Sepsisul bacterian al noului nascut

Definitie
Sepsisul neonatal reprezinta raspunsul inflamator sistemic al noului nascut , declansat de prezenta unui germene patogen sau a toxinelor eliberate de acesta.O alta denumire folosita este aceea de septicemie neonatala,termenul subintelegand pasajul sanguin al agentului patogen cauzal. In practica,se discuta despre doua categorii ,definite de momentul de aparitie: 1)Sepsisul precoce apare in primele !" zile de #iata si este asociat cu germeni transmisi de la mama.Infectia se produce transplacentar sau prin ascensiunea germenilor din tractul digesti# sau urinar al mamei,copilul fiind infectat in momentul nasterii. $ermenii cei mai frec#enti in acest tip de sepsis sunt: !Streptococ grup B(GBS) - Escherichia coli (E coli) -Haemophilus influenzae - Listeria monocitogenes In sepsisul precoce cea mai comuna manifestare clinica este afectarea respiratorie. %)Sepsisul tardi# apare dupa " zile de #iata si poate fi luat in considerare pana la &' de zile()).In acest caz sunt incriminati agenti din mediul inconjurator,intre care : !stafilococi coagulazo!negati#i, ! Stafilococus aureus, -E coli, -Klebsiella,pseudomonas, - andida, -Serratia, - !cinetobacter

!germeni anaerobi *cestia colonizeaza pielea noului nascut,tractul respirator,conjuncti#ele,tractul intestinal ,zona ombilicala si pot de#eni agenti cauzali ai septicemiei.+ane#rele medicale in#azi#e precum catetere #asculare,urinare pot fi agenti fa#oranti ai infectiei. In sepsisul tardi# cea mai comuna manifestare clinica este meningita.

Fiziopatologie
In afara mecanismelor de agresiune specific microbiene,nou nascutul este in mod particular sensibil la infectie.*cest fapt se datoreaza imaturitatii sistemului imun al noului nascut. ,elulele polimorfonucleare(-+.) prezinta un deficit al c/emotactismului,o capacitate scazuta de aderare si degranulare,de asemenea capacitate scazuta de fagocitare.+adu#a osoasa este imatura ,incapabila de raspuns eficient la agresiunea bacteriana. +acrofagele sunt de asemenea slab competente in perioada neonatala. 0aspunsul celulelor 1 la nou nascut este incomplet,formarea anticorpilor fiind intarziata. In ceea ce pri#este imunitatea umorala,nou nascutul are capacitatea de a sintetiza imunoglobuluine $ si 2,in sc/imb imunoglobulinele + se sintetizeaza tarziu si au ni#el scazut la nastere..ou nascutul primeste si de la mama Ig $.In cantitate mica,dupa nastere,primeste Ig * insa nu #a sintetiza decat de la % luni acest tip de imunoglobulina. *cti#itatea complexului complement este de asemenea imatura pana spre #arsta

de 3 luni de #iata. 4rec#enta sepsisului do#edit la nou nascut este de aproximati# %5 1'''.Simptomatologia fiind nespecifica,exista sube#aluari,conditionate si de dificultatea obtinerii datelor bacteriologice.+ortalitatea creste in#ers proportional cu #arsta gestationala,se#eritatea fiind cu atat mai mare cu cat gradul de prematuritate este mai mare.

Factorii de risc asociati sepsisului neonatal:

Infectia materna cu $6S +embrane rupte prematur +embrane rupte peste %7 de ore -rematuritate Infectie urinara materna ,orioamniotita Scor *pgar scazut 4ebra materna peste 89 ,onditii socioeconomice precare $reutate mica la nastere .astere dificila *sfixie la nastere *spirare meconiu *nomalii congenitale ale fatului +ane#re in#azi#e(#asculare,#entilatie mecanica,administrare de in/ibitori :%)

Clinic Semnele clinice in sepsisul neonatal sunt nespecifice,ele putand mima alte afectiuni specifice #arstei precum: detresa respuiratorie,/emoragia menigocerebrala,tulburari metabolice. In mod obisnuit,se intalnesc urmatoarele: Tulburari respiratorii 1a/ipnee $eamat 0espiratie neregulata *pnee Tulburari cardiovasculare si hemodinamice ,ianoza -aloare 1a/icardie5bradicardie :ipotensiune 2deme Semne de soc Tulburari digestive ;arsaturi(inclusi# sanguinolente) Icter <iaree

Semne neurologice: 4ontanela anterioara in tensiune,rigiditate nucala,iritabilitate,tulburari de alimentatie,con#ulsii,tulburari ale termoreglarii.2le pot fi expresia edemului cerebral,a meningitei sau c/iar #entriculitei.

Examene de laborator in sepsisul neonatal .

