Anemia

I. Definiie Scderea nivelului de hemoglobin (Hb) sub nivelul de referin: o Brbat: Hb < 13 g/dl o !emeie: Hb < 1" g/dl #a$uri s%eciale: & o 'ou&nscut: Hb < 1( g/dl o !emeie insrciant in al doilea sau al treilea trimestru: Hb < 1)* + g/dl ,%oi* trebuie anali$at volumul eritrocitar mediu (-./)* care define0te: & -./ < 1) fi: anemie microcitar2 & -./ 11&3): anemie normocitar2 & -./ 4 1)): anemie macrocitar In cazul anemiilor, procedura de diagnostic trebuie s inceap intotdeauna cu analiza volumului eritrocitar mediu (VEM). II. Clinic: sindromul anemic & dis%nee2 & astenie2 & cefalee* verti5 (anemie %rofund)2 & %aloare cutaneo&mucoas2 & suflu cardiac sistolic in focarul aortic (suflu sistolic funcional) III. Examinri complementare: acestea depind de VEM III. 1. Anemia microcitar (VEM <, ! "i) # dou diagnostice %rinci%ale: anemie inflamatorie* anemie carenial2 & dou e6aminri cheie: feritinemie* 7#8 In cazul in care "eritinemia $i %&' sunt normale( electro"oreza )emoglobinei. Cauzele i examinrile necesare in cazul unei anemii microcitare: 9 !eritinemie 7#8
Anemie inflamatorie Carena marial Talasemie heterozigot crescut sau normal (sczut) Normal crescut Normal Normal Electroforeza hemoglobinei (la a ll-a examinare) Electroforeza hemoglobinei

N : 1 ,nali$a se %oate com%lica atunci cand e6ist simultan un sindrom inflamator 0i o caren marial (de e6em%lu* cancer de colon cu sangerri): o feritin normal cu 7#8 cu valoare ridicat cronic trebuie s semnale$e o anemie mi6t (inflamatorie sau carenial) " , doua strategie (nediscutat aici* a se vedea *A+ ,!11, metabolismul "ierului) se ba$ea$ %e cu%lul fier:transferin:7#8: mai sensibil 0i s%ecific* dar mai %uin didactic ; <n ca$ul in care se confirm anemia carenial: se studia$ cau$a carenei 7atru cau$e %rinci%ale ale carenei mariale: & deficit de absorbie 1 fierului (boala celiac)2 & sangerare ginecologic (menstruaie abundent la femeia tanr ::* menoragie care necesit un e6amen ginecologic la femeile aflate la meno%au$)2 & sim%tomatologie digestiv: la %ersoanele de se6 masculin sau in ca$ul in care nu e6ist o cau$ evident la femei* se face o fibrosco%ie esogastroduodenal si colonosco%ie2 & alte cau$e: sangerri voluntare (afeciune %sihiatric* rarisim) ; <n ca$ul in care se confirm anemia inflamatorie: se anali$ea$ cau$a sindromului inflamator 111.,. Anemia normo# sau macrocitar .6aminare fundamental la %rimul consult: reticulocitele 111.,.1. Anemia normo# sau macrocitar regenerativ (reticuolcite - 1.!!!!/mm0). Cauze: anemie hemolitic sau hemoragie acut (anemie %eriferic) !rimele examinri: & confirmarea hemoli$ei: ha%toglobina (sc$ut)* bilirubin necon5ugat (ridicat)2

& e6aminri cu caracter etiologic: testul #oombs direct* frotiul sanguin !rincipalele anemii "emolitice: & anemii hemolitice autoimune (#oombs :)2 & medicamentoase2 & mecanice (schi$ocite la frotiu)2 & to6ice (venin de 0ar%e )2 & infecioase (%aludism)2 := & cor%usculare (dre%anocito$* deficit de >? 7@* sferocito$ ereditar) 111.,.,. Anemia normo# sau macrocitar aregenerativ (reticulocite < 1.!!!!/mm0) <n aceast situaie* se %une %roblema unei anemii de origine central* 0i trebuie s se ia in calcul %osibilitatea efecturii unei mielograme %entru a investiga o eventual maladie malign a mduvei osoase #au$ele %rinci%ale sunt:
ANEMIA A E!ENE ATI"A N# M#CITA A "EM$ %&-'' fl Insuficien renal cronica Inflamaie cronic Mieloame. limfoame 0eucemie acut Metastaze me*ulare ale unor cancere soli*e Mielo*is2lazii Eritroblasto2enia. a2lazia me*ular ANEMIA A E!ENE ATI"A MAC #CITA A "EM$ (&)) fl Alcoolism Caren *e +itamina , 12 -i folai /isfuncie tiroi*ian Me*icamente (hi*roxiuree. methotrexat. ,actrim 111) Mielo*is2lazii Toate in+aziile me*ulare (hemo2atiile limfoi*e. mieloi*e)

