Reglarea ventilatiei Ventilatia este reflexa, automata/voluntara, sub controlul grupurilor neuronale din SNC.

Arcul reflex: - senzori in SNC si in interiorul aparatului respirator si in afara acestuia (c emoreceptori, mecanoreceptori, baroreceptori! - centri nervosi principali in trunc iul cerebral (bulb, punte! - centri nervosi superiori ( ipotalamus, sistem limbic, scoarta cerebrala! - efectori: musc ii respiratori - cai aferente: n. ", #" - cai eferente: n. " Necesitatea modularii ventilatiei in acte de tipul: - fonatie - deglutitie si voma (comportament alimentar! - actul digestiv (o parte din actul motor digestiv!: exista intersectie intre calea respiratorie si cea digestiva$ conexiunile dintre centrii deglutitiei si cei ai vomei (aflati in trunc iul cerebral! cu grupul respirator dorsal asigura apnee cu inc iderea glotei in timpul deglutitiei si vomei - controlul glotei e alterat in timpul si imediat dupa anestezia generala si de asemenea la persoanele in varsta. %in acest motiv, ingestia de alimente la aceste categorii de persoane poate fi insotita de devierea fragmentelor alimentare catre calea respiratorie &' poate aparea pneumonie de aspiratie - ventilatia trebuie sa fie coordonata in raport cu fonatia si in raport cu unele acte care tin de fonatie si anume interpretarea muzicii (vocala sau instrumentala!, care trebuie sa atraga dupa sine coordonare respiratorie foarte riguroasa. - in cazul imersiei fara ec ipament autonom (max ( minute ) la pescuitorii de perle! - respiratie de tip lamaze (exercitiu respirator facut de femeile insarcinate ) respiratie cu frecventa mare si amplitudine redusa! - in functie de efortul fizic (tipul si intensitatea si durata acestui efort! Centrii neuronali din trunchiul cerebral *a nivelul bulbului: - grupul respirator dorsal (+,%!: - grupuri neuronale de-o parte si de alta a liniei mediane$ vin fibre #" si " - grupul respirator ventral (+,V!: coloane neuronale pe aproape toata lungimea bulbului *a nivelul puntii: - centrul pneumotaxic in portiunea rostrala - apneustic (pus in evidenta doar la animale! in partea caudala a puntii GRD - centru respirator cu activitate automata care asigura ritmicitatea ventilatiei - in substanta reticulata bulbara - asociat cu nucleul tractului solitar (mai precis, nucleu pre./01#N+2,!$ la acest nivel exista: - neuroni senzitivi - interneuroni (fac legatura intre senzitivi si motori! - neuroni motori - neuronii de la acest nivel sunt neuroni cu activitate de pacema3er (cu activitate automata! care controleaza ventilatia spontana, au activitate periodica, trimit impulsuri pe calea nervului vag la motoneuronii nervilor frenici din coarnele anterioare ale maduvei spinarii cervicale (C4-C5!. 6ctivitatea lor poate fi modulata de semnale care vin din zonele descrise (de la ", #", ipotalamus, centru pneumotaxic, scoarta cerebrala, etc.! - functii senzitive, de integrare si motorii GRV - 4 segmente: - portiunea rostrala (segmentul superior!, reprezentata de nucleul ambiguu, cu functie predominant expiratorie$ trimite eferente spre portiunea caudala a acestui grup si spre neuronii premotorii din +,V

- portiunea intermediara a coloanei de neuroni, cu functie inspiratorie predominant$ sustine alaturi de +,% ritmul respirator$ trimite eferente spre #" si " - portiunea caudala, reprezentata de nucleul retroambiguu, cu functie expiratorie (permite functionarea controlata a expirului fortat!$ trimite eferente spre motoneuronii intercostalilor interni, musc ilor abdominali Centrul pneumotaxic - se afla in portiunea rostrala a puntii - are conexiuni cu +,% - in iba motoneuronii inspiratori (descarcarea lor opreste inspirul si permite expirul! - in functie de frecventa de stimulare, durata inspirului poate varia (7,5-5s! si frecventa respiratorie variaza (5-87 miscari/min! - in mod normal, neuronii din +,% au activitate de rampa, adica descarca cu frecventa din ce in ce mai mare timp de -s si se produce inspirul si isi opresc activitatea in urmatoarele 4s, deci permit expirul. 