Elemente de semiologie neurologica

Cile de conducere ascendente i descendente ale mduvei spinrii

Cile de conducere ascendente i descendente ale mduvei spinrii

Cile sensibilitii Tractul Spinotalamic anterior sens.tactil protopatic Tractul Spinotalamic lateral sens.termic i dureroas Tracturile Gall i Burdach (gracilis i cuneatus) sens.tactil epicritic i sens proprioceptiv contient Tractul spinocerebelos posterior (Flechsig) sens proprioceptiv incontient sup corp Tractul spinocerebelos anterior (Gowers) sens proprioceptiv incontient inf corp Cile motilitii Piramidale tract corticospinal ant (direct) i lateral (indirect) voluntare Extrapiramidale tracturi reticulospinal rubro, tecto, olivo, vestibulo-spinali involuntare

STATUSUL MENTAL
Constienta, atentia, memoria, orientarea, perceptia, cognitia, afectul, dispozitia, limbajul + semne exterioare: imbracaminte, igiena personala Delir Halucinatie: perceptie fara suport real Iluzie: perceptie eronata, cu suport real

Nivele de constienta
Normal Dezorientare Obnubilare Stupor Coma superficiala si profunda- Scara Glasgow

EXAMENUL SENSIBILITATII
superficiala
tactila termica dureroasa mioartrokinetica vibratorie

profunda

Disociatia siringomielic Disociatia tabetica Neuropatia diabetica

EXAMENUL MOTILITATII
Motilitatea cuprinde atat examenul miscarilor comandate volitional, cat si a celor involuntare. A! emisfera cerebrala dominanta a subiectului (stangaci sau dreptaci). Motilitatea voluntara este diminuata in
distrofii musculare, boli ale placii motorii (miastenia gravis), leziuni piramidale.

Tulburari ale tonusului muscular

Spasticitatea din leziunile piramidale are caracteristic semnul briceagului si faptul ca e elastica. Rigiditatea -hipertonia musculara din leziunile extrapiramidale; caracteristic este "semnul rotii dintate"- cedeaza in trepte; ea este plastica.

Miscari involuntare
fibrilatiile musculare sunt contractii anarhice ale unor fibre musculare ,
apar dupa denervare a muschiului sau prin tulburari hidroelectrolitice.

fasciculatiile sunt contractii ale unor gupe de fibre musculare;

sunt vizibile,

miocloniile sunt miscari bruste, neregulate si asimetrice ale unor muschi sau grupe de muschi
in boli neuronale difuze si in leziuni cerebeloase sau ale cailor cerbelo-spinale.

Miscari involuntare
Tremoruri Coree Atetoza Distonia Hemibalism

Tremoruri de repaus- statice

Diminua/ dispar la miscari voluntare Parkinsonian
Uneori accentuat de jena, atentie excesiva Amplitudine mica 5 cicli/sec m.s. si m. I, buze, limba Scaderea act. nn. Dopaminergici din subst. nigra

Parkinsonism aterosclerotic/ senil Benign familial 4-12 Hz

Postura in b. Parkinson

Tremoruri posturale
Evidentiate de mentinerea unei pozitii: Hipertiroidie
Fin, rapid, maini

Delirium tremens
Febra, delir, la alcoolici

Asterixis (flapping- tremor)

Pierdere de postura de scurta durata Encefalopatii metabolice, anticonvulsivante

Anxietate, oboseala

Tremoruri intentionale
Se vad numai in actiune si se accentueaza odata cu apropierea de tinta Cerebelos
Amplitudine mare 1,5- 3 HZ Leziuni cerebeloase si ale tracturilor cerebelospinale

Tremor isteric

Miscari involuntare
Coree- nc. caudat , lenticular
Sydenham- RAA Huntington- degenerativa Miscari ample, neregulate ale extremitatilor

Miscarile coreiforme

Miscari involuntare
Atetoza- corpus striatum
Miscari serpuitoare Mm a membrelor mai proximal

Distonia (spasmul de torsiune)- nc. Bazali

Crestere brusca in tonus si contractii neregulate, spasmodice ale mm. gatului, spatelui, abdomenului, membrelor- posturi bizare