7rimele e6aminri in ca$ul unei anemii aregenerative (du% reticulocite): ; clinic: studierea alcoolismului* a consumului de medicamente2 -* ; biologic: & creatininemie* & 7#8 (inflamaia cronic duce la o anemie normo& iar a%oi microcitar)* & ASH* & electrofore$a %roteinelor serice* <n ca$ de macrocito$: vitamina B1"* folai 8eguli: & dac nu e6ist un diagnostic evident: mielogram2 & mielogram sistematic* dac a%ar alte anomalii ale hemogramei (bla0ti circulani* trombo%enie* neutro%enie) & a nu se efectua niciodat transfu$ie in ca$ul unei anemii inainte de a efectua e6%lorrile necesare %entru a&i %reci$a mecanismul <- Aratamentul carenei mariale IV.1. 1ratamentul etiologic 8eglarea ciclurilor menstruale: contrace%tive orale* tratarea le$iunilor hemoragice digestive (cauteri$area ulcerului* chirurgia tumorii de colon* etc ) IV.,. 1ratament substitutiv prin administrarea de "ier # administrarea de fier per os ")) mg/$i* in cure de %atru luni2 & com%licaii ale tratamentului cu fier: colorarea scaunului in negru* dureri abdominale* greuri2 & urmrirea eficacitii tratamentului cu fier: feritinemie

Anomalii ale "emostazei i coa#ulrii

I. Examinri de $az pentru explorarea "emostazei &Arombocite: hemosta$ %rimar & Aim% de sangerare sau 7!, (platelet"unction onal2ser)( hemosta$ %rimar & Aim% de %rotrombin (7A) 'umit 0i tim% BuicC: hemosta$ secundar* cale e6trinsec &Aim% de cefalin activat (A#,): hemosta$ secundar* cale intrinsec & !ibrinogen: hemosta$ secundar* cale comun & 7A (%atologic dac < D)E) e6%lorea$ activitatea factorilor: < (fibrinogen)* <<* -* -<<* F2 & A#, (%atologic dac ra%ortul %acient/martor 4 1*") factorii e6%lorai sunt:

 <* <<* -* -<<<* <F* F* F<* F<<2 & factori de%endeni de vitamina G: <<* -<<* <F* F II. !rincipalele anomalii i examinri & 7A sc$ut* A#, normal: ; deficit de factor -<< H deficit de vitamina G* ; dou ca$uri %osibile:administrare de ,-G (la ince%ut* deoarece du%*A#, scade) sau deficit de vitamina G (caren alimentar* malabsorbie* colesta$)* ; <n ca$ul acestei anomalii intalnit la un %acient la care nu s&a administrat ,-G* se %rescrie vitamina G %entru a cre0te 7A 'u este nevoie s se do$e$e factorul -<<2 & 7A normal* A#, %relungit: Cauze: ; hemofilie , (factor -<<< sc$ut)* ; hemofilie B (factor <F sc$ut)* ; deficit de factor F<* ; deficit de factor F<< (fr risc hemoragie)* ; boala von Iillebrand (factor -<<< adesea sc$ut* factorul von Iillebrand sc$ut 0i 7!, %relungit)* in anticoagulant circulant lu%ic (tim% %rotrombin 0i tim% de re%tila$ %relungite)* ; tratament cu he%arin* e6aminri care trebuie efectuate cu %rioritate: determinarea nivelului de factor -<<<* <F* cutarea unui anticoagulant circulant & 7A sc$ut* A#, %relungit: &auze "recvente( insuficient he%atic* coagulare intravascular diseminat (#<-@)* administrare de ,-G2 @o$area nivelului factorilor <<* -* F 0i fibrinogen (in @&dimeri in funcie de conte6t)2 & A#, mrit* 7A sc$ut* fibrinogen sc$ut* trombo%enie* @&dimeri crescui H #<-@* & 7A normal* A#, normal* trombocite normale 0i s gerare* H4 tim% de sangerare sau 7!,: administrare de antiagregante trombocitare* maladia Iillebrand* trombo%atii ereditare @o$area factorului F<<<: factor de consolidare a cheagului* care nu intervine nici in 7A* nici in A#,

Mielomul multiplu
I. Epidemiolo#ie ; inciden: (/1)))))2 ; rar inainte de varsta de () ani (mai %uin de "E)2 ; inciden %uin mai mare la brbai ((*D/1)) ))) vs 3*"/1)) ))) la femei)2 ; incidena cre0te odat cu varsta 3 mai frecvent la %o%ulaia de culoare a ,mericii 0i mai %uin frecvent la asiatici2 ; media de su%ravieuire de + ani2 ; %re$ena unei gama%atii monoclonale de semnificaie nedeterminat (/>JS) inainte de transformarea in mielom (stare %reneo%la$ic)2 ; imunoglobulin monoclonal: <g> ?)&?+E* <g, ")E* lanuri u0oare 1+E* %rofil rar (<g@* <g/* <g.* iclonal sau nesecretant: mai %uin de +E << /odaliti de debut +imptomatologie osoas ; sindrom dureros: ; siturile hemato%oie$ei active: oase %late 0i lungi: coloan vertebral* coaste* ba$in* stern* craniu* e6tremitile %ro6imale ale femurului 0i humerusului2 ; dureri nemecanice2 ; fracturi %atologice: ; coloana dorso&lombar*in s%ecial cea dorsal :::2 ; imagistic: ; imagini standard: K craniu (fa* %rofil)* coloan vertebral (fa* %rofil)* ba$in (fa)* torace (fa)* coaste* humerus

0i femur bilateral* K as%ect: deminerali$are* le$iuni osteolitice: & le$iuni osteolitice cu contur regulat* net* & le$iuni osoase e6%ansive cu e6tindere in %rile moi*in legtur s%eciala cu le$iunile vertebrale* costale sau ale ba$inului* & osteo%enie difu$ fr le$iuni osteolitice asociate* & fracturi 0i tasarea vertebrelor cu as%ect osteo%orotic2 ; 8/' coloan 0i ba$in: K cercetarea com%resiei medulare sau radiculare* K semnal al mduvei cor%urilor vertebrale* K starea %eretelui %osterior al vertebrei* m evidenierea e%iduritei* K le$iuni vi$ibile: & le$iuni focale rotunde* multi%le* hi%ointense in A<* hi%erintense in A" care se intensific du% in5ectarea cu gadoliniu* & as%ect L%i%er 0i sareM cu anomalii de semnal discrete* %unctiforme* ca urmare a a%ariiei multi%lelor %uncte de grsime* & infiltraie difu$ a mduvei* K <n ca$ de contraindicaie a 8/'&ului* se %oate recomanda un #A2 ; mielom condensant (rar* 3&(E): ; le$iuni osteocondensante %lurifocale sau difu$e2 ; se %oate incadra in sindromul 7N./S: + K %olineuro%atie* K organomegalie* K endocrino%atie* ; disglobulinemie monoclonal (<g, sau <g> lambda)* K anomalie cutanat (%iele): atrofia bulei lui Bichat* unghii albe* K alte anomalii sunt trombocito$ele* edemele %a%ilare* K nivelul de -.>! este adesea foarte mare &omplica4iile a"ectrii osoase ; hi%ercalcemie ; afeciuni neurologice ; com%resie medular (sindrom rahidian* sindrom le$ional 0i suble$ional)2 ; neuro%atie %eriferic declan0at de imunoglobulina monoclonal: K anti&/,>* K 7N./S* K amiloido$a ,O* K crioglobulinemia2 ; neuro%atii %rovocate de tratament (thalidomid* lenalidomid) &omplica4ii )ematologice 3 anemie: ; cau$e frecvente: K a%o%to$a %recursorilor eritrocitari datorit %roliferrii %lasmocitelor maligne* K fals anemie %rin hemodiluie (hi%er%roteinemie)* K infiltraie medular osoas* K insuficien renal (cronic)* K iatrogen (chimiotera%ie* thalidomid* lenalidomid)2 ; cau$e rare: K sindrom anemic autoimun: %ro%rietile imunoglobulinei monoclonale (boala aglutininelor la rece)* K sindrom carenial: caren marial %rovocat de o s gerare (facilitat de dereglri ale hemosta$ei)* carena vitaminei B1"* K sindrom infecios* K sindrom mielodis%la$ic2 ; sindrom hemoragie