6cest centru (C9! permite ca frecventa ventilatiei sa oscileze intre 5 si 57 de miscari/min$ un stimul puternic &' scurtarea insp, stimul slab &' prelungirea insp - respiratia de tip apneustic (descrisa la primul curs! apare in momentul in care se face o sectiune in portiunea mi:locie a puntii a.i. practic se intrerupe conexiunea intre C9 si +,% -' miscari respiratorii ample, lente, prelungite, cu intreruperea brusca a inspirului 2xista conexiuni si cu alti centri nervosi: - centrii termoreglatori din ipotalamus, a.i. expunerea la mediu ipertermic trimite din ipotalamus semnale stimulatoare spre +,% (vetilatia creste! in timp ce expunerea la frig scade ventilatia. (2 vorba de conservarea / pierderea caldurii. 6nimalele care nu au glande sudoripare nu pot pierde caldura!. sistemul limbic, adica zona din SNC care asigura integrarea psi ocomportamentala a functiilor vegetative$ in acest context, emotiile pozitive, placute produc o crestere a ventilatiei in timp ce emotiile cu conotatie negativa foarte intense pot produce apnee de moment - scoarta cerebrala (fibre corticospinale care influenteaza neuronii motori! - centrul deglutitiei Aferente toraco-pulmonare %in periferie exista receptori la nivelul aparatului respirator: - pulmonari: - fibre mielinizate - receptori cu adaptare lenta - receptori cu adaptare rapida - fibre nemielinizate - extrapulmonari Receptorii pulmonari cu fibre mielinizate cu adaptare lenta - se gasesc in :urul musculaturii netede a bron iolelor terminale - isi trimit aferentele prin n. " - sunt mecanoreceptori, care reactioneaza la distensia plamanului - exista reflex de inflatie pulmonara (;ering-.reuer! si de dezinflatie pulmonara (;ering-.reuer inversat - reflexul de inflatie (;ering-.reuer!: - in momentul inspirului, prin distensia plamanului (creste volumul acestuia!, mecanoreceptorii trimit semnale in ibitoare catre +,%, prin n. " &' inspir limitat - este functional la animale si la copilul mic$ la adulti devine operational pt V,C foarte mari ('<777 ml! - reflexul de dezinflatie (;ering-.reuer inversat!: - invers, in expir, se golesc alveolele, volumul plamanului scade, receptorii de distensie nu mai sunt stimulati, nu mai trimit impulsuri vagale Receptorii pulmonari cu fibre mielinizate cu adaptare rapida - sunt c emoreceptori (receptori de iritatie!

- dispersati in parenc im - reactioneaza la substante c imice eliberate local ( istamina si prostaciclina! - raspunsul ventilator la stimul: tuse, ipersecretie de mucus, bron ospasm (reactii de aparare locala impotriva substantelor iritante! Receptorii pulmonari cu fibre nemielinizate - sunt c emoreceptori - sunt situati in :urul capilarelor pulmonare (se mai numesc receptori = (:uxtacapilari!! - raspund la substante eliberate local (bradi3inina, serotonina! si in alate - raspuns ventilator (nu mai e c iar adaptativ!: apnee, ta ipnee, ipersecretie de mucus, bron ospasm, ipotensiune arteriala cu bradicardie - e un reflex asemanator cu reflexul .etzolg-=arric (reflex coronarian! care se manifesta in anumite cazuri de infarct miocardic (cei cu ipotensiune si soc cardioaccelerator! Receptorii extrapulmonari 2xista receptori in caile respiratorii superioare: supraglotici si subglotici. 6cestia sunt in general receptori de iritatie (raspund la substante straine in alate: particule, gaze!. 6mbii produc tuse. Stimularea celor supraglotici, insa, poate fi urmata de apnee prelungita. >nul dintre stim puternici pt ac zona receptoare e cloroformul (a fost anestezicul folosit in operatii pe front$ e greu de folosit ) reactie nedorita$ nu se mai fol in anestezia umana medicala!. Receptori in afara aparatului respirator - fusurile neuromusculare din musculatura respiratorie reactioneaza la intindere, limitand amplitudinea inspirului - aferentele de la nivelul tendoanelor, articulatiilor, musculaturii sc eletice$ proprioreceptorii au rol de start (adaptarea ventilatiei fata de debutul