MIOCARDITELE ACUTE

Lizeta: Crezi c fata dumitale nu poate muri i fr ajutorul lor? Sganarel: De ce, medicii omoar oamenii? Lizeta: Mai e vorb! Am un prieten care pe bun dreptate susine c nu trebuie s spui niciodat: Cutare a murit de friguri sau din aprindere de plmni, ci a murit din patru medici i doi spieri

Moliere (LAmour medecin)

Definiie:
Proces inflamator -afecteaz miocitele, interstiiul, vasele. Incidena 4,3% din internri, incidena maxim n perioada 3 luni 2 ani. Debut brutal, semne clinice severe de la nceput.

Etiologie
Virusuri Coxsackie A i B, CMV, HIV, adenovirusuri, virus urlian, V. varicelo-zosterian, v.hepatitice (VHC) Bacterii bacil difteric, streptococ grup A, mycoplasma, spirochete, Borelia, parazitare, toxoplasma B.Kawasachi proces inflamator vascularmiocard mai puin afectat

Fiziopatologie
Invazia direct a miocardului Mecanism imun mediat celular HIV, b. difteric Fenomen de mimetism- reacii incrucisate ntre Ac virali i Ac.impotriva proteinelor miocardice similitudini structurale intre fraciuni proteice virale i proteinele miocardului.

Tablou clinic
- Asimptomatica des la copii - Simptomatologie zgomotoas - tablou clinic dominat de fenomene de insuficien cardiac brusc instalat anxietate dispnee dureri pericostale/precordiale anorexie, transpiraii paloare

Debut
Nou-nascut forme deosebit de grave
infectie cu Coxackie B

Sugar forme severe

virus rubeolic, herpetic, toxoplasma

Copil mare simptomatologie mai puin sever

Insuficienta cardiaca stanga Staza pulmonar, tuse Raluri bronice, alveolare Tahipnee Edem pulmonar Semne de colaps periferic: Puls periferic slab, alungire TRC Extremiti reci, marmorate

Diagnostic
Examen Fizic - Cardiomegalie - Raluri subcrepitante - Tahicardie - Tulburri de ritm - Hepatomegalie - Sufluri - Sincop, moarte subit Laborator hemogram Etiologie greu de stabilit Reactanti de faza acut CPK, CPK MM pozitiva Transaminaze crescute Troponina I - 1/3 cazuri Troponina T

Radiografie cardio-pulmonara cardiomegalie marcat staz pulmonar scderea forei de contracie VS. EKG: microvoltaj n toate derivatiile QT alungit STsupradenivelat T aplatizat/ inversat interesarea pericardului sau ischemia miocardului Tulburri de ritm Extrasistole

Ecografie cardiaca - Dimensiuni miocard, VS - Grosimea i motilitatea peretelui ventricular - Scderea fractiei de ejecie Biopsie- Criterii Dalas -miocitoliza -Infiltrat interstiial cu mononucleare -PCR viral- pe fragment de biopsie antigene specifice virusurilor

Tratament
Suportiv
Boala autolimitata Evoluie foarte lung - 1an 1 ani Remiterea cardiomegaliei Parametri hemodinamici normali

Tonicardiac
Digoxin doze scazute,

Captopril Medicaie antiaritmic

Corticoizi 1mg/kg/zi, 2-3 luni controversat ar inhiba creterea titrului Ac antivirali

Gamaglobulin i.v. 500mg/kgc

Comentarii
Relaia miocardit/CMP dilatativa
CMP dilatativa - stadiu evolutiv tardiv al miocarditei ? Miocardita cauza a CMP dilatative ? genomul unor enterovirusuri (Coxsackie B, Adenovirus) a fost gsit n miocarditele i in CMP dilatativa Biopsia- diagnostic certitudine

- Tratament: I.C. si CMP dilatativa

- Tratament cu imunoglobuline important - Terapia imunosupresoare controversat

Pericardita acuta
Definitie : proces inflamator acut la nivelul pericardului si/sau miocardului subiacent. Incidenta 2-3% din internari Tipuri de pericardita:
- pericardita acuta fibrinoasa - revarsatul pericardic cu consecinte hemo-dinamice majore - tamponada cardiaca - pericardita constrictiva

Etiologie:
- infectii
virale: coxsackie, echo, adenovirus, HIV, VHB,VHC, etc. bacteriene: stafilococ auriu, streptococ,pneumococ, Haemophilus Influenzae, N.meningitidis mycoplasme: tuberculosis, pneumonie fungice: histoplasma, blastomyces rickettsii: rickettsia burnetti protozoare

- Inflamatia tesutului colagen

ARJ,LES, RAA sarcoidoza, sclerodermie sdr: Stevens-Johnson, Reitter, Behcet b. Kawasaki

