CERERE

de solicitare a finanrii pentru grupuri cu risc

(proiect finanare nerambursabil)

I. Date despre solicitant

1. Denumirea i sediul (pot fi i fictive):
Asociaia/Fundaia/Organizaia ..........................................., localitatea ..............................,
str. .............................. nr. ........, sectorul/judeul ...................., codul potal ............,
telefon ....................., fax .....................
2. Numrul i data nscrierii legale(pot fi i fictive):
Dosarul nr. .....................
Sentina civil nr. .................... din data de ....................., eliberat de ................................
3. Structura de conducere a asociaiei/fundaiei/organizaiei:
Date personale ale preedintelui (se va completa cu datele masterandului):
Numele ............................ prenumele ............................, data naterii ..............., actul de
identitate .............. seria ......, nr. ...................., profesia ......................, funcia ............................,
locul de munc ......................, domiciliul: localitatea ........................, str. ................... nr. ......,
sectorul/judeul ........................, codul potal .....................;
4. Membrii asociaiei/fundaiei/organizaiei, respectiv personalul acesteia(pot fi i date
fictive):
Numrul total ............................................................,
din care:
- salariai ..............................................................;
- colaboratori ...........................................................;
- voluntari ...............................................................
5. Filialele/sucursalele asociaiei/fundaiei/organizaiei (dac este cazul; se poate completa i cu
date fictive):
...........................................................................
(Precizai dac asociaia/fundaia/organizaia are filiale, numrul total de filiale, denumirea, adresa
acestora)
6. Specificai obiectivele asociaiei/fundaiei/organizaiei n domeniul asistenei sociale, n
conformitate cu statutul acesteia:
...........................................................................
7. Date privind Codul fiscal al asociaiei/fundaiei/organizaiei solicitante (pot fi i fictive)
Codul fiscal nr. .................... din data de ....................., emis de .....................
8. Date privind contul bancar al asociaiei/fundaiei/organizaiei solicitante (pot fi i fictive)
Numrul contului bancar .............................., deschis la banca .............................................
sucursala/filiala/agenia .....................
9. Bugetul anual de venituri i cheltuieli al asociaiei/fundaiei/organizaiei, pe durata
ultimilor 3 ani financiari (poate fi o sum fictiv, dar care pentru anul 2011 trebuie apreciat astfel
nct s poat acoperi cel puin contribuia proprie n proiect):
2009...........................................................................
2010...........................................................................
2011..........................................................................

II. Experiena solicitantului n domeniul asistenei sociale

1. Experiena anterioar n domeniul asistenei sociale (poate fi i fictiv):
...........................................................................
...........................................................................
(Menionai, dup caz: DA sau NU. Dac DA, precizai proiectele desfurate n anul calendaristic
precedent i n anul curent, precum i grupul-int, dimensiunea acestuia.)
2. Asociaia/fundaia/organizaia desfoar proiecte de asisten social:
- la nivel local
DA/NU
(Dac DA, precizai localitatea.)
- la nivel de jude/judee
DA/NU
(Dac DA, precizai judeul/judeele.)
- la nivel zonal, naional
DA/NU
(Dac DA, precizai care sunt aceste programe sau proiecte i datele privind anvergura
naional a acestora.)
- la nivel internaional
DA/NU
(Dac DA, precizai care sunt aceste programe sau proiecte i partenerii internaionali implicai n
organizarea acestora.)
3. Serviciile oferite sunt contra cost:
DA/NU
(Dac DA, specificai metodologia de stabilire a preului.)
4. Calificarea personalului angajat n organizarea proiectului pentru care se solicit
finanaarea (pot fi i date fictive):
Numrul persoanelor:
cu studii superioare ..............., cu studii medii ..............., cu alte forme de calificare ..............
6. A mai primit asociaia/fundaia/organizaia sprijin financiar din partea altor
organizaii/instituii pentru programe i proiecte de asisten social pn n prezent?
DA/NU
(Dac DA, v rugm s precizai, n ordinea importanei, programele/proiectele relevante,
indicnd urmtoarele elemente pentru fiecare.)
Titlul programului/proiectului ............................................
Anul ......................................................................
Organizaia/instituia care v-a sprijinit .................................
Suma acordat ..................... sau, respectiv, tipul sprijinului acordat ..........................................
Descriei pe scurt programul/proiectul ....................................
Parteneri n program/proiect ..............................................
Denumii o persoan care poate da referine despre program/proiect ................................

III. Date tehnice privind programul sau proiectul de asisten social pentru
care se solicit finanarea nerambursabil (se vor completa cu luarea n considerare
a anexei 4 la prezenta)
1. Tipul de proiect
...........................................................................
2. Localitatea/localitile n care se deruleaz proiectul:
...........................................................................
3. Oportunitatea proiectului n raport cu prioritile comunitii:
(Precizai temeiul iniiativei i necesitile la nivel local, zonal, naional sau internaional crora le
rspunde proiectul propus.)
4. Beneficiari
a) Beneficiarii sunt rezideni n: ........................................ (Precizai localitatea/localitile.)