efortului fizic! si sustin ventilatia crescuta in timpul efortului fizic - aferentele de la nivelul tractului gastro-intestinal: zonele supra/subdiafragmatice -' disconfort abdominal &' iperventilatie (asociere intre n vag si distributia sa pe tractul +# importanta si in reglarea ventilatiei! - implicatii intre stimularea n. sciatic si ventilatie ) sciatalgiile sunt relativ frecvente$ pe moment limiteaza ventilatia - baroreceptorii arteriali, respectiv cei localizati la bifurcatia carotidei comune si in crosa aortei$ raspunsul baroreceptorilor e pus sub semnul intrebarii din cauza localizarii apropiate de c emorecept, dar s-a constatat ca in caz de ipertensiune ventilatia scade, iar in ipotensiune creste, pentru ca timpul de circulatie in ipotens creste &' aportul de ?- la tesuturi e scazut Cea mai importanta modificare care moduleaza ventilatia este determinata de stimulul chimic. Stimulii c imici in iba variatiile presiunilor partiale de C? -, ?-, modificarile de p; si ale potasemiei. 2xista chemoreceptori: periferici si centrali Chemoreceptorii periferici - localizare asemanatoare cu cea a baroreceptorilor ) crosa aortei (n. "! si bifurcatia carotidei comune (n. #"! Glomusul carotic - la acest nivel debitul circulator este foarte mare (-777 ml/min/<77g tesut! &' ? utilizat de zona respectiva este cel dizolvat fizic in plasma - extractia tisulara de ?- e foarte mare (asemanator miocardului! - exista celule glomice de tip # si ## - prezinta capilare fenestrate (cu permeabilitate foarte mare! - inervatie simpatica si parasimpatica, senzitiva - trimit fibre simpatice si parasimatice postganglionare Celulele glomice de tip I - celule receptoare - origine neuroectodermala

- structura asemanatoare cu celulele cromafine din @S,, secreta in special catecolamine$ odata stimulate, determina eliberare de 6c , dopamina, noradrenalina, substanta 9 - stimularea se face sub efectul dopaminei, scaderii presiunii de ? -, cresterii presiunii de C?-, cresterea temperaturii locale, cresterea concentratiei de A B si cresterea concentratiei de ;- (acidoza! - canalele volta:-dependente si de AB depind de ipoxie - ipoxia scade permeabilitatea canalelor &' ipopolarizare cu atingerea pragului la care se desc id canalele de Ca-B volta:-dependente - cresterea concentratiei de Ca-B intracelular &' degranularea granulelor cu catecolamine (intrarea Ca in cel permite depolarizare si exocitoza dopaminei care activeaza terminatiile vagale si determina cresterea ventilatiei! Celulele glomice de tip II - de sustinere (celule gliale! - inervatie S si 9s Stimulii celulelor glomice de tip I - ipoxia: - raspuns particular: raspuns la modificarile de presiune partiala a ?- in cazul anemiei (pres partiala a ? - scazuta! sau in intoxicatiile cu C?, desi continutul total de ?- e scazut, presiunea lui plasmatica e normala si asta face ca aceasta zona c emoreceptoare sa nu fie stimulata, in anemie nu se produce iperventilatie - in cazul cresterii diferentei arterio-venoase de ?- (in efort fizic, desi se mentine p?-, se mentine iperventilatia$ creste timpul de circulatie, celulele sunt stimulate, creste ventilatia! - cat timp presiunea partiala de ?- oscileaza intre 577 mm;g (improbabil! si C7 mm;g (adica mom in care ;b are ? - C7D! frecventa de descarcare a c emoreceptorilor periferici e foarte mica si scade foarte putin. %in mom in care pres de ?- scade sub C7 mm;g, frecventa de descarcare creste brusc, devine o linie aproape verticala - ipercapnia - reprezinta cresterea pres C? -$ stimuleaza c emoreceptorii periferici, dar stimulul e mult mai slab decat in cazul c emoreceptorilor centrali - c emoreceptorii periferici nu prezinta adaptare la ipercapnie - creste ventilatia cu -7D - acidoza - stimuleaza zonele periferice - ipopolarizarea scade influenta canalelor AB Chemoreceptorii centrali - se afla in portiunea ventrala a bulbului, separati de mediul intern (sange! prin bariera emato-encefalica (grad scazut de permeabilitate! &' compozitia *C, variaza mai putin si mai greu fata de compozitia mediului intern. 