Curs 7 Glandele anexe digestive. Ficatul, pancreasul aezare, raporturi, structur, vascularizaie i inervaie. Cile biliare.

. Vena port -anastomoze porto- cave GLANDELE ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV
GLANDELE SALIVARE
n cavitatea bucal se deschid numeroase glande exocrine ce si vars produsul lor saliva, printr-un canal excretor n aceast cavitate. Dup volumul lor se clasific n: glande salivare mici rspndite n submucoasa bucal (glande labiale la buze, bucale si molare la obraji, palatine la nivelul palatului dur si moale, precum si glande linguale). glande salivare mari situate n afara cavittii bucale; sunt perechi si si vars produsul de secretie n cavitatea bucal, prin intermediul unor canale excretoare. Acestea sunt glandele parotide, submandibulare si sublinguale. Parotida, cea mai voluminoas gland salivar, este situat sub conductul auditiv extern si napoia ramurei mandibulei. Ductul excretor al glandei cunoscut sub numele de canalul lui Stenon are o lungime de aprox. 5cm, traveseaz peretele lateral al cavittii bucale si se deschide la nivelul unei proeminente numit papila parotidian la nivelul vestibulul bucal, n dreptul molarului II superior. Glanda este strbtut de ramurile nervului facial, de artera carotid extern si de vena jugulara extern. Este o gland tubulo-acinoas de tip seros. In constitutia sa intra acinii secretori si un sistem de canale excretoare. Acinii secreta un lichid clar, care nu contine mucus. Vascularizatia arterial provine din artera carotid extern si dintr-o ramur a ei, artera temporal superficial. Sngele venos este colectat de vena jugular extern. Limfaticele ajung n ganglionii parotidieni, iar de aici n ganglionii cervicali. Glanda are o dubl inervatie: simpatic si parasimpatic. Inervatia secretorie este parasimpatic, reprezentat de fibre parasimpatice preganglionare plecate din nucleul salivator inferior, prin nervul glosofaringian. Aceste fibre fac sinaps n ganglionul otic cu fibrele postganglionare, care ajung la glanda parotid. Glanda submandibular se gseste sub planseul bucal. Ductul submandibular sau canalul lui Wharton pleac de pe fata medial a glandei merge de-a lungul fetei mediale a glandei sublinguale si se deschide pe caruncula sublingual. Glanda submandibular este tubuloacinoas sero-mucoasa. Secretia ei este sero-mucoas, intermediar ntre cea a parotidei si sublingualei. Este vascularizat de artera facial care trece pe la polul superior al glandei. Sngele venos este colectat de vena facial . Limfaticele se adun n ganglionii submandibulari, care dreneaz n final n ganglionii cervicali. Glanda are o dubl inervatie: simpatic si parasimpatic. Inervatia secretorie este parasimpatic, reprezentat de fibrele parasimpatice preganglionare care provin din nucleul salivator superior de unde pe calea nervului facial ajung n ganglionul submandibular si fac sinaps cu fibrele postganglionare. Glanda sublingual a lui Rivinius, cea mai mic se gseste situat deasupra diafragmei bucale, n loja sublingual. Glanda are mai multe canale excretoare accesorii si un canal excretor principal numit canalul lui Bartholin care se alipeste de ductul submandibular si se termin pe caruncula sublingual. Este o gland

tubuloacinoas seromucoas, n care predomin componenta mucoas. Produce o saliva opalescent, mucoas. Glanda sublingual este vascularizat de ramuri din artera lingual. Sngele venos ajunge n vena lingual. Limfaticele dreneaz n ganglionii submandibulari si, de la acest nivel, n ganglionii cervicali. Inervatia glandei sublinguale este asemnatoare inervatiei glandei submandibulare.

FICATUL
Ficatul reprezint cea mai mare gland anex a tubului digestiv. n medie reprezint 1/50 din greutatea corpului, la cadavru greutatea este de aproximativ 1500g, iar la individul viu se adaug nc 800-1000g ct cntreste sngele depozitat n ficat. Are forma unui ovoid tiat oblic, avnd 28 cm n sens transversal si 16 cm n sens antero-posterior.

Situatie
Este situat n etajul supramezocolic, n partea dreapt, sub diafragm, deasupra colului transvers si a mezocolonului, la dreapta stomacului. Ficatul ocup ntreg hipocondrul drept, partea superioar a epigastrului si o parte din hipocondrul stng. Posterior ficatul se proiecteaz pe ultimile trei vertebre toracice. Limita inferioar corespunde unei linii care pleac de la rebordul costal drept coasta IX-a si traverseaz oblic epigastru si ajunge la rebordul costal stng n dreptul coastei a VII-a.

Mijloace de fixare
ligamentul falciform leag ficatul de diafragm si de peretele anterior al abdomenului; ligamentul rotund al ficatului se formeaz prin obliterarea incomplet, dup nastere a venei ombilicale. De la nivelul ombilicului n sus are o portiune extraperitoneal, dup care ptrunde n marginea liber sau baza ligamentului falciform de unde trece prin fisura care i poart numele si ajunge n partea stng a hilului; ligamentul coronar ia nastere prin reflexia peritoneului de pe ficat pe fata inferioar a diafragmei si are directie transversal. Are dou foite una superioar si alta inferioar ntre care se afl aria nud; ligamentul hepato-renal reprezint o parte din foita posterioar a ligamentului coronal care se reflect pe fata anterioar a polului superior al rinichiului drept; ligamentele triunghiulare drept si stng ce reprezint alipirea extremittilor foitelor ligamentului coronar; omentul mic sau ligamentul gastro-hepatic ce reprezint ntinderea peritoneului ntre hilul ficatului, fisura ligamentului venos si curbura mic a stomacului si portiunea superioar a duodenului (ligament hepato-duodenal). ntre foitele ligamentului gastro-hepatic se afl pediculul hepatic. Pediculul hepatic mpreun cu marginea dreapt a omentului mic, partea superioar a duodenului (inferior), lobul caudat (superior) si vena cav inferioar (posterior) delimiteaz orificiul lui Winslow de intrare n bursa omental (cavitatea peritoneala mic).

