Preedintelui AO Concordia Proiecte Sociale Domnului Michael Zikeli de la ceteanul/a

CERERE pentru acordarea ser iciilor sociale

Su!semnatul/a domiciliat/ #n

" data naterii

ro$ s%mi acordai asisten social" #n le$tur cu situaia di&icil pe care o descriu ast&el'

(oi reui s depesc/ameliore) situaia descris dac'

Data

Semntura

* ane+at % act de identitate % %

oiecte Sociale

A,C-E./ SOC0A1/ Data #ntocmirii' Solicitant Stare social Adresa Act de identitate Data eli!erarii Starea civil : Casatorit Seria Cod personal ,ecstorit (du /" din data ,umr Data nasterii Contact" tele&on

Altele 2di orat" concu!ina3" etc45

Locuiete cu:

,ume / Prenume
6

Data" anul naterii

7

Ocupatia
8

Starea sntii
9

6 7 8 9 : ; < = > 6? Rude: Da ,u Stare ci il

7

,ume / Prenume
6

,r4 copii
8

Stare social
9

6 7 8 Adresa de trai
:

Date de contact 2tele&on5

;

1e$tura rude s !ene&icia

<

Reea de familie:

triete sin$ur cu so/soie cu copii cu alte rude cu alte persoane

Relaiile cu familia: Exist risc de neglijare: Exist risc de abuzare:

!une

cu pro!leme Da ,u Da ,u

0n&ormaii rele ante despre &amilie'

Persoana de contact #n ca) de ur$en'

Veniturile familiei:

Pensie 0ndemni)aie Compensaie

@rupa de in aliditate

Venituri: pe copii

A3utor social Alte enituri Salariu 1ucrul cu )iua" media lunar

!nimale n gospod rie

Psri Ao ine Porcine 1#n$ cas Cota Casa Apartament Alte

Cal Capra Alte se prelucreaz : Da Da ,u ,u

P mnt / ari

Locuina: Statut locuin :

locuina compus din nc lzire: &r cu lemne / cr!une $a)e Ara$a) Bri$ider Main de splat despre locuin'

camere"

!uctrie

!aie Da Adec at

iceu' ,u

interior

!p curent : "gien : Radio .( Alte

,eadec at

#ot ri:

Alte

in&ormaii

!utonomia$ statut funcional a solicitantului "giena pers%: necesit #n$ri3ire parial integral &r a3utor !ctivit i gospod reti:

Prepararea &ranei:

sin$ur necesit a3utor depinde de alii la preparare la servire

sin$ura la acti iti uoare se descurc este incapa!il 2curenie camer" splat haine" ase" etc45 total parial

Starea s n t ii a solicitantului 'dizabilit i$ &andicap$ vedere$ vorbire$ etc%(:

Rezultatele evalu rii: ,e oile identi&icate' 6 7 8 9 : ; <

)oncluzii: 'propuneri pentru rezolvarea nevoilor identificate(

*ipul de serviciu recomandat:

spri3in material educaie moral" consiliere asisten i$ienic sanitar asisten medical alte aciuni de !ine&acere

plasament temporar alimentaie )ilnic la domiciliu la centru

tii

social
9

e s !ene&iciar
<

&r

e+terior

n$ur ecesit a3utor e alii a preparare a servire

se" etc45

P1A, 0,D0(0DCA1 DE ACD0C,E Data #ntocmirii' ,ume / Prenume Adresa +evoile familiei: 6 7 8 9 : ; < 6 7 8 9 : Perioada de execuie Stare social

,biective propuse:

!ciuni concrete planificate 'indicai data nscrierii(: 6 7 8 9 :

!ciuni realizate: 6 7 8 9 :

#ata realiz rii:

#ate de contact:

!sistena Social Lucrator social Primaria #irector coal -edic de familie ef )S )oncordia

! ntocmit:

 rii: