nosticat cu demen de tip 1l"#eimer) i ist$ri'ul de trau"atis"e 'rani$.'ere rale. Incidena %olii crete cu vrsta, iar evoluia este !radat, cu o durat medie de supravieuire de [ 0 <V ani. 1proximativ <V 0 <F W din pacieni pre"int concomitent demen de tip 1l"#eimer i demen vascular. 6n total, cele dou forme ma(ore de demen sunt rspun"toare pentru OF W din totalul ca"urilor. 8ementa 1l"#eimer : este cea mai !rava ; poate fi socotita ca o dementa precoce. 1celasi su%strat ca la dementa senila: atrofie !lo%ala cu marirea ventriculilor (#idrocefalie interna), microplaci senile, de!enerescenta fi%rilara. $e lan!a dementa senila o%isnuita, caracteristic in dementa 1l"#eimer este sdr neurolo!ic instrumental al celor A 1 :1fa"ie. 1!no"ie. 1praxie. Incontinenta , emaciere, final prin infectii terminale. 1natomopat :atrofie cere%rala& scade nr de neuroni din cortexul frontal, temporal, parietal . placi neuronale senile ar!entofile cu amiloid . corpi vacuolari .scade acetiltransfera"a si 1c#. -ratament: 12I),$- (8;B1C,$I>) F&<V m! ."i (in#i% specific si reversi%il al 1c#&estera"ei *7. de"en(a "ultiin&ar't 8emena vascular repre"int al doilea tip 0 ca frecven (<V 0 AV W din toate formele de demen). $rincipalul factor de risc este repre"entat de +ipertensiunea arterial!. 1proximativ <V 0 <F W din pacieni pre"int concomitent demen de tip 1l"#eimer i demen vascular. 6n total, cele dou forme ma(ore de demen sunt rspun"toare pentru OF W din totalul ca"urilor. )lasic, demena vascular pre"int o manier evolutiv 4 n trepte5 i este mai des acompaniat de semne neurolo!ice de focar dect demena din %oala 1l"#eimer. 8eseori maniera evolutiv nu reuete tranarea dia!nosticului, diferenierea reali"ndu&se mult mai acurat pe %a"a testelor de ima!istic cere%ral ()- i, mai ales, 2MB). 8e%utea" relativ %rusc, cu deteriorare co!nitiv pro!resiv datorat le"iunilor isc#emice multiple. 8ia!nosticul tre%uie s evidenie"e deficitul co!nitiv multiplu prin o%iectivarea pierderilor de memorie antero&retro!rade i afectarea i a altor funcii de cunoatere, manifestate cel puin prin unul din urmtoarele tipuri de semne neurolo!ice: afa"ia, apraxia, a!no"ia, afectarea funciile executive (planificarea, or!ani"area, secvenierea, finali"area, a%stracti"area). 1ceast deteriorare !rav tre%uie s invalide"e pacientul n domeniul inte!rrii sale ocupaionale, familiale, sociale suficient de semnificativ pentru a reali"a declinul de la nivelul anterior de funcionare. 6n demena vascular sunt pre"ente i simptome neurolo!ice focale: exa!erarea 2;-, pre"ena semnului 7a%ins/i, parali"ie pseudo%ul%ar (tetrapare" piramidal, di"artrie, voce na"onat, monoton, vor%ire cu apro"odie, mers cu pai mici, trii, cu trunc#iul flectat, mem%rele superioare imo%ile, micri lente, facies imo%il, inexpresiv cu trsturi c"ute prin pare"a %ilateral de tip central a nervului facial, r s&pl ns spasmodic, diminuarea forei musculare distale).

,xamenele )- i 2MB evidenia" le"iuni vasculare multiple la nivelul cortexului i al structurilor su%corticale. 6n cursul evoluiei se pot suprapune episoade de delirium, alteori se asocia" cu depresia. $rintre factorii de risc se citea" :-1, #ipotensiunea arterial, dia%etul, %oala coronarian cu. fr aritmii, #ipertri!liceridemia. ,voluia durea" A&<V ani dup care pacientul devine !atos, se caecti"ea", rm ne n pat, moare prin accidente noi vasculare sau infecii inter&curente, de o%icei %ron#o&pulmonare. ,lemente de dia!nostic diferenial ntre demena senil i aterosclero" 9emen!a seni Aterosclero" 8e%ut 7rusc 2ar, dup %oli somatice Frecvent Insidios Foarte frecvent $osi%il ,voluie $ro!resiv ;ndulant *tri )onfu"ive 2are Frecvente )ri"e ,pileptice Beo%inuite n afara $osi%ile formei al"#eimeri"ate >a%ilitate ,moional *la% exprimat& Marcat ,m%ol 1fectiv necaracteristic )aracteristic $are"e, $arali"ii Becaracteristic $osi%ile 1ccidente 'asculare Bu 8a Incontinen 1fectiv Bu 8a Fenomene Bu 8a $seudo%ul%are Bu $osi%ile de o%icei Fenomene 1fa"o& 6n forma al"#eimeri"atS 1!no"o&1praxice $re"ent *emnul Marinescu& 1%sent $re"ent 2adovici 1%sent Frecvent *emnul -oulouse 6n forma al"#eimeri"at $osi%il pre"ent 8isartrie 1%sent 1n!iosclero" *alus& *emnul :offman Fr modificri 9unn Fundul de oc#i 1%sent $osi%il n sindromul de :emianopsie lateral sKlvian posterioar omonim 1%sent $re"ent Fr focare $osi%ile focare de unde *emnul 7a%ins/i %ioelectrice ,.,.9. 9lo%al >acunar $relun!it 1desea n = 0 A ani -ipul demenei ,voluia Becaracteristice )aracteristice *emne periferice de Becaracteristic 1desea pre"ent aterosclero" cere%ral :ipertensiune arterial *1. de"en(a 9i'6 are ca su%strat in principal o atrofie a lo%ilor frontali si a polului frontal al lo%ilor temporali. *e caract printr&un sdr apatoa%ulic in care %olnavele (rap F.7 @F.< ) raman inactive sau c#iar la pat, nu sunt a!resive si ta%loul seamana cu cel al frontalilor (lipsa lo% frontal). $ot avea afa"ie amnestica. )linic :sdr$,M1 @palilalie + ecolalie +mutism +afa"ie. *2. enu"era(i '$"pli'a(iile psi+iatri'e ale al'$$lis"ului - sindromul de sevra( complicat sau nu cu delirium tremens - tul%urarea amnestica sau sindromul /orsa/off alcoolic - demeinta alcoolica

