Nevrozele o perspectiv istoric

___________________________________________________________________________________

NEVROZELE O PERSPECTIV ISTORIC

Finalitile urmrite n procesul nvrii:

1. clarificarea conceptului de nevroz 2. precizarea rolului conceptului de nevroz / nevrotic n nozografia clinic . diferenierea ntre simptome nevrotice / simptome psi!otice" respectiv tul#urri nevrotice / tul#urri psi!otice $e%i termenul de nevroz este rar folosit n accepiune generic" categorial" el a avut o importan deose#it n dezvoltarea psi!iatriei" a orientat cercetri %i studii clinice %i a permis identificarea unor trsturi caracteristice pentru o categorie de tul#urri care" %i n prezent" poart atri#utul de tul#urri &nevrotice'" n ()$ 1*. )onotaiile ad+ectivale" descriptive ale termenului &nevrotic' nu pot fi ns descifrate dec,t cu referire la aspectele clinice specifice ale unui ansam#lu de tul#urri denumite generic &nevroze'. $in acest motiv %i datorit faptului c termenul de nevroz are nc o larg circulaie empiric" considerm c se impune o a#ordare glo#al a nevrozelor" preciz,nd c entitile clinice ncadrate n aceast categorie vor fi tratate cu denumirea lor actual din noile ta-onomii. .n accepiune generic" conceptul de nevroz se utilizeaz pentru un grup de tul#urri psi!iatrice care au n comun lucruri: 1. /unt tul#urri funcionale 0nu sunt nsoite de o #oal cere#ral organic1 2. Nu sunt psi!oze 0pacientul nu pierde contactul cu realitatea1 . /unt diferite de tul#urrile de personalitate 0au un de#ut distinct %i nu au o dezvoltare continu din primii ani ai v,rstei adulte1. Nevrozele constituie domeniul cel mai intens al psi!iatriei" constituind ceea ce n lim#a+ curent se nume%te &mica psi!iatrie'. 2le sunt dificil de diagnosticat" mai ales datorit aspectului insidios al de#utului" conin,nd adesea forme intermediare ntre diferite reacii normale %i reacii de intensitate psi!otic. 3ermenul este folosit prima dat" n 1445" de 6. )ullen pentru a desemna o ""afeciune generalizat a sistemului nervos77 pentru care nu se putea gsi o cauz somatic. .n aceast accepiune termenul era sinonim cu cel de afeciune nervoas funcional. 8dat cu fundamentarea concepiei psi!analitice" nevroza se ndeprteaz complet de domeniul neurologiei" fiindu9i demonstrat originea
:4

