SPECIFICUL PSIHOTERAPIEI BORDERLINE

CENTRATE

PE

PERSOAN

LUCRUL

CU

PACIENII

REZUMAT n acest articol va fi ilustrat specificul abordrii centrate pe persoan n lucrul cu pacienii cu tulburare de tip borderline, subliniind importana cunoaterii tulburrii, a simptomelor i evoluiei lor, ca o precondiie pentru o nelegere empatic i totodat ca o posibilitate pentru oferta relaional a terapeutului. Accentul este pus pe evidenierea fazelor procesului terapeutic i a caracteristicilor acestora, precum i pe aspectele ce recomand terapia centrat pe persoan pentru pacienii cu elemente borderline. Sigurana i ncrederea clientului n relaia terapeutic este garantat de conduita terapeutului, care implic acceptare pozitiv necondiionat, apropiere i totodat meninerea unei distane interpersonale suficient i confortabil pentru client. Terapeutul are o atitudine empatic comunicat de cele mai multe ori mai ales la nivel cognitiv i mai puin la nivel emoional ceea ce este potrivit pentru acest tip de pacieni. De asemenea terapeutul manifest toleran i n ceea ce privete cadrul terapeutic i frecvena edinelor, adaptndu-le nevoilor pacientului. Scopul terapeutului nu este de a reconstrui personalit atea clienilor de acest tip, ci de a-i asista n nvingerea problemelor i simptomelor care i apas aici i acum i de a -i ajuta s existe ca fiin uman complet. PREZENTAREA FENOMENOLOGIC A TULBURRII BORDERLINE n practica psihoterapeutic tulburarea de tip borderline este frecvent ntlnit. C. Rogers nu a dat nici o indicaie cu privire la funcionarea de tip borderline, dar este posibil s avansezi n nelegera conceptului utiliznd noiunile de cmp fenomenologic i self definite de el. Terapeuii centra i pe persoan procedeaz fenomenologic n abordarea pacienilor lor, ceea ce presupune c sunt ghidai n demersul terapeutic de experiena pacientului, aa cum este ea relevat de acesta, sunt ghidai de ntelegerea empatic a nevoilo r pacientului, urmrind asistarea acestuia n nvingerea problemelor i simptomelor care l apas aici i acum. Construirea identitii persoanei, care n termenii psihoterapiei centrate pe persoan reprezint dezvoltarea self-ului, este un proces ce implic inevitabil interac iunea cu persoanele semnificative, este un proces de dezvoltare n rela ie. E. M. Biermann-Ratjen(1996) evideniaz diferitele faze ale dezvoltrii self- ului. n prima faz, formarea self-ului implic experimentarea nevoii de acceptare pozitiv i necondiionat din partea celorlali i a satisfacerii acestei nevoi. Dac experienele copilului sunt nelese empatic i acceptate necondiionat de c tre cei semnificativi, atunci ele pot fi integrate n self-concept; dac nu, mai trziu ea va fi experimentat ca o ameninare existenial, de cele mai multe ori necontientizat. Faza a doua n dezvoltarea self-ului este indicat de capacitatea acestuia de a forma primul gestalt n care copilul poate integra experiena de a fi respectat i apreciat. Tot acum experiena copilului este mprit n categoriile de bun i ru. De exemplu, dac persoanele semnificative nu accept pozitiv i necondiionat nevoile copilului i reacioneaz cu furie i agresivitate fa de un copil dificil, i cu prietenie i dragoste fa de un copil drgu, acest mod de reacie, perceput de ctre copil, i va mpri experienele n bune i rele. Faza a treia a dezvoltrii self-ului ncepe atunci cnd apare acceptarea de sine a copilului, cnd el experimenteaz abilitatea de a simboliza propria experien i o exprim chiar la nivel verbal. n cazul pacien ilor cu tulburare borderline, persoanele semnificative din via a lor le-a oferit o acceptare condiionat i nu i-au neles empatic ceea ce a determinat introiectarea valorilor dezirabile acestora, nsuirea lor i dezvoltarea unui self bazat pe aceste standarde de valoare i ignorarea propriilor

