Genul Mycobacterium

1886 Robert Koch - identific bacilul tuberculozei

1896 Genul includea: M. tuberculosis i M. leprae 1901 BAAR n sputa unui subiect sntos 1954 identificarea altor BAAR potenial patogeni 1980 41 de specii 1994 > 55 de specii 1997 > 71 de specii 2002 > 80 de specii

2006 > 100 de specii i subspecii

Mycobacterium tuberculosis (complexul M. tb)

hominis

bovis BCG
africanum microti

Mycobacterium leprae

Principalele specii de NTM (non tuberculous mycobacteria)

cu ritm lent de multiplicare, fotocromogene (ex. M. kansasii, M. marinum) grupul I cu ritm lent de multiplicare, scotocromogene (ex. M. scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai) grupul al II-lea cu ritm lent de multiplicare, nefotocromogene (ex. complexul M. avium) grupul al III-lea

cu ritm de multiplicare rapid (ex. M. fortuitum, M. chelonae) grupul al IV-lea

Importana mycobacteriilor non TB (NTM) atipice - oportuniste

Studiu realizat n SUA

32.000 de mycobacterii izolate - 30% NTM
61% MAC (complexul M. avium- intracellulare)
10% alte specii 19% M. fortuitum- M. chelonae 10% M. kansasii

Principale manifestri clinice n infeciile cu NTM

Manifestari clinice
Pulmonare Limfadenopatii

Specii
MAC M. kansasii M. abscessus MAC M. scrofulaceum M. marinum M. fortuitum M. chelonae M. abscessus M. ulcerans MAC M. kansasii M. chelonae M. haemophilum

Rata de crestere Specii ntlnite mai rar

Lenta (> 7 zile) Lenta Rapida (< 7 zile ) Lenta Lenta Lenta Rapida Rapida Rapida Lenta Lenta Lenta Rapida Lenta M. xenopi, M. simiae M. szulgai, M. fortuitum, M. chelonae M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. kansasii MAC, M. kans asii M. nonchromogenicum M. peregrinum M. smegmatis M. fortuitum M. abscessus M. xenopi M. genavense

Cutanate

Diseminare

Tuberculoza n momentul actual

La nivel mondial - circa 2 miliarde de persoane infectate cu M. tuberculosis Circa 10 milioane cazuri noi de TUBERCULOZ n fiecare an !

2-3 milioane decese prin TB n fiecare an

Evoluia incidenei tuberculozei n Romnia comparativ cu Europa, n perioada 1980-2000

140 120

100

80 Romania Total 60

40

20

0 1980 1985 1990 1995 2000

Incidena tuberculozei n Romnia, n perioada 1978-2005

160 140 120 100 80 60 40 20 0 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Evoluia mortalitii prin tuberculoz, n ultimii 50 de ani, n Romnia

200

100

0
19 47 19 57 19 67 19 77 19 87 19 97

Mycobacterium tuberculosis
Habitat
- var. hominis - om infectat - de obicei la nivel pulmonar - sput - var. bovis - animal infectat - lapte i alte produse animale

Morfologie
- BAAR - bacili roii pe fond albastru - coloraia ZIEHL-NEELSEN - Bacili galben verzui - coloraia fluorescent

Caractere de cultur
- mare varietate de medii de cultur - unele produse n mod special - medii de cultur lichide (bulion) - medii de cultur pe baz de ou ex.

Loewenstein
- medii de cultur bazate pe compoziia n agar ex. 7 H 9 - rata de diviziune: 12-27 ore - colonii de tip R (2-8 sptmni) - CO2

Caractere biochimice
- numeroase - unele au utilitate n identificare: - testul producerii de niacin (Konno) - testul reducerii nitrailor - testul catalazei - sensibilitatea la T2CH

Caractere de rezisten
- n strns legtur cu structura - care explic i: - rata lent de diviziune - rezistena intra-macrofagic - rezistena la numeroase Ab i Ct - NaOH i H2SO4 - utile n decontaminare - radiaiile UV - utile pentru distrugerea M. tb

Structura chimic i antigenic

- au de toate ! - lipide - acizi mycolici - ceruri (ex. ceara D) etc - polizaharide - glicolipide (ex. LAM) - proteine (ex. PPD / tuberculina)

Rspunsul imun
- foarte complex - incomplet elucidat - RIU - fa de structuri proteice / glicolipidice - ELISA - RIC - premuniie - hipersensibilitate de tip IV - fenomenul Koch (istoric) - RIC este esenial

Inhalare

Fagocitate de MF alveolare
Multiplicare intra-MF

Formarea leziunilor caracteristice

MF activate

Lichefiere
STOP multiplicare ID

Eliminare prin sput

Bacteriemie Diseminare Deces

Reactivare

Din 100 persoane infectate 90 infecie asimptomatic

n 5 dintre cazuri infecia boal n 5 dintre cazuri .

