Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul/Subsemnata, ............................................., domiciliat()

n ................................., str. .....................................
nr. ........., bl. ........, sc. ....., ap. ......., judeul/sectorul ............................, legitimat()
cu ........... seria .......... nr. .........,
CNP ................................., ncadrat() la .................................... pe funcia
de ......................................, declar pe propria rspundere
c documentele depuse la dosar mi aparin i c prin acestea sunt
confirmate/certificate activitile desfurate.
ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile
inexacte sunt pedepsite conform legii.
Data ...........................
Semntura ..............................