Curs 5 Anatomia aparatului digestiv: cavitatea bucal perei, coninut.

. Faringe, esofag, stomac - aezare, raporturi, structur, vascularizaie i inervaie.

Aparatul digestiv este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia alimentelor si ulterior absortia lor. Alimentele ptrunse n cavitatea bucal traverseaz succesiv urmtoarele segmente: - esofagul (cervical, thoracic, abdominal) - stomacul - intestinal subtire (duodenul, jejunul, ileonul) - intestinal gros format din urmtoarele segmente: cec, colon ascendent, transvers, descendent, sigmoid si rect. La nivelul ultimului segment al tubului digestiv, rectul, se realizeaz eliminarea resturilor neabsorbite, prin actul defecatiei

CAVITATEA ABDOMINAL SI PELVIN

Reprezint spatial cuprins ntre peretii osteomusculari ai abdomenului si pelvisului. Cavitatea adposteste viscerele abdomenului si pelvisului. Cavitatea abdominal se ntinde inferior pn la strmtoarea superioar a pelvisului prin care comunic cu cavitatea pelvin. Cavitatea abdominal si pelvin cuprinde dou mari compartimente, respectiv cavitatea peritoneal si spatiul extraperitoneal.

Cavitatea peritoneal
Reprezint spatiul virtual dintre foitele: parietal, visceral si mezenterial a peritoneului. Ea adaposteste organele peritoneale nvelite de foita visceral a peritoneului. La sexul masculin este un spatiu nchis n timp ce la sexul feminin comunic prin ostiul abdominal al tubei uterine cu exteriorul ceea ce explic posibilitatea propagrii unor infectii de la exterior ctre peritoneul pelvin. Cavitatea peritoneal este impartit de colonul transvers si mezocolonul transvers ntr-un etaj abdominal superior numit supramezocolic si un etaj inferior numit inframezocolic. Etajul inframezocolic este subimprtit la rndul su de ctre mezenter a crei rdcin merge de la flexura duodenojejunal pn la unghiul ileocolic n: - spatiul mezenterico-colic drept delimitat ntre mezenter, colonul ascendent si mezocolonul transvers; - spatiu mezenterico-colic stng - delimitat ntre mezenter, colonul descendent si mezocolonul transvers, spatiu care comunic larg cu pelvisul prin strmtoarea superioar a acestuia. ntre colonul ascendent si peretele lateral al cavittii abdominale se gseste spatiu paracolic drept, iar ntre colonul descendent si peretele lateral se afl spatiul paracolic stng. ntre peritoneul parietal si peretii osteomusculari ai cavittii abdominale si pelvine se gseste un alt spatiu visceral mare numit spatiu extraperitoneal mprtit astfel: - spatiu retroperitoneal n care se afl organele primitive peritoneale (rinichii si glandele suprarenale, ureterele, aorta si vena cav inferioar, lantul simpatic paravertebral) ct si organele secundare retroperitoneale (duodenul, capul si corpul pancreasului, colonul ascendenst si descendent); - spatiul subperitoneal sau pelvisubperitoneal delimitat superior de peritoneul parietal pelvin si cel inferior de diafragma pelvin, format de muschiul ridictor anal, precum si diafragma 1

urogenital. n acest spatiu se gsesc urmtoarele organe: prostata, o parte a vezicii urinare, rectul, uterul si o parte din colul uterin, vagina, ureterele pelvine, ductul deferent. spatiu preperitoneal delimitat posterior de peritoneul parietal anterior si fascia vezical, iar anterior de fascia transversalis si celelalte straturi ale peretelui abdominal anterior. Inferior el se continu cu spatiul retropubian ce ajunge pn la colul vezicii urinare si ligamentele periprostatice. Superior se continu pn la nivelul ombilicului iar lateral pn la plicile ombilicale mediale formate dup nastere din arterele ombilicale. Pe linia median, sub peritoneu, se afl plica ombilical median, format de urac un cordon fibros rezultat din obliterarea ductului alantoidian.

CAVITATEA BUCAL
Cavitatea bucal este o cavitate virtual, cnd gura este nchis, si real, cnd gura este deschis. Cavitatea bucal este despartit de arcadele alveolo-gingivo-dentare n dou prti: vestibulul si cavitatea bucal propriu-zis. Vestibulul bucal este un spatiu n form de potcoav, limitat posterior de arcadele dentare, anterior si lateral de buze si obraji. Comunic cu cavitatea bucal propriu -zis prin spatiile interdentare si prin spatiul retromolar. n vestibulul superior, n dreptul molarului II, se deschide canalul Stenon (canalul excretor al glandei parotide).

Raporturile cavittii bucale

Cavitatea bucal propriu-zis este delimitat: anterior si lateral, nainte si pe laturi de arcadele alveolo-gingivo-dentare; superior de bolta palatin, care separ fosele nazale; inferior de planseul bucal, pe care se afl corpul limbii si glanda sublingual; posterior cavitatea bucal comunic cu vestibulul faringian printr-un orificiu circumscris superior de vlul palatin, pe margini de pilierii anteriori (arcurile anterioare - palatoglosiere), iar inferior de rdcina limbii. Bolta palatin este format n partea anterioar de palatul dur osos si posterior de palatul moale reprezentat de vlul palatin. Scheletul osos al palatului dur este acoperit de mucoasa palatin. Vlul palatin se prezint ca o membran musculo-membranoas mobil care are: - dou fete; - doua margini: una liber ce prezint pe mijloc o proeminent[, numita lueta, iar lateral se prelungeste cu dou arcuri (pilieri): unul anterior, prin care coboar muschiul palatoglos, celalalt posterior, prin care coboar muschiul palato-faringian. Intre cele dou arcuri se afl vestibulul faringian respectiv al orofaringele la nivelul cruia se gseste amigdala palatin, formatiune cu rol n aprarea organismului mpotriva infectiilor. Planseul bucal este format din cei doi muschi milohioidieni, ntinsi ntre linia milohioidiana a mandibulei si osul hioid. Sub muschiul milohioidian se afla muschiul digastric.

Vascularizatia si inervatia cavittii bucale

Peretii cavittii bucale sunt vascularizati de ramuri provenite din artera carotid extern. Arterele buzelor provin din arterele labiale (artera facial) ce se anastomozeaz ntre ele formand un cerc situat nspre marginea liber a buzelor. Obrajii sunt vascularizati de artera bucal (ramur a arterei maxilare) si de artera transvers a fetei (ramur a temporalei

superficiale). Arterele pentru peretele posterior sunt ramuri palatine ce provin din artera maxilar si facial. Sngele venos se vars n cea mai mare parte n vena facial, transversa fetei si apoi n vena jugular intern. Anastomozele venei faciale cu vena oftalmic si plexurile pterigoidiene explic posibilitatea propagrii unei tromboflebite la sinusurile venoase ale durei mater. Limfaticele buzei superioare se ndreapt spre nodurile limfatice submandibulare si parotidiene iar cele ale buzei inferioare ajung n nodulii submentali si submandibulari. Inervatia senzitiv este asigurat de ramuri din nervul trigemen. Nervii motori provin din nervul facial. n paralizia acestui nerv fata este deviata spre partea sntoas, obrazul si buzele de partea lezat devin flasce, si se ridic n fiecare expiratie se zice c bolnavul fumeaz pipa.

