Anemiile hemolitice

SFEROCITOZA EREDITAR (BOALA MINKOWSKI - CHAUFFARD)

Definiie
Este cea mai frecvent anemie hemolitic ereditar fr anomalie a hemoglobinei cu debut la vrste diferite ncepnd de la nou-nscut pn la copilul colar. Se transmite autozomal dominant (anomalia este prezent la unul din prini chiar dac este asimptomatic).

Patogenie
Anomalie a membranei eritrocitare (defect de sintez a spectrinei) ce determin dou caracteristici patologice ale hematiilor: -ptrunderea excesiv de sodiu i ap n eritrocit ce conduce la epuizarea pompei Na- ATP (se utilizeaz o cantitate mare de glucoz i ATP pentru eliminarea din celul a Na+ i a apei excesive), la mbtrnirea prematur a eritrocitelor, la sechestrarea i distrugerea lor n splin. -fragilitate crescut a eritrocitelor i scderea deformabilitii membranei.

Manifestrile clinice Debutul: -neonatal: icter intens, anemie, splenomegalie -n copilrie: insidios cu icter, paloare, astenie, splenomegalie In evoluie: - crize acute de deglobulizare (declanate de infecii virale sau bacteriene, nsoite de febr, icter, dureri abdominale) -crize de aplazie medular (uneori)

Paraclinic -Anemie moderat (9-10g/dl), reticulocitoz (5-20%)

-Frotiu: microsferocite (n procent de 20-50%), hematii mici cu diametru de 7 microni, rotunde, hipercrome -Leucocite i trombocite n numr normal
-Medulograma: hiperplazie eritroid tipic -Rezistena osmotic sczut a hematiilor reprezint principalul test diagnostic (ncepe la 0.8% NaCl i este total la 0.4% NaCl). Valorile normale ale rezistenei osmotice sunt 0.35-0.45% NaCl.

-Testul de autohemoliz este foarte mult crescut ajungnd la 10-50% (normal 0.5-3.5%), dar se normalizeaz prin adaos de glucoz i ATP -Testul Coombs negativ -Electroforeza hemoglobinei normal -Bilirubina indirect i sideremia crescute

Diagnostic

Diagnostic pozitiv:
-

anchet familial microsferocite pe frotiul de snge periferic testul de fragilitate osmotic testul de autohemoliz

Diagnostic diferenial
-Se face ndeosebi cu sferocitozele ctigate (anemiile hemolitice autoimune sau prin izoimunizare fetomatern n sistem Rh sau ABO). -Diferenierea se face n special pe baza testului Coombs.

Tratament
La nou-nscut se practic : -exsanghinotransfuzia -fototerapia; Este necesar suplimentarea aportului de acid folic. n crizele acute de deglobulizare i crizele aplastice poate fi necesar transfuzia de mas eritrocitar izogrup izoRh.

Splenectomia este tratamentul de elecie: -vrsta peste 6 ani (risc infecios mai redus) -profilaxie cu penicilin sau amoxicilin peros zilnic 1-2 ani postoperator -este necesar vaccinarea antipneumococic, antimeningococic i antiHaemophilus influenzae.

Complicaii
-Icter grav n perioada neonatal -Crize aplastice precipitate de infecii -Litiaz biliar -Complicaii infecioase postsplenectomie

Evoluie i prognostic
-Favorabil dac splenectomia s-a fcut la momentul oportun. -Dup splenectomie, dispar anemia, reticulocitoza i icterul; persist microsferocitele i rezistena osmotic sczut fr consecine clinice. -Riscul litiazei biliare depinde de oportunitatea momentului interveniei chirurgicale.

Definiie

TALASEMIILE

Anemii hemolitice cronice determinate de un deficit cantitativ a unuia din lanurile globinice care alctuiesc structura moleculei de hemoglobin (alturi de hem). Transmitere genetic autozomal recesiv.
Anemii hipocrome microcitare, hipersideremice.

Cea mai comun este betatalasemia major (boala Cooley).

Fiziopatologie
Molecula de hemoglobina este formata din hem si globina. Globina este alcatuita din 4 lanturi polipeptidice - 2 si 2 non .

Exista 4 tipuri de lanturi non care se sintetizeaza succesiv in cursul dezvoltarii individului si anume: ,,,.

Hemoglobine fiziologice
- Hb Gowers (2 lanturi si 2 ), in primele 3 luni de viata intrauterina - Hb F- Hb fetala-(2 si 2), din luna a treia a vietii intrauterine si pana la nastere - Hb A1 (2 si 2), 96-97 % din Hb adultului - Hb A2 (2 si 2), 2-3% din Hb adultului Anomalia genetica se refera la sinteza unuia dintre lanturile globinice ceea ce duce la formarea unei Hb cu structura normal dar anormal cantitativ. talasemia este afectata sinteza lanturilor talasemia este afectata sinteza lanturilor

Daca sinteza unuia din lanurile globinice este afectat, se produce o sintez compensatorie: a lanurilor (homozigoi talasemie) - Hb F sau a lanurilor (forma heterozigot )HbA2.
Sinteza n exces a lanurilor normale determin formarea de tetrameri nepereche, insolubili care precipit i induc alterri membranare ce conduc la distrugerea hematiei(hemoliza). Hemoliza are loc atat n sistemul reticulo-endotelial ct i la nivel medular, cu urmatoarele consecine: -anemia hemolitic cronic sever cu depunerea fierului n viscere. -eritropoieza ineficient cu focare de eritropoieza extramedular.