- depresia alcoolic - tul%urarea anxioas indusa de alcool - tul%urarea psi#otica indusa de alcool 0 encefalopatia `ernic/e *3. +alu'in$,a al'$$li'! :@sdr paranoid numit !resit #alucino"a. )onsta in #alucinatii auditive cu continut persecutor cu caracter de comentariu la persoana a A&a ( 7enedett a constatat ca in sc#i"o spre deose%ire de #alucino"a a sunt ordine directe date %olnavului ) .,ste o afectare periculoasa antisociala, %oln dand curs mesa(elor. ,ste o afectare cronica conditionata si de un teren sc#i"oid (ar face parte din !rupul sc#i"ofreniilor) **. pat$l$%ia de "aternitate 3ulburrile sihiatrice din ost6 artum $erioada post&partum repre"int o perioad cu risc crescut pentru aceste tul%urri, ndeose%i pentru cele afective care se situea" pe un continuum de intensitate de la depresia uoar, la strile psi#otice. .tiologie# Bu sunt nc recunoscute date concrete despre o relaie cau"ala dintre diminuarea %rutal a estro!enilor din post&partum, pe de o parte, i variaiile prolactinei i corti"olului, pe de alta i apariia simptomatolo!iei clinice de natur afectiv. 6n cadrul unei vulnera%iliti complexe (%iolo!ice, psi#olo!ice, psi#o&sociale) a femeilor la care se de"volt aceste tul%urri, rmn clar implicai urmtorii factori de risc: antecedentele psi#iatrice de %oal afectiv (OV 0 YV W pro%a%ilitate de reapariie a psi#o"elor post&partum). Femeile cu antecedente de depresie ma(or . %oal afectiv %ipolar risc n proportie de AV 0 FV W s fac o tul%urare afectiv n post&partum, dup cum un factor de risc demonstrat rmne i depresia din timpul sarcinii; istoric familial de %oli psi#ice; a%sena suportului social (familie de"or!ani"at, conflicte maritale, dificulti n n!ri(irea nou&nscutului); evenimente ne!ative de via n timpul sarcinii i dup natere. ,orme clinice i evolu!ie Depresia tran,it$rie p$st.partu" apare la = & A "ile dup natere la FV 0 [V W din le#u"e i este considerat o modificare normal a post&partum&ului, dac nu depeste n durat = sptmni. )onst n depresie uoar, la%ilitate afectiv, irita%ilitate, plns nemotivat. )nd depeste = sptmni, repre"int de%utul depresiei (ma(ore) post&partum. Depresia p$st.partu" apare la <V 0 <F W din le#u"e, de%utul situndu&se la NV W dintre ele n primele N sptmni ale puerperiului. )riteriile 8.*.M. & I' situea" aceast perioad a de%utului n primele E sptmni de post&partum. ,voluia ta%loului de depresie ma(or durea" ntre A & <E luni. 9si+$,a p$st.partu" apare la V,< & V,= W din femeile care au nscut, cu de%ut acut n primele = & A "ile ale puerperiului, astfel nct constituie o ur!en psi#iatric datorit, n primul rnd, faptului c starea psi#otic a pacientei poate pune n pericol viaa nou&nscutului. *imptomele pot fi dominate de o stare confu"iv, #alucinaii i pseudo#alucinaii, delir de persecuie . vinovie . relaie, etc, la%ilitate dispo"iional, #etero&a!resivitate, tentative autolitice, irasci%ilitate, a!itaie psi#o&motorie. 3ratament. Farmacoterapia antidepresiv (fluoxetina, sertralina, venlafaxina&,fectin) va fi initiata cu prudenta de catre medicul psi#iatru, n funcie de severitatea simptomelor depresive, informaiilor existente despre eficiena rspunsului terapeutic la administrri anterioare ale antidepresivelor la aceeai pacienta. 6n ca"ul coexistentei mai multor factori de risc la o aceeai femeie (antecedente de depresie ma(or recurent sau depresie post&partum), se va evalua oportunitatea iniierii profilactice, din timp, a tratamentului antidepresiv. 6n acest context, tratamentul profilactic cu sruri de litiu poate fi util, cu condiia de a se suprima alptarea la sn. >itiul se poate acumula pn la nivele cu FV W mai mari dect la mame, n plasma copiilor alptai cu lapte matern. 6n depresia sever post&partum psi#otic, se recomand terapia

electroconvulsivant. -ratamentul #ormonal estro!enic poate fi %enefic, alturi de antidepresive. 6n toate ca"urile, se va considera necesittea ntreruperii alptrii la sn prin consult interdisciplinar al o%stetricianului, psi#iatrului, endocrinolo!ului. */. si&ilis :i SIDA In&e'(ia <IG se nsoete de urmtoarele sindroame psi#iatrice: sindr$a"e '$%nitive (sau psi#o&or!anice): scderea ateniei, capacitii de concentrare, de fixare mne"ic, a performanelor vi"uo&spaiale; la acestea se pot adu!a n timp deficite motorii cu diminuarea controlului fin i al vite"ei micrilor, reali"ndu&se sindromul cognitiv6motor # sindr$"ul de"en(ial, care asocia" i semne neurolo!ice (ataxie, #ipertonie, incontinen sfincterian, parapare"e). ,voluia este rapid, cu exitus n E&F luni. sindroame afective(depresive, mai rar maniacale.