Obstetrica Ginecologie CURS 1

ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIEII GE ITALE FE!I I E PERIOA"A "E OU #SCUT Supus n timpul vieii intrauterine influenei complexe a hormonilor materni, n special de origine placentara, organismul fetiei nou-nscute sufer n primele luni de via o adevrat criz hormonal. Rezultatul este o intumescen mamar i o descuamaie mai mult sau mai puin important a endometrului i epiteliului vaginal, proliferate sub efectul stimulrii estrogenice de origine placentara, exprimate printr-o leucoree uneori sanguinolent. COPIL#RIA n aceast perioad, care reprezint primii ani de via, p!n la debutul pubertii, organismele fetielor se deosebesc prea puin de ale bieilor, at!t somatic, c!t i endocrin. Sistemul hormonal diencefalo - hipofizo - ovarian este practic ntr-o stare de repaus p!n la pubertate, c!nd se realizeaz maturaia centrului sexual hipotalamic care determin secreia ciclic de releasing factori, caracteristic organismului feminin. n consecin, n toat perioada copilriei, p!n la v!rsta de " - # ani, n urin se pot evidenia doar urme de estrogeni, $% cetosteroizi i gonadotrofine, iar organele genitale interne i externe au o dezvoltare practic egal cu cea din perioada de nou - nscut. PU$ERTATEA Reprezint ansamblu modificrilor biologice, morfologice i psihologice care nsoesc transformarea copilului n adult. &ceast perioad este caracterizat de dezvoltarea caracterelor sexuale secundare 'pilozitate pubian i axilar, s!ni, vulv, esut gras subcutanat(. )rganele genitale devin de tip adult. &re loc un puseu de cretere. Se produc modificri fiziologice importante p!n la apariia capacitii de procreere. *oate aceste fenomene i transformri se deruleaz pe parcursul a + - , ani, n general ntre v!rsta de $$ si $- ani. .enarha, respectiv apariia primei nenstruaii, are loc n /urul v!rstei de $0.- ani. nainte de apariia menstruaiei apar mai multe semne ale maturrii sexuale. 1up 2il3ims, din punct de vedere statistic, acestea apar astfel4 - # -$5 ani - cresc glandele mamare6 debutul dezvoltrii pilozitii pubiene. - $$ - $0 ani - modificri ale epiteliului i citologiei vaginale6 dezvoltarea organelor genitale externe i interne. - $0 - $+ ani - pigmentarea mamelonului6 dezvoltarea s!nilor. - $+ - $, ani - apariia pilozitii axilare6 menarha. *oate aceste modificri sunt nsoite de multiple fenomene hormonale. 1ac n timpul copilriei nivelele plasmatice ale estradiolului i ale gonadotrofinelor sunt practic nule, n cursul pubertii nivelul seric al acestora creste in paralel. &cest fenomen este posibil datorit faptului c hipotalamusul i hipofiza sunt din ce n ce mai sensibile la feed - bac3-ul negativ exercitat de estradiol. 7rogresiv, se matureaz i mecanismul feed - bac3-ului negativ i astfel apare activitatea ciclic. 7rimele cicluri sunt rar ovulatorii, prima menstruaie fiind legat doar de variaia concentraiilor sanguine n estradiol. n general prima ovulaie este de proast calitate,

constat!ndu-se o adevrat insuficien luteal. 1e obicei, ciclurile regulate i normale apar la 8 luni, $ an de la prima menstruaie. 9nstalarea funciei gonadice este precedat de + - , ani n care exist o activitate suprarenal crescut cu creterea secreiei de 1:;&. 1:;&-ul este responsabil de creterea pilozitii pubiene i axilare. ;stradiolul va determina dezvoltarea glandei mamare i a vulvei, puseul de cretere, iar mai t!rziu, sudura cartila/elor de cretere 'oprirea creterii( i redistribuirea grsimii. "eter%inis%&l '&bert()ii <actorul declanant este necunoscut, dar el este de origine hipotalamic, este caracterizat prin nceperea secreiei de =nR:. n declanarea acestor mecanisme, par a avea rol4 - &ndrogenii suprarenali6 - ;pifiza6 - =radul de dezvoltare somatic6 - <actori nutriionali. Clinica '&bert()ii ) feti se poate adresa medicului pentru4 - 7ubertate survenit la o v!rst normal dar cu4 cicluri neregulate, s!ngerri anormale, leucoree, dismenoree6 - &nomalii ale datei de apariie a pubertii4 nt!rzierea pubertii, impuberism, pubertate precoce. 7entru aprecierea dezvoltrii sexuale se utilizeaz clasificarea lui .arshall i *anner4 7 $ - prepubertatea4 creterea n volum a mamelonului6 fr pilozitate pubian6 7 0 - nceperea dezvoltrii glandei mamare6 pilozitate pe labiile mari6 7 + - esut glandular palpabil, fr o delimitare clar a conturului s!nului i areolei, pilozitatea urc spre pube. 7 , - dezvoltarea areolei cu apariia unei denivelri secundare, dezvoltare lateral a pilozitii pubiene. 7 - - dezvoltarea pilozitii pubiene care ia aspectul triunghiular. Stri patologice particulare a* Stri patologice survenite n cazul unei puberti normal instalate > ?icluri neregulate - apar datorit unei imaturiti hipotalamice, n general ciclurile sunt prelungite, uneori apare o amenoree care dureaz mai multe luni6 nu necesit s se efectueze un tratament medicamentos. > ?icluri menstruale prea scurte 'polimenoree( - n cazul unei patologii care se prelungete n timp. 1ac ciclurile rm!n neregulate i dup v!rsta de $" ani trebuie fcute explorri suplimentare .enometroragiile - se datoresc fie insuficienei globale ovariene 'la cazurile cu caracterele sexuale secundare nedezvoltate(, fie absenei corpului galben 'la cazurile cu caracterele sexuale secundare prezente(, fie unor factori hematologici. &ceste metroragii sunt de cele mai multe ori funcionale ceea ce nu exclude examenul ginecologic complet pentru depistarea eventualelor cauze organice. Un fapt foarte important i care trebuie subliniat: tulburrile de ciclu ale pubertii

nu se trateaz cu estroprogestative (anticoncepionale) deoarece acestea blocheaz maturarea hipotalamic. > @eucoreea este o scurgere alb sau glbuie, niciodat iritant, dat de mucusul glandei cervicale i de exudatul vaginal. &pare o dat cu intrarea n funcie a ovarului, uneori nainte de menarh, i se accentueaz dup instalarea ciclurilor menstruale. Aatura acestei leucorei este constituional i nici un tratament nu o face s dispar, sunt considerate ca fiziologice. > &cneea - se datoreaz creterii n exces a hormonilor androgeni ntr-o anumit etap a pubertii. 1ispare la maturitate. b. nomalii n dezvoltarea pubertii > 7ubertatea precoce - este apariia semnelor pubertii naintea v!rstei de " ani, fapt ce duce la limitarea creterii n nlime i a dezvoltrii intelectuale. 1istingem4 - !ubertatea precoce adevrat" situaie n care maturarea ovarian este datorat unei declanri precoce a funciei hipotalamo - hipofizare6 - !seudopubertatea precoce care se datoreaz activitii unei glande periferice n care nu constatm creterea nivelului seric a gonadotrofinelor i deci nici o maturare precoce ovarian. ?auzele pubertii precoce pot fi4 - ?auze constituionale - pubertatea precoce idiopatic # datorat unei predispoziii ereditare, ea fiind nsoit i de o maturare osoas accelerat6 - ?auze organice - care pot fi leziuni cerebrale ca4 sechele inflamatorii 'encefalite, meningite(6 tumori localizate pe planeul ventriculului trei, 'corpii mamilari, gliom al nervului optic(6 sindromul &9bright 'pubertate precoce, pete pigmentare pe piele i osteoporoz(6 sindroame paraneoplazice. !seudopubertatea precoce poate fi cu apariia unei feminizri normale 'izosexual( sau cu o masculinizare 'heterosexual(. &ceste semne trebuie s ne determine s cutm ca i cauz4 - o tumor ovarian care poate s fie masculinizant dar cel mai adesea feminizant 'tumori de granuloas, tumori tecale(6 - o tumor malign a cortico - suprarenalei care este, n general, virilizant6 - o hiperplazie congenital a suprarenalei. > 7ubertatea nt!rziat - este vorba de apariia caracterelor sexuale secundare i a primei menstruaii n /urul v!rstei de $8 ani. 7entru a putea diferenia nt!rzierea de pubertate simpl de impuberism trebuie apreciat v!rsta osoas. n cazul nt!rzierii de pubertate simpl v!rsta osoas este inferioar v!rstei de $$ ani, iar impuberismul va prezenta o v!rst osoas mai avansat de $$ ani. - nt$rzierea de pubertate simpl # este nsoit de de o nt!rziere somatic armonioas i trebuie s ne determine s cutm una dintre urmtoarele etiologii4 - o afeciune cronic4 malnutriie, malabsorbie intestinal, cardiopatii severe, nefropatii cronice, tratamente prelungite cu corticoizi, diabet zaharat6 - o insuficien izolat n hormon de cretere. 1iagnosticul se va baza pe dozarea dinamic a acestui hormon, iar tratamentul va consta n administrarea acestuia. - o insuficien tiroidian - n general form frustra, pentru diagnostic necesit!nd dozarea *+, *,, *S:. n nt!rzierea de pubertate simpl adesea nu gsim nici o cauz etiologic i n aceast situaie trebuie s ateptm p!n la mplinirea v!rstei de $" ani pentru a face investigaii complete. Au exist nici un tratament al nt!rzierii de pubertate i n particular estro progestativele sunt contraindicate. - %mpuberismul este absen complet i definitiv ale pubertii.