Beta-talasemia major homozigot (boala Cooley)

Frecvena genei n diferitele regiuni ale lumii variaz ntre 5-20%. n Romnia, frecvena genei n populaia general este de 5%. Se constat o larg rspndire n rile bazinului mediteranean, Orientul Mijlociu i Apropiat, Asia de SE. Gena cu prevalen crescut n aceste regiuni este frecvent asociat rezistenei fa de malarie.

Forma + (sinteza insuficient a lanurilor ) -Hb A1 sczut -Hb A2 normal, sczut, crescut. -Hb F 10-90% din totalul Hb Forma (absena total a sintezei lanurilor ) -HbA1 absent -HbA2 crescut -Hb F crescut, la natere poate reprezenta 100% din totalul hemloglobinei.

Manifestri clinice
-debut insidios n jurul vrstei de 6 luni -paloare cutaneo-mucoas progresiv, subicter, diminuarea apetitului, deficit ponderal

-in evoluie: pigmentarea brun a tegumentelor, hemosideroz

-modificri osoase cu fracturi -facies mongoloid (craniul n turn, proeminena oaselor malare, hipertelorism, baza nasului turtit, proeminena maxilarului superior, descoperirea incisivilor superiori, vicii de implantare ale dinilor)

- semne de insuficien cardiac - hepatosplenomegalie -semne neuropsihice (tulburri de atenie i memorie, iritabilitate, insomnie, cefalee) -hipotrofie muscular -pubertate ntrziat

Paraclinic
Hemograma: scderea hemoglobinei, hematocritului, numrului de eritrocite, VEM-ului, CHEM-ului; creterea reticulocitelor Frotiu de snge periferic: poikilocitoz, anizocitoz, hematii n semn de tras la int, anulocite, eliptocite. Sideremie crescut

Bilirubin indirect crescut

Medulograma: hiperplazie eritroid

Electroforeza hemoglobinei este metoda de elecie n stabilirea diagnosticului pozitiv: homozigoii (HbF 30-90%), heterzigoii (HbA2 peste 3,5%) ECG, ecocardiografia: tulburri de ritm, semne sugestive de cardiomiopatie secundar hemocromatozei miocardice.

Radiografii: Craniu: craniu n perie, subierea tablelor intern i extern parietale, lrgirea diploiei, prezena de spiculi Oase lungi: subierea corticalei, canal medular lung, creterea transparenei Cardiopulmonar: hemosideroz pulmonar, cardiomegalie

Tratament : nu exist tratament etiologic

De substituie Transfuzie de mas eritrocitar izogrup, izoRh pentru meninerea valorii hemoglobinei la 10-12 g/dl

Regim hipertransfuzional, la 4 sptmni, doza medie anual recomandat (250ml/kg/an)

Terapia chelatoare de Fe
Desferioxamina (Desferal): 40mg/kg/zi s.c., i.v., i.m. Cu pomp de perfuzie, lent, 9-12 ore (n somn) de 5-6 ori pe sptmn 1-2 g Desferal i.v. la fiecare transfuzie (maxim 100mg/kg/zi) Periodic se determin nivelul feritinei serice care nu trebuie sa depeasc 1000ng/ml.

Splenectomia indicaii: Necesar transfuzional peste 250ml ME/kg/an Volumul splinei foarte crescut, tulburri mecanice Hipersplenism hematologic Se practic de regul dup vrsta de 5 ani i se recomand profilaxie cu penicilin i vaccinarea contra germenilor ncapsulai (pneumococ, meningococ, Haemophilus influenzae)

Terapia adjuvant Vitamine C, B Acid folic (2-5mg/zi per os, cure 15 zile pe lun) Tratament specific pentru insuficiena cardiac, aritmii Se contraindic administrarea preparatelor de Fe

Transplantul de mduv osoas: tehnic greu de abordat i cu riscuri ridicate Terapia genic : (inseria n genomul bolnavului a unei gene pentru sinteza hemoglobinei) este n prezent n stadiul de studii experimentale

Profilaxia

Depistarea heterozigoilor Sfat genetic Extinderea metodelor de diagnostic prenatal n familiile cu risc

Complicaii
Legate de boal Hemocromatoza: Hepatic: fibroz hepatic, ciroz hepatic Miocardic: insuficien cardiac, aritmii Glande endocrine, mixte: diabet zaharat, insuficiene endocrine Muscular: miopatie Hipoxie cronic anemic Hipotrofie staturoponderal Rezisten sczut la infecii Fracturi osoase secundare hiperplaziei medulare Megaloblastoz medular n absena tratamentului cu acid folic Legate de tratament Transfuziile de snge au risc crescut de izoimunizare, de infecii cu virusul hepatitic B, C, G, HIV, CMV Splenectomia are riscurile infecioase descrise .

