CANCERUL MAMAR

Epidemiologie
Cancerul mamar este cea mai frecventa si cea mai grava localizare neoplazica la femei. Apare si la barbati,dar in proportie extrem de mica,neglijabila.

Cancerul mamar prezinta o crestere progresiva a frecventei.

Morbiditatatea prin cancer mamar cunoaste o variabilitate geografica.Astfel,populatia feminina japoneza are o incidenta scazuta de 6-12 cazuri la 100.000 femei/an,iar in SUA frecventa cancerului mamar ajunge la 100 la 100.000 femei/an.

Epidemiologie
In ultimii 20 de ani , frecventa imbolnavirilor prin cancer mamar s-a triplat!!! In Romania, morbiditatea prin cancer mamar este in crestere si prezinta o variabilitate progresiva. Astfel, judetele din vestul tarii si municipiul Bucuresti cunosc o morbiditate mare de 40-50 la 100.000 femei, iar judetele din Moldova cunosc o morbiditate mai scazuta de 19-25 la 100.000 femei. Mortalitatea prin cancer mamar este de 25-30 la 100.000 femei. Cancerul de san este prima cauza de deces prin cancer la femei.

Epidemiologie
Cancerul de san se localizeaza cel mai frecvent la sanul stang. De asemenea, este mai frecvent in cadranele superoexterne.

Un studiu britanic,facut pe cazuri de cancer mamar netratate si urmarite timp de 30 de ani ,demonstreaza agresivitatea bolii. Astfel ,supravietuirea la 5 ani in acest grup a fost de 18%, iar la 10 ani supravietuirea a fost de numai 4%. Supravietuirea medie a fost de 2,7 ani.

Etiologie
Factori de risc pentru cancerul mamar :

1.ereditatea; 2.antecedente personale de patologie mamara benigna ( mastopatia fibrochistica ); 3.factori endocrini:
pubertatea precoce; nuliparitatea; prima nastere tardiva; menopauza tardiva; valorile ridicate ale prolactinei si estrogenilor.

4.factori de mediu:
emigrarea; alimentatia hipercalorica si bogata in grasimi.

Diagnostic
Diagnosticul cancerului mamar comporta doua aspecte :

diagnostic activ prin screening; diagnostic pasiv la pacienta care-si descopera singura o tumora mamara si se prezinta la medic. Depistarea activa prin metode de screening a cancerului mamar este singura care permite diagnosticarea precoce in faze operabile. Curabilitatea cancerului mamar depinde de stadiul bolii in momentul diagnosticului, fiind :
maxima in stadii incipiente; mare in stadii operabile; scazuta in stadii avansate.

Diagnosticul precoce - procedee

Procedee : 1.educatia sanitara si informarea populatiei feminine; 2.autopalparea; 3.screening-ul mamografic.

Fiind cunoscut riscul cancerigen al expunerii repetate la radiatii : se recomanda prudenta in utilizarea mamografiei la femeile sub 40 de ani; se contraindica la cele sub 25 de ani !

AUTOPALPAREA

Diagnosticul pasiv
Semnifica faptul ca pacienta isi descopera singura tumora mamara si se prezinta la medic. Se efectueaza in continuare : examenul clinic al sanului prin inspectie si palpare,obtinandu-se astfel date care pot sugera aspectul malign sau benign al nodulului tumoral. Nodulii tumorali benigni sunt bine delimitati si mobili fata de tesuturile adiacente si nu modifica tegumentele supraiacente. Nodulii tumorali maligni sunt fermi, mai putin bine delimitati si cu o mobilitate redusa sau chiar fixati de structurile supraiacente sau subiacente.

Examinari paraclinice
Ecografia mamara evidentiaza : Nodulii benigni : au un contur net,bine delimitat; sunt ovoidali cu axul lung al imaginii paralel cu planul cutanat. Nodulii maligni : au contur neregulat ,cu zone de delimitare fluu; au axul longitudinal al imaginii perpendicular pe suprafata cutanata( aspect burjonat ).

Examinari paraclinice
Mamografia este,alaturi de ecografie,examinarea neinvaziva importanta pentru diagnosticul unui nodul mamar palpabil. Pe mamografie,nodulul malign este :
neomogen; cu un contur stelat, datorita prezentei prelungirilor radiale.

In general,microcalcificarile sunt considerate ca un element patognomonic de malignitate.

Mamografia

Examinari paraclinice
Punctia mamara aspirativa cu ac fin + examen citologic o punctie mamara pozitiva,confirma diagnosticul de malignitate; examenul citologic negativ nu poate exclude malignitatea decat in coroborare cu celelalte informatii clinice,mamografice sau prin examen histopatologic. Examenul histopatologic este etapa diagnostica de mare certitudine. Se poate efectua din : prelevari tumorale prin punctie-biopsie; piesa de rezectie in cazul interventiei chirurgicale.

Clasificare
Principalele tipuri de carcinom mamar sunt :

carcinom ductal; carcinom lobular; carcinom medular; carcinom mucipar ( coloidal ); carcinom papilar.

SEMNE CLINICE

NODUL PALPABIL
SEMNE CLINICE
CHIST

ECOGRAFIE MAMARA

NODUL SOLID

ASPIRATIE

Sub 30 de ani

Peste 30 de ani

PAAF

Ecografic BENIGN

PAAF

Ecografic SUSPECT

MAMOGRAFIE

PAAF

TRATAMENT
Chirurgia - are ca scop indepartarea tumorii primare si a metastazelor ganglionare regionale. In concluzie,chirurgia are un rol loco-regional( Halsted ). Fisher enunta teoria ca la pacientele cu cancer de san exista in momentul diagnosticului o diseminare subclinica.In concluzie, cancerul de san nu mai este privit ca o boala loco-regionala, ci ca o boala sistemica. Aceasta gandire explica de ce chirurgia radicala nu influenteaza supravietuirea, putandu-se astfel efectua o chirurgie mai putin agresiva, mai putin mutilanta. Prin urmare ,procedeul de mastectomie radicala nu este preferat.

MASTECTOMIE RADICALA

MASTECTOMIE RADICALA

MASTECTOMIA PARTIALA
Ofera un confort psihologic pacientei.

Asocierea radiologiei externe creste controlul local.

Evaluarea ganglionilor axilari se efectueaza printr-o incizie separata cu extirparea acestora in bloc.

TRATAMENT
Prin cresterea autopalparii sanilor si prin introducerea screening-ului clinic si mamografic se realizeaza o crestere a numarului de cazuri diagnosticate in stadii precoce cu tumori de mici dimensiuni. Multe din aceste paciente vor fi supuse unui tratament cu conservarea glandei mamare. Mastectomia partiala sau mastectomia conservativa este posibila datorita tehnicilor de radioterapie care asociate actului chirurgical cresc rata controlului local. In strategia terapeutica se tine cont si de optiunea pacientei.Ea este cooptata ca membru activ al echipei terapeutice .

Terapia conservativa a sanului

O parte din paciente vor prefera mastectomia totala pentru motivul sigurantei controlului local. Cea mai mare parte dintre paciente vor sustine terapia conservatoare a sanului .Aceasta terapie depinde de urmatorii factori : dimensiunea tumorii primare mai mare de 4 cm; localizarea tumorii in cadranul central,subareolar; sanii mici( este dificila o chirurgie conservativa cu rezultate cosmetice optime ).

RADIOTERAPIA
Pentru tumorile mamare in stadiu incipient : chirurgie conservatoare + radioterapie ( asa se obtin si rezultate cosmetice optime ). Pentru cancerul mamar avansat loco-regional ,asocierea radioterapiei in tratament este obligatorie! In functie de agresivitatea tumorii,integrarea chimioterapiei se va face :
concomitent cu radioterapia sau intre terapia chirurgicala si radioterapie, cu conditia ca intervalul dintre operatie si radioterapie sa nu depaseasca 6 luni.