Limba
Limba este un organ musculo-membranos mobil cu rol n masticatie si deglutitie precum si in vorbirea articulat, n supt. De asemenea, este un organ de simt prezentnd pe suprafata limbii papile gustative. Limba este situat n cavitatea bucal propriu-zis. Are urmatoarele componente : un corp situat in cavitatea bucal, o rdcin, spre faringe si un vrf. Corpul limbii prezint: - o fat inferioar spre planseul bucal; - o fat superioar numit si fata dorsal spre cavitatea bucal propriu-zis; - dou margini laterale. Corpul limbii se delimiteaz de rdcina printr-un sant sub forma literei V ( V ul lingual ). La suprafat limba se afl mucoasa lingual care se continu cu mucoasa bucal. Pe fata dorsal a limbii si pe marginile ei se gsesc papilele linguale Papilele circumvalate (caliciforme) formeaz V -ul lingual si sunt n numr de 7-11. Papilele foliate sunt localizate de-a lungul portiunilor posterioare ale marginilor limbii. Au forma unor foi de carte, prezentnd 8-10 pliuri mucoase, dispuse perpendicular. Papilele fungiforme au form asemntoare unor ciuperci si sunt mai rspndite naintea V-ului lingual. Toate aceste trei categorii de papile au n structur muguri gustativi. Papilele filiforme sunt fomatiuni conice, cu vrful ramificat, sunt situate pe fata dorsal a limbii si pe marginile ei. Acestea nu au muguri gustativi avnd doar un rol mecanic. Fata inferioar a corpului limbii este legat de mucoasa planseului bucal prin frul limbii. De o parte si de alta a frului limbii se afl o proeminent, numit caruncula sublinguala, n care se deschid canalul glandei submandibulare si canalul glandei sublinguale. Rdcina limbii este fixat de hioid prin membrana hioglosian si de baza epiglotei prin trei ligamente gloso-epiglotice una median si dou laterale ce delimiteaz ntre ele valeculele gloso-epiglotice. La nivelul rdcinii limbii se afl amigdal lingual.

Structura limbii
n structura limbii se descriu un schelet osteofibros, muschi striati si o mucoas. Scheletul osteofibros este format din osul hioid si dou membrane fibroase: septul limbii si membrana hioglosian ntins de la hioid spre limb.

Muschii limbii sunt: intrinseci, proprii limbii (muschiul transvers, vertical, lingual longitudinal superior si lingual longitudinal inferior stang si drept) si muschii extrinseci (stiloglos, hioglos, genioglos), cu un capt prins pe oase sau muschiul palatoglos sau amigdaloglos, si cu cellalt pe palatul moale sau amigdala palatin.

Vascularizatia si inervatia limbii

Vascularizatia arterial a limbii este asigurat de artera lingual. Sangele venos ajunge in vena jugular intern. Limfaticele ajung n ganglionii submandibulari si cervicali. Inervatia muschilor limbii este asigurat de nervul hipoglos (muschii intrinseci ai limbii) si de nervul glosofaringian (muschii extrinseci ai limbii), inervatia senzorial gustativ prin nervii VII (facial, corpul limbii), IX (glosofaringian, rdcina limbii), X (vag, baza rdcinii limbii), iar inervatia senzitiv (durere, tact, temperatura) de nervul V (trigemen) pentru corpul limbii si mucoasa valeculelor.

Dintii
Dintii sunt organe dure ale aparatului masticator, avnd rol si n vorbirea articulat. La om, exist dou dentitii, una temporar (dentitia de lapte), care numr 20 de dinti, si cea de-a doua, permanent, 32 de dinti. Formula dentar a dentitiei temporare este: i2 i2 c1 c1 m2 m2

Iar a dentitiei definitive este: I2 I2 C1 C1 PM 2 PM 2 M3 M3

Dentitia temporar ncepe s apar dup 6-8 luni si este complet n jurul vrstei de 23 ani. Dentitia permanent apare ntre 6-13 ani, exceptnd molarul II (mseaua de minte) care apare mai trziu ( 18-22 ani) sau deloc. Dintii, indiferent de forma lor, prezint coroana, de culoare alb, depseste alveola dentar, fiind vizibil n cavitatea bucal. Colul este regiunea mai ingusta, situata intre radacina si coroana. La nivelul colului se afla inelul gingival (mijloc de fixare al dintelui). radacina. este inclus n alveol si poate fi unic, dubl sau tripl. Unic este la incisivi, canini si premolari, dubl sau tripl la molari. In coroana dintelui se afla camera pulpar, care, la nivelul radacinii, se continu cu canalul radicular. Acestea contin pulpa dintelui, care are n structura sa tesut conjunctiv, vase si nervi ce ptrund prin orificiul dentar de la vrful rdcinii. n afara camerei pulpare si a canalului dentar, dintele este format din tesut calcificat, denumit dentin , de culoare alb. La nivelul coroanei, dentina este dublat de un tesut dur, smaltul, iar la nivelul rdcini de cement. Smaltul este cea mai dur structur a dintelui si are n compozitia sa fosfat de calciu, de magneziu, fluoruri de Na si K. Cementul dur este de natur osoas si face parte din structurile de sustinere ale dintelui (paradontiu). 4