Configuratie extern si raporturi

Ficatului i se descriu: fata superioar diafragmatic care este divizat n doi lobi (stng si drept) prin ligamentul falciform, ntins de la fata superioar a ficatului la diafragma. Lobul stng

este mai mic dect cel drept. Prin intermediul diafragmei, fata superioar vine n raport cu inima, nvelit de pericard, si cu bazele celor doi plmani, tapetate de pleura. Fata diafragmatic poate fi mpartit n mai multe prti: partea superioar, nvelit de peritoneu. La acest nivel se afl impresiunea cardiac, prin intermediul diafragmei lobul stng al ficatului intr n raport cu pericardul si fata inferioar a cordului. Partea anterioar vine n raport cu coastele si rebordul costal prin intermediul diafragmei, iar spre epigastru cu peretele anterior al abdomenului. Partea dreapt intr n raport prin intermediul diafragmei si recesul pleural costofrenic drept cu ultimile coaste si spatiile intercostale corespunztoare. Partea posterioar apartine fetei superioare a ficatului. La acest nivel se afl aria nud a ficatului (pars afixa ce corespunde vertebrelor T11-T12), lipsit de peritoneu prin care ader intim la diafragm prin tracturi conjunctive. fata inferioar - visceral este parcurs de trei santuri, dintre care dou sunt sagitale (longitudinale), iar al treilea transvers. Santul transvers reprezint hilul ficatului, locul de intrare si iesire al elementelor pediculului hepatic (intr artera hepatic, vena port, nervii hepatici, ies limfaticele si cile biliare). Santul sagital (longitudinal) stng contine, n segmentul anterior, ligamentul rotund provenit din obliterarea venei ombilicale, iar n segmentul posterior cordonul fibros Arantius, provenit din obliterarea ductului venos Arantius (care la ft face legatura ntre vena ombilical si vena cav inferioar). Santul sagital (longitudinal) drept prezint, n segmentul anterior, fosa cistic n care se gseste vezica biliar, iar n segmentul posterior vena cava inferioar. Cele trei santuri mpart fata visceral a ficatului n patru lobi: lobul stng prezint impresiunea gastric, iar inapoia acesteia impresiunea esofagian; lobul drept vine n raport cu o serie de organe care las mai multe impresiuni si anume: impresiunea colic, lsat de unghiul drept al colonului, impresiunea duodenal, lsat de flexura superioar a duodenului, impresiunea suprarenal (glanda suprarenal dreapta); lobul ptrat, situat anterior de hil, prezint impresiunea piloric; lobul caudat, situat posterior de hil, prezint doua procese: unul spre stnga, numit procesul papilar, si altul spre dreapta, procesul caudat. marginea inferioar este ascutit, prezint dou incizuri, una la stng, incizura ligamentului rotund, cea de-a doua la dreapt, incizura cistic, ocupat de fundul vezicii biliare. Prin cresterea n volum a ficatului acesta margine poate fi palpat sub rebordul costal.

Structura ficatului
La exterior, ficatul este acoperit de peritoneul visceral. De pe fata superioar a ficatului, peritoneul se rsfrnge pe diafragm, formndu-se ligamentul falciform. De pe fata inferioar se rsfrnge pe stomac, formndu-se micul epiploon (ligamentul gastro-duodenohepatic). Peritoneul de pe fata superioar si inferioar a ficatului se rsfrnge pe peretele posterior al cavitatii abdominale, formndu-se astfel ligamentul coronar. La cele dou extremitti (stnga si dreapta), cele dou foite ale ligamentului coronar se apropie una de cealalt, formnd ligamentele triunghiulare stng si drept, ce ajung la diafragm. Sub peritoneul visceral se afl capsula fibroas a ficatului (capsula Glisson). De pe fata ei profund pleac septuri conjunctivo-vasculare, care ptrund n parenchimul hepatic. ntre aceste septuri se delimiteaz lobulii hepatici, care sunt unitti anatomice si functionale ale ficatului. Lobulii sunt vizibili cu ochiul liber si se prezint ca niste granulatii de mrimea unui bob de mei. Priviti n spatiu, au form de piramid cu 5-6 laturi.

La ntlnirea a trei lobuli exist spatiul portal, care contine o arter perilobular (ramur a arterei hepatice), o ven perilobular (ramur a venei porte), un can alicul biliar perilobular si vase limfatice, toate nvelite ntr-o stroma conjunctiv dependent de capsula fibroas a ficatului. Lobulul hepatic este format din celule hepatice (hepatocite), din capilare sinusoide care provin din capilarizarea arterei si venei perilobulare, din vena centrolobular spre care converg sinusoidele si din canaliculele biliare intralobulare. Celulele hepatice sunt dispuse n spatiu sub forma unor plci sau lame, formate dintr-un singur rnd de celule. ntre lame se delimiteaz spatii n care se gsesc capilare sinusoide. n grosimea unei lame, ntre hepatocitele adiacente se formeaz canalicule biliare intralobulare. Celulele hepatice, hepatocitele, sunt relativ mari, de form poliedric si apar pe sectiune sub aspect poligonal. Fiecare hepatocit vine n contact cu capilarele sinusoidale (polul vascular) si cu canaliculul biliar intralobular (polul biliar). Celula hepatic poate s-si verse secretia fie n canaliculele biliare (secretia exocrin), fie n sinusoide (secretia endocrin). Canaliculele biliare intralobulare nu au pereti proprii, peretii lor fiind reprezentati de nssi celulele hepatice. Spre periferia lobului capt pereti proprii si iau numele de colangiol (canalicule Hering). Acestea converg ctre canaliculele biliare perilobulare din spatiul portal, care, la rndul lor, se deschid n canaliculele interlobulare. ntre peretii capilarelor sinusoide si lamelele celulare hepatice exist spatii nguste, numite spatiile Disse, cu valoare de capilare limfatice. Vena perilobular de la nivelul spatiului portal ptrunde n lobulul hepatic si formeaz sinusoidul hepatic. n capilarele sinusoide se remarc prezenta unor celule stelate, celule Kupffer, care apartin sistemului reticulo-endotelial. nainte de a forma sinusoidul, ramura perilobular a venei porte si arterei hepatice prezint un sfincter muscular, numit sfincter de intrare. Sinusoidele converg spre vena centrolobular, situat n centrul lobului. nainte de a se deschide n vena centrolobular, sinusoidul este prevzut cu un sfincter de iesire, sfinctere ce au rolul de a regla fluxul sangvin la nivelul ficatului, iar pe de alta de a egaliza presiunea sngelui, mai mare n sngele arterial si mai mic n sngele portal, necesar amestecului de snge arterial cu cel portal. Ramura perilobular a arterei hepatice, dup ce d ramuri care vascularizeaz elementele spatiului portal, ptrunde si ea n lobul si se ndreapt spre sinusoidul hepatic, n care se termin. Sinusoidele lobului hepatic reprezinta, deci, locul de jonctiune al sangelui arterial, adus de artera hepatica, cu sangele portal, adus de vena port. Venele centrolobulare prsesc lobulul pe la baza lor si devin vene sublobulare (colectoare). Ele se unesc si formeaz venele hepatice (2-3), care sunt tributare venei cave inferioare.