*abloul clinic se caracterizeaz prin amenoree primar fr dezvoltarea caracterelor sexuale secundare. B!rsta osoas corespunde v!rstei cronologice, nivelul seric a estradiolului este foarte sczut sau absent, iar dozarea <S: i @: ne ofer dou situaii4 - <S: i @: crescut - cauza impuberismului este o afeciune ovarian care este4 fie sindromul *urner, fie o disgenezie gonadic pur6 - <S: i @: cu valori sczute - hipogonadism hipogonadotrop C cauza fiind displazia olfacto genital6 # ) tumor a regiunii hipotalamo - hipofizare 'cranio - faringiom(6 - un adenom hipofizar secretant, cu o anorexie mental. 1iagnosticul diferenial trebuie fcut cu4 pubertatea precoce simpl i cu amenoreele datorate unor malformaii ale cilor genitale. *ratamentul are ca scop dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, asigurarea unui ciclism artificial. !E OPAUZA *ranziia dintre etapa reproductiv a femeii i senescen reprezint o perioad de declin a funciei genitale, cunoscut sub numele de ?limacterium 'Dcobor!rea pe scara vieiiD(. Menopauza natural este evenimentul central al acestei perioade i se definete ca o amenoree definitiv datorat lipsei de dezvoltare a foliculilor ovarieni n prezena unui stimul gonadotrofinic normal. n cursul vieii femeii de la natere, ovarul crete n greutate considerabil ating!nd un maxim ntre 05 i +- de ani. 1up +- de ani masa ovaric ncepe s se reduc, fenomen ce coincide aproximativ cu v!rsta la care apar primele simptome perimenopauzale. Simultan cu scderea masei ovarice se remarc o reducere a volumului folicular. n raport cu momentul menopauzei, climaxul se mparte n trei perioade4 > Premenopauza, caracterizat prin reducerea progresiv p!n la dispariia fertilitii 'ncepe cu - -$5 ani naintea opririi menstrelor(, n /urul v!rstei de +" C ,5 ani. & Menopauza, oprirea menstrei, momentul put!nd fi stabilit ulterior, retrospectiv dup 8 - $0 luni de la ultima s!ngerare menstrual. > Postmenopauza, perioada cea mai ndelungat care conduce la ncetarea complet a funciei sexuale. Se vorbete despre postmenopauza precoce 'primii + ani dup oprirea menstrelor( i tardiv 'p!n n /urul v!rstei de 85 ani, continuat apoi cu senescen(. > Perimenopauza, este o perioad mai comprimat n timp dec!t climacteriul preced!nd imediat menopauza i urm!nd-o cu $ - 0 ani. )dat cu reducerea produciei ovariene de estradiol treptat apar i primele probleme datorate de carena estrogenic. n perioada de tranziie - perimenopauza # producia de estradiol i progesteron scade uor dar progresiv. *ot acum se constat i o scdere uoar a produciei de testosteron i androstendion. n timp, ncetarea a produciei de hormoni sexuali ovarieni determin modificri importante ale organismului. n perimenopauza i la nceputul menopauzei apar bufeurile, modificri ale strii de spirit, depresie, uscciune a mucoselor i uneori probleme mai suprtoare cum sunt reducerea nlimii, modificri cutanate, simptome vezicale, pierderi de memorie. 1up aproximativ $5 ani de caren estrogenic, modificrile sistemice descrise anterior ncep s devin probleme medicale serioase.