#ipomaniacale) episoade psi#otice care sunt rare, n fa"ele avansate ale %olii. $e l n! simptomele psi#iatrice datorate infeciei ca atare, nu tre%uie uitat c la aceti pacieni se suprapun i simptomele datorate pat$l$%iei "ultiple as$'iate, secundare consecinelor infeciei la nivelul diferitelor sisteme afectate (tul%urri meta%olice, endocrine, tumori, infecii oportuniste), precum i efectelor se'undare ale "edi'a(iil$r ad"inistrate -ul%urri psi#ice iatro!ene se datorea" 1C8 ( Cidovudin) sau antimicoticelor, corti"onului i constau n tul%urri afective (depresii, respectiv stri #ipomaniacale, anxietate, insomnii). 8atorit acestui cumul de factori pre"ena, severitatea i locali"area anatomo&patolo!ic a le"iunilor nu corelea" cu intensitatea simptomatolo!iei psi#ice, care poate m%rca forma deficitelor co!nitive (atenie, concentrare, fixare mne"ic, performane vi"uo&spaiale), motorii (pierderea vite"ei i fineii executrii actelor motorii), deficitului demenial (diminuarea.pierderea memoriei imediate, dificulti n !sirea cuvintelor, diminuarea capacitii funciilor executive), strilor depresive cu tendina la retra!ere social, reactivarea consumului de su%stane psi#o&active, #etero&a!resivitate fa de personalul medical, tentative suicidare n contextul unor idei de culpa%ilitate. $arali"ia !eneral pro!resiv ($9$) este una din formele neur$si&ilisului paren'+i"at$s, alturi de ta%es (menin!o&radiculonevrita posterioar luetic) i atrofia optic luetic. Incidena sifilisului este n pre"ent n cretere n lumea ntrea!, n special n ultimele dou decenii, datorit 0 printre altele& creterii constante a *I81. Beurosifilisul (care mai cuprinde formele menin!eale i vasculare) constituie forma tardiv (teriar) a infeciei luetice, iar ta%esul ar fi 0 dup unii autori& un stadiu premer!tor al $9$ (menin!o& encefalita su%acut . cronic difu" luetic). $9$ (stadiul cuaternar al sifilisuluii) apare la circa =V de ani dup infecia primar, la aproximativ <VW din pacienii netratai. 2aportul %r%ai: femei este de E:<. >a pacienii care au urmat anti%ioterapia ta%loul clinic este n %un parte modificat comparativ cu cel clasic, fiind mai ters. 6n !eneral ta%loul clinic este al unei demene cu de ut rapid de tip psi+$ti' (idei delirante expansive me!alomanice a%surde i ridicole, incoerente, altruiste, la%ile, mai rar depresive, de ruin, persecuie, pre(udiciu, #ipocondriace, nsoite sau nu de #alucinaii), evoluie intersectat de episoade confu"ionale, pe fondul unei deteriorri co!nitive evidente i pro!resive. A&e'tivitatea este extre" de la il!, de aspect pseudo&%ul%ar, instinctele se de!radea" (%ulimie, coprofa!ie), apar tul ur!ri de '$"p$rta"ent (irasci%ilitate cu #etero&a!resivitate, furt fr mo%il, ex#i%iionism, atentate la pudoare, scandaluri). *indromul neurolo!ic etalea": se"nul Ar%Hll >$ erts$n (pstrarea reflexului de acomodare la distan, dar dispariia reaciei la lumin, la care se adau! mio", ani"ocorie, contur nere!ulat al pupilelor), tremor, di"artrie, 2;- vii, poli/inetice, eventual cu clonus al rotulei i piciorului, semnul pastilei al lui ;%re!ia, tic esofa!ian, micri de masticaie, %ruxism, toate exa!erate de micri. 8ia!nosticul clinic este important pentru c uneori examenul >)2 poate fi ne!ativ, ceea ce nu exclude dia!nosticul de $9$. 8e o%icei proteinora#ia a(un!e la valori de V,[ & <,= !Wo, cresc !licora#ia, clorul i fosforul. 2eacia 9uillain 0>aroc#e cu %en"oe coloidal este po"itiv, de tip paralitic, cu precipitare n primele tu%uri, ca i reaciile $andK i Bonne&1ppelt. ,lementele celulare cresc mult (OF&<FV . mmA fa de normalul de <&A . mmA). -estul de a%sor%ie fluorescent a

anticorpilor treponemei este relevant c#iar cnd numrul treponemelor este sc"ut n >)2. 2eacia '82>, testul de #ema!lutinare a treponemelor sunt de asemenea utile. -ratamentul psi#iatric este simptomatic, penicilina (<=&=E mil.u.i.,<E "ile, parenteral) poate sista pro!resia rapid a %olii. >a pacienii aler!ici la penicilin se poate administra tetraciclin =! . "i , AV de "ile sau eritromicin aceleai do"e, acelai interval. *1. sd. 'repus'ular ,ste o tul%urare mixta, calitativa si cantitativa,a constiintei ,ste o stare de disociere care asocia"a in plan clinic diminuarea , c#iar profunda, a sen"oriului & ca in o%nu%ilare, stupor cu comportamente automate, total disociate de pertur%area nota%ila a constiintei, fie fenomene productive perceptive si c#iar alterari calitative ale !andirii *3. sd. de aut$"atis" "intal sindr$"ul de aut$"atis" "intal Iandins6i . ClJra" ault. 1nsam%lu de fenomene prin care pacientul exprim sentimentul de pierdere a controlului asupra vieii sale psi#ice i a limitelor propriei sale persoane (are sentimentul c e supus unei fore . influene exterioare, e o%li!at s !ndeasc ntr&o modalitate care nu este a sa, i se impun cuvinte, sentimente, aciuni 0 acte violente, ticuri, impulsuri a%surde, are impresia c i se !#icesc sau i se fur !ndurile, actele sale sunt enunate, comentate, criticate; !ndirea devine auditiv i este perceput ca o realitate exterioar, o%iectiv). ,xist deci un triplu automatism 0 mintal, sen"itiv, motor. *4. sd. de '$nversie *indromul conversiv este consecina reprimrii unor nevoi afective, urmat de de,v$ltarea un$r si"pt$"e s$"ati'e sau de dist$rsiuni En &un'(i$narea un$r %rupe de "u:'+i aflate su% control voluntar, care mimea" de o%icei afeciuni neurolo!ice, dar care nu pot fi explicate prin nici o tul%urare or!anic. ,xemple: & aneste"ia isteric este o pierdere a diferitelor modaliti sen"oriale ca urmare a unor conflicte emoionale reprimate, neexprimate; & alte alterri . pertur%ri sen"oriale (cecitate, anosmie, cofo", aneste"ii . anal!e"ii se!mentare se!mentare, diplopie, aneste"ii n mnu . ciorap, fr corespondent metameric; & pertur%ri motorii (pare"e, parali"ii, vrsturi, afonie isterice); & macropsii . micropsii ale unor o%iecte, percepute cu dimensiuni mrite, respectiv micorate, simptome care pot ns s apar ca atare i n afeciuni or!anice, ca de exemplu epilepsia cu cri"e pariale complexe. Importana acestui sindrom re"ult n necesitatea o%li!atorie de a pune dia!nosticul prin excluderea posi%ilelor condiii somatice, ceea ce presupune un examen neurolo!ic amnunit i investi!aiile paraclinice care se impun. )aracteristica principal a acestor simptome de conversie este relaia temporal dintre momentul apariiei simptomului (dar i particularitile sale clinice) i o psi#o& traum sau emoie intens. 8e asemenea, simptomele care afectea" #emicorpul stn! sunt mai frecvente dect cele care afectea" #emicorpul drept datorit, mai puin investit prin mecanismele !ndirii ma!ice cu vitalitate dect #emicorpul stn!, sediu al inimii, sim%olic acceptat ca locus vital princeps. *imptomele conversive nu sunt su% control voluntar, ceea ce le deose%ete de simulaie, nu constituie un tip de rspuns sancionat cultural (inaccepta%il, ruinos, nedemn). *5. sd. $neir$id ,ste o tul%urare calitativa a constiintei *tarea oneiroida apare rar in de%utul sc#i"ofreniei., in stuporul catatonic si presupune estomparea limitei dintre realitatea. su%iectiva. si o%iectiva exterioara. Inva"ia inconstientului asupra starii de ve!#e nu este totala, ducand la aparitia unui amestec intre vis si realtate in proportii varia%ile ;neroidul nu este oniricul care i!nora realitatea ;este mai sistemati"at, e o poveste fantastica, o interpretare a realitatii in sensul fantastic, care rastoarna datele realului (in sensul ca ceilalti sunt elementele unui scenariu de film in functie de ce stie si ce a va"ut fiecare).

;niricul e fra!mentat, nu e o succesiune de ima!ini, scene de film cum e oneroidul. In descrierea standard %oln "ace la pat cu oc#ii desc#isi si da impresia ca percepe realitatea incon(uratoare, dar nu comunica. ,l e prins, e #ipnoti"at, e ilu"ionat ma!ic de visul la care asista. 8e aici re"ulta ca %olnavul nu #alucinea"a ci are o falsa recunoastere continua, o ilu"ionare sistematica, percepe delirant si este foarte convins. 8esi nu tre%uie confundat cu delirul primar. ;neroidul apartine pato acute, durea"a ore sau "ile si dupa desfasurarea episodului il povesteste ca pe o poveste minunata care l&a fascinat. -oxicomanul face onirism in a%stinenta si face oneirodie a!rea%ila cand isi admin su%stantele. /7. sd. $niri' ,ste determinat de inva"ia totala a constientei normale de catre inconstient in starea de ve!#e. , o situatie proprie de o%icei starilor psi#oor!anice toxice acute ( delirium tremens ), infectioase (menin!aencefalita). 7olnavul nu doarme, dar e ca si cum ar dormi cu oc#ii desc#isi nemaitinand cont de reperele realitatii, fiind animat de visul lui. ;nirismul repre"inta un vis, cel mai frecvent un cosmar care nu e trait ca vis ci este proiectat in realitate, su%stituind&o, fara sa tina cont de ea. :alucinatia vi"uala e fenomenul principal desi pot fi implicati secundar si ceilalti anali"atori. 7olnavul traieste o situatie limita din care incearca sa scape, sa fu!a pt ca e un delirum cu #alocinatii, e a!itat conform acestei ima!istici: e aler!at, se lupta cu o%stacolele ima!inare. ;nirismul ii pune in pericol viata si pe cea a celor din (ur. *e termina de o%icei printr&un somn profund, reparator. /1. sd. psi+$$r%ani' a'ut o tul%urare psi#ica explicata printr&o le"iune anatomica sau meta%olica in care a!entul pato!en actionea"a %rutal, masiv, !lo%al si det o stare de confu"ie mentala. /2. sd. psi+$$r%ani' 'r$ni' @ 1!entul pato!en este de intensitate mai sca"uta, actionea"a pe o perioada mai lun!a, cu actiune mai difu"a (peste N luni). In deteriorare mentala, sdr demential, oli!ofrenie /3. sd. psi+$$r%ani' de inv$lu(ie @ ultima etapa onto!enetica presupune fen de re!resiune anatomofi"iolo!ica !lo%ala.1ceasta se numeste proces patoplasticT (adica un proces or!anic care favori"ea"a si un de"ec#ili%ru psi#olo!ic) ,xista o involutie fi"iolo!ica, deci o scadere a performantelor insa cu o compensare spirituala si o involutie pato in care creativitatea adultului e inlocuita cu o noua dominanta care este corpul, dar nu su% aspect estetic. $ro%lema care se pune este intretinerea, mentinerea corpului , lupta cu deformarea si suferinta corporala. ;mul are o constiinta exa!erata a corpului lui, asta il in!ri(orea"a si incepe sa isi puna pro%lema finala, a(un!e la pro%leme de filo"ofie, se pune deci pro%lema mortii de care suntem an!oasati, nelinistiti si reevaluam viata de pana aici. ,xista in psi#iatrie = cai mari prin care se a(un!e la acest final :cea mai frecventa cale este cea vasculara (aterosclero"a sistemica cu deteriorari cere%rale, cardiace, renale cu.fara :-1). 1=&a cale este cea de!enerativa, !lo%ala sau in ppal cere%rala. /*. t$xi'$"ania 0 'ura de de,int$xi'are &detoxifierea medicamentoasa este numai primul stadiu al tratam. & un tratam ce se doreste eficace are drept componente de %a"a consilierea si alte terapii comportamentale. &exista detoxifiere nonsu%stitutiva; se face cu )>;BI8IB1 V.<&V.A m! ."i, maxim <m! in primele A "ile dupa care se continua cu V.<&V.A m!."i & su%stitutiva cu M,-18;B1 (a!onist opioid de sinte"a cu efecte similare cu ale morfinei ). 8esi exista riscul de dependenta la Metadona, sevra(ul indus de intreruperea acesteia este mai %land. &planul terapeutic in detoxifierea su%stit @ Etipuri:

a. detoxifiere pe termen scurt& reducerea do"elor intr&o luna sau mai putin %. detox pe termen lun! @ reducere do"e in interval d<> c. mentinerea pe termen scurt @ prescriptie si sta%ili"are pt maxim N> d. ment pe termen lun! @ dN> Indiferent de sc#ema se incepe cu <V&=V m!."i si se creste "ilnic pana la <=Vm!. *e mai folosesc si medicamente ad(uvante : a!enti anticonvulsivanti ()1271M1C,$IB1 EVV&NVV m! ; '1>$2;1- 8, B1 pana la<VVVm!."i) + anxiolitice (7C8) + antidepresive triciclice in do"e mici + #ipnotice la nevoie. 8upa o per deA&E * in spital urmea"a cura de consolidare a re"ultatelor terapeutice in cadrul careia se continua si cura de de"o%isnuire. //. t$xi'$"ania 0 trata"entul de de,$ i:nuire 1re drept scop re"olvarea dependentei de su%stante psi#oactive pe termen lun!, vi"and in primul rand dependenta psi#olo!ica. ,a incepe practic odata cu cura de de"intoxicare si se continua si in afara spitalului. 1%ordarea este medicamentoasa si psi#oterapeutica. $t tratam psi#otrop c#imioterapia se incepe ca si la cura de de"intoxicare. Modelul este cel pt #eroina (metadona, anxiolitice, antidepresive triciclice, anticonvulsivante). 3n rol important revine diferitelor forme de psi#oterapie de tip suportiv, de consiliere si pe prim plan la ora actuala de tip co!nitiv&comportamental in ec#ipa psi#iatru&psi#olo!&terapeut& asistent social. 8e asemenea tre%uie activ implicata familia care la randul ei poate avea nevoie de consiliere adecvata si re"olvarea situatiilor de cri"a. /1. t$xi'$"ania la a"&eta"ine )linic: 8o"ele moderate (mai mici de AV m! dextroamfetamin) provoac: activitate simpatic excesiv, midria", tremor, :-1, nelinite, #ipertermie, ta#ipnee, ta#icardie, #iperactivitate. >a do"e mai mari apar anxietate, atacuri de panic, stare confu"ional acompaniat de diverse tul%urri vasomorii (mai ales :-1 sever) i de aritmii cardiace. Infarctul miocardic i #emora!ia cere%ral repre"int dou dintre cele mai reduta%ile complicaii ale intoxicaiei severe cu cocain sau cu metamfetamin. 6n cadrul aceluiai ta%lou clinic se descrie psi#o"a paranoid acut cu #alucinaii auditive, psi#o" dificil de distins de forma paranoid a sc#i"ofreniei. 8o"ele letale sunt de =V 0 =F m! amfetamina./!, dar pentru utili"atorii cronici au fost descrise do"e letale mult mai mari (p n la FVVV m! amfetamin."i tratament: :aloperidol = 0 F m!. "i, pentru controlul simptomelor psi#otice. :aloperidolul este preferat clorproma"inei, deoarece aceasta din urm poate crete timpul de n(umtire al amfetaminei. $e de alt parte, n ca"urile de :-1 sever efectul #ipotensiv al clorproma"inei se dovedete %enefic (=F 0 FV m! i.m., repetat la = 0 E ore p n la controlul simptomelor psi#otice). 6n !eneral este ns preferat #aloperidolul, mai ales dac nu se cunoate exact dro!ul cu care s&a intoxicat pacientul, multe dro!uri ilicite avnd efecte anticoliner!ice semnificative, care sunt a!ravate de administrarea de clorproma"in. 8e asemeni, #aloperidolul este preferat anxioliticelor %en"odia"epinice care cresc riscul de violen. )ontenia: poate fi necesar n serviciul de ur!en, datorit riscului crescut de comportament violent. 8ia"epam iv lent, fenitoin sau feno%ar%ital pentru controlul convulsiilor (v. principii !enerale de tratament). Fentolamin sau nitroprusiat de sodiu pentru controlul :-1. *evra(ul dup utili"area cronic a stimulentelor provoac simptome depresive severe, cu ideaie autolitic marcat. 1ceste simptome pot persista sptmni sau luni dup oprirea dro!ului, ns rspund la terapia cu antidepresive. 1lte simptome ce apar n sevra(: anxietate, somnolen, vise terifiante, cefalee, crampe musculare, dureri difu"e !astrointestinale. 3nii autori au mprit sevra(ul la cocain n trei etape:

 Fa"a I (supraacut) : durea" < 0 E "ile i se caracteri"ea" prin a!itaie, disforie marcat, o%oseal, somnolen, anorexie. Fa"a II (perioada de sevra( propriu&"is) : durea" < 0 <V sptmni i se caracteri"ea" prin an#edonie, fati!a%ilitate, anxietate i dorina (Lcravin!5) crescnd de dro!. *pre sfritul acestei perioade au loc cele mai multe recderi. Fa"a III (perioada de extincie) : ncepe dup aproximativ <V sptmni de a%stinen i se caracteri"ea" printr&o diminuare lent a cravin!&ului (procesul poate dura luni sau c#iar ani de "ile). /3. t$xi'$ la B@ Ma(oritatea acestor dro!uri se o%in din farmacii, motiv pentru care muli dintre pacienii care a%u"ea" de ele nu consider c se dro!#ea" deoarece iniial medicamentul le&a fost prescris de un medic. 1ceast clas de dro!uri este asociat cu un sindrom de sevra( cu potenial fatal, precum i cu tul%urri mne"ice marcate dup utili"area ndelun!at. clinic 8e"in#i%iie a impulsurilor a!resive i sexuale, precum i alte simptome similare celor din intoxicaia alcoolic: di"artrie, incoordonare motorie, mers nesi!ur, tul%urri mne"ice i prosexice. 8e o%icei, aceti pacieni par sedai, dar pe acest fond apar perioade de #iperactivitate paradoxal sau de la%ilitate emoional. Ma(oritatea %en"odia"epinelor se acumulea", ceea ce la pacienii mai vrstnici provoac stri confu"ionale predominant vesperal. *uprado"ele de %en"odia"epine sunt o%servate frecvent n serviciile de !ard. 8e o%icei nu au risc vital dect n asociaie cu alcool sau cu alte sedative. *uprado"ele de %ar%iturice pot fi letale, mai ales la pacienii care, datorit utili"rii ndelun!ate, au de"voltat toleran la efectul sedativ. 1ceti pacieni decedea" prin stop respirator, deoarece tolerana la efectul deprimant al centrilor respiratori se instalea" mult mai lent dect tolerana la efectul sedativ. $acienii a(un! frecvent la camera de !ard n stare de stupor, cu 2;- diminuate sau a%olite, pupile miotice cu 2FM lent (excepie fcnd intoxicaia cu !lutetimid n care pupilele sunt midriatice). 1cestor semne li se asocia" diverse complicaii somatice: insuficien cardiac, pneumonie, depresie respiratorie, aritmii cardiace. 6n formele severe pacientul este comatos, #ipotermic, cu depresie respiratorie marcat i cu insuficien circulatorie. :emora!ii %uloase (mai ales la nivelul minilor, feselor i !enunc#ilor) pot aprea n suprado"ele de %ar%iturice. 9o"e letale%. 7en"odia"epine: nu exist ca"uri raportate de intoxicaie fatal dup suprado"e orale de %en"odia"epine. )om%inaiile cu alte sedative (mai ales alcool) sunt ns extrem de toxice i duc frecvent la com, depresie i stop respirator. 1ntidot: intoxicaia cu %en"odia"epine %eneficia" de tratament cu fluma"enil, anta!onist specific al crui efect durea" < 0 E ore. 8o"a iniial este de < m!, do" ce se repet la fiecare dou minute pn la maxim [ m!. Fluma"enilul tre%uie administrat cu atenie persoanelor cu a%u" cronic de %en"odia"epine, deoarece poate precipita sevra(ul. n intoxicaiile mixte (%en"odia"epine + antidepresive triciclice) se utili"ea" cu atenie datorit riscului de aritmii i de convulsii. /4. t$xi'$ la +er$in! 8up administrarea intravenoas a #eroinei, efectul apare n = 0 F minute i se menine pentru cel puin <V 0 AV minute. 6n ca"ul administrrii orale tre%uie inut seama de efectul opioidelor asupra tran"itului !astrointestinal, astfel nct detresa respiratorie poate prea c se ameliorea" iniial, doar pentru a se a!rava ulterior. *emne clasice: &mio" (dar n acido" i n #ipoxia sever pupilele devin midriatice) &euforie iniial urmat de letar!ie i somnolen &di"artrie &tul%urri de atenie i memorie

&afectarea capacitii de (udecat, dar 0 spre deose%ire de intoxicaiile cu stimulante, fenciclidin sau in#alante 0 n intoxicaia cu opioide se constat rareori un comportament a!resiv &constipaie, !rea, vrsturi &mioclonii, #iperpirexie &#ipotensiune arterial (iniial moderat, dar scade dramatic odat cu instalarea anoxiei, moment indicat i de conversia mio"ei n midria") &aritmiile cardiace apar dupa instalarea anoxiei, sau de la de%ut n ca"ul suprado"arii de propoxifen. ,demul pulmonar repre"int cea mai reduta%il complicaie a intoxicaiei cu opioide. 6n intoxicaiile cronice apar a%cese, celulit, osteomielit, endocardit, encefalopatie postanoxic, ra%domioli", necro"a tu%ular acut, !lomerulonefrit, trom%ofle%it. -ratament: e 3nele opioide (meperidina, propoxifen) provoac convulsii. 1pariia convulsiilor poate fi prevenit prin administrarea de naloxon. e -ratarea edemului pulmonar repre"int prima ur!en n suprado"ele de opioide. e 1ntidot: Intoxicaia cu opioide este una dintre puinele care %eneficia" de un antidot specific, cu aciune rapid i fr reacii adverse. Baloxona se administrea" conform protocolului descris n capitolul de proceduri !enerale. *indrom sever de a%stinen apare dup do"e de cel puin =FV m! morfin."i sau [V 0 <=V m! #eroin."i. *imptome mai uoare apar la do"e modeste (p n la AV m!."i) sau dup durate mai scurte de administrare (de ex. <V "ile). -rsturi clinice: nelinite psi#omotorie, lcrimare, rinoree, transpiraii, cscat repetat, piloerecie, somn fra!mentar, midria", spasme musculare, dureri severe (lom%ar, a%dominal, n mem%rele inferioare), frisoane, !rea, vrsturi, diaree. 