Nevrozele o perspectiv istoric

___________________________________________________________________________________

psi!ogen %i importana istoriei individuale a su#iectului n nelegerea mecanismelor #olii %i n demersul psi!oterapeutic. ;cest fapt determin ns o e-tensie semantic periculoas a termenului" deoarece permitea ncadrarea n aceast categorie a tuturor e%ecurilor de adaptare" care generau suferin %i tul#urare psi!ic. <si!analiza considera nevroza ca o pertur#are profund a ntregii fiine" ce ia na%tere din conflictul incoerci#il dintre dorine sau nevoi %i posi#ilitile de a le realiza. Freud utilizeaz termenul de psi!onevroz" pentru a demonstra c multe forme de nevroze aveau cauze psi!ologice clare. 3ermenul includea isteria" isteria de angoas 0apro-imativ ec!ivalent cu agorafo#ie1 %i nevrozele o#sesive. =lterior au fost cuprinse %i tul#urrile an-ioase" drept rezultat termenul de psi!onevroz devenea sinonim cu cel de nevroz. Nevroza de caracter este un termen introdus tot de Freud" consider,nd c multe nevroze %i au originea n acelea%i procese care determin %i dezvoltarea personalitii. 3ermenul era ns confuz %i a fost repede a#andonat. $ezvoltarea psi!iatriei a permis conturarea cadrului nozologic al nevrozelor" descriindu9se forme clinice difereniate. ;stfel" la sf,r%itul secolului >(> %i nceputul secolului >>" ?eard delimiteaz neurastenia" )!arcot isteria iar @anet psi!astenia. 3ermenul de neurastenie" de%i rar folosit astzi" este important n psi!iatrie. 2l este utilizat prima dat n ;merica n 1A5:" de ctre ?eard" pentru a descrie un sindrom de o#oseal mental %i fizic" n a#sena unei #oli anume" caracterizat printr9un ansam#lu de simptome care include: apetit diminuat" irita#ilitate" insomnie" concentrare deficitar %i cefalee. (niial cauza a fost considerat a fi epuizarea nervoas n urma unei activiti e-cesive %i tratamentul includea o succesiune de perioade de rela-are cu perioade de activitate planificat" asociate cu tonice. =lterior activitatea e-cesiv nu a mai fost considerat drept cauz a tul#urrii" n sc!im# accentul s9a comutat asupra factorilor constituionali %i psi!ologici favorizani. )ercetrile recente demonstreaz ns c o#oseala %i irita#ilitatea sunt simptome comune" care nsoesc de regul an-ietatea %i depresia u%oar" fapt ce nu ar +ustifica un diagnostic specific. Neurastenia a fost e-clus din $/B (C" dar este pstrat n ()$ 1*" n categoria &;lte tul#urri nevrotice'" cu dou forme clinice: una n care simptomul central este fatiga#ilitatea" iar cea de9a doua n care simptomul central este sentimentul unei sl#iciuni %i epuizri fizice dup un efort minimal" am#ele fiind acompaniate de simptome somatice: ameeal" cefalee %i sentimentul unei insta#iliti generale. Da nceputul sec. >>" <. @anet a introdus termenul de psihastenie 0numit si nevroz o#sesivo9fo#ic1" incluz,nd n aceea%i categorie tul#urrile o#sesive %i tul#urrile an-ioase fo#ice. $e%i @anet acorda o importan considera#il simptomelor o#sesivo9fo#ice" a-ul central al psi!asteniei l constituia totu%i tul#urarea astenic" considerat a fi congenital" ceea ce +ustifica aceast form de nevroz mai degra# ca o tul#urare de personalitate. $ar" prezena fo#iilor %i o#sesiilor ntr9un numr mare de afeciuni psi!ice" pe de o parte" ca %i specificitatea simptomelor o#sesive %i a celor fo#ice n anumite tul#urri" pe de alt parte" au dat na%tere la numeroase controverse privind