nevoi, a propriei evaluri organismice. Aceste condiii de valorizare disturb procesul de evaluare organismic, proces prin care experienele proprii sunt simbolizate i evaluate n concordan cu dezvoltarea self-ului. Din acest motiv, acest tip de pacien i tind s se adapteze n primul rnd nevoilor celorlali. Nevoia de apreciere duce la percepia selectiv a experienelor, n acord cu condi iile de valorizare ce au fost fixate. Experienele concordante acestor condi ii sunt percepute i simbolizate corect n self-concept, n timp ce acele experiene ce contravin condiiilor de valorizare sunt blocate. Aceasta duce la incongruent ntre self i experiena actual. Incongruena este indicat de confuzie, tensiune, comportamente inadecvate. n cazul pacienilor borderline exist distincie clar a experienei n buna i rea i apare disocierea ca strategie de aprare. n dezvoltarea normal , acest strategie de aprare(disocirea) este nlocuit de posibilitatea unei distincii clare ntre: Acesta este modul n care eu mi valorizez propria experien i ....acesta este modul n care altul o judec. De exemplu experimentarea de ctre copil a neputinei sau lipsei de aprare i protestul lui mpotriva sentimentelor de team i umilin furioas, care pe m sura ce devin tot mai intense impiedic copilul s se poat face neles, sau s se poat comporta acceptabil i totodat nu se poate ntelege i accepta pe sine. Tulburarea borderline se dezvolt atunci cnd furia copilreasc nu este acceptat i se transform n fric, ce e perceput de ceilal i ca agresivitate. Copilul este recompensat pentru un comportament pasiv i pedepsit pentru eforturile lui de a deveni autonom. A fi autonom presupune s renuni la sigurana mediului familial i s accepi s nu mai fi ngrijit de persoanele semnificative.Pacienii cu tulburare borderline nu pot conine n acelai timp sentimentul de a fi autonomi i n siguran, oscilnd ntre nevoia unei relaii simbiotice i teama de a nu se dizolva, pierde pe sine n aceasta. Ei experimentez n permanen teama de a nu rmne singuri i cea de a fi n relaie, acompaniate de furie, disperare, insecuritate, vid interior, motiv pentru care se apr alternnd apropierea, idealizarea cu distanarea, devalorizarea. Self-concept-ului pacientului borderline i lipsete coeziunea i continuitatea fiind n permanen vulnerabil la noile experiene care nu pot fi integrate datorit contradiciilor interne ale self -ului. Fragmentarea self-concept-ului duce la contradicii i scindri, la sentimente i aciuni alternative (sentimente de atotputernicie sau frica de pierde totul, ura i dorul, idealizare i devalorizare, autonomie i dependen etc). n self-concept-ului pacientului apar simultan ura fa de sine i supraestimarea, acestea manifestandu -se pe rnd n relaia cu ceilali. Pacientul isi mentine temporar atitudinea si opiniile in cadru conversatiei terapeutice, dupa care acestea se schimba, viziunea pacientului fiind complet diferita, exprimandu-se o alta fateta a self-ului. Structura i grani ele self-concept-ului clientului borderline nu sunt clar definite, aprrile sale nu sunt consistente. Putem spune c self-ul borderline se afl intr-un rzboi permanent, n care frontul de lupt nu este clar delimitat ci este intr-o permanent schimbare. Pentru supravieuirea persoanei este necesar ca aceasta s localizeze inamicul. Aceast structur a self-ului determin o mprire a celorlali n buni sau ri, mprire care este n mod constant revizuit i ajustat. Modul n care aceti pacieni experimenteaz apropierea de ceilali i instabilitatea self concept ului lor fac dificil relaionarea, aprnd frecvent conflicte. Fragmentarea self- concept-ului borderline duce la contradicii i scindri, la sentimente i aciuni contradictorii( sentimente de atot puternicie i de total lips de valoare, iubire i ur, idealizare i devalorizare, autonomie i dependen etc.). Aceste caracteristici ale self-ului borderline fac ca n relaionare aceti pacieni s se comporte ca ntr -un rzboi, n care self-ul borderline al pacientului se confrunt cu cel al terapeutului, acesta atingnd aspecte eseniale i vulnerabile. Pacienii borderline trebuie s neleag la nivel cognitiv ceea ce simt, ei exprimndu-se mai ales prin aciune, prin comportament. De aceea obiectivul terapiei este ca persoana s nvee s acioneze mai puin i s nceap s-i neleag propria vulnerabilitate, s neleag c ceea ce determin comportamentul ei este ameninarea existenial pe care o simte. PROCESUL TERAPEUTIC Datorit bogiei simptomelor ce pot reprezenta ncercri de compensare ( abuz de alcool, droguri, medicamente, tulburri psihice) i care sunt frecvent o masc a tulburrii reale, este foarte important un proces

