REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Definiie. Reumatismul articular acut (RAA) este definit ca o afeciune cu caracter inflamator a esutului conjunctiv (fibre de colagen i substana fundamental), considerat o complicaie nesupurativ a faringitei cauzate de streptococul beta hemolitic de grup A. n apariia acestei afeciuni sunt implicate mecanisme imunologice complexe. Leziunile inflamatorii intereseaz iniial articulaiile, iar n evoluie i cordul, seroasele, esutul subcutanat, sistemul nervos central (SNC), oasele i aparatul respirator. Epidemiologie. RAA apare cel mai frecvent dup o faringo-amigdalit streptococic. Factorii de care depinde apariia atacului de RAA sunt: Vrsta boala este mai frecvent ntre 5 i 15 ani Sexul nu are legtur cu apariia bolii, ns femeile fac mai frecvent coree i ulterior, n evoluie, stenoz mitral. Infeciile faringiene cu streptococ beta hemolitic grup A au rol esenial n apariia bolii. Se consider c peste 30% din pacienii cu atac de RAA au prezentat anterior infecii faringiene streptococice netratate. Apariia RAA depinde de virulena germenilor, persistena lor n faringe i rspunsul imun al gazdei. Se consider c serotipurile 1,3, 5, 6, 18, 19, 24 de streptococ hemolitic grup A sunt cele mai virulente, considerate sue reumatogene. Rspunsul imun al gazdei incidena RAA i implicit a carditei reumatismale sunt mai mari la cei cu titru ASLO crescut. Severitatea evoluiei clinice a primului atac de RAA - dup primul atac de RAA ansa ca o nou faringit streptococic s declaneze un nou atac este de 50% la un an i de numai 10% la 4-5 ani. Factorii genetici implicarea factorului genetic n apariia RAA este datorat descoperirii la pacienii care au fcut boala a unui alloantigen specific pe limfocitul B. Factorii geografici i climatici boala este mai frecvent n rile din zonele temperate, cu maxim de apariie iarna i primvara.

Condiiile socio-economice boala apare cu frecven mai mare n rile cu standard de via sczut i n marile aglomeraii umane unde infeciile streptococice au caracter endemic.

Etiologie. Agentul etiologic al RAA este streptococul beta hemolitic de grup A, serotipurile 1, 3, 5, 14, 19, 24 fiind cele mai reumatogene. Atacul de RAA apare dup infeciile streptococice localizate la nivelul cilor respiratorii superioare, n general dup o perioad de laten de 720 zile, n medie 14 zile. Aceste tulpini se caracterizeaz printr-o virulen crescut, rezisten la fagocitoz i capacitate imunogen puternic, proprieti conferite de prezena proteinei M i acidului hialuronic n capsula mucopolizaharidic. Proteina M este nrudit structural cu sarcolema cardiac. Streptococii de grup A produc o mare varietate de antigene extracelulare: hemolizine (streptolizina O i S), streptokinaze, hialuronidaz, nicotinadenildinucleaz i mai multe dezoxiribonucleaze. Aceste antigene stimuleaz n organism formarea de anticorpi specifici, unii cu valoare diagnostic (ex. ASLO). Patogenie. Pentru apariia bolii sunt necesare patru condiii: infecia cu streptococ; localizarea faringian a infeciei; persistena streptococului n faringe timp suficient pentru a stimula producerea de anticorpi; rspunsul imun la infecie, exprimat prin creterea titrului ASLO. Cele mai acceptate ipoteze patogenice ale RAA i ale carditei reumatismale sunt cele imunologice. Tablou clinic. Diagnosticul RAA se face pe baza Criteriilor Jones, emise n 1944 i revizuite n 1995 de ctre American Medical Association. Acestea au fost mprite n majore i minore.

Criteriile majore sunt: Cardita; Poliartrita; Coreea; Eritemul marginat; Nodulii subcutanai.

Criteriile minore includ: Antecedente de RAA sau boal cardiac reumatismal; Artralgii; Febra; Creterea nivelului reactanilor de faz acut; Prelungirea intervalului PR,

la care se mai adaug: Evidene care susin prezena infeciei streptococice: creterea titrului anticorpilor antistreptococici (ASLO), izolarea streptococului de grup A n culturile din secreiile faringiene. Pentru diagnostic sunt necesare: dou criterii majore plus unul minor sau un criteriu major i dou criterii minore. Debutul RAA apare n general, la 1-5 sptmni de la o infecie streptococic faringian. Uneori debutul poate fi asimptomatic. Cel mai frecvent, la debut se ntlnesc: febr, poliartralgii, stare general alterat, dureri abdominale. Aproximativ un sfert din cazuri prezint debut insidios fr fenomene articulare sau semne manifeste de cardit. Rareori pacienii pot prezenta epistaxis sever la debut. Perioada de stare se caracterizeaz prin: fenomene generale: febr, astenie, fatigabilitate, paloare, transpiraii, epistaxis; prezena fenomenelor articulare poliartrita; inconstant cardita.

Manifestrile nervoase (coreea), eritemul marginat i nodulii subcutanai se ntlnesc mai rar n timpul bolii constituite. Febra prezent la aproape toi bolnavii nc de la debut, se menine peste trei sptmni n absena tratamentului i prezint noi ascensiuni cnd sunt prinse noi articulaii. Poliartrita are urmtoarele caracteristici: intereseaz mai frecvent articulaiile mari ale membrelor (genunchi, glezne, pumni, coate, umr), mult mai rar articulaiile mici; este migratorie (sare de la o articulaie la alta); este fugace; se nsoete de semne de inflamaie local: articulaiile sunt tumefiate, eritematoase, calde, dureroase i cu marcat impoten funcional. Inflamaia articular persist 7 zile, regreseaz treptat i se vindec fr sechele. Uneori bolnavii pot prezenta numai artralgii. Cardita reprezint cea mai important manifestare a RAA. Semnele de cardit apar cel mai frecvent n primele 1-3 sptmni de boal. Poate evolua ca form inaparent care dup ani se constituie n leziuni valvulare sau, dimpotriv dramatic, ca insuficien cardiac acut, fatal aprut n timpul atacului de RAA. n funcie de structura cardiac afectat manifestrile clinice pot fi: pericardit, miocardit, endocardit sau pancardit n cazul n care sunt afectate toate cele trei structuri cardiace. Criterii de diagnostic ale carditei reumatismale: suflu nou aprut n timpul atacului de RAA; schimbarea caracterului unui suflu preexistent; mrirea inimii la examenul radiologic/ecocardiografic; apariia simptomelor/semnelor de insuficien cardiac; apariia frecturii pericardice sau a lichidului n sacul pericardic.

Primele dou semne traduc endocardita reumatismal, al doilea i al treilea miocardita, iar ultimul pericardita. Atenie! Pacientul cu atac de RAA trebuie examinat zilnic pentru a sesiza apariia unor elemente stetacustice noi.

Trei tipuri de sufluri trebuie s atrag atenia: 1) Suflul sistolic apical expresia unei insuficiene mitrale organice. Are caracter suflant, iradiere n axil, ocup toat sistola (holosistolic), este nsoit de prezena unui zgomot 3. Acest suflu ndeplinete criteriile de organicitate ale lui Anschtz: - intensitate minim gradul 2 (scara Levine); - durat holo (pan) sistolic; - propagare n axil; - nu se modific cu poziia sau cu respiraia; - caracter suflant (en jet de vapeur) i frecven nalt; - coexistent cu mrirea (radiologic sau ecocardiografic) a atriului i ventriculului stng; - coexistent cu prezena modificrilor electrocardiografice. 2) Suflul mezodiastolic apical (Carey-Coombs) apare datorit scurgerii importante a sngelui n ventriculul stng la nceputul diastolei i ntinderii valvelor sau cordajelor. Are frecven joas, ncepe imediat dup zgomotul 3 i se termin naintea zgomotului 1. Se ascult cu pacientul plasat n decubit lateral stng. Se mai poate asculta i n alte situaii nsoite de creterea debitului transmitral (anemii, tireotoxicoza). A nu se confunda cu ascultaia din stenoza mitral! 3) Suflul diastolic aortic dulce, aspirativ, cu tonalitate nalt, (ipt de pescru), se ascult ncepnd cu sptmna 2-3 de boal, pe marginea stng a sternului (n Erb), are mare valoare diagnostic, semnificnd apariia valvulitei aortice. Se ascult mai bine cu pacientul n poziie eznd, aplecat n fa, dup expir forat. Atenie! - suflurile diastolice au ans mai mare de a fi organice dect cele sistolice; - uneori numai proba timpului decide organicitatea suflului (pacienii vor fi controlai bianual); - suflurile pot deveni inaudibile n caz de tahicardie sau de scdere a debitului cardiac sau n cazul prezenei unui revrsat pericardic Miocardita reumatismal se manifest prin:

- cardiomegalie obiectivat radiologic sau ecocardiografic, aceasta din urm evideniind de cele mai multe ori dilatarea atriului i ventriculului stng. - apariia simptomelor i semnelor de insuficien cardiac (dispnee progresiv, tahicardie cu ritm de galop atrial sau ventricular, raluri de staz pulmonar). Forma de miocardit fulminant cu evoluie rapid, fatal este rar n prezent. Pericardita are ca semn caracteristic frectura pericardic. De cele mai multe ori coexist cu afectarea miocardului (miopericardit). Clinic, apare durerea retrosternal, cu iradiere n umeri, care oblig bolnavul la poziii antalgice (semnul perneisau a rugciunii mahomedane), nsoit sau nu de dispnee. Radiologic (mrirea inimii la ecran) i ecocardiografic (prezena lichidului n sacul pericardic) se confirm diagnosticul. Obinuit, nu evolueaz spre tamponad. Nodulii subcutanai (Maynet) apar pe suprafeele osoase proeminente, pe tendoanele extensorilor de la mini i picioare, sub forma unor elemente roii, ferme, dureroase, de mici dimesiuni (0,5-2 cm). Variabili ca numr, simetrici, cu evoluie variabil, de la cteva zile la cteva sptmni. Apar rar i se asociaz cu carditele grave. Eritemul marginat se ntlnete rar, are evoluie fugace, apare ca un placard eritematos, nepruriginos; decolorarea ncepe din centru, devenind inelar, apoi serpiginos pe pielea palid. Apare pe trunchi i la rdcina membrelor, respectnd faa i zonele distale. Coreea Sydenham apare n general la femei, dup o perioad de laten de cteva luni, cnd tabloul clinic al RAA a disprut. Manifestrile neurologice constau din micri involuntare, oboseal muscular, labilitate emoional, dificultate n meninerea unei poziii fixe, micri pendulare ale membrelor, tulburri de comportament. Se vindec n general fr sechele. Alte manifestri: Manifestri pleuro-pulmonare coexist de obicei cu cardita sever; pot fi expresia unei insuficiene cardiace. Cel mai frecvent apar pleurezii serofibrinoase, uneori bilaterale cu sau fr pericardit. Rspunde favorabil i prompt la antiinflamatorii. Mai pot apare pneumopatii acute reumatismale. Manifestri digestive de la simple acuze subiective (anorexie, greuri, vrsturi) pn la crize dureroase abdominale care mimeaz abdomenul acut punnd probleme de diagnostic diferenial.