Vascularizatia dintilor este asigurata de arterele alveolare, ramuri din artera maxilar intern. Sangele venos ajunge in vena maxilar. Limfaticele dintilor ajung n final n ganglionii submandibulari si cervicali. Inervatia dintilor este asigurat de nervul trigemen (pentru dintii superiori - nervul maxilar, iar pentru dintii inferiori - nervul mandibular).

FARINGELE
Faringele un conduct musculo-membranos ce are forma unui jgheab deschis anterior cu lungimea de 15 cm. Este dispus de la baza craniului pn n dreptul vertebrei C8, unde se continu cu esofagul. Faringele prezint : o fat posterioar ce delimiteaz, mpreun cu coloana vertebral, tapetat de muschii paravertebrali, spatiul retrofaringian; fete laterale care la nivelul capului vin n raport cu spatiul mandibulofaringian cuprins ntre mandibula si faringe, iar la nivelul gtului cu lobii laterali ai glandei tiroide, cu manunchiul vasculo-nervos al gtului format din artera carotid comun, vena jugular intern si nervul vag situat ntre cele dou formatiuni vasculare. Cavitatea faringelui este divizat n trei etaje: Nasofaringele Bucofaringele (rinofaringele) (orofaringele) Baza craniului, la acest Valul palatin nivel se afl amigdala faringian. Vlul palatin Laringofaringele Corespunde planului orizontal care trece prin hioid si comunic cu orofaringele.

Peretele superior Peretele inferior Peretii laterali

Plan orizontal prin Se continu cu esofagul osul hioid comunic cu laringofaringele. Corespund celor dou Corespund santurilor arcuri (anterior si laringofaringiene posterior) ale vlului palatin, ntre care se afl amigdala palatin. Comunic cu laringele prin aditusul laringian

Prezint orificiul trompei lui Eustachio, nconjurat de amigdala tubar.

Peretele anterior

Peretele posterior

Comunic cu fosele Comunic cu cavitatea nazale prin dou orificii bucal prin peretele numite coane. posterior al cavittii bucale Corespunde coloanei Corespunde coloanei vertebrale. vertebrale.

Corespunde coloanei vertebrale.

Structura faringelui
5

n structura faringelui se afl: aponevroza intrafaringian ce se gseste la nivelul peretilor laterali si posterior ai faringelui si se inser superior pe baza craniului. Are o structur fibroas si este rezistent. muschii farinngelui sunt striati, grupati n muschi constrictori si ridictori. Muschii constrictori au fibre circulare si se acoper unul pe celallt (cel superior este acoperit de cel mijlociu, iar acesta de muschiul constrictor inferior); prin contractia lor micsoreaza diametrul antero-posterior si transversal al faringelui. Muschii ridicatori au fibre longitudinale si sunt reprezentati de muschii stilo-faringian (are originea pe procesul stiloid al temporalului) si palato-faringian, care coboar de la palat prin arcul posterior. Prin contractia lor ridic faringele n timpul deglutitiei. la interior o mucoas care are n structura sa un epiteliu cilindric ciliat la nivelul rinofaringelui si un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat la nivelul bucofaringelui si laringofaringelui. la exterior este acoperit de adventitia faringelui format din tesut conjunctiv lax.

Vascularizatia si inervatia faringelui

Vascularizatia faringelui este realizata din artera carotida externa. Sangele venos este drenat in vena jugulara interna. Limfaticele ajung in ganglionii cervicali. Inervatia senzitiva si motorie este asigurata de nervul glosofaringian, dar si de nervul vag.

ESOFAGUL
Este un canal musculo-membranos, cu lungimea de cca. 25cm, prin care bolul alimentar trece din faringe in stomac. Limita lui superioara corespunde vertebrei C6, iar cea inferioara orificiului cardia prin care esofagul se deschide in stomac.

