MEDICAL OCUPATIONAL

CCDSM

CERERE DE CALCULARE I DECONTARE SERVICII MEDICALE

Subsemnatul...,.cu domiciliul
(adresa(1*))...........
, localitatea, judeul/sectorul..posesor
al CI/BI ,
seria,|_ |_ |, nr.|_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |, CNP |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |,
tel.fix |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ | / tel.mobil |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ | angajat al
firmei ..,v rog s dispunei calculul i decontarea
serviciilor medicale /analizelor medicale / investigaiilor medicale pentru:
Poz.

Denumirea serviciului medical /analizei medicale / investigatiei medicale

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Menionez c am luat la cunotiin c Asiguratorul va deconta numai cheltuielile pentru serviciile medicale
acoperite conform contractului de asigurare n vigoare, n condiiile procedurale stabilite contractual.
Plata se face prin:

mandat potal la adresa (numai dac este alta adresa dect (1*))
(adresa(2*))..........,
localitatea..,judeul/sectorul...
n contul nr Banca. Sucursala
Anexez urmtoarele documente:
1. Facturi / Bonuri fiscale (copii i originale)
2. Copie BI/CI
3. Copie card asigurat
4. Alte documete n susinerea solicitrii (memoriu, copii recomandri medicale i reete)

DATA././201,
Semntura solicitantului,
.