detaliat de diagnosticare. n abordarea terapeutic terapeutul trebuie s fie capabil s discearn dac simptomele nevrotice au funcie de protecie pentru a nu orienta procesul terapeutic ntr -un sens specific abordrii nevrozelor. Haas (1988) consider c n lucrul cu pacienii borderline este necesar un dialog terapeutic care s structureze procesul. Henning (1989) nu accept necesitatea modificrii conduitei terapeutice, subliniind faptul c abordarea structurat poate fi neleas de ctre pacient ca un efort de preluare a puterii de ctre terapeut. Eckert, Biermann Ratjen, Haas lucreaz n general cu grupuri de pacieni borderline n care un factor esenial este faptul c procesul nu este direcionat doar de terapeut, care are o relaie adaptat, observnd toi pacienii. Intervenia terapeutic este de dorit s fie orientat empatic pe reacia membrilor grupului i mai puin pe comportamentul individual. SCOPUL TERAPIEI Nu este scopul meu ca tu s devii mai bun, ci s te nelegi mai bine., spune Eckert despre scopul terapiei cu pacienii borderline. Odat cu atingerea acestui scop se schimb i nivelul la care se modeleaz relaia terapeutic. Nu se face recurs la sentimente, dar se structureaz experiena, ceea ce conduce treptat la structurarea self-ului pacientului. FAZA INIIAL (PREMOTIVAIONAL) Swildens (1991) numete aceast faz a procesului terapeutic faza de alarm. Este etapa n care pacientul vine n terapie sub presiunea unei mari suferine, iar nencrederea n ceilali, instalat n fazele timpurii ale dezvoltrii sale l fac s aib dubii dac poate s se ncread n terapeut. Perspectiva unei relaii destul de ndelungat (relaia terapeutic) genereaz n pacient fric, dar i dorina de a se implica, amestecat cu sperana de a fi ajutat. Acestea pot fi repede nlocuite de dezamgire, de sentimentul de a fi trdat, abandonat , de sentimentul de pierdere Dac nu eti tot timpul 100% pentru mine, atunci eti mpotriva mea!. Pentru pacienii de acest tip funcioneaz ntotdeauna regula totul sau nimic. Pacientul cu aceast structur nu rejecteaz terapeutul ci l asimileaz cu un obiect, aa cum consider de altfel pe oricine, obiect care i strnete interesul pentru a se juca, a iniia o competiie n care s demonstreze , o dat n plus, cine este cel mai tare. ncearc nc de la nceput s gseasc care sunt slbiciunile i limitele terapeutului, fiind ntr -un permanent joc de putere. Terapeutul trebuie s aib n permanen o atitudine pozitiv, suportiv, care s ofere suficient spaiu pentru momentele n care pacientul simte nevoia s se distaneze i care s fac posibil stabilirea unui contract de lucru, n cadrul cruia pacientul s aib posibilitatea s -i manifeste agitaia. D. Mearns i B. Thorne accentueaz necesitatea de a ctiga ncrederea pacientului n relaia terapeutic, n faza de nceput a terapiei. Nu exist o formul magic pentru aceasta, poate numai dou reguli generale : procesul s nu fie niciodat grbit, iar terapeutul s aib o atitudine de acceptare pozitiv necondiionat, s ncerce n permanen s egalizeze puterea n relaia terapeutic. Acestea pot fi realizate n practic cu ajutorul interveniilor suportive , al comentariilor calme, ntrebrilor deschise, fr presiuni sau intervenii confruntative care ar putea atinge inconsistena self-concept-ului pacientului. Ex: Pacientul - Eu sunt imposibil, toi probabil c gndesc aa despre mine, sunt ridicol, nu cred c vreunul din colegii mei ar putea face ceva mpreun cu mine. De asemenea nici eu nu tiu ce rspunsuri s dau sau cum s m port. Terapeutul neleg c nu poi s i imaginezi cum ar fi trebuit s reacionezi sau ce i-ar fi putut spune. Este aa cu toi, mereu, sau sunt unele diferene ? Pacientul De fapt da, sunt unele. Cu C i D am mai fcut cte ceva nainte i cu D este de fiecare dat mai distractiv. n aceast faz a terapiei, interveniile terapeutice trebuie dublate de mult empatie, dar aceasta nu trebuie exprimat prin reflectarea sentimentelor. Reflectarea empatic a sentimentelor nu este indicat n aceast faz a terapiei, mai eficient fiind o nelegere profund a fricii pacientului, fr ncercarea de a o explica sau de a -l

