Insuficiena renal acut Definiie Sindrom caracterizat prin: pierderea parial sau total a funciilor renale: instalat acut

cut i brutal survenind, deobicei, pe un parenchim renal sntos, dar, mai rar, i pe un rinichi cu nefropatie preexistent; factori etiologici multipli, acionnd asociat; substrat morfologic, n majoritatea cazurilor, leziuni de nefrit tubulo-interstiial acut (NTA); manifestat clinic prin oligo-anurie, scderea brusc a FG (ore, zile), creterea rapid a produilor de retenie azotat (ore, zile), tulburri ale echilibrului H-E i A-B evoluie dependent de substrat, n general reversibil, fr sechele

Mecanismele oligo-anuriei 1) 2) 3) 4) Modificri hemodinamice glomerulare Sderea permeabilitii glomerulare Obstrucie tubular Retrodifuzie urin primitiv

Diagnosticul pozitiv 1. Contextul etiologic sugestiv 2. Manifestri clinice ale uremiei acute dintre care reducerea brusc a diurezei pn la oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic 3. Demonstrarea unei creteri rapide (ore zile), recente, a concentraiilor serice ale ureei (50-80mg/dL) i ale creatininei (1,2-1,4mg/dL)
2

4. Examene repetate de urin 5. Dinamica modificrilor ionogramei serice i ale parametrilor echilibrului acido-bazic 6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

Excluderea IRA obstructive Date clinice A. Anamnez sugestiv Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni urologice, intervenii chirurgicale n micul bazin etc Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc) Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie poliurie), eventual precedat de colic nefretic i nsoit de hematurie Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical: disurie, polakiurie, nicturie Diferenierea IRA prerenal IRA renal 1) Condiii clinice care pot produce IRA pre-renal a) Reducerea volumului circulant efectiv b) Scderea debitului cardiac c) Vasodilataie periferic d) Creterea rezistenei vasculare renale 2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv 3) Indici diagnostici Cauze ale reducerii volumului circulant efectiv 1. Pierderi de volum a) Ap i electrolii, pe cale: gastro-intestinal: vrsturi, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomie cutanat: arsuri, hipertermie, transpiraii excesive, dermit buloas/exfoliativ a
4

 urinar: diabet insipid, acido-cetoz diabetic, insuficien CSR, supradozare diuretice b) Snge: hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc) 2. Redistribuie volemic (al III-lea spaiu) ileus, peritonite, pancreatite hiposerinemii: sd. nefrotic, ciroz hepatic, sd. malabsorbie traumatisme tisulare ntinse insolaii, arsuri, cldur excesiv expuneri la frig, degerturi Cauze ale scderii debitului cadiac 1. Insuficien cardiac congestiv sever 2. Infarct miocardic acut 3. Tahiaritmii paroxistice prelungite 4. Pericardit exudativ cu tamponad 5. Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonar sever 6. Ventilaie mecanic prelungit cu presiune pozitiv Cauze ale vasodilataiei sistemice severe 1. Septicemii cu germeni Gram (-) 2. Reacii anafilactice sistemice grave 3. oc termic 4. Medicamente: vasodilatatoare antihipertensive

Alterarea autoreglrii circulaiei renale

1. Vasoconstricie pre-glomerular sepsis sindrom hepato-renal hipercalcemie medicamente: AINS, ciclosporina A, tacrolimus, substane de contrast iodate, (nor)epinefrin 2. Vasodilataie post-glomerular IECA antagoniti ai receptorilor angiotensinei (sartani) Evaluarea status-ului volemic a) Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular 1. Presiune venoas jugular redus 2. Vene periferice colabate 3. Hipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism (sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil) 4. Extremiti reci (nas, degete) 5. Puls mic i rapid 6. Oligurie cu urini concentrate b) Semne clinice ale depleiei volumului extracelular a) Sete, astenie b) Scdere recent rapid a greutii corporale c) Reducerea temperaturii cutanate d) Turgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistent e) Mucoase uscate f) Globi oculari hipotoni (scderea pres intraoculare) g) Presiune venoas jugular redus
6

h) Vene periferice colabate i) Hipotensine arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism / eznd j) Oligurie, cu urini concentrate Clinic Semne clinice de hipervolemie Presiune venoas jugular crescut Galop Creterea presiunii arteriale Edeme, hepatomegalie congestiv, raluri de staz Parametri hemodinamici Presiunea venoas central Presiunea n capilarul pulmonar Test terapeutic Perfuzie iv de lichide n depleia volemic Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ, excepional venesecie) n hipervolemie

SEDIMENTUL URINAR Leucocite si Cilindrii leucocitari Nefrita interstitiala acuta Pielonefrita acuta
9

 Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice. Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica.

