MEDICAL OCUPATIONAL

CCDM

CERERE DE CALCULARE I DECONTARE MEDICAMENTE

Subsemnatul...,.cu domiciliul
(adresa(1*)) ............,
localitatea, judeul/sectorul..posesor
al CI/BI, seria,|_ |_ |, nr.|_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |, CNP|_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |,
tel.fix | | | | | | | | | | |/tel.mobil | | | | | | | | | | |, angajat la ......,
v rog s dispunei calculul i decontarea contravalorii pentru coplata medicamentelor.
Poz.

Denumirea medicamentelor pentru care se solicit decontarea

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Menionez c am luat la cunotiin c Asiguratorul va deconta numai cheltuielile pentru coplata medicamentelor
acoperite conform contractului de asigurare n vigoare, n condiiile procedurale stabilite contractual.
Plata se face prin:

mandat potal la adresa (numai dac este alta adresa dect (1*))
(adresa(2*))..........,
localitatea..,judeul/sectorul...
n contul nr Banca. Sucursala
Anexez urmtoarele documente:
1. Copie a reetelor ..
2. Facturi / Bonuri fiscale (copii i originale)

3.

Copie BI/CI

4.
5.

Copie card asigurat

Alte documete n susinerea solicitrii (memoriu, copii recomandri medicale i reete)

DATA././201,
Semntura solicitantului,
.