Utilizarea unei paste de dinti cu efect de albire pentru controlul aparitiei discoloratiei clorhexidinice

Unul dintre factorii majori care determina reticenta practicienilor in a prescrie utilizarea clorhexidinei este dezvoltarea consecutiva a coloratiilor extrinseci. In scopul de a evalua eficienta unei paste de dinti cu efect de albire in controlul aparitiei coloratiei date de clorhexidina, un lot format din 57 de subiecti a fost supus clatirilor orale de 2 ori/zi cu solutie de clorhexidina. In acest interval jumatate din subiecti au efectuat periajul cu o pasta de dinti cu efect de albire, iar cealalta jumatate cu o pasta de dinti fluorurata obisnuita. Gradul de coloratie a fost evaluat la , 2 si ! luni interval folosind un indice standard cu 2 componente" unul cu parametrii pentru intensitatea culorii, iar celalalt pentru procentul suprafetelor dentare care prezinta discoloratii. #uprafetele vestibulare au acumulat mai putine coloratii decat suprafetele lin$uale. %entru multe, chiar daca nu pentru toate suprafetele si in timpul majoritatii, chiar daca nu a tuturor intervalelor de timp, $rupul care a utilizat pasta de dinti cu efect de albire a experimentat mai putine discoloratii. In concluzie, este avantajos sa recomandam o pasta de dinti cu efect de albire care si&a demonstrat eficienta in eliminarea discoloratiilor atunci cand prescriem clatiri cu clorhexidina. #atisfactia imbunatatita a pacientului va duce la cresterea acceptabilitatii tratamentului antimicrobian. Introducere' Istoric, clorhexidina a fost considerata ca un a$ent antimicrobian de control al placii si $in$ivitei si$ur si eficient. (ceste avantaje au rezistat probei timpului, clorhexidina fiind inca privita ca cel mai eficient a$ent chimic anti&placa. )onform lui (dd*, +clorhexidina nu a fost depasita ca eficienta de nici un alt a$ent chimic anti&placa, cu toate ca au aparut diversi alti compusi eficienti+. #imilar, ,ones a aratat ca + dupa 2- de ani de utilizare de catre comunitatea stomatolo$ica, clorhexidina este recunoscuta ca standardul de aur fata de care sunt comparati toti ceilalti a$enti anti&placa+. )u toate acestea, efectul secundar al dezvoltarii coloratiilor extrinseci care rezulta din folosirea clorhexidinei ramane sin$ura limitare majora in utilizarea ei pe termen lun$. (cesta a fost aspectul care a stat la baza a numeroase studii si controverse de specialitate. .iverse explicatii ale mecanismului de dezvoltare a coloratiilor extrinseci au fost postulate. #&a su$erat ca discoloratia este data de compusi ce provin dintr&o serie deractii chimice intre zaharuri si aminoacizi. (ceasta reactie este definita ca reactia non&enzimatica de oxidare, intalnita de asemenea in cazul alimentelor bo$ate in carbohidrati si zaharuri, cum ar fi merele si cartofii. /ecanismul colorarii a fost de asemenea descris ca rezultat al reactiei de precipitare locala

