EPILEPSIA Epilepsia este afectiunea neurologica cronica manifestata prin crize epileptice recurente , neprovocate.

Criza epileptica este un episod paroxistic avand ca manifestare clinica modificari in activitatea motorie ,a senzatiilor,emotiilor memoriei sau/si a constientei,datorat unei descarcari electro-chimice anormale la nivel cerebral. Crizele epileptice se definesc cu termenul de repetate cand sunt separate de intervele scurte de timp(ore,minute)de revenire completa. Crizele repetate, neseparate de interval de revenire, defineste starea de rau epileptic. Crizele epileptice care se datoreaza unei tulburari acute reversibile ca de exemplu hipoglicemia ,sevrajul la alcool,nu fac parte din boala epileptica. .Ele dispar odata cu cauza care le-a declansat. Diagnosticul de epilepsie se stabileste cind pacientul a prezentat minim doua crize neprovocate la distanta de 24 ore. Sindromul epileptic se defineste prin tipul de crize, EEG ,status neurologic,etiologie, prognostic,raspuns terapeutic. Tipuri de crize. 1.A-crize partiale sau focale in care descarcarea neuronala incepe sau ramane cantonata la o zona a creierului. II B.-crize generalizate -descarcari neuronale ,care se extind la ambele emisfere de la inceput. I.A Crize partiale sau focale. Crizele se caracterizeaza prin simptome clinice sugestive pentru localizarea focarului de descarcare neuronala, si prin pastrarea starii de constienta. Toate crizele partiale debuteaza prin activarea unui focar epileptic. Uneori acesta se poate generaliza la nivelul ambelor emisfere. a)crize motorii- focar in lobul frontal controlateral manifestarii clinice *crize motorii strict localizate-contractii tonice sau clonice limitate la un membru ,fara tendinta de iradiere. *crize motorii jacsonienecontractii tonice urmate de convulsii la un segment ce se extind la tot hemicorpul din aproape in aproape conform somatotopiei reprezentate de homuncusul de la nivelul ariei motorii. *crize versive-devierea conjugata a capului si globilor oculari spre partea opusa focarului(adversive) sau spre focar(ipsiversive). *crize posturale -torsionarea trunchiului spre partea opusa focarului ,ridicarea membrului superior controlateral focarului, extensia celuilalt membru superior si a membrelor inferioare. *crize de arie motorie suplimentararidicarea bratului in abductie si flexie, rotarea capului si ochilor de aceeasi parte, oprirea vorbirii urmata de repetarea unui cuvant. *crize afazice de tip receptiv sau expresiv *crize operculare-hipersalivatie, masticatie. b)crize senzitive-generate de un focar parietal. *crize senzitive jacksoniene-parestezii la nivelul hemicorpului opus focarului cu extindere de tip din aproape in aproape. c)crize senzoriale(iluzii,halucinatii simple). *vizuale Iluzionale -perceperea deformata a obiectelor si spatiului Halucinatorii simple(focar occipital)sau complexe cu focar temporal Agnozice cu imposibilitatea de a recunoaste imagini,persoane. *auditive Iluzionale- perceperea deformata a sunetelor(focar temporal)

Halucinatorii-cu perceptii elementere(focar- arie auditiva primara),voci,conversatii,(focar extins in afara ariei primare spre arii temporale integrative). Agnoziceincapacitatea de a recunoaste sunete complexe. *olfactive,gustative. Iluzionaleperceptia paroxistica deformata aunor mirosuri sau gusturi existente. Halucinatorii- perceperea unor mirosuri,gusturi ireale(crize uncinate) *vestibulare. Iluzionale-plutire(temporal) Halucinatorii-senzatii de rotire,miscare aobiectelor(temporal,parieto-occipital) d)crize vegetative crize de hiperhidroza-tumori de lob frontal crize de hipertermie- tumori pineale,nuclei bazali. crize vegetative diencefalice- HTA,tahicardie ,hipersalivatie,midriaza -hipertermie,miscari de masticatie,halucinatii. e)crize cu simptome psihice(cu simptome psihosenzoriale,cognitive, afective). Cu simptome psihosenzoriale- halucinatii complexe Cu simptome cognitive-senzatie deja vu sau jamais vu,gandire fortata. Cu simptome afective-anxietate,furie,euforie. Criza partiala simpla poate evolua spre criza partiala complexa,criza generalizata sau stare de rau epileptic focal. I.B Crize partiale complexe-temporale sau de regiune temporo-parieto-occipitala Simptomele constau in modificarea starii de constienta cu automatisme motorii,gestuale,ambulatorii, verbale,rotatorii,gelastice(ras). Criza poate debuta cu tulburarea de constienta sau cu manifestarea focala. Dureaza 2-3 minute. Criza simpla poate evolua spre criza generalizata, sau spre stare de rau partial complex cu repetarea crizelor timp de ore,zile. II Crize generalizate. -se caracterizeaza prin pierderea constientiei cu sau fara manifestari motorii bilaterale,amnezia crizei,EEG cu anomalii generalizate. 1.Criza de absenta -absenta tipica:debut brusc ,pierderea completa acontientei cu durata de 10-20sec.,conservarea tonusului muscular,asocierea de automarisme simple,manifestari vegetative.EEG in crizacomplex varf-unda,bilateral,sincron,cu frecventa de 3Hz si normal in afara crizei. Criza minora sau petit mal este specifica copilariei ulterior fiind inlocuita de crize generalizate tonico-clonice. Acest tip de criza nu apare de novo la adult manifestari asemanatoare la adult poarta numele de pseudoabsenta. -absenta atipica- debut mai lent,pierderea incompleta a constientei,manifestari asociate ca miclonii,atonie,automatisme, ale membrelor,tulburari vegetative(pierderea urinei,tuse,stranut). Acest tip de criza se poate manifesta si dupa 20 ani. 2.Crizele mioclonice. Debut brusc/Pierderea constientei/Mioclonii bilaterale/Durata de secunde,minute. 3.Crizele generalizate de tip tonic. Debut brusc/Pierderea constientei/Contractia tonica bilaterala a musculaturii axiale cu extensie la membre/Manifestari vegetative./Durata de 20sec.-1min. 4.Crizele generalizate de tip clonic. Debut brusc/Atonie sau contractie tonica urmata de contractii clonice ale fetei,membrelor/Manifesteri vegetative/Durata 1-2min. 5.Criza generalizata de tip tonico-clonic( grand mal). Clinic:debut brusc prin pierderea constientei si cadere. Urmeaza:

-1. Faza tonica cu durata de 10-20sec.cu contractia in flexie a trunchiului si membrelor superioare,apoi extensia puternica a trunchiului si membrelor inferioare,dechiderea/inchiderea gurii. -2. Faza clonica-cu durata de un minut,consta in convulsii clonice generalizate. -3.Faza de coma-20sec.-5min.-midriaza tahicardie,polipnee,relaxare sfincteriana. -4. Faza postcritica-15min.,hipotonie generala,incetarea tulburarilor generale,reflex plantar in extensie,recapatarea treptata a constientei.Faza somnului postcritic.In unele cazuri exista o faza prodromala(20-30%)cu durata de ore sau zile in timpul careia pacientul acuza modificari ale dispozitiei,tulburari vegetative,mioclonii. Crizele pot fi precedate cu cateva zile de faza prodromala manifestata prin cefalee,anxietare,ameteli,mioclonii,parestezii. Aura (50% din cazuri) cu durata de cateva secunde precede si anunta pierderea constientei.Consta in simptome vegetative,senzitive,snzoriale sau motorii avand valoare localizatoare. Starea de rau epileptic-crize tonico-clonice repetate timp de ore sau zile fara revenirea completa a constientei.Se insoteste de tulburari vegetative severe care pot antrena decesul.Coma postcritica este prelungita(24h). Tratamentul. Tratamentul cronic al epilepsiei: -evitarea factorilor declansatori-masuri generale de dieta cu evitarea hipoglicemiei,consumului de alcool,cafea, privarii de somn. -evitarea expunerii in mediu cu periculozitate. -tratamentul trebuie urmat 3 ani dupa ultima criza,dupa care se inrerupe progresiv sau in functie de caz va fi urmat toata viata. -se recomanda monoterapie,cu un antiepileptic(AE) ales in functie de tipul de crize,sindromul epileptic.In cazul in care crizele persista la un prim AE corect ales se poate adauga un al doilea AE si exceptional un al treilea. AE actioneaza pe baza unor mecanisme inhibitorii induse de GABA,inhibitia efectului actiunii aminoacizilor excitatori pe receptorii NMDA,AMPA, modularea canalelor de sodiu voltaj dependente,modularea canalelor de calciu. Acidul valproic si sarurile sale /Carbamazepina /Oxcarbazepinul/Fenitoinul/Fenobarbitalul/Etosuximida/Primidona/Clonazepamul/Lamotrigi na/Topiramatul/Levetiracetamul/Gabapentinul Tratamentul chirurgical este rezervat crizelor refractare.Constau ,dupa caz in rezectii a portiuni din lobul temporal anterior,excizie stereotaxica a leziunilor circumscrise cauzatoare de crize(cavernoame,hamartroame). Tratamentul crizei epileptice. Se vor instrui apartinatorii pentru comportamentul paramedical de prevenire a traumatismului indus de cadere ,pozitionarea in decubit lateral,asigurarea cailor respiratorii,interzicerea interventiei intempestive asupra comportamentului tonico-clonic. Profilaxia repetarii crizei : -administrarea unui anticonvulsiv cu actiune rapida -diazepam i.v.0,15-0,25mg/kg corp.(1f.=5mg.) la adult. La copil 0,20,3mg/kgcorp.Administrarea pe cale venoasa se poate repeta dupa 20min. -combaterea factorilor precipitanti:febra,hipoglicemia. Tratamentul starii de rau epileptic. Tratamentul presupune internare daca este posibil in Terapie intensiva. I.Primele 10 minute: *asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare,preferabil intubatie orotraheala,administrare de oxigen,monitorizarea functiilor vitale;

*montarea unei linii venoase pentru recltarea de analize hematologice si biochimice si pentru administrarea de tratament; *anamneza,ex. clinic general si neurologic,ECG. *combaterea factorilor precipitanti: -glucoza 50% 25-50ml la adult;copil 25ml/kgc; -combaterea febrei; -tiamina 100mg i.v. -corectarea tulb. hidro-electrolitice. Tratament medicametos antiepileptic. -diazepam,i.v.,diluat in 10ml ser glucozat 10% 0,15-0,25mg/kgc la adult, 0,2-0,3mg/kgc la copil. -pe cale retala 0,2mg/kgc la adult si 0,3-0,5mg/kgc la copil. -lorazepam i.v.,2mg la adult si 0,05-0,10mg/kgc la copil;se poate repeta administrarea maxim de patru ori la intervale de 2min. -fenitoin-se administreaza folosind alta cale venoasa,de preferinta cu prima doza de diazepam sau lorazepam sau imediat dupa aceea ;bolus de 15-20mg/kgc,pana la 50mg/min la adult si 3mg/kgc la copil,timp de 20min.; se poate repeta dupa 20min in doza de 10mg/min.Necesita monitorizarea functiei respiratorii si cardiace. II.Urmatoarele 20min. *monitorizarea functiilor vitale; *continuarea investigatiilor:CT,PL. *continuarea tratamentului de corectare adresat cauzelor statusului; *continuarea tratamentului anticonvulsivant: -fenitoin p i.v.10mg/kgc sau midazolam 0,1-0,4mg/kgc/ora in pi.v. III.Urmatoarele 30min,daca crizele nu s-au oprit: *transferare obligatorie in ATI ; *intubatie orotraheala obligatorie *anestezie cu tiopental pi.v.50-150mg/ora la adult,2-4mg/kgc la copil sau pentobarbital 1-4mg/kgc/ora la adult,1-3mg/kgc ora la copil. *sustinerea functiilor vitale; *monitorizare EEG daca este posibil, pentru urmarirea disparitiei activitatii electrice iritative.