b) Grupul-int:
- vrsta medie............;
- numrul de persoane...........;
5. Durata n timp a proiectului:
- din data de ..................... pn n data de .....................
6. Descrierea proiectului
...........................................................................
7. Resurse umane implicate n organizarea proiectului:
- Numrul total ....................., din care:
- personal de conducere ..............................................;
- personal de execuie ...............................................;
- salariai ..........................................................;
- colaboratori .......................................................;
- voluntari ...........................................................
8. Date privind coordonatorul proiectului (se vor completa cu datele masterandului):
Numele ..................... prenumele ....................., profesia ....................., funcia .....................,
locul de munc ....................., domiciliul: localitatea ....................., str. ...................... nr. ........,
sectorul/judeul ........................
9. Patrimoniul asociaiei/fundaiei/organizaiei (numai acea parte a patrimoniului angajat n
derularea proiectului; se poate completa cu date fictive, ns cu luarea n considerare a posibilitii de
realizare a proiectului cu aceste bunuri de patrimoniu):
a) patrimoniul mobil (spre ex. mijloace de transport).....................................................;
b) patrimoniul imobil (case, terenuri)....................................................;
10. Modaliti concrete de colaborare i parteneriat (se poate completa cu date fictive):
a) parteneri la nivel local, judeean, naional:
...........................................................................
b) parteneri externi:
...........................................................................
(Precizai statutul juridic, precum i responsabilitile partenerilor)
11. Rezultate preconizate (completai cu date cantitative/numerice exacte):
...........................................................................
12. Posibiliti privind continuarea proiectului dup ncetarea derulrii acestuia cu sumele
primite prin proiect:
...........................................................................
13. Alte surse de finanare (dac exist):
...........................................................................
...........................................................................
(Menionai numele finanatorilor i contribuia acestora.)

IV. Suma solicitat de la bugetul local:

..................... lei.

Solicitant,
...........................
(numele, prenumele i semntura)
Data .......................

Anexa 1
Solicitant..................
Proiectul de asisten social ..................
Data i locul desfurrii ....................
BUGET cumulat
al proiectului (se va completa cu luarea n considerare a anexei 3)
Nr.c
rt
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Categorie de cheltuieli

Contribuie
proprie

RON
Suma solicitat
Total
Pe cat. de chelt.

TOTAL
TOTAL GENERAL
NOT:
Finanrile nerambursabile nu pot fi utilizate pentru activiti generatoare de profit.

Solicitant,
...........................
(numele, prenumele i semntura)
Data .......................

Anexa 2

DECLARATIA DE IMPARTIALITATE

Reprezinta conflict de interese orice situatie care il impiedica pe beneficiar in orice moment
sa actioneze in conformitate cu obiectivele autoritatii finantatoare, precum si situatia in care
executarea obiectiva si impartiala a functiilor oricarei persoane implicate in implementarea
proiectului poate fi compromisa din motive familiale, politice, economice sau orice alte interese
comune cu o alta persoana.
Subsemnatul, ca persoana fizica sau ca persoana cu drept de reprezentare a organizatiei
solicitante in ceea ce priveste implementarea proiectului, ma oblig sa iau toate masurile preventive
necesare pentru a evita orice conflict de interese, asa cum este acesta definit mai sus, si, de
asemenea, ma oblig sa informez autoritatea finantatoare despre orice situatie ce genereaza sau ar
putea genera un asemenea conflict.
Numele si prenumele solicitantului:
Semnatura

Anexa 3

CATEGORII DE CHELTUIELI ELIGIBILE

-

plata salariilor personalului;

achiziionare de echipamente electrice, electrocasnice etc. de folosin ndelungat, tehnic de calcul.
lucrri de igienizare a spaiului
dotarea spaiului (mobilier , altele)
cheltuieli cu materiale sanitare pentru persoanele asistate;
cheltuieli cu materiale pentru curenie pentru persoanele asistate;
cheltuieli pentru hrana beneficiarilor direci ai proiectului;
cheltuieli de transport pentru persoanele asistate i nsoitorii lor;
cheltuieli de achiziionare autovehicul i ntreinere.

Nu sunt eligibile urmtoarele cheltuielii:

- plata chiriei pentru spaiul n care se deruleaz activitile solicitantului;
- plata cheltuielilor de ntreinere a spaiilor (ap, gaz, curent, telefon),
- dezvoltarea infrastructurii solicitantului;
- activiti generatoare de profit;
- intervenii n caz de calamitate;
- sprijinirea persoanelor fizice sinistrate;
- activiti din domeniile prevzute de Legea nr. 182/2002 privind protecia informaiilor clasificate, cu
modificrile ulterioare;
- plata taxelor i impozitelor pe cldiri, terenuri i autovehicule.

Finanrile nerambursabile nu pot fi utilizate pentru activiti generatoare de

profit.

Anexa 4

DOMENII CARE POT FACE OBIECTUL CERERII DE FINANARE NERAMBURSABIL PRIN

PROIECT:
a) persoane adulte:
a.1. aduli cu dizabiliti:
a.1.1. ngrijire i asisten la domiciliu
a.1.2. centre de zi
a.1.3. consiliere pentru persoane infectate cu HIV/SIDA i bolnave de cancer
a.1.4. alte persoane aflate n dificultate
a.2. persoane vrstnice:
a.2.1.ngrijire la domiciliu
a.2.2. cmine pentru persoane vrstnice
a.2.3. centre de zi
a.3. persoane tinere care prsesc sistemul de protecie a copilului
b) copii:
b.1. copii aflai n situaii de dificultate:
b.1.1. case de tip familial
b.1.2. centre de zi pentru copiii cu risc de abandon familial i colar
b.2. copii cu handicap:
b.2.1 - centre de ngrijire i recuperare de zi
c) copii infectai cu HIV/SIDA, bolnavi de cancer i diabet
d) victime ale violenei n familie
e) victime ale traficului de persoane
f) persoane toxico-dependente

Not:
Evaluarea proiectului se va efectua cu note de la 1 la 10, dup cum
urmeaz:
a) Date despre solicitant - maxim 2 puncte;
b) Experiena solicitantului n domeniul asistenei sociale-maxim 2 puncte
c) Datele tehnice privind programul sau proiectul de asisten social pentru
care se solicit finanarea nerambursabil maxim 4 puncte;
d) 2 puncte din oficiu.