Esofagul are trei portiuni: cervical, toracal, abdominal. n regiunea cervical vine n raport: anterior cu traheea; posterior cu coloana vertebral; lateral cu lobii laterali ai glandei tiroide si cu manunchiul vasculo-nervos al gtului (artera carotid comun, vena jugular intern si nervul vag). n regiunea toracal vine n raport: anterior. deasupra vertebrei T4 (locul de bifurcare al traheei n cele dou bronhii) cu traheea, iar sub T4 cu pericardul; lateral cu plmnii, acoperiti de pleurele mediastinale; posterior cu coloana vertebral. n abdomen vine in raport: la stnga cu fundul stomacului; la dreapta si anterior cu ficatul; posterior cu aorta. n traiectul sau, esofagul are raporturi cu aorta descendent, care initial e la s tnga, iar in partea inferioar se aseaz posterior de el.

Structura esofagului

De la suprafata spre interior distingem patru straturi: Adventitia fomata din tesut conjunctiv lax, care se continua n sus cu adeventitia faringelui. Tunica muscular este format dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si circulare la interior. n treimea superioar a esofagului, fibrele musculare sunt striate, n timp ce n treimea inferioar se gasesc fibre netede. Tunica submucoas este bine dezvoltat la nivelul esofagului si contine glande esofagiene de tip acinos, ce secret mucus. Tunica mucoas are culoare albicioas si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia esofagului, cauzat de trecerea bolului alimentar. Mucoasa esofagului are n structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat, specializat pentru functia de transportor.

Vascularizatia si inervatia esofagului

Vascularizatia arterial a esofagului provine din arterele tiroidiene (portiunea cervical), aorta toracic (portiunea toracic), arterele diafragmatice si artera gastric stng (mai ales pentru portiunea abdominal). Sngele venos al esofagului abdominal se vars n vena port, al esofagului toracic n sistemul azygos, iar a esofagului cervical n vena jugular intern. La nivelul esofagului abdominal exist anastomoze foarte importante ntre sistemul port si cel cav superior si care sunt implicate n aparitia varicelor esofagiene, n cadrul unui sindrom de hipertertensiune portal. Limfaticele esofagului cervical ajung n nodulii cervicali, ai esofagului toracic n cei treaheo-bronsici si mediastinali posteriori, iar ai esofagului abdominal n nodulii limfatici gastrici. Inervatia este vegetativ simpatic si parasimpatic, formand un plex n stratul muscular si altul n stratul submucos.

STOMACUL
Este portiunea cea mai dilatat a tubului digestiv, fiind situat n etajul supramezocolic al cavittii abdominale, ntre splin si ficat. n stare de umplere are 25 cm, iar gol 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-1500 cm . Stomacul are forma literei J, cu o portiune vertical mai lung si cu una orizontal mai scurt.

Configuratie extern
Stomacul are: o fat anterioar (ventral) ce prezint o portiune superioar care corespunde peretelui toracic si una inferioar care corespunde peretelui abdominal. Portiunea toracal vine n raport cu diafragmul si costele 5-9 din partea stanga. n portiunea abdominal, fata anterioar a stomacului vine n raport cu lobul stang al ficatului, iar mai lateral cu peretele muscular al abdomenului. o fat posterioar (dorsal) care prin intermediul unui diverticul al cavittii peritoneale, numit bursa omental, vine n raport cu rinichiul stng, suprarenala stng, corpul si coada pancreasului, splina si artera splenic (pe marginea superioara a corpului pancreasului). o margine dreapt (curbura mic), concav; o margine stng (curbura mare), convex;

un orificiu superior reprezentat de cardia, aflat pe flancul stng al vertebrei T11, prin care stomacul comunic cu esofagul; un orificiu inferior reprezentat de pilor, prevzut cu sfincter, prin care stomacul comunic cu duodenul. Cele doua fete ale stomacului sunt acoperite de peritoneu, care, ajuns la nivelul curburilor, se reflect pe organele vecine, formnd ligamente si anume micul epiploon (ligamentul gastro-duodeno-hepatic) care leag mica curbur de fata inferioar a ficatului precum si ligamentele: gastro-diafragmatic, care leag marea curbura de diafragm, ligamentul gastro-splenic, ntre marea curbur si splin, si ligamentul gastro-colic, ntre marea curbura si colonul transvers. La nivelul curburii mari se afl arcul vascular al marii curburi format din artera gastroepiploica dreapt (din artera gastro-duodenala) si din artera gastro-epiploica stng (ram din artera lienal), precum si ligamentele gastro-diafragmatic, gastro-frenic si gastro-colic. La nivelul curburii mici se gaseste arcul vascular al micii curburi format din artera gastric stng din trunchiul celiac si artera gastric dreapt, din artera hepatica proprie, ct si micul epiploon (ligamentul gastro-duodeno-hepatic) care leag stomacul de ficat.

Subimpartirea stomacului.
Trecand un plan prin incizura gastric situat la nivelul micii curburi, unde aceasta si schimb directia, mprtim stomacul n dou portiuni: portiunea vertical, situat deasupra planului. La rndul su are dou portiuni: fundul stomacului (fornixul) care contine punga de aer a stomacului si corpul stomacului; portiunea orizontal, sub acest plan. Aceasta are o zon mai dilatat, care continu corpul stomacului denumit antrul piloric, si alta care se continu cu duodenul, denumit canal piloric. La interior, stomacul prezint numeroase plici ale mucoasei: unele longitudinale, altele transversale sau oblice. Dintre cele longitudinale, dou, situate n dreptul micii curburi, delimiteaz canalul gastric prin care se scurg lichidele. 1. Esofag (portiunea abdominal)

Structura stomacului
De la exterior spre interior, n structura tubului digestiv subdiafragmatic se intlnesc urmatoarele tunici: seroas (reprezentat de peritoneu), muscular, submucoas si mucoas. Peritoneul acoper amndou fetele stomacului si, ajuns la nivelul marginilor acestuia, se reflect, formnd ligamente. De pe marginea stnga (curbura mare) se formeaz ligamentele gastro-diafragmatic, gastro-splenic si gastro-colic. De pe marginea dreapt (curbura mica) se formeaz ligamentul gastro-hepatic (micul epiploon), numit si esofagogastro-duodeno-hepatic. Stratul muscular este format din fibre musculare netede, pe trei planuri: n plan superficial, fibre longitudinale; n plan mijlociu, fibre circulare; n plan profund, fibre oblice. Fibrele circulare, prin ngrosarea lor, formeaz, n jurul orificiului piloric, sfincterul piloric. Musculatura stomacului prezint contractii tonice si peristaltice. n stratul muscular se gaseste plexul mienteric Auerbach. Stratul submucos e format din tesut conjunctiv lax, n care gsim numeroase vase sangvine si limfatice, nervi si plexul submucos Meissner. Mucoasa gastric este rosie, format dintr-un epiteliu cilindric si un corion care contine glandele gastrice, care, dup situatia lor, sunt: cardiale, fundice si pilorice. Glandele 8

cardiale, putin numeroase, sunt de tip tubulo-ramificat, producnd mucus. Glandele fundice, cele mai numeroase, se gsesc la nivelul fundului si corpului stomacului si produc pepsinogen si HCl. Glandele pilorice sunt scurte, de tip tubulos simplu sau ramificat si secret mucus si gastrina. n corion gasim si tesut limfoid.