Vascularizatia ficatului
Spre deosebire de multe organe care au o singur rezerv de snge, ficatul primeste snge de la 2 surse: artera hepatic comun ce are ca surs trunchiul celiac si vena port, format prin unirea venelor mezenteric superioar, inferioar si splenic care transport snge venos de la organele digestive abdominale (stomac, intestinul subtire si gros, pancresa) si de la splin. Ficatul are o dubla vascularizatie: nutritiv si functional. Vascularizatia nutritiv este reprezentat de artera hepatic care aduce la ficat snge ncarcat cu O2. Din artera hepatic comun se desprinde artera gastroduodenal si artera hepatic proprie ce urc n pediculul hepatic si la nivelul hilului se divide ntr-o ramur dreapt si una stng. Ramura dreapt emite mai multe ramuri : pentru segmentul posterior al lobului drept, pentru segmentul anterior al lobului drept, pentru lobul ptrat si artera cistic. Ramura stng a arterei hepatice proprii se mparte si ea n ramuri segmentare: pentru lobul caudat, pentru segmentul medial al lobului stng si pentru segmentul lateral al lobului stng. Din arterele segmentare se desprind ramuri subsegmentare. Ultimele ramuri ale

arterei hepatice sunt ramurile perilobulare (interlobare) din spatiul portal. Ele ptrund n lobul hepatic, terminndu-se cu capilarele sinusoide n lobulul hepatic. Artera hepatica este intermediar ca marime intre artera gastrica stanga si artera lienal, ea este ramura cea mai voluminoas a trunchiului celiac. Este nsotit de fibrele plexului hepatic. Initial, artetra hepatic are un traiect anterior spre dreapta, pe marginea superioar a primei portiuni (superioare) a duodenului. La acest nivel ridic o plica peritoneala plica hepato-pancreatica- ce delimiteaza inferior foramen bursae omentale (Hiss). Dupa ce ncruciseaz vena port, urca printre foitele omentului mic, pe marginea dreapta a acestuia si anterior de orificiul epiploic, spre hilul hepatic, unde se divide n ramurile sale, dreapta si stanga, destinate lobilor hepatici, alturndu -se ramificatiilor venei porte si cailor bilbiare intrahepatice. In omentul mic, artera hepatica se afla anterior de vena porta si la stanga canalului coledoc. Artera hepatic se poate mprti n : - Artera hepatic comun : de la originea sa din truchiul celiac pn la originea arterei gastroduodenale. - Artera hepatic proprie: de la acest nivel pana la bifurcatie. In perioada embrionara si prima perioada fetala, artera hepatica isi are originea in artera gastrica stanga. Acest aspect persista rar, dar artera hepatica poate lua nastere din artera mezenterica superioara sau ramurile sale (dreapta si stanga) pot lua nastere din alte vase, prima din artera mezenterica superioara, a doua din artera gastrica stanga. Ramurile extrahepatice ale arterei hepatice sunt: - artera gastrica dreapta (artera piloric) - artera cistica - venele pentru canalul coledoc - artera supraduodenal (inconstant). Dupa variate raporturi la nivelul hilului hepatic, aceasta se divide in ficat, cele mai mici ramuri ale acesteia asociindu-se cu cele ale venei porte. Nu exista anastomoze (sau oricum, acestea sunt forte putine) intre teritoriile acestora; ele sunt artere de tip terminal. Artera hepatica stanga se divide de cele mai multe ori inafara ficatului, dand 3 ramuri: pentru lobul caudat; pentru segmentul medial, ca si pentru cel lateral al lobului stang. Artera hepatic dreapt, mai voluminoas, poate ptrunde ca atare n parenchimul hepatic, sau se poate divide la acest nivel, dupa ce a dat nastere arterei cistice lungi, n dou sau trei ramuri. n esenta, artera hepatic dreapt emite urmtoarele ramuri: o artera pentru segmentul posterior al lobului drept, una pentru segmentul anterior al lobului drept, pentru lobul patrat si artera cistica scurta (pentru colul veziculei biliare). n mod normal, ramurile arterei hepatice sunt plasate, la nivelul hilului hepatic, anterior de cele ale venei porte. Intrahepatic, artera hepatic se ramific n acelasi mod ca si vena port. Ramurile intrahepatice se afla intr-o teaca conjunctiva, apartinind capsulei Glisson, impreuna cu o ramura a venei porte si un canal biliar. Localizarea ramurilor arterei hepatice este inferior de ramurile venei porte. Inafara lobilor hepatici, artera hepatica iriga si peritoneul visceral, capsula Glisson, si furnizeaza ramuri fine pentru vasele portale si canalele biliare.