9rin bariera, ; - nu trec (permeabilitate aproape nula!, dar exista o permeabilitate foarte mare pentru C? - (odata intrat, se idrateaza, datorita prezentei an idrazei carbonice &' ; -C?4, care disociaza in protoni si ;C?4-, protonii stimuleaza c emoreceptorii centrali &' stimulare +,% &' cresterea ventilatiei! - au capacitate de resetare/adaptare in ipercapnie cronica &' la cei cu ipoxie si ipercapnie (afectiune .9C? (bron opulmonara cronica obstructiva!! nu se mai sesizeaza ipercapnia$ cei periferici au doar -7D din acest raspuns - sensibilitatea la C?- scade la persoanele in varsta, la sportivii de performanta in repaus, in timpul somnului C emoreceptorii centrali au capacitatea de resetare, de adaptare la ipercapnia cronica. 6u o limita de raspuns la ipercapnie, limita care e undeva la valoarea presiunii alveolare de C?- pe de o parte$ a doua limita: o concentratie mare de C? - dizolvata determina narcolepsie (in ibarea tuturor neuronilor din SNC! cu pierderea constientei.

#onii de idrogen in mod direct nu influenteaza comportamentul c emorecept (nu traverseaza bariera!. ?-: in ipoxie c emoreceptorii centrali deprima ventilatia ca si celelalte functii neuronale. ormonii implicati in reglarea respiratiei ;ormoni sistemici implicati in reglarea respiratiei 9rogesteronul 2ritropoietina !rogesteronul stimuleaza direct prin intermediul +,% ventilatia &' ipocapnia (alcaloza respiratorie! &' iperexcitatie neuronala &' tonus mai bun decat la acidoza. 9ersoanele de sex feminin beneficiaza de acest lucru in special in - momente: faza luteala a ciclului ovulator si sarcina, mai ales ultimele - trimestre: o ventilatie in exces produce ipocapnie, ipocapnia determina alcaloza si alcaloza creste tonusul general al persoanei, femeile insarcinate sunt mai relaxate in ultima parte a sarcinei si pers care vorbesc mult si care de asemenea iperventileaza intra si ele in alcaloza. 2ritropoietina stimuleaza eritropoieza si, indirect, transportul de ? -. 2ritropoietina stimuleaza ventilatia atat prin mecanism central (+,%! cat si prin efect asupra c emoreceptorilor periferici. Acte care implica manevre respiratorii sunt: 0use Stranut Sug it Cascat ?ftat "usea consta intr-o miscare expiratorie fortata care initial se face cu glota inc isa astfel incat presiunea intrapleurala poate a:unge la <77mm;g. 6poi glota se desc ide brusc si aerul e expulzat cu viteza de EC5 3m/ . Stranutul este un act expirator asemanator tusei, doar ca se face de la inceput cu glota desc isa. #n stranut nu se poate clipi. 0usea si stranutul reprez acte reflexe de protectie a aparatului respirator impotriva corpilor straini in alati si de asemenea o modalitate de a indeparta secretiile in exces. Sughitul este o miscare inspiratorie brusca in timpul careia glota se inc ide brusc si provoaca zgomotul caracteristic. Sug itul are, printre altele, cauze ca: iritatia tractului +# mai ales zone din apropierea diafr, mai ales subdiafragmatic. ? tulbulare digestiva (iritatie prin iperaciditate! poate produce sug it. %e obicei sug itul e tranzitor: se prod apnee cateva sec / apa rece pt rezolvare. 2xista si sug it cronic -' analgezice. Cascatul si oftatul constau in inspir amplu prelungit. 6u existat si exista in cont multe teorii in leg cu declansarea: cea mai vec e sustinea ideea ca la un mom dat un numar mare de alveole se colabeaza (atelectazie alveolara - colaps! si atunci inspirul profund desc ide aceste alveole. 0eoria poate sa fie sau nu adevarata dat fiind ca acest cascat se regaseste inclusiv la pesti si la om si la mamifere, inclusiv in V#> se manifesta actul cascatului. 6lta :ustificare: scaderea oxigenarii cerebrale. Cascatul e categoric un act comportamental prin care indivizii aceleasi specii comunica Adaptari ventilatorii adaptarea la efortul fizic o presupune cooperarea dintre adaptarile ventilatorii si circulatorii astfel incat sa fie asigurate suplimentul de ?-, eliminarea de C?- produs in cantitati mai mari, eliberarea de caldura o diferenta p?- dintre alveole si sangele venos creste in - etape: intai creste brusc si semnificativ la debut (creste ? -, scade C?-! apoi creste lent in functie de intensitatea efortului