Manifestrile renale constau n: proteinurie sau microhematurie tranzitorie, expresia unei glomerulonefrite prin mecanism imun. Explorare paraclinic. Scopul investigaiilor de laborator n RAA sunt: 1) depistarea infeciei streptococice; 2) obiectivarea sindromului inflamator; 3) diagnosticul/confirmarea afectrilor sistemice, n special cardita. 1) Depistarea infeciei streptococice se realizeaz prin: a) - izolarea streptococului din faringe prin exsudat faringian (pozitiv doar ntr-un procent redus de cazuri, ntruct n momentul atacului de RAA streptococul a disprut din faringe); exist metode rapide (dar costisitoare) de evideniere a streptococului n faringe folosind tehnici enzimatice sau anticorpi monoclonali (sensibilitate 90-95% i specificitate 85-99%). b) determinarea anticorpilor antistreptococici antistreptolizina O (ASLO) cel mai uzual i la ndemn (valori normale 250 UTodt la adult i 333 UT la copil), anticorpii antistreptokinaz, antistreptodornaz, antihialuronidaz, antidezoxiribonucleaz B (anti DNAaza), antinicotin-diadenil-nucleotidaza (anti NAD). Toate aceste teste se pozitiveaz dup orice infecie streptococic acut, ating valori maxime la aproximativ 2 luni i scad treptat pn la normalizare n 6 luni. Titrurile ating valori maxime la cei cu poliatrit i cardit i sunt normale la cei cu coree. Testul Streptozin R este superior ca valoare testului ASLO, el putnd detecta prezena mai multor anticorpi antistreptococici mrind ansele de confirmare a bolii. De reinut! Depistarea anticorpilor antistreptococici n ser confirm existena unei infecii streptococice active, recente, dar nu constituie dovada unei inflamaii reumatismale active. 2) Obiectivarea sindromului inflamator. Testele utilizate sunt nespecifice pentru RAA, dar confirm procesul inflamator i permit urmrirea evoluiei bolii. - VSH este mult crescut la debutul bolii, peste 100 mm/h. Scade pn la normalizare sub tratament antiinflamator. Crete n caz de recdere. - Proteina C reactiv crete semnificativ n puseul acut, avnd valoare diagnostic superioar VSH-ului.

- fibrinogenul plasmatic crescut apreciaz evoluia bolii i eficiena terapiei. -electroforeza proteinelor obiectiveaz creterea alfa 1 i alfa 2 globulinelor. - complementul seric moderat crescut. - complexele imune circulante variaz nesemnificativ. -hemoleucograma obiectiveaz leucocitoz moderat, anemie de tip normocrom, normocitar (cauzat de inflamaia acut), care nu necesit de obicei tratament specific. 3) Diagnosticul carditei reumatismale i a afectrilor sistemice. Paraclinic, afectarea cardiac n cadrul RAA se poate aprecia cu ajutorul urmtoarelor metode: - Electrocardiograma este modificat la majoritatea bolnavilor cu cardit reumatismal. Modificrile ECG sunt nespecifice: tulburri de ritm (ESA, ESV, disociaie sino-nodal, fibrilaie atrial paroxistic), tulburri de conducere (blocul atrio-ventricular de gradul I alungirea PR apare destul de frecvent la pacienii cu RAA, chiar i la cei fr cardit), modificri ale fazei de repolarizare ventricular (supra/subdenivelri de segment ST, modificri de tip ischemic ale undei T) indic miocardita i/sau pericardita. - Examenul ecocardiografic la pacienii cu RAA obiectiveaz lichidul pericardic, eventual dilataia cavitilor atriale i ventriculare, regurgitrile valvulare, modificarea funciei sistolice i diastolice a VS. - Examenul radiologic evideniaz modificri ale siluetei cardiace, cardiomegalia, uneori staza pulmonar sau diferite infiltrate parenchimatoase, pleurezii cu caracter migrator. n caz de determinri renale n cadrul bolii se vor cerceta sumarul de urin (pentru a depista o eventual proteinurie sau microhematurie) i funcia renal. Diagnosticul diferenial al atacului de RAA se face n principal cu urmtoarele afeciuni: 1) Boli cu manifestri articulare: Infecioase: viroze respiratorii, reumatismul secundar infecios, hepatita viral, artrita gonococic, endocardita infecioas, tuberculoz, septicemii. Imunologice: boala serului, purpura Henoch-Schnlein, angioedemul, sarcoidoza, urticaria. Colagenoze: anchilozant. poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, spondilita

Metabolice: guta. Hematologice: leucoza acut, boala Hodgkin, criza de hemoliz din anemia drepanocitar. cardiace: endocardita infecioas, miocardite, pericardite, valvulopatii

