ULCERUL CA5TRlC $l DUCDEMAL

Chid de diognoslic ;i lrolomenl

Prol. Dr. Alexondru Cproiu |Bucure;liJ
183
1. DEF!N!J!E
Ulcerul gastrIc (UG) sI duodenal (UD) se defInesc prIn elemente de ordIn ana-
tomopatologIc, etIopatogenIc sI clInIco-evolutIv.
AnatomopatologIc, UG sI UD reprezInt pIerderI de substan cIrcumscrIse,
unIce sau multIple, care Intereseaz mucoasa sI submucoasa sI care n funcIe
de durata sI IntensItatea factorIlor agresIvI poate s penetreze ntregul perete.
EtIopatogenIa UG sI UD este multIfactorIal sI cuprInde factorI de medIu, ge-
netIcI sI IndIvIdualI, care favorIzeaz agresarea mucoaseI gastroduodenale sau
dImInueaz capacItatea de aprare a acestora.
Aspectul clInIc se caracterIzeaz prIn evoluIa de lung durat, n care perIoa-
dele de actIvItate sImptomatIce sau asImptomatIce alterneaz cu perIoade de re-
mIsIune. EvoluIa cronIc poate fI oprIt dac se InstItuIe un tratament raIonal
etIopatogenIc, desI se poate observa sI vIndecare spontan ntr-un numr semnI-
fIcatIv de cazurI.
2. EP!DEM!OLOG!E
Importana cunoasterII metodelor efIcIente de dIagnostIc sI tratament al ulce-
ruluI rezult dIn datele epIdemIologIce nregIstrate de Centrul de StatIstIc sI
Documentare MedIcal al MInIsteruluI SntII, prIvInd prevalena care se sI-
tueaz la valorI nc marI, rata mare de IntervenII chIrurgIcale sI costurIle dIrec-
te sI IndIrecte generate de UG sI UD.
Prevalena ulceruluI (numrul total de cazurI noI sI vechI exIstente ntr-un
esantIon de populaIe ntr-un anumIt moment) este n crestere, de la 2,59% n
1989 la 3,16% n 1997; cresterea n cIfre absolute este de la 474.000 pacIenI n
1989 la 572.000 pacIenI n 1997.
Datele epIdemIologIce arat c tratamentul medIcal are nc o efIcIen
redus, deoarece IntervenIIle chIrurgIcale pentru ulcer sunt n RomnIa 64,4 la
Comsa de 0astroenterooge
100.000 locuItorI, fa de 1,0 la 100.000 locuItorI n S.U.A. SpItalIzarea pentru ul-
cer este nc foarte rIdIcat, a|ungnd la 273,8 la 100.000 locuItorI, fa de numaI
20 la 100.000 locuItorI n S.U.A.
CheltuIelIle pentru medIcamente au a|uns la o sum de 12,2 mIlIoane dolarI
anual, dIn care 10,1 mIlIoane dolarI n ambulator sI 1,9 mIlIoane dolarI n spItal.
CheltuIelIle pentru spItalIzare au fost estImate la 60 mIlIoane dolarI anual. La
aceste costurI se adaug cheltuIelIle IndIrecte marI, care constau dIn concedII
medIcale, pIerderI de producIe, etc.
Aceste consIderaII epIdemIologIce sI farmacoeconomIce au determInat So-
cIetatea Romn de GastroenterologIe (SRGE), ca sI alte socIetI naIonale sI
InternaIonale, s organIzeze sesIunI de consens prIvInd tratamentul modern al
ulceruluI (taeIuI !).
Tabe!u! !. ConsensurI na]Iona!e I Interna]Iona!e prIvInd tratamentu!
u!ceru!uI
Astfel, SRGE a organIzat n 1996, la SInaIa, SImpozIonul de Consens NaIonal
prIvInd dIagnostIcul sI tratamentul actual al UG sI UD, pentru ca n 1997, la Maas-
trIcht s se adopte Consensul European pentru tratamentul InfecIeI cu HelIco-
bacter pylorI. RecomandrIle dIn sesIunIle de consens maI sus cItate vor fI utIlI-
zate n prezentul GhId de DIagnostIc sI Tratament.
3. FACTOR! DE R!SC
nelegerea metodelor sI strategIeI dIagnostIculuI sI tratamentuluI ulceruluI
necesIt cunoasterea factorIlor de rIsc (taeIuI !!).
1994 SUA Consensul NIH ,H. pylorI n boala ulceroas peptIc"
1994 Noua
Zeeland
1995 Frana
1996 GermanIa,
SuedIa,
ScoIa,
FInlanda
1996 RomnIa Tratamentul ulceruluI n era HelIcobacter pylorI
(IunIe)
1996 MaastrIcht Conceptul european n managementul InfecIeI cu
(sept) HelIcobacter pylorI
1996 Irlanda,
PolonIa,
BelgIa
1997 SUA AmerIcan DIgestIve Health FoundatIon (ADHF)
DIgestIve Health InItIatIve (Gastroenterology 1997;
113:S1-S167)
184
FactorII de rIsc sunt sIstematIzaI n 3 grupe: factorI de medIu, factorI famIlIalI
sI afecIunI cu rIsc crescut de ulcer.
Tabe!u! !!. FactorI de rIsc pentru u!cer
3.1 FactorI de medIu
Sunt nenumraI factorI de medIu care au fost IncrImInaI n ulcerogenez;
dIntre acestIa, cafeaua, alcoolul, alImentaIa n care predomIn orezul sI pro-
dusele dIn orez sunt InsufIcIent documentate. Au rmas ca sIgure fumatul, stre-
sul, medIcamentele sI InfecIa cu HelIcobacter pylorI.
FumatuI este un factor care IntervIne n ulcerogenez n mod categorIc. Este
dovedIt corelaIa dIntre numrul de IgrI fumate sI IncIdena ulceruluI; tImpul
de vIndecare este semnIfIcatIv maI mare la fumtorI n comparaIe cu nefum-
torII, Iar rata recIdIvelor este maI rIdIcat la fumtorI. Este recomandabIl InterzI-
cerea fumatuluI att n perIoadele de actIvItate ct sI n perIoadele de remIsIune.
StresuI reprezInt un factor ulcerogen numaI la persoanele care au o serIe de
factorI favorIzanI: populaIe crescut de celule parIetale sI un rspuns specIfIc
al axuluI cortIcohIpotalamIc care produce hIpertonIa vagal.
!nfec!a cu HeI!coacter pyIor!. HelIcobacter pylorI (Hp), bacterIa adaptat la
medIul gastrIc acId sI care colonIzeaz antrul are un rol etIologIc bIne argumen-
tat n ulcerogeneza gastrIc sI duodenal: pe de o parte la pacIenII cu ulcer s-a
constatat o rat foarte mare a InfecIeI cu Hp, atIngnd 94% n UD sI 89% n UG,
Iar pe de alt parte eradIcarea InfecIeI cu Hp accelereaz vIndecarea sI prevIne
recIdIvele ulceruluI.
Pentru combaterea transmIterII InfecIeI medIcul practIcIan trebuIe s stIe c
modul de transmItere a Hp este elementar, respectIv hIdrIc, dar sI prIn contact
uman oral-oral sau fecal-oral. A fost dovedIt sI transmIterea Iatrogen, prIn
endoscoape InsufIcIent sterIlIzate. A fost de asemenea dovedIt sI transmIterea
prIn vectorI, respectIv musca domestIc, ntruct Hp supravIeuIeste 30 ore n
fecale sI 12 ore pe suprafaa meselor. CondIIIle favorIzante ale transmIterII sunt
1. FactorI de medIu
1. Fumatul
2. Stresul
3. InfecIa cu HelIcobacter pylorI
4. FactorI medIcamentosI
4.1. AntIInflamatorII nesteroIdIene
4.1.1. AspIrInIce
4.1.2. Non-aspIrInIce: IndometacIn, Ibuprofen,
dIclofenac, naproxen, etc.
4.2. CortIcosteroIzII
2. FactorI genetIcI
3. Afec]IunI cu rIsc crescut de u!cer (taeIuI V)
185
reprezentate de vegetale nesplate, crude sI aprovIzIonarea cu ap prIn con-
ducte Insalubre.
Forma de rezIsten este forma cocoId, care poate apare fIe atuncI cnd ger-
menul este prIvat de C, N sI C0
2
, fIe n urma tratamentuluI cu antIbIotIce sI cu
omeprazol; este posIbIl sI revenIrea de la aceast form cocoId la forma helI-
coIdal, replIcatIv.
Modul de acIune al Hp se exercIt dIrect sI IndIrect. AcIunea dIrect asupra
celulelor mucoaseI gastrIce sI duodenale se face prIn elIberarea de ctre bac-
terIe a cItotoxIneI vacuolIzante, ureazeI sI fosfolIpazeI. AcIunea IndIrect se face
prIn perpetuarea InflamaIeI, actIvarea neutrofIlelor sI cresterea secreIeI acIde.
Cele maI patogene sunt tulpInIle de Hp tIp II care sIntetIzeaz cItotoxIna respon-
sabIl pentru vacuolIzarea cItoplasmeI; aceast cItotoxIn este denumIt pro-
teIna Vac A, fIInd sIntetIzat de gena vac A. O alt proteIn, Cag A este sIntetI-
zat de gena cag A dIn tulpInIle de Hp tIp I sI este puternIc Imunogen, genernd
antIcorpI umoralI. n genomul Hp exIst o Insul de mare patogenIcItate n care
gena vac A este alturI de gena cag A; tulpInIle Cag A pozItIve sunt cele care au
cea maI mare agresIvItate InflamatorIe sI ulcerogen, duc la gastrIte severe, care
evolueaz ctre gastrIte atrofIce sI cancer.
Geneza UG se face consecutIv lezIunIlor de gastrIt Induse de tulpInIle Hp tIp
I, cu scderea marcat a rezIsteneI mucoaseI fa de acIunea clorhIdropeptIc
a suculuI gastrIc.
Geneza UD este ceva maI complIcat (f!gura 1).
F1gura 1. T!mp!! apar!!e! uIceruIu! ouooenaI HeI!coacter pyIor! poz!t!v.
186
SecreIa crescut de acId clorhIdrIc determInat de dIversI factorI duce la n-
crcarea acId a duodenuluI, unde Induce aparIIa de metaplazIe gastrIc, mu-
coas ce poate fI colonIzat de ctre Hp dIn antrul gastrIc. Odat colonIzat Insu-
la de metaplazIe gastrIc dIn bulbul duodenal, Hp declanseaz actIvItatea sa
nocIv dIrect sI IndIrect, genernd bulbIta sI ulterIor ulcerul duodenal.
Factor! meo!camento!. n prezent, medIcamentele cu acIune ulcerogen sunt
bIne cunoscute sI cuprInd antIInflamatorIIle non-steroIdIene (AINS) sI antIInfla-
matorIIle cortIcosteroIdIce (CS). MedIcaIa AINS este folosIt de zecI de mIlIoane
de pacIenI sI lezIunIle ulceroase Induse de aceast medIcaIe sunt n prezent
extrem de numeroase.
Meo!ca!a A!NS este format dIn acId acetIlsalIcIlIc (aspIrIna) sI numeroase
alte medIcamente (TaeIuI !!). Se consIder c aproxImatIv 50% dIntre pacIenII
care folosesc AINS prezInt dIferIte sIndroame dIspeptIce, Iar 13% dezvolt com-
plIcaII severe. Ulcerele Induse de AINS apar n stomac sI duoden. Ulcerele gas-
trIce sunt localIzate n specIal n antru sI au o evoluIe partIcular spre complIcaII,
cum sunt hemoragIa sI perforaIa. Ulcerele duodenale pot fI preexIstente admInIs-
trrII de AINS fIInd numaI exacerbate de acestea, dar pot aprea sI ,de novo".
FactorII care favorIzeaz dezvoltarea UG sI UD la pacIenII la care se admInIs-
treaz AINS trebuIe bIne cunoscuI pentru a putea IntervenI actIv n prevenIrea
complIcaIIlor severe pe care le Induc (taeIuI !!!).
Tabe!u! !!!. FactorI favorIzan]I pentru dezvo!tarea u!cere!or gastrIce I
duodena!e n tImpu! tratamente!or cu A!NS
FactorI favorIzan]I IndIvIdua!I FactorI favorIzan]I farmaco!ogIcI
(care ]In de pacIent) (care ]In de medIcament)
1. Vrsta naIntat 1. FolosIrea de AINS care acIoneaz non-
2. IstorIc preexIstent de ulcer selectIv pe cele dou Isoforme de cIclo-
3. InfecIa concomItent cu oxIgenaz (COX1 sI COX2) (taeIuI !V)
HelIcobacter pylorI 2. Doza folosIt, durata tratamentuluI,
4. CoexIstena unor afecIunI modul de admInIstrare, calea de
sIstemIce admInIstrare
5. Sexul 3. AdmInIstrarea concomItent de
6. Consumul de alcool alte medIcamente:
7. Fumatul - CortIcosteroIzI
- AntIcoagulante
- Alte medIcamente: agenI
hIpoglIcemIanI oralI, fenItoIn,
metotrexat, dIgoxIn, amInoglIco-
zIde, metoclopramId, -blocante,
InhIbItorI a enzImeI de conversIe
a angIotensIneI I, dIuretIce
187
Dup cum se vede dIn taeIuI !!! factorII favorIzanI sunt determInaI de par-
tIcularItIle pacIentuluI sI de proprIetIle farmacologIce sI farmacodInamIce ale
medIcamentuluI.