Menopauza chirurgical determin pierderea brusc a produciei de steroizi ovarieni este adesea responsabil de o simptomatologie serioas legat de deficitul estrogenic, de creterea riscului de morbiditate i mortalitate prin patologie cardiovascular, fracturi pe teren osteoporotic i demen. B!rsta de intrare n menopauz, precum i patologia legat de menopauz este legat n special de sperana medie de via. Sperana medie de via a femeilor americane a crescut de la ," de ani n $#55 la "%,0 pentru femeile nscute astzi6 femeia petrece deci o treime din viaa sa dup menopauz. Aumrul femeilor n postmenopauz a crescut de la - mil. n $#55 la peste ,milioane n $##5. 1in pcate numai $- p!n la +-E din femeile n postmenopauz fac o terapie substitutiv corect. Princi'alele si%'to%e siste%ice legate de deficitul estrogenic sunt4 'odificri ale ciclului menstrual. ?icluri mai scurte sau mai lungi S!ngerri mai uoare sau mai abundente ?icluri neregulate &menoree , 'odificri sau simptome somatice ?reterea frecvenei sau a gravitii cefalei &ccentuarea hemicraniei menstruale Berti/ Scderea colagenului cutanat 1ureri articulare Redistribuia esutului adipos de pe coapse pe burt &ccentuarea arteriosclerozei ?reterea pierderii osoase %nstabilitate vasomotorie # *ranspiraii nocturne abundente (ulburri psihice i cognitive 1epresii de la uoare la moderate 9ritabilitate i schimbri comportamentale perimenopauza i menopauz &ccentuarea sindromului premenstrual perimenopauza Scderea memoriei i a capacitii cognitive postmenopauz )isfuncii se*uale i ale sistemului genital Scderea lubrifierii vaginaie perimenopauza i menopauz Scderea libidoului i dispareunie perimenopauza i menopauz &trofie vaginal, incontinen urinal, infecii ale tractului urinar postmenopauz +ariatii hormonale 1ac comparm producia de testosteroni i de androsteroni la femeile n v!rst reproductiv cu cele n menopauz chirurgical sau natural constatm c n timpul anilor de premenopauza hormonul dominant al ciclului menstrual nu este estriolul, ci mai degrab testosteronul l androstendionul. Aivelele plasmatice de testosteron i androstendion la femeile cu menopauz natural sunt aproximativ duble n comparaie cu cei gsii la femeile cu ovarectomie bilateral. 1up , ani de menopauz ovarul continu s secrete estrogeni i nivelele plasmatice de estrogeni n primii ani de postmenopauz sunt uor sub nivelele din faza folicular precoce i aceasta pentru c faza de tranziie de la perimenopauza dureaz $- ani 'de la ,5 la -5 de ani(.

&t!t producia ovarian, c!t i cea suprarenalian scad n postmenopauz chiar dac nivelele lor sunt substaniale. &ndrogenii care sunt importani n stimularea formrii osoase scz!nd frecvena fracturilor, cresc masa muscular amelioreaz functia sexual. &ndrogenii sunt convertii periferic n estrogeni cre!nd principala surs de estrogeni n menopauza avansat. @a femeile n premenopauza circa -5E din testosteronul plasmatic provine din conversia androstendionului n esuturile periferice. n postmenopauz secreia ovarian devine mai important, ea asigur!nd -5E din testosteronul plasmatic total. @a femeile ovarectomizate lipsa androgenilor ovarieni duce la apariia de simptome legate de deficitul estrogenic mult mai accentuate. &ndrogenii plasmatici la femeie provin din ovar i din glandele suprarenale unde se sintetizeaz androstendion i testosteron. Suprarenalele sunt principala surs de 1:;& i 1:;&S ovarele secret!nd doar mici cantiti de 1:;&. 'odificri uro # genitale i vulvo # vaginale )dat cu reducerea estrogenilor n timpul perimenopauzei i postmenopauzei asistm la subierea mucoaselor vaginale, uretrale i vezicale. 