:A

Nevrozele o perspectiv istoric

___________________________________________________________________________________

e-istena acestei forme clinice de nevroz. .n prezent ea nu se regse%te" ca entitate clinic distinct" nici n $/B (C %i nici n ()$1*. $e numele lui )!arcot se leag a#ordarea %tiinific a nevrozei isterice. (steria a fost cunoscut nc din antic!itate. Bedicii din Erecia antic considerau c ea rezult din deplasarea uterului din poziie normal 9 de aici %i numele #olii. Ealen a respins aceast idee %i a considerat isteria ca av,nd drept cauz o retenie e-agerat a secreiilor uterine. .n secolul >C(" 6illis a sugerat c isteria provine dintr9o tul#urare la nivelul creierului. ;#ia la nceputul secolului >(> 9 emoiile puternice au fost recunoscute drept cauze declan%atoare. )!arcot a accentuat rolul emoiilor puternice %i producerea isteriei la su#iecii predispu%i" de%i s9a meninut n limitele unui punct de vedere organicist" consider,nd isteria ca o afeciune organic" cere#ral" de natur degenerativ. 2l descrie crizele isterice care survin la anumite intervale %i se manifest printr9o simptomatologie specific. $escrie c!iar fazele ce se succed n criza isteric: faze de contractur" faza de contorsiune" cderea" faza tonico9 clonic 0rela-are1" faze de e-taz %i faze de atitudine pasional. =n elev al su" ?ern!eim a o#servat c isteria nu se caracterizeaz e-clusiv prin crizele %i fazele descrise" ci prezint o simptomatologie clinic foarte variat" dar #olnavii lui )!arcot se manifestau identic pentru c erau internai n acela%i loc %i fceau transfer de simptome. 8#serv,nd" pe de o parte" faptul c simptomele isterice puteau fi influenate prin !ipnoz %i sugestie" iar" pe de alt parte c ele puteau fi diminuate p,n la dispariie prin psi!oterapie sugestiv" ?ern!eim a considerat c este vor#a" mai degra#" de o reacie psi!oafectiv" de origine emoional" produs prin e-agerarea unui mecanism psi!ofiziologic. <ierre @anet 9 a descris ngustarea c,mpului de con%tiin la #olnavul cu isterie %i a considerat c aceast ngustare ar fi responsa#il %i de sugesti#ilitate %i de simptomele pacienilor $up )!arcot" ?a#insFi lanseaz o definiie a isteriei vala#il %i astzi ,,o boal lipsit de substrat neuronal, indus prin sugestie i susceptibil de a dispare prin persuasiune. Freud a insistat" la r,ndul su" asupra naturii psi!otraumatice a isteriei %i a introdus9o n categoria nevrozelor" difereniind isteria de conversie de a%a numita nevroz an-ioas. )onceptul de conversie se ncarc astfel de semnificaii" desemn,nd n mod descriptiv un ansam#lu de tul#urri caracterizate prin faptul c un conflict psi!ic este e-teriorizat n manier sim#olic su# forma unui simptom somatic. Nici nevroza isteric nu se mai regse%te astzi n nici un sistem de clasificare. $e altfel" n lim#a+ medical curent" termenul &isterie' a fost nlocuit cu cel de &tul#urare psi!ogen'" datorit semnificaiei relativ peiorative a atri#utului &isteric' n lim#a+ul cotidian. ;m#ele sisteme de clasificare mpart tul#urrile anterior cunoscute ca isterie n tul#urri disociative %i tul#urri somatoforme" de%i" uneori" semnificaia termenilor este u%or diferit. .n concluzie" conceptul de nevroz se refer la un grup de reacii i dezvoltri patologice, determinate psihogen, fiind exprimate clinic printr-un

::

Nevrozele o perspectiv istoric

___________________________________________________________________________________

complex de tulburri psihice cu coninut somatic, care este trit n mod contient i penibil de bolnav.1 $efinind cadrul nevrozelor" <. <ic!ot identific o serie de caracteristici care le particularizeaz: 9 tul#urrile de comportament sunt relativ minoreG 9 #olnavul pstreaz con%tiina caracterului mor#id al tul#urrilor saleG 9 tul#urrile sunt psi!ologic compre!ensi#ile" put,ndu9se face legturi ntre ceea ce #olnavul a fost anterior %i tul#urrile mor#ide actuale. ;ceste caracteristici sunt deose#it de importante n delimitrile ce tre#uie operate ntre tul#urri nevrotice" trite con%tient de #olnav %i mpotriva crora acesta mo#ilizeaz resursele sale sanogenetice" de un alt grup de tul#urri" denumite generic psihoze" care se asociaz cu alterri profunde la nivelul proceselor de cunoa%tere %i al personalitii" n condiiile n care #olnavul nu are con%tiina #olii. 3a#elul care urmeaz prezint comparativ o serie de caracteristici ale psi!ozelor %i nevrozelor. Tabel 3 9 ;#ordare comperativ nevroze / psi!oze 2 Nevroze 1. ?olnavul este orientat n realitate <si!oze 1. Huperea contactului cu realitatea sau negarea realitii 2. )onservarea %i funcionarea 2. ;lterarea profund a proceselor normal a proceselor cognitive" c!iar cognitive dac eficiena acestora scade datorit an-ietii . )omunicarea cu mediul se .)omunicarea cu mediul este realizeaz normal" de%i cunoa%te o ntrerupt sau profund alterat. serie de modificri predominant cantitative I. (nteraciuni cu mediul I. )reeaz o nou lume sau mediu %i se ndeprteaz de realitate" n efortul de a cuta securitate n aceast lume nou J. )omportament social accepta#il J. )omportament social #izar" nepotrivit 5. ?olnavul nu prezint 5. ?olnavul prezint comportamente comportamente inadecvat0!alucinaii neadaptative 0!alucinaii" delir" sau delir1 autism1 Folose%te mecanisme de aprare n Becanismele de aprare sunt ncercarea de a reduce an-ietatea neeficiente sau dezadaptative" conduc,nd la dezorganizarea personalitii
1 2