Vascularizatia si inervatia stomacului

Vascularizatia arterial este asigurat de toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac: artera hepatic, gastric stng si splenic. Din artera hepatic proprie pleac artera gastric dreapt, merge naintea pilorului si apoi urc pe curbura mic anastomozndu-se cu artera gastric stng si formnd arcul arterial al micii curburii. Artera gastroduodenal ce ia nastere din artera hepatic comun trece napoia pilorului si emite artera gastroepiploic dreapt care urc pe curbura mare anastomozndu-se cu artera gastroepiploic stng ce provine din artera splenic si formeaz arcul arterial al curburii mari. Artera splenic d nastere si arterelor gastrice scurte ce irig fundul stomacului. Din aceste arcade pornesc ramuri initial subseroase ce strbat tunica muscular si submucoasa formnd retele la acest nivel. n tunica mucoas se gsesc numeroase anastomoze arterio-venoase. Regiunea curburii mici este mai slab vascularizat dect restul stomacului. Pe fata anterioar a corpului, ntre teritoriile celor 2 arcade vasculare, se gseste o band relativ ingust practic avascular unde se pot efectua gastrotomiile. Venele stomacului corespund n general arterelor. Ele se formeaz din retele capilare situate n submucoasa, strbat grosimea peretiilor gastrici, se adun sub seroasa si apoi n trunchiuri colectoare dispuse de-a lungul celor dou curburi, alturi de arcurile arteriale si se vars n vena port. Venele gastrice, dreapt si stng, se vars direct n trunchiul venei porte, vena gastroepiploic dreapt se vars n vena mezenteric superioar, iar vena gastroepiploic stng si venele gastrice scurte sunt tributare venei splenice. n teritoriul jonctiunii esogastrice se realizeaz o anastomoz ntre venele esofagiene teritoriu cav superior si afluentii gastricei stngi teritoriu port. La nivelul fetei posterioare a fundului stomacului, care este extraperitoneal, se realizeaz o alta anastomoza porto -cav (sistemul venelor subperitoneale Retzius). Limfaticele stomacului prezint o deosebit de mare important. Ele iau nastere din doua retele larg anastomozate: una mucoas, alta muscular ce conflueaz ntr-o retea subperitoneala din care pornesc vase eferente. Acestea se vor indrepta spre o serie de grupuri de noduri limfatice a cror topografie este de cea mai mare valoare chirurgical, mai ales in tratamentul cancerului. In drenajul limfatic al stomacului se disting patru arii: 1) Aria cea mai ntinsa cuprinde regiunea micii curburi si cea mai mare parte a corpului si fornixului; este tributar nodurilor limfatice de-a lungul arterei gastrice stngi (nodurile limfatice gastrice stagi). 2) A doua arie de drenaj cuprinde partea inferioara a corpului si cea mai mare parte a regiunii pilorice. Limfa din aceast regiune se ndreapt spre nodurile situate pe traiectul arterei gastroepiploice drepte (nodurile limfatice gastroepiploice drepte) si spre cele situate n unghiul dintre pilor, prima portiune a duodenului si capul pancreasului (nodurile pilorice inferioare). Deoarece regiunea antro-piloric reprezint cea mai frecvent localizare a cancerului gastric (70%), ablatia acestor noduri este obligatorie. 3) A treia arie cuprinde partea stomacului nvecinat segmentului stng (superior) al marii curburi. Limfa e drenat de nodurile gastroepiploice drepte si de cele pancreaticolienale, de la hilul splinei, n lungul arterei lienale si spre marginea superioar a pancreasului.