7roporional cu gravitatea atrofiei vaginale, ncet - ncet cresc tulburrile vulvo - vaginale cu apariia vaginitei atrofice nsoit de prurit, arsur, dispareunie6 durere, senzaie de tensiune, mici s!ngerri vaginale. *rigonul vezical i uretra 'care embriologic deriv din esuturi estrogeno - dependente( prin atrofie poate determina apariia miciunilor imperioase, a incontinenei urinare, a disuriei i polachiuriei i la frecvente infecii ale tractului urinar. ?arena estrogenic duce la scderea elasticitii esuturilor de suport din /urul vezicii, uretrei i uterului rezult!nd o cretere a riscului de apariie a cistocelului, rectocelului, descensusului uterin i a incontinenei urinare de efort. Substituia estrogenic sistemic este eficace i poate preveni aceste modificri. Baginita atrofica postmenopauzal este nsoit adesea de infecii vaginale superficiale cu ?oli, Streptococi, Stafilococi. Baginul este format din trei straturi4 stratul epitelial format din epiteliul scuamos stratificat fr glande adevrate, un strat muscular mediu i profund stratul fibros ce provine din fascia pelvic. ?elule epiteliale vaginale conin cel mai mare numr de receptori estrogenici n comparaie cu celelalate esuturi genitale i rspund la stimularea estrogenic ovarian. ?u scderea progresiv a estrogenilor mucoasa vaginal devine mai subire i procentul de celule superficiale n comparaie cu celule intermediare i parabazale se reduce. n situaia unor tratamente hormonale ineficace sau uneori ca ad/uvani ai tratamentului hormonal se pot efectua exerciii fizice pentru planeul pelvin, tratamentul chirurgical, antibacteriene i alte preparate non - hormonale. +alurile de cldur (bufeurile) Sunt cele mai frecvente tulburri ale climaxului '%-E(. &par cu 8 - $0 luni nainte de momentul menopauzei, dar dup castrarea chirurgical se instaleaz la c!teva zile i sunt severe. .aximum-ul de intensitate l ating dup $ - + ani, se reduc i dispar progresiv dup $5 - $- ani. Fufeurile apar spontan sau declanate de factorii emoionali, ca o senzaie de cldur n zona claviculei, extinz!ndu-se spre torace i spre fa, nsoite de nepturi. &pare congestia feei i a toracelui, urmat de transpiraii si de palpitaii, dureri precordiale, lein, cefalee, ameeli, acroparestezii, tulburri digestive i urinare. &ceste valuri sunt precedate de descrcri n pea3uri ale @:, ce determin creterea temperaturii cutanate, modificri ale *& i ale volumului cardiac. *ranspiraiile nocturne sunt echivalente bufeurilor din timpul zilei. 1atorit repetrii lor se asociaz cu insomnie rebel.

%nstabilitatea vasomotorie este consecina unei tulburri a echilibrului hipotalamus G sistem nervos vegetativ prin adaptarea necorespunztoare a organismului la carena estrogenic. (ulburrile nervoase din menopauz. ncetarea funciei menstruale asociat cu tulburrile vasomotorii au rsunet ad!nc asupra psihismului pacientelor. > Sindromul neurovegetativ i s!ngerrile neregulate amplific nelinitea6 > 9nsomnia duce la oboseal permanent i iritabilitate6 > .odificarea imaginii corporale prin ngrare, htfsutism, transpiraii, piele umed i gras, apariia plicilor cutanate pe fa i g!t, modificrile atrofice ale s!nilor constituie substratul unor tulburri psihosomatice frecvent nt!lnite n aceast perioad. @a acestea se adaug scderea libidoului i dispareunia, mai ales n postmenopauza tardiv. > &lterarea strii mentale se nt!lnete n $-E din cazuri i cuprinde4 depresie, anxietate, neurastenie, tulburri fobice, obsesive, psihoz, alcoolism. teroscleroza l bolile cardiovasculare. n climacterium apar tulburri metabolice ce pot determina o morbiditate crescut i sever, invaliditi i decese. ?ele mai frecvente sunt bolile cardiovasculare consecutive aterosclerozei i acestea cuprind4 infarctul miocardic, boala coronarian, accident vascular cerebral, boala trombembolic. Statistic, incidena infarctului miocardic n perioada adult este mult mai redus la femei dec!t la brbai6 dup - ani de la menopauz incidena se egalizez pentru ambele sexe. @a femeile castrate 'cu menopauz indus chirurgical(, infarctul miocardic este mai frecvent 'prin instalarea brutal a menopauzei( i aceast frecven scade c!nd se administreaz o medicaie estrogenic substitutiv.