Hemibalism- nc. Subtalamic Luys contralateral

Miscari foarte ample a unui membru superior si al celui inferior

Leziune EC

Leziune MS

Neuropatie

 Sd. neuron motor central Sd. de neuron motor (leziune a neuronului din periferic SNC) (leziune a neuronului periferic motor) pareza/paralizie pe pareza/plegie limitata la hemicorp teritoriul inervat hipertonie musculara hipotonie musculara

ROT vii, Hiperkinetice (4+) ROT abolite reflexe cutanate abolite reflexe cutanate prezente

reflexe patologice prezente reflexe patologice absente, prezente fasciculatii musculare ex. AVC, tumora, ex. neuropatii periferice, traumatism sectiuni nervoase

Probe de parez
1. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaza gambele la 50-60 de grade fata de orizontala, iar pacientul ncearca sa pastreze pozitia; gamba de partea deficitara tinde sa cada. -leziune periferica->gamba cade continuu (nu exista sensibilitate proprioceptiva) -leziune piramidala->gamba oscileaza si cade treptat 2. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele si gambele flectate la 90 de grade, m.i. departate la 5-10 cm; gamba de partea deficitara cade. 3. Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele n extensie, m.i. departate; membrul de partea afectata cade. 4. Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapida a coapselor si gambelor, fara alipirea picioarelor si fara desprinderea cacielor de pe pat. M.i. cu deficit ramne n urma.

Reflexele

C5 Reflex bicipital, C6 Reflex brachioradial, C7 Reflex tricipital T6 - T12 (abdominal) Reflex cutanat abdominal L1 & L2 Reflex cremasterian, L4 Reflex patelar S1 Reflex ahilian, S3 & S4 Reflex bulbocavernos, S3 - S5 Contractura inelului anal

REFLEXELE
Reflexul (condiionat sau necondiionat) reprezint un rspuns motor, secretor, vasomotor la o anumit excitaie. Dup locul de aplicare a excitaiei, se deosebesc reflexe osteotendinoase i cutanate. Tranzitorii: sunt reflexe prezente la nastere, dar care dispar odata cu maturizarea; ele reapar in suferintele cerebrale difuze.
reflexul de suctiune reflexul Moro grasp-reflex (reflexul de apucare)

Superficiale
cutanate abdominale:
T8- T10 T11- T12

reflexul cutanat plantar (radacini L4-S2) semn Babinski = leziuni piramidale. Pana la 2 ani poate fi normal.
Dorsiflexia haluce si abductia degete 2-5

reflexul fotomotor reflexul de acomodare la distanta

Reflexele medulare profunde

fiziologic; reflexul cornean, dispare in come, paralizia radacinilor nervoase C5C7; patologice; -reflexul palmo-mentonier (Marinescu Radovici) ateroscleroza avansata -reflexul de tripla flexie: fenomen exacerbat in leziunile caii piramidale.

Reflexe osteotendinoase
Reflexul bicipital (radacinile nervoase C5-C6) Reflexul tricipital (radacinile C6-C8) Reflexul rotulian (radacini L2-L4) Manevra Jenrassik Reflexul ahilean (radacini nervoase S1S2) 0 4+

Leziuni traumatice nervoase

Nervoase: - ntlnite destul de frecvent, att n traumatisme nchise ct mai ales n politraumatisme a) compresii, contuzii, elongaii, rupturi, plgi b) centrale sau periferice c) motorii, senzitive sau mixte d) primare, secundare, tardive 3 tipuri lezionale de baz: - neurapraxie - axonotmesis - neurotmesis

Neurapraxia
leziunea caracteristic n compresiile de nerv. conducerea influxului nervos este mpiedicat, probabil datorit lezrii tecii de mielin. vindecarea spontan este regula. Fibrele groase ale nervilor micti sunt mai uor afectate n compresii i se vindec mai greu dect fibrele subiri. leziunea unui blocaj trector de conductibilitate a influxului nervos, fenomen doar funcional i nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase degenerescenta wallerian nu apare. tratamentul este exclusiv conservator. se instaleaz o parez, care nu va duce la atrofii (ci doar hipotrofii de nefuncionare, care sunt reversibile) ; tulburrile senzitive sunt reprezentate prin parestezii, iar eventual, obiectiv, se constat hipoestezii pariale. nu apar tulburri trofice i nici vasomotorii. vindecarea ncepe n 23 sptmni, iar n 23 luni vindecarea este complet.

Axonotmesis
leziune intermediar din punct de vedere al gravitii caracterizat prin distrugerea axonului, dar esutul conjunctiv al nervului rmne intact. apare degenerarea wallerian, dar i regenerarea spontan tecile (endoneurium i teaca Schwann) i-au meninut continuitatea, iar mugurii axonali proximali sunt bine direcionai spre organul efector. la locul traumatismului, nervul apare tumefiat (este nevromul fuziform" sau pseudonevromul de strivire"). pot exista nc de la nceput fibre nervoase (axon) care i-au pstrat integritatea morfo-funcional, asigurnd n continuare conductibilitatea influxului nervos. atrofia muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt minime sau nu apar deloc regenerarea spontan este regula

Neurotmesis
leziunea cea mai grav, o seciune total a nervului fr ans de vindecare spontan. din capetele proximale ale axonilor secionai apar muguri de regenerare (dup 23 zile), care progreseaz distal n teaca lor format din endoneurium teaca fibroas i teaca Schwann. degenerescenta retrograd (aa-zisa reacie axonal"), ca i degenerescenta wallerian snt regula. evoluia natural spre formare de nevrom sutura chirurgical cap la cap (sau cu intercalare de grefon de nerv) poate da uneori, rezultat favorabil. apariia imediat a paraliziei complete a muchilor tributari nervului respectiv, dispariia tonusului muscular, tulburri de sensibilitate. reflexul osteo-tendinos abolit. se instaleaz, treptat, tulburrile trofice i vasomotorii.

Tipurile lezionale ale nervului periferic.

1 Neurapraxia ;

2 Axonotmesis ;

3 Neurotmesis

Anatomia nn periferic motor i consecina lezional

Clasificarea tradiional a leziunilor de nervi periferici

Seddon
Neurapraxia

Sunderlan 1 2 3 4 5

Pathology
Demielinizare focal; blocare a conducerii nervoase fr degenerare axonal. Degenerare axonal cu endonerv intact Degenerare axonal; endonerv lezat dar perinerv intact Degenerare axonal; endonerv i perinerv lezate dar epinerv intact Degenerare axonal complet; distrugere a tuturor nveliurilor nervoase

Axonotmesis Axonotmesis

Axonotmesis

Neurotmesis

Tipul traumatismului i rolul acestuia n determinarea lezional Membrul superior

Median spargerea unui geam cu mna Ulnar la niv. cotului presiune n timpul operaiei, trauma postfractur Radial plgi la nivelul cotului, presiune de la crje, etc Digitali plgi le niv degetelor Plex Brahial ramul superior, n cderi pe umr; ramul inferior, prin agare cu braul n cdere Rdcinile nn cervicali leziune prin hernie de disc

Membrul inferior
N peronier comun lez posttraumatic la gtul fibulei Sciatic i rdcinile nn lombari leziune prin hernie de disc

Recuperarea posttraumatic a nervului peripheric

Se poate produce prin 3 mecanisme: remielinizare cea mai rapid, n 2-12 spt, funcie de severitatea leziunii nmugurire axonal colateral dup degenerarea fragmentelor axonale distale, inervarea se produce din zonele colaterale indemne, n 2-6 luni. regenerare din zona imediat apropiat leziunii, n cazul leziunilor axonale severe, cnd nmugurirea axonal colateral collateral nu mai poate s asigure reinervarea tuturor fibrelor musculare poate dura pn la 18 luni.

Leziuni de diverse grade a nn periferici

Leziune prin strivire N. Median;

Sutur epineural N. Median;

Seciune parial de N.ulnar

Sutur secundar a unui nerv periferic