Prognosticul
Este grav, supravieuirea pn la vrsta adolescenei este foarte redus. Speranele de ameliorare ale prognosticului se leag de extinderea tehnicii transplantului medular i de progresele n terapia genic.

Beta-talasemia minor, heterozigot Heterozigoii beta-talasemici 30% au manifestri clinice, restul sunt asimptomatici

Clinic: discret paloare asociat cu splenomegalie moderat

Paraclinic: Anemie (Hb 9-10g/dl), hipocrom, microcitar, cu anizocitoz disproporionat fa de gradul moderat de anemie Sideremie crescut Electroforeza Hb (HbA2 peste 3.5%) Tratament: nu este necesar Contraindicaie: administrarea preparatelor de Fe

DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT -DEHIDROGENAZA (G6PD) ERITROCITAR Definiie

Anemie hemolitic, ereditar, transmis recesiv x-linkat, secundar deficitului enzimei G6PD ce aparine cii glicolitice, caracterizat prin episoade hemolitice acute declanate de contactul cu ageni oxidani.

Manifestrile clinice depind de nivelul activitii

enzimatice. Crizele de hemoliz acut apar la 1-2 zile de la expunerea la agenii oxidani.

Substanele care determin hemoliza la persoanele cu deficit de G6PD: antimalarice (chinina, primachinina), sulfamide (sulfizoxazol, sulfamida, biseptol), nitrofurani (nitrofurantoina), antibiotice (cloramfenicol, hidrazida, acid nalidixic), analgezice, antipiretice (aspirina, fenacetina, amidopirina), albastru de metilen, vitamina C, vitamina K sintetic, naftalina, boabe de fasole (specia Vicia fava).

Paraclinic -anemie normocrom, normocitar, reticulocite crescute

-prezena de corpi Heinz -diagnosticul se susine pe determinarea cantitativ a enzimei G6PD (N=6,63 1,10 UI/g Hg) -bilirubina indirect este crescut n cursul crizelor hemolitice

Tratament

n criza hemolitic se face transfuzie de mas eritrocitar izogrup, izo Rh. ntre crize, este necesar evitarea agenilor oxidani.

ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)

Definiie

Anemii caracterizate prin sinteza de autoanticorpi care reacioneaz specific cu anumite antigene eritrocitare (reacie nsoit sau nu de fixarea complementului seric) i care provoac hemoliza eritrocitelor.

Patogenie
Doua mecanisme: - alterarea structurilor antigenice proprii (prin aciunea virusurilor si bacteriilor) -scderea toleranei imune cu perturbarea capacitii sistemului imun de a recunoate self-ul. Autoanticorpii eritrocitari pot fi de tip cald (Ig G), rece (Ig M) sau rece-cald (DonathLandsteiner). La copii, boala este idiopatic, dar mai poate aprea n boli de colagen, leucemii, limfoame, infecii virale, terapii medicamentoase.

Diagnostic
-debut brusc cu paloare, icter, splenomegalie -se pot asocia semne de infecie sau simptomele bolii de baza -hemoglobina sub 5g/dl, reticulocite crescute -frotiul de snge periferic: sferocite -bilirubina indirect este crescut -testul Combs direct pozitiv (autoanticorpi pe suprafaa hematiilor) -testul Combs indirect pozitiv (autoanticorpi in serul bolnavului) -autoanticorpi de tip cald (Ig G); autoanticorpii de tip rece (IgM).

Tratament Corticosteroizii : - AHAI cu anticorpi la cald (Ig G)

-Prednison 2 mg /kg/zi n 3-4 prize 3 sptmni, ulterior doza va fi sczut la interval de o sptmn pn la cea mai mic doz ce poate menine un nivel adecvat de hemoglobin. Se ntrerupe tratamentul cnd testul Combs se negativeaz.

Imunosupresivele (Ciclofosfamid, Clorambucil):

-forme corticorezistente -AHAI cu anticorpi la rece

Splenectomia, plasmafereza sau timectomia sunt indicate

n formele severe i rezistente la tratament. Transfuzia de mas eritrocitar este indicat n anemiile hemolitice supraacute.

Evoluia

- favorabil n formele acute postinfecioase - depinde de boala de fond in cazul colagenozelor sau a limfoamelor

ANEMIILE HEMOLITICE NEIMUNE Se caracterizeaz prin distrugerea hematiilor normale ca urmare a unor factori prezeni n mediul extracelular. Etiologie: Mecanice: proteze valvulare, corecie chirurgical n boli cardiovasculare, hemangiomul gigant, coagulopatie intravascular diseminat. Infecioase: sindromul hemolitic uremic, citomegalovirus, virusul Epstein Barr, germeni gram negativi (E. Coli, Salmonella), gram pozitivi (stafilococ,streptococ) Toxice: tetraclorura de carbon, ciuperci, venin de erpi, neptura unor pienjeni. Fizice: arsuri ntinse.