4) Aria a patra, cea mai mic, cuprinde o parte a stomacului nvecinata segmentului drept al micii curburi si o parte a regiunii pilorice. Nodurile limfatice corespunztoare formeaz grupul gastric drept si cel piloric superior. Ultimele dou grupe sunt n relatie cu nodurile hepatice, situate n jurul arterei hepatice. Datorit acestiu fapt devine posibil drenajul limfei spre nodurile limfatice mediastinale anterioare si supraclaviculare (semnul Virchow-Troisier, adenopatia supraclaviculara in cancerul gastric). Drenajul final din toate aceste 4 grupe se face nodurile celiace, situate n jurul trunchiului celiac. Inervatia stomacului este vegetativ, cea mai mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi ce contin fibre parasimpatice si fibre din plexul celiac ce formeaza plexuri periarteriale si contin fibre aferente (sensitive) si fibre simpatice. Nervul vag contine fibre parasimpatice preganglionare, a cror origine este n nucleul cardiopneumogastroenteric din bulb; sinapsa cu fibrele postganglionare se face n plexurile perigastrice si n ganglionii intramurali. Fibrele simpatice au originea n segmentele medulare toracale VI-IX, urmeaz calea nervilor splanhnici si fac sinaps n ganglionii semilunari ai plexului celiac, cu neuronul simpatic postganglionar. Din plexul esofagian format din cei doi nervi vagi, pleac cele 2 trunchiuri vagale unul anterior si altul posterior care ptrund n abdomen si se comport diferit. Trunchiul vagal anterior trimite cteva ramuri gastrice anterioare care coboar de-a lungul curburii mici si se rsfir pe fata anterioar a stomacului pn n regiunea piloric. Trunchiul vagal posterior urmeaz si el conturul micii curburi si se distribuie fetei posterioare a stomacului. Fibrele simpatice ajung in stomac, la nivelul micii curburi, pe calea ramurilor trunchiului celiac, mai ales prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor doua artere gastrice dreapt si stng. Ramurile din nervul vag si din plexul celiac formeaz retele n tunica musculara (plexul mienteric Auerbach) si n stratul submucos (plexul submucos Meissner), n care se afla si mici grupari de neuroni vegetative ganglionii vegetativi intramurali. Vagul are o actiune excito-motorie si secretorie, n timp ce fibrele simpatice sunt inhibitoare. n reglarea motilitatii si a activitatii secretorii intervin ambele componente nervoase vegetative. Nervii vagi controleaz secretia de acid clorhidric a celulelor parietale. Deoarece excesul de secretie acid este asociat cu formarea ulcerelor gastrice si duodenale n trecut se practica vagotomia dubl troncular sau total ce consta n sectionarea bilaterala supra- sau subdiafragmatic a trunchiurilor vagale, nainte ca ele sa ajung n plexul celiac sau vagotomia selectiv, care se limiteaz la sectionarea ramurilor cu destinatie gastric si cu respectarea ramurilor destinate plexurilor celiac si hepatic.

Anatomie aplicat
Stomacul poate fi interesat de numeroase afectiuni: Inflamatiile mucoasei gastrice se numesc gastrite (acute sau cronice). Ulcerul gastric se caracteriz printr-o pierdere de substanta a mucoasei pe o portiune limitata si care distruge progresiv si celelalte tunici ale stomacului (submucoasa, musculatura si seroasa). Se localizeaz mai frecvent pe mica curbura. Gravitatea ulcerului e datorat perforatiei ce poate eroda un vas sangvin mai mare si s determine o hemoragie intern, sau poate s determine peritonita. Ulcerul cronic poate da aderente ale stomacului la organele invecinate (perigastrita). Cancerul gastric reprezint una dintre cele mai frecvente localizari si cauze de deces. Regiunea antropiloric si a micii curburi reprezint localizarea cu predilectie a neoplasmului. Cancerul si ulcerul pilorului pot duce la stenoze pilorice.

10

Explorarea chirurgical a stomacului

Operatiile pe stomac sunt foarte numeroase. Dintre acestea, sunt de o mai mare - important: gastroenteroanastomoza se face n cazul unui obstacol n regiunea piloric (stenoza piloric) si consta n anastomozarea stomacului cu o ansa jejunal ct mai nalt, spre a diminua ct mai putin suprafata de absorbtie intestinal. Anastomoza se poate face cu peretele anterior al stomacului, ridicnd ansa pe dinaintea colonului transvers (gastroenteroanastomoza precolica anterioar); sau ansa este introdus printr-o bresa a mezocolonului transvers, trece napoia colonului transvers si se anastomozeaz la peretele posterior al stomacului (gastroenteroanastomoza transmezocolica posterioar). Rezectia gastric sau gastrectomia consta n extirparea unei portiuni din stomac, de obicei pentru ulcer sau cancer. n raport cu ntinderea leziunilor, rezectia poate merge de la pilorectomie, rezectii partiale, pn la gastrectomie total. Dup extirparea portiunii afectate, se restabileste continuitatea tubului digestive prin anastomozarea segmentului rmas cu duodenul sau cu o ans jejunala nalt. Gastrostomia, care const n crearea unei guri stomacale prin suturarea stomacului, segmentul superior al micii curburi la peretele anterior abdominal, n scopul introducerii directe a alimentelor. Mentionam c alimentele trebuie sa fie lichide sau frmitate ct mai fin. Gastrorafia este sutura peretelui stomacului n urma unor plgi sau perforatii.

11

12

13