MEDICAL OCUPATIONAL

CCDS

CERERE DE CALCULARE I DECONTARE INDEMNIZAIE DE SPITALIZARE

Subsemnatul......cu domiciliul n (adresa(1*)) ..., localitatea, judeul/sectorul.. posesor al CI/BI, seria,|_ |_ |, nr.|_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |, CNP|_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |, tel.fix | | | | | | | | | | |/tel.mobil | | | | | | | | | | |, angajat la ......, v rog s dispunei calculul i decontarea indemnizaiei de spitalizare pentru;
a) minim 14 zile de spitalizare continu/an pentru un singur diagnostic Da|_| Nu|_| b) minim 7 si maxim 60 de zile de spitalizare continu/an pentru un diagnostic atunci cnd tratamentul nu poate fi aplicat n condiiile asistenei medicale ambulatorii, n baza referatului medical emis de medicul specialist agreat i aprobat de ctre Asigurator, Da|_| Nu|_| c) spitalizare n spitale private agreate de ctre Asigurator Da|_| Nu|_| d) cazarea n regim de spitalizare, n condiii hoteliere ridicate, pentru maxim 21 de zile pe an de asigurare Da|_| Nu|_| e) servicii de spitalizare gratuite, pltite prin sistemul asigurrilor sociale de sntate, pentru maxim 21 de zile pe an de asigurare. Da|_| Nu|_| Concluziile examenelor medicale pentru serviciile spitaliceti cuprind : biletul de ieire din spital si scrisoarea medical la externare(dup caz). Menionez c am luat la cunotiin c Asiguratorul va acoperi numai cheltuielile de spitalizare de la punctele a), b), c), d), e) n cazul n care patologia a necesitat internare pentru cazuri acute: daca este urmare a unei urgente medicale de gradul I (aa cum este definit n contractul cadru al Casei Naionale de Asigurri de sntate), sau n baza referatului medical, emis de medicul specialist agreat, aprobat de Asigurator. Plata se face prin:

mandat potal la adresa (numai dac este alta adresa dect (1*))
(adresa(2*)).........., localitatea..,judeul/sectorul... n contul nr Banca. Sucursala
Anexez urmatoarele documente: 1. Copie bilet de internare /diagnostic / scrisore medical / 2. Copie bilet de externare (actul care justific serviciul decontat) 3. Scrisoare medical la ieirea din spital 4. Copie concediu medical (pentru perioada de spitalizare) 5. Bon(uri) fiscal(e) original(e) (pentru sumele cheltuite n procesul de spitalizare) 6. Copie bon(uri) fiscal(e) pct 5 7. Copie act identitate(BI/CI) 8. Copie card de asigurat (nr de file __) (nr de file __) (nr de file __) (nr de file __) (nr de file __) (nr de file __) (nr de file __) (nr de file __)

DATA.//201, SEMNATURA, .