Modificari ale hemogramei: *nemie 1rombocitopenie sub 1'''''5mm8 =eucocitoza sau leucopenie Se utilizeaza ca fiind mai sensibil raportul neutrofilelor mature5imature.Se considera ca maximum acceptabil un raport de ',13 imature5mature in primele %7 de ore,apoi scade la ',1% in 3' de ore.,resterea acestui raport este un semnal de alarma si se utilizeaza in combinatie cu alte semne poziti#e pentru sepsis. Tulburari de coagulare : *nomalii ale timpului de protrombina(-1),timpului partial de tromboplastina(-11).1abloul /ematologic poate sugera coagulare #asculara diseminata.(,I<). Anomalii metabolice, in special ale ec/ilibrului acidobazic,(2*6),electroltic si glicemic. unctia lombara:2xamenul lic/idului cefalora/idian(=,0)poate arata prezenta polimorfonuclearelor,proteinora/ie crescuta> si glicora/ie scazuta.? Culturile centrale(/emocultura,cultura =,0,urocultura) pot identifica germenele cauzal.

*lte determinari utile in diagnosticul si monitorizarea sepsisului neonatal bacterian: roteina C reactiva creste in %7 de ore de la infectie,are un #arf la 8 zile apoi scade,insa ramane crescuta pe toata perioada inflamatiei sistemice. ;alorile crescute ale !gM sugereaza infectia materno fetala. +asurarea seriata a mar@erilor de tip CD""b#CD$%#inteleu&inele $#' poate fi utila in monitorizarea e#olutiei sepsisului neonatal. rocalcitonina ,cu #aloare normala A', ng5ml,este alt mar@er util in diagnosticul poziti# al sepsisului neonatal. Explorari imagistice: 0adiografia pulmonara poate arata infiltrate pulmonare,atelectazii,empieme pleurale . 2cografia transfontanelara poate e#identia imagini de #entriculita,colectii purulente sau /emoragii cerebrale. ,omputer tomografia (,1) si rezonanta magnetica nucleara(0+.) sunt utile in e#aluarea complicatiilor tardi#e ale afectarii infectioase cerebrale.

Tratamentul sepsisului neonatal

<eficitul imunitar relati# al noului nascut impune masuri de sustinere generala si antibioterapie ,cu cat mai rapid instituite cu atat prognosticul #a fi mai bun. 1ratamentul antibiotic general acceptat asociaza un aminoglicozid cu o penicilina cu spectru larg.,and este suspicionat un germene gram negati# se prefera cefalosporinele ,in sc/imb pentru categoria stafilococilor se utilizeaza

;ancomicina. <oze uzuale *mpicilina '!1'' mg5@g 5%7 / in %!7 prize

$entamicina 7! mg 5@g5%7!79 / ,efotaxime '!1'' mg 5@g 5zi in %!8 prize

;ancomicina 1' !1 mg 5@g5%7 / in % prize +etronidazol -iperacilina ", mg5@g 5doza,% doze 5%7 / " mgB@g5doza 7 doze5%7 /

<ozele se ajusteaza in functie de greutate si #arsta gestationala ) 1ulburarile de coagulare se corecteaza cu administrare de plasma proaspata congelata(--,) 1'ml5@g5doza si administrare de #itamina C intramuscular 1ml. 1ulburarile acidobazice si electrolitice se corecteaza in functie de deficitul constatat. +odern, se administreaza imunoglobuline 7'' mg5@g5%7 ,8 zile consecuti#e. Insuficienta respiratorie se#era poate impune #entilatie asistata. Insuficienta renala prelungita,neresponsi#a la masurile medicale ,impune epurare extrarenala(dializa peritoneala ,posibila la aceasta #arsta) ,on#ulsiile neonatale, in contextul meningitei bacteriene se trateaza cu fenobarbital 1'!%' ml5@g5%7 / sau fentoin in doza de %' mg5@g5zi,injectabil ambele.. *limentatia nou nascutului cu sepsis se face in functie de starea generala si de toleranta digesti#a,necesitand uneori formule de lapte speciale sau nutritie parenterala totala.

,onfortul termic si igiena tegumentelor noului nascut sunt de asemenea masuri terapeutice.

Complicatiile sepsisului neonatal

,omplicatia cea mai de temut este /idrocefalia secundara afectarii meningiene.<e asemenea poate aparea leucomalacie peri#entriculara cu sec/ele neurologice ulterioare. ,omplicatiile tratamentului antibiotic se refera in special la oto si nefrotoxicitatea aminoglicozidelor. -rognosticul sepsisului neonatal depinde de:gradul de prematuritate, #arsta pacientului la debut,de forma de boala(D5! meningita),precum si de precocitatea instituirii tratamentului.