2) Boli

congenitale, prolapsul de valv mitral (PVM), sindromul Marfan, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, mixomul atrial. Evoluie i prognostic. Atacul de RAA dureaz ntre 6-12 sptmni. Formele cu cardit au evoluie mai prelungit, pn la 3-6 luni. Excepional durata se poate prelungi pn la 6 luni (febra reumatismal cronic). Terapia antiinflamatorie limiteaz manifestrile clinice dar nu pare s influeneze durata bolii. Drept complicaii posibile se ntlnesc: sechele valvulare (insuficiena mitral, stenoza mitral, insuficiena sau stenoza aortic). Leziunile de tip insuficien apar mai precoce, cele de tip stenoz dup ani de la atacul de RAA. afectarea miocardic n timpul atacului de RAA poate evolua spre cardiomiopatie dilatativ. Prognosticul este bun la pacienii fr cardit. La acetia vindecarea apare n aproximativ 95% din cazuri i se menine i la 10 ani. n cazul pacienilor cu cardit, prognosticul este grevat de posibilitatea apariiei sechelelor valvulare. Profilaxia cu penicilin a ameliorat semnificativ prognosticul inclusiv n formele cu cardit. Recurenele RAA cresc riscul apariiei bolilor valvulare. Recurenele sunt mai frecvente n primul an dup primul atac i mai rare n urmtorii 3-5 ani. Frecvena recidivelor scade cu vrsta, probabil datorit scderii incidenei la vrstnici a incidenei infeciilor streptococice. Cu ct numrul atacurilor de RAA este mai mare, cu att crete riscul dezvoltrii leziunilor valvulare. Mortalitatea este de 1% la primul puseu de RAA n relaie cu apariia carditei i a insuficienei cardiace.

Tratament. Tratamentul RAA este profilactic i curativ. Tratamentul curativ: Obiective: eradicarea infeciei streptococice tratament etiologic; reducerea proceselor inflamatorii, prevenirea apariiei sechelelor valvulare, tratamentul complicaiilor carditei dac aceasta a aprut tratament patogenic. Eradicarea infeciei streptococice: administrarea de Penicilin G 1 200 000 1 600 000 U pe zi, intramuscular timp de 10 zile sau, benzatinpenicilin (Moldamin, Extenciline) n doz unic, 600 000 1200000 U i.m. n caz de alergie la Penicilin, se va recurge la Eritromicin 40 mg/kgc/zi la copii i 1 g pe zi la aduli. Dup 10 zile de tratament continuu, pacientul va fi inclus n programul de profilaxie a recurenelor, tiut fiind faptul c reinfeciile streptococice determin forme de cardit cu evoluie prelungit ce pot duce ulterior la sechele valvulare importante. De reinut! Antibioticele nu influeneaz evoluia atacului de RAA i nu previn apariia carditei sau a sechelelor valvulare. Tratamentul antiinflamator. Se bazeaz pe administrarea acidului acetilsalicilic sau a preparatelor cortizonice. Acestea amelioreaz simptomele, corecteaz sindromul anemic. Administrarea antiinflamatoarelor n atacul de RAA se face dup cum urmeaz: a) La pacienii cu fenomene articulare, fr cardit se vor administra analgezice de tipul codeinei, pn se stabilete natura reumatismal a poliartritei. Ulterior, se va administra Aspirin 6-9 g/zi (la pacieni peste 70kg). La copil doza este 80-100 mg/kgc/zi. Concentraia seric terapeutic este 20-30 mg% ml snge. Doza zilnic va fi mprit n 4 prize. Dozele se vor scdea progresiv la 2/3 i ulterior la din doza iniial, n funcie de dispariia febrei i fenomenelor articulare i ameliorarea sindromului inflamator (VSH, proteina C).