; trombo%enie2 3 trombo%atie indus de hi%er%roteinemie2 ; dereglri ale coagularii induse de %ro%rietile imunoglobulinei monoclonale (boala von Iillebrand @obandit)2 ; activitate anti&F a amiloido$ei ,O2 <n sindrom infecios: ; imunode%resie: infecie cu %neumococ :::2 ; diminuarea imunoglobulinelor re$iduale (cu e6ce%ia celei monoclonale)2 ; risc ridicat %rin chimiotera%ie (neutro%enie): K infecii %ulmonare (%neumococ* haemo%hilus)* K infecii urinare* K HS-* -P-* K %neumocisto$ &omplica4ii determinate de componentul monoclonal ; insuficien renal: ; %rerenal (insuficien renal acut funcional) %rin deshidratare e6tracelular in cursul hi%ercalcemiei sau %ierderilor digestive (vrsturi)2 ; organic tubular (in s%ecial legat de e6creia lanurilor u0oare): K necro$ tubular acut ( in s%ecial du% utili$area %roduselor iodate de contrast)* K tubulo%atie mielomatoas (tubii distali) K sindrom !anconi: afectare tubular %ro6imal2 ; organic glomerular: K amiloido$a ,O* K boala de%o$itelor monoti%ice (de lanuri u0oare 0i/sau grele) neorgani$ate H sindromul 8andall* K de%o$ite organi$ate neamiloide: aceste de%o$ite glomerulare au o organi$are microtubular Hglomerulonefrita imunotactoid* K afectare glomerular datorat crioglobulinemiei (de ti% < sau <<)2 ; %ostrenal datorat unei litia$e secundare unei hi%ercalciurii cronice2 <n com%licaii tromboembolice: ; factori favori$ani: K stare neo%la$ic* K imunoglobulin cu %ro%rieti %rotrombotice* K varsta adesea inaintat a %acienilor* K %re$ena unui dis%o$itiv venos central* K utili$area eritro%oietinei* a agenilor imunomodulatori* K mobilitate redus datorat com%licaiilor neurologice* K sindrom nefrotic* K tratament: talidomide* lenalidomide2 ; sindrom de hi%ervasco$itate (rar) ,miloido$a ,O ; %oate surveni cu sau fr mielom2 ; infiltrare cu lanuri u0oare monoclonale care devin insolubile (structur fibrilar) in: ; rinichi (1)E)* sindrom nefrotic datorat unei afeciuni glomerulare* ; inim (%rognosticul cel mai sumbru %rin cardiomio%atie restrictiv cu dereglri de conducere)* as%ect strlucitor (ecogen) al se%tului la ecografia cardiac* ; sistemul nervos (neuro%atie %eriferic sen$itivo&motorie %rogresiv distal 0i simetric* canal car%ian sau disautonomie)* ; tubul digestiv (macroglosie* sindrom sicca 0i dureri abdominale)* ; articulaii (%oliartrit cu as%ect hi%ertrofie al articulaiilor)2 <n lanul u0or al imunoglobulinei este adesea lambda :

; lanul u0or %oate avea o activitate anti&F cu un sindrom hemoragie (hematom %eriorbitar Lin ochelariM* Quasi %atognomonic2 ; diagnostic: %rin bio%sie a glandei salivare accesorii* rectal* grsime subcutanat abdominal* 0i chiar renal: coloraie ro0u de #ongo: de%o$ite amiloide birefringente galben&verde in lumin %olari$at <<< #onclu$ii iniiale 5biective ; cunoa0terea im%ortanei %lasmocito$ei medulare2 ; identificarea com%onentei monoclonale 0i msurarea %ro%oriei acesteia in ser 0i urin2 ; anali$a e6istenei manifestrilor clinice sau biologice legate de mielom: #8,B ( )2per&alcemia, 'enal insu""6cienc2, Anemia and 7one lesions). &)ec8#list ; antecedente* istoricul afeciunii* e6amen clinic2 ; hemogram (anali$a anemiei)2 ; mielogram cu studiu citogenetic (%rocenta5 de %lasmocite)2 ; creatinin seric* calcemie2 Relectrofore$a %roteinelor serice cu imunofi6are2 ;evidenierea as%ectului monoclonal* a%oi caracteri$area i$oti%ului: > Ca%%a* > lambda* , Ca%%a* , <ambda )2 ; do$a5 cantitativ al imunoglobulinelor (scderea imunoglobulinelor normale)2 ; electrofore$a %roteinelor urinare cu imunofi6are* %roteinurie "( ore (evidenierea lanurilor u0oare monoclonale* caracteri$area i$oti%ului)2 ; do$area lanurilor u0oare libere in ser2 ; e6amen radiologie al ansamblului scheletului a6ial : oase lungi* adesea com%letat de 8/' (scintigrafia osoas nu este o e6aminare relevant in acest ca$)2 ; S"&microglobulina seric (ft"&m)* %roteina # reactiv (7#8)* lactico&dehidrogena$a (O@H) (reflectand masa tumoral) : <- #riterii diagnostice ; Mielom multiplu ; %re$ena ser 0i/sau urin a unei %roteine monoclonale (cu e6ce%ia unui mielom nesecretant)2 R0i a %lasmocito$ei medulare 4 1 ) E2 ; 0i %re$ena a cel %uin unuia din criteriile #8,B: o calcemie 4 cu cel %uin )* "+ mmol/Ofaa de limita su%erioar a valorii normale sau 4 "* D+ mmol/1* o creatinin seric 4 1D3 mmol/1*a anemie cu Hb < " g/dl fa de limita inferioar a valorii normale sau < 1) g/dl* o le$iuni osoase: li$e osoase* osteo%enie sever sau fracturi %atologice* o altele: sindrom de hi%erv co$itate* amiloido$* infecii bacteriene recidivante (4 " e%isoade intr&un an)* ; 9amapatie monoclonala cu semni"ica4ie nedeterminat: (M9;+) ; %re$ena unei %roteine monoclonale in ser < 3 g/1)) ml2 ; 0i a unei %lasmocito$e medulare < 1 ) E2 ; 0i absena criteriilor #8,B ; Mielom indolent sau smoldering m2eloma (mielom asimptomatic) ; %re$ena unei %roteine monoclonale in ser 4 3 g/1)) ml2 ; 0i/sau a unei %lasmocito$e medulare 4 1 ) E2 ; 0i absena criteriilor #8,B * * ; %lasmocitom solitar <. o locali$are unic a %lasmocitelor monoclonale la nivelul oaselor sau tisular* care trebuie confirmat

%rintr&o bio%sie2 ; mduv osoas normal cu absena %lasmocitelor monoclonale2 ; 0i 8/' al coloanei vertebrale 0i a %elvisului fr alte le$iuni (cu e6ce%ia afeciunii unice dac este rahidian sau %levian)2 ; 0i absena criteriilor #8,B V. E%aluarea masei tumorale i a factorilor de pro#nostic ne#ati% &lasi"icarea lui +almon $i =urie( evaluarea masei tumorale ; Stadiu < (mas tumoral redus): ) * ? 6 <N1 " celule/m": ; toate criteriile de mai 5os sunt %re$ente: K hemoglobin 4 1 ) g/dl* K calcemie normal < 3 mmol/1* K os normal sau %lasmocitom i$olat* K nivel <g monoclonal redus: <g> < +)g/O* <g, < 3)g/l* <g monoclonal urinar < ( g/"( ore2 ; Stadiu < < (mas tumoral intermediar): )*? la 1*" 6 <N1" celule/m": & niciunul din criteriile stadiului <<< sau <2 ; Stadiu < < < (mas tumoral mare): 4 1)1" celule/m" & doar un criteriu este %re$ent: K hemoglobin< 1 *+ g/dl calcemie 4 3 mmol/1* K multi%le le$iuni litice (le$iuni destructive sau fracturi %atologice)* K niveluri ridicate de <g monoclonale: <g> 4 D) g/O* <g, 4 +)g/l* <g monoclonal urinar 4 1" g/"( ore2 ; Sub&clasificare: ; , & funcie renal normal (creatininemie < ") mg/l)* ; B & funcie renal anormal (creatininemie 4 ") mg/l) >actori de prognostic negativ ; legai de ga$d: ; varst inaintat2 ; legai de tumoare: ; mas tumoral (conform criteriilor lui Salmon 0i @urie): K ft" &m seric ridicat* K hemoglobin sc$ut/trombo%enie* K calcemie crescut* K le$iuni litice e6tinse* K creatinin seric crescut* K %lasmocito$ medular crescut* ; malignitate intrinsec: K anomalii cromo$omiale: & 1 ((*1()* & del (1D%)* & 13/13Q&* & hi%odi%loidie2 K albumin seric sc$ut* K 7#8 ridicat* K nivel O@H ridicat2 ; citologie %lasmablastic H %re$ena %lasmocitelor imature2 ; legai de tratament: chimiore$isten2 ; indice %rognostic internaional (<SS %entru anglo&sa6oni): ; Stadiu <: rat de su%revieuire medie ?" luni: K i3"&m < 3*+ mg/l 0i albumin 4 3+ g/l2 ; Stadiu <<: rat de su%revieuire medie (( luni: K 13 "&m < 3*+ mg/l 0i albumin < 3+ g/l2 K sau fi"&m 43*+ mg/l 0i albumin < +*+ mg/l2 ; Stadiu <<<: rat de su%revieuire medie "3 luni:

& fT4"&m 4 +*+ mg/l

&eucemii acute
I. Dia#nostic O, re%re$int a%ro6imativ "+)) de ca$uri noi %e an in !rana Oeucemiile acute (O,) sunt un gru% heterogen de %roliferri clonale maligne ale celulelor su0 hemato%oietice (#SH)* celule %rogenitoare sau %recursori medulari ai celulelor sanguine* care %re$int un bloca5 al maturrii intr& un stadiu imatur* numite bla0ti 8e$ultatul este o acumulare de bla0ti in mduva osoas* in sange (0i eventual alte organe)* o insuficien medular cu deficit de %roducere a celulelor sanguine mature 0i un sindrom tumoral (leucosta$* li$ tumoral* coagulo%atie ) @iagnosticul 0i %rognosticul se ba$ea$ %e e6aminarea morfologic a bla0tilor din sange 0i din mduva osoas* imunofenoti%are 0i studiu citogenetic 0i molecular ,stfel* se disting 3 subti%uri mari: ; O,/ de novo? 3 O,/ secundare* care urmea$ du% evoluia unui sindrom mielodis%la$ic sau a unui sindrom mielo%roliferativ2 ; O,/ induse de citoto6ice 0i/sau radiotera%ie Aratamentul asocia$ tratamentul s%ecific (chimiotera%ie* trans%lantul de mduv osoas) 0i tratamentul com%licaiilor referitoare la masa tumoral (insuficien medular* infecii* hemoragii* leucosta$ 0i sindrom de li$) II. Dia#nostic clinic Semnele clinice nes%ecifice sunt consecina insuficienei medulare 0i a %roliferrii blastice: & insuficien medular: anemie (instalare ra%id* ru tolerat)* neutro%enie 0i infecii (infecii N8O dese* febr %e %erioad indelungat* se%sis grav )* sindrom hemoragie asociat trombocito%eniei* uneori agravat de #<@ (coagulare intravascular diseminat)2 & %roliferare blastic: adeno%atii* s%lenomegalie* he%atomegalie* locali$ri %articulare (cerebrale* meningeale* gingivale* cutanate* testiculare ) & a se reine c hi%erleucocito$a blastic nu are semne clinice decat atunci cand este ma5or (4 1))))) )* cu un sindrom de leucosta$ N O,/ hi%erleucocitar 4 +))))/mm3 este* de asemenea* o urgen tera%eutic Semnele clinice ale leucosta$ei sunt res%iratorii 0i neurologice !ebra este a%roa%e constant #oagulo%atia asociat este frecvent /ortalitatea imediat %rin detres res%iratorie 0i/sau hemoragie cerebromeningeal este crescut <n toate ca$urile* doar un tratament de citoreducie ra%id %rin chimiotera%ie %oate evita un re$ultat fatal2 & de reinut c starea clinic %oate fi dominat de un sindrom hemoragie %rin coagulo%atie de consum (#<@ 0i/sau fibrinoli$)* frecvent ca$urile de O,/3* O,/ monocitar* O,/ hi%erleucocitar la acionarea tratamentului S%ontane 0i/sau declan0ate de chimiotera%ie (li$ blastic)* aceste %robleme sunt ma5orate de trombo%enia central* care induce un risc hemoragie ma5or (in s%ecial cerebro&meningealit) III. Dia#nostic paraclinic & hemoleucograma este intotdeauna anormal: anemie non&regenerativ* trombo%enie im%ortant* leucocito$ variabil (de la leuco%enie la hi%erleucocito$ 4 1 ) ) ) ) ) )2 & e6aminarea medular (mielogram 0i bio%sie osteomedular) %ermite stabilirea diagnosticului 0i caracteri$area leucemiei: mduva este de obicei bogat in celule* srac in megacariocite 0i conine %rin definiie cel %uin " ) E bla0ti (de multe ori mai mult* %an la 1 ) ) E)2 & imunofenoti%area este indis%ensabil* identific d antigene de su%rafa #@* cluster o" di""erentiation, care s fac distincia tre O,O (leucemie acut limfoblastic) 0i O,/ (Aabelul 1) Jnele O, combin caracterele morfologice 0i/sau imunologice ale O,O 0i O,/ <n acest ca$ vorbim de O, bifenoti%ic2 & citogenetica %ermite caracteri$area alterrilor moleculare ale O, (deleii)* translocaii Se disting trei gru%e de %rognostic in funcie de citogenetic: o gru% de %rognostic favorabil (")E din ca$uri intre 1+&?) ani)* includ t (1 2 "1)* t (1+2 1D) 0i inv (1?) sau t (1?2 1?) !oarte frecvent la %acienii mai tineri* se caracteri$ea$ %rin rate ridicate de rs%uns com%let (4 1+E) -indecarea %are s de%0easc "/3 ca$uri* sau chiar mai multe (a%ro6imativ D+E inca$ de O,7)*

o gru%ul de %rognostic nefavorabil (3)E din ca$uri tre 1+&?) ani): carioti%uri com%le6e (3 anomalii diferite asociate sau mai multe)2 monosomice + sau D2 deleia +Q* anomalii ale 3Q* anormaliti in llQ * t (? * 3)2 t (32 "")2 anomalii in 1D% /ai frecvent la subiecii mai in varst 0i ca$ de O,/ secundar* rata de su%ravieuire la + ani este < 1)E* o gru% de %rognostic intermediar (+)E din ca$uri intre 1+&?) ani): carioti%uri normale 0i anomalii cu e6ce%ia celor menionate mai sus 8ata de su%ravieuire la + ani se a%ro%ie de ()E2 & biologia molecular: %unerea in eviden %rin 7#8 (am%lificare genic) a transcrierilor diverse cores%un$toare anomaliilor citogenetice care %ot avea un rol %rognostic 0i tera%eutic2 & alte teste: bilan al hemosta$ei (cutare #<@)* bilan metabolic (sindromul de li$ asociind: hi%erCaliemie hi%eruricemie* hi%erfosfatemie* hi%ocalcemie* de obicei* cu O@H ridicate)* %uncie lombar ' a $ e lul (: C la s if ic a re a m o r fo lo # ic a &AM i a p o r tu l im u n o fe n o t ip r ii LAM nedifereniate o marCeri mieloi$i (:) Mieloblastic (LAM1, LAM2) o /l fr maturare o /" H cu maturare Promielocitar (LAM 3) 1 O,/ 3 variant Mielomonocitar (LAM 4) Monoblastic (LAM!) o O,/+a H nedifereniate & o O,/+b H difereniate "ritroblastice (LAM#) Me$acarioblastice (LAM%) &munofenoti' o #elule imature H #@3( HO,&@8 o /arCeri mieloi$i: mielo%ero6ida$ (/7N)* #@ 13 cit sau mb* #@33* #@ 11D o /arCeri monocitari (de e6em%lu* #@1() ; : f o /arCeri eritrocitari: glUco%horin ,* #@3? o /arCeri megacariocitari: #@(1* #@("* #@?1 o /arCeri granuiocitari (de e6em%lu* #@1+)

&eucemii limfoide cronice

I. Dia#nostic OO# (Oeucemia limfoid cronic) este o %roliferare limfoid monoclonal* res%onsabil %entru infiltrarea medular* sanguin* uneori ganglionar* constituit din limfocite mature cu morfologie normal 0i fenoti% B in 3+E din ca$uri sau A in +E din ca$uri /onoclonalitatea acestei %o%ulaii limfocitare este afirmat %entru %roliferrile de ti% B* %rin %re$ena unei <g monoclonale de intensitate sc$ut la su%rafaa limfocitelor* cel mai adesea de natur <g/ ,v d o evoluie cronic* OO# rm e o boal incurabil %entru marea ma5oritate a %acienilor #u toate acestea* OO# este o %atologie heterogen cu evoluie variabil /anagementul este ghidat de clasificarea Binet* indicator de %rognostic (tabel 1) 7entru stadiul , ("/3 din ca$uri la momentul diagnosticului iniial)* abstinena tera%eutic este regula* un tratament s%ecific fiind %ro%us %entru stadiile B 0i #
78N#.'A,V 7,#<.'A< /.@<. Stadiul , (%rognostic bun)* mai %uin de trei arii ganglionare afectate Stadiul B (%rognostic intermediar) mai mult de trei arii ganglionare afectate SJ78,-<.AJ<8.,

?)E 3)E

1" ani ? ani

Stadiul # (%rognostic %rost)* anemie 0i/sau trombo%enie

1)E

( ani

II. Dia#nostic clinic & %acieni de %este +) de ani* debut lent %rogresiv2 & anomalii ale hemoleucogramei (hi%erlimfocito$)2 & sindrom tumoral: adeno%atie* s%lenomegalie2 & com%licaii infecioase: %neumo%atii* $ona $oster* tuberculo$ 2 & insuficien medular: anemie sau trombo%enie III. Dia#nostic paradinic & hemoleucograma %oate evoca diagnosticul in ca$ul unei hi%erlimfocito$e* asociat semnelor de insuficien medular (anemie* trombo%enie) sau de trombo%enie autoimun2 & imunofenoti%ul limfocitelor B %ermite afirmarea clonalitii acestora* e6%rimand acela0i lan greu (cel mai adesea de natur <g/)* un singur ti% de lan u0or (Ca%%a sau lambda)* marCeri de difereniere B (#@13* #@")) 0i marCeri #@+ 0i #@"32 & mielograma arat o infiltrare cu limfocite mici2 & sindromul tumoral este legat de infiltrarea tumoral a diferitelor organe si %oate necesita un bilan morfologic (#A* radiografii)2 & identificarea unei hi%ogamaglobulinemii (res%onsabil %entru deficitul imunitar) sau a unor semne de autoimunitate (testul #oombs* autoanticor%i ) IV. Dia#nosticul diferenial & hi%erlimfocito$ reacional (infecii virale sau bacteriene)2 & alte sindroame limfo%roliferative (limfom de manta* boala Ialdenstrom* leucemie cu tricoleucocite )