determina s o verbalizeze. De asemenea este nevoie de o nelegere profund a comportamentului ostil i acting out urilor pacientului, fr ns a lsa s apar un conflict deschis. Trebuie ca terapeutul s se asigure, pe ct posibil, c pacientul nu i va face ru siei sau altora. Doar n momentul n care pacientul se va simi n siguran i acceptat n relaia terapeutic se va putea ntoarce ctre experienele sale mai profunde, iar autoevaluarea sa va deveni mai puin amenintoare pentru sine. n aceast etap a demersului terapeutic, terapeutul folosete reformularea pentru exprima cu mai mult claritate ceea ce pacientul dorete s exprime. Totodat, n aceast etap, terapeutul poate s confrunte pacientul cu situaiile reale care apar, s-i arate nepotrivirile dintre percepia lui i ceea ce este. Ex: un tnr internat ntr-o clinic este bnuitor fa de o alt pacient, suspectnd -o c dorete s-l seduc. Femeia este ns lesbian. Terapeutul reacioneaz la suspiciunea pacientului confruntnd -l cu situaia real: Irene? Dar ea are o partener! Pacientul Asta nu nseamn prea mult. M tem c la un moment dat va veni i se va aeza pe genunchii mei! Terapeutul Aa departe s mearg ? Ea st mereu pe scaunul ei... sau nu ? Pacientul borderline este foarte schimbtor n aceast etap a terapiei. Este acel gen de persoan care consider c aciunile sale sunt aprri legitime mpotriva inferenelor celorlali. Din acest motiv terapeutul va trebui s reflecteze n timpul terapiei felul cum sunt ceilali, s devin un fel de exponent, de voce a celorlali, a societii, avnd grij ca pacientul s nu -l perceap ca fiindu-i inamic. Aceast manier de abordare permite confruntarea pacientului cu implicaiile comportamentului su ntr -un mod pozitiv (Hoekstra,1995). Discuia despre conflictele n care e prins pacientul, purtat la nivel cognitiv, poate fi foarte folositoare dac nu are nuane critice, moralizatoare i dac aspectele contradictorii sunt prezentate ntr -o manier neutr din punct de vedere moral. Faza iniial a terapiei este cea n care se urmrete restructurarea perspectivei i atitudinii obinuite a pacientului i din acest motiv este ndelungat. Neutralizarea atitudinii ostile a pacientului mpotriva mediului pare a fi punctul central al terapiei oricrei forme de tulburare de personalitate. FAZA DE CONFLICT Aceast faz se concentreaz n primul rnd asupra strategiilor de supravieuire ale pacientului i, ca i cea precedent, trebuie susinut de nelegere empatic din partea terapeutului. n aceast faz a terapiei, pacientului i este din ce n ce mai greu s acioneze fr a reflecta asupra efectelor conduitelor sale. Observarea efectelor nocive ale mecanismelor sale de aprare va aduce pacientul n contact cu conflictele lui interne. Exteriorizarea agitaiei fr a veni n contact cu conflictele interne nu mai este acum posibil cu aceeai uurin ca nainte. Cnd terapia direcioneaz capacitatea de observaie a pacientului pe nepotriviri, pe aspecte care au fost cndva negate, acesta va reaciona cu furie deoarece nu va mai putea face apel la mecanismele lui de aprare, va resimi pierderea acestora ca pe o pierdere a ceva ce -i aparinea. Pacientul borderline nu are o foarte bun capacitate de a se observa pe sine, dar i-a dezvoltat o foarte bun capacitate de a-i observa pe ceilali. Aceast abilitate a aprut ca o necesitate, pentru a putea recunoate schimbrile din mediu ca s poat detecta la timp ameninrile i, n acest mod, s poat fi capabil s se apere. Confruntarea n cadrul terapeutic trebuie s fie n mod clar, explicit n interesul clientului. Nu trebuie s vin niciodat ca o reacie la iritarea terapeutului sau din nevoia acestuia de putere. Abilitatea pacientului de acest tip n a percepe dispoziia celorlali vine din faptul c el nsui nu se simte important i are nevoie de confirmare din partea celorlali (terapeutului). Dac nu primete aceast confirmare sau i se pare c nu o primete, va adopta din nou comportamentul su autoritar pentru a se apra mpotriva pericolului de a fi abandonat i va cuta a confirmare c nu poate avea ncredere n relaie, apoi va ncerca s prseasc relaia. i n aceast etap, relaia terapeutic este delicat. n cazul n care pacientul este confruntat prea des i nu sunt abordate cu pruden incosistenele interne, exist riscul ca pacientul s se simt rejectat. Este foarte important ca terapeutul s rspund corect crizelor care amenin relaia terapeutic, fr sentimentul c este