Vascularizatia functional este realizat de vena port, care ncepe prin capilare la nivelul tubului digestiv si sfrseste prin capilare la nivelul ficatului. Vena port se formeaz posterior de colul pancreasului prin unirea venelor mezenteric superioar, splenic si mezenteric inferioar. Aduce la ficat snge ncarcat cu substante rezultate n urma absorbtiei intestinale. Ea urc n pediculul hepatic si, ajuns in hilul ficatului, se mparte, ca si artera hepatic, ntr-o ramur dreapt si o ramur stng. Ramura dreapt se mparte n dou ramuri segmentare: anterioar si posterioar.

Ramura stng se mparte n dou ramuri segmentare: medial si lateral a lobului stng. Ramurile segmentare dau ramuri subsegmentare. La nivelul spatiului portal se afla ramuri perilobare (interlobare) ce ptrund n lobul si se capilarizeaza formnd sinusoidele hepatice. Sngele venos al ficatului este colectat de 2-3 vene hepatice (suprahepatic stng, mijlocie si dreapt) care ajung n vena cav inferioar. Sistemul venei porte include toate venele ce dreneaz portiunea abdominal a tubului digestiv (exceptand portiunea inferioara a canalului anal, dar incluzand esofagul abdominal) precum si splina, pancreasul si vezicula biliara. Vena port conduce sangele de la acest e organe in ficat, unde se capilarizeaza sub forma capilarelor sinusoide, care converg si se varsa in vena cav inferioar, prin intermediul venelor hepatice. Sngele parcurge astfel doua retele capilare: - capilarele tubului digestiv, splinei, pancreasului si veziculei biliare. - sinusoidele hepatice. Vena port este unica si nu are o artera omonim, drennd teritoriul arterial a cinci artere: artera mezenteric superioar, artera mezenteric inferioar si din trunchiul celiac, arterele hepatic, gastric si lienal. La adulti, vena port si tributarele sale sunt avalvulare; n perioada fetal si o scurta perioada postnatal exist valve n venele tributare, care ulterior se atrofiaz, putnd persista n forma atrofic.

Formare
De aproape 8 cm lungime si cu un diametru de 12 15mm, vena porta se formeaza la nivelul vertebrei L2, prin unirea venei mezenterice inferioare cu trunchiul mezenterico-lienal (format prin unirea venei lienale cu vena mezenterica inferioara). Aceasta jonctiune se realizeaza anterior de vena cava inferioara si posterior de colul pancreasului.

Traiect Raporturi
De la origine, vena porta se orienteaz usor oblic spre dreapta, si urc posterior de portiunea superioar a duodenului, de canalul coledoc si de artera gastroduodenal, ntre acestea si vena cav inferioar, plasata posterior. Astfel, intra n marginea dreapt liber a omentului mic si urca anterior de orificiul epiploic, spre extremitatea dreapt a hilului hepatic, ramificndu-se n dou trunchiuri, drept si stng, care urmeaz intraparenchimatos ramificatiile arterelor hepatice corespunzatoare. La nivelul omentului mic intra n constitutia pediculului hepatic, alturi de artera hepatica proprie, calea bilbiar principal, fibre nervoase ale plexului hepatic, vase si noduli limfatici. Vena port are urmatoare portiuni: a) retropancreatic (posterior de colul pancreasului); b) retroduodenal (posterior de portiunea superioara a duodenului); c) omental (in marginea libera, dreapta, a omentului mic); d) hilar. a) In portiunea retropancreatic, vena porta are urmatoarele raporturi: - anterior colul pancreasului; - dreapta artera retroduodenal; - canalul coledoc (fat de care se afla la distanta n portiunea inferioar si se apropie pe masur ce urc spre omentul mic, delimitand astfel triunghiul interportocoledocian) - portiunea a doua descendent a duodenului - posterior fascia de coalescenta Treitz si prin intermediul acesteia: - vena cava inferioar; - stlpul drept al diafragmei; - noduli limfatici; - ganglioni simpatici. b) In portiunea retroduodenal, vena port are urmtoarele raporturi:

- anterior: - portiunea superioara a duodenului (DI ); - dreapta coledocul si artera gastroduodenal ; - stnga : - artera hepatic comuna. c) In segmentul intraepiploic, vena port particip la constituirea pediculului hepatic si are raporturi cu:- anterior artera hepatica proprie (la stanga), calea biliara principal (la dreapta), - artera gastric dreapt (ramura a arterei hepatice proprii elementul cel mai anterior al hilului), - posterior orificiul epiploic Winslow (foramen epiploicum) d) In segmentul hilar, este clasic descris ca atat porta ct si ramurile sale ocup planul cel mai posterior. La acest nivel, vena porta se ramific in cele doua ramuri ale sale. Distributia intrahepatic a ramurilor : Ramura dreapt este mai voluminoas, continu directia trunchiului venei porte, avand raport anterior cu canalul hepatic drept. Inainte de a patrunde in hil, vena dreapta primeste de obicei vena cistica si da cateva ramuri pentru lobul caudat. Odat ptruns n lobul drept, se mparte ntr-o ramur segmentar anterioar si o ramur segmentar posterioar. Ramura stng, mai lunga dar de calibru mai mic, prezinta o portiune initial transversal care strbate de la dreapta la stnga hilul hepatic si d cateva ramuri pentru lobul caudat. Aceasta este urmat de portiunea ombilical, perpendiculara pe precedenta, se gaseste n fisura ligamentului rotund, care se orienteaz anterior; la 2 cm inaintea marginii inferioare se continu cu ligamentul rotund, care contine vena ombilical stng obliterat. Din portiunea ombilical iau nastere ramuri laterale si ramuri mediale, destinate segmentelor lateral si medial ale lobului stng hepatic. Ramura stnga a venei porte este conectat cu vena cav inferioar prin ligamentul venos, un vestigiu al unui duct venos ombilical care se afla in santul sagital drept. Afluentii venei porte sunt: - venele paraombilicale - vena gastrica stanga - vena gastrica dreapta - vena prepiloric - vena cistic Venele porte accesorii au fost mprtite n cinci grupe: - paraombilical, vene mici care plec din peretele abdominal anterior si se termin n ficat sau vena port; - al ligamentului falciform, vene mici care plec din peretele diafragmei si se termin n ficat sau vena port; - gastrohepatic, pleac de la stomac si merg la ficat; - cistic, pleac de la colecist si se termin in ficat; - al vaselor nutritive din peretii arterei hepatice, venei porte si ductelor biliare.

