BOLI INFECIOASE

SEPSIS, SEPSIS SEVER, SEPTICEMIE

MIHAELA LUPE

TERMINOLOGIE Septicemia reprezint o modalitate evolutiv a unei infecii caracterizat prin: evoluie clinic aciclic, neregulat , imprevizibil, foarte grav; prezena unei pori de intrare a microbilor; prezena unui focar septic primar, in contact cu un vas sanguin, la nivelul cruia germenii se multiplic; bacteriemie; metastaze septice sau focare septice secundare. n anul 1992, la Conferinta de Consens a CC!" #CC$ de la C%icago s&au stabilit principalele definiii ale diferitelor stadii ale infeciei sistemice: #indromul de 'aspuns (nflamator #istemic )#('#*, sepsis, sepsis sever +i +oc septic, +oc septic refractar. #('# este reacia inflamatorie sistemic ca rspuns la agresiuni: infec& ioase, to,ice, traumatice, isc%emice etc. #('# se caracterizeaz prin prezena a cel puin 2 din urmtoarele: temperatura - ./ C sau 0 .1 C; frecvena respiratorie - 22 resp"min sau !aC32 0 .2 mm4g; frecvena cardiac - 92 bti"min; numr de leucocite - 12222"l sau 0 5222"l sau - 126 bla+ti 7n periferie. #epsisul este un #indrom de 'spuns (nflamator #istemic de cauz infec& ioas cert sau probabil. #epsis sever este sepsisul insoit de disfuncie organic, %ipoperfuzie tisular sau %ipotensiune. !rincipalele semne ale %ipoperfuziei tisulare sunt: !a32 " 8i32 0 2/2 la intubai sau 52 la o,igenoterapie pe masc; p4 arterial 0 9,.; diureza 0 .2 ml"%; : sistolic 0 92 mm4g sau scderea : sistolice cu peste 52 mm4g din valoarea de baz )la pacienii %ipertensivi* cu durata de peste 2%;

152

BOLI INFECIOASE

rezistena vascular sistemic 0 /22 d;n , s , cm&<; : protrombin sau : parial de tromboplastin - normal sau num& rul de trombocii 0 122 , 129 "l sau scderea trombociilor la <26 din cea mai recent valoare determinat; documentarea deteriorrii statusului mental in ultimele 25% )#cor =lasgo> al comei -11, crestere cu -.*. ?ocul septic este sepsisul care evolueaz cu %ipotensiune +i anomalii de perfuzie tisular 7n ciuda unei resuscitri volemice adecvate +i care necesit admi& nistrarea de vasopresoare. ?ocul septic cu durat de peste o or, 7n condiiile unui tratament adecvat, este +oc septic refractar. #indromul de disfuncie organic multipl )$3@#* 7nlocuie+te conceptul mai vec%i de #indrom de (nsuficien organic multipl )$38#* +i reprezint disfuncia a dou sau mai multe organe care necesit intervenie pentru meni& nerea %omeostaziei. Cele mai importante disfuncii organice 7ntAlnite 7n sepsis sunt: respiratorie cu cele dou forme de severitate ) B( C cute lung inDurie +i '@# C cute 'espirator; @istress #indrome* 7n peste 926 din cazuri, +ocul 7n 926 din cazuri, disfuncia renal 7n 526 din cazuri, metabolic )%iperglicemie, %ipoglicemie* 7n .<6 din cazuri, coagulopatie )C(@ coagulare intravascular diseminat* 7n 126 din cazuri +i mai rar disfuncia cardiac etc. Eacteriemia este prezent bacteriilor viabile 7n sAnge evideniate 7n %emo& culturi. Clasificarea bacteriemiei se poate face dup durat: tranzitorie, intermitent sau permanent. Eacteriemia tranzitorie este de scurt durat, cu inocul bacterian mic +i se produce de obicei 7n timpul manoperelor stomatologice in& clusiv periaDul mai agresiv +i manoperelor endoscopice. cest tip de bacteriemie nu are semnificaie pentru starea de sntate a organismului, e,ceptAnd pacienii cu valvulopatii la care bacteriemia tranzitorie poate duce la producerea endocar& ditei. Eacteriemia intermitent se produce 7n septicemii, iar bacteriemia perma& nent se produce atunci cAnd focarul septic primar este 7n torentul sangvin, a+a cum se 7ntAmpl 7n endocardit sau 7n infeciile fistulei arterio&venoase la pacien& ii dializai. @up modul de producere bacteriemia se poate clasifica 7n: secundar )cu focar infecios cunoscut* sau primar )fr focar infecios evident*. Eacteriemia primar este probabil rezultatul translocaiei bacteriene din intestin. #e poate 7n& tAlni la pacienii cu ciroz %epatic sau la cei cu alimentaie parenteral de lung durat. @up numrul microorganismelor izolate 7n %emoculturi, bacteriemiile pot fi: monomicrobiene sau polimicrobiene. !este 926 din bacteriemii sunt mo& nomicrobiene. Eacteriemia polimicrobian poate fi determinat de sepsisul geni& tal sau digestiv.