ofensat sau c este deranjat de o eventual cerere de schimbare a programrii edinelor. El trebuie s rspund cu empatie sentimentelor de dezamgire i rejecie exprimate de pacient i s nu i ngduie acestuia s l eticheteze ca fiind bun sau ru. n aceast faz, n prim plan vine tristeea de a fi lsat singur, abandonat i trebuie lucrat cu pacientul n aceast direcie. Sentimentul de vid interior i cel de disperare acompaniaz furia care se manifest. Furia este preludiul fricii deoarece n copilrie pacientul a experimentat prin acest sentiment faptul c a fost ru, deoarece a fi furios nu i-a fost permis de ctre persoanele semnificative. Intensitatea furiei este n strns legtur cu intensitatea disperrii ce ncepe s se instaleze i concomitent i se face fric. Diferena dintre sentimentul de furie i a lsa furia s ias, deci ntre ceea ce simi i ceea ce exprimi este un alt aspect ce trebuie abordat n aceast faz. Pacientul ncepe s fac astfel pasul ctre nelegerea a ceea ce simte i a gsirii unei expresii adecvate a acestor sentimente. Interveniile confruntative trebuie nsoite de nelegerea empatic a pacientului i se pot constitui ntru -n proces de construire a unor legturi ntre tendine contradictorii ale acestuia. Pacientul trebuie s -i identifice propriile nevoi pentru a se putea apra mpotriva tendinei de a polariza, de a vedea totul n alb -negru. El trebuie s nvee s nu se mai team de nuane, s nu le mai perceap ca fiind amenintoare. FAZA EXISTENIAL Aceast a treia faz este important i are ca obiectiv reconcilierea pacientului cu propria sa vulnerabilitate i instabilitate. n aceast faz pacientul este nc uor de rnit. El va nva s accepte aceste aspecte ale sale i s fac fa vieii de zi cu zi, cu tot cu sentimentul su de insecuritate, mai ales cnd se va confrunta cu experiene similare celor din dezvoltarea sa. Sarcina terapeutului este dubl n aceast faz. n primul rnd trebuie s sprijine pacientul s lucreze cu sentimentele sale de slbiciune, cu vulnerabilitatea sa i s le perceap ca fiind dinamice i c se poate descurca cu ele. n al doilea rnd, terapeutul trebuie s l ajute s gseasc strategii de a face fa vieii cotidiene i de a se preocupa de planuri de viitor. Este nevoie, n aceast faz, de o atitudine activ a terapeutului, cu prezentarea alternativelor i discutarea riscurilor eventuale ale acestora. FAZA DE NCHEIERE A TERAPIEI Ultima faz, cea de ncheiere a terapiei sau de rmas bun, aduce din nou n prim-planul pacientului conflictul ntre autonomie i dependen, cel dintre spaima de rmne singur i nevoia de a fi independent.Pacientul va trebui s poat s negocieze cu tendine contrarii, s accepte c este posibil s fi singur i n acelai timp n siguran. n aceast faz n centrul ateniei trebuie s se afle ctigarea de ctre pacient a abilitii de a putea fi singur i n siguran, de a dori s trieasc singur, de a fi sigur c n viitor va fi acceptat ca unul ce poate sta pe propriile picioare. CONCLUZII Specificul psihoterapiei centrat pe persoan n cazul pacienilor cu tulburare de tip borderline const n: relaia se costruiete n timp, terapeutul trebuie s fie prezent n mod simplu n relaie prin folosirea ritualurilor de contact; nelegerea empatic este comunicat prin aciuni( s reflectezi respiraia); interveniile non-verbale trebuie s fie acompaniate verbal; personalitatea terapeutului joac un rol deosebit de important n lucrul cu acest tip de pacieni, ce sunt nencreztori i care testeaz n permanen terapeutul n legtur cu diferite aspecte personale, cu motivele i valorile sale;