dintre clorhexidina fixata pe dinte si diverse substante cromo$ene din alimente si bauturi. %entru a contracara limitarea utilizarii clorhexidinei, numeroase studii au incercat sa examineze diverse sisteme si metode de control al procesului de colorare. (cestea au inclus' $ume de mestecat, spra*&uri si $eluri, o formula mai putin concentrata, inlocuirea clatirii de seara cu cea de dimineata, incorporarea clorhexidinei in paste de dinti, utilizarea unei periute sonice, clatiri cu solutii oxidante, paste de dinti anti&tartru si paste de dinti cu efect de albire. )ele mai multe studii realizate cu paste de dinti cu efect de albire au examinat procentul de indepartare a coloratiilor extrinseci dupa inducerea voluntara a procesului de coloratie. #tudiul de fata examineaza capacitatea de prevenire a depunerii initiale si nu indepartarea coloratiei extrinseci preexistente. /ateriale si metode #ubiectii au fost selectati prin screenin$, pe baza urmatoarelor criterii' varsta 0& 15 ani, tendinta vizibila de dezvoltare a coloratiilor extrinseci, absenta afectiunilor periodontale avansate, absenta restaurarilor anterioare din portelan sau compozit si prezenta dentitiei naturale. 52 de adulti au intrat in studiu. 3oti subiectii au beneficiat de periaj si detartraj profesional la inceputul studiului. 3oate coloratiile extrinseci si depozitele vizibile de tartru au fost indepartate si s& au consemnat in fise toate ariile cu coloratii intrinseci preexistente. #ubiectii au primit indicatii de periaj complete 4de 2 ori/zi5. ,umatate dintre subiecti au primit o periuta de dinti manuala 46lend&a&med/)rest )omplete, %rocter7Gamble )incinnati, 8hio5, iar cealalta jumatate o alta periuta de dinti. ,umatate din subiecti au primit o pasta de dinti cu efect de albire 46lend&a& med/)rest 9xtra :hitenin$, %rocter7Gamble )incinnati, 8hio5, in timp ce cealalta jumatate a lotului a primit o pasta de dinti obisnuita 46lend&a&med/)rest )avit* %rotection, %rocter7Gamble )incinnati, 8hio5. %rodusele au fost distribuite in tuburi fara etichete, fiind un studiu dublu&orb. Grupurile au fost selectate la intamplare. ;a inceputul studiului, toti subiectii au primit rezerva pentru o luna de apa de $ura cu -. 2< clorhexidina 4%eridex5. Instructiunile au precizat clatiri imediat dupa periaj cu aceste solutii, dimineata dupa micul dejun si seara inainte de culcare. #ecventa de periaj/clatire a fost urmata pentru a simula instructiunile pe care le primesc cei mai multi pacienti carora li se recomanda clatiri cu clorhexidina pentru tratamentul $in$ivitei. %entru a incuraja participarea activa, subiectilor li s& au dat calendare pentru a nota fiecare secventa zilnica. #ubiectii au revenit la control la fiecare , 2 si ! luni de la momentul initial. ;a fiecare din aceste vizite, au primit stocuri suplimentare de paste de dinti si ape de $ura, au fost realizate foto$rafii intraorale si s&a evaluat dezvoltarea coloratiilor extrinseci. )oloratiile au fost evaluate luand in considerare 2 parametrii' intensitatea culorii si procentul

din suprafata dentara acoperita de coloratii. (u fost inclusi toti dintii naturali. Intensitatea a fost evaluata pentru urmatoarele suprafete'
1.

suprafata disto&vestibulara 2. = fetei vestibulare 3. suprafata mezio&vestibulara 4. suprafata disto&lin$uala 5. = fetei lin$uale 6. suprafata mezio&lin$uala

( fost utilizata o scala de intensitate a culorii cu 5 $rade'

1. 2. 3. 4. 5.

. - & nici o coloratie 2. coloratie usoara !. coloratie moderata >. coloratie inchisa 5. coloratie extrem de inchisa

.upa evaluarea la ! luni, dintii tuturor subiectilor au fost redetartrati si periati profesional pentru a indeparta orice coloratie extrinseca acumulata. ?ezultate .in cei 52 de subiecti care au inceput studiul, 57 l&au terminat. Grupurile au fost diferentiate numai tinand cont de pastele de dinti diferite folosite, intrucat nu s&au constatat diferente evidente in privinta periutelor de dinti folosite. 8 alta tendinta constatata a fost ca suprafetele vestibulare au prezentat mai putine coloratii decat cele lin$uale 4vezi 3abelul 5. (ceste diferente au persistat de&a lun$ul intre$ului studiu, pentru ambele tipuri de paste de dinti, atat in privinta intensitatii culorii, cat si a procentului din suprafetele dentare acoperite. .e asemenea, pasta de dinti cu efect de albire a prezentat scoruri mai scazute de colorare in toate cele ! momente de examinare. .iscutii Un produs exterm de eficient, asa cum este clorhexidina, isi poate pierde statutul daca pacientii sunt reticenti la folosirea ei datorita potentialului efect secundar de colorare. 8rice metoda de prevenire a discoloratiei induse de clorhexidina are valoare doar daca incurajeaza si convin$e practicianul sa o recomande. 9valuarea discoloratiei este intotdeauna dificil de realizat. 3rebuie luate in considerare aspecte le$ate de acoperire si intensitate a culorii. In diferite studii de investi$are a discoloratiilor a fost utilizata o lar$a varietate de indici. Unele studii au evaluat procesul cu ajutorul unui minicalculator sau fotometric cu un colorimetru. In realitate, semnificatia clinica este cel mai important aspect, pentru ca acesta este parametrul folosit de pacienti in decizia de a nu urma un

tratament care ar putea produce coloratii dentare secundare. Un alt aspect imporatnt este simplitatea tehnicii. (ceasta pentru ca este foarte putin probabil ca pacientii sa accepte adau$area inca unui produs sau procedeu in ritualul i$ienei lor zilnice. )ei mai multi din pacientii care au nevoie de un tratament cu clorhexidina pentru diverse afectiuni $in$ivale sunt pacienti care nu au demonstrat ca sunt dispusi sa urmeze instructiuni corecte de i$iena orala zilnica. In acest caz, este mai mult ca si$ur ca inca un pas in plus de urmat pentru ei este un obicei care nu va fi adoptat. (vantajul de a avea o pasta de dinti care sa previna aparitia coloratiilor extrinseci induse de clorhexidina este ca nu pretinde etape suplimentare de urmat, incadrandu&se in stereotipia de i$iena zilnica. .in punctul de vedere al acceptabilitatii pacientului, exista de asemenea avantajul prevenirii aparitiei coloratiilor pe cale sa se formeze in locul incercarii de indepartare a coloratiilor deja formate. (ceasta va creste $radul de acceptabilitate. #tudiul descris a aratat ca in toate momentele de timp evaluate, suprafetele vestibulare au fost mai putin afectate ca intensitate si acoperire decat suprafetele lin$uale. (ceasta constatare a fost valabila in cazul ambelor paste de dinti evaluate, dar in mod special pentru pasta de dinti cu efect de albire. (lte studii au dus la constatari similare.6ollmer a concluzionat ca periajul cu o pasta de dinti anti&tartru produce o reducere semnificativa a coloratiilor de pe suprafetele vestibulare comparativ cu o pasta de dinti obisnuita. #emnificatia clinica a acestor descoperiri nu poate fi extrapolata. 9ste foarte probabil ca pacientii sa fie mult mai preocupati de aspectul estetic al coloratiilor depuse vestibular. .e asemenea, probabil ca pacientii au periat mai eficient zonele vizibile. 8bservatiile clinice su$ereaza ca in populatia $enerala coloratiile au predispozitie de formare pe fetele lin$uale din considerente anatomice sau datorita eficientei mai reduse a periajului. (nalizand intensitatea culorii dupa cele ! luni de studiu, s&au pus in evidenta diferente semnificative intre pastele de dinti folosite la nivelul = fetelor vestibulare si orale. /otivele pentru aceste rezultate merita sa fie examinate. )u toate ca adjuvantele periajului zilnic, cum ar fi folosirea atei dentare sau a altor dispozitive interproximale, nu au fost evaluate in acest studiu, este putin probabil ca subiectii respectivi sa prezinte obiceiuri de i$iena mai elaborate decat majoritatea populatiei. (ceasta presupusa lipsa a i$ienei atente in spatiile interproximale probabil ca a dus la acumularea coloratiilor in spatiile respective indiferent de tipul de pasta de dinti folosita. )u toate ca forma periutei de dinti 6lend&a&med/)rest )omplete este special conceputa pentru a patrunde in spatiile interproximale, nu a fost suficient pentru a surclasa lipsa i$ienei perfecte interproximale. (cest lucru ajuta in a explica de ce diferentele semnficative au fost constatate doar pe = fetelor vestibulare si orale, dar nu si pe cele mezio& sau distovestibulare, respectiv mezio& sau distolin$uale. %rivind scorurile combinate obtinute pe = fetelor vestibulare si orale, la ! luni scorul mediu de intensitate a culorii a fost . pentru pasta de dinti obisnuita si -.7! pentru $rupul care a folosit pasta de dinti cu efect de albire. (cest scor inseamna ca

$radul de coloratie al acestui ultim $rup a fost mai putin decat nivelul de +coloratie usoara+. Gradul de coloratie al primului $rup a fost cea mai mare decat +colratie usoara+, ceea ce se pare ca determina o diferenta clinica importanta pentru pacienti. ?ezultatele in privinta procentului din suprafata dentara acoperita de coloratii este ceva mai $reu de interpretat. (tat la luna, cat si la 2 luni, $rupul care a folosit pasta de dinti cu efect de albire a prezentat un procent mai scazut de suprafete dentare colorate fata de $rupul care a folosit pasta de dinti obisnuita. 9ste insa interesant de evaluat relevanta clinica a acestei diferente statistice. ;a luna, semnificatia clinica a 2.1< din dinte acoperit poate sa nu difere foarte mult de procentul de >.2< din dinte acoperit. #imilar, la 2 luni interval, ne putem intreba daca >. < acoperire poate fi semnificativ diferit de 1.2< pentru a multumi un pacient. 3otusi, este important sa tinem minte ca intensitatea culorii va avea impact asupra aspectului clinic al coloratiei, facand ca diferentele intre 2.1< si >.2<, ca si intre >. < si 1.2< sa fie clinic mult mai relevante in acele zone unde intensitatea culorii este mai mica. /otivul pentru care reducerea procentului de suprafete dentare colorate este mai mic poate fi inteles usor daca avem in vedere obiceiurile de periaj ale pacientilor. 9ste un fapt binecunoscut ca in $eneral, pacientii nu reusesc sa realizeze un periaj dentar eficient si complet prin cuprinderea intre$ii suprafete dentare. .atorita faptului ca pastele de dinti cu efect de albire isi exercita actiunea mai mult fizic decat chimic, periajul si produsul folosit trebuie sa ajun$a in contact cu coloratia pentru a avea efect. .upa luna a !a, suprafata lin$uala a fost sin$ura care a aratat o diferenta semnificativa in procentul din suprafata dentara colorata intre cele 2 $rupuri. )oncluzii )ea mai simpla solutie la problema coloratiilor extrinseci secundare atunci cand trebuie sa recomandam unui pacient clatiri cu solutie pe baza de clorhexidina este folosirea unui produs cu eficienta recunoscuta, usor de obtinut fara prescriptie medicala si care sa nu solicite efectuarea de catre pacient a unei etape suplimentare in i$iena orala zilinica. ?ecomandarea unei paste de dinti cu efect de albire a fost demonstrata ca fiind o solutie eficienta in momentul debutului tratamentului cu clorhexidina, reusind sa combine cerinta practicianului de nu fi nevoit sa faca compromisuri in tratamentul prescris cu $radul de acceptabilitate al pacientului. (ceasta in conditiile continuei noastre lupte profesionale de pastrare si recuperare a sanatatii orale a pacientilor nostri.

?eferinte biblio$rafice' . 2. @lotra ;, Gjermo G, ?olla G, et al. #ide effects of chlorhexidine mouthAash. #can , .en ?es 27 "72' 2& 25.

;Be C, #chiott )?, Glavind ;, et al. 3Ao *ears oral use of chlorhexidine in man 4I5. General desi$n and clinical effects. , %erio ?es 271" ' !5& >>. !. #chiott )?, 6riner :: 7 ;Be C. 3Ao *ears oral use of chlorhexidine in man 4II5 3he effect on the salivar* bacterial floA. , %erio ?es 271" ' >5& 52. >. #chiott )?, 6riner :: 7 DirEland ,, et al. 3Ao *ears oral use of chlorhexidine in man 4III5 )han$es in sensitivit* of the oral flora. , %erio ?es 271" ' 5!& 57. 5. /acEenzie I), FuEi D, ;Be C, et al. 3Ao *ears oral use of chlorhexidine in man 4G5. 9ffects on stratum corneum of oral mucosa. , %erio ?es 271" ' 15& 7 . 1. FuEi D, #chlenEer ?, ;Be C, et al. 3Ao *ears oral use of chlorhexidine in man 4GI5. 9ffect on oxidative enz*mes in oral epithelia. , %erio ?es 271" ' 72& 75. 7. #e$reto G(, )ollins 9/ 7 6eisAan$er 66. ( comparison of mouthrinses containin$ tAo concentrations of chlorhexidine. , %erio ?es 201"2 , #uppl 1' 2!&!2. 0. (dd* /. )hlorhexidine compared Aith other locall* delivered antimicrobials. ( short revieA. , )lin %erio 201" !4 -5' 257&1>. 2. ,ones, )G. )hlorhexidine' is it still the $old standardH %eriodontol 2--227" 5' 55&12. -. #mith (,, /oran ,, .an$ler ;G, et al. 3he efficac* of an anti&$in$ivitis cheAin$ $um. , )lin %erio 221"2!4 5' 2&2!. . @rancis ,?, Cunter 6 7 (dd* /. ( comparison of three deliver* methods of chlorhexidine in handicapped children' I. 9ffects on plaIue, $in$ivitis, and toothstainin$. , %erio 207"50475' >5 &>55. 2. ,enEins #, (dd* / 7 FeAcombe ?. )omparison of tAo commerciall* available chlorhexidine mouthrinses' II. 9ffects on plaIue reformation, $in$ivitis, and tooth stainin$. )lin %rev .ent 202" 415' 2&1. !. (dd* /, :ade :, Goodfield #. #tainin$ and antimicrobial properties in vitro of some chlorhexidine formulations. )lin %rev .ent 22 " !4 5' !&7. >. )harbonneau .;, #nider (G. ?educed chlorhexidine tooth stain covera$e b* seIuential administration of monoperox*phthalic acid in the bea$le do$. , .ent ?es 227"71425' 521&1- . 5. JanEell #; 7 9mlin$ ?). 9fficac* of cheAin$ $um in preventin$ extrinsic tooth stainin$. , )lin .ent 227"0415' 12& 72. 1. 9rnst )%, %rocEl D 7 :illershausen, 6. 3he effectiveness and side effects of -. < and -.2< chlorhexidine mouthrinses' a clinical stud*. Kuint Int 220"22475' >>!&>>0. 7. (dd* /, /oran ,, .avies ?/, et al. 3he effect of sin$le mornin$ and evenin$ rinses of chlorhexidine on the development of tooth stainin$ and plaIue accumulation. ( blind cross&over trial. , )lin %erio 202"2425' !>& >-.

,enEins #, (dd* / 7 FeAcombe ?. 3he effects of a chlorhexidine toothpaste on the development of plaIue, $in$ivitis and tooth stainin$. , )lin %erio 22!"2-4 5' 52&12. 2. 2. #anz /, Gallcorba F, @abre$ues #, et al. 3he effect of a dentifrice containin$ chlorhexidine and zinc on plaIue, $in$ivitis, calculus and tooth stainin$. , )lin %erio 22>"2 415' >! &>!7. 2-. 6ollmer 6:, #turzenber$er 8%, GicE G, et al. ?eduction of calculus and %eridex stain Aith 3artar&)ontrol )rest. , )lin .ent 225"14>5' 05& 07. 2 . 9mlin$ ?), #hi L, 7 JanEel #;. ?embrandt toothpaste' stain removal folloAin$ the use of %eridex. , )lin .ent 222"!425' 11&12. 22. Fordbo C. .iscoloration of human teeth b* a combination of chlorhexidine and aldeh*des or Eetones in vitro. #can , .en ?es 27 "72' !51&!1 . 2!. ,ensen ,9. 6indin$ of d*es to chlorhexidine&treated h*droxapatite. #can , .en ?es 277"05' !!>&!>-. 2>. (dd* /, %ra*tino #, 3a*lor ;, et al. (n in vitro stud* of the role of dietar* factors in the etiolo$* of tooth stainin$ associated Aith the use of chlorhexidine. , %erio ?es 272" >' >-!&> -. 25. Fordbo C, 9riEsen C/ 7 ?olla G. Iron stainin$ of the acIuired enamel pellicle after exposure to tannic acid or chlorhexidine' preliminar* report. #can , .en ?es 202"2-' 7& 2!. 21. Fordbo C, (ttranmadal ( 7 9riEsen C/. Iron discoloration of acr*lic resin exposed to chlorhexidine or tannic acid' a model stud*. , %rosth .en 20!">2' 21& 22. 27. (dd* /, /oran ,, FeAcombe ?, et al. 3he comparative teeth stainin$ potential of phenolic, chlorhexidine and anti&adhesive mouthrinses. , )lin %erio 225" 22!&220. 20. :arner ??, /*ers /), 6urns ,, et al. (nal*tical electron microscop* of chlorhexidine&induced tooth stain in humans' direct evidence of metal&induced stain. , %erio ?es 22!"20' 255&215. 22. Fathoo #(. 3he chemistr* and mechanisms of extrinsic and intrinsic discoloration. , (m .en (ss 227" 20' 1#& -#. !-. 9mlin$ ?, JanEell #, ,ohnson, 6, et al. )linical stain removal properties of a neA sonic toothbrush. , .en ?es 22>"7!' >!>. ! . (dd* /, (l&(rra*ed @ 7 /oran ,. 3he use of an oxidisin$ mouthAash to reduce stainin$ associated Aith chlorhexidine. , )lin %erio 22 " 0' 217&27 . !2. #chemehorn 6? 7 Cenr* G/. ( laborator* investi$ation of stain removal from enamel surface' )omparative efficac* of three electric toothbrushes. (m , .en 221"2' #2 &#2>. !!. Grossman 9, )ronin /, .emblin$ :, et al. ( comparative clinical stud* of extrinsic tooth stain removal Aith tAo electric toothbrushes 46raun .7and .25 and a manual brush. (m , .en 221"2' #25&#22. !>. 3illiss 3#I, #tach ., 7 )ross&%oline GF. Use of toothpicEs for chlorhexidine stainin$. , )lin %erio 222" 2' !20&>--. !5. Gerlach ?:, )ampbell #;, ,ones /6, et al. ?emoval of tooth stain b* a tartar control Ahitenin$ dentifrice. , .en ?es 220" 77' 2>5.

0.

!1.

Isaacs ?;, ,ones /6, 8Aens 3#, et al. %revention of tooth stain formation b* a tartar control Ahitenin$ dentifrice. , .en ?es 220 77' 2>7. !7. #tevens .%, 6uisoon ,), @inEelde* ,@, et al. ?emoval of lon$&standin$ tooth stain b* a tartar control Ahitenin$ dentifrice. , .en ?es 220 77' 2>1. !0. ,enEins #, (dd* / 7 FeAcombe ?. 3he effects of a chlorhexidine toothpaste on the development of plaIue, $in$ivitis and tooth stainin$. , )lin %erio 22!"2-' 52&12. !2. ;an$ F% 7 ?aber D. Use of oral irri$ators as vehicle for the application of antimicrobial a$ents in chemical plaIue control. , )lin %erio, 20 "0' 77& 00 >-. ;an$ F%, Cotz %, Graf C, et al. 9ffects of supervised chlorhexidine mouthrinses in children. ( lon$itudinal clinical trial. , %erio ?es, 202" 7' - & .