b) La bolnavii cu forme minore de cardit fr insuficien cardiac sau pericardit, se recomand tot Aspirina, n doz de 100 mg/kgc/zi, mprit n 46 prize, dup mese. Doza de atac se menine 14 zile, dup care, n funcie de ameliorarea parametrilor clinici i a probelor biologice, doza se va reduce la 2/3 din cea iniial, administrat la 6 ore i, ulterior la 1/2. Tratamentul dureaz n medie 6-12 sptmni. Efecte secundare: greuri, vrsturi, hiperpnee, hipoacuzie, polipnee, hemoragii n pnz la nivel gastric. c) La pacienii cu forme medii i severe de cardit, cu insuficien cardiac sau pericardit, se recomand corticoterapia. Prednisonul (tb = 5 mg) se administreaz n doz de 11,5 mg/kgc/zi, timp de 14-21 zile, dup care dozele se reduc cu 5 mg la 5 zile. Tratamentul se menine 8-12 sptmni, urmrindu-se evident, ameliorarea simptomatologiei clinice i a sindromului inflamator. Pentru evitarea fenomenului de rebound se recomand continuarea cu Aspirin nc 3-4 sptmni. n timpul tratamentului cu Prednison regimul va fi hiposodat; n cazul n care retenia hidrosalin impune, se va administra diuretic cu intermiten. Efecte secundare ale corticoterapiei: retenie hidrosalin cu HTA, diabet zaharat, depresie, osteoporoz, ulceraii ale mucoasei gastrice, tulburri psihice etc. Tratamentul antiinflamator nu are efect (sau efect minim) n tratarea coreei. ntreruperea sau reducerea prea rapid a dozelor de antiinflamator poate fi urmat de apariia fenomenului de rebound (de obicei n primele 25 sptmni de la oprirea sau reducerea dozei). n acest caz se va reveni la doza corespunztoare de antiinflamator. Insuficiena cardiac din cursul atacului de RAA se trateaz cu prednison 2 mg/kgc/zi, diuretice (furosemid 40 mg/zi sau hidroclorotiazid 25 mg/zi); preparatele digitalice sunt puin eficiente iar administrarea lor este nsoit de posibilitatea apariiei aritmiilor ventriculare. Pentru combaterea tahicardiei sinusale i a tulburrilor de ritm atrial se pot utiliza betablocante. Tratamentul profilactic. Cuprinde: profilaxia primar privind apariia RAA i a carditei; profilaxia secundar a recurenelor.

Profilaxia primar presupune depistarea i tratarea la timp i corect a infeciilor streptococice cu: penicilin G 1 200 000UI/zi, inj.im, timp de 10 zile sau doz unic intramuscular de Benzatin penicilin (Moldamin) 1 200 000 UI la adult i 600 000 UI la copiii sub 30 Kg. Penicilina V per os, 200 000 400 000UI la 6 ore. La cei alergici la penicilin se va administra Eritromicin per os, 250 mg la 6 ore.

Profilaxia primar este obligatorie n colectivitile nchise de copii, adolesceni i tineri. Profilaxia secundar are drept scop prevenirea recurenelor de cardit i este obligatorie la toi pacienii care au prezentat un episod de RAA cu sau fr cardit sau care au deja o valvulopatie reumatismal. Se va efectua: cel puin 5 ani de la ultimul atac de RAA; 10 ani pentru cei cu cardit sever; pn la vrsta de 25-30 ani la adult; pn la 40 de ani la cei cu cardit sever; uneori toat viaa la cei cu valvulopatii severe.

Medicamente indicate: 1. Benzatinpenicilin (Moldamin) intramuscular 1 200 000 UI la 3-4 sptmni (la adult). 2. Penicilin V per os, 200 000 UI de 2 ori pe zi. 3. n caz de alergie la Penicilin: Eritromicin oral: 1 g/zi la adult i 200 mg x2/zi la copil; Sulfadiazin 1g/zi la adult i 500 mg/zi la copil.

Eradicarea complet a infeciei streptococice impune realizarea unui vaccin antistreptococic. Programul de profilaxie cuprinde i msuri nespecifice: ridicarea nivelului educaional i de trai al populaiei, evitarea locurilor aglomerate n perioadele de maxim ale infeciilor streptococice, msuri de igien general.