Anastomozele porto-cave reprezint puncte de legtur ntre sistemul port si venele cave. Aceste pot fi ntlnite la nivelul: 1. Cardiei, venele gastrice stngi si venele gastrice scurte (ce dreneaz n sistemul port) se anastomozeaz cu venele esofagiene (ce dreneaz in sistemul cav superior). n hipertensiunea portal se formeaz dilatatii varicoase varice esofagiene.
2. Rectului, venele rectale superioare (ce dreneaz n sistemul port) se anastomozeaz cu venele rectale mijlocii si inferioare (ce dreneaz in sistemul cav inferior). n hipertensiunea portal cauzat de un obstacol (ciroza hepatic) se formeaz dilatatii varicoase hemoroizii.

3. Venele lui Retzius ce cuprind vene care se gsesc n locurile unde intestinul rspunde direct peretilor abdominali (duoden, colon ascendent descendent si rect). O parte din vene nu se ndreapt spre vena port ci spre venele suprarenale (duoden), renale (colon), gonadale, sau peretilor abdominali (lombare, sacrate). 4. Venele paraombilicale si ale ligamentului falciform se anastomozeaz cu venele subcutanate toracice si cu toracic intern (tributare ale venei cave superioare) si cu venele epigastrice superficial si inferioar (tributare ale cavei inferioare). Anastomozele peretelui toraco-abdominal formeaz sub tegumente un desen varicos cunoscut sub numele de cap de meduz. Limfaticele ficatului Ficatul produce o cantitate mare de limf. Vasele limfatice sunt unele superficiale, altele profunde si ajung n nodulii hepatici din hilul ficatului si de aici in grupul de noduli limfatici celiaci. Inervatia ficatului este asigurat de nervii vagi si din plexul hepatic format din fibre simpatice si parasimpatice. Plexul hepatic se desprinde din plexul celiac. Acesta se dispune n dou planuri: - plexul hepatic anterior ce contine fibre din ganglionii celiaci,mai ales din cel stng, dar si fibre din nervul vag drept. - Plexul hepatic posterior primeste fibre din ganglionul celiac drept si din vagul stng.

Segmentatia ficatului
Segmentarea se face dup: - distributia pediculului portal (pediculul aferent). Sunt trei scizuri sagitale, avasculare, si anume: scizura principal, stng si dreapta. Lobul real drept este mprtit prin scizura dreapt ntr-un segment anterior si posterior. Lobul real stng este mprtit prin scizura stng n dou segmente medial si lateral. Partea inferioar a segmentului medial corespunde labului ptrat. Fiecare segment hepatic si are propriu su pedicul bilio-vascular. Deci, ficatul are doi lobi, patru segmente si opt subsegmente. - dispozitia venelor hepatice (pediculul eferent). Venele hepatice sunt situate n planul celor trei scizuri portale. ntre afluentii venelor hepatice exist planuri avasculare, corespunznd si ele unor scizuri una dreapt si alta stng care mpart ficatul n trei sectoare: drept, mijlociu si stng. Scizura dreapt divizeaz segmentul portal anterior ntr-o parte medial si una lateral. Scizura stng se suprapune scizurii portale stngi. Vena hepatic dreapt se afl n scizura portal dreapt, ea dreneaz sectorul drept format din segmentul portal posterior si partea lateral a segmentului portal anterior. Vena hepatic mijlocie este asezat n scizura portala principal si culege sngele sectorului mijlociu, format din segmentele portale anterior si medial. Vena hepatic stng este situat n scizura portal stng si va drena sectorul stng, format din segmentul portal lateral ce corespunde lobului stng clasic. Lobul caudat nu apartine nici uneia dintre aceste sectoare, acesta are o circulatie independent, reprezentat de vene hepatice mici, care se vars direct n vena cav.

Anatomie aplicat
Icterul este un sindrom caracterizat prin coloratia galben a tegumentului si a mucoaselor, determinat de trecerea n snge a srurilor biliare (bilirubina) si a depunerii lor la nivelul acelor structuri. Icterele pot fi de natur toxic

sau infectioas, cu leziuni ale celulelor hepatice (hepatitele: ex. hepatita epidemic[ provocat de virusuri). Icterul mecanicn este determinat de un obstacolnpe cile biliare extrahepatice (ex. calcul biliar, cancer al capului pancreasului), ce mpiedic scurgerea bilei n duoden. Bila retinut n cile biliare trece n snge si de aici pigmentii vor fi depusi n piele si mucoase. Neoplasmul primitiv sau secundar (metastazele). Chistele hepatice simple sau complexe, cu frecventa crescut, ca localizare, se ncadreaz chistul hidatic. Traumatismul ficatului produce o ruptur ce poate interesa si capsula de nvelis a ficatului si atunci se produce o sngerare cavitatea peritoneal (hemoperitoneu) sau alteori ruptura parenchimului se realizeaz subcapsular si atunci hematomul realizat poate drena prin cile biliare rmase prealabile realiznd ceea ce numim hemobilie.