o pe masura ce efortul continua, formarea de acid lactic duce, prin tamponarea acestuia, la cresterea C?- format &' stimularea ventilatiei, care readuce C?- la normal (tamponare izocapnica! &' iperventilatie in efort fizic o la sfarsitul efortului fizic, ventilatia scade in - etape: brusc, dar fara a a:unge la nivelul de repaus, apoi lent, pana se plateste datoria de ? - (tot acidul lactic este tamponat sau transformat epatic in acetil-Co6!$ aceasta datorie poate fi platita c iar intr-un interval de E7 de minute$ 0esuturile limiteaza aportul aerob. *a nivelul lor se produc modificari in sensul cresterii numarului de capilare desc ise &' difuzia ? -, nu se modifica capacitatea mitocondriilor de a prelua ?- &' factorul limitant e utilizarea tisulara a ?-. ipoxia reprez scaderea pres part de ? - la nivelul tesuturilor. ;ipoxia dpdv al mecanismului de producere se imparte in: ;ipoxie ipoxica ;ipoxie anemica ;ipoxie stagnanta ;ipoxie istotoxica ipoxia histotoxica - apare in conditiile in care p? - in sangele arterial si saturatia in ? - a ;b sunt normale dar tesutul e incapabil sa preia ?- citocromii sunt intoxicati cu substante, se afla in imposibilitatea de a preluia ?- situatie intalnita in intoxicatia cu cianura -' moarte violenta, rapida ipoxia stagnanta - apare cand timpul de circulatie creste si viteza de circulatie scade &' aport redus de ?- exista in boli de insuf cardiaca ) ipox generalizata/localizata, expunere la frig ipoxia anemica ;ipoxia anemica se intalneste ori de cate ori transportul ? - pe ;b e limitat, deci nu se modifica presiunea partiala de ?-, se modifica cantitatea totala. %aca e vorba de anemie adevarata exista un mecanism de adaptare al ematiei (al ;b! in sensul ca creste cantitatea de -,4-%9+ si curba se deplaseaza la dreapta si ;b are posibilitatea sa dea mai mult ?- tesutului. %eci o pers anemica nu are probl in repaus. >n tip de ipoxie considerat anemic e cel din intox cu C?: desi exista suficienta ;b, nu toata poate transporta ?-. 9res partiala de ?- e normala. #ntoxicatia cu C? determina ca ;b sa-si deplaseze curba la stanga (anormal! -' ;b care cedeaza ? - mai greu. #ntoxicatia cu C?: propr C? de a bloca ;b a fost fol pt prima oara in antic itate de grecii romani care isi executau prizonierii in ac mod. 6ceasta intoxicatie poate fi cronica si acuta. Cea acuta devine periculoasa in momentul in care cD de C? alveolar depaseste 7,8D si este letala cand cantitatea de carboxi emoglobina depaseste F7D din totalul ;b. Cea cronica o fac pers expuse in mod repetitiv pe timp indelungat la atmosfera cu C?. 6semenea pers sunt de ex minerii. @anifestarile intoxicatiei cronice sunt predom neurologice si subiectul respectiv manifesta simptome de 9ar3inson (tremor al extremitatilor!. ipoxia hipoxica ;ipoxia ipoxica presupune scaderea presiunii partiale de ? - din sange. 2ste tipul de ipoxie prin definitie generalizata. 2a poate sa apara in bloc alveolo-capilar (cand nu poate difuza ?-!, cand suntul dreapta-stanga creste masiv (admin de ? - nu foloseste!, expunere la altit ridicata (pres atmosf scazuta -' scaderea pres partiale!. Simpt: raul acut (dispare dupa 4-8 zile!, adaptarea pe termen scurt ( iperventilatie!, cresterea capacitatii tesuturilor de a prelua ? - si cresterea producerii de eritrocite prin 2po. scaderea acutitatii viz. *a 4777m altit pres partiala de ? - in alv e de C7 mm;g ) limita minima la care oxigenarea ;b e acceptabila (E7D!. *a 4F77m altit apar simptome de tip iritabilitate$ la 5577m altit simptomatologia e severa si la C-77C477m in general se pierde constienta. 0recerea brusca la altitudine mare -' stres (6%;, catecolamine, cortizol,etc.!. 9ersoane expuse &' edem pulmonar sau cerebral.