Etiologie:
- asociere cu boli cronice: nefroza, ciroza hepatica, talasemie - reactie adversa la medicamente: hidralazina, izoniazida, ciclosporina - Tumori
- primare: mezoteliom, fibrosarcom, lipom - secundare: limfom

- Traumatisme : plagi penetrante, contuzii, post resuscitare CR - dupa chirurgie cardiaca

Fiziopatologie: - acumularea lichidului intrapericardic pres.in cavitatea

pericardica umplerii ventriculare (diastolei) Q - consecintele hemodinamice depind de 2 coordonate: cantitatea de lichid timpul in care s-a acumulat ! lichid > + timp< tamponada cardiaca

Fiziopatologie:
Mecanisme compensatorii:

- cronotropismul (AV) tahicardie sinusala (EKG) - inotropismul cordului vO2 In stadiul terminal al tamponadei cardiace apare bradicardia paradoxala
Dispneea si tahipneea apar datorita limitarii miscarilor respiratorii de catre durerea toracica si nu datorita congestiei pulmonare , care nu apare in pericardita!

Aspecte clinice majore:

- durerea toracica
- frecatura pericardica: patognomonica pt pericardita acuta se asculta in sp III parasternal stg. si la apex se aude si in apnee
Simptome asociate:
- cianoza - dispnee+/-ortopnee

Investigatii

Rx pulmonara: ICT cand exista cantitate moderata de lichid(>200ml)

EKG: microvoltaj supradenivelare ST in toate derivatiile exceptie AVR si V1 segm. PR

Ecocardiografia: metoda standard de diagnostic

evidentiaza lichidul pericardic, care in cazul tamponadei cardiace este dispus circumferential existenta colapsului la nivelul cavitatilor functia VS

CT si RMN torace valoare superioara

Tipuri de pericardita
Pericardita virala: cea mai frecventa

Pericardita bacteriana: prin contiguitate de la un proces pneumonic adiacent - poate rezulta din ruptura abceselor perivalvulare - clinic: frison solemn+ febra inalta forma fulminanta tamponada cardiaca
Pericardita tbc: 1-8% dintre pacientii cu TBC pulmonara - forma subacuta sau cronica : febra , stare generala alterata

Pericardita constrictiva: stadiul final al inflamatiei pericardului. - cele mai frecvente cauze
idiopatica postchirurgie Postiradiere

- FP: fibroza densa, calcificari, aderente compliantei cavitatilor cordului PVC si la niv. Vv pulmonare semne de ICC - clinic: predomina semnele de IC dr.

- RMN>CT pt. examinarea pericardului,dar - CT>RMN pt evidentierea calcificarilor

Pericardita acuta recurenta:

Pericardita idiopatica si pericardita de etiologie virala evolueaza cel mai frecvent cu pusee acute alternand cu perioade de acalmie. Nu se asociaza cu disfunctie miocardica. Pericardita idiopatica recurenta nu evolueaza cu constrctie Orice tip de pericardita poate recidiva.

Tratament:
AINS Ibuprofen in doze mari 300-600mg la fiecare 6-8 ore zile/sapt - poate reduce frecv. recurentelor Aspirina- preferata in pericardita asociata cu IMA COLCHICINA poate preveni recurenta pericarditelor idiopatice sau virale doza 0,5-1 mg x 2, I zi , apoi 0,5mg/zi 3 luni r.adv rare: supresie medulara, hepatotoxicitate, miotoxicitate controversata nu exista studii suficiente CORTICOTERAPIA: - Doze mari: 1-2 mg/kg/zi - numai daca pacientii sunt refractari la AINS sau colchicina - Este cel mai des asociata cu aparitia recurentelor - avantajul remiterii imediate a simptomatologiei -este preferata - Reactii adverse importante pe termen lung.

Tratament etiologic:
Pericardita bacteriana: antibioterapie cu spectru larg, asociere a 2-3 antibiotice cefalosporine gen. II-III + aminoglicozid

Pericardita TBC: tuberculostatice

Pericardita AI: corticoterapie sau imunosupresive

Tratament chirurgical:
Pericardiocenteza in scop diagnostic nu se face de rutina - se impune in tamponada cardiaca - drenaj continuu pt 3-4 zile in pericardita purulenta

Pericardectomie in pericardita constrictiva - tamponada cardiaca recidivanta - absenta raspunsului la tratamentul medicamentos

Prognostic:
- Excelent la majoritatea pacientilor cu pericardita recurenta idiopatica. - Rezervat in tamponada cardiaca

Complicatii:
- Insuficienta cardiaca acuta hipodiastolicatamponada cardiaca - Tulburari hemodinamice