Metode de examinare La examinarea pacienilor cu parodontit marginal cronic au fost selectate i aplicate metodele moderne, recomandate de OMS i aprobate

n multiple cercetri de ctre savani de talie mondial. Stabilirea diagnosticului s-a efectuat n conformitate cu clasificarea aprobat la Plenara Unional a Asociaiei stomatologilor din noiembrie 1983, care st la baza programului de studii n domeniul parodontologiei n Republica Moldova. Metodologia examinrii pacientului cu parodontit marginal cronic a fost efectuat n conformitate cu schema clasic: 1 - anamneza; 2 - examenul clinic obiectiv; 3 - examene complementare. Examenul clinic obiectiv a inclus metode specifice de evaluare a parodoniului marginal pentru stri de mbolnvire parodontal; indicii de inflamaie parodontal. Din metodele complementare n actualul studiu au fost utilizate: metode radiologice, microbiologice, morfopatologice, biochimice. Printre metodele de examen complementar al pacienilor cu boala parodontal, examenul radiologic este prioritar. Metoda permite stabilirea prezenei, caracterului i gradului de extindere a modificrilor patologice n esutul osos.

Examenul radiologic Are o contributie importanta in colaborarea datelor cu caracter informational legate atat de dinte cat si de parodontiu; Examenul radiologic reprezinta o imensa sursa de informatii macroscopice preluate in vivo. Examenul radiologic a dobandit valente suplimentare, perfect aplicabi l e , m a i a l e s d u p a perfectionarea radiografiei panoramice ca metoda de screening precum si prin aplicarea in parodontologie a examenului radiologic digital iar recent prin introducerea in practica a metodei (si aparaturii) cone beam, i-CAT. Prin metodele citate mai sus examenul radiologic are capacitatea de a descoperi leziuni mici dento-parodontale relevante pentru evolutia bolii parodontale.Ex am en ul r adi ol o gi c p e rm i t e e vi d ent i e r e a l ez i un or c or on a r e s i ra di cul a r e i n di m en si u n i l e s i orientarea lor spatiala reala, modificarile pozitiei dintelui, permite evidentierea imaginilor de aditie tartrul, anomalii dentare care favorizeaza dezvoltarea bolii parodontale si multi factori lo cali favorizanti.Cea mai importanta calitate a examenului radiologic consta in evidentierea in cadrul unei singure imagini atat a dintelui cat si parodontiului al bolii parodontale.Metodele radiologice utilizate in diagnosticul si evolutia bolii parodontale trebuie sa fie fidele,relevante si cuprinzatoare; o singura radiografie nu satisface exigentele bolii parodontale;

poate doar in cazul afectarii parodontiului aferent unui singur dinte. Fraza de mai sus ne atentioneaza asuprafaptului ca aproape intotdeauna sunt necesare mai multe radiografii eventual mai multe tipuri de radiografii.

Tipurile de radiografii utilizate in boala parodontala sunt urmatoarele: radiografiile periapicale (Dieck sau paralele), radiografiile bite-wing, status dento parodontal compuse di n r ad i o gr a fi i p er i a pi c al e s au r a di o gr a f i i p e ri api c al e a so ci a t e c u c at ev a r adi gr a fi i bi t e wi n g, ( ra d i o gr afi i l e pe ri a pi ca l e sa u bi t ew i n g p ot f i di gi t al e ),o rt op a nt om o gr af i i cu fi l m cl asi c s au ortopantomografii digitale; se mai pot efectua radiografii ocluzale sau teleradiografii; in prezent, in ultimii 5-6 ani a fost pus in uz computer-tomograful pentru uz stomatologic (cone beam) care ofera imagini relevante de foarte buna calitate cu reconstructie tridimensionala. Radiografiile periapicale Sunt radiografii globale si totale cu alte cuvinte surprind intr -o singuraimagine (pe un singur film sau pe monitorul radioviziografului) un dinte sau un grup de 2 -3 dinti i nc l us i v p ar od ont i ul d e s ust i n e re . O si n gu ra ra di o gr a fi e ( Di e ck s au p ar al el a ) es t e f o art e ut i l a, re l e va nt a s i fi d el a p ent r u u n t e ri t or i u l i m i t a t c a i nt i n de r e d ar cum fo rm el e an at om o cl i ni ce al e parodontitelor sunt regionale sau generalizate este nevoie de acoperirea zonei prin m ai multe radiografii. Status parodontal Es t e gr up a r ea d e m a i m ul t e ra di o gr a fi i p e ri api c al e m ai al es, i n p r ez e nt s i radiografii bite-wing, in numar de 10-15 care sa acopere dintii si parodontiul ambelor arcade. Metoda es t e l abo ri o as a da r f oa rt e r el ev a nt a p e nt ru c a po at e f i s t ud i a t a fi e c ar e r a di o g r a fi e s i p o at e fi reconstituita intreaga conformatie dento-parodontala a teritoriului radiografiat.In prezent s-a renuntat partial la statusul parodontal datorita metodologiei greoaie de lucru dar a fost inlocuit cu ortopantomografie (radiografia panoramica). Ortopantomografia se realizeaza usor,aparatura este mai scumpa iar imaginile nu sunt intotdeauna analiticedeoarece in ortopantomografie apar contururi mai putin clare datorita flou - ului kinetic iar spatiile interproximale ale dintilor uneori se suprapun iar pardontiul apare comprimat.

Ortopantomografia este totusi o metoda eficienta de screening si de localizare a leziunilor de dimensiuni medii si mari. Scaderile radiografiei panoramice pot fi compensate prin efectuarea unor radiografii periapicale paralele in zonele fierbinti. Radiografia bite-wing este utilizata astazi datorita valentelor sale legate de decelarea leziunilor de finete ale crestelor septului, demineralizarilor incipiente si modificarilor limbusului alveolar. Lipsa i m po rt an t a a r adi o gr afi ei b i t w i n g c ons t a i n o m i t er e a d i n i m a gi n e a 1/ 3 a pi ca l e a di nt el ui s i parodontiului.Cea mai elocventa si relevanta metoda de investigare a parodontitelor sunt radiografile periapicale paralele asociate in cadrul unui status parodontal. Radiografia periapicala paralela (eventual digitala RVG) ofera date foarte precise in legatura cu leziunile dintelui si parodontiului. In boala parodontala cele mai frecvente modificari patologice decelate de radiografia periapicala sunt: cariile coronare sau de colet considerate ca factori etiologici l oc al i , a nom al i i l e d ent a r e t ot i n c ont ex t et i ol o gi c , o bt u r at i i l e cu ex c es d e m at e ri al et c, t r aum a ocluzala, cariile sau defectele radiculare, resorbtiile cementului, tartrul indiferent de localizare, resorbtiile peretilor alveolari (lamina dura, septul interdentar, spongioasa perialveolara, resorbtiilecorticalelor externe orala/vestibulara.Senzorii electronici (digitali) confera radiografiei intraorale sau extraorale un plus de claritate dar si posibilitatea de a fi prelucrate instantaneu cu usurinta in toate modurile care favorizeaza de catre examinator rezultatele preliminare. Teleradiografia, insotita eventual de cefalometrie poate fi utilizata in cazurile cu spatieri mari si migrari mari ale dintilor cu vestibularizari ale acestora precum si in tulburarile de ocluzie. Radiografiile ocluzale se recomanda in conditiile in care pacientul are dificultati la deschiderea gurii care nu permit realizarea radiografiilor retroalveolare.Radiografiile ocluzale mai sunt indicate in pericoronarite cu incluzii dentare, sau cand dorim date despre starea corticlelor externe.Examenul radiologic trebuie recomandat si interpretat i n c ont ex t cl i ni c cu al t e cu vi n t e dup a u n examen clinic minutios din care sa nu lipseasca parodontometria si mobilobilometria.E x a m e n u l r a d i o l o g i c e s t e i m p o r t a n t s i p e n t r u f a p t u l c a e l p o a t e f i c o m p a r a t c u e x a m e n u l parodontometric in evaluarea profunzimii pungilor p arodontale eventual directia lor de extensie.Revenind la ortopantomografie, aparatele moderne au redus substantial neinplinirile vechilor aparate

legate de stergerea contururilor si suprapunerea partiala a premolaril o r ; c u t o a t e a c e s t e a ortopantomografia trebuie completata cu 1-3 sau mai multe radiografii periapicale. Ortopantomografia (OPG). Este cea mai rspndit metod de examen radiologic n parodontologie, motiv pentru care n imagine avem ambele arcade dentare n stare de ocluzie, corpul maxilarelor, sinusurile maxilare; de asemenea, se poate obine i o ampl informaie despre starea esutului osos spongios, i o claritate perfect referitor la osul alveolar n caz de mbolnvire parodontal [128,144,150]. Importana major a OPG se explic prin urmtoarele momente prioritare: la realizarea OPG, fluxul razelor Rntgen este orientat aproape perpendicular fragmentelor dento-alveolare ale maxilarelor, cu o mai mare precizie reflect starea sectorelor marginale ale proceselor alveolare i, nu mai puin important, raportul dintre septurile interalveolare i jonciunea cimento-smaliar [91,111,176]. Important de menionat c la realizarea unei OPG, nocivitatea aciunii razelor X asupra organismului este sczut. Aadar, pentru examinarea pacienilor cu parodontit marginal cronic, OPG se recomand ca metod de baz care permite aprecierea calitativ i cantitativ a strii zonei dento-alveolare [128]. Clieele radiologice (OPG) au fost realizate prin intermediul aparatelor Ortophos 3 i 5D2. Radioviziografia (RVG). Cu scop de obiectivizare a diagnosticului i monitorizarea n dinamic a tratamentului PMC (ndeosebi a tratamentului chirurgical), a fost utilizat radiografia n inciden retroalveolar i n special RVG. Radioviziografia (RVG), ca metod modern de examen radiologic, ne-a oferit posibilitatea de a obine informaii privind densitatea esutului osos, msurarea defectului osos la etapa de diagnostic i, ulterior, la etapele de monitorizare n dinamic a tratamentului PMC (figura 2.1) Totodat, am reuit realizarea amprentelor negative, colore ale defectului osos care, la rndul su, ne ofer informaie suplimentar despe forma i mrimea defectului osos, precum i nivelul refacerii osoase dup interveniile chirurgicale cu aplicarea materialelor de adiie la etapele de monitorizare n timp. Prin aceste performane, metoda este util pentru aprecierea nivelului de lezare a esutului osos i, nu mai puin important, n studierea strii esutului osos , att intact ct i parodontopat, inclusiv i n viziunea inserrii implanturilor endoosoase. Mai mult, informaia se stocheaz i se pstreaz in memoria computerului; ea poate fi utilizat pentru comparaie la monitorizarea tratamentului n timp [46]. n studiul nostru, radioviziografia s-a efectuat cu aparatul Toshiba explor-x70 Do82B din clinica stomatologic universitar, pn la interveniile chirurgicale i la distan de 3,6,12 luni postoperatoriu, utiliznd programele XrayVision i XVLite, prin opiunile lor avem posibilitatea de prelucrarea a imaginilor

stocate pentru comparare la diferite etape de monitorizare. Examenul de reevaluare, aplicnd metodele descrise anterior, s-a efectuat dup urmtoarea schem: indicele de igien Silness-Loe, PMA, indicele de sngerare i IP la etapa de diagnostic i la intervalele de 3,6,12 luni pentru pacienii din grupul de control, iar pentru pacienii grupului de studiu (tratai prin metodele chirurgicale) la intervale de 1,3,6,12 luni postoperatoriu. Msurarea profunzimii pungilor parodontale s-a realizat la etapa de diagnostic, la 6,12 luni pentru toi pacienii aflai din lotul martor, iar la pacienii din grupul de studiu cu tratament chirurgical i preoperatoriu. Mobilitatea dentar a fost verificat dup nlturarea atelelor provizorii (dup 6 i 12 luni postoperatoriu). Controlul radiologic OPG s-a efectuat la etapa de diagnostic i la 12 luni, RVG la 3,6,12 luni postoperatoriu Metode epidemiologice de cercetare n realizarea scopului i obiectivelor trasate n actualul studiu, am recurs la metode investigaionale epidemiologice pe orizontal care privesc frecvena afeciunilor parodoniului marginal. Afeciunele parodoniului marginal au o rspndire larg printre populaia din diferite ri ale globului pmntesc i, bineneles, i n Republica Moldova, unde ea este puin studiat. Dei este cunoscut faptul c factorul dominant n etiologia i patogenia afeciunilor parodontale sunt microorganismele i produsele lor, totui studierea morbidilitii APM n condiiile rii noastre, este necesar i din alte considerente, specifice Republicii Moldova, cum ar fi: particularitile climato-geografice, zonele endemice (coninutul fluorului n cantiti mari n apa potabil), mediul de ambian al populaiei, condiii specifice de lucru n industria vinicul i, nu mai puin important, este informarea insuficient a populaiei n privina profilaxiei afeciunilor parodoniului marginal etc. Actualul studiu a fost realizat pe ntreg teritoriul Republicii Moldova, ncepnd cu anul 1990, i conine dou componente: examinarea datelor statistice (drile de seam anuale) la nivel republican i studiul n teritoriu. inem s- menionm de la bun nceput c rezultatele obinute ale acestui studiu n ambele sale componente nu reflect situaia real vizavi de frecvena afeciunilor parodoniului marginal n R. Moldova. Motivul este simplu - lipsa informaiei. Totodat, unele rezultate (informaie primar) sunt descrise n capitolul 3, care au pus n eviden i care pot i trebuie s- serveasc ca un punct de reper n studiile ulterioare. n prima parte au fost studiate datele drilor de seam ce in de activitatea serviciului stomatologic n Republica Moldova, n profunzime de 17 ani. Aceste date au fost colectate de la Centrul tiintifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar al Ministerului Sntii din Republica Moldova [42,43,44,49,70].

A doua parte a studiului a fost realizat n teritoriu, n cele trei zone (Nord, Centru, Sud) ale Republicii Moldova i municipiul Chiinu, i a avut drept scop scoaterea n eviden a unor particulariti de frecven ale afeciunilor parodoniului marginal n zonele nominalizate, n perioada de dup anul 2000. Studiul s-a efectuat prin analiza a 63389 de fie de observaie ale pacienilor, fiind axat pe evidenierea persoanelor afectate de APM. Pe parcursul realizrii studiului nu ntotdeuna am reuit s obinem informaie pe unele sectoare vizate i n unele perioade de timp. n acest scop, au fost elaborate de noi i puse n aplicare formulare de eviden, viznd urmtorii indici: diagnosticul APM (gingivit, parodontit), sexul, vrsta bolnavilor i locul lor de trai (fig. 2.2). Dup cum s-a menionat anterior, studiul a avut la baz trei tipuri de comparaii: 1) demografic; 2) economico-geografic (nord, centru, sud); 3) temporar, ce a 66cuprins perioada 1990-2007 - prima parte i 2000-2008 componeta a doua a studiului. Metode morfopatologice de studiere a parodoniului de nveli n actualul studiu, am recurs la metode investigaionale morfologice pentru soluionarea unor probleme abordate, inclusiv i a celor legate de vrsta pacientului. Parodoniul de susinere putea fi studiat macroscopic n timpul operaiei. Scopul principal al investigaiilor histologice a fost reliefarea unor aspecte structurale ale parodoniului de nveli i a particularitilor modificrilor esutului gingival n dependen de evoluia i forma clinic a parodontitelor marginale cronice. Materialul a fost colectat din esuturile excizate n procesul de tratament chirurgical, 67operaii cu decolarea lamboului mucoperiostal. Pentru noi prezentau interes modificrile morfopatologice ale parodoniului de nveli n formele medie-grav i grav ale parodontitelor marginale cronice. Bioptatele se fixau n sol. de glutaraldehid, sol. Carnua sau n sol. de formol neutru de 8-10% (figura 2.3). Dup fixare, din esuturile colectate, s-au pregtit seciuni histologice cu grosimea de la 5-7 mkm pn la 15-20 mkm. Piesele histologice au fost colorate prin diferite metode: de rutin - cu hematoxilin-eozin, dup van Gieson. Metodele nominalizate permit a stabili particularitile morfopatologice care apar n structura parodoniului de nveli n parodontitele marginale cronice.

Metode biochimice de determinare a markerilor metabolismului osos n serul sangvin la pacienii cu PMC Metodele respective ofer informaie despre reactivitatea organismului, gravitatea procesului inflamator [61,62]. Studierea metabolismului mineral n esutul osos parodontal, analiznd

aceast informaie, avem posibilitatea de a aplica un tratament corect, inclusiv schiarea tratamentului la diverse etape. Un element nu mai puin important este depistarea precoce a diabetului zaharat care, la rndul su, influeneaz evoluia bolii parodontale i, corespunztor, alctuirea i punera n aplicaie a planului de tratament [30,170]. Sngele venos a fost colectat de la pacienii aflai n studiu cu o sering de 5 ml, apoi plasat n eprubete i transportat la Laboratorul tiinific Central (secia biochimie) al USMF N. Testemianu n primele 3 ore dup colectare. Pentru studierea proceselor metabolice n osul alveolar, pn i dup tratament, au fost studiai urmtorii indici biochimici. Markeri ai metabolismului osos . Procesele biochimice care au loc n dereglarea metabolismului osos, au fost studiate n diferite afeciuni: osteoporoze i osteopatii, utiliznd ca markeri ai metabolismului osos (ai procesului de osteogenez i resorbie) activitatea fosfatazelor alcalin termolabil i acid tartratrezistent [24,78]. Unul din obiectivele acestui studiu a fost estimarea unor factori biochimici n snge la bolnavii cu parodontit marginal cronic i aprecierea rolului lor n procesul evoluiei i recuperrii afeciunii. n acest context, noi am studiat evoluia markerilor de baz n procesele de metabolism osos la pacienii cu PMC supui tratamentului chirurgical. - Fosfataza acid (F/Ac) tartratrezistent. Activitatea enzimei a fost determinat n baza reaciei de scindare n mediul acid a -naftilfosfatului n -naftol i fosfat -naftol care interacioneaz cu diazo-2cloro-5-toluien formnd un compus colorat n rou. Cantitatea lui este proporional activitii enzimei n proba cercetat, i se msoar colorimetric. Msurarea n prezena tartratului permite evaluarea activitii fosfatazei acide osoase. Fosfataza alcalin (F/Al) termolabil a fost determinat dup acelai principiu, ns reacia are loc n mediu alcalin. Pentru dozarea formei osoase serul a fost nclzit la 560 C timp de zece minute naintea efecturii procedurilor de analiz. Dozarea F/acide EC 3.1.3.2., F/alcaline, s-a efectuat cu setul standard al firmei ELITECH diagnostix (Frana) internaional acceptat unanim. - Determinarea calciului ionizat (Ca2+). n mediul neutru calciul ionizat cu arsenazo III formeaz un complex colorat. Intensitatea coloraiei este proporional cu concentraia total de Ca2+ n ser. - Determinarea magneziului (Mg). n mediul alcalin cu Calmagite, magneziul formeaz un complex colorat. Intensitatea coloraiei soluiei de lucru coloreaz direct concetraia de magneziu. - Determinarea fosfatului anorganic (Pi). Ionii de fosfat anorganic n mediu puternic acid

interacioneaz cu molibdenul de amoniu, cu formarea complexului colorat de fosfomolibdat, intensitatea coloraiei fiind proporional cu concetraia de fosfat anorganic. Metodele tradiionale de determinare a Ca2+, Mg i a Pi nu sunt informative pentru diagnosticul precoce n patologiile stomatologice, n special a PMC, deoarece celelalte segmente ale scheletului osos menin nivelul Ca2+ i a Pi (fosfatul anorganic) seric. Totodat, fosfatazele acid tartratrezistent i alcalin termolabil, sunt indici specifici, sensibili i informativi (coninutul lor se modific la cele mai mici schimbri n esutul osos). Metode de identificare a microflorei parodontopatogene Avnd n vedere c metodele bacteriologice clasice de examinare sunt de lung durat ca timp (peste 3 sptmni) i nu ntotdeuna se pot depista bacteriile parodontopatogene din PPr, cercetrile au fost orientate spre metodele de diagnostic biologico-moleculare, n special metoda reaciei de polimerizare n lan, numit Polymerase Chain Reaction sau reacia de amplificare genic (PCR), prin care fragmente scurte (de 100 - 2000 de perechi de baze nucleotidice) sub controlul unei ADN-polimeraze, sunt supuse mai multor cicluri de replicare, nct cantiti infinitenzimale sunt amplificate de milioane de ori, devenind detectabile cu o sond ADN. Astfel, poate fi detectat chiar i o singur celul bacterian cu particul viral [78,138,139]. De altfel, aceste metode cu succes sunt utilizate de mai mult timp n alte sfere ale medicinii. n prezent cteva firme cunoscute de peste hotare propun sisteme-test pentu punerea n eviden a cinci specii de bacterii parodontopatogene enumerate mai sus. Important este de menionat c mbibarea absorbantului cu snge nu influeneaz rezultatul. Mai mult, prin aceast metod se poate examina microflora n caz de pereimplantite, afeciuni ale mucoasei cavitii orale, n patologiile pulpei i ale esuturilor periapicale [39,45,76,145,163,252,278]. Firma OOO H & (Federaia Rus) propune un produs nou (sistem-test) pentru testarea celor mai importante i agresive bacterii parodontopatogene dup codul genetic ADN, (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis (Bacteroidis forsythus). Avnd n vedere c aceste bacterii sunt anaerobe (gram ) i prin metodele bacteriologice convenionale nu le putem depista, am folosit aceast posibiltate colabornd cu Centrul Medical de Diagnostic Molecular Citobiomed S.R.L. Efectul lezant al microorganismelor vizate asupra esuturilor parodontale se exprim nu numai prin aciunea toxic direct, dar i pe cale indirect, stimulnd reacii imunologice. n actualul studiu ne-am propus ca scop estimarea microflorei parodontopatogene din PPr la

pacienii cu parodontite marginale cronice pentru a elabora scheme individualizate de medicaie la etapa iniial a tratamentului complex. n acest scop au fost prelevate probe din pungile parodontale la 47 pacieni cu PMC, forma medie-grav (figura 2.4). Metoda de prelevare a probelor bacteriologice. Probele bacteriologice au fost prelevate nainte de prelucrarea mecanic sau ultrasonic a pungilor parodontale. Conform instruciunilor productorului, la colectarea probelor am urmat urmtoarele etape: - Au fost nlturate depozitele supragingivale cu chiurete parodontale sterile. - Locurile prelevrii probelor au fost uscate cu o me steril din tifon. - Introducerea absorbantelor din hrtie sterile n punga parodontal (pn la fundul ei) n aa fel, nct s nu contacteze cu lichidul bucal. - Meninerea absorbantului n punga parodontal timp de 10 secunde. - Inlturarea absorbantelor sterile din PPr i plasarea lor n containerul de transport tip Ependorf care conine 500 mkl de ser fiziologic steril. - Agitarea coninutului mpreun cu absorbantul, dup care absorbantul se nltur. - Containerele de transport cu probele prelevate au fost transportate la Centrul Medical de Diagnostic Molecular Citobiomed S.R.L. - Probele pot fi pstrate la frigider la temperatura de 4 0 C nu mai mult de 72 de ore, timpul limit n care probele trebuie s ajung n laborator pentru cercetare (probele nu se congeleaz).