<redescu C. 0coord1 01:451 Psihiatrie" 2d. Bedical ?ucure%ti" pg. :*A adaptat dup: /!ives D. H. 01::*1 asic !oncept of Ps"chiatric-#ental $ealth %ursing" @.?.Dippincott )ompanK" <!iladelp!ia" pg. 24: 1**

Nevrozele o perspectiv istoric

___________________________________________________________________________________

Etiologia nevrozelor
2tiologia nevrozelor nu poate fi a#ordat din perspectiva unei monocauzalism limitat. .n dezvoltarea nevrozelor concur un comple- de factori" care acioneaz adesea n mod concertat. .n ceea ce prive%te etiologia au fost formulate numeroase puncte de vedere %i incriminai o serie de factori confirmai de o serie de studii %i cercetri ulterioare. Influene genetice 3estele psi!ologice de neuroticism dovedesc e-istena unor determinani genetici. 2ste n general recunoscut faptul c reactivitatea sistemului nervos vegetativ la ageni stresori este parial determinat genetic. (ntensitatea reaciei poate fi evideniat %i determinat prin rspunsuri tegumentare galvanice. .n funcie de intensitatea reaciei nervoase la ageni stresori poate fi decelat o anumit vulnera#ilitate" care poate reflecta predispoziia general de a dezvolta o nevroz. )ea mai important ncercare de a msura predispoziia general pentru o nevroz a fost fcut de 2KsenF care a legat nevroticismul de variaiile n reactivitatea vegetativ pe de o parte" dar %i de variaiile n capacitatea de condiionare %i nvare" pe de alt parte. Holul factorilor genetici n etiopatogenia nevrozelor poate fi evideniat de asemenea prin studiile efectuate asupra familiilor pacienilor %i n special de studiile efectuate asupra gemenilor. Influene din copilrie /e accept de principiu faptul c e-perienele din mica copilrie au un rol important n apariia nevrozelor la v,rste adulte. (deea este susinut n mod special de psi!analiz care susine c nevrozele %i au originea n copilrie n faptul c su#iectul nu a realizat o trecere normal prin unul dintre cele stadii: oral" anal %i genital. Li ali cercettori %i practicieni susin ns ideea c evenimentele din copilrie" ca %i aspectele educaionale au un rol n etiologia nevrozelor" nu doar n mod direct" ci %i prin faptul c ele pot afecta dezvoltarea personalitii" ceea ce la v,rsta adult poate predispune la nevroze. .n general persoanele cu o personalitate normal pot dezvolta nevroze c,nd sunt supuse la evenimente e-trem de stresante" n timp ce persoane cu personalitate predispozant o pot dezvolta n raport cu incitaii stresante minore" cotidiene. <redispoziia de a dezvolta o nevroz se poate manifesta fie prin tendin general de a dezvolta o nevroz" fie ca predispoziie specific de a dezvolta o nevroz de un anumit tip 0e- : nevroza o#sesiv1. ;ceste idei au fost n general confirmate de practic. 3ot n legtur cu evenimentele din mica copilrie sunt analizate %i trsturi nevrotice din copilrie" care includ: suptul policelui" rosul ung!iilor" fricile din copilrie" mofturile alimentare" #,l#,iala %i enurezisul. Nici una din acestea nu este patologic prin sine. <rimele I sunt tranzitorii %i nerelevante. ?,l#,iala %i enurezisul pot dura mai mult dar se remit odat cu cre%terea" iar cele care persist pot fi asociate at,t cu un comportament antisocial c,t %i cu simptomele nevrotice. )!iar %i c,nd mai multe simptome nevrotice apar simultan n copilrie" acestea nu sunt date suficiente pentru a prognoza o nevroz adult.
1*1