&dministrarea la brbaii cu ateroscleroz i infarct miocardic n antecedente a unui tratament estrogenic 'mgGz(i a dus la dublarea recidivelor infarctelor i bolii trombembolice. ?oncluzia a fost c estrogenii nu sunt indicai la bolnavi cu arteroscleroz complicat cu infarct miocardic, accident vascular cerebral i risc de boal trombembolic 'au rol preventiv, nu curativ(.

1eterminrile lipoproteinelor plasmatice i ale colesterolului total pe grupe de v!rst i sex au demonstrat c la femei ntre $- - ,- ani valorile colesterolului total i @1@'loH densitI lipoprotein( sunt mai mici dec!t la brbai, iar valorile :1@ 'high densitI lipoprotein( care exercit efecte protective asupra formrii de ateroame( sunt mai mari 'furniz!nd explicaia diferenei ntre sexe privind incidena infarctului miocardic i accidentului trombembolic(. ?onsecutiv carentei de estrogeni, cresc valorile B@1@ 'verI loH densitI lipoprotein( si trigliceridelor, ale reninei, rezistena periferic la insulina, unii factori ai coagulrii i scad antitrombina 999. 7rin acestea se exercit efecte4 metabolice, hipertensive6 trombogene6 diabetogene. 'odificri tegumentare i osteo tendinoase Colagen&l reprezint o treime din masa total corporal, este principalul component al tesuturilor con/unctivale din piele, os, tendoane, ligamente, artere, uter i dentin. n toate esuturile o parte din colagen este n permanen degradat i nlocuit. Fiosinteza i metabolismul colagenului are variaii n funcie de v!rst. ;strogenul are un impact benefic asupra metabolismului colagenului, scderea estrogenului n peri i postmenopauz este asociat cu un deficit de colagen cutanat, uro - genital, musculogenetic i vascular. 1up menopauz grosimea pielii i coninutul ei n colagen scad cu timpul rezult!nd o piele subire, transparent, scuamoas, fragil. &proximativ +5E din colagenul cutanat poate fi pierdut n primii - ani dup menopauz. *erapia estrogenic substitutiv poate s previn uor aceste tulburri.

Pier+erea osoas( ,i ostero'oro-a* )steoporoza este definit ca o stare ce se caracterizeaz printr-o mas osoas sczut cu o deteriorare a microarhitecturii esutului osos fapt ce duce la creterea fragilitii osoase i creterea riscului de fractur. )steoporoza nu determin numai deformri invalidante ale coloanei vertebrale, dar este i cauza a unor dureri articulare care n timp se pot complica cu pierderea motilitii i de aici necesitatea unor intervenii chirurgicale cu risc de deces. ?ea mai mare cantitate de mas osoas o gsim n /urul v!rstei +- - ,5 de ani i este mai sczut la femeie fa de brbat. 1up aceast v!rst, at!t la brbat c!t i la femeie apare o pierdere gradual de mas osoas. &ceast pierdere este asociat cu nivelul estrogenic, dar i cu un aport insuficient de calciu. Jn aport de calciu de $555 mgGdl n a ,-a decad de via poate fi asociat cu o conservare a masei osoase n menopauz. 1up menopauz ns la femeile care nu utilizeaz terapie estrogenic, chiar dac au un aport adecvat de calciu se constat o cretere a pierderii de mas osoas. )sul uman este constituit din esut viu, confruntat n permanen cu un proces de resorbie i de reconstrucie. )sul trabecular sau spongios este ca o reea care formeaz sistemul de suport intern al conintorului - osul cortical. ;l reprezint 0-E din schelet este metabolic foarte activ av!nd un turnover foarte accentuat. ?oncentraii mari de os trabecular gsim n corpii vertebrali n oasele centurii pelvine i la extremitatea oaselor lungi. &ceste zone sunt foarte sensibile la nivele de resorbie osoas mari. )sul cortical 'compact sau lamelar( reprezint conintorul sau partea cea mai extern a tuturor oaselor. ;l reprezint %- E din schelet i are un turnover mai lent n comparaie cu osul trabecular. &t!t osul trabecular, c!t i osul cortical au componente organice 'colagen, matrice proteic( c!t i componente anorganice 'fosfat de calciu(. @a nceputul v!rstei adulte resorbia i formarea de mas osoas au aceeai intensitate astfel c masa total rm!ne constant. &proximativ +E din osul cortical i +5E din osul trabecular al coloanei vertebrale sunt remodelai n fiecare an, acest ciclu necesit!nd mai multe luni de zile. ?ele dou procese nu sunt independente, modificarea unuia dintre ele influen!nd direct pe cellalt. n postmenopauz, absena estrogenilor provoac o accelerare a acestora, formarea osoas nu mai reuete s contrabalanseze pierderea, aceasta pe an a/ung!nd s fie cu ,E mai mare. Resorbia osoas este datorat osteoclastelor care provin din celulele mduvei osoase.