Celule epiteliale tubulare renale, cilindrii epiteliali, cilindri granulosi pigmentari (muddy brown) Necroza tubulara acuta CLASIFICAREA NECROZEI TUBULARE ACUTE Ischemie-Hipoperfuzie renala > 48 h Nefrotoxice- endogene - exogene INSUFICIENTA RENALA ACUTA Nefrotoxica Toxine endogene Pigmenti sanguini (mioglobina, hemoglobina, bilirubina directa, acid uric) Mielom- lanturi usoare Toxine exogene Antibiotice (ex., aminoglicozide, amfotericina B, peniciline, cefalosporine, AINS) Substante de contrast Metale grele (ex. cisplatin, mercur) Etilen glicol Nefrita Interstitiala Alergica Hipersensibilitate la medicamente (-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si norfloxacin, izoniazida si rifampicina, tiazidele si diureticele de ansa, cimetidina, ranitidina, inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol, AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina) Histologie
10

LM : Glomerul normal Interstitiu - edem si infiltratie pronuntate, cu PMN, limfocite, plasmocite in unele cazuri, numeroase eozinofile necroza tubulara si degenerare (sever) IF : depozite de Ig si complement pe membrana bazala glom

Caracteristici Clinice Febra Rash Artralgii Eozinofilie Ex.urina Hematurie microscopica Piurie sterila+cilindrii leucocitari Eozinofilie( nu 100% cazuri) Discrazie plasmocitara Rinichiul mielomatos Histologie: atrofie tubulara,cilindrii eozinofilici intratubulari, celule gigante in peretii tubilor si in interstitiu Fiziopatologie: Proteina Bence Jones: 1) toxicitate directa asupra celulelor tubilor renali 2) poate precipita in tubi cauzand obstructie intrarenala Hipercalcemia sau hiperuricemia: efect indirect

11

Anomalii ale tubilor proximali sindrom Fanconi

Boala atero-embolica renala (Cholesterol Embolization) Boala atero-embolica este o cauza rar dg de IRA, greu de diferentiat de NIAlergica, cu exceptia biopsiei renale. Alte manifestari: cutanate (livedo reticularis), infarcte digitale, ischemie periferica cu puls periferic prezent. Eosinofilia tranzitorie, hipocomplementemia si cresterea VSH-frecvent asociata. IRA Contrast-Indusa Mai putin de 1% la pacientii cu functie renala normala Creste semnificativ la pac cu insuficienta renala preexistenta Factori de risc Insuficienta renala Diabet zaharat Mielom multiplu Substanta de contrast cu osmolaritate inalta Caracteristici clinice Decelabila la 24-48 ore dupa expunere Durata - 5 - 7 zile Non-oligurica (majoritatea cazurilor) Dializa rar necesara Sediment urinar - variabil Fractie de excretie a Na scazuta Profilaxie Administrarea contrastului I.V. doar cand este necesar Hidratare parenterala Na Cl izotonic, bicarbonat de Na Minimalizarea volumului contrast
12

 Substante de contrast cu osmolaritate joasa N-acetilcisteina, fenoldopam FAZELE IRA 1. FAZA INITIALA -coincide cu etapa expunerii la un agent nefrotoxic sau ischemie 2. FAZA DE INTRETINERE (citeva zile-6 sapt) - oligurie persistenta 85% sau 15%- cu DIUREZA CONSERVATA - frecvent pacientii sunt dependenti de terapia de substitutie renala 3. FAZA POLIURICA (de recuperare functionala) -recuperare gradata a functiei renale - nivelul ureei si creatininei revin in general la normal -poate persista disfunctie tubulara (luni sau chiar ani)-incapacitatea de a concentra urina in conditiile lipsei de aport hidric Diagnostic Sediment urinar Indici urinari Volum urinar Electroliti urinari Radiologie Chem 7 Electroliti urinari Ex.urina + analiza microscopica Ultrasonografie BUN/Cr ratio > 15-20 Na si CO2 pot fi crescute FeNa* = Cr S x NaU x 100

13

CrU x Na S * < 1 prerenal, >1 renal Na urinar < 20 Osm urinara > 500

Urina/24ore pentru proteine si creatinina Eozinofile urinare colesterol, albumina, glucoza ANA , C-ANCA, HIV, Hepatita B/C, ASLO Biopsie renala PSA COMPLICATIILE IRA- CAUZE DECES Infectii (30-70%) Complicatii cardio-vasculare (5-30%) Complicatii gastrointestinale,pulmonare sau neurologice (7-30%) Hiperpotasemia sau probleme tehnice legate de dializa TRATAMENTUL IRA Restrictionarea aportului de lichide, Na,K, fosfat Restrictionarea aportului de proteine Diuretice pentru a controla hipervolemia Administrare de bicarbonat de Na pentru a corecta acidoza Reducerea dozelor de medicamente metabolizate sau eliminate pe cale renala Alegerea metodelor de epurare extrarenala atunci cind terapia conservatoare nu este suficienta pentru mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic INDICATIILE HEMODIALIZEI Hiperhidratare refractara la diuretice

14

Hiperpotasemie > 7 mEq/l hipo- sau hiper Na+ severa

- Acidoza metabolica severa Creatinina serica> 8 mg%

- Pericardita uremica

15