?mul are capac de adptare la modif de altit: reguli: - pt o etapa de ascensiune nu se depasesc -777m - la ac nou eta: persoana ramane 5 zile - apoi poate trece la urm etapa #demul cerebral apare ca urmare a scaderii ?- tisular, care duce la ipoxie tisulara, care produce dilatatie -' autoreglarea debitului. %aca capacitatea de autoreglare e depasita, fluxul creste, tensiunea creste, desi se prod filtrare in exces a *C,. #demul pulmonar: arterele si arteriolele din circulatia pulmonara sunt mai sarace in pereti musculari &' reactia de vasoconstrictie pt a bloca intrarea sangelui in capilare e limitata si creste debitul circulator in ele. Semnele pot fi contracarate prin: - scoaterea din mediu (coborare la altit scazuta! daca e posibil - admin de acetalcoolamida (G! ) blocant al an idrazei carbonice$ regleaza eliminarea de apa si bicarbonat prin rinic i - admin de blocanti ai canalelor de Ca de tipul nifedipinei - admin de preparate cortizolice pt ca scad permeab capilarelor - admin de ?- la ora actuala in statiunile de lux exista de:a camere iperbare (pres mai mare decat la acea altit! 2xcesul de oxigen produce radicali liberi de tip ion superoxid si apa oxigenata, care determina cresterea apoptozei celulare si a reactiilor iritative ale cailor respiratorii superioare (congestie nazala, uscarea gatului, leziuni la nivelul epiteliului alveolar, scaderea activitatii macrofagelor, a cantitatii de surfactant!. ?- iperbaric (8-C atm! -' simptome narcoleptice de toxicitate, iritabilitate, tremor, convulsii ?- este folosit si in scop terapeutic: efect bun la .9C?. ? - iperbar nu '4atm -' terapie (pe termen scurt! pentru gangrena gazoasa, intoxicatie cu C?, anemie post emoragica foarte severa, necroza congenitala de cap de femur.

Respiratia hipobarica$ - C eHene-Sto3es: apnee de somn (apare in insuficienta cardiaca, cu timp de circulatie mare, leziuni cerebrale, apare spontan la persoane aparent sanatoase cu sensibilitatea cerebrala la C?- mai mica! #n apneea de somn scade tonusul genioglosului, subiectul face efort respirator, se trezeste brusc, respira de cateva ori normal, adoarme din nou (creste C? - plasmatic! &' capacitate lenta de a reactiona. Respiratia hiperbarica$ - inot, scuba - presiunea creste cu < atm/<7 m de imersie in apa sarata si cu < atm/<7,8 m apa dulce - amestec cu -7D ?- dezvolta o presiune partiala de 5 ori mai mare - N- in cantitate mare se dizolva &' betia adancurilor (simptome asemanatoare intoxicatiei cu alcool! &' este inlocuit cu ;e %aca se intra in imersie cu aparat scuba, in fct de adancime se admin gaze sub pres corespunzatoare. *a 5 atm cu o cD de -5D ? - se poate face sindr toxic neurologic. S-a incercat sa se introduca amestecuri gazoase mai sarace in ?-. N-: se afla sub pres f mare in alv, trece in tesut -' betia adancurilor: persoana e euforica, incapabila sa aprecieze corect situatia in care se afla dar isi pastreaza dexteritatea. ,isca sa stea in imersie mai mult decat e cazul si sa nu mai poata iesi. S-a incercat inlocuirea N- cu ;eliu/neon/xenon etc. *a eliu se pastreaza capacitatea intelectuala, dar se pierde dexteritatea.