Vena cav inferioar

Vena cav inferioar dreneaz sngele venos al membrelor inferioare, pelvisului, abdomenului ct si organelor genitale externe, avnd un traiect de satelit al aortei la dreapta acesteia. Provine din unirea celor dou vene iliace comune, la dreapta vertebrelor L4-L5, la 2cm sub bifurcatia aortei. Trece pe fata posterioar a ficatului unde primeste venele hepatice, strbate diafragmul, la nivelul vertebrei T9, intr n torace, apoi n pericard si se vars n atriul drept. Raporturi intraabdominale anterioare : artera iliac dreapt; rdcina mezenterului; vasele gonadale; portiunea duodeno-pancreatic; vena port (desprtit prin fascia Treitz); fata posterioar a ficatului, ntr-un sant aflat ntre lobul drept si lobul caudat . Raporturile posterioare sunt reprezentate de: coloana vertebral lombar; insertiile muschiului psoas drept; stlpul diafragmatic drept; primele patru artere lombare drepte; artera diafragmatic inferioar dreapt; rdcona marei vene azygos; limfaticele retrocave; simpaticul lombar drept; marele si micul splanhnic drept. Raporturile laterale, la dreapta, sunt reprezentate de: muschiul psoas si ureterul drept; vasele gonadale drepte; marginea medial a rinichiului drept si pediculul acestuia; glanda suprarenal dreapt. Raporturile mediale, sunt reprezentate de: aorta abdominal; nodulii limfatici interaortocavi. Afluentii venei cave inferioare: venele gonadale drepte; venele renale (stng si dreapt);

venele suprarenale (stng si dreapt); venele lombare (stng si dreapt); venele hepatice, n numr de dou sau trei; arcul venos cavo-azygo-lombar. Anastomozele cavo cave se realizeaz: n peretele abdominal anterior, prin venele epigastrice pe de-o parte si venele; toracice interne si iliace externe, pe de alt parte. n fata coloanei vetebrale, prin vena azygos; intrarahidian, prin ramurile medulare ale venelor lombare; n spatele coloanei vertebrale, prin ramurile dorsale ale lombare.

CILE BILIARE
Sunt conducte prin care bila, secretat continuu de celulele hepatice, ajunge n duoden numai atunci cnd ajung aici produsii digestiei gastrice. Cile biliare prezint dou prti: una intrahepatic, alta extrahepatic. Cile biliare intrahepatice sunt canaliculele biliare intralobulare, colangiolele (canalicule Hering), canaliculele perilobulare si interlobulare. Acesta din urm formeaz dou canale hepatice: stng si drept. Cile biliare extrahepatice cuprind un canal principal (canalul hepato-coledoc) si un aparat diverticular, format din vezica biliar si canalul cistic. Canalul hepatic comun se formeaz din unirea, la nivelul hilului, a celor dou canale hepatice, stng si drept. Face parte din elementele pediculului hepatic. Are o lungime de 4-5 cm si un calibru de 5 mm. De la originea sa, coboar spre stnga si napoi, fiind situat, cu celellte elemente ale pediculului hepatic, ntre cele dou foite ele epiploonului mic. Canalul coledoc tine de la locul unde, n canalul hepatic comun, se deschide canalul cistic si pn la papila mare de la nivelul duodenului II. n traiectul su descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. Trece initial napoia portiunii superioare a duodenului, apoi pe dinapoia portiunii superioare a duodenului si a capului pancreasului si, in final, strbate peretele portiunii descendente a duodenului, n care se deschide. Are o lungime de 5-6 cm si un calibru de 5-6 mm. Se deschide mpreun cu canalul principal al pancreasului n ampula hepato-pancreatica (Vater), care proemin n duodenul II sub forma papilei mari. La nivelul ampulei hepato-pancreatice se afl un sfincter muscular, sfincterul Oddi. Canalul cistic leag calea biliar principal cu vezica biliar. El urc spre vezica biliar, avnd o lungime de 3 cm si un calibru de 4 mm. Canalul cistic are rolul de a conduce bila n perioadele interdigestive spre vezica biliar. Vezica biliara (colecistul) este un rezervor n care se depoziteaz bila n perioadele interdigestive si se concentreaz prin absorbtia de apa si secretia de mucin de ctre epiteliul vezicii bilare. Vezica biliar este situat pe fata visceral a ficatului, ocupnd segmentul anterior al santului sagital drept. Vezica biliar are forma de par, cu lungimea de 8-10 cm si ltimea de 4 cm. Capacitatea vezicii este de 50-60 cm . Prezinta un fund, un corp si un col. Fundul vezicii reprezint extremitatea anterioar a vezicii si depseste marginea inferioar a ficatului. Corpul vezicii, a carui fata inferioara este acoperita de peritoneu, vine n raport superior cu ficatul, iar inferior cu colonul transvers. Uneori, vezica este nvelit n ntregime de peritoneu, care-i formeaz un mezou, mezocist, ce o leag de fata viscerala a ficatului. Colul vezicii se continua cu canalul cistic.

PANCREASUL
Pancreasul este o gland anex a tubului digestiv, avnd o functie exocrin, ct si una endocrin. Componenta exocrin este reprezentat de acinii glandulari si canale de excretie. Produsul de excretie este sucul pancreatic deversat n duoden cu rol important n digestia intestinal. Componenta endocrin este reprezentat de insulele pancreatice Langerhans cu rol n secretia hormonilor: insulina si glucagonul.

Situatie
Este asezat n etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale, retroperitoneal, anterior de coloana vertebrala (T12, L1, L2), posterior de stomac. Capul este localizat n epigastru n potcoava duodenului, iar coada ajunge n hipocondrul stng, atingnd coasta a VIII-a din stnga. Peritoneul, care acoper fata anterioar si posterioar a cozii, formeaz ligamentul pancreato-splenic, care contine artera si vena splenic.

Dimensiuni si form
Pancreasul este alungit transversal si aplatizat n sens antero-posterior. Forma pancreasului este de ciocan, de J culcat sau de carlig. Are greutatea de 80-100 g, lungime de 15-20 cm si grosime de 2 cm. Pancreasul este un organ friabil, rupndu-se usor.

Configuratie extern si raporturi

Pancreasul prezinta o extremitate voluminoas numit cap, un col, o portiune mijlocie, alungit numit corp si o extremitate stnga mai putin voluminoasa numit coad. Colul pancreasului este situat ntre cap si corp, prezint dou incizuri: - incizura superioar determinate de duoden; - incizura inferioar determinate de artera si vena mezenterica superioar. Capul pancreasului este portiunea latit a glandei, nconjurat de duoden, cu o prelungire superioar numit tuber omentale si o prelungire inferioar numit process uncinat. Prezint o fata anterioar, posterioar si o circumferint. Fata anterioar este ntretaiat de mezocolonul transvers. n portiunea inframezocolic aceasta fata vine n raport cu ansele intestinale si cu artera colica medie. n portiunea supramezocolic vine in raport cu fata posterioar a stomacului si cu arcada duodenopancreatic inferioar. Procesul uncinat vine in raport anterior artera si vena mezenterica superioara. ntre fascia de coalescent Treitz si fata posterioar a capului pancreasului trece canalul coledoc, vena port, artera retroduodenal si arcada duodenopacreatic posterioar. Raportul posterior al capului pancreasului cu canalul coledoc explic aparitia icterului mecanic in tumori ale capului pancreasului . Circumferinta capului este in raport cu duodenul. Colul pancreasului are urmtoarele raporturi: - posterior cu originea venei porte, dar si cu aorta abdominal, vena cav inferioar; - anterior cu pilorul; - superior cu duodenul; - inferior cu vasele mezenterice superioare. Corpul pancreasului are, pe sectiune, aspect triunghiular, prezentnd trei fete: - fata anterioar, care vine n raport cu fata posterioar a stomacului; - fata posterioar cu aorta, rinichiul stang, glanda suprarenala stnga, artera si vena splenic; - fata inferioar cu colonul transvers si cu ansele intestinale.

Prin intermediul fasciei de coalescenta Treitz, fata posterioar a pancreasului vine n raport cu: vena lienal, ganglionii pancreatico-lienali, corpul vertebrei L2, artera renal stnga, plexul celiac, nervii splanhnici, artera mezenteric superioar si trunchiul vagal posterior. Marginea superioara vine n raport cu artera lienal. Coada pancreasului se ndreapta spre splin, de care este legat prin ligamentul spleno-pancreatic. Anterior de coada se afl artera si vena splenic. Posterior vine n raport cu rinichiul stng, iar inferior prezint raporturi cu flexura colic stnga, colonul si mezocolonul transvers.

Structura pancreasului
La periferie, pancreasul este acoperit de o capsul conjunctiv subtire, de la care pleaca, in interior, septuri conjunctivo-vasculare care separa lobulii pancreatici intre ei. Pancreasul exocrin, care reprezinta masa principala a glandei, este format din acini asemanatori cu ai glandelor salivare (de unde si denumirea de gland salivara a abdomenului). De la acini pleaca ducte colectoare interlobulare si interlobare care, prin confluare, formeaz ductele principal (Wirsung) si accesor (Santorini). Ductul principal Wirsung strabate pancreasul de la coada la cap si se deschide, impreuna cu canalul coledoc, n ampula hepatopancreatic (Vater). Ductul pancreatic accesor Santorini ia nastere din ductul principal, la nivelul capului pancreasului, si se deschide in duodenul II, la nivelul papilei mici. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, care sunt rspndite difuz n tesutul exocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase n coada pancreasului. Insulele Langerhans sunt formate din cordoane celulare, nconjurate de sinusoide. In structura cordoanelor celulare se descriu celule mai multe tipuri de celule: A sau , care secreta glucagonul, celule B sau mai numeroase (80%), care secret insulina, celule D sau delta, celule C, cellule gamma etc.

Vascularizatia pancreasului
Arterele pancreasului provin din artera hepatic, din artera splenic si din artera mezenteric superioar. Capul pancreasului primeste snge arterial din cele doua arcade duodeno-pancreatice, superioare (din artera gastro-duodenal, ramura din artera hepatic comun) si inferioare (din artera mezenteric superioar). Corpul si coada primesc snge prin arterele pancreatice provenite din artera splenic (artera pancreatic dorsal, artera pancreatic mare si artera cozii pancreasului) Venele pancreasului ajung n vena splenica si mezenteric superioar (deci, n final, n vena port). Limfa pancreasului este colectat de reteaua limfatica perilobular si dreneaz n nodulii limfatici pancreato-lienali, mezenterici superiori si pilorici, apoi n nodulii celiaci. Inervatia pancreasului este asigurat de fibre simpatice si parasimpatice din plexul celiac si mesenteric superior. Primeste si fibre directe parasimpatice din nervul vag.

SPLINA
Situatie
Splina este plasat n cavitatea peritoneal n etajul supramezocolic, n hipocondrul stng, posterior de stomac.

Proiectie si dimensiuni
Proiectia la suprafata a splinei se realizeaz prin intermediul diafragmei si a recesului pleural costo-frenic stng. n mod normal splina nu se palpeaz, fiind acoperit de rebordul costal stng. Axul longitudinal al splinei este oblic si merge paralel cu costa a X-a.

Extremitatea posterioar, cranial, ajunge la coasta a IX- a, fiind situat spre coloana vertebral, iar extremitate inferioar la coasta a XI-a. Diametrul longitudinal al splinei este de 12cm iar diametrul transvers de 8cm. Greutatea difer dup cantitatea de snge depozitat n splina si este in medie de 200g, volumul acesteia creste in timpul digestiei.