Factori de risc
Vrsta (copii foarte mici i aduli tineri) Sexul (masculin) Etnia (ex. rrom) Un anumit status socio-economic Condiii improprii Anumite activiti - mineri - muncitori praf de siliciu Malnutriia Consumul cronic de - Tutun - Alcool - Droguri Detenia Infecia cu HIV / SIDA

Date clinice
Incubaia 3-12 sptmni

Semne care pot atrage atenia - Subfebrilitate (prelungit sau intermitent) - Transpiraii nocturne - Astenie - Scderea apetitului i a greutii corporale - Alterarea lent progresiv a strii generale

Tuse
Expectoraie

Diagnostic
Clinic Epidemiologic Paraclinic (laborator, imagistic) Anatomopatologic Microbiologic - Bacteriologic

- Imunologic
-- Imunobiologic (IDR cu PPD) -- Serologic

Coloratie Ziehl-Neelsen
B A A R

Metode conventionale
cultivare pe medii de cultur (un tub se mpacheteaz n folie de aluminiu)
creste n 5-10 zile
testul Konno

Metode rapide
sonde nucleotidice, PCR, spoligotyping

creste dup 10 zile tubul neacoperit se expune la lumin fotocromogen

reducerea nitratilor crestere la 30-35C hidroliza Tween 80 testul aril-sulfatazei

BACTEC, MGIT, MB-BACT HPLC

reducerea nitratilor
testul catalazei testul aril-sulfatazei preluarea de Fe

scotocromogen
reducerea nitratilor hidroliza Tween 80 testul ureazei testul aril-sulfatazei

ne-cromogen
testul Konno reducerea nitratilor testul catalazei sensibilitatea la TCH

sensibilitatea la PAS sensibilitatea la PNB

Diagnosticul clasic

Examenul microscopic - esenial

Coloraia Ziehl-Neelsen - metod simpl, rapid, ieftin i foarte util n diagnosticul prezumtiv .

identificarea prezumptiv confirmarea prezenei BAAR n colonia izolat aprecierea corectitudinii decontaminrii "monitorizarea" tratamentului

Cuantificarea examenului microscopic al

sputei

Coloraie ZIEHLNEELSEN (mrire 800-1000) 0 1-2/ 300 cmpuri 1-9/ 100 cmpuri 1-9/ 10 cmpuri 1-9/ 1 cmp 9/ 1 cmp

Notare semi-cantitativ negativ pentru BAAR (se repet) + ++ +++ ++++

Coloraie FLUORESCENT (mrire 250-250) 0 1-2/ 30 cmpuri 1-9/ 10 cmpuri 1-9/ 1 cmp 10-90/ 1 cmp 90/ 1 cmp

Antibiograma ?

 Diagnosticul imunobiologic
- IDR cu PPD

Diagnosticul serologic
- ELISA

Diagnosticul modern

Tehnica de amplificare genetic enzimatic (PCR)

utilizarea unor amorse oligonucleotidice specifice ADN-ului int

denaturarea termic a catenelor de ADN hibridizarea amorselor cu secvene complementare copierea ADN-ului int o caten complementar situat n prelungirea amorselor hibridate

Repetarea procedeului milioane de copii ale fragmentului de ADN definit de amorse

Analiza fragmentelor de ADN cromozomial obinute prin restricie enzimatic (REA)

Analiza prin hibridizare molecular a fragmentelor de ADN cromozomial obinute prin restricie enzimatic (ribotipaj, RFLP)

SSCP - PCR

Tratament
Linia 1 - HIN (hidrazida acidului izonicotinic) - Rifampicin - Pyrazinamid - Ethambutol Linia 2 - Ethionamid - Prothionamid - Cicloserin - Amikacin - Ciprofloxacin

Medicamente n asociere (3-5)

Timp de 6 luni

Medicamente n asociere (3-5)

Timp de 6 luni Strict supravegheat (TSS, DOTS)

Streptomicin

1945

Izoniazid
Pyrazinamid

1952
1952

Ethambutol Rifampicin

1961 1966

Prevenire i control
Identificarea i tratarea surselor

Vaccinare (BCG)
Chimioprofilaxie Msuri speciale

- pacieni infectai HIV

- n nchisori - personal medical - situaii epidemice