Fac1or11 favor1zanJ1 1nd1v1dua11 care trebuIe luaI n consIderare sunt n prI-
mul rnd vrsta sI IstorIcul de ulcer. RIscul relatIv de aparIIe a UG sau UD este
de 1,65 la pacIenII tInerI, de 5,52 la ceI peste 60 anI sI de 8,9 la pacIenII peste
75 anI. IstorIcul de ulcer n antecedentele pacIentuluI care prImeste AINS creste
rIscul de recIdIv sI de aparIIe a complIcaIIlor hemoragIce, care atInge valoarea
de 4,6. IstorIcul de ulcer sau de tulburrI dIspeptIce exIstent la un pacIent trebuIe
s determIne medIcul s renune la prescrIerea AINS.
InfecIa concomItent cu HelIcobacter pylorI constItuIe un factor de rIsc ulce-
rogen adIIonal consumuluI pe termen lung de AINS sI se consIder c HelIco-
bacter pylorI exacerbeaz severItatea agresIunII AINS asupra mucoaseI gastro-
duodenale. Un argument suplImentar al acIunII cumulatIve a acestor doI factorI
este faptul c eradIcarea HelIcobacter pylorI reduce IncIdena complIcaIIlor la
ceI care folosesc AINS. DIagnostIcul sI eradIcarea InfecIeI cu HelIcobacter pylorI
se Impun ca msurI oblIgatorII la pacIenII care trebuIe s prImeasc tratament
de lung durat cu AINS.
CoexIstena unor afectrI respIratorII sI/sau cardIace duce la cresterea rIscu-
luI de aparIIe a lezIunIlor ulceroase la pacIenII care prImesc AINS.
TIpul de afecIune artIcular Influeneaz rata aparIIeI lezIunIlor ulceroase la
consumatorII de AINS. Astfel, pacIenII cu artrIt reumatoId au un rIsc crescut
de ulcer sI complIcaII ma|ore, comparatIv cu ceI cu artroze.
Fac1or11 favor1zanJ1 de ord1n farmaco1og1c 1 farmacod1nam1c sunt sI eI
multIplI. Factorul Important, dIn punct de vedere farmacologIc, de care depInde
amploarea ulcerogenezeI, alturI de acIunea topIc a AINS, este reprezentat de
modul de acIune al AINS sI anume modul de InhIbIIe a celor dou forme ale
cIclooxIgenazeI (COX1 sI COX2) (f!gura 2). CIclooxIgenaza este o enzIm care
sIntetIzeaz prostaglandInele, pornInd de la acIdul arahIdonIc.
COX1 este prezent n multe esuturI, InclusIv stomac sI duoden sI sInte-
tIzeaz prostaglandInele care stImuleaz toI factorII de aprare aI mucoaseI
gastroduodenale; InhIbIIa sa de ctre AINS are ca urmare aparIIa lezIunIlor
ulceroase. COX2 apare n esuturI ca urmare a exIsteneI unor stImulI proInflama-
torI astfel c InhIbIIa sa de ctre AINS este benefIc pentru boala de baz. Un
preparat AINS este cu att maI perIculos pentru mucoasa gastrIc sI duodenal
cu ct este maI puIn selectIv sI InhIb maI mult COX1 dect COX2. n taeIuI !V
se poate observa c asp!r!na ! !noometac!na InhIb selectIv COX1 sI au astfel
efecte negatIve asupra mucoaseI gastrIce sI duodenale; acIune selectIv asupra
COX2 este prezent n cazul nabumeton-uluI sI etodolac-uluI care au cele maI
reduse efecte ulcerogene.
Dozele de AINS utIlIzate sunt dIrect proporIonale cu efectele negatIve asupra
mucoaseI gastroduodenale. Astfel la aspIrIn, doza de 300 mg/zI are un rIsc de
sngerare de 3,5, pentru ca la doza de 1200 mg/zI acest rIsc s atIng valoarea
188
de 6,4; acelasI tIp de corelaIe doz-efect negatIv este prezent sI n cazul
Ibuprofen-uluI.
Tabe!u! !V. RIscu! varIate!or forme de A!NS pentru determInarea !ezIu-
nI!or gastroduodena!e (raportu! b!ocrII COX1 versus COX2)
Durata tratamentuluI se coreleaz Invers proporIonal cu rIscul de ulcer sI com-
plIcaII hemoragIce. Astfel n prIma lun de admInIstrare acest rIsc este 8,0, ntre
1 sI 3 lunI atInge valoarea de 3,31 pentru ca peste 3 lunI s nu atIng dect 1,92.
n ceea ce prIveste modul de admInIstrare n raport cu IngestIa de alImente sI
calea de admInIstrare (oral, rectal sau Intravenoas), nu s-au gsIt dIferene
semnIfIcatIve ale rateI de aparIIe a ulceruluI sI a hemoragIIlor.
AdmInIstrarea concomItent a AINS cu alte medIcamente poate amplIfIca
acIunea ulcerogen. Este documentat relaIa de sumare a acIunII ulcerogene
a asocIerII AINS cu cortIcosteroIzI: rIscul relatIv creste de la 4,1 (atuncI cnd se
admInIstreaz numaI AINS) la 14,6.
AntIcoagulantele (mpreun cu AINS) pot provoca sngerrI marI dIn lezIunI
ulceroase mInore Induse de AINS. MedIcamentele dIn taeIuI !!! au InteracIunI
cu AINS sI ele trebuIe cunoscute de medIcul practIcIan, naInte de a InstItuI un
asemenea tratament combInat.
Cort!costero!z!! (CS) au IndIcaII maI restrnse dect AINS; CS IntervIn n
ulcerogeneza gastrIc sI duodenal la pacIenII care au IndIcaII pentru acest tIp
de medIcamente. Ulcerele vechI devIn actIve Iar la unII pacIenI apar ulcere ,de
novo", Induse de CS. Ulcerele au tendIn crescut ctre complIcaII, n specIal
hemoragII sI perforaII. Se recomand ca pacIenII la care se IndIc terapIa cortI-
zonIc s fIe bIne studIaI anamnestIc sI clInIc, Iar la ceI cu IstorIc de ulcer sau
sImptomatologIe dIspeptIc s se efectueze InvestIgaIe endoscopIc.
MedIcamentu! Raportu! C!
50
pentru RIsc de sngerare
COX2/COX1
AspIrIna 166 Dependent de doz
IndometacIna 60 6,3
Ibuprofen 15 5,8
DIclofenac 0,7 3,9
Naproxen 0,6 3,1
Nabumeton 0,2 necalculat
Etodolac 0,1 -
Not: CI = concentraIa InhIbItorIe. Calculul este astfel efectuat nct cu
ct numrul este maI mare cu att este maI mare selectIvItatea pentru
COX1, decI acIunea nocIv asupra mucoaseI gastroduodenale sI cu ct
numrul este maI mIc cu att este maI mare selectIvItatea pentru COX2
ModIfIcat dup Wallace LJ. Gastroenterology 1997; 112:1000-1016
ModIfIcat dup Lanas A, HIrschowItz IB. Europ J Gastroenterol and Hepatol 1999;
11: 375-381.
189
F1gura 2. Schema ac!un!! o!recte ! !no!recte a A!NS.
190
3.2. FactorI genetIcI
ExIst argumente sufIcIente pentru susInerea exIsteneI uneI IntervenII a
unor factorI genetIcI n ulcerogenez: agregarea famIlIal, prezena ulceruluI la
gemenII monozIgoI sI la ceI heterozIgoI, predomInana grupuluI sanguIn O ca
marker genetIc.
PartIcularItIle ulceruluI cu caracter genetIc sunt: aparIIa la vrst tnr,
tImpul mare necesar pentru vIndecare, rata mare de recIdIve sI de complIcaII
ma|ore (hemoragII sI perforaII).
3.3. Afec]IunI cu rIsc crescut de u!cer
ExIst o serIe de afecIunI la care aparIIa ulceruluI este statIstIc semnIfIcatIv
maI mare dect la populaIa martor. Aceste afecIunI sunt enumerate n taeIuI V.
Tabe!u! V. Afec]IunI cronIce cu rIsc crescut de u!cer
!. Afec!un! o!gest!ve
1. AnomalII duodenale
2. Boala Crohn
3. SIndromul de IntestIn scurt
4. PancreatIta cronIc
5. TumorI pancreatIce secretante (sIndrom ZollInger-EllIsson)
6. CIroza hepatIc
!!. Afec!un! extrao!gest!ve
1. AfecIunI pulmonare
- defIcIt de
1
-antItrIpsIn
- fIbroza chIstIc
- bronhopneumopatIa cronIc obstructIv
2. AfecIunI cardIace
- InsufIcIena cardIac cronIc congestIv
3. AfecIunI renale
- lItIaza renal
- InsufIcIena renal cronIc
- transplantul renal
- dIalIza cronIc
4. AfecIunI hematologIce
- polIcItemIa vera
- leucemIa granulocItar cronIc
5. AfecIunI endocrIne
- hIperparatIroIdIsmul
- hIpercortIcosuprarenalIsmul
191
4. BAZELE F!Z!OPATOLOG!CE ALE D!AGNOST!CULU!
S! TRATAMENTULU! ULCERULU! GASTR!C
S! DUODENAL
AparIIa lezIunII de ulcer este rezultatul cresterII factorIlor de agresIune sI
dImInurII concomItente a factorIlor de aprare. Schemele sI strategIIle dIagnos-
tIculuI sI tratamentuluI ulceruluI vor trebuI s In cont de acestI factorI (f!gura 3).
FactorII de agresIune
n prezent, factorII de agresIune sunt bIne IndIvIdualIzaI: factorul clorhIdro-
peptIc, HelIcobacter pylorI sI acIzII bIlIarI.
FactoruI cIorh!oropept!c. n era Hp hIpersecreIa de acId clorhIdrIc sI pepsIn
reprezInt factorul de agresIune prIncIpal sI n prezent nIcI o schem terapeutIc
nu trebuIe s neglI|eze combaterea acestuI factor.
F1gura 3. F!z!opatoIog!a uIceruIu! gastr!c ! ouooenaI.
MecanIsmele secreIeI crescute de acId clorhIdrIc sunt multIple: (1) populaIe
crescut de celule parIetale (care la pacIenII hIpersecretorI atInge 1,09 bIlIoane
celule) sI sensIbIlItate mare a acestora la gastrIn; (2) stImulare crescut sI con-
tInu a celulelor parIetale prIn hIpertonIe vagal sI hIpergastrInemIe (hIperacIdItate
192
nocturn); (3) lIpsa InhIbIIeI secreIeI acIde prIn dereglarea mecanIsmelor de
reglare (hIpergastrInemIe postprandIal).
n esen, sub un debIt acId maxIm de 15 mmolI/or nu poate apare UD, Iar
sub 10 mmolI/or nu poate apare UG.
HIperpepsInogenemIa I este ntlnIt n ambele forme de ulcer; prIn actIvare
la pH 2-3,3 se genereaz pepsIna I, cea maI agresIv form de pepsIn, care
degradeaz proteInele dIn mucus. La pacIenII ulcerosI pepsIna I constItuIe 20%
dIn cele 7 forme de pepsIn, n comparaIe cu nonulcerosII la care acest tIp de
pepsIn nu depseste 4%.
HeI!coacter pyIor!. InfecIa cu HelIcobacter pylorI creste suplImentar secreIa
de acId clorhIdrIc prIn stImularea celulelor gastrIce secretoare de acId sI cele
productoare de gastrIn n exces sI prIn InhIbIIa celulelor D care secret soma-
tostatIna, cu acIune InhIbItorIe.
Ac!z!! !I!ar! IntervIn n ulcerogeneza gastrIc atuncI cnd apare o non-coor-
donare antroduodenal realIzndu-se un reflux duodeno-gastrIc. AcIzII bIlIarI au
un puternIc efect detergent dIstrugnd ptura de mucus. n UG se produce de
regul reflux duodeno-gastrIc sI numaI n aceast localIzare a ulceruluI se IndIc
admInIstrarea de prokInetIce.
FactorII de aprare
n UG sI UD factorII de aprare pot fI InefIcIenI, prIn tulburrI calItatIve sau
cantItatIve sau pot fI normalI dar depsII de IntensItatea factorIlor de agresIune.
Factor!! oe aprare preep!teI!aI! sunt reprezentaI de ptura de mucus (puter-
nIc hIdrofob) sI stratul de IonI bIcarbonIcI care se sItueaz la Interfaa dIntre
membrana apIcal sI partea InferIoar a stratuluI de mucus. Ptura mucobIcar-
bonIc se opune retrodIfuzIunII IonIlor de hIdrogen. SInteza de mucus sI bIcar-
bonat este stImulat pe cale umoral de prostaglandIne sI de polIpeptIda IntestI-
nal vasoactIv (VIP), Iar pe cale nervoas de ctre nervul vag.
Factor!! oe aprare ep!teI!aI! sunt reprezentaI de IntegrItatea membranelor
fosfolIpIdIce apIcale sI de |oncIunIle Intercelulare. IonII de hIdrogen, pepsIna,
fosfolIpaza secretat de Hp a|ung la membrana apIcal dup ce trec de prIma
barIer de aprare, cea mucobIcarbonIc preepItelIal.
Factor!! oe aprare postep!teI!aI! constItuIe o a treIa barIer care este de na-
tur vascular. CIrculaIa vascular patent dIn submucoas IntervIne ca factor
de aprare prIn: (1) asIgurarea aportuluI nutrItIv; (2) asIgurarea aportuluI de Ion
bIcarbonIc pentru prIma lInIe de aprare; (3) ndeprtarea IonIlor de hIdrogen
care au reusIt s a|ung n corIonul mucoaseI.
5. D!AGNOST!CUL CL!N!C
SImptomatologIa ulceruluI este n mare parte nespecIfIc. Durerea descrIs
clasIc a fI de tIp ulceros nu este specIfIc ulceruluI, Iar celelalte sImptome cum ar
fI greaa, vrsturIle, eructaIIle sau balonrIle nu sunt deloc specIfIce. De aseme-
nea trebuIe Inut cont c exIst un numr mIc de pacIenI ulcerosI asImptomatIcI.
193
Durerea
Durerea este de regul descrIs de pacIenI ca o durere extrem de vIe, localI-
zat n epIgastrul mI|locIu sau paraombIlIcal, cu IradIerI dorsale. UnII pacIenI nu
relateaz exIstena durerII cI a unor senzaII de arsur epIgastrIc, ,rostur",
,sfredelIre" la nIvelul epIgastruluI. Caracterele durerII ulceroase sunt rItmIcIta-
tea, epIsodIcItatea sI perIodIcItatea.
R!tm!c!tatea reprezInt modul de aparIIe a durerII n funcIe de IngestIa de alI-
mente. n UD rItmIcItatea se manIfest astfel: durere de foame IngestIe de alI-
mente calmarea durerII pentru 2-3 ore reaparIIa durerII IngestIa de alI-
mente; durerea care apare n a doua |umtate a nopII sI scoal pacIentul dIn
somn este ntlnIt cam la 30% dIn pacIenII cu UD. n UG secvena cronologIc
este oarecum dIferIt: durerea de foame IngestIa de alImente calmarea
durerII 0,5-1,5 ore reaparIIa durerII dIsparIIa spontan a durerII.
Ep!soo!c!tatea const n aparIIa durerII n epIsoade de maI multe zIle con-
secutIv. Fr tratament epIsoadele dureroase dureaz 2 sptmnI la cIrca 30-
40% dIntre pacIenI sI 6 sptmnI la 60% dIntre pacIenI. ExIst un numr mIc
de pacIenI (5-6%) la care durerea apare dIscontInuu n tImpul epIsoduluI de
actIvItate.
Per!oo!c!tatea se defIneste prIn reaparIIa sImptomelor dureroase dup o pe-
rIoad de acalmIe care varIaz de la 2-3 sptmnI la 6-12 lunI. ReaparIIa durerII
coIncIde de regul, dar nu ntotdeauna, cu reaparIIa nIseI. AproxImatIv 55-90%
dIn ulcere au o recIdIv n decurs de 1 an. PerIodIcItatea clasIc descrIs cu
epIsoade dureroase prImvara sI toamna se ntlneste numaI la 36% dIn cazurI.
Mod1f1carea carac1ere1or durer11 are o semnIfIcaIe clInIc foarte Important,
n specIal n dou sItuaII. n prImul rnd, modIfIcarea IradIerII are semnIfIcaIa
penetrrII n structurIle vecIne: spre hIpocondrul drept atuncI cnd penetreaz n
patul colecIstIc sau spre hIpocondrul stng sI dorsal cnd penetreaz n pancreas.
n al doIlea rnd pIerderea rItmIcItII cu aparIIa uneI durerI contInue, de IntensI-
tate extrem, se realIzeaz atuncI cnd penetrarea este transmural sI a|unge la
seroas.
VrsturI!e
VrsturIle apar n perIoada de actIvItate, att n UG ct sI n UD. Ele sunt
postprandIale sI calmeaz durerea. VrsturIle nocturne nsoesc durerea, sunt
acIde sI de asemenea calmeaz durerea; de aceea pacIenII ulcerosI mnnc
dup vrstur sI dup dIsparIIa durerII.
S1mp1ome care au va1oare 1n d1agnos11cu1 c11n1c de u1cer
1. Durerea epIgastrIc amelIorat de IngestIa de alImente sI de antIacIde.
2. Durerea epIgastrIc nocturn, care scoal pacIentul dIn somn sI este ame-
lIorat de IngestIa de alImente sI de antIacIde.
3. VrsturI alImentare sI/sau acIde care calmeaz durerea sI care nu creeaz
frIca de IngestIa de alImente sau Inapeten.
194
6. D!AGNOST!CUL PARACL!N!C
Metodele paraclInIce de dIagnostIc n UG sI UD sunt prezentate n taeIuI V!.
Tabe!u! V!. Metode parac!InIce de dIagnostIc n u!ceru! gastrIc I duodena!
6.1. DIagnostIcu! !ezIunII de u!cer
DIagnostIcul nIseI se face prIn examInarea endoscopIc a stomaculuI sI duo-
denuluI sI prIn examInare radIologIc cu substan de contrast a stomaculuI sI
duodenuluI.
Examenu! endoscopIc
InvestIgaIa endoscopIc are o acuratee dIagnostIc mult maI rIdIcat n
comparaIe cu examInarea radIologIc sI dIn aceast cauz, Ideal este ca dIag-
nostIcul de ulcer la pacIenII care prezInt suferIne clInIce ce sugereaz exIs-
tena acesteI afecIunI s se fac numaI pe baza examenuluI endoscopIc, care
permIte n acelasI tImp sI dIagnostIcul sIgur al InfecIeI cu Hp (prIn efectuarea
testuluI rapId). DIn neferIcIre numrul mare de pacIenI cu suferIn ulceroas sI
costul rIdIcat al InvestIgaIeI endoscopIce lImIteaz folosIrea exclusIv a endo-
scopIeI.
n taeIuI V!! se arat care sunt IndIcaIIle examenuluI endoscopIc Innd
seama de raportul cost-efIcIen.
IndIcaIIle absolute sI oblIgatorII ale endoscopIeI dIgestIve superIoare n
prezena ulceruluI sunt: pacIenII la care sImptomatologIa dureroas este nalt
sugestIv pentru ulcer dar care nu s-a amelIorat dup prImele 2 sptmnI de
tratament antIsecretor susInut; pacIenII cu sImptomatologIe recIdIvant la scurt
tImp dup oprIrea tratamentuluI medIcal; pacIenII cu sImptomatologIe de ulcer
sI care asocIaz sImptome alarmante (durerI parIal calmate de alImente, scde-
re n greutate, anemIe); pacIenII care au IndIcaIe de tratament cronIc cu AINS,
naInte de nceperea tratamentuluI (pentru dIagnostIcul uneI posIbIle lezIunI pep-
tIce sau nonpeptIce, potenIal hemoragIce) sau dac acest lucru nu este posIbIl,
mcar n momentul n care apare sImptomatologIa dureroas epIgastrIc; toI
pacIenII care au avut ulcer perforat tratat prIn nfundare (rIsc deosebIt de aparI-
Ie a unor complIcaII ma|ore); pacIenII care au avut hemoragII dIgestIve supe-
rIoare care s-au oprIt spontan, dar la care dIagnostIcul etIologIc este Incert;
1. Metode pentru dIagnostIcu! !ezIunII I !oca!IzrII u!ceru!uI
G ExamInarea endoscopIc gastrIc sI duodenal
G ExamInarea radIologIc
2. DIagnostIcu! mecanIsmu!uI etIopatogenIc
G DIagnostIcul InfecIeI cu HelIcobacter pylorI
G StudIul secreIeI acIde gastrIce
G MarkerI genetIcI
G MarkerI hormonalI
195
pacIenII cu dIagnostIc radIologIc de UG, deoarece nIcI un crIterIu radIologIc de
benIgnItate nu este sIgur; pacIenII sImptomatIcI la care examenul radIologIc al
stomaculuI sI duodenuluI nu a fost concludent.
Tabe!u! V!!. !ndIca]II!e examenu!uI endoscopIc dIgestIv superIor
Care sun1 da1e1e endoscop1ce care 1rebu1e s f1e urmr11e de c1re med1-
cu1 care 1ngr1Je1e pac1en1u1 cu sufer1nJ u1ceroas?
Examenul endoscopIc ofer posIbIlItatea unuI dIagnostIc de mare acuratee,
dar n acelasI tImp sI date prognostIce: tImpul de vIndecare, posIbIlele complIcaII
sI n specIal sngerarea ocult sI resngerarea n cazurIle hemoragIIlor dIgestIve.
Da1e1e endoscop1ce 1n UG
Examenul endoscopIc n UG este oblIgatorIu deoarece permIte cu cea maI
mare probabIlItate (98%) dIagnostIcul dIferenIal ntre nIsa benIgn sI cea
malIgn (taeIuI V!!!).
Tabe!u! V!!!. Date!e endoscopIce de dIagnostIc
I prognostIc n u!ceru! gastrIc
1. LocalIzarea
2. DIagnostIcul endoscopIc de nIs benIgn
G MargInIle nIseI
G Baza nIseI (craterul)
G Mucoasa ncon|urtoare
G DImensIunIle nIseI
3. StadIul de evolutIvItate a nIseI
G Acut (A)
G VIndecare (H de la ,healIng")
G CIcatrIce (S de la ,scar")
4. ComplIcaIIle prezente sI posIbIle
5. BIopsIIle
1. PacIenI cu sImptomatologIe de ulcer la care tratamentul antIsecretor nu
a amelIorat sImptomatologIa
2. PacIenI cu sImptomatologIe tIpIc de ulcer, care fac recIdIve frecvente
(ulcerele care nu rmn vIndecate)
3. PacIenI cu sImptomatologIe de ulcer, peste 50 anI, cu sau fr sImpto-
matologIe alarmant
4. PacIenI care utIlIzeaz AINS sI care prezInt suferIne de tIp dIspeptIc
5. PacIenI care au avut ulcer perforat tratat prIn nfundare
6. PacIenI cu hemoragII dIgestIve superIoare n antecedente, la care nu s-a
stabIlIt cauza
7. PacIenI cu dIagnostIc radIologIc de ulcer gastrIc
8. PacIenI cu dIagostIc radIologIc neconcludent de ulcer gastrIc sI/sau
duodenal
196
1. Loca!Izarea nIeI d unele IndIcaII orIentatIve despre etIologIe: ulcerele
antrale sunt ntlnIte prIorItar la pacIenII care sunt trataI cu AINS; ulcerele pe
mIca curbur, la unghIul gastrIc sau maI sus spre cardIe apar pe mucoas atro-
fIc; ulcerele pe marea curbur trebuIe suspectate de malIgnItate.
2. Caractere!e de benIgnItate rezult dIn aspectul urmtorIlor parametrI des-
crIptIvI: margInIle bIne tIate, stanate (n nIsele malIgne sunt neregulate sI Im-
precIs conturate); baza nIseI sau craterul este neted (n nIsele malIgne este gra-
nulat, mamelonat); mucoasa ncon|urtoare este de obIceI cu plIurIle convergen-
te pn la margInea nIseI (n nIsele malIgne plIurIle sunt mamelonate, cu aspect
,n mcIuc", oprIndu-se la dIstan de nIs); dImensIunI pn la 20 mm (peste
20 mm dIametru, nIsa poate fI consIderat echIvoc).
3. StadIu! de evo!utIvItate a nIeI. NIsa benIgn are un cIclu bIne cunoscut,
evolund dIn stadIul acut spre stadIul de cIcatrIce. n funcIe de stadIul precIzat
endoscopIc se poate aprecIa evoluIa ulceruluI:
Stao!uI acut (A) are 2 substadII:
A1 = stadIul acut, n care nIsa este rotund, margInIle bIne tIate,
mucoasa ncon|urtoare Intens edemaIat sI hIperemIc, cu aspect vulcanIform,
depozIt alb-cenusIu gros n crater;
A2 = stadIul subacut, n care edemul sI hIperemIa dImInu, Iar depozItul
ncepe s se subIeze.
Stao!uI oe v!noecare (H) are de asemenea dou substadII:
H1 = dImensIunIle nIseI se mIcsoreaz, forma devIne ovoId sau neregu-
lat, edemul sI congestIa mucoaseI ncon|urtoare dIspar sI apare epItelIul de re-
generare sub forma unor prelungIrI fusIforme, n palIsad; apare schIa de plIurI
convergente;
H2 = dImensIunIle nIseI sunt maI mIcI, forma devIne neregulat, stelat;
epItelIul de regenerare de la lImIta cu mucoasa normal se cuteaz sI apare sub
form polIgonal sau de ,pIetre de pava|", contInundu-se spre margInIle nIseI
sub form de palIsad. Convergena plIurIlor este evIdent.
Stao!uI oe c!catr!ce (S) are urmtoarele substadII:
S1 = cIcatrIce rosIe, n care centrul nIseI este nlocuIt de epItelIul de re-
generare n form de ,pIetre de pava|", care este bogat n neocapIlare. Aceast
cIcatrIce este InstabIl, de proast calItate sI dIn aceast cauz tratamentul nu
poate fI oprIt deoarece nIsa recIdIveaz;
S2 = cIcatrIce alb, punctIform sau lInIar; este o cIcatrIce stabIl.
4. Comp!Ica]II!e u!ceru!uI I semne!e predIctIve a!e comp!Ica]II!or reprezIn-
t elemente semIotIce Importante pentru medIcul care Interpreteaz buletInul endo-
scopIc. Acestea sunt stIgmatele de sngerare: cheag aderent, vas proemInent cu
cheag sentInel; acest ultIm aspect prezInt un rIsc categorIc de sngerare.
Da1e1e endoscop1ce 1n UD
Aceste date (taeIuI !X) au o relevan maI mIc dect n UG deoarece posI-
bIlItatea uneI lezIunI malIgne ulcerate la nIvelul bulbuluI duodenal este practIc
aproape ImposIbIl.
197
Tabe!u! !X. Date!e endoscopIce de dIagnostIc I
prognostIc n u!ceru! duodena!
DIn aceast cauz parametrII descrIptIvI care au relevan pentru conduIta te-
rapeutIc sI care trebuIe urmrII de ctre medIcII ce Interpreteaz un buletIn de
endoscopIe ar fI urmtorII:
1. Loca!Izarea nIeI. n UD localIzarea posterIoar prezInt un rIsc mare de
hemoragIe sever, dIn cauza vecIntII cu artera gastroduodenal. n consecIn-
, la pacIenII cu o asemenea localIzare trebuIe asIgurat verIfIcarea endoscopI-
c a vIndecrII nIseI.
2. Forma I aspectu! nIeI pot constItuI elemente predIctIve pentru durata
vIndecrII:
- nIsa rotund se vIndec foarte rapId, n 4 sptmnI;
- ,salamI ulcer" const ntr-o arIe de hIperemIe sI congestIe pe care apar ul-
ceraII multIple; reprezInt o form de UD care se vIndec n mInImum 8 sp-
tmnI;
- nIsa lInIar este o nIs cu lImea de 2-3 mm sI cu o lungIme de 1,5-2 cm,
ncon|urat de un halou hIperemIc; se sItueaz pe creasta plIurIlor cIcatrI-
cIale; se vIndec n 8-12 sptmnI de tratament contInuu;
- nIsele care recIdIveaz ntr-un bulb deformat, prIn plIurI cIcatrIcIale, sunt
nIse care se vIndec maI greu dect nIsele care survIn pe un bulb lIpsIt de
cIcatrIcI;
- nIsele la care mucoasa ncon|urtoare prezInt lezIunI de duodenIt (hIpere-
mIe, edem, ulceraII) au o durat de vIndecare maI mare dect nIsele la care
mucoasa duodenal este de aspect normal.
3. E!emente!e predIctIve a!e comp!Ica]II!or n UD sunt asemntoare cu
cele dIn UG. Cheagul de snge care acoper nIsa sI cheagul sentInel reprezIn-
t semne predIctIve pentru o ImInent sngerare sau resngerare.
Examenu! radIo!ogIc
Valoarea examenuluI radIologIc n dIagnostIcul UG sI UD are o acuratee maI
redus dect examenul endoscopIc dar rmne o metod de dIagnostIc atuncI
cnd InvestIgaIa endoscopIc nu este dIsponIbIl sau valabIl.
DIagnostIcul radIologIc al nIseI gastrIce se face pe baza unor crIterII bIne
cunoscute. ntruct probabIlItatea de eroare sI de nondIagnostIcare a uneI nIse
malIgne este de 35-40%, este bIne ca IndIferent de concluzIa examenuluI radIo-
logIc s se IndIce examenul endoscopIc. Semnele radIologIce care sugereaz
malIgnItatea sunt urmtoarele: (1) plIurIle radIaz ctre margInIle nIseI sI se
opresc la nIs; (2) nIsa are conturul extern n afara pereteluI gastrIc; (3) o band
translucent ncon|oar craterul (edem); (4) semnul Hampton: lInIe radIolucent
1. LocalIzarea
2. Forma sI aspectul nIseI
3. Elementele predIctIve ale complIcaIIlor
198
la gura ulceruluI; (5) rIgIdItatea mucoaseI ncon|urtoare; (6) eventual IncIsur
contractIl pe peretele opus nIseI. Testul terapeutIc pentru dIferenIerea nIseI
benIgne este n prezent prohIbIt deoarece exIst un numr aprecIabIl de nIse
malIgne care dIspar la examenul radIologIc dup tratament antIulceros.
DIagnostIcul radIologIc al UD pune n evIden semne dIrecte (nIsa) sI semne
IndIrecte. Semnele IndIrecte sunt: deformarea bulbuluI, canal pIlorIc excentrIc,
pseudodIvertIculI, edem al mucoaseI. n prezena semnelor IndIrecte evIdenIe-
rea nIseI este foarte dIfIcIl. Acurateea dIagnostIculuI radIologIc n UD nu dep-
seste 50% dac se foloseste metoda contrastuluI unIc; folosIrea dubluluI con-
trast, ceea ce la noI este foarte rar efectuat, creste acurateea la 80%. NIsele cu
dIametrul sub 3 mm nu se pot vIzualIza radIologIc.
6.2. DIagnostIcu! factorI!or fIzIopato!ogIcI
ntruct marea ma|orItate a ulcerelor sunt Hp pozItIve sI un numr extrem de
mIc sunt Hp negatIve, n prezent se IndIc doar dIagnostIcul InfecIeI cu Hp sI
maI puIn celelalte teste.
Stuo!uI ac!o!t!! gastr!ce. Nu se maI IndIc de rutIn cI numaI atuncI cnd se
suspIcIoneaz un ulcer endocrIn de tIpul ZollInger - EllIsson.
D!agnost!cuI !nfec!e! cu HeI!coacter pyIor!. TehnIcIle folosIte pentru dIag-
nostIcul InfecIeI cu Hp sunt expuse n taeIuI X sI sunt sIstematIzate n 2 cate-
gorII: InvazIve sI nonInvazIve.
Tabe!u! X. Metode!e fo!osIte pentru dIagostIcu! Infec]IeI cu He!Icobacter
py!orI
Testele InvazIve se practIc sImultan cu examInarea endoscopIc folosIndu-se
fragmentele bIoptIce dIn antrul sI corpul gastrIc pentru a efectua: testul rapId,
examenul hIstopatologIc sau culturIle bacterIologIce. Aceste teste permIt dIag-
nostIcul InfecIeI sI totodat controlul eradIcrII.
Metoda Produsu! bIo!ogIc SensIbI!Itatea SpecIfIcItatea
utI!Izat
Metode dIrecte
Test rapId la ureaz Fragment bIoptIc 90-95% 98%
Metoda hIstologIc Fragment bIoptIc 98% 98%
CulturI bacterIologIce Fragment bIoptIc 90-95% 100%
Metode IndIrecte
Test rapId serologIc Ser 95% 85%
Test rapId dIn salIv SalIv 90% 85%
AntIcorpI serIcI (ELISA) Ser 95% 95%
Test respIrator Aer expIrat 95-98% 95-98%
(uree marcat cu
13
C sau
14
C)
199
Testele nonInvazIve, cu excepIa testuluI de respIrometrIe, care foloseste
ureea marcat cu
13
C sau
14
C, pun n evIden prIn dIferIte metode, prezena antI-
corpIlor antIHp n ser sau n salIv.
Ele nu pot IndIca dac InfecIa este prezent sau dac rspunsul Imun al
organIsmuluI gazd a reusIt s duc la eradIcarea acesteI InfecII.
MomentuI !nfec!e! cu Hp. Ideal, dIagnostIcul InfecIeI cu Hp se face n mo-
mentul dIagnostIculuI endoscopIc, prIn metode InvazIve. n cazul n care nu se
poate face endoscopIe, testul respIrator permIte dIagnostIcul InfecIeI cu Hp. n
prezena nIseI duodenale se poate testa Hp prIn teste nonInvazIve punnd n evI-
den antIcorpI antIHp, ns acest tIp de test nu permIte controlul eradIcrII.
Tratamentul empIrIc antIHp la orIce pacIent cu UD are avanta|e economIce pen-
tru c evIt endoscopIa dar respectIvul medIc sI asum rIscurIle efectelor nedo-
rIte ale antIbIotIcelor pentru pacIenII care sunt Hp negatIvI.
Testarea sau retestarea la sfrsItul tratamentuluI este oblIgatorIe pentru pa-
cIenII la care nIsa nu s-a vIndecat sI care contInu s fIe sImptomatIcI. Pentru
pacIenII vIndecaI retestarea este facultatIv dar devIne oblIgatorIe n momentul
n care recIdIveaz. RecIdIva se produce atuncI cnd nu s-a obInut eradIcarea
sau cnd dup eradIcare s-a produs reInfectarea.
D!agnost!cuI marker!Ior hormonaI!. Dozarea gastrInemIeI |eun, postprandIal
sI dup provocare se foloseste atuncI cnd se suspIcIoneaz un sIndrom
ZollInger-EllIsson
D!agnost!cuI marker!Ior genet!c!. Grupul sanguIn sau pepsInogenul I se folo-
sesc extrem de rar n actIvItatea curent.
7. !STOR!C NATURAL, EVOLUJ!E, COMPL!CAJ!!
IstorIcul natural se caracterIzeaz prIn perIoade de actIvItate, sImptomatIce,
care alterneaz cu perIoade de acalmIe. Tratamentul antIsecretor sI antIHp a
modIfIcat IstorIcul natural al ulceruluI, n sensul c numerosI pacIenI rmn
,fr ulcer" dup un tratament curatIv.
UIceruI gastr!c. IstorIcul natural al UG s-a modIfIcat datorIt acurateII cres-
cute a examenuluI endoscopIc n dIagnostIcul benIgnItII sau malIgnItII uneI
nIse. Rata de recurene a sczut foarte mult n urma tratamentuluI antIsecretor sI
antIHp, dar se menIne la 15-20% la 6 lunI sI 40% la 2 anI (fa de 34,5% sI
respectIv 70%). ComplIcaIIle ma|ore, hemoragIa sI perforaIa se produc cu o
frecven relatIv maI redus n urma tratamentuluI.
UIceruI ouooenaI. IstorIcul natural al UD se caracterIza n trecut prIntr-o mare
rat de recurene care a|ungea la 90% ntr-un an. n prezent, rata recIdIvelor a
sczut sImItor Iar la pacIenII la care InfecIa cu Hp s-a eradIcat recurena este
extrem de rar sI coIncIde cu reInfecIa Hp.
ComplIcaIIle ma|ore, hemoragIa sI perforaIa, se produc cu aceeasI frecven
la pacIenII netrataI cu antIsecretorII sI la care nu se face tratamentul antIHp:
0,8% pentru perforaIe sI 2,8% pentru hemoragIe. Stenoza pIloro-duodenal a
nregIstrat o scdere consIderabIl a frecveneI, dup Introducerea tratamentuluI
antIsecretor.
200
8. FORME CL!N!CE
ExIst maI multe forme clInIce de ulcer, n funcIe de crIterIIle de clasIfIcare
utIlIzate. Cea maI utIl clasIfIcare, dIn punct de vedere practIc, este cea clInIco-
terapeutIc (taeIuI X!), care mparte ulcerele n 3 marI categorII.
8.1. U!cere He!Icobacter py!orI pozItIve
Ulcerele HelIcobacter pylorI pozItIve sunt ulcerele cele maI frecvent ntlnIte
sI reprezInt marea ma|orItate a ulcerelor duodenale (90%) sI a ulcerelor gastrIce
(70%).
Ulcerele gastrIce sunt localIzate preponderent la unghIul gastrIc sI pe mIca
curbur superIoar; apar de obIceI dup 40 anI sI pot fI unIce sau multIple.
Ulcerele duodenale HelIcobacter pylorI pozItIve pot aprea la vrst maI
tnr sI au o rat foarte mare a recIdIvelor; sunt de obIceI asocIate cu gastrIte
cronIce antrale actIve; localIzarea cea maI frecvent este pe faa anterIoar, apoI
n ordIne descresctoare pe faa posterIoar sI cele dou curburI ale bulbuluI;
sunt unIce sau uneorI duble.
Tabe!u! X!. C!asIfIcarea c!InIco-terapeutIc a u!cere!or
1. U!cere He!Icobacter py!orI pozItIve
a) U1cer gas1r1c
localIzare: prepIlorIc, unghI gastrIc, curbur mIc superIoar,
curbur mare
numr: unIc/dublu/multIplu
b) U1cer duodena1
localIzare: faa anterIoar, faa posterIoar, mIca curbur, marea
curbur
numr: unIc/dublu/multIplu
2. U!cere He!Icobacter py!orI negatIve
a) U1cere pr1n consum de an111nf1ama1or11 nes1ero1d1ene
ulcer gastrIc (localIzare sI numr IdentIce cu cele de la punctul 1.a)
ulcer duodenal (localIzare sI numr IdentIce cu cele de la punctul 1.b)
b) U1cere h1persecre1or11 pure
ulcer gastrIc (localIzare sI numr IdentIce cu cele de la punctul 1.a)
ulcer duodenal (localIzare sI numr IdentIce cu cele de la punctul 1.b)
c) U1cere endocr1ne
ulcer gastrIc (localIzare sI numr IdentIce cu cele de la punctul 1.a)
ulcer duodenal (localIzare sI numr IdentIce cu cele de la punctul 1.b)
d) U1cere gene11ce
e) U1cere asoc1a1e cu afecJ1un1 d1ges11ve sau ex1rad1ges11ve
3. U!cere mIxte
Ulcere HelIcobacter pylorI pozItIve + orIce form de la punctul 2
201
8.2. U!cere!e He!Icobacter py!orI negatIve
Ulcerele HelIcobacter pylorI negatIve reprezInt un grup heterogen dIn punct
de vedere etIologIc dar reprezInt un procent destul de mIc dIn totalul ulcerelor,
atIngnd 8%.
UIcereIe !nouse oe tratamentuI cu A!NS pot fI gastrIce sau duodenale. LocalI-
zarea gastrIc este maI des prepIlorIc sI apare de obIceI sub forma unor ulcere
multIple. LezIunIle gastrIce erozIve localIzate antral sI uneorI duodenal (gastrIta
erozIv antral sau duodenIta erozIv) nsoesc n mod frecvent ulcerele. Ulcerul
duodenal se asocIaz cu lezIunI erozIve gastrIce care sunt asImptomatIce n pro-
porIe de 60-70% sI se complIc frecvent cu hemoragII dIgestIve exterIorIzate
sub form de hematemez sI/sau melen, complIcaII care apar la 9,6% dIntre
ceI trataI n prImele 30 zIle sI la 3-8% dup 90 zIle de tratament; rIscul de per-
foraIe este foarte mare, atIngnd 93% n unele studII; deoarece apar n specIal
la vrstnIcI, mortalItatea ulcerelor complIcate este nc destul de rIdIcat.
UIcereIe h!persecretor!! ,pure sunt mult maI rare dect se credea n trecut sI
nu reprezInt dect 4-6% dIn totalul ulcerelor.
UIcereIe enoocr!ne sunt extrem de rare (maI puIn de 0,1% dIn totalul
ulcerelor). DIntre acestea, maI bIne cunoscut este sIndromul ZollInger-EllIsson,
produs de tumorI secretante de gastrIn, hormon puternIc stImulant al secreIeI
acIde gastrIce; acest sIndrom trebuIe suspIcIonat de medIcul practIcIan n urm-
toarele sItuaII: ulcere multIple, cu localIzrI maI puIn obIsnuIte (esofag, duode-
nul II sau III, |e|un); ulcere de dImensIunI marI, rspuns InsufIcIent la tratamen-
tul medIcal; ulcere cu complIcaII severe, n specIal hemoragIce, care necesIt
tratament chIrurgIcal; recIdIve ulceroase postoperatorII foarte frecvente.
UIcereIe cu caracter genet!c sunt ntlnIte n cadrul unor sIndroame genetIce
(sIndrom Neuhauser, mastocItoza sIstemIc, amIloIdoza tIp IV); sunt excepIonal
de rare.
8.3. U!cere!e mIxte (u!cere He!Icobacter py!orI pozItIve asocIate cu
orIce a!te condI]II etIopatogenIce)
n aceast grup sunt cuprInse toate formele etIologIce de ulcer descrIse la
grupa a 2-a, la care este ns prezent sI InfecIa cu HelIcobacter pylorI.
UIcereIe HeI!coacter pyIor! poz!t!ve Ia consumator!! oe A!NS sunt cele maI
frecvente forme de ulcere dup cele HelIcobacter pylorI pozItIve, atIngnd 4-6%
dIn totalul ulcerelor; acest tIp de ulcer necesIt tratament medIcal specIfIc.
UIcereIe HeI!coacter pyIor! Ia h!persecretor! sunt maI greu de dIagnostIcat
clInIc, ele fIInd dIagnostIcate n specIal prIn urmrIrea atent sI ndelungat a
evoluIeI pacIenIlor; acestI pacIenI, dup tratamentul antI-Hp sI antIsecretor
recIdIveaz frecvent, chIar n condIIIle eradIcrII HelIcobacter pylorI, necesItnd
tratament antIsecretor contInuu.
9. D!AGNOST!C D!FERENJ!AL
DIagnostIcul dIferenIal al ulceruluI se face cu foarte multe afecIunI
funcIonale sI organIce.
202
Afec]IunI func]Iona!e
D!speps!a func!onaI (DF) poate fI reprezentat de un mnunchI de sImptome
n care predomIn durerea cu rItmIcItate, Indus de IngestIa de alImente sI care
poate apare uneorI sI nocturn. PrIntre sImptomele asocIate se numr: balonrI
postprandIale, borborIsme, senzaIe de saIetate precoce; prezena acestor
sImptome asocIate poate orIenta dIagnostIcul ctre o patologIe funcIonal, de
tIpul dIspepsIeI. DIagnostIcul de DF se stabIleste numaI dup ce examInarea
endoscopIc dIgestIv superIoar nu gseste ulcerul sau nu evIdenIaz alte le-
zIunI organIce.
Afec]IunI organIce
CanceruI gastr!c rmne dIagnostIcul dIferenIal cel maI Important. Cancerul
gastrIc poate avea InIIal o sImptomatologIe dureroas care poate fI calmat de
IngestIa de alImente sau de admInIstrarea de antIacIde. AparIIa semnelor maI
caracterIstIce sI a elementelor cum sunt scderea ponderal, hemoragIa dIges-
tIv ocult/manIfest sI durerea contInu, este de obIceI maI tardIv, cnd de
obIceI ne aflm n faa unuI cancer avansat.
BoI! pancreat!ce. DIagnostIcul dIferenIal cu pancreatIta cronIc sI cancerul
de pancreas sunt maI dIfIcIle. Pancreat!ta cron!c rem!tent se prezInt cu
perIoade dureroase determInate de noI epIsoade de dIgestIe trIptIc. DurerIle
sunt ns de IntensItate mare, agravate de IngestIa de alImente sI calmate n spe-
cIal de antIalgIce. n formele maI usoare exIst ns posIbIlItatea ca durerea s
fIe calmat de medIcaIa antIacId sau antIsecretorIe, ceea ce face maI dIfIcIl un
dIagnostIc dIferenIal. Examenul ecografIc permIte dIagnostIcul de pancreatIt
cronIc prIn evIdenIerea crIterIIlor dIagnostIce cunoscute. CanceruI oe pancreas
se manIfest prIn durerI calmate de pozIIa antalgIc genupectoral, cu exacer-
brI nocturne, cu agravare progresIv sI asocIat cu scdere ponderal semnI-
fIcatIv. De menIonat este faptul c adeseorI UG/UD se asocIaz frecvent cu
pancreatIta cronIc sau cu cancerul de pancreas. PersIstena sImptomatologIeI
dureroase dup dIsparIIa endoscopIc a nIseI n urma tratamentuluI antIsecre-
tor trebuIe s orIenteze medIcul practIcIan ctre dIagnostIcul uneI afecIunI pan-
creatIce.
L!t!aza !I!ar se manIfest sub form de colIcI cu sImptomatologIe tIpIc,
declansat de prnzurI bogate n grsImI, sI care atuncI cnd nu se complIc, au
o durat de cteva ore pn la maxImum 24 ore.
Ang!na aoom!naI rIdIc probleme deosebIte de dIagnostIc, n specIal la
vrstnIcI. Durerea este postprandIal, localIzat n epIgastrul superIor, dar depIn-
de de cantItatea de alImente Ingerat; poate fI amelIorat sau amendat de ad-
mInIstrarea de nItroglIcerIn sublIngual cu 30 mInute naInte de mese sau de admI-
nIstrarea de nIfedIpIn cu 60 mInute naInte de mese; acestea reprezInt teste
dIagnostIce care |ustIfc explorarea angIografIc.
BoaIa Crohn localIzat la duoden este foarte rar; se manIfest sub forma
unor durerI cvasIpermanente, exagerate de IngestIa de alImente. ExamInarea en-
doscopIc evIdenIaz ulcere sI aspectul de ,pIetre de pava|".
203
10. TRATAMENTUL MED!CAL AL ULCERULU!
S! !ND!CAJ!!LE TRATAMENTULU! CH!RURG!CAL
Tratamentul medIcal al ulceruluI are n prezent o efIcIen superIoar sI a dus
la dImInuarea contInu a numruluI IndIcaIIlor tratamentuluI chIrurgIcal. Cu
toate acestea, medIcul practIcIan trebuIe s cunoasc posIbIlItIle sI lImItele
tratamentuluI medIcal, fIInd oblIgatorII urmtoarele noIunI:
a) medIcamentele antIulceroase sI prIncIpalele lor partIcularItI farmacologI-
ce sI farmacodInamIce
b) tratamentul IndIvIdualIzat al fIecreI forme clInIco-terapeutIce n perIoada
de actIvItate
c) strategIa tratamentuluI sI urmrIrea pacIenIlor dup obInerea vIndecrII.
MedIcamente!e antIu!ceroase I prIncIpa!e!e !or proprIet]I
farmaco!ogIce I farmacodInamIce
ClasIfIcarea raIonal a antIulceroaselor se face pe baza crIterIIlor fIzIopato-
logIce. Ulcerul apare ca urmare a cresterII acIunII unor factorI de agresIune con-
comItent cu Incompetena sI scderea mecanIsmelor de aprare. MedIcaIa antI-
ulceroas se mparte n 3 marI grupe (taeIuI X!!): (A) medIcamente care anulea-
z sau dImInu factorII agresIvI: dImInuarea secreIeI clorhIdropeptIce sI eradI-
carea Hp; (B) medIcamente care stImuleaz factorII de aprare sI care realIzeaz
cItoprotecIa; (C) medIcamente cu acIune dubl: dImInuarea factorIlor clorhIdro-
peptIcI sI accentuarea factorIlor de aprare.
A. Med1camen1e1e care anu1eaz sau d1m1nu fac1or11 agres1v1
!. Meo!camente care o!m!nu secre!a cIorh!oropept!c
n aceast categorIe sunt cuprInse medIcamentele care blocheaz receptorII
stImulIlor hormonalI sI umoralI aflaI pe membrana laterobazal a celulelor parI-
etale, care sunt celulele secretorII de IonI de hIdrogen (protonI), precum sI cele
care InhIb pompa de protonI, constItuIt de ATP-aza H
+
/K
+
sI care se gseste
pe membrana apIcal, canalIcular, a celuleI parIetale. Aceste 2 categorII de
medIcamente sunt cele maI potente sI au dus la o efIcIen maxIm a tratamen-
tuluI medIcal. Pe lng aceste medIcamente, tot aIcI sunt Incluse sI antIacIdele.
NeutralIzarea protonIlor de|a secretaI n lumenul gastrIc se face cu medIca-
mente antIacIde, care au constItuIt mulI anI sIngurele medIcamente antIulceroa-
se sI care au Influenat ntr-o mIc msur IstorIcul natural al ulceruluI.
1) Meo!camente ant!secretor!!
a) MedIcamente ce duc !a b!ocarea receptorI!or de membran pentru
stImu!II secre]IeI acIde
I. Blocante ale receptorIlor hIstamInIcI H
2
Aceste medIcamente sunt cImetIdIna, ranItIdIna, famotIdIna, nIzatIdIna sI ro-
xatIdIna, sI au afInItate selectIv pentru receptorII H
2
. HIstamIna este un puter-
nIc stImulator al secreIeI acIde sI este secretat de celulele enterocromafIn-lIke
dIn apropIerea celulelor parIetale.
204
Tabe!u! X!!. C!asIfIcarea fIzIopato!ogIc a medIcamente!or antIu!ceroase
C!met!o!na reprezInt prImul antIsecretor descoperIt. Datele de farmacodIna-
mIe sI farmacocInetIc ce trebuIe cunoscute n practIc sunt urmtoarele: ab-
sorbIa este dImInuat dac se admInIstreaz concomItent cu antIacIdele sI cu
hrana, decI cImetIdIna trebuIe s fIe admInIstrat cu cel puIn 1 or naInte de
mese sau de prIza de antIacIde; perIoada de n|umtIre este de 2 ore, Iar dura-
ta de acIune de 6-8 ore, astfel c cImetIdIna trebuIe admInIstrat n 3 prIze pe
zI; posologIa Ideal este de 1200 mg/zI, admInIstrate n 3 prIze Inegale (dImInea-
200 mg, prnz 400 mg sI seara 600 mg); acIunea antIsecretorIe este bun sI
se nsoeste de o rat mare de vIndecare. Rata de vIndecare la UD este la 4 sp-
tmnI de 75% Iar la 8 sptmnI de 90%. Rata de vIndecare la UG este la 8 sp-
tmnI de 83% sI la 12 sptmnI de 90%. CImetIdIna a constItuIt sIngurul blo-
cant de H
2
-receptorI pn la aparIIa ranItIdIneI sI a famotIdIneI; utIlIzarea eI este
grevat de nenumrate reacII adverse:
- NeuropsIhIce: confuzIe, somnolen, dezorIentare, agItaIe, halucInaII, con-
vulsII
A. MedIcamente!e care anu!eaz sau dImInu factorII agresIvI
1. Meo!camente care o!m!nu secre!a cIorh!oropept!c
1) MedIcamente antIsecretorII
a) MedIcamente ce duc la blocarea receptorIlor de membran pen-
tru stImulII secreIeI acIde
I. Blocante ale receptorIlor hIstamInIcI H
2
: cImetIdIn, ranItIdI-
n, famotIdIn, nIzatIdIn, acetat de roxatIdIn
II. Blocante ale receptorIlor muscarInIcI M
3
(receptorI colIner-
gIcI): antIcolInergIce, pIrenzepIna, telenzepIna
III. Blocante ale receptorIlor gastrInIcI de tIp colecIstokInInIc
B: proglumId
b) MedIcamente ce duc la blocarea pompeI de hIdrogen (ATP-aza
H
+
/K
+
): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rebeprazol
2) MedIcamente antIacIde (neutralIzeaz IonII de hIdrogen de|a secre-
taI n lumenul gastrIc): bIcarbonat de sodIu, carbonat de calcIu,
hIdroxId de magnezIu, hIdroxId de alumInIu
2. Meo!camente oe erao!care a !nfec!e! cu HeI!coacter pyIor!: amoxIcIlI-
na, metronIdazol, clarItromIcIn
B. MedIcamente!e care stImu!eaz factorII de aprare
1. MedIcamente care stImuleaz secreIa de mucus sI bIcarbonat: car-
benoxolona
2. MedIcamente care formeaz o pelIcul de protecIe: subcItrat
coloIdal de bIsmut (De-Nol), sucralfat
C. MedIcamente!e cu ac]Iune mIxt: derIva]I I ana!ogI sIntetIcI de
prostag!andIne E
2
I E
1
.
205
- CardIace: bradIcardIe
- HematologIce: neutropenIe
- EndocrIne: efect antIandrogenIc (Impoten), gInecomastIe, galactoree
- HepatIce: cresterea transamInazeI glutamat-oxalacetIce
- Renale: cresterea ureeI sanguIne
- Celular-moleculare: InhIbarea cItocrom-uluI P450 dIn hepatocIt, care este
ImplIcat n metabolIzarea multor medIcamente
n tImpul tratamentuluI cu cImetIdIn, medIcul practIcIan trebuIe s fIe atent
la medIcaIa pe care pacIentul o prImeste concomItent cu aceasta. n tImpul tra-
tamentuluI cu cImetIdIn creste concentraIa sanguIn a urmtoarelor medIca-
mente: antIcoagulante (derIvate de cumarIn tIp Trombostop), benzodIazepIne
(dIazepam, mIdazolam), metronIdazol, fenItoIn, propranolol, metoprolol, blo-
cante ale canalelor de calcIu, lIdocaIna, procaInamIda, cIclosporIna.
DatorIt reacIIlor sale adverse, n mod specIal InhIbarea cItocrom-uluI P450,
cImetIdIna nu maI este IndIcat n tratamentul uneI cure complete a ulcerelor
actIve. Ea poate fI utIlIzat n tratamentul de scurt durat, de maxImum 4 zIle,
la pacIenI cu sIndroame dIspeptIce la care predomIn sImptomatologIa de tIp
ulceros, dar numaI pn la stabIlIrea dIagnostIculuI.
Ran!t!o!na (R) este maI usor de admInIstrat n comparaIe cu cImetIdIna.
Datele de farmacodInamIc sI farmacocInetIc ce trebuIe cunoscute despre R
sunt: absorbIa sa nu este Influenat de IngestIa de alImente sau de antIacIde;
este de 5 orI maI puternIc dect cImetIdIna; durata de acIune este de 12-13 ore,
ceea ce permIte o admInIstrare ntr-o sIngur prIz sau maxImum dou; n Insu-
fIcIena renal cronIc parIoada de n|umtIre creste n condIIIle n care
clearance-ul la creatInIn scade sub 50 ml/mInut, astfel nct doza de R trebuIe
redus la |umtate. PosologIa R n perIoada de actIvItate este de 150 mg de dou
orI pe zI sau 300 mg ntr-o sIngur doz la ora 18.00. Rezultatele tratamentuluI
n UD sunt IdentIce n cele dou modurI de admInIstrare: rata de vIndecare este
73-96% la 4 sptmnI sI de 90-92% la 8 sptmnI. n UG, R n doz unIc (300
mg la ora 18.00) realIzeaz o rat de vIndecare de 67%, 83% sI 90%, respectIv
la 4, 6 sI 8 sptmnI.
ReacIIle adverse la R sunt maI rare: cele hematologIce (trombocItopenIe,
agranulocItoz, mIelosupresIe) sunt maI frecvente la obezI; fenomenele neuro-
psIhIce sI cresterea transamInazelor apar la maI puIn de 10% dIn ceI trataI;
InhIbIIa cItocrom-uluI P450 este nesemnIfIcatIv dar coadmInIstrarea de -blo-
cante, dIazepam, antIdepresIve trebuIe fcut cu grI|.
R este un medIcament cu un bun raport cost-efIcIen sI poate fI folosIt n
tratamentul UD/UG att la debut ct sI ca medIcament de ntreInere.
Famot!o!na (F) este un H
2
-blocant ca sI cImetIdIna sI ranItIdIna. Datele de far-
macodInamIc sI farmacocInetIc utIle sunt urmtoarele: are o poten de 30 orI
maI mare dect cImetIdIna. Se absoarbe rapId, nceputul acIunII fIInd la o or
dup admInIstrarea oral, Iar durata de acIune este de 10-12 ore. AbsorbIa sa
nu este Influenat de IngestIa de alImente. PosologIa F este 40 mg pe zI n
perIoada de atac sI de 20 mg pe zI n perIoada de ntreInere. n perIoada de atac
206
se poate admInIstra n doz unIc de 40 mg la ora 18.00 sau n dou prIze de 20
mg dImIneaa sI seara. IndIferent de modul de admInIstrare rata de vIndecare a
UD este de 82% la 4 sptmnI. VIndecarea UG este de 50% la 4 sptmnI,
69% la 6 sptmnI sI 80% la 8 sptmnI.
F nu are reacII adverse semnIfIcatIve; rareorI apar: anorexIe, grea, constIpaIe
sI cresterea transamInazelor. Interferena cu cItocrom-ul P450 este practIc nul.
F are un raport cost-efIcIen convenabIl sI poate fI folosIt n specIal n UD
recIdIvate, fIInd maI puIn efIcIent n tratamentul UG.
N!zat!o!na (N) este asemntoare cu R ca acIune sI efIcIen, desI este chImIc
dIferIt. PosologIa N este fIe 300 mg pe zI seara la ora 18.00, fIe n dou doze a
150 mg fIecare, dImIneaa sI seara. ReacII adverse rare pot apare la maI puIn
de 2% dIntre pacIenII trataI sI constau n: cefalee, somnolen, astenIe, mIalgII,
durerI toracIce sI urtIcarII. Nu Interfereaz admInIstrarea altor medIcamente
deoarece nu InhIb cItocrom-ul P450.
AcetatuI oe roxat!o!n nu este nregIstrat n RomnIa.
II. Blocante ale receptorIlor muscarInIcI M
3
ReceptorII M
3
sunt stImulaI de acetIlcolIn, medIator elIberat de termInaIIle
vagale dIn apropIerea celulelor parIetale sI care constItuIe un puternIc stImulator
dIrect al secreIeI acIde gastrIce. AcetIlcolIna stImuleaz sI celulele enterocro-
mafIn-lIke care secret hIstamIn n exces.
MedIcamentele care blocheaz receptorII muscarInIcI M
3
sunt antIcolIner-
gIcele clasIce: nonselectIve de tIpul atropIneI sI bromurII de butIl-scopolamIn
(ScobutIl) sI cele selectIve de tIpul pIrenzepIneI.
n prezent antIcolInergIcele neselectIve nu se maI folosesc n tratamentul
ulceruluI deoarece efectul antIsecretor este atIns la doze extrem de marI care
genereaz efecte adverse.
AntIcolInergIcele selectIve de tIpul pIrenzepIneI au un efect antIsecretor mo-
derat sI efIcIen maI mIc dect R sI F.
P!renzep!na (P) are pe lng efectul antIsecretor sI un efect de stImulare a
factorIlor de aprare prIn augmentarea secreIeI de mucus sI bIcarbonat sI ame-
lIorarea mIcrocIrculaIeI. PerIoada de n|umtIre este de 12 ore sI nu este
catabolIzat de ctre fIcat. PosologIa este de 150 mg de dou orI pe zI, admInIs-
trate la 12 ore, dImIneaa sI seara. DesI are acIune selectIv, la 15% dIntre
pacIenII trataI cu P apar reacII adverse de tIpul senzaIe de gur uscat sI la
1% tulburrI de acomodare vIzual.
n prezent P are un loc mInor n tratamentul UD Iar n tratamentul UG efIcIena
sa este redus; probabIlItatea ntrzIerII evacurII gastrIce se poate nsoI de
ntrzIerea vIndecrII.
TeoretIc, P ar putea fI folosIt n tratamentul ulcerelor Induse de AINS deoarece
are sI efect de stImulare a cItoprotecIeI, dar nu s-au efectuat trIalurI terapeutIce
care s |ustIfIce raIunea acesteI IndIcaII.
III. Blocante ale receptorIlor gastrInIcI de tIp colecIstokInInIc B (CCK
B
)
Preparatul care blocheaz acestI receptorI este ProglumId-ul, care ns nu a
Intrat n uz terapeutIc.
207
b) MedIcamente InhIbItoare a!e pompeI de hIdrogen (ATP-aza H
+
/K
+
)
Pompa de protonI constItuIt dIn ATP-aza H
+
/K
+
reprezInt ultIma verIg a sIs-
temuluI molecular al celuleI parIetale care realIzeaz trImIterea IonIlor de hIdrogen
n lumenul canalIcular sI reIntrarea n celul a IonIlor de potasIu. Ea este pus n
acIune de stImularea receptorIlor sItuaI pe membrana bazo-lateral prIntr-o suc-
cesIune de evenImente Intracelulare. InhIbIIa pompeI de protonI va face InefI-
cIent orIce stImulare a receptorIlor hIstamInIcI, muscarInIcI sau gastrInIcI.
Se cunosc maI mulI InhIbItorI aI pompeI de protonI (IPP): omeprazol (OP),
pantoprazol (PP), lansoprazol (LP) sI rebeprazol (RP). MInImum-ul de date de far-
macodInamIc sI farmacocInetIc pe care medIcul practIcIan trebuIe s le
cunoasc sunt: IPP nu acIoneaz sub forma chImIc sub care se admInIstreaz,
cI trebuIe s fIe absorbII n IntestInul subIre superIor, de unde trec n cIrculaIa
general sI de aIcI ptrund prIn dIfuzIune n cItoplasma celuleI parIetale sI n
tImpul stImulrII secreIeI acIde sunt expulzaI prIn membrana apIcal n lumenul
canalIculelor secretorII; aIcI sunt protonaI sI transformaI n sulfenamId, care se
fIxeaz covalent pe pompa de protonI pe care astfel o degradeaz defInItIv. DIn
punct de vedere practIc aceste date sunt Importante deoarece medIcul practIcIan
trebuIe s aleag acele preparate comercIale n care substana s fIe prote|at
de acIunea suculuI gastrIc acId prIn nglobare n capsule sI mIcrocapsule cu
membrane rezIstente la acIunea HCl, asIgurndu-se elIberarea acesteIa numaI
n IntestIn. Nerespectarea acestor regulI sI admInIstrarea pe stomacul gol pot
duce la generarea sulfenamIdeI n lumenul gastrIc sI care nu are nIcI o acIune
antIsecretorIe deoarece nu are acces n lumenul canalIcular sI decI la membrana
canalIcular, unde este localIzat pompa de protonI.
Blocarea pompeI de protonI dureaz 36 ore Iar secreIa acId se reface dup
ce celula parIetal sIntetIzeaz noI pompe de protonI demonstrndu-se c la 24
ore dup admInIstrarea a 20 mg OP se sIntetIzeaz numaI 1/3 dIn pompa de pro-
tonI. Dup o sptmn de admInIstrare a dozeI de 20 mg OP secreIa acId
stImulat scade cu 90% Iar dup oprIrea tratamentuluI reluarea secreIeI acIde
se face dup 4 zIle.
Dozele sunt dIferIte n funcIe de preparat: OP se admInIstreaz n doze de 20
sau 40 mg, Iar LP sI PP n doze de 30 mg.
IPP au cea maI mare efIcIen n comparaIe cu celelalte antIsecretorII n vIn-
decarea UG sI UD. n UG rata de vIndecare este de 54%, 74% sI 95% la 2, 4 sI
respectIv 8 sptmnI. Pentru UD rata de vIndecare este de 85% la 2 sptmnI
sI 86-95% la 8 sptmnI.
IPP au reacII adverse rare; sub 1% dIn totalul pacIenIlor trataI prezInt:
erupII cutanate, grea, vrsturI, dIaree. InhIbIIa puternIc a acIdItII gastrIce
creeaz un pH alcalIn n lumenul gastrIc care stImuleaz secreIa de gastrIn, la
om observndu-se o hIperplazIe a celulelor enterocromafIne n mucoasa gas-
trIc, dar nIcIodat tumorI. NIvelul gastrInemIeI revIne la normal dup 4 sp-
tmnI de la oprIrea tratamentuluI.
208
IPP constItuIe n prezent cel maI efIcIent tratament al ulceruluI cu care se pot
obIne vIndecrI rapIde sI complete sI care poate fI admInIstrat n perIoada de
actIvItate sI n tratament contInuu de 4-6 lunI.
2) Meo!camente ant!ac!oe
MedIcaIa antIacId (AA) a fost folosIt mulI anI pentru tratamentul ulceruluI.
AA nu maI fac parte astzI dIn arsenalul terapeutIc al ulceruluI. AA se folosesc la
pacIenII cu ulcer care au durerI Intense pn la obInerea efectuluI antIsecre-
torIIlor moderne (H
2
-blocantele sau InhIbItorII pompeI de protonI).
!!. Meo!camente oe erao!care a !nfec!e! cu HeI!coacter pyIor!
InfecIa cu HelIcobacter pylorI (Hp) sI rolul su n geneza UG sI UD are nume-
roase |ustIfIcrI epIdemIologIce sI clInIce. MedIcamentele folosIte astzI pentru
eradIcarea acesteI InfecII s-au grupat sI s-au maI restrns (taeIuI X!!!).
Tabe!u! X!!!. MedIcamente!e de eradIcare a Infec]IeI cu He!Icobacter
py!orI
AntIbIotIce!e care au fost selectate sI s-au Impus sunt n specIal amox!c!I!na
sI cIar!trom!c!na. Ele nu pot fI admInIstrate ca monoterapIe deoarece rata de
eradIcare a Hp este practIc nul.
Amox!c!I!na nu selecteaz tulpInI rezIstente de Hp, dar poate selecta ClostrI-
dIum dIffIcIlae. Se folosesc tablete de 500 mg n doz total zIlnIc de 2000 mg,
cte 2 tablete dup mIcul de|un sI dup cIn.
CIar!trom!c!na este un macrolId care se foloseste relatIv recent n RomnIa
pentru tratamentul InfecIeI cu Hp. RezIstena la ClarItromIcIn a tulpInIlor de Hp
MedIcamentu! Doza RezIsten]a
Indus
Ant!!ot!ce
AmoxIcIlIna 4 x 500 mg -
ClarItromIcIna 3 x 500 mg +
TetracIclIna 3 x 500 mg -
Ch!m!oterap!ce
MetronIdazol 4 x 250 mg +
TInIdazol 2 x 500 mg -
FurazolIdon 4 x 100 mg -
Preparate oe !smut
BIsmut subcItrIc
coloIdal (De-Nol) 4 x 120 mg -
!nh!!tor! a! pompe! oe proton!
Omeprazol 40 mg -
209
210
de la pacIenI dIagnostIcaI n Centrul de GastroenterologIe FundenI este de
12,5%. Se admInIstreaz n doz de 1000 mg, n dou prIze zIlnIce.
Tetrac!cI!na se admInIstreaz n doz de 2000 mg, n dou sau patru prIze zIlnIce.
ChImIoterapIce!e utIlIzate pentru eradIcarea Hp sunt metronIdazolul, tInIda-
zolul sI furazolIdonul.
Metron!oazoIuI se foloseste n doz de 750-1250 mg/zI sI asemntor clarItro-
mIcIneI Induce rapId aparIIa de tulpInI rezIstente. n RomnIa metronIdazolul
este utIlIzat foarte frecvent n tratamentul InfecIIlor cu GIardIa lamblIa sI TrIco-
monas; aceast folosIre excesIv Induce aparIIa frecvent a tulpInIlor rezIstente
de Hp, care pe un studIu nepublIcat al CentruluI de GastroenterologIe de la
SpItalul FundenI este de 52%. Astfel, se recomand ca naInte de InIIerea trata-
mentuluI antI-Hp pacIentul s fIe ntrebat dac a maI utIlIzat metronIdazol.
T!n!oazoIuI este un derIvat nItroImIdazolIc asemntor cu metronIdazolul. Se
admInIstreaz n doz de 2000 mg, n dou prIze a cte dou tablete de 500 mg.
Produce maI puIne reacII adverse dect metronIdazolul.
FurazoI!oonuI poate fI folosIt n doz de 400 mg, n dou prIze zIlnIce a cte
dou tablete de 100 mg.
CompuII de bIsmut folosII n tratamentul de eradIcare a InfecIeI cu Hp sunt
subcItratul de bIsmut coloIdal (De-Nol) sI subsalIcIlatul coloIdal de bIsmut
(PeptobIsmol).
Suc!tratuI oe !smut (De-Nol) are o efIcIen mIc dac este folosIt ca mono-
terapIe. Se gseste n capsule de 120 mg sI se admInIstreaz patru tablete pe zI,
de regul n dou prIze. PacIenII trebuIe avertIzaI c preparatul produce fecale
negre.
DIntre InhIbItorII pompeI de protonI, s-a dovedIt c omeprazoIuI are sI o ac-
Iune antI-Hp, dar nu duce la eradIcarea acestuIa dac este utIlIzat n monoterapIe.
ExIst sI un preparat n care se asocIaz ranItIdIna ca antIsecretor sI subcI-
tratul de bIsmut ca medIcament antI-Hp, produsul fIInd denumIt PIlorId.
Moda!It]I de asocIere a medIcamente!or antI-Hp
I durata tratamentu!uI
FolosIrea unuI sIngur medIcament antI-Hp pentru eradIcarea InfecIeI nu are
rezultate satIsfctoare. Rata de eradIcare creste progresIv odat cu numrul
medIcamentelor antI-Hp utIlIzate (dubla, trIpla sI cvadrupla terapIe).
DuIa terap!e const n admInIstrarea unuI antIsecretor sI a unuI agent antI-
Hp. Se pot folosI maI multe combInaII:
1. Omeprazol, 20 mg dImIneaa la mIcul de|un (sau orIce alt form de IPP),
asocIat cu:
AmoxIcIlIn 2 x 1000 mg (dup mIcul de|un sI dup cIn) pe zI, sau
ClarItromIcIn 3 x 500 mg (dup fIecare mas) pe zI (asocIere maI efI-
cIent)
2. Blocante de receptorI hIstamInIcI H
2
asocIaI cu orIcare dIn medIcamentele
de maI sus.
Rata de eradIcare obInut prIn dubla terapIe este maI bun dac tratamentul
dureaz dou sptmnI.
211
Tr!pIa terap!e este format dIntr-un antIsecretor sI dou medIcamente antI-Hp,
n urmtoarele combInaII posIbIle:
F1gura 4. Meo!camente ant!uIceroase ! Iocur!Ie Ior oe ac!une.
1. Omeprazol 20 mg dImIneaa la mIcul de|un (sau orIce alt form de IPP),
asocIat cu:
AmoxIcIlIn (2 x 1000 mg) + ClarItromIcIn (2 x 500 mg)
AmoxIcIlIn (2 x 1000 mg) + MetronIdazol (2 x 500 mg)
ClarItromIcIn (2 x 500 mg) + MetronIdazol (2 x 500 mg)
2. Blocante de receptorI hIstamInIcI H
2
(ranItIdIn 300 mg la ora 18 sau famo-
tIdIn 40 mg la ora 18 sau nIzatIdIn 300 mg la ora 18) asocIate cu orIce combI-
naIe de maI sus.
Durata tratamentuluI pentru aceast trIpl terapIe este de 7 zIle, dup care se
contInu pn la 28 zIle numaI cu antIsecretor.
CvaorupIa terap!e asocIaz un antIsecretor cu treI medIcamente antI-Hp. De
obIceI cvadrupla terapIe se IndIc n momentul n care o schem de trIpl terapIe
nu a reusIt vIndecarea ulceruluI sI eradIcarea Hp. Formulele de cvadrupl terapIe
ar putea fI urmtoarele:
1. Omeprazol 20 mg dImIneaa la mIcul de|un, asocIat cu:
AmoxIcIlIn (2 x 1000 mg) + ClarItromIcIn (2 x 500 mg) +
De-Nol (2 x 240 mg)
AmoxIcIlIn (2 x 1000 mg) + MetronIdazol (2 x 500 mg) +
+ De-Nol (2 x 240 mg)
AmoxIcIlIn (2 x 1000 mg) + ClarItromIcIn (2 x 500 mg) +
MetronIdazol (2 x 500 mg)
2. Blocante de receptorI hIstamInIcI H
2
asocIate cu orIcare dIn combInaIIle de
maI sus.
AprecIerea rezu!tate!or terapIeI antI-Hp
CrIterIIle de aprecIere a rezultatelor terapIeI antI-Hp sunt clInIce, endoscopIce
sI bacterIologIce. CrIterIIle clInIce constau dIn InventarIerea sImptomelor la sfr-
sItul tratamentuluI; dac suferIna clInIc reapare atuncI se IndIc retestarea Hp
sI repetarea endoscopIeI.
CrIterIIle endoscopIce sI bacterIologIce constau n retestarea Hp sI repetarea
endoscopIeI la 1-2 sptmnI de la termInarea tratamentuluI. AplIcarea acestuI
algorItm reprezInt atItudInea Ideal de aprecIere a rezultatelor terapIeI antI-Hp.
B. Med1camen1e1e care s11mu1eaz fac1or11 de aprare
DIn acest grup de medIcamente au rmas utIlIzate n practIc medIcamentele
cu acIune topIc, local: subcItratul de bIsmut coloIdal (De-Nol) sI sucralfatul.
Carbenoxolona sI derIvatul su Caved's nu se maI folosesc n terapIa de stImu-
lare a secreIeI de mucus sI bIcarbonat.
SubcItratu! de bIsmut co!oIda! (De-NoI) formeaz mpreun cu proteInele
dIn craterul ulceruluI o pelIcul aderent care prote|eaz baza ulceruluI de acIu-
nea clorhIdropeptIc a secreIeI gastrIce. n plus, De-Nol-ul are sI o acIune de
stImulare a secreIeI de prostaglandIne sI prIn aceasta de stImulare a secreIeI
de mucus sI bIcarbonat. AcIunea sa bacterIcId se manIfest sI fa de Hp ast-
fel nct se foloseste sI n trIpla sI n cvadrupla terapIe antI-Hp (conform
schemelor expuse anterIor). ReacIIle adverse sunt mInIme. ExIst ns posIbIlI-
tatea absorbIeI sI realIzrII uneI bIsmutemII peste concentraIa crItIc. ElImIna-
rea pe cale renal a bIsmutuluI absorbIt se face lent, n 4-6 sptmnI de la oprI-
rea tratamentuluI. De-Nol-ul este contraIndIcat la pacIenII cu InsufIcIen renal
cronIc deoarece bIsmutemIa poate depsI valorIle admIse sI produce fenomene
de encefalopatIe bIsmutIc. Nu poate fI utIlIzat ca tratament unIc n ulcer cI
numaI asocIat cu tratamentul antIsecretor. Se admInIstreaz n doze de 120 mg
cu o or naInte de IngestIa de alImente, n patru prIze (4 x 120 mg) sau n dou
prIze (2 x 240 mg).
Sucra!fatu! este o sucroz combInat cu hIdroxIdul sI sulfatul de alumInIu. n
medIul acId dIn stomac, sucralfatul formeaz o pelIcul de protecIe pe craterul
ulceruluI sI stImuleaz secreIa de prostaglandIne, favorIznd vIndecarea nIseI.
FIxarea de proteInele dIn baza ulceruluI dureaz maxIm 6 ore; de aceea sucral-
fatul trebuIe admInIstrat la fIecare 6 ore, cte 1 tablet de 1 g. EfIcIena sa n
tratamentul ulceruluI este destul de redus sI ca sI De-Nol-ul nu poate fI admInIs-
trat ca tratament unIc al ulceruluI.
212
De-Nol-ul sI sucralfatul se asocIaz tratamentuluI antIsecretor n specIal n
ulcerele Induse de AINS sau cele care apar la pacIenI cu afecIunI n cadrul cro-
ra factorII de aprare aI mucoaseI sunt dImInuaI (exemplu: cIroza hepatIc).
C. Med1camen1e1e cu acJ1une m1x1: der1vaJ1 1 ana1og1 s1n1e11c1 de
pros1ag1and1ne E
2
1 E
1
DIn acest grup fac parte analogII sIntetIcI de prostaglandIne, care InhIb ade-
nIlatcIclaza sI opresc transmIterea stImululuI hIstamInIc dar care sI stImuleaz
secreIa de prostaglandIne.
Se folosesc MIzoprostol-ul (metIl-PgE
1
) n doze de 400 g de 2 orI pe zI sI
EnprostIl (dehIdro-PgE
2
) n doze de 35 g de 4 orI pe zI.
11. STRATEG!A !N TRATAMENTUL MED!CAL
AL ULCERULU!
Tratamentul UG sI UD se face n funcIe de formele clInIco-evolutIve sI are
dou etape: tratamentul fazeI acute sI tratamentul de ntreInere.
11.1. Tratamentu! fazeI acute
Tratamentul perIoadeI sImptomatIce a ulceruluI, a fazeI acute sau tratamentul
de scurt durat are urmtoarele obIectIve: (1) ndeprtarea durerII; (2) favorIza-
rea epItelIzrII rapIde a nIseI; (3) prevenIrea complIcaIIlor ma|ore.
11.1.1. Tra1amen1u1 UG 1n faza acu1
Tratamentul medIcal al UG necesIt o atenIe deosebIt datorIt dIfIcultIlor
de dIagnostIc dIferenIal dIntre nIsa benIgn sI cea malIgn; dIn aceast cauz
este nevoIe de o cooperare foarte strns ntre medIcul de famIlIe sI medIcul spe-
cIalIst.
UG Hp pozItIv necesIt dIagnostIcul endoscopIc sI hIstopatologIc oblIgatorIu.
Examenul endosocopIc permIte sI dIagnostIcul InfecIeI cu Hp prIn testul rapId.
UrmrIrea pacIentuluI pentru aprecIerea vIndecrII nIseI sI eradIcrII InfecIeI cu
Hp se face tot endoscopIc sI respectIv prIn test rapId. AlgorItmul de tratament
stabIlIt n cadrul SImpozIonuluI de Consens de la SInaIa, 1996 este cel prezentat
n f!gura 5.
Este de preferat ca tratamentul antIsecretor s fIe efectuat cu IPP de tIpul
omeprazol, pantoprazol sau lansoprazol sI s nceap concomItent cu tratamen-
tul antI-Hp. Se va folosI trIpla sau cvadrupla terapIe tImp de 7 zIle, apoI ncepnd
dIn zIua a 8-a se va contInua numaI cu IPP pn n zIua 28. Pe parcursul trata-
mentuluI, pacIentul va trebuI s fIe monItorIzat dIn punct de vedere clInIc, att
pentru aprecIerea evoluIeI sImptomatologIeI ct sI pentru depIstarea unor even-
tuale reacII adverse.
Evaluarea rezultatelor se va face la o sptmn de la sfrsItul tratamentuluI.
Se consIder rspuns compIet atuncI cnd nIsa este vIndecat, fIInd n stadIul
S2 sI cnd Hp este eradIcat; chIar sI n aceast sItuaIe pacIentul trebuIe contro-
213
lat endoscopIc sI bIoptIc la 3, 6 sI 12 lunI pentru a elImIna orIce suspIcIune de
malIgnItate a lezIunII.
RspunsuI !ncompIet defIneste persIstena nIseI cu dImensIunI sub 50% dIn
cele InIIale. n aceast sItuaIe se IndIc tratament antIsecretor nc patru sp-
tmnI. Dac InfecIa cu Hp nu a fost eradIcat atuncI se InstItuIe n prImele 7
zIle sI tratament antIInfecIos cu o alt schem dect cea folosIt n prImele 4
sptmnI; de regul prIn Introducerea clarItromIcIneI n locul metronIdazoluluI sI
adugarea De-Nol-uluI rezultatele sunt salutare. Dac dup aceste patru sp-
tmnI nIsa nu se epItelIzeaz se IndIc tratamentul chIrurgIcal.
L!psa oe rspuns la sfrsItul celor 4 sptmnI de tratament se defIneste prIn
nemodIfIcarea sau reducerea nesemnIfIcatIv a dImensIunIlor nIseI. Se consIde-
r c n aceast sItuaIe se |ustIfIc IndIcaIa de tratament chIrurgIcal.
F1gura 5. AIgor!tmuI tratamentuIu! uIceruIu! gastr!c
HeI!coacter pyIor! poz!t!v.
214
UG Hp pozItIv !a consumatorII de A!NS necesIt un tratament sImIlar formeI
de maI sus, cu urmtoarele a|ustrI: n tratamentul antI-Hp se Introduce de la
nceput De-Nol; tratamentul antIsecretor se face cu IPP, care nu trebuIe ntrerupt
pn la vIndecarea complet a nIseI; pe perIoada tratamentuluI de atac se va oprI
consumul de AINS.
UG Indus de A!NS I Hp negatIv apare mult maI frecvent dect UD, de obI-
ceI este antral sI multIplu. Sunt maI multe regulI terapeutIce unanIm admIse pen-
tru acest tIp de UG.
n prImul rnd se opreste tratamentul cu AINS pn la vIndecarea nIseI (vIn-
decare confIrmat endoscopIc); AINS sunt nlocuIte cu antIalgIce lIpsIte de ac-
IunI nocIve asupra mucoaseI gastrIce sI duodenale, de tIpul acetamInofen-uluI.
n cazul n care nu se poate renuna la AINS se admIte admInIstrarea de
preparate cu InhIbIIe selectIv pe COX2 sI cu acIune InhIbItorIe mInIm pe
COX1 dIn mucoasa gastrIc sI duodenal. Un asemenea preparat este MeloxI-
cam (MoralIs) care se poate admInIstra n doze de 7,5 mg/zI (maxIm 2 x 7,5 mg).
n RomnIa, la acest moment, nu sunt nregIstrate asemenea AINS.
Tratamentul antIsecretor se ncepe cu IPP: omeprazol 40 mg/zI, lansoprazol
30 mg/zI sau pantoprazol 40 mg/zI; acestea au o efIcIen maI mare n vInde-
carea UG n comparaIe cu H
2
-blocantele. Rata de vIndecare a UG cu omeprazol
este de 80% la 8 sptmnI, spre deosebIre de numaI 60% n cazul ranItIdIneI.
Controlul endoscopIc al vIndecrII nIseI se va face dup 8 sptmnI de trata-
ment cu IPP Iar tratamentul va contInua oblIgatorIu pn la vIndecarea nIseI.
MedIcaIa ad|uvant cu sucralfat sI/sau analogI sIntetIcI de prostaglandIne nu
a dat rezultate semnIfIcatIve.
UG Hp negatIv I non-Indus de A!NS reprezInt UG pure care apar la pacIenI
hIpersecretorI sau la ceI normosecretorI, dar cu factorI de aprare aI mucoaseI
InsufIcIenI. La aceste cazurI se IndIc tratamentul cu antIsecretorII de tIpul H
2
-
blocantelor sau IPP, n dozele obIsnuIte. DIagnostIcul endoscopIc sI verIfIcarea
endoscopIc a vIndecrII sunt oblIgatorII.
11.1.2 Tra1amen1u1 UD 1n faza acu1
n funcIe de formele clInIco-terapeutIce de UD se remarc urmtoarele sItuaII:
UD Hp pozItIv (f!gura 6) este cea maI frecvent form de UD.
MedIcul practIcIan trebuIe s parcurg urmtoarele etape:
1. D!agnost!cuI s!gur oe UD. La debut, dIagnostIcul de UD numaI pe baza
sImptomatologIeI nu este foarte usor sI nIcI foarte sIgur. ntruct numrul de
pacIenI noI este relatIv mIc, IncIdena nedepsInd 0,3%, este maI bIne ca dIag-
nostIcul s fIe pus pe baza examenuluI endoscopIc, ceea ce permIte sI dIagnos-
tIcul InfecIeI cu Hp. La pacIenII cunoscuI a avea UD care se prezInt cu
recIdIve clInIce sIgure, dIagnostIcul se poate pune pe baza datelor anamnestIce
obInute n perIoadele de actIvItate anterIoare.
215
F1gura 6. AIgor!tmuI oe o!agnost!c ! tratament aI uIceruIu! ouooenaI.
2. D!agnost!cuI !nfec!e! cu Hp. La debut trebuIe fcut prIn teste dIrecte, n mo-
mentul examenuluI endoscopIc. La pacIenII cu recIdIve, testele serologIce pozI-
tIve pot suplInI testele dIrecte sau respIrometrIa sI s |ustIfIce tratamentul antI-
Hp. LIpsa unuI dIagnostIc cert al InfecIeI cu Hp numaI la pacIenII cu multIple
recIdIve sI la care dIagnostIcul s-a stabIlIt radIologIc sau endoscopIc poate per-
mIte tratamentul empIrIc antI-Hp.
3. AIegerea scheme! oe tratament. Se alege trIpla sau cvadrupla terapIe, dup
schemele prezentate. PacIenIlor cu UD la debut lI se recomand trIpla terapIe;
pacIenIlor cu multIple recIdIve lI se recomand cvadrupla terapIe.
4. nceperea tratamentuIu!. Se face conform schemeI pentru tratamentul UG.
PrImele 7 zIle tratamentul antIsecretor este nceput concomItent cu tratamentul
216
antI-Hp; urmtoarele 21 zIle se contInu numaI cu tratament antIsecretor. Pe
perIoada tratamentuluI pacIentul este monItorIzat pentru eventuala aparIIe a
reacIIlor adverse.
5. EvaIuarea rezuItateIor. Se face la 1 sptmn de la termInarea tratamen-
tuluI. Dac pacIentul este asImptomatIc atuncI confIrmarea endoscopIc a vIn-
decrII sI a eradIcrII InfecIeI cu Hp este Ideal dar nu oblIgatorIe. EndoscopIa
sI retestarea devIn oblIgatorII dac pacIentul face o recIdIv. Dac dup 5 sp-
tmnI de la nceputul tratamentuluI pacIentul este nc sImptomatIc atuncI
endoscopIa sI retestarea pentru Hp devIn oblIgatorII sI totodat se va cuta
cauza lIpseI de rspuns la tratament.
UD Hp pozItIv !a consumatorII de A!NS. PrIncIpIIle de tratament sunt Iden-
tIce cu cele de la UG n aceeasI sItuaIe. DIagnostIcul trebuIe s fIe fcut endo-
scopIc. Durata de vIndecare este maI mIc (dect n cazul UG); confIrmarea vIn-
decrII sI a eradIcrII Hp trebuIe fcute tot endoscopIc, IndIferent dac UD a fost
sau nu complIcat cu hemoragIe la nceputul tratamentuluI. Tratamentul antIse-
cretor nu se opreste dect n momentul n care se confIrm vIndecarea UD.
UD Hp negatIv, nonIndus de A!NS (hIpersecretor pur) reprezInt tIpul cel
maI rar de UD. Tratamentul antIsecretor al perIoadeI de actIvItate se poate face
cu H
2
-blocante sau cu IPP.
Deoarece UD de acest tIp pot devenI asImptomatIce fr ca nIsa s fIe vIn-
decat este bIne ca cIcatrIzarea nIseI s fIe confIrmat endoscopIc.
11.2. Tratamentu! de ntre]Inere
Tratamentul de ntreInere sau de lung durat se InstItuIe dup tratamentul
fazeI acute sI are urmtoarele obIectIve: (1) prevenIrea recIdIvelor; (2) prevenIrea
complIcaIIlor ma|ore (hemoragII, perforaII, stenoza pIlorIc; (3) prevenIrea Inter-
venIIlor chIrurgIcale. La momentul actual, tratamentul de ntreInere se face n
urmtoarele sItuaII:
UG I UD Hp pozItIve !a consumatorII de A!NS. La acestI pacIenI trata-
mentul antIsecretor contInuu este IndIcat dac nu se poate renuna la AINS. DIn
datele exIstente se pare c numaI 25% dIntre utIlIzatorII de AINS au IndIcaII
reale sI obIectIve pentru contInuarea tratamentuluI cu AINS.
ProfIlaxIa la pacIenII care au IndIcaII de tratament cu AINS se face prIn
admInIstrarea de H
2
-blocanI (ranItIdIn 150 mg, famotIdIn 20 mg, nIzatIdIn 150
mg) sau prIn admInIstrarea de IPP (omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, lanso-
prazol 20 mg). Cel maI bun efect profIlactIc l au IPP.
EfIcIena analogIlor sIntetIcI de prostaglandIne sI sucralfatuluI n profIlaxIa
recIdIvelor ulceroase prIn admInIstrarea de AINS nu este sufIcIent de concluden-
t pentru a se recomanda folosIrea curent a acestor preparate.
UD hIpersecretor (non-Hp, non-A!NS). Aceste ulcere se caracterIzeaz n
contInuare prIn recurene anuale frecvente, vIndecare dIfIcIl, care necesIt tra-
tament de atac prelungIt, apar la fumtorI de peste 8-10 Igarete pe zI, recIdI-
veaz pe duoden cIcatrIcIal. Tratamentul de ntreInere se IndIc pentru o durat
de 3-5 anI sI const n doze zIlnIce de H
2
-blocanI: ranItIdIn 150 mg la ora 18.00
sau famotIdIn 20 mg, nIzatIdIn 150 mg.
217
11.3 !ndIca]II!e tratamentu!uI chIrurgIca!
IndIcaIIle tratamentuluI chIrurgIcal sunt dIn ce n ce maI restrnse sI o asIs-
ten medIcal efIcIent sI de calItate se poate aprecIa sI dup rata de IntervenII
chIrurgIcale n ulcer.
IndIcaIIle chIrurgIcale n UG sunt redate n f!gura 4. NIsele cu aspect endo-
scopIc echIvoc sI care sunt candIdate la tratamentul chIrurgIcal sunt urm-
toarele: nIsele maI marI de 2 cm; nIsele cu mucoas de vecIntate dIstorsIonat
sI nodular; nIsele cu aspect de mas sau pseudotumoral. AproxImatIv 15% dIn-
tre aceste nIse sunt malIgne.
IndIcaIIle absolute ale tratamentuluI chIrurgIcal n UD sunt lImItate la complI-
caIIle ma|ore: perforaIa, hemoragIa necontrolat medIcal, stenoza pIlorIc.
11.4 MsurI!e genera!e I a!Imenta]Ia
Mult tImp msurIle generale prIvInd modul de vIa sI regImul dIetetIc au con-
stItuIt elemente de baz n tratarea ulceruluI. n prezent msurIle generale sI IndI-
caIIle de regIm dIetetIc ar fI urmtoarele:
- respectarea uneI frecvene fIzIologIce a IngestIeI de alImente de cel puIn 3
mese/zI; pacIentul cu ulcer nu are voIe s ,sar" mesele;
- InterzIcerea categorIc sI permanent a fumatuluI;
- InterzIcerea consumuluI de cafea sI alcool n perIoadele de actIvItate; per-
mIterea lor n perIoadele de acalmIe dar nu pe ,stomacul gol" cI numaI n tImpul
sau dup IngestIa de alImente;
- elImInarea alImentelor care pacIentuluI I creeaz strI de dIsconfort dIges-
tIv sI pe care el sIngur le selecteaz.
B!BL!OGRAF!E SELECT!V
1. Consensus Conference of the RomanIan SocIetIes of Gastroenterology and DIgestIve
Endoscopy, SInaIa 1996. The Treatment of pept!c uIcer ano chron!c gastr!t!s !n HeI!coac-
ter pyIor! era. RomanIan J. Gastroenterol. 1996; 5:147-158.
2. Lanas A., HIrschowItz I.B. Tox!c!ty of NSA!Ds !n the stomach ano ouooenum. Eur. J.
Gastroenterol. and Hepatol. 1999; 11: 375-381.
3. NIH Consensus. DeveIopment IeveI of HeI!coacter pyIor! !n pept!c uIcer o!sease.
JAMA 1994; 227:65-69.
4. OproIu Al. UIceruI gastr!c ! ouooenaI. n: MedIcIna Intern vol. 3, L. GherasIm. ed.,
Ed. MedIcal, BucurestI 1998.
5. Report of D!gest!ve HeaIth !n!t!at!ve !nternat!onaI Up-oate Conference on HeI!coac-
ter pyIor!. Gastroenterology 1997; 113:54-58.
6. Russell I.R. Def!n!ng pat!ents at r!sk of nonstero!oaI ant!-!nfIammatory orug gas-
tropathy. Ital. J. Gastroenterol. and Hepatol. 1999; 31 (Suppl. 1):S14-18.
4. The European HelIcobacter PylorI Study Group (EHPSG). Current European Con-
cepts !n the management of HeI!coacter pyIor! !nfect!on: The Maastr!cht Consensus
Report. Gut 1997; 41:8-13.
8. Wolfe M.M., LIchtensteIn R.D., GurkIrpal S. Gastro!ntest!naI tox!c!ty of nonstero!oaI
ant!!nfIammatory orugs. N. Engl. J. Med. 1999; 340:1888-1899.
218