Configuratie extern
Splina are forma unei boabe de cafea si i se descriu: dou fete: - o fat diafragmatic, ce intra in raport cu fata inferioara diafragmei ; - o fat visceral ce poate fi mprtit de prezenta hilului splinei ntr-o portiune prehilar numit fat renal, posterioar, ce intr n raport cu rinichiul stng si o portiune prehilar ce prezint o fat gastric, ce intr n raport cu fata posterioar a stomacului, si o fat colic mai inferioar. dou margini: - margine superioar, intre fata diafragmatic si cea gastric. Ea este obtuz si crenelat datorit vestigiilor lobulatiei splinei; - margine inferioar, ntre fata diafragmatic si cea renal. dou extremitati: - o extremitate posterioar, orientata oblic spre coloana vertebral; - o extremitate anterioar, care priveste spre peretele anterior al abdomenului (rebordul costal stng). Hilul splinei este locul pe unde ptrund si ies vasele si nervii splinei care formeaz n totalitate pediculul splinei.

Raporturi:
superior, prin fata diafragmatic vine n raport cu diafragmul, apoi cu recesul pleural costo-diafragmatic stang si marginea inferioara a plamanului; inferior, prin fata gastric cu fata posterioar a stomacului. n portiunea inferioar raportul se realizeaz prin ligamentul gastrolienal si al bursei omentale recesul sau splenic cuprins ntre ligamentul gastro-lienal si renolienal; prin fata renal cu fata anterioar a rinichiului st ng spre marginea laterala si spre superior cu glanda suprarenal stnga; iar prin fata colic cu flexura colica stnga si ligamentul frenocolic stng. Posterior extremitatea sa se afl la 2cm de coloana vertebral sub marginea inferioar a corpului vertebrei T10.

Mijloace de fixare:
Peritoneul nveleste aproape n totalitate splina. Ligamente: gastrolienal si lienorenal (n care se afl coada pancreasului, vasele lienale si nervii care merg spre hilul splinei), ntre care se afl recesul lineal al bursei omentale.

Structura
Splina are o serie de functii permanente, ca de exemplu: - rezervor de sange; - distrugerea hematiilor mbtrnite; - functie imunologic. Splina este un organ parenchimatos si prin structura sa are o consistent moale fiind alcatuit din dou tipuri de tesut, denumite pulp rosie si pulpa alb. Peritoneul nveleste la suprafata splina formnd tunica seroas sub care se afl tunica fibroas numit capsula splinei format din fibre colagene, elastice si fibre musculare netede care intervin n contractia splinei.

Din tunica fibroas pleac tracturi conjunctive neregulate numite trabecule splenice prin care trec vase sangvine. Scheletul reticular al splinei este format din tesut reticular ce se gseste ntre capsula si trabecule. n aceast retea se afl pulpa rosie format din vase largi si cu perete subtire numite sinusoide sau sinusurile splinei si din tesutul cellular dintre care formeaz cordoanele splenice. Pulpa alb este alcatuit din doua formatiuni: - tecile periarteriale limfatice; - nodulii sau foliculii splenici cunoscuti si sub numele de corpusculi Malpighi. Aceste formatiuni ale pulpei albe sunt separate ntre ele de pulpa rosie a splinei. Regiunea de jonctiune dintre pulpa alb si cea rosie a fost denumita zona marginal. La acest nivel are loc cooperarea dintre limfocitele T si B n rspunsul imun. Plasmocitele produse la acest nivel patrund n pulpa rosie unde elaboreaza anticorpii ca raspuns la diversi antigeni. n interiorul splinei, la nivelul pulpei albe, se produc limfocite (un anumit tip de celule albe), care pot fabrica anticorpi cu rol de aparare a organismului impotriva infectiilor sau a altor elemente strine organismului. n splin se produc globule rosii n anumite stri patologice (cum ar fi anemiile), limfocite (celulele responsabile cu distrugerea substantelor straine si a celulelor mbtrnite), se activeaz functiile specifice si se depoziteaz sngele.

Vascularizatia si inervatia splinei

Vascularizatia arterial a splinei este asigurat de artera lienal, ramur a trunchiului celiac. Aceasta merge transversal, sinuos, n lungul marginii superioare a pancreasului avnd o lungime de cca. 8-23cm. Artera are mai multe portiuni: retroperitoneal, retrogastric, suprapancreatic (pe marginea superioara a pancreasului), prepancreatic (anterior de coada pancreasului) si intraligamentar (cuprins ntre cele 2 foite ale ligamentului reno-lienal). Artera lienal emite urmtoarele ramuri colaterale: artera pancreatic mare, pancreatica dorsal, pancreatica inferioar, artera cozii pancreasului, artera gastro -epiploic stng (cea mai mare colateral) precum si artere gastrice scurte n numr de 5-7. Trunchiurile terminale ale arterei lienale dau prehilar dou sau mai multe ramuri care ptrund n splina. Au fost descrise patru segmente arteriale denumite: - segmentul polar superior; - segmentul mezolienal superior - segmentul mezolienal inferior; - segmentul polar inferior. Vena lienal este unul din cei trei afluenti principali ai venei porte. Afluentii principali ai venei lienale sunt: vena gastro-epiploic stng, venele gastrice scurte, venele pancreatice, vena cardio-esofagiana posterioar. Vena lienal poate realiza anastomoze cu o serie de vene nvecinate cu important n circulatia colateral din hipertensiunea portal. Limfaticele splinei ncep cu capilarele din jurul prtii proximale a arterelor de la nivelul tecilor limfatice si foliculilor limfatici din pulpa alb a splinei. Ele nsotesc apoi arterele pulpare si ptrund n trabecule de unde se indreapta spre hil. Vasele limfatice ale splinei dreneaz limfa n nodulii limfatici pancreatico-lienali din lungul vaselor lienale si marginii superioare a pancreasului si mai departe n nodulii limfatici lienali. Inervatia splinei este asigurata de plexul lineal cu origine in plexul celiac. Majoritatea fibrelor nervoase sunt simpatico mai putin cele parasimpatice. Fibrele nervoase asigur inervatia veselor si a fibrelor musculare netede din trabecule si capsula, cu rol n splenocontractie.