&imfoame mali#ne
I. Dia#nostic 7roliferrile limfomatoase inglobea$ ansamblul %atologiei tumorale clonale de$voltat in detrimentul celulelor esutului limfoid ganglionar 0i uneori e6traganglionar Oimfoamele maligne la aduli sunt un gru% heterogen de %roliferri limfoide maligne* com%use din dou subgru%uri: Boala HodgCin (/@H)* 0i limfoamele non&HodgCin (O'H)* cu entiti diferite* dintre care unele sunt urgene tera%eutice (ca de e6em%lu* limfomul BurCitt) &ircumstan4ele de descoperire & sindromul tumoral: adeno%atie (ii) su%erficial (e) sau %rofund (e) (mediastinale* retro%eritoneale)* locali$ri e6traganglionare (digestive* N8O* cutanate* meningeale)2 & deteriorarea strii generale: febr* scdere greutate* trans%iraii nocturne2 & tablouri clinice revelatoare cu caracter de urgen: sindrom de ven cav su%erioar* mas abdominal ra%id %rogresiv (sindrom oclu$iv)* com%resiune medular %relevarea biopsiei ganglionare .ste necesar o %relevare adecvat (ganglion :::)* suficient de mare (bio%sie&e6ere$)* cu esut intact* care nu este necro$at* %entru a %ermite o clasificare %recis <n %lus* tehnicile de laborator utili$ate %ermit stabilirea unui diagnostic: & histologie (fi6are ra%id 0i corect)2 & citologie (am%rent)2 & congelare (biologie molecular* H<S)2 & citogenetic: carioti%* translocaii !enoti%area se ba$ea$ %e determinarea unui %anel de marCeri #@* cel mai adesea reali$ai in %arafin @ou identiti cer identificarea unor anomalii citogenetice: limfoame agresive BurCitt (c&mUc : altele) 0i limfoame de manta: t (112 1() Bilan de e6tensie (Aabel 1) #lasificrile internaionale* cum ar fi clasificarea ,nn ,rbor %ermite %re$icerea %rognosticul %acienilor II. !rincipalele forme de limfoame 7oala *odg8in & tineri aduli2

& forme ganglionare mediastinale2 & ( forme histologice: scleronodular (?)E)* bogat in limfocite (1 ) E)* cu celularitate mi6t (" ) E)* cu de%leie limfocitar (+E)2 @im"omul 7ur8itt A ?A & co%ii sau aduli tineri2 & risc mare de sindrom de li$*in ca$ul unei mase tumorale mari: sindromul de li$ tumoral este caracteri$at %rintr&o eliberare im%ortant de %roduse intracelulare in circulaia %acienilor (%otasiu* fosfor* acid uric )* care %oate duce la un risc de insuficien renal acut la ince%utul tratamentului @im"oame 7 cu celule mari & un gru% heterogen de O'H (limfom non HodgCin)2 & 1/3 din O'H2 & cel mai adesea* afectri ganglionare* dar 0i e6traganglionare (digestive* N8O ) 'a$elul (: ilan de extensie a limfoamelor a#resi%e la aduit #linic o ,rii ganglionare* ficat* s%lin* e6aminare N8O 0i endosco%ie digestiv su%erioar <magistic o #A toraco&abdomino&%elvin* 7.A/#A scanare: da* %entru @VOB#O (limfoame difu$e cu celule B mari) Histocitologie o Bio%sie osteomedular* 7O .6%lorri biologice o Hemoleucogram : frotiu sanguin o lonogram sanguin* creatinin seric* uree* calcemie * o O@H* .77 o Serologie H<-* HAO-&1* HB-* H#o Bilan %re&transfu$ie o .#> 0i ecocardiografie cardiac inainte de antraciclin 'a$elul ): Clasificarea Ann Ar$or Stadiul <: Jn singur teritoriu ganglionar afectat Stadiul <<: #el %uin dou teritorii ganglionare afectate de aceea0i %arte a diafragmei Stadiul <<<: ,fectare ganglionar su%ra& 0i sub diafragmatic 9 r Stadiul <-: ,fectare visceral (he%atic* %ulmonar) sau medular