Din toate aceste motive este necesar o mare onestitate din partea terapeutului precum i capacitatea de autoexplorare. Swildens a elaborat un ghid ce poate fi utilizat n abordarea centrat pe persoan a pacienilor cu acest tip de tulburare: 1. Este de preferat s se creeze o atmosfer terapeutic care s fie perceput de pacient ca neamenintoare, de aceea trebuie evitat un contact vizual forat, ce poate induce anxietate. 2. O relaie pozitiv ntre pacient i terapeut este prioritar i nu trebuie alterat de intervenii dure sau inutile din partea terapeutului. n acest sens, un aspect important l constituie pstrarea unui echilibru ntre distan i apropiere n relaie. 3. Acceptarea, empatia i congruena terapeutului trebuie s fie exprimate n toate fazele terapiei. 4. Legtura pacientului cu realitatea ar trebui s fie printre primele aspecte abordate n cursul procesului terapeutic, precum i confruntarea acestuia cu distorsiunile interne. 5. Din faza a doua a terapiei vor fi abordate strategiile de aprare ale pacientului, prin intervenii clarificatoare. n acest fel pacientul va fi parial dezarmat, dispus la o relaionare mai sntoas . 6. n timpul fazei existeniale(care poate dura un timp ndelungat) se va lucra cu capacitatea pacientului de a face fa poverii existeniale, resimit astfel din cauza limitrilor asociate tulburrii. Situaia prezent a pacientului, viaa lui de zi cu zi trebuie abordat n terapie ca o prioritate a acestei faze. BIBLIOGRAFIE Swildens, Hans Client-Centered Psychotherapy for Patient with Borderline Symptoms, n Client Centered and Experiential Psychotherapy in the Nineties, 1990 Mitterhuber, Beastrix i Wolschager, Hans Klienten-Personzentrierte Psichotherapie Esser, U. Pabst H. Spierer G W The Power of the Person Centered Approach FLORENA FOCA- PSIHOLOG MIHAELA BONAIU-PSIHOLOG