Resorbia este efectuat de o interfa special a osteoclastelor numit margine rugoas. @a acest nivel p:ul acid dizolv componentele minerale osoase iar enzimele proteolitice diger proteinele din matricea organic mai ales pe cele care conin hidroxiprolin. .ici cantiti de colagen osos a/ung n circulaia sanguin. ;liminarea urinar a produilor de degradare osoas ne permit dozarea acestora i respectiv aprecierea nivelului de pierdere osoas, dar i stabilirea unui prognostic n coninutul mineral osos, respectiv rspunsul organismului la terapie. )steoblatii n timpul procesului de formare osoas sintetizeaz i elibereaz componeni proteici ai matricei osoase. Jn mar3er important i fiabil al formrii osoase este fosfataza alcalin osoas care poate fi dozat n s!nge. n ultimii ani, a fost descoperit n os i n dentin o protein non colagenic put!nd fi utilizat i ea ca mar3er osteocalcina sau proteina =@& osoas. ;liberarea seric de osteocalcin este accelerat n timpul turnover-ului din postmenopauz i este redus n tratamentul cu glicocorticoizi.

Caracteristici clinice ale osteo'oro-ei4 - fracturi fr nici un alt semn iniial6 - pierderea gradual a nlimii datorat unor fracturi vertebrale prin simpla compresiune6 - cifoz dorsal6 - dureri cronice de spate6 - abdomen inferior protuberant6 - probleme respiratorii6 disfuncii pulmonare6 - fracturi de coaps.

E.a%en&l clinic /n %eno'a&-( ;ste necesar un examen complet i minuios. Se vor palpa cu atenie s!nii n deea depistrii unui cancer sau a unei distrofii. Se vor examina vulva i perineul, se va aprecia gradul lor de atrofie. ;xamenul cu valve al colului va fi urmat obligatoriu de recoltarea pentru un rotiu 7apanicolaou. *ueul vaginal va avea ca scop aprecierea volumului i consistenei corpului uterin i cutarea unei mase tumorale anexiale. E.a%in(ri co%'le%entare n general simptomatologia menopauzei este destul de caracteristic pentru a nu mai necesita examinri paraclinice. 7utem ns utiliza c!teva dintre ele4 ?*F 'curba termica bazala(, dozrile plasmatice <S:, @:, estrogeni. 7remenopauza se va caracteriza prin4 - ?*F variabil cu platou inexistent sau scurt6 - <S: plasmatic crescut, @: normal6 - estradiol crescut, progesteronul sub $5 ngGl. 9n menopauza confirmat4 - ?*F este pla/6 - cretere considerabil a <S:, o cretere moderat a @:, i o scdere marcat a estrogenilor. .ar3erii de resorbie osoas pot s fie utilizai clinic pentru a aprecia densitatea mineral osoas dar prima care poate diagnostica osteoporoza este radiografia de rutin cu condiia s fie pierdut cel puin 0-E din os. *omografia computerizat poate aprecia ambele compartimente cortical i trabecular, evaluarea ecografic nu este foarte sensibil dar poate fi folosit ca i screening . Trata%ent&l %eno'a&-ei Tratamentul premenopauzei Suntem ntr-o perioad n care predomin deficitul n progesteron, deci vom indica un progestativ administrat ziua $- - 0- a ciclului. n cazul n care exist o patologie 'hiperplazie de endometru, miom, mastopatie benign( progestativul poate fi administrat ziua - C 0-. *ratamentul se va efectua p!n la apariia amenoreei n perioadele de pauz sau uneori chiar n cursul tratamentului. *otui nu vom afirma c menopauza este instalat dec!t pe baza unor argumente ';s , -5 pgGml i <S: K $5 ngGml(. Tratamentul menopauzei confirmate - in principiu exist dou situaii4 1* ?onsiderarea menopauzei ca o etap normal a vieii genitale i deci s ne abinem de la orice tip de tratament. 0. ;fectuarea unui tip de tratament substitutiv estro - progestativ n ideea evitrii complicaiilor datorate deficitului estrogenic. 1ac tratamentul substitutiv hormonal este contraindicat sau este refuzat de femeie se pot trata izolat diferitele tulburri ale menopauzei4 bufeuri, nervozitate4 sedative4 1istonocalm - $ - 0 comprimateGzi6 > 7entru tulburrile trofice locale se pot utiliza preparate estrogenice cu aplicare vaginal. > *ratamentul osteoporozei
- 1oze sczute '5,+ mg de estrogeni esterificai sau con/ugai( un aport adecvat de ?a pot da protecie contra pierderii osoase. 1ozarea estrogenilor trebuie s fie personalizat n funcie de greutatea corporal, starea ovarelor, v!rsta, alte simptome de menopauz. ;R*, ?a i exerciiile fizice pentru meninerea greutii sunt o combinaie eficace n prevenirea i tratarea osteoporozei.