151

BOLI INFECIOASE

EPIDEMIOLOGIE (ncidena sepsisului 7n #F este de 9<2222 de cazuri sepsis"an, 2222 cazuri"zi. (ncidena a crescut cu 1.9 6 7n ultimii 12 ani. (ncidena sepsisului sever este de 2 cazuri"122 internri sau 2,/ cazuri"1222 zile spitalizare 7n seciile de terapie intensiv. #epsisul este cea mai important cauz de deces 7n seciile de terapie in& tensiv noncoronarian, a G(&a cauz de deces 7n general +i a (((&a ca importan 7n cadrul bolilor infecioase, dup infeciile pulmonare +i #(@ HC@CI. n fiecare zi pe glob decedeaz 1522 pacieni prin sepsis sever. 8actorii de risc pentru sepsis sunt reprezentai de: cre+terea duratei de via a populaiei, imunosupresie, manoperele invazive medicale +i c%irurgicale, spitalizarea prelungit, alcaloza gastric, radioterapie +i c%imioterapie, arsurile, malnutriia, alimentaia parenteral, isc%emia mezenteric. !rocedurile stomatologice, cateterele venoase centrale, utilizarea drogu& rilor intravenoase favorizeaz 7ndeosebi apariia sepsisului cu germeni =ram po& zitivi. :ratamentele prelungite cu glucocorticoizi +i antibiotice cu spectru larg, cateterele venoase centrale, ventilaia mecanic, neutropenia, interveniile c%irur& gicale 7n special pe tractul digestiv, %emopatiile maligne, neoplaziile solide, in& fecia 4(J sunt factori de risc pentru sepsisul fungic. Cele mai frecvente focare primare sunt reprezentate de: aparatul respira& tor, aparatul genito&urinar, tubul digestiv +i tegumentul. ETIOLOGIE n era preantibiotic sepsisul era determinat 7n special de cocii =ram po& zitivi. 3dat cu introducerea penicilinei, cu cre+terea duratei medii de via, sep& sisul a fost determinat tot mai mult de germenii =ram negativi. !e msura ce in& dustria farmaceutic a introdus 7n uz tot mai multe antibiotice cu spectru tot mai larg a re7nceput s creasc incidena sepsisului determinat de coci =ram pozitivi, astfel 7ncAt 7n prezent etiologia este reprezentat 7n proporie aproape egal de =ram pozitivi +i =ram negativi. n paralel 7ns, 7n special 7n ultimii 22 de ani a crescut mult incidena sepsisului fungic, 7n special cel determinat de andida spp. astfel 7ncAt andida spp. reprezint la ora actual, 7n funcie de diferite statistici, 7ntre a 5&a +i a /&a cauz de sepsis 7n terapia intensiv. #epsisul poate fi determinat de bacterii, fungi, virusuri, parazii. @intre bacterii cel mai frecvent sunt implicate: Stap!"lococcus aureus, stafilococii coagulazo&negativi, Streptococcus pneumoniae# Enterococcus spp., streptococii orali, K. coli# $lebsiella spp, alte Knterobacteriaceae, %eisseria spp, Pseudomo152

BOLI INFECIOASE

nas aeru&inosa, etc. @intre fungi cel mai frecvent este izolat andida albicans. n ultimii ani tot mai des se izoleaz 7n %emoculturi alte specii de andida ' . parapsilosis# &labrata# tropicalis# . &uilliermondii( +i Asper&illus )umi&atus. Fn e,emplu de sepsis produs de virusuri este gripa sau febrele %emora& gice, iar pentru sepsisul produs de parazii, malaria cerebral. PATOGENEZ (nducerea unui rspuns imun al gazdei este iniiat fie de e,oto,ine, fie de componente din structura microorganismelor cum sunt: peptidoglicanul +i acidul lipoteic%oic din peretele bacteriilor =ram pozitive, lipopoliza%aridul sau endo& to,ina din peretele bacteriilor =ram negative, galactomananul din peretele fungic. ceste fragmente sunt recunoscute +i legate de proteine specifice )Lipopol"saccharide bindin& protein pentru lipopoliza%arid* +i comple,ele astfel formate sunt recunoscute de receptori specifici de pe: macrofage, monocite, neutrofile +i celulele endoteliale )receptori C@15, :B' 2, :B' 5*. 8i,area pe ace+ti receptori activeaz celulele, informaia este transportat la nucleu +i se stimuleaz produ& cerea de molecule de tipul c;toLinelor: :M8 alfa, (B&1, (B&1, (B&/, mediatori lipi& dici, molecule proinflamatorii +i vasoactive responsabile de activarea 7n cascad a complementului, coagulrii, sistemului LaliLreina&Linina, a ciclului acidului ara& c%idonic, toate sisteme implicate 7n imunitatea 7nnscut. ctivarea imunitii 7n& nscute are rol 7n recunoa+terea +i eliminarea non&selfului. !rezentarea antigenelor bacteriene de ctre celulele dendritice limfocitelor : duce la stimularea imunitii dobAndite cu producerea anticorpilor specifici. n modularea rspunsului inflamator un rol important revine sistemului nervos cen& tral +i periferic care orc%estreaz ec%ilibrul 7ntre versantul proinflamator +i cel antiinflamator. 4iperinflamaia este mecanismul de producere al sepsisului care evolueaz 7n sepsis sever +i soc septic. Beziunile tisulare din sepsis care conduc la disfunciile de organ rezult din activarea raspunsului inflamator +i a sistemului neuroendocrin. !rincipala consecin este alterarea fosforilrii o,idative care duce la %ipo,ie. lterarea ec%ilibrului coagulrii +i fibrinolizei, %ipere,presia factorului tisular, reducerea in%ibitorilor coagulrii, cum sunt proteina C +i antitrombina (((, sunt responsabile de o stare de procoagulare care interacioneaz cu mediatorii proinflamatori +i agraveaz insuficiena de organ.

15.

BOLI INFECIOASE

DIAGNOSTIC Dia !"s#ic$% &"'i#i( se stabile+te pe baza datelor epidemiologice )men& ionate anterior*, a datelor clinice +i a examinrilor de laborator. :abloul clinic cuprinde simptome +i semne ale: inflamaiei sistemice, fo& carului septic primar, disfunciei organice, coagulrii intravasculare diseminate, +ocului. *ebra: la 29&.16 din bolnavi febra dep+e+te ./ NC, 7n 21&596 din ca& zuri; febra este neinfecioas +i lipseste la: bolnavii peste 1< ani )256*, uremici, alcoolici, debilitai. 4ipotermia dep+e+te febra ca specificitate pentru sepsis +i reprezint un criteriu de severitate. spectul curbei termice este caracteristic, neregulat, cu diferene de peste 1 NC 7ntre valorile matinale +i vesperale. +a!ipneea este frecvent un semn precoce al sepsisului, urmat de manifes& tri respiratorii diverse: de la %iperventilaie pAn la detres respiratorie. '@# )@etresa respiratorie a adultului* +i B( )(nDurie pulmonar acut* pot complica evoluia sepsisului 7n 12&526 din cazuri cu o mortalitate atribuit de /2&926. :a%ipneea poate fi +i e,presia compensrii unei acidoze metabolice. +a!icardia este, de obicei, concordant cu febra, dar atunci cAnd este prezent, 7n lipsa febrei, poate sugera sepsisul. fectarea miocardic face parte din disfunciile mai rare +i tardive 7n sepsisul sever. Hipotensiunea# !emora&iile, predispun la acrocianoz +i la necroze isc%e& mice 7n special la nivelul degetelor. Mani)estrile cutanate cum sunt: celulita, fasceita necrozant, bule, pus& tule, leziuni %emoragice, ras%, ect%;ma gangrenosum sunt 7ntAlnite 7n special 7n sepsisul cu gram pozitivi dar +i 7n infeciile mi,te aerob&anaerobe. Mani)estrile &astrointestinale: greuri, vrsturi, diaree, ileus, %emate& mez, melen pot fi prezente 7n sepsisul cu poart de intrare digestiv dar +i e,presie a acidozei metabolice, a isc%emiei mezenterice +i a coagulopatiei de consum. Icterul, rezultat al disfunciei %epatobiliare, al colestazei sau al %emolizei este mai frecvent 7ntAlnit 7n septicemiile cu ,acteroides spp +i cu enterobacterii. Hepatome&alia se 7ntAlne+te frecvent 7n sepsis ca urmare a afectrii %epa& tice sau a insuficienei cardiace. -li&oanuria poate fi un semn precoce al bolii +i se datoreaz des%idratrii, necrozei tubulare acute +i, mai rar, disfunciei glomerulare sau nefritei interstiiale. @ezorientarea, confuzia, coma sunt manifestri ale ence)alopatiei din sepsis cauzate de %ipoperfuzia cerebral, %ipo,ie, perturbri electrolitice +i apar mai frecvent la vArstnici sau la cei cu suferine neurologice anterioare.

155

BOLI INFECIOASE

K,amenul clinic poate oferi informaii preioase privind focare primare oculte: plgi suprainfectate, aborduri vasculare cu semne de flebit sau celulit, infecii ale esuturilor moi post inDecii i.m. +i intervenii c%irurgicale, sinuzite, endoftalmite etc. Diagnostic paraclinic Mar.erii nonspeci)ici ai infeciei: leucocitoza, proteinele de faz acut, J#4 sunt modificate 7n sepsis. Meutrofilia are sensibilitate redus pentru sepsis 7n timp ce neutropenia profund )sub 122"mm.* +i persistena )peste 9 zile* are spe& cificitate crescut. :rombocitopenia, uneori sub <2.222"mm., reflect C(@ +i are valoare pre& dictiv pozitiv mare )/.6* pentru bacteriemie. !C' )!roteina C reactiv* are sensibilitate mare dar specificitate redusa 7n diagnostic 7n timp ce, procalcitonina )!C:* si (B&1, reactani de faz acut, au rol important 7n diferenierea sepsis C #('#. !rocalcitonina, marLer de faz acut are o dinamic rapid 7n sepsis +i valorile peste 12ng"ml sunt predictive pentru bacteriemie. /atele bioc!imice +i e0plorrile ima&istice sunt metode complementare de evaluare a afectrii de organ. /eterminarea endoto0emiei, datorit te%nicilor actuale prea sensibile +i puin specifice, rmAne o metod e,perimental. /ia&nosticul microbiolo&ic este foarte important la pacienii cu sepsis pentru c: se asigur o terapie antimicrobian adecvat, permite crearea unei baze de date locale privind rezistena; profilul rezistenei antimicrobiene difer +i se modific continuu; cunoa+terea etiologiei face posibil, 7n viitor, selectarea cazu& rilor la care o terapie adDuvant, spre e,emplu agenii antiendoto,in, ar putea fi benefic. 'ezultate bacteriologice utile tratamentului se pot obine prin e,amenul +i cultura unor secreii fiziologice )sAnge, e,sudat faringian, urin, BC', fecale, bil* sau patologice )sput, puroi, lic%id pleural, lic%id de ascit*. !entru obine& rea unor rezultate utile este necesar ca prelevarea +i insmAnarea s se fac la 7n& ceputul tratamentului, c%iar 7naintea tratamentului antibiotic. 4emocultura este o investigaie neinvaziv, ieftin +i trebuie efectuat ori de cAte ori e,ist suspiciune de sepsis. #ensibilitatea metodei depinde de: ale& gerea pacientului, calitatea probei +i calitatea mediilor utilizate. (ndicaiile abso& lute pentru recoltarea %emoculturii sunt: neutropenicul febril, suspiciunea de me& ningococemie +i de endocardit. (ndicaiile relative sunt reprezentate de: febr - ./ NC si %ipotermia 0 .1 NC, frisonul care apare la apro,imativ .<6 din episoa& dele de bacteriemie, leucocitoza.

15<

BOLI INFECIOASE

4emocultura se recolteaz 7naintea introducerii tratamentului antibiotic, 7ntr&o pauz de antibiotico&terapie sau imediat 7naintea administrrii prizei de antibiotic. #Angele trebuie recoltat prin puncie venoas sau de pe cateterul venos imediat dup montarea acestuia. Jolumul de sAnge recoltat este variabil 7n funcie de vArst: 1&2 ml pentru nou nascut, 2&. ml pentru copilul mic +i .&< ml pentru copilul mare, 12 ml pentru adult. @iluia sAngelui pe mediul de %emocultur este de 1:12 +i trebuie pstrat pentru neutralizarea puterii bactericide a serului. Mumrul %emoculturilor recoltate este de dou&trei perec%i la interval de .2 mi& nute sau 7n serie. $ediile de %emocultur utilizate sunt 7n general cele recomandate de pro& ductorii sistemelor automate cum sunt: 3rganon :eLniLa, Eecton @icLinson, Eio $errieu,, K#! ) ccumed*. ceste medii conin substane care absorb anti& bioticele cum sunt r+inile sau sodiu polietanol sulfonatul. :impul necesar pozitivrii %emoculturilor este 7n medie 5/ ore pentru maDoritatea bacteriilor, grupul 4 CKO necesit .,< zile iar ,artonella spp. / zile. #pecificitatea %emoculturii cre+te atunci cAnd aceea+i bacterie este izolat din mai multe %emoculturi 7n primele 5/ de ore ale procesului de incubaie. Cel mai frecvent vor fi 7ntAlnii 7n %emoculturile fals pozitive: S. epidermidis, difte& roizi, Propionibacterium acnes. #unt autori care consider c anumite microorga& nisme izolate 7n %emocultur sunt 7ntotdeauna patogene: streptococi grup +i E, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocito&enes, Haemop!ilus in)luenzae, E coli# Ps. aeru&inosa# ,acteroides )ra&ilis. PROGNOSTIC !rognosticul sepsisului 7n lipsa tratamentului antibiotic este spre deces avAnd 7n vedere caracterul ne&autolimitat al acestuia. 8actorii de prognostic negativ sunt reprezentai de: neutropenie, %ipoter& mie, +oc septic, etiologia cu Pseudomonas aeru&inosa. $ortalitatea 7n sepsis este 7n medie 2<&.26, 7n +ocul septic <26 iar 7n sepsisul cu Pseudomonas aeru&inosa 7n medie 1<6. TRATAMENT Tra#a)e!# a!#i*i"#ic+ #epsisul este o urgen medical +i tratamentul +i monitorizarea pacientului cu sepsis se face 7n spital 7n secia de :erapie (ntensiv. :ratamentul antibiotic rmAne cea mai important etap 7n tratamentul sepsisului. !entru evoluia sepsisului sunt %otrAtoare: momentul introducerii trata& mentului antibiotic, alegerea antibioticului 7n funcie de etiologie +i proprietile 151

BOLI INFECIOASE

farmacocinetice +i farmacodinamice ale acestuia, cunoa+terea profilului de rezis& ten a germenilor 7n zona geografic +i instituie. 3binerea datelor bacterio& logice este deosebit de folositoare dar trebuie avut 7n vedere c, datorit intro& ducerii antibioticelor anterior recoltarilor microbiologice +i deoarece bacteriemia este intermitent 7n sepsis, 7n apro,imativ <26 din cazuri etiologia nu poate fi precizat. :ratamentele patogenetice cu rol antiinflamator pot fi aditive dar au efect discutabil. !rincipiile generale de antibioticoterapie 7n sepsis sunt urmtoarele: antibioticul trebuie introdus 7n prima ora de la recunoa+terea sepsi& sului dup prelevarea culturilor; alegerea antibioticului este empiric +i se adreseaz etiologiei celei mai probabile inAnd cont de profilul de rezisten a germenilor; tratamentul se face cu monoterapie sau terapie asociat 7n funcie de etiologia probabil +i de posibilul efect sinergic; antibioticul ales se va administra iv, 7n doze mari apropiate de do& zele ma,ime admise astfel 7ncAt s realizeze concentraii terapeu& tice 7n toate situsurile, numrul de prize +i intervalul dintre prize va fi 7n funcie de proprietile farmacodinamice +i farmacocine& tice ale preparatelor; alegerea antibioticelor +i dozele utilizate vor ine cont de starea or& ganelor e,cretoare; tratamentul antibiotic va fi reevaluat dupa 5/&92 ore odat cu obi& nerea rezultatelor bacteriologice cAnd se va trece la o terapie de dezescaladare; durata tratamentului antibiotic este de 9C12 zile P de afebrilitate, 7n funcie de rspunsul clinic )P 21 zile pentru Ps. aeru&inosa, 5 sptmAni pentru S. aureus, +i pAn cAnd numrul de neutrofile cre+te - <22"mm. la neutropenici*. Cele mai frecvente asocieri de antibiotice utlizate 7n sepsis sunt: Cefalosporine gen . sau 5 Q aminoglicozid; Carbapeneme Q aminoglicozid; Piperacilina-+azobactam R aminoglicozid; dac incidena $'# este crescut se adaug un antibiotic antistafilococic: 1ancomicina, +eicoplanina, Linezolid, S"nercid; cAnd etiologia cu germeni anaerobi este probabil se recomand asocierea de Metronidazol sau de lindamicina. dministrarea unui tratament antibiotic adecvat, adic cel puin un antibiotic activ asupra etiologiei, este semnificativ asociat cu ameliorarea prognosticului. 159

BOLI INFECIOASE

n afar de tratamentul antibiotic un rol important 7n tratamentul sepsisului 7l are controlul sursei de infecie )colecii, corp strin etc.*. Kvaluarea c%irurgical a focarului primar +i a focarelor secundare este esenial avAnd 7n vedere faptul c multe din antibiotice sunt inactivate de p%&ul acid din puroi. n cazul bacteriemiei de cateter este necesar 7ndeprtarea acestuia dup stabilirea unui nou abord venos. n cazul protezelor infectate pentru vindecare este necesar 7ndeprtarea acestora +i 7nlocuirea lor dup tratament antibiotic. Tra#a)e!# &a#" e!e#ic ,i si)&#")a#ic+ :erapia volemic are ca scop resuscitarea volemic 7n +ocul septic. ?ocul septic, ca rezultat al tulburrilor %emodinamice care apar 7n evoluia sepsisului, are dou faze: o faz %iperdinamic )+oc cald* care evolueaz cu ta%icardie, debit cardiac normal sau crescut, rezisenta vascular sczut +i o faz %ipodinamic )+oc rece* cu debit cardiac sczut. n +ocul septic pe lAnga %ipovolemie mai apar; depresie miocardic, tulburri de permeabilitate vascular +i perfuzie tisular, dezec%ilibru 7ntre aportul +i consumul de 32, acidoza metabolic. :ratamentul se poate face cu substane coloide sau cristaloide cu meniunea c efectul celor cristaloide este mai scurt +i preul mai sczut. ncrcarea volemic la pacienii cu %ipovolemie va fi urmat de repetarea administrrii de lic%ide 7n funcie de !JC +i tolerana digestiv. @ac : nu se poate stabiliza numai prin resuscitare volemic, tratamentul poate fi completat cu vasopresoare de tipul noradrenalinei +i dopaminei )nu in doze renale* +i substane inotrope pentru cre+terea debitului cardiac )dobutamina*. n %ipotensiunile severe, pentru a susine viaa, c%iar dac refacerea volemic este 7n curs se vor administra +i vasopresoare. :ratamentul cortizonic este mult discutat 7n sepsis. 'olul antiinflamator al corticosteroizilor este benefic dar efectul imunosupresor poate avea efect nefavo& rabil. @e asemenea nu orice pacient cu sepsis prezint %ipocorticism. #tudiile care au evaluat efectul corticosteroizilor 7n sepsis arat c administrarea de %emi& succinat de %idrocortizon 7n 2&. prize zilnic timp de <&9 zile reduce durata +ocului septic, fr 7ns s creasc supravieuirea. 4idrocortizonul (J este recomandat 7n +ocul septic 7n asociere cu refacerea volemic +i tratamentul vasopresor pentru a menine o : adecvat. n +ocul septic tulburrile de glicoreglare apar frecvent. Controlul glicemiei cu meninerea unei glicemii 01<2 mg"dB are rol important 7n controlul infeciei. :ratamentul strii de %ipercoagulabilitate cu: plasma proaspt, antitrom& bina ((( +i proteina C activat recombinat nu au crescut semnificativ supravie& uirea pacienilor cu sepsis. !roteina C activat recombinat a avut efect favorabil asupra supravieuirii numai la pacieni cu boala sever, cu scor ! C4K (( mare. :ratamentele antiinflamatoare utilizate 7n trialurile clinice 7n ultimii 22 ani nu au avut efect benefic probabil datorit faptului c blocarea inflamaiei 7mpiedic eradicarea infeciei +i administrarea tratamentului cu antic;toLine este dificil datorit turn&overului rapid al acestora. 15/