Nevrozele o perspectiv istoric

___________________________________________________________________________________

Nevrozele ca defect de nvare 3eoriile nvrii susin faptul c nevrozele s9ar datora unor nvri ineficiente sau defectuase. 3eorii precum cele formulate de BoMrer %i Biller accept unele din mecanismele etiologice propuse de Freud %i ncearc s le e-plice prin teoriile nvrii 0e- : refularea este ec!ivalent cu nvarea evitrii1. ;lte teorii ncearc s e-plice nevroza n termenii psi!ologiei e-perimentale 0e-. an-ietatea este socotit ca stare impuls" n timp ce celelalte simptome sunt considerate ca fiind comportamente nvate %i ntrite de efectele lor o#inute n reducerea acestui impuls1. <rincipala o#iecie care se aduce acestei teorii este faptul c un comportament nvat poate dispare rapid dac nu este ntrit n timp 0prin desensi#ilizare1" n timp ce nevroza poate dura ani" fr o rentrire evident. Influene din mediul ncon urtor <rintre aceste influene sunt nscrise condiiile de via" efectele ur#anizrii" zgomotul %i ali factori de poluare" condiiile de munc" %oma+ul etc. Fiecare dintre ace%ti factori sau aciunea lor con+ugat pot genera un stres puternic" care poate dep%i capacitile adaptative ale insului. $ar este puin pro#a#il ca doar aciunea lor s genereze o tul#urare nevrotic. $e e-. condiiile de via nefavora#ile pot predispune la nevroz fie direct" fie prin efectele asupra vieii de familie" dar faptul c aciunea lor nu este singular este demonstrat de persistena tul#urrii la anumii pacieni" c!iar %i n cazul n care condiiile de via se m#untesc. $e asemenea este greu de sta#ilit dac un anumit factor stresor" cum este de e-emplu zgomotul" este cauza tul#urrii nevrotice sau intolerana la zgomot este efectul instalrii unei nevroze. Evenimentele de via Fiecare individ traverseaz de9a lungul e-istenei sale o serie de evenimente" unele av,nd un potenial stresant deose#it de ridicat. Li totu%i" n circumstane similare" un individ poate mo#iliza ntregul arsenal sanogenetic" pstr,ndu9%i ec!ili#rul" n ciuda dificultilor traversate" un altul poate dezvolta tul#urri tranzitorii" reactive" iar la un al treilea mecanismele de adaptare se pot #loca determin,nd instalarea unei tul#urri nevrotice. .ntre indivizi pot e-ista diferene n ceea ce prive%te sensi#ilitatea fa de evenimentele de via din motive : 9 acela%i eveniment poate avea semnificaie diferit pentru su#ieci diferii" care reflect e-periena anterioarG de e-emplu o desprire este mai u%or suportat de un su#iect care a mai avut una n copilrie sau poate" dimpotriv" el poate fi fragilizat de aceast e-perien 9 unele persoane #eneficiaz de influene protectoare din mediul social 0e: femeile cu relaii str,nse suport mai u%or evenimentele1 sau dimpotriv pot fi lipsite de un suport emoional" ceea ce constituie un factor de risc 9 ntre indivizi e-ist diferen n ceea ce prive%te rezistena fa de stresori.

1*2

Nevrozele o perspectiv istoric

___________________________________________________________________________________

!auze familiale" /9a emis ideea c nevroza este e-presia tul#urrii emoionale a unei familii nu doar a individului" dar tul#urrile emoionale la mem#rii familiei pot fi rezultatul nevrozei pacientului %i nu doar cauza acesteia. #n concluzie etiologia tul#urrilor nevrotice nu este pe deplin clarificat. .n general se acrediteaz ideea c nevrozele apar atunci c,nd factorii de stress din viaa unui pacient dep%esc capacitatea acestuia de a le face fa %i capacitatea celor din +ur de a9l a+uta.

$rognosticul nevrozelor
2voluia nevrozelor este nedefinit" fiind apreciat la sptm,ni %i luni dar limitele sunt incerte %i difer n funcie de specificul tul#urrii. <rognosticul depinde de nivelul serviciilor medicale la care acestea sunt identificate" de resursele individului" de susinerea din partea mediului etc. .n 3ratatul de <si!iatrie editat de 8-ford sunt formulate c,teva o#servaii cu caracter general" n ceea ce prive%te evoluia diverselor tul#urri nevrotice: - reaciile acute la stress sunt scurte - tul#urrile de adaptare au un prognostic #un - tul#urrile de stres post traumatic au un prognostic #un" dar cu evoluie prelungit - unele aspecte sunt asociate cu un prognostic mai puin favora#ile : - simptome iniial severe - pro#leme sociale persistente - lipsa susinerii sociale %i a prietenilor - personalitate anormal. Tratamentul nevrozelor 3ratamentul tul#urrilor nevrotice este esenialmente psi!oterapeuticG pentru simptome mai severe se poate recurge la an-iolitice" dar numai temporar. Bedicamentaia acioneaz periferic" asupra simptomului" dar nu rezolv #oal. .n general" tratamentul tul#urrilor nevrotice se organizeaz pe direcii " - aciunea terapeutic n vederea remisiunii simptomelor - identificarea modalitilor concrete de rezolvare a pro#lemelor cu care se confrunt #olnavul - msuri de ameliorare a relaiilor sociale. <entru simptome u%oare interviurile de susinere sunt la fel de eficiente ca %i an-ioliticele. <entru simptomele mai severe se recomand un an-iolitic" administrat c,teva zile pentru a calma pacientul %i a reface somnul" care apoi va fi eliminat. Nu tre#uie eliminat toat an-ietatea" deoarece n doz mic aceasta poate motiva su#iectul pentru sc!im#area vieii sale. .n general pro#lemele tre#uiesc rezolvate de su#iect %i nu de altcineva" dar c,nd simptomele sunt severe se poate apela la asisten. ),nd pro#lemele nu se pot rezolva" su#iectul

1*

Nevrozele o perspectiv istoric

___________________________________________________________________________________

tre#uie a+utat s se mpace cu ele. ),nd e-ist dificulti sociale prelungite 0lipsa prietenilor sau a vieii sociale se recomand implicarea ntr9o activitate1. !lasificarea nevrozelor ;%a cum se preciza la nceputul acestui capitol"termenul de nevroz nu mai apare n sistemele de clasificare. 2l este folosit doar ad+ectival n ()$ 1*" care delimiteaz categoria &3ul#urri nevrotice legate de stres %i somatoforme'" dar este e-clus total n $/B (C" datorit faptului c acest concept a fost frecvent folosit de psi!anali%ti pentru a e-plica etologia acestor tul#urri" fapt neacceptat de autorii sistemului de clasificare american. 3ul#urrile psi!ice care intrau n categoria de nevroze sunt clasificate" 0cu mici diferene ntre cele dou sisteme" care vor fi clarificate n a#ordarea fiecrei tul#urri1 n: tul#urri an-ioase" tul#urri disociative %i tul#urri somatoforme.

3est de autoevaluare
1. /electai definiia corect a nevrozelor a1 &un grup de reacii %i dezvoltri patologice" caracterizat prin faptul c mecanismele de aprare sunt neeficiente sau dezadaptative" conduc,nd la dezorganizarea personalitii #1 &un grup de reacii %i dezvoltri patologice" determinate psi!ogen" caracterizate printr9o orientare deficitar la mediu %i o pertur#are a interaciunilor cu acesta' c1 &un grup de reacii %i dezvoltri patologice" determinate psi!ogen" fiind e-primate clinic printr9un comple- de tul#urri psi!ice cu coninut somatic" care este trit n mod con%tient %i peni#il de #olnav'. 2. ;rgumentai rolul categoriei de nevroz n constituirea %i evoluia sistemului clinico9nozologic . (dentificai cel puin realizai comparaia criterii de difereniere a nevrozelor de psi!oze %i

1*I