1cestora li se adau!: #ipertermie, #ipertensiune, ta#icardie i ta#ipnee. 8e%utul este fixat la aproximativ [ 0 <= ore de la oprirea sau reducerea marcat a consumului. Maximul de severitate este atins la AN 0 O= de ore. ,voluia este %eni!n: fr tratament se remite n F 0 O "ile. /5. tul ur!ri psi+i'e En $ala 9ar6ins$n $re"int o !ama lar! de tul%urri psi#ice: afective (depresive, maniforme, mixte), psi#otice (#alucinaii, idei delirante, delirium), demen, asociate simptomelor motorii clasice: %radi/ine"ie, ri!iditate, tremor, tul%urri specifice de mers i posturale. )irca FVW din pacieni sunt depresivi ( n !eneral datorit depleiei de 81 n neuronii ariei te!mentale ventrale care proiectea" neuroni 81&er!ici n "onele emoiei i co!niiei, nucleul accum%ens, cin!ulat, tu%erculii olfactivi, cortexul entorinal, lo%ii prefrontali, #ipocamp). -ul%urrile co!nitive care duc la demen (mai frecvent la par/insonieni dect la su%iecii control de aceeai vrst) s&ar datora deficitului coliner!ic. *trile psi#otice apar prin pertur%area ec#ili%rului 81&er!ic (accentuat de medicaia compensatoare cu >&dopa sau anticoliner!ic, pro%a%il prin stimularea post&sinaptic a receptorilor 8= n tractusul mesolim%ic). $acienii pre"int vulnera%ilitate mare la stri psi#otice confu"ive (delirium) n circumstane care le solicit capacitatea de adaptare (intervenii c#irur!icale, intoxicaii, alte terapii). -ul%urrile de somn sunt de asemenea ntlnite, pot fi accentuate de medicaia 81&er!ic, de accentuarea tremorului la tre"ire, de depresie sau de episoade scurte de delirium care intersectea" pertur%area ritmului somn& ve!#e. 17. tul ur!ri psi+i'e En tu"$ri 'ere rale 1par la ] din ca"uri, [VW dintre acestea fiind locali"ate frontal i n teritoriul lim%ic. -umorile cere%rale afectea" n e!al msur am%ele sexe, apar la orice v rst; dei rare n practica psi#iatric tre%uie avute n vedere ntruct, uneori, simptomele psi#ice sunt sin!urele lor manifestri. 1lteori sunt asimptomatice.. 6n !eneral, tul%urrile psi#ice constau n sc#im%ri inexplica%ile ale comportamentului i personalitii , tul%urri emoionale i co!nitive. 9lioamele constituie circa FV&NVW din tumorile primare. *imptomatolo!ia este !lo%al sau focal.

*imptomatolo!ia !lo%al este caracteri"at de deficitul co!nitiv difu", care se accentuea" lent odat cu pro!resia formaiunii, la care se pot asocia alte manifestri !lo%ale: depresive, maniforme, #isteriforme, sc#i"oforme, pseudodemeniale, confu"ionale. Manifestri paroxistice posi%ile: cri"e uncinate, episoade #alucinatorii sau de depersonali"are, dereali"are cu 5dreamK states5 , a%sene. *imptomatolo!ia focal depinde de locali"are. Mai frecvente sunt menin!ioamele (=FW din tumorile primare cere%rale) care comprim "one circumscrise corticale !enernd simptome focale, cri"ele epileptice fiind frecvente. 1cestea mai apar n locali"rile temporale, alturi de episoade psi#otice postcritice sau intercritice. ; treime din pacienii cu tumori cere%rale pre"int cri"e comiiale ca simptom de pre"entare la medic, trei sferturi le fac la un moment dat n evoluie. 6n locali"area temporal mai apar: amne"ii, sindrom Horsa/of, afa"ie, depresie, cri"e de tip complex parial, sc#im%ri de personalitate. -umorile frontale pot pre"enta de"in#i%iia comportamental moriatic, ce contrastea" cu ano"odiaforia i indiferen fa de am%ian, alteori alternane afective maniform& depresive (mai frecvente n locali"area din !irusul cin!ular), tul%urri confu"ionale de tip pseudo& demenial (de"orientare n locuri familiare, puerilism, avoliie, pierderea spontaneitii !ndirii, excentriciti), incontinen urinar. 6n locali"area or%itar apar a/ine"ie, pierderea iniiativei, apatie, pierderea spontaneitii. Mai pot aprea #alucinaii vi"uale, auditive, olfactive. >ocali"area parietal este srac n simptome psi#ice. 8ac se afl n lo%ul dominant asocia" afa"ia; tumora de lo% parietal nondominant pre"int ne!li(area #emicorpului controlateral i ano"o!no"ie. Mai pot aprea #emipare"e, a!no"ie, apraxii, cri"e sen"oriale. >ocali"area occipital poate pre"enta #alucinaii vi"uale, rareori cri"e sen"oriale colorate, luminoase, !eometrice. _onciunea parieto&occipital produce a!no"ii vi"uale (prosopa!no"ia& nerecunoaterea fi!urii umane). -umorile diencefalice i de ventricul III produc alterri evidente de personalitate i afectivitate, tul%urri vi"uale. -umorile de ventricul III se manifest prin sindromul de :I) cu tul%urri co!nitive, torpoare, pierderea voinei, inactivitate. -umorile talamice pre"int #emipare"e, deficite #emisen"oriale (inclusiv) prin secionarea funcional a conexiunilor %uclei cortico&striato&palido& talamo&corticale care suprim aferenele i eferenele frontale. 8e aceea simptomele psi#ice frontale sunt pre"ente. -umorile #ipofi"are asocia" sindromului acrome!alic astenie, #ipomne"ii, tul%urri intelectuale, apatie, depresie . euforie, irasci%ilitate, tul%urri de tip delirant persistent (paranoiac & $ar#on,<YNV). -umorile de trunc#i produc ataxie, o%nu%ilare, sen"aie de sl%iciune, mai rar verti(, !rea, vom, stri maniforme. >e"iunea direct . indirect de trunc#i produce :I) (cefalee matinal, exacer%at de micrile capului, re"istent la anal!e"ice, vrsturi n (et care acuti"ea" cefaleea), %radicardie, cri"e de tip comiial . #ipertonice, sta" papilar fie %ilateral, cu scderea uoar a acuitii vi"uale fie unilateral, cu atrofie optic contro&lateral (sindromul Foster&HennedK). -umorile de corp calos pot pre"enta o multitudine de simptome psi#ice (depresive, co!nitive, psi#otice). -umorile de fos posterioar (su%tentoriale) nu se caracteri"ea" printr&o simptomatolo!ie psi#iatric anume. )ele mai frecvente simptome sunt ataxia, cefaleea. >ocali"rile cere%rale ale metasta"elor pre"int mai pre!nant semne !enerale (fe%r, pierdere ponderal, o%oseal marcat) i tul%urri de contiin de tip delirium. 11. ata'ul de pani'! # ,ste un episod neateptat, de anxietate intens, acut i copleitoare, care se nsoete de sen"aia su%iectiv de catastrof . moarte iminent, precum i de cel puin patru din urmtoarele simptome: - palpitaii, %ti puternice ale inimii, sau puls accelerat & transpiraii intense & tremurturi . tremor !enerali"at & respiraie precipitat, cu sen"aie de lips de aer sau de sufocare & disconfort . dureri n re!iunea toracic & sen"aia de a se n%ui

& sen"aie de 4piele de !in5 (frisoane) . %ufeuri & sen"aia de amoreal sau nepturi n tot corpul & !reuri . disconfort i !reutate a%dominal & sen"aie de 4cap !reu5. 4cap !ol5 & teama de a nu&i pierde controlul . de a nne%uni & dereali"are (perceperea ireal a am%ianei) sau de depersonali"are (sen"aia de auto&detaare sau c#iar de nstrinare de propria persoan) & teama de moarte iminent. 8urata atacului de panic este de o%icei de F & AV de minute, simptomele avnd un curs pro!resiv ascendent la nceputul atacului, cu apo!eul simptomatolo!iei dup primele <V minute. $rin definiie, atacul apare spontan, pe neateptate; totui la unii pacienii se pot identifica, dup mai multe episoade, anumite situaii declanatoare, ceea ce crete anxietatea de ateptare a acestora, i pro%a%il i starea de anxietate critic din timpul episodului, ca atare. 1ceste episoade pot aprea practic oricnd, uneori c#iar i n timpul somnului. 1tacul de panic repetitiv, pe durata unei luni, constituie tul%urarea de panic, forma clinic a tul%urrilor anxioase, un atac i"olat, care nu s&a mai repetat timp de cteva sptmni, nu se constituie ca o entitate clinic, dar tre%uie atent difereniat de manifestri critice, acute de anxietate care pot aprea n contextul unor condiii somatice (v. tabelul B). -a%el <. (au"e organice ale an'iet!ii (dup )ummin!s, <Y[F, *adoc/ i *adoc/, =VV<). )au"e sistemice & #ipoxie & %oli cardio&vasculare & insuficien respiratorie & anemii 7oli endocrine & disfuncie tiroidian & disfuncie suprarenal & feocromocitom & disfuncie #ipofi"ar & disfuncie paratiroidian & discrinii virili"ante la femei 7oli neurolo!ice & mi!rene & encefalite & #emora!ie su%ara#noidian & sindroame post&contu"ionale & sclero" multipl & %oala `ilson & aterosclero" cere%ral & insuficien circulatorie cere%ral & tumori cere%rale & %oala :untin!ton & sifilis cere%ral 7oli inflamatorii & lupus eritematos & artrita reumatoid & poliarterita nodoas & arterita temporal Intoxicaii & mercur & arsenic & %en"en & fosfor & %isulfura de car%on & sulfonamide & penicilina & a!eni vasopresori

8iverse

& & & & & & & & & &

intoleran la aspirin deficiena de vitamina 7<= pela!ra #ipo!licemie metasta"e sindrom premenstrual mononucleo"a infecioas sindrom post&#epatitic uremie %oli fe%rile i infecii cronice

12. 'ara'teristi'ile 'lini'e ale tul ur!rii de anxietate %enerali,at! ,ste o stare anxioasa si de apre#ensiune in le!atura cu activitti cotidiene %anale care durea"a cel putin de N luni.,ste nuita si anxietate li%erflotanta. 1cu"ele varia%ile sunt dominate de nervo"itate permanent, irita%ilitate, tremor, transpiratii, ameteli, palpitatii, !ura uscata, disconfort epi!astric, dificultati de concentrare. *e asocia" : tensiune musculara, insomnii, meliniste psi#o motorie, teama cu privire la evenimente minore de intensitate disproportionata fata de pericolole reale.-oate acestea conduc la scaderea randamentului profesional. 13. tul ur!ri &$ i'e 1*. 1/. 11. 13. 14. 15. 37. 31. 32. 33. 3*. 3/. 31. 33. 34. 35. 47. 41. 42. 43. 4*. 4/. 'ara'teristi'ile 'lini'e ale T?C 'ara'teristi'ile 'lini' ale tul ur!rii de stres p$sttrau"ati'e 'ara'teristi'ile 'lini'e ale tul ur!rii de s$"ati,are +ip$'$ndria s'+i,$&renia paran$id! s'+i,$&renia 'atat$ni'! s'+i,$&renia +e e&reni'! s'+i,$&renia nedi&eren(iat! s'+i,$&renia re,idual! ip$te,e eti$l$%i'e En s'+i,$&renie trata"entul s'+i,$&reniei parti'ularit!(i 'lini'e ale tul ur!rii depresive "a#$re 8epis$d depresiv "a#$r; ip$te,e eti$l$%i'e ale tul ur!ril$r a&e'tive epis$dul +ip$"ania'al psi+$patia paran$id! psi+$pat isteri'! psi+$pat antis$'ial! psi+$pat s'+i,$id! psi+$pat s'+i,$tipal! psi+$pat $ sesi$nal! psi+$pat pasiv a%resiv! psi+$pat $rderline