- &portul de vitamina 1 are efect sczut, dar trebuie s fie luat n consideraie la femeile n v!rst i care au o expunere sczut la soare. - &lendronat - ?ombinarea &lendornatului cu estrogeni nu a fost bine studiat dar date recente arat c aceast combinaie este salutar i eficace. - Raloxifen, un modulator selectiv al receptorilor de estrogeni. - *estosteronul stimuleaz formarea osoas c!nd este adugat terapiei estrogenice i este n mod particular eficace n creterea densitii osoase la femeile ovarectomizate. <emeile n postmenopauz cu nivele sczute de testosteron au o mai mare frecven la fracturile vertebrale. - &lte tratamente antiresorbie sunt vitamina 1, bifosfonai, progestativele i calcitonina. - *ibolon - un steroid de sintez derivat din $% hidroxinorpregnenolon care are proprieti estrogenice, androgenice i progestative. *ibolunul previne pierderea osoas fr a produce hiperplazie de endometru. - &li ageni care cresc formarea osoas sunt4 steroizii anabolizani, parathormonul i florura de sodiu.

&lte strategii pentru prevenirea osteoporozei sunt pstrarea ovarelor i promovarea unui stil de via sntos. SE ILITATEA 1up perioada climacteric, caracterizat de variate modificri ale echilibrului hormonal n organismul femeii, determinate n special de ncetarea funciei ovariene urmeaz o ultim etap de reechilibrare i linite hormonal - senilitatea 'senium(. &trofia ovarelor, ncetarea practic a funciei acestora readuce organismul femeii senile ntr-o stare de inactivitate endocrin sexual, asemntor ntruc!tva copilriei, modificrile consecutive ale caracterelor sexuale, terg!nd treptat diferenierea dintre sexe. 7e plan endocrin, secreia ovarian fiind absent, cantitatea redus de estrogeni prezent n organism este de origine, n special, suprarenal, eventual mezenchimal. &ndrogenii de origine suprarenal domin tabloul endocrin sexual i explic gradul de virilizare caracteristic femeilor n v!rst. 9nvoluia senil intereseaz mult mai puin restul glandelor endocrine. Reflectat apoi asupra diferitelor sisteme i organe acest nou context hormonal este caracterizat n primul r!nd de atrofia organelor genitale explic!nd unele aspecte patologice caracteristice4 colpita distrofic senil, metritele senile, distrofiile i 3rauroza vulvar, etc. *endina de catabolism n dauna anabolismului, deshidratarea, modificarea coloizilor tisulari duc la o scdere a lichidelor organice n ansamblul lor i la apariia unui aspect de uscare a organismului. 7e plan nervos i psiho - emoional echilibrarea hormonal aduce o stare de calm compens!nd agitata perioad climacteric, dar carena hormonal, pe de alt parte contribuie la progresiunea arteriosclerozei cerebrale, ncetinirea proceselor psihice i intelectuale, creterea incidenei bolii &lzheimer. &ceste aspecte /ustific tratamentul de substituie hormonal general i local amelior!nd substanial calitatea vieii femeii n v!rst.

$ibliogra0ie <lorin Stamatian4 )bstetrica si ginecologie, ;